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Ictericia en la primer semana del recin nacido.

Dra. Claudia Martnez, Dr Mario Moraes*
Objetivos al finalizar este artculo, los lectores podrn:
1.

Describir los factores de riesgo para ictericia en el recin nacido de

trmino y casi a trmino sano.

2.

Describir los mecanismos fisiolgicos que generan ictericia

neonatal.

3.

Enumerar las causas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia

indirecta en el recin nacido.

4.

Conocer las principales caractersticas clnicas de la encefalopata

por hiperbilirrubinemia (kernicterus).

5.

Elaborar una estrategia diagnstica y teraputica razonable.

6.

Conocer las bases,

luminoterapia.

beneficios

complicaciones

de

la

Caso clnico
Madre de 25 aos, sana, ORH positivo, VDRL negativo. Primigesta, nulpara,
embarazo bien controlado, sin complicaciones. Parto vaginal en ceflica, recin
nacido de sexo femenino, 35 semanas de edad gestacional, vigoroso, peso 2540gr,
permetro ceflico 34cm, longitud 47cm, ORH positivo, coombs negativo, VDRL
negativo. Sin patologa perinatal, alimentado a pecho directo exclusivo, alta a las
48hs, peso al alta 2400 gr. Reingresa a los 6 das de vida por ictericia generalizada.
Peso al ingreso 2120gr. Succin pobre e ineficaz, escasa diuresis y deposiciones en
las ltimas 48hs. Eutrmica, eupnica, buen aspecto general.
Exmenes de laboratorio: bilirrubinas totales 32,52mg/dl, bilirrubina indirecta
32mg/dl. Hemograma glbulos blancos 12.200 elementos/mm, 50%
polimorfonucleares y 1% cayados, 330000 plaquetas, hematocrito 63%,
hemoglobina 21.1 g/l. Reticulocitosis 0.8% lmina perifrica no se observan
esferocitos ni otras anomalas. Glicemia 1.12mg/dl. Mientras se coordina la
exanguinotransfusin, se instituye fototerapia con tubos de luz blanca, luz algena y
colchn de fibra ptica de luz azul continua, aporte de suero glucosado al 5% y
pecho directo y complemento con leche modificada, peso al alta en ascenso 2370gr,
examen neurolgico normal. Bilirrubinas al alta totales 11,42 mg/dl.
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente
benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo
de dao neurolgico. Esta actitud unida al alta precoz antes de las 72hs y el aumento
del porcentaje de nios amamantados a pecho se vincula segn diversos trabajos con
el resurgimiento del kernicterus (1-5) en recin nacidos sanos sin hemlisis (2).
El reconocimiento y tratamiento apropiado de la ictericia durante la hospitalizacin
posparto y los das posteriores deben erradicar esencialmente el kernicterus en este
grupo de nios. Es fundamental utilizar guas que nos permitan lograr nuestro
objetivo sin desencadenar efectos indeseables como la ansiedad materna, la
disminucin de la alimentacin a pecho o esquemas teraputicos ineficientes por
dficit o por excesos. (5). La disminucin de los das de internacin de las madres en
la maternidad da como resultado que el pico mximo de bilirrubinemia ocurra en los
nios de termino entre el tercer y quinto da de vida y en los recin nacidos de 35-38
semanas de gestacin, an al sptimo da. Esto lo transforma en una patologa
ambulatoria post alta. (3, 5). La prediccin de los lactantes que desarrollaran

2
hiperbilirrubinemia importante an es un desafo que aumenta por el alta ms
temprana. En la historia clnica comentada la paciente es dada de alta a las 48hs sin
ictericia y reingresa a los 6 das con hiperbilirrubinemia grave sin datos paraclnicos
de hemlisis como lo documenta la aparicin de la ictericia luego de las 24hs.
Madre e hija son Orh positivo, coombs negativo. La reticulocitosis y la lmina
perifrica tambin lo descartaron. No existieron elementos de infeccin (2). La
presencia de hiperbilirrubinemia grave en nuestra nia se debe a que existi durante
los primeros das aporte menor de lquidos y caloras aumentando la circulacin
entero heptica de
Asistente de Neonatologa del Hospital Pereira Rossell.
* Prof. Adj de Neonatologa del Hospital Pereira Rossell, Prof. Adj encargado del
curso De Neonatologa, Escuela de Parteras UDELAR.

