Ctre

Compania Naional de Autostrzi i Drumuri Naionale din Romnia S.A.

Direcia Regional de Drumuri i Poduri Timioara, Str. Coriolan Bran Nr. 18
Tel: +40 256 246 602 Fax: +40 256 246 632

PERSOANA
JURIDIC
sau
PERSOAN FIZIC
NMATRICULAT

PERSOAN FIZIC

Subscrisa:.
cu sediul n localitatea ...
str/bd/os nr:bloc:. .
sc .., et , ap , judeul/sectorul..
telefon , fax ......
e-mail ......
nr. fiscal .....
i nr. de nregistrare RC J//..
Cod IBAN cont: RO____/_____/_____/_____/_____/_____/...
deschis la Banca.
Sucursala/Filiala .....
reprezentat legal prin D-nul/D-na ...
avnd funcia de ....
i prin D-nul/D-na avnd funcia de..... ...
Subsemnatul: ..
cu domiciliul n localitatea ....
str/bd/os nr:bloc:. ..
sc .., et , ap , judeul/sectorul..
e-mail .,telefon , fax ..
identificat cu BI/CI seria nreliberat de SPCLEP ...
avnd cod numeric personal (CNP)__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

n vederea realizrii lucrrii .

...
n zona DN km . Stnga/dreapta
V solicit*
Eliberarea avizului iniial (Nu d drept de execuie a lucrrilor)
Eliberarea acordului prealabil (Nu d drept de execuie a lucrrilor)
Eliberarea autorizaiei de amplasare i/sau de acces n zona drumului public (Se elibereaz la faza de obinere a
autorizaiei de construire d drept de realizare a lucrrilor)
Prelungirea autorizaiei de amplasare i/ sau de acces n zona drumului public nr.. din data ../
/, motivat de
* Se va marca csua corespunztoare inteniei solicitantului

Depunem anexat documentaia (conform borderoului anexat) n . exemplare.

Persoana de contact din partea beneficiarului ., tel
Persoana de contact din partea proiectantului ., tel

Data //.
(Loc de semntur i tampil)

Cererea se va completa integral, se va semna i se va tampila de ctre solicitant

Cererea se va depune ntr-un singur exemplar, original, ataat unui exemplar din documentaie
Documentaia se va depune n 3 exemplare (drumuri naionale), 5 exemplare (drumuri naionale europene i autostrzi) identice