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Apuntes de Ciruga
Uso teraputico
El buen uso de los antibiticos en teraputica requiere de un conocimiento del
arsenal que se dispone en la actualidad, de las bacterias susceptibles a cada uno de ellos y
en qu cuadros clnicos tienen su aplicacin. En presencia de una infeccin ya se dijo que
debe extremarse los esfuerzos para identificar l o los grmenes causales, nica manera de
poder utilizar el o los antibiticos de eleccin.
Desde la aparicin de los antibiticos en clnicas, se pudo detectar que a medida que se
generalizaba su uso, iba producindose un cambio en la poblacin bacteriana, emergiendo
cepas resistentes a su accin. La estadstica bacteriolgica ha permitido en nuestro
medio, clasificar en tres grupos las bacterias ms frecuentes encontradas desde el punto de
vista de su sensibilidad a travs del tiempo.
a) Sensibilidad variable: Enterobacterias y bacilos gram (-) no fermentadores.
b)Sensibilidad relativamente variable: Enterococo, Haemophilus Influenzae,Bacteroides
Fragilis y Staphylococcus Aureus. Este ltimo es motivo de gran preocupacin en la ltima
dcada, pues ha ido aumentando como agente causal de infecciones intrahospitalarias con
caractersticas de multirresisitente, lo que ha obligado a dictar normas estrictas para intentar
mantenerlo bajo control.
c)Sensibilidad estable: Streptococcus beta hemoltico grupo A, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria gonorrhoeae y meningitidis, Salmonella typhy y Anaerobios, exceptuando
Bacteroides fragilis.
Lo anterior es de importancia dado que permite predecir la susceptibilidad que tendrn a los
antimicrobianos los agentes etiolgicos responsables de la infeccin en diversas
localizaciones. Es evidente que la a mayor variabilidad corresponde a los bacilos gram
negativos, los cuales participan preferentemente en la infeccin quirrgica, especialmente
de origen abdominal. Sin embargo en este ltimo caso, el mayor riesgo de cepas resistentes
est relacionado con aqullas adquiridas en el hospital.
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Persistencia de fiebre
Uno de los problemas ms serios que enfrenta el cirujano es la persistencia de fiebre
en el manejo de una infeccin.
Las causas que lo provocan son variadas, pudiendo existir error diagnstico por falta de
identificacin del germen causal, a pesar de disponer de elementos para ello. Por esto la
toma de muestra ideal es sin antibiticos, con tcnica adecuada, la cual puede ser diseada
por el Laboratorio de Microbiologa, incluyendo el transporte oportuno, ya que mientras
ms corto sea el tiempo transcurrido entre la toma y la siembra mayor ser el rendimiento
bacteriolgico. Aqu debe reiterarse la utilidad del examen directo como una primera y
rpida aproximacin al diagnstico.
Otra causa de fiebre persistente es el error en la eleccin del antimicrobiano ya sea porque
no se cuenta con la informacin bacteriolgica o porque no se dispone del antibiograma o
ms frecuentemente por una inadecuada correlacin clnica bacteriolgica.
Cuando el diagnstico y la eleccin del antibitico son correctos y el paciente sigue febril,
debe buscarse la persistencia de focos en los cuales no alcanza a concentrarse
adecuadamente el medicamento, como son, abscesos mal drenados o la formacin de
colecciones en el transcurso del tratamiento. Mientras no se traten stos quirrgicamente y
no se eliminen tejidos necrticos a medida que stos se produzcan, no existe posibilidad de
xito.
Uso Profilctico
Desde los albores de la ciruga, la infeccin postoperatoria ha sido el gran enemigo
del cirujano. El advenimiento de los antibiticos cre la expectativa de haber solucionado
este problema y en forma emprica se inicio su uso para prevenirlas. Fue necesario normar
su uso con el objeto de aumentar sus beneficios y disminuir sus riesgos.
Debe entenderse por profilaxis en ciruga, la administracin de antibiticos en un paciente
sin evidencias de infeccin y en el que se desea reducir el riesgo de que este se presente en
el postoperatorio.
Debe partirse de la base que su debe restringirse a los pacientes quirrgicos con riesgo de
desarrollar infecciones en el postoperatorio o en aquellos en que la aparicin de ella esta
asociada con un resultado catastrfico. Con el fin de unificar criterios en la seleccin de
pacientes de alto riesgo se han clasificado a las heridas quirrgicas en 4 grupos:
1. Herida limpia: Esta situacin se asocia a la ciruga electiva sin una transgresin
de la tcnica quirrgica. La incisin no penetra en reas donde existe flora endgena.
Posibilidad de infeccin menor al 5%.
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Aerobios
Staphylococcus Aureus
Streptococcus Viridans
Gastroduodenal
Streptococcus Viridans
Bacilos gram (-)
Va Biliar
Vascular (prtesis)
Pulmn
Heridas traumticas
Anaerobios
Bacteroides (no fragilis)
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Bacteroides (no fragilis)
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
Clostridium sp
Clostridium sp
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