Evaluarea tomografica compoterizata si

managementul endodontic al unui canin maxilar

cu doua canale
Abstract
Anomaliile in sistemul canalar pot reprezenta o
provocare interesanta pentru endodontist in timpul
tratamentului de canal. Aceste variatii anatomice
sunt mai frecvent observate la molarii superiori si
dintii inferiori , dar in numai cateva cazuri au fost
raportate modificari in anatomia canalului la nivelul
caninului maxilar.Prezentul raport descrie
diagnosticul de aparitie bilaterala a doua canale
radiculare la nivelul caninilor maxilari , cu o singura
radacina si managementul endodontic al caninului
drept maxilar cu ajutorul tomografiei
computerizate (CT). Imaginile CT au relevat
prezenta unei configuratii tip Vertuci III la nivelul
caninului maxilar drept . Aceeasi morfologie
canalara a fost gasita la nivelul caninului din
cadranul 2 , si era sanatos ; si de asemenea toti
dintii frontali si primii premolari mandibulari au
aratat aceeasi morfologie la nivelul canalului
radicular.
Introducere

Etiologia esecului endodontic se datoreaza mai

multor motive, dar un procent semnificativ de
esecuri sunt legate de lipsa de cunostinte de
materiale de obturatie , de anatomia cavitatii si
esecul in obturarea canalului in intregime. Rata de
esecuri dupa un tratament endodontic cu o
percolare apicala se datoreaza obturarii
incomplete sau netratarea totala a canalelor.
Aceste canale netratate contin tesut , precum si
microbiota iritanta , care inevitabil contribuie la
esecul tratamentului endodontic.
Din studii anterioare realizate de Hess si Zurcher in
1925, demonstreaza variatii morfologice complexe
ale sistemului canalar , cercetatorii au demonstrat
mai multe orificii , aripioare, canale accesorii si
alte variatii la majoritatea dintilor.
Weine si colaboratorii sai (1969) a observat ca
esecurile legate de radacina meziovestibulara a
molarilor maxilari au pus in pericol succesul
tratamentului endodontic si a constat ca dintii cu 4
canale au fost mai frecventi decat cu 3 canale.
Incidenta a 2/3 canale radiculare la dintii anteriori
mandibulari a fost foarte bine documentata , in
care 43 % din cazuri au avut canale suplimentare si
frecventa a doua canale la caninii mandibulari a
fost raportata ca fiind intre 19,3 % si 31,2 %.

Oricum anomaliile observate la nivelul caninilor

maxilari sunt mai putin raportate in literatura.
Caninii maxilari sunt considerati ca avand o singura
radacina si un singur canal si intalnirea a doua
radacini cu doua canale la un canin permanent
maxilar este o conditie rara; dar cazuri cu doua
radacini au fost redactate in literatura si un caz al
unui tratament endodontic la nivelul unui canin
maxilar cu o singura radacina si doua canale a fost
raportat de Alapati ( 2006) . Un raport de caz de tip
II canalar la nivelul unui canin mandibular si un
raport de caz recent al unui canal cu o configuratie
similara a fost de asemenea raportat . Toate
raporturile de caz anterioare au fost bazate pe
examinarea radiografica a dintilor , preoperator si
postoperator. Imaginea radiografica este o
reprezentare bidimensionala a unui obiect
tridimensional si o metoda ideala de determinare
precisa a morfologiei radiculare a unui dinte. Pe
langa asta, alte metode de diagnostic precum
Tomografia computerizata spiralata (CT) . fascicul
conic CT, CT cantitativ periferic , sunt utile in astfel
de conditii pentru a analiza morfologia canalului.
De asemenea, intamplari bilaterale de canale
biradiculare au fost raportate in dentitia primara ,

totusi exista goluri in literatura cu privire la

persistenta acestora in dentitia permanenta.
Acest raport de caz descrie diagnosticarea a doua
canale radiculare intr-o singura radacina a
caninului maxilar si tratamentul endodontic a
caninului drept maxilar cu tomografia
computerizata spiralata ( CT).