bilirrubina por mayor tiempo de transito intestinal. Esta nia perdi el 17% de su
peso corporal lo cual evi dencia una inadecuada ingesta de leche materna. Para
prevenir la ictericia neonatal se debe estimular y apoyar la lactancia. El inadecuado
aporte calrico cuando la lactancia materna se realiza en forma inadecuada
contribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia (5). El aumento
del nmero de mamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia
significativa en nios alimentados a pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a
travs de la circulacin enterohepatica (5). Se ha demostrado que la incidencia de
ictericia en los nios alimentados a pecho es mayor que en los nios con
alimentacin artificial, pero no debe considerarse una ictericia por leche materna
como se la conoce habitualmente, sino con mayor propiedad referirse a ictericia por
alimentacin materna inadecuada. (5) Debido al alta temprana se cuenta con menos
tiempo para realizar asesoramiento en lactancia.
Como se puede evitar llegar a cifras de hiperbilirrubinemia grave?
Este recin nacido tiene, dos de los factores de riesgo que han sido identificados
reiteradamente como muy importantes para el desarrollo de hiperbilirrubinemia
grave, son la edad gestacional menor de 38 semanas y lactancia materna inadecuada.
(1,4,7). Casi todos los casos de kernicterus descritos recientemente ocurrieron entre
lactantes con lactancia materna realizada en forma ineficaz. Los lactantes de 35-36
semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms probabilidades de ser
hospitalizados nuevamente por ictericia grave que con 40 semanas de gestacin.
Estos lactantes llamados casi de trmino reciben atencin en unidades de recin
nacidos sanos, pero a diferencia de sus pares nacidos a trmino, son proclives a
mamar de manera ineficaz, reciben menos caloras y tienen mayor prdida de peso.
La inmadurez del sistema de conjugacin heptico del recin nacido pretrmino les
dificulta depurar eficazmente la bilirrubina(6,7). El control adecuado es esencial, si
se hubiese examinado al neonato dentro de las 48 hs postalta se podra detectar
ictericia e instalar un tratamiento precoz. La AAP recomienda controlar a todo
lactante dado de alta con menos de 72 horas de vida dentro de los dos das del alta.
Los lactantes que tienen muchos factores de riesgo pueden necesitar un control ms
temprano. Este control es fundamental para proteger a los neonatos de
hiperbilirrubinemia grave y del kernicterus.
El criterio clnico al momento del alta es necesario. Una consulta a los 3-4 das
despus del alta es aceptable para un lactante de 41 semanas, alimentado con leche
artificial, sin ictericia al alta y sin factores de riesgo importantes (1). Si por otra
parte, un recin nacido de 36 semanas que recibe lactancia materna exclusiva es dado
de alta un viernes, se lo debe controlar a ms tardar el domingo. Cuando no se puede
asegurar el control y hay riesgo importante de hiperbilirrubinemia grave, el medico
puede posponer el alta.
Importancia e incidencia:

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La ictericia en el recin nacido es frecuente en el perodo neonatal. Su incidencia
tiene intima relacin con la edad gestacional, patologas asociadas, tipo de
alimentacin, raza y reas geogrficas. Se observa un aumento en los ltimos aos
probablemente relacionado al aumento de nios con lactancia materna.
Alrededor de un 60 o70% de los recin nacidos a trmino presentan ictericia en los
primeros das de vida y es la primera causa de reingreso hospitalario (2-4). Para la
mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna pero, debido al riesgo
potencial de la toxicidad de la bilirrubina sobre el SNC, se deben controlar muy de
cerca. La incidencia de Enfermedad Hemoltica por isoinmunizacin Rh, que
dcadas atrs fue una de las principales causas de mortalidad y de dao cerebral en el
recin nacido; disminuyo drsticamente debido al avance en el tratamiento obsttrico
y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho. (2). Actualmente se observa un
resurgimiento del Kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis que llegan a
tener niveles sricos de bilirrubina excepcionalmente alto y presentan en
consecuencia, encefalopata bilirrubnica aguda o su secuela, el kernicterus (4-5).

Metabolismo de la bilirrubina e ictericia del desarrollo.

Durante la etapa fetal, la
mayor parte de la bilirrubina
atraviesa la placenta y es
metabolizada por el hgado
materno. En el momento del
nacimiento este proceso se
corta bruscamente y debe ser
asumida por el recin nacido
en forma eficiente. La figura 1
muestra las distintas etapas del
metabolismo de la bilirrubina.
Ella nos permitir comprender
las causas que llevan a la
elevacin de la bilirrubina
srica en los primeros das de
vida. (6)
Produccin de bilirrubina.
Por el catabolismo del hem su
fuente
principal
es
la
hemoglobina, alrededor del
75%
proviene
de
la
destruccin del glbulo rojo
senescente en el sistema
retculo endotelial y el 25%
restante proviene de la
eritropoyesis inefectiva en la
medla sea y de otros hem no

