Ciruga General

HISTORIA CLNICA ESCUELA DE MEDICINA UCV

I.- ANAMNESIS:
1. FECHAS:
- Fecha de admisin al servicio: 15/06/2016.
- Fecha de elaboracin de historia clnica: 15/06/2016.
2. FILIACION:
- Nombres y Apellidos: Villanueva Crdova Irvin Jaime.
- Edad: 64 aos.
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestiza.
- Grado de instruccin: Superior completa
- Lugar de nacimiento: Trujillo.
- Fecha de nacimiento: 05/01/1952.
- Procedencia: Trujillo.
- Domicilio actual: Calle EE.UU. # 343 - El Recreo.
- Ocupacin: Abogado.
- Anamnesis: Directa .
3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Dolor abdominal.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
o
o
o
5.
6.

Tiempo de enfermedad: 3 das.

Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
3 d.a.i Dolor en hipocondrio derecho que se irradia hacia la
escapula derecha, con una intensidad de EVA 6/10 tipo clico que
le impide caminar adoptando posicin antalgica, motivo por el cual
acude por emergencia del Hospital Albretch, donde le indican
analgsicos intramusculares y citan para una ecografa abdominal,
dolor mejora a las 4 horas a intensidad de EVA 4/10.

7.
8. 2 d.a.i Dolor en hipocondrio derecho se intensifica a EVA 7/10 por
lo que reingresa por emergencia donde le indican analgsicos que
disminuyen la intensidad del dolor a una EVA 5/10. No nauseas ni
vmitos.
9.
10.
10 h.a.i Dolor se intensifica a EVA 9/10, no remite a
analgsicos ni a posicin antalgica acompaada de anorexia,
nuseas y vomito.
11.
12.
4 h.a.i Se agrega alza trmica acompaada de escalofros,
sudoracin y frialdad de pies.

Ciruga General

13.
14.
15.
16. FUNCIONES BIOLGICAS:
- Apetito: Disminuido.
- Sed: Aumentado
- Sueo: Disminuido.
- Deposiciones: Disminuidas.
- Orina: Conservada.
17.
18.
ANTECEDENTES:
19.
Mdicos:
- 2 episodios de Clico biliar hace 5 y 2 meses respectivamente
que duraron 1 y 2 horas respectivamente.
- Litiasis renal recurrente por 10 ocasiones.
20.
Quirrgicos:
- Colocacin de STENTS (2) cardiacas hace 2 aos.
- Cateterismo uretral hace 35 aos.
21.
Traumatismos:
- Niega
22.
Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo: Niega O
Rh+
23.
Alergias:
- Medicamentos: AINES
24.
Inmunizaciones:
- No refiere.
25.
Uso de medicamentos:
- cido acetil saliclico 100 mg 1 TB c/ 24 horas.
- Atenolol TB c/24 horas.
- Atorvastatina 1 TB c/24 horas
26.
27.
Familiares:
- Madre hipertensa
28.
PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de vida actual:
29.
Familiar manifiesta que paciente, se despierta
temprano, se realiza un aseo personal, toma desayuno en casa
a las 6:30am. Almuerza aproximadamente al medio da,
descansa y

a las 8:00pm aproximadamente, cena y se va a

descansar.
30.
31.
Paciente vive en su casa con su esposa e hijo, que es
de material noble. Cuenta con servicios de telfono, agua, luz y

Ciruga General

alcantarillado; el ncleo familiar est formado por padres e

hijos,

con

quienes

mantiene

buenas

relaciones

de

comunicativas.
b) Hbitos:
Hbitos:
Tipo de alimentacin: Mayormente almuerza fuera de
casa con una dieta rica en lpidos y en los break comida
embazada.
Ingesta de bebidas alcohlicas: Con una frecuencia de
una vez al mes.
Tabaquismo: Con una frecuencia de 2 veces a la semana.
Uso de drogas no legales: Niega
32.
33.
34.

II.- EXAMEN FSICO

35.

Signos Vitales:

37.

Temperatura: 38C
Pulso: 90 pulsaciones
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Presin arterial: 120/70 mmHg
SatO2: 98%
36.
Somatometra:

Peso: No medido.
Talla: No medido.

IMC: No medido.
38.

39.

Apreciacin general del paciente: Paciente plido +/

+++, en aparente regular estado general, aparente regular estado de

nutricin, aparente regular estado de hidratacin, orientada en
tiempo, espacio.
40.

