CAPITULO V

TEMA 1
INFECCIONES SUPERFICIALES
Dr. Calixto Cardevilla Azoy.
Dr. Marcelino Feal Surez.
Dr. Gilberto Pardo Gmez.
Se estudiarn en este tema las infecciones superficiales con las que el mdico
general integral tendr que enfrentar con mayor frecuencia en su prctica
profesional, que son las siguientes:
1.- Furnculo.
2.- ntrax.
3.- Hidradenitis.
4.- Absceso caliente.
5.- Flemn difuso o celulitis.
1- FURNCULO
La piel se halla en contacto directo con el ambiente, que deposita sobre ella
polvo, suciedad y bacterias, entre las que se encuentra el estafilococo dorado
como husped habitual. Este germen, a veces por causa de condiciones que
favorecen su desarrollo, aumenta su virulencia y penetra en el aparato
pilosebceo donde determina tres tipos de lesiones que son, segn la
profundidad que alcancen: la foliculitis superficial, la foliculitis profunda y el
furnculo.
En la foliculitis superficial el estafilococo no pasa de la regin infundibular
superficial del folculo; solamente se afectan las glndulas sebceas. Aparece
una pequea pstula centrada por un pelo que no se desprende por ligera
traccin, pues la infeccin no alcanza el bulbo. En la foliculitis profunda el
germen llega al fondo del folculo; aparece tambin la pequea pstula
centrada por el pelo pero con piel algo elevada y dolorosa. Por traccin ligera
el pelo se desprende. A veces se afectan varios folculos y se produce la
llamada sicosis, frecuente en la barba, de curso crnico y recidivante. En el
furnculo, la infeccin afecta a todo el aparato pilosebceo con el folculo y
tejido conectivo perifolicular.
Nos ocuparemos con detalle solamente del furnculo por ser la nica de estas
afecciones que tiene inters en ciruga.
El furnculo es la infeccin masiva necrotizante del aparato pilosebceo y de la
dermis que lo rodea, producida por el estafilococo; su evolucin es aguda y
termina habitualmente por su eliminacin en forma de un tapn esfacelopurulento al que se llama clavo (Fig. 1).

Fig. 1.- Corte esquemtico de la piel que muestra como se forma un furnculo,
al introducirse por un folculo pilosebceo la infeccin estafilocccica y
deteminar su necrosis.
Germen:
El estafilococo dorado fue sealado por Pasteur y comprobada su accin por
Garr, quien se provoc un brote de furnculos al frotarse el antebrazo con pus
procedente de un foco osteomieltico -afeccin determinada por el estafilococo
dorado-. Sin embargo, la infeccin no se produce habitualmente por
contaminacin extraa; se trata casi siempre de estafilococos procedentes de
la propia piel del afectado, siendo, pues, una autoinoculacin.
De algunas cepas de estafilococos se han aislado sustancias del tipo factor de
difusin de Durn-Reynals, que aumenta la permeabilidad de la piel a la
invasin del germen.
Causas predisponentes:
Causas locales: La suciedad. La irritacin de la piel, el frote del cuello por la
ropa en el furnculo de la nuca-, el de la silla de montar en el de la cara
interna de los muslos-, la rascadura de lesiones pruriginosas en cualquier
regin, etc.
Causas generales: Son las que colocan al paciente en condiciones de menor
resistencia: fatiga fsica o mental, deficiencia nutricional, convalecencia de
enfermedades, y sobre todo, la diabetes.
Patogenia:
El germen activado en su virulencia por los factores anteriormente enunciados
rompe la barrera epidrmica por la accin de sus toxinas necrotizantes y
atraviesa el dbil obstculo del epitelio de las glndulas sebceas penetrando
hasta la regin bulbar donde encuentra las condiciones tpicas de la cavidad
cerrada. Su presencia determina una activa congestin con diapdesis y
exudacin que explican la coloracin rojiza y elevacin del proceso, as como el
dolor que se debe a la turgencia local que comprime los filetes nerviosos.
Desintegrando el aparato pilosebceo por la accin conjunta de la toxina

microbiana y de la falta de nutricin, se convierte en un secuestro que ser

eliminado en forma de esfacelo purulento (clavo).
Anatoma patolgica:
Las alteraciones de los tejidos interesados son las propias de la inflamacin
aguda, a lo que se le aade la necrosis de los elementos del aparato
pilosebceo y de la dermis vecina; as se constituye un pequeo absceso
perifocular, el centro del cual est ocupado por el esfacelo masivo del aparato
referido, fibrina, clulas elsticas, conjuntivas, piocitos y de gran cantidad de
estafilococos. El proceso se limita hacia su periferia por un tejido defensivo de
granulacin ricamente vascularizado, que tan pronto como es expulsado el
clavo rellena la prdida de sustancias, y deja ulteriormente en algunos casos,
una cicatriz blanquecina fibrosa.
Sintomatologa:
Aparece el furnculo como una tumefaccin acuminada centrada por un pelo,
rojo-violcea, firme y dolorosa. Primeramente produce picazn, luego dolor.
Puede observarse en cualquier regin del cuerpo donde haya pelos; no
obstante, es rara su aparicin en los cabellos cuero cabelludo, pubis-, casi
siempre aparece en el vello. Al tercer o cuarto da asoma en la cspide del
furnculo un punto amarillento, que al quinto o sexto se abre, dando salida a un
pus escaso, con lo que el dolor disminuye. En el fondo se observa el clavo,
que es eliminado como un grumo esfaclico al octavo o noveno da, y queda un
crter que pronto cierra.
Los sntomas generales son escasos: algo de fiebre, cefalalgia y leucocitosis
moderada.
A veces a los tres o cuatros das el furnculo regresa sin supurar dejando una
induracin que persiste bastante tiempo.
Complicaciones:
Absceso subfurunculoso por propagacin al tejido celular subcutneo.
Linfangitis y adenitis aguda; raramente adenoflemn. La linfangitis se observa
especialmente en los furnculos que han sido exprimidos o no mantenidos en
reposo. La tromboflebitis, especialmente peligrosa como complicacin de los
furnculos del labio superior, puede conducir a la tromboflebitis supurada del
seno cavernoso, que es gravsima. Septicemia y septicopiemia con focos
metastticos. Osteomielitis. Abscesos y ntrax del rin. Flemn perinefrtico,
subfrnico, abscesos pulmonar y prosttico, y artritis, son otras tantas
complicaciones.
El furnculo puede ser nico o desarrollarse varios en un rea limitada, o bien
aparecer mltiples diseminados por toda la piel. Esta situacin, que recibe el
nombre de furunculosis se debe a una virulencia exagerada del germen
coincidiendo con una susceptibilidad mayor del enfermo.

