Sunteți pe pagina 1din 139

LUCRARE DE LICEN

Nursing n ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin

CUPRINS: Nursing n ingrijirea pacientelor cu neoplasmul de col uterin


Introducere Argument CAP. I Noiuni de anatomie i fiziologie a colului uterin CAP.
II. Cancerul de col uterin CAP. III.Nursingul ingrijirilor la bolnavii cu ancer
de col uterin III.1.Procesul nursing III.2.Planul nursing CAP. IV.Partea special
a a interventiilor nursing in cancerul de col uterin IV.1.Motivatia lucrarii IV.
2.Obiectivele lucrarii IV.3.Materiale si metode de lucru IV.4. Lotul studiat IV.
5. Cazuri clinice Concluzii Anexe Bibliografie pag : pag : pag : pag : pag : pag
: pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag : pag :
2

I.Argument
MOTO: Ceea ce-l face pe om mai mare dect simpla lui via, este dragostea pentru via cel
orlali Refuz s cred n sfritul omului. El este nemuritor nu pentru c numai el dintre to
te creaturile are o voce inepuizabil ci pentru c are un suflet, un spirit capabil
de compasiune, sacrificiu i suferin. (William Faulkner ) MOTTO ,, Mai ales sanatate
a intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intr-adevar un cersetor s
anatos este mai fericit decat un rege bolnav ,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea
; nu e dusman la fel ca boala; nu e iubire la fel ca aceea fata de copii; nu e d
urere la fel ca moartea Schopenhauer MOTTO: ,,Viata nu nici are o valoare daca n
u poti fi de folos altuia Loius Pasteur Prin elaborarea acestui proiect ne propun
em identificarea i evidenierea modalitailor de evaluare, investigare, ngrijire i recu
perare a unor paciente cu cancer de col uterin prin care s se asigure legtura de c
ontinuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i pregtirea practic, dobndit
n uniti de asistent obstetrical. Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai pre
le genitale feminine, care ndeplinesc o funcie att de important precum perpetuarea s
peciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i pra
ctici de igien. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltrii i funcionarii
normale a organelor genitale, iar pe de alt parte prevenirea mbolnavirii lor. La
femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. A
pariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col evolueaz spre cancer, ace
ast evolutie fiind n funcie de factorii favorabili locali sau generali. Prin tema d
e fa se doreste sa se puna n eviden importana acestei afectiuni prin acordarea unei at
enii deosebite primelor semne patognomonice. ntruct numrul cazurilor noi este n creter
e la femeile tinere este foarte bine de tiut c descoperirea n stadiul su incipient p
oate duce la o vindecare complet, prin urmare, a dori s menionez c pn la apariia canc
lui exist suficient timp ca aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate corec
t, n felul acesta prevenindu-se apariia bolii i agravarea ei.
3

INTRODUCERE Nursing-ul impleteste aspectele tehnice cu cele privind perceptia ne


voilor pacientului si familiei sale si asigurarea unor interventii adecvate indi
vidualizate si specifice, fara a se uita fiinta umana in globalitatea sa. Plasan
d fiinta umana in centrul preucuparilor nursing-ul presupune implicarea acestuia
in luarea deciziilor privind propria sanatate ceea ce inseamna o intelegere si
o cunoastere a omului, miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in c
are se pot initia si intretine relatii interpersonale, cooperante bazate pe resp
ect intre toti membrii echipei de sanatate si cel ingrijit. In patologia canceru
lui de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si deseori necarac
teristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza fo
arte mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai c
orecta selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei dis
cipline de gandire. Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata
este acela care ofera posibilitatea organizarii materialului intr-o schema acces
ibila intelegerii. Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de mul
te ori imprecise sau inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie
metodic si insistent precizand debutul, conditiile de aparitie, caracterele, va
riatiile si evolutia acestor simptome.
4

Competenele vizate n atingerea obiectivelor proiectului Aplicarea normelor de tehn


ic a securitii muncii Aplicarea i supravegherea tratamentului prescris Asigurarea co
ndiiilor igienice ale bolnavului internat Cunoasterea i aplicarea regimurilor diet
etic Cunoasterea pregatirii bolnavilor i a materialelor necesare pentru recoltri d
e produse biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc. C
unoaterea sarcinilor ce-i revin n ngrijirea bolnavilor pre si postoperator Cunoatere
a stilului de viaa, a condiiilor de trai i de munc, a efectelor asupra strii de snatat
e. Educarea femeii cu privire la regimul de via Identificarea problemelor de depen
dena si stabilirea diagnosticele de ngrijire ( nursing ) la pacientele cu afeciuni
ginecologice Organizarea activitii de Planning familial Urmrirea i notarea in foaia
de temperatur a funciilor vitale i vegetative Utilizarea rezultatelor evalurii pentr
u identificarea prioritailor n ngrijirea pacienilor i clasificarea unui plan al tutur
or activitilor de ngrijire
5

Noiuni generale de anatomie i fiziologie


Anatomia aparatului genital feminin
Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i aparatul
genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital s
i glandele anexe. Organele genitale la femeie se afl aezate n excavaia pelvin. La ele
deosebim dou feluri de organe: Organe genitale externe (vulva) Organele genitale
interne: - Ovar . - Trompe uterine. - Uter . - Vagin .
6

Vulva Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcionale avnd un rol important n
copulaia si miciunea uterin. n jurul orificiului de deschidere vulvar se gasesc o se
rie de formaiuni: Orificiul extern al uretrei meatul urinar; Aparatul erectil for
mat din clitoris i labiile mici; Orificiul vulvar i clitorisul sunt mrginite latera
l de labiile mici, care fac i ele parte din aparatul senzoroerectil. ntre labiile
mici si himen se gsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol n secreia lichidului m
ucoid lubrefiant. Ovarul

Este un organ pereche, gland sexual, n care se produc elementele sexuale numite ovu
le i hormonii sexuali, asezat n micul bazin, de o parte i de alta a uterului i fixat
de ligamente largi; este de mrimea i aspectul exterior smburelui de piersic. Are fo
rma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm i o greutate de 4-8 g. La femeia adult are
culoarea roiatic, iar pe suprafa prezint cicatrici avnd aspectul smburelui de piersic
rezint 3 straturi: 1. Stratul epitelial de acoperire.
7

2. Stratul cortical, ndeplinind att funcia endocrin, ct si pe cea gametogen, este form
at dintr-o strom conjunctiv n ochiurile creia se afl unele vezicule foliculii de Graa
f drept uniti histomorfofuncionale principale. 3. Stratul medular profund, un amest
ec de vase, nervi, fibre musculare netede i esut conjunctiv. Trompele uterine
Trompele uterine Fallope sunt reprezentate de : - Salpinge - Tube - Trompa Fallo
pe Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct i spermatoduct, cu o lungime d
e 10-15 cm prezentnd un epiteliu intern (submucoas mucoas) cudat i ciliat, un strat
muscular cu fibre longitudinale i circulare i un strat conjunctiv adventiceal la e
xterior.
Uterul (mitra)
Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uor turtit anteroposterior i
flectat nainte.
8

De forma unui trunchi de con cu baza mare superior i baza mic nglobat n poriunea super
ioar a vaginului, are aspectul global de par ntoars cu fundul n sus; Uterul are urmtoa
rele poriuni: - Fundul uterin - Corpul uterin - Istmul uterin - Colul uterin, est
e poriunea inferioara mai strmt, mai lung i de aproximativ 3 cm. n interiorul uterului
se afl cavitatea uterin mai larga la nivelul corpului uterin, care se ngusteaz prog
resiv spre col unde formeaz canalul cervical. Dimensiunile uterului sunt diferite
. La multipare lungimea = 6 cm, lime = 4 cm, grosime = 2 cm. n timpul sarcinii dime
nsiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al colului i a
l vaginului descriu n mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de versiun
e = 90 - 100 Modificarea raportului dintre corp i colul uterin conduce la : - Retr
oversie, uter deviat posterior - Anteversie, uter deviat anterior - Lateroversie
, uter deviat lateral Raporturi - Anterior: vezica urinar, fundul de sac vezico u
terin - Posterior: rectul, fundul de sac Douglas - Lateral ligamentul larg cu ar
tera uterin, plexurile venoase i poriunea terminala a ureterului i dou orificii de co
municare cu trompele uterine Structura Tunica seroas sau peritoneu sub care se af
l esutul conjunctiv lax. Tunica muscular sau miometrul format din fibre musculare ne
tede dispuse radiat, spiralat i longitudinal. Tunica mucoas sau endometrul este di
ferit la nivelul corpului i colului uterin. Endocolul nvelete colul uterin i este for
mat dintr-un epiteliu prismatic cu puine glande, dar mai dezvoltate. Endometrul cp
tuete cavitatea interioara a uterului delimitnd o cavitate virtual ce comunic cu orif
iciile inerne ale celor doua trompe i prin acestea cu cavitatea peritoneal, i pe de
alt parte cu orificiul unic cervical, i prin acesta cu vaginul. Mijloacele de fix
are Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase i de valoare diferit; artific
ial, ele sunt clasificate n trei grupe: Mijloacele de suspensie asigur meninerea ut
erului n poziie fiziologic reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele l
argi, ct i graie presiunii hidrostatice a viscerelor abdominale i presiunii sczute di
n cavitatea peritoneal. Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscula
r care pornete de la partea antero-lateral a coarnelor uterine, de deasupra i nainte
a trompei lui Fallope; se ndreapt spre orificiul profund al traiectului inghinal,
parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal superficial i se nser pe pu
bis, muntele lui Venus i n grosimea labiilor mari. Ligamentele rotunde au o lungim
e de 2-6 cm n funcie de mprejurarea hormonala.
9

Ligamentele late ale uterului sunt dou formaiuni periviscerale care se ntind de la
marginile uterului la pereii laterali pelvini, cu rol n meninerea poziiei centrale a
uterului i mpiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezint dou fee i
patru margini: Faa anteroinferioar este constituit din prelungirea peretelui perito
neului ctre peretele pelvin.foia peritoneal este ridicat de ligamentul rotund al ute
rului, realiznd aripioara anterioar sau folicular. Faa posterioar este reprezentat de
peritoneul care se continu de pe faa posterioar a corpului uterin ctre peretele late
ral al pelvisului. La acest nivel se implanteaz ovarul care mpreun cu ligamentul tu
bo-ovarian i utero-ovarian, determin aripioara posterioar, ovaric cunoscut i sub numel
e de mezovarium. Marginea medial corespunde marginii laterale uterine; este groas i
alctuiete hilul uterului, deoarece la acest nivel se afl esut celular grsos, vasele i
nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse ntre cele dou foie ale ligamentelor
late constituie mezometrium. Marginea lateral este parietal; cele doua foie perito
neale ale ligamentului lat se continu cu peritoneul parietal pelvin i prezint dou di
viziuni: segmentul liber situat n partea superioar i segmentul fix care este lipit
de peretele lateral al pelvisului. Marginea superioara este libera i conine trompa
uterin, care determin un fald peritoneal, numit meyosalpinx, aripioar sau tubar, ca
re are form triunghiular, cu varful ndreptat spre conul uterin i baza lateral al crui
segment liber al marginii laterale a ligamentului lat. Ligamentul lombo-corpo-ut
erin constituie un ansamblu de fibre care provin de la ligamentul lomboovarian,
trec prin mezosalpinx i se continu cu ligamentul uteroovarian; n acest fel se reali
zeaz o formaiune unic care fixeaz coarnele uterului de regiunea lombar. Vascularizaia
uterului. Uterul este hrnit de artera uterin, ramur a arterei iliace interne; ea d a
rterele inelare din care se desprind arterele radiare care ptrund n grosimea miome
trului urmnd dispoziia fibrelor musculare radial-spiralate. Venele dreneaz n final n
vena iliac intern. Limfaticele se vars n ganglionii lombari, ganglionii inghinali su
perficiali, ganglionii iliaci interni i externi i ganglionii sacrai. Inervatia uter
ului este dat de ramuri din: Plexul utero-vaginal Plexul ovarian Examinarea corpu
lui i colului uterin se face prin tueu vaginal combinat cu palparea bimanual. Vagin
ul Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, fcnd legtura ntre vulv i
uter pe care se inser n jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 c
m. Canal turtit anteroposterior cu o fa anterioar n raport cu vezica i uretra i o fa
terior n raport cu rectul. Poriunea de inserie superioar este mai larg, formnd aa num
l fund de sac vaginal. Inseria inferioar, vulvar, este operculizat de o membran numit
himen, la rndul ei cu orificiul de scurgere a menstruiei la virgine. Interiorul va
ginului este tapetat de o mucoas cu creste transversal cu celule mucosecretante l
ubrefiante.
10

2.Fiziologia aparatului genital feminin. Ovarul, gland sexuala feminin, are funcia
dubl exocrin i endocrin. Tuba uterin are rol de conducere a ovulelor de la suprafaa ov
arului pn n uter i a spermatozoizilor din uter n ntmpinarea ovulului; ea, reprezint,
asemenea. Locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul s primeasc din tub ovulul
fecundat (oul), s-l hrneasc i s-l expulzeze la sfaritul sarcinii; Vaginul reprezint o
ganul de copulaie al femeii, avnd rolul de a primi penisul n actul sexual. Aparatul
erectil are rolul de a declana erec ia la femei i, n sfrit, s participe cu alte zone a
e mucoaselor genitale, la declanarea orgasmului. Funcia exocrin a ovarului: Este re
prezentat de producerea celulelor sexuale numit ovogenez i de expulzarea ovulului ma
tur n trompa uterin numit ovulaie. Din ovocit se va forma ovulul i celulele periferic
e, denumite celule foliculare. Foliculii primordiali n timpul vieii sexuale ajung
la maturitate cte unul pe lun. Presiunea lichidului folicular i aciunea unor fermeni,
legate de ciclul menstrual, determin ruperea foliculului i expulzarea ovocitului
fenomen care poart numele de ovulaie. Dup expulzarea din folicul, ovocitul devine m
atur i ptrunde n trompa uterin, n vederea fecundrii. Dupa ovulaie se formeaz n ovar,
ul galben care produce hormonul progesteron, un alt hormon ce intervine n funcia g
landelor sexuale feminine. Dac ovulul este fecundat i transformat n ou (zigot), cor
pul galben se dezvolt, rmnnd n stare de funciune, timp de peste 5-6 luni, n perioada s
rcinii; spre sfritul sarcinii, dup luna a 6-a involueaza rapid i se transform ntr-un e
ut fibros. Zigotul se fixeaza n mucoasa uterin prin fenomenul de nidare. Nefecunda
t, ovulul se elimin cu menstruaia, iar corpul galben involueaz rapid (10-12 zile).
Dezvoltarea foliculului i a ovarului se face sub influiena foliculo-stimulinei pro
dus de hipofiz. Funcia endocrin a ovarului: Aceast funcie const n secreia hormonilor
ogeni i progestaionali. Hormonii estrogeni sunt secretai de celulele interstiiale al
e foliculului n prima parte a ciclului menstrau. Hormonii progestaionali progester
onul etc. sunt produi de corpul galben n cea de a doua parte a ciclului menstrual(
ntre a 12-a zi i a 28-a zi). Progesteronul pregtete mucoasa uterin pentru implantare
a ovarului. Dac ovarul a fost fecundat, asigur dezvoltarea oului i formarea placent
ei. Hormonii ovarieni Influieneaz o serie de funcii ale organismului i determin carac
terele sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului i vaginului. Regl
eaz activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul
menstrual: - De pubertate - De maturitate sexual - De menopauz. Determinarea carac
terelor sexuale secundare la femei: - Forma corpului
11

Dezvoltarea glandelor mamare Pstrarea unei voci subiri (prin rmnerea n stadiul de dez
voltare infantil a laringelui) Determin psihicul i comportamentul specific.

Ciclul vital al ovarelor Hormonii ovarieni intervin n reglarea activitii ciclului v


ital al ovarelor care are trei perioade mari. ntre 13-15 ani, cu variaii extreme nt
re 10 si 18 ani, reprezint i perioada dintre copilrie i adolescen; ea coincide cu prim
a menstruaie care se numete menarh i este nsoit de o serie de modificri specifice: riia caracterelor sexuale secundare - Dezvoltarea sistemului pilos n regiunea pubi
an i axilar - Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin) - Creterea de
osebit a organelor mamare - Intensificarea instinctului sexual - Apariia menstruaie
i - Capacitatea de reproducere prin actul sexual i prin aceasta posibilitatea fec
undrii i a gestaiei. Perioada de activitate sexual (gonadic) normal dureaz aproximativ
400 de ovulaii, adic 30-40 de ani; este perioada n care organismul femeii se dezvol
t complex, perioada de fecunditate intens, caracterizat prin cicluri menstruale lun
are. Ciclul menstrual se desfoar n trei faze dureaz n medie 28 de zile: Faza menstrua
sau menstruia propriu zis care apare n ultimele zile ale ciclului i dureaz aproximativ
5 zile, se datorete lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben determin d
escuamarea mucoasei uterine i hemoragia. Faza proliferativ sau preovulatorie durea
z 7 pn la 10 zile, ovulaia avnd loc ntre a 6-a i a 14-a zi a ciclului menstrual. Faza
rogestaional sau secretorie (pregravidic) dureaz n medie 14 zile; n aceast faz are lo
ormarea corpului galben i secreia progesteronului. Perioada de climacteriu apare n
jur de 50 de ani la femei. Se caracterizeaz prin involuia organelor genitale uter,
ovar, atrofia glandelor mamare, tulburri ale activitii menstruale. Se termin cu men
opauza cnd activitatea ovarian nceteaz. Aceste modificri ciclice vitale sunt determin
ate de atrofia senil a ovarului, nu de atrofia hipofizei. Deosebim urmtoarele anom
alii mentruale: - Hipomenoreea cantitatea prea redus de snge. - Oligomenoreea hemo
ragie la intervale prea lungi. - Hipermenoreea hemoragie abundent. - Polimenoreea
hemoragie la intervale prea scurte. - Menoragia hemoragie prea puternic i prelung
it prin reducerea contraciilor mucoasei uterine, n urma inflamaiilor genitale i a mod
ificrilor de poziie ale uterului. - Dismenoreea este o menstruaie durereoas, dureril
e care iradiaz din lombe spre simfiz pot fi att de puternice, nct femeia s fie nevoit
stea la pat n timpul menstruiei. Durerile abdominale sunt nsoite de cefalee, tahicar
die, greuri, vrsturi, irascibilitate.
12

Metroragia este o hemoragie absolut neregulat, provenit din cauza unei mucoase bol
nave n urma inflamaiilor sau n cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).

Reglarea secreiei hormonilor ovarieni Se face pe dou cai: pe cale umoral, pe cale n
ervoas. Reglarea umoral: Secreia de estrogeni este stimulat de hormonul foliculo-sti
mulant hipofizar, cnd scade concentraia hormonilor estrogeni din snge. Excesul de h
ormoni estrogeni inhib secreia de hormon foliculostimulant, dar excit hipofiza n pro
ducerea hormonului luteinizant. Hormonul luteinizant stimuleaz formarea corpului
galben i, n consecin, intervine n secreia de progesteron. n acelai proces de stimular
un rol important l are i hormonul lactogen hipofizar. Reglarea nervoas: Dac aproape
toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi hipofizari, s
ecreia acestora se afl sub influiena stimulilor nervoi. Hipotalamusul este zona subc
ortical care transmite stimuli nervoi la hipofiza anterioar. La nivelul unor centri
hipotalamici se formeaz o substan precursoare hormonului gonadotrop foliculostimul
ant, care ar fi transportat ulterior pe cale sanguin n hipofiza anterioara. Hipotal
amusul nu intervine n secreia de prolactin.
13

Cancerul de col uterin


Definiie si generalitati
Cancerul de col uterin este o boal cronic grav, de mare importan medicosocial, cu evol
uie foarte sever atunci cnd este depistat n stadii avansate. Boala canceroas, reprezin
t una dintre cele mai complexe i dificile probleme ale patologiei umane. Cancerul
de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colulu
i uterin. Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se desc
hide in vagin si face conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin. Maladia a n
registrat n ultimii 10 ani o cretere spectaculoas i a devenit a doua cauz de deces du
p bolile cardiovasculare. Boala reprezint cea mai frecvent localizare a neoplasmelo
r sferei genitale la femei cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de c
ol uterin. Alturi de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauz de deces prin
cancer. In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col ut
erin afecteaza in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar
jumatate din aceste cazuri evolueaza nefavorabil. Populatia cu risc crescut pen
tru cancerul de col uterin: - femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte
de 17 ani); - parteneri sexuali multiplii, promiscuitate; - numar mare de avortu
ri; - mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a fost
nascut inainte de 20 ani; - nivel socio-economic precar; - boli cu transmitere s
exuala; - infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human Papylom
a virus) - ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente; - scadere
a imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive (pentru unele boli
autoimune sau alte forme de cancer).
14

Cancerul de col uterin


celulele sufer modificri progresive de - displazie - carcinom in situ - carcinom i
nvaziv
15

Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:


Clasificare
Tumorile colului uterin pot fi: 1. Tumori benigne hiperplazia microglandular, pol
ipul cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin. 2. Tumorile
maligne displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul. Hiperpl
azia microglandular Hiperplazia microglandular a mucoasei endocervical este rezulta
tul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamaiei. Diagnosticul se pune p
e baza examenului biopsic. Polipul cervical Este o formaiune tumoral situat n canalu
l cervical, mic, benign, pediculat sau adesea sesil. Provine cel mai adesea din endo
cervix. Are o inciden foarte sczut nainte
16

de apariia primei menstruii i este frecvent la multipare ce au mai mult de 20 de ani


. Are o mrime de la civa milimetri la 2-3 cm diametru. Formaiunea tumoral are o struc
tur fibroas cu numeroase vase sanguine n centru. Se manifest prin sngerare intermenst
rual sau postcoidal, leucoree i hipermenoree ca semne ce atenioneaz bolnava. La exame
nul de secialitate, n cadrul examinrii cu valve se vizualizeaz formaiunea tumoral n ca
alul cervical sau herniat prin orificiul extern. Polipul se extrage electro-chiru
rgical, iar dac exist complicaii infecioase se administreaz antibiotice. Displazia co
lului uterin Prin displazii de col uterin se neleg bolile precanceroase ale epitel
iului acestuia. Displazia poate fi uoar, moderat sau sever. Displazia sever este urma
t de carcinomul in situ. Afeciunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi
evideniate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluii iodate. Iodul reacionez
cu glicogenul din citoplasma celular normal marcnd zonele sntoase i las necolorate zon
le bolnave. Aria nemodificat de substan aplicat constituie zona pozitiv. Aceasta ns nu
este un test diagnostic de finee, el aprnd i n cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ec
tropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiat. Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazic care ncepe prin invadarea stromei colului uterin de ctre c
elula unui carcinom in situ preexistent. Tumora devine periculoas cnd invadeaz stro
ma cervical din situaia intraepitelial existent. Invazia precoce poate aprea n mai mul
te locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine difereniate: 95% din
cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase. Histologic i s-au desc
ris trei grade evolutive. Macroscopic tumora este o mas fibroas roie-glbuie ce se di
spune n jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerat, cu secreie sangui
nolent sau purulent. Sngereaz uor la atingere. Tumorile endofitice produc o mrire a co
lului, fr ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar n sus endometrial, difuznd
apoi limfatic i sanguin. Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot f
i: 85% carcinoame pavimentoase epirdemoide. 5% adenocarcinoame. 7-8% tumori mixt
e i glandulare. Excepional tumori mezenchimatoase i teratoide. Adenocarcinomul Repr
ezint 5% din cancerele cervicale. Ele sunt tumori ale endocervixului i cresc sub f
ormulcerat, papilar sau polipoid. Tumorile rmn neobservate clinic pn n stadiile avan
deoarece invazia nu se face pe suprafaa epiteliului, ci spre profunzimea stromei
. Cancerul cervical produce moartea prin uremie rezultat din compresiunea uretere
lor sau prin infecie sau hemoragie. n diagnosticarea cancerului de col uterin treb
uie remarcat sngerarea intermitent, petele de snge postcoit i sngerarea din postmenopa
uz. Durerea i pierderea n greutate apar n stadiile avansate inoperabile. Tratamentul
cancerului de col uterin este complex, n funcie de stadialitate. Tumorile maligne
se dezvolt att local, ct i la distan, iar caracterele lor se modific din aceast cauz
rsul evoluiei. Stadializarea este operaia de stabilire i
17

consemnare a gradului dezvoltrii locale i eventual, i al extinderii la distan a unei


neoplazii. Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nedifereniate s
unt cele mai maligne, iar cele cu celule bine difereniate au potenial malign cel m
ai sczut. Funcie de proporia celulelor nedifereniate carcinoamele cervicale pot fi c
lasificate n patru grade: 1. Gradul I 0-25% celule nedifereniate. 2. Gradul II 2550% celule nedifereniate. 3. Gradul III 50-75% celule nedifereniate. 4. Gradul IV
75-100% celule nedifereniate.