1) Piel y anexos:
o Piel:
- Color: Trigueo.

Temperatura:

disminuida Textura: normal.

normotrmica

Humedad:

Ciruga General

Grosor: escaso TCS

Elasticidad: disminuida
o Pelo:
Color: Negro.
Cantidad: moderada
Distribucin: homognea.
o Uas:
Color: rosadas
Forma: sin depresiones ni elevaciones
Transparencia: s.
Angulo y raz ungueal: ngulo y raz ungueal normal.

41.
2) Cabeza:
o Crneo:
- Forma: simtrico
- Tamao: normocfalo
- Dolor: no.
o Cabello:
- Color: cabello cano
- Cantidad: moderada.
- Implantacin: buena implantacin
- Grosor: fino.
- Humedad: disminuida
- Fragilidad: s.
42.
3) Trax:
o Pared y caja torcica:
- Tamao: asimtrico, con dimetro anteroposterior mayor al
43.
44.
45.
46.
-

transverso.
Superficie: sin elevaciones ni depresiones
Dolor: no.
o Aparato Respiratorio:
a.- Inspeccin:
Movimientos respiratorios:
Amplitud: conservada
Frecuencia: normal
Ritmo: normal.
b.- Palpacin:
Expansin torcica:
Amplitud: disminuida
Simetra: simtrico.

Ciruga General

47.
48.
-

c.- Percusin:
Sonoridad: en ACP
Matidez: zona del hgado
Movilidad del diafragma: normal.
d.- Auscultacin:

Ruidos respiratorios normales. No rales.

4) Aparato Cardiovascular:
o Arterias:
- Pulso arterial:
- Frecuencia: normal
- Ritmo: rtmicos
- Amplitud: normal.
- Simetra: simtricos
- Sincronismo: sincrnicos.
o Venas:
- Yugulares:
- Reflujo hepatoyugular: no.
o Corazn:
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.

a.- Inspeccin y palpacin:

Latidos:
Artico: no
Pulmonar: no.
Tricuspdeo: no
Mitral: no.
b.- Percusin:
Matidez cardiaca: presente.
c.- Auscultacin:
Ruido cardiaco 1 y 2:
Frecuencia: sincrnicos
Ritmo: rtmicos
Intensidad: moderada.
Anormalidades: no.
Otros ruidos cardacos: 3 y 4: no.
Ritmo de galope: no.
Chasquido de apertura. Clic sistlico: no.
Frote pericardio: no.
Soplos cardacos y sus caractersticas: no soplos.
5) Abdomen:
a.- Inspeccin:

Ciruga General

62.
63.

Forma: Blando, depresible.

Simetra: simtrico
Movimientos: conservados.
Tumoraciones o herniaciones: no.
b.- Auscultacin:
Ruidos intestinales: Conservados.
c.- Palpacin:

Dolora la palpacin superficial y profunda : hipocondrio

derecho.
Murphy (+)
Courvoisier (-)
Bloomberg (-)
PPL derecho e izquierdo (-)
PRU superior e inferior derecho e izquierdo (-)

64.

d.- Percusin:

- Sonoridad: si
- Matidez heptica: s.
- Matidez esplnica: s.
6) Sistema Msculo-Esqueltico:
o Columna vertebral:
- Escoliosis .Movimientos conservados a la flexin, extensin,
inclinacin lateral y rotacin. Dolor de 4 de 10 en columna
lumbar.
- Extremidades inferiores:
- Disimtricas. Movilidad conservada
a la flexin, rotacin
interna y abduccin.
65.
7) Nervioso:

66.
Conciencia: Alerta (Glasgow 15 puntos).
Actitud, postura, bipedestacin y marcha: Activo en
posicin de cubito supino. Postura y marcha no evaluadas.
Funcin Motora:
Voluntaria: Amplitud, energa, velocidad y destreza adecuada
para su edad.
Involuntaria:
Tono muscular: Adecuado. Resistencia al movimiento pasivo
ausente.
Reflejos superficiales y profundos. Conservados
Movimientos involuntarios: Negativo.

Ciruga General

Funcin Sensitiva: Conservada

67.
68.
69.
70.

DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:

a) 64 aos.
b) Dolor en hipocondrio derecho que se irradia hacia
la escapula derecha, con una intensidad de EVA
9/10 tipo clico.
c) Anorexia.
d) Nuseas.
e) Vomito.
f) Fiebre.
g) Escalofros.
h) Sudoracin.
i) Frialdad de pies.
j) Dolor en el hipocondrio derecho a la palpacin
superficial y profunda.
k) Murphy (+).

71.
72.

73.

75.

PROBLEMAS DE SALUD :
74.
1. Abdomen agudo quirrgico ( a , b,c,d,e,f,g,h,i,j,k)

76.

HIPTESIS DIAGNOSTICA :
77.
78.
H1: Colecistitis aguda calculosa gangrenosa.

79.
80.
81. La colecistitis aguda calculosa est fundamentada ya que
95% de los casos, el conducto cstico est completamente
obstruido por un clculo. Esto conlleva un aumento de la presin
intravesicular, con el consiguiente riesgo de isquemia parietal por
compromiso del flujo sanguneo. La obstruccin del cstico es una
condicin necesaria pero no suficiente para el desarrollo de
colecistitis. Es necesario que se produzca una irritacin de la
pared, generalmente por la accin txica de sales biliares y
lpidos. Frecuentemente se asocia con infeccin de la bilis, siendo
los principales microorganismos implicados E. coli, S. faecalis y
Klebsiella sp. El cuadro clnico se caracteriza por dolor en el
hipocondrio derecho o epigastrio, intenso y prolongado
(generalmente ms de 4-6 horas), que puede irradiarse hacia la
escpula derecha , acompaado de nauseas y vomitos
82.
83. Cuando la vescula biliar permanece obstruida y
sobreviene una infeccin bacteriana secundaria, se presenta
colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema
dentro de la vescula biliar lo que se refleja en la fiebre de 38 -38.5
C, junto a la intensificacin del dolor
84.

HIPTESIS DIFERENCIAL:
85.
86.

H2: Pancreatitis aguda.

87.

PLAN DE DIAGNSTICO:
88.
89.
LABORATORIO:
o Hemograma: Leucocitosisinflamacin sistmica (fiebre,
leucocitosis o elevacin de PCR). Lo ms probable encontrar
leucocitos mayor a 15 000 x mm3, que hace sospechar de
complicaciones.
90.
91.
IMGENES:

Ecografa abdominalLos hallazgos ecogrficos sugestivos de

colecistitis aguda incluyen el engrosamiento de la pared
vesicular (> 3 mm), el edema de pared (signo del doble
contorno), el Murphy ecogrfico positivo (valor predictivo
positivo [VPP] del 92%) y la distensin vesicular (dimetro
mayor superior a 5 cm).
92.

PLAN DE TRATAMIENTO:
93.
94.

Indicaciones:
-

Hospitalizacin en servicio de ciruga

Reposo absoluto.
NPO.
CFV c/4h.
NaCl 0.9% 2000 cc a chorro, luego 45 gotas
por min.
- Tramadol 100 mg 1 amp IV.
- Dimenhinidrato 50 mg PRN nauseas.
- Ciprofloxacino 200 mg (2 amp) VEV c/12
hrs+ Metronidazol 500 mg c/8h .
- Rantidina 50 mg EV c/8 h.
- Suspender AAS.
- Atenolol 50 mg VO C/24 horas.
- Atorvastatina 20 mg VO c/24 horas.
- Colepap.
- Exmenes auxiliares: Hb , hto , hemograma
completo,TP , TPT , INR , glucosa, urea ,
creatinina , examen completo de orina.
95.
96. El paciente que padece una colecistitis aguda,
generalmente concurre a los Servicios de Urgencia, donde se
realiza una evaluacin clnica, de laboratorio y ecogrfica. Una
vez establecido el diagnstico, se lo debe internar, colocarle
una va endovenosa para administrarle solucin soluciones
para mantener el equilibrio hidrosalino, analgsicos,
suspender alimentacin oral y colocacin de sonda
nasogstrica si se asocia a vmitos e leo por el dolor. El uso
de antibiticos se realiza para tratar las complicaciones
infecciosas (abscesos), y prevenir las infecciones de heridas
quirrgicas. Los antibiticos deben proteger contra aerobios
gramnegativos y anaerobios
97.
98.

99. El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es

quirrgico por colecistectoma laparoscpica o convencional.