Diagnstico:
Debe diferenciarse del furnculo de la hidradenitis y del carbunco.
La hidradenitis, ordinariamente localizada en la axila, margen del ano y
pliegues submarinos es ms profunda, no hace saliente acuminado, no
produce clavo ni est centrada por un pelo; se debe a la infeccin de las
glndulas sudorparas. La pstula maligna del carbunco se diferencia por su
centro negro, deprimido, no acuminado, rodeado por vesculas y su carcter
indoloro. El examen bacteriolgico del lquido obtenido por puncin en los
primeros das demuestra la presencia del Bacillus anthracis.
Tratamiento:
Jams deber exprimirse un furnculo. Con la expresin no se favorece la
eliminacin del clavo, y en cambio se aumenta el edema, aparece la linfangitis
y puede desprenderse pequeos trombos spticos que ocasionarn metstasis
a distancia. La regin donde se asienta el furnculo debe estar inmovilizada.
Cuando an no supura es til el calor hmedo que, macerando la piel, favorece
su abertura; se suprimir cuando el furnculo se haya abierto. Son muy tiles
tambin las duchas de aire caliente para acelerar el proceso de
reblandecimiento.
Pomadas con fermentos proteolticos estreptoquinasa, estreptodornasa,
quimotripsina-, pueden indicarse para ayudar a la eliminacin de los elementos
necrosados.
Los antibiticos: penicilina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina, etc., no
deben faltar y, teniendo en cuenta la frecuencia con que se desarrollan cepas
de estafilococos resistentes, sobre todo en el hospital donde se emplean
profusamente los antibiticos, es recomendable hacer la prueba de sensibilidad
para elegir el producto ms efectivo.
La incisin precoz no es aconsejable, ya que no puede acelerar la formacin
del clavo. Solamente cuando el clavo ya formado es muy profundo y la lesin
muy dolorosa y tumefacta- tarda en abrirse, puede practicarse una incisin
longitudinal que interesa el furnculo en toda su extensin. Si el clavo est
libre, pero an aprisionado dentro del crter, podr extraerse suavemente con
una pinza.
La radioterapia ejerce una accin beneficiosa sobre su evolucin, acelera la
delimitacin y eliminacin del clavo y acta favorablemente sobre los dolores.
Se utiliza a dosis pequeas antinflamatorias (25 a 50 r). A veces basta con
sesin, pero pueden darse dos o tres. Hay que vigilar al enfermo hasta la
completa curacin, pues a veces se forma un absceso subfuruncular que, por
la sedacin obtenida sobre el dolor, pasa casi inadvertido y debe incidirse.
Como tratamiento abortivo cuando an no se ha constituido el clavo, puede
ensayarse la accin de un chorro de cloruro de etilo dirigido contra el centro del
proceso; esto produce una congelacin local que lo esteriliza.

En caso de tratarse de un diabtico no se debe olvidar la glicemia para imponer

el tratamiento necesario.
2-NTRAX
Se ha dicho que el ntrax es un conjunto de furnculos, y esto que a primera
vista parece cierto lo es slo en parte, pues en la periferia de ste suelen
observarse pequeos furnculos. En el ntrax hay algo ms que una suma de
furnculos; existen diferencias entre ambos procesos. Por ejemplo, el ntrax es
una infeccin mixta de estafilococos y estreptococos, asociacin que
indudablemente confiere mayor virulencia al proceso; el furnculo se limita a la
dermis en profundidad, la necrosis se localiza en el aparato pilosebceo y su
vecindad inmediata; en el ntrax comprende a todos los elementos de la dermis
y tejido subdrmico.
La expulsin del clavo en el furnculo se hace siempre a travs del ostium
folicular necrosado y agrandado, en tanto que en el ntrax se hace
indistintamente en diversas porciones de la piel comprendida en la lesin; y por
ltimo, los clavos del ntrax estn constituidos por conglomerados de pues,
grmenes y esfacelos de elementos variados y no nicamente por restos del
aparato pilosebceo.
As, pues definiremos al ntrax como una infeccin de carcter agudo, que
ataca simultneamente a varios folculos pilosos y al tejido circunvecino,
producida por la asociacin estafiloestreptoccica acompaada de sntomas
generales de variada intensidad y que evoluciona hacia la necrosis y
eliminacin de las partes atacadas.
Etiologa:
El ntrax se desarrolla ms comnmente a partir de la edad adulta y con ms
frecuencia en el hombre que en la mujer. Esto tiene una fcil explicacin en el
hecho de que el hombre est ms expuesto a sufrir excoriaciones de la piel que
facilitan la infeccin de los tegumentos. Todo lo que hemos dicho sobre la
etiologa al tratar del furnculo tiene su aplicacin aqu; solo nos extenderemos
algo ms al respecto de la influencia de la diabetes. En esta enfermedad
intervienen distintos factores:
1. La hiperglicemia y riqueza de glucosa en los tejidos que hacen del medio
interno en el diabtico un terreno favorable al desarrollo del estafilococo.
2. Las lesiones vasculares y nerviosas propias de la enfermedad.
3. El metabolismo mstico perturbado de estos pacientes, que disminuye su
resistencia frente a las infecciones.
Este conjunto de circunstancias hace particularmente susceptibles al diabtico
a estas infecciones que adquieren en l una especial agresividad, hecho que
debe hacernos sospechar la presencia de la diabetes cuando estemos frente al
ntrax que muestre caracteres de marcada gravedad.
Los grmenes causantes del ntrax, como dijimos anteriormente, son el
estafilococo y el estreptococo en asociacin bacteriana, condicin sta que se