Etiologie
Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscui factorii fa
vorizani care se pot sistematiza n: - Factori care aparin mediului nconjurtor. - Fact
ori care in de organism. Factori care in de mediul nconjurtor: Mediul exist doar n an
amblu diferenieri ntre mediul urban i cel rural, fr diferene semnificative. Rolul igie
nei genital i sexuale deficitare cancerul apare mai rar la femeile cu viaa sexual a
bsent i cu un regim de via ordonat, n timp ce viaa sexual dezordonat, cu numeroi par
i determin un risc mare de mbolnvire prin transmiterea prin contact sexual n condiii
de igien precar a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimi
c. Circumcizia se pare c are rol protector. Caracteristicile comportamentului sex
ual riscul apariiei cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care i-au nc
eput viaa sexual la vrste tinere (sub 20 de ani), care au muli parteneri sexuali, ca
re au fost cstorite de mai multe ori, care practic un sex neprotejat (fr o form de bar
ier mpotriva contracepiei condomul) , care au o frecven crescut a coitului. Lips de
urare biologic a colului uterin la tinerele fete. Factor traumatic. Metode contra
ceptive locale cu aciune chimic sau cu aciune general hormonal pilulele contraceptiv
joac un rol important n procesul de carcinomatoz. Factori virali sau bacterieni at
enia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex i asupra virusuril
or umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se gsesc n mod obinuit n tractul genita
l. Ali ageni infecioi incriminai ulterior sunt Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplas
ma, Trichomoniaza, gonoreea. Naterile multiple, avorturile, asistena deficitar la n
atere sunt ali factori considerai de risc crescut n cancerul cervical. Factori ce in
de gazd: Vrsta riscul de cancer al colului uterin apare n adolescen i continu pn
stei de 50 de ani.
18

Factorul genetic familia. Anumite studii arat posibilitatea de a diagnostic cance


rul de col uterin nc de la nivelul subcelular cromozomial. Fumatul predispune la i
nfecia cu virus uman Papylloma. Dieta lipsa -carotenului, a vitaminelor A, C, E i a
acidului folic pot duce la apariia cancerului cervical. Ingestia de cruditi, sucur
i natural de fructe reduc riscul mbolnpvirilor. Factorul endocrin sugereaz posibil
itatea ca hormonii reproductive s fie implicai n geneza cancerului de col. Imunosup
resia A fost remarcat o frecven mai nalt a cancerului de col uterin la femeile care a
u primit medicaie imunosupresiv dup un transplant renal riscul de cancer fiind de 4
,7%. Mai recent a fost observat legtura dintre infecia cu HIV i detectarea modificril
or citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indus de HIV s poat clarif
ica legtura dintre imunitatea mediat cellular i neoplazia de col uterin. Condiii de
precancer: Prezena oncogenelor activate n materialul genetic cellular. Anomalii cr
omosomiale trisomia 21. Afeciuni genetice transmise cu riscul apariiei unui cancer
de aproape 100% - polipoz rectocolic familial, xerodermia pigmenosum etc. Disgenez
iile. Disembrioplaziile. Distrofiile. Tumorile benign adenoame, polipi, papiloam
e. Agenii cancerigeni cunoscui sunt: - Radiaiile ionizante (cancerogenez fizic) raze
x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze ultraviolet. - Substanele chimice (canc
erogenez chimic). - Virusuri oncogene (cancerogenez viral).
Simptomatologie
19

Simptome sngerare vaginal metroragii menoragii mai ndelungate i mai intense dect de o
bicei sngerri vaginale dup actul sexual sau dup examinare ginecologic dureri la conta
ctul sexual
La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajut
orul testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de s
imptome. Iata cateva dintre cele mai importante: Durere in timpul actului sexual
(dispareunia) secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori
amestecata cu mici cantitati de sange sangerari vaginale anormale, sau modificar
i notabile in aparitia ciclului menstrual sangerari la nivelul cervixului in tim
pul contactului sexual sau in momentul inserarii diafragmei In cazul cancerului
avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel: apare anemia datorata pie
rderilor necontrolabile de sange survine durerea pelviana, a membrelor inferioar
e sau lombara comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistu
la vaginala". Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul
tesuturilor alaturate. Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptam
ani, luni) Care este evolutia? Evolutia cancerului de col se poate solda cu afec
tarea tesuturilor si organelor invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se
pot identifica tumori si la nivelul plamanilor, stomacului, rinichilor, intestin
elor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase. Medicul este singuru
l capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa dec
ida apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia
20

Simptomatologia din sfera genital este diferit funcie de stadiul clinic al cancerul
ui. n cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sngerri vag
inale n raport cu toaleta vaginal sau la contactul sexual. Alteori se observ doar o
banal leucoree ceva mai abundent. n cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abu
ndent, este fetid i purulent n leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu snge
rou, poate s apar spontan sau poate fi provocat de cel mai mic traumatism. Este semn
ul cel mai important mai ales n menopauz. Durerea este semnul tardiv produs de inv
azia parametrelor i prinderea filetelor nervoase. Leucoreea Este un simptom frecv
ent i comun multor afeciuni ginecologice. Are caracter uterin (trenant) abundent pr
emenstrual, clar n afara unei infecii, apare mai frecvent sub form de hidroree. Hidr
oreea este considerat clasic ca un semn de mare valoare semiologic pentru un polip
fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar ntl
nit. Hidroreea const ntr-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al crei cantitate
poate ajunge la 1l / 24 ore. Pierderile purulente pot releva cteodat un polip fibr
os pe cale de necrozare. Durerea Simptom greu de interpretat deoarece este un el
ement comun afeciunilor ginecologice, apare mai trziu; Durerea rezult din degenerril
e ce urmeaz tulburrilor circulatorii, infecioase, torsiunii unei tumori pediculate
prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat. Durerile pot
fi continue sau paroxiste, n funcie de cauzele care le genereaz. Apare datorit inva
ziei ureterelor, peretelui pelvin i a nervului sciatic. Tulburri urinare Cu toate
c pot fi discrete i intermitente se ntlnesc ntr-un procent destul de ridicat 55-60%.
21

Polakiuria const cel mai adesea i ia aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente
sau cteodat al miciunilor imperioase. Tulburrile de golire a vezicii se manifest mai
ales premestrual i rareori ia aspectul de retenie acut. Disuria i hematuria se manif
est datorit invaziei vezicii urinare. Metroragia Simptom clasic, este intermitent i
apare ndeosebi dup contact sexual. Odat cu avansarea bolii episoadele hemoragice vo
r deveni mia frecvente, cu o durat mai lung. n final, sngerarea va avea caracter per
manent. Metastaze la distan si edem Edemele persistente la ambele membre inferioar
e datorate blocrii venelor i limfaticelor sunt simptome trzii n cazul cancerului mod
erat i manifestri frecvente n cazul recidivelor. Hemoragiile masive i apariia uremiei
Sunt manifestri clinice, specifice stadiilor terminale. Aspecte macroscopice ale
cancerului de col uterin Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului ce
rvical. 1. Cea mai comun este leziunea vegetant (exofitic), ntlnit de obicei n zona ex
cervical care prin dezvoltare formeaz o mas polipoid, larg, friabil, care sngereaz ab
ent. 2. Cea de-a doua form a carcinomului cervical se dezvolt dintr-o form infiltra
tiv care prezint nite mici ulceraii care pot fi vizibile. 3. Al treilea tip de leziu
ne este tumora ulcerativ care de obicei produce eroziunea colului i a zonei superi
oare a vaginului dnd ntere la un crater asociat cu infecie local li secreie seropurul
ent.
22

Diagnostic
Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti: Diagnosticul
cromozomial care presupune determinri de cariotipuri. Imunodiagnosticul cu scop d
e depistare a reaciei imunologice a leziunilor incipiente, dar i cu scop terapeuti
c imunoterapie precoce a cancerului. Diagnosticul enzimatic care prin studierea
diferitelor enzime (fosfataza acid, dehidrogenaza succinic) pune n eviden modificrile
enzimatice i leziunile invazive. Diagnosticul n stadiul O (TIS) n aceast etap evoluti
v, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazal este intact. Simptom
atologia clinic este absent i numai o consultaie ginecologic sistematic i screeningcitologic poate atrage atenia asupra unui proces anormal.
23

Examene paraclinice: Testul Lahme-Schiller pune n eviden existena unei zone iod- neg
ative(datorit zonei lipsit de epiteliu). Colposcopia ne permite precizarea diagnos
ticului de carcinom. Colpomicroscopia permite evidenierea celulelor neoplazice du
p o prealabil fixare i colorare in vivo. Examenul citologic n stadiul O, citologia s
e va ncadra n clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumor malign, exam
enul citologic trebuie n mod obligatoriu corelat cu examenul biopsic (histologic)
. Biopsia este indicat ori de cte ori frotiurile citologice se ncadreaz n clasele IV
sau V . Materialul biosic se recolteaz prin chiuretajul cavitii endocervicale sau p
rin conizaie. Diagnosticul diferenial: Se face numai histopatologic eliminnd displa
ziile. Displazia este o maturaie celular anormal ducnd la modificri ale aspectului ge
neral, dispoziie i raporturile anormale ale celulelor ce constituie un anumit esut,
n special epitelial. Anomalia de maturaie se traduce prin aspecte morfologice neo
binuite ale citoplasmei, nucleului i raportului nucleocitoplasmatic. n prezent se a
ccept termenul de neoplazie cervical intraepitelial (CIN) n cadrul creia de disting m
ai multe grade de intensitate: CIN gradul I corespunde displaziei uoare; CIN grad
ul II displaziei moderate i CIN grad III displaziei agravante.
24

Diagnostic si stadii

Diagnosticul n stadiul I Este prima etap a cancerului invaziv, procesul neoplazic


depind epiteliul cervical i invadnd esuturile subiacente, fr a depi ns colul uteri
l vaginal se constat o tumor vegetant sau ulceraie dur, col neregulat, friabil i snger
. n acest stadiu se ncadreaz i microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o depire
minim a membrane bazale. Simptomatologia clinic:
25

Este minim sau srac, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De ac
eea, numai consultaia ginecologic sistematic sau screening-ul citologic poate depis
ta afeciunea n aceast etap. Sindromul clinic revelator cnd exist este hemoragia gen
l provocat de actul sexual sau canula de irigaie. Detaliile furnizate de examenul g
inecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii i de localizarea acesteia (
endo sau exocervical). n forma exocervical ulcerat examenul cu valvele descoper pe u
na din buzele colului o mic pierdere de substan localizat excentric fa de orificiul ex
tern al colului, cu fundul nmugurit i acoperit de cheaguri i depozite necrotice. n f
orma endocervical examenul cu valvele nu furnizeaz nici o informaie la examenul cu
histerometru se constat neregularitatea cavitii endocervicale, explorarea fiind urm
at de hemoragie. Examenul paraclinic i de laborator: Testul Lahme-Schiller arat o l
eziune exocervical care este iod-negativ. Colposcopia arat c leziunea are marginile
precise, iar fundul acestuia este de culoare glbuie. Examenul citologic ncadreaz f
rotiurile n clasele IV-V. Biopsia confirm diagnosticul de cancer. Diagnosticul dif
erenial: n forma exocervical ulcerat, unde elemental principal al diagnosticului est
e pierderea de substan trebuie fcut diferenierea de alte ulceraii: exocervicita, ancru
sifilitic, herpesul, ulceraia micotic. n form endocervical avnd ca simptom principal
metroragia trebuie difereniat de sarcina incipient complicat cu avort, endometrit, de
alte tumori genitale. n forma exocervical vegetant la examenul cu valvele se const
at o formaiune mamelonar de dimensiuni mici care sngereaz abundant la atingerea cu va
lve. Examenul citologic ncadreaz frotiurile n clasele IV-V, iar biopsia confirm dia
gnosticul de cancer. Diagnosticul diferenial se face cu polipul cervical. Indifer
ent de varietatea morfopatologic i de localizare, caracteristic pentru stadiul I e
ste faptul c uteruli conserv mobilitatea n toate sensurile. Diagnosticul n stadiul al
II-lea (T2a No Mo ): Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumo
ra a depit colul uterin, antrennd n procesul neoplazic parametrele din vecintatea col
ului sau jumtatea superioar a vaginului. Simptomatologia clinic: Cu toate c este vor
ba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile n care simptomatologia clinic subie
ctiv este discret sau absent. De obicei, exist ns o suferin care const n metroragie,
gere serosanguinolent purulent, fetid i durere localizat n etajul inferior al abdomen
lui sau regiunea lombar. Spre deosebire de stadiul I, n stadiul II metroragia este
spontan, permanent, abundent, traumatismul local o exagereaz evident. Examenul para
clinic i de laborator precizeaz de cele mai multe ori diagnosticul. n forma ulceroa
s exocervical se observ pe una din buzele colului o pierdere de substan intens, adnc,
n forma endocervical canalul cervical are aspect crater
operit de burjioni sngernzi.
form. Examenul vaginal digital provoac o hemoragie abundent, fundurile de sac vagi
nale sunt infiltrate n apropierea colului i adesea se constat rigiditatea poriunii s
uperioare a vaginului.
26

n forma exocervical vegetant la inspecia colului cu valvele se observ pe una din buze
le colului, o formaiune conopidiform cu baza de implantare larg, de culoare roiatic a
coperit de cheaguri sanguine i necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu pal
parea abdominal arat c formaiunea este dur, friabil, sngernd. Caracteristic pentru st
ul al II-lea este faptul c uterul i pstreaz mobilitatea, aceasta este ns limitat uneo
din cauza infiltraiei parametrelor.

Diagnosticul n stadiul al III-lea (T3a No Mo) Este un stadiu avansatal cancerului


invaziv, caracterizat prin antrenarea n procesul neoplazic al parametrelor pn la i
nseria acestora pe pereii excavaiei, a jumtii superioare a vaginului i a ganglionilor
imfatici pelvini (iliaci int. i ext.). Simptomatologia clinic: Sunt aceleai ca n sta
diul II, dar de o intensitate mai mare. n forma exocervical sau endocervical ulcera
t examenul vaginului cu valvele arat absena unei poriuni din zona intravaginal a colu
lui. Uterul devine un organ fix. n forma vegetant se constat c poriunea superioar a v
ginului este ocupat de o formaiune conopidiform dur, friabil, sngernd, uterul i-a pi
mobilitatea n toate sensurile. Diagnosticul n stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)
Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzndu-se la organele veci
ne i producnd metastaze la distan: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La s
imptomele obiective descrise anterior, n stadiul III, care sunt de o intensitate
impresionant, se adaug suferinele produse de afectarea unor sisteme i aparate. Bolna
va prezint semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caexie, sca
dere n greutate. Examenul vaginal cu valvele n formele ulcerate arat absena poriunii
intravaginale a colului: n forma vegetant vaginul este ocupat de o formaiune conopi
diform, friabil, sngernd. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal evid
eniaz existena unui bloc fix care nglobeaz toate organele pelvine. Cistoscopia i recto
scopia confirm participarea organelor respective la procesul neoplazic. Examenul
general confirm prezena metastazelor. Diagnosticul diferenial. Cancerul cervical po
ate fi cofundat cu o varietate larg de leziuni ale cervixului. Examinarea histolo
gic este definitiv. Diagnosticul diferenial al cancerului cervical se face cu : n ca
zul cancerului exocervical: Leziuni ulcerative: - Cervicite acute sau cronice. Ulceraii dup boli transmise - TBC cervical - Endometrit - Actinomicoza Leziuni veg
etante: Polip cervical Polip placentar Polip fibroid endocavitar.
Leziuni infiltrative: - Miom cervical
27

Chist cervical.
n cazul cancerului endocervical: - Sngerarea uterin disfuncional - Sarcina cervical. E
xaminarea pelvin, examinarea rectovaginal, sunt importante n determinarea mrimii lez
iunii i n determinarea mrimii leziunii i n determinarea infiltrrii vaginale sau parame
triale a cancerului (leziunii).
28

Evoluie i prognostic
Stadiul unei tumori desemneaz o anumit perioad (un anumit moment) din dezvoltarea t
umorii, aa cum rezult din examenul clinic. n determinarea stadiului se ine seama de
trei factori principali: tumoare local, starea ganglionilor limfatici regionali,
existena sau inexistena metastazelor la distana. n funcie de aceste trei componente (
factorii) principale, se recunosc astzi urmtoarele stadii: Stadiul 0 Este dificil i
adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excel
en examenul histologic. Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse i un aspec
t clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epitel
iilor, mai ales la colul uterin, i este denumit carcinom in situ sau intraepiteli
al; au fost descrise cancere n stadiul 0 i la nivelul altor esuturi dect cel epiteli
al, dar mult mai rar. Stadiul I Este caracterizat prin tumoare primitiv de dimens
iuni reduse, limitat strict la organul de origine, fr infiltraii la esuturile din jur
, fr adenopatii i fr metastaze. Stadiul II n acest stadiu, tumoarea depete dimensiun
tadiului precedent, dar nu depete organul de origine (nu invadeaz esuturile din jur),
iar ganglionii regionali, dei pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rmn t
otui mobili; nu se gsesc metastaze la distan. Stadiul III Se caracterizeaz prin exten
sia locoregional a tumorii care depete organul de origine. Se gsete totodat adenopatie
metastatic regional, eventual cu fixare intra sau extraganglionar. Stadiul IV Repre
zint stadiul cel mai avansat de evoluie, caracterizat prin extensia locoregional i a
denopatie metastazic, ct mai ales prin formarea de metastaze la distan. Stadializar
ea FIGO (Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric)
29

Stadiul 0 carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv tumora este


limitat la epiteliu, procesul tumoral nedepind membrana bazal. Stadiul I cancer inv
aziv procesul tumoral a depit membrana bazal, dar este strict limitat la nivelul co
lului. n acest stadiu se descriu: - Stadiul I a carcinom microinvaziv. - Stadiul
I a1 tumor ce invadeaz stroma nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm ntindere. - Stadiu
I a 2 mrimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm n adncime i 7 mm n ntondere p
orizontal. - Stadiul I b leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau lezi
uni preclinice mai mari decat n cazul I a . - Stadiul I b1 leziuni clinice nu mai
ntinse de 4 mm. - Stadiul I b2 leziuni clinice mai mari de 4 mm. Stadiul II tumo
ra extins dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Intereseaz vaginu
l, dar nu mai mult de treimea inferioar. - Stadiul II a fr invazia parametrial, dar
cu invazia 2/3 superioar din vagin. - Stadiul II b cu invazia parametrial. Stadiul
III carcinom extins la peretele pelvin i/sau 1/3 inferioar a vaginului i/sau preze
na hidronefrozei sau rinichi nefuncional. - Stadiul III a carcinom extins invadnd 1
/3 inferioar a vaginului fr extensia la peretele pelvin. - Stadiul III b tumora ext
ins la peretele pelvin i/sau prezena hidronefrozei sau a rinichiului nefuncional. St
adiul IV tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implic mucoasa v
ezicii urinare sau a rectului. - Stadiul IV a tumora s-a extins la organele din
jur. - Stadiul IV b metastaze la distan. Anatomia patologic Patologie carcinomul sc
uamocelular = cancer al celulelor epiteliale 80% - 90% din total
30

adenocarcinomul = cancer al epiteliului glandular 10% - 20% din total carcinomul


mixt = cuprinde ambele tipuri
Diagnostic Testul Papanicolau celulele sunt ndeprtate de pe colul uterin i examinate la microscop poate detecta a
nomalii celulare epiteliale celule atipice leziuni intraepiteliale carcinom inva
ziv
Teste suplimentare colposcopie - examinare cervical prin colposcop - suprafaa colu
lui uterin poate fi vizualizat mai clar i mai atent biopsie cervical Testul Papanic
olau biopsie colposcopic prelevarea unei mici suprafee anormale cervicale chiureta
jul endocervical prelevare de esut din canalul endocervical conizaie prelevarea un
ui esut de form conic din col
31

Extinderea din aproape n aproape se poate realiza pe trei ci: extensie lateral, ext
ensie superioar i extensie inferioar. Extensia lateral este major. Adesea este invada
t uterul distal determinnd obstrucia ureteral i eventual pierderea funciei renale. Ex
tensia superioar se extinde spre endocervixul proximal i partea inferioar a corpulu
i uterin. Extensia inferioar se extinde direct n stroma vaginului, iar mucoasa vag
inal este prins ncepnd de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul infer
ior i determinnd apariia metastazelor n ganglionii limfatici inghinali. De la vagin
tumora evolueaz anterior spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal
. Invazia limfatic reprezint cea mai important cale de extindere a cancerului de co
l i are importan terapeutic i prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vascular este
rar, ea fiind prezentat n anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu cel
ule mici sau carcinomul adenoscuamos. Noiunea de boal canceroas include procesul de
cancerizare celular, dezvoltarea neoplaziei i consecinele anatomice, fiziopatologi
ce i clinice ale prezenei neoplaziei n organismul cancerizat. Cancerizarea celular c
omport contactul direct, permanent sau intermitent, al celulelor cu cancerigenul,
ceea ce, la nivelul macromolecular, determin modificri biochimice n structurile re
plicabile ale ADN i ARN celular i n biosinteza proteic. La nivelul subcelular geneti
c, aceste modificri biochimice produc mutaii somatice, precum i alterarea expresiei
fenotipice a unor funcii celulare ca mitoza, diferenierea, biosinteza proteic. Mem
brana celulei canceroase capt noi caliti structurale, apar noi antigene celularespec
ifice cancerizrii, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizrii este nc cont
roversat. Se presupune c originea leziunilor se afl ntr-un cmp cu foarte multe focare
, n care vor aprea mugurii ce vor invada stroma epitelial. Aceti muguri invazivi se
pot dezvolta ntr-unul sau mami multe locuri ale unui cmp sau n mai multe cmpuri simu
ltan. Treptat ei vor determina primele bree n membrana bazal i progresiv se va dezvo
lta carcinomul invaziv, iniial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca n final carci
nomul s fie gata de metastazare.
32

1. Carcinom in situ 2. Invazie stromal timpurie 3. Microcarcinom 4. Carcinom clin


ic 5. Metastazare Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici: Ganglionii
limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern,
obturator), iliac comun i extern, presacral, laterosacral. Stadializare Stadiul
I - cancerul invadeaz cervixul, fr diseminare - Ia invazie microscopic - Ib limitat
la cervix Stadiul II - cancerul invadeaz zonele nvecinate, limitat la pelvis - IIa
1/3 sup. a vaginului - IIb- parametrele, fr a ajunge la peretele pelvin Stadiul I
II - cancerul invadeaz structuri pelvine la distan - 2/3 inf. a vaginului - peretel
e pelvin Stadiul IV - cancerul disemineaz la organele nvecinate - rectul - vezica
urinar - metastaze la distan Clasificarea TNM [8] T = tumor primar Categoria T Stadiu
FIGO Tx T0 Tis T1 T1a

Descriere Tumora primar nu poate fi evaluat Nu se evidenieaz tumora primar Carcinom i


n situ (carcinom preinvaziv) Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp
nu se consider) Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate le
ziunile vizibile microscopic, chiar cu invazie superficial, sunt T1b/ st.IB Invaz
ie stromal nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm sau mai puin n ntindere orizontal Inv
e stromal mai mare de 3 mm i nu mai mare de 5 mm cu
0 I IA
T1ai T1a2
IA1 IA2
33

ntindere orizontal de 7 mm sau mai mic. Not: Invazia n adncime nu trebuie s fie mai ma
e de 5 mm luat de la baza epiteliului, fie de suprafa sau glandular. Adncimea invazi
ei este definit prin msurarea tumorii de la jociunea epitelial-stromal cea mai aprop
iat la cel mai adnc punct al invaziei; invazia (afectarea spaiilor vasculare venoas
e sau limfatice nu schimb clasificarea) T1b IB Leziune clinic vizibil la nivelul co
lului uterin sau leziune microscopic > T1a2/IA2 T1b1 IB1 Leziune clinic vizibil de
4 cm sau mai mic n diametrul cel mai mare T1b2 IB2 Leziune clinic vizibil mai mare d
e 4 cm n diametrul cel mai mare T2 II Tumor ce se ntinde dincolo de uter, dar nu la
peretele pelvin sau nu coboar la 1/3 inferioar a vaginului T2a IIA Fr invazia param
etrelor T2b IIB Cu invazia parametrelor T3 III Tumor extins la pertele pelvin i/sau
cuprinde 1/3 inferioar a vaginului i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi nefuncional
T3a IIIA Tumor ce invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie a peretelui pelvin
T3b IIIB Tumor extins la peretele pelvin i/sau cauz de hidronefroz sau rinichi nonfun
cional Tb IVA Tumor ce invadeaz mucoasa vezicii sau a rectului i/sau e extins dincolo
de pelvis NOTA: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica o tum
or ca T4 M1 IV Metastaz la distan N = ganglioni limfatici regionali Nx Ganglionii li
mfatici regionali nu pot fi evaluai N0 Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 Mestataze n ganglionii limfatici regionali M = metastaze la distan Mx Metastaze
le la distan nu pot fi evaluate M0 Fr metastaze la distan Mi Metastaze la distan Cono
: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM,
piele = SKY, altele = OTH, mduva osoas = MAR, pleur = PLE, peritoneu = PER, glande
suprarenale = ADR pTNM = clasificare patologic Categoriile pT, pN i pM corespund c
ategoriilor T,N i M. PN0 examinarea histologic a limfadenectomiei pelvine include n
mod ordinar 10 sau mai muli ganglioni G = grading-ul HP Gx Gradul de difereniere
nu poate fi evaluat G1 Grad bine difereniat G2 Grad moderat difereniat G3 Grad sla
b difereniat
34

G4
Grad nedifereniat
Gruparea stadial Stadiul 0 Stadiul IA Stadiul IA1 Stadiul IA2 Stadiul IB Stadiul
IB1 Stadiul IB2 Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiul IIIB
Tis T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1 T2 T3a T3b T4 Orice T
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Orice N Orice N Orice N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Stadiul IVA Stadiul IVB

Clasificarea R Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament poate fi notat cu
simbolul R. Aceast notaie se aplic tuturor tumorilor ginecologice. - Rx - nu se poa
te preciza prezena tumorii reziduale - R0 - fr tumor rezidual - R1 - tumor rezidual mi
roscopic - R2 - tumor rezidual macroscopic Markerii
tumorali, ce rol au in cancer ?
Analize si alte explorari medicale Markeri tumorali : Sunt substante secretate d
e unele celule tumorale, dar si de celule ne-canceroase (normale). Deoarece exis
ta celule tumorale care nu secreta aceste substante, poti sa ai cancer cu marker
i tumorali normali Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea marker
ilor tumorali Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul trata
mentului Tumor markers (engl) Ce sunt markerii tumorali? Sunt substante proteice
prezente la pacientii cu cancer in cantitati mai mari decat la cei fara aceasta
boala.
35

