Etiopatogenie

Etiopatogenia UGD este complexa si multifactoriala, dar intelegerea ei este in continua

evolutie, fapt care se reflecta in raspunsul terapeutic din ce in ce mai bun in aceasta boala.
Principalii factori etiologici implicati in etiopatogenia UGD sunt infectia cu Helicobacter pylori
(H. pylori) si consumul de antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS). Pe langa acesti doi factori
principali, UGD prezinta numeroase alte etiologii si asocieri patologice (Figura 1). Calea finala
comuna in aparitia oricarui ulcer peptic este reprezentata de agresiunea clorhidropeptica asupra
mucoasei gastroduodenale. Pentru acest motiv adagiul clasic al lui Schwartz no acid, no ulcer
ramane valabil si in zilele noastre. Clasic dezvoltarea si evolutia UGD reflecta dezechilibrul
dintre factorii de agresiune asupra mucoasei gastroduodenale reprezentati in special de secretia
acidopeptica si inflamatia cronica si factorii de aparare ai mucoasei gastroduodenale reprezentati
de secretia muco-bicarbonica, bariera epiteliala si de fluxul sanguin mucozal [4]. In general se
crede ca ulcerul duodenal este produs de actiunea hipersecretiei clorhidropeptice asupra
mucoasei duodenale, pe cand ulcerul gastric este consecinta scaderii mecanismelor de aparare ale
mucoasei gastrice in prezenta unei secretii clorhidropeptice normale sau chiar scazute.
Infectia cu Helicobacter pylori
Se apreciaza ca aproximativ 90% din ulcerele duodenale si aproximativ 75% din ulcerele
gastrice sunt asociate cu infectia cu H. pylori. Dupa eradicarea acestei infectii rata de recidiva
ulceroasa este foarte mica, demonstrand astfel rolul H. pylori in aparitia si cronicizarea ulcerului
peptic. Se pare ca infectia cu H. pylori are ca efect atat hipersecretia acida, cat si compromiterea
mecanismelor de aparare mucozala.
H. pylori este un bacil Gram negativ spiralat cu 4-6 flageli, care colonizeaza epiteliul de
tip gastric in sau sub stratul mucos. Aceasta situare in sau sub stratul de mucus protejaza H.
pylori de actiunea acidului gastric si al antibioticelor. In plus H. pylori este si un producator
puternic de ureaza, care prin desfacerea ureii in amoniac si bicarbonat creeaza un micromediu
alcalin care protejeaza microorganismul. Datorit[a tropismului pentru epiteliul de tip gastric H.
pylori se poate dezvolta si pe insule de epiteliu gastric ectopic de la nivelul metaplaziei gastrice
duodenale, esofagului Barrett,in diverticulul Meckel si in insulele de mucoasa gastrica ectopica
de la nivelul rectului.
Mecanismele prin care infectia cu H. pylori produc leziunile ulceroase nu sunt complet
elucidate. Au fost propuse mai multe mecanisme [sabiston]:
-

Producerea de produsi toxici care induc leziuni directe ale mucoasei gastroduodenale.
Acestia sunt reprezentati de amoniac ( produs prin liza ureii de catre ureaza
bacteriana), citotoxine, mucinaze care degradeaza mucusul si glicoproteinele,
fosfolipazele care degradeaza celulele epiteliale si mucoase si factorul activator
plachetar, care realizeaza leziuni mucoase directe si tromboze in microcirculatie.

Inducerea unui raspuns imun local in mucoasa gastroduodenala. De asemenea H.

pylori produce si o reactie inflamatorie locala in mucoasa gastrica, care atrage
leucocitele neutrofile si monocitele, care produccitokine proinflamatorii si metaboliti
activi ai oxigenului.

Crestrea secretiei de gastrina si implicit de acid clorhidric, probabil prin reducerea

masei de celule D antrale (producatoare de somastatina, cu rol in inhibarea secretiei
acide gastrice).

Producerea unei gastrite antrale de catre infectia cu H. pylori, fapt intalnit la

majoritatea pacientilor ulcerosi. Singurii bolnavi cu ulcere gastroduodenale care nu au
gastrita antrala sunt cei cu ingestie de aspirina. Chiar si pacientii cu ulcere induse de
ingestia de alte AINS au in 25% din cazuri dastrita antrala, fata de peste 95% din
ulcerele induse de infectia cu H. pylori.