Extraido de Pediatrics in Review, en espaol, vol.28 N3 Mayo 2007

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provenientes de la hemoglobina como mioglobina muscular, catalasas, peroxidasas,
citocromo mitocondriales y microsomales. En el perodo neonatal, la produccin de
bilirrubina est aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato
(hematocrito de 61% mas menos 7.4) y a que la vida media del glbulo rojo es ms
corta, alrededor de 90 das comparada con 120 das en el adulto (6). La
protoporfirina hem es oxidada a biliverdina, monxido de carbono y hierro por
accin de varias enzimas, siendo la ms importante la hemeoxigenasa el monxido
de carbono es excretado por los pulmones, el hierro es reutilizado y la biliverdina es
transformada en bilirrubina por accin de la biliverdn reductasa este proceso ocurre
en sistema retculo endotelial.
Transporte, captacin y conjugacin.
La bilirrubina no conjugada o indirecta no es soluble en agua, es liposoluble. Se
libera a la circulacin donde se une firmemente pero de manera reversible a la
albmina por lo cual no suele penetrar en el SNC. Cuando el complejo bilirrubina
albmina llega al hepatocito se une a receptores especficos en el polo sinusoidal
entrando a la clula. Se une a la protena Y o ligandina, y se transporta por protenas
especificas al retculo endoplsmico. Es conjugada con el cido glucurnico, y
produce mono y diglucurnidos de bilirrubina que son solubles en agua y no
difunden a travs de las membranas celulares. La reaccin de conjugacin es
catalizada por la urindindisfosfato glucoroniltransferasa ( UGT- 1 A 1). Su actividad
es ms baja en los primeros das de vida. El principal estmulo para aumentar su
actividad son los niveles sricos de bilirrubina. La excrecin de la bilirrubina
conjugada es un proceso de transporte activo a travs de la membrana del hepatocito
hacia los canalculos biliares. Se excreta como un componente de la bilis al intestino.
Circulacin enteroheptica y eliminacin.
En el recin nacido gran parte de la bilirrubina conjugada en el intestino es
hidrolizada nuevamente a bilirrubina no conjugada, reaccin catalizada por la enzima
betaglucuronidasa que se encuentra en la mucosa intestinal. La bilirrubina no
conjugada se reabsorbe en el torrente sanguneo por el circuito enteroheptico. (1-6).
La circulacin enteroheptica de bilirrubina es un factor importante en la ictericia
neonatal. En cambio, en el adulto, la bilirrubina conjugada es reducida rpidamente
por accin de las bacterias colnicas a urobilinogenos y se produce muy poca
circulacin enterohepatica. En el recin nacido hay varios factores que favorecen la
reabsorcin intestinal de la bilirrubina, especialmente en los primeros das de vida:
Ausencia de bacterias
Menor movilidad intestinal especialmente si hay ayuno
Niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la bilirrubina
conjugada en bilirrubina no conjugada que puede ser reabsorbida. (2,
6).
En el recin nacido en los primeros das de vida existen limitaciones en el
metabolismo y a esto se debe que la hiperbilirrubinemia del recin nacido es casi
universal durante la primer semana de vida, el incremento y la disminucin normales
de los valores de BST representa la ictericia fisiolgica, pero hay buenas razones
para pensar en abandonar este trmino (figura 12-5) existen diferencias notables de
los valores de bilirrubina srica total en diferentes poblaciones de tal modo que lo
que es fisiolgico para un neonato bien puede no serlo para otro, como comentamos
anteriormente este trmino cre un concepto errneo de que no causaba dao por lo
cual la llamamos actualmente ictericia del desarrollo.(3-4-7).
Esta ictericia siempre es transitoria y desaparece en aproximadamente 7 a 10 das en
el nio de trmino y 14 das en el pretrmino.
La concentracin de bilirrubina srica total refleja una combinacin de los efectos de
la produccin, la conjugacin y la circulacin enteroheptica de la bilirrubina. Los
factores que afectan estos procesos son responsables por la hiperbilirrubinemia
observada en casi todos los recin nacidos. Tabla 1.

5
Tabla 1. Mecanismos fisiolgicos de la ictericia neonatal no
hemoltica.
Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito por:

Aumento del volumen eritrocitario (hematocrito 50%60%) con respecto al adulto.

Disminucin de la supervivencia del glbulo rojo fetal,
90 das (adulto 120).
Aumento de la bilirrubina precozmente rotulada*
Aumento de la circulacin enteroheptica de
bilirrubina: presencia de B glucuronidasa que convierte
la BD en BI en el intestino, ausencia de flora bacteriana
porque favorece el paso de bilirrubina directa a
estercobilingeno y excrecin digestiva, retardo en la
alimentacin, la alimentacin precoz determina mayor
motilidad intestinal e introduccin de bacterias al
intestino.

Disminucin de la captacin heptica de bilirrubina plasmtica.

Disminucin de ligandina

Disminucin de la conjugacin de bilirrubina.

Disminucin
de
uridinfosfoglucuroniltransferasa.

actividad

de

Excrecin defectuosa de bilirrubina

Aumento de la reabsorcin intestinal de la bilirrubina no conjugada.
*Se refiere a la bilirrubina que no proviene del recambio del
eritrocitos senescente. Esta bilirrubina proviene de una eritropeyesis
ineficaz y del recambio del hem no hemoglobinico, principalmente
en el hgado.
Extrado de Pediatrics in Review, en espaol, vol.28 N3, Mayo 2007

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Tabla 2. Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia grave en lactantes
con edad gestacional mayor o igual de 35 semanas.
Factores de riesgo primarios.

Concentracin de BST o BTc antes del alta en zona de

riesgo alta.
Ictericia en primeras 24hs
Incompatibilidad de grupo sanguneo con prueba directa de
antiglobulinas positivas, otra enfermedad hemoltica
conocida (ej: deficiencia de G-6PD).
Edad gestacional 35-36 semanas.
Hermano anterior que recibi luminoterapia
Cefalohematoma o hematomas importantes
Lactancia materna exclusiva, especialmente si la succin no
es buena y la perdida de peso es excesiva.
Origen racial: Asia oriental.
Factores de riesgo secundarios
BST o BTc antes del alta de intermedio o alto en la zona de
riesgo
Edad gestacional 37-38 s
Ictericia antes del alta
Macrosoma en un hijo de madre diabtica
Edad materna mayor o igual a 25 aos
Sexo masculino.
Riesgo menor
Estos factores se asocian con menor riesgo de ictericia significativa,
enumerados en orden descendente de importancia.
BSTo BTc en zona de riesgo bajo
Edad gestacional mayor o igual a 40 semanas
Alimentacin artificial exclusiva
Raza negra
Alta hospitalaria luego de las 72hs.
Extraido de Pediatrics in Review, en espaol, vol.28 N3 Mayo 2007