Ei pot fi depistati in sange, urina, cele mai frecvente analize facandu-se din a
ceste substante, dar pot fi prezenti isi in unele tesuturi. Sunt de obicei produ
si de celulele canceroase. Unii markeri sunt produsi de un singur tip de celule
canceroase, fiind deci specifici acestora, altii sunt produsi de tipuri diferite
de celule canceroase, deci nu sunt specifici unui anumit tip de tesut. Este suf
icient sa determini markerul unei anumite tumori pentru a pune diagnosticul de c
ancer? Exista persoane care au frica de cancer, sau au avut cazuri de cancer in
familie, si isi determina periodic markerii tumorali, pentru a vedea daca nu au
o problema similara de sanatate. Determinarea numai a markerilor tumorali, nu es
te suficienta pentru a pune diagnosticul de cancer, din mai multe motive: 1. Uni
i markeri tumorali sunt produsi si de celule normale, ne-canceroase. 2. Exista u
nele boli, in afara de cancere, in care se constata o crestere a nivelului marke
rilor tumorali. 3. Exista cazuri de cancer cu markeri tumorali in limite normale
. 4. Locul unora dintre markerii tumorali nu este inca bine stabilit in oncologi
e De aceea, este recomandabil ca utilizarea acestor analize sa fie facuta la ind
icatia medicului, care le va folosi pentru diagnostic, doar asociat cu
simptomele pacientului datele gasite la examinarea pacienutlui alte analize de s
ange alte explorari (radiologice, endoscopice, CT, RMN, scintigrafice, biopsii,
etc)
Folosirea acestor analize de catre pacient din proprie initiativa, poate crea un
stres acestuia, deseori inutil, pe care va incerca sa il depaseasca ulterior, p
rin numeroase vizite la medic si analize care sa infirme.. .etc, etc. La ce folo
seste determinarea markerilor tumorali? Principalele motive pentru care se face
determionarea markerilor tumorali sunt: 1. Screeningul pentru detectarea precoce
a cancerului o Screeningul reprezinta metoda de a depista cancerul la persoane
care nu au nici un simptom; detectarea bolii are astfel loc in stadiile precoce,
care face ca tratamentul sa fie mai usor de efectuat, si sa aiba rezultate mai
bune. Cel mai important marker tumoral folosit in screening, este PSA, pentru ca
ncerul de prostata 2. Diagnosticul cancerului : o Diagnosticul cancerului se fac
e in imensa majoritate a cancerelor, peste tot in lume, prin recoltarea unei buc
ati de tesut (de obicei prin biopsie) si examinare
36

la microscop. Daca nu poate fi localizat punctul de plecare al cancerului (deoar


ece tesutul canceros examinat la microscop, nu mai seamana cu nici un tesut din
organism), determinarea markerilor tumorali, poate sugera acest punct de plecare
. 3. Stabilirea prognosticului cancerului o Unele tipuri de cancer merg mai repe
de decat altele; chiar in cancerele de acelasi tip, exista forme cu evolutie mai
rapida si mai lenta; markerii tumorali pot ajuta la depistarea acestor tipuri,
in functie de aceasta fiind recomandate si anumite metode de tratament. 4. Stabi
lirea raspunsului la tratament o Scaderea nivelului markerilor tumorali in timpu
l tratamentului , poate arata un raspuns bun al pacientului, iar cresterea lor,
un raspuns prost la tratament. Aceste analize pot scadea numarul de explorari ra
diografice, CT, RMN, etc, mult mai scumpe, si mult mai daunatoare pentru sanatat
ea pacientului. Si dupa scoaterea chirurgicala a unei tumori, nivelul markerilor
tumorali este important , scaderea sa aratand de obicei o evolutie buna, in tim
p ce mentinerea la valori ridicate poate semnifica persistenta unor resturi tumo
rale . 5. Determinarea aparitiei recidivei cancerului: o Dupa tratament, nivelul
markerilor tumorali scade, de obicei pana la normal; cresterea nivelului lor, p
oate semnala aparitia cancerului, chiar inainte ca tumora sa fie depistata prin
alte metode, sau pacientul sa aiba simptome. Cei mai utilizati markeri tumorali
sunt: 1. 2. 3. 4. 5. 6. PSA pentru cancerul de prostata HCG pentru cancerele ova
riene, testiculare si tumorile trofoblastice din sarcina AFP (alfafetoproteina)
pentru cancerele de ovar , testicol, ficat CA 125 pentru cancerul de ovar CEA (a
ntigenul carcinoembrionar) pentru cancerul de colon si rect CA 15-3 si Her2/neu
pentru cancerul de san
Cei mai importanti markeri tumorali pentru diferite organe sunt:

Esofag SCC Stomac - CA 19-9 N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/m
L) Colon si rect - CA 19-9 (N<37 U/mL), CEA, STN, NCC-ST-439 Ficat - alfafetopro
teina= AFP (N<10 ng/mL) San- CA 15-3 (N<30 U/mL), CA 27.29, HER2 (sau HER2/neu,
erbB-2, EGFR2) Ovar - CA 125, CA 72-4, HCG, LASA- P, STN, SLX Prostata- PSA, CEA
(antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), PAP, PSMA
37

Pancreas - CA 72-4, CA 19-9(N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/m


L),SLX, STN Mielom multiplu beta-2-microglobulina Leucemie limfatica cronica- be
ta-2-microglobulina Limfoame - beta-2-microglobulina Vezica urinara - BTA (antig
enul tumoral vezical), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), NMP-22, TPA,
Cai biliare CA 19-9 (N<37 U/mL) Tiroida - calcitonina, CEA (antigen carcinoembri
onar) (N<3 ng/mL), tireoglobulina Plaman -CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng
/mL), cromogranina A si NSE (cancer cu celule mici), TPA Tumori carcinoide - cro
mogranina A, NSE Neuroblastom - cromogranina A, NSE Testicol -HCG Melanom - S-10
0, TA 90
Tratament
Tratament 1. Chirurgical cancer preinvaziv criochirurgie chirurgie cu laser coni
zaie

cancer invaziv histerectomie simpl extirparea corpului i colului uterin histerecto


mie radical cu limfadenectomie pelvin nlturarea n ntregime a uterului, esutului nconj
r, prii superioare a vaginului i ganglionilor pelvini
2. Radioterapie - extern - brahiterapie 3. Chimioterapie Tratamentul cancerului d
e col uterin:
38

Se vizeaz: Profilactic. Radiologic. Chirurgical. Citostatic. Combaterea bolii. Combaterea c


omplicaiilor.

Tratament profilactic Cunoscnd faptul c tumorile maligne depistate la timp au foar


te mare grad de vindecare, profilaxia trebuie neleas n sensul de a depista cancerul n
primul stadiu n care procentul n vindecare este aproape de sut la sut, sau cel mai
trziu n stadiul II n care vindecrile se apreciaz c pot atinge procente ntre 15 i 30%
cei care prezint o afeciune canceroas. n stadiile mai avansate, posibilitile de vinde
care sunt mult mai mici. Se vor face controale periodice ginecologice i se vor tr
ata toate strile precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziil
e care dup tratament pot fi urmrite prin controale periodice clinice i paraclinice,
citologia vaginal avnd un rol major. Se vor ndeprta factorii infecioi i careniali. T
ament radiologic Aplicat sub forma rentgenterapie, telecobaltoterapie, acioneaz fie
direct prin castrare care ca i menopauza duce la oprirea hemoragiilor i diminuare
a n volum a tumorii, fie direct endocavitar. Are ca obiectiv sterilizarea tumorii
primare i a extinderilor ei regionale: Dezavantaje: - Metod de tratament mutilant
. - Este periculoas n caz de erori de diagnostic. - Este greu de suportat de pacie
nt. Contraindicaii: Vrsta sub 45 ani. Hemoragie abundent. Diagnostic incert.

n aceste condiii, indicaiile sunt foarte limitate: Ca terapie adjuvant de hemostaz te


mporar pentru refacerea pacientei i pregtirea pentru operaie. Tratamentul chirurgica
l Cnd starea general a pacientei nu permite o intervenie chirurgical. n stadiul 0 tra
tamenul este exclusiv chirurgical. n stadiul I i II tratamentul este att chirurgica
l, ct i radiologic. Intervenia chirurgical se va face ct mia precoce n minim 4 sptmn
a radioterapie. Postoperator se recomand cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei d
e control la 6-12 luni postoperator a crescut procentul vindecrilor 11,4%. Stadii
le III i IV beneficiaz doar de tratament radiologic. n stadiul III unele cancere tr
atate cu radium pot deveni operabile. n stadiul IV se recomand curieterapie intrac
avitar, precum i chimioterapie i imunoterapie.
39

n tratamentul neoplasmului de col uterin se execut toat gama de histerectomii total


e, mai mult sau mai puin largi. Metoda de tratament va fi aleas n funcie de: - Aspec
tul i localizarea tumorii, volumul i complicaiile existente. - Vrsta femeii i relaiile
cu perioada de fertilitate, activitate sexual meninut i menopauza.
Complicaii.
Complicaiile tratamentului chirurgical: - Leziuni vezicale i ureterale. - Disfuncii
vezicale. - Infecie urinar asociat. - Complicaii hemoragice prin lezarea unor vase.
- Complicaii septice. - Tromboflebit pelvin. - Embolie pulmonar. - Limfocel pelvin.
- Ocluzii intestinale. Tratament cu citostatice i chimioterapice n ultimele dou de
cenii ai ptruns din ce n ce mai mult n terapeutic citostaticele ca adjuvant al terap
euticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia
de terapeutica chirurgical. n ara noastr se utilizeaz Citosulfan, Girostan, I.O.N., L
evofalan, Methotrecat, Sarcolysine. n cazuri avansate, incurabile, sau cele care
recidiveaz ori dezvolt metastaze i n care terapeutica nu poate face deci nimic, asis
tenta poate juca starea n care este. n aceste cazuri apar deseori i dureri extrem d
e violente. Utilizarea sedativelor, uneori i a morfinei se impune; administrarea
lor trebuie fcut n dozele necesare i ori de cte ori este nevoie. Chimioterapia singur
nu poate duce la vindecare. Ea poate mri procentul vindecrii atunci cnd urmeaz actul
chirurgical radical. n cura repetat constituie un tratament paleativ n formele ava
nsate de cancer. Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio T
epa, Levofalan, IOB-82. Dintre antimetabolii amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.
Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina. De obicei se va face poli
chimioterapia care d rezultate cu mult mai bune dect monochimioterapia. Polichimio
terapia n cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor avans
ate, de obicei n asociere cu hormonoterapie. Principalele citostatice utilizate s
unt: - Ciclofosfamida. - Girostanul. - 5-Fluorouracilul - Metothrexatul. - Vincr
istina. Tratamentul cancerului colului restant n stadiul I i II se face tratament
radiologic i chirurgical, cu rezultate rezervate.
40

n stadiile III i IV se face doar tratament radiologic. Se recomand explorarea atent


a colului naintea histerectomiei subtotale. Tratamentul cancerului de col din tim
pul sarcinii n primul trimestru se sarcin ftul este sacrificat, urmnd un tratament r
adiologic. n trimestrul II de sarcin se ateapt pna la vrsta de sarcin la care ftul po
fi viabil sau se sacrific fptul prin cezarian urmat de tratament radiologic. n trim
estrul III de sarcin se evacueaz uterul pe cale nalt, prin cezarian naterea natural
nd total contraindicat. Se continu cu tratamentul specific stadiului cancerului.
41

Evidenierea rolului asistentei medicale n investigarea specific a femeii cu cancer


de col uterin
Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale
sau potentiale de sanatate I. PROCESUL DE NURSING
Notiuni introductive. Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui
plan cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grup
urilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationa
la de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtine
rii unei mai bune stari de sanatate. Procesul de nursing este: - Un mod de a gan
di ca nursa - Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri compete
nte de nursing - Un ciclu dinamic - Orientare stiintifica de abordare a probleme
i de ingrijire Etapele procesului de nursing: Culegerea datelor Aprecierea. Cupr
inde: - colectarea datelor - validarea datelor - organizarea datelor - stabilire
a profilului de sanatate Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului d
e nursing - analiza si interpretarea datelor - identificarea problemelor - enunt
ul diagnosticului de nursing Planificarea ingrijirilor - stabilirea prioritatilo
r - stabilirea obiectivelor - alegerea strategiilor Implementarea. Cuprinde: Eva
luarea stabilirea criteriilor de evaluare evaluarea atingerilor obiectivelor ide
ntificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor culegerea de date no
i efectuarea interventiilor
Procesul de nursing are urmtoarele avantaje , beneficii pentru: - cel care ofera
asistenta medicala (asistentul medical):
42

permite luarea deciziilor evidentiaza legalitatea actiunilor creste profesionali


smul creste responsabilitatea, competenta posibilitatea de a cistiga incredere d
a satisfactie muncii
- cel care primeste ingrijiri (pacientul): - participarea pacientului la propria
ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate - bene
ficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi - continuitate in ingrijiri
II. CALITATILE VIETI IN MEDICINA

Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n co
ntextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile trebuin
, standarde i aspiraii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieii n medicina se
nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i n
arcinile obinuite, n existena lor cotidian. O definiie utilitarist este propus de Revi
ki & Kaplan (1993): calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii
permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii. Este vorba de urmtoarele dimensiuni ale
calitii vieii: Bunstarea emoionala sau psihic, ilustrat prin indicatori precum: ferici
ea, mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv,
stima de sine (self-esteem), bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran. Relaiile
interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, af
eciune, prieteni i prietenii, contacte sociale, suport social. Bunstarea materiala,
ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana locului de munc, venituri a
decvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri (mobile imobile), locuine, st
atus social. Afirmarea personala, care nsemn: competen profesional, promovare profesi
onal, activiti intelectuale captivante, abiliti/deprinderi profesionale solide, mplini
re profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei. Bunstarea fizica, concretiza
t n sntate, mobilitate fizic, alimentaie adecvat, disponibilitatea timpului liber, asi
urarea asistenei medicale de bun calitate, asigurri de sntate, activiti preferate inte
esante n timpul liber, form fizic optim sau fitness, concretizat n cei patru S, Streng
ht for fizic, Stamina vigoare sau rezisten fizic, Suppleness suplee fizic i Sk
sau abilitate fizica. Independenta, care nsemn autonomie n via, posibilitatea de a f
ace alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, pre
zena unor valori i scopuri clar definite, auto-conducerea n via. Integrarea sociala,
care se refer la prezena unui status i rol social, acceptarea n diferite grupuri soc
iale, accesibilitatea suportului social, climat de munc stimulativ, participarea
la activiti comunitare, activitatea n organizaii ne guvernamentale, apartenena la o c
omunitatea spiritual-religioas. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, c
um sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la nvtur i cul
tur, dreptul la un proces rapid i echitabil etc. n contextul activitii din domeniul m
edical, se impune gsirea unor criterii operaionale pentru msurarea calitii vieii pacie
nilor.
43

Printre modelele existente, se pot aminti: 1. modulul celor 14 nevoi fundamental


e ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) i
2. cele12 activiti cotidiene Roper Nancy (1990) eseniale pentru un pacient (meninerea
unui mediu de via sigur i sntos, comunicarea cu semenii, respiraia, hrana i butura /
isfacerea minimului de hran i ap, eliminarea excreiilor, imbrcarea i curenia corporal
ntrolul temperaturii corporale, mobilitatea corporal, munca i jocul, exprimarea se
xualitii, somnul, moartea/decesul

Evaluarea pacientei.
Examenul clinic Anamneza. La nceput vom afla datele de identitate, vrsta i ocupaia b
olnavei. Motivele internrii vor evidenia prezena durerii, a febrei, a pierderilor d
e snge prin vagin, modificri ale strii generale. Antecedentele heredocolaterale ne
vor informa despre starea de sntate a prinilor i a rudelor apropiate. Antecedentele p
ersonale vor evidenia data apariiei primei menstruaii (menarha), modul n care s-a su
ccedat (regulat, neregulat), cu sau fr dureri, examenele profilactice oncologice c
linice, citologice, colposcopice. Se va nota momentul instalrii ciclului menstrua
l regulat, la ce interval de timp apare menstruaia (28-30 zile), ct dureaz (3-4 zil
e), cantitatea sngelui (fluxul normal, redus, abundent). Se vor reine datele despr
e numrul naterilorn i a avorturilor, modul cum au decurs sarcinile i naterile, starea
i greutatea feilor la natere. Antecedentele personale patologice vor nota bolile i
nfectocontagioase, cu influiena lor asupra organismului, boli generale, intervenii
chirurgicale, boli ginecologice. Anamneza se finalizeaz cu istoricul bolii actua
le, precizndu-se debutul (brusc, insidios) i analiza temeinic a principalelor simpt
ome. De asemenea, ne intereseaz tratamentul efectuat la indicaia medicului sau din
proprie iniiativ. Examenul clinic general Se face sistematic, cunoscndu-se faptul
c multe simptome sau sindroame n ginecologie constituie rsunetul unor afeciuni gener
ale. Se verific funcionalitatea aparatelor organismului, se msoar: - Tensiunea arter
ial. - Pulsul. - Respiraia. - Temperatura. - Diureza. Se verific scaunul. Examenul
clinic ginecologic Se face pe masa ginecologic i se efectueaz dupa miciune i dac este
posibil cu rectul evacuat. Inspecia. Cu o privire general asupra bolnavei, vom obs
erva starea ei fizic (nlimea, configuraia), coloraia tegumentelor i a mucoaselor (pali
icteric, galben pai).
44

Se observ abdomenul pacientei, aceasta fiind n decubit dorsal (culcat pe spate), cu


membrele inferioare uor flectate. Se poate observa uneori abdomenul mrit de volum
, ocupat de o tumor i mrime variabil (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdome
nul este destins pe ambele flancuri (n caz de existen a ascitei). Palparea. Se face
cu blandee, cu faa palmar a minii uor nclzit. Se poate palpa o tumor dur, prezent
aderene la suprafaa profund a dermului. Percuia. Prin percuie putem delimita forma i d
imensiunile formaiunii tumorale.

Examenul genital
ncepe prin inspecia vulvei. Se observ configuraia labiilor, gradul impregnrii cu horm
oni sexuali, anumite anomalii, prezena unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei
s tueasc sau s se scream, observndu-se modul n care coboar pereii vaginali, vezica
l. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenele vaginale cu valvele


Este primul gest n tehnica examinrii genitale. Se observ cavitatea vaginal i colul. N
e permite s observm cavitatea vaginal i colul. Precede ntotdeauna tactului vaginal pe
rmind prelevarea de secreii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul bacteri
ologic i parazitologic, citologic i de pH. Materialele necesare steril: valva supe
rioar, valva inferioar, mnui sterile. Pregtirea pacientei: se aeaz pacienta pe masa sp
cial, n poziie ginecologic (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, n uoar ab
ucie). Tehnica: Se ndeprteaz cu ajutorul indexului i degetului mare labiile mari si m
ici. Se introduce valva inferioar prin introitul vaginal n vagin, apsnd pe musculatu
ra perineal din dreptul comisurii culvare posterioare. Se introduce valva superio
ar cu contul pe mijlocul celei inferioare, se ndreapt i se ndeprteaz de cea inferioar
e vizualizeaz colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioame
le dezvoltate pe col sau endocervical care au tendina s proemine n vagin (polipi).
Se vor urmri: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul
leziunilor, situaia i axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, c
uloarea i modificrile epiteliului cervical, eventualele manevre abortive. Vom anal
iza aspectul coninutului vaginal, secreii care, atunci cnd sunt n cantitate abundent
(snge, cheaguri), necesit o toalet vaginal ce se va efectua cu o pens porttampon i o c
ompres steril. Vom analiza i eventualele scurgeri din cavitatea uterin. Se recurge l
a testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi invest
igate colposcopic i eventual biopsic. Pe colul uterin se pot observa mici formaiun
i chistice.
45

Examenul patologic relev: sngerarea exocolului cu spatula cnd suspicionm leziune pre
cursoare sau canceroas, creteri exofitice, leziuni ulcerative i infiltraii ale exoco
lului n carcinoame invazive pronunate. Examenul cu valve nu se practic pe un himen
intact, n vaginism sau operaii cu suturi recente ale perineului, unde exist pericol
ul desfacerii lor cu dehiscena plgii. nainte de a se trece la examenul tactului com
binat cu palparea se va palpa extern cu mna stng abdomenul pentru sesizarea eventua
lelor puncte dureroase i decelarea mobilitii tumorii.

Tactul vaginal
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se practic n poziie ginecolo
gic, oferindu-se relaii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe. Prin interm
ediul fundurilor de sac vaginale, palpm ovarul i tuba uterin care pot fi normale sa
u scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase. Atunci cnd n
cavitate peritoneal se acumuleaz snge sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas)b
ombeaz devenind sensibil. Pregtirea pacientei: aezm pacienta n poziie ginecologic. Teh
ica se practic prin ndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept n vagi
n, executnd o presiune pe comisura i peretele posterior al vaginului, dup care se i
ntrosuce indexul, i apoi se atinge colul cu vrful degetelor continund s se interpret
eze forma, volumul, consistena i mobilitatea acestuia, comun cu a corpului, nedurer
oas n cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaii. Colul fixat ntre medi
us i index va permite minii stngi s sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilita
tea, consistena i controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istm
ic dezvoltat intraligamentar sau de modificri morfologice ale anexelor. n mod norm
al colul uterin are consistena vrfului piramidei nazale la gravide i cea a lobului
urechii la gravide. Orientarea colului este oblic, de sus n jos i dinainte napoi. Mi
jloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu
corpul uetrin la negravide i poate fi nclinat pe corp la gravide n primele luni de
sarcin. Patologic se poate observa mrirea volumului colului la palparea vaginal, c
hiar dac la examenul suprafeei colului nu existmotive de suspiciune. Consistena cres
cut, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraia parametrelor depind d
e stadiul cancerului.
Tactul rectal
Se realizeaz prin introducerea unui deget n rect, pentru a examina organele genita
le la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenia o tumo
r genital sau extragenital, infiltraia parametrelor, colecii din fundul de sac poster
ior al vaginului sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal. Tueul rectal ad
uce informaii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibil
e n formele avansate de boal. La aceste examene asistenta medical pregtete bolnava, s
ervete medicul cu instrumentarul necesar i execut tot ceea ce i se spune de ctre med
ic. La examenul cu valvele, dup ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea
vor fi susinute de ctre asistent pentru a-l ajuta n efectuarea examenului. Se asigu
r lumina necesar pentru vizualizarea zonelor examinate.
46

Se recolteaz secreii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultur, se efec
tueaz tratamente locale.

Examenul de laborator
Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu ofer da
te absolut specifice pentru cancer, mai ales n stadiile incipiente. n cadrul exame
nului de laborator se efectueaz: Examene curente adresate terenului, aceleai n toat
e cazurile. Examene intite care vizeaz o anumit etiologie, sugerat de investigaia cli
nic i epidemiologic. Recoltri de snge Se fac recoltri prin puncie venoas care reprezi
ntroducerea unui ac ntr-o ven cu scop explorator. Locul punciei venoase venele de l
a plica cotului sau orice ven care poate fi puncionat. Hemoleucograma Recoltarea sng
elui se poate face prin puncie venoas sau prin puncie capilar (neparea pulpei degetulu
i). Valorile normale: - Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la brbai, =4,2-4,8 mil
ioane /mm3 la femei. - Reticulocite =10-15. - Leucocite =4200-8000 / mm3 . - Trom
bocite =250-400 mii / mm3 snge. - Hematocrit (Ht)= 42-45% se recolteaz prin puncie
venoas -3 ml pe heparin. - Hemoglobina (Hb): valorile normale la brbai =15+ 2g /100ml
, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 25 g%, scade dup primele zile. Formula le
ucocitar: se recolteaz prin puncia venoas 2 ml snge ntr-un recipient curat i uscat cu
-2 picturi heparin. Valori normale: - polinucleare neutrofile 65%, - eozinofile 1%
, bazofile 0,5- 1%, - limfocite 20-30 %, - monocite 5-8%, - plasmocite se gsesc n
umai patologic. Recoltarea VSH-ului Se face prin puncie venoas fr staz 1,6 ml snge pe
0,4 ml citrat de sodiu 3,8%, ntotdeauna cu seringa de 2 ml. Valori normale: 5-7 m
m / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h. Recoltarea glicemiei Se recolteaz prin puncie venoa
s 2 ml snge cu fluorur de sodiu 4mg. Valori normale: 0,6-1,2 g(20-40 mg%). Recoltare
a uree sanguine
47

Se recolteaz prin puncie venoas 5-10 ml snge. Valoarea normal: 0,2-0,4g (20-40mg%). Re
coltarea probelor hepatice Transaminazele se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge.
Valoarea normal: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI. Pentru teste de disproteinemie se rec
olteaz prin puncie venoas 5 ml snge. Valoarea normal: Takatta- Ara : negativ, Reacia T
imol :0-4 UML. Recoltarea colesterolului Se recolteaz prin puncie venoas 5ml snge pe
0,5ml oxalat de poatsiu Valoarea normal: 1,8 2,8 g Recoltarea timpului de protrom
bin Se recolteaz prin puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat de potasiu Valoarea
normal: Timp Quick =12 14. Timp Howell =130- 230. Recoltarea timpului de sngerare
lare Se face prin neparea pulpei degetului. Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.
C. = 5-10 minute. Timpul de sngerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi t
impi ai hemostazei reflectnd funcia hemostatic a vaselor i trombocitelor. Se puncione
az pulpa degetului cu un ac steril, se terge prima pictur de snge se apas pe cronometr
u i din 15 n 15 secunde se terge pictura de snge. n momentul cnd nu mai sngereaz se
pe cronometrul. Timpul de coagulare (T.C.) se puncioneaz pulpa degetului i cu un co
l al lamei se ia o pictur de snge care se pune pe o lam. n momentul n care pictura de
e a atins lama se apas pe cronometru, se ntinde nclinnd uor lama pn cnd sngele se co
az cnd se ntrerupe cronometrul. Creatinina Dozarea se face n aceiai zi pentru uree i c
reatinin. Valoarea normal = 0,6 1,20 mg % Raportul uree/creatinin, n mod normal treb
uie s fie 30/1. Proteinemia Se recolteaz prin puncie venoas 4-5 ml fr anticoagulant. V
aloarea normal = 7,8 g%. Ionograma Se recolteaz 10 ml snge simplu prin puncie venoas
din care se fac determinri de ioni: Calcemia= 9-10 mg% (4,5 5,5 mEq/l) Fosfatemia
= 3,5 4,5 mg% Natremia= 134 147 mEq/l Potasemie= 4,5 5,5 mEq/l Fibrinogen Se rec
olteaz 4,5 ml snge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normal = 200-400mg
%. Grup sanguin i Rh Interesul efecturii grupelor sanguine este de importan deosebit.
Cunoaterea grupelor sanguine trebuie s fie sistematic pe ansamblu populaiei unei ri i
se trec obligatoriu n orice act de identitate (absolut necesar de la un accident
auto la o intervenie chirurgical de orice fel).
Recoltri de urin
48

Examen sumar de urin Analizele de urin se efectueaz din urina proaspt sau din urina e
mis n 24 ore. Pentru sumar de urin se recolteaz 2-3 ml urin emis spontan sau recoltat
rin sondaj vezical. Valoarea normal albumin absent, glucoz absent, sediment cu rare
leucocite, rare celule epiteliale. Urocultur Se recolteaz n eprubete sterile urina
proaspt, emis dimineaa la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului
urinar. Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Recoltarea secreiilor vaginale


Secreia vaginal reprezint un transsudat al mucoasei vaginale, care conine celule epi
teliale de descuamare i germeni a cror varietate este n funcie de diferii factori (vrs
t) stri fiziologice sau patologice) i de coninutul n glicogen. Glicogenul favorizeaz c
a flora microbian s fie reprezentat de germenii din grupul lactobacillus. Prezena gl
icogenului, a acidului lactic i lactobacillus dau secreiei vaginale un pH acid cu
rol de aprare contra infeciilor. Perturbarea acestei prezene determin apariia inflamai
ilor (vaginitelor). Examenul bacteriologic este dificil i fidelitatea rezultatelo
r este condiionat de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se
face in primele 10 zile dup ciclu menstrual. Pregtirea fizic i psihic a pacientei. Ps
ihic: se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului. Fizic: cu 2 zile nainte
de recoltare se recomand repaus terapeutic i sexual. Se aeaz pacienta n poziie ginecol
ogic pe masa ginecologic. Se efectueaz toaleta organelor genitale externe cu ap ster
il cldu, fr soluie dezinfectant sau spun. Tehnica: Asistenta se spal pe mini i m
ciuc. ndeprteaz labiile mari i mici i recolteaz cu ansa de recoltare sau cu tampon fix
at pe porttampon din urmtoarele locuri de elecie: - Orificiul glandelor Bartholin.
- Orifiul colului uterin. - Meatul urinar. Recoltarea se face cu valve i specule
sterile evitnd atingerea cvulvei sau a pereilor vaginului. Se efectueaz cte 2 froti
uri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul
bacteriologic se recolteaz cu ansa de recoltare n eprubet steril. Pentru examenul c
itologic realizeaz 3 frotiuri care se coloreaz prin metoda Papanicolau. La fetie, s
e recolteaz cu ansa, iar n caz de suspiciune de difterie vulvar se preleveaz trei ta
mpoane: vaginal, nazal, faringian. Interpretarea rezultatelor examenului. Micros
copic apar patru imagini: - Tipul I epitelii i lactobacili (secreie normal). - Tipu
l II epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite. - Tipul III
epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecveni bacili gramnegativi, coci gra
m-pozitivi i negativi, frecvente leucocite.
49

Tipul IV rare epitelii, lactobacili abseni, foarte frecvente leucocite, foarte ab


undent flor mixt, trichomonas prezent. Tipul V celule maligne n placarde.
Examenul secreiei cervico-uterine i vaginale, permite uneori depistarea celulelor
neoplazice de origine ovarian drenat prin tube.