Raport de caz

O pacienta de sex feminin , in varsta de 25 de ani ,

a raportat dureri intermitente la nivelul regiunii
maxilarului drept superior in ultimele doua luni,
durere ce a crescut in intensitate in ultimele 3 zile.
Ea de asemenea s-a plans de impactul bolului
alimentar in aceeasi regiune de mai bine de 1 an .
Istoricul medical al pacientei a fost irelevant. La
examenul clinic, igiena orala a pacientei era
moderata si prezenta o carie profunda la nivelul
caninului drept maxilar , ce era sensibil la
percutie . Testele electrice si termice la nivelul
pulpei au aratat un raspuns intarziat. S-a efectuat o
radiografie preoperator , ce a relevat o distrugere a
spatiului pulpar de carii si o largire a spatiului
parodontal ligamentar. Pe baza descoperirilor in
timpul examenului clinic si radiografic , a fost
stabilit diagnosticul de parodontita apicala cronica.
Prin urmare dintele a fost pregatit pentru tratament
endodontic nechirurgical. Pacientei I s-a realizat o
anestezie de 2% lidocaina cu 1:80,000 epinefrina.
O diga de cauciuc a fost plasata , si a fost pregatita
o cavitate conventinala de acces endodontic la
caninul drept maxilar.
Radiografia preoperatorie a aratat un strat subtire
de dentina in 1/3 medie a canalului , fapt ce a
indicat prezenta a doua canale separate in corpul

radacinii. Acesta fiind tipul III canalar Vertuci ( un

singur canal la inceperea prepararii , ce se divide in
2 de-a lungul radacinii si se unesc apical intr-un
singur canal ). Din punct de vedere clinic al
prepararii accesului in cavitate se asemenea cu ,
canalele premolarilor , in care unul este plasat oral
si unul vestibular. Accesul in cavitate a fost
acoperit cu o buleta de vata sterila si Coltosol .
Pentru a confirma morfologia neobisnuita si pentru
localizarea unor radacini si canale aditionale , s-a
realizat o tomografie computerizata spiralata CT.

Scanarea CT a fost realizata cu un scanner CT

multidetector cu 16 imagini/secunda , in
conformitate cu recomandarile date de Diederichs ,
pentru a reduce doza de radiatii ( colimare 1 mm ,
tensiune tub 80 kv, curent tub 40 Ma ) si au fost
luate toate masurile de protectie pentru a proteja
pacientul de radiatii. Imaginile axiale au fost

transmise la un program dentar disponibil

comercial ( Denta scanare, Advantage pentru
windows ; General Electric , Buc, Franta ) a
reformatat imagini panoramice si transversale in
toate cele 3 planuri . Imaginile CT au confirmat
descoperirile radiografice privind configuratia
canalara tipul III Vertuci si nu au fost descoperite
canale sau radacini conventionale celor 2 canale
localizate .
O caracteristica remarcabila a fost aceea ca acelasi
tip de configurare canalara a fost gasita la caninul
contralateral , care a fost absolut sanatos , si de
asemenea incisivii centrali , laterali , caninii si
primii premolari mandibulari bilaterali prezinta
aceeasi configuratie bifida canalara . Aceste
constatari pot ajuta pacientul in viitor , deoarece ,
in orice moment, in cazul in care pacientul trebuie
sa se supuna unei proceduri endodntice , aceste
imagini CT pot servi ca ghid excelent pentru a oferi
un tratament endodontic de calitate . La
urmatoarea vizita , lungimile de lucru ale fiecarui
canal au fost estimate prin intermediul unui apex
loactor electronic ( Root zx; Morita , Tokyo ,
Japonia ) si apoi confirmata de o radiografie.
Canalele au fost initial intrumentate cu ace de
nichel-titan nr. 15 , sub irigare cu 2,5 % hipoclorit

de sodiu . Tratarea coronara a fost efectuata prin

utilizarea de exercitii Gates- Glidden ( nr. 3 si 2).
Ambele canale au fost curatate si pregatite manual
cu instrumentar conventional din nichel-titan.
Intracanalar a fost plasat hidroxid de calciu, si
orificiul a fost sigilat cu o buleta de bumbac steril
si Coltosol . O saptamana mai tarziu hidroxidul de
calciu si canalele au fost obturate cu oxid de zinc si
sigilate cu eugenol si condensat lateral cu , conuri
de gutaperca. Dupa finalizarea tratamentului
canalar radicular , o radiografie finala a fost
realizata pentru a stabili calitatea obturatiei .
Dintele a fost obturat cu , compozit
fotopolimerizabil ( ceram x Duo) , pentru a
construi lipsa de structura a dintelui . Incisivul
lateral adiacent, care a fost non-vital, a fost de
asemenea tratat endodontic si restaurat cu ,
compozit fotopolimerizabil.