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Causas patolgicas de ictericia
Tabla 3. Causas de hiperbilirrubinemia neonatal patolgica.
Aumento de la produccin o la carga heptica de bilirrubina
Enfermedad hemoltica
Inducida por inmunidad
Aloinmunizacin Rh, ABO, y otras incompatibilidades
de grupo sanguneo.
Hereditaria
Defectos de la membrana eritrocitaria: esferocitosis,
eliptocitosis, piropoiquilocitosis y estomatocitosis
hereditarias.
Deficiencia enzimticas eritrocitarias:
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
deficiencia de piruvatocinasa y otras deficiencias de las
enzimas eritrocitarias.
Hemoglobinopatas: -talasemia- talasemia
Hemoglobinas inestables: anemia hemoltica congnita
con cuerpos de Heinz.
Otras causas de aumento de produccin
Sepsis
Coagulacin intravascular diseminada
Extravasacin sangunea: hematomas, hemorragias
Policitemia
Macrosoma en neonatos e hijos madres diabticas
Aumento de la circulacin enterohepatica de bilirrubina
Ictericia por leche materna
Estenosis pilrica
Obstruccin del intestino delgado o grueso, o leo
Disminucin de la depuracin
Prematurez.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Metabolopatas congnitas
Sndrome de Crigler-Najjar, tipos I y II
Sindrome de Gilbert
Galactosemia
Tirosinemia
Hipermetioninemia

Metablicas
Hipotiroidismo
Insuficiencia hipofisaria.

Extraido de Pediatrics in Review, en espaol, vol.28 N3 Mayo 2007

Enfermedad hemoltica ABO.

El empleo de inmunoglobulina anti Rh redujo notablemente la incidencia de
eritroblastosis fetal y actualmente la hemlisis por incompatibilidad ABO es por
mucho la causa ms frecuente de enfermedad hemoltica izoinmune en el neonato.
En aproximadamente el 15% de los embarazos, un recin nacido que tiene sangre del
tipo A o B proviene de una madre con sangre de tipo O. Alrededor de un tercio de

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estos lactantes tiene una prueba directa para antiglobulina positiva, lo que indica que
poseen anticuerpos anti A o anti B fijados al eritrocito. De estos lactantes slo el 20%
alcanza una BST mxima de 12.8mg/dl. Por consiguiente, si bien son ABOincompatibles, los lactantes coombs positivos tienen el doble de probabilidad que sus
pares compatibles de padecer hiperbilirrubinemia moderada ( BST mayor de
13mg/dl), la ictericia grave (BST mayor de 20mg/dl) es infrecuente en estos
lactantes. No obstante la enfermedad hemoltica ABO puede causar
hiperbilirrubinemia grave y kernicterus.
Tabla 4. Criterios diagnsticos de enfermedad hemoltica ABO como
causa de hiperbilirrubinemia neonatal
Madre grupo 0, lactante grupo A o B
Y
Prueba de Coombs positiva.
Aparicin de la ictericia dentro de las 12-24h de vida.
Microesferocitosis en el frotis de sangre
Coombs negativo, pero homocigoto para el sndrome de
Gilbert.
Extraido de Pediatrics in Review, en espaol, vol.28 N3 Mayo 2007

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Es el defecto enzimtico de los eritrocitos ms frecuente y de mayor importancia
clnica ya que afecta a 4.500.000 recin nacidos en todo el mundo. Si bien se la
conoce por su frecuencia en las poblaciones del Mediterrneo, el medio oriente, el
sudeste asitico y el frica, la misma se transform en un problema global debido a
la inmigracin y a los matrimonios interraciales. El gen de la G-6PD se localiza en el
cromosoma X y los varones hemicigotos tienen deficiencia total de la enzima,
aunque las mujeres heterocigotos tambin corren riesgo de hiperbilirrubinemia. Los
recin nacidos con deficiencia de G-6PD tienen mayor recambio de hem, aunque a
menudo no se encuentran signos evidentes de hemlisis. Adems los lactantes
afectados tienen alteracin en la capacidad para conjugar la bilirrubina. (1)
Aproximacin clnica al nio de trmino o casi a termino con ictericia.
(Ver Algoritmo del Manejo de la Ictericia en Recin Nacido)
La reaparicin del Kernicterus en recin nacidos de trmino incorrectamente
controlados, plantea la necesidad de consensos, guas y diseos de investigaciones
que permitan obtener evidencias reales. Para la mayora de los recin nacidos se trata
de una situacin benigna pero siempre debe preverse y prevenirse el Kernicterus. La
Academia Americana Estadounidense de Pediatra (American Academy of
Pediatrics,APP) ha actualizado sus guas para el manejo de la hiperbilirrubinemia en
el recin nacido sano de ms de 35 semanas de gestacin, publicadas en la pediatrics
en julio de 2004.
El objetivo de las consideraciones siguientes es (4-5).

Saber cuando sospechar que una hiperbilirrubinemia tiene una causa

patolgica.
Tener una orientacin sobre que hacer con un recin nacido con ictericia
que se ve clnicamente normal: cuando evaluar la ictericia solo
clnicamente.
cuando dosificar bilirrubina.
cuando mantener el control de ictericia y
bilirrubinemia posterior al alta y cuando
intervenir
con
un
determinado
tratamiento.

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Frente a todo recin nacido de trmino con ictericia debe seguirse la siguiente pauta
para descartar en primer lugar una posible causa anormal de hiperbilirrubinemia:
1.

Evaluar historia obstetrica: grupo sanguneo materno, factor RH y

deteccin selectiva de anticuerpos isoinmunes.

2.

Evaluar antecedentes perinataleS

En todo nio con ictericia importante se debe preguntar en forma dirigida
por los factores de ries
go obsttricos y neonatales que incrementan significativamente el riesgo de
hiperbilirrubinemia
( tabla 1).
3.