Examenul echografic
Presupune folosirea ultrasunetelor a cror refracie este diferit n funcie de densitate
a esutului ntlnit. Pregtirea pacientei se anun i i se explic necesitatea efecturii
ului. Se anun pacienta cu o or naintea examenului s consume1000-1500 ml ap pentru ca v
ezica urinar s fie plin, se cere pacientei s nu urineze dup ce a consumat apa. Tehnic
a. Se nsoete pacienta la serviciul de echografie, se ajut s se dezbrace i se aeaz pe
a echografic n decubit dorsal i se efectueaz examenul. Dup efectuareaexamenului se aj
ut pacienta s se coboare i s se mbrace i se nsoete la salon. Echografia pelvin poat
peri o patologie anexial asociat chist sau tumor. Echografia endorectal / endovagina
l permite uneori evaluarea situaiei parametrelor.

Examen radiologic
Radiografia abdominal simpl poate fi uneori de mare importan. Reprezint explorarea ra
diologic fr substan de contrastprin care se poate evidenia conturul i poziia organelo
bdominale. Pregtirea bolnavei: Cu 2-3 zile nainte bolnava va consuma un regim uor d
e digerat fr alimente care s produc aerocolie. Cu o zi nainte regimul va fi hidric. n
ziua examenului bolnava nu mnnc i nu bea nimic. Cu 2-3 zile nainte se administreaz Crb
ne animal i Triferment dup fiecare mas. Seara se face clism evacuatoare i se administ
reaz 2 linguri de ulei de parafin. n ziua ecamenului pacienta este rugat s-i goleasc v
zica, este condus a serviciul de radiologie, ajutatp s se dezbrace de la jumtate n jo
s i este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic. n caz de urgen, radiografia abdom
e poate efectua i fr pregtire prealabil, dar reuita este ndoielnic. Se fac filme radi
gice pentru identificarea unor imagini radiologice aparinnd unor fragmente de oase
sau dini n regiunea pelvin n care este localizat tumora imaginea este relevat pentru
un chist dermoido-ovarian. Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al u
terului apreciaz permeabilitatea tubar. Pregtirea pacientei
Psihic: se anun i se expl
c tehnicai necesitatea efecturii examenului.
Fizic: examenul histerosalpingografic
se face pe stomacul gol pentru a evita voma reflex. Se testeaz tolerana la iod; n ziua
examenului se efectueaz spltur
50

vaginal antiseptic i clism evacuatoare pentru golirea colonului. naintea examenului s


e golete vezica urinar, examenul se efectueaz n ziua a 8-12 a ciclului. Pregatirea m
edicamentoas: cu 2 zile naintea examenului se recomand la pacientele anxioase admin
istrarea de calmante i antiseptice, cu jumtate de or naintea examenului se injecteaz
un antiseptic (Papaverin) sau se introduce un supozitor cu Lizadon. Injectarea su
bstanei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schltze. Se face histeromet
ria pentru a ne asigura direcia cervico-istmic precum i permeabilitatea orificiului
intern al colului, atam aparatul Schltzei-l fixm la pensa Tirbal, se scot valvele sa
u speculul, plasm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare nceat, centrm regi
unea de examinat i facem o radiografie pe gol. Apoi se ncepe injectarea lent (pentru
a evita spasmele) a substanei de contrast, n cavitatea uterin sub controlul radiosc
opic intermitent.

Examenul endoscopic
Colposcopia Colposcopia este o metod optic de examinare a colului iluminat i a trac
tului genital inferior, cu amplificarea intermediar ntre ochiul liber i puterea min
im a microscopului. Colposcopia se face ori de cte ori frotiul este suspect sau pa
tologic. Se evideniaz astfel linia de demarcaie clar dintre leziune i esutul adiacent
normal. Tehnica presupune urmtoarele etape: - Istoricul leziunii neoplazice de co
l. - Examenul fizic general. - Aezarea n poziie ginecologic. - Examen genital digita
l, apoi cu valvele. - Examenul citologic i bacteriologic al secreiei vaginale. - A
plicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului i a vaginului. - Aplic
area unei soluii de acid acetic 3-4 % care determin aglutinarea mucusului cervical
favoriznd ndeprtarea inclusiv a celulelor descuamate. Colposcopia propriu-zis permi
te studierea modelului vascular care se face cel mai bine atunci cnd efectele aci
dului acetic ncep s se estompeze. Testul Lahme- Schiller cu soluie iod iodur este un
timp obligatoriu al colposcopiei i se bazeaz pe afinitatea tinctorial a glicogenul
ui din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal fa de iod. Lipsa de ncrcar
e cu glicogen a celulelor atipice determin o zon lacunar palid n contrast cu zonele sn
oase de epiteliu colorate n brun nchis. Se fac prelevri de specimene endocervicale
prin chiuretaj i biopsie direct exocervical. Colposcopia nu permite dect un diagnost
ic prezumtiv, dar face acest lucru cu o acuratee de peste 80% pentru cancerele in
fraclinice, pentru c meritul metodei colposcopice const n a indica unde, cnd i cum tr
ebuie fcut o biopsie.
Alte explorri
51

Electrocardiograma Este nregistrat grafic cu ajutorul unui electrocardiograf a bioc


urenilor produi de miocard. Comport o succesiune de unde i segmente desemnate prin l
itere P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluiei cardiace; intervale P-R, PQ; segmentul S-T; complexul QRS. Termografia Se efectueaz cu aparatur special care n
registreaz emiterea de raze infraroii de ctre esuturile bolnave fa de cele normale, re
date de termograme. Se bazeaz pe diferena de temperatur ntre tegumentele vecine tumo
rii fa de cele de la distan. Tomografia axial computerizat prin seciunile seriate prin
colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale. Puncia biopsic Poate scoate di
n tumor celule canceroase, dar este o metod nesigur, astfel nct cel mai indicat este
examenul histopatologic extemporaneu. Biopsia i examenul histopatologic este sing
ura metod capabil s stabileasc cu exactitate natura tumorii; dovada histologic a mali
gnitii este deosebit de necesar n adoptarea atitudinii terapeutice.
Semiologia
PARTEA GENERAL
52

Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datel


or anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de l
aborator care-l confirm. Ea reprezint o analiz, o sintez ce se coraboreaz cu erudiia m
edical, dublat de o cultur general, respect fa de bolnav, omenie, afectivitate, decen
tic, deontologie profesional i, poate nu n ultimul rnd, de respect fa de cel care o pr
ctic. SEMIOLOGIE: semeion semn logos tiin, discurs Hipocrate naintea terapiei, zei
emuritori au aezat diagnosticul Haieganu disciplina care se ocup cu studiul, descri
erea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav W. Osler
learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my
practice alone you can become expert Semiologia interpretarea semnelor diferitel
or boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede Semiologia se foloset
e de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar
trebui s fie intite pentru susinerea dg, Simptomele - au caracter subiectiv, fiind
relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu nt
otdeauna au o traducere obiectiv ( febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee
etc) Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completat
e de medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Distinsul clin
ician prof. Dr. C.C. Dimitriu spunea simptomul aparine simurilor, iar semnul aparine
raionamentului Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, car
e au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un d
iagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct m
ai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i conf
irmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. Sntatea
este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const
numai din absena bolii sau infirmitii Schopenhaurer spunea c sntatea nu este totul, d
fr sntate totul este nimiciar un dicton spunea c fr sntate nu exist fericire Aca
Theodor Burghele afirma: sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd
nu-l mai are Ce este totui boala ? Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul
medical romn reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale
mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau
o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii
sociale. Prof. Dr. Gore Popescu: este viaa ngrdit n libertatea ei Boala poate fi ac
au cronic. Boala acut un episod de durat destul de scurt la sfritul creia pacientul
a activitatea normal. In aceast perioad ns el poate fi dependent de ngrijiri medicale
sau infirmiere, n mod repetat.
53

Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau
l, este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su no
l de via i care persist mai mult timp. Toate aceste sunt costatate i confirmate de un
medic. Cine este medic sau doctor? - Acea persoan care a terminat facultatea de
medicin cu scopul de a promova sntatea individului i a colectivitii. - Acea persoan ca
e are vocaie pentru medicin, aptitudini, noiuni teoretice, experien clinic, abilitate
tehnic, gndire i metod tiinific, art pentru aplicarea acestora n practic. Medicul,
r este un om deasupra celorlali De aceea, n primul rnd un medic trebuie s fie OM, numa
i un om bun poate deveni un medic bun. Se spune c acela care nu simte cu inima lu
i cldura unei suferine nu trebuie s fie medic Ce nu trebuie s fac un medic? S nu uite:
s vorbeasc cu bolnavul, s dezbrace bolnavul, s-l examineze complet i corect, s nu se c
omporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize i investigaii, respectiv de
cititor doar al acestora. Furia tehnologic a dus n ultimii ani la aberaii i la crear
ea unui mit conform cruia diagnosticul nu-l pune dect aparatele sau analizele, uitn
du-se c medicina clinic trebuie s primeze, gndirea medicului fiind cea care s decid ce
analize sunt necesare pentru susinerea lui. Exist chiar un dicton n medicin: analiz
ele sunt perfecte i pacientul moare sntos. Anamneza i examenul clinic confer tocmai ac
tului medical acel caracter uman, realiznd ntre medic i pacient o apropiere suflete
asc necesar n stabilirea diagnosticului, urmarea corect a tratamentului, n recuperare
a medical i reintegrarea socio-profesional.

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC


Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medic
al i tiinific, medico-judiciar i contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datel
personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, i dg. de externar
e, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO document medico-legal n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia FO document c
ontabil - n vederea justificrii cheltuielilor efectuate de spital pentru investgaii
Partea 1- datel
i procedee de dg. precum i pentru tratament. FO cuprinde cinci pri:
e personale ale pacientului
Partea II anamneza Partea III examenul obiectiv la i
nternare Partea IV foaia de evoluie i tratament
Partea V epicriza
Partea 1
54

Datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nu


me, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i o
cupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare. Vrsta imprim anumi
e particulariti ale bolilor depinznd de ea. - n copilrie predomin bolile infecto-conta
gioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenital
e, rahitismul etc - n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul p
oliarticular acut, glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral,
tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate - adulii pot avea orice p
atologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena
mitral, insuficiena cardiac), boli congenitalehipertensiunea arterial esenial, anemii
hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentai
e, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii,
cardiopatia ischemic acut i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli veneric
e, HIV, hemopatii maligne, cancer etc - vrstnicii au o patologie specific legat de
ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ
, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala A
lzheimer Sexul influeneaz prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la
brbai i femei, determinnd boli care apar exclusiv la femei sau brbai sau boli cu inci
den mai crescut la unii sau la alii. Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh,
graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin,
chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin. - mai frecvent apar stenoza mitra
l, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, hipertir
oidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, c
ancerul mamar etc Brbaii au caracteristice bolile organelor genitale masculine: or
hiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile mai frecvent apar stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmona
r cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondil
ita anchilozant, trombangeita obliterant etc Domiciliul i locul naterii pot uneori f
urniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Gua endemic sau
distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni
Maramure); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai al
s n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile anemii hemo
litice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia M
alaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel, actual erad
t n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii Parazitozele tropicale (trip
anostomiaza, filarioza), holera se mai ntlnesc i azi n ri din Asia i Africa.
55

Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale:
minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morr
itului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a
ANAMNEZA Noiunea provine din asocierea celor dou cuvinte greceti: Ana napoi, din nou
Mnesis memorie Este foarte util n orientarea spre un diagnostic i ea depinde de ex
periena i mai ales de modul de abordare de ctre medic al pacientului i al anturajulu
i. Uneori o anamnez corect conduce rapid spre orientarea ctre diagnostic, acesta fi
ind necesar pentru tratamentul de urgen cum ar fi infarctul acut, intoxicaiile medi
camentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acut etc. Informaiile priv
ind semnele i simptomele de debut precum i cauzele apariiei lor sunt definitorii n o
rientarea spre diagnostic. MOTIVELE INTERNRII Motivele internrii cuprind toate sem
nele i simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul
de chestionare al pacientului i de traducerea medicului n termeni medicali. Ele vo
r fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n v edere c pacientul poate avea o asoci
ere de boli. Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre
o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disuri
, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar. ANTECEDENTELE
HEREDO-COLATERALE Sunt necesare anumite ntrebri privind rudele i bolile mai import
ante aprute n familie. Sunt boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsfero
citoza ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din
partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifili
sul, infecia cu HIV etc. Alte boli pot apare n familii ca i boli cu predispoziie ere
ditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duode
nal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopat
ia ischemic etc. Un alt aspect ine de locul de coabitare i de munc n vederea depistrii
unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la ali membri ai
familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acut, varicela, r
ujeola, scarlatina, boli parazitare.
ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE Au importan mare la copii dar i la aduli. Ne int
ereseaz tipul de natere (prematur, natural), probleme din copilrie (condiii de locuit
) Aceste antecedente au importan mai mare la femei. Vrsta debutului ciclului menstr
ual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, n
umrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile
56

feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tul


burrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteopo
roza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La brbai este important aflarea
momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute. ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE
Se refer la toate bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul inte
nrii mai ales cele corelate cu motivele internrii. Unele boli anterioare pot avea
urmri n timp. De ex. scarlatina sau infecia streptococic (angine) poate determina GN
A sau RPA cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac. Sunt obligatorii a
flarea acestor boli, cunoscut fiind faptul c multe fac complicaii la nivelul mai m
ultor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocr
ine, neurologice etc. Infeciile venerice, de tipul sifilisului i mai ales SIDA sun
t mai dificil de recunoscut. Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz di
verse tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente. Sunt important
e interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile, tratamente medicamentoas
e mai ndelungate, iradieri terapeutice. CONDIIILE DE VIA Factorii de mediu, de la do
miciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agrava
rea unor boli. Locuina poate interveni n apariia sau agravarea unor boli preexisten
te prin condiiile pe care le ofer. De ex. o locuin insalubr, umed sau cu praf, poate d
etermina apariia rahitismului la copii i a tuberculozei, mai ales cu o alimentaie p
recar. De asemenea praful, igrasia pot determina apariia i declanarea astmului bronic
. Alimentaia intervine n mai multe momente ale vieii n apariia unor boli. In copilrie
o alimentaie carenat, mai ales n vitamine i proteine poate determina apariia copiilor
subnutrii, cu rahitism sau disproteinemii. Excesul de glucide i sau lipide, mai al
es n prezena unor factori ereditari poate determina apariia obezitii, a diabetului za
harat, a dislipidemiilor i apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopat
ia ischemic, HTA, accidente neurologice i boli osteo-articulare. Alimentaia dezordo
nat, fr orar fix i mai ales n prezena unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determin
a apariia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocol
itelor. Consumul de toxice n mod excesiv i n colaborare cu o alimentaie precar pot de
termina apariia i agravarea unor boli hepatice, hepatita cronic etanolic, boli gastr
o intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativ), neurologice i psihice (deliriu
m tremens). Fumatul are consecine directe asupra tractului respirator superior sa
u chiar a celui inferior prin aciunea cancerigen a produilor de ardere din tutun (g
udroane, benzspiren) i apariia cancerului de buz, laringian, bronho-pulmonar i a alt
or boli respiratorii. Bronitele cronice, astmul bronic, duc n timp la apariia altor
boli de tipul cordului pulmonar cronic i a gastritelor cronice. Abuzul de medicam
ente constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnif
ere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc),
57

anticoncepionale, antiinflamatoare. Modul i locul lor de aciune este diferit dar po


t constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice. CONDII
ILE DE MUNC Uneori n anumite condiii, locul de munc i profesia bolnavului pot constit
ui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat natere i specialitate
a medical, medicina muncii, care a luat un mare avnt n ultimii ani. Cele mai cunosc
ute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare
a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n
ultimul deceniu este stressul. ISTORICUL BOLII Anamneza pacientului constituie
modul n care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pe
ntru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidi
os sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelo
r cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de per
cepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este i
mportant de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sa
u fr tratament, apariia de semne de asociere. Toate manifestrile de boal cu evoluia lo
r se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii
fiind decisiv n diagnosticul i atitudinea medicului pentru terapie. EXAMENUL OBIE
CTIV Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experiena medicului pentru a dec
ela toate semnele patologice, pe care trebuie s le interpreteze n contextul anamne
zei efectuate n prealabil. Metodele clasice ale examenului obiectiv constau n: ins
pecie, palpare, percuie i ascultaie. INSPECIA const n observarea vizual a semnelor
al pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile. Corrigan " problema medicilor n
ste aceea c nu tiu destul, ci c nu observ ndeajuns." Inspecia se face n condiii de lu
ozitate corespunztoare, de preferat lumina natural i va ine cont de pudoarea pacient
ului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dac se explic necesitatea exa
menului. Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele
superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua exa
menul n poziie static i apoi n micare. PALPAREA deceleaz modificrile superficiale s
i profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a min
ii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu reg
iunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitat
ea spontan sau la palpare i mobilitatea lor. PERCUIA este o metod digital de completa
re a palprii n anumite modificri patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a supra
cercetate, n scopul explorrii zonelor subiacente. Percuia se face digito-digital,
prin utilizarea degetului mijlociu al minii
58

drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, care este aplica
t pe suprafaa zonei cercetate. Percuia poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn
3-5 cm.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm. La percuie se aude un
sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice, depinznd de prezena sau a
bsena aerului n zona percutat. Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esutur
i sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proce
s patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor. Sonoritatea este sune
tul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alv
eolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de
tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi sto
macul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonori
tatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei
cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar Sub
matitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea coninutului
aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic) ASCULTA
ste metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor
. In mod direct, dar neutilizat, se face cu urechea aplicat pe corpul pacientului.
Ascultaia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec. Prin ascultaie
se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, d
e micrile intestinale. METODE INSTRUMENTALE Examenul obiectiv complet este definit
ivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscil
ometrul, spatula lingual, ciocanul de reflexe, cntarul, speculum (auricular, nazal
, vaginal, anal), oglinda frontal, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice,
etc. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se efectueaz cu ajutorul inspeciei, palprii, dup anam
nez i completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple. STAREA PSIHIC Se a
preciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate obser
va comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestri psihice pot fi revelatoare
pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihia
tru. TULBURRI DE CONTIIN Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp
paiu. Aceste tulburri pot fi foarte complexe. Somnolena(torpoarea) bolnavul este mo
leit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat.
59

Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri


grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice,
hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare tem
poro-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebral
, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei
diferite: - lipotimia sau leinul - sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunot
iinei - coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare
ituaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de
uremie, insuficiena hepatic, etc. TULBURRI DE MEMORIE Scderea memoriei apare la vrstn
ici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memorie
i amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, t
umori cerebrale etc. TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipoti
sm sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care p
acientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n
cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Deli
rul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, t
raumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave. TU
LBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE Acestea pot fi de tipul halucinaiilor, care su
nt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive,
olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n bo
li psihice. TULBURRI DE AFECTIVITATE Hipertimia este o accentuare a tririlor afect
ive, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina
pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuar
ea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor b
grave. ATITUDINEA Prin ea, n medicin se nelege absena sau modificarea posibilitii de
icare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igien personal, de alimentaie etc.
Deasemenea, atitudinea reflect i poziia pe care tinde bolnavul s o aibe n anumite su
ferine. Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a
se alimenta, de a efectua igiena personal. Atitudinea pasiv imposibilitatea de efe
ctuare a acestor micri. Atitudinile sau poziiile forate (impuse) reprezint diferite p
oziii impuse de anumite suferine pe care le adopt bolnavul n vederea reducerii durer
ii sau efecturii unor funcii.
60

Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. D
x. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fr
acturi costale etc.
Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bo
navii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exud
ativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ, etc. Atitudini forate
de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capu
l n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos opistotonus decubit dorsal, cu
corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului es
te deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale
unilateral. TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE Tipul constituional se refer la s
tructura corporal a pacientului i la aspectul su general, n funcie de conformaia dobnd
t prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. Pentru orientarea t
ipului constituional se apreciaz i dezvoltarea statural a bolnavului, care poate fi
determinat de factori ereditari, endocrini sau de mediu i este n corelaie cu creterea
oaselor. Tipurile constituionale pot fi de trei feluri:
Tipul astenic ectomorf tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice.
Tipul pi
cnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformar
ea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat e
tc. Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteoa
rticulare i musculare. Din punct de vedere statural apar alte aspecte:
Nanismul h
ipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din copilrie Nanismu
l din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n ca
drul RPA lui
Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hip
otiroidism), rahitism, etc.
Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat
prin exces de hormon somatotrop n copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a ext
remitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie
unocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor
genitale i a activitii sexuale Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii
utului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnulu
i pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime. Semnificaii
le patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii excesive.
rea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui
un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate
apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase
grave, cancere, boli psihice, etc.
61

Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endoc
ine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respir
atorii, etc. FIZIONOMIA I FACIESUL FIZIONOMIA Aspectul figurii corespunde n genera
l strii psihice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. Fizionomia sufe
rind apare la cei cu simptome importante sau care prezint boli psihice cu stare de
presiv. In acelai timp pacienii pot exprima i alte stri: indiferen, oboseal, satisfac
fericire sau nelinite. FACIESUL Faciesul reprezint conformaia feei i a capului i poate
avea o semnificaie de mare valoare semiologic n precizarea diagnosticului. Aspecte
importante ale feei sunt: Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n
ite, cu anuri nazo- labiale adncite, cearcne i nas ascuit.Apare n afeciuni grave cu a
gere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie. Faciesul basedowian: este
caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetri
c, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate
cu aspect de spaim ngheat. Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund,
ltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu ampren
tele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hi
potiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit. Faciesul acromegalic: ap
are n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat
a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism) Facie
sul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu ciano
za obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegument
elor. Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale pali
de i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este op
usul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capulu
i, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secund
are sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. Faciesul hectic: apare cu
pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de
TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau subi
cteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. A
pare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz. Faciesul adenoidian este speci
fic copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea
nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, n
azonat i tulburri ale auzului. Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Par
son. Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucoc
orticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele
62

roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirs
utismul (musti i barb) Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupu
s eritematos diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture
la nivelul nasului i obrajilor.Erupia este eritematoas cu scuame fine. Faciesul di
n sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu na
s i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin. Faciesul vultuos este tipic pe
ntru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faci
esul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i
determin asimetria feei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu
adenopatii mari submandibulare.