caracteriza por la exacerbacin mutua de la virulencia de los grmenes que la

constituyen.
Patogenia y anatoma patolgica:
La afeccin comienza por la infeccin simultnea de varios folculos pilosos y
se extiende en profundidad y lateralmente a otros vecinos para comprender en
su evolucin a los distintos elementos de la piel y del tejido celular hasta la
aponeurosis; all es detenida por la resistencia de sta; al entrar en contacto
con las columnas de Collin Warren formaciones conjutivosadiposas que
ascienden como tractus verticales hacia la piel- siguen estos elementos
columnares, por lo que se ha dicho que estos grmenes tienen afinidad, y la
infeccin sube ahora de la profundidad a la superficie para abrirse en la piel,
previa la formacin de una flictena (Fig. 2).

Fig. 2.- Esquema de la formacin de un ntrax. Los grmenes penetran en el

folculo pilosebceo e invaden el dermis, desde donde la infeccin
asciende por la columnas de Collin Warren hacia la superficie, mientras
su progresin en profundidad es limitada por la aponeurosis.
La infiltracin y congestin aumentan fundiendo todo el proceso en un bloque
indurado, rojo-violceo, que se eleva en forma de meseta con mltiples
aberturas por las que sale un escaso exudado sanguinolento en los primeros
das. Este proceso no tarda en comprometer la vitalidad de los elementos
celulares por la presin exudativa junto con la accin de las enzimas
bacterianas y sobreviene la necrosis de los tejidos. Se constituyen as
conglomerados ms delante de igual modo que el clavo del furnculo.
Segn ya sealamos, se contamina ms de un folculo piloso en la vecindad de
esa piel altamente infectada, y as se vern hacia la periferia de la placa del
ntrax algunas pequeas pstulas centradas por un pelo.
Al eliminarse los distintos tapones de esfacelos quedan unos crteres de
bordes irregulares, de fondo mamelonante, en el que an persisten algunas
porciones necrosadas de tejido conectivo no liberadas completamente todava
y que resisten a los intentos de extraerlas con pinzas. En ese momento la
supuracin es abundante y el proceso se ha ablandado pediendo su firmeza de
comienzo.

Sintomatologa:
La afeccin se inicia en la piel por una induracin rojiza, dolorosa, urente,
localizada perfectamente como hemos dicho en los sitios sometidos a friccin y
roce. Sobre esa piel se observa uno o ms pelos cuya raz aparece rodeada
por una pustulita; das ms tarde, con la extensin en superficie y profundidad
del proceso, se acentan las molestias y dolor local, as como pueden aparecer
los sntomas generales: laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre,
constipacin. Nuevas vesculas de contenido turbio-hemtico van apareciendo
y se abren dejando una pequea ulceracin que segrega escasa serosidad
sanguinolenta an no transformada en verdadero pus (Fig. 3).

Fig. 3.- Antrax de la espalda en un paciente diabtico. Se observa la boca

central con un tapn purulento y varias puntos de drenaje en su
periferia, algunas alejadas de ella.
En los das sucesivos esta transformacin se realiza, la lesin pierde
turgencia, se ablanda y comienza una descarga ms abundante de pus
amarillento acompaado de algunos pequeos grumos (Fig. 4).

Fig. 4.- Gran ntrax de la nuca en un paciente diabtico, como es habitual en

estas lesiones.

Los sntomas locales se atenan entonces, permitiendo al enfermo realizar

algunos movimientos la impotencia funcional ha disminuido- ; a esto sucede el
comienzo de la eliminacin de los tapones de esfacelos, que se va haciendo
lentamente en medio de un proceso ahora completamente blando, en que
todos los tejidos han entrado en fusin y en que todas las bocas vecinas se
unen entre s formando crteres cada vez mayores; mientras este proceso se
realiza, en la periferia an algo indurada pueden aparecer algunos nuevos
focos, principalmente pequeos furnculos que prolongan algo ms la lesin
originaria. Por ltimo, todos aquellos elementos de esfacelos restantes
incluidos en la eliminacin purulenta se desprenden y dejan un amplio crter
central, irregular, de bordes policlcos, blandos, de coloracin algo violcea y
alguno que otro ms pequeo en la vecindad. Por fuera y rodeando a la lesin,
la piel aparece pigmentada.
La supuracin decrece considerablemente despus de la eliminacin de la
mayor parte de los tapones y del fondo brota un tejido de granulacin rojizo,
ricamente vascularizado, que llena la brecha para dejar como testigo una
cicatriz retrada, estelar, blanca nacarada, con tendencia en ocasiones a la
evolucin queloidea, con un resultado esttico desagradable.
Diagnstico.
La lesin es de tal manera tpica, que su diagnstico no puede ofrecer
dificultades. No se la confundir con el furnculo que es una lesin circunscrita
de forma cnica, centrada por un pelo, y que al evolucionar cura con la
eliminacin de un solo tapn de esfacelo: el clavo, sin dejar habitualmente
cicatriz.
La pstula maligna del carbunco bacteriano, debida al Bacillus anthracis, se
distinguir por la placa de piel negra y endurecida rodeada de vesculas que la
caracterizan; por otra parte, el examen bacteriolgico, siempre fcil, har
reconocer la Bacteridia carbuncosa o Bacillus anthracis.
Hacemos el diagnstico diferencial con la linfangitis, la erisipela y el flemn
circunscrito, por ser muy dismiles estos procesos en sus caractersticas con el
ntrax.
Pronstico y complicaciones
El ntrax, desarrollado comnmente en individuos cuyas fuerzas se encuentran
disminuidas por algn motivo, en diabticos, ancianos, nefrticos, etc., es
proclive a originar complicaciones serias. Localmente puede tomar un tipo
gangrenoso, extenderse abarcando nuevos territorios para devenir en gigante,
por fortuna hoy rara vez visto; puede originar un absceso en profundidad por
debajo de l y perforando la aponeurosis, invadir planos ms profundos; as se
ha dado el caso de un ntrax de la nuca llegar a determinar una meningitis por
propagacin de la infeccin hacia la columna vertebral.
Puede el ntrax originar embolias spticas, que forman abscesos a distancias,
o determinar una septicemia mortal. Es capaz, como foco sptico, de provocar
lesiones del glomrulo renal y, por ltimo, en el diabtico llevar a la acidosis y
desencadenar el coma. Esta enumeracin de complicaciones bastar por s
sola para expresar la gravedad del pronstico del ntrax cuando se desarrolla
en diabticos, nefrticos, ancianos, etc.