Infectia cu H. pylory este cea mai frecventa infectie din lume. Contaminarea se face de
obicei in colpilarie si se mentine in absenta tratamentului toata viata. Mecanismul de
contaminare este prin contact direct de la individ la individ, de obiceei intrafamilial.
Toate tulpinile de H. pylori pot produce gastrita antrala persistenta. Cu toate acestea doar
15% din infectatii cu H. pylori dezvolta ulcere peptice si numai 1% adenocarcinoame gastrice.
Au fost identificati doi factori de virulenta ai H. pylori si anume citotoxina A vacuolizanta
(VacA) si citotoxina asociata cu gena A (CagA).
Medicamentele antiinflamatorii nonsteroisiene (AINS)
AINS (inclusiv aspirina) sunt printre cele mai folosite medicamente in intraga lume.
Studii endoscopice au aratat ca pana la 15-305 din utilizatorii de AINS pot dezvolta ulcere
gastrice sau duodenale. De asemenea risul de a dezvolta complicatii ale ulcerului gastroduodenal
este de 3-10 ori mai mare la consumatorii de AINS. Factorii care cresc riscul de ulcer la
cosumatorii cronici de AINS sunt reprezentati de: doza zilnica, tipul de AINS, durata
tratamentului, varsta peste 60 de ani, antecedentele ulceroase si asocierea de AINS cu
anticoagulante. Aspirina si AINS nonselective produc o inhibitie a izoenzimelor Cox-1 si Cox-2,
care la randul lor induc o scadere a sintezei de prostaglandine. Inhibitia sintezei de Cox-1
afecteaza astfel protectia si repararea mucoasei gastrointestinale si produce ulcere. Chiar si
dozele mici de aspirina pot produce ulcere sau sangerari gastroduodenale, neexistand o doza
sigura de aspirina. Leziunile umucoasei gastroduodenale induse de AINS pot avea si un
mecanism local, topic [harrison]. AINS sunt acizi slabi care raman intr-o forma lipofilica
neionizata in mediul acid intragastric. De acolo migreaza prin membranele lipidice ale celulelor
epiteliale gastrice producand leziuni celulare. De asemenea, efectul topic al AINS se manifesta si
prin alterarea stratului mucos de suprafata si permiterea astfel a retrodifuziei ionilor de H, cu
agravarea leziunilor celulelor epiteliale gastrice. Interelatia dintre infectia cu H. pylori si ingestia

de AINS este complexa si se presupune ca cesti doi factori actioneaza independent si sinergic in
aparitia ulcerului peptic si a complicatiilor sale.
Alti factori implicati in aparitia UGD
Fumatul reprezinta un factor de risc in aparitia, cicatrizarea deficitara si recidiva ulcerelor
peptice. De asemenea fumatul afecteaza negativ si efectul medicatiei antiulceroase. Mecanismele
de actiune ale fumatului in geneza ulcerelor peptice nu sunt complet elucidate. Ar fi implicate:
modificarea golirii gastrice, scaderea secretiei alcaline din duodenul proximal, crestrea efectului
nociv al infectieie cu H. pylori si producerea de radicali acizi liberi.
Factorii genetici se pare ca au un rol in aparitia cu frecventa crescuta a UGD la rudele de
gradul unu. Se pare ca acestea au un risc triplu de a dezvolta UGD, fata de populatia gebnerala.
Dar in conditii familiale si riscu de infectie cu H. pylori este mult mai mare.De asemenea ulcerul
duodenal apare cu o frecventa crescuta la persoanele cu grupul sanguin O nesecretor, dar si in
aceste cazuri H. pylori se leaga preferential cu aceste antigene de grup. Alte mecanisme implicate
in predispozitia genetica la UGD sunt reprezentate de cresterea secretiei gastrice bazale si
nocturne, cresterea masei de celule parietale hiperpepsinogenemia1, anomalii de evacuare
gastrica, etc.
Factorii alimentari au

Psychological stress has been thought to contribute to PUD, but

studies examining the role of psychological factors in its pathogenesis
have generated conflicting results. Although PUD is associated with
certain personality traits (neuroticism), these same traits are also
present in individuals with nonulcer dyspepsia (NUD) and other
functional and organic disorders. Although more work in this area is
needed, no typical PUD personality has been found.
Diet has also been thought to play a role in peptic diseases. Certain
foods can cause dyspepsia, but no convincing studies indicate an association
between ulcer formation and a specific diet. This is also true
for beverages containing alcohol and caffeine. Specific chronic disorders
have been associated with PUD. Those with a strong association
are (1) systemic mastocytosis, (2) chronic pulmonary disease, (3) chronic
renal failure, (4) cirrhosis, (5) nephrolithiasis, and (6) 1-antitrypsin
deficiency. Those with a possible association are (1) hyperparathyroidism,
(2) coronary artery disease, (3) polycythemia vera, and (4) chronic
pancreatitis.
Multiple factors play a role in the pathogenesis of PUD. The two
predominant causes are H. pylori infection and NSAID ingestion.
PUD not related to H. pylori or NSAIDs is increasing. Other less common
causes of PUD are shown in Table 287-1. These etiologic agents
should be considered as the incidence of H. pylori is decreasing. Independent
of the inciting or injurious agent, peptic ulcers develop as a
result of an imbalance between mucosal protection/repair and aggressive
factors. Gastric acid plays an essential role in mucosal injury

Bibliografie
4. Gheorghe L, Gheorghe C. Ulcerul gastric si duodenal. In: Vademecum in gastroenterologie. Editura
Nemira 2002; 56-63.