MERSUL Mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales
n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic apa
re din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele n. sciatic. M
ersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici.
Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare
n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. Mersul t
alonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mers
ul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n
miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge nce
t cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acut
e cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia
gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale MICRILE INVOLUNTARE Aceste micri sunt
anormale i involuntare, ele fiind determinate de contracii musculare nedorite i apa
r n leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal i boli metabolice. Fasciculaiile i
fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind de
terminate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insu
ficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor co
rpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz
de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu p
lumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt
rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor supe
rioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare
, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor. Micrile atetozice sunt
micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wil
son sau degenerescena hepatolenticular)
63

Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i
leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. Convulsiile sunt contracii i
ntermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditate
a segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezo
rdonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n epilepsie,
hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier
sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni
cerebrale, isterie. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR CULOAREA TEGUM
ENTELOR Paloarea este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz
de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n
anemii. In anemii culoarea poate s difere n funcie de tipul de anemie. In anemia f
eripriv apare o paloare de cear sau ca varul n funcie de tipul de anemie feripriv: po
sthemoragie acut sau cronic. In anemiile hemolitice i megaloblastice apare o culoar
e glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie
In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte. Paloarea se
observ cel mai bine la palme, mucoase i unghii. Ea poate fi localizat sau generali
zat. Roeaa apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemog
circulaie (poliglobulie) Ea apare dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febri
le, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopa
uzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primar
e sau secundare. Cianoza (kianos) este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoas
elor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumit
e teritorii. Cianoza poate fi adevrat sau fals. Cea adevrat apare n condiii de creter
cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea ap
are mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanat
e i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la
lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). - pigmentaia pielii (la rasa neagr s
au alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctiva
l - asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul - concentraia Hb. n sng
ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n
urmtoarele situaii: - intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care a
re o culoare albstruie cu tent carminat
64

policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu methemoglobinemie i sulfhemoglob


inemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc) - argiria depozitarea sruril
or de argint n tegumente, dnd o coloraie albastrcenuie In apariia cianozei are importa
n nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml s
g. cianoza nu poate fi evideniat. Din punct de vedere fiziopatologic i clinic, cian
oza se mparte n: cianoz central i periferic. CIANOZA CENTRAL este dat de saturarea
icient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. r
eduse n sngele arterial peste valoare limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este general
izat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, aa
cianoz cald. Ea se intensific la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune colo
raia cianotic se reface fr roea intermediar. Cauzele cianozei de tip central sunt: 1.
uze respiratorii: n afeciuni ale aparatului respirator care conturb procesul normal
de hematoz, astfel nct sngele nu se mai oxigeneaz suficient la nivelul plmnilor: - af
ciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar,
fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele c
ifoscoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo
-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc. 2. Cauz
e cardiace: - insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic,
HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. In
aceste condiii crete presiunea n circulaia pulmonar, ceea ce duce la diminuarea schi
mburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficiena cardiac stng, cianoza se p
oate instala n mod brusc ca n edemul pulmonar acut sau n mod cronic, progresiv n alt
e forme de IC stg. - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de l
a natere, persistnd toat viaa boala albastr. Aceti copii au o dezvoltare staturo-pond
ral deficitar, au redus capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de de
fecte septale izolate, cianoza lipsete iniial, ca urmare a presiunii mai mari n ini
ma stg. Cianoza apare mai trziu cnd se inverseaz untul, din cauza creterii presiunii
sngelui n inima dreapt. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare ntre i
nima dreapt i stng), untul veno-arterial aduce n sistemul arterial o cantitate de snge
venos nesaturat n oxigen.Aa apare cianoza din tetralogia Fallot, defect septal com
binat cu obstrucie la nivelul circulaiei pulmonare, etc. - persistena canalului art
erial, cu hipertensiune pulmonar asociat cnd apare o cianoz central dar doar la nivel
ul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu u
nt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauz
e mixte: cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare s
uferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare. CIANOZA PERIFERIC e
ste determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntrzon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi, din sng
le arterial. Acest tip de cianoz intereseaz de obicei doar tegumentele, temperatur
a lor fiind sczut (cianoza rece) iar dup digitopresiune sau vitropresiune, coloraia
cianotic se reface, trecnd printr-o faz de roea. Cianoza periferic poate fi generaliza
sau localizat. Cianoza generalizat apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardi
ac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai 65

pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv,
i edemele. Alte cauze sunt insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv, cnd me
canismul este altul i anume prin creterea presiunii n teritoriul venos, urmat de dil
atarea plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemntoare cu
cea din obstruciile venoase localizate. Cianoza localizat apare n obstruciile trunc
hiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor.
Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor
superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr ed
. In caz de obstrucii pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi n tromboflebite, a
pare cianoza acelui segment sau membru, alturi de alte modificri, cldur, arsuri, etc
. Tulburrile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele i hipermelanoze
le. Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic.
Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele,
pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu co
ntur hiperpigmentat. Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melani
ce i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cro
nic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow).
Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apa
r prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional
. Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impreg
narea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea n
ormal de 1mg la 100 ml snge). Culoarea icteric apare n icterul hemolitic (prin forma
re n exces a bilirubinei din hemoglobin), icterul hepatic (hepatit acut viral, hepati
t cronic, ciroz hepatic), icterul prin obstrucia cilor biliare(icter mecanic sau obstr
uctiv). Culoarea galben a tegumentelor, fr modificarea sclerelor se produce n carote
nism (depozitarea tisular a carotenilor), n insuficiena renal cronic (prin retenia cro
mogenilor urinari) sau n tratamentul indelungat cu mepacrin (culoarea fiind consid
erat n acest caz pseudoicteric). LEZIUNILE CUTANATE Macula este o pat neted, de culoa
re roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegum
entar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid. Papula
este o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlat
in, urticarie. Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate,
palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos. Vezicula este o formaiune n
relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoste
r, herpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impet
igo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sun
t depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia her
pesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul ecze
melor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt
un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelu
l dermului.
66

Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul. Ulceraia este o pier
dere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. Gangrena este o necroz a esutului
straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid. Escara este o g
angren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (
fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pi
elea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n
zul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, e
deme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului. Leziunile vasculare la niv
elul pielii Peteiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rot
und sau oval ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele sunt pete hemoragice dermo-h
ipodermice mai mari de 1cm. Telangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici pe pie
le sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale
. Examenul prului Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison
). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat. Alopecia este cderea prului
de pe cap, dinrdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate
caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai ex
tinse Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigme
ntarea prului. Examenul unghiilor Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i cul
oarea lor. Modificrile de form constau n bombarea sau excavarea unghiilor. Bombarea
accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i s
e caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul ungh
iei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare (neoplas
m, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (ang
io-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digest
ive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic), poliglobulii. Es
cavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie. Si
stemul adipos i muscular esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin
area pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie
a pacientului. Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd as
tfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hip
otonie muscular sau aspect normal. Sistemul ganglionar Ganglionii limfatici super
ficiali sunt localizai occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n
spaiul popliteu. Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie impor
tant n locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mi
ni, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de
adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, v
olumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiac
ente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau
67

generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, n
eregulai) dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente ne
ificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare.
Modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale
sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot d
etermina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. Sistemul osteo-artic
ular Examenul obiectiv al oaselor Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate ano
rmal a unui segment osos i crepitaii osoase. Deformrile osoase apar prin creterea i de
zvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acrom
egalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv
al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea aricu
laiilor i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din
urul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). Tumefacia esuturi
lor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitare
a mobilitii articulare. Tumefacia articular apare n artrite i poate realiza aspecte di
verse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articul
ar acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli
de colagen). Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n c
avitatea articular, n special la articulaiile mari, genunchi, lichidul evideniindu-s
e clinic prin semnul denumit ocul rotulian . Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se for
meaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boa
la metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea art
iculaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articula
re se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese dege
erative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articular se evideniaz prin micr
ile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sa
u dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchiloz
ei sau semianchilozei articulare. La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomot
e anormale crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelo
r osoase care particip la formarea articulaiilor.
Elaborarea planului de ngrijire la o pacient cu cancer de col uterin
68

Interviul
Informaii personale: Numele i prenumele: Paula E. Vrsta: 46 ani. Starea civil: cstorit
Numr copii: 2. Naionalitate: romn. Limba vorvit: romna. Religia: ortodox. Profesia: t
lefonist. Domiciliul: com. Negreti, Constanta Data internrii: 23.04.2011. Diagnosti
cul: Neoplasm de col uterin st. IIb. Motivele internrii: Astenie, adinamie, durer
i hipogastrice i lombare, tahicardie. Sngerare la contact sexual, leucoree. Istori
c: Pacienta declar prezentarea la medicul specialist pentru dureri n etajul inferi
or abdominal i sngerare la contact sexual. Examenul clinic i citodiagnosticul evide
niaz cervicita cronic cu FCD tip IV i V. Se interneaz pentru elucidarea diagnisticulu
i i tratament de specialitate. Antecedente personale: Menarha la 16 ani. Ciclu re
gulat. Nateri 2. Avorturi 2 spontane i 6 la cerere. Comportarea fa de mediu: orienta
t temporo-spaial. Obinuine de via: Alcool consum ocazional. Cafea 1-2 cafele pe zi.
tun fumeaz 5 igri pe zi. Drog neag consumul. Diet / regim alimentar diet obinuit
icii, srac n lichide. 3-4 mese pe zi. Alergii cunoscute nu se cunosc. Examen clinic
general: Greutatea: 63 kg. nlimea: 160cm. Tegumente i mucoase: normal colorate. esut
subcutanat: normal inserat.
69

Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili. Sistem osteoarticular:


aparent integru. Sistem musculat: normomotor, normokinetic. Aparat respirator:
murmur vezicular fiziologic. Aparat cardio-vascular: oc apexian spaiul V intercost
al stg. TA 130/70 mmHg, puls 86 bti pe minut Aparat digestiv: tranzit intestinal f
iziologic. Aparat renal: loje renale libere, miciuni fiziologice. Explorri: Grup s
anguin A II, Rh pozitiv. TA 95/70 mmHg. Puls 100 bti pe minut. GA 4500 / mmc. GR 1
.200.000 / mmc. VSH 40 mm /1h. Hematocrit 43%. Hemoglobin 14,5 g%. TS 3 minute. T
C 5 minute. Sumar de urin frecvente leucocite i rare epitelii plate. Externarea: B
olnava se externeaz cu o evoluie bun tinznd spre o vindecare complet. Recomandri: evit
area eforturilor fizice mari, a frigului i a umezelii, evitarea alcoolului i a tut
unului, repaus sexual 40 de zile.
Nevoile fundamentale dup V. Henderson. APLICAREA PROCESULUI DE NURSING
70

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale Nevoia de a r


espira si a avea o buna circulaie Pacienta prezint cai respiratorii superioare lib
ere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vez
icular, respiraie normala, ampla, cu o frecventa de 18 respiraii/ minut. Mucoasa r
espiratorie este umeda cu secreii reduse. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine bt
ute, 75 pulsaii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg. Tegumentele
sunt calde, prezint o coloraie roza. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Bolna
va servete mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezint mucoase de culoare roza,
fara ulceraii, gingiile sunt aderente la dini. Masticaia este uoara, digestia lenta
si nestingherita. Ii plac prjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic
aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Pa
cienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m Nevoia de a elimina Paci
enta prezint miciuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare
galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore. T
ranzitul intestinal este normal. Nevoia de a se mica si a avea o buna postura Pac
ienta este o fire linitita, prezint o coordonare armonioasa a miscarilor, este o p
ersoana politicoasa, ii place sa vorbeasc mult. Dup operaie este a dinamica, se sim
te mai slbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citete. Refuza s
a se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade Nevoia de a se odi
hni si a dormi Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca ado
arme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme
mai greu, acuzind semne de iritabilitate. Nevoia de a se mbrac si a se dezbrac Paci
enta afirma ca ii place sa poarte vestimentaie eleganta, se machiaz. Se mbrac adecva
t mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaie proprie. Nev
oia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. Este o persoan
a curata , ngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic
. Pielea este curata , unghiile sunt curate. Nevoia de a menine temperatura corpu
lui in limite normale Pacienta prezint tegumente caldute cu transpiraii minime. Af
irma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se ncadreaz intre valorile
36,2 - 36,9 C . Nevoia de a evita pericolele Se adapteaz mediului in care traiest
e si lucreaz, tie sa evite pe cat posibil situaiile conflictuale ce pot surveni. Se
adapteaz uor unor situaii noi. Despre starea sa actuala de sntate, despre boala ei c
unoate puin, este ngrijorata si vrea sa tie la ce se poate atepta. Nevoia de a comuni
ca Doamna G. F. Este o persoana uor sociabila, vorbete cu plcere despre ea, despre
familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasc despre Marea Neagra, o
raul Constanta fiind oraul ei natal. Nevoia de a aciona conform propriilor convinge
ri si valori, de a practica religia Nu se las aa de uor convinsa in luarea unor dec
izii. Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roag zi
lnic pentru sntatea ei si a familiei sale. Dorete mult sa se vindece.
71

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii Afirmativ din spusele ei releva ca


este mulumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Dorete
ca cit mai repede posibil sa poat pleca acas sa se intilneasca cu familia. Nevoia
de a se recrea Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puine
preferine. tie sa gteasc bine. Urmareste cu nerbdare emisiunea Dansez pentru tine. Ne
oia de a invata cum sa-ti pstrezi sntatea Pacienta se intereseaz de boala ei, se adr
eseaz cu ncredere, pentru informaii personalului medical care se ocupa de ngrijirea
sa. Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obinute dir
ect de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator
. In urma culegeri datelor chiar din ziua internrii, am stabilit urmtoarele nevoi
alterate: 1. Nevoia de a se odihni si a dormi 2. Nevoia de a se mica si a avea o
buna postura 3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta 4. Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele. S-au gsit urmtoarele probleme de d
ependenta: 1. Incomoditate, disconfort 2. Durere 3. Alterarea tegumentelor si a
fanerelor 4. Gastrita greata, vrsturi, dureri localizate epigastric 5. Refuz de a
se mobiliza Nevoia fundamental Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Manif
estri de independen Frecven respiratorie de 16 r/minut Respiraie ritmic Torace normal
onformat Sonoritate pulmonar prezent Murmur vezicular fiziologic Mucoasa respirato
rie umed TA 130/80 mmHg Pulsul 68/minut Zgomote cardiace rimice Apetit pstrat Alim
entaie echilibrat Hidratarea suficient cca. 2 l pe zi Culoarea urinei este galben nc
his, cu aspect normal Miciuni fiziologice nedureroase Scaun 1 pe zi, de aspect no
rmal Diurez 1500 ml/24 ore Mobilizare activ Manifestri de dependen Uoar polipnee Sursa
de dificultate Dureri difuze abdominale
Nevoia de a bea i de a mnca Nevoia de a elimina
Inapeten
Anxietate Starea depresiv Cancer de col uterin
Metroragie
Nevoia de a se mica i a avea o buna postur Nevoia de a dormi Somn fiziologic 6-8 or
e pe zi i a se odihni odihnitor
Dificultate n micare Trezire frecvent Somn de 6-7 ore
Dureri Slbiciuni Oboseal Durere Nelinite
72

Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Vise agreabile, fr comar Nevoia poate fi satisfcut fr dificultate Vetminte adaptate v


i i strii actuale. Temperatura corpului este de 36, 8 0 C Tegumente calde, catifel
ate Nevoia poate fi satisfcut fr dificultate Tegumentele i mucoasele sunt curate, ngri
jite Pacienta se poate ngriji autonom, fr ajutor Pacienta se poate orienta fr dificul
tate i fr risc de accidente Organe de sim integre Bolnava este interesat de boala sa
Comunic cu cei din jur Nivel de educaie mediu Bolnava este ortodox Nu prezint sentim
ente de culpabilitate sau frustrare
necorespunztor Necesit vetminte adaptate strii fiziologice prezente
Stres Spitalizare
Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Nevoia de a fi curat, ngri
jit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele Nevoia de a evita pericole Nevoia de a
comunica
Necesitatea unei toalete genitale frecvente
Hemoragia genital
Stare de agitaie Stare de anxietate Comunicarea este perturbat de durere Nu poate
participa la manifestri religioase
Starea actual Indicaia chirurgical Durerea abdominal Indicaia chirurgical Starea actua
l Spitalizarea actual
Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori i de a practica religia N
evoia de a fi preocupat n vederea realizrii Nevoia de a se recrea

Bolnava este realizat profesional Se poate autoevalua i poate lua singur decizii Pa
rticip la aciuni recreative n perioade de acalmie Este interesat s nvee tot ce-i poate
fi de folos n ngrijirea nou nscutului
Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea
n prezent nu o preocup dect starea de sntate Pacienta se afl ntr-o stare de ncordare
orit durerii Pacienta nu are experien necesar adaptat strii i situaiei actuale
Cancerul de col uterin Anxietate Stres psihic
Nivel mediu de cunotine
Planul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaz inf
ormaiile despre starea de sntate a pacientului si a aciunilor asistentei acordate. A
re ca si scop:
73

Nr. crt. 1. Problema identificata Disconfort


Orientarea spre ngrijiri individualizate Promovarea continuitatii ngrijirilor Eval
uarea activitatii asistentei
Obiective - Pacienta sa beneficieze de un confort psihic si fizic adecvat.
Interventii Interventii autonome - se asigura conditii de microclimat (lumina de
veghe, salon aerisit, etc.) - se discuta cu pacienta in vederea identificarii c
auzelor, creand astfel o senzatie de bine pacientei - se faciliteaza contactul c
u alte paciente avind acelasi diagnostic si cu membrii familiei Interventii dele
gate - administrez tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) table
te, sedative (midazolam) injectabil. Interventii autonome - se incurajeaza pacie
nta in descrierea durerii si sa sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare se manifeste totodata intelegere fata de suferinta pacientei - asigur confortul
pacientei prin asezarea ei intr-o pozitie confortabila , pozitie antalgica care
sa nu deranjeze operatia Interventii delegate - administrez medicatia prescrisa
cu respectarea orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica (Tramadol, Al
gifen metamizol) pe cale injectabila Interventii Interventii autonome - explic p
acientei ca durerea este temporara si cer putina rabdare, curaj si intelegere di
n partea ei - pentru asigurarea confortului este rugata sa sustine locul incizie
i chirurgicale in timpul tusei, a exercitiilor respiratorii efectuate sau la rid
icarea din pat - aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin aplicarea de a
genti fizici local (gheata). Interventii autonome - pansez plaga chirurgicala in
conditii de asepsie - aplic comprese sterile pe plaga
2.
Durere
- Pacienta sa resimta scaderea intensitatii dureri in urmatoarele 12 zile .
Nr. crt.
Problema identificata
Obiective - Pacienta sa nu acuze dureri la mobilizare in vederea efectuari unor
necesitati fiziologice.
3.
Alterarea tegumentelor si a fanerelor
- Pacienta sa prezinte tegumente intacte
74

si plaga chirurgicala sa fie curata. - Pacienta sa fie capabila sa efectueze ing


rijiri personale, igiena personala. - Pacienta sa nu prezinte complicatii cutana
te, urinare. Nr. crt. Problema identificata
- ajut pacienta in efectuarea igienei personale - incurajez pacienta in progrese
le obtinute - golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la cateterizarea vezi
cala, notez cantitatea urinei in foaia de observatie a pacientei, la fel si aspe
ctul, cantitatea zilnica este de 500- 800 ml in primele 2 zile Interventii auton
ome - ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se cere colaborarea ei - ajut
pacienta in efectuarea toaletei in vederea asigurari unui grad de igiena riguros
atit local cit si general Interventii Interventii autonome - asigurarea unei at
mosfere placute , se cere acceptul pacientei in vederea efectuarii oricarei tehn
ici de ingrijire - se explica necesitatea tubului de dren si a altor manopere ef
ectuate - ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul alimentatiei sanatoas
e in vindecarea boli, asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica normala, boga
ta in minerale si vitamine Interventii delegate - la indicatia medicul se face r
eechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala (i. v.), in pri
mele doua zile dupa operatie. Astfel se monteaza perfuzii glucozate cu adaugare
de vitamine si in mod preventiv antibiotice Interventii autonome - ajut pacienta
la schimbarea pozitiei in pat - masez usor regiunile predispuse la escare - efe
ctuez exercitii active si pasive la nivelul articulatiilor - incurajez pacienta
sa se ridice la marginea patului, si sa faca citeva pasi Interventii autonome explic pacientei necesitatea mobilizari - invat pacienta cum sa tuseasca, sa pro
tejeze cu mina plaga - ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva
pasi Interventii - incurajez pacienta in progresele facute
Obiective - Pacienta sa prezinte o stare de echilibru fizic si psihic.
4.
Refuz de a se mobiliza
- Pacienta sa se mobilizeze cat mai repede posibil. - Pacienta sa fie capabila s
a faca plimbari, singura in salon.
Nr. crt.
Problema identificata
Obiective
75

5.
Gastrita varsaturi, greturi, dureri retrosternale
- Diminuarea simptomatologiei. - Respectarea dietei prescrise.
Interventii delegate - pacienta va primi antalgice, la nevoie Interventii autono
me - se instituie regim alimentar - se recomanda mese mici la intervale scurte asigurarea unei atmosfere calme in timpul serviri meselor - pacientul va fi inf
orma t de nesesitatea respecteri regimului si a medicatiei prescrise - sustin fr
untea pacientului in timpul varsaturilor - educatie pentru sanatate Interventii
delegate - sa efectuat bariupasaj inaintea operatiei - administrez medicatia ind
icata de medic, antiacide, inhibitori ai enzimei protonice antisecretolitice, pa
nsamente gastrice, antiemetice, etc.
Plan de ngrijire
DATA 23.04 PROBLEMA Durere hipogastric OBIECTIVE -Combaterea durerii INTERVENII -R
epaus la pat -Psihoterapia -Se administreaz Algocalmin 1 fiol i.m. -Transfuzii de
snge izogrup, izi-Rh, 250 ml la 2 zile -Administrarea de Fe -Tonofer dj 3/zi -Reg
im bogat n vitamine i proteine -Psihoterapia -Se administreaz Fenobarbital 1 fiol pe
r os seara la culcare -Repaus la pat -Igiena individual local -Splturi vaginale cu s
oluii antiseptice Hipermanganat 1 sau cloramin 1 -Se face pregtirea fizic i psihic
ientei -Se face baie general EVALUARE -Diminuarea durerii
Anemia
-Combaterea anemiei
-Diminuarea anemiei -Hematocrit=35%
Anxietate
-Combaterea anxietii
-Bolnava prezint stare de anxietate dimineaa -Secreia de leucoree s-a mai redus
Leucoreea
-Suprimarea leucoreei
24.04
Pregtirea preoperatorie
-Asigurarea echilibrului somatopsihic necesar
-Bolnava pregtit fizic i psihic pentru actul operator
76

optimizrii interveniei chirurgicale


ngrijiri postoperatorii Dureri postoperatorii
-efectuarea ngrijirilor -calmarea durerilor,
28.04.
Febr moderat
-scderea febrei
Dureri abdominale Tranzit intestinal ntrziat Deshidratarea
-combaterea durerii
-normalizarea tranzitului -rehidratarea organismului
-se aerisete camera -se controleaz pansamentul -repaus la pat n decubit dorsal -se
administreaz algocalmin o fiol i.m. i se menine perfuzia cu ser fiziologic i ser gluc
ozat 10% -repaus la pat -aplicare de comprese reci pe frunte -administrare de an
titermice Aspirin tb. 1 i Paracetamol tb.1 oral -repaus la pat -se administreaz Alg
ocalmin 1 fiol i.m. -se comunic medicului apariia primului scaun Perfuzii i.v. cu s
er glucozat 10%, soluii saline NaCl 10 %
-Golirea vezicii urinare prin clism evacuatoare -naintea de a intra n blocul operat
or se efectueaz testarea la Xilin prin inoculare a 0,1 ml de soluie anestezic urmrind
use eventualele reacii alergice -Se determin TS, TC, Grup sanguin, Rh -Cu o jumtate
de or nainte operaiei se injecteaz 1 fiol Mialgin i.m. -Local se rad foliculii piloi
din regiunea pubian i se badijoneaz regiunea cu alcool iodat dup care se protejeaz cu
o compres steril. -calmarea parial a durerii i linitirea bolnavei.
-scderea febrei
-diminuarea durerii
-bolnava are scaun spontan -se evalueaz hidratarea prin bilan hidric
77

ngrijirea plgii
Evitarea infeciilor postoperatorii
29.04
Dureri abdominale ngrijirea plgilor
Evitarea infeciilor postoperatorii
Scoaterea firelor
-toaleta plgii cu soluie antiseptic, -pansament steril absorbant i compresiv -preven
irea infeciilor -administrarea de Oxacilin 4g / zi i Kanamicin 2g / zi -schimbarea p
ansamentului -combaterea durerii -repaus la pat -se administreaz Algocalmin 1 fio
l i.m. -schimbarea -toaleta plgii cu soluie pansamentului antiseptic, -pansament ste
ril absorbant i compresiv -prevenirea infeciilor -administrarea de Oxacilin 4 g/zi i
Kanamicin 2g/zi -schimbarea pansamentului -pregtirea pacientei -se face n a 7-a zi
pentru externare -schimbarea pansamentului
- plaga are evoluie favorabil -nu au aprut complicaii
-diminuarea durerii -plaga are evoluie favorabil -nu au aprut complicaii
-aspectul plgii este normal, n curs de cicatrizare.
PLAN DE INGRIJIRE
CAZ I - A
Obiective Nr crt. Nevoia fundamentala Data Manifestari de dependenta Sursa de di
ficultate Activitate proprie Evaluare delegata
78

1.
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
104.02. 2002
- tegumente reci, palide la nivelul membrelor superioare - cianoza perinazala
metroragie - aport insuficient de oxigen
- mentinerea unei circulatii adecvate prin oprirea hemoragiei - asigurarea aport
ului de oxigen
2.
A bea si a manca
104.04 2002
- inapetenta - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile
- alterarea gustului - anxietate slabiciune, oboseala
3.
Nevoia de a elimina
102.02 2002 304.02. 2002
- metroragie - metroragie redusa - durere la mictiune
- anxietate - proces infectios - anxietate - stress
- mentinerea unei stari nutritionale prin alimente si lichide in cantitate si ca
litate corespunzatoare care sa-i asigure necesarul de calorii - oprirea hemoragi
ei - ameliorarea durerii
- linistesc bolnava, - determin valoarea pulsului la nivelul arterei radiale, determin valoarea T.A. prin masurare ei cu ajutorul tensiometrului - asigur cond
itii de microclimat 14314n131o - administrez oxigen - pregatesc materiale steril
e pentru recoltare si recoltez sange pentru examenele recomandate - pregatesc si
montez perfuzia - administrez medicatia prescrisa de medic - explic bolnavei ne
cesitatea alimentarii si hidratarii, administrez dieta prescrisa de medic
- cloramfenicol 2g/zi - Vitamina C VI fiole P.E.V. - solutie glucoza 10% 500 ml
cloramfenicol 1g/12 h - Vitamina C fiole I - Calciu gluconic fiole I
- bolnava respira aproape normal, are un aport suficient de oxigen H.L.G. Hb = 1
0,4 gr % L= 10200 m Uree - 0,26 mg.% - Creatinina 0,70 TGP = 15 U.I. TGO = 10 U.I
. BT = 0,79 BD = 0,22 Cultura col uterin
_
- bolnava se alimenteaza corect si respecta indicatiile date
4.
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
102.02 2002 304.02. 2002