Controles clnicos del recin nacido.

La Academia Americana de Pediatra recomienda medir la BST de un
recin nacido si la ictericia es clnicamente significativa segn el juicio
medico, el problema con esta recomendacin es que la capacidad de los
mdicos para reconocer ictericia clnicamente importante vara y en algunos
casos puede ser errnea. Adems el hecho de que el valor de la BST sea
clnicamente importante depende tanto del valor real de bilirrubina srica
total como de de la edad del recin nacido, medido en horas.
Se recomienda asegurar que en todos los recin nacidos se controle en
forma sistemtica la aparicin de ictericia, que en todas las unidades de
control neonatal exista un protocolo de seguimiento del recin nacido
ictrico y que la presencia de ictericia se valore cada vez que se evalan
signos vitales; en el control de la transicin se proponen cada 8 a 12hs.
Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresin
cefalocaudal. Hay una correlacin de esta progresin con los niveles sricos
de bilirrubina aunque con bastante variabilidad inter observador y las
caractersticas de la piel del nio. (Fig. 1). Se trata de una percepcin
subjetiva que depende en parte de la experiencia del observador.
Todos los niveles de bilirrubina deben interpretarse con la edad en horas del
nio. Los bilirrubinmetros transcutneos aportan datos obtenidos en forma
no invasiva ofrecen un valor estimado de la BST, pues se han encontrado
estrecha correlacin entre las determinaciones de BTc y de BST en
diferentes grupos raciales. La determinacin de BTc no es un sustituto de la
BST pero puede ser muy til, debido a que el objetivo es evitar que una
BST significativamente alta sea pasado por alto, (de acuerdo con la edad del
neonato en horas y otros factores de riesgo) datos actuales sugieren que sus
valores corresponden a alrededor de 2 a 3 mg/dl inferiores a la bilirrubina
srica, especialmente en niveles inferiores a 15mg/dl. (5) En algunos
centros evalan al lactante a travs de BTc y obtiene una BST siempre que
la BTc sea mayor al percentilo 75. (1)

Nomograma de Buthani : Es ms probable que se presente

hiperbilirrubinemia grave en un momento posterior en recin
nacidos que son ictericos en los primeros das de vida. Tomando en
cuenta lo anterior, Bhutani y colaboradores elaboraron un
nomograma mediante la cuantificacin de las concentraciones de
bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas, estos
investigadores crearon percentiles que definieron una zona de alto
riesgo (mayor 95avo. percentil) bajo riesgo (menor 40avo.
percentil) y uno de riesgo intermedio (40avo. a 95avo. percentiles)
(Grfico 1). (8).

Fig 1.

10
Grfico 1

Grafico 1. Determinacin de zonas de riesgo para predecir la hiperbilirrubinemia en recin nacido. Este nomograma
tiene como base cifras especficas de bilirrubina de 2840 neonatos sanos con edad gestacional mayor o igual a 36s y
peso de nacimiento mayor e igual a 2000 g o edad gestacional mayor o igual a 35s y peso de nacimiento mayor igual a
2500g. Se midi la concentracin de bilirrubina srica antes del alta. La zona de riesgo correspondiente a la cifra
anticip la probabilidad de una concentracin de bilirrubina ulterior por encima del percentilo 95.

Realizar un correcto examen fsico: en busca de factores de

riesgo que incrementan la posibilidad de hiperbilirrubinemia grave.
Buscar la presencia de cfalo hematomas, desnutricin, fiebre,
visceromegalias ect. (tabla 2).
Momento de aparicin clnica de la ictericia: toda ictericia de
aparicin precoz, antes de las 24hs debe considerarse patolgica
hasta no probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms
urgente evaluar la ictericia y considerar una eventual intervencin,
de acuerdo a su etiologa. Cuando la ictericia aparece en las
primeras 6 h de vida debe pensarse en enfermedad por
incompatibilidad Rh o de subgrupos en primer lugar. Los ascensos
rpidos de la bilirrubina de ms de 5-8 mg en 24 h, deben
considerarse la posibilidad de una causa patolgica. Cuando este
ascenso es de 0.5mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna
causa de hemlisis.
4.

Riesgos en el momento del alta.

La estimacin en el momento del alta del riesgo potencial de desarrollar
hiperbilirrubinemia significativa o grave es muy importante. El momento del
control depender de las horas de vida del recin nacido al alta y la presencia o
ausencia
dede factores
de riesgo
a el riesgo adjudicado en las curvas de
Extrado
Pediatrics vol.114
N1 Julyaunado
2004
Buthani.(6-8). Todo recin nacido debe ser evaluado entre los 7 a 10 das de vida
por personal de salud. Este control debe ser ms precoz si la madre se va de alta
antes de las 48hs de vida del recin nacido. Aquellos nios que se van de alta
con niveles de bilirrubina cercanos a la indicacin de fototerapia deben ser
controlados entre las 24hs o 48hs despus del alta.
Exmenes de laboratorio. Comenzar con los ms tiles para detectar causa
patolgica y tomar decisiones.