Tratamiento
El tratamiento del ntrax es para la mayor parte de los autores un asunto
eminentemente quirrgicos y as vemos en distintos textos y tratados de
ciruga, diversas tcnicas para realizarlo. Se aconseja por unos la simple
incisin crucial, otros aaden a sta la extirpacin del proceso a puntas de
tijeras despus de elevar los colgajos resultantes. Se han recomendado
tambin las incisiones paralelas y an la extirpacin en bloque pasando por
fuera de los lmites del proceso como si se tratase de una lesin maligna. Estos
distintos mtodos pretenden detener la marcha de la afeccin y abreviar el
tiempo de su curacin; pero es el caso que en ciertos individuos debilitados,
con exagerada virulencia del foco, nos parece que una anestesia general
siempre indispensable para este tipo de operaciones- y las nuevas y amplias
zonas cruentas creadas por la operacin constituyen ms bien factores que
actan agravando la condicin del enfermo.
Se ha recomendado un tratamiento no quirrgico, que tiene las ventajas de no
exigir la anestesia puesto que suprime la operacin-; no traumatiza el foco
infeccioso ni propende, por consiguiente, a su agravacin y diseminacin. Este
tratamiento que pudiramos llamar mdico ha recibido en la actualidad los
beneficios de la antibiticos de amplio espectro de las ltimas generaciones
(Ver tema de antibiticos) .
El tratamiento a que nos referimos consiste en la aplicacin de fomentos
calientes al principio, seguidos de duchas de aire caliente, dos o tres veces en
las 24 horas, asociadas al uso tpico de polimixina, neomicina o bracitracina,
adems de antibioticoterapia oral o parenteral durante la fase de turgencia
congestiva e infiltracin. Con este procedimiento, a los pocos das se ve
ablandarse el proceso, iniciar una supuracin fcil, cada vez ms abundante,
entrando pronto en fusin purulenta con eliminacin temprana de los tejidos
esfacelados. Al mismo tiempo, como comprobacin de esta mejora local, el
enfermo experimenta un gran alivio de sus molestias y una recuperacin de su
estado general. Das despus, para ayudar a la eliminacin de los elementos
necrosados que an no se han desprendido, pueden usarse pomadas con
fermentos proteolticos, como quimotripsina, la estreptodornasa y la
estreptoquinasa.
El tratamiento operatorio no debe practicarse en el perodo en que predomina
la induracin infamatoria sin seales de limitacin del proceso, momento en el
que existe gran virulencia bacteriana no atenuada por las defensas orgnicas
locales ni generales que an no se han desarrollados; en ese estadio es vano y
peligroso pretender extirpar el ntrax; en cambio, cuando el proceso comienza
a ablandarse y a supurar, es el momento de ayudar a la eliminacin de los
esfacelos por medios quirrgicos, si no se desea continuar con el tratamiento
mdico local. La operacin se har bajo anestesia general y debe limitarse a
extirpar con las tijeras curvas de puntas estrechas todo el tejido necrosado an
adherente, flcido y desvitalizado; se suprimirn los puentes cutneos que
dificultan el drenaje, tratando en conjunto de lograr un crter nico, y se har
una limpieza lo ms completa posible; debe, sin embargo, reducirse la
intervencin a los lmites del proceso. Despus se taponar la herida con gasa
impregnada de vaselina que contenga un antibitico tpico (Fig. 5).

Fig. 5.- Distintas incisiones que se han utilizado en el drenaje del ntrax :
A.- En parrilla (Paralelas)
B.- Estrellada con despegamiento de los colgajos.
C.- Excisin circunferencial completa.
D.- Empaquetamiento con gasa vaselinaza o con pomada de
antibiticos.
E.- Incisin crucial simple (Arriba) o doble (Abajo).
F.- Excisin del tejido necrtico y aproximacin de los bordes dela piel
con una cinta adhesiva estril.
G.- Seccin de un ntrax, donde se muestran los trayectos fistulosos y
se seala la aponeurosis, su lmite inferior..
Dibujo tomado de Christopher, Minor Surgery.
Las incisiones cruciales o paralelas a que nos hemos referido, hechas antes del
ablandamiento del ntrax cuando el esfacelo an no est constituido- no
acortan ni favorecen la evolucin del proceso.
El estado constitucional del enfermo no puede, desde luego, desatenderse y
ser necesario poner en prctica las medidas oportunas, especialmente
cuando se trata de diabticos, a fin de evitar las consecuencias serias que en
estos pacientes puede originar la infeccin.
3- HIDRADENITIS
Llmase hidradenitis al proceso infeccioso agudo de las glndulas sudorparas
apocrinas producidas por el estafilococo dorado.
Etiopatogenia:

El agente causal es el estafilococo dorado. Las causas predisponentes locales

y generales son las mismas que en el furnculo. Las zonas ms expuestas son
las ricas en glndulas sudorparas apocrinas mrgenes del ano, regin axilar y
mamas-. Es ms frecuente en las personas desaseadas, cuya piel acumula el
fruto de la descamacin, el sudor, polvo, etc.