- cefalee - vertij - durere - cefalee - vertij


- anxietate - durere - anemie - chiuretaj uterin - anemie
- combaterea cefaleei si a vertijului - combaterea cefaleei si a vertijului
- pregatesc - particip la materiale efectuarea necesare pentru chiuretajului rec
oltarea urinei uterin - ii explic bolnavei ca este normal sa aiba dureri, datori
ta chiuretajului uterin, dar se vor ameliora cu timpul 2 - 3 zile - sfatuiesc _
bolnava sa evite emotiile si sa nu faca efort, - administrez medicatia prescrisa
de medic - sfatuiesc bolnava sa evite emotiile puternice - ii explic ca cefalee
a si vertijul sunt simptome
Examen urina - fara sediment - frecvente epitelii si leucocite - bolnava se simt
e mai bine durerea cedeaza - cefaleea cedeaza vertijul dispare - cefaleea si ver
tijul a cedat HLG: Hg = 11,2 gr% L = 9500 mm
79

usoare care vor ceda - recoltez HLG


5.
Nevoia de a dormi si a se odihni
102.02. 2002 304.02. 2002
- oboseala - neliniste - agitatie - neliniste - agitatie
- durere - metroragie - spitalizare - spitalizare - metroragii
- combaterea starii de neliniste si agitatiei - combaterea oboselii - combaterea
durerii - combaterea starii de agitatie
6. 7.
Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a se mentine temperatura corpului i
n limite normale
_ 104.02. 2002
_ - hipertermie T = 38 C
_ - lipsa cunoastintelor de prevenire si combatere a infectiilor - avort spontan
infectat
_ - aducerea temperaturii corpului in limite normale
- ii explic bolnavei sa evite oboseala, eficienta somnului si a odihnei - aerise
sc salonul - asigur conditii de microclimat 14314n131o in salon pentru ca bolnav
a sa se poata odihni - ii recomand activitati recreative - plimbari in are liber
insotita la inceput - administrez seara romergan _ - observ si masor la interva
le regulate temperatura si pulsul bolnavei - ii aduc la cunostinta metodele de p
revenire a infectiilor - notez temperatura in F.O. - urmaresc aspectul si mirosu
l scurgerii - ajut bolnava la efectuarea toaletei - schimb lenjeria de pat si de
corp a bolnavului - ii explic necesitatea toaletei zilnice - ii vorbesc calm bo
lnavei pentru a-i indeparta
- romergan = 1 drajeu seara
- bolnava respecta indicatiile si incearca sa se odihneasca - bolnava respecta o
rele de odihna si are un somn linistit
_ - administrez antitermice si antibioticele prescrise de medic - aspirina 1tb.
3 ori/zi cloramfenicol 1g/zi la 12 ore
_ 01.02.2002 T = 38 C - D T = 37,7 C S 02.02.2002 T = 37 C - D T = 36,8
.2002 T = 36,8 C D T = 36,8 C S
8.
Nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele si mucoasele
104.02. 2002
incapacitatea de a-si efectua singura toaleta
- boala - slabiciune - tremurul mainilor

C S 03-04.02

- sa fie curata - tegumente curate - baie pe regiuni


cloramfenicol 1g/zi la 12 ore - aspirina 1 tb. 3 ori /zi
- bolnava este mai linistita - este mai odihnita si respecta indicatiile
9.
Nevoia de a evita pericolele
104.02. 2002
-agitatie - frica
- durere necunoastere
- evitarea aparitiei complicatiilor
cloramfenicol 1g/zi la 12 ore
- bolnava este mai linistita - este mai
80

a unor notiuni despre boala neacceptarea bolii - izolare


10.
Nevoia de a comunica
104.02. 2002
- dificultate de a se concentra
- anxietate - epuizare - lipsa de cunoastere - evenimente amenintatoare _
11.
12.
13.
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religi
a Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recrea
_
_
- incurajarea si linistirea bolnavei pentru a obtine o comunicare eficace _
teama - ii explic motivul internarii si necesitatea interventiei chirurgicale (c
hiuretajul uterin) - aplic corect tratamentul prescris de medic - urmaresc evolu
tia bolnavei - linistesc bolnava cu privire la starea sa si punerea ei in legatu
ra cu alte bolnave in convalescenta _
- aspirina 1 tb. 3 ori/zi
odihnita si repecta indicatiile
_
- bolnava se linisteste - comunica suficient
_
_
_
_
_
_
_
_
_
104.02. 2002

- refuz de a participa la activitati recreative


- pierderea imaginii de sine - oboseala, epuizare
- combaterea starii de oboseala si epuizare si asigurarea conditiilor de recreer
e - educatie pentru sanatate
14.
Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea
104.02. 2002
- refuz de a invata sau a cunoaste - lipsa cunostintelor generale medicale
- nu cunoaste efectele fiziologice si patologice ale sarcinii
- sfatuiesc bolnava sa citeasca, sa faca plimbari in aer liber, lecturi, - sa as
culte radio - sa primeasca vizite - continuarea tratamentului - repaus sexual prezentarea la control - repaus fizic
_
- prezinta o stare de spirit satisfacatoare
_
- bolnava a inteles si tine cont de cunostintele acumulate
CAZ II B
Nr. Crt 1. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si a avea o buna Data 1617.03
. 2002 Manifestari de dependenta -tegumente palide Sursa de dificultate - metror
agie - anxietate - stress Obiective - mentinerea unei circulatii normale Activit
ate Proprie delegata - determin valoarea pulsului, Evaluare - biseptol tab. IV cloramfenicol I. T.A. = 100/50 mm col. Hg
81

circulatie
tensiunea arteriala prin masurarea ei - linistesc bolnava - aerisesc salonul - p
regatesc materiale necesare pentru recoltarea probelor de laborator: HLG, VSH, e
xamen urina
fl. 4 g/zi la 12 ore - indocid sup. 4
2.
Nevoia de a manca si a bea
1617.03. 2002
- inapetenta - greata
- slabiciune - oboseala - alterarea gustului si mirosului
-combaterea inapetentei
3.
Nevoia de a elimina
1617.03. 2002
- constipatie - varsaturi - metroragie
- alimentatie saraca cantitativ si calitativ - boala
- combaterea inapetentei
4.
Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
1617.03. 2002
- ameteli - cefalee - dureri lombare
- oboseala - boala - metroragie
- mentinerea unei posturi adecvate
5.
Nevoia de a dormi si a se odihni
1617.03. 2002
- insomnii - oboseala
- spitalizare - boala
- combaterea oboselii si a insomniei
- informez bolnava asupra alimentelor permise - ii administrez lichide in raport
cu cantitatea indicata de medic - pregatesc materialele, sterile necesare execu
tarii chiuretajului uterin - ajut la evacuarea cavitatii uterine - administrez t
ratamentul prescris de medic - sfatuiesc bolnava sa stea linistita in pat - sa e

vite eforturile fizice - o ajut sa-si pastreze o pozitie adecvata - mobilizarea


bolnavei - explic bolnavei necesitatea somnului si a odihnei - linistesc bolnava
- aerisesc
_
puls = 80 bat/min II. T.A. = 120/60 mm col. Hg puls = 70 bat/min HLG: Hb 12,2 g%
L = 7000n m VSH - 24 ml/ 1h - 47 ml/2h Examen urina: Albumina: urme fine, glucoz
a absent - mananca si bea in cantitati normale
16.03.2002 - chiuretaj uterin - cloramfenicol 2g/zi la 12 ore - indocid sup. = 4
- eliminarea se face normal - functii vitale si vegetative in limite normale
_
- ametelile au cedat - durerea s-a ameliorat - hemograma
_
- bolnava respecta programul de somn
82

salonul 6. 7. Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a mentine temperatura


corpului in limitele normale Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegum
entele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8.
_
_
_
_
_
_
_
9.
1617.03. 2002
- teama - panica
- durere necunoastere a notiunilor despre boala
- linistirea bolnavei - evitarea complicatiilor, prin respectarea regulilor de a
spsie
10. 11.
12.
13.
Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform convingerilor si valorilor prop
rii de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevo
ia de a se recrea
_ 1617.03. 2002
_ -dificultate de a actiona dupa valorile si credintele sale _
_ - spitalizare
_ - inlaturarea sentimentului de abandonare a lui Dumnezeu
- incerc sa-i inlatur teama referitoare la spitalizare si tratament - administre
z medicatia prescrisa de medic, ii urmaresc functiile vitale si vegetative - mat
inal si vesperal _ - explicam bolnavei necesitatea spitalizarii
- biseptol = tab IV - cloramfenicol = 2g/zi la 12 ore
- bolnava se mai linisteste - functiile vitale si vegetative sunt normale
_ _
_ - bolnava este indepartata de acest sentiment

_
_
_
_
_
_
1617.03. 2002
- nu participa la activitati recreative insuficienta cunoastere
neadaptarea la rolul de bolnav - oboseala - lipsa de informatie
- combaterea starii de oboseala
14.
Nevoia de a invata
1617.03. 2002
- sa cunoasca
- sfatuiesc bolnava sa citeasca - ii recomand plimbari in aer liber - ii explica
m orice informatie legata de boala, tratament
_
- prezinta o stare de spirit satisfacatoare
- prezentarea regulamentului de ordine interioara a spitalului
- bolnava este receptiva la informatie
CAZ III C
Nr. Crt 1. Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si de a avea o buna Data 2327
.03. 2002 Manifestari de dependenta - tegumente palide - cianoza Sursa de dificu
ltate - metroragie - aport insuficient de Obiective - mentinerea circulatiei in
limitele Activitate Proprie delegata - aerisesc salonul - linistesc Evaluare - O
xitocin fiole = 1 23.03.2002 T.A. = 100/60 mm. col. Hg
83

circulatie
periorala si perinazala
oxigen
normale - ajutam se respire normal
2.
Nevoia de a bea si a manca
2327.03. 2002
3.
Nevoia de a elimina
2327.03. 2002
- lipsa apetitului - greata - ingestia de alimente si lichide nesatisfacand nevo
ile organismului - metroragie - varsaturi
- lipsa de interes in a se alimenta - anxietate, stress
- sa manance si sa bea in cantitati suficiente
bolnavul - administrez oxigen pe cale nazala - determin valoarea T.A. - determin
valoarea pulsului la nivelul arterei radiale - pregatesc bolnava pentru efectua
rea chiuretajului uterin - hemograma - examen sumar de urina - ii explic bolnave
i ce alimente sunt permise si nepermise - administrez dieta necesara - pregatesc
materiale necesare pentru efectuarea chiuretajului uterin - urmaresc aspectul,
mirosul, cantitatea scurgerii - sfatuiesc bolnava sa stea linistita la pat si sa
evite eforturile fizice. - ajut bolnava sa-si mentina o postura cat mai adecvat
a - explic bolnavei importanta si necesitatea spitalizarii - aerisirea salonului
- ajut bolnava sa se imbrace sau sa se dezbrace cu hainele de spital - schimb l
enjeria de pat
- Ergomet fiole II - Vitamina Cfiole II Algocalmin - fiole II - Aspirina tb IV Penicilina G=2 mil./6h
- puls = 82 bat./min. 25-27.07.2002 T.A. = 120/60 mm col. Hg puls = 70 bat/min respiratie normala H.L.G. Hb = 95 gr% L = 8200/m Examen urina - albumina absent
- glucoza - absent
_
- bolnava respecta dieta, alimentatia corespunzatoare
- deshidratare - proces infectios - efort fizic
- combaterea varsaturilor si metroragiei
- chiuretaj uterin evacuarea cavitatii uterine
_
4.
Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

2327.03. 2002
- ameteli - cefalee - dureri lombare
- boala - oboseala - teama de a cadea
- mentinerea unei pozitii adecvate
_
- bolnava respecta pe cat posibil indicatiile date - postura adecvata
5.
Nevoia de a dormi si a se odihni
2327.03. 2002
- neliniste - oboseala
- spitalizare - metroragie
- combaterea oboselii
_
- bolnava respecta programul de odihna
6.
Nevoia de a imbraca si dezbraca
2327.03. 2002
- dificultate in a se imbraca si dezbraca
neconcordanta mainilor - tremurul mainilor
- ajutarea bolanvei de a se imbraca si a se dezbraca singura
_
- bolnava prezinta un aspect ingrijit
84

7.
Nevoia de asi mentine temperatura corpului in limite normale
2327.03. 2002
- hipertermie T = 40 C
- proces infectios - lipsa de cunoastere a prevenirii infectiei
8.
9.
Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de
a evita pericolele
_
_
_
sau de corp a bolnavei de cate ori este nevoie - reducerea - mentinerea hiperter
miei temperaturii - combaterea in limite infectiilor normale - aduc la cunostint
a bolnavei cum se previn infectiile _ _
administrez tratamentul prescris de medic - masor temperatura - Penicilina G-2 _
- temperatura scade de la 40

C la 37 C

_
2327.03. 2002
- teama - panica
- durere - evenimente compromitatoare - spitalizare, tratament
- linistirea bolnavului - respectarea regulilor de asepsie. - urmarirea evolutie
i bolii _ - inlaturarea sentimentului de izolare si teama
10. 11.
Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori
de a-si practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
2327.03. 2002 2327.03. 2002
_ - frustare fata de persoanele din salon
_ - spitalizare - lipsa de cunoastere a atitudinii celor din jur
- ii vorbesc calm pentru a se linisti si recapata increderea in sine - ii urmare
sc functiile vitale si vegetative. _ - explicam necesitatea spitalizarii
_
- bolnava are tendinta de a se linisti - functiile vitale si vegetative in limit
ele normale _ - bolnava este indepartata de acest sentiment

_ _
12.
2327.03. 2002
13.
Nevoia de a se recrea
2327.03. 2002
- sentiment de incompetenta - incapacitate de a raspunde asteptarilor altora - d
iminuarea mijloacelor de interes, refuzand participarea la activitati interpreta
rea gresita a informatiei - insuficienta cunoastere a bolii
- anxietate - atitudini nefavorabile ale anturajului - teama de anu fi inteleasa
de altii - durere - anxietate, stress - slabiciuni
- isi respecta increderea in sine
- ajut bolnava in recuperarea psihica datorata pierderii sarcinii - sfatuiesc bo
lnava sa citeasca sau sa asculte emisiuni radio - ii recomand plimbari in aer li
ber - educatie pentru sanatate
_
- bolnavei ii dispare sentimentul de teama si isi recapata increderea in ea - pr
ezinta o starede spirit satisfacatoare
- combaterea starii de anxietate si stress - inlaturarea durerii - informez boln
ava cu privire la cauzele bolii, aparitia, prevenirea si combaterea ei
_
14.
Nevoia de a invata
2327.03. 2002
- credinte diferite fata de sanatate prin necunoastere a efectelor patologice si
fiziologice ale sarcinii
_
- bolnava a inteles si tine cont de cunostintele acumulate
85

Educaia pentru sntate la o pacient cu cancer de col uterin


Cancerul de col uterin este o boal frecvent, ntlnit n cadrul populaiei feminine. Depis
area se face printr-un examen medical practicat la o populaie asimptomatic, n scopu
l stabilirii suspiciuniiexistenei bolii. Aceasta nseamn selecionarea trierea, screen
ing-ul din cadrul unui grup de populaie a unui numr restrns de cazuri la care ridic
suspiciunea unui cancer mai mult sau mai puin incipient Metodele de screening n ca
zul cancerului cervical au n vedere urmtoarele categorii de paciente: Femeile din
grupul de risc sczut femei fr activitate sexual. Folosirea contraceptivelor, femei l
a care s-a practicat histerectomia, femei cu vrsta mai mare de 60 de ani, femei l
a care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, n timpul viaii contro
ale la intervale lungi sau controale ntmpltoare. Femeile din gruul risc mediu femei
cu activitate sexual, femei cu avorturi multiple i / sau nateri multiple, femei ce
prezint ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; dup dou examene n
egative, se face examinarea frotiului la trei ani interval. Femeile din risc cre
scut via sexual nceput precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali multiplii, cstorii
tiple, nivel social sczut, igien sexual deficitar: test Papanicolau anual. Este nece
sar tratarea tuturor strilor precanceroase, tratarea cervicitelor cronice, a leuc
oplaziilor i a celorlalte displazii care dup tratament pot fi urmrite prin controal
e periodice clinice i paraclinice, citologiei vaginale revenindu-i un rol importa
nt. Se vor evita factorii etiologici favorizani ai apariiei cancerului de col uter
in se evit traumatismele colului n cursul interveniilor la acest nivel, toate ruptu
rile de col vor fi suturate dup natere, se va acorda o grij deosebit igienei locale i
igienei sexuale i se vor ndeprta factorii infecioi i carenialo. Este mult mai bine s
evenim apariia cancerului de col uterin prin controale periodice dect s tratm eventu
alele cancere de col uterin. NGRIJIREA BOLNAVILOR DE CANCER Conform statisticilor
OMS, anual sunt nregistrate 10 milioane de cazuri noi de mbolnviri prin cancer, di
n care 4,7 milioane n rile dezvoltate i aproximativ 5,5 milioane n rile n curs de dez
tare. Un interes deosebit se acord durerii i tratamentului acesteia, fiind simptom
ul cel mai chinuitor i cel mai frecvent ntlnit la aceast categorie de pacieni. O.M.S.
a elaborat nc din 1986 un program n care se pune accent pe ngrijirea paleativ i contr
olul durerii bolnavilor cu cancer. Aceast ngrijire se adreseaz la aproximativ 50% d
in bolnavii incurabili din rile dezvoltate i la 70% din bolnavii din rile cu resurse
limitate pentru profilaxia, diagnosticul i tratamentul bolii canceroase. Pe lng tra
tamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia, chirurgi
a, tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot contr
ola sunt: - cicatricile (plgile) postoperatorii - durerea - tulburrile respiratori
i - tulburrile digestive - limfedemul - escarele - tumorile exulcerate
86

fracturile patologice (pe os patologic) simptomele de HIC (hipertensiune intracr


anian) somnolena, insomnia depresia, anxietatea, delirul ngrijirea stomelor (gastro
stom, colostoma, sonde nazale, traheostom, nefrostom)

CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCER HALITOZA - Semnific respirai


e neplcut, urt mirositoare. Cauze: - igien local deficitar - infecii ale aparatului re
pirator sau digestiv - staz gastric -ingestia unor substane ale cror produse volatil
e sunt eliminate prin plmni sau saliv Tratament: -igien oral i dentar -creterea canti
e lichide ingerate -gargar cu ap de gur: -cidru amestecat n pari egale cu ap + bicarbo
nat -ap oxigenat 6% -betadin 1% -n caz de infecii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 or
i pe zi, 10 zile -n caz de candidoz Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600
mg, 7 zile XEROSTOMIA - uscciunea gurii Poate fi cauzat de: -diminuarea secreiei sa
livare -afeciuni ale mucoasei bucale -pierdere excesiv de lichide prin evaporare l
a nivelul cavitii bucale Cauzele uscciunii gurii n cancerul avansat, dup R.Twycross i
A.Wilcock Asociate cancerului Asociate debilitii * * * * * Anxietate Depresie Resp
iraie pe gur Deshidratare Infecie
* Eroziunea mucoasei bucale * Infiltrarea tumoral a glandelor salivare * Hipercal
cemie ( deshidratare) Asociate tratamentului * Afecteaz glandele salivare: - radio
terapie local - chirurgie radical local * Stomatit asociat cu neutropenie * Medicamen
te - antimuscarinice - opioide - diuretice * Oxigen fr umezire
Concurente * * * * * Diabet zaharat necontrolat ( deshidratare) Hipotiroidism Boa
l auto-imun Amiloid Sarcoid

Tratament : -curirea local a limbii cu ap oxigenat 6 %, acid ascorbic tablet plasat pe


limb.
87

-stimularea secreiei salivare cu tablete cu lmie, sucuri de lmie acidulate, soluie de


acid citric 2% -utilizarea salivei artificiale sub form de tablete (Salivix), spr
ay (Luborant, Salivacee), sau preparat pregtit din metilceluloz 10 g i esen de lmie 0,
ml n 1 l de ap -pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administreaz 5 mg x 3 or
i pe zi. Contraindicaii: - n astm - BPCO - obstrucie intestinal HIPERSALIVAIA - (uneo
ri sialoree) Cauze: a) factori locali : - cancer cap, gt - reflux gastro-esofagia
n b) disfuncii neuromusculare (boli neurologice): - boal de neuron motor - acciden
t cerebro-vascular - boal Parkinson - paralizie cerebral c) psihiatrice - psihoze
- depresie (de multe ori date de boala neoplazic) d) medicamentoase- ageni coliner
gici - litiu - inhibitori ai colinesterazei Tratament: medicamente antimuscarini
ce ca: -propantelina -antidepresiv triciclic -fenotiazin -alcaloizi de belladona,
ex. atropin sau hioscin hidrobromid sub form de tablete sublinguale de 300 g i plas
turi transdermici cu 1 mg hioscin eliberat la 72 de ore sau prin nebulizator -glic
opivalat n doz de 200STOMATITA: este inflamaia mucoasei bucale urmat de ulceraii, ero
ziune. Ulcerele aftoase sunt mici, rotunde sau ovale, cu margine bine definit, cu
halou eritematos i baz galben-gri. Cauze: - lipsa igienei locale - infecii cronice,
mucozite - neutropenia i imunosupresia dup radio-chimioterapie (la 1-2 sptmni) - hip
ovitaminoze - hipoproteinemie, malnutriie - xerostomie - factori iritani: consumul
de alcool i tutun - cauz medicamentoas - cortizon n funcie de intensitatea leziunilo
r, O.M.S. a stabilit o clasificare n grade: - Gr.0 fr simptome - Gr.1 depuneri albi
cioase fr ulceraii - Gr.2 cu ulceraii, dar bolnavul se poate alimenta singur - Gr.3
bolnavul nu poate consuma dect lichide - Gr.4 bolnavul nu se poate alimenta nici
cu lichide , nici cu solide
88

Tratamentul este 1) nemedicamentos 2) medicamentos Tratamentul nemedicamentos: se menine igiena cavitii bucale -splturi cu clorhexidin -se elimin alimentele iritante
alcoolul i fumatul Tratamentul medicamentos: Antimicotice: - Nistatin (Stamicin)
, suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore - Miconazol - Caneste
n (Clotrimazol), sol. 10 mg/ml sau crem - Nizoral (Ketoconazol), comprimate a 200
mg, de 4x/zi - Diflucan (Fluconazol), comprimate 50, 100, 150, 200 mg, 400 mg n
ziua 1 apoi 200 mg/zi Antibiotice, antiseptice: - Oropivalone pivalat de tixocor
tol 1,5 mg + bacitracin 200 u.i. - Pansoral - n caz de ulceraii aftoase date de inf
ecii, se administreaz tetraciclin, 10 ml, suspensie de tetraciclin 250 mg x 3/zi, ti
mp de 3 zile +/- cortizon (triamcinolon 0,1% past dentar 2-4 ori/zi, 5 zile sau hi
drocortizon tablete 2,5mg x 4/zi, 3-4 zile) Antiherpetice: - Aciclovir (Zovirax,
Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore Anestezice locale: - Lidocain 2% sau cocain
hidrocloric sol. 2% Morfin cu aciune local: - gel 1 mg / ml la 4-8 ore - Sevredol so
l. 5 ml la 4 ore Analgezice pe cale sistemic, neopioide sau opioide:medicamente n
oi - Lidocain vscoas 2% - Maalox n pri egale, cu care se cltete gura. - Difenhidramin
2,5mg/ 5ml Tratamentul stomatitei Tipul de stomatit Atitudine i terapie * periajul
dinilor la 4 ore cu past neabraziv * splturi bucale cu sol. bicarbonatat (1 lingur bi
arbonat la 500 ml ap) * splturi bucale cu soluie salin cu bicarbonat (1 ling.sare+1 l
ing.bicarbonat+1000 ml ap)
stomatit uoar
Caracteristici * eritem * disconfort oral * durere cu caracter de arsur * senzaie
de uscciune
89

stomatit moderat i sever


* arsur * durere * disfagie * sensibilitate crescut la cald i rece * ulceraie * snger
are * inflamaie
Acelai tratament ca mai sus, completat cu splturi bucale cu antiseptice, anestezice
locale: * clorhexidin 0,2% * xilin 2% * benzocain 2% * Sucralfat 1 g/15 ml - are
efect antiulcerativ, se ine n gur 2 min. * vit.E capsule aplicate direct pe ulceraie
* cocain 2%

CANDIDOZA ORAL care apare sub form de plac alb pe mucoas i/sau limb; limba roie, ne
tomatit angular Cauze: - debilitatea din cancer i tratamentele utilizate la bolnavi
i tarai ex. antihistaminice, antibiotice, bactericide, corticosteroizi - diabetul
zaharat asociat Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatit, n plus, boln
avii pe timpul nopii trebuie s-i ndeprteze protezele dentare i s le pstreze n ap ca
e nistatin 5 ml sau soluie diluat de sodiu hipoclorid. DISGEURIA: nseamn modificarea
gustului pn la dispariie. Cauze: -dup chimioterapie -dup radioterapie -candidoza ora
l -paraneoplazic -deficiene nutriionale -efectul secundar al unor medicamente, ex.
Lidocain, Doxorubicin, Litiu, 5 Fluorouracil Tratamentul este nemedicamentos: mbuntir
a gustului mncrurilor, mascarea unor gusturi care duc la repulsie, mrirea consumulu
i de lichide, ncurajarea mncrurilor acre (murturi, suc de lmie). ANOREXIA sau lipsa po
ftei de mncare este frecvent n cancerul avansat. Uneori este o anorexie selectiv pen
tru carne. Tratamentul nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaie a famili
ei n funcie de cerinele bolnavului -mese mici mai frecvente -pe ct posibil, bolnavul
s fie mbrcat i aezat la mas -gustarea s fie apetisant medicamentos: Progesteron
estrol n doz de 160-800 mg/zi,dim. Corticosteroizi Prednisolon 15-30 mg sau Dexame
tazon 2-4mg.,dimineaa Peritol, nainte de mncare cu jumtate de or, o tablet de 2xpe z
Atenie! d somnolen) CAEXIA: scderea marcat n greutate asociat cu slbire muscular
masei musculare i a grsimii corporale apare la peste 50% din pacienii cu cancer av
ansat Sindromul de caexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi
cauzat i execerbat de factori multipli. apare la bolnavii neoplazici datorit elimi
nrii de caectin la care se adaug cauzele date
90

de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL, pancreatice, hepatice


, de colon) Tratamentul : este ca i al anorexiei, n plus Talidomid, care inhib fact
orul TNF-alfa, de necrozare a tumorii; doza este de 100-200 mg seara, la culcare
. se utilizeaz mai nou acidul cicosapentanoic DESHIDRATAREA Cauze: - postemez, pos
tdiaree, poliurie din cadrul bolii - postchimioterapie, cnd bolnavul, de frica vrst
urilor, nu se hidrateaz - cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburri de deg
lutiie Tratamentul - dac este posibil, hidratarea per os - infuzia subcutanat interm
itent este preferabil infuziei continue intravenoase cu soluie glucosalin 5% cu solui
e salin 0,9% cantitatea ntre 500 ml 2 l / 24 ore, administrat printr-un ac de 25. c
u hialuronidaz DISFAGIA : nseamn dificultate n nghiire, (la trecerea alimentelor din g
ur n stomac) cu sau fr durere, i difer de odinofagie, care nseamn doar durere la ngh
Cauze: - prezena tumorii n zona anatomic bucal, faringian, esofag stomatit, infecii di
funcii neuromusculare secundare interveniei chirurgicale sau altor leziuni nervoas
e esofagita postradic medicamente neuroleptice (Metoclopramid) Tratamentul disfag
iei depinde de localizarea tumorii i de evoluia bolii. - antiinfecios, n cazul infeci
ilor - antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea infla
maiei mucoaselor, ex. cel postradic - gargar cu anestezice locale, cu 15 minute nai
nte de mese (Xilin diluat) - corticosteroizi pe cale sistemic, n cazul tumorilor mar
i i compresive - sonda nazogastric pentru alimentaia artificial (n cazuri avansate) intubare sau terapia endoscopic cu laser - radioterapie (teleterapie sau brahite
rapie)
91