11

Grupo Rh y Coombs directo: son los exmenes de mayor

rendimiento para pesquisar una enfermedad hemoltica por
izoinmunizacin Rh o subgrupo. El coombs directo tiene menor
sensibilidad y valor predictivo para el caso de la enfermedad
hemoltica por incompatibilidad de grupo clsico.
Bilirrubina total: es junto al grupo Rh y Coombs el examen ms
til para la evaluacin de una ictericia. Nos informa sobre el nivel,
la evolucin, y es indispensable para decidir la necesidad de
tratamiento.
Hemograma, hemoglobina, hematocrito, recuento de
reticulocitos, caractersticas del frotis y coombs indirectos son
exmenes que pueden ayudar. Todos tienen poca sensibilidad y
especificidad para hacer diagnostico de un sndrome hemoltico.
No es til hacerlos de rutina en nios con hiperbilirrubinemia, sino
que dejarlos como ayuda para hiperbilirrubinemias importantes en
donde se sospeche hemlisis, que no son detectadas por el coombs
directo. El caso ms frecuente, es el de la enfermedad hemoltica
por incompatibilidad del grupo clsico para la cul no hay ningn
examen con buena sensibilidad y especificidad para diagnosticarla.
La presencia de anemia, la precocidad de la ictericia y la velocidad
de ascenso de la bilirrubina son lo ms importante para el
diagnostico y la decisin de tratamiento.(6)

Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: se trata de dos

situaciones que plantean la posibilidad de una ictericia patolgica. De
especial importancia es descartar una ictericia colestsica. Esta es
siempre patolgica. Se diagnostica por el ascenso de la bilirrubina
directa por encima de 1.5mg/dl.
Alrededor de un 20 a un 30% de los nios alimentados a pecho
presentan ictericia al dcimo da de vida, la aparicin de una ictericia
despus de la primera semana de vida debe llevar a pensar en una causa
distinta a la que produce la ictericia de los primeros das. En este caso
dosificar una bilirrubina directa y total, evaluar las condiciones
generales del nio, signos de infeccin, presencia de coluria y acolia.(6)

Tabla 5. Exmenes complementarios para el lactante ictrido.

Cuando se observa:
Ictericia en las primeras 24hs
Ictericia
aparentemente
excesiva para la edad.
Lactante que esta recibiendo
fototerapia o tiene BST superior
al percentil 75 o en ascenso
rpido y no explicada por la
anamnesis o el examen fsico

Obtener:
Bilirrubina srica total(BST).
BST
Grupo sanguneo y
prueba de coombs, si
no se la obtuvo con
sangre del cordn.
Hemograma con
lmina y recuento de
reticulocitos.
Repetir la BST en 424hs segn la edad del

12
lactante y el nivel de
BST.

BST cercana a la cifra de

exanguinotranfusin
o
sin
respuesta a la fototerapia

Concentracin
alta
de
bilirrubina directa o conjugada
Ictericia a las 3 semanas o
posterior o lactante enfermo.

Considerar la posibilidad de
deficiencia de G-6PD
especialmente en neonatos
afroamericanos. Recuento de
reticulocitos, determinacin de
G-6PD, albmina.
Anlisis de orina y urocultivo;
investigar sepsis si lo indican
la anamnesis y el examen
fsico
Concentracin de la
bilirrubina total y directa; si la
bilirrubina directa es alta,
investigar causas de colestasis
(verificar los resultados de la
pesquisa neonatal
de tiroides y galactosemia, y
evaluar al lactante para
descartar signos o sntomas de
hipotiroidismo.

Extraido de Pediatrics in Review, en espaol, vol.28 N3 Mayo 2007

Formas de tratamiento de la hiperbilirrubinemia.

Se puede tratar mediante: 1) exanguinotransfusin para eliminar mecnicamente la
bilirrubina; 2) luminoterapia para convertir a la bilirrubina en productos que pueden
dejar de lado el sistema de conjugacin heptico y excretarse por la bilis o por la
orina sin ms metabolismo; 3) frmacos que interfieren con la degradacin del hem y
la produccin de bilirrubina, aceleran las vas metablicas normales o inhiben la
circulacin enterohepatica de la bilirrubina.
Luminoterapia
La luminoterapia acta por difusin de fotones discontinuos de energa similares a
las molculas de un frmaco. Estos fotones son absorbidos por las molculas de
bilirrubina en la piel y en el tejido subcutneo, de la misma manera que las
molculas de un frmaco se unen a un receptor. Despus la bilirrubina sufre
reacciones fotoqumicas para formar ismeros y productos de degradacin que
pueden ser excretados sin participacin del sistema de conjugacin heptico u otro
paso metablico. Algunos foto productos tambin se excretan por la orina.
La luminoterapia muestra un efecto dosis respuesta claro y algunas variables
influyen sobre el modo en que la luz acta para reducir los valores de BST. Debido a
las propiedades pticas de la bilirrubina y de la piel, las luces ms eficaces son las de
longitudes de onda dentro de del espectro del azul-verde (425-490nm).
Empleo eficaz de luminoterapia.
Inicialmente, la luminoterapia fue empleada en lactantes con bajo peso al nacer y en
nacidos a trmino, fundamentalmente para evitar que la bilirrubinemia en lento
aumento alcance valores que puedan exigir la exanguinotransfusin. En la

