Sunteți pe pagina 1din 224

NOTE DE CURS

Disciplina Gastroenterologie,
Hepatologie i Endoscopie Digestiv
S.U.U. Elias

CUPRINS

1 BOALA

DE

REFLUX

GASTRO-

ESOFAGIAN.................................................................2
2 GASTRITE
I

ALTE

GASTROPATII...............................................................................11
3 ULCERUL
GASTRIC

DUODENAL.............................................................................20
4 TUMORILE
GASTRICE..............................................................................................
......31
5 AFECTIUNI

ALE

INTESTINULUI

SUBTIRE

CELIAC.............................41
6 DIAREEA
CRONIC,
CRONIC.........................................................45
7 TULBURRI

BOALA

CONSTIPAIA
FUNCIONALE

DIGESTIVE ..................................................................55
8 BOLILE
INFLAMATORII
INTESTINALE....................................................................62
9 SINDROMUL

DE

MALABSORBIE................................................................................72
10 HEMORAGIILE
DIGESTIVE
SUPERIOARE.................................................................75
11 TUMORILE
COLORECTALE.......................................................................................
....84
12 PANCREATITELE
ACUTE..............................................................................................104
13 PANCREATITELE
CRONICE.........................................................................................112

14 SINDROMUL
ICTERIC.................................................................................................
...118
15 SINDROMUL

DE

HIPERTENSIUNE

PORTAL.........................................................121
16 HEPATOPATII
TOXICE
I
BOALA
ALCOOLIC
FICAT.....................................126
17 HEPATITELE

DE

CRONICE

VIRALE.................................................................................134
18 HEPATOPATII
AUTOIMUE............................................................................................
145
19 CIROZELE
HEPATICE...............................................................................................
.....158
20 ENCEFALOPATIA
HEPATIC.......................................................................................168
21 COMPLICAIILE
CIROZELOR .....................................................................................174

1. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN


DEFINIIE - CADRU NOSOLOGIC
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde patologia care ntrunete
simptome sau complicaii determinate de refluxul gastro-esofagian (RGE). RGE
definete rentoarcerea coninutului gastric (acid) sau duodenal (alcalin) n esofag
sau dincolo de el, n cavitatea oral, n laringe sau chiar n plmn. Esofagita de
reflux (peptic) este datorat inflamaiei mucoasei esofagiene generate de RGE
care determin apariia de eroziuni i este diagnosticat endoscopic. BRGE poate
fi clasificat funcie de prezena simptomelor fr eroziuni esofagiene la
examenul endoscopic (BRGE non-eroziv) sau a simptomelor cu eroziuni prezente
(BRGE eroziv).
3

BRGE este cea mai frecvent afeciune pentru care se apelez la


gastroenterolog. Prevalena BRGE variaz n diferite pri ale lumii situndu-se
ntre 10-20 % (UE i SUA) cu o prevalen mai mic n Asia; incidena este n
cretere, ncepnd s apar la vrste mici. BRGE afecteaz n proporii egale
brbaii i femeile cu o predominen a sexului masculin n cazul esofagitelor (23:1). Se apreciaz c 30-50 % din populaie prezint simptome ale refluxului
(pirozis sau regurgitaie); majoritatea considernd aceasta normal neapelnd la
medic dei acuzele subiective afecteaz posibilitatea de a mnca i dormi normal.
ETIOPATOGENIE
Aciditatea reprezint factorul primordial n producera BRGE. Mecanismul
dominant al producerii simptomatologiei n BRGE este contactul mucoasei
esofagiene cu acidul i pepsina. Atacul acido-peptic slbete jonciunile celulare
lrgind spaiul intercelular n care vor ptrunde cantiti crescute de suc gastric.
Etiologia BRGE este determint de prezena factorilor de agresiune
(potena fluidului de reflux) alturi de diminuarea factorilor de aprare a
esofagului.
Factorii de agresiune sunt reprezentai de acidul clorhidric i pepsina, n
condiia RGE la care se pot aduga srurile biliare i enzime pancreatice, n cazul
refluxului duodeno-gastro-esofagian. Acizii biliari conjugai produc injurii n
prezena acidului i pepsinei.
Factorii de aprare sunt constituii din trei sisteme de protejare ale
mucoasei esofagiene: bariera antireflux, cleareance-ul luminal esofagian i
rezistena epitelial.
Bariera antireflux este realizat de o serie de factori anatomici
care mpiedic la subiectul normal refluxul coninutului gastric n esofag:
sfincterul esofagian inferior (SEI), segmentul intra-abdominal al esofagului,
pilierii diafragmatici, ligamentul freno-esofagian i unghiul Hiss ascuit. Cele
mai importante structuri anatomice antireflux sunt SEI (a crei presiune de
repaus este de 10-30 mm.Hg.) i diafragmul. Scderea tonusului SEI sub 10
mm.Hg se realizeaz prin factori endogeni (care scad mai ales presiunea
componentei externe a SEI) i factorii exogeni (care acioneaz predominanat la
nivelul componentei interne a SEI). Factorii endogeni sunt reprezentai de:
cauze
anatomice (hernia hiatal),
condiii
care
cresc
presiunea
intraabdominal (obezitate, ascit, sarcin, efortul de ridicare, tuse), boli
generale care afecteaz SEI (colagenoze, diabet zaharat). Factorii exogeni sunt n
primul rnd o serie de alimente (cafeaua, alcoolul, grsimile, laptele integral,
sucul de roii, sucul de citrice, condimente i ciocolata) alturi de fumat i
medicamente (inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici, nitrai,
anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PGE1, PGE2) i unii hormoni
(glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii progestativi).
Clearence-ul esofagian definete totalitatea mecanismelor implicate n
ndeprtarea materialului refluat. Sunt implicai patru factori: gravitaia,
peristaltica esofagian ce determin propagarea bolusului alimentar i secreia
salivar alturi de secreia esofagian care determin neutralizarea aciditii
intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele submucoase din
prile proximale i distale ale esofagului. Rolul salivei este foarte complex;
4

masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de cretere i


prostaglandine, toate protejnd esofagul de acid i pepsin. Reducerea salivaiei
prelungete expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n
perioada nocturn explic simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului,
sau imediat la culcare. Fumatul determin scderea secreiei salivare (fumtorii
chiar fr simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de
nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa de
pacienii nefumtori de aceeai vrst).
Rezistena epitelial este constituit din factori pre-epiteliali [(stratul de
mucus, stratul neclintit de ap, concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata
celulelor epiteliale ( gradientul de pH ntre lumen i suprafaa celular este
aproape nul)], factori epiteliali [barierele fizice - membrane celulare, complexe
intercelulare jonctionale (mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice) - i
barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva agresiunii acide
+ mecanisme de reparare epitelial)] i factori post-epiteliali (fluxul sanguin
mucosal).
Exist condiii asociate refluxului. Acestea sunt obezitatea, sarcina (25 - 75
%
au zilnic pirozis), sporturi de for, activiti precum grdinritul sau
reparaiile auto, boli sistemice (sclerodermia, diabetul zaharat), utilizarea de
alcool, nicotin cafea, utilizarea de anticolinergice, nitrai, alfa-agoniti,
betablocante, blocante de canale de calciu, teofilina, benzodiazepine.
Patogenia RGE este explicat prin tulburarea tonusului i motilitii
(scderea presiunii SEI, scderea clearence-ului esofagian, scderea golirii
gastrice) alturi de tulburarea mecanicii barierei antireflux (unghi Hiss larg,
relaxarea diafragmului, hernia gastric transhiatal, creterea presiunii
intraabdominale. Consecutiv stimulrii de ctre coninutul gastric refluat din
stomac a chemoreceptorilor de la nivelul esofagului apare pirozisul, iar durerea
toracic apare n urma stimulrii baroreceptorilor esofagieni. Frecvena
simptomelor induse de refluxul acid este legat direct de gradul expunerii acide a
esofagului (ca durat a expunerii la un pH < 4)
SEMNE I SIMPTOME
Diagnosticul BRGE se bazeaz practic exclusiv pe anamnez, la boala
necomplicat neexistnd semne la examenul obiectiv. Rareori exist
coresponden ntre severitatea simptomelor i a modificrilor evideniate
endoscopic; unii pacieni cu simptome tipice de BRGE sunt fr pH-metrie/24 h.
pozitiv
Simptomatologia a fost mprit n simptome clasice esofagiene,
simptomatologia de alarm i simptomatologia atipic.
Simptomele esofagiene clasice sunt pirozisul, regurgitaia acid. Frecvena
simptomelor este variabil: pirozis 60 - 85 %, regurgitaii acide 50 %, asociere
pirozis cu regurgitaie acid 80 %, simptome diurne 80 %, prezena i nocturn a
simptomelor 60 %, calmarea de alimentaie 21 %.
Pirozisul este simptomul tipic pentru BRGE i nu pentru ulcer; constnd n
senzaia de arsur retrosternal sau disconfort, uneori cu iradiere ascendent,
accentuat de mese (la 30-60 min.), exerciiu sau postur, de alcool sau lichide
5

fierbini, grsimi, ciocolat, condimente sau citrice; poate fi precipitat de


decubitul dorsal sau anteflexie. Pirozis prezent mai mult de 2 zile/spt. = BRGE; o
frecven mai redus nu exclude boala. Pacienii pot s descrie simptomul foarte
diferit. Uneori ulcerul peptic, cancerul esofagian, spasmul esofagian, afeciunile
coronariene sau afeciunile biliare se pot nsoi de pirozis.
Regurgitaia acid const n progresia acid n gt sau cavitatea bucal, fr
efort, fr grea sau contractur abdominal, fiind asociat uneori cu pirozisul,
dar distinct i se coreleaz cu pH-ul esofagian sczut. Este resimit de pacient
ca gust acru, acid sau amar. Esofagita este comun. Pot aprea eructaii; ele
constau n progresia aerului din stomac spre gt. Eructaiile pot fi asociate altor
afeciuni (aerofagia).
Simptomele alarmante pot fi locale, reprezentate de disfagie (dificultatea la
nghiire), odinofagie (durere la deglutiia alimentelor acide sau fierbini), i
hemoragie digestiv superioar (cu snge rou, cheaguri sau za de cafea). Semne
de alarm generale pot fi: astenia la care se pot asocia semne ca anemia
(paloarea) i scderea ponderal neintenionat. Disfagia poate fi o complicaie
cnd este datorat esofagitei remindu-se odata cu esofagita.
Din simptomatologia atipic fac parte sialoreea (hipersalivaia), gustul
metalic, greurile (prin stimularea zonelor reflexogene din faringe), sughiul
cronic, eroziunile dentare (prin reflux acid), senzaia de nod n gt (prin spasm
esofagian superior). Un simptom atipic este i durerea toracic noncardiac
(nelegat de deglutiie). Durerea toracic are caracter constrictiv, cu localizare n
epigastrul superior i retrosternal, uneori iradiind n brae sau gt, putnd aprea
post-prandial, n situaii stresante sau nocturn, impunnd un riguros diagnostic
diferenial pentru c poate ceda la nitroglicerin. Fenomene respiratorii (tuse
cronic, astm, pneumonie de aspiraie, fibroza pulmonar interstiial, bronit
cronic) i manifestri din sfera ORL (disfonie, laringit, faringit, disfuncie
cricofaringian) pot exprima BRGE.
Exist condiii asociate care predispun la BRGE. Sarcina la 30-80% din
gravide, n special n primul trimestru, se nsoete de pirozis care poate fi
semnificativ (dar esofagita e rar), simptomele ameliorndu-se dup natere;
refluxul
este
datorat
scderii
presiunii
SEI
secundar
efectului
estrogenic/progesteronic + factori mecanici indui de uterul gravid. Sclerodermia
se nsoete n 90% din cazuri de BRGE sever (70% au esofagit) datorit
fibrozei musculaturii netede ce induce scderea presiunii SEI asociate disfunciei
pn la absen a peristalticii; muli au stricturi peptice sau sindrom Barrett sau
carcinom esofagian. Pacienii cu sindrom Zollinger Ellison datorit hipersecreiei
gastrice i a creterii volumului gastric pot prezenta BRGE. BRGE mai poate
aprea post miotomie Haller (10-20%), dup chirurgie bariatric sau dup
intubaie naso-gastric prelungit.
EVALUAREA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN
Evaluarea RGE este necesar pentru prevenirea i diagnosticul
complicaiilor, pentru diferenierea de alte afeciuni asemntoare sau suprapuse,
pentru ameliorarea calitii vieii (adaptarea terapie optime) i pentru decizia
opiunii chirurgicale.
DIAGNOSTIC POZITIV
6

ntruct clinica BRGE se bazeaz practic exclusiv pe anamnez, la boala


necomplicat neexistnd semne la examenul obiectiv, o anamnez corect poate
preciza diagnosticul. Pirozisul este patognomonic pentru BRGE. Pacientul trebuie
chestionat asupra unor simptome i a caracteristicilor acestora:

senzaia de disconfort retrosternal;

combinarea acestei senzaiie cu arsur n piept = pirozis (durat, frecven,


intensitate, caracter nocturn, influenarea calitii vieii);

dac antiacidele calmeaz senzaiile;

frecvena acestei senzaii (mai frecvente de 4 ori pe sptmn);

precizarea prezene regurgitaiei, a legturii cu postura i a caracterului


nocturn al simptomelor.

Datele anamnestice sunt susinute de argumentul testului terapeutic care


const n administrarea de inhibitori de pomp de protoni (IPP) clasic omeprazol
40mg./zi 7 zile. Testul are raportul cost eficien superior altor teste care au i
caracter invaziv. El nu se face la pacienii cu semne atipice sau mai ales
alarmante; se realizeaz cu medicamente antisecretorii suficient de puternice
(=IPP) pentru influenarea semnificativ a aciditii gastrice pentru o durat
suficient care s permit reala ameliorare a simptomatologiei. Testul este
accesibil n medicina primar, acceptabil uor de pacient, dar risc s acopere
afeciuni mai grave (poate ameliora simptomele unor afeciuni nelegate de BRGE.
O serie de explorri paraclinice (tranzitul baritat, endoscopia
endobiopsie, pH-metria, manometria, scintigrafia, ecografia) pot complete
argumentarea diagnosticului pozitiv de BRGE. Investigaiile diagnostice sunt
necesare n urmtoarele condiii: tratament empiric ineficient, simptome atipice,
BRGE non-eroziv dar cu simptome persistente, simptome de alarm, simptome
cronice (>3 ani), pacieni peste 50 de ani, necesitatea controlului continuu pentru
controlul simptomelor, preoperator sau postoperator (n caz de persisten a
simptomelor). Exist teste pentru determinarea simptomelor (test empiric de
supresie acid = test terapeutic, test de provocare Bernstein = test de perfuzie
acid), teste pentru determinarea RGE (pH metrie esofagiana, esofagograma
baritat), teste pentru evidenierea leziunilor esofagiene (EDS, videocapsula,
biopsia esofagian, esofagograma baritat) i teste pentru determinarea funciei
esofagiene (manometria esofagian, impedana esofagian).
Tranzitul baritat permite evidenierea mult mai bine dect endoscopia a
RGE i a herniei gastrice transhiatale (HGTH) prin examinare n poziie
Trendelenburg dar nu identific esofagita; poate evidenia condiii favorizante
pentru reflux i identifica unele complicaii (ulcer esofagian, stenoze esofagiene,
cancer esofagian)
Endoscopia este indicat pentru evaluarea esofagitei, fiind obligatorie n
prezena simptomelor atipice sau alarmante, n condiia complicaiilor i la
pacientul peste 50 de ani. Ea permite evaluarea efectelor terapiei i aprecierea
momentului optim al interveniei chirurgicale. La examenul endoscopic esofagita
const n eroziuni ale mucoasei esofagiene care sunt ncadrate n prezent conform
clasificrii Los Angeles n patru grade (grad A=pierdere de substan<5 mm..,
7

grad B=pierdere de substan>5 mm.., grad C=pierdere de substan ntre pliuri


dar < 75% din circumferin, grad D=pierdere de substan >75% din
circumferin.
pH-metria reprezint standardul de aur n diagnosticul paraclinic al BRGE.
Actualmente se realizeaz pe o durat de 24 de ore prin plasarea unei sonde la
nivelul esofagului inferior fiind considerat test pozitiv pH < 4 pe o perioad de
timp > 5 %. 1/4 din esofagite au pH-metrie normal iar 1/4 din pH-metriile
anormale nu se nsoesc de esofagit. Testul are acuratee, prezentnd
sensibilitate=specificitate=80%. Explorarea este indicat n esofagitele rezistente
la tratament, n cazul simptomatologiei atipice i n cazul simptomelor
respiratorii. Este considerat ca nonindicat n cazul simptomelor tipice i/sau
alarmante de reflux, a identificrii endoscopice a esofagitei i n condiia
esofagitei de reflux alcalin.
Manometria esofagian nu reprezint un examen de prim intenie
sprijinind diagnosticul n doar 30 % din cazuri, avnd ca indicaie principal
durerea toracic non-cardiac, dovedindu-se util pentru studiul peristalticii
esofagiene, pentru studiul presiunii sfincterului esofagian inferior i n testele de
provocare. Este obligatorie naintea unei intervenii antireflux i foarte util n
cazul BRGE rezistent la tratament. Explorarea particip la diagnosticul
paraclinic al spasmului difuz esofagian, al achalaziei i al esofagului n sprgtor
de nuci.
Scintigrafia i ecografia sunt investigaii paraclinice aparinnd panopliei
unor centre specializate pentru patologie esofagian. Scintigrafia identific timpul
de tranzit esofagia i timpul de golire gastric. Ecografia permite calculul timpilor
de golire gastric avnd valoare redus pe zona esofagian.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se adreseaz simptomelor i bolii.
Durerea toracic din BRGE trebuie difereniat de alte dureri esofagiene
(din esofagita non-BRGE, din spasmul esofagian i cea determinat de tumorile
esofagiene) i de cauzele nonesofagiene (toracice, miocardice, pericardice,
pleurale, biliare, pancreatice i ulceroase).
Disfagia impune diagnostic diferenial cu afeciuni esofagiene (cancer,
stricturi sau membrane esofagiene, sclerodermie, achalazie, afeciuni de neuron
motor = neuropatii ca cea diabetic) i extraesofagiene determinate de compresii
extrinseci (gua retroscternal, anevrismul aortic, hipertrofia de atriu stng,
cancerul bronic, adenopatii).
Trebuie tiut c 25 % din pacienii coronarieni internai au BRGE, iar 20 %
dintre ei au modificri motorii esofagien, unii asociindu-le.
Simptomatologia de ulcer poate s se asemene cu BRGE, dar i
simptomatologia de BRGE poate s semene cu ulcerul, cele dou boli putnd s
coexiste frecvent. 40 % din ulceroi au pH-metrie esofagian pe 24 de ore
anormal. 30 % din ulceroi au modificri endoscopice sau histologice de reflux
esofagian. n tabloul clinic al ulcerului nu exist pirozis.

Diferenierea se face prin EDS, ultrasonografie abdominal, imagistic


abdominal, manometrie esofagian, ECG, coronarografie.
COMPLICAII
BRGE poate dezvolta complicaii locale i generale.
Complicaiile locale constau n esofagit i complicaiile acesteia: stenoz
peptic esofagian, hemoragia digestiv, ulcerul esofagian (UE), stricturile
esofagiene, sindromul Barrett i adenocarcinomul esofagian.
Esofagita este o noiune histopatologic, consecin a RGE, necesitnd
pentru diagnostic efectuarea unei endoscopii digestive superioare. Din punct de
vedere anatomopatologic esofagita este localizat n 1/3 inferioar a esofagului
prezentnd o faz acut cu mucoas congestiv, granular, cu mici ulceraii i o
faz cronic n care are loc afectarea straturilor subiacente cu fibroz i stenoza.
Hemoragia digestiv superioar (HDS) este de obicei mic, rar (2,5%),
datorat esofagitei sau UE. Se manifest clinic ca hematemez cu snge roz, dar
de obicei ca melen. Diagnosticul este realizat prin EDS. Tratamentul, de cele mai
multe ori medical, impune administrarea de antisecretorii foarte puternice (IPP).
Ulcerul esofagian este rar, putnd aprea pe esofagit sau pe sindrom
Barrett, fiind exprimat clinic prin durere esofagian exacerbat de ingestia de
alimente; poate fi diagnosticat radiologic, dar cel mai bine endoscopic. Se poate
complica cu HDS, perforaie i mediastinit, sau stenoz. Tratamentul este cel al
esofagitei.
Stricturile esofagiene peptice apar n 7-23% din cazurile de esofagit
netrat, n special la vrstnici. Apare disfagie limitat la solide (cnd lumenul
scade sub 13mm.); pe msur ce disfagia progreseaz pirozisul descrete
(stricture acionnd ca barier antireflux). Inelul Schatzki este considerat o form
frust a unei stricturi peptice timpurii. Diagnosticul este clinic susinut de EDS i
biopsii; radiologic este evideniat lungimea stenozei. Tratamentul se realizeaz
cu IPP, dilataii esofagiene; n caz de eec al acestora se impune tratament
chirurgical.
Sindromul Barrett const n metaplazierea epiteliului esofagian malpighian
cu epiteliu cilindric gastric sau epiteliu intestinal; patogenic constituie o
modalitate de aprare la RGE acid. Morfologia exterioar a esofagului este
normal ca i raporturile anatomice ale acestuia. Incidena este de circa 4 o/ooo.
Endoscopic se descrie sindrom Barrett lung - linia Z la mai mult de 3cm. de
jonciunea eso-gastric (JEG) - i sindromul Barrett scurt - linia Z la mai puin de
3cm. de JEG cu insule de mucoas gastric la nivelul mucoasei esofagiene
supraiacente liniei Z. Din punct de vedere histopatologic se poate identifica
mucoas de tip joncional (celule mucosecretante), sau de tip fundic (secreie
clorhidropeptic) sau mucoas atrofic sau de tip intestinal (pe care apar marea
majoritate a malignizrilor). Clinic doar 70% din pacieni sunt simptomatici
(aspect de BRGE, pirozisul fiind nregistrat mai rar). Paraclinic diagnosticul se
pune prin EDS completat de examenul histologic pentru identificarea tipului de
metaplazie. Complicaiile identificate histologic i endoscopic constau n displazie
[care poate fi de tip 1 (grad sczut adenomatos) sau de tip 2 (grad nalt
9

pseudostratificat = carcinom in situ)] i malignizare = adenocarcinom (de tip 1 =


protruziv, de tip 2 = superficial plat sau de tip 3 = deprimat).
Cancerul esofagian poate fi o alt complicaie a BRGE. Adenocarcinomul se
dezvolt pe sindrom Barrett lung cu metaplazie intestinal n relaie direct cu
BRGE. Carcinomul epidermoid se dezvolt pe mucoas normal avnd ca factori
etiologici fumatul sau mestecatul tutunului, consumul de alcool i alimentele
condimentate; se nregistreaz cazuri de cancer n sfera ORL sincron sau
metacron.
Complicaiile generale sunt cele respiratorii constnd n afectare laringian
(disfonie, globus), tuse, astm bronic i pneumonie de aspiraie.
TRATAMENT
Tratamentul BRGE vizeaz urmtoarele obiective:
Controlul eficient al aciditii: pH > 4 peste 50%-70% /24h.
Remisiunea complet a pirozisului i a altor simptome.
Vindecarea esofagitei subiacente.
Meninerea remisiunii simptomatice i endoscopice.
Tratarea sau prevenirea complicaiilor.
Atingerea acestor inte terapeutice amelioreaz semnificativ calitatea vieii
pacientului.
Resursele igieno-dietetice cuprind o serie de aspecte privind stilul de via
ce implic i terapia postural, regimul alimentar i evitarea medicamentelor
favorizante.
Aspectele legate de stilul de via trebuie s impun abandonarea fumatului
(fumatul mpiedic clearence-ul esofagian i crete frecvena relaxrii SEI) i
combaterea excesului ponderal (obezitatea), evitarea micrii de aplecare, (flexia
toracelui pe abdomen), evitarea sporturilor de for.
Terapia postural impune odihna cu extremitatea cefalic ridicat (< 20 n caz
de simptomatologie nocturn), cina de servit la ora 19, meninerea postprandial
a ortostatismului circa 2 ore.
Regimul alimentar ine cont de alimentele care cresc presiunea intragastric prin
volumul alimentelor (mese abundente, buturi carbo-gazoase), alimente care irit
mucoasa esofagian (condimente, ceap, citrice + suc, roii + suc), alimente ce
ntrzie evacuarea gastric (grsimi, prjeli), alimente care scad presiunea SIE
(alcool, ciocolat) sau care irit mucoasa esofagian (dependente de pH - cocacola are ph=2,35, dependente de osmolaritate (ceaiul). Alimentele menionate
trebuie evitate.
Msurile igieno-dietetice pot ameliorara simptomatologia dar nu
esofagita, ele participnd n mod consistent la aciunea medicamentelor.

vindec

Medicaia utilizat n tratamentul BRGE sunt medicamentele antisecretorii,


prochineticele i medicaia topic.
Medicaia antisecretorie folosit putnd s asigure un pH / 24 h > 4
determin dispariia rapid a simptomelor i controlul simptomelor atipice,
10

cicatrizarea leziunilor, prevenia recidivelor dup stopare, beneficiind de un


raport pre/eficien favorabil. Este necesar ca s se asigure un pH >4> 21 h / zi
timp de 8 sptmni.
Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) sunt medicamentele antisecretorii de elecie
pentru c determin cea mai rapid ameliorare simptomatic i vindecare a
esofagitei de reflux. Ei sunt cei mai eficieni ageni antisecretori, vindec
esofagita (i menin remisiunea) la 70-90% dintre pacieni vs. 40-60% tratai cu
blocani de H2 receptor, dup 4-8 sptmni de tratament. Poate fi utilizat
Omeprazolul 20-40 mg./zi sau pantoprazolul 20-40 mg./zi sau lansoprazolul 30
mg./zi sau rabeprazolul 20 mg./zi sau esomeprazolul 40mg./zi. (datorit efectului
prelungit este mai aproape de ideal, necesitnd uneori n cazuri severe doze
duble i timp lung de administrare - 12 sptmni - pentru cicatrizare durabil).
Blocanii de H2 receptor reprezint o alt categorie de antisecretorii utilizat n
tratamentul BRGE. Se pot utiliza ranitidina 300 mg./zi, sau famotidina 40 mg./zi
sau nizatidina 150 mg./zi sau roxatidina 150 mg./zi. Au efect mai slab dect IPP
necesitnd doze duble i fracionate
Medicaia prochinetic n tratamentul BRGE valorific: aciunea benefic
asupra clearance-ului esofagian, aciunea contractil asupra SIE i efectul pe
contracia gastric. Este eficient n esofagitele grad A i B, putndu-se asocia cu
antisecretorii. Dup tratamentul cu antisecretorii scade frecvena recidivelor. Se
pot utilize: metoclopramid 10mg.x3/zi (cu efecte adverse extrapiramidale) sau
domperidom 10mg.x3/zi (fr efecte adverse extrapiramidale) sau trimebutina
100 mg.x3/zi.
Medicaia topic, clasic i empiric folosit, este temporar eficient pe
simptome, motiv pentru care utilizarea este demande, dar nu exist dovezi de
eficacitate pe leziuni dei sunt mai active pe simptom dect placebo. Pot fi folosite
sucralfatul, alginatul sau diversele preparate antiacide.
Tratamentul chirurgical se indic n caz de simptome necontrolate de IPP, la
pacieni cu manifestri extraesofagiene importante (tuse cronic, aspiraie, astm,
etc.), n caz de eec al tratamentului medicamentos n vindecarea esofagitei i la
tineri cu simptome controlate medicamentos, dar care doresc o alternative la
tratamentul antisecretor cronic. Sunt diponibile mai multe tehnici chirurgicale.
Clasice sunt fundoplicatura Nissen, procedura Balsey Mark (obezitate sau esofag
scurt) sau gastropexia posterioar Hill (n caz de antecedente de chirurgie
gastric). Tehnicile laparoscopice sunt reprezentate de fundoplicatura total
Nissen i de fundoplicatura parial.
Posibilitile de tratament endoscopic ale BRGE sunt diverse dar raportrile
studiilor sunt limitate. Procedeul Stretta const n aplicarea de energie de nalt
frecven la nivelul SEI avnd ca rezultat contracia colagenului i micorarea
ulterioar a lumenului. Valvuloplastia prin plicaturarea peretelui gastric la
nivelul JEG i refacerea unghilui Hiss se realizeaz cu dispozitive de tip
EndoCinch, sau NDO plicator sau EsophyX2.
NOIUNI DE SINTEZ
1.

Modificarea stilului de via

11

Ridicarea capului patului

Gravitaia crete clearence-ul


esofagian n timpul somnului

Oprirea fumatului, /buturilor


alcoolice n exces

Efectul const n creterea presiunii


SEI, a clearance-ului esofagian, a
creterii funciei protectoare a
epiteliului scoamos esofagian

Reducerea grsimilor din diet

Grsimile scad presiunea SEI

Evitarea gustrilor nocturne

Scderea frecvenei episoadelor de


reflux noctun

Reducerea volumului meselor

Mesele abundente cresc distensia


gastric (deci frecvena RGE)

Evitarea clinostatismului 2 ore dup


mese

Gravitaia crete clearence-ul


esofagian

Scderea n greutate

Reduce presiunea abdominal


ameliornd tonusul SEI

Evitarea unor alimente: cafea,


ciocolat, ceai, cola, condiment,
citrice (+ suc), suc de tomate, usturoi

Aceste alimente reduc presiunea SEI,


stimuleaz secreia gastric acid i
genereaz simptome prin aciditatea
proprie sau osmolaritate

Evitarea unor medicamente:


anticolinergice, diazepam, teofilin,
narcotice, blocante de canale de
calciu, progesterone, agoniti betaadrenergici

Aceste medicamente scad presiunea


SEI

2. Algoritm de management n BRGE

12

3. Strategie terapeutic

STEP UP = doze crescnde de IPP sau adugarea de prochinetice


STEP DOWN = doze descrescnde de IPP
4. Eficien terapeutic crescnd

Blocani de H2 receptori

Prochinetice

IPP

IPP x 2

IPP + Prochinetice

2. GASTRITE I GASTROPATII
13

DEFINIII
Pacienii, clinicienii, endoscopitii i anatomopatologii au concepii diferite
despre gastrit. Primii se refer la simptomatologie, alii la aspectul gastroscopic
i ultimii se refer la aspectul microscopic. Nu exist o corelaie ntre severitatea
simptomelor i localizarea i severitatea leziunilor macroscopice i aspectul
histologic. De asemnenea, muli pacieni cu gastrit microscopic sunt
asimptomatici sau au aspect endoscopic normal.
Dispepsia este un concept clinic care definete prezena unei durere sau
disconfort localizat n etajul abdominal superior, cu caracter persistent/recurent
Gastritele sunt un concept histologic care cuprind un grup de afeciuni
simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variai,
caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice
Gastropatiile reprezint modificri epiteliale sau/i vasculare,fr infiltrat
inflamator. Constituind tot un concept histologic).
Capitolul de fa se refer la gastrite n termeni histologici. Astfel, gastritele
sunt un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice determinate de factori
etiologici variai, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice,
difuze sau focale.
CLASIFICARE
De-a lungul anilor s-au utilizat mai multe clasificri: topografice,
imunologice, endoscopice, morfologice i etiologice.
Criteriul morfologic:
-gastrita cronic superficial
-gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal.
Criteriul topografic:
-tipul A - gastrita cronic atrofic a corpului
-tipul B - gastrita cronic antral.
Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat concepiile
etiopatogenice i terapeutice a avut loc n 1983 i aparine autorilor Warren i
Marshall. Acetia au descoperit Helicobacter pylori (HP), bacteria care reprezint
cauza principal a gastritelor. Pentru aceast descoperire cei doi au primit
Premiul Nobel pentru medicin n 2005. Descoperirea lor a artat c gastrita i
ulcerul peptic este o boal infecioas curabil i nu o condiie determinat de
stres i stilul de via.
Clasificarea Sydney a fost elaborat n 1990 pentru a crea un consens din
punct de vedere histologic i endoscopic. Ulterior ea a fost revizuit n 1995.
Clasificarea endoscopic cuprinde aspectul macroscopic al mucoasei
gastrice i se bazeaz pe urmtoarele aspecte semiologice:
-edem
-eritem
-friabilitate
-exudate
-eroziuni plate i varioliforme
-aspectul pliurilor
-atrofia mucoasei
-punctele hemoragice.
Clasificarea histologic rezult din examinarea fragmentelor prelevate de la
nivelul feelor corpului gastric i de la 2cm. de pilor, separat pentru feele
anterioar i posterioar ale antrului. Clasificarea histologic cuprinde trei
componente:
14

-componeta topografic: antral, corporeal sau difuz (pangastrit)


-componenta etiologic: va fi precizat ori de cte ori este posibil
-clasificarea morfologic: tipul A gastrit cronic atrofic autoimun cu
metaplazie intestinal localizat la corpul gastric anemie pernicioas; tipul B
gastrit antral cronic bacterian produs de HP; tipul C gastrita cronic
chimic (reflux biliar, medicamente, alcool).
Clasificarea endoscopic Sydney cuprinde 7 tipuri de gastrit:
1.gastrita eritematos exudativ
2.gastrita maculo eroziv
3.gastrita papulo eroziv
4.gastrita atrofic
5.gastrita hemoragic
6.gastrita de reflux biliar
7.gastrita cu pliuri hipertrofice.
Agenii etiologici ai gastritelor sunt multipli (infecioi, ageni chimici, fizici
etc.).
Bacterii implicate:
-Helicobacter pylori
-Helicobacter heilmanni
-Streptococ alfa hemolitic, stafilococ, Clostridium welchii, proteus, E. coli,
bacilul Koch, Treponema pallidum.
Virusuri:
Citomegalovirus i herpes virusuri
Fungi:
Candida, Histoplasma capsulatum, Criptococcus
Parazii i nematode:
Strongiloides, Toxoplasma, Criptosporidium, Leishmania
Ageni medicamentoi sau nocivi: aspirina i AINS, alcoolul.
Condiii asociate: gastrita de stres, ciroza hepatic, stomacul rezecat, gastrita
de iradiere, gastrita uremic.
Localizri gastrice n cadrul unor afeciuni inflamatorii cronice ale tubului
digestiv: Boala Crohn, gastrita eozinofilic.
Gastritele acute se caracterizeaz printr-o evoluie scurt i infiltrat
inflamator cu polimorfonucleare neutrofile. Gastritele cronice sunt definite prin
evoluie prelungit i infiltrat inflamator cu mononucleare.
GASTROPATIA REACTIV ( GASTRITA ACUT EROZIV )
Mucoasa gastric poate fi afectat de o serie de factori care nu determin
un infiltrat inflamator semnificativ. Din cauza numrului redus de celule
inflamatorii aceste leziuni se ncadreaz mai degrab drept gastropatii, dect
gastrite acute.
Gastrita / gastropatia acut eroziv hemoragic se caracterizeaz prin leziuni
care apar la scurt timp de la contactul mucoasei gastrice cu variate substane sau
ca urmare a scderii fluxului sangvin.
Mucoasa gastric prezint hemoragie, eroziuni i ulcere. Eroziunile i
ulcerele sunt multiple, superficiale i nu depesc musculara mucoasei, avnd 1-2
mm. diametru. n cazurile severe, mucoasa dintre leziuni apare hemoragic.
Microscopic apare necroza superficial a laminei propria. Ulcerul acut este
o arie de necroz profund pn la musculara mucoasei. Hiperpalzia foveolar se
asociaz cu prezena glandelor cu nuclei atipici.
15

n seciile de terapie intensiv leziunile de stres apar la 80-100% din


pacieni, dintre acestea 10-30% au hemoragii oculte, iar 1-3% hemoragii masive
ce necesit transfuzii.
Gastrita acut medicamentoas apare la 40% din subiecii care utilizeaz
antiinflamatoare. n SUA gastropatia indus de antiinflamatoare este considerat
cea mai frecvent patologie iatrogen.
Etiologia eroziunilor acute este variat: medicamente (antiinflamatoare non
steroidiene, prednison, fier, citostatice), Helicobacter pylori, alcool, traumatisme
locale, radiaii X, substane caustice, reflux duodenogastric, uremia, ischemia
mucoasei, politraumetismele, interveniile chirurgicale, leziuni ale SNC,
meningoencefalite, arsuri extinse, septicemia, ocul, insuficiena respiratorie
acut, insuficiena renal acut, insuficiena hepatic.
Patogenez
Factorii etiologici enunai anterior interacioneaz cu diverse structuri ale
mucoasei gastrice sau acioneaz pe mecanismele de aprare ale mucoasei:
scderea nivelului prostaglandinelor i a bicarbonatului, reducerea grosimii
stratului de mucus, ischemia mucosal, reducerea turn-overului celulelor
epiteliale, creterea produciei de radicali liberi de oxigen.
AINS au dubl aciune: direct prin injuria celulei mucosale: decupleaz
fosforilarea oxidativ intramitocondrial favoriznd retrodifuzia ionilor de
hidrogen, scderea diferenei de potenial i ruptura epitelial i, indirect, inhib
ciclooxigenaza, scade sinteza de prostaglandine, scade secreia de mucus i
bicarbonat, fluxul sanguin mucosal i crete secreia de leucotriene.
Morfologie
Eroziunile de stres apar n primele 24 de ore, iniial proximal, apoi se extind
spre antru. Rmn mai exprimate n fundusul i corpul gastric i sunt mai
persistente. Ele pot evolue pn la apariia de ulcere: ulcerul Curling (consecutiv
creterii presiunii intracraniene) se caracterizeaz prin leziuni gastrice i de
obicei o leziune duodenal unic, bine circumscris iar ulcerul Cushing (secundar
arsurilor extinse) apare frecvent ca o leziune gastric solitar.
Gastrita acut medicamentoas prezint eroziuni multiple n toate zonele
stomacului, acoperite cu cruste hematice, sngereaz uor la atingerea cu
endoscopul.
Gastrita alcoolic intereseaz mai frecvent antrul. Mucoasa este
hiperemic, friabil, cu hemoragii i edem.
Histologic
Eroziunile acute nu depesc musculara mucoasei. Ulcerul de stres este
lipsit de esut de granulaie.
Gastrita medicamentoas prezint vasodilataie, edem, numr redus de
celule inflamatorii.
Gastrita etanolic prezint hemoragii subepiteliale, vasodilataie, edem,
puine celule inflamatorii.
Tabloul clinic
Unii bolnavi pot fi asimptomatici. Clinic apar: durere epigastric, grea,
vrsturi. Hemoragia digestiv poate fi ocult sau manifest. Anemia feripriv
poate fi datorat gastropatiei erozive.
Diagnosticul se face prin obiectivarea eroziunilor acute i a ulcerului de
stres prin examen endoscopic. Se pot aprecia numrul eroziunilor, extinderea,
16

stigmatele hemoragiei. Mucoasa este congestiv, edemaiat, friabil. Eroziunile


sunt acoperite de cruste hematice sau de fibrin.
Evoluie, complicaii
Gastrita eroziv medicamentoas sau etanolic se pot vindeca la
ntreruperea consumului, uneori chiar fr intervenie terapeutic. n 10-30% din
cazuri apare HDS, iar 1-3% necesit transfuzii.
Eroziunile de stres se complic cu hemoragia n funcie de numrul de
factori etiologici prezeni.
Prognosticul gastritelor medicamentoase i alcoolice este bun. n cazul
eroziunilor de stres acesta variaz n funcie de etiologie i de comorbiditi.
Tratamentul
Profilaxia se face prin excluderea factorilor cauzali: alcool, medicamente.
Pentru gastritele medicamentoase (aspirina/AINS) se pot folosi Misoprostol
200mg. x 4 / zi sau Sucralfat 1g x 4 / zi.
Inhibitori de pomp de protoni (IPP) sunt cea mai eficient metod:
omeprazol 20mg. / zi.
Tratamenul profilactic se indic tuturor pacienilor internai la terapie
intensiv. Masurile terapeutice includ administrarea inhibitorilor de pomp de
protoni, sucralfat si / sau misoprostol.
Tratamentul include echilibrare volemic i hematologic atunci cnd se
impune.
Hemostaza se realizeaz endoscopic cu argon plasma, prin infuzie selectiv
de vasopresin, embolizare angiografic sau chirurgical.
GASTRITA ACUT PRODUS DE HELICOBACTER PYLORI ( HP)
Constituie o inflamaie acut cu debut brusc al simptomatologiei produs de
infecia primar cu HP. Dei prevalena infeciei HP este foarte ridicat,
manifestrile clinice ale gastritei acute sunt rare.
Manifestrile clinice i morfologice se datoresc factorilor de virulen ai
bacteriei:
- factori ce favorizeaz colonizarea stomacului: motilitatea, ureaza,
hipoclorhidria, aderena, P-ATP-aza
- factori ce induc leziuni tisulare: lipopolizaharide bacteriene, infiltrarea cu
PMN, proteinele cag A i vac A.
Endoscopic se constat congestie parcelar mai frecvent n antru, uneori
eroziuni acute. Histologic definitoriu este infiltrarea cu PMN. Infiltratul cu PMN
se coreleaz cu hipoclorhidria.
Clinic manifestrile sunt usoare. Simptomele sunt nespecifice: grea,
vrsturi, durere epigastric.
Diagnosticul este endoscopic, histologic i prin evidenierea bacteriei HP.
Evoluie i complicaii: simptomele se remit spontan n cateva zile. La
bolnavii tratai cu antibioticele schemelor de eradicare gastrita se vindec, iar
bacteria este eradicat. Cei netratai dezvolt gastrit cronic HP.
Tratamentul se face cu antisecretoare (omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol)
i
antibiotice
(amoxicilin,
claritromicin,
metronidazol).
Simptomatic se pot asocia prokinetice.
GASTRITA FLEGMONOAS
Este o entitate rar ce apare la pacienii imunodeprimai: HIV pozitivi,
tratai cu citostatice, transplantai, alcoolici, vrstnici.
17

Etiologia este infecioas: streptococ alfa hemolitic, pneumococ, stafilococ,


E coli, Proteus vulgaris, Clostridium perfringens. Apare frecvent dup rezecii
gastrice, montarea gastrostomei percutane, sondajului gastric sau polipectomiei,
fiind frecvent precedat de infecii respiratorii.
Inflamaia purulent afecteaz submucoasa. n condiii de malnutriie i
imunosupresie procesul inflamator se poate extinde la toate straturile stomacului.
Dac agentul etiologic este Clostridium perfringens apare gastrita
emfizematoas.
Morfologic stomacul este dilatat, iar peretele gastric ngroat. Histologia
evideniaz apare o infiltraie difuz cu puroi, vase sunt trombozate i pot aprea
zone de necroz.
Clinica este dominat de durere care, iniial epigastric, devine
generalizat. Apar greaa i vrsturile. Febra are caracter septicemic. Poate
aprea hemoragia digestiv.
Endoscopic se constat pliurile ngroate, mucoasa difuz congestiv,
apariia de exudate purulente.
n cazul gastritei emfizematoase radiologic apare aer n grosimea peretelui
gastric. n caz de perforaie apare pneumoperitoneul.
Ecografic se evideniaz ngroarea peretelui gastric.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe identificarea agentului etiologic prin
hemocultur sau din examenul bacteriologic al biopsiei gastrice i/sau aspiratului
gastric.
Evoluia este sever i este determinat de agentul etiologic i de prezena
tarelor pacientului.
Complicaiile cele mai frecvente sunt: peritonita, septicemia i hemoragia
digestiv superioar.
Tratamentul este antibiotic. Uneori poate fi necesar rezecia gastric.
GASTRITA CRONIC HP POZITIV ( tip B)
Gastrita cronic tip B se definete prin inflamaia predominent antral a
mucoasei gastrice indus de HP.
Infecia apare din copilrie i este rspndit n rile n curs de dezvoltare.
Reprezint 80% din totalitatea gastritelor cronice.
Sursa de infecie este omul infectat. Transmiterea este fecal-oral sau oraloral.
O alt modalitate de transmitere este gastro-oral prin intubaie,
gastroscopie, pH-metrie, contactul cu vrstura sau folosirea de instrumentar
insuficiet sterilizat. Aceast modalitate este susceptibil a fi implicat n
infectarea personalului medical. Infecia la gastroenterologi este de 2 ori mai
frecvent dect la medicii generaliti.
Etiologie
HP este o bacterie gram-negativ, spiralat, localizat n stomac, sub stratul
de mucus, n jurul criptelor gastrice, ntre celulele epiteliale. n duoden bacteria
se dezvolt n zonele de metaplazie gastric. Lungimea bacteriei este de 2-3
microni, iar diametrul de 0,5 microni, cu 2-6 flageli localizai unipolar. Este
microaerofil. Are un bogat echipament enzimatic: ureaza, catalaza, fosfolipaza,
proteaza, mucinaze.
Morfologic i endoscopic apar congestie difuz, predominant antral,
eroziuni. Pliurile pot fi hipertrofice. Gastrita nodular apare la 23% din pacieni.
Pot fi i pacieni simptomatici, cu infecie pozitiv i aspect endoscopic normal.
18