Indicaa plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percutan (GEP)

Algoritmul de luare a deciziei plasrii tubului pentru gastrostom endoscopic percuta


n Sfaturi pentru ajustarea hrnirii pacienilor cu disfagie, dup R.Twycross i A.Wilcock
Poziia Asigurai-v c stai confortabil, cu capul drept. Relaxarea Asigurai-v c avei o
e de spirit calm nainte de a mnca sau bea. Nu vorbii Nu vorbii nainte i n timp ce be
mncai. Cscatul nainte de mas, dac simii gtul nfundat, ncercai s cscai pentru
Rutina de hrnire Cantiti mici nchidei buzele mestecai pauz nghiii pauz T
fluidele cu solide. Nu v grbii Dac v simii obosii, oprii-v din mncat. Mncai mai
ci, nu una mare. Dup mas Bei o mic cantitate de ap pentru a cura gura. Tuii pentru a
ul. Odihnii-v Rmnei aezat pentru cel puin jumtate de or dup ce ai mncat sau but.
92

Intubarea endo-esofagian se efectueaz de ctre chirurg printr-o incizie abdominal sup


erioar. Gastrostoma de necesitate scoaterea gurii stomacului la peretele abdomina
l, alimentele fiind introduse pasirate cu seringa. Pirozisul, dispepsia, staza g
astric, sughiul sunt simptome comune ntlnite att n boala canceroas ct i n alte boli
VOMA Greaa este o senzaie neplcut, dificil de descris, care se caracterizeaz prin di
sconfort localizat n epigastru, gt i abdomen superior, ce precede voma i uneori este
asociat cu reacii vegetative: paloare, tahicardie, transpiraii. Voma este expulzia
forat pe gur sau nas a coninutului gastric, duodenal i se asociaz cu transpiraie, vas
constricie, paloare, tahicardie, hipotensiune. n cazul bolnavilor cu cancer aceste
simptome apar n 70-90% din cazuri i se datoreaz sau bolii canceroase sau tratament
ului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu antalgice) Cauzele greurilo
r i vrsturilor la bolnavul cu cancer i mecanismul fiziopatologic sunt reprezentate n
figur:
Cauzele i mecanismul fiziopatologic al vomei
93

Evaluarea bolnavului care acuz greuri i vrsturi: - se clarific dac este vom i nu doa
ectoraie sau regurgitaie - se examineaz abdomenul - se efectueaz un tueu rectal pentr
u excluderea unui fecalom - se examineaz SNC, pentru a exclude hipertensiune intr
acranian dintr-o tumor sau metastaz cerebral - se exclude o insuficien renal, paraclin
c (creatinin, uree) - se verific concentraiile plasmatice de calciu, albumin, carbam
azepin, digoxin - se reevalueaz tratamentul medicamentos pentru a evita iritante g
astrice, cum ar fi: antiinflamatoarele i opioidele Tratamentul este complex, neme
dicamentos i medicamentos. Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamental: - ng
rijire atent a pacienilor sedai sau incontieni, pentru evitarea aspiraiei lichidului d
e vom - sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plcut - evitarea stimulil
or emetizani - masaj, TENS, acupunctur, acupresur - distragerea ateniei prin diferit
e metode (muzic, arte, televizor) - tratament comportamental (hipnoz, relaxare) As
istarea pacientului n timpul vomei i calmarea disconfortului gastro-intestinal, du
p grea i vom: - evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greuri - se ridic pacientu
n poziie eznd - se folosete tvia renal - cadrul medical se va afla n spatele pacie
l susine n regiunea cefei - dirijarea respiraiei (inspiri prin nas, expiri prin gur)
- dup vom se face igienizarea cavitii bucale Tratamentul medicamentos care cuprinde
: a) tratamentul cauzelor reversibile: -metastazele sau tumorile cerebrale cu HI
C (hipertensiune intracranian) - se administreaz corticosteroizi, Manitol, diureti
ce -candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toalet local -obstrucie gastric
se administreaz corticosteroizi -constipaie tueu rectal, laxative, clisme -reflux e
sofagian antacide -hipercalcemie bisfosfonai, cortizon, hidratare -anxietate anxi
olitice din grupa benzodiazepinelor -medicamente opioidele se asociaz n primele zi
le cu Haloperidol i Metoclopramid b) pe baza estimrii zonelor de aciune este posibi
l s se identifice antiemetice de elecie pentru diferite situaii. Alegerea iniial este
adesea: - Metoclopramid, n 50% din cazuri - Haloperidol, n 25% din cazuri - Ondan
setron, pentru vrsturile dup chimioterapie (de elecie) - Levomepromazin - Dexametazon
c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase. Clasificarea anti
-emeticelor, dup R.Twycross i A.Wilcock
94

Zona de aciune Sistemul nervos central Centrul vomei


Clasa Antimuscarinice Antihistaminice antimuscarinice
Exemplu Hioscin hidrobromid Ciclizin dimenhidrinat fenotiazinea Levomepromazinb Hal
operidol fenotiazine Metoclopramid Domperidon Granisetron Ondansetron Tropisetro
n Lorazepam Nabilon Dexametazonc Metoclopramid Metoclopramid Domperidon Granisetr
on Ondansetron Tropisetron Dexametazonc
Aria postrem
Antagonist de receptor-5 HT2 Antagonist de receptor-D2
Antagonist de receptor-5 HT3
Cortex cerebral
Benzodiazepine Canabinoid Corticosteroid
Tractul gastro-intestinal Prokinetic
Antagonist de receptor-5 HT4 Antagonist de receptor-D2 Antagonist de receptor-5
HT3
Receptor vagal-5 HT3
Efect anti-inflamator
Corticosteroid

a proprietile antihistaminice i antimuscarinice ale fenotiazinelor difer b Levomepro


mazina este o fenotiazin cu proprieti de antagonist-5HT2; aceasta o face un puterni
c antiemetic; dezavantajele ei majore sunt sedarea i hipotensiunea postural c modu
l de aciune al Dexametazonei ca antiemetic este nc ipotetic Obstrucia (ocluzia) este
tratat la partea chirurgical. CONSTIPAIA Prin constipaie se nelege eliminarea ntrzia
ificil a materiilor fecale. Este un simptom ntlnit foarte frecvent (95%) la bolnavi
i de cancer. Cauzele constipaiei la bolnavii neoplazici: boli asociate cancerului
* n funcie de localizare * hipercalcemia * neuropatie visceral paraneoplazic - asoc
iate medicamentelor - opioide - antiinflamatoare nesteroidiene - antimuscarinice
- antagoniti de receptor 5 HT 3 - Vincristin - diuretice
95

asociate debilitii - inactivitate - repaus la pat - alimentaie insuficient - aport sr


ac n lichide - deshidratare (vrsturi, poliurie, febr) Pentru evaluarea constipaiei se
caut: - leziunea digestiv sau abdominal - fisura - fistula - incontinena urinar Trat
amentul nemedicamentos, care include i prevenirea constipaiei - consum de alimente
bogate n fibre: vegetale, fructe, alune, tre, muesli - consum suficient de lichide,
minim 8 pahare pe zi - exerciii fizice uoare - masaj abdominal dinspre dreapta sp
re stnga - crearea reflexului de defecare prin statul la toalet linitit, comod, fol
osirea la nevoie a comodei i nu a plosci; folosirea instalaiilor cu mnere; pacientul
s fie sprijinit cu picioarele pe un scaun se oprete sau se reduce medicamentul co
nstipant n caz de tumori digestive, dac este posibil, se intervine chirurgical, pr
acticndu-se ndeprtarea zonei stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui anus iliac
de necesitate medicamentos laxativ, cuprinde grupele de medicamente prevzute n tabe
lul de mai jos: Tratamentul medicamentos al constipaiei Ageni cu aciune n Efect Mec.
De constipaie dup aciune nmoaie i Lubrefiante Ulei de 1-3 zile Lubrific Parafin bolul
fecal 10 ml/zi Stimuleaz Stimulante 6-10 Bisacodil ore peristaltismul (Dulcolax C
olonului tbl. 5 mg) Senna 10-15 Glicerin min sup. 2,8 g Hidrofilice Formeaz absorb
apa bolul fecal 12-24 Tre ore i mresc
Efecte sec.
Observaii
Produc
Senna are
modificri efecte foarte electrobune n litice constipaia indus de opioide Flatulen, Se
asociaz crampe cu aport crescut de
96

Celuloz Metamucil Laxative Saline sruri de Mg ca: sulfat lactat, citrat 2 - 4 g /


zi Ageni Osmotici Lactuloza Manitol Sorbitol 2x15 ml / zi
3-6 ore
24-48 ore
Volumul Bolului Rein apa n lumenul intestinal i Produc Scaune Apoase Lactuloza este
eficient i n constipaia produs De Vincristin
lichide Crampe, flatulen, scaune apoase Numai pentru curirea intestinal (scop diagnos
tic) Precauie la diabetici. Indicat pentru administrarea cronic

n cazul n care evacuarea este imposibil, iar la tueul rectal rectul este plin cu mat
erii fecale tari, se utilizeaz supozitoarele cu glicerin. La bolnavii sub tratamen
t cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinal i vezical se administreaz Miost
in oral sau subcutanat. Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu,
bisacodil, pot fi efectuate dup perioade mai lungi de constipaie. Evacuarea manua
l este ultima abordare a fecaloamelor. DIAREEA este creterea frecvenei defecaiei i/sa
u fluiditii materiilor fecale. Dac este sever, se poate manifesta ca incontinen fecal.
Necesit tratament atunci cnd sunt mai mult de 3 scaune neformate pe zi. Cauze: dia
ree cauzate direct de boal malabsorbia produs de tumori intestinale, gastrice, panc
reatice, hepatice fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale diaree cau
zate de tratament * chirurgical rezeciile gastrice rezeciile de intestin subire rez
eciile de colon enteroanastomozele * chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicin, Met
otrexat, Doxorubicin, Etopozid * radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale,
col uterin, prostat) sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide: VIPoame, c
ancerul tiroidian medular , Sindromul Zollinger-Ellison utilizarea de medicament
e laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin, hipoglicemiante infe
cii oportuniste, caz n care se administreaz antibiotice alte boli asociate: sindrom
ul colonului iritabil, colit, hipertiroidie, hemoragie digestiv, parazitoze, disch
inezie biliar alimentaie: condimente, alcool, mncare nemestecat, alimentarea prin so
nd nazo-gastric
97

central anxietate, stress, pot declana sindromul diareic. Tratamentul nemedicament


os - msuri nutriionale * consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi * alimentaie fr
ecvent i redus cantitativ, bogat n proteine i calorii * alimente cu coninut ridicat de
potasiu (banane, cartofi fieri) * evitarea produselor lactate i a alimentelor stim
ulante i iritante * orez i preparate de orez - confortul * cldur local * reducerea st
ress-ului i anxietii * bi calde de ezut * anestezice locale medicamentos - opioide (I
modium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codein 4x1 tablet/zi) - Morfin - adsorbante (Carbona
t de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, crbune medicinal) - antisecretoare analog
de somatostatin (Octreotid) n sindromul carcinoid - antibiotice n diaree infecioase
- antispastice (Papaverin, Scobutil pn la 3 tablete / zi) NGRIJIREA STOMELOR Aproape
5-10% din pacienii cu cancer au o stom. Stoma este o deschidere artificial la supr
afaa corpului. Tipuri de stome: - colostom terminal (permanent, dup rezecia rectului,
cu rol n scoaterea din funcie a unei poriuni intestinale) - colostomie de ans (tempo
rar, cu rol de decomprimare) - ileostom terminal (dup panproctocolectomie) - gastros
tom pentru evacuare de hrnire - urostom dup cistectomie - traheostom dup laringectomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o pies sau dou piese+brid): - pung nchis - tuburi de
dren (postoperatorii) - urostomie - fistul (larg i drenabil) ngrijirea stomelor: n pr
imul rnd necesit pregtirea psihologic a bolnavului i a familiei educaia privind modul
de via, mbrcmintea, viaa sexual, cltorii, alimentaie ngrijirea pielii pentru ng
lor exist accesorii, ca: paste pentru umplerea fisurilor pudre pentru protecia pie
lii creme cu rol de barier deodorante
98

- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivit stomei (distana n jurul stomei s fie


de 0,5 cm piele liber) - se spal pielea cu ap cldu - se usuc prin tamponare cu erve
e hrtie - se ndeprteaz orice mucus rezidual - se unge pielea cu crem protectoare, ex.
Comfeel

Past stomadeziv folosit pentru umplerea crpturilor i a contururilor neregulate ale pie
lii Dac pasta trebuie ntins egal, folosii un deget umezit sau o spatul. - se pregtete
eschiderea stomei folosind un model / ghid de tiere, ca s se potriveasc dimensiunea
orificiului i s fie etan la piele - n caz de iritaii repetate ale pielii se folosete
filmul protector i se folosesc aplicaii locale de antibiotice, corticosteroizi, an
timicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1% - constipaia i diareea pot cauza p
robleme pentru bolnavii cu stome. Se trateaz cauza. - problemele complicate ca: p
rolapsul, sngerarea, stenoza, perforaia, obstrucia stomei, se trateaz chirurgical. stomele se schimb zilnic - pentru mirosul neplcut exist dispozitive cu filtre i cu
dezodorizatoare. ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII LIMFEDEMUL Cons
t n acumularea excesiv de lichid cu concentraie proteic ridicat a esutului interstiia
urmat de inflamaie cronic, fibroz i imunodeficien local. Limfedemul este efectul secun
ar drenajului limfatic insuficient. Cauze: - mase ganglionare sau tumori, care a
fecteaz circulaia limfatic - fibroza postradic - evidarea ganglionar - traumatismele
Clinic: - creterea n volum a membrului afectat - - ngroarea segmentelor, lund aspectu
l de ,,coaj de portocal - - rmne godeu dup apsare - - greutatea membrului, tensiune lo
al Complicaii: - se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus - erizipe
l, herpes zoster - celulita - limfocel
99

Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare. Medicam


entos: - diureticele se utilizeaz n doze mici (Furosemid, Spironolacton reduc tensiu
nea) Cortizonul - reduce inflamaia Dexametazona 8 mg/zi medicamente antiagregante
, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2x1 n caz de Erizipel Penicilin 1.000.000 u.i. la
12 h, Eritomicin unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare Nemedicamentos
: - igien local cu splare, creme uleioase - tratarea i dezinfecia tuturor plgilor desc
hise - nu se fac injecii i nu se recolteaz din membrul afectat - nu se msoar tensiune
a pe braul afectat - membrul afectat se poziioneaz mai sus de planul cordului - tra
tament postural, bandaj elastic - masajul se efectueaz fr creme, uleiuri, prima dat
se maseaz zonele sntoase, apoi de la poriunea distal a membrelor spre cea proximal; zi
lnic 15-25 minute ngrijirea tumorilor exulcerate Tumorile canceroase pot s apar la
orice nivel, dar caracterele sunt comune cresc local, invadeaz pielea sau mucoase
le, exulcereaz, burjoneaz, se suprainfecteaz, au un miros urt, sngereaz, erodeaz esut
le, vasele din jur, uneori prezentnd hipersecreie de tip exudativ. Uneori cresc ra
pid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide. Aceste tumori necesit o ngri
jire permanent cu scopul: - s previn infeciile - s previn durerea - s nlture mirosur
s fac hemostaz Tratamentul tumorilor exulcerate - rareori se mai poate efectua tra
tament specific, ca i: - chimioterapie - radioterapie - chirurgie - toaleta local:
- se spal suprafeele cu ser fiziologic la temperatura camerei, prin tamponaj,fin
- se ndeprteaz esutul necrotic cu ap oxigenat sau, pansamente cu debridante (streptoki
naz) - pentru sngerare se utilizeaz soluie de Adrenalin 1/1000 aplicat pe pansament,
fibrin, Gelaspon, soluie de Adrenostazin - pansamentul unei plgi trebuie s aib urmtoar
ele caractere: - s fie bun absorbant - s fie impermeabil pentru bacterii - s fie uor
de dezlipit (s nu fie aderent) - s-i menin umiditatea necesar - s fie un bun izolator
termic, aproximativ 37oC - s fie bun protector local - s permit schimburile gazoase
pentru formarea esuturilor de granulaie Pentru nlturarea mirosului se folosete pansa
ment cu sulfat de magneziu, soluie Bourov, acid boric 3% sau Iodoform, soluie de c
lorhexidin.
100

TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE Deoarece cancerul se caracterizeaz prin cret


erea necontrolat a celulelor care invadeaz, distrug esuturile din jur i dobndesc prop
rieti de a coloniza organe i esuturi la distan, tratamentul cancerului trebuie s vizez
fiecare din trsturile fenotipului malign, precum: - creterea necontrolat - capacita
tea de invazie loco-regional - angiogeneza - metastazarea Tratamentul cancerului
este multidisciplinar: - chimioterapia - radioterapia - imunoterapia - de modula
re genic, tratamente biologice - hormonoterapia - chirurgia - mai nou acceptat est
e ngrijirea paleativ Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie i Rad
ioterapie. A. Chimioterapia const n administrarea de citostatice, bazat pe principi
ul toxicitii selective, dup care o substan anti-tumoral se definete ca o substan cit
c, care ucide selectiv celulele tumorale,afectand insa si celulele normale. Major
itatea citostaticelor actuale i exercit efectele asupra multiplicrii celulare i a cret
erii tumorale. Indicaiile chimioterapiei: - pentru a vindeca anumite neoplazii pentru paliaia unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat Modaliti de administra
re a chimioterapiei: 1. Perfuzii intravenoase n bolus substana diluat scurte  ore
ore n perfuzii continue (24-72 ore, pn la 120 ore, cu sisteme de pomp programabil car
e permit meninerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la ageni citotoxi
ci)
Utilizarea seringii automate la Sir Michael Sobell House
101

2. Administrare local intraperitoneal sub form diluat, n cancere digestive, ovariene


intraarterial cnd chimioterapia se administreaz direct n artera nutritiv a tumorii pr
in catater intra-arterial; ex.: n tumori hepatice primitive n metastaze hepatice n
sarcoamele extremitilor n tumori pelvine intrarahidian n tumori cerebrale intraple
l n diluii, n pleur, ex. Bleomicin 3. Chimioterapia oral sub form de tablete, ex.
tina, Capecitabina, VP-16 Pregtirea chimioterapiei: Bolnavul este pregtit n prealab
il pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi: - greuri, vrsturi (cu d
urat nedefinit pn la 5-7 zile) - stare de ru nedefinit - tulburri de tranzit intestina
l: constipaie, diaree - paraosmii (tulburri ale simului olfactiv) - alergii cutanat
e (erupii, prurit) - alopecia (complet sau parial) - stomatite aftoase - toxicitate
medular pe toate liniile (L, Tr, H) pn la neutropenii febrile (din ziua a 5-a a chi
mioterapiei) - extravazare cu flebit local - hematurie - insuficien respiratorie pn la
complicaii fatale Complicaiile (toxicitatea) acestea pot fi: - imediate (alergie,
grea, insuficien respiratorie) - tardive, peste 48 de ore Tehnica manipulrii substane
lor citostatice: - se manipuleaz de ctre un personal special pregtit - dizolvarea s
e efectueaz ntr-o ncpere special, aerisit - se interzice butul, fumatul, mncarea, con
itent cu prepararea medicamentelor Atenie! la sensibilitatea la lumin a unor subst
ane - trebuie purtat halat, masc i obligatoriu, mnui chirurgicale de unic folosin - p
impul preparrii medicamentului se utilizeaz ace cu diametru mare, pentru aerare; d
eschiderea fiolei se face dup ndeprtarea lichidului din gtul acesteia, cu nclinarea e
i n direcia opus preparatorului - flaconul preparat se eticheteaz - seringile se tra
nsport n container ermetic, fr ace Administrarea citostaticelor: - se efectueaz de ctr
e personal calificat - doza de citostatice se calculeaz pe suprafa corporal sau kg c
orp - bolnavul trebuie informat anterior despre tratament i semnat consimmntul
102

informat. se efectueaz un bilan preterapeutic complex( clinico-biologic si paracli


nic) se administreaz n prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale ci
tostaticelor antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron) anxiolitice h
idratare suficient - cortizon unele necesit premedicaie special se spal minile nainte
dup manipularea citostaticelor medicamentele se administreaz ntr-un mediu sigur, fr g
rab se noteaz incidentele sau efectele secundare pielea contaminat se spal cu ap i spu
ochiul expus accidental se spal cu jet de ap 3-5 minute sau cu ser fiziologic n ca
z de extravazare a citostaticului n esuturile perivasculare, se anun medicul pentru
infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidaz

B. Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la rndul ei, are efect
e secundare i complicaii. PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER n cazul bol
navilor cu cancer apar modificri psihologice i de comportament care se denumesc ntr
-un cuvnt distres i sunt legate de simptome fizice i psihice, sociale i spiritual-ex
isteniale. Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer,
ca: - anxietatea - nencrederea n medic, analiza care confirm diagnosticul - suspic
iunea permanent c este minit, c i se ascunde ceva - depresia - din lipsa informaiilor
, tiind doar c este o boal incurabil - tulburri comportamentale Anxietatea bolnavului
cu cancer este produs de boal, de diagnosticul n sine, care genereaz teama fa de sufe
rina produs de: -Boal -Tratamentele agresive -Efectele secundare -Pierderea autonom
iei pacientului Anxietatea se agraveaz, se ajunge la depresie, dac nu se iau msuri;
uneori apare negarea, care este un mecanism de aprare obinuit. Unele probleme psi
hologice pot fi prevenite prin: - informarea cu mult tact a bolnavului despre bo
al, chiar de la aducerea la cunotin a diagnosticului - comunicare bun pacient persona
l medical - rspunsul pe ct posibil la ntrebrile despre boal, evoluia bolii i tratament
- meninerea relaiei bune pacient personal medical pe toat perioada tratamentului ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurar
ea c va fi supravegheat pe toat perioada tratamentului - pregtirea pacienilor din ti
mp pentru pierderea prului - personalul s fie comunicativ - evitarea cauzelor conc
urente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt: durerea, grijile i temer
ile - asigurarea somnului, chiar medicamentos - corectarea presupunerilor greite
- ajutarea la rencadrare i ncredere n sine i via - tratament medicamentos
103

DUREREA este un simptom chinuitor, care poate nsoi bolile chiar din stadii iniiale,
n 3040% din cazuri, ajungnd la 90% n stadiile terminale. Aproximativ 2/3 din pacie
ni aflai n stadiu final sufer de durere insuficient tratat. Principiile O.M.S. din 19
86 privind calmarea durerii canceroase: Durerea din cancer se poate i trebuie tra
tat. Evaluarea i tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient n echip. Tr
ebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenie a pacientului i st
abilirea cauzelor acesteia: -este produs de cancer sau produs de alte modificri, co
mplicaii sau tratamente oncologice -felul durerii somatic, neuropatic sau mixt Trata
mentul este medicamentos i nemedicamentos i ncepe cu informarea pacientului. Medicai
a analgetic trebuie s fie adecvat durerii prin administrarea preparatului adecvat,
cale de administrare adecvat, doz potrivit, la intervale de timp potrivite. Adminis
trarea analgeticelor trebuie fcut ,,dup ceas, la ore fixe pentru calmarea durerii ,,
persistente i nu ,,la nevoie sau ,,la cerere. Tratamentul durerii se face conform ce
lor trei trepte ale analgeziei: a. nainte de a ajunge la durere sever se ncepe cu me
dicaia neopioid ajungnd pn la doze maxime admise. b. dac medicaia neopioid de treapt
nu calmeaz durerea suficient, se asociaz i un opioid. c. dac opioidul slab (ex.codei
n) nu produce analgezie, se schimb cu un opioid puternic pentru calmarea durerii m
oderate sau severe (ex.morfin). Individualizarea dozei: - doza potrivit este cea c
are calmeaz durerea. Doza de Morfin se mrete treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu
exist doz maxim pentru Morfin). Se asociaz la nevoie i medicaie adjuvant. Factorii c
influeneaz percepia durerii: Durerea are trei componente: 1. componenta senzorial,
care se refer la calitatea, intensitatea, durata i localizarea durerii. 2. compone
nta emoional, care duce la tulburri psihice (depresie, anxietate). 3. componenta co
mportamental i cognitiv care se refer la modificarea percepiei lumii nconjurtoare in
enat de durere. Cauzele durerii n boala canceroas sunt: - A.- invazia tumoral 70% din
cazuri - B.- durerea asociat tratamentelor anticanceroase 20%. - C.- durerea cau
zat de debilitate sub 10%. - D.- durerea nelegat de cancer sau de tratamentul anti
canceros sub 10%. Expresia clinic a durerii poate fi influenat de factori multipli
(culturali, sociali, cmportamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii
necesit o abordare complex a pacientului ca persoan. Tipuri de durere: Clasificarea
cea mai rspndit este bazat pe mecanismele neurofiziologice, care mpart durerea n: - d
urerea prin exces de nocicepie - durerea neuropatic Evaluarea durerii:
104

,,The Brief Pain Inventory este bazat pe o scal de la 0-10 ce evolueaz interferena d
urerii cu activitile uzuale (7 tipuri fizico-sociale i fizice). Evaluarea atent alge
ziologic se face cu unele instrumente (termografie) iar examenele CT, RMN pot des
emna situaia neoplaziei i a structurilor lezionale. Evaluarea durerii este indispe
nsabil pentru obinerea unei analgezii satisfctoare i cuprinde ase principii de baz. 1.
durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea i caracterul descris de bolna
v 2. durerea trebuie investigat cu atenie: anamnez, examinare, investigaii clinice i
paraclinice 3. trebuie investigat fiecare localizare i tip de durere relatat de pa
cient 4. trebuie cunoscut extinderea real a bolii canceroase 5. trebuie investigai
toi factorii care influeneaz percepia durerii: psihici, sociali, cul-turali, spiritu
ali 6. periodic, durerea trebuie reevaluat Tratamentul Principii de terapie a dur
erii: - n durerea cronic se folosesc mai multe antalgice - fiecare preparat se va
individualiza - se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite - se
vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii - se utilizeaz, la nevoie
, analgezice adjuvante( co-analgetice) - dozele standard utilizate n cazul dureri
lor acute nu sunt similare cu cele din durerile cronice - se va face titrarea do
zelor necesare la fiecare pacient - spectrul dozelor optime este foarte larg - s
e va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ine seam de proprietil
e farmacologice i de durata de aciune a antialgicului - medicamentele se vor admin
istra la ore fixe, nu la cerere, n doze i la intervale potrivite pentru ameliorare
a complet a durerii - durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament
, necesit instruciuni speciale - bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secun
dare i tratarea acestora (ex. Se administreaz obligator laxative n caz de administr
are de opioide) - bolnavul va fi avertizat asupra apariiei sedrii, n primele zile d
e tratament - ct este posibil, se va utiliza medicaia pe cale oral - boala progresi
v necesit evaluri repetate pentru ajustarea dozelor i alegerea preparatelor. Tratame
ntul este multimodal: Tratamentul nemedicamentos: radioterapia paleative blocaje
de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizri ale plexului celiac); nevr
oliza periferic chirurgie paleativ (chirurgia neuroablativ; cordotomia percutan) chi
mioterapie paleativ TENS (elctrostimulare nervoas transcutanat) psihoterapie kineto
terapie Tratamentul medicamentos: - conform scrii de analgezie O.M.S., are trei t
repte:
105

Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice - Paracetamol 300-1000mg, la 4


-6 ore - Diclofenac 150-200mg/zi - Piroxicam 40mg/zi - Aspirin 300mg, de 3x/zi Tr
eapta 2. Opioide de treapta a 2-a - Codein 240mg/zi - Tramal 400-600mg/zi - Dihid
rocodein (DHC) 240-360mg/zi Combinaii: - Paracetamol + Codein - Asirin + Codein - Par
acetamol + Tramal Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a - Morfina - Metadon - Dihid
romorfon - Dihidromorfon atropin - Fentanyl Nu se combin opioidele din treapta a 2
-a cu cele din treapta a 3-a. Cale de administrare: 1. Ci neinvazive: oral, recta
l, transcutan, transmucoas, sublingual 2. Ci invazive: intramuscular, endovenoas, sub
cutan, peridural, subarahnoidian, intraventricular Efectele secundare: - halucinaii,
delir - grea, vrsturi, constipaie - retenie de urin - uscciunea gurii - prurit - hipo
siune - mioclonii - alergie la morfin - fenomenul de toleran (pentru obinerea efectu
lui antalgic este o necesar creterea brusc a dozei de opioid) - dependena fizic - dep
enden psihologic sau toxico-dependen (pacientul caut s consume antiangice n mod obses
Pe lng aceste trei trepte de analgezice, n mod curent, se utilizeaz coanalgezicele:
corticosteroizi, anticonvulsivante, neuroleptice, anxiotilice, antidepresive.
106

CAZURI CLINICE
Date generale despre pacient. Nume Prenume: M. F. Vrsta: 44 ani Sex: feminin Star
ea civila: cstorita, are un biat de 20 ani Obisnuinte: fumeaz 6-8 igri pe zi, cafea co
nsuma 2-3/ zi Nu este alergica la nici un medicament Nu are proteze Grupa sangui
na: A II, Rh + Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1
sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita. Diagnostic de inter
nare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenu
l histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari c
heratinizate. naintea operaiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic pr
in aplicarea de Curieterapie uterovaginala. naintea interveniei chirurgicale pacie
nta este supusa unor examinri paraclinice. Intervenia consta prin: Histerectomie a
bdominala radicala cu anexectomie bilaterala.
107

ANEXE
1. Foaie De Observaie Clinic General 2. Foaie De Temperatur Aduli 3. Foaie De Evoluie
Tratament 4. Fia De Eviden A Bolnavului De Cancer
108

Judeul ........ Localitatea .................................. Spitalul ............