13
actualidad, la luminoterapia a menudo se aplica a lactantes de trmino o casi a
trmino que dejaron el hospital y se los rehospitaliza dentro de los 4-7 das para
tratar concentraciones de bilirrubina srica total de 20mg/dl o ms. Estos lactantes
requieren dosis teraputicas mximas de luminoterapia ( actualmente denominada
luminoterapia intensiva) para reducir las concentraciones de bilirrubina lo ms
rpido posible.
La luminoterapia intensiva involucra el uso de radiaciones en la banda 430-490nm
de al menos 30mcW/cm por nm aplicadas sobre la mayor superficie posible del
paciente. La eficacia de la luminoterapia aumenta cuando se expone a ella ms
superficie corporal. Esto se logra colocando almohadillas fibropticas o un colchn
de diodo emisor de luz (Light-emitting diode,LED) debajo del lactante, o mediante
un dispositivo que aplica luminoterapia a partir de tubos de fluorescencia azul por
encima y por debajo del lactante.
A medida que disminuye la distancia entre el nio y la fuente de luz se incrementa la
irradiancia espectral. La disminucin de los niveles de bilirrubina que pueden
esperarse depende de los factores mencionados en la tabla 6.
Tabla 6 - Factores que afectan la dosis y eficacia de la fototerapia.
Factor

Mecanismo
relevancia
clnica

Implementaci
n racionalidad

Aplicacin
clnica

Utilizar
tubos
d
luz
azu
especial o
fuentes d
luz
d
emisin d
diodos
LED, cuy
mxima
emisin e
en el rango
azul verd
del
espectro.
Si se utiliz
tubos
d
luz
azu
especial
colocarlos
lo
m
cercano a
nio
aumenta l
irradiancia
No pued
realizarse
con tubo
de
lu
algena
debido a
peligro d
quemadura
Los tubo
de luz azu
colocados

Espectro de
luz emitida

El espectro
azul verde
es el ms
efectivo
Absorcin
mxima por
parte de la
bilirrubina

Tubo de luz azul

especial
o
fuentes de luz
con
mxima
emisin con el
espectro
ms
efectivo
para
disminuir
los
niveles
de
bilirrubina.

Irradiacin
espectral(con
determinada
longitud de
honda
administrada
a la piel del
nio)

A
mayor
irradiacin
aumenta la
declinacin
de
la
bilirrubina.

La irradiacin se
mide con un
radimetro
como W/cm2
por nm. La
luminoterapia
estndar
suministra de 810
W/cm2
mientras
la
intensiva,
es
mayor a 30
W/cm2 por nm.

14

10-15cm
por encim
del
nio
produce
una
irradiacin
de
35
W/cm2
por nm.

El
poder
espectral
tiene
relacin
directa con
la superficie
expuesta.

Al
aumentar el
rea
expuesta se
incrementa
la
disminucin
de
los
niveles de
bilirrubina.

Causa de la
ictericia

La
fototerapia
es
menos
efectiva si
la ictericia
se debe a
hemlisis o
si
existe
colestasis.
Aumento de
bilirrubina
directa.

Extraido de las Nuevas guas de la Academia Estadounidense de Pediatra

Para fototerapia
intensiva
exponer
el
mximo
de
superficie.

Colocar
tubos po
encima y
planchas d
fibra ptic
por debajo
Para
mxima
exposicin
forrar lo
lados de l
cuna con
hojas
d
aluminios o
paales.

Cuando
existe
hemlisis
iniciar
fototerapia
a nivele
ms bajos
Utilizar
fototerapia
intensiva.
El fracaso
de
l
fototerapia
sugiere
hemlisis.
Si
l
bilirrubina
directa est
aumentada
controlar l
posible
aparicin
del
sndrome
de
nio
bronceado.

15
Cuando se aplica adecuadamente la luminoterapia intensiva se puede esperar una
reduccin del 30-40% de la bilirrubina en las primeras 24hs y la disminucin ms
importante se produce en las primeras 4-6 hs.(1).
Hidratacin:
Debido a que los foto derivados de la bilirrubina se excretan por la orina y la bilis,
mantener una adecuada hidratacin y un buen volumen urinario ayuda a incrementar
la eficacia de la fototerapia.
Exposicin al sol: no debe recomendarse. Aunque el sol provee suficiente
irradiancia 425-475nm de longitud de onda, las dificultades prcticas en exponer
con seguridad a un recin nacido desnudo evitando quemaduras, enfatizan la no
utilizacin de las luz solar como una herramienta confiable.

Pautas para luminoterapia en lactantes mayor o igual 35 semanas Hospitalizados.

Emplear la BT.No restar la bilirrubina directa o conjugada

Factores de riesgo: enfermedad hemoltica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo
significativo, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis o albmina menor a 3gr por dl.
Para los neonatos sanos de 35-37 6/7 semanas, se pueden ajustar los niveles de BST para la
intervencin alrededor de la lnea de riesgo intermedio.
Es opcional intervenir a niveles de bilirrubinas menores en lactantes cercanos a las 35semanas y a
niveles mayores para los cercanos a los 36 6/7 semanas.

Extraido de Pediatrics vol.114 N1 July 2004

Que factores potencian la toxicidad de la bilirrubina con la asfixia?

Deterioro de la unin de la bilirrubina y albmina y aumento de bilirrubina
libre.
Incremento de bilirrubina como bilirrubina cida ( acidosis).
Aumento del transporte hematoenceflico de bilirrubina (hipercapnia).
Incremento de la susceptibilidad neuronal (hipoxia-isquemia).
Aumento de la susceptibilidad a aminocidos citotxicos y lesin por
reanudacin del riego.(8-9).
Por qu es ms neurotxica la bilirrubina en el recin nacido prematuro?
Lesin o posible alteracin de la barrera hematoenceflica.
Disminucin de la capacidad de la albmina para unir bilirrubina.
Enfermedad (distress respiratorio, choque, infeccin etc).
Desplazamiento de la bilirrubina de los sitios de unin por molculas
pequeas competidoras.(8-9).