Histologic modificrile sunt particulare: infiltrat cu PMN, criptite i abcese


criptice, agregate limfoide, reducerea mucusului la nivel celular.
Gastrita cronic activ se definete prin prezena unui bogat infiltrat
inflamator cu PMN, alturi de celule de tip cronic.
Gastrita cronic inactiv se caracterizeaz prin prezena celulelor
mononucleare care domin infiltratul inflamator.
Clinic durerea epigastric apare la 88% din pacieni. Poate fi izolat sau
acompaniat de grea i vrsturi. Simptomele dureaz luni, ani i se remit dup
eradicarea infeciei.
Diagnosticul se stabilete prin evidenierea gastritei i a prezenei HP.
Biopsia gastric, examenul histologic pentru aprecierea severitii gastritei i
evidenierea bacteriei este standardul de aur n diagnosticul gastriteti bacteriene.
Metodele de diagnostic al infeciei HP sunt:
- Examen histologic: coloraie pe seciuni (Warthin-Starry, May-GrunwaldGiemsa, Gramm, Hematoxilin-Eozin), amprent de mucoas gastric
(Wayson);
- Test rapid la ureaz are o sensibilitate i specificitate de peste 90%.
Poate fi fals negativ la bolnavii tratai cu entibiotice sau antisecretorii;
- Testele serologice dozeaz anticorpii anti HP din clasa IgA sau IgG, prin
tehnica ELISA;
- Testul respirator carbon-uree este non invaziv, dara are acuratee mai
mic;
- Antigene fecale de HP (ieftine i foarte comode);
- Culturile bacteriene se realizeaz pe medii speciale.
Diagnosticul diferenial se face cu gastrita de tip A, gastrita acut eroziv,
gastrita de reflux, gastrita cronic limfocitar.
Evoluia este stadial i progresiv, de la gastrit superficial, la gastrit
cronic non-atrofic, la gastrit atrofic cu metaplazie intestinal. Metaplazia
intestinal i displazia sunt leziuni precanceroase care pot urma infeciei HP.
Epidemiologic s-a demonstrat o asociere ntre infecia HP i cancerul
gastric antral i corporeal. HP se asociaz att cu cancerul de tip intestinal, ct i
cu cel difuz.
Limfomul gastric primar non-Hodgkin este complicaia pentru care exist
argumente convingtoare. La o sptmn dup infecia cu HP, n stomac apar
foliculi limfoizi. Dup eradicarea infeciei, foliculii dispar mai repede din antru.
Foliculii limfoizi par a juca un rol important n geneza limfomului gastric primar
( MALT=mucosal-associated lymphoid tissue). La peste 92% din pacienii cu
limfom s-a demonstrat prezena HP.
Prognosticul este bun dac infecia este tratat i eradicat. Netratat
poate determina complicaii pn la cancer gastric.
Tratamentul se face cu una din schemele de terapie asociind un antisecretor
i dou antibiotice sau trei antibiotice, schemele suferind schimbri care
valorific achiziii tiinifice noi.
Clearance-ul HP reprezint absena bacteriei n fragmentul de biopsie la
sfritul tratamentului.
Eradicarea reprezint absena becteriei la o lun de le ncheierea
tratamentului.
Regimurile actuale presupun asocierea unui antisecretor i a dou sau trei
antibiotice.
Amoxicilina este folosit frecvent, rezistena este rar. Doza uzual 1g la 12
ore, 7-14 zile.
19

Claritromicina este un macrolid cu spectru similar cu eritromicina, dar mai


stabil n mediu acid. Doza uzual 500mg la 12 ore, 7-14 zile. Exist tulpini Hp
rezistente la claritromicin.
Metronidazolul este activ activ n stomac, indiferent de pH, dar dezvolt
rapid rezisten. Doza uzual 500mg la 12 ore. Tetraciclina este folosit n tripla
terapie cu bismut i metronidazol.
Inhibitorii de pompa de protoni reprezint o clas de medicamente prezent
n orice schem de eradicare acionnd prin blocarea ATP-azei H/K din membrana
apicala a celulelor parietale gastrice inhiba secreia gastric. Administrare este
de 10-14 zile. Dozele duble (omeprazol 40 mg./zi; lansoprazol 60 mg./zi)
promoveaz dispariia mai rapid a simptomatologiei. Pot fi folosite: Omeprazol
20-40 mg./zi, Esomeprazol 20-40 mg./zi, Lansoprazol 30-60 mg./zi, Rabeprazol 2040 mg./zi.
GASTRITA CRONIC ATROFIC
Reprezint gastrita cronic n care se remarc reducerea numrului
glandelor i apariia metaplaziei.
Se descriu 2 tipuri principale:
-gastrita atrofic a corpului ( autoimun, tipul A)
-gastrita atrofic predominant antral (asociat HP, tip B)
Cele dou tipuri sunt etiopatogenic, anatomopatologic i clinic diferite, dar
au o trstur comun: metaplazia.
Gastrita cronic autoimun tip A se definete prin localizarea la nivelul
corpului i fundusului, prezena anticorpilor anti-celul parietal i anti-factor
intrinsec, asocierea cu anemia pernicioas i cu boli autoimune.
Apariia anemiei Biermer este consecina scderii numrului de celule
parietale i secreiei factorului intrinsec.
Boala este autoimun i se asociaz cu haplotipurile HLA B8 i HLD DR3.
Anticorpii anticelul parietal apar la 90% din pacieni. Se pot identifica i
anticorpi antifactor intrinsec, asocierea cu boli autoimune.
Endoscopic apare aplatizarea pliurilor gastrice, vasele submucoase devin
vizibile, mai ales n corp i fornix.
Histologic sunt descrise gastrita cronic atrofic i metaplazia. Metaplazia
poate fi:
- Tipul I complet: epiteliul gastric complet nlocuit de epiteliu de tip
intestin subire, cu celule absorbtive, celule caliciforme (goblet) i celule
Paneth;
- Tipul II i III: incomplet, cu celule goblet dispuse printre celulele
gastrice secretante de mucus. Celulele goblet din tipul I i II secret
sialomucine acide, cele din tipul III secret sulfomucine acide. Tipul III
se asociaz cu risc crescut de cancer gastric;
- Pseudopiloric: nlocuirea celulelor parietale i principale din glandele
oxintice cu celule secretante de mucus de tip antral.
Pierderea masei de celule parietale determin hipoclorhidrie, deficit n
sinteza factorului intrinsec i absorbia inadecvat a vitaminei B12 i anemie
pernicioas.
Clinic simptomele sunt nespecifice: inapeten, grea, balonri. Prin
asocierea anemiei apar i semne i simptome hematologice i neurologice.
Deficitul de vitamina B12 determin o neuropatie simetric, afectnd mai ales
membrele inferioere, caracterizat prin parestezii i dificultate la mers.
20

Diagnosticul este endoscopic i histologic, precum i prin teste


hematologice i imunologice. Diagnosticul diferenial se face cu gastrita cronic
atrofic tip B, gastrita de reflux, neoplasmul gastric difuz infiltrativ.
Evoluie i complicaii: atrofia gastric este urmat de apariia metaplaziei
intestinale i pseudopilorice. Gastrinemia crescut indus de hipoclorhidrie
determin proliferarea celulelor ECL-like i posibilitatea apariiei tumorilor
carcinoide. Adenocarcinomul gastric este de pn la 18 ori mai frecvent la
bolnavii cu gastrit atrofic tip A. Cancerul gastric la pacienii cu enemie
pernicioas este de tip intestinal.
Tratamentul se face cu vitamina B12 pe tot parcursul vieii.
GASTRITA CRONIC ATROFIC INDUS DE FACTORII DE MEDIU
Este o form particular de gastrit atrofic ce afecteaz att corpul, ct i
antrul gastric. Are o distribuie focal, cu interesarea mai sever la nivelul
antrului.
Factorii etiopatogenici sunt multipli exogeni i endogeni.
Exogeni:
- Agresiuni alimentare: condimente, aditivi, celulozice
- Medicamente: AINS, rezerpina, sruri de potasiu, citostatice,
cloramfenicol
- Factori fizici: alimente reci/fierbini, radiaii
- Factori bacterieni: HP, virusuri, bacterii, parazii, fungi
- Alcoolul
- Fumatul
Endogeni:
- Vrsta > 50 de ani
- Sexul masculin
- Ereditatea
- Condiii locale: refluxul duodenogastric, stomacul operat, ulcerul
- Condiii generale: diabet, guta, insuficien cardiac, renal, ciroza
hepatic, boli pulmonare cronice.
Endoscopic se constat un aspect atrofic mai exprimat n antru, prezena
metaplaziei intestinale, vase vizibile.
Histologic se descriu atrofia, inflamaia cronic i metaplazia.
Clinic pacienii pot fi asimptomatici sau cu inapeten, grea i dureri
epigastrice.
Diagnosticul se face endoscopic i histologic; diagnosticul diferenial se face
cu gastrita cronic tip A.
n evoluie pot aprea ulcerul gastric i cancerul.
Tratamentul vizeaz nlturarea factorilor de mediu, tratamentul bolilor
predispozante, regim alimentar, medicamente antisecretorii i prokinetice.
Prezent infecia HP impune eradicarea.
GASTRITA DE REFLUX BILIAR
Apare la toi pacienii cu rezecie gastric i inconstant la cei cu gastroenteroanastomoz sau disfuncie de pilor i reflux bilio-gastric, mai frecvent la cei
colecistectomizai.
Se
definete
prin
inflamaia
mucoasei
consecutiv
refluxului
duodenogastric.
21

Endoscopic apare eritem, congestie, friabilitate, uneori cu aspect granular.


Leziunile sunt mai severe n antru i la nivelul anastomozei.
Histologic este caracteristic hiperplazia foveolar, vasodilataie i
congestie n lamina propria. Inflamaia poate fi minim, poate aprea atrofia i
metaplazia intestinal.
Clinic apare durerea epigastric postalimentar, refractar la tratament
antisecretor. Greaa i vrsturile biliare sunt frecvente. Se poate asocia o anemie
feripriv prin reducerea absorbiei fierului.
Diagnosticul urmrete evidenierea gastritei i documentarea refluxului
duodeno-gastric. Antecedentele unor intervanii chirurgicale n sfera bilioduodeno-gastric sunt elocvente.
Gastrita cronic superficial postgastrectomie are potenial evolutiv spre
gastrit cronic atrofic n primii 2 ani. n timp cancerul pe bont gastric este
complicaia de temut. Anemia prin deficit de absorbie poate fi o complicaie
general.
Tratamentul are 3 obiective: prevenirea refluxului, neutralizarea
substanelor refluate n stomac i restabilirea proprietilor fiziologice ale
structurilor gastrice.
1. Prevenirea refluxului presupune alimentaie fracionat, medicamente
prokinetice (metoclopramid, domperidona), procedee chirurgicale.
2. Neutralizarea refluxului cu proteine din lapte, fibre vegetale, ageni
chelatori (colestiramina), hidroxid de aluminiu, acid ursodezoxicolic
3. Restabilirea proprietilor structurilor gastrice cu carbenoxolona,
prostaglandine (misoprostol), vitamina A.
GASTRITA LIMFOCITAR
Gastrita limfocitar constituie o varietate de gastrit cronic caracterizat
prin acumularea de limfocite mature la suprafaa mucoasei i n epiteliul foveolar,
sugernd existenta unor anomalii n proliferarea i diferenierea limfocitelor,
posibil cauzate de infecia cronic cu Helicobacter pylori, cu care se asociaz
frecvent. Numrul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai mare n gastrita
limfocitar (peste 25/100 de celule epiteliale) dect n gastrita cronic asociat
infeciei cu H. pylori.
Tratamentul de eradicare a H. pylori nu produce normalizarea histologic.
Majoritatea limfocitelor sunt T supresoare, CD8+ si CD3+ (n limfomul MALT
limfocitele sunt de tip B). Aspectul endoscopic (n peste 90% din cazuri) este acela
de gastrit varioliform, cu pliuri groase, nodulare i eroziuni, situate la nivelul
corpului gastric, mai rar antral.
Etiologie este necunoscut; este posibil o reacie atipic la infecia cu H.
pylori sau la antigene alimentare (gluten).
Boala se asociaz cu:
Boala celiac (33%)
Gastrita cronic cu Helicobacter pylori (19%)
Boala Crohn
Infecia cu HIV
Limfoame
Carcinomul esofagian
Gastropatii hipertrofice
GASTRITA CU EOZINOFILE
22

Gastrita cu eozinofile este o boal rar ce aparine grupului bolilor


eozinofilice gastrointestinale, care poate aprea la orice varst (dei este mai
frecvent la 30 de ani), caracterizat prin:
1. manifestri gastrointestinale
2. infiltrat inflamator cu eozinofile n peretele stomacului sau intestinului
3. absena unei cauze evidente de eozinofilie
4. absena infiltrrii cu eozinofile n alte organe dect tubul digestiv.
Patogenia bolii rezid n infiltrarea cu eozinofile a straturilor peretelui
digestiv i eliberare de mediatori citotoxici, ca reacie la prezena unui alergen
alimentar.
Manifestrile clinice sunt nespecifice i depind de localizarea infiltratului
inflamator n mucoas (epigastralgii, grea, vrsturi, hemoragii oculte, anemie
feripriv, malabsorbie), muscular (ocluzie intestinal) sau seroas (ascita).
Facultativ: eozinofilie periferic (50-100% din cazuri), eozinofilie n lichidul
ascitic, antecedente atopice (astm, rinit, urticarie; 25-75% din cazuri), cresterea
IgE.
Diagnosticul pozitiv este confirmat prin endoscopie digestiv superioar
(eritem, exudat albicios, eroziuni, ulceraii, pliuri ngroate) cu prelevare de
biopsii i examen histopatologic care evideniaz un infiltrat inflamator cu
eozinofile (mai mult de 20 eozinofile/cmp cu magnificaie nalt) la nivelul
mucoasei. Infiltratul poate fi parcelar, de aceea se vor lua biopsii multiple
(minimum 6), etajate, de preferat din zonele cu aspect anormal, dar poate fi
localizat doar n stratul muscular sau seros, nefiind accesibil dect biopsiilor
chirurgicale. Testarea cutanat pentru alergeni alimentari i inhalatori este util
doar pentru cei la care se banuiete un mecanism mediat de IgE (sugerat de
asocierea cu alte manifestri atopice); testarea cutanat are valoare predictiv
negativ mare i valoare predictiv pozitiv mic.
Tranzitul baritat eso-gastro-intestinal are utilitate redus evideniind pliuri
groase i mai rigide, stricturi. Ecografia, tomografia computerizat pot evidenia
eventuala ascit.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburri funcionale esogastrice,
sindromul de intestin iritabil, alte cauze de eozinofilie (infecii sistemice, afeciuni
intestinale inflamatorii idiopatice sau autoimune, reacii adverse la medicamente
ca aspirina, azathioprina, enalapril, carbamazepina, sindrom hipereozinofilic,
posttransplant).
Evoluia este de obicei favorabil, cu perioade de remisiune i acutizri.
Complicaia cea mai severa este ocluzia.
Tratament const n:
- eliminarea alimentelor care au dat teste cutanate pozitive (mai frecvent
oua, lapte, carne, fain, soia); uneori diet elemental;
- corticoterapie orala (prednison 40-60 mg/zi, p.o.) la cei cu manifestri
ocluzive; de obicei rspunsuri apar n aproximativ 2 luni; dac nu este eficient,
este posibil recursul la chirurgie, dar manifestrile pot reapare postoperator;
- pentru afectarea mucoas, terapia orala cu prednison 40-60 mg/zi, cu
reducerea progresiva a dozei odat cu controlul simptomatologiei, sau
cromoglicat (200 mgx 4/zi, per os), pot fi utile.
Tratamentul const n interzicerea alimentului (alimentelor) incriminate.
GASTRITA GRANULOMATOAS

23

Gastrita granulomatoas este un tip de gastrit caracterizat prin prezena


inflamaiei de tip granulomatos. Este o form rar reprezentnd 0,27% din totalul
gastritelor.
Etiologia este variat: boala Crohn, sarcoidoz, tuberculoz i sifilis, dar
poate fi i idiopatic.
Morfologic pot afecta orice parte a stomacului, dar mai ales antrul.
Localizarea gastric a bolii Crohn apare la cei cu afectare intestinal.
Leziunile dominante sunt mai severe n antru. Endoscopic apar peteii, eritem,
congestie, noduli, ulceraii uneori aftoide, ulcere i leziuni n piatr de pavaj.
Histologic apare granulomul epitelioid, mai frecvent la tineri.
Sarcoidoza gastric este rar. Endoscopic apar ngroarea pliurilor,
pseudopolipi, ulcere i infiltraii segmentare. Histologic apare granulomul
noncazeificant.
Tuberculoza gastric este localizat n antru i pe mica curbur. Endoscopic
apar leziuni nodulare prepiloric, ulcere multiple. Histologic se remarc
granulomul cazeos.
Gastrita luetic definete o manifestare a sifilisului secundar. Endoscopic
apar eroziuni, ulcere, ngroarea pliurilor ce pot avea un aspect rugos. Histologic
apare inflamaia de tip acut, iar prin coloraii speciale se evideniaz spirochete.
Gastrite granulomatoase apar i n boala Whipple, histoplasmoza, vasculite
sau corpi strini.
Clinic bolnavii prezint dureri epigastrice, grea, vrsturi, hemoragie
digestiv superioar.
Diagnosticul se pune endoscopic i histologic. Coloraii speciale sunt
necesare, precum i nsmnare pe medii speciale.
Diagnosticul afeciunilor generale asociate i prezena simptomatologiei
digestive ridic suspiciunea de afectare gastric.
Complicaiile sunt influenate de substratul etiologic. Cele mai frecvente
sunt: hemoragia, perforaia, stenoza i fistulizarea.
Prognosticul se coreleaz cu etiologia bolii.
Tratamentul este specific. Pentru boala Crohn i sarcoidoz tratamentul cu
prednison este n general eficient. Tuberculoza i sifilisul se trateaz cu
antibiotice. Perforaia, fistulele i stenoza beneficiaz de tratament chirurgical.
GASTRITA HIPERPLASTIC MENETRIER
Gastrita Menetrier (hiperplastic, cu pliuri hipertrofice) este o form rar
de gastrit caracterizat prin prezena pliurilor gastrice gigante i hiperplazie
foveolar marcat, cu aspect chistic. Are loc pierderea de proteine, rezultnd
hipoproteinemie i hipoalbuminemie. Glandele gastrice pot suferi un proces de
atrofie; asocierea cu neoplasmul gastric este de 2-15%.
Morfologic hipertofia pliurilor poate fi local sau difuz. Mai frecvent apare
la nivelul corpului i fornixului. Pliurile sunt mrite, tortoase, cu aspect
cerebriform.
Histologic mucoasa este ngroat de hiperplazia foveolar, glandele
gastrice sunt dilatate chistic. Lamina propria este infiltrat de celule
mononucleare.
Clinic apar durere epigastric, grea, vrsturi, diaree. Apar edeme ale
membrelor inferioare datorate hipoalbuminemiei. Anemia feripriv exprim
hemoragia ocult.
Diagnosticul se suspicioneaz radiologic i se realizeaz endoscopic i
histologic. Proteinele serice pot fi sczute, la fel i albumina.
24

Diagnosticul diferenial se face cu gastropatia din sindromul ZollingerEllison, neoplasmul gastric, limfomul gastric, gastritele granulomatoase.
Boala este considerat o leziune premalign. Hipoproteinemia poate
determina edeme, ascit i hidrotorax.
Tratamentul este nespecific. Pacienii cu manifestri dispeptice pot primi
tratament antisecretor. Gastrectomia poate fi util n formele severe cu
complicaii.

3. ULCERUL GASTRIC I DUODENAL


DEFINIIE I GENERALITI
Ulcerul se definete ca pierderea de substan care afecteaz mucoasa
gastric sau duodenal, extins n profunzime dincolo de muscularis mucosae;
lipsa de sustan depete n general 2 mm.
Ulceraia/eroziunea se definete ca o pierdere de substan la suprafaa
mucoasei, a crei adncime nu depete 2 mm.
Ulceraiile i ulcerele fac parte din familia afeciunilor peptice digestive
(alturi de boala de reflux gastroesofagian, gastrite i duodenite) i reprezint
leziuni ale mucoasei gastrice i/sau duodenale care persist datorit activitii
clorhidro-peptice din sucul gastric.
Prevalena ulcerului n decursul vieii a fost estimat la 5-10%, ea putnd fi
mai mare (10-20%) la populaia Helicobacter pylori pozitiv (HP+).
S-a constatat c ulcerele gastrice (UG) apar mai trziu n via dect
ulcerele duodenale (UD), avnd un vrf al incidenei n decada a 6-a.
Dei incidena ulcerului, ndeosebi a celui HP+ i a celui indus de consumul
de AINS la vrstnici se menine ridicat, se remarc, n ultimele trei decade,
reducerea cu aproximativ 50% att a ratei mortalitii, ct i a necesitii
interveniilor chirurgicale i a spitalizrilor.
ETIOPATOGENIE
Ulcerul apare n urma dezechilibrului dintre factorii de aprare a mucoasei
gastro-duodenale i factorii de agresiune.
Factorii de aprare sunt reprezentai de:
-

secreia de mucus i bicarbonat


integritatea epitelial
fluxul sanguin mucosal
25

Factorii de agresiune sunt reprezentai de:


- secreia de acid clorhidric i pepsin
- HP
- AINS
Agresiunea acido-peptic reprezint factorul patogenic esenial n
producerea ulcerului; ea este absolut necesar pentru producerea ulcerului
determinat de HP i de AINS, dar prezena exclusiv a secreiei acido-peptice nu
determin ulcer dect n situaia excepional a sindromului Zollinger-Ellison
(status hipersecretor).
Etiopatogenia ulcerului HP+
Infecia cu HP este responsabil pentru aproximativ 90% dintre UD i peste
60% din UG.
n etiopatogenia UG HP+ sunt implicate succesiv urmtoarele evenimente:
infecia cu HP poate determina o gastrit extins, cu interesarea ariei
oxintice acid-secretoare (pangastrit)
consecutiv apar inflamaia i, ulterior, atrofia mucoasei oxintice cu
scderea capacitii acid-secretorii (hiposecreie acid gastric)
n contextul hiposecreiei acide gastrice un rol important n apariia
ulcerului gastric l are alterarea mecanismelor de aprare i reparare
pacienii cu UG proximal (tip I) se caracterizeaz prin hiposecreie
acid gastric, n timp ce pacienii cu UG distal (tip II) prezint nivele
normale sau crescute ale secreiei acide gastrice.
n etiopatogenia UD HP-pozitiv sunt implicate succesiv urmtoarele
evenimente:

infecia cu HP determin o gastrit cronic predominant antral, cu


respectarea ariei gastrice oxintice acid-secretoare de la nivelul
corpului gastric;
gastrita cronic antral determin o hipergastrinemie prin inhibiia
eliberrii de somatostatin antral;
pstrarea capacitii acid-secretorii a mucoasei oxintice permite un
rspuns acid exagerat la gastrin (hipersecreie acid gastric);
consecutiv hipersecreiei acide gastrice mucoasa duodenal sufer o
serie de modificri adaptative, fiind nlocuit de o mucoas
metaplazic de tip gastric;
ariile de metaplazie gastric de la nivelul duodenului reprezint un
mediu optim pentru colonizarea cu HP;
infecia cu HP a ariilor de metaplazie gastric din duoden determin
inflamaie (duodenit), degenerare epitelial, eroziuni, ulceraii i, n
final, apariia ulcerului duodenal.
Etiopatogenia ulcerului indus de AINS

AINS reprezint un grup de medicamente frecvent utilizate n practic


(folosite de aproximativ 11% din populaie) datorit efectului antiinflamator,
analgezic i antipiretic. Cel mai des administrate (peste 70% din consumul de
AINS) sunt: aspirina, ibuprofenul, diclofenacul, fenilbutazona, indometacinul i
piroxicamul. Majoritatea reaciilor adverse determinate de consumul de AINS
intereseaz tractul gastrointestinal: esofagit i stenoze esofagiene, ulceraii sau
26

ulcere gastrice i/sau duodenale, hemoragie digestiv, perforaii ale tractului


digestiv, ulceraii i stenoze intestinale, recidive ale bolilor inflamatorii intestinale
idiopatice. Prevalena acestor complicaii ale AINS crete semnificativ cu
naintarea n vrst.
Consumul regulat de AINS se asociaz cu un risc de ulcer simptomatic de 45%, acesta putnd s apar chiar i la doze mici. Ulcerul gastric este de dou ori
mai frecvent dect ulcerul duodenal.
Hemoragia digestiv i perforaia ca manifestri iniiale ale bolii sunt mai
frecvente n cazul ulcerului datorat AINS (s-a constatat o cretere de 5-6 ori a
riscului de episoade hemoragice).
Asocierea dintre AINS i HP crete riscul de ulcer de aproximativ 15 ori.
Mecanismele prin care AINS determin efectele adverse la nivelul tractului
gastrointestinal sunt de dou tipuri:
a. mecanisme dependente de inhibiia ciclooxigenazei (COX):
COX acioneaz asupra acidului arahidonic, genernd prostaglandine
i tromboxani
prostaglandinele au efect protector asupra mucoasei gastrice i
duodenale prin multiple mecanisme:
- stimularea secreiei de mucus i bicarbonat
- creterea fluxului sanguin mucosal
- consolidarea barierei epiteliale
- accelerarea proliferrii celulare
- stimularea proceselor de transport ionic
- stabilizarea membranelor celulare i lizozomale
aspirina inhib ireversibil COX, n timp ce celelalte AINS inhib
reversibil COX, efectul depinznd de doz
AINS selective anti-COX-2 au efecte adverse gastrointestinale mult
reduse dar prezente.
b. mecanisme independente de inhibiia ciclooxigenazei (COX):
- efect toxic local, AINS fiind acizi organici slabi care n condiiile pH-ului
gastric sczut difuzeaz prin membrana celular a celulei epiteliale i se
acumuleaz intracelular pn ajung la concentraii nalte, citotoxice;
- preparatele enterosolubile de AINS au o rat mai redus de reacii
adverse gastrointestinale comparativ cu AINS clasice.
Factorii de risc asociai cu complicaii ale ulcerului asociat administrrii de
AINS:
vrsta > 65 ani
istoricul de ulcer complicat sau necomplicat
doze crescute de AINS
asocieri de AINS
asocierea corticoterapiei
durata peste 3 luni a tratamentului.
Etiopatogenia ulcerului asociat cu statusul hipersecretor
Zollinger Ellison
27

S.

Sindromul Zollinger Ellison se caracterizeaz prin: hipersecreie acid


gastric sever, ulcere multiple, recidivante, cu localizri atipice, refractare la
tratamentul standard, cu complicaii frecvente i asocierea unei tumori endocrine
(de cele mai multe ori pancreatice) secretante de gastrin.
Gastrinoamele pot fi sporadice sau ereditare, n cadrul sindromului MEN I tumori endocrine multiple interesnd glandele paratiroide, pancreasul, hipofiza,
corticosuprarenalele i/sau tiroida.
Alte cauze rare de status hipersecretor sunt: hiperplazia celulelor G antrale,
mastocitoza sistemic, fibroza chistic, sindromul de intestin scurt, sarcoidoza,
hiperparatiroidismul.
Alte cauze rare de ulcer peptic
-

alte medicamente: bifosfonai, clopidogrel, clorura de potasiu;


infecii: CMV, v. herpes simplex, v. Epstein-Barr, HIV, Helicobacter
heilmannii
radioterapia abdominal;
chimioterapia intra-arterial continu cu 5-FU n artera hepatic comun;
boala Crohn;
anomalii duodenale cu caracter obstructiv;
stresul sever: arsuri, traumatisme, operaii, hipotensiune, insuficien
respiratorie, sepsis;
consumul de cocain;
fumatul, alcoolul: cresc uor riscul de ulcer, n special la pacienii care
asociaz i HP.
MANIFESTRI CLINICE

Ulcerul este o afeciune cronic, recidivant, nsoindu-se de episoade


anterioare de ulcer sau dispepsie ulcer-like. Aproximativ 20-50% dintre pacieni
au istoric familial pozitiv de ulcer. Durerea din ulcer are o serie de caracteristici:
- este localizat n epigastru n majoritatea cazurilor (aproximativ 2/3), mai
rar n hipocondrul drept sau stng;
- are intensitate mare;
- are caracter de arsur sau foame dureroas;
- apare la 2-3 ore dup mas sau nocturn (trezete bolnavul din somn), cnd
secreia acid nu este tamponat prin alimente sau alcaline ritmicitatea
caracteristic;
- n general este calmat de alimente, alcaline sau antisecretorii;
- apare zilnic, mai multe zile sau sptmni consecutiv (2 sptmni 30%,
6 sptmni 60%) episodicitate caracteristic;
- n aproximativ 70% dintre cazuri este recurent (4 episoade/an, cu
caracter sezonier) periodicitate caracteristic;
- se poate nsoi de grea i/sau vrsturi;
28

- creterea progresiv a intensitii sau modificarea caracterului durerii


ulceroase se pot ntlni n evoluia bolii;
- creterea brusc a intensitii durerii ulceroase este, n general, o
manifestare a complicaiilor ulcerului (perforaie, penetraie);
- n cazul ulcerelor induse de AINS durerea este adesea absent.
n cazul apariiei complicaiilor durerea din ulcer se nsoete de alte
simptome i semne:
- durere + oc = hemoragie digestiv
- durere + intensitate crescut brusc, iradiere dorsal = penetraie
- durere + intensitate crescut brusc, iritaie peritoneal = perforaie
- durere + vrsturi = stenoz piloric sau duodenal.
n absena complicaiilor examenul obiectiv la pacientul cu ulcer este de
importan mai mic, fiind cvasinormal; se poate ntlni durere epigastric la
palpare n aproximativ 50% dintre cazuri.
Unele trsturi clinice pot orienta diagnosticul ctre ulcerul gastric sau cel
duodenal (Tabelul 1), dei la ora actual se consider c nu exist manifestri
clinice patognomonice pentru una dintre cele dou localizri ale bolii.
Trstura clinic
APP de ulcer
localizarea durerii
ritmicitatea
durerii
vrsta
sexul la care
predomin
rspunsul durerii
la antiacide
vrsturile

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

+
(recidive mai rare)

++

- epigastrul superior
- arie mai puin net
- apare la 2 ore postprandial
- calmat de mese, reapare
postprandial
> 56 ani

- la distanei xifoombilic
- arie mai net
- calmat de alimente
< 40 ani

neinfluenat

calmat

calmeaz durerea

acide

Tabelul 1. Manifestri clinice implicate n diferenierea UG de UD


n prezena suspiciunii de ulcer pe baza elementelor clinice trebuie urmrit
cu atenie prezena semnelor de alarm, ntruct detectarea unora dintre
acestea constituie indicaie ferm pentru completarea, ct mai rapid, a
investigaiilor prin metode imagistice (preferabil endoscopie digestiv
superioar). Sunt considerate semne de alarm:
- dispepsie cu debut recent la vrst > 55 ani
- AHC de neoplasm gastric
29

- sngerare gastrointestinal, acut sau cronic (inclusiv anemie feripriv


de cauz neprecizat)
- icter
- adenopatie supraclavicular stng (ganglionul Virchow)
- formaiune tumoral abdominal palpabil
- sindrom emetic persistent
- disfagie progresiv
- scdere ponderal neintenionat.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
Examenul radiologic, clasic pentru o lung perioad de timp n secolul XX,
are ca obiective identificarea craterului ulceros prin prezena bariului la nivelul
niei, descrierea modificrilor secundare de la nivelul mucoasei gastrice sau
duodenale (convergena pliurilor ctre craterul ulceros, deformrile regionale ale
mucoasei datorate spasmului, edemului sau cicatricii) i diferenierea niei
gastrice benign de cea malign.
Sensibilitatea examenului radiologic pentru diagnosticul ulcerului este
dependent de mrimea i localizarea ulcerului, de tehnica radiologic utilizat i
de performana aparaturii, dar i de o serie de factori subiectivi - experiena i
ndemnarea radiologului, buna cooperare dintre medicul radiolog i pacient.
Examenul radiologic poate fi suficient pentru diagnosticul ulcerului
duodenal dac exist semne radiologice de ni sau semne indirecte n context
clinic sugestiv. Are ns dezavantajul de a nu contribui la diagnosticul patogenic.
n cazul ulcerului gastric, chiar n prezena criteriilor de benignitate,
examenul radiologic nu este suficient, indicndu-se completarea investigaiilor
prin examen endoscopic.
Semnele radiologice care indic caracterul benign al niei gastrice sunt:
- pliurile mucoasei simetrice, convergente, vizibile pn la marginea niei
sau pn la zona de edem periulceros
- un colet radiotransparent regulat care nconjoar craterul ulceros i care
este datorat edemului = linia Hampton = o linie radiotransparent de aproximativ
1 mm. grosime, care nconjoar craterul (semnific tranziia abrupt dintre
mucoasa normal i craterul ulceros)
- incizura spastic, situat pe peretele opus niei
- proiecia niei n afara lumenului gastric.
Semnele radiologice care indic caracterul malign al niei gastrice sunt:
- nia ncastrat ntr-o mas tumoral

30

- pliurile mucoasei rigide, nodulare, fuzionate, ntrerupte la distan de


marginile craterului ulceros
- aspectul neregulat al marginilor niei.
DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC
Endoscopia digestiv superioar (EDS) reprezint, la ora actual, metoda de
elecie n stabilirea diagnosticului de ulcer. Are o sensibilitate i o specificitate
superioare examenului radiologic, permind vizualizarea direct a craterului
ulceros i, totodat, prelevarea de biopsii n vederea examenului histopatologic.
n diagnosticul ulcerului gastric EDS este obligatorie, indiferent de
caracterele radiologice i de stadiul evolutiv al bolii. EDS permite:
- vizualizarea direct a niei
- aprecierea caracteristicilor niei (benignitate vs. malignitate)
- examinarea ntregului stomac (inclusiv a zonelor oarbe radiologic)
- prelevarea de biopsii pentru stabilirea caracterului benign/malign al
leziunii
- identificarea Helicobacter pylori.
n evoluia niei gastrice se descriu 3 stadii: stadiul de activitate (A1/A2),
stadiul de vindecare (H1/H2) i stadiul de cicatrice (S1/S2).
Nia gastric benign are urmtoarele criterii endoscopice:
- margini netede, bine definite;
- crater rotund sau oval, baza craterului fiind neted, acoperit de fibrin;
- mucoasa nconjurtoare edemaiat;
- pliurile mucoasei convergente ctre crater, terminndu-se la marginea
acestuia;
- micare concomitent cu peristaltica gastric, n cazul nielor mici;
- marginile niei suple, elastice la biopsie.
Nia gastric malign are urmtoarele criterii endoscopice:
- margini neregulate, mamelonate;
- crater cu form neregulat, baza craterului fiind neregulat;
- mucoasa din jurul niei neregulat, cu aspect burjonat;
- pliurile mucoasei din vecintatea niei sunt largi i de culoare diferit;
- pliurile mucoasei nu converg ctre ni, ntrerupndu-se brusc, la distan;
- nia nu se mobilizeaz concomitent cu peristaltica gastric;
31

- marginile niei rigide, lipsite de elasticitate la biopsie.


Orice ni gastric, indiferent de aspectul endoscopic benign sau malign, se
biopsiaz, prelevndu-se minim 6 fragmente (4 din marginile niei din cele 4
cadrane i 2 din baza craterului). Ulterior, se urmrete endoscopic, la 6-8
sptmni de tratament, cu repetarea biopsiilor.
Din punct de vedere endoscopic se descriu 4 tipuri de nie duodenale:
- nia rotund sau oval vindecarea se produce n 80% din cazuri n 4
sptmni
- nia neregulat (orice alt form dect rotund sau oval) vindecare n
general n 4 sptmni
- nia tip salami hiperemie focal + multiple eroziuni; se consider c
reprezint o vindecare ntrziat sau un stadiu precoce de recidiv a ulcerului
rotund
- nia liniar se asociaz frecvent cu deformarea bulbului duodenal;
vindecarea este mai dificil (doar 50% la 4 sptmni).
n diagnosticul ulcerului duodenal EDS nu este obligatorie dar are multiple
avantaje fa de examenul radiologic:
- evidenierea niei n cazul prezenei unor manifestri clinice tipice de ulcer,
dar cu radiologie gastro-duodenal negativ,
- evidenierea anumitor tipuri de nie dificil de vizualizat radiologic:
salami, nia liniar;
- diagnosticul metaplaziei,
- identificarea Helicobacter pylori.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
ntruct manifestrile clinice ale ulcerului gastric sau duodenal nu sunt
specifice, ele putnd fi ntlnite att n cadrul dispepsiei funcionale, ct i n
afeciuni organice severe (neoplazii), diagnosticul diferenial se realizeaz, n
majoritatea cazurilor, prin examen endoscopic cu prelevare de biopsii. Uneori este
necesar completarea investigaiilor prin ecografie abdominal sau examen CT.
Principalele afeciuni cu care trebuie realizat diagnosticul diferenial al
ulcerului sunt:
- cancerul gastric apare de obicei la vrste mai avansate; simptomatologia
are un debut recent; durerea este continu, uneori nocturn i agravat de
alimentaie; pot aprea alte semne de alarm; diagnosticul se stabilete pe baza
EDS + examen histopatologic.
- dispepsia funcional manifestrile sunt similare celor din ulcer, dar
durerile sunt exclusiv diurne i nu se nsoesc de semne de alarm; diagnosticul
este endoscopic.

32

- afeciuni infiltrative i granulomatoase se manifest prin sindrom


dispeptic i pot aprea uneori ulceraii gastrice sau duodenale; aceste afeciuni
sunt: sarcoidoza, limfomul, boala Crohn, gastroenterita eozinofilic; diagnosticul
se bazeaz pe EDS + examen histopatologic.
- afeciuni neoplazice duodenale carcinomul duodenal i carcinomul de
pancreas cu invazie duodenal sunt afeciuni rare care pot avea aspect
endoscopic similar UD; suspiciunea trebuie ridicat n prezena unor UD care nu
rspund la tratament; diagnosticul este histologic.
- sindromul de intestin iritabil se poate manifesta prin dureri epigastrice
persistente, n absena altor elemente care s orienteze diagnosticul clinic
(tulburri de tranzit); diagnosticul diferenial este endoscopic.
- alte afeciuni abdominale caracterizate prin durere epigastric (afeciunile
biliare, pancreatita acut sau cronic, ischemia mezenteric) pot exista semne i
simptome specifice care orienteaz diagnosticul; cu toate acestea, precizarea
etiologiei durerii epigastrice necesit, de cele mai multe ori, evaluare endoscopic
i ecografic.
EVOLUIE I COMPLICAII
Pentru ulcerul gastric rata de vindecare spontan este de 60% n 12
sptmni, recurena fiind de obicei n acelai loc, cu o frecven de aproximativ
60%.
Pentru ulcerul duodenal rata de vindecare spontan este de 40% n 4
sptmni, riscul de recuren fiind crescut de asocierea anumitor factori: fumat,
consum de alcool, vrsta sub 40 ani.
Complicaiile ulcerelor sunt:
- hemoragia digestiv cea mai frecvent complicaie a ulcerului, fiind
ntlnit la aproximativ 15% dintre pacieni. Factorii predispozani sunt vrsta
peste 60 de ani i consumul de AINS. Se manifest prin hematemez, melen sau,
cel mai frecvent, asocierea de hematemaz i melen (50% din cazuri). Rareori,
atunci cnd hemoragia este mare i/sau tranzitul intestinal este accelerat se poate
manifesta prin hematochezie (aproximativ 5% dintre cazuri). n majoritatea
cazurilor hemoragia se oprete spontan.
perforaia este mai rar dect hemoragia, putnd fi ntlnit la
aproximativ 7% dintre pacienii cu ulcer. Factorii predispozani sunt, de asemenea,
vrsta avansat i consumul de AINS. Majoritatea UG care perforeaz sunt
localizate pe mica curbur n poriunea vertical, iar n cazul UD, pe faa
anterioar a D1.
- penetraia datele chirurgicale arat c aproximativ 20% dintre ulcere
penetreaz, dei doar o mic proporie prezint manifestri clinice. Penetrarea se
produce att pentru UG , ct i pentru UD i este mai frecvent la vrstnici. Poate
interesa pancreasul, ligamentul hepato-gastric, cile biliare, ficatul, colonul
transvers sau structurile vasculare.