...................... Secia ..........................................
Nr. nregistrare SC CNP pacient ntocmit de: .......................................
....................... parafa medicului
FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL
NUMELE ......................................... PRENUMELE .....................
................................... Sexul M/F Data naterii: zi Domiciliul legal:
judeul lun an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / Alergic la: Localitatea ........................................................
. .......................................................... ..... Str. ........
.............................................. ................. Nr. ...... Data
internrii: ora Localitatea .....................................................
............... ..... zi
Sect.
Mediul U/R
Reedina: judeul
lun
an
Sect.
Mediul U/R
Str. ...................................................... ................. Nr
. ...... Data externrii: Strin ....
ora
Cetenie:
Romn
grame Greutatea la natere (nou nscui) Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor
cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7); pensio
nar (8) Locul de munc ...........................................................
...................
zi lun an Nr. zile spitalizare ......................................... Nr. zile
c.m. la externare .........................
Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profe
sional (4); liceu (5) coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studi
i superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat natere (copil) seria Nr.
Statut asigurat:
Asigurat CNAS
Asigurare voluntar

Neasigurat
Asig. oblig. CAS
Asig. facultativ CAS
Eurocard
Acorduri internaionale
109

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); e
lev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravid (6) veteran (7); revoluionar (8); handica
p (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13) Tipul internrii: urgen (1)
; trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5
); alte (9) Criteriu internare: urgen (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplas
abil (4) epidemiologic (5); medic ef (6) Diagnosticul de trimitere: .............
................................................................................
.................................... Diagnosticul la internare: ................
................................................................................
................................. ................................ .............
................... ....................... ........ ...........................
................... Semntura i parafa medicului
................................................
Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ......................
.......... ................................ .............................. .....
................................................................................
................................................................................
....... Diagnosticul principal la externare:................................ ...
............................. ..................... ............................
.... ................................ ........................................ .
............................... Diagnostice secundare la externare (complicaii /
comorbiditi): 1. ................................ ................................
........................................ ................................ 2. ..
.............................. ................................ ................
........................ ................................ 3. ...................
............. ................................ .................................
....... ................................ 4. ................................ ...
............................. ........................................ .........
....................... 5. ................................ ....................
............ ........................................ ..........................
...... 6. ................................ ................................ ....
.................................... ................................ Semntura i p
arafa medicului curant Semntura i parafa medicului ef .............................
..................
....................................................... 23.3 A4 t2
110

Intervenia chirurgical principal: .................................................


................................................................................
.................................... ...........................................
................................................................................
................................................. ..............................
................................................................................
............................ Consimmntul pentru intervenie: ........................
................................................................................
................................................................... medic operat
or principal ...................................................................
................................................................... medic operat
or II medic ATI Echipa operatorie: .............................................
.............. .......................................................... medic
operator III asistent/ ..........................................................
.......................................................... Data interveniei chir
urgicale: zi luna an Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal): 1...
................................................................................
..................................................... medic operator principal .
................................................................................
..................................................... medic operator II medic AT
I ........................................................... ..................
........................................ medic operator III asistent/ ...........
............................................... ................................
..........................
Echipa operatorie:
2...............................................................................
......................................................... medic operator princip
al .............................................................................
......................................................... medic operator II medi
c ATI ........................................................... ..............
............................................ medic operator III asistent/ .......
................................................... ............................
..............................
Echipa operatorie:
Alte intervenii chirurgicale: 1..................................................
................................................................................
...... medic operator principal ................................................
................................................................................
...... medic operator II medic ATI .............................................
.............. .......................................................... medic
operator III asistent/ ..........................................................
..........................................................
Echipa operatorie:
Data interveniei chirurgicale: zi luna an 2......................................
................................................................................
..................
111

medic operator principal .......................................................


...............................................................................
medic operator II medic ATI Echipa operatorie: .................................
.......................... .....................................................
..... medic operator III asistent/ ..............................................
............ .......................................................... Data int
erveniei chirurgicale: zi luna an Examen citologic ..............................
....................................................................... .. Exame
n extemporaneu .................................................................
.................................... Examen histopatologic (biopsie pies operator
ie) ............................................................................
...... Transfer ntre seciile spitalului: Secia Diagnostic Data intrrii (ora) Data iei
rii (ora) Nr. zile spitalizare
Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staionar (3); agravat (4); dece
dat (5) Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspit
alicesc (3); decedat (4) Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 23 ore (2); 2
4 47 ore (3); > 48 ore (4) Data i ora decesului: zi Diagnostic n caz de deces: lun
a an ora
II
Cauza direct (imediat) ...........................................................
............ a. .......................................... Cauza antecedent .....
.... .............................................................. b. .........
................................................ Stri morbide iniiale: c. ........
.......................................... d. ..................................
..................................................................... Alte stri m
orbide importante ..............................................................
.............................................................. ................
.....................................
Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ..........................
................................................................................
................. ..............................................................
...............................................................................
...................................... Microscopic: ............................
.................................. .............................................
........................................................................ .......
.................................... Codul morfologic (n caz de cancer) M Explorri
funcionale: Denumirea 1. .......................................................
....... 2. ..............................................................
Codul
Nr.
112

3. .............................................................. 4. ...........
................................................... 5. .........................
..................................... 6. .......................................
....................... ...... Investigaii radiologice: Denumirea 7. ............
.................................................. .............................
... 8. ............................................................. ...........
.................................. 9. ..........................................
................... ............................................... 10. ........
..................................................... 11. ......................
....................................... 12. ....................................
......................... Alte proceduri terapeutice: Denumirea 13. ............
................................................. 14. ..........................
................................... 15. ........................................
..................... 16. ......................................................
....... 17. ............................................................. 18. ..
........................................................... ALTE OBSERVAII: 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
3 4 5 6 7 8 9 0 MOTIVELE INTERNRII: ............................................
................................................................................
............................................. ..................................
................................................................................
....................................................... ........................
................................................................................
................................................................. ..............
................................................................................
........................................................................... ....
................................................................................
................................................................................
.....
Codul
Nr.
Codul
Nr.
113

ANAMNEZA: ......................................................................
................................................................................
................... a) Antecedente heredo-colaterale ...........................
................................................................................
............................................... ................................
................................................................................
......................................................... ......................
................................................................................
................................................................... b) Anteceden
te personale, fiziologice i patologice ..........................................
...................................................................... .........
................................................................................
................................................................................
...............................................................................
................................................................................
.......... c) Condiii de via i munc .................................................
................................................................................
.................................... ...........................................
................................................................................
.............................................. .................................
................................................................................
........................................................ d) Comportamente (fumat
, alcool etc.) .................................................................
................................................................................
........................ .......................................................
................................................................................
..................... e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv pr
eparate hormonale i imunosupresoare .............................................
................................................................................
............................................ ...................................
................................................................................
...................................................... ISTORICUL BOLII: ........
................................................................................
................................................................................
. ..............................................................................
................................................................................
........... ....................................................................
................................................................................
..................... ..........................................................
................................................................................
............................... ................................................
................................................................................
......................................... ......................................
................................................................................
................................................... EXAMENUL CLINIC GENERAL ....
................................................................................
................................................................................
..... EXAMEN OBIECTIV ..........................................................
................................................................................
............................... Starea general Talie Greutate ...................
.......................................................................... .....
.............................. ............................... Starea de nutriie
Starea de contien .................................................................
................. ..............................................................
.............. Facies ..........................................................
................................................................................
.................. Tegumente ...................................................
................................................................................
................... ............................................................
................................................................................

............................. Mucoase ..........................................


................................................................................
............................... ................................................
................................................................................
......................................... Fanere ...............................
................................................................................
.......................................................... esut conjunctiv-adipos
...............................................................................
................................................................................
.......... .....................................................................
................................................................................
.................... Sistem ganglionar .........................................
................................................................................
................................................ ...............................
................................................................................
.......................................................... .....................
................................................................................
....................................................................
114

Sistem muscular ................................................................


................................................................................
......................... ......................................................
................................................................................
................................... ............................................
................................................................................
............................................. Sistem osteo-articular ...........
................................................................................
.............................................................................. .
................................................................................
................................................................................
........ .......................................................................
................................................................................
.................. APARAT RESPIRATOR ...........................................
................................................................................
.............................................. .................................
................................................................................
........................................................ .......................
................................................................................
.................................................................. .............
................................................................................
............................................................................ APA
RAT CARDIOVASCULAR .............................................................
................................................................................
............................ ...................................................
................................................................................
...................................... .........................................
................................................................................
................................................ APARAT DIGESTIV ...............
................................................................................
.......................................................................... .....
................................................................................
................................................................................
.... FICAT, CI BILIARE, SPLINA ..................................................
................................................................................
....................................... ........................................
................................................................................
................................................. ..............................
................................................................................
........................................................... ....................
................................................................................
..................................................................... APARAT URO
-GENITAL .......................................................................
................................................................................
.................. .............................................................
................................................................................
............................ ...................................................
................................................................................
...................................... .........................................
................................................................................
................................................ SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE
DE SIM .........................................................................
........................................................ .......................
................................................................................
.................................................................. .............
................................................................................
............................................................................ ...
................................................................................
................................................................................
...... EXAMEN ONCOLOGIC: .......................................................

................................................................................
.................................. 1. Cavitatea bucal ...........................
.................................................... ...........................
.................................................... ...........................
.................... 2. Tegumente ..............................................
................................. ..............................................
.................................... ...........................................
... 3. Grupe ganglioni palpabile ...............................................
................................ ...............................................
................................ ........................ 4. Sn .................
..............................................................
115

................................................................................
............................. 5. Organe genitale feminine ......................
......................................................... ......................
......................................................... ......................
... 6. Citologia secreiei vaginale ..............................................
................................. ..............................................
................................. ......................... 7. Prostat i Rect ....
................................................................................
................... ............................................................
................... ......................... 8. Alte ..........................
..................................................... ..........................
................................................................................
........................ ...........................................................
...................................... .........................................
...................................... .........................................
.................. ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ................................
................................................................................
.................................................. .............................
................................................................................
.... ...........................................................................
.... ................................................. EXAMENE DE LABORATOR ....
................................................................................
................................................................................
...............................................................................
.................................. .............................................
.................................. .............................................
............ ...................................................................
.............................................. .................................
.............................................. .................................
........................ .......................................................
.......................................................... .....................
.......................................................... .....................
.................................... EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) ...........
................................................................................
...................................................................... .........
................................................................................
........................ .......................................................
........................ .......................................................
.. .............................................................................
.................................... ...........................................
.................................... ...........................................
.............. .................................................................
................................................ ...............................
................................................ ...............................
.......................... EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ......................
................................................................................
............................................................. ..................
................................................................................
............... ................................................................
............... ......................................................... ......
................................................................................
........................... ....................................................
........................... ....................................................
..... ..........................................................................
....................................... ........................................
....................................... ........................................
................. INTERVENII CHIRURGICALE (numrul interveniei chirurgicale, protoco
l operator): ...................................................................
.............................................. .................................
.............................................. .................................

........................ .......................................................
................................................................................
............... ................................................................
................................................................................
...... .........................................................................
............................................................................. ..
................................................................................
.................................................................... ...........
................................................................................
...........................................................
116

................................................................................
...................................................................... .........
................................................................................
............................................................. ..................
................................................................................
.................................................... ...........................
................................................................................
........................................... ....................................
................................................................................
................................. EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: ..................
................................................................................
........................................................... ....................
................................................................................
............. ..................................................................
............. ......................................................... ........
................................................................................
......................... ......................................................
......................... ......................................................
... ............................................................................
..................................... ..........................................
..................................... ..........................................
............... ................................................................
................................................. ..............................
................................................. ..............................
........................... ....................................................
............................................................. ..................
............................................................. ..................
....................................... SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI C
LINIC: . .......................................................................
............... ................................................................
............... ................................................................
................................................................................
......................... ......................................................
................................................................................
................................... ............................................
................................................................................
............................................. ..................................
................................................................................
....................................................... ........................
................................................................................
................................................................. ..............
................................................................................
......................................................................... PARACL
INIC: ....................................................................... ..
............................................................................. ..
................................................. ..............................
.................... ...........................................................
.................. .............................................................
.................. .......................................... ..................
................................................................................
............... ................................................................
............... ......................................................... ......
................................................................................
........................... ....................................................
........................... ....................................................
..... EPICRIZA: ................................................................
...................... .........................................................
...................... .........................................................
.. .............................................................................
.................................... ...........................................

.................................... ...........................................
.............. .................................................................
................................................ ...............................
................................................ ...............................
.......................... .....................................................
............................................................ ...................
............................................................ ...................
...................................... Semntura i parafa medicului, ..............
....................................
117

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


CNP Numele . Prenumele .... Anul luna Nr. foii de obse
S D S D S D S D S DS DS DS DS DS DS DS D S D S DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS
DS DS DS
35
30
160
40O
30
25
140
40O
25
20
120
39O
20
15
100
38O
118

15
10
80
37O
10
5
60
36O
Lichide ingerate Diurez Scaune Diet
119

FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT


DATA EVOLUIE TRATAMENT
120

Nr. ................................. Judeul ....................................


.................. Localitatea .................................................
.... Unitatea sanitar ...........................................................
....................... FIA DE EVIDEN A BOLNAVULUI DE CANCER CNP
ONC. 2
DATA LURII N EVIDEN anul ...... luna....... ziua .......
I. IDENTITATE Numele ...........................................................
........... Prenumele ..........................................................
................................................... Sexul M/F Data naterii: anul
................ luna ...................... ziua ............... Domiciliul: ju
deul ............................. localitatea ..................................
..................... str. ................................................. nr.
............... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. Ocupai
a ..............................................................................
.. Locul de munc ................................................................
............................................. judeul ............................
localitatea ........................... Dac bolnavul a fost expus la noxe cancer
igene: da / nu. Cabinet medic de familie .......................................
.................................................................. II. DIAGNOSTI
C (localizare primar) Tipul histologic ..........................................
................................................................................
............................. Stadiul evolutiv .................................
................................................................................
............ Diagnostic confirmat prin (metode) ................................
.............................................................. Data stabilirii d
iagnosticului:..................................................................
....................................... Cine a stabilit diagnosticul (unitatea s
anitar, sectia, cabinetul): .....................................................
.................. Judeul .......................................................
.. localitatea .................................................................
. schimbri de: domiciliu: loc de munc:
22.25; A4;t2
121

III. ANAMNEZA 1. Riscuri cancerigene ...........................................


................................................................................
......................................... a) familiale .........................
................................................................................
............................................... ................................
......................... b) personale .........................................
................................................................................
............................... ................................................
....... c) expunere profesional la noxe cancerigene (denumirea noxelor, durata i p
erioada de expunere, locul de munc): ............................................
................................................................................
............................ d) ali factori de risc .............................
................................................................................
........................................... 2. Data debutului observat de bolnav,
simptome i semne de debut: .....................................................
. 3. Examene medicale ale bolnavului de la debut la data stabilirii diagnosticul
ui de cancer: - Consultaii Cabinetul Data consultaiei Localitatea Unitatea sanitar
Diagnostic (specialitatea) (an, lun, zi)
- Internri n uniti sanitare Localitatea Unitatea sanitar Cabinetul (specialitatea) Da
ta consultaiei (an, lun, zi) Diagnostic
- Examene radiologice Localitatea Unitatea sanitar Cabinetul (specialitatea) Data
consultaiei (an, lun, zi) Diagnostic
-Alte examene sau analize medicale: ............................................
................................................................................
........................... 4. Msuri luate de medicul oncolog (fa de punctele 1 - 3
): .............................................................................
.................
122

................................................................................
.............................................................. .................
................................................................................
............................................. IV. CONSULTAII LA CABINETUL DE ONCO
LOGIE Data consultaiei: anul, luna, ziua Simptome i semne clinice Rezultatele exam
enelor paraclinice Diagnosti c evolutiv Tratament prescris (nr. zile concediu me
dical)

V. TRATAMENTE ONCOLOGICE(nainte i dup completarea cap. I, II i III) 1. Intervenii chi


rurgicale cu scop oncologic (denumirea interventiei, data, unitatea sanitar n care
s-a efectuat i rezultatul examenului histologic al piesei operatorii): .......
........................... ....................................................
................................................ 2. Radioterapia antitumoral (peri
oada i unitatea sanitar n care s-a efectuat, metoda, numr cmpuri, numr edine, doza to
pentru fiecare perioad): ................... ..............
.......................... 3. Citostatice administrate (perioada i unitatea sanit
ar n care s-au administrat, doza zilnica i doza total administrat): ..........
................................................................................
.... ........................................................... .....
.............................................................. VI. SCOATEREA DIN
EVIDENTA 1. Mutat din teritoriu n: judeul ........................................
....... localitatea str. ................................................. nr. .
.................. bl. ............. sc. ............. et. ............. ap. Dat
a: anul .. luna . ziua Medic de familie ............... Tel.
........................................ Cauzele de deces: a) b)
. Semntura i parafa medicului, .................................................
123

Concluzii
Pentru societatea de astzi, multe din problemele individului tind s devin din ce n c
e mai mult, probleme ale societii. Efectele extinse ale transformrilor care au loc n
dinamica social determin aceast schimbare de atitudine. n acelai timp, problemele m
ajore ale societii se nscriu ca factori modelatori ai personalitii individului. Respe
ctarea individualitii se contureaz tot mai mult ca i regul esenial a unei societi ci
ate. n acest context, procesul de nursing, se definete ca un proces dinamic, adapt
abil la cerinele individului i trebuinele societii, meninndu-i nealterat obiectivul p
cipal, obinerea unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate. nele
sul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definii
ile clasice fiind cea formulat de ctre Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca pr
incipal ndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnav sau
sntoas, s-i menin sau rectige sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar f
singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistentul medical trebuie
s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai r
il. Astzi procesul de nursing a cptat valene noi, rolul asistentului medical a devenit
mai complex, n sensul lrgirii sferei de activitate, una dintre ndatoriri fiind ace
ea ,,de a diagnostica i stabili atitudinea terapeutic adecvat pentru rspunsul indivi
dului fa de o problem de sntate actual sau potenial. n centrul ngrijirilor de sn
ientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce sufer de o anu
mit boal, ci este apreciat holistic ca o persoan cu necesiti fizice, emoionale, psihol
ogice, intelectuale, sociale i spirituale. Aceste necesiti interrelaioneaz, sunt inte
rdependente, de egal importan i reprezint fundamentul interveniilor asistentului medic
al ce va trebui s se adapteze la o infinitate de reacii, manifestri, triri, relaii in
terpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagonitilor implicai i
de specificul situaiei concrete n care i desfoar activitatea. Toate aceste aprecieri
ubliniaz evoluia conceptului ,,ngrijirilor de sntate de-a lungul timpului i adaptarea
cestuia la principiile de organizare actual a sistemului sanitar, urmrind n princip
asistentul medical reprezint un element important
al rolul asistentului medical:
al echipei medicale; asistentul medical desfoar o activitate autonom, cu competene bi
ne stabilite;
activitatea medical nu vizeaz doar tratarea eficient a mbolnvirilor, n
rezent accentul se pune pe prevenirea bolilor i promovarea strii de sntate;
rolul as
istentului medical intervine att n ngrijirea individului ct i a comunitii (promovarea
, educaia pentru sntate).
124

MEDIC
MEDIC
ASISTENTA MEDICALA
PACIENT
PERSONAL AUXILIAR ASISTENTA MEDICALA PACIENT Figura nr.1 Evoluia poziiei i rolului
asistentului medical n cadrul echipei medicale Caracteristicile diagnosticului de
nursing, avantaje
este un enun clar i concis al problemelor pacientului;
este spe
cific unui pacient; se bazeaz pe datele obinute n prima etap a procesului de nursing
; se schimb n funcie de modificrile rspunsului pacientului la problemele de sntate;
cont de factorii cauzali ai problemelor de sntate;
orienteaz asistenta spre interve
niile specifice problemelor pacientului;
promoveaz planificarea interveniilor indep
endente; faciliteaz comunicarea asistentei cu ceilali membri ai echipei de sntate.
U
n diagnostic de nursing este o problem de sntate actual sau potenial, care conduce la
intervenii autonome.
Procesul de nursing este analiza i sinteza datelor. Abilitile c
ognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gndire, critic, put
ere de decizie, judecat deductiv.
Un diagnostic de nursing trebuie s fie formulat c
lar, concis, centrat pe pacient, legat de o problem, bazat pe date relevante i rea
le. Diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea interveniilor independe
nte. Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de nursing este i n prezent un proce
s n derulare. PERSONAL AUXILIAR
125

Bibliografie
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVII
I. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. Albu M.R., M. Mincu Anatomia i fiziologi
a omului, Ed. Corint, Bucureti, 1996. Manual de Medicina Interna pentru cadre med
ii, sub redactia Corneliu Borundel; Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Do
mnisoru, Editura Stiintifica; Biologie Anatomia si fiziologia omului, manual pen
tru clasa a XI-a, Editura didactica si pedagogica, R.A. Bucuresti; Ghid de nursi
ng, sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca Nursing Tehni
ci de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia Lucret
ia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca. p.78-98. Balt Georgeta Tehnici gener
ale de ngrijire a bolnavului, Editura Didactic i Pedagogic, 1988, p.36-40, p45-63, p
.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304. Dachievici Silvian, M. Mihilescu Chiru
rgie, Ed. Medical, Bucureti, 1999, p.531-620. Dorobanu I Educaie pentru sntate, Editu
a Medical, bucureti, 1985, p.89, p.116-120. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustea Ter
apie intensiv n urgene medicochirurgicale, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 19
-89. Iagnov Z, Papadopol E. Anatomia i fiziologia omului, Editura de Stat Didacti
c i Pedagogic, Bucureti, 207-219. Ivanovici G. Interpretarea analizelor de laborator
, Ed. Medical, Bucureti, 1995. Marin Fl., C. Popescu Explorri funcionale, Ed. Medica
l, Bucureti, 1978, p.7994. Mogo Gh. , C. Ianculescu Compendiu de anatomie i fiziolog
ie, Ed tiinific, Bucureti, p. 212. N. Crian Ginecologie, Ed. Societatea tiina Te
Bucureti 1996. Negru T. M. G. erban Fiziopatologie, manual pentru coli sanitare pos
tliceale, Ed. D. P., Bucureti, 1994. Niescu V. Obstretic i ginecologie, manual pentr
u coli sanitare postliceale, Ed. D. P. Bucureti, 1996, p.9-20. Titirc L Tehnici de
evaluare i ngrijire acordate bolnavilor de asisteni medicali, Ed. Viaa Medical Romneas
c, Bucureti, 2001, p.143-145, 174-184. Titirc L Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Rom
easc, Bucureti, 1999, p.120. Titirc L Manual de ngrijiri specifice acordate de ctre a
sistenta medical, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998, V. Peeanu Examene i in
vestigaii n ginecologie i obstetric, Ed. Ex. Ponto, Constana, 1997. Lupa, Romana; Cson
or, C. ngrijirea paleativ n practica medical, Ed. Alutus, 2003 Szekely, O.Csaba Onco
logie special, Ed. Viaa Ardean, 1998 Szekely, O.Csaba Oncologie general, Ed. Univer
Press, 2006 Twycross, R.; Wilcock, A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, tr
ad., Braov, 2003
126