16
Pautas para exanguinoransfusin en lactantes mayor o igual 35 semanas.
Durante la hospitalizacin por el nacimiento se recomienda la exanguinotransfusin si la
BST aumenta hasta estas concentraciones a pesar de la luminoterapia intensiva.
Para los lactantes rehospitalizados, si la BST es superior a la concentracin a la cal la
exanguinotransfusin esta indicada, repetir la BST cada 2-3hs y considerar
exanfuinotransfusin si la BST contina por encima de los valores indicados tras
luminoterapia intensiva por 6hs.

Las lineas de guiones en las primeras 24hs indican duda debido a la amplia gama de circunstancias clnicas
y de respuestas a la luminoterapia.
Se recomienda exanguinotransfusin inmediata si el neonato manifiesta signos de encefalopata aguda
hiperbilirrubinemia( hipertnia, arqueo, hiperextensin cervical, opistotno, fiebre, llanto, agudo) o si la
BST es mayor o igual a 5mg/dl por encima de esta cifra.
Factores de riesgo: enfermedad hemolitica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo significativo,
inestabilidad trmica ,sepsis, acidosis.
Emplear la bilirrubina total
No restar BD o conjugada.
Si el lactante esta sano y tiene 35-37 6/7 semanas ( riesgo intermedio) se puede personalizar las
concentraciones de BST para la exanguinotransfusin segn la edad gestacional real. Si la BST se halla en o
proxima a las concentraciones para exanguinotransfusin, enviar sangre para determinar grupo sanguineo y
realizar prueba de compatibilidad inmediatamente. Para la exanguinotransfusin se emplea sangre entera
eritrocito y plasma con pruebas de compatibilidad con la madre y compatible con la del lactante.

Exanguinotransfusin
Si el nio presenta un nivel de bilirrubina srica en el cul se recomienda la
exanguinotransfusin(figura) o su nivel es igual a 25mg/dl o mayor en cualquier
momento, debe considerarse la situacin una emergencia mdica. Es un
procedimiento de riesgo por las potenciales alteraciones hemodinmicas y
metablicas que pueden presentarse, pero adems su riesgo se incrementa por
tratarse de un procedimiento al que, al no realizarse con frecuencia en la actualidad,
se le agrega la falta de entrenamiento del operador. Es importante recordar que la
exanguinotransfusin se recomienda si los niveles de bilirrubina alcanzan los niveles
propuestos para realizar el procedimiento a pesar de utilizar luminoterapia intensiva,
aunque hay recomendaciones de exanguinotransfusin inmediata.
Encefalopata bilirrubnica y Kernicterus.
La encefalopata bilirrubnica describe la clnica del dao del sistema nervioso
central causado por la toxicidad de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales
y en los ndulos del tronco del cerebro. La patogenia es multifactorial y supone una
interaccin entre los niveles de bilirrubina no conjugada, la unin a la albmina y los
niveles de bilirrubina libre, el paso a travs de la barrera hematoenceflica y la

17
susceptibilidad neuronal a la lesin. Tambin contribuyen a la rotura de la barrera
hematoenceflica por enfermedad, asfixia u otros factores y los cambios de la barrera
hematoenceflica asociados a la maduracin. El comit de expertos recomienda que
sea utilizado el trmino encefalopata bilirrubnica aguda para describir las
manifestaciones agudas de la toxicidad de la bilirrubina que se ven en la primer
semana luego del nacimiento y el trmino Kernicterus sea reservado para las
manifestaciones enceflicas crnicas y permanentes secuelares de la toxicidad de la
bilirrubina. (8).
Manifestaciones clnicas de encefalopata aguda y kernicterus.
Encefalopata bilirrubnica aguda.
En la fase temprana de la encefalopata la ictericia severa comienza a generar letargo
e hipotona en el recin nacido y succin pobre. La fase intermedia es caracterizada
por un estupor moderado, irritabilidad, e hipertona. El recin nacido puede
desarrollar fiebre y llanto de tono elevado y agudo, con alternancia de
adormecimiento e hipotona. La hipertona se manifiesta con el arqueamiento hacia
atrs de cuello y tronco posicin en opisttono; su presencia denota una emergencia
mdica que plantea exanguinotransfusin, fase que en algunos casos genera dao del
SNC permanente. En la fase avanzada es cuando probablemente el dao sea
irreversible caracterizada por pronunciado opisttonos llanto agudo, no se alimenta,
apnea, fiebre, estupor, coma y muerte. (8-9).
Kernicterus.
Es una encefalopata crnica causada por la toxicidad de la bilirrubina, los nios
sobrevivientes desarrollan severas formas de parlisis cerebral, atetosis, trastornos
profundos auditivos, parlisis de la mirada hacia arriba y a menudo retardo mental y
otros hndicaps. Hacia el tercer ao de vida se suele manifestar el sndrome
neurolgico completo, que consiste en coriatetosis bilateral con espasmos
musculares involuntarios, signos extrapiramidales, convulsiones, retraso mental,
disartria, hipoacusia para sonidos de alta frecuencia, estrabismo y defectos en el
msculo elevador del ojo.
En los casos de afectacin leve se puede ver incoordinacin neuromuscular leve o
moderada, hipoacusia parcial o disfuncin cerebral mnima estos problemas pueden
pasar inadvertidos hasta que el nio va al colegio.(8-9).

18

Referencias Bibiliogrficas
1.
2.
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