Anatoma Patolgica
Las glndulas sudorparas penetran ms profundamente en la dermis que el
aparato pilosebceo y llegan hasta alcanzar la zona de tejido conectivo celular,
a travs de ste, cuando se infectan, se propaga fcilmente la sepsis. A causa
de la naturaleza laxa del tejido que rodea a la glndula, no se ejerce presin
por los exudados inflamatorios sobre los elementos anatmicos y como
adems no se produce la obliteracin de vasos, no tendremos en la hidradenitis
los esfacelos que se observan en el furnculo y en el ntrax.
El proceso que comenz intragandular puede invadir fcilmente al tejido
conectivo circunyacente, segn sealamos, constituyendo una infeccin
localizada en esos elementos, o llegar a extenderse a una mayor rea y dar
lugar a un absceso; tambin es posible su regresin y reabsorcin dejando una
cicatriz fibrosa.
Cundo en el curso de su evolucin se hace superficial y alcanza la piel, se
adhiere a ella para abrirse espontneamente.
Sintomatologa
Al comienzo es poco ostensible; se limita a un ndulo redondeado, no
acuminado, que se puede movilizar bajo la piel. No hay sntomas cardinales de
inflamacin salvo dolor no muy agudo. Pasado unos das la piel ya adherida
est roja, caliente y elevada pudindose reconocer en su centro la fluctuacin.
El proceso contina y adquiere mayor tamao hasta alcanzar el de una naranja
aunque lo comn es que no pase del de un huevo de gallina; entonces es muy
fluctuante. Si no se interviene, se abre espontneamente y da salida a un pus
caliente, cremoso y homogneo que no contiene esfacelos.
Diagnstico diferencial
La adenitis supurada se puede confundir por su localizacin similar pero es
ms profunda, los ndulos inflamados son ms gruesos y mltiples y la piel se
mantiene libre. En caso de periadenitis, el abultamiento grueso, irregular,
abollonado, producto de la fusin de varios ganglios es inconfundible.
Los abscesos de la mama comienzan en los conductos. Los de la margen del
ano en el lmite muco-piel, nunca en la piel solamente como la hidradenitis.
Tratamiento
Casos subagudos:

Son aquellos en los cuales una moderada reaccin inflamatoria nodular est
presente.
Las medidas a tomar son:
1. Baos frecuentes con jabones detergentes.
2. Antisepsia moderada usando solucin al 1% de cloruro de benzalconio
aplicndola varias veces en el rea afectada.
3. No usar desodorante.
4. No rasurar el rea afectada.
Si este tratamiento es llevado a cabo, los casos subagudos deben resolverse
espontneamente. El paciente ser sometido a este rgimen por un perodo
largo de tiempo mientras la lesin subsista. Si no se resuelve en un perodo
corto con estas medidas, debe aplicrsele el tratamiento de los casos agudos.
Casos agudos:
En aquellos en que hay ms inflamacin y dolor que en los anteriores. El
tratamiento comprender las siguientes medidas:
1. La piel que cubre el absceso debe ser removida bajo anestesia local. Se
puede curetear todo el contenido del absceso, pero habitualmente la
extirpacin del techo del mismo es suficiente.
2. Si el absceso estuviere profundo y fuese imposible la completa
extirpacin es prudente el hacerlo slo parcialmente y curetear con
suavidad su contenido.
3. Es necesario empaquetar la cavidad con gasa para prevenir un cierre
inoportuno de la piel antes de que la cavidad se llene por granulaciones.
4. Cultivo de pus del absceso, pues se debe utilizar el antibitico al cual es
sensible el germen, aunque con el drenaje slo casi siempre se obtiene
la curacin.
5. Si el paciente presenta una celulitis aguda adems de la hidradenitis, se
prescribir reposo en cama, fomentos con suero fisiolgico tibio,
analgsicos y antibitico apropiado. Cuando la celulitis cede, entonces
se intervendr quirrgicamente.
La radioterapia a dosis antinflamatoria constituye una terapia efectiva.
Casos crnicos:
A veces la hidradenitis sigue una evolucin crnica, recidivante, que resiste
todos los tratamientos usuales; entonces est caracterizada por la presencia de
pequeas cavidades subcutneas que peridicamente se inflaman y se
fistulizan en ocasiones. La piel que llega a inflamarse crnicamente, se
presenta gruesa, rojiza y perforada por pequeos trayectos que dejan salir una
secrecin purulenta. El tratamiento curativo se lograr nicamente por la
extirpacin de toda esa piel y del tejido afectado, con injerto subsiguiente de
piel si fuese necesario.
En los casos graves y en los recidivantes tambin puede emplearse con xito
la radioterapia, que acta, adems de su efecto antinfeccioso, destruyendo las
glndulas sudorparas.

4- ABSCESO CALIENTE
Se halla absceso caliente a la coleccin de pus producida por una infeccin
aguda que se caracteriza clnicamente por los sntomas de la inflamacin
aguda y anatomopatolgicamente por la coleccin de pus en una cavidad
formada por la destruccin mstica provocada por el proceso infeccioso.
Esta ltima particularidad elimina de la definicin a las afecciones purulentas
que se desarrolla en una cavidad preexistente, como sucede en las artritis,
bursitis, empiemas, etc. es necesario no confundir el absceso caliente con el
flemn circunscrito que corresponde al perodo inflamatorio que precede a la
supuracin.
Etiologa
Los grmenes que habitualmente provocan este proceso son: el estafilococo
dorado y el blanco y el estreptococo, y en ciertas circunstancias el bacilo de
Eberth, el neumococo, el gonococo, el colibacilo y numerosos anaerobios.
Estos grmenes penetran a travs de una herida que rompe la continuidad de
la piel o mucosas. A veces son acarreados por la circulacin.
Anatoma patolgica
Tomaremos como modelo el absceso que se desarrolla en el tejido celular
subcutneo. De acuerdo con la definicin, su constitucin comprende una
cavidad y un contenido. El contenido lo forma el pus y a veces, adems,
burbujas de gas. El pus vara segn el germen infectante: es amarillento,
cremoso, espeso, bien ligado y sin hedor, el provocado por el estafilococo,
ligeramente verdoso y fluido el del estreptococo; muy espeso y amarillento el
del neumococo, que tiende a formar a falsas membranas; azul el del piocinico;
el causado por agentes anaerobios es seroso, gris sucio y ftido. En ocasiones
el pus puede aparecer teido de sangre, de aspecto achocolatado, etc.
Contenido en un recipiente el pus no se coagula, separndose en dos capas;
una superficial formada por el llamado suero del pus y otra profunda
constituida por grmenes y restos celulares y microbianos. El suero es neutro o
alcalino, pocas veces cido. Contiene albuminoides, grasa y colesterina en los
focos antiguos. Ejerce un poder licuefaciente sobre los tejidos que estn en su
contacto por su contenido en fermentos (lipasa, amilasa, y tripsina).
La porcin slida del pus est constituida por grmenes y numerosos
elementos celulares, sobre todo por leucocitos (en particular polinucleares), por
mononucleares, linfocitos y clulas procedentes del tejido conectivo. Estos
elementos aparecen rara vez intactos; de contornos todava netamente
definidos, la mayora de ellos tienen los ncleos en picnosis en vas de
desintegracin. Los grmenes se encuentran en nmero variable entre los
elementos celulares y en ocasiones incluidos dentro de los leucocitos por la
fagocitosis.
La pared del absceso, que limita el proceso, est constituida por tres zonas:
una interna en contacto con el pus, de coloracin rosada, formada por una
malla de fibrina que aprisiona numerosos leucocitos y donde se pueden
observar los grmenes patgenos; una capa media constituida por tejido
conectivo joven, muy rica en elementos embrionarios y vasos neoformados que