33

- stenoza piloric apare mai rar (2% din ulcere), fiind caracteristic
ulcerelor juxtapilorice (situate la nivelul canalului piloric sau la maximum 2 cm.
de acesta). Se poate datora inflamaiei acute i edemului sau esutului cicatriceal.
- malignizarea este posibil doar n cazul UG. Trebuie luat n considerare
atunci cnd ulcerul nu rspunde la tratament i trebuie prelevate biopsii multiple.
TRATAMENT
Obiectivele terapeutice n ulcerul gastric i duodenal sunt: dispariia sau
ameliorarea simptomatologiei, prevenirea complicaiilor i profilaxia recidivei.
Tratamentul ulcerului poate fi medicamentos (toate cazurile de UG sau UD),
endoscopic (pentru anumite complicaii hemoragia digestiv, stenoza piloric)
sau chirurgical (ulcerul refractar sau cel complicat).
Tratamentul medicamentos
Schemele terapeutice sunt diferite la pacienii HP-pozitivi fa de cei HPnegativi.
Clasele de medicamente utilizate:
- antiacidele (hidroxid de Al. sau Mg.) superioare placebo dar datorit
eficienei limitate, posologiei greoaie i reaciilor adverse (creterea secreiei acide
postprandiale, diaree, constipaie, amplificarea refluxului duodeno-gastric) sunt
rar utilizate;
- antagonitii H2-receptorilor (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin)
inhib secreia acid bazal i secreia indus de alimente; durata tratamentului
este de 4 sptmni pentru UD i 8 sptmni pentru UG; frecvent i rapid se
dezvolt toleran la blocanii de H2-receptori;
- inhibitorii de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol,
lansoprazol, rabeprazol) reprezint tratamentul de elecie al ulcerului la ora
actual; se leag de pompele de protoni care sunt activate de secreia acid; se
administreaz imediat naintea micului dejun ntruct odat cu alimentaia
pompele de protoni devin secretante; durata optim a tratamentului este de 4
sptmni pentru UD i 8 sptmni pentru UG.
- protectoarele de mucoas:
- sucralfat: formeaz o barier protectoare fa de acid, stimuleaz
secreia de mucus i bicarbonat, favorizeaz angiogeneza, leag
srurile biliare iritante pentru mucoasa gastric
- bismutul: formeaz, cu mucusul, complexe ce par s acopere
craterele ulceroase i au aciune anti-HP
- misoprostol: regleaz fluxul sanguin mucosal, stimuleaz
proliferarea epitelial celular, stimuleaz secreia de mucus i
bicarbonat.
Eradicarea Helicobacter pylori reprezint o parte important a
tratamentului ulcerului gastric sau duodenal la pacienii HP-pozitivi.
Hiperaciditatea rmne factorul etiologic principal, dar infecia cu HP crete
34

aciditatea gastric. S-a dovedit c eradicarea HP nu este suficient pentru


epitelizarea niei, de aceea n continuarea tratamentului anti-HP este indicat
tratamentul antisecretor.
Schemele actuale de eradicare a HP constau n tripl sau cvadrupl terapie
i cuprind un inhibitor de pomp de protoni (doz mare, administrat n dou
prize), dou antibiotice minim (amoxicilin, claritromicin, tetraciclin,
metronidazol, levofloxacin) +/- subsalicilat/subcitrat de Bismuth; durata optim a
terapiei anti HP este de 10-14 zile. Eficacitatea eradicrii HP este apreciat ca
fiind n jur de 80%. n cazul UD tratamentul cu inhibitori de pomp de protoni se
prelungete pn la 4 sptmni, iar n cazul UG pn la 8 sptmni.
n alegerea antibioticelor din schema de eradicare trebuie avut n vedere
rezistena (n special la claritromicin i metronidazol), care poate fi responsabil
de eecul terapiei n pn la 20% dintre cazuri.
n prezent se utilizeaz ca schem de tratament:
REGIM

Med.1

Med. 2

Med. 3

Med. 4

________

PRIMA LINIE DE TRATAMENT

IPP

Regim 1: OCA

IPP

Claritromicin

Amoxicilin

(7-14 zile)

20mg. x
2/zi

500 mg. x 2/zi

1g. X 2/zi

Regim 2: OCM

IPP

Claritromicin

(7-14 zile)

20mg. x
2/zi

500 mg. x 2/zi

Metronidazo
l

________

500 mg. x
2/zi

A DOUA LINIE DE TRATAMENT


Regim 3:
OBTM
(14 zile)

IPP
20mg. x
2 /zi

Bismut
subsalicilat
2cp. x 4 /zi

Tetraciclin
500mg. x 4
/zi

Metronidazo
l
500 mg. x
3/zi

inhibitor de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol)


Se mai poate folosi schema de tratament secvenial ce este utilizat din
2013 n SUA:

35

Ziua 1 - 5

Ziua 6 -10

Med. 1

Med. 2

Med. 3

Med. 4

IPP

Amoxicilin

==

Probiotic

20mg. x 2/zi

1g. X 2/zi

IPP

Claritromici
n

Tinidazol

Probiotic

20mg. x 2/zi

500 mg. x
2/zi

500 mg. x
2/zi

ASIGUR RAT DE SUCCES DE PESTE 90%


IPP
=
inhibitor de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol)
Conform studiilor recente, terapia secvenial i/sau adugarea de
probiotice la tratamentul standard pot crete eficiena terapiei de eradicare a HP
la peste 90%.
- eradicare = dispariia HP la minim 10 sptmni de la terminarea
tratamentului, dovedit prin cel puin dou metode: examen histopatologic sau
culturi, test respirator la ureaz, Ag fecal pentru HP
- clearance = dispariia temporar a HP la mai puin de 4 sptmni de la
terminarea tratamentului
- vindecare = absena leziunilor de UG sau UD confirmat endoscopic.
Tratamentul de ntreinere se adreseaz numai pacienilor cu risc crescut de
recidiv: istoric de complicaii sau recidive frecvente, ulcer refractar, ulcer gigant,
terapie de eradicare HP ineficient i const n administrarea de blocani de H2receptori sau inhibitori de pomp de protoni pe termen lung (2-5 ani), n doze cu
50% mai mici fa de dozele de atac.
Tratamentul endoscopic
Este utilizat, cu succes, n tratamentul anumitor complicaii: hemoragia
digestiv i, uneori, stenoza piloric.
n hemoragia digestiv EDS trebuie efectuat n primele 24 de ore de la
debutul hemoragiei. Exist trei modaliti de abordare:
injectare: adrenalin diluat 1/10000, ageni sclerozani (alcool
absolut, polidocanol), soluie salin normal sau hiperton
- metode termice: contact (termocoagulare) sau non-contact
(fotocoagulare laser, coagulare n plasm de argon)
- metode mecanice: clipuri hemostatice
Combinarea metodelor reduce riscul de resngerare i mortalitatea. Se impune
repetarea EDS la 24 de ore.
-

Stenoza piloric poate fi abordat prin dilatarea cu sonda cu balon, cu


ghidaj fluoroscopic.
36

Tratamentul chirurgical
n ultima perioad indicaiile tratamentului chirurgical n ulcerul gastric sau
duodenal s-au restrns semnificativ, acesta fiind necesar n cazul ulcerului
refractar la tratamentul medicamentos sau n cazul complicaiilor care nu pot fi
rezolvate prin tratament medicamentos sau endoscopic (hemoragie digestiv,
perforaie, penetraie, stenoz).
Pentru UD se efectua vagotomie, care reduce secreia acid bazal cu
aproximativ 80% i secreia acid stimulat cu aproximativ 50%. Se prefer
vagotomia troncular/selectiv asociat cu o procedur de drenaj (piloroplastie,
gastro-enteroanastomoz sau rezecie antral) sau vagotomia gastric
proximal/supraselectiv.
Pentru UG procedura chirurgical este aleas n funcie de localizarea i de
dimensiunile ulcerului, avndu-se concomitent n vedere i potenialul malign al
leziunii: gastrectomie distal cu anastomoz Billroth I sau II, vagotomie cu
antrectomie sau gastrectomie subtotal.
CONCLUZII
- agresiunea acido-peptic reprezint factorul etiopatogenic esenial n
producerea ulcerului;
- att ulcerul gastric, ct i ulcerul duodenal sunt favorizate de infecia cu
Helicobacter pylori i de consumul de AINS;
- manifestrile clinice pot fi sugestive pentru ulcer, dar nu au caracter
patognomonic;
- prezena semnelor de alarm la pacienii cu suspiciune de ulcer impune
evaluare iniial prin endoscopie digestiv superioar;
- avantajele endoscopiei digestive asupra examenului radiologic la pacienii
cu suspiciune de ulcer constau n vizualizarea direct a leziunii i n posibilitatea
prelevrii de biopsii n vederea examenului histopatologic;
- ulcerul gastric trebuie evaluat iniial prin endoscopie digestiv cu
prelevare de biopsii multiple, iar apoi urmrit n toate fazele evolutive, avnd n
vedere potenialul crescut de malignizare;
- ulcerul duodenal se vindec i nu recidiveaz dup tratament corect,
nefiind necesar urmrirea endoscopic;
- prin utilizarea antisecretoriilor eficiente (inhibitori de pomp de protoni) i
a terapiei de eradicare a HP se constat o scdere semnificativ a ratei
complicaiilor ulcerului gastric i duodenal, nsoit de reducerea concomitent a
ratei de intervenii chirurgicale i a mortalitii.

37

4.TUMORILE GASTRICE
Tumorile gastrice sunt desemnate drept benigne sau maligne n funcie de
capacitatea lor de a metastaza n alte esuturi. Peste 90% din tumorile gastrice
maligne sunt adenocarcinoame, motiv pentru care titulatura de cancer gastric
este rezervat acestui tip histologic. Alte 5% din neoplaziile maligne gastrice sunt
limfoame, n timp ce tumorile gastrointestinale stromale reprezint 2%. Printre
tipurile histologice rareori ntlnite (<1% fiecare) se numr carcinoizii gastrici,
metastazele altor tumori (melanom, cancere de sn, plmn, ovar, ficat, colon i
testicul), carcinomul adenoscuamos/scuamos i altele.
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric reprezint la ora actual a treia cauz de mortalitate prin
cancer la nivel mondial (cu 723.000 decese anual, respectiv 8,8% din totalul
deceselor), dup cancerul de plmn i cel de sn. Rata mortalitii variaz ns
semnificativ, cu valori ridicate n estul Asiei (28/100.000 la brbai), Europa
Central i de Est, America Central i de Sud, repectiv valori minime n America
de Nord (2,8/100.000 la brbai).
Aproape un milion de cazuri noi au fost diagnosticate n lume n 2012
(952,000 cazuri, 6,8% din total), sitund cancerul gastric pe locul cinci printre
cele mai frecvente neoplazii, dup plmn, sn, cancer colorectal i prostat. Dat
fiind faptul c n 1975 cancerul de stomac era cea mai frecvent neoplazie
malign, schimbarea este substanial, reflectnd scderea dramatic a incidenei
cancerului gastric, ndeosebi n rile industrializate. Peste 70% din cazurile noi
apar n rile n curs de dezvoltare, cu jumtate din total diagnosticate n estul
Asiei ( cu precdere n China). Scderea incidenei s-a produs n special pe seama
localizrilor gastrice distale, n timp ce proporia cancerelor de cardie este n
cretere.
La nivel european au fost diagnosticate n 2012 140.000 noi cazuri de
cancer gastric, ceea ce-l situeaz pe locul 6 printre cele mai frecvente cancere.
Poate mai important este ns faptul c el a rmas ce-a de-a patra cauz de deces
prin cancer, fiind responsabil anual de 107.000 de decese.
Incidena cancerului gastric este aproximativ dubl la brbai fa de femei.
Vrsta medie la diagnostic este de 65 ani (ntre 40 i 70 ani), incidena
crescnd cu vrsta i atingnd un maxim n jurul vrstei de 70 ani.
ETIOPATOGENEZ
Cancerul gastric se mparte, potrivit clasificrii Lauren, n dou subtipuri
histologice cu caracteristici epidemiologice i prognostice distincte. Tipul
intestinal se caracterizeaz prin formarea de structuri tubulare pseudoglandulare
care amintesc de glandele intestinale. Acest tip de cancer gastric este strns
asociat cu factorii dietetici i de mediu, tinde s fie forma predominant n
regiunile cu prevalen ridicat de cancer gastric, fiind forma de cancer n
evident regres la nivel mondial. Tipul difuz de cancer const n celule puin
38

coezive, care infiltrez peretele gastric. Distribuia sa este relativ uniform, apare
la o vrst mai tnr i este asociat cu un prognostic mai prost dect tipul
intestinal. Adenocarcinomul gastric mai poate fi clasificat n tumori proximale
(cardie i jonciune esogastric) i distale (fornix, corp i antru gastric). Incidnea
localizrilor proximale este n cretere, n dauna celor distale.
La ora actual se consider c dezvoltarea tipului intestinal de cancer
gastric este un proces multistadial, prin care mucoasa normal este transformat
iniial ntr-un epiteliu hiperproliferativ, urmat de un adenom incipient, un adenom
tardiv i apoi de carcinom. Acest model multistadial al cancerului gastric, similar
celui din cancerul colorectal, a fost dezvoltat de Correa, care postuleaz existena
unei secvene temporale a modificrilor preneoplazice care duc, n cele din urm,
la apariia cancerului gastric. Un factor important n iniierea i progresia
cancerului gastric de tip intestinal este inflamaia cronic. Helicobacter pylori
este principala cauz de inflamaie gastric i principalul agent etiologic al
cancerului gastric. La anumii pacieni infectai procesul inflamator duce la
gastrit atrofic, urmat de progresia la metaplazie intestinal, displazie, cancer
gastric precoce i, n cele din urm, la cancer gastric avansat. Se consider c
toate stadiile care preced displazia sever sunt reversibile. Spre deosebire de
cancerul colorectal genele implicate n fiecare din aceste stadii nu au fost nc
definite
Factori de risc
Pe lng vrst i sexul masculin, studiile epidemiologice au identificat
numeroi factori de risc care cresc incidena cancerului gastric. Statusul
socioeconomic crete semnificativ incidena, n Statele Unite afroamericanii,
hispanicii i americanii nativi fiind mai frecvent afectai. O excepie notabil o
reprezint Japonia, una din rile cu inciden mare, n ciuda standardului ridicat
de via.
Factorii de risc dietetici, de mediu i genetici sunt incriminai n patogeneza
cancerului gastric. Printre factorii protectivi se numr consumul regulat de
Aspirin sau AINS, aportul crescut de fructe i legume proaspete, aportul de acid
ascorbic i consumul de ceai verde.
H.pylori este o bacterie gram negativ microaerofil care infecteaz
aproape jumtate din populaia globului. Ea este recunoscut ca principalul agent
etiologic al cancerului gastric, fiind etichetat de OMS drept carcinogen de clas
I. Printre mecanismele poteniale implicate n carcinogeneza gastric indus de
H.pylori se numr factori care in de gazd, factori bacterieni, factori de mediu,
precum i interaciuni ntre cele trei tipuri de factori. Pentru ca afeciunea s
apar este necesar o combinaie ntre o tulpin bacterian virulent, o gazd
genetic permisiv i un mediu intragastric favorabil. Factorul cel mai important
pare s fie inflamaia cronic indus de infecia cu H.pylori. Mai multe
componente ale mediului inflamator sunt considerate carcinogene. Creterea
stresului oxidativ, generarea de radicali liberi de oxigen cu lezarea consecutiv a
ADN-ului, creterea numrului de limfocite T CD4+ i celule mieloide, cu
amplificarea produciei de citochine proinflamatorii, toate duc la accelerarea
39

turnoverului celular, reducerea apoptozei i creterea probabilitii reparrii


incomplete sau deficiente a ADN-ului.
Cel mai important cofactor al leziunilor induse de infecia cronic cu
H.pylori este reprezentat de rspunsul imun al gazdei, inflamaia cronic fiind
implicat n apariia unui mare numr de cancere. Majoritatea informaiilor
existente despre rspunsul imun la H.pylori provin din studii pe modele animale
pe oarece. S-a demonstrat astfel importana limfocitelor T CD4+ n progresia
ctre cancer gastric. Susceptibilitatea la cancer a fost legat de declanarea unui
puternic rspuns imun de tip celul T helper tip 1 (Th1)-interferon (IFN)interleuchin 12 (IL12). Studii umane efectuate n Africa i America Latin au
confirmat c n regiunile cu prevalen redus a cancerului gastric predomin
rspunsul imun de tip Th2 la infecia cu H.pylori. n general, n aceste zone se
ntnesc i nivele crescute de imunoglobuline E (IgE), iar prevalena infeciilor
parazitare cu helmini depete 50%.
Genomul H.pylori include 1,65 milioane de perechi de baze i codeaz
aproximativ 1500 de gene. Pentru dou treimi din acestea s-au stabilit deja roluri
biologice. Printre factorii care contribuie la carcinogenez se numr cei care
permit bacteriei s colonizeze mucoasa gastric, cei care declaneaz un rspuns
imun mai viguros din partea gazdei, respectiv cei care afecteaz cile de
trasmitere implicate n creterea celular a gazdei. Din primul grup fac parte
proteinele FlaA i FlaB, care asigur micrile spiralate ale bacteriei, complexul
UreA/UreB (care include gena ureazei) care permite neutralizarea acidului gastric
sau adezine cum e cea codat de gena babA2. Din cea de-a doua categorie o mare
importan o are insula de patogenitate cag, care are 40kb i conine 31 de gene,
din care ultima, cagA, este deseori folosit ca marcher al ntregului grup.
Tulpinile cagA+ se asociaz cu inflamaie mai sever, modificri atrofice mai
ntinse i un risc mai mare de progresie ctre adenocarcinom. Gena vacA, care
codeaz pentru a toxin vacuolizant generatoare de pori, este prezent la toate
tulpinile H.pylori, dar este exprimat doar de 50% dintre acestea. Tulpinile cagA+
exprim deseori proteina vacA, care s-a dovedit un puternic inhibitor al activrii
celulelor T in vitro, una din formele ei cele mai toxice fiind varianta s1m1. Alt
factor de virulen este cagE, care joac un rol n modularea apoptozei i a
rspunsului inflamator al gazdei.
Numeroi factori dietetici au fost implicai ca factori de risc al ai
cancerului gastric. Scderea semnificativ a prevalenei acestuia n ultimii 30 ani
a coincis cu utilizarea pe scar larg a refrigerrii pentru conservarea
alimentelor, cu creterea concomitent a aportului de fructe i legume proaspete
i respectiv cu scderea consumului de alimente murate sau srate.
Temperaturile sczute reduc contaminarea bacterian sau fungic a alimentelor
dar i producia bacterian de nitrii.
Nitraii din diet sunt redui la nitrii de ctre bacterii, putnd s
reacioneze ulterior cu alte substane nitrogenate, pentru a forma compui Nnitrozo, care sunt ageni mitogeni i carcinogeni recunoscui.
Dietele cu coninut nalt n sare (murturi, sos de soia, carne sau pete
uscat i srat) dubleaz riscul de cancer gastric, probabil datorit contaminrii
bacteriene mai mari, a amplificrii expresiei cagA de ctre H.pylori i a stimulrii
proliferrii celulare i a expresiei p21. Ali factori dietetici potenial implicai n
patogeneza cancerului gastric sunt prjelile n ulei, grsimile, carnea roie i
aflatoxinele.
40

Studii epidmiologice au demonstrat asocierea fumatului cu creterea


riscului de cancer gastric.
Obezitatea este un factor de risc recunoscut pentru multe din malignitile
gastrointestinale. Creterea indexului de mas corporal pare s fie asociat cu o
cretere uoar-moderat a riscului de cancer gastric de cardie, celelalte
localizri nefiind influenate.
Ca n cazul multor alte neoplazii maligne, att factorii de mediu ct i cei
genetici au un rol important n patogeneza cancerului gastric. Se consider, n
general, c tipul intestinal de cancer este n mare parte datorat influenelor de
mediu, n timp ce tipul difuz de cancer este o malignitate n primul rnd genetic.
Circa 10% din cancerele gastrice demonstreaz o agregare familial iar istoricul
familial este cel mai probabil un factor independent de risc, chiar dup controlul
influenei statusului H.pylori.
Unele din cazurile de agregare familial ntlnite n cazul cancerului gastric
de tip intestinal pot fi legate de factori genetici cu rol n rspunsul imun al gazdei
la infecia cu H.pylori. Inflamaia gastric este modulat de o gam vast de
citochine pro i anti-inflamatorii, fiind descrise multiple polimorfisme genetice
care influeneaz rspunsul citochinic, cum ar fi cele pentru IL-1, TNF-, IL-10,
respectiv TLR4.
Cea mai cunoscut form ereditar de cancer gastric difuz este cea asociat
unei mutaii germinale la nivelul genei CDH1, care codeaz E-caderina, o
molecul de adeziune celular. Vrsta diagnosticului la indivizii afectai este sub
40 ani, iar riscul pe via de cancer gastric se apropie de 70%. O mic parte a
agregrii familiale a cancerului gastric poate fi atribuit altor sindroame genetice
cum ar fi polipomatoza adenomatoas familial, unde riscul de cancer gastric este
de 10 ori mai mare dect n populaia general. Aceste cancere i au de multe ori
originea n polipi glandulari fundici i apar la vrste tinere. Pacienii cu cancer
colorectal nonpolipozic ereditar dezvolt cancer gastric ntr-o proporie de 11%,
tipul fiind cel mai frecvent intestinal, cu o vrst medie la diagnostic de 56 ani.
Polipoza juvenil se asociaz i ea cu o inciden de 12-20% a cancerului gastric.
AFECIUNI PREMALIGNE
Gastrita cronic atrofic
Gastrita cronic atrofic, definit ca dispariia esutului glandular
specializat din regiunea corespunztoare a stomacului, este recunoscut ca o
modificare morfologic precoce n secvena apariiei cancerului gastric, riscul
progresiei fiind de 0,5-1% pe an.
Exist dou forme de gastrit atrofic. Cea mai frecvent este gastrita
atrofic multifocal asociat infeciei H.pylori, care crete de 10 ori riscul
dezvoltrii atrofiei i se nsoete mai frecvent de metaplazie intestinal. Cea de-a
doua form este gastrita atrofic corporeal, asociat cu prezena anticorpilor
anti-celul parietal i anti-factor intrinsec. n acest caz atrofia este limitat la
poriunea vertical a stomacului, se asociaz cu anemie pernicioas i cu
creterea riscului de cancer gastric, chiar dac ntr-o msur mai mic dect n
cazul atrofiei induse de H.pylori, cel mai probabil datorit unui grad mai redus al
inflamaiei mucozale.

41

Mecanismul creterii riscului de cancer gastric n contextul atrofiei gastrice


este cel mai probabil legat de reducerea debitului acid (aclorhidrie), care
favorizeaz colonizarea bacterian gastric (cu alte microorganisme dect
H.pylori), creterea generrii de compui N-nitrozo i scderea secreiei de
ascorbat n lumenul gastric. De asemenea nivelul seric al gastrinei crete ca
rspuns la reducerea debitului acid. Gastrina este un factor de cretere al
celulelor mucozale iar creterile ei susinute promoveaz proliferarea anormal i
riscul progresiei ctre neoplazie.
Metaplazia intestinal
Exist trei categorii de metaplazie intestinal. Tipul I este forma complet,
caracterizat prin prezena celulelor Paneth, a celulelor caliciforme care produc
sialomucine i a epiteliului absorbtiv specializat. Tipul II sau metaplazia
incomplet conine puine celule absorbtive, puine celule columnare
intermediare i celule caliciforme care exprim sialomucine. Tipul III este
intermediar ntre categoriile anterioare, iar celulele produc n special
sulfomucine. n timp ce tipul I nu reprezint un factor de risc pentru cancerul
gastric, se estimeaz c tipurile II i III sunt asociate cu o cretere de 20 ori a
riscului. Astfel 42% din pacienii cu tip III de metaplazie intestinal dezvolt
cancer gastric dup o perioad de urmrire de 5 ani, fapt ce sugereaz c
metaplazia intestinal este o leziune precursoare a tipului intestinal de cancer
gastric.
Displazia
Prevalena displaziei gastrice variaz ntre 0,5% n regiunile cu risc redus
de cancer gastric, pn la 20% n cele cu risc nalt. Ea se caracterizeaz prin
proliferarea anormal a epiteliului, limitat la structurile glandulare, cu
respectarea membranei bazale. Displazia de grad redus este definit de
proliferarea neoplazic a celulelor epiteliale cu pseudostratificarea i
hipercromazia nucleilor celulari, fr distorsionarea arhitecturii glandulare.
Displazia de grad nalt demonsteaz anomalii citologice mai severe, cu modificri
arhitecturale care includ glande sau papile neregulat fuzionate sau cribriforme.
Studii prospective au demonstrat c displazia de grad redus regreseaz n 60%
din cazuri, progresnd ctre displazie sever n 10-20% din cazuri. Aceasta din
urm nu regreseaz practic niciodat, fiind asociat n schimb cu o rat anual de
progresie la cancer gastric de 2-6%. Displazia de grad nalt poate fi uni sau
multifocal i este deseori asociat cu cancere gastrice sincrone.
Polipii gastrici
Polipii gastrici sunt ntlnii n populaia general cu o frecven de 0,82,4%. Frecvent este vorba de polipi glandulari fundici (50%) sau de polipi
hiperplazici (40%), polipii adnomatoi fiind cei mai rari (10%).
Polipii glandulari fundici se detecteaz frecvent n era inhibitoriilor de
pomp de protoni, dar au o evoluie benign, rata transformrii maligne fiind
extrem de redus (1%) i limitat la polipii cu dimensiuni peste 1 cm. O excepie
notabil de la acest curs benign al evoluiei l reprezint pacienii cu PAF, la care
prevalena acestui tip de polipi se ncadreaz ntre 51 i 88%, cu prezena
displaziei la peste 40% din cazuri.
42

Polipii hiperplazici sunt aproape ntotdeauna benigni. Cazurile rare de polipi


malignizai sunt explicate de existena unor arii de metaplazie intestinal sau
displazie care evolueaz n mod tipic spre tipul intestinal de cancer gastric.
n contrast cu primele dou categorii, polipii adenomatoi sufer frecvent
transformri maligne. Rata de progresie n patru ani la displazie i apoi la
carcinom in situ poate ajunge la 11%. n concluzie se recomand ca toi polipii
adenomatoi, cei mai mari de 1cm sau cei care produc simptome precum
sngerarea ocult, s fie rezecai prin polipectomie endoscopic.

Stomacul rezecat
Rezecia gastric chirurgical pentru diferite afeciuni benigne crete riscul
cancerului gastric, ncepnd la 20 ani dup intervenie. Localizarea este mai
frecvent n vecintatea anastomozei, pe versantul gastric. Pe lng
hipoclorhidria care determin colonizare bacterian cu creterea produciei de
nitrii, printre mecanismele incriminate se numr i refluxul cronic enterogastric
de sruri biliare i enzime pancreatice, care sunt iritani poteni ai mucoasei
gastrice, precum i atrofia mucoasei fundice restante din cauza nivelelor reduse
de gastrin. Interveniile de tip Billroth II au un risc de 4 ori mai mare dect cele
Billroth I, sugernd c refluxul biliar este un factor predispozant important. Nu
este nc clar dac screening-ul pacienilor rezecai gastric, cel puin n ariile cu
prevalen sczut, este eficient. Din fericire odat cu eradicarea H.pylori i
introducerea IPP, frecvena rezeciilor gastrice pentru ulcerul peptic a sczut
dramatic.
Ulcerul peptic
Studii epidemiologice mari au demonstrat creterea consistent a riscului
de cancer gastric la pacienii care au un istoric de ulcer gastric. Localizarea este
cel mai frecvent non-cardial. Interesant este faptul c istoricul de ulcer duodenal
duce la o diminuare cu 40% a riscului fa de populaia general.
Boala Mntrier
Evalund retrospectiv cazurile raportate de boal Mntrier, s-a constatat
c 15% dintre pacieni asociau cancer gastric, la civa dintre ei fiind chiar
documentat progresia displaziei ctre cancer. Datorit raritii acestei boli,
relaia cauzal este greu de demonstrat i nu poate fi recomandat nici-o
strategie de supraveghere endoscopic.
SCREENING I PREVENIE
Screening
Majoritatea studiilor de screening pentru cancerul gastric provin din estul
Asiei, unde prevalena este printre cele mai mari din lume. Astfel ncepnd cu
1960 Japonia a introdus un program de screening n mas, utiliznd tranzitul
baritat urmat de endoscopie n cazul unor leziuni suspecte. Utilizarea screeningului a dus la creterea numrului de cancere gastrice depistate n stadii precoce
43

(peste 40% diagnosticate n stadiul I) i la scderea mortalitaii prin cancer


gastric cu 25-50% n populaia screenat.
Testul pepsinogenului (PG) seric este din ce n ce mai des folosit n
depistarea pacienilor cu leziuni gastrice preneoplazice. Stomacul produce dou
tipuri de pepsinogen: PGI i PGII. n prezena gastritei atrofice producia de PGI
de la nivelul glandelor oxintice este redus, n timp ce cea de PGII rmne relativ
constant. Astfel nivelele serice sczute de PGI (<70mg/l) i un raport PGI/PGII
mai mic dect trei identific pacienii cu gastrit atrofic, care au consecutiv un
risc crescut de cancer gastric.
Prevenie
Dat fiind letalitatea cancerului gastric i legtura sa cu infecia i
inflamaia cronic, s-a acordat o mare importan posibilitii chemopreveniei
lezinilor neoplazice gastrice. Printre abordrile cele mai studiate se numr
erdicarea H.pylori, administrarea de antioxidani, AINS i antagoniti COX-2.
Dei nu exist date definitive la oameni cum c tratamentul infeciei
H.pylori previne cancerul gastric, majoritatea studiilor care au folosit, ca i
obiectiv, biomarcheri intermediari, precum atrofia gastric i metaplazia
intestinal, au dovedit prevenia progresiei ctre aceste leziuni preneoplazice. De
asemenea exist date potrivit crora screening-ul si eradicarea infeciei H.pylori
n populaiile cu risc crescut de cancer gastric este cost-eficient n ceea ce
privete prevenia cancerului gastric.
Studiile epidemiologice susin legtura dintre aportul crescut de
antioxidani (vitaminele A, C i E) i reducerea riscului de cancer gastric.
Antioxidanii ar lega speciile reactive de oxigen i azot neutraliznd efectele lor
distructive, printre care se numr lezarea ADN i inhibarea mecanismelor lui de
reparare, inhibiia apoptozei i activarea cilor de proliferare celular. Studiile
radomizate controlate placebo nu susin ns, pn la data actual, utilizarea
antioxidanilor n prevenia cancerului gastric, fiind documentat chiar creterea
riscului de cancer pulmonar.
Aspirina i alte AINS acioneaz n parte prin inhibiia ciclooxigenazei. COX1 se exprim constitutiv la nivelul tractului gastrointestinal. Expresia COX-2 nu se
produce la nivelul mucoasei digestive normale, dar a fost observat n multiple
neoplazii epiteliale, inclusiv n cancerul gastric (70% din cazuri). De asemenea
nivele crescute de expresie au fost raportate i n leziuni preneoplazice, precum
metaplazia intestinal i displazia, ele prnd s diminueze dup eradicarea
infeciei H.pylori. Dei studiile sunt ncurajatoare, nici AINS nu pot fi
recomandate n prevenia cancerului gastric, n special datorit efectelor
secundare recunoscute.
MANIFESTRI CLINICE
Cancerele gastrice precoce sunt asimptomatice n circa 80% din cazuri.
Cnd simptomele apar, ele sunt de regul similare bolii ulceroase. n cazul
cancerului gastric avansat cele mai frecvente simptome sunt scderea ponderal
(60%) i durerea abdominal (50%). Alte simptome la prezentare sunt greaa,
vrsturile, anorexia, disfagia, melena i saietatea precoce. Tumorile
antropilorice pot produce stenoz piloric n timp ce tumorile de cardie produc
44

disfagie
prin
interesarea
sfincterului
esofagian
inferior
i
apariia
pseudoacalaziei. Rareori se asociaz sindroame paraneoplazice precum
tromboflebita migratorie (semnul lui Trousseau), neuropatii, sindrom nefrotic,
coagulare
intravascular
diseminat,
acanthosis
nigricans
(macule
hiperpigmentate n axile), dermatoz seboreic i prurit cutanat (semnul LeserTrlat).
Examenul fizic este de multe ori nespecific, cele mai frecvente constatri
fiind caexia i semnele de ocluzie intestinal. Ocazional se detecteaz o mas
epigastric palpabil, hepatomegalie tumoral, ascit sau edeme ale
extremitilor inferioare.
Probele de laborator sunt i ele nemodificate pn n fazele avansate de
boal, cel mai des fiind detectat o anemie sau teste pozitive pentru hemoragii
oculte n materiile fecale, n cazul tumorilor ulcerate care sngereaz cronic.
Pacienii caectici pot asocia hipoproteinemie. n cazul metastazelor hepatice se
poate detecta creterea enzimelor hepatice, n special a celor de colestaz.
n 33% din cazuri cancerul gastric este metastatic n momentul prezentrii.
Cele mai frecvente localizri pentru metastazare sunt ficatul (40%) i peritoneul.
Alte ci de metastazare sunt reprezentate de aria periombilical (nodulul Sister
Mary Joseph), adenopatia santinel supraclavicular (Virchow), fundul de sac
Douglas (pragul rectal al lui Blumer) i ovarele (tumori Krukenberg). Metastazele
pot afecta de asemenea rinichiul, vezica urinar, creierul, oasele, inima, tiroida,
suprarenalele i pielea.
DIAGNOSTIC
Endoscopia digestiv superioar
EDS reprezint la ora actual procedura de elecie pentru diagnosticul
cancerului gastric. Ea este indicat oricrui pacient peste 55 ani cu manifestri
dispeptice de dat recent sau pacienilor mai tineri de 55 ani care asociaz
semne sau simptome de alarm (scdere ponderal, vrsturi recurente,
sngerare digestiv sau anemie, mase abdominale palpabile). De asemenea
pacienii dispeptici care nu rspund la tratamentul cu IPP i eradicarea infeciei
H.pylori trebuie i ei evaluai endoscopic.
n cazul ulcerelor gastrice se recomand prelevarea a 6-8 biopsii de la
nivelul marginilor i bazei, pentru a exclude o eventual neoplazie malign. Poate
fi luat n considerare i reevaluarea endoscopic la 8 sptmni de tratament,
pentru a documenta vindecarea ulcerului.
n ncercarea de detecie ct mai precoce a cancerului gastric, n rile cu
prevalen nalt, precum Japonia, sunt utilizate singure sau n combinaie,
tehnici endoscopice speciale precum cromoendoscopia, endoscopia cu
magnificaie i imagistica n band ngust (NBI). De asemenea este investigat
utilitatea unor tehnici noi precum autofluorescena i microscopia confocal.
Pentru cancerul gastric precoce a fost dezvoltat o clasificare bazat pe
aspectul endoscopic, menit s evalueze riscul invaziei n submucoas i cel al
extensiei limfatice. Exist astfel trei tipuri distincte: superficial polipoid (tipul 0-I),
superficial plan/deprimat (tipurile 0-IIa pn la 0-IIc), respectiv superficial
excavat (0-III).
45

Radiologie
Tranzitul baritat a fost nlocuit n cele mai multe cazuri de EDS. El
detecteaz cancerul gastric avansat cu o sensibilitate de 60-70% i o specificitate
de 90%.
Gastrografia CT, utilizat doar n centre de cercetare, este propus pentru
detecia cancerului gastric precoce, sensibilitatea fiind de 73-76%.
Marker-i tumorali
Dei testul pepsinogenului seric poate fi utilizat n depistarea leziunilor
preneoplazice, are specificitate prea redus pentru diagnosticul cancerului
gastric.
Antigenul carcinoembrionar (CEA) i antigenul carbohidrat (CA) 19-9 au o
sensibilitate redus pentru cancerul gastric precoce. Nivele crescute sunt
prezente i n alte maligniti epiteliale. Din acest motiv utilitatea lor se limiteaz
la monitorizarea recurenei postoperatorii a cancerului la pacienii care au
demonstrat nivele crescute nainte de rezecia chirurgical. Ali marcheri
poteniali sunt TGF-1, CA 72-4, piruvatchinaza tumoral M2, factorul de cretere
hepatocitar i alii.
CLASIFICARE I STADIALIZARE
Exist dou tipuri histologice de cancer gastric. Tipul intestinal este
caracterizat prin formarea de structuri tubulare, care imit glandele intestinale,
n timp ce tipul difuz conine celule tumorale distinct invazive, care conin
frecvent cantiti mari de mucin i nu formeaz niciun fel de structuri
glandulare.
Cancerul gastric poate fi de asemenea difereniat n leziuni precoce i
avansate. Cancerul gastric precoce este definit de lipsa invaziei dincolo de
submucoas, indiferent de afectarea ganglionilor limfatici. El are o prevalen
crescut n Orientul ndeprtat i se caracterizeaz prin prognosticul extrem de
favorabil, cu supravieuiri raportate la 5 ani de peste 90% n Asia, respectiv peste
80% n Occident.
Cel mai utilizat sistem de stadializare clinic este ns TNM, recomandat de
Uniunea Internaional mpotriva Cancerului (UICC). n acest sistem T (tumor)
indic gradul penetrrii parietale: T1 tumor limitat la mucoas i submucoas,
T2 implicarea muscularis propria, T3 invazia seroasei, T4 invazia organelor
de vecintate. N (nodul) denot gradul invaziei ganglionilor limfatici: N0 fr
afectare ganglionar, N1 implicarea a 1-6 ganglioni limfatici regionali, N2
implicarea a 7-15 ganglioni, N3 implicarea a mai mult de 15 ganglioni. M
(metastaz) indic prezena metastazelor: M0 fr respectiv M1 cu metastaze la
distan.
Metode de stadializare
Ecoendoscopia
Ecoendoscopia permite vizualizarea celor cinci straturi al peretelui gastric:
mucoasa gastric superficial este hiperecogen, stratul profund al mucoasei este
hipoecogen, submucoasa este hiperecogen, musculara este hipoecogen iar
46

seroasa este din nou hiperecogen. Acurateea ecoendoscopiei n aprecierea


stadiului T al cancerului gastric este cuprins ntre 67 i 92%, putnd atinge ns
o precizie de 100% n detecia invaziei seroasei gastrice. Utilitatea maxim a
ecoendoscopiei este ns n stadializarea cancerului gastric precoce, selectnd
pacienii cu indicaie de rezecie endoscopic.
n ceea ce privete stadiul N, rata de detecie a gaglionilor limfatici
perigastrici afectai pentru ecoendoscopie este similar cu cea a tomografiei
computerizate, cu o acuratee diagnostic cuprins ntre 50 i 80%.
Ecoedoscopia are i abilitatea de a detecta leziuni submucozale, cum sunt
limfoamele sau tumorile stromale gastrice.
Tomografia computerizat
Progresele tehnologice au ameliorat semnificativ capacitatea TC de a
stadializa tumorile gastrice. MDCT (multidetector row CT), care permite
vizulizarea peretelui gastric n trei straturi (unul interior, corespunztor
mucoasei, unul intermediar corespunztor submucoasei i unul extern, cu
atenuare uor mai mare, corespunztor muscularei i seroasei), pare s aib
acuratee comparabil cu a ecoendoscopiei n stabilirea stadiului T i N. Precizia
MDCT n stabilirea stadiului N poate atinge chiar 89%, dei persist dificultatea
identificrii ganglionilor afectai cu dimensiuni sub 5 mm.
Rezonana magnetic nuclear atinge performane similare tomografiei
computerizate, dar nu este larg folosit. n schimb tomografia cu emisie de
pozitroni (PET) nu este foarte util n stadializarea cancerului gastric, dat fiind c
majoritate tumorilor gastrice nu capteaz fluorodeoxiglucoza.
PROGNOSTIC I TRATAMENT
Rata global de supravieuire la cinci ani este de 24%, ea variaz ns cu
stadiul TNM (de la 78% n stadiul IA, la 7% n stadiul IV).
Tratamentul chirurgical
Rezecia gastric rmne principalul tratament curativ al cancerului
gastric. n plus ea ofer cea mai eficient paliere a simptomatologiei, n special a
celei legate de obstrucie. n unele cazuri, cum ar fi ulcere gastrice nevindecate la
8 sptmni sau stenoz piloric persistent, intervenia chirurgical este
necesar pentru diagnosticul pozitiv. Rezecia chirurgical trebuie ncercat n
toate cazurile de cancer gastric. Totui n prezena unei afectri extensive cu tipul
difuz de cancer (linitis plastica), a bolii metastatice extensive, a invaziei
retroperitoneale, a carcinomatozei peritoneale sau dac pacientul prezint
comorbiditi semnificative, severitatea prognosticului poate s pun sub semnul
ndoielii beneficiul interveniei chirurgicale.
Chirurgia, n special cea laparoscopic, este util i n stadializare.
Laparoscopia poate aprecia rezecabilitatea tumorii primare, poate identifica
prezena metastazelor peritoneale i poate asista n selecia pacienilor cu
indicaie de terapie neoadjuvant. Lavajul peritoneal laparoscopic a fost utilizat n
detecia celulelor canceroase libere intraperitoneale, lavajul pozitiv corelnd cu
dezvoltarea ulterioar de metastaze peritoneale.

47

n general gastrectomia total este rezervat tumorilor gastrice proximale,


n timp ce gastrectomia subtotal este rezervat tumorilor distale, caz n care
gastrectomia total nu aduce beneficii suplimentare. Dei unele centre
recomand
splenectomia
concomitent,
aceasta
crete
morbiditatea
postoperatorie, fr s aib efect pe supravieuire.
Extensia limfadenectomiei asociate gastrectomiei a fost ndelung dezbtut.
n timp ce occidentalii practic doar rezecia ganglionilor perigastrici (rezecie
D1), japonezii recomand extensia rezeciei la ganglionii celiaci i ai ligamentului
hepatoduodenal (rezecie D2). Supravieuirea superioar din studiile japoneze
poate fi pus ns pe seama att a incidenei superioare a cancerului gastric
precoce, ct i a substadializrii din studiile europene, dat fiind rezecia unui
numr mai limitat de ganglioni. Studii prospective europene pe un numr mare de
pacieni nu au dovedit superioritatea rezeciei D2, care se asociaz chiar cu un un
numr crescut de decese i complicaii postoperatorii. n concluzie se recomand
asocierea unei limfadenectomii D1 cu ndeprtarea unui numr de minim 15
ganglioni limfatici.
Rezecia endoscopic mucozal (EMR) i disecia submucoas (ESD)
Progresele tehnicilor endoscopice au permis utilizarea EMR i ESD n
tratamentul curativ al anumitor cancere gastrice precoce. Aceste tehnici au fost
folosite pe scar larg n Japonia, pentru tipul intestinal de cancer, studiile
demonstrnd c doar 3,5% din pacienii cu cancer gastric precoce cu dimensiuni
mai mici de 2-3cm prezint invazie ganglionar. Au fost recomandate urmtoarele
criterii de selecie a leziunilor care se preteaz la EMR: (1) cancerul este limitat
la mucoas i nu exist invazie ganglionar la ecoendoscopie; (2) dimensiunea
maxim este sub 2 cm n cazul leziunilor uor elevate (tip IIa), respectiv sub 1 cm
n tumorile plate sau uor deprimate (IIb sau IIC), fr cicatrice ulceroas; (3) nu
exist dovezi de cancer gastric multiplu sau de cancere abdominale concomitente;
(4) cancerul este de tip intestinal.
Deoarece leziunile cu dimensiuni peste 1,5-2 cm sunt dificil de rezecat enbloc prin EMR, a fost dezvoltat tehnica diseciei submucoase, care presupune
injectarea de soluie salin n submucoas urmat de rezecia tumorii cu ajutorul
unor cuite electrochirurgicale endoscopice. Pe lng realizarea unei rezecii R0,
ESD permite o evluare histopatologic mai precis a profunzimii invaziei i a
afectrii limfovasculare, cu evaluarea mai precis a riscului diseminrii limfatice.
Dac stadialiarea preprocedural nu evideniaz afectarea ganglionilor limfatici
regionali, prin ESD pot fi rezecate tumori superficiale mult mai ntinse. La ora
actual rata rezeciilor complete prin ESD depete 90%, cu rate de recuren
local sub 3%. Din cauza dimensiunilor mari ale leziunilor rezecate, riscul
perforaiei este relativ crescut (2-6%), ns recunoaterea precoce a perforaiilor
permite rezolvarea endoscopic a acestora prin montarea de clipuri.
Chimioterapie
Peste trei sferturi din pacienii cu cancer gastric prezint la diagnostic
extensie la nivelul ganglionilor limfatici perigastrici sau metastaze la distan.
Chiar dup rezecie curativ aceti pacieni prezint rate nalte de recuren. Din
pcat cancerul gastric s-a dovedit rezistent la chimioterapie convenional.
Majoritatea studiilor care au evaluat rolul chimioterapiei adjuvante dup rezecia
48

curativ a cancerului gastric au fost neconcludente,


demonstrnd o reducere cu 15-20% a riscului de deces.

doar

metaanlizele

Pe de alt parte, terapia neoadjuvant cu epirubicin, cisplatin i 5fluorouracil pare s amelioreze semnificativ supravieuirea la 5 ani a cancerelor
gastrice rezecabile.
Chimioradioterapie
Chimioradioterapia combinat adjuvant (cu 5-FU i leucovorin) pare n
schimb s amelioreze progresia i supravieuirea pacienilor cu cancer gastric,
devenind pentru moment standardul terapeutic recomandat.
Chimioterapia intraperitoneal
Deoarece chimioterapia sistemic nu este eficient n metastazele
peritoneale, chimioterapia intraperitoneal poate fi luat n considerare la
pacienii rezecai curativ, dar care au un grad nalt de suspiciune pentru boal
microscopic rezidual. Pacienii cu stadiul III sau IV de boal, cei cu invazia
seroasei gastrice i cei cu metastaze ganglionare par s beneficieze cel mai mult
de chimioterapia intraperitoneal hipertermic.
Boal nerezecabil
Din nefericire o treime din pacieni se prezint cu boal nerezecabil. n
cazul bolii local avansate dar fr metastaze la distan, chmioterapia poate
reduce volumul tumoral suficient pentru a permite rezecia chirurgical. Chiar
dac acest lucru nu se ntmpl, chimioterapia amelioreat att supravieuirea
ct i calitatea vieii acestei categorii de pacieni. Majoritatea schemelor folosite
includ cisplatinul. Un studiu recent care a folosit schema EOX (epirubicin,
oxaliplatin i capecitabin) a dovedit eficacitate comparabil schemelor pe baz
de cisplatin, avnd un mod de administrare mai convenabil i cu mai puine efecte
adverse.
Pacienii cu tumori antropilorice stenozante inoperabile sunt candidai fie
pentru gastrojejunostomie chirurgical, fie pentru stentare endscopic decizia
fiind individualizat dup caz i dup disponibilitatea tehnicilor endoscopice.