Dicutii
Variatiile anatomice canalare pot reprezenta o
importanta provocare in diagnostic si tratamentul
endodontic. Un dinte cu o morfologie radiculara
neobisnuita tratat anterior endodontic poate servi
drept o excelenta referinta pentru a stabili daca
aceasta conditie exista in cazul dintelui
contralateral prezent in ceea ce priveste
tratamentul . Prevalenta caninului maxilar cu
aparitia bilaterala a doua canale este rara si
literatura cu privire la existenta sa este limitata.
Raportul cazului de fata confirma prezenta a doua
canale bilaterale , cu ajutorul CT spiralat , si, de
asemenea cazul de fata a prezentata o configurare

de tip III Vertuci a canalului, care nu a fost raportat

in literatura pana acum .
Clasificarea lui Vertuci a fost utilizata pentru
clasificarea morfologiei canalului , acesta fiind un
standard si o metoda versatila pentru a clasifica
cunoscutele variatii anatomice de canal. Alapati si
colaboratorii (2006) a raportat un caz de reluare a
tratamentului endodontic cu tip II Vertuci de
configurare canalara si anterior au fost raportate
cazuri de prezenta a doua radacini , dar , toate
aceste cazuri au fost diagnosticate si tratate cu
ajutorul unei radiografii periapicale intraorale.
Radiografia intraorala periapicala conventionala
este un instrument de diagnosticare important in
endodontie pentru evaluarea configuratiei canalare
atunci cand sunt realizate cu diferite angulatii ( din
diferite unghiuri ). Cu toate acestea , acest
instrument de diagnosticare nu este complet sigur
in analiza sistemelor complexe de canal. Prezentul
raportat este un astfel de caz , in care ne-am
suspectat de un singur canal initial , dar s-a
terminat gasind doua canale. In astfel de cazuri
indoielnice , o radiografie nu poate fi considerata a
fi foarte simplu de manevrat , din cauza limitarilor
inerente . Acest lucru subliniaza rolul important al
CT ului spiralat ca un prim analitic instrument ,

pentru a stabili morfologia canalului radicular .

Aplicabilitatea CT-ului in endodontie a fost studiata
de Tachibana si Matsumoto care au sugerat ca
aceasta metoda a permis observarea morfologiei
radacinii si canalelor , si aspectul radacinilor in
toate directiile. De asemenea , imaginea poate fi
analizata , modificata si reconstruita de calculator
pentru a produce un prototip rapid folosind
stereolitiografia sau imprimarea 3D a dintelui, care
ar putea servi drept un ghid fizic ca medicul sa
identifice prezenta radacinii suplimentare. Una din
preocuparile majore in ceea ce priveste utilizarea
de CT in stomatologie este doza de radiatii . In
studiul de fata , au fost utilizate ghiduri de
Diderichs .Cu aceste orientari , doza eficienta de
radiatie a fost redusa pana la 0,56 +/- 0.06 mGy ;
care este echivalentul cu un standard de
radiografie panoramica ( 0,59 +/- 0,04 mGy ) . Noul
CT dezvoltat , cel cu vizualizare 3D tomografica ,
care este numit 3DX multi-imagine-micro- CT , in
Japonia, este excelent in generarea unei baze de
date informativa la o doza de iradiere redusa .
Doza de radiatii a fost gasita a fi la fel de scazuta
ca 0,006-0,012 mSv cand este folosita aceasta
tehnica , in comparatie cu doza eficace a doua
radiografii periapicale in regiunile molare 0,01-0,02
mSv . Forma puplei dentare este variabila , ceea ce

face ca fiecare tratament sa fie unic. Caile de acces

corect proiectate si pregatite ajuta medicul sa
diagnosticheze si sa observe morfologia canalului
radicular . In anumite conditii canalele radiculare
pot ramane netratate in timpul tratamentului
endodontic daca medicul nu poate detecta
prezenta lor. Aceste radacini suplimentare sau
canalele radiculare sunt un motiv major pentru
esec. Prin urmare capacitatea de a localiza toate
canalele din sistemul canalar este un factor
important in determinarea eventuala a succesului
unui caz.
Concluzie
Asteptati-va la ceva neasteptat , acesta este
scenariul cu , care orice endodont se poate
confrunta , cazuri derutante ca acestea fac
prevalenta . O data cu aparitia de cele mai noi
tehnologii cum ar fi operatii chirurgicale sub
microscop , cu lupe de marire , coloranti oftalmici ,
instrumente ultrasonice , CT , detectarea canalelor
suplimentare a devenit mai usoara si este
responsabilitatea medicului de a utiliza aceste
instrumente si va oferi un tratament endodontic de
calitate , pentru a asigura succesul optim .