se extienden en todos sentidos constituyendo mamelones carnosos y, por

ltimo, una capa externa que forma la verdadera pared protectora que separa
la zona afectada del circunyacente normal. Esta capa externa est integrada
por elementos conectivos adultos y forma una barrera a la extensin de la
infeccin.
Patogenia
Una vez que los grmenes han penetrado en el tejido celular se produce in situ
una serie de fenmenos y que estn caracterizados por intensa vasodilatacin
con movilizacin de las clulas fijas del tejido conectivo y diapdesis de los
leucocitos que salen de los capilares por la interaccin ya sealada. Se entabla
una lucha entre esos elementos en la que mueren gran nmero de leucocitos
cuyos restos van a constituir la mayor parte del pus. Por la accin de los
fermentos que hemos sealado se produce la destruccin de los elementos
msticos en inmediato contacto con el foco, y por esta va va agrandndose el
proceso, extendindose a nuevas zonas hasta que las fuerzas defensivas del
organismo, representadas por la movilizacin de todos los elementos celulares
y humorales locales y generales, dominan la infeccin. Adems de este
mecanismo que pudiramos llamar biolgico, la naturaleza trata de erradicar el
proceso vaciando su contenido al exterior, as, cuando el absceso ha adquirido
algn volumen, alcanza la superficie y entonces la piel adelgazada y mal
nutrida por la distensin es fcilmente atacada por los elementos del pus y se
perfora. Esta solucin que brinda la naturaleza no debe esperarse, por ser
tarda; el mdico debe adelantarse a ella drenando quirrgicamente el absceso
tan pronto est constituido.
Sintomatologa
Continuaremos adoptando para su descripcin, la del absceso del tejido celular
subcutneo. Los signos cardinales de la inflamacin aguda estn presentes
dolor, rubor, tumor, calor e impotencia funcional-; el dolor toma carcter
lancinante y pulstil, muy a menudo sincrnico con el latido del pulso. Al
comienzo la piel est edematosa, roja y caliente; su presin es muy dolorosa y
hace desaparecer el rubor de un modo pasajero; la tumefaccin es firme antes
de la coleccin del pus. Estos sntomas locales evolucionan a la par con un
sndrome infeccioso general que se manifiesta por fiebre, cefalea, escalofros,
insomnio, anorexia, estado saburral de las vas digestivas, nuseas, etc.
En 3 o 4 das la tumefaccin, que en la parte perifrica permanece roja y
edematosa, hacia su porcin central se torna ms oscura y presenta una zona
de reblandecimiento que se acenta y extiende, lo que indica que el pus se ha
coleccionado, hacindose manifiesto este hacho mediante la fluctuacin, que
es el desplazamiento del contenido lquido de un lugar a otro dentro del
absceso por la presin ejercida sobre un punto de superficie.
Los dolores pulstiles del perodo de inicio desaparecen y queda en su lugar
una tensin dolorosa acentuada en la posicin declive. La fiebre toma un tipo
intermitente, la cefalea, anorexia y malestar general continan. El examen de la
sangre acusa leucocitosis con polinucleosis.
Evolucin

En el perodo flemonoso, antes de la coleccin de pus, es posible que la

infeccin local regrese, pero cuando ya ha sido constituido el absceso,
nicamente con el drenaje del mismo es que puede alcanzarse la curacin. A la
salida del pus los sntomas locales y generales rpidamente ceden. La
supuracin se agota en pocos das y el tejido de granulacin llena la cavidad
residual por lo cual queda una cicatriz algo deprimida como testigo del proceso.
Si el absceso se abandona a su evolucin tiende a abrirse, como hemos
sealado, curando por vas naturales; pero este proceso es lento y
generalmente insuficiente, y cuando se realiza es que ha tenido ya efecto una
destruccin apreciable de tejidos; con ello la convalecencia es prolongada e
inclusive puede dejar como secuela molestas adherencias y una cicatriz
viciosa, antiesttica o una fstula. Adems, existe el peligro de complicarse el
absceso con linfangitis, adenitis y an con una sepsis general, sobre todo si se
trata de enfermos debilitados y diabticos.
Diagnstico
Aunque las caractersticas del absceso caliente son bien precisas y no se
prestan a confundirlo con otros procesos, debe recordarse que un sarcoma,
particularmente blando, y un carcinoma de evolucin aguda mastitis
carcinomatosa- pueden ofrecer ciertas semejanzas con l, y que un aneurisma
puede al adherirse a la piel, comunicar a sta los sntomas de la inflamacin
aguda; por lo cual, para evitar la confusin en este caso, cuando un absceso se
localice a lo largo de las arterias gruesas deben investigarse cuidadosamente
los sntomas propios del aneurisma tales como soplo, thrill (estremecimiento),
alteracin del pulso, etc.
El adenoflemn, que no es otra cosa que un absceso caliente de origen
ganglionar, solo se distinguir por su etapa inicial a nivel de un ganglio; por lo
dems el tratamiento es el mismo.
En cuanto a un absceso fro recalentado, son los antecedentes los que
permitirn hacer el diagnstico correcto y es muy importante evitar el error, por
si un absceso fro recalentado absceso tuberculoso que se infecta
secundariamente por pigenos- se drena, suele dejar como secuela una fstula
rebelde.
Tratamiento
En el estadio flemonoso, antes de la aparicin del pus, es posible obtener la
resolucin del proceso mediante un tratamiento mdico que comprenda
antibioticoterapia principalmente por va parenteral- y adems compresas
humedecidas en solucin de acetato de aluminio o de plomo. Una vez
coleccionado el pus, podr identificarse el germen causal mediante cultivo y
practicar un antibioticograma para determinar el antibitico que debemos
emplear preferentemente. La identificacin teraputica en este momento es la
evacuacin inmediata del absceso mediante una amplia incisin. Hay que
poner a descubierto todas las cavidades y destruir con el dedo o un
instrumento los tabiques y bridas existentes para garantizar un fcil drenaje.
Debe pensarse en la posibilidad de un absceso bisaculado en botn de
camisa-, supra y subaponeurtico, para comunicar en ese caso ambas

cavidades constituyendo una sola. Operado el absceso, se mantendr abierto

mediante un tubo de caucho o material plstico; no se debe usar la gasa como
medio de drenaje porque a menudo, embebida por el pus, viene a constituir un
tapn que no permite la libre salida de aqul. El drenaje se retirar en los das
sucesivos para que la cicatrizacin avance de la profundidad a la superficie,
evitndose los cierres en falso. La enzimoterapia puede emplearse en algunos
casos para acelerar el proceso de reparacin.
Con fines estticos y de manera excepcional se puede intentar la curacin de
un absceso mediante punciones aspiradoras con una jeringuilla de gruesa
aguja, seguidas por la inyeccin en la cavidad del antibitico indicado. El
procedimiento puede repetirse varias veces y en ocasiones se logra la curacin
sin necesidad de una incisin que puede dejar una cicatriz fea y visible.
5- FLEMN DIFUSO O CELULITIS
Se conoce con estos nombres a la infeccin aguda del tejido celular sin
tendencia a la limitacin, que conduce a la necrosis de los elementos
afectados. No constituye una enfermedad especial; se trata del mismo proceso
que origina el flemn circunscrito; es producido por los mismos grmenes, pero
dotados de una exagerada virulencia; se desarrollan generalmente en un
organismo debilitado. La agresividad de la infeccin no permite al organismo
hacer uso de los mecanismo de defensa local para aislar el foco, por tanto no
existe barrera que tienda a limitar su extensin ni la formacin de pus en sus
primeros estadios.
Etiologa
El germen causante en la mayora de los casos es un estreptococo, solo o en
asociacin con otras bacterias, pero el estafilococo dorado, cuando se exalta
su virulencia tambin puede ser el agente patgeno.
Las heridas acompaadas de atricin de los tejidos que disminuye la
resistencia local-, sucias, maltratadas en su primera etapa, las punturas
anatmicas, la sinovitis, el ntrax y las intervenciones spticas en regiones
donde el tejido celular es abundante, como en el cuello y en la pelvis,
constituyen tambin factores etiolgicos cuando coinciden un germen
especialmente virulento y un organismo predispuesto por el agotamiento,
desnutricin, diabetes, etc.
Anatoma patolgica
El proceso se desarrolla principalmente en los miembros, ya sea
superficialmente por debajo de la piel a la que termina por invadir- o
profundamente por debajo de las aponeurosis, constituyendo los dos tipos
llamados flemones superficiales y flemones profundos respectivamente. De
manera excepcional el flemn puede comprender todo el espesor del miembro
formando el flemn total de Chassaignac.
En los primeros dos das no hay pus, solo una serosidad turbia rica en
leucocitos y grmenes que infiltra el tejido celular; las aponeurosis y msculos
aparecen mortificados, verdosos. En los das siguientes el proceso avanza con
la aparicin de pequeos depsitos de pus diseminados entre los diversos
planos del tejido conectivo. La mortificacin se extiende apareciendo por todas

las parte la coloracin verdosa; en este momento la incisin de las partes

interesadas no determina la evacuacin del pus; slo ms tarde hacia el 5
6 da- sobreviene la fusin purulenta del proceso y un pus, mezcla de
elementos esfacelados y sangre, se interpone entre los elementos anatmicos,
disociando msculos, vasos y nervios. La piel alcanzada por el proceso se
decola y necrosa a trechos, dejando escapar ese pus verdoso caracterstico,
portador de porciones de esfacelos que Dupuytren compar a paquetes de
estopa.
Sintomatologa
Despus de un corto perodo prodrmico caracterizado por sntomas generales
discretos y por un aumento de volumen de la regin afectada, con edema,
enrojecimiento, a veces con trazos de linfangitis troncular y dolor, se inicia un
cuadro de sepsis grave caracterizado por escalofro intenso con elevacin de la
temperatura a 40 y 41 C, estado delirante, insomnio, disnea, taquicardia, a
veces vmitos y diarreas. A la palpacin el proceso entonces es firme, caliente
y doloroso.
En los das siguientes y correspondiendo al perodo de fusin purulenta la
tensin local disminuye, as como la dureza, atenundose los sntomas aunque
el estado general persiste grave. La piel se decola y se esfacela dando salida
al pus con las caractersticas que hemos sealado.
Complicaciones
Las arterias, aunque generalmente respetadas por el proceso, pueden ser
erosionadas y dan lugar a serias hemorragias. Las venas con frecuencia se
trombosan y obstruyen. La infeccin de los nervios puede originar neuritis muy
rebeldes. Las articulaciones vecinas son asiento frecuente de artritis supurada
que deja una anquilosis; en fin, el flemn difuso puede ocasionar septicemia,
pleuresa purulenta metastsica o endocarditis.
Evolucin
Si el enfermo no muere en los primeros das vencido por la toxemia, se iniciar
una larga convalecencia durante la cual se eliminarn esfaceladas, porciones
de tendones, de msculos y aponeurosis. Un tejido de granulacin plido
llenar lentamente la herida dando lugar, al organizarse en tejido conectivo, a
una cicatriz retrada, que engloba soldndolos en un bloque, a los tendones,
msculos, aponeurosis y piel, lo cual unido a la posible anquilosis de las
articulaciones prximas, dejarn un miembro deforme con incapacidad
funcional casi total.
Diagnstico
La forma tpica del flemn difuso es fcil de diagnosticar; la dificultad surge
cuando se trata de diferenciarlo de una erisipela flemonosa o de una linfangitis
reticular supurada, que ofrecen un cuadro en el que participan sntomas de
ambas afecciones que, por otra parte, reconocen un mismo agente patgeno:

el estreptococo. En estos casos ser necesario analizar detenidamente cada

uno de los sntomas y la evolucin en conjunto del cuadro clnico.
La gangrena gaseosa se distinguir por sus placas bronceadas y su crepitacin
caracterstica; adems, recordamos que en esta infeccin anaerobia nunca
existe pus.
El flemn profundo podr confundirse con la osteomielitis aguda, y para
diferenciarlo puede ayudar el hecho de que en la osteomielitis aguda el dolor y
la inflamacin se aprecian principalmente a nivel de las epfisis de los huesos
largos y en que la misma ataca especialmente a los adolescentes.
Tratamiento
El uso temprano y generoso de los antibiticos, as como el conocimiento ms
generalizado de la profilaxis quirrgica han hecho excepcionales hoy las
infecciones masivas rpidamente mortales de antao, como el flemn total de
Chassaignac, pero a pesar de la teraputica moderna el flemn difuso contina
siendo una infeccin grave que entraa una elevada cifra de mortalidad e
invalidez.
El tratamiento quirrgico debe ser precoz; se practicarn amplias incisiones
poniendo al descubierto todas las zonas hasta donde llegue la infeccin,
abriendo las cavidades aisladas que pudieran existir y lavando ampliamente
con soluciones dbiles antispticas permanganato de potasio al 1x2000
1x4000, solucin Dakin, agua oxigenada, etc.- o simplemente con solucin
salina, yodo povidano.
Este tratamiento debe completarse con medidas de carcter general en las
cuales las transfusiones repetidas, preferiblemente con sangre fresca,
desempean un papel muy importante junto a aquellas indicaciones
teraputicas de carcter sintomtico, que requieran las circunstancias.
Si el enfermo es un diabtico debe recibir atencin, dada la gravedad
excepcional que reviste en estos sujetos la infeccin.
Se recurrir a la amputacin slo ante un cuadro que no ceda, en un enfermo
sptico cuya nica salvacin posible est en la supresin del miembro
altamente infectado, en el que se ha producido gran destruccin de tejidos con
invasin de sinoviales y articulaciones; miembro en tal estado de destruccin
que slo podr brindar al enfermo en el futuro una invalidez total.
PREGUNTAS
1- Se trata de un paciente masculino diabtico, que realiza labores
agrcolas, acude a consulta por presentar una lesin enrojecida, algo
elevada, muy dolorosa y centrada por un pelo a nivel de la espalda. Se
comprueba que en su centro hay un punto negro.
a) Diga su posible diagnstico?
b) Enumere tres posibles diagnsticos diferenciales
c) Mencione los factores predisponentes en este paciente para
contraer el proceso infeccioso.
2- Al consultorio llegan dos pacientes de la misma edad, sexo y raza,
siendo portador cada uno de un furnculo. El primero lo tiene en el

antebrazo derecho, y el otro entre el labio superior y la nariz. pueden

tratarse ambos casos de igual forma?
3- Se trata de un paciente masculino de 65 aos de edad, con
antecedentes de ser diabtico desde hace 20 aos, que desde hace
varios das not un aumento de volumen en la regin de la nuca, que ha
ido creciendo y cada vez es ms doloroso, provocndole impotencia
funcional y ha notado que poco a poco van apareciendo sntomas
generales. Al examen fsico se comprueba una lesin rojo-violcea de 5
cm. en forma de placa con expulsin de lquido sanguinolento ftido.
a) Posible diagnstico
b) Conducta a seguir en el nivel primario de atencin
c) Cules han de ser las medidas a tomar en el rea de salud una
vez que haya concluido el episodio agudo antes descrito?
4- Se presenta un paciente joven de 20 aos de edad que refiere que
desde hace una semana comenz a presentar dolor en ambas axilas
con algunos sntomas como son: malestar general, ligera febrcula y que
al examen fsico tiene enrojecimiento de ambas axilas. Refiere como
antecedente que desde hace dos semanas cambi el desodorante que
vena usando regularmente.
a) qu diagnstico Ud. Hara?
b) Cules medidas tomara de urgencia?
5- Un paciente de 30 aos que trabaja en el campo, sufri un golpe
relativamente fuerte en el muslo derecho, cara posterior, que en los
primeros dos das se puso enrojecido y despus fue cambiando de color
y que a los 5 6 das se hizo muy doloroso y aument de volumen y
caliente a la palpacin. Tiene fiebre de 38 C.
a) Diagnstico
b) Medidas a tomar de urgencia
6- Paciente de 60 aos de edad, diabtico que se cae de sus pies y que
sufre una lesin en la pantorrilla derecha cara posterior con ciertas
lesiones superficiales de la piel. A medida que pasan los das la pierna
se enrojece, la piel se torna tensa y brillosa, en los ltimos das (6),
comienza a expulsar un lquido turbio y maloliente.
a) Cul cree Ud. Que es el diagnstico?
b) Qu complementarios le hara?
c) Medidas teraputicas a tomar

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