49

5. BOALA CELIAC
DEFINIIE
Boala celiac este o afectiune imun-mediat indus de gliadin i alte
proteine din cereale, caracterizat prin sindrom de malabsorbie, atrofie vilozitar
intestinal i rpuns clinic i morfologic la excluderea glutenului din diet. Se mai
numete enteropatie glutenic (EG), sprue celiac sau sprue non-tropical. Boala
celiac (EG) reprezint un spectru de condiii clinice cu manifestri variate i
polimorfe, fiind una din cele mai frecvente cauze de malabsorbie intestinal.
Spectrul EG poate fi descris ca un iceberg, cu vrful reprezentat de formele
clinic manifeste, iar baza, larg, de cele cu manifestri atipice i de formele
silenioase i latente.
EPIDEMIOOGIE
EG prezint o rspndire larg i variabil la nivel global. Heterogenitatea
manifestrilor clinice face ca aprecierea corect a prevalenei bolii s fie dificil.
Dei iniial a fost considerat o afeciune specific primei copilrii, cercetrile
ultimilor ani au artat o inciden crescut a bolii la aduli, n special n decadele
patru i cinci de via, fiind descrise cazuri diagnosticate la vrstnici. Repartiia
pe sexe este aproximativ egal. Agregarea familial a EG este frecvent ntlnit,
50

riscul de a dezvolta boala fiind de 10-20% la rudele de gradul I ale persoanelor


afectate, i de 30-50% la gemeni.
n ultimii 20 ani s-a observat o cretere semnificativ a incidenei EG n
Europa i America de Nord, cretere datorat n principal screening-ului serologic
n populaiile cu risc. Prevalena formelor simptomatice variaz n Europa ntre
10-200/100.000 locuitori, fiind maxim n nordul continentului (Scandinavia,
Scoia, Irlanda). Depistarea serologic activ a condus la prevalene surprinztor
de nalte ale formelor latente sau atipice ale EG n Europa, de 1/200 - 1/300 n
populaia general. EG este rar n Orientul Mijlociu, India, Asia de Sud-Est.
ETIOPATOGENIE
EG este rezultatul interaciunii dintre factorii de mediu, genetici i
imunologici. Factorul declanator al bolii (trigger) este reprezentat de gliadin,
fraciunea prolaminic a finii de gru, precum i de alte proteine nrudite cu
aceasta din orz, secara i ovz. Factorii genetici de susceptibilitate pentru EG
sunt reprezentai de genele complexului major de histocompatibilitate HLA de
clasa a II-a. Astfel, 95% din pacieni prezint haplotipul HLA-DQ2 iar 5%
haplotipul HLA-DQ8. Aceste variante alelice sunt prezente la toi pacienii cu EG
i doar la 20-25% populaia general. Datorit valorii predictive negative de
aproape 100%, testele genetice sunt utilizate n prezent n special pentru
diagnosticul de excludere a bolii cnd rezultatele celorlalte explorri diagnostice
sunt neconcludente sau discordante.
Peptidele gliadinice sunt absorbite n mucoasa intestinal la nivelul laminei
propria, unde sunt preluate de ctre celulele prezentatoare de antigen (APC).
Transglutaminaza tisular (tTG) este o enzim ubicuitar care la nivel enterocitar
determin deamidarea glutenului absorbit care devine astfel imunogenic i crete
afinitatea fragmentelor peptidice astfel rezultate pentru moleculele HLA-DQ2 i
DQ-8. La nivelul APC peptidele imunogene sunt procesate i ulterior sunt
prezentate limfocitelor T helper n asociere cu antigenele HLA-DQ2 (sau DQ8)
care sunt hiper-exprimate. Limfocitele T helper astfel activate vor activa la rndul
lor alte populaii de limfocitele T i B i vor stimula eliberarea de citokine (IFN-,
TNF-, IL-2, IL-5, IL-6, TGF-) i de anticorpi (AGA, tTG). Anticorpii antigliadin
(IgA i IgG) nu au rol patogenic, reprezentnd un rspuns nespecific fa de
creterea permeabilitii intestinale. Anticorpii anti-tTG (IgA i IgG) i antiendomissium (EMA) au specificitate nalt pentru EG, titrul acestora corelndu-se
cu gradul alterrilor vilozitare.
Imunitatea celular este perturbat n EG, constatandu-se o cretere
marcat a limfocitelor T CD4+ n lamina propria i a celor CD8+ intraepitelial.
Limfocitele intraepiteliale CD8+ exprim predominant receptori TCR de tip /,
fiind implicate n modularea rspunsului imun antigen-specific prin favorizarea un
rspuns de tip Th2 n defavoarea celui de tip Th1. Rezultatul final al procesului
imunopatogenic este o distrucie crescut a enterocitelor vilozitare, rezultnd
atrofie vilozitar, creterea suplimentar a permeabilitii intestinale pentru
antigene i stimularea continu a limfocitelor T sensibilizate.
MORFOLOGIE
EG afecteaz mucoasa intestinului subire. De regul, submucoasa,
muscularis propria i seroasa nu sunt afectate. Leziunile mucosale sunt variabile
51

ca extensie, localizare i severitate, fiind mai bine exprimate n segmentele


proximale ale intestinului (duoden, jejun), putnd avea ns i o distribuie
segmentar.
Microscopic se constat pierderea structurii viloase a mucoasei intestinale
(atrofie vilozitar) Vilozitile apar deformate, scurtate, lrgite, aplatizate.
Epiteliul vilozitar columnar este modificat, celulele devenind cuboidale,
neregulate, cu citoplasma bazofil, vacuolizat i nuclei palizi cu polaritate bazal
pierdut. Se observ creterea numrului de limfocite intra-epiteliale. Criptele
glandulare (Liberkuhn) apar elongate (hiperplazie criptal), cu creterea
numrului de mitoze ce reflect turn-overul celular accelerat. Sunt prezente
constant modificri structurale ale celulelor glandulare ce intereseaz
mitocondriile, lizozomii i ribozomii. Celularitatea n lamina propria este crescut
printr-un infiltrat cu limfocite i plasmocite. Se constat creterea marcat a
plasmocitelor productoare de imunoglobuline (n special IgA). Sunt prezente
variabil PMN, eozinofile i mastocite.
n funcie de severitatea leziunilor microscopice se descriu 4 stadii (Marsh):
stadiul 0 (preinfiltrativ) se caracterizeaz prin creterea numrului de limfocite
intra-epiteliale, stadiul 1 (infiltrativ) asociaz infiltrat limfo-plasmocitar n lamina
propria, stadiul 2 (hiperplastic) asociaz hiperplazie criptal iar stadiul 3 (atrofic)
prezint atrofie vilozitar parial (3a), subtotal (3b) sau total (3c).
Leziunile observate n EG sunt dinamice, putnd trece dintr-un stadiu
Marsh n altul. Reversibilitatea leziunilor la excluderea glutenului reprezint un
element fundamental de diagnostic. Nu exist concordan ntre substratul
lezional i manifestrile clinice.
FIZIOPATOLOGIE
EG determin un sindrom de malabsorbie intestinal prin mecanisme
multiple: reducerea suprafeei de absorbie ca urmare a mdificrilor vilozitare i
epiteliale; alterarea digestiei enzimatice celulare datorit scderii activitii
dizaharidazice i peptidazice; modificarea profilului hormonal gastro-enteropancreatic cu apariia insuficienei funcionale pancreatice prin deficit de
stimulare; afectarea permeabilitii i transportului intestinal de ap i electrolii;
accelerarea tranzitului intestinal prin component mixt, osmotic i secretorie;
poluarea bacterian intestinal favorizat de aclorhidrie i de afectarea motilitii
intestinale.
MANIFESTARI CLINICE
Din punct de vedere clinic, EG prezint tabloul unui sindrom de
malabsorbie cu manifestri heterogene i adesea nespecifice. EG se asociaz
frecvent cu o serie de condiii clinice precum diabetul zaharat tip I, dermatita
herpetiform i sindromul Down.
Debutul bolii este de obicei insidios, iar n evoluie se constat exacerbri i
remisiuni spontane. La 25% din pacieni boala debuteaz n copilrie iar 10%
prezint un istoric familial pozitiv.
EG a copilului debuteaz de regul n jurul vrstei de 2-3 ani, odat cu
introducerea preparatelor cu gluten n alimentaie. Tabloul clinic este dominat de
52

diaree, caracterizat prin scaune multiple, pstoase, lucioase, cu aspect


steatoreic. Se asociaz deficit staturo-ponderal, hipotonie muscular, modificri
osoase, iritabilitate. Episodic, apar crize celiace , caracterizate prin diaree
sever cu sindrom de deshidratare, acidoz metabolic i risc de complicaii
septice.
La adult, vrsta medie de debut a bolii este 40-45 ani. Manifestrile clinice cel
mai frecvent ntlnite sunt: diareea cu steatoree i pierderea ponderal. Diareea
poate fi continu sau episodic, are caracter nocturn, scaunele sunt voluminoase,
cu aspect pstos sau uleios. Pierderea ponderal se datoreaz malabsorbiei
globale i anorexiei. Sunt adesea prezente simptome dispeptice variabile:
disconfort abdominal, meteorism, flatulen, ce creeaz confuzie cu sindromul de
intestin iritabil. Astenia, fatigabilitatea, slbiciunea muscular sunf frecvente.
Greaa i vrsturile sunt rare n EG necomplicat. La examenul obiectiv pot fi
prezente meteorismul abdominal, borborismele, ascita, edemele periferice
hipoproteice, hipocratismul digital.
Manifestrile extra-intestinale se ntlnesc frecvent, sunt polimorfe, i se
datoreaz deficitelor nutriionale de macro- i micronutriente. Manifestrile
hematologice includ anemia prin deficit de fier i/sau acid folic sau vitamina B12,
trombocitoza prin hiposplenism, sindromul hemoragipar prin malabsorbia
vitaminei K. Manifestrile musculare includ parestezii i slbiciune muscular ca
urmare a hipopotasemiei i hipomagneziemiei. Manifestrile cutanate
caracteristice sunt dermatita herpetiform, hiperkeratoza folicular ca urmare a
deficitului de vitamina A, mai rar hiperpigmentarea cutanat. Mucoasa bucal
poate prezenta leziuni de tip stomatit aftoas recurent, glosit, cheilozis.
Afectarea osoas (osteopenia, osteoporoza, osteomalacia) apare ca o consecin a
deficitului malabsorbtiv de calciu i/sau vitamin D. Manifestrile endocrine
constau n menarh ntrziat, amenoree, infertilitate. Rareori apar manifestri
neuro-psihice nespecifice: depresie, iritabilitate, neuropatie periferic.
EXPLORRI PARACLINICE
Diagnosticul sindromului de malabsotbie se bazeaz pe examenul
coprologic pentru depistarea steatoreei, a deficienelor nutriionale de macro i
micronutriente i pe efectuarea testelor de permeabilitate intestinal.
Steatoreea se definete ca eliminarea n scaun a peste 7 g. grasimi/24h i se
pune n eviden prin teste calitative (coloraia Sudan) sau cantitative (testul van
der Kamer).
Explorrile
hematologice
i
biochimice
trebuie
s
cuprind
hemoleucograma, VSH, sideremia, feritina seric, ac. folic, vitamina B12,
proteinele totale, albuminemia, profilul lipidic, testele de coagulare, electroliii,
oligoelementele (cupru, zinc, calciu, magneziu). Nivelul seric al transeminazelor
(ALT, AST) este adesea crescut la pacienii cu EG.
Testele de malabsorbie pt lipide (14C-trioleina), glucide (D-xiloz), testele
de poluare bacterian, testul Schilling pentru malabsorbia vit B12 sunt mai rar
utilizate n practica clinic.
Testele specifice pentru diagnosticul EG sunt testele serologice i examenul
histopatologic al mucoasei intestinale. Testele serologice cu cea mai mare
53

sensibilitate i specificitate (>95%) sunt anticorpii IgA anti-transglutaminaz


tisular (IgA tTG) i anticorpii IgA anti-endomissium (IgA EMA). IgA tTG
reprezint testul cel mai utilizat n scop de screening la pacienii cu suspiciune
clinic de EG. Atunci cnd exist un deficit congenital al IgA (1-2% din pacieni),
se pot utiliza anticorpii IgG tTG sau anticorpii IgG anti-gliadin (IgG AGA), care
au ns sensibilitate i specificitate inferioar tTG.
Confirmarea diagnosticului EG se realizeaz prin evidenierea atrofiei
vilozitare la examenul histopatologic al biopsiilor jejunale prelevate endoscopic.
Macroscopic la endoscopie se constat aplatizarea pliurilor circulare Kerkring i
dispariia desenului vilozitar, mucoasa intestinal cptnd un aspect festonat,
pseudo-polipoidal. Pentru un diagnostic de certitudine sunt necesare biopsii
multiple (minim 6 fragmente), atat de la nivelul bulbului duodenal cat i de la
nivel jejunal. Caracteristicile microscopice ale EG trebuie interpretate de un
anatomo-patolog cu experien i difereniate de alte cauze de atrofie vilozitar
intestinal (boala Whipple, limfomul intestinal, sindroamele de poluare
bacterian, de imunodeficien, etc.). Testarea HLA nu are valoare diagnostic,
fiind utilizat pentru doar pentru excluderea bolii.
Explorrile radiologice au valoare redus n EG necomplicat. Videocapsula
de intestin subire are o sensibilitate superioar endoscopiei pentru detectarea
prezenei i extensiei atrofiei vilozitare, dar utilizarea sa este limitat pentru
formele complicate sau refractare de boal.
TRATAMENT
Tratamentul EG se const n excluderea complet i definitiv a glutenului
din alimentaie (dieta fr gluten DFG). Aceasta se realizeaz prin eliminarea
din diet a produselor ce conin fin de gru, orz i secar. Se consider c
ovzul pur poate fi consumat n cantiti mici, cu atent monitorizare clinic i
serologic. Este permis fr restricii consumul de orez, cartofi, porumb, soia,
carne, fructe i legume. Produsele lactate trebuie evitate n primele sptmni de
la diagnostic, datorit intoleranei la lactoz. Deficienele de micronutriente
(vitamine i oligoelemente) trebuie evaluate i corectate la momentul
diagnosticului. ntruct multe alimente conin urme de gluten, este necesar
evaluarea i educarea nutriional de ctre un nutriionist/dietetician cu
experien. n prezent sunt disponibile comercial produse fr gluten variate i
apetisante.
Monitorizarea rspunsului la tratamentul dietetic este obligatorie, i se
realizeaz clinic, serologic i histologic. Ameliorarea clinico-biologic se observ
nc din primele sptmni de la iniierea DFG. Monitorizarea aderenei la DFG
se realizeaz prin determinarea titrului seric de IgA (sau IgG) tTG. Seroconversia
IgA tTg trebuie confirmat la 3-6 luni de la diagnostic i apoi anual. Vindecarea
mucosal necesit minim 1-2 ani de la diagnostic i trebuie confirmat endoscopic
i bioptic.
EVOLUIE COMPLICAII
Pacienii compliani la DFG la care persist manifestrile clinice i
anomaliile de laborator dup 12 luni de tratament (EG non-responsiv) trebuie
atent evaluai serologic i histologic pentru identificarea cauzei. Aceasta poate fi
persistena ingestiei unor cantiti mici de gluten sau asocierea unei alte afeciuni
54

(intoleran la lactoz, colit microscopic, insuficien pancreatic, poluare


bacterian, etc). EG refractar reprezint o condiie caracterizat prin persistena
sau recurena atrofiei vilozitare n condiiile respectrii DFG i excluderii altor
afeciuni, inclusiv limfomul intestinal. Tratamentul EG refractare este dificil i se
bazeaz pe corticosteroizi sistemici sau topici (budesonide) i pe
imunosupresoare (azatioprin).
n evoluia EG pot apare complicaii multiple, cele mai frecvente fiind
jejuno-ileita ulcerativ i limfomul intestinal. Jejuno-ileita se caracterizeaz prin
apariia de ulcere profunde enterale ce produc adesea complicaii (hemoragie,
perforaie). Limfomul intestinal asociat enteropatiei (EATL) este o complicaie
redutabil a EG, ce apare mai frecvent la brbai, dup o evoluie ndelungat a
bolii, n condiiile nerespectrii DFG. EATL este un limfom agresiv cu celule T,
localizat/ multicentric sau difuz, cu evoluie rapid i prognostic prost. Se
manifest ca sindrom subocluziv sau sindrom sever de malabsorbie, nsoit de
febr. Diagnosticul este dificil i se bazeaz pe explorri imagistice (CT) i pe
examenul
imunohistochimic
al
biopsiilor
de
mucoas
intestinal.
Adenocarcinomul jejunal asociat EG este rar i se manifest ca hemoragie
digestiv clinic manifest sau ocult.

6.DIAREEA CRONIC CONSTIPAIA CRONIC

SINDROMUL DIAREIC CRONIC


DEFINIII
Diareea este definit ca fiind pasajul unor scaune anormal de lichide sau
neformate, cu o frecven mai mare dect normal. n mod normal omul prezint
minim 3 scaune/sptmn i maxim 3 scaune/zi.
Din punct de vedere al duratei sindromului, diareea se clasific n:
55

Diaree acuta: durata < 2 spatamani;


Diareea persistenta: durata 2-4 saptamani;
Diaree cronica: durata > 4 saptamani.
Doua entiti trebuiesc din start difereniate de diaree, din cauza
algoritmilor diferii folositi in abordarea diagnostic i terapeutic:

Pseudodiareea pasajul frecvent de scaune reduse cantitativ, de


obicei asociat cu defecare imperioas aprnd n sindromul de
intestin iritabil (SII) i proctite;
Incontinena fecal emisiuni involuntare de coninut intestinal, de
obicei cauzat de boli neuromusculare sau probleme structurale
anorectale.
Cauzele principale ale diareei cronice sunt redate sistematic n tabelul de
mai jos:
Mecanism

Exemple

Diaree
secretorie

Laxative exogene
Ingestie cronic de alcool
Alte medicamente sau toxine
Laxative endogene (acizi biliari dihidroxilici)
Diareea secretorie idiopatic
Anumite infecii bacteriene
Rezecii intestinale, diverse condiii patologice,
fistule (absorbia)
Obstrucie intestinal incomplet sau impactare
fecal
Tumori producatoare de hormoni (carcinoid, VIP-om,
cancerul tiroidian medular, mastocitoza, gastrinomul,
adenomul vilos colorectal)
Boal Addison
Defecte congenitale de absorbie electrolitic

Diaree
osmotic

Laxative osmotice (Mg2+, PO4-3, SO4-2)


Deficitul de lactaza i alte enzime
Carbohidraii neabsorbabili (sorbitol, lactuloz,
polietilenglicol)

Diaree
steatoreic

Maldigestie intraluminal (insuficiena pancreatic


exocrin, sdr. de suprapopulare bacterian, chirurgia
bariatric, bolile hepatice)
Malabsorbie la nivelul mucoasei (boala celiac,
56

boala Whipple, infecii, abetalipoproteinemia,


ischemia)
Obstrucii limfatice
Diaree
inflamatorie

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice (B. Crohn,


RCUH)
Colitele limfocitic i colagenoase
Boli imunologice (imunodeficiente, alergii
alimentare, gastroenteritele eozinofilice, boala grefacontra-gazda)
Infecii (bacterii invazive, virusuri, parazii, diareea
Brainerd, Clostridium difficile)
Boala de iradiere
Tumori gastrointestinale

Diaree prin
dismotilitate

SII
Neuromiopatiile viscerale
Hipertiroidismul
Medicamente (agenii prokinetici)
Diareea post-vagotomie

Cauze
factice
(autoprovoc
ate
neinteniona
t)

Sdr. Munchausen

Cauze
iatrogene

Colecistectomia

Tulburrile de alimentaie psihogene

Rezecia ileal
Chirurgia bariatric
Vagotomia, fundoplicatur

Spre deosebire de diareea acut, diareea cronic are rareori determinism


infecios.
Multe stri patologice pot s determine sindrom diareic prin mecanisme
conjugate.
DIAREEA SECRETORIE
Diareea secretorie (DS) apare prin anomalii de transport ale apei i
electroliilor la nivel intestinal.
57

Caracteristicile importante ale acestui tip de diaree sunt:


-

scaune apoase voluminoase (osmolaritate egal cu a plasmei), fr produse


patologice i fr dureri abdominale, de obicei ;
persisten i n condiiile postului/regimului alimentar.
Cauze DS sunt :

1. administrarea abuziva a anumitor tipuri de laxative (de exemplu uleiul


de ricin);
2. consumul cronic de etanol poate cauza diaree prin injuria enterocitelor,
tranzit rapid, alterarea transportului de sare i ap;
3. rezectiile intestinale, afectarea mucoasei intestinale in cadrul unor boli
sau fistulele enterocolice pot cauza o diaree de tip secretor din cauza
scaderii suprafetei efective a mucoasei disponibile pentru absorbtia apei,
electrolitilor si sarurilor biliare. Absorbia deficitar a acizilor biliari de
diverse cauze poate fi incriminat n pn la 40% din cazurile considerate
idiopatice.
4. hormonii pot fi cauza unei DS de exemplu n tumorile carcinoide
metastatice gastrointestinale sau, mai rar, tumorile carcinoide bronice, fie
determin doar un sindrom diareic cu scaune apoase, fie contribuie la
sindromul carcinoid, caracterizat prin episoade de flushing + wheezing +
dispnee + boal valvular cardiac dreapt.
Diareea se produce prin eliberarea n circulaie de substane secretagoage:
serotonin, histamin, prostaglandine, kinine:
-

Gastrinomul se prezint tipic cu ulcere gastrice refractare, dar diareea


apare n 1/3 din cazuri i n 10% poate fi unicul simptom.
Adenomul pancreatic cu celule non/VIPom-ul poate determina un sindrom
diareic hipokaliemic cu aclorhidrie denumit holera pancreatica:
secret VIP, polipeptid pancreatic, secretin, gastrin, polipeptidul
inhibitor de gastrin, neurotensin, calcitonin, prostaglandine
volumul scaunelor depaete 3 litri/zi, fiind raportate i cazuri de pn
la 20 litri/zi
deshidratarea este sever i poate fi letal
apar disfuncii neuromusculare prin hipoK, hipoMg, hiperCa
poate apare flushing i hiperglicemie
Carcinomul medular tiroidian poate determina sindrom diareic prin
eliberarea de calcitonin, prostaglandine etc.; diareea persistent se
asociaz cu boala metastatic i prognostic prost.
Adenoamele colorectale viloase mari pot fi cauza unui sindrom diareic
mediat de prostaglandine, ce poate cauza hipopotasemie i este inhibat de
AINS.
DIAREEA OSMOTIC

Diareea osmotic (DO) apare atunci cnd n lumenul intestinal este


prezent o cantitate mare de molecule osmotic active, slab absorbabile, care
atrag o cantitate de lichide suficient de mare pentru a depi capacitatea de
absorbie a colonului.
58

Caracteristici DO sunt:
osmolaritatea scaunelor este mult mai mare dect cea plasmatic;
se oprete n cazul postului alimentar sau n cazul dispariiei agentului
generator;
Nu se mai recomand msurarea osmolaritii scaunelor deoarece rezultatele pot
fi eronate (creterea osmolaritii din cauza carbohidrailor metabolizai de flora
colonic).
-

Tipic pentru DO este deficitul dizaharidazelor de la nivelul marginii n perie (mai


ales de lactaza).
DIAREEA STEATOREIC
Diareea steatoreic (DS) apare prin malabsorbia grsimilor. Acizii grai
exercit un efect osmotic, crescnd output-ul fecal. Se definete ca steatoree
prezent n scaun a peste 7g. lipide/zi, ( chiar peste 32g/zi n insuficiena
pancreatic).
Caracteristica o reprezint scaunele de aspect tipic: deschise la culoare,
glbui deschis, plutesc n apa vasului de toalet, aderente la pereii vasului de
toalet, cu aspect chitos.
Consecutiv apar deficite nutriionale i scdere
ponderal.
DS apare n diverse patologii :
- Insuficiena pancreatic exocrin constituie exemplul tipic de DS, ce apare
cnd s-a pierdut peste 90% din funcia pancreatic n pancreatita cronic,
fibroza chistic, rar, somatostatinomul.
- Sindromul de suprapopulare bacterian de la nivelul intestinului subire
poate cauza deconjugarea acizilor biliari cu alterarea formrii miceliilor
(ans oarb, diverticuli, dismotilitate) mai frecvent la vrstnici,
postchirurgical.
- Boala celiac are frecven mare (1%).
- Boala Whipple boala infecioas rar (Tropheryma whipplei) manifestat
cu steatoree mai ales la brbai tineri (artralgii, febr, limfadenospatii,
astenie+/-, afectare SNC i cardiac.
- Abetalipoproteinemia, un defect genetic de formare a chilomicronilor:
apare n copilarie (achantocite, ataxie, retinita pigmentara).
DIAREEA INFLAMATORIE
Diareea inflamatorie (DI) este n general acompaniat de durere, ascensiune
termic, hemoragii ale mucoasei intestinale consecutive apariiei de leziuni
extensive la nivelul mucoasei urmate de exudare, malabsorbie, hipersecreie i
hipermotilitate.
Caracteristicile DI sunt:
-

prezena de produse patologice n scaun (snge, puroi);


59

prezena de leucocite sau proteine derivate din leucocite (calprotectina)


n scaun;
- posibilitatea apariiei de anasarc prin pierderi proteice masive
DI
are
ca
prototip
bolile
inflamatorii
intestinale
(rectocolita
ulcerohemoragic, boala Crohn). Poate apare n colita microscopic, incluznd
colita limfocitic i colita colagenoas (care apare cu frecven n cretere, n
special la femei de vrst medie i la consumatorii de AINS, IPP, statine, etc.)
Orice persoan de vrst cel puin medie cu diaree de tip inflamator, mai ales
daca prezint snge n scaun, trebuie atent evaluat pentru excluderea unei
tumori colorectale.
-

DIAREEA PRIN TULBURRI DE MOTILITATE


Diareea prin tulburari de motilitate apare consecutiv tranzitului rapid, dar
acesta este rareori o cauz adevarat de sindrom diareic. Seamn cu diareea
secretorie, dar asociaz i steatoree (pn la 14g lipide/zi). Poate apare n
hipertiroidism (exemplu tipic), sindrom carcinoid, exces de prokinetice, i n
diabetul zaharat (asociind i alte complicaii ale DZ, de tipul neuropatiilor).
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DIAREIC
Diagnosticul sindromului diareic se face pe baza argumentelor anamnestice
corelate cu cele clinice i paraclinice.
Din argumentaia anamnestic fac parte:
- sindromul coprologic: numrul i cantitatea scaunelor (sunt crescute n
patologia intestinal i mai sczute n patologia colonic), aspectul scaunelor,
prezena produselor patologice;
- momentul de apariie i condiiile asociate (prezena scaunelor nocturne
sugereaz mai degrab o patologie organic dect repartiia diurn; apariia n
condiii de stres/emoii sugereaz mai degrab o patologie funcional);
- fenomenele digestive asociate: durerile abdominale (sugereaz de obicei
leziuni organice), dac sunt influenate de momentul defecaiei sau alimentaiei
(sindromul de
intestin iritabil, reflex gastrocolic), tenesme rectale, greaa,
distensia abdominal, flush;
- fenomene generale asociate: febr, scdere ponderal, anorexie.
Examenul fizic poate identifica:
- semne de impregnare neoplazic, adenopatii (etiologie malign);
- edeme (dac asociaz pierdere de proteine);
- aspecte caracteristice (hiperpigmentare cutanat, hipocratism digital,
stigmate de ciroz, leziuni perianale, etc.);
- semne de deshidratare (pliu cutanat persistent, cearcane, tahicardie);
- tueu rectal n caz de rectoragii sau orice suspiciune de tumor rectal.

60

Evaluarea paraclinic necesita completarea datelor uzuale (hemogram +


VSH, biochimie inclusiv colesterol, trigliceride, proteine, lipaza in funcie de
orientarea diagnostic, ionogram, marker-ii de inflamaie - PCR, fibrinogen-,
eventual TSH, gastrinemie) cu:
- analiza
coprocitograma;

scaunului

prin:

coprocultur,

examen

coproparazitologic

- dozarea calprotectinei fecale (suspiciunea de boala inflamatorie colonic);


- analize imunologice: n cazul unei etiologii infecioase;
- marker-i tumorali (importani pentru diagnosticul tumorilor carcinoide).
Evaluarea imagistic valorific date oferite de:
- echografie abdominal;
- EDI frecvent necesar, cu biopsierea leziunilor identificate;
- EDS n caz de suspiciune de patologie a tubului digestiv superior sau n
cazul suspiciunii de boal celiac;
- CT n cazuri selecionate;
- RMN pentru patologia pancreatic;
- examen radiologic abdominal calcificri n pancreatita cronic.
Sindromul diareic trenant cauzat de Clostridium difficile trebuie cunoscut
foarte bine. Clostridium difficile este un bacil gram pozitiv formator de spori, ce
cauzeaz mbolnavire aproape exclusiv la aduli, n general dup un tratament cu
antibiotice de spectru larg, administrate chiar i cu doua luni naintea debutului
simptomelor. Constituie cauza principal a diareei post-antibiotice n mediu
spitalicesc cu incidena n cretere alarmant. Toxinele A si B produse de tulpinile
virulente sunt implicate n patogenez. Apare un sindrom diareic cu grade diferite
de severitate, n general mai multe scaune apoase asociate cu durere abdominal,
leucocitoz marcat, hipopotasemie. Diagnosticul se pune prin demonstrarea
prezenei toxinei n materiile fecale dar si pe aspectul colonoscopic tipic (colita
pseudomembranoasa); bacteria se poate cultiva n laborator dar necesit condiii
speciale, metoda fiind rezervata studiilor epidemiologice. Caracteristica
principal o constituie recderile frecvente.
TRATAMENT
Abordarea terapeutic valorific intervenia regimului alimentar (foarte
important) putnd constitui i un test terapeutic (diareea secretorie nu rspunde
la regim/post alimentar). Se vor exclude atunci cnd este cazul glutenul,
preparatele cu lactoz sau cauzele factice.
Reechilibrarea hidroelectrolitic cu soluii de rehidratare perfuzabile.
Frecvent coexist greaa i vrsturile, aa nct aportul alimentar este deficitar
impunndu-se temporar alimentaie parenteral.

61

Tratamentul specific al cauzei subiacente este de dorit, dar nu ntotdeauna


este posibil:
- n deficitul de dizaharidaze se elimin dizaharidul din alimentaie;
- se elimin glutenul din alimentaie n boala celiac;
- n bolile inflamatorii intestinale: corticoterapie, salicilai, antibiotice,
probiotice, imunomodulatoare, terapie biologic n funcie de localizare, de
stadiu, de gradul de activitate;
- n caz de malabsorbie de acizi biliari: colestiramina;
- n hipersecreia acid din gastrinoame: IPP;
- sindromul carcinoid malign: octreotid;
- carcinomul medular de tiroid: inhibitori de PG, cum ar fi indometacinul;
- insuficiena pancreatic: suplimente enzimatice.
Dac nu
simptomatic.

poate

fi

stabilit

cauza,

se

administreaz

un

tratament

BII trebuiesc excluse nainte de folosirea medicamentelor care scad


motilitatea datorit riscului de megacolon toxic.
n formele moderate se pot folosi: difenoxilatul, loperamida. n formele
severe, refractare: codeina, tinctura de opiu.
n diareea secretorie se utilizeaz: octreotid, clonidina, fenotiazine, calciublocanti, H2-blocanti, antiserotoninergice, corticosteroizi.
Sindromul diareic determinat de Clostridium difficile are tratamentul dificil.
n practic se folosesc metronidazolul i vancomicina. Este interzis folosirea de
medicamente care scad motilitatea intestinal datorit riscului de megacolon
toxic. Administrarea profilactic/curativ a probioticelor este controversat (doar
cele care contin S. Boulardii se pare ca au o oarecare eficien n prevenirea
recderilor dup tratamentul antibiotic. Cazurile rezistente necesita colectomie.n
diareea diabetic clonidina poate fi util.
n SII se pot utiliza: psihoterapia, reglatoare de motilitate (ibutin, debridat,
spasmomen, etc.).
Eficacitatea produselor de tip probiotic n sindroamele diareice cronice
rmne de stabilit dai se pare ca ele pot ameliora semnificativ simptomatologia
n unele cazuri.

CONSTIPAIA CRONIC
DEFINIIE
62

Constipaia se refer fie la o frecven sczut a scaunelor (< 3/sptmn),


fie la disconfort legat de actul defecaiei: scaune tari, efort la evacuare, senzaie
de defecaie incomplet, senzaie de plenitudine la nivelul abdomenului inferior.
Afecteaza 2-28% din populaie n rile dezvoltate. Sunt considerai factori
de risc n populaia occidental:
vrsta avansat
sexul feminin
nivel sczut de educaie
nivel sczut de activitate fizic
nivel socio-economic sczut
alt ras dect caucazian
unele medicamente
Important este diferenierea
funcional.

constipaiei

organice

de

constipaia

Constipaia funcional conform criteriilor Roma III cuprinde (pe o perioada


de minim 3 luni cu debutul care s nu fie la mai mult de 6 luni de la prezentare) 2
sau mai multe din urmatoarele 6 criterii:
1. efort de evacuare la cel puin 25% din defecaii
2. scaune tari la cel puin 25% din defecaii
3. senzaie de evacuare incomplet la cel puin 25% din defecaii
4. senzatie de obstructie/blocaj la cel puin 25% din defecaii
5. manevre de facilitare necesare la cel putin 25% din defecaii
6. mai puin de 3 defecaii/sptmn
Constipatia funcional este subclasificat n:
-

constipaie cu tranzit normal: scaunele traverseaz colonul cu o


frecven normal, dar pacienii au o percepie a micrilor intestinale;
de obicei manifest tulburri de comportament psiho-social; majoritatea
au teste fiziologice normale; se deosebesc de cei cu SII cu predominena
constipatiei prin faptul ca, la acetia din urm, durerea abdominal este
simptomul principal;
constipaie cu tranzit ncetinit: apare de obicei la femei tinere, dup
pubertate i se caracterizeaz printr-o frecven sczut a scaunelor
(1/sptmn), asociind i senzaie de balonare, zgomote intestinale,
grea; anomalia poate fi obiectivat prin demonstrarea reteniei n colon
a mai mult de 20% dintr-un marker radioopac administrat cu 5 zile
anterior; gravitatea simptomelor variaz de-a lungul unui spectru pn la
colonic inertia n care nu se produce nici o activitate colonic dup
mas, dup ingestia de bisacodil sau dup administrarea unui inhibitor
de colinesteraza, cum ar fi neostigmina;
anomalii distale de evacuare: se refer la imposibilitatea golirii adecvate
a rectului ca urmare a imposibilitii de coordonare a musculaturii
abdominale, rectale i a planeului pelvin; mai frecvent la btrni;
rezultate anormale la manometria rectala sau testul de expulzie cu balon.
63

Tipuri de constipatie si cauze

Exemple

Cu debut relativ brusc


Obstrucie colonic

Neoplasme, diverticulare,
inflamatorii, stricturi ischemice,

Spasm al sfincterului anal

Fisur anal, hemoroizi dureroi

Medicamente

Antiacide, anticolinergice, Cablocanti,


anticonvulsivante,
suplimentele de fier, diuretice,
antineoplazice, antagonitii de
5-hidroxitriptamina, AINS

Cu debut relativ insidios


SII

Cu predominana
cu alternan

constipaiei;

Medicamente

Blocanii de Ca, antidepresivele

Pseudo-obstrucia colonic

Constipaia de tranzit ncetinit,


megacolonul (b. Hirschprung, b.
Chagas)

Tulburri ale evacurii rectale

Disfuncii ale planeului pelvin,


anismus (eecul de relaxarea
normala a planeului pelvin n
timpul tentative de defecare),
sindromul perineului
descendent, prolapsul mucoasei
rectale, rectocelul

Endocrinopatii

Hipotiroidismul, hipercalcemia,
diabetul
zaharat,
feocromocitomul

Sarcina

Miorelaxare adaptativ

B. psihiatrice

Depresii,
tulburri
alimentaie, droguri

B. neurologice

Parkinson,
scleroza
multipl,
injurii la nivelul coloanei, AVC

B. musculare generalizate

Scleroza sistemic progresiv,


dermatomiozit

de

Cauzele constipatiei cronice sunt variate. Cel mai frecvent se datoreaz unei
alimentaii defectuoase (absena fibrelor, vegetalelor, aport hidric insuficient);
frecvena crete cu vrsta (slbirea musculaturii planeului pelvin).
Clasificarea constipaiei se face n:

Constipatie de tranzit (incetinit)


64

Constipatie de evacuare
Cauzele constipaiei pot fi digestive sau extradigestive.
DIAGNOSTICUL CONSTIPAIEI
Diagnosticul constipaiei se realizeaz prin corelarea datelor anamnestice
cu cele clinice i paraclinice.
Anamnestic se identific momentul instalarii, modificari ale caracteristicilor
frecvenei i aspectului scaunelor, AHC de tumori digestive, comportamente
dietetice, semne de depresie.
Examenul clinic este n general srac putnd identifica scderea ponderal
necesitnd tueu rectal.
Paraclinic dup ce se recolteaz probele de laborator (hemogram,
ionogram, calcemie, TSH, etc.) se pot face:

echografie abdominal
clism baritat
EDI (rectosigmoidoscopia este suficient la pacienii tineri fr semne de
alarma scdere ponderal, debut recent, rectoragii)
CT n cazuri selecionate
alte investigaii msurarea timpului de tranzit intestinal cu marker-i radioopaci, capsula wireless, testele anorectale, al planeului pelvin, manometria
anorectal, defecografia, proctografia defecaiei, electromiografia n
centre specializate.
TRATAMENT

Msuri igieno-dietetice constau n creterea aportului de fibre n diet,


aport de vegetale, hidratare corecta i activitate fizic zilnic.
Tratamentul medical trebuie s evite pe ct posibil laxativele.
Laxativele induc un scaun normal fa de purgative care elimin tot
coninutul intestinal (la 2-6 ore de la administrare).
Clase de laxative utilizate sunt:
Laxative de volum:
Fibre: pine integral, tre de gru, etc.;
Mucilagii: metilceluloza, Ispaghula (Metamucil 3,4g), calciupolicarbofil, Guar gum (poate cauza obstrucie), semine de in,
Galcorin;
Saline (sunt hipertone i au i efect osmotic): sulfat de sodiu, de
magneziu, citrat de magneziu, tartrat de sodiu si potasiu.
Laxative osmotice sunt constitueni neabsorbabili care atrag apa
intraluminal; pot da dureri abdominale colicative, flatulen, balonri, au gust
dulce, pot induce modificri hidroelectrolitice:

saline : hidroxid/citrat/sulfat de magneziu;


glucide : lactuloza, lactilol, sorbitol, manitol ;
65

polietilenglicol: ca laxativ Forlax, ca purgativ Fortrans ; avantajele


constau n faptul c nu se absoarbe, nu se diger, nu influeneaz
echilibrul acido-bazic.
Laxative de contact
pot da crampe i tulburri electrolitice
(hipopotasemie, hipocalcemie), pot produce osteomalacie, hiperaldosteronism,
dependen, maladia laxativelor :
-

stimulante de peristaltic a intestinului subire: ulei de ricin, rezine


vegetale (Podofilina) ;
- stimulante ale motilitatii colonice (antracenozice Senna, cruinul,
fenolftaleina Ciocolax, bisacodil Dulcolax, oxifenisatina Fenisan, sulf
sublimat).
Laxativele emoliente formeaz filme de suprafa, uurnd progresia.
Dezavantaje pe care le manifest constau n scderea absorbiei vitaminelor
liposolubile i a unor medicamente (cumarinice, digitalice):
-

- uleiul de parafin;
- dioctilsulfosuccinatul: emulsioneaza grasimile, scade absorbtia apei in
jejun
Preparatele rectale constau n emoliente pentru fecalele dure i declanarea
reflexului de defecaie dar au efect doar pe tulburrile de evacuare:
- supozitoare (cu glicerina)
- microclisme (glicerol, sorbitol, fosfat de sodiu, bisacodyl)
Activatori ai canalelor de clor: Lubiprostone crete secreia fluid i
accelereaz tranzitul fr a produce tulburri hidroelectrolitice.
Agenii prokinetici sunt agoniti pariali/totali ai receptorilor 5-HT4
(hidroxitriptamina), pe care i stimuleaz la nivelul fibrelor nervoase aferente din
peretele gastrointestinal crescnd peristaltismul:
- Tegaserod;
- Prucaloprid;
- TD-5108
Antagonistii opiozi periferici:
- Metilnaltrexona;
- Alvimopan.
Ali ageni utilizai sunt:
-

Colchicina
Agonitii colinergici
Toxina botulinic
NGH (nerve growth factor), BDNF (brain-derived neurotrophic factor),
NT-3 (neurotrophin3)
Linaclotid agonist al guanilat cicalzei C care scade i durerea visceral.

Tratament chirurgical

66

Tratamentul chirurgical se adreseaz situaiilor cu constipaie refractar.


Se poate realiza colectomie cu anastomoz ileorectal, avnd drept complicaii
posibile fie obstrucie a IS, fie diaree i incontinen fecal; sindromul diareic se
amelioreaza dupa primul an de la operatie.

7.TULBURRI FUNCIONALE DIGESTIVE


-DISPEPSIA FUNCIONAL i SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL-

DATE GENERALE
Din moment ce mai mult de jumtate din afeciunile digestive ntlnite de
gastroenterologi sau de medicii de familie sunt funcionale, adic nu au defecte
patofiziologice identificabile, diagnosticul lor reclam o modificare substanial a
modului de gndire al medicilor, antrenai, ca oameni de tiin, s analizeze
dovezi palpabile. Chiar dac cutarea zadarnic a unei cauze anatomice pentru
aceste afeciuni larg rspndite poate genera consultaii i analize inutile,
necesitatea excluderii unei boli organice este nc valid. n plus metode noi de
investigare pot detecta anomalii chiar i n cazul afeciunilor funcionale,
ngreunnd distincia dintre organic i funcional.
Cu aproximativ patru decade n urm modelul reducionist de boal, care
urmrea identificarea unei etiologii biologice unice pentru fiecare afeciune, a fost
nlocuit de modelul biopsihosocial. Acesta a evoluat de la definirea patologicului
doar ca o anomalie morfologic la conceptul potrivit cruia mintea i corpul sunt
pri ale unui sistem ale crui dereglri genereaz boala. Acest model permite ca
67

simptomele s aib multiple cauze fiziopatologice, influenate de factori socioculturali sau psiho-sociali. Astfel dezvoltarea psihosocial n copilria precoce
este influenat nu numai de factori de mediu, cum ar fi influenele familiale,
abuzul, pierderea cuiva apropiat sau infecii, dar i de genetic, determinnd
susceptibilitatea ulterioar la stress sau emoii i dezvoltarea de strategii de
adaptare, precum i susceptibilitatea la tulburri gastrointestinale, cu anomalii de
motilitate, hipersensibilitate visceral i modificarea imunitii mucozale.
Afeciunile funcionale gastrointestinale (AFGI) reprezint rezultatul clinic
al interaciunilor dintre factorii psihosociali i modificrile fiziologiei tubului
digestiv, prin intermediul axului creier-intestin. Exist o serie de metode
investigaionale care permit cuantificarea acestor modificri i semnificaia lor n
generarea simptomelor. Printre acestea se numr manometria, pentru analizarea
motilitii tubului digestiv, barostatul, care permite testarea hipersensibilitii i
investigarea anomaliilor peptidelor intestinale, ale inflamaiei i imunitii
mucozale i a modificrilor florei intestinale. Imagistica cerebral utiliznd
tomografia cu emisie de pozitroni sau rezonana magnetic funcional furnizeaz
la ora actual date reproductibile despre modularea central a funciilor
gastrointestinale i relaia acestora cu ariile emoionale i cognitive de la nivelul
sistemului nervos central. Exist de asemenea teste psihologice standardizate
care permit cuantificarea emoiilor, stress-ului, funciilor cognitive i calitii
vieii la pacienii cu AFGI.
CLASIFICARE
Iniiativa Roma, nceput cu 30 ani n urm, a fost menit s sistematizeze
acest flux continuu de informaii i s impun recunoaterea AFGI drept entiti
clinice distincte. Ea a rspuns i necesitii unui sistem de clasificare care s fie
util att n cercetare ct i n practica clinic. Aceast standardizare a oferit
ulterior date clinice mai solide i a permis progresul cercetrii fundamentale n
fiziologia i fiziopatologia tractului intestinal, permind o terapie mai intit ctre
anomaliile identificate.
Clasificarea Roma III, utilizat la momentul actual (Tabel 1), se bazeaz, la
fel cu cele dou dinaintea ei, pe simptomatologie i pe excluderea unor afeciuni
organice. AFGI ale adultului sunt clasificate n ase

Tabel 1. Clasificarea Roma III a AFGI


A. Afeciuni funcionale esofagiene
A1. Pirozisul funcional
A2.
Durerea
funcional
toracic
presupus de cauz esofagian
A3. Disfagia funcional

68

A4. Globus
B.
Afeciunile
gastroduodenale

funcionale

B1. Dispepsia funcional


B1a.
Sindromul
postprandial

discomfortului

B1b. Sindromul durerii epigastrice


B2. Anomalii de eructaie
B2a. Aerofagie
B2b. Eructaii excesive nespecificate
B3. Afeciuni cu grea i vrsturi
B3a. Grea cronic idiopatic
B3b. Voma funcional
B3c. Sindromul vrsturilor ciclice
B4. Sindromul ruminaiei la aduli
C. Afeciuni funcionale intestinale
C1. Sindromul intestinului iritabil
C2. Balonarea funcional
C3. Constipaia funcional
C4. Diareea funcional
C5. Anomalie funcional intestinal
nespecificat
D. Sindromul
funcionale

durerii

abdominale

E.
Afeciuni
funcionale
colecistului i sfincterului Oddi
E1.
Afeciunea
colecistului

ale

funcional

E2.
Afeciunea
funcional
sfincterului Oddi biliar

E3.
Afeciunea
funcional
sfincterului Oddi pancreatic

F. afeciuni funcionale anorectale


F1. Incontinena fecal funcional
F2. Durerea funcional anorectal
F2a. Proctalgia cronic

69

F2a1. Sindromul levator ani


F2a2. Durerea anorectal funcional
nespecificat
F2b. Proctalgia fugax
F3.
Afeciunile
defecaiei

funcionale

ale

F3a. Defecaia dissinergic


F3b. Propulsia defecatorie inadecvat
G. Afeciuni funcionale: nou-nscui
i bebelui
G1. Regurgitaia infantil
G2. Sindromul infantil de ruminaie
G3. Sindromul vrsturilor ciclice
G4. Colica infantil
G5. Diareea funcional
G6. Dischezia infantil
G7. Constipaia funcional
H. Afeciuni
adolesceni

funcionale:

copii

H1. Vrsturile i aerofagia


H1a.
Sindromul
adolescent

ruminaiei

la

H1b. Sindromul vrsturilor ciclice


H1c. Aerofagia
H2.
AFGI
abdominal

legate

de

durerea

H2a. Dispepsia funcional


H2b. Sindromul de intestin iritabil
H2c. Migrena abdominal
H2d. Durerea funcional abdominal
a copilriei
H2d1.Sindromul durerii
abdominale a copilriei

funcionale

H3. Constipaie i incontinen


H3a. Constipaie funcional
H3b. Incontinen fecal fr retenie

70

categorii, de la A la F, din care cinci fiind definite de localizarea anatomic


(esofagian, gastroduodenal, intestinal, biliar, anorectal), n timp ce
sindromul durerii abdominale funcionale este considerat oarecum separat n
categoria D. Afeciunile pediatrice sunt clasificate nti pe vrste, n categoria G
(nou-nscut/bebelu) i respectiv H (copil-adolescent). Fiecare categorie conine
afeciuni definite de manifestri clinice relativ specifice. Cu toate acestea
simptomele n general se suprapun, accentul punndu-se pe simptomul dominant
sau mai specific. Astfel durerea asociat cu tulburri de tranzit difereniaz
sindromul de intestin iritabil de diareea funcional, care nu se nsoete de
durere, sau de balonarea funcional, n care nu exist modificri ale tranzitului
intestinal.
Utilitatea sistemului Roma de clasificare este reflectat i de schimbrile
suferite n timp. Criteriile temporale au devenit astfel mai puin restrictive,
debutul simptomelor trebuind s precead diagnosticul cu 6 luni iar durata lor s
fie de cel puin 3 luni. Sindromul de ruminaie a fost mutat din categoria
tulburrilor funcionale esofagiene, odat ce s-a dovedit c este produs prin
disfuncia segmentului gastroduodenal. De asemenea sindromului dureri
abdominale funcionale i s-a atribuit o categorie separat deoarece s-a dovedit c
este legat mai mult de amplificarea la nivelul SNC a semnalelor viscerale normale
dect de anomalii la nivelul tractului gastrointestinal. Categoria afeciunilor
funcionale la copil a fost divizat n dou grupe de vrst deoarece exist condiii
clinice diferite specifice etapelor de cretere i dezvoltare ale copilului. Sindromul
dispepsiei funcionale include acum dou categorii noi, definite printr-un complex
de simptome cu substrat fiziologic i nu prin prezena durerii sau discomfortului
epigastric. Sunt utilizate criterii mai restrictive pentru afeciunile funcionale ale
colecistului i sfincterului Oddi, eliminnd necesitatea unor proceduri invazive,
precum colangiopancreatografia endoscopic retrograd sau manometria de
sfincter Oddi, pentru confirmarea diagnoticului. Exist i recomandarea ca
clasificarea subtipurilor de sindrom de intestin iritabil s se fac pe baza
consistenei scaunului.
ASPECTE ALE FIZIOPATOLOGIEI AFECIUNILOR FUNCIONALE
GASTROINTESTINALE
Cum s-a precizat deja, simptomele AFGI au civa determinani fiziologici
cunoscui, cum ar fi creterea reactivitii motorii, amplificarea sensibilitii
viscerale, modificarea reactivitii imune i inflamaiei i dereglarea axei SNCSNE (sistem nervos enteric). Unele afeciuni, precum incontinena fecal, se
produc n principal prin disfuncie motorie, n timp ce altele, precum sindromul
durerii abdominale funcionale, au la baz percepia central amplificat a
aferenelor viscerale. Sindromul de intestin iritabil (SII) are un substrat mai
complex, care combin aceti factori ntr-o proporie variabil.
Genetic
Distincia dintre funcional i organic a devenit din ce n ce mai dificil
odat cu aparii dovezilor unei predispoziii genetice n aparia AFGI. Astfel unii
pacieni cu SII au nivele mai reduse de IL-10, o citochin antiinflamatorie care
poate afecta sensibilitatea neural intestinal. Alt polimorfisme genetice
identificate la aceti pacieni implic transportorul recuperrii serotoninei, care
influeneaz nivelul de serotonin i rspunsul terapeutic la agenii care
blocheaz 5-HT, proteina-g cu efect att asupra activitii SNC ct i a

intestinului, i adrenoreceptorul 2 cu modificarea motilitii intestinale. Un lucru


interesant este c polimorfismele recuperrii serotoninei sunt ntlnite i la
pacieni cu tulburri de dispoziie, oferind o posibil legtur ntre SII i
comorbiditile psihiatrice ntlnite la unii pacieni.
Agregarea familial a AFGI nu este numai genetic ci este legat i de
educaie, comportamentul de apelare al serviciile de sntate fiind nvat de la
prini.
Factorii psihosociali
Chiar dac factorii psihosociali au importan primordial n exacerbarea
simptomelor gastrointestinale i n modificarea percepiei bolii i a
comportamentului legat de boal, ei nu sunt necesari pentru diagnostic. Motivul
este frecvena mare a tulburrilor psihologice asociate AFGI doar n centre de
referin, dar i faptul c AFGI pot avea ele nsele consecine psihosociale care
afecteaz calitatea vieii indivizilor afectai.
Motilitatea
Emoiile puternice sau agenii stresani din mediu amplific motilitatea
tractului gastrointestinal. Acest rspuns motor normal este exagerat la pacienii
cu AFGI, corelnd parial cu simptome precum vrsturile, diareea i constipaia.
Pe de alt parte el nu ofer o explicaie pentru durerea abdominal cronic sau
recurent.
Hipersensibilitatea visceral
Hipersensibilitatea visceral este o alt modificare fiziologic cardinal care
explic n parte lipsa de corelaie a unor AFGI cu anomaliile de motilitate. Unii
pacieni demonstreaz un prag redus al durerii la distensia intestinal cu balon
(hiperalgezie visceral) sau chiar creterea sensibilitii la funcionarea normal a
intestinului (alodinie). Poate exista chiar i o cretere a ariei de proiecie somatic
a durerii viscerale. Aceast hipersensibilitate poate fi amplificat suplimentar prin
sensibilizare, exemplificat prin creterea progresiv a intensitii durerii induse
prin inflaia repetitiv a unui balon n interiorul intestinului. Acest proces normal
este exacerbat n AFGI. Hipersnsibilitatea i sensibilizarea pot fi explicate fie prin
creterea sensibilitii receptorilor periferici, prin inflamaie a mucoasei,
degranulare mastocitar sau creterea activitii serotoninei, fie prin amplificarea
transmiterii la nivelul coarnelor posterioare ale mduvei spinrii prin creterea
neuronilor indus de stimularea repetitiv. Alte mecanisme implicate sunt
creterea percepiei centrale i dereglarea cilor centrale descendente de
inhibiie a transmisiei aferente viscerale.
Inflamaia
Aproape jumtate din pacienii cu SII demonstreaz un numr crescut de
celule inflamatorii activate la nivelul mucoasei intestinale. Circa o treime din
pacienii cu SII sau dispepsie funcional leag debutul simptomelor de o infecie
enteric acut. n mod similar un sfert din pacienii cu infecii enterice acute
dezvolt simptome de SII sau dispepsie i demonstreaz aceeai cretere a
numrului celulelor inflamatorii i a expresiei de citochine inflamatorii la nivelul

mucoasei. Inflamaia persistent contribuie cel mai probabil la hipersensibilitatea


visceral i sensibilizare.
Interaciunile SNC-SNE
Axa creier-intestin funcioneaz bidirecional, conectnd centrii emoionali
i cognitivi ai SNC cu funcionarea periferic a tractului GI. Informaiile
exterioare sau enteroceptive (emoii, gnduri) pot influena astfel sensibilitatea,
motilitatea, secreia i inflamaia intestinal. n mod reciproc aferenele visceral
pot afecta percepia central a durerii, dispoziia i comportamentul. SII
postinfecios este un exemplu ilustrativ al interaciunilor creier-intestin.
Comparnd pacienii cu SII postinfecios cu cei care se recupereaz complet dup
infecie i cu un grup de control asimptomatic, caracteristicile distinctive sunt
reprezentate de prezena inflamaiei mucozale persistente i a nivelelor mai mari
de solicitare psihologic la debutul infeciei. Nu au fost evideniate diferene ntre
pragul sensibilitii viscerale sau motilitate ntre cei care dezvolt SII i cei care
se recupereaz complet. Aceast constatare implic faptul c creterea
amplificrii semnalelor periferice la nivelul SNC la indivizii suprasolicitai
psihologic duce la percepia contient i perpetuarea simptomelor. De asemenea
SNC poate ntreine inflamaia intestinal prin disfuncia reactivitii axei
hipotalamo-pituitaro-adrenal la stres. Astfel dezvoltarea SII postinfecios
depinde de disfuncia axului creier-intestin, sensibilizare visceral i un nivel nalt
de suferin psihologic.
Noile modaliti de imagistic cerebral, cum sunt tomografia cu emisie de
pozitroni sau RMN funcional, pot analiza funcia cerebral declanat de
stimularea visceral. Ele sunt utile nu numai n definirea regiunilor cerebrale
implicate n modularea durerii i motilitii viscerale, precum cortexul cingulat
anterior, dar i n vizualizarea rspunsului SNC la diferite forme de terapie, cum
sunt psihoterpia sau antidepresivele, permind predicia mai obiectiv a
eficacitii.
TRATAMENT
Implicarea factorilor psihosociali n geneza AFGI poate fi folosit ca un
avantaj terapeutic, tratamentul eficient depinznd n mod fundamental de
stabilirea unei relaii medic-pacient eficiente. Ulterior tratamentul se bazeaz pe
severitatea i natura simptomelor. n cazurile uoare tratamentul este direcionat
ctre educarea pacientului, ncurajare i evitarea medicaiei inutile sau a
alimentelor stimulante (lactoz, cofein, grsimi, alcool). Cazurile cu severitate
moderat pot beneficia de monitorizarea simptomelor, pacientul fiind sftuit s
aib un jurnal care s identifice posibile influene dietetice, ale stilului de via
sau comportamentale, care pot fi ulterior eliminate sau modificate. Tratamentul
farmacologic se adreseaz n aceste cazuri simptomului dominant. Psihoterapia
poate fi oferit ca alternativ de tratament la pacienii bine motivai. Cazurile
severe necesit administrarea de antidepresive sau chiar referirea pacienilor
ctre centre specializate n controlul durerii, n vederea unui abord
multidisciplinar.
Conceptul axei creier-intestin a dus la o nou abordare terapeutic bazat
pe neuropeptidele i receptorii prezeni la nivelul SNC i SNE. Printre agenii
terapeutici posibili se numr serotonina, enchefalinele i agonitii opioizi,

substana P, polipeptidul asociat genei calcitoninei i colecistochinina, receptorul


neurochininei i agonitii hormonului eliberator al corticotrofinei.
DISPEPSIA FUNCIONAL
Dispepsia funcional este definit de prezena unor simptome crora li se
atribuie o origine gastroduodenal, n absena oricrei afeciuni orgnice,
sistemice sau metabolice care s explice prezena simptomelor. Printre
simptomele definitorii se numr durerea epigastric, arsura epigastric,
distensia postprandial i saietatea precoce. Ele trebuie s fie prezente n
ultimele 3 luni cu debutul smptomelor cu cel puin 6 luni nainte. Cele dou
subcategorii ale dispepsiei funcionale sunt destinate cercetrii fiziopatologice i
terapeutice.
Dac se identific o cauz organic sau metabolic a simptomelor, iar
acestea se amelioreaz sau dispar dup ameliorarea sau eliminarea afeciunii
care le produce, dispepsia este considerat organic, printre cauzele frecvente
numrndu-se boala peptic, BRGE cu sau fr esofagit, tumorile maligne ale
tubului digestiv superior, afeciunile biliopancreatice sau utilizarea unor
medicamente.
La unii pacieni sunt prezente modificri fiziopatologice sau microbiologice
de semnificaie incert (cum ar fi infecia H.Pylori). Dac se consider c ele nu
explic prezena simptomelor, pacienii pot fi ncadrai n categoria dispepsiei
funcionale.
20-30% din indivizi raporteaz anual prezena simptomelor dispeptice. Dei ei
reprezint dispepsii neinvestigate i muli includ pirozisul printre simptome, doar
la o minoritate din pacienii investigai sunt detectate leziuni organice. Astfel se
poate considera c majoritatea dispepticilor sunt funcionali. Unul din doi indivizi
cu manifestri dispeptice va solicita consult medical n cursul vieii. Severitatea
durerii i anxietatea (inclusiv teama de o afeciune sever) determin solicitarea
asistenei medicale.
Evaluarea clinic a dispepsiei neinvestigate difer de cea a pacienilor
investigai endoscopic. n primul rnd trebuie certificat originea simptomelor la
nivelul tractului gastrointestinal superior. Ulterior trebuie excluse simptomele de
alarm, cum ar fi scderea ponderal nejustificat, vrsturile recurente, disfagia
progresiv i pierderea digestiv de snge. Prezena lor reclam investigarea
endoscopic pentru excluderea unei cauze organice a simptomelor. Trebuie exclus
i consumul de aspirin i AINS. Pacienii trebuie de asemenea testai i tratai
pentru infecia cu Helicobacter pylori. n fine toi pacienii peste 45 ani trebuie
investigai endoscopic chiar n lipsa simptomelor de alarm. n general
investigaii precum ecografia abdominal, tranzitul baritat sau teste de evaluare a
evacuri gastrice nu sunt necesare.
Tratamentul medicamentos se bazeaz n principal pe antisecretorii
gastrice. Administrarea IPP, cu creterea dozei n cazul lipsei de eficacitate,
trebuie ncercat la toi pacienii dispeptici H.pylori negativi. Alternativ se pot
utiliza blocanii H2. Prochinetice precum metoclopramidul sau domperidona pot
si ele fi utilizate n controlul simptomelor. n rest tratamentul dispepsiei
funcionale respect principiile enenate anterior.

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL


SII este o afeciune funcional digestiv caracterizat prin durere sau
discomfort abdominal recurent cel puin 3 zile pe lun n ultimele 3 luni, asociate
cu 2 sau mai multe din urmtoarele: simptome ameliorate cu defecaia, debut
asociat cu o modificare a frecvenei scaunului sau debut asociat cu o modificare a
aspectului scaunului. Debutul simptomelor trebuie s precead diagnosticul cu 6
luni. n sprijinul diagnosticului exist i simptome care nu sunt incluse n criteriile
de diagnostic, cum ar fi mai puin de 3 scaune pe sptmn sau mai mult de 3
scaune pe zi, forma anormal a scaunului, efortul excesiv la defecaie, senzaia de
urgen sau de defecai incomplet, balonarea sau emisia de mucus n scaun.
Au fost definite 4 subtipuri de SII: cu predominena diareei (D), cu
predominena constipaiei (C), cu alternan diaree-constipaie (M-mixt) sau fr
diaree sau constipaie (U-unsubtyped, nesubtipat). Este recomandat utilizarea
scalei Bristol a formei scaunului n definirea constipaiei (tipul 1 sau 2) i diareei
(tipul 6 i 7).
Diagnosticul pozitiv depinde de interpretarea corect a relaiei temporale
ntre durere/discomfort abdominal, tranzitul intestinal i aspectul scaunului.
Durerea/discomforul asociat defecaiei i are originea cel mai probabil la
nivelul intestinului, n tip ce durerea asociat cu exerciiul fizic, micarea,
miciunea sau menstruaia are cel mai probabil alte cauze. Febra, hemoragia
digestiv, scderea ponderal, anemia, masele abdominale i alte semne de
alarm nu se datoreaz SII dar se pot asocia acestuia. La femei durerile pelvine,
agravarea simptomelor n cursul menstrei, dispareunia i alte afeciuni
ginecologice pot ngreuna diagnosticul. Atribuirea greit a simptomelor poate
duce la spitalizri sau intervenii chirurgicale nejustificate, cum ar fi
colecistectomia, apendicectomia sau histerectomia.
Pirozisul, fibromialgia, cefaleea, lombalgia, simptomele genitourinare i
altele sunt deseori asociate cu SII dar nu sunt utile n diagnosticul acestuia.
Aceste simptome se agraveaz cu creterea severitii SII i pot fi asociate cu
factori psihologici. De asemena o afeciune frecvent cum este SII poate coexista
cu afeciuni gastrointestinale organice. Nu exist semne clinice distinctive pentru
SII. Sensibilitatea la palparea abdomenului poate fi ns prezent. Ea dispare la
tensionarea musculaturii abdominale (testul Carnett), ccea ce o difereniaz de
durerea cu origine n peretele abdominal.
Pacienii cu simptome tipice de SII fr semne de alarm nu necesit
investigaii numeroase. Selecia acestora se face pe baza vrstei pacientului, a
duratei i intensitii simptomelor, a factorilor psihosociali, a simptomelor de
alarm i a istoricului familial de afectare gastrointestinal. Ele pot include
rectosigmoidoscopia sau colonoscopia pentru excluderea afeciunilor inflamatorii
sau tumorale i a melanosis coli prin consum cronic de laxative. Pot fi indicate de
asemenea teste de hemoragie ocult n materiile fecale, coprocitogram sau
examene coproparazitologice n regiunile endemice. Diagnosticarea diverticulilor
colonici nu afecteaz diagnosticul de SII. Testarea pentru intoleran la lactoz
sau boal celiac nu sunt de cele mai multe ori necesare.
De cele mai multe ori diagnosticul se bazeaz pe anamnez, examen clinic
i un numr limitat de investigaii de laborator sau imagistice. Persistena sau

recurena simptomelor este de ateptat, dar modificarea manifestrilor clinice


poate necesita investigaii suplimentare.
Tratamentul se bazeaz pe un diagnostic sigur, pe explicaia modului de
apariie a simptomelor i pe sugestii privind modalitile de adaptare la prezena
acestora. Educarea pacienilor aupra comportamentelor de via sntoas,
asigurrile c simptomele nu se datoreaz unor afeciuni letale precum cancerul
i stabilirea unei relaii terapeutice sunt eseniale. Pacienii trebuie s evite
dietele dezechilibrate i s aib mese regulate, luate n linite. Restricia de
lactoz este de multe ori ineficient. Excesul de fructoz i ndulcitori artificiali,
cum ar fi sorbitolul sau manitolul, pot ns cauza diaree, balonare, dureri
colicative sau flatulen. Suplimentarea cu fibre a alimentaiei, dei deseori
indicat pentru controlul constipaiei, agraveaz de multe ori balonarea i
flatulena fr a ameliora durerea.
Tratamentul medicamentos este direcionat ctre simptomul dominant.
Loperamida (Imodium) poate preveni diaree dac este administrat naintea unei
mese sau activiti care duce la declanarea acesteia. Constipaia este tratat
iniial prin suplimentarea aportului de fibre alimentare. n lipsa unui rspuns
satisfctor pot fi ncercai analogii comerciali de fibre. Antispasticele
musculotrope (trimebutin, mebeverin, bromur de otilonium) au eficacitate
discutabil pe durere. Antidepresivele de tipul desipraminei i paroxetinei, la doze
inferioare tratamentului psihiatric, pot fi utile chiar n absena comorbiditilor
psihiatrice. Fereastra terapeutic ngust le recomand ns doar pentru cazurile
moderate sau severe de SII.
Alosetronul, antagonist selectiv al receptorilor de serotonin 5-HT3,
diminueaz durerea, senzaia de urgen sau frecvena scaunelor, ameliornd
viaa la femeile cu SII-D. Colita ischemic i constipaia sever sunt complicaii
severe, tratamentul fiind la ora actual indicat cu acces restricionat. Tegaserodul
, un agonist parial al recptorului 5-HT4, amelioreaz statusul global, forma i
frecvena scaunelor, uurina evacurii i balonarea la femeile cu SII-C.
Studiile cu probiotice au rezultate ncurajatoare, n special cele cu
Bifidobacterium infantis.
Terpia cognitiv-comportamental, psihoterapia standard i hipnoterapia pot
fi de ajutor la pacieni cu SII selecionai. Din nefericire studiile terapiilor
psihologice nu pot fi de tip dublu-orb iar tratamentul este ndelungat, costisitor i,
de multe ori, indisponibil.

8.BOLILE INFLAMATORII CRONICE INTESTINALE

DEFINIIE
Bolile inflamatorii cronice intestinale (BII), boala Crohn (BC) i rectocolita
ulcero-hemoragic (RCUH), sunt afeciuni inflamatorii cronice idiopatice ale
tractului gastro-intestinal.
BC se caracterizeaz prin inflamaie cronic transmural, segmentar i
ocazional granulomatoas a tractului gastro-intestinal cu potenial evolutiv spre
complicaii intestinale i extraintesinale. BC poate afecta orice segment al tubului
digestiv, de la cavitatea bucal pn la anus. Inflamaia intereseaz de regul
toate straturile peretelui intestinal, putndu-se extinde n esuturile periintestinale i ganglionii limfatici satelii. Are o evoluie imprevizibil,
caracterizat prin pusee de activitate inflamatorie cu expresie clinic variat ce
alterneaz cu perioade asimptomatice. Rezecia segmentului inflamat nu este
curativ, leziunile inflamatorii putnd recidiva ntr-un interval de timp variabil.
n RCUH, leziunile inflamatorii sunt limitate la mucoasa intestinului gros,
intereseaz obligatoriu rectul, au un caracter continuu, circumferential i se
extind proximal pe o distan variabil. Rareori, n formele severe de RCUH,
inflamaia intestinal se extinde la submucoas, procto-colectomia constituind o
procedur curativ.
n aproximativ 10-15% din cazuri nu este posibil diferenierea celor dou
tipuri de afeciuni pe baza criteriilor clinice, endoscopice i histopatologice,
aceast situaie definind colita nedeterminat sau neclasificat. n prezent,
termenul de colit nedeterminat este rezervat acelor cazuri n care s-a
practicat colectomie total iar examenul histopatologic al piesei de rezecie nu a
reuit stabilirea diagnosticului cert de BC sau RCUH. Noiunea de boal
inflamatorie colonic de tip neclasificat a fost propus pentru acele cazuri n
care inflamaia cronic este limitat la colon, nu are etiologie infecioas iar
aspectele macro i microscopice (endoscopice i bioptice) nu permit diferenierea
dintre BC i RCUH.

EPIDEMIOLOGIE
BII sunt afeciuni ubicuitare, a cror inciden i prevalen prezint o mare
variabilitate geografic. Sunt mai frecvente n rile dezvoltate, cu un nivel socioeconomic ridicat i n zonele urbane comparativ cu cele rurale. Din punct de
vedere rasial, BII sunt mai frecvente la albi i la evrei n comparaie cu populaiile
afro-americane, asiatici i hispanici. La nivel global, sunt recunoscute arii
geografice cu frecven mare (nordul i vestul Europei, Marea Britanie, America
de Nord) i arii geografice cu frecven mic (Orientul Mijlociu, Asia, America
Latin, Africa).
In Europa se descrie un gradient nord-sud i vest-est al incidenei i
prevalenei BII, care ns pare s se atenueze pe msur ce frecvena acestora n
rile din sud-estul continentului (inclusiv Romania) tinde s creasc.
BII apar mai frecvent n mediul urban n comparaie cu cel rural. Afecteaz
predominant adulii tineri, clasic fiind descris o distribuie bimodal, cu un prim
vrf ntre 20 i 30 ani i un al doilea, mai mic, ntre 50 i 60 ani. Vrsta medie a
pacienilor n momentul diagnosticului este cuprins ntre 30 i 40 ani. Nu exist
diferene majore n ceea ce privete repartiia pe sexe. Incidena BII este mai
mare la rudele de gradul I ale pacienilor afectai, fiind semnalate i cazuri de
agregare familial incruciat. Concordana la gemeni este mai frecvent raportata
n BC, fiind de 30-50% n cazul gemenilor univitelini.
n ultimii ani se constat o cretere a incidenei BII n centrul i sud-estul
Europei, precum i n Asia. Aceast cretere pare s se datoreze influenei
factorilor de mediu, n special modificrii dietei i a stilului de via, dar probabil
i mbuntirii modalitilor de diagnostic a formelor uoare de boal.
ETIOPATOGENEZ
BII sunt afeciuni multifactoriale, caracterizate prin inflamaie cronic imunmediat a tractului gastro-intestinal. n absena unui factor etiologic cunoscut, ele
sunt considerate a fi rezultatul pierderii toleranei fa de antigene luminale de
origine bacterian sau alimentar, n contextul unei predispoziii genetice, avnd
ca rezultat declanarea cascadei inflamatorii la nivelul mucoasei intestinale prin
intermediul unor mecanisme imune alterate. Interaciunea complex a celor patru
cofactori predispoziia genetic a gazdei, condiionarea de ctre microflora
enteric, hiperactivarea sistemului imun i influenele factorilor de mediu
determin n final pierderea homeostaziei i a funciei de barier a mucoasei
intestinale i afectarea tisular mediat imun.
Factorii de mediu implicai n etiopatogeneza BII sunt: alimentari,
hormonali, infecioi, medicamentoi, fumatul, interveniile chirurgicale, stresul
psiho-emoional. Consumul de grsimi animale i dulciuri rafinate pare s creasc
riscul de apariie a BC i RCUH, n timp ce aportul de fibre vegetale din fructe i
legume pare s aibe un rol protector. Fumatul exercit o influen dual asupra
riscului de apariie a BII: fumtorii au un risc mai mare de a dezvolta BC, n timp
ce RCUH apare mai frecvent la nefumtori sau la fotii fumtori. Apendicectomia
reduce riscul de apariie a RCUH i este un factor de risc pentru BC. Consumul de
antiinflamatoare non-steroidiene i contraceptivele orale crete riscul de apariie
a BII i favorizeaz exacerbarile. Antibioticele pot contribui la decanarea BII prin
modificarea florei microbiene intestinale. Dei factorii infecioi au fost la nceput

considerai ca fiind agenii cauzali ai BII i variate microorganisme au fost


studiate n relaie cu aceast ipotez (Mycobacterium paratuberculosis, E. coli,
Salmonella, Campylobacter, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, v.
rujeolos) nu s-a identificat pn n prezent un microorganism patogen incriminat
fr echivoc ca factor declanator al bolii. Stresul psiho-emoional este adeseori
asociat de pacieni cu declanarea bolii sau cu precipitarea recurenelor.
Microflora intestinal formeaz un ecosistem complex i dinamic format
din miliarde de microorganisme din peste 400 specii aflate n continuitate cu
mediul extern. Ileonul distal i colonul conin 10 7-109 bacterii/ml (n special
germeni anaerobi), antigene i componente bacteriene proinflamatorii
(lipopolizaharide, peptidoglicani, oligopeptide) capabile s activeze sistemul imun
intestinal i s determine afectarea tisular. La subiecii sntoi, celulele
epiteliale intestinale constituie o barier imunologic ntre acest enorm potenial
antigenic i celulele imune din lamina propria. Meninerea la un nivel minim,
subclinic, al inflamaiei la indivizii sntoi se datoreaz unui proces activ de
toleran imunologic. Aceasta este mediat n principal prin mecanisme ale
imunitii nnscute, dar i de subseturi ale limfocitelor T-helper CD4+ care
secret o serie de citokine imunomodulatoare precum TGF- i IL-10. Au fost
propuse trei ipoteze patogenice care nu se exclud reciproc n mod obligatoriu:
implicarea unui agent patogen nc neidentificat, dezechilibrul florei comensale
(disbioz) i creterea permeabilitii mucoasei urmat de translocare bacterian.
Bariera intestinal epitelial este asigurat de jonciunile strnse
intercelulare i de mecanismele intracelulare de control al activrii imune.
Epiteliul intestinal este o interfa activ cu rol esenial n meninerea
homeostaziei mucosale prin secreia de IgA polimeric, expresia de antigene HLA
clasa II, receprorilor Toll-like (TLR) i a defensinelor intestinale. BII se asociaz
cu creterea permeabilitii barierei epiteliale urmat de stimularea excesiv i
prelungit a sistemului imun mucosal.
Susceptibilitatea genetic. BII sunt afectiuni poligenice multifactoriale,
n care mutaiile genetice nu cauzeaz boala ci modific susceptibilitatea
individual de apariie a acesteia. Implicarea factorilor genetici a fost sugerat de
studiile epidemiologice populaionale ce au artat variaii importante geografice
i etnice n incidena i prevalena BII. Observaiile ulterioare pe gemeni
monozigoi au evideniat rate de concordan diferite pentru gemenii monozigoi
i dizigoi att pentru BC ct i pentru RCUH. Studii de linkage genetic pe
cohorte de pacieni nrudii au condus la identificarea locusului IBD1 de pe
cromozomul 16 i ulterior la descoperirea genei NOD2/CARD15, prima gen de
susceptibilitate pentru BC. Gena NOD2/CARD15 codific o protein din
citoplasm cu rol de receptor de recunoatere a antigenelor microbiene (pattern
recognition receptors, PRRs), implicat n imunitatea nnscut antimicrobian.
Prezenta celor trei polimorfisme ale genei NOD2/CARD15 determin pierderea
funciei de semnalizare intracelular a genei, urmat de creterea ptrunderii
intracelulare a bacteriilor, alterarea barierei epiteliale intestinale i activarea
compensatorie a rspunsului imun adaptativ, local i sistemic. Mutaiile
NOD2/CARD15 se asociaz cu vrsta tnr de debut a BC, cu afectarea ileal,
caracterul stenozant i cu necesitatea interveniilor chirurgicale precoce n
evoluia bolii. Pna n prezent au fost descoperite peste 30 de gene de
susceptibilitate pentru BII, din care numai cteva par s se asocieze cu anumite
fenotipuri particulare i s influeneze prognosticul.

Mecanisme imuno-patogenice. Ipoteza patogenic cel mai larg acceptat


n prezent consider BII ca fiind rezultatul unui rspuns imun anormal, exacerbat
i prelungit ndreptat mpotriva unor antigene luminale ubicuitare. Schematic,
imunopatogeneza BII se desfoar n trei etape:(1) penetrarea unor antigene n
mucoasa i submucoasa intestinal ca urmare a creterii permeabilitii barierei
intestinale, (2) clearence-ul inadecvat datorit deficienelor imunitii nnscute,
i (3) defecte suplimentare ale rspunsului imun dobndit, ce determin apariia
leziunilor caracteristice. Primele celule angajate n secvena imunologic sunt
celulele cu funcie de prelucrare i prezentare antigenic (APC antigenpresenting cells), reprezentate de macrofage si celule dentritice. Interactiunea
dintre APC si limfocitele T reprezinta o etapa critica in patogeneza BII. Studiile
efectuate la pacienii cu BC au demonstrat predominana unui rspuns inflamator
de tip Th1 (mediat celular), n timp ce n RCUH predomin rspunsul Th2
(imunitatea umoral). Limfocitele Th1 se caracterizeaz prin producerea de
citokine de tipul IL-2, interferon (IFN)- i TNF- n timp ce rspunsul Th2 este
urmat de eliberarea IL-4, IL-5, IL-8 i de producia unor anticorpi specifici. n
final, inflamaia este rezultatul dezechilibrului existent ntre mecanismele proinflamatorii (Th1/Th2, TNF-, IFN-, IL-1, IL-2, IL-12, IL-18) i anti-inflamatorii
(Th3, IL-10, TGF-) din mucoasa intestinal. Recrutarea neutrofilelor (PMN) din
circulaia sistemic la nivelul mucoasei intestinale este urmat de eliberarea de
citokine i substane proinflamatorii implicate n apariia leziunilor tisulare
(tromboxani, prostaglandine, radicali liberi de oxigen,
oxid nitric). In BC,
activitatea necontrolat Th1 i eliberarea de citokine este asociat cu generarea
de metalproteinaze (MMP), n special de stromelizin-1 i colagenaze, care sunt
mediatori eseniali ai distruciei tisulare, prin degradarea i remodelarea matricei
extracelulare.
Markerii serologici. Cei mai cunoscui markeri serologici asociai BII sunt
anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) i anticorpii anti-citoplasm
neutrofilic de tip peri-nuclear (p-ANCA). ASCA sunt de tip IgA si IgG i se
ntlnesc mai frecvent la pacienii cu BC (50%-80%) comparativ cu cei cu RCUH
(2%-14%) i cu subiecii sntoi (1%-7%). Anticorpii p-ANCA atipici sunt prezeni
n serul pacienilor cu RCUH la 40%-80% din cazuri, la 5%-25% din pacienii cu
BC i doar la 1%-3% din subiecii sntoi. Principala utilitate practic a p-ANCA
i ASCA este n diagnosticul diferenial al BC vs RCUH. Astfel, profilul serologic
ASCA+/p-ANCA- este caracteristic BC, n timp ce profilul ASCA-/pANCA+ este
caracteristic RCUH.
ANATOMIE PATOLOGIC
BC si RCUH prezint caracteristici macroscopice (endoscopice) i
microscopice disticte, ce permit diagnosticul pozitiv i diferenial al celor doua
afeciuni.
In BC, leziunea precoce caracteristic este ulceraia aftoid, o pierdere de
substan de 2-4 mm, rotund, bine delimitat, nconjurat de halou hiperemic. In
evolutie, ulcerele se mresc n suprafa i profunzime, se extind n submucoas,
apar fisuri ce se extind transmural spre muscular i seroas. n formele severe de
BC ulcerele se intersecteaz i delimiteaz ntre ele insule de mucoas indemn,
genernd aspectul de piatr de pavaj. n BC leziunile au o distribuie
segmentar, discontinu i asimetric. Macroscopic se evideniaz ngroarea i
pierderea elasticitii peretelui intestinal ca urmare a caracterului transmural al

inflamaiei i colagenizrii. Mezenterul apare ingrosat asimetric prin


hipertrofierea esutului adipos i rigidizarea anselor intestinale. Ulcerele
profunde, transmurale, se pot extinde n structurile adiacente determinnd
formarea de traiecte fistuloase.
Microscopic, n BC se constat un infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar prezent n toate straturile peretelui intestinal, asociat cu colagenizare
marcat transmural. Leziunea cea mai caracteristic BC din punct de vedere
microscopic este granulomul sarcoid. Acesta poate fi prezent la nivel intestinal
att n zonele afectate ct i n zonele indemne, n orice strat al intestinului dar
mai frecvent la nivelul submucoasei precum i n ganglionii limfatici mezenterici.
Este format dintr-un conglomerat de celule epiteloide i celule gigante
multinucleate, nconjurate de un inel periferic de limfocite.
n RCUH, afectarea mucoasei ncepe la nivelul rectului i se extinde
proximal pe o distan variabil, nedepind valva ileo-cecal. Inflamaia este
continu, simetric, existnd o demarcaie net ntre mucoasa indemn i cea
inflamat. Leziunile sunt limitate la mucoasa colonic, submucoasa fiind afectat
numai n formele fulminante. Macroscopic, n formele uoare de boal mucoasa
apare hiperemic, edemaiat i cu aspect granular. n formele moderate apar
ulceraii punctiforme superficiale, exudat muco-sanguinolent iar mucoasa este
friabil i sngereaz la atingerea cu endoscopul. n formele severe i fulminante
colonul este dehaustrat iar mucoasa apare denudat prin ulceraii ntinse,
confluente i sngereaz spontan. Aceste ulceraii se pot extinde n lamina propria.
n RCUH cu evoluie ndelungat apar pseudopolipii, secundar procesului de
regenerare epitelial.
Microscopic, n stadiile precoce ale bolii se remarc edem marcat al laminei
propria i congestie la nivelul capilarelor i venulelor, uneori cu extravazare de
hematii. Este prezent un infiltrat inflamator cu PMN, plasmocite, limfocite i
macrofage. Infiltrarea cu neutrofile a criptelor colonice determin apariia criptitei
i abcesului criptal, acestea fiind leziuni caracteristice RCUH. Ulceraiile sunt
superficiale, rareori depesc muculara mucoasei. Sunt prezente modificri
arhitecturale epiteliale precum reducerea numrului de cripte glandulare, atrofia
criptal, scurtarea i bifurcarea glandelor, metaplazia cu celule Paneth, hiperplazia
fibro-muscular a muscularei mucosae.
MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice ale BII depind de localizarea, extensia i severitatea
leziunilor inflamatorii i de prezena sau absena complicaiilor intestinale i
extraintestinale.
n BC, simptomele cel mai des ntlnite sunt diareea cronic, durerea
abdominal i scderea ponderal. n localizrile la intestinul subire, diareea este
de regul moderat (5-6 scaune/zi) i adesea nocturn. Scaunele sunt voluminoase
(peste 600 ml/24h), apoase sau semiconsistente, de regul fr produse
patologice. n BC colonic, mai ales n formele cu afectare rectal, scaunele sunt
reduse cantitativ i se asociaz cu tenesme rectale, rectoragii i defecaie
imperioas. Durerea abdominal se coreleaz de obicei cu localizarea anatomic a
inflamaiei, poate avea un caracter surd sau colicativ, intermitent sau permanent.
Cel mai frecvent se localizeaz n fosa iliac dreapt sau n regiunea suprapubian,
dar poate fi i difuz. Scderea ponderal i malnutriia se ntlnesc frecvent la

pacienii cu BC, mai ales la cei cu localizri la nivelul intestinului subtire si in


formele extinse ileo-colonice. Alte manifestri sistemice frecvent ntlnite sunt
alterarea variabil a strii generale, astenia, subfebrilitatea, edemele periferice.
BC cu afectare a tubului digestiv superior produce manifestri clinice atipice.
Astfel, n localizarea esofagian, simptomul dominant este disfagia, adesea nsoit
de odinofagie, durere retrosternal i scdere ponderal. Afectarea gastroduodenal determin simptome dispeptice de tip ulceros, grea, vrsturi. BC cu
afectare perianal se caracterizeaz prin fisuri, fistule i/sau abcese perianale. La
examenul obiectiv, pacienii cu BC pot prezenta stare general alterat, paloare,
febr, denutriie, semne de malabsorbie global sau selectiv (hipotrofie
muscular, edeme, paloare, tetanie, manifestri hemoragipare, etc.), ulceraii
aftoide oro-faringiene. Examenul abdomenului poate pune n eviden o mpstare
dureroas n fosa iliac dreapt, mase palpabile (anse intestinale cu inflamaie
transmural aglutinate, abcese abdominale) sau hipersonoritate la percuie, ca
urmare a distensiei anselor intestinale. Examinarea tegumentelor i a mucoaselor,
a sistemului articular i a regiunii perianale trebuie efectuate de rutin, pentru
punerea n eviden a manifestrilor extraintestinale.
n RCUH manifestrile clinice depind de extensia i severitatea leziunilor
inflamatorii. Simptomele cel mai frecvent ntlnite sunt diareea, scaunele mucosanguinolente, tenesmele rectale, senzaia de defecaie imperioas i durerea
abdominal. n formele severe, extinse, apar manifestri sistemice, febra, anorexia
i scderea ponderal. Diareea poate lipsi la pacienii cu proctit, fiind uneori
inlocuita prin constipaie, ca urmare a spasmului rectal. Durerea abdominal poate
avea caracter surd sau colicativ i este de obicei localizat n fosa iliac stng.
Examenul obiectiv poate fi normal, sau poate evidenia paloare i durere la palpare
n flancul stang abdominal.
Manifestarile extraintestinale cel mai frecvent intalnite n BII sunt cele
articulare, cutaneo-mucoase, oculare i hepato-biliare. Apar la aproximativ 25%
din pacieni, n special n BC cu localizare colonic i n formele extensive de
RCUH.
Manifestarile articulare din BII sunt de doua tipuri: artrita asociat colitei
inflamatorii i spondilita anchilozant. Artrita periferic este subclasificat n dou
tipuri n funcie de caracteristicile clinice i evolutive. Tipul I este o artrit
migratorie, pauciarticular, non-deformanta care afecteaz articulaiile mari
periferice, evolueaz concomitent cu puseele inflamatorii intestinale i rspunde la
terapia specific acestora, n special la corticoterapie. Tipul II este o artrit
poliarticular ce afecteaz articulaiile mici ale minilor i are o evoluie
ndelungat, independent de inflamaia intestinal. Spondilita anchilozant se
asociaza cu haplotipul HLA-B27, de obicei precede debutul BII i evolueaz
independent de aceasta. Osteoporoza i osteopenia sunt frecvent ntalnite la
pacienii cu BII, avnd etiologie multifactorial.
Manifestrile cutanate asociate BII sunt eritemul nodos i pyoderma
gangrenosum. Eritemul nodos se caracterizeaz prin apariia de noduli violacei
subcutanai, localizai de obicei n regiunea pretibial, n asociere cu puseele de
activitate inflamatorie intestinal. Pyoderma gangrenosum este o leziune
debilitant caracterizat prin papule sau pustule care cresc n dimensiuni, se
ulcereaz determinnd ulcere cutanate profunde ce las cicatrici cribriforme.
Evolueaz de regul independent boala de baz. Ulceraiile aftoide ale mucoasei

bucale apar la pn la 10% din pacienii cu BII i se aseamn celor din boala
Behcet.
Manifestrlei oculare sunt reprezentate de episclerite, sclerite i uveite
(irite). Uveita se manifest prin dureri oculare, lcrimare, cefalee, fotofobie i
vedere nceoat ca urmare a spasmului iridian. Acuitatea vizual este pstrat.
Raspunde la tratamentul cu corticosteroizi topici i sistemici.
Colangita sclerozant primitiv (CSP) este cea mai frecvent afeciune
hepatic imun-mediat asociat BII. Se caracterizeaz prin inflamaie i fibroz a
ductelor biliare intra- i extrahepatice, cu sindrom de colestaz progresiv.
Simptomele includ durere la nivelul hipocondrului drept, prurit, icter, febr,
scdere ponderal. Colangiografia MRI reprezint explorarea imagistic de
elecie pentru diagnosticul CSP. Tratamentul cu acid ursodeoxicolic (UDCA) este
eficient n ameliorarea manifestrilor clinice asociate CSP.
Alte manifestari extraintestinale mai rar ntlnite in BII sunt amiloidoza
renal, glomerulonefrita, trombembolismul venos i arterial, cardiomiopatia,
fibroza pulmonar.
FORME CLINICE
Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu trei forme de BC: forma
inflamatorie (non-stenozant/non-penetrant), forma stenozant i forma
penetrant/ fistulizant. Clasificarea actual a BC (Montreal) este uor de utilizat
n
practic si se bazeaza pe trei elemente: vrsta la diagnostic (A-age),
localizarea (L-location) i comportamentul leziunilor inflamatorii (B-behaviour).
(Tabelul 1).
Clasificarea BC
Vrsta la diagnostic: A1 < 16 ani,

A2 17-40 ani,

A3 > 40 ani

Localizarea leziunilor: L1 ileal, L2 colonic, L3 ileo-colonic, L4 tub digestiv


superior*
Tipul leziunilor :

B1 non-stenozant non-penetrant, B2 stenozant, B3

penetrant/ fistulizant,
p perianal**
* L4 poate fi adugat categoriilor L1-L3 , ** p poate fi adugat categoriilor B1B3

Tabelul 1. Clasificarea Montreal a BC.


Evaluarea severitii BC se face cu ajutorul scorului de severitate al BC
(Crohns Disease Activity Index, CDAI). Un scor CDAI mai mic de 150 puncte
definete remisiunea clinic, CDAI ntre 150-220 definete BC uoar, CDAI ntre
220 i 450 definete BC moderat iar un scor CDAI de peste 450 puncte
caracterizeaz BC sever.
Din punct de vedere al extensiei leziunilor, clasificarea Montreal a RCUH
cuprinde 3 forme: E1 proctita, E2 colita stng, E3 colita extins (Tabelul 2).
Clasificarea RCUH
Distribuie

Descriere

E1

Procti

inflamaie limitat la rect

E2

Colit stng (colit distal)

afectare
splenic

E3

Colit extins (pancolit)

afectare extins proximal de


unghiul splenic

distal

de

unghiul

Tabelul 2. Clasificarea Montreal a RCUH.


Evaluarea severitii RCUH are importante implicaii prognostice i
terapeutice i se realizeaz cu ajutorul clasificrii Truelove i Witts sau a
Indexului de activitate a RCUH (UCDAI).
DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL
Diagnosticul de BC sau RCUH se bazeaz pe coroborarea caracteristicilor
clinice, biologice, endoscopice i histopatologice.
Evaluarea biologic iniial a pacienilor cu suspiciune clinic de BII trebuie
s includ de rutin hemoleucograma, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH),
proteina C reactiv (CRP), glicemia, ureea, creatinina, albuminemia, testele
funcionale hepatice, coagulograma, ionograma seric. Hemoleucograma poate
arta anemie i/sau trombocitoz. Nivelurile serice ale CRP se coreleaz cu
activitatea BC, aceasta fiind considerat un marker surogat al inflamaiei
intestinale. Testele fecale de inflamaie intestinal (calprotectina i lactoferina) au
fost recent introduse i validate n practic pentru diagnosticul i monitorizarea
pacienilor cu BII. Se recomand efectuarea de examene coprobacteriologice,
coproparazitologice i serologice pentru excluderea infeciilor cu Shigella,
Campylobacter, E. Coli 0157:H7, Giardia, Entamoeba hystolitica, iar n cazul
pacienilor recent spitalizai sau tratai cu antibiotice este necesar examinarea
scaunului pentru toxinele Clostridium difficile.
Examinrile endoscopice sunt eseniale pentru diagnosticul BII. n BC este
necesar colonoscopia total cu ileoscopie, pentru aprecierea extensiei i
severitii leziunilor inflamatorii i obinerea de material bioptic pentru
diagnosticul pozitiv histologic (biopsii). Endoscopia digestiv superioar este
indicat la pacienii cu simptome gastro-intestinale iar evaluarea endoscopic sau
imagistic a intestinului subire (videocapsul, examen radiologic baritat, enteroCT/RMN) atunci cnd se suspecteaz leziuni situate la acest nivel. n evoluie,
colonoscopia este indicat pentru diagnosticul puseelor de activitate i al
recurenelor postoperatorii, diagnosticul i tratamentul complicaiilor intestinale
(dilatarea sau protezarea stenozelor enterale) i pentru supravegherea pacienilor
pentru riscul de malignitate. Tomografia computerizat (CT) cu substan de
contrast si examenul IRM sunt indicate n special pentru diagnosticul
complicaiilor extraintestinale ale BC (abcese abdominale i retroperitoneale,
perforaii, fistule) i pentru aprecierea extensiei transmurale a inflamaiei.
La pacienii cu RCUH care prezint primul puseu sever de activitate este de
regul suficient rectosigmoidoscopia cu prelevare de biopsii, datorit riscului de
perforaie sau de precipitare a megacolonului toxic. n formele uoare sau
moderate se recomand efectuarea colonoscopiei totale cu prelevare de biopsii
multiple i a ileoscopiei, pentru a aprecia extensia inflamaiei i pentru a face
diagnosticul diferential cu alte afeciuni inflamatorii intestinale, ndeosebi BC.
Diagnosticul diferenial al BC colonice cu RCUH reprezint o problem
important i de multe ori dificil n practic. Diferenierea celor dou afeciuni

are implicaii majore prognostice i terapeutice. Principalele criterii endoscopice


i histopatologice de diagnostic diferenial sunt prezentate n tabelele 3 i 4.
Caracteristic

BC

RCUH

Topografia leziunilor

orice segment al tubului


strict colonic
digestiv

Interesarea rectal

neobligatorie(50%)

ntotdeauna

Leziuni continue

rar

caracteristic

Leziuni pe srite

caracteristic

Nu

Leziuni simetrice

rar

Frecvent

Ulceraii aftoide

caracteristic

Rareori

Ulceraii liniare

caracteristic

Nu

Ulceraii pleomorfe

rareori

caracteristic

Aspect de piatr de pavaj

caracteristic

Nu

Mucoasa normal ntre leziuni caracteristic

Nu

Stenoze

caracteristic

Rare

Fistule, fisuri

caracteristic

Nu

Afectare perianal

caracteristic

Nu

ngroarea
peretelui
inflamaie i fibroz

prin
frecvent

Nu

Tabelul 3. Diagnosticul diferenial ntre BC i RCUH - aspecte endoscopice.


Caracteristic
Inflamaie transmural

BC

RCUH

da

Nu

Inflamaie limitat la mucoasnu

Da

Inflitrat inflamator cronic

da (+++)

da (+)

Infiltrat inflamator acut

+/-

da (+++)

Agregate limfoide

da

Nu

Granulom sarcoid

caracteristic

nu

Criptit/abces criptal

nu

da

Atrofie criptic

nu

da

Distorsiunea criptelor

nu

da

Depleie de mucus

nu

da

Fibroz/fisuri

da

nu

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre BC i RCUH - aspecte microscopice.


Diagnosticul diferential al BC trebuie facut cu tuberculoza intestinala,
apendicita acuta,
colitele infectioase (Shigella, Entemoeba hystolitica,
Campylobacter, Giardia lamblia, Escherichia coli, Clostridium difficile), ileita
acuta cu Yersinia, colita ischemica, limfomul intestinal primitiv, boala Behcet.
RCUH trebuie diferentiata de colitele infectioase, radice, postmedicamentoase,
proctitele nespecifice, hemoroizii.
ISTORIE NATURAL. COMPLICAII. PROGNOSTIC
Din punct de vedere evolutiv, BII se caracterizeaz prin pusee de activitate
i perioade de remisiune clinica.
In BC la debut, o proporie aproximativ egal de pacieni prezint afectare
ileal, ileo-colonic, respectiv colonic a leziunilor inflamatorii. Localizarea
leziunilor pare s fie relativ stabil n timp. Doar 10% dintre pacieni prezint
leziuni stenozante sau penetrante n momentul diagnosticului, procentul acestora
crescnd constant pn la 50% dup 20 ani de evoluie. Stenozele pot s apar la
orice nivel al tubului digestiv i sunt urmarea inflamaiei cronice urmat de
fibroz transmural. Fistulele se ntlnesc la 10-30% din pacienii cu BC i sunt
rezultatul extinderii inflamaiei prin peretele intestinal n esuturile
extraintestinale. Fistulele digestive pot fi entero-enterice, entero-colonice sau
colo-colonice. Mai rar se intalnesc fistulele entero-vezicale, entero-cutanate,
recto-vaginale. Abcesele intra-abdominale apar de obicei ca o complicatie a BC
fistulizante. Complicaiile perianale (abcese perianale, fistule) sunt manifestri
comune i invalidante, asociate frecvent BC cu localizare colonic.
In RCUH factorii de prognostic cei mai importanti sunt extensia si
severitatea bolii. Puseul iniial de activitate al RCUH are o evoluie usoara n
majoritatea cazurilor (50%), moderat n aproximativ 30% dintre cazuri i sever
n aproximativ 20% dintre cazuri. Ulterior puseului inaugural, evoluia este cel
mai frecvent cronica recurent, n care puseele de activitate alterneaz cu
perioade de remisiune cu durat variabil; formele cronic continu i acut
fulminant sunt mai rar intalnite. Necesitatea colectomiei totale este de 5-10 % n
cursul puseului sever inaugural si creste in timp ajungand la 30% dupa 25 ani de
evolutie.
Rata remisiunilor spontane este de aproximativ 10% iar cea a
ameliorrii spontane a simptomatologiei este de 30%. Gradul de extensie al
inflamaiei se poate modifica n timp. Din pacienii care s-au prezentat iniial cu
proctit sau proctosigmoidit, la 10-30% din cazuri apare o evoluie progresiv a
inflamaiei n 10 ani de la diagnostic. Complicatia cea mai severa a RCUH este
megacolonul toxic. Acesta rerezinta o dilatatie acuta a colonului insotita de
manifestari de toxicitate sistemica ce apare de regula in formele severe/
fulminante de boala. Se manifesta prin febra, tahicardie, deshidratare,
hipotensiune, leucocitoza, diselectrolitemie. In lipsa tratamentului adecvat
(aspiratie nazo-gastrica, hidratare parenterala, antibioterapie, corticoterapie
sistemica) exista un risc crescut de perforatie si interventie chirurgicala de
urgenta (colectomie).
Cancerul colo-rectal (CCR) are o inciden crescut la pacienii cu BII cu
evoluie ndelungat. Riscul de apariie a displaziei crete dup 8-10 ani de la
diagnostic la pacienii cu BC cu localizare colonica si in formele extinse de RCUH.
De aceea se recomanda supravegherea acestor pacieni prin colonoscopie anual
sau la interval de 2 ani dup 10 ani de la diagnostic, cu prelevare de multiple
biopsii multiple, etajate, de pe ntreaga circumferin a colonului precum si de la

nivelul stenozelor i maselor lezionale. Tehnicile endoscopice noi ce includ


cromoendoscopia, endoscopia ce folosete lumin cu lungime de und ngust
(narrow band imaging, NBI), endoscopia cu magnificaie, endomicroscopia
confocal - cresc sensibilitatea de detecie a displaziei colonice asociate BII.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Obiectivele tratamentului BII sunt inducerea remisiunii clinice, vindecarea
inflamaiei mucoasei intestinale, prevenirea apariiei recderilor, complicaiilor si
interventiilor chirurgicale si ameliorarea calitatii vietii.
Clase de medicamente utilizate
1. Aminosalicilatii (salazopirina, mesalazina) actioneaza prin inhibitia
ciclo- si lipo-oxigenazei, determinand reducerea sintezei de prostaglandine si
citokine pro-inflamatorii. Sunt indicate in formele usoare si moderate de RCUH,
atat pentru inducerea cat si pentru mentinerea remisiunii clinice, precum si
formele usoare de BC. Dozele de atac variaza intre 3-4 g/zi iar cea de mentinere
intre 2-3g/zi. Mesalazina se poate administra si sub form de clisme, supozitoare
sau spum rectala, administrarea topica fiind util n formele distale de BC si
RCUH. Asocierea mesalaminei cu administrare oral i topic este mai util dect
mesalamina oral administrat izolat.
2. Corticosteroizii exercit la doze farmacologic active un puternic efect
antiinflamator i imunosupresor reprezentand medicaia de elecie pentru
inducerea remisiunii formelor active de BC si RCUH. n formele moderate i
severe de boal se administreaz per os n doze de 0.75-1 mg-kgc/zi, in timp ce
formele fulminante necesita corticoterapie parenterala pentru 3-5 zile, urmata de
administrare orala. Aproximativ jumtate din pacienii cu BC sever sau
fulminant care au necesitat tratament cu corticosteroizi dezvolt forme
corticodependente sau corticorezistente. Corticosteroizii sunt ineficieni n
meninerea remisiunii i profilaxia recidivelor post-operatorii. Numeroasele efecte
adverse le limiteaz utilizarea pe termen lung. Budesonide este un agent
cortizonic a crui toxicitate sistemic este limitat prin metabolizare hepatic
rapid. In doza de 9 mg/zi, budesonide reprezint o alternativ convenabil de
tratement n formele moderate de BC cu localizare ileo-cecal, in timp ce forma
cu eliberare controlata (budesonide-MMX) este utila in formele moderate de
RCUH refractare la aminosalicilati.
3. Imunomodulatoarele cuprind ageni terapeutici care blocheaz
activarea, proliferarea i mecanismele efectorii ale limfocitelor. Tiopurinele
(azatioprina i 6-mercaptopurina) sunt indicate n BC activ pentru reducerea
dependenei de steroizi precum i pentru meninerea remisiunii pe termen lung
(3-5 ani) n formele moderat-severe. Azatioprina (2-2,5 mg/kgc) ar putea fi
eficient i n tratamentul formelor fistulizante de BC, ca i n profilaxia
recurenelor postoperatorii. In RCUH, tiopurinele sunt indicate pentru
mentinerea remisiunii pe termen lung, in formele moderat-severe de boala.
Deoarece sunt necesare cteva spmni pn la 3 luni pentru atingerea vrfului
eficacitii, azatioprina nu este recomandat n terapia puseelor acute de boal.
Efectele adverse ale tiopurinelor includ manifestri pseudogripale (cefalee,
mialgii), grea, leucopenie, hepatotoxicitate, pancreatit acut. Riscul de
malignitate asociat tiopurinelor este redus, dar au fost descrise limfoame nonHodgkiniene asociate terapiei de lung durat cu azatioprina. Metotrexatul este
eficient pentru meninerea remisiunii BC, dar efectele adverse i limiteaz
utilizarea pe termen lung. Ciclosporina administrat intravenos poate fi util ca

terapie de salvare a pacienilor cu forme severe/ fulminante de RCUH refractara


la corticosteroizi.
4.
Agenii anti-TNF (infliximab i adalimumab) sunt anticorpi
monoclonali tip IgG1 anti-TNF-alfa cu activitate potent antiinflamatoare,
dependent de inducerea apoptozei celuleor implicate n rspunsul imun.
Infliximab are o structur himeric (75% umani, 25% murini) i se administreaz
n perfuzie intravenoas, n timp ce adalimumab este un anticorp monoclonal
uman cu administrare subcutanat. Sunt indicati pentru inducerea si mentinerea
remisiunii formelor moderat-severe de BC si RCUH, refractare la terapia
convenional cu corticosteroizi i imunosupresoare, precum si in BC fistulizanta
si perianala. Infliximab poate determina reacii infuzionale de hipersensibilitate
mergnd pn la oc anafilactic i poate favoriza apariia abceselor, a
pneumoniilor, tuberculozei i a limfoamelor non-Hodgkiniene. Prezena infeciilor
active, tuberculozei active sau latente, abceselor sau sepsisului reprezint
contraindicaii absolute pentru tratamentul cu anti-TNF datorit riscului de sepsis
sistemic necontrolat.
5. Antibioticele (ciprofloxacina, metronidazolul) au eficienta redusa in
inducerea si mentinerea remisiunii in BII. In prezent, rolul antibioticelor este
limitat pentru tratamentul complicaiilor septice ale BC i al sindromului de
poluare bacterian determinat de existena stenozelor i segmentelor intestinale
excluse din tranzit (fistule, derivaii chirurgicale).
6. Probioticele au fost intens studiate atat pentru inducerea cat si pentru
mentinerea remisiunii BC si RCUH. Cu toate ca sunt utilizate in practica clinica,
beneficiul acestora pare sa fie limitat.
Terapia nutriional (nutriia enteral) joaca un rol adjuvant important
inducerea i meninerea remisiunii clinice i endoscopice, reducerea markerilor
serici ai inflamaiei, ameliorarea statusului nutriional precum i corectarea
deficienelor specifice de macro- i micro- nutriente. Nutritia parenterala este
indicat ca suport nutriional temporar n BC sever stenozant sau fistulizant,
n perioadele perioperatorii i n managementul fistulelor postoperatorii.
Tratamentul chirurgical. n BC indicatiile chirurgicale sunt reprezentate
de complicatii (abces, perforatie, ocluzie intestinala), boala severa, refractara la
tratamentul cu anti-TNF si in cancerul colo-rectal. Se recomanda interventiile
minim invazive si cat mai conservatoare (stricturoplastii, rezectii limitate) pentru
a preveni riscul de complicaii, intervenii chirurgicale recurente i sindrom de
intestin scurt postoperator. In RCUH interventia chirurgicala este recomandata in
formele acute fulminante sau in megacolonul toxic refractar la tratament
cortizonic parenteral, in formele cronice refractare la tratamentul cu
imunomodulatoare si anti-TNF si in displazia severa si cancerul colo-rectal asociat
RCUH. Interventia recomandata este procto-colectomia totala cu ileo-ano
anastomoza si pouch ileal.
Suportul psiho-social. Consecinele psiho-sociale ale bolii trebuie
evaluate i discutate n mod constant la fiecare vizit a pacientului la medic. Este
important ca pacientul s fie educat i informat corect asupra bolii sale, sprijinit
emoional i ncurajat s participe la decizia terapeutic. Afilierea i participarea
n asociaiile de pacieni trebuie ncurajat. Interveniile psihoterapeutice sunt
indicate n cazul anxietii i depresiei, avnd un efect pozitiv asupra strii de
bine a pacienilor i posibil asupra evoluiei bolii .

9. SINDROMUL DE MALABSORBIE

DEFINIIE

Sindromul de malabsorbtie reprezinta o conditie caracterizata prin


afectarea proceselor de digestie si/sau absorbtie a principalilor constituienti din
dieta, avand consecinte metabolice asupra organismului. Astfel, termenul de
malabsorbtie reuneste afectiunile ce determina atat afectarea proceselor de
hidroliza enzimatica a macronutrientelor (maldigestie) cat si tulburarea
mecanismelor de transport transmucosal al produsilor de digestie catre sistemul
venos si limfatic (malabsorbtie).
FIZIOPATOLOGIE
Digestia este un proces complex prin care se realizeaza transformarea
alimentelor in principii nutritive direct absorbabile. Topografic, procesul de
digestie are o faza luminala, la care participa secretia salivara, sucul gastric,
secretia pancreatica, intestinala si biliara si o faza parietala (de contact), realizata
de enzimele marginii in perie a enterocitelor. Maldigestia se produce prin
mecanisme multiple: insuficienta de secretie pancreatica exocrina (pancreatita
cronica), deficitul de stimulare a secretiei pancreatice (aclorhidria), inhibitia
activitatii enzimatice pancreatice (sindromul Zollinger Ellison), asincronismul
dintre chimul alimentar si secretiile enzimatice (gastrectomiile Billroth II),
afectarea digestiei mucosale (boala celiaca), scaderea biodisponibilitatii pentru
absorbtie (sindromul de poluare bacteriana intestinala), deficitul de formare
micelara (sindroame colestatice intra- sau extrahepatice). Tulburarea absorbtiei
intestinale se intalneste in afectiuni ce produc reducerea suprafetei de absorbtie
(boala Crohn), afectarea transportului venos (hipertensiune portala) sau limfatic
(limfangiectazia intestinala) si in deficientele congenitate ale sistemului de
transport transmembranar (ex. abetalipoproteinemia).
CLASIFICARE
In functie de categoria de alimente interesata, malabsorbtia poate fi globala
(tulburare generalizata a pricesului absorbtiv) sau selectiva, prin defecte
absorbtive specifice. In raport cu topografia leziunilor, sindromul de malabsorbtie
poate fi intalnit in afectiuni gastrice, intestinale, pancreatice, hepato-biliare,
vasculare sau limfatice.
Clasificarea fiziopatologica, cea mai utilizata, urmareste fazele digestiei si
absorbtiei intestinale ale nutrientilor. Astfel, malabsorbtia prin afectarea digestiei
se intalneste in urmatoarele afectiuni: insuficienta pancreatica exocrina (ex.
pancreatita cronica, fibroza chistica), prin scaderea secretiei enzimatice
pancreatice (lipaza, amilaza, tripsinogen, etc.); rezectii gastrice, prin tranzitul
accelerat si asincronismul chim gastric-secretii digestive; sindromul ZollingerEllison (gastrinom), prin inhibitia activitatii lipazei ca urmare a scaderii ph-ului
duodenal; deficitul de acizi biliari (sindroame de colestaza intra- si extrahepatica),
prin reducerea aportului de saruri biliare in lumenul intestinal; afectarea digestiei
mucosale (ex boala celiaca, boala Crohn), prin scaderea eliberarii de hormoni
duodenali si carenta dizaharidazica; scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie
(ex: sindromul de poluare bacteriana intestinala) prin consum intraluminal al
nutrientilor.
Malabsorbtia prin tulburari ale absorbtiei intestinale poate apare prin
urmatoarele mecanisme: reducerea suprafetei de absorbtie (ex. boala celiaca,
boala Crohn, rezectii intestinale, by-pass intestinal); deficite congenitale ale
sistemului de transport transmembranar (ex. abetalipoproteinemia, malabsorbtia

primara a acizilor biliari, deficitul congenital de absorbtie al vitaminei B12, etc);


afectarea transportului venos (ex. insuficienta cardiaca dreapta, hipertensiune
portala) sau limfatic (limfom, limfangiectazie intestinala);

MANIFESTRI CLINICE
Manifestarile clinice ale sindromului de malabsorbtie sunt variate si adesea
nespecifice, fiind datorate atat deficientelor nutritionale cat si bolii de baza.
Anamneza trebuie evidentieze modalitatea de debut a simptomelor si
evolutia acestora, istoricul de calatorii in zone tropicale sau endemice pentru
parazitoze intestinale, istoricul de intervenii chirurgicale, de afectiuni gastrointestinale, hepato-biliare sau pancreatice, consumul de alcool si de medicamente,
istoricul familial de sindrom de malabsorbtie, boala celiaca sau boala Crohn.
Manifestarile clinice pot fi intestinale si/sau extraintestinale. Manifestarile
intestinale sunt reprezentate de diaree si de variate simptome de tip dispeptic.
Diareea din sindromul de malabsorbtie are un caracter cronic, diurn si nocturn,
scaunele sunt voluminoase, apoase sau steatoreice. Variabil, diareea se insoteste
de dureri abdominale, flatulenta, balonari, borborisme, modificari de apetit,
greata si varsaturi. Poate fi prezenta ascita, secundara hipoalbuminemiei.
Manifestarile extraintestinale cel mai frecvent intalnite sunt scaderea
ponderala, variabila, de la usoara pana la casexie, astenia fizica, fatigabilitatea,
hipotensiunea arteriala, edemele periferice. Pot fi prezente manifestari ale
carentei de vitamine, minerale si oligoelemente: polineuropatie (B1, B12),
paloare, koilonichie (Fe), glosita (B12), osteomalacie (D), sindrom hemoragipar
(K), hiperkeratoza foliculara, hemeralopie (A), ataxie (E), acrodermatita (Zn).
Unele manifestari extraintestinale pot fi sugestive pentru diagnosticul etiologic al
sindromului de malabsorbtie: icter (colestaza), stomatita aftoasa, dermatita
herpetiforma (B celiaca), artralgii, eritem nodos, uveita, (B Crohn), fenomen
Reynaud (sclerodermie), adenopatii (limfom), manifestari SNC (B Whipple); ca
urmare a carentei prelungite de substrat proteic pot apare deficiente hormonale
manifestate
ca
tulburari
de
crestere,
hipogonadism,
insuficienta
corticosuprarenaliana.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul sindromului de malabsorbtie presupune parcurgerea a trei
etape: confirmarea sindromului malabsorbtiv si a severitatii acestuia, stabilirea
mecanismelor patogenice si stabilirea diagnosticului etiologic. In practica se
utilizeaza un algoritm de diagnostic etapizat, incepand cu teste non-invazive de
laborator care au rolul de ghida investigatiile ulterioare invezive.
Explorarile
paraclinice
initiale
cuprind
teste
hematologice:
hemoleucograma cu indici eritrocitari, frotiu de sange periferic si reticulocite.
Anemia este adesea prezenta si poate fi feripriva (microcitara, hiposideremica)
sau macrocitara, cu sau fara megaloblastoza medulara (deficit de vitamina B12
si/sau ac folic). Explorarile biochimice recomandate sunt: sideremie, capacitatea
de legare a fierului (CTLFe), feritina, vitamina B12, folat eritrocitar, albuminemie,

electroforeza proteinelor serice, glicemie, teste functionale hepatice (ALT, AST),


teste de colestaza (bilirubina, fosfataza alcalina, GGT), profil lipidic (colesterol,
trigliceride), teste de coagulare (INR), imunograma, (deficit IgA), teste
functionale tiroidiene (TSH, T3, T4), electroliti (Na, K, Cl), calciu, magneziu,
precum si teste de inflamatie nespecifica: VSH, CRP, fibrinogen;
Examenul coprologic urmareste aspectul macroscopic (in steatoree scaunul
apare decolorat, cu aspect lucios, uleios, pastos), greutatea/ 24h (> 200 g in
diareea secretorie). Sunt utilizate teste pt steatoree, calitative (coloratie Sudan) si
cantitative (van der Kamer) (steatoree >6g lipide/24 h), coloratia Lugol (amidon),
ph (< 5.5 sugereaza malabs. glucidelor), produsi azotati (malabs. proteica),
prezenta leucocite, paraziti;
Testele respiratorii sunt mai rar utilizate in prectica clinica, avand totusi un
rol orientativ in stabilirea mecanismului fiziopatologic implicat: testul 14Ctrioleina (malabs. lipidelor), testul de toleranta orala la lactoza si testul la dxiloza, (malabs. glucidelor);
Alte explorari utilizate in cazuri selectionate sunt: testul Schilling (malabs.
vitaminei B12), teste pentru absorbtia acizilor biliari (14C-glicocolat, seleniu
taurocolat SeHCAT), teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana
(respiratorii, culturi din aspiratul jejunal), teste pentru diagnosticul insuficientei
pancreatice exocrine (elastaza fecala, chemotripsina);
Explorarile destinate diagnosticului etiologic sunt: teste serologice pentru
boala celiaca (Ac anti-transglutaminaza tisulara, Ac antiendomisium, HLA-DQ2,
DQ8), markeri neuroendocrini (cromogranina A serica, 5-HIAA urinar), explorari
radiologice si endoscopice (pentru evidentierea modificarilor structurale
intestinale): endoscopie digestiva superioara cu biopsie jejunala, examenul
radiologic britat al intestinului subtire (proba Pansdorf), enteroscopie,
videocapsula de intestin subtire, ecografie abdominala, tomografie computerizata,
imagistica prin rezonanta magnetica; teste bacteriologice, virusologice (inclusiv
HIV) si parazitologice; teste genetice pentru defecte congenitale asociate cu
malabsorbtie.
Biopsia jejunala poate pune in evidenta atrofie vilozitara (boala celiaca),
inflamatie cronica activa granulomatoasa (boala Crohn), macrofage cu incluzii
PAS pozitive (boala Whipple), infiltrare eozinofilica (gastroenterita eozinofilica),
proliferare clonala limfocitara (limfom), paraziti (giardioza);
TRATAMENT
Tratamentul sindromului de malabsorbtie cuprinde masuri
corectiei deficitelor nutritionale si tratamentul afectiunii cauzale.

destinate

Corectarea deficitelor nutritionale presupune asigurarea necesarului zilnic


energetic (20-25 kcal/kgzi), hidric (20-40 ml/kg/zi), proteic (1-1,5 g/kg/zi), glucidic
(4-6 g/kg/zi) si lipidic (1 g/kg/zi) precum si administrarea de vitamine si
oligoelemente. Monitorizarea eficientei tratamentului se face prin evaluarea
parametrilor nutritionali (IMC, indici antropometrici). Stabilirea indicatiei de
nutritie enterala cu formule elementale sau polimerice si/sau de nutritie
parenterala trebuie stabilita in colaborare cu medicul nutritionist.

Administrarea de medicamente antidiareice (loperamid), antiflatulente


(carbune, simeticon), antispastice (trimebutina, mebeverina) este utila pentru
ameliorarea simptomatologiei intestinale.
Tratamentul etiologic se initiaza dupa parcurgerea tuturor etapelor de
diagnostic si se adreseaza bolii de baza: dieta fara gluten in enteropatia
glutenica,
antibiotice
(rifaximina,
metronidazol)
si/sau
probiotice
(Bifidobacterium,
Lactobacillus)
in
sindromul
de
poluare
bacteriana,
corticoterapie, imunosupresoare, imunomodulatoare in B. Crohn, substitutie
enzimatica in insuficienta pancreatica exocrina, tratament antisecretor si/sau
excizia tumorii sectretante de gastrina in sindromul Zollinger- Ellison. In diareea
prin malabsorbtia acizilor biliari se utilizeaza chelatorii de saruri biliare
(cholestyramina) pentru rezectii limitate (<100 cm) de ileon terminal (diaree
colereica, prin exces de acizi biliari) si administrarea suplimentara de acizi biliari
cu reducerea lipidelor in dieta in rezectii > 100 cm ileon terminal (diaree
steatoreica).

10. HEMORAGIA DIGESTIV


DEFINIII
Hemoragia digestiv (HD) reprezint situaia n care consecutiv unei
sngerri ce i poate avea originea n orice segment al tubului digestiv se
produce eliminarea de snge prin vrstur i/sau prin scaun. Indiferent de
sediu, HD poate reprezenta o urgen medico-chirurgical, hemoragiile mari
necesitnd colaborarea unei echipe complexe format din gastroenterolog cu
competen de endoscopie, chirurg i, nu rareori, medic de terapie intensiv.
O sngerare abundent n tubul digestive superior va determina
eliminarea de snge rou, uneori cu cheaguri, exteriorizat prin vrstur
(hematemez) iar n cazurile grave cu sngerare abundent chiar prin anus
(hematochezie). Sngerare cu debit mic, existnd timp ca sngele s se digere

parial n tubul digestiv, determin eliminare prin vrstur a unui lichid cu


aspect de za de cafea (hematemez) sau melen (scaun negru, lucios de
consiten sczut, nu verzui nchis); unele alimente (spanacul, afinele, urzicile)
sau medicamente (preparatele cu fier administrate oral, cele cu bismut sau
crbunele medicinal) coloreaz scaunul n negru, fr a exista sngerare
digestiv. Cnd sursa este foarte joas (rect) sngele este rou curat, la sfritul
scaunului, i poate apare pe hrtia igienic (rectoragie). Trebuie ca anamneza s
identifice prezena unui epistaxis sau a hemoptiziilor ce pot fi nghiite putnd
determina cel mai frecvent melen, mai rar hematemez.
Hemoragiile digestive sunt clasificate funcie de locul sngerrii n:
1. Hemoragii digestive superioare (HDS) - sngerare produs de la nivelul
esofagului pn la nivelul unghiului Treitz, deseori grav;
2. Hemoragii digestive medii (HDM) sngerare produs de la unghiul
Treitz pn la valva ileocecal;
3. Hemoragii digestive inferioare (HDI) - sngerare produs de la valva
ileocecala pn la anus, manifestat ca melen sau rectoragii, oprindu-se
frecvent spontan.
Cele mai frecvente HD sunt HDS.
Se folosete expresia de Hemoragia digestiv activ atunci cnd
sngerarea este acut i se exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau
hematochezie.
Cea mai frecvent sngerare a tubului digestiv este ns cea microscopic,
nedecelabil cu ochiul liber, ce determin anemie feripriv, cu evoluie chiar de
ani i relativ bine tolerat de pacient, chiar i la 3 g de hemoglobina. n situaia n
care, n absena unei modaliti de exteriorizare a unei sngerri digestive
(hematemez, melen, hematochezie), exist argumente paraclinice de sngerare
digestiv [reacia Adler pozitiv (sensibil la peste 1.5 2.5 ml. snge n scaun),
test Hemocult pozitiv (+ la > 5 ml. snge n scaun) sau test Hemoquant pozitiv]
asociate unui sindrom anemic hipocrom, microcitar, hiposideremic, se folosete
expresia de hemoragie digestiv ocult, impunndu-se diagnosticul cauzei.
Orice anemie feripriv (hemoglobin sub 12 g./dl., indici eritrocitari mici,
feritinemia sub 20 ng./ml. i sideremia sczut) trebuie investigat pentru
decelarea cauzei ( pierderi de snge fie digestiv, fie genital la femei, fie
urologic).
GENERALITI
Hemoragie digestiv superioar constituie o situaie medical frecvent
(1/1000 n SUA 1/2000 locuitori in Marea Britanie), incidena fiind de dou ori mai
mare la brbai ca la femei i a crescut cu vrsta. Sunt de 2 ori mai frecvente la
pacieni cu vrste > 60 ani. Circa 50 % sunt cauzate de ulcer (cea mai comun
cauz de spitalizare pentru HDS) i circa 1/ 3 de antiinflamatoare nesteroidiene
(AINS). Interesant, prognosticul pacienilor cu hemoragie digestiv superioar s-a
ameliorat n ultima decad, indiferent de cauza nonvariceal sau variceal a
sngerrii; mortalitatea a sczut n ultimele dou decenii de la 10% la 4%.

Cauzele care determin sngerrile digestive pot fi localizate la nivelul


tubului digestiv (leziuni mucozale sau vasculare) sau consecutive unei afectri
hepatice (deficit al hemostazei sau al capacitii de reparare a injuriei). Leziunile
mucozale pot fi inflamatorii sau injurii chimice, fizice, etc. Deficitul de hemostaz
poate fi generat de afectarea factorilor coagulrii, al numrului de trombocite sau
al implicrii vaselor sanguine.
ETIOLOGIA HDS
Etiologia HDS recunote cauze variate consecutive unor leziuni la nivelul
tubului digestiv, inclusiv al glandelor anexe, i cauze extradigestive.
Leziunile tubului digestiv generatoare de HDS sunt reprezentate de unele
patologii esofagiane (hemoragii variceale, esofagit de reflux, hernie gastric
transhiatal, ulcere i cancere esofagiene, tumori benigne esofagiene).
Hemoragia variceal explozie sau eroziune (85%). Hemoragiile sunt
medii sau severe. Sngerarea se exteriorizeaz ca: hematemeza sau melena
sau ambele. Apare n evoluia cirozei, atunci cnd hipertensiunea portal
este
crescut
peste
un
anumit
prag.
Esofagita sever. Sunt hemoragii uoare exprimate ca hematemez sau
doar melen frecvent produse de refluxul gastroesofagian, de medicamente
(doxiciclina, clorura de potasiu), de esofagita candidozic sau de iradiere
pentru cancere toracice (sn, limfom mediastinal).si rar. De obicei HDS nu
este sever.
Hernie gastric transhiatal poate sngera prin ulcer (aparut n punga
herniar). Frecvent duce doar la anemie feripriva.
Cancerul esofagian poate sngera microscopic sau vizibil, prin
hematemez sau melen. De obicei hemoragia nu este cauza morii
pacienilor.
Sindromul Mallory-Weiss reprezint efracia mucoasei esofagiene la
trecerea n stomac, consecutive efortului de vrstur. Frecvent la alcoolici,
sngerarea este minim, cu hematemez cu snge rou (de obicei la
sfritul unui episod de vrsturi) sau melen. Autolimitat de obicei (se
oprete de la sine) endoscopia efectuat dup cteva zile poate s fie
normal (s nu mai evidenieze nimic patologic).
Patologia gastric ce poate determina HDS cuprinde ulcerele gastrice,
gastritele erozive, cancerul gastric, polipii gastrici, stomacul operat i cauze rare
(angiodisplazia gastric, leziunea Dieulafoy).
Ulcerul gastric poate sngera cnd s-a produs erodarea unui vas mare,
exteriorizarea fiind ca hematemez i melen sau doar ca melen.
Localizarea frecvent este pe mica curbur, unghi gastric, sub-cardial;
dispunerea prepiloric i pe faa anterioar poate determina n 30% din
cazuri hemoragii severe. Acest ulcer necesit argument histologic al
benignitii sale. Important este identificarea medicaiei cu potenial
agresiv (antitrombotice, antiinflamatoare) i ntreruperea acesteia ct i a

infeciei cu Helicobacter i eradicarea acesteia. Ulcerul gastric necesit


monitorizare endoscopic i histologic.
Gastritele erozive. Gastritele (locul 3 ca frecven a sngerrilor)
determin hematemez i melen sau doar melen, sngerrile fiind
moderate. Cauzele de gastrite hemoragice cele mai des ntlnite sunt:
ingestia acut i n cantitate mare de alcool, administrarea de
antiinflamatorii (steroidiene i nesteroidiene), hipertensiunea portal sever
din ciroza hepatic, uremia din insuficiena renal cronic avansat i
stressul (produs de traumatisme mari, arsuri, interventii chirurgicale, boli
grave ce necesit internarea n terapie intensiv). Rar determin sngerri
severe, de obicei fiind suficient tratamentul medicamentos sau, cel mai
bine, profilaxia acestui tip de gastrita.
Cancerul gastric. Determin de obicei anemie feripriv dar, uneori, poate
sngera acut cu exteriorizare de hematemez sau melen determinnd cel
mai frecvent HDS moderate; tratamentul de elecie este cel chirurgical.
Varicele gastrice. Apar, ca i cele esofagiene, n evoluia cirozei hepatice i
pot sngera chiar sever.
Stomacul operat. Sutura, ulcerul gastric operat sau cancerul gastric pot
determina HDS.
Polipi/polipoze. Pot determina sngerri dar HDS este n general uoar.
Cauze rare. Angiodisplazia (malformaie vascular dobndit odat cu
naintarea n vrst sau n anumite boli ca insuficiena renal), i leziunea
Dieulafoy (arteriol gastric tortuoas care erodat sngereaz n jet) pot
fi cauz de HDS.
Patologia duodenal care s determine HDS este reprezentat de ulcerul
duodenal, duodenitele acute, tumorile duodenale i cauzele rare (varice
duodenale, pancreas ectopic).
Ulcere duodenale. Ulcerul duodenal, mai ales de fa posterioar
determin sngerri moderate sau severe (70%)
Duodenita acut. Duodenitele se asociaz foarte frecvent cu gastrit acut
hemoragic prezentnd aceleai particulariti.
Tumori duodenale. Polipii duodenali pot sngera rar. Cele mai frecvente
tumori duodenale sunt tumorile pancreatice invadante din pancreas.
Cauze rare. Varicele duodenale i pancreasul ectopic sunt cauze rare
de HDS. Fistula aorto - enteric (ruptura unui anevrism al aortei - asociat
n special protezelor vasculare de Dacron - n duoden) - determina o
hemoragie severa tip hematochezie.
HDS datorat unei patologii hepatice n cele mai frecvente situaii are drept
cauz hipertensiunea portal (HTP); hemobilia (prezena de snge la nivelul cilor
biliare) este o cauz de HDS.

HTP. Hipertensiunea portal poate determina HDS prin varicele


esofagiene, varicele gastrice, varicele eso-gastrice i gastropatia portal
hipertensiv forma sever.
Hemobilia. Eliminarea de snge din cile biliare prin papila duodenal, n
duoden poate fi produs de afeciuni ale arborelui biliar (cancer, inflamaii)
sau de traumatisme hepatice. Originea sngerrii poate fi n ficat, vezicul
biliar, ci biliare, pancreas. Endoscopia relev sngerare prin papila
duodenal. Prezena sngelui la nivelul cilor biliare se manifest prin
triada COLIC + MELEN + ICTER.
Patologia pancreatic potenial generatoare de HDS este reprezentat de
cauze benigne (pancreatita acut i cea cronic cu chiste), cancerele pancreatice
invazive n duoden i hipertensiunea portal segmentar.
Cauze extradigestive de HDS pot fi i boli hematologice (leucemii, boala
Hodgkin, policitemia vera, boala Rendu-Osler, boli cu tulburri de coagulare,
purpure i hemofilie) alturi de boli sistemice (mielomul multiplu, sarcoidoza,
amiloidoza, lupusul) care pot duce, prin mecanisme multiple, la sngerri
digestive
ABORDAREA HDS
Abordarea HDS presupune stabilirea diagnosticului pozitiv, evaluarea
gravitii, stabilirea efectelor hemodinamice, diagnosticul etiologic i instituirea
tratamentului hemostatic.
CLINICA HDS
HDS poate fi exteriorizat ca hematemez, cu sau fr melen, cu sau fr
hematochezie. Dac exteriorizarea este doar anamnestic se impune instalarea
unei sonde gastrice pentru a se constata aspectul lavajului gastric; aspiratul
gastric poate s nu identifice prezena sngelui, chiar i n prezena unei leziuni a
tractului gastrointestinal superior, dac sngerarea a ncetat sau apare dincolo de
un pilor nchis. Efectuarea tueului rectal este necesar pentru evidenierea
aspectului melenic al fecalelor din ampula rectal; n caz de ampul rectal goal
se poate face clism. Anamneza poate evidenia antecedente (hemofilie,
coagulopatii, boala cronic de ficat, intervenii chirurgicale, neoplazii esofagiene,
gastrice, boli cu afectare sistemic, etc.), tratamente anterioare (AINS,
corticoterapie, antitrombotice) iar examenul clinic identific semne care s
sugereze o patologie cu potenial de sngerare digestiv.
Consecina hemodinamic a HDS se apreciaz prin starea general a
pacientului, corelat cu msurarea alurii ventriculare i a tensiunii arteriale n
clino i ortostatism; se poate constata (uneori doar la trecerea din clino n
ortostatism) scderea tensiunii arteriale, creterea pulsului, alturi de paloarea,
tegumentele reci i transpirate, sete intens, dispnee, scderea diurezei, astenie,
vertij, chiar sincop.
Uneori sunt prezente semnele bolii ce a determinat sngerarea; de exemplu
n ciroza hepatic pacientul are frecvent ascit, edeme periferice, icter sau
encefalopatie.

EXPLORRI PARACLINICE N HDS


Se impune evaluarea paraclinic rapid a pacientului cu HDS pentru
instituirea tratamentului de urgen. Consecina hematologic se evalueaz prin
msurarea hemoglobinei, a hematocritului, a numrului de leucocite i trombocite
n sngele periferic; ntr-o prima etap, pn se produce hemodiluia parametri
hematologici pot s nu fie modificai. Msurarea parametrilor hematologici
trebuie completat cu evaluarea coagulrii i investigarea funciei hepatice
pentru a evidenia eventuala boal de baz i stadiul acesteia (hemopatii,
coagulopatii, ciroz).
Endoscopia digestiv superioar trebuie efectuat de urgen. Se poate
realiza doar la pacientul stabil hemodinamic, sau dup stabilizarea acestuia, n
condiia golirii stomacului prin spltur gastric sau administrarea de
eritromicin n perfuzie lent (asigur golirea stomacului), pentru a se evidenia
leziunea sngernd. Clasificarea Forrest permite identificarea tipului de
sngerare:
I = Activ

n jet pulsatil / nepulsatil

n pnz
II = Stigmate

vas vizibil

cheag aderent

hematin n crater

III = Leziune potenial


Explorarea paraclinic poate fi completat cu examene radiologice,
arteriografie, tomografie computerizat cu contrast, scintigrafie cu hematii
marcate.
Gravitatea HDS
HDS sunt clasificate dup Smith & Weil n 3 categorii:
Uoare = pierdere 25% - (sub 1250 ml. snge), A.V. < 100/min., T.A .> 90
mm.Hg., PVC normal, diurez normal
Medii = pierdere 35 % - (circa 1750 ml. snge), A.V. = 120/min. , T.A.< 90
mm.Hg. dar > 60 mm.Hg.; PVC ncepe s scad, diureza scade
Severe = pierdere 50 % - (circa 2500 ml. snge), AV > 120 b/min., TA < 60
mm.Hg., PVC foarte sczut, anurie, oc !
Scorul de gravitate ROCKALL, n care fiecare variabil este notat
generndu-se un scor, introduce i alte elemente de evaluare; astfel un scor 3
estimeaz un prognostic bun i unul 8 are risc crescut de deces.

VARIABILA

PUNCTE
0
< 60
Fr semne de
oc,
puls<100/min,
TAs>100 mmHg
Fr
comorbiditi
majore

Vrst (ani)
oc
hemoragic

Comorbidita
te
Diagnostic

1
60-79
Tahicardie
puls>100/mi
n, TAs>100
mmHg

Sdr. Mallory
Weiss, fr
Toate
leziuni,
celelalte
fr stigmate de
diagnostice
sngerare
recent
Nici un stigmat
sau numai baz
de culoare
neagr

Stigmate
majore de
sngerare
recent

2
80
Hipotermie,
puls>100/mi
n,
TAs<100
mmHg
Insuf.
cardiac,
cardiopatie
ischemic

Insuficien
renal,
hepatic,
malignitate
diseminat

Neoplasm cu
localizare n
tractul
digestiv
superior
Snge,
cheaguri
aderene,
vase vizibile
nesngernd
e sau
sngernde
n jet

ATITUDINEA TERAPEUTIC N HDS


Managementul terapeutic al HDS impune o serie de condiii: personal
medical calificat, interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist,
chirurg, asiteni medicali antrenai, camer de gard cu dotare ATI adecvat,
posibilitate de a institui transfuzii sangvine, laborator accesibil 24 ore din 24,
posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 cu posibiliti de hemostaz
endoscopic, existena unor
protocoale de
intervenie i monitorizare a
bolnavilor, accesul la serviciul de chirurgie. Un prim pas, atunci cnd este cazul,
const n ntreruperea medicaiei care poate genera sngerare (AINS,
antitrombotice, etc.).
PROTOCOL

HDS

1. Diagnostic pozitiv : hematemez melen; n cazul prezenei doar


anamnestice a exteriorizrii se face tueu rectal + sond nazo-gastric
pentru confirmare;
2. Confirmat spitalizare;
3. Se determin: Hemoleucoram complet cu indici eritrocitari i eventual
reticulocite, uree, creatinin, grup sanguine + RH, coagulogram,
ionogram, teste hepatice;
4. Evaluarea gravitii
Uoar / Medie sau pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)

Spitalizare n secie de boli interne sau gastroenterologie, EDS


dup 24 de ore

Grav sau pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate

Dac este necesar: eliberarea cilor aeriene superioare, decubit


lateral, oxigenoterapie, asigurarea a dou linii venoase sau
cateter central i nceperea umplerii volemice

Admisie n serviciu ATI, cu monitorizarea AV, TA, PEV, diurezei i


EDS de urgen

5. Rechilibrare hidroelectrolitic
6. Detectarea sursei de sngerare
7. Selectarea tipului de tratament:
a. Medical
b. Endoscopic
c. Intervenional (embolizare arterial sau dac este cazul TIPS)
d. Chirugical
TRATAMENT MEDICAL N HDS
Tratamentul medical are n vedere de la nceput combaterea efectelor
hemodinamice, dac este necesar administrarea de substane vasoactive, urmat
de tratament hemostatic temporar - EDS terapeutic i tratament hemostatic
definitiv.
Combaterea efectelor hemodinamice trebuie iniiat imediat cu soluii
cristaloide cci evoluia este imprevizibil. Nu se administreaz iniial snge
ntruct microcirculaia poate fi afectat de transfuzie. Exist o perioad
reversibil n care scderea volemiei genereaz scderea debitului, cu scdere a
circulaiei periferice i tendina de cretere a hematocritului capilar. n
continuare se poate instala momentul ireversibil n care dezoxigenarea
important a eritrocitelor duce la rigidizarea acestora cu demararea agregrii
plachetare i CID. nlocuirea volemic se face cu soluii cristaloide. Transfuziile
de snge sunt ulterioare umplerii vasculare, acoperind i necesitatea asigurrii
unei cantiti corespunztoare de transportator de oxigen. Oxigenoterapie
hiperbar poate fi o soluie care s poat fi aplicat. Volumul de lichide
administrat este controlat prin monitorizarea TA, PVC, AV.
Substanele vasoactive (Dopamin, Dobutamin) se administreaz doar n
oc, doar la pacientul la care s-a realizat nlocuirea volemic i doar pe o durat
de timp limitat, cu atent monitorizare a parametrilor ce evalueaz starea
hemodinamic.
Tratamentul medicamentos al HDS se completeaz cu inhibitori de pomp
de protoni (IPP), putnd precede EDS, debutnd imediat dup constatarea
hemoragiei, ( bolus 80 mg. i.v. urmat de p.e.v. 8 mg./h, 72 ore. Dup 72 h se
continu cu IPP pe cale oral, administrarea oral putnd s fie de la nceput n
sngerrile uoare (fr snge n stomac sau stigmate). n cazul hipertensiunii
portale cunoscute sau suspectate se administreaz droguri vasoactive splahnice
(octreotid).
TRATAMENT ENDOSCOPIC

Tratament hemostatic
declanatoare.

temporar

endoscopic

este

specific

cauzei

1. Hemoragia nonvariceal
Injectare
Electrocauterizare
Laser
2. Hemoragia variceal
Ligatura
Scleroterapie
Clips-uri Argon plasma
EDS avnd int att diagnostic ct i terapeutic se face n primele 16 ore
de la prezentare, n funcie de severitatea cazului; cazurile cu impact
hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid;
cazurile fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate
pentru endoscopie pn la 16 ore (a doua zi).
Endoscopia de urgen va fi fcut doar atunci cnd pacientul este stabil
hemodinamic, cu sau fr medic anestezist alturi.
Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic sunt:
Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000,
substane sclerozante, alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat). Ele
determin tamponad local, alterare tisular cu tromboz i scleroz
local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier la locul
injectrii.
- Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i
multipolar) termocoagularea i cu argon plasm (APC).
- Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile i ligatura elastic
i cea cu anse detaabile.
n practic se recomand combinarea a dou metode: se ncepe cu
injectarea de adrenalin asociat cu coagulare bipolar sau hemoclip. Dac
acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnic.
-

TRATAMENT INTERVENIONAL
Tratamentul intervenional const
radiologic sau, dac este cazul, TIPS.

embolizare

arterial

pe

cale

TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical, pentru o intervenie de hemostaz chirurgical, se
adreseaz cazurilor n care hemostaza endoscopic nu este eficient i pacientul
este instabil hemodinamic sau nu este accesibil tratamentul intervenional.
MANAGEMENT-UL HDS NONVARICEAL

Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medical

Sindromul Mallory Weiss injectare

Ulcer gastric, cancer gastric tratament chirurgical

Ulcer duodenal

< 40 ani

la prima sngerare tratament medical

a doua sngerare tratament chirurgical

> 40 ani, recidiv la 48 ore tratament chirurgical

n toate HDS nonvariceale se administreaz IPP; n situaiile Forrest I i II


parenteral n PEV continu pentru 72 de ore iar n cazurile Forrest III
administrarea poate fi oral.
Principalii
nonvariceal:

factori

clinici

care

influeneaz

vrsta > 60 ani;

comorbiditai severe;

instabilitatea hemodinamic la internare;

culoarea roie a aspiratului nasogastric;

hematemeza sau hematochezia;

necesarul de transfuzie > 5U;

sngerare continu sau recurent;

nevoia de chirurgie n urgen.

negativ

evoluia

HDS

MANAGEMENT-UL HDS VARICEAL


Tratamentul HDS variceal presupune asocierea tratamentului HDS cu
tratamentui HTP i tratamentul encefalopatiei hepatice (EPH). Abordarea
urmeaz n mare aceleai etape doar c, de la nceput, medicul trebuie s se
orienteze ctre suspiciunea de ruptur de varice esofagiene: pacient cirotic
cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic, ascit), hematemez n
cantitate mare cu snge proaspt.
La tratamentul medical, administrat ca la HDS non-variceale, se adaug, n
mod ideal, naintea endoscopiei administrarea de droguri vasoactive splahnice:

Somatostatin sau un analog sintetic al somatostatinei octreotid ;

Terlipresin, care este de preferat, n bolus (2 mg.) iar apoi 1-2 mg. la
4-6 ore.

Din momentul sosirii pacientului se are n vedere ct mai rapid o


endoscopie terapeutic hemostatic; naintea endoscopiei pacientului trebuie s i
se administreze antibioprofilaxie. Tratamentul endoscopic se face, la ora actual,
prin ligatur endoscopic. Alternativa scleroterapie este utilizat mai rar.
Eecul terapiei se consider:

< 6 ore de la momentul internrii: necesar de mai mult de 4


transfuzii, incapacitatea creterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la
70mmHg i/sau reducerea pulsului sub 100 / min.

> 6 ore de la momentul internrii : reapariia hematemezei, scderea


TA sistolice > 20mmHg i/sau creterea pulsului 20bti/minut fa
de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe uniti de snge
pentru a crete Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.

n caz de eec de hemostaz endoscopic alternativa const n plasarea unei


sonde cu balona Blackemore, care poate fi eficient i n cazul varicelor fundice.
Tipul de intervenie n HDS variceale const n:

Profilaxia primei sngerri

EDS

Trat. HTP

Antisecretor

Profilaxia resngerrii

Tratamentul HTP

Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute

medical (octreotid / terlipresin, antisecretor)

manevre locale (sonda)

endoscopic

radiologie intervenional (TIPS)

chirurgical

CONCLUZII
1.
HDS reprezint nc o cauz important de morbiditate i
mortalitate la populaia adult.
2. Modalitile terapeutice sunt diferite n HDS variceale i nonvariceale.
3. Terapia endoscopic a produs modificri majore n mortalitatea prin
HDS indiferent de cauz; tratamentul antisecretor (IPP) reprezint una
din cele mai importante soluii adjuvante ale terapiei endoscopice.

11. TUMORILE COLORECTALE


Tumorile colorectale sunt asimilate de regul polipilor colonici, definii ca
mase de esut care proemin n lumenul intestinal. Polipul poate fi caracterizat
prin aspectul macroscopic, prezena sau absena unui pedicul (pediculat, sesil),
prin dimensiune i prin numr. Cea mai util clasificare se bazeaz ns pe
structura lor histologic (tabel). Polipii genereaz rareori simptome, importana
lor constnd mai ales n potenialul de transformare malign. Cu toate c sunt des
ntlnii n rile industrializate, doar un mic procentaj progreseaz ctre cancer,
motiv pentru care detecia i ndeprtarea lor ridic probleme practice i
economice, fiind necesar o bun cunotere a diferenelor n patogenez i istorie
natural.
POLIPII NON-NEOPLAZICI
Polipii hiperplazici
Polipii hiperplazici sunt cei mai frecveni polipi non-neoplazici. De regul
sunt polipi mici, sesili, care nu depesc 5mm, rareori fiind mai mari de 10mm.
Microscopic criptele colonice sunt elongate iar epiteliul asum o configuraie
papilar caracteristic. Epiteliul este constituit din celule caliciforme i
absorbtive bine difereniate. Se consider c apariia polipilor hiperplazici se

datoreaz incapacitii celulelor epiteliale mature de a se detaa normal n


lumenul intestinal.
Dei nu au potenial malign, polipii hiperplazici pot coexista cu leziuni
neoplazice, n special la pacienii cu istoric familial de cancer colorectal.
La colonoscopiile pacienilor asimptomatici peste 50 ani prevalena polipilor
hiperplazici este de 10%, n timp ce autopsiile raporteaz o prevalen de pn la
35%. Localizarea este predominant distal, fiind cei mai frecveni polipi diminutivi
(<5mm) de la nivel rectosigmoidian. Prevalena polipilor hiperplazici crete cu
vrsta.
Polipii hiperplazici nu necesit tratament specific, dar sunt deseori
ndeprtai la colonoscopie deoarece nu pot fi difereniai de polipii neoplazici sau
serai. Pacienii cu polipi hiperplazici, care nu asociaz adenoame, pot fi urmrii
colonoscopic la intervalele recomandate pacienilor fr polipi colonici.
Polipii serai
Au fost descrii polipi care asociaz caracteristici att hiperplazice ct i
adenomatoase. Aceti polipi micti reprezint 13% din polipii hiperplazici. n
concepia actual fenotipul serat reprezint o leziune mai semnificativ clinic
dect simplii polipi hiperplazici. Polipii serai sunt clasificai n polipi hiperplazici
(cu dou subtipuri: cu celule caliciforme i microvezicular) i dou tipuri de
adenoame serate: tradiional (TSA traditional serrated adenoma) i sesil (SSA
sessile serrated adenoma). SSA sunt considerate leziuni precursoare ale polipilor
hiperplazici voluminoi ntlnii n polipozele hiperplazice. Cnd sunt sporadice
SSA au localizare proximal. TSA se comport similar adenoamelor convenionale
i au o localizare predominent distal. Adenoamele serate sunt mult mai rare
dect polipii hiperplazici, reprezentnd 1% din polipi, respectiv pn la 11%
dintre adenoame. Prevalena displaziei severe sau a carcinomului poate atinge
ns 16% n cazul acestor leziuni. Intervalele de supraveghere pentru adenoamele
serate sunt similare celor pentru alte adenoame.
Polipii mucozali
Colonul prezint deseori excrescene tisulare sau mamelonri ale mucoasei
normale. Aceste protruzii se numesc polipi mucozali i nu au semnificaie clinic,
dar constituie pn la 20% din materialul bioptic recoltat la colonoscopii.
Polipii juvenili
Polipii juvenili sunt tumori mucozale care consist n principal dintr-un
exces de lamina propria i glande dilatate chistic i nu dintr-o proliferare n exces
a epiteliului, motiv pentru care sunt clasificai drept hamartoame. Polipii juvenili
par leziuni dobndite deoarece apar rareori sub vrsta de un an, fiind
diagnosticai mai ales ntre 1 i 7 ani. Doar cu totul ocazional apar la aduli. De
cele mai multe ori sunt unici, pediculai, cu dimensiuni cuprinse ntre 3mm i 2
cm. Deoarece de multe ori sunt localizai rectal i au de regul pedicul, ei tind s
prolabeze prin anus la defecaie i, ocazional, se pot chiar dezinsera. n plus,
deoarece stroma este abundent vascularizat, pierderea de snge suferit de unii
pacieni poate fi considerabil. Din aceste motive se recomand ndeprtarea
endoscopic a polipilor juvenili.

Polipii juvenili izolai nu au potenial malign i nu recidiveaz dup


polipectomie. Dei 20% din polipii juvenili rectali se asociaz cu polipi proximali,
acetia nu sunt de tip adenomatos i nu necesit o urmrire special. Cnd polipii
juvenili sunt multiplii exist riscul de a dezvolta cancer.
Polipii Peutz-Jeghers
Polipul Peutz-Jeghers este o leziune hamartomatoas caracterizat prin
faptul c epiteliul glandular este susinut de o arborizaie de fibre musculare
netede bine dezvoltate, care se afl n contiguitate cu muscularis mucosae.
Benzile de fibre musculare devin din ce n ce mai subiri ctre suprafaa polipului.
Spre deosebire de polipul juvenil, lamina propria este n acest caz normal. Polipii
Peutz-Jeghers sunt cel mai ades multiplii i, n asociere cu manifestrile
extraintestinale tipice, definesc sindromul Peutz-Jeghers.
Polipii inflamatori
Polipii inflamatori se ntlnesc n fazele regenerativ i de vindecare ale
inflamaiei. n general ei se formeaz dup ulcerarea epiteliului, urmat de un
proces de regenerare care d mucoasei aspectul polipoid. Mai rar ei reprezint
mucoas relativ normal din vecintatea unei ulceraii reepitelizate. Polipii
inflamatori pot fi solitari i de mari dimensiuni, mimnd o mas neoplazic (care
uneori poate cauza obstrucie intestinal), sau pot forma puni care traverseaz
lumenul intestinal. Cnd sunt multipli pot mima un sindrom polipozic. Histologic,
n fazele precoce, se remarc prezena infiltratului inflamator i a esutului de
granulaie, tardiv ns mucoasa poate avea un aspect normal.
Orice form de colit sever se poate asocia cu polipi inflamatori. Dei nu
au potenial neoplazic, aceti polipi apar ntr-un colon sever afectat, care poate
avea un risc crescut de cancer colonic (cum ar fi cazul colitei ulcerohemoragice).
n aceste cazuri ei trebuie difereniai de leziunile neoplazice asociate.
Leziuni submucoase
Colitis cystica coli
Colita chistic profund este o leziune rar, care const din glande dilatate,
pline cu mucus, situate n submucoas, formnd polipi solitari sau multiplii.
Leziunea tipic este un polip solitar, mai mic de 3 cm, dezvoltat la nivelul rectului
n condiiile unei inflamaii cronice. Intervenii chirurgicale anterioare n aceast
regiune i proctita ulcerohemoragic sunt implicate n patogeneza acestei leziuni.
Importana ei rezid n necesitatea diagnosticului diferenial cu carcinomul
coloid, pentru a evita o intervenie chirurgical radical.
Pneumatosis cystoides coli
Ocazional la nivelul submucoasei colonice pot fi ntlnite multiple chiste
umplute cu gaz, care produc un aspect polipoid. Diagnosticul poate fi pus prin
seciuni histopatologice ale peretelui colonic sau radiologic. La endoscopie
diagnosticul poate fi susinut prin colabarea chisturilor dupa aspiraia cu acul de
scleroterapie sau dup spargerea lor cu pensa de biopsie. Simptomele asociate
acestei condiii pot sugera colit, pot s fie nespecifice sau chiar pot s lipseasc.

S-au descris dou forme de pneumatosis intestinalis. Una este asociat unui
proces mucozal fulminant, cum ar fi boala inflamatorie sau ischemic intestinal
la aduli sau enterocolita necrotizant la copii. n aceste cazuri, deseori fatale,
chistele gazoase rezult din invazia submucoasei de ctre bacterii formatoare de
gaz. Cealalt form, mult mai frecvent, este ntlnit la aduli, fiind o constatare
incidental sau cronic. Uneori se poate asocia chiar cu pneumoperitoneu
asimptomatic. Pneumatosis cystoides intestinalis se asociaz cu BPOC i poate fi
ntlnit n sclerodermie. Patogeneza nu este cunoscut, dar oxigenoterapia (56L/min) duce la rezoluia pe termen lung a chisturilor i a simptomelor.
Alte leziuni submucoase
Colonul conine esut limfoid pe toat lungimea, foliculii hipertrofiai putnd
fi confundai cu leziuni patologice de mucoas. Polipii limfoizi benigni pot atinge
dimensiuni suficient de mari pentru a produce simptome (durere, sngerare) sau
pot deveni pediculai. Multiplii polipi limfoizi pot fi gsii n special la copii. Polipii
limfoizi trebuie difereniai de limfoproliferrile maligne. Att limfoamele maligne
ct i leucemia limfocitar cronic se pot manifesta ca i polipoze colonice.
Colonul reprezint localizarea gastrointestinal cea mai frecvent pentru
lipoame, care tind s fie leziuni solitare, dar pot fi multiple. De cele mai multe ori
lipoamele sunt asimptomatice, fiind detectate incidental. Cel mai frecvent sunt
localizate la nivelul colonului drept, deseori n vecintate sau la nivelul valvei
ileocecale. De cele mai multe ori nu este necesar ndeprtarea acestor leziuni.
Tumorile carcinoide, metastazele de melanom malign i alte cancere rare
pot produce leziuni submucozale necaracteristice. De asemenea alte leziuni
submucoase, precum fibroamele, neurofibroamele, leiomioamele, tumorile cu
celule granulare, hemangioamele i endometrioza pot fi detectate incidental.
POLIPI NEOPLAZICI
Histologie
Polipii adenomatoi sunt tumori alctuite din epiteliu neoplazic benign, care
pot fi fie pediculate, fie sesile (cu o baz de implantare larg). Structura
adenoamelor poate fi tubular, cu o reea complex de glande ramificate, viloas,
cu glande care se ntind de la suprafa pn n centrul polipului, genernd
proiecii digitiforme lungi, sau tubuloviloas, cnd cele dou tipuri histologice
sunt asociate. Pentru a fi clasificate tubulare sau viloase cel puin 80% din
structura adenoamelor trebuie s aparin tipului dominant. Dintre toi polipii
adenomatoi, adenoamele tubulare reprezint 80-86%, cele tubuloviloase 8-16%,
iar cele viloase 3-16%. Adenoamele tubulare sunt de regul mici i asociaz
displazie uoar, n timp ce arhitectura viloas este mai des ntlnit n
adenoamele mari i se nsoete mai ades de grade avansate de displazie.
Prin definiie toate adenoamele colonice sunt displazice. Epiteliul
adenomatos este caracterizat prin anomalii de difereniere i de proliferare, care
rezult n hipercelularitatea criptelor colonice, cu celule hipercromatice care
conin cantiti variabile de mucin, cu nuclei alungii, situai bazal. n coloraia
convenional hematoxilin-eozin, aceste modificri citologice confer esutului
adenomatos un aspect intens bazofilic.

Displazia poate fi uoar, moderat, sau sever, polipul fiind clasificat


potrivit poriunii cu gradul cel mai avansat de displazie. n displazia uoar nuclei
celulari i menin polaritatea bazal, dar sunt hipercromatici, uor mai mari i
elongai, cu nucleoli proemineni. Deseori cantitatea de mucin din celulele
caliciforme este redus. Din punct de vedere arhitectural glandele sunt
ramificate, nmugurite i devin mai aglomerate. n displazia moderat nucleii
devin stratificai i pleomorfici, cu nucleoli proemineni, cu depleia suplimentar
a mucinei celulelor caliciforme i creterea aglomerrii glandulare. Toate aceste
modificri se accentueaz n displazia sever. Odat cu continuarea proliferrii
celulare la nivelul criptelor glandulare apare stratificarea celular, celulele i
pierd polaritatea, apar glande n interiorul glandelor, genernd un aspect
cribriform
care
caracterizeaz
carcinomul
in
situ.
Majoritatea
anatomopatologilor grupeaz displazia sever i carcinomul in situ n categoria
displaziei de grad nalt, din cauz c aceste leziuni pot fi rezolvate mai curnd
endoscopic dect chirurgical. n mod similar displazia uoar i moderat sunt i
ele grupate n categoria displaziei de grad redus.
Dac exist focare de proliferare celular neoplazic dincolo de membrana
bazal, la nivelul laminei propria, leziunea este desemnat drept carcinom
intramucozal. Att carcinomul in situ ct i carcinomul intramucozal sunt leziuni
neinvazive, deoarece mucoasa colonic nu conine vase limfatice deasupra
muscularis mucosae. Carcinomul invaziv este definit de prezena unui focar de
proliferare celular dincolo de aceast limit, polipul respectiv primind titulatura
de polip malign.
Dintre toi polipii adenomatoi 70-86% prezint displazie uoar, 18-20%
displazie moderat, 5-10% displazie sever (carcinom in situ), iar 5-7% carcinom
invaziv. Riscul prezenei displaziei de grad nalt crete cu dimensiunea
adenomului i cu proporia componentei viloase, iar adenoamele cu displazie de
grad nalt au o ans mai mare s conin focare de carcinom invaziv.
Dimensiune
Adenoamele sunt clasificate n trei categorii de mrime: sub 1cm, ntre 1 i
2 cm i peste 2cm. Cele sunt 1cm sunt cele mai frecvente. n studiile autopsice
13-16% din adenoame depesc 1cm, n timp ce seriile colonoscopice, care includ
indivizi simptomatici sau la risc, raporteaz prevalene de 26-40%. n rile cu
prevalen crescut a cancerului colorectal dimensiunea adenoamelor tinde s fie
mai mare. De asemenea ea crete cu vrsta iar adenoamele voluminoase sunt mai
frecvente n segmentele colonice distale.
Polipii diminutivi
Polipii diminutivi msoar cel mult 5mm, fiind deseori ntlnii la
colonoscopie. Doar ntre 30 i 50% dintre aceti polipi sunt adenomatoi i chiar
n acest caz potenialul malign este discutabil. Sub 4,4% din polipii diminutivi
conin focare de displazie sever sau component viloas i mai puin de 0,1%
prezint carcinom invaziv. Astfel semnificaia lor biologic sau clinic este
nesemnificativ, cu excepia notabil a cancerului colorectal nonpolipozic
ereditar, context n care chiar polipii de dimensiuni reduse pot prezenta
caracteristici patologice avansate.
Potenialul malign al polipilor adenomatoi

Trei caracteristici principale coreleaz cu potenialul malign al polipilor


adenomatoi: dimensiunea (mai mare), tipul histologic (componenta viloas) i
gradul displaziei (grad nalt). Cele trei caracteristici sunt de obicei
interdependente, dar prezena oricrei dintre ele definete adenomul cu patologie
avansat (APP adenoma with advanced pathology).
Variante de adenoame
Adenoamele plane
Adenoamele plane sunt leziuni complet plane (n acelai plan cu mucoasa de
vecintate) sau uor supraelevate, de multe ori cu o depresiune central. Prin
definiie diametrul trebuie s fie cel puin dublu fa de grosime, dar este n mod
tipic sub 1cm, aceste lziuni putnd fi uor omise la endoscopia convenional.
Utilizarea unor tehnici endoscopice speciale, care mresc contrastul structurilor
superficiale ale mucoase, cum ar fi cromoendoscopia sau endoscopia cu
magnificaie, a demonstrat c polipii plani reprezint pn la 36% din totalul
adenoamelor i c ei pot fi multiplii. Comparativ cu leziunile polipoide de aceleai
dimensiuni, polipii plani au rate superioare de displazie de grad nalt, riscul de a
conine focare de carcinom fiind de 10 ori mai mare. Istoria natural a polipilor
plani nu este ns cunoscut.
Adenoamele serate sunt descrise la capitolul de polipi hiperplazici.
Criptele aberante
Cripta aberant reprezint o prezumtiv leziune preneoplazic, care poate fi
ntlnit la nivelul mucoasei colonice izolat sau n focare uor supradenivelate. Ea
poate fi identificat n mucoasa colonic colorat cu albastru de metilen cu
ajutorul unei lentile de putere mic sau a endoscopului cu magnificaie. Vzute de
deasupra lumenul criptelor aberante este eliptic i neregulat. Criptele aberante
umane sunt deseori hiperplazice, dar atunci cnd sunt displazice pot reprezenta
cele mai precoce leziuni neoplazice detectabile. Ele ar putea fi utilizate drept
biomarcheri pentru adenoame, ns acest lucru rmne nc de demonstrat.
Patogenez
Se crede c polipii adenomatoi sunt rezultatul deficienei unei etape, sau
unor etape, din procesele de proliferare sau de moarte celular (apoptoz).
Aberaia iniial pare s-i aib originea ntr-o singur cript colonic, n care
compartimentul proliferativ, n loc s fie limitat la baza criptei, se extinde pe toat
lungimea acesteia, genernd ceea ce se numete un adenom unicriptic. Celulele,
aflate n procesul de sintez a ADN, ajunse la suprafa, nu se mai desprind n
lumen, aa cum ar fi normal, ci se acumuleaz prin invaginaie ctre profunzimea
mucoasei, interpunndu-se ntre criptele normale preexistente. Noi glande
adenomatoase sunt create prin invaginaii i ramificri suplimentare. Dac
adenomul unicriptic rezult din expansiunea monoclonal a unei celule anormale,
odat cu creterea adenomului, populaia celulelor adenomatoase devine
policlonal.
Este un lucru acceptat c majoritatea, dac nu toate, cancerele colonice i
au originea n adenoame iniial benigne. Rareori cancerul colonic apare de novo
la nivelul unui epiteliu aparent plan dei, cum am notat mai devreme, aceste

leziuni ar putea proveni din polipi plani sau serai preexisteni. Exist numeroase
dovezi epidemiologice, clinicopatologice i genetice care pledeaz n acest sens.
Prevalena adenoamelor ntr-o populaie i prevalena indivizilor cu
adenoame multiple variaz geografic n paralel cu prevalena cancerelor
colorectale. Ambele cresc cu vrsta, dar analiza curbelor de distribuie pe vrste
indic faptul c adenoamele preced carcinoamele cu 5 pn la 10 ani.
Una dintre cele mai convingtoare dovezi ale secvenei adenom-carcinom
provine de la pacienii cu polipoz adenomatoas familial, care au sute sau mii
de adenoame i la care apariia cancerului colorectal este inevitabil. n populaia
general, ndeprtarea colonoscopic a adenoamelor a dus la scderea
considerabil a incidenei cancerului colorectal. Studiile anatomopatologice
descriu deseori esut adenomatos restant la nivelul cancerelor colorectale.
Dimpotriv, mici focare de cancer sunt extrem de rar ntlnite la nivelul mucoasei
normale, dar sunt obinuite n adenoamele mari, viloase, cu displazie nalt. n
fine distribuia adenoamelor mari i a cancerelor colonice de-a lungul cadrului
colic este similar.
Studiile de genetic molecular furnizeaz cele mai solide dovezi ale
ipotezei adenom-carcinom. Progresia de la adenom la carcinom se produce prin
acumularea de defecte genetice moleculare care includ, pe lng alte modificri,
activarea unor oncogene, inactivarea unor gene de supresie tumoral i
participarea unor gene de stabilitate. Multe din aceste defecte au fost deja
elucidate. Oncogenele (K-ras) i genele de supresie tumoral (APC, DCC, TP53)
amplific procesul adenom-carcinom prin stimularea direct a proliferrii i
inhibiia morii celulare. Genele de stabilitate (MMR, BER) pe de alt parte,
menin defectele genetice la un minimum, inactivarea lor permind apariia cu
frecven crescut de mutaii n alte gene int.
CARCINOGENEZA COLONIC
Carcinogeneza colonic evolueaz n dou faze: formarea adenomului,
numit iniiere tumoral, respectiv progresia acestuia ctre carcinom, numit
progresie tumoral.
Majoritatea, dac nu toate, adenoamele apar prin pierderea funciei genei
APC (adenomatous polyposis coli) i, pentru ca acest lucru s se ntmple,
celulele trebuie s piard funcia ambelor alele APC.
Pacienii cu polipoz adenomatoas familial (FAP-familial adenomatous
polyposis) motenesc o alel mutant de la printele afectat (mutaie germinal).
Adenoamele ncep s apar cnd cea de-a doua alel este pierdut sau sufer
mutaii (mutaie somatic). Deoarece persoanele cu FAP se nasc cu o alel APC
nefuncional, ei dezvolt polipi adenomatoi la o vrst mult mai tnr i n
numr mult mai mare dect populaia general. Astfel FAP poate fi considerat un
caz de iniiere tumoral accelerat. Odat ce adenoamele sunt formate, progresia
lor ctre carcinom are o rat normal, apariia inevitabil a acestuia fiind mai
curnd rezultatul numrului mare de polipi dect a potenialului malign individual
al acestora.

n populaia general apariia adenoamelor sporadice este condiionat de


dobndirea a dou mutaii somatice n cele dou alele APC, motiv pentru care ele
se formeaz mai trziu n via i ntr-un numr mai mic dect n cazul FAP.
O alt cale molecular major n carcinogeneza colonic implic mutaiile
genelor DNA MMR (DNA mismatch repair). Ea reprezint calea predominant la
pacienii cu cancer nonpolipozic ereditar (HNPCC). Mutaiile acestor gene
genereaz un fenotip molecular caracteristic numit instabilitatea microsateliilor
(MSI-microsatellite instability), un fenomen remarcat la 85% din cancerele
HNPCC i odar la 15% din cancerele sporadice. Numrul adenoamelor pacienilor
cu HNPCC este similar cu al populaiei generale, ns HNPCC se distinge prin
accelerarea progresiei tumorale, astfel c puinele adenoame care se formeaz
demonstreaz patologie avansat (structur viloas, displazie nalt) chiar la
dimensiuni reduse.
EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE
Prevalen
Prevalena polipilor adenomatoi este influenat de patru factori majori: riscul
inerent de cancer colorectal (CCR) n populaia general, vrst, sex i istoric
familial de CCR.
Frecvena adenoamelor colonice este foarte variabil, dar tinde s fie mai
mare n populaii cu risc crescut de CCR. O jumtate pn la o treime din indivizii
peste 65 ani din regiunile cu prevalen nalt a CCR prezint adenoame colonice.
ntre 27 i 32% din pacienii peste 50 ani cu risc mediu prezint la
colonoscopia de screening adenoame, iar 6 pn la 10% au adenoame cu
patologie avansat (AAP).
Studiile colonoscopice au confirmat c brbaii au un risc de 1,5 ori mai
mare de a prezenta adenoame sau AAP dect femeile.
Prevalena polipilor adenomatoi crete cu vrsta, n special peste vrsta de
60 ani. n plus, vrsta coreleaz i cu riscul crescut de adenoame multiple, de
adenoame cu grade mai severe de displazie i de adenoame cu dimensiuni mai
mari.
Prevalen adenoamelor este de asemenea mai mare la persoanele cu istoric
familial de CCR sau adenoame, mai ales dac mai multe rude sunt afectate i dac
ruda afectat este mai tnr.
Inciden
Estimare incidenei adenoamelor colonice necesit examinarea repetat a
colonului la momente diferite. Adenoamele detectate la persoane supravegheate
postpolipectomie sunt considerate recurene, n timp ce adenoamele gsite la
persoane cu o colonoscopie iniial negativ, sunt considerate adenoame
incidente. n cazul pacienilor asimptomatici de risc mediu incidena polipilor
adenomatoi la 5 ani este cuprins ntre 16 i 27%, n timp ce AAP sunt detectate
ntre 1 i 2,4%.

Distribuie anatomic
Studiile autopsice i investigarea colonoscopic a pacienilor asimptomatici
demonstreaz distribuia uniform a adenoamelor pe ntreg cadrul colic.
Adenoamele de mari dimensiuni, ns, predomin n localizrile distale, n
regiunea de devoltare predilect a CCR, att n studii autopsice ct i investigaii
colonoscopice ale pacienilor simptomatici. La persoanele peste 60 ani distribuia
adenoamelor demonstreaz o tranziie ctre localizri mai proximale.
Factori de risc
Susceptibilitatea de a dezvolta adenoame colonice este influenat att de
ereditate ct i de factori de mediu. Susceptibilitatea genetic este extrem de
rspndit la nivel global. Pentru apariia, creterea i progresia ctre CCR a
adenoamelor este ns nevoie de intervenia concertat a mai multor factori de
mediu, cel mai probabil dietetici.
Susceptibilitatea genetic
Componenta genetic este esenial i bine definit n sindroamele
polipozice ereditare precum FAP i HNPCC. Cu toate acestea 95% din adenoame
i CCR apar sporadic, la pacieni care nu au aceste afeciuni. Studiile
epidemiologice demonstreaz o cretere de 2-3 ori a riscului de CCR sau adenom
colonic la indivizi care au o rud de gradul nti cu CCR sau polipi adenomatoi.
Se estimeaz c 10 pn la 30% din CCR sunt familiale. Au fost identificate deja
mai multe gene care pot contribui la riscul familial obinuit: o mutaie germinal
la nivelul codonului 1307 a APC, mutaii la nivelul hMSH6, polimorfismele unor
gene implicate n metabolismul nutrienilor i unor ageni din mediu
(metilentetrahidrofolat reductaz i N-acetiltransferaza 1 i 2). Unele mutaii
genetice (mutaii germinale ale APC, mutaii n genele -cateninei i AXIN1,
hMLH1 i hMSH2) au fost implicate n predispoziia de a dezvolta adenoame
multiple. Identificarea genelor responsabile pentru susceptibilitatea obinuit la
adenoame colonice i carcinom, n special prin folosirea polimorfismelor genelor
candidate, reprezint un domeniu activ de cercetare.
Factori de risc dietetici i de stil de via
Se estimeaz c o treime pn la jumtate din riscul de CCR, respectiv un
sfert pn la o treime din riscul de adenoame colonice distale, poate fi evitat prin
modificarea dietei i a stilului de via. Printre factorii corelai cu un risc crescut
de adenoame colonice se numr excesul de grsimi n diet, consumul excesiv de
alcool, obezitatea i fumatul. n mod curios deficitul de calciu din diet, n ciuda
faptului c crete riscul de CCR, nu pare s influeneze riscul apariiei
adenoamelor colonice.
Factorii care au demonstrat cel mai consistent efect protectiv n studiile
epidemiologice sunt fibrele alimentare, alimentele din plante i carbohidraii. Alte
msuri protective includ creterea activitii fizice, suplimentarea aportului de
calciu i creterea aportului de folai.
Patru clase de medicamente au demonstrat efecte protective mpotriva
adenoamelor i cancerelor colonice: AINS (inclusiv aspirina n doze
cardioprofilactice), calciul, terapia de substituie hormonal i seleniumul.

AINS sunt cel mai bine studiate i acioneaz prin inhibarea


ciclooxigenazelor 1 i 2, avnd drept efect reducerea proliferrii celulare,
stimularea apoptozei i reducerea angiogenezei. Frecvena efectelor secundare,
ca i n cazul terapiei de substituie hormonal, poate mpiedica ns utilizarea
acestor ageni n chimiprofilaxia CCR.
Efectul protectiv al calciului este plurifactorial, acesta diminund
proliferarea celulelor epiteliale colonice i blocnd injuria mucozal produs de
acizii biliari sau agenii carcinogeni din materiile fecale.
Printre agenii studiai n chimioprofilaxia CCR se numr i folatul, acidul
ursodeoxicolic, inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzim A reductazei,
vitamina E i mesalamina, fr ca datele s sprijine pn la aceast dat
utilizarea lor n acest scop.
Afeciuni asociate cu polipii adenomatoi colonici
O serie de circumstane clinice au fost asociate cu polipii adenomatoi.
Dintre acestea cea mai nalt predispoziie de a dezvolta adenoame a fost
documentat pentru ureterosigmoidostomie, acromegalie i bacteriemia cu
Streptococcus bovis. n toate aceste cazuri este indicat o evaluare colonoscopic
atent urmat, n primele dou cazuri, de supraveghere endoscopic periodic,
dei intervalul optim de evaluare nu a fost nc precizat.
CARACTERISTICI CLINICE
Majoritatea pacienilor cu polipi colonici fie sunt asimptomatici fie au
simptome intestinale nespecifice. La cei cu simptome care pot fi atribuite polipilor
colonici, cea mai frecvent mod de prezentare este hemoragia digestiv inferioar
manifest sau ocult. Spre deosebire ns de carcinoamele colonice, care prezint
eroziuni ntinse de suprafa, adenoamele mai puin rigide i menin integritatea
epiteliului, explicnd sngerarea intermitent care nu cauzeaz sngerare ocult
sau anemie.
Alte simptome atribuite polipilor colonicei sunt constipaia, diareea i
flatulena. Constipaia sau reducerea calibrului scaunului se poate datora
leziunilor distale voluminoase. Polipii colonici de dimensiuni mari se pot nsoi de
dureri colicative n abdomenul inferior, produse de intususcepia intermitent.
Dac aceste simptome nu dispar ns dup ndeprtare polipului, ele trebuie
atribuite altor cauze.
La pacienii cu adenoame viloase a fost remarcat ocazional un sindrom de
diaree secretorie cu depleie de ap i electrolii considerabil i uneori letal.
Tumorile care produc acest sindrom au n mod tipic mai mari de 3-4cm i sunt
aproape ntotdeauna localizate la nivelul rectului sau rectosigmoidului, ceea ce
limiteaz aria de mucoas distal de tumor capabil s reabsoarb fluidele i
electroliii. Adenoamele viloase secretorii au o secreie net de ap i sodiu i o
secreie exagerat de potasiu.
Detecie

Polipii colonici sunt de regul asimptomatici, fiind detectai fie la indivizi


supui screeningului colonoscopic fie incidental, n cursul investigrii unor
simptome legate de colon sau al evalurii unei anemii feriprive inexplicabile.
Doar polipii mai mari de 1,5-2cm genereaz pierderi de snge peste normal,
indiferent de localizare. Din acest motiv mai puin de 40% din pacienii cu
adenoame cunoscute au teste pozitive de hemoragie ocult n materiile fecale
(FOBT-fecal ocult blood test), rate mai nalte fiind ntlnite la pacienii cu
adenoame mai mari i localizare distal. Testele fecale imunochimice (FIT), dei
superioare testelor pe baz de guaiac, au o sensibilitate de numai 25% n detecia
AAP, fiind i ele neadecvate pentru screeningul adenoamelor colonice.
Rata de detecie a polipilor la irigografia cu dublu contrast depinde de
dimensiunea acestora, fiind de 32% pentru adenoamele mai mici de 6 mm, de
53% pentru cele cu dimensiuni ntre 6 i 10mm, respectiv de 48% pentru polipii
peste 10mm.
Colonoscopia este modalitatea preferat de detecie a polipilor att
datorit superioritii diagnostice ct i datorit capacitilor terapeutice. n 10%
dintre cazuri, ns, colonoscopia nu este complet. De asemenea ea poate rata
pn la 6% din polipii peste 1cm, 13% din cei cu dimensiuni ntre 6 i 9mm i 27%
din cei mai mici de 6mm. Din acest motiv au fost introduse criterii stricte de
calitate a colonoscopiei, care includ gradul pregtirii colonului, rata intubrii
cecului (peste 95%), timpul de retragere al colonoscopului (peste 6 minute) i rata
de detecie a adenoamelor (peste 15% la femei, respectiv peste 25% la brbai).
Colonografia TC, cunoscut i drept colonoscopie virtual, are o
sensibilitate de 90% pentru polipii peste 1cm i de 78% pentru cei ntre 6 i 9mm.
Rata deteciei polipilor diminutivi este mic n toate studiile. Pentru polipii ntre 6
i 9mm strategia ulterioar nu este clar, recomandndu-se att colonoscopia cu
polipectomie ct i urmrirea tomografic. Un alt dezavantaj este reprezentat de
iradiere dar i de detecia multor leziuni incidentale, din care numai 11% au
semnificaie clinic.
Cunoaterea modificrilor genetice din cursul carcinogenei colonice a
permis dezvoltarea unor teste de detecie n materiile fecale a ADN-ului uman
modificat. Aceste teste sunt capabile s detecteze deocamdat doar 46% din
adenoamele mai mari de 1 cm. Tehnologii mai noi detecteaz ns deja 59% din
AAP, fiind de ateptat mbuntiri suplimentare.
TRATAMENT
Pe baza dogmei secvenei adenom-carcinom, practica actual este de a
rezeca orice polip descoperit la colonoscopie, irigografie sau colonoscopie
virtual. Colonul trebuie bine pregtit n vederea polipectomiei, pentru ca
materiile fecale s nu mascheze unele leziuni i s nu ngreuneze recuperarea
polipilor rezecai. De asemenea o pregtire deficitar poate crete riscul de
explozie a colonului la utilizarea electrocauterului, din cauza acumulrii de gaz
metan. Anticoagulantele orale trebuie ntrerupte cu cel puin trei zile nainte de
procedur, putnd fi nlocuite cu heparin sau heparine fracionate cn trebuie
meninut anticoagularea (cum ar fi prezena valvelor cardiace metalice), iar
antiagregantele plachetare trebuie ntrerupte cu cel puin cinci zile nainte. Cnd,
din diferite motive polipul nu poate fi rezecat endoscopic, el poate fi marcat prin

injecia submucoas de soluii cu particule de carbon pentru a fi detectabil


intraoperator de ctre chirurg. Principalele complicaii ale polipectomiei
endoscopice sunt sngerarea (imediat sau pn la 7-10 zile postpolipectomie),
injuria termic a peretelui colonic i perforaia.
n cazul unei polipectomii complete (dup aprecierea anatomopatologului)
urmtoarea colonoscopie poate fi indicat dup 3-5 ani. Intervalul poate fi scurtat
n cazul unei colonoscopii incomplete, a unei pregtiri insuficiente a colonului sau
atunci cnd se apreciaz c rezecia polipului a fost incomplet. n cazul unui
polip mare ndeprtat pe fragmente, care conine focare de carcinom invaziv,
anatomopatologul nu poate certifica o rezecie complet, fiind necesar
reevaluarea precoce (n general la 6 luni) sau rezecia segmentar chirurgical.
Dac polipul rezecat este hiperplastic intervalul de supraveghere poate fi
prelungit la 5-10 ani.
Irigografia sau colonoscopia virtual sunt indicate la ora actual pentru
pacienii care refuz colonoscopia sau la cei la care aceasta nu poate fi efectuat
din cauza unor motive anatomice (stenoze, cuduri strnse fixe, etc.). Polipii
descoperii radiologic trebuie ndeprtai endoscopic. Chirurgia este necesar
pentru polipii nerezecabili, cei cu carcinom invaziv sau cei cu recurene repetate
la locul de polipectomie.
Sindroame polipozice gastrointestinale
Polipoza gastointestinal este caracterizat prin prezena de polipi multiplii
la nivelul intestinului. Sindroamele polipozice sunt entiti clinice i patologice
distincte clasificate n funcie de tipul histologic al polipilor i prezentare clinic.
Majoritatea acestor sindroame sunt ereditare i se asociaz cu un risc crescut de
cancer colonic.
Polipoza
adenomatoas
familial
(FAP-familial
adenomatous
polyposis)
FAP este cel mai frecvent sindrom de polipoz adenomatoas. Transmiterea
acesteia este autosomal dominant, cu o penetran de 80 pn la 100%.
Prevalena este de 1 la 5000-7500. Cauza este motenirea unei alele APC mutante
de la printele afectat, apariia adenoamelor fiind declanat de mutaia sau
pierderea celeilalte alele. Gena APC este localizat pe braul lung al
cromozomului 5 i codeaz 2844 de aminoacizi. Mutaiile germinale se produc de
regul n jumtatea 5 a genei n timp ce mutaiile somatice tind s se acumuleze
n regiunea complexului de mutaii din arpopierea centrului genei. Proteina APC
este un reglator al homeostaziei celulelor epiteliale colonice, participnd la
procesele de proliferare, migrare, difereniere, apoptoz i segregare
cromozomial.
Clinic FAP se caracterizeaz prin apariia progresiv a sute pn la mii de
polipi adenomatoi colonici, ncepnd cu vrsta de 10-12 ani. Cancerul colorectal
este o consecin inevitabil a istoriei naturale a FAP, aprnd la 10-15 ani dup
declanarea polipozei. Gradul de malignitate i distribuia sunt similare cu ale
populaiei generale, dar rata cancerelor sincrone este considerabil mai mare,
putnd ajunge la 48%.

Din cauza mutaiei germinale a APC, prezent n toate celulele organismului


afectat, pacienii cu FAP dezvolt tumori i n alte organe n afara colonului.
Polipii gastrici sunt prezeni la 30 pn la 100% din pacieni, dar
majoritatea lor sunt non-neoplazici, de tip glandular fundic. n cazul FAP, ns, 2541% din aceti polipi prezint displazie epitelial. Doar 5% din polipii gastrici din
FAP sunt adenomatoi.
Adenoamele duodenale apar la 60-90% din pacienii FAP, incidena crescnd
cu vrsta. Adenoamele tind s afecteze mai frecvent regiunea periampular,
cauznd uneori odbstrucia ductelor biliare sau pancreatice, rareori rezultnd n
pancreatit acut. 50-85% din pacienii cu FAP prezint modificri adenomatoase
ale papilei duoadenale, motiv pentru care exist o inciden pe via a cancerului
duodenal de 4-12%, un risc de aproape 300 ori mai mare dect n populaia
general.
Adenoame jejunale au fost detectate la 40% din pacienii FAP, n timp ce
20% prezint adenoame ileale. Riscul de trasnformare malign este redus n
aceste cazuri dar se recomand explorarea radiologic, endoscopic sau cu
videocapsul a intestinului subire.
Sindromul Gardner este o variant de FAP care asociaz osteoame, alturi
de o varietate de tumori benigne ale esuturilor moi i alte manifestri
gastrointestinale. Anomaliile osoase includ osteoame ale mandibulei, craniului i
oaselor lungi, i anomalii dentare printre care se numr chiste mandibulare,
dini impactai i dini supranumerari. Osteoamele de mandibul sunt prezente la
90% din pacienii cu sindrom Gardner, putnd fi depistate radiologic. Hipertrofia
congenital a epiteliului pigmentar retinian (CHRPE-congenital hypertrophy of
the retinal pigmented epithelium) a fost descris n unele familii cu FAP sau
sindrom Gardner. De altfel mai mult de 90% din pacienii cu sindrom Gardner au
leziuni pigmentare multiple i bilaterale la examenul fundului de ochi. Mai mult,
n familiile afectate, aceste leziuni sunt marcheri ai transmiterii genei mutante.
O complicaie redutabil a sindroamelor de polipoz adenomatoas este
apariia fibromatozei mezenterice difuze, sinonim tumorilor desmoide. Ele apar
la 4 pn la 32% din pacieni i reprezint a doua cauz de deces, dup
carcinoamele metastatice. n mod obinuit tumorile desmoide apar prin
proliferarea fibroblatilor din mezenter dup o laparotomie (n general dup
proctocolectomia profilactic).
Alte tumori ale esuturilor moi descrise n FAP i sindromul Gardner sunt
chistele epidermoide, fibroamele i lipoamele.
Polipoza adenomatoas atenuat se caracterizeaz printr-un numr mai
mic de adenoame (n general sub 100), mai curnd plane dect polipoide, care
tind s se acumuleze n colonul proximal. Cancerul colorectal apare mai tardiv
dect la pacienii cu FAP, n jurul vrstei de 55 ani. n schimb se menine tendina
de a dezvolta polipi glandulari fundici n stomac, adenoame gastrice i duodenale
i chiar carcinoame periampulare. n acest caz mutaiile germinale sunt localizate
la extremitile genei APC.
Sindromul Turcot asociaz polipoza colonic cu tumori ale sistemului
nervos central. Spectrul fenotipic este larg, leziunile colonice variind de la un

singur adenom la polipoza profuz a colonului, iar tumorile SNC putnd avea
diferite histologii. Tipul cel mai frecvent de sindrom Turcot este produs prin
mutaii ale APC i asociaz cel mai frecvent meduloblastoame. Un tip mai rar
asociaz glioblastoame i este consecina unor mutaii germinale n genele ADN
MMR, caracteristice HNPCC.
Diagnostic
Prezena la colonoscopie a mai mult de 100 polipi adenomatoi susine
diagnosticul fenotipic de FAP. Aproximativ 20% din pacieni nu au un istoric
familial de FAP, reprezentnd mutaii noi ale APC. Diagnosticul genetic se face pe
ADN extras din leucocitele periferice. Secvenializarea ADN are cea mai mare
sensibilitate dar este costisitor, motiv pentru care se utilizeaz testul proteinei
trunchiate, care este pozitiv la cel puin 80% din familiile testate. Dac unul din
membrii familiei testeaz pozitiv, acurateea identificrii purttorilor genei
afectate atinge 100%. Testarea genetic este recomandat n jurul vrstei de 1012 ani, moment n care este indicat i rectosigmoidoscopia la cei care testeaz
pozitiv.

Tratament
Datorit riscului de cancer colorectal tratamentul optim este reprezentat de
proctocolectomie cu ileostomie sau cu anastomoz ileo-anal cu pouch ileal.
Sindroamele polipozice hamartomatoase
Sindromul Peutz-Jeghers consist din pigmentare mucocutanat i
polipoz gastrointestinal, transmiterea fiind autosomal dominant, dar cu
penetran variabil i incomplet. Gena responsabil este STK11/LKB1 de pe
braul scurt al cromozomului 19, care codeaz o serin-treonin chinaz. Leziunile
pigmentare apar devreme n copilria precoce i constau din depozite maronii sau
verzui-negricioase de melanin, netede i fr foliculi piloi, localizate n jurul
gurii i nasului, pe buze, mucoas bucal, mini i picioare, dar i n regiunile
anale sau genitale. Polipii Peutz-Jeghers pot crete progresiv n dimensiuni putnd
duce la obstrucia sau invaginaia intestinului subire n copilria precoce. Dei
predomin la nivelul intestinului subire, polipii se dezvolt i n stomac sau
colon. O complicaie posibil o reprezint i hemoragia digestiv superioar acut
sau pierderea cronic ocult de snge. Vrsta medie de diagnostic este cuprins
ntre 23 i 26 ani. Cancerele gastrointestinale sau cu alt localizare sunt
frecvente n familiile cu sindrom Peutz-Jeghers. Vrsta medie la diagnostic este
cuprins ntre 40 i 50 ani, riscul cumulativ de cancer ntre 15 i 64 ani fiind
estimat la 93%. Cele mai frecvente cancere sunt cele de sn (54%), colon (39%),
pancreas (36%), stomac (29%), ovar (21%) i intestin subire (21%). Dei
recomandrile de screening sunt dificil de stabilit, acesta trebuie direcionat ctre
organele cu risc crescut, cum ar fi tractul gastrointestinal, gonadele (la ambele
sexe) i snul (la femei). n ceea ce privete tubul digestiv polipectomia
endoscopic reprezint tratamentul de elecie, chirurgia fiind rezervat polipilor
mari, dificil de rezecat endoscopic sau recureni, cu evitarea, pe ct posibil, a
rezeciilor intestinale extensive.

Scleroza tuberoas, caracterizat prin triada retardard mental, epilepsie


i adenoma sebaceum, se asociaz cu polipi hamartomatoi, similari celor PeutzJeghers, sau adenomatoi, localizai n special n colonul distal.
Polipoza juvenil este definit de prezena unuia din urmtoarele criterii:
cinci sau mai muli polipi juvenili la nivelul colonului sau rectului, polipi juvenili
pe traiectul tractului gastrointestinal sau orice numr de polipi juvenili la nivelul
tractului intestinal cu un istoric familial pozitiv de polipoz juvenil. Trebuie
excluse alte sindroame hamartomatoase care includ polipi juvenili, cum ar fi boala
Cowden sau sindromul Bannayan-Ruvalcaba-Riley. Manifestrile extraintestinale
pot afecta SNC (macrocefalie, hidrocefalie), toracele (coarctaie de aort, defecte
septale atriale, tetralogie Fallot), tractul urogenital (criptorhidie, uter i vagin
bifid, agenezie renal unilateral) i tractul gastrointestinal (diverticul Meckel,
malrotaie).
n mod tipic polipoza juvenil cauzeaz sngerare gastrointestinal,
invaginaie i obstrucie, cauznd simptome nc din copilrie, vrsta medie la
diagnostic fiind de 4,5 ani pentru formele fr istoric familial, respectiv 9,5 ani
pentru formele familiale. Riscul de cancer de colon sau de tract gastrointestinal
superior este crescut n polipoza juvenil familial, fiind indicat supravegherea
colonoscopic.
Transmiterea este autosomal dominant. Diagnosticul este endoscopic.
Endoscopiile digestive superioare i colonoscopiile de screening sunt indicate
ncepnd cu 15 ani, dac simptomele nu au debutat mai precoce. Polipii juvenili
trebuie ndeprtai endoscopic datorit tendinei de sngerare sau obstrucie.
Endoscopia de supraveghere superioar i inferioar este, n general, indicat
anual pn cnd pacientul nu mai prezint polipi, apoi la trei ani. Dac polipii
subt extrem de numeroi poate fi luat n considerare proctocolectomia. Dac se
opteaz pentru colectomie subtotal, segmentul rectal trebuie supravegheat
endoscopic.
Boala Cowden, afeciune cu transmitere autosomal dominant, este
produs n 80% din cazuri de mutaii germinale ale PTEN, o tirozin fosfataz care
funcioneaz ca supresor tumoral. Pe lng polipi hamartomatoi ai stomacului,
intestinului subire i ai colonului, boala asociaz manifestri extraintestinale care
includ hamartoame oro-cutanate, boal fibrochistic i cancer de sn, gu i
cancer tiroidian. Caracteristic este prezena de trichilemoame faciale, distribuite
n special n jurul ochilor, nasului i gurii. Polipii colorectali din boala Cowden
sunt leziuni distinctive, caracterizate prin proliferarea i dezorganizarea
muscularis mucosae, cu un epiteliu de acoperire relativ normal. Manifestrile
gastrointestinale sau cancerul de colon sunt rare, principalele complicaii fiind
cancerele de sn, uter sau tiroid.
Sindroame polipozice non-ereditare
Sindromul Cronkhite-Canada
Este caracterizat prin prezena polipozei gastrointestinale difuze, modificri
distrofice ale unghiilor, alopecie, hiperpigmentare cutanat, diaree, scdere
ponderal, malnutriie i dureri abdominale. Pacienii sunt, de regul, de vrst
medie iar debutul afeciunii este relativ acut, cu manifestri rapid progresive
constnd dintr-un sindrom diareic cronic i enteropatie cu pierdere de proteine.

Polipii pot apare de la stomac pn la rect i sunt hamartoame similare polipilor


juvenili, dar mucoasa dintre polipi nu est normal, ci prezint edem, congestie i
inflamaie. Ca i n cazul polipilor juvenili, pot exista focare de esut adenomatos,
motiv pentru care riscul de cancer de stomac sau colon este crescut, justificnd
screening-ul endoscopic.
Sindromul de malabsorbie este progresiv la majoritatea ppacienilor i, dat
fiind c nu exist un tratament specific, prognosticul este rezervat. Cel mai
important mod de a influena evoluia acestor pacieni este suportul nutriional
agresiv, pe cale enteral cnd este posibil, sau pe cale parenteral cnd este
necesar.
Sindromul polipozei hiperplazice
Este de finit de prezena a cel puin cinci polipi diagnosticai histologic
proximal de sigmoid, din care cel puin doi sunt mai mari de 10mm, sau de orice
numr de polipi hiperplazici proximal de sigmoid la un pacient cu o rud de
gradul I cu polipoz hiperplazic, sau mai mult de 30 polipi distribuii uniform dea lungul colonului. n acest sindrom au fost deseori descrise adenoame serate,
care pot explica riscul crescut de cancer colorectal. Se recomand, de aceea,
screening colonoscopic la fiecare unu pn la trei ani.
Polipoza limfomatoas
Limfoamele pot s se manifeste prin polipi limfomatoi multiplii de-a lungul
tractului gastrointestinal. Este cazul unei varieti de limfoame Hodgkin i nonHodgkin, incluznd limfoame de manta, care merit menionate din cauza
cursului indolent.

CANCERUL COLORECTAL (CCR)


La nivel global CCR ocup locul patru ca frecven la brbai, respectiv
locul trei la femei, mortalitatatea evolund paralel cu incidena. Dac este

diagnosticat precoce supravieuirea la cinci ani este de 90%, din pcate mai puin
de 40% din cazuri sunt depistate cnd afectarea este doar local.
Epidemiologie
Frecvena CRC este extrem de varibil, cu inciden nalt n rile
dezvoltate din America de Nord, Australia i Noua Zeeland, intermediar n
Europa i redus n Asia, America de Sud i n Probabil cauzali
special n Africa subsaharian. Variaia este mai
Diet bogat n grsimi, srac
pronunat pentru cancerul de colon dect n fibre
pentru cel de rect (11 cm de la orificiul anal),
raportul celor dou localizri fiind semnificativ Carne roie
mai mare n zonele cu prevalen crescut (2). Posibil cauzali
Incidena CRC variaz i la nivel naional, cel mai
probabil datorit influenelor de mediu, care Consum de bere
includ obiceiurile alimentare locale. La nivel
Fumat
european incidena este n cretere, n timp ce n
zonele cu prevalen nalt ea s-a stabilizat sau Diabet
este n scdere. Pentru ambele sexe crete ns
proporia cancerelor de colon drept i sigmoid, n Amine heterociclice (carne sau
pete la grtar sau prjite)
timp ce proporia cancerelor de rect este n
Diet srac n seleniu
scdere.
Etiologie
Tabelul alturat enumer factorii implicai
n carcinogeneza colonului i rectului. Consumul
de grsimi predispune la CCR, n special la
nivelul colonului descendent i sigmoid, chiar i
dup corecia aportului caloric total. Proporia
crnii roii din diet, fa de carnea de pui sau
pete, crete i ea semnificativ riscul de CCR. Se
presupune c grsimile amplific sinteza
hepatic de colesterol i acizi biliari, steroli care
sunt convertii de flora bacterian colonic n
compui toxici, cum ar fi acizii biliari secundari.
Relaia cu nivelul de activitate fizic este invers
iar obezitatea crete riscul de CCR.

Probabil protectivi
Aspirin. AINS
Calciu
Substituie
(estrogeni)

hormonal

IMC redus
Activitate fizic
Posibil protectivi
Diet bogat n carotenoizi
Diet bogat n fibre
Vitamina C i E

Studiile epidemiologice, caz-control i pe


Vitamina D
animale sugereaz c consumul crescut de fibre
protejeaz mpotriva apariiei CCR. Se presupune Legume crucifere
c aportul de fibre crete volumul fecal, dilund
agenii carcinogeni i promotorii carcinogenezei, accelernd eliminarea acestora
i reducnd timpul lor de contact cu mucoasa colonic prin reducerea timpului de
tranzit intestinal.
Aportul de calciu pare i el s protejeze mpotriva carcinogenezei
colorectale, prin aciunea sa asupra ciclului celular, cAMP, calmodulinei,
tirozinchinazelor, ornitindecarboxilazei i e-caderinei. De asemenea calciul leag
acizii grai i acizii biliari din intestin, transformndu-i n compui insolubili, care
nu mai pot stimula proliferarea epitelial.

Studii clinice caz-control i de cohort au demonstrat reducerea cu 50% a


mortalitii prin CRC la pacienii care iau aspirin, AINS sau inhibitori selectivi
COX2. Mecanismul nu este cunoscut dar se presupune c modificarea
metabolismului acidului arahidonic, respectiv a prostaglandinelor, tromboxanilor,
leucotrienelor i acizilor hidroxi-eicosatetraenoici moduleaz o serie de ci de
transmitere celular care afecteaz adeziunea, creterea i diferenierea celular.
Genetic molecular
Modificrile fenotipice caracteristice tumorilor colonice sunt rezultatul
anomaliilor cantitative sau calitative ale expresiei anumitor gene. Trei categorii
de modificri genetice au fost asociate cu apariia CCR: anomalii ale
protooncogenelor, pierderea activitii genelor de supresie tumoral i disfuncii
ale genelor implicate n repararea nepotrivirilor ADN (MMR).
Adenoamele i carcinoamele apar n contextul instabilitii genomice care
favorizeaz acumularea unui numr suficient de mutaii pentru dezvoltarea
fenotipului neoplazic. Destabilizarea genomului este o condiie obligatorie pentru
formarea tumorilor, cel mai ades fiind vorba de instabilitate cromozomial (CINchromosomal instability), ntlnit la 80-85% din tumorile colorectale, constnd
din pierderi alelice, amplificri sau translocaii cromozomiale. Un alt tip de
instabilitate este cea a microsateliilor (MSI), care presupune creterea ratei
mutaiilor intragenice n secvene repetitive de ADN denumite microsatelii.
Protooncogenele sunt gene umane care conin secvene ADN similare cu a
unor retrovirusuri care produc transformare malign acut. Multe dintre ele joac
roluri n transmiterea intracelular a semnalelor i n reglarea creterii celulare.
65% din CCR sporadice conin mutaii n gena ras, n special K-ras, acestea
aprnd n stadiile intermediare de cretere a adenoamelor.
Mutaii somatice ale APC apar n 60 pn la 80% din adenoame sau CCR
sporadice. APC este o gen de supresie tumoral al crei produs se leag de catenin, pe care o degradeaz prin fosforilare. n lipsa APC se produce
acumularea -cateninei cu stimularea nentrerupt a cii de semnalizare Wnt-Tcf,
care duce la proliferare celular necontrolat i la reducerea apoptozei. Alte gene
de supresie tumoral implicate n apariia CCR sunt DCC (deleted in colorectal
cancer), DPC4 sau TP53.
Modificrile genelor care controleaz fidelitatea replicrii ADN sunt
caracteristice pacienilor cu HNPCC. Alterarea genelor MMR, printre care se
numr hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH2, hMSH3 i hMSH6, determin creterea
erorilor de replicare, mai ales la nivelul secvenelor microsateliilor, unde sunt
localizate gene importante pentru funciile celulare normale.
Cancerul colorectal familial
CRC poate fi clasificat drept ereditar (sau familial) i non-ereditar (sau
sporadic), dei toate cancerele au componente genetice care pot fi motenite sau
dobndite ntr-o msur variabil. Persoanele cu cancer familial se nasc cu un
genom modificat la care factorii de mediu adaug leziuni genotoxice
suplimentare, care duc la expresia fenotipului malign. Cancerele sporadice sunt
rezultatul acumulrii de multiple mutaii somatice.

Rolul ereditii apare cel mai pregnant n sindroamele polipozice ereditare,


care au transmitere autosomal dominant, se caracterizeaz prin prezena a sute
sau mii de polipi adenomatoi la nivelul colonului, cu sau fr tumori
extracolonice, i la care progresia ctre CCR este inevitabil, n general la un
interval de 10 ani de la apariia adenoamelor. Ele reprezint ns doar 1% din
CCR.
HNPCC este o afeciune ereditar autosomal dominant cu penetran
nalt, care reprezint cca 6% din adenocarcinoamele colonice. 80% din HNPCC
sunt cauzate de mutaii ale genelor MMR, cele mai numeroase la nivelul genelor
hMSH2 i hMLH1. Diagnosticul trebuie suspectat n cazul prezenei criteriilor
Amsterdam: cel puin trei pacieni nrudii cu diagnostic de CCR, unul dintre ei
fiind rud de gradul I cu ceilali doi, cel puin dou generaii succesive afectate i
unul dintre diagnosticele de CCR s fie pus nainte de vrsta de 50 ani. Exist i
criterii mai extensive de diagnostic, care iau n considerare i cancerele
extracolonice frecvente n aceste familii, cum ar fi criteriile Bethesda. n unele
familii HNPCC leziunile sunt limitate la nivelul colonului i rectului (HNPCC tip a,
sindrom Lynch I), n timp ce n altele exist cancere ale tractului genital feminin
sau cu alte locaii (HNPCC tip b. Sindrom LynchII). Dac sunt identificate,
adenoamele din sindromul HNPCC sunt leziuni plane sau uor elevate, localizate
n special la nivelul colonului drept. Adenocarcinoamele tind s predomine n
aceiai locaie i s fie multiple (tumori sincrone sau metacrone). Se remarc, de
asemenea, o frecven crescut a carcinoamelor mucinoase. Vrsta la diagnostic a
CCR este cuprins ntre 40 i 50 ani, cu dou decade mai devreme dect CCR din
populaia general.
Factori predispozani
Pe lng factorii de mediu discutai anterior, vrsta, istoricul personal sau
familial de adenom sau CCR i existena unor afeciuni predispozante (n special
boala inflamatorie intestinal) reprezint ali factori de risc pentru CCR.
Riscul de CCR crete accentuat dup 40 ani, peste 90% din cazuri fiind
diagnosticate dup 50 ani.
La ora actual se consider c marea majoritate a CCR provin din
adenoame colonice. Riscul crete cu numrul adenoamelor, exemplul cel mai
extrem fiind cel al polipozelor ereditare. De asemenea riscul crete cu
dimensiunea adenoamelor, proporia structurii viloase i prezena displaziei de
grad nalt. Proporia CCR sincrone sau metacrone este cuprins ntre 2 i 6%.
Rudele de gradul I ale celor cu CCR sporadic au un risc de 2-3 ori mai mare
de a dezvolta CCR dect populaia general. Riscul crete n cazul n care vrsta
la diagnostic a fost mic sau dac mai multe rude au fost afectate.
Pacienii cu boal inflamatorie intestinal, fie c este vorba de rectocolit
ulcerohemoragic (RCUH) sau boal Crohn (BC) au un risc crescut de
adenocarcinom de colon. n cazul RCUH riscul coreleaz cel mai bine cu durata
afeciunii, ncepnd s creasc la 7 ani de la debut, cu o rat de 10% pe decad.
Riscul este totui maxim n pancolit, estimndu-se c n cazul colitei stngi CCR
apare cu o decad mai trziu dect n primul caz.

La pacienii cu BC riscul de CCR este ntre 4 i 20 ori mai mare dect n


populaia general. Vrsta la diagnostic este n general mai mic, crete proporia
carcinoamelor mucinoase iar localizarea este la nivelul poriunilor untate din
intestin sau a stenozelor inflamatorii.
i n cazul bolilor inflamatorii intestinale displazia precede apariia
carcinomului. Riscul de CCR este mai mare n cazul displaziei severe, n special
cnd se asociaz cu plci sau mase vizibile endoscopic (DALM-dysplasiaassociated lesion or mass). n cazul RCUH experii recomand, dup 7 ani de
evoluie, colonoscopii anuale cu biopsii etajate, colectomia total fiind indicat n
cazul depistrii displaziei de grad nalt sau DALM.
n fine exist date care susin colecistectomia ca factor de risc pentru
apariia de CCR la nivelul colonului ascendent.
Anatomopatologie
Morfologia
CCR
difer
n
funie
de
localizare.
Carcinoamele
cecoascendentului tind s fie voluminoase, polipoide, depindu-i de multe ori
resursele vasculare i tinznd s necrozeze. La nivelul colonului distal i rectului
tumorile se extind mai mult n circumferin, producnd stenoza lumenului.
Creterea inelar este explicat de aranjamentul circular al limfaticelor de la
acest nivel, n timp ce constricia lumenului colonic se datoreaz stromei fibroase
a acestor tumori.
Majoritatea CCR sunt adenocarcinoame care formeaz glande bine sau
moderat difereniate i secret proporii diferite de mucin. n tumorile slab
difereniate aceste caracteristici sunt n continuare prezente, dar mai puin
evidente. Unele tumori prezint celule n inel cu pecete, n care nucleul este
mpins n periferie de o vacuol voluminoas de mucin. n 15% din cazuri lacuri
extinse de mucin conin cuiburi izolate de celule tumorale. Aceste carcinoame
mucinoase sau coloide sunt mai frecvente n HNPCC, RCUH i la pacienii
diagnosticai cu CCR la vrste tinere.
Stadializare
Cancerele rectale avanseaz local prin penetrarea progresiv a peretelui
rectal. Att metastazarea limfatic i hematogen ct i extensia tumorii este
mic nainte de penetrarea muscularis mucosae. Din cauza imobilitii rectului i
a absenei seroasei cancerele tind s afecteze structurile contigue. De asemenea
datorit drenajului vascular dual al treimii inferioare a rectului, leziunile din acest
segment pot s metastazeze hematogen att n ficat, prin intermediul venei
hemoroidale superioare i portei, ct i n plmn, prin vena hemoroidal mijlocie
i cava inferioar. Ocazional metastaze hematogene vertebrale toracice i
lombare pot apare datorit comunicrilor venoase porto-vertebrale.
Cancerele colonice invadeaz transmural i afecteaz limfaticele regionale
i apoi gaglionii limfatici de la distan. Extensia hematogen se produce la
nivelul ficatului prin intermediul sistemului port. Metastazele pulmonare provin
de regul din cele hepatice.
Majoritatea studiilor terapeutice folosesc la ora actual clasificarea TNM,
care a nlocuit clasificarea Dukes i modificrile acesteia. T reprezint extensia

tumorii primare la nivelul peretelui colonic: Tis carcinom intraepitelial sau


extensie n lamina propria; T1 invazie n submucoas; T2 invazie n musculara
proprie; T3 invazie n spaiul subseros sau n esuturile pericolice sau perirectale
neperitonealizate; T4 perforarea peritoneului visceral sau invazia organelor de
vecintate. N reprezint afectarea ganglionilor limfatici regionali: N1 metastaze
n 1-3 ganglioni limfatici regionali; N2 metastaze n 4 ganglioni. M corespunde
metastazelor la distan. Cazurile sunt grupate n cinci stadii (ntre 0 i IV).
Prognostic
Profunzimea penetrrii transmurale i extensia afectrii ganglionilor
limfatici regionali sunt cei mai importani determinani ai prognosticului CCR. n
mod oarecum surprinztor dimensiunea tumorii primare nu influeneaz
prognosticul acestui tip de cancer.
Prognosticul coreleaz cu gradul diferenierii histologice, fiind mai grav n
tumorile slab difereniate. Carcinomul mucinos, cel schiros i carcinomul cu
celule n inel cu pecete sunt mai agresive dect celelalte tipuri de
adenocarcinom.
Invazia venoas, limfatic sau perineural scurteaz supravieuirea.
Prognosticul este nfluenat i de coninutul ADN al tumorii primitive,
supravieuire fiind mai scurt n tumorile non-diploide sau aneuploide.
Dintre factorii clinici ocluzia sau perforaia intestinal confer un
prognostic mai prost. Localizarea afecteaz i ea evoluia CCR, care este mai
favorabil n cazul colonului stng. Cancerul rectal are ns un prognostic mai
prost.
Prognosticul este mai grav la vrste tinere, n special n populaia
pediatric. n parte acest lucru se datoreaz proporiei mai mari de cancere
avansate i de carcinoame mucinoase. Tumorile cu MSI au un prognostic mai bun
indiferent de vrst, astfel, dei CRC apare la vrste mai tinere n HNPCC,
prognosticul lui este superior celor fr instabilitatea microsateliilor.
n stadiile II, III i IV valoarea preoperatorie a CEA coreleaz i ea negativ
cu prognosticul.
Un sfert din pacienii cu CCR se prezint cu diseminare hematogen i
aproximativ jumtate dezvolt metastaze la distan, n principal la nivelul
ficatului. Prezena metastazelor n orice moment agraveaz prognosticul
pacienilor cu CCR.
Manifestri clinice
CCR cresc lent i pot fi prezente cu pn la cinci ani nainte de diagnostic.
Pacienii asimptomatici prezint deseori sngerri digestive oculte, rata pierderii
de snge crescnd cu dimensiunile tumorii i de gradul ulcerrii acesteia.
Cancerele colonului drept cresc de regul la dimensiuni mari nainte de a produce
simptome. De cele mai multe ori ele produc simptome constituionale, precum
fatigabilitatem dispnee sau angin, secundare anemie feriprive. Mai rar tumorile
colonului drept se manifest prin scaune hematochezice. Pe msur ce tumora
crete, ea poate genera un discomfort abdominal sau poate deveni palpabil.

Ocluzia intestinal este rareori ntlnit, dei tumorile cecale pot obstrua valva
ileocecal.
Lumenul mai ngust al colonului stng i dezvoltarea circumferenial a
tumorilor de la acest nivel determin mai des simptomatologie obstructiv.
Pacienii se pot prezenta cu dureri colicative, n special postprandiale. Constipaia
poate alterna cu perioade de cretere a frecvenei defecaiei, pe msur ce
materiile fecale depesc zona stenozat. Hematochezia este mai frecvnet dect
n leziunile proximale, cum este i prezena sngelui la suprafaa scaunului.
Cancerele rectale pot la rndul lor cauza obstrucie, modificri ale tranzitului
intestinal sau tenesme. n stadii avansate ele pot invada vezica urinar, vaginul
sau nervii nvecinai, cu durere perineal sau sacral.
Diagnosticul diferenial se face cu boala diverticular, sindromul de intestin
iritabil sau hemoroizi. CRC trebuie luat n considerare n special la persoanele
peste 40 ani, cu anemie feripriv sau cu rectoragii.
Diagnostic i screening
Cnd exist suspiciunea de CCR diagnosticul poate fi confirmat endoscopic
sau radiologic. Colonoscopia este cea mai precis metod de diagnostic,
permind att diagnosticul histopatologic al CCR, ct i detecia adenoamelor
sincrone. Cnd colonoscopia nu este disponibil, este dificil tehnic sau nu este
acceptat de pacient, irigografia cu dublu contrast reprezint o alternativ
diagnostic. Ea rateaz ns pn la jumtate din adenoamele sub 1cm. De
asemenea unele cancere rectale sau sigmoidiene pot fi dificil de diagnosticat
radiologic. n plus dac radiologia detecteaz un cancer colorectal colonoscopia
complet este indicat pentru depistarea leziunilor neoplazice sincrone,
modificnd n cel puin 10% din cazuri atitudinea chirurgical.
O alternativ mai bun dect irigografia este reprezentat de colonografia
CT (sau colonoscopie virtual)
Prevenia cancerului poate fi primar sau secundar. Prevenia primar se
refer la identificarea factorilor genetici, biologici sau de mediu implicai n
etiologia sau patogeneza tumoral i la modificarea efectelor lor asupra
dezvoltrii tumorale. Prevenia secundar se bazeaz pe depistarea unor leziuni
preneoplazice sau neoplazice precoce i tratarea acestora, plecnd de la
prezumia c detecia precoce amelioreaz prognosticul. n acest scop se poate
utiliza screening-ul unei populaii asimptomatice dac afeciunea reprezint o
problem major de sntate public, dac exist tratament adecvat al leziunilor
descoperite, dac exist o metod de screening sensibil, specific i uor
acceptat de pacieni i de medici i dac respectiva metod este cost-eficient.
Testele de hemoragie ocult n materiile fecale (FOBT fecal occult
blood testing)
Testele cromogene calitative se bazeaz pe conversia oxidativ a unui
compus incolor ntr-unul colorat n prezena activitii peroxidazice a
hemoglobinei. Un astfel de test pe baz de guaiac este Hemoccult. Aceste teste
sunt larg disponibile i ieftine dar eficiena lor este influenat de gradul de
hidratare al scaunului, nivelul degradrii hemoglobinei n timpul stocrii probei
ssau sub aciunea florei fecale i de absena unor substane care pot stimula sau

inhiba oxidarea colorantului indicator. Astfel orice aliment care are activitate
peroxidazic sau pseudoperoxidazic poate produce un rezultat fals pozitiv i
trebuie exclus din alimentaie cu cel puin trei zile nainte de efetuarea testului.
CCR i adenoamele sngereaz intermitent i cel puin 2ml de snge n
scaun sunt necesari pentru pozitivarea unui test Hemoccult. Testarea unor
specimene multiple reduce rata rezultatelor fals negative, astfel c se recomand
prelevarea a cte dou probe din trei scaune succesive (zilnice). Rezultate fals
negative se pot obine i n cazul leziunilor localizate la nivelul colonului transvers
i sigmoid.
Pentru ameliorarea rezultatelor FOBT au fost introduse teste cantitative
imunochimice (FIT-fecal immunochemical tests), care detecteaz specific globina
uman i nu sunt afectate de alimente sau medicamente. Un astfel de test este
HemeSelect.
Colonoscopia, irigografia i colonoscopia virtual
Dei nu exist nc date din studii prospective randomizate, colonoscopia
este considerat cea mai eficient metod de screening. Ea este de preferat
rectosigmoidoscopiei deoarece exist date care sugereaz c cel puin 50% din
pacienii cu neoplasme proximale avansate nu prezint leziuni distale. Totui mai
puin de 2% din cei care nu au leziuni distale prezint leziuni proximale cu
patologie avansat.
n plus o rectosigmoidoscopie sau un FOBT pozitive necesit urmrire
colonoscopic.
Irigografia cu dublu contrast este o opiune acceptat pentru screening, dar
are o sensibilitate redus pentru adenoame sub 1cm i poate rata unul din cinci
CCR.
Colonoscopia virtual are rate similare de detecie a neoplaziilor avansate
cu colonoscopia optic, nu s-a stabilit ns dimensiunea limit la care o leziune
depistat tomografic oblig la colonoscopie. De asemenea nu este precizat
abilitatea deteciei leziunilor plane, semnificaia leziunilor extracolonice detectate
incidental, impactulpe complian sau pe cost.
Strategii de screening
Screening-ul este diferit pentru persoanele de risc mediu, reprezentate de
toi ce care au peste 50 ani, fa de cei cu risc crescut, cum sunt pacienii cu
RCUH de lung durat, istoric de CCR sau adenoame colonice, cancer genital
feminin, polipoz familial, HNPCC i cancer colonic familial.
n grupul de risc mediu se recomand FOBT sau rectosigmoidoscopie la
fiecare 5 ani. Combinarea celor dou metode ar putea oferi un beneficiu
suplimentar deoarece rectosigmoidoscopia poate depista leziuni care dau deseori
rezultate fals negative la FOBT. Colonoscopia la fiecare 10 ani ofer avantajul
examinrii ntregului colon, dar i oportunitatea biopsierii sau ndeprtrii
leziunilor depistate. Exist date care indic att cost-eficiena acestei strategii ct
i un profil de risc acceptabil. n cazul unui FOBT pozitiv sau al unui neoplasm
distal detectat rectosigmoidoscopic se indic colonoscopie total. O alternativ

pentru evaluarea unui FOBT pozitiv poate fi i colonoscopia virtual, irigografia


cu dublu contrast sau rectosigmoidoscopia.
Screening-ul membrilor familiilor cu polipoz familial include testarea
genetic, dac un test diagnostic poate detecta anomaliile APC la unul din
membrii acestor familii. Cei care testeaz pozitiv trebuie examinai
rectosigmoidoscopic anual sau bianual, ncepnd cu vrsta de 10-12 ani. Dac
testarea genetic nu este posibil exminarea endoscopic trebuie recomandat la
toi membrii familiei afectate. La persoanele cu forma atenuat a FAP
supravegherea endoscopic trebuie nceput la 18-20 ani.
Pacienii cu istoric familial de HNPCC trebuie examinai colonoscopic
ncepnd cu vrsta de 20-25 ani, sau cu 10 ani nainte de cazul index.
Colonoscopiile de supraveghere trebuie ulterior recomandate la interal de doi ani.
Testarea genetic trebuie oferit rudelor de gradul I ale celor cu mutaii
cunoscute ale MMR sau celor care ntrunesc criteriile Bethesda modificate.
n cazul CCR sau adenoamelor diagnosticate nainte de 60 ani la rude de
gradul I, sau la mai mult de dou rude de gradul I indiferent de vrst, se indic
colonoscopie la fiecare 5 ani, ncepnd la vrsta de 40 ani sau cu 10 ani nainte de
cel mai tnr pacient diagnosticat n familie. Tot ncepnd de la 40 ani trebuie
supravegheai i pacienii cu rude de gradul I diagnosticate dup 60 ani sau cu
dou rude de gradul II afectate, intervalul de urmrire fiind ns similar cu cel
recomandat la persoanele cu risc mediu. La cei cu dou rude de gradul I afectate
trebuie exclus HNPCC.
Pacienii cu cel mult dou adenoame tubulare mici, cu displazie de grad
redus la colonoscopia de screening trebuie urmrii colonoscopic la un interval de
5-10 ani, n funcie de rezultatele anterioare, de istoricul familial sau de
preferinele pacientului sau ale medicului. La cei cu adenoame peste 1cm,
adenoame multiple (ntre 3 i 10) sau adenoame viloase sau cu displazie de grad
nalt , colonoscopia trebuie repetat la 3 ani de la polipectomia iniial. Dac
aceast exminare nu evideniaz leziuni sau sunt depistate doar unul sau dou
adenoame tubulare cu displazie de grad redus, intervalul reexaminrii va fi de 5
ani. Pacienii cu mai mult de 10 adenoame trebuie reexaminai la un interval mai
mic de trei ani i trebuie luat n considerare prezena unui sindrom de polipoz
ereditar. Polipii sesili ndeprtai prin rezecie piecemeal trebuie urmrii la un
interval de 2-6 luni.
Pacienii cu CCR trebuie s beneficieze de o colonoscopie perioperatorie de
calitate care s ndeprteze toate adenoamele (cel mai trziu la 3-6 luni
postoperator). Dup rezecia chirurgical colonoscopia de urmrire trebuie
efectuat la un an de la intervenie sau de la colonoscopia de curare i, dac
este normal, urmtoarea examinare va fi recomandat la 3 ani i apoi la
intervale de 5 ani. Dup o rezecie anterioar joas pentru un cancer de rect
examinarea periodic a rectului pentru recurene locale trebuie efectuat la
intervale de 3-6 luni pentru primii 2-3 ani.
Pentru RCUH recomandrile actuale sunt de colonoscopie la 1-2 ani pentru
cei cu pancolit de peste 8 ani sau cu colit stng de 12-15 ani. n acelai timp
se preleveaz biopsii seriate la intervale de 10 cm de-a lungul colonului, cu o
atenie special acordat leziunilor sugestive de DALM. Dac se depisteaz
displazie nalt sau DALM se recomand colectomie total profilactic. Pentru BC

explorarea endoscopic este dictat de simptome, cu o atenie particular


acordat segmentelor stenozate.
TRATAMENT
Rezecia chirurgical reprezint tratamentul de elecie pentru CCR. Ea
trebuie precedat, cnd este posibil, de colonoscopie total i de msurarea
nivelelor de CEA, utile pentru progsnotic i urmrire postoperatorie. Tomografia
computerizat (TC) preoperatorie este important pentru depistarea metastazelor
hepatice n cazul n care se prefigureaz rezecia acestora sau tratament
chimioterapic. TC este util i pentru monitorizarea recurenelor postoperatorii
pelvine la pacienii cu cancer rectosigmoidian. Ecografia transrectal sau RMN
pelvin sunt utile n evaluare preoperatorie a cancerului rectal,
Scopul chirurgiei este ndeprtarea segmentului colonic afectat, mpreun
cu drenajul limfatic al acestuia. Marginile rezeciei trebuie s fie la cel puin 5 cm
de tumor.
Interveniile pentru cancerul de rect depind de localizare. Pentru leziunile
rectosigmoidiene sau cele situate n poriunea superioar a rectului, se poate
practica rezecie joas anterioar cu refacerea continuitii intestinului. Chiar i
pentru leziunile joase prezervarea sfincterului anal este posibil dac se poate
asigura o margine de cel puin 2cm distal de leziune, lucru posibil prin utilizarea
suturii
mecanice.
n
celelalte
cazuri
trebuie
practicat
rezecie
abdominoperineal (amputaie de rect) cu colostom permanent.
Dei pacienii cu CCR sunt n general operai chiar i n prezena
metastazelor la distan, pentru a preveni complicaii precum hemoragia sau
obstrucia, la pacienii cu boal avansat i comorbiditi semnificative este de
preferat electrocoagularea paliativ repetat. Alternativ se poate utiliza
fotoablaia, coagularea n plasm de argon sau stentarea endoscopic.
Ficatul este localizarea cea mai frecvent a metastazelor CCR. 10-25% din
pacieni au metastaze hepatice la prezentare i 40-70% din cei cu diseminare la
distan prezint afectare hepatic. ntre 70-80% din metastazele hepatice apar n
primii doi ani de la rezecie. Prognosticul rezervat al pacienilor cu metastaze
hepatice susine tratamentul agresiv al acestora din urm. Cnd este posibil, dup
rezecia curativ a tumorii primare, se recomand i rezecia metastazelor
hepatice, ns dup excluderea oricrei afectri extrahepatice. Cnd rezecia
chirurgical a metastazelor hepatice nu este posibil, pot fi utilizate metode
alternative de distrucie tisular precum crioablaia sau ablaia cu radiofrecven.
Metastazele pulmonare pot fi i ele abordate chirurgical dac sunt mai puin de
trei iar pacientul poate s suporte intervenia chirurgical.
Chimioterapie
n ciuda ndeprtrii tumorii primitive, pacienii la care seroasa este
depit sau care asociaz metastaze n ganglionii limfatici regionali au rate
nalte de recuren. Riscul de recdere variaz de la 20-30% pentru stadiul II la
50-80% pentru stadiul III. Aceti pacieni au nevoie de chimioterapie adjuvant
pentru eradicarea focarelor tumorale microscopice restante. Cea mai utilizat
schem const n administrarea de 5-fluorouracil (5-FU) i leucovorin vreme de 6
luni, nceput n primele 8 sptmni postoperator. Capecitabina (Xeloda), o

fluoropirimidin oral, este utilizat pentru tratamentul bolii metastatice de la


debut. Regimuri mai noi asociaz schemei clasice oxaliplatin sau irinotecan, cu
rezultate superioare. Chimioterapia adjuvant este indicat tuturor pacienilor cu
stadiul III de boal i celor cu stadiul II care au risc crescut de recuren (cum ar
fi cei cu metastaze ganglionare regionale). De asemenea cei cu rezecia complet
a metastazelor hepatice i/sau pulmonare trebuiesc i ei tratai.
Terapia adjuvant pentru cancerul de rect trebuie considerat diferit. n
acest caz rata recurenelor locale este mare, atingnd 25-30% n stadiul II,
respectiv peste 50% n stadiul III. Iradierea pre i/sau postoperatorie (40-50Gy)
reduce rata recurenelor locale motiv pentru care se asociaz chimioterapiei.
Terapia adjuvant combinat este indicat tuturor pacienilor cu cancer rectal n
stadiul II sau III. Ea poate fi administrat i preoperator (terapie neoadjuvant),
avantajul fiind iradierea unui abdomen neoperat, cu reducerea complicaiilor
postoperatorii precum aderenele i lezarea intestinului, dar i creterea
proporiei operaiilor conservatoare.
30-40% din pacienii cu CCR se prezint cu boal avansat locoregional sau
cu metastaze la distan, necesitnd chimioterapie sistemic. 5-FU rmne
componentul de baz al celor mai multe regimuri, de multe ori asociat cu
leucovorin. Au fost introdui ns i ageni noi precum irinotecanul, oxaliplatinul
i capecitabina. Mai nou sunt utilizai anticorpi monoclonali capabili s moduleze
procese biologice eseniale pentru creterea i comportamentul tumorilor, cum ar
fi bevacizumab-ul (direcionat ctre VEGF circulant, cu inhibarea angiogenezei
tumorale) sau cetuximab-ul (direcionat mpotriva EGFR, molecul implicat n
ciclul celular, supravieuirea, invazia i metastazarea celulelor tumorale).
Anticorpii monoclonali pot fi utilizai n detecia metastazelor CCR (marcai cu
radioizotopi radioimunodetecie) sau pot fi legai de ageni citotoxici sau
chimioterapici, permind terapia intit a tumorilor.
Radioterapia poate fi folosit i ea n palierea sngerrii sau durerii n cazul
cancerelor rectale avansate.
n cazul pacienilor cu cancere rectale obstructive cu risc chirurgical
inacceptabil sau cu boal local avansat, recanalizarea rectului prin terapie
endoscopic cu laser sau coagulare n plasm de argon poate oferi o pleaie
acceptabil. Rezecia endoscopic a leziunilor polipoide i terapia fotodinamic au
fost i ele utilizate n acest scop. Paliaia leziunilor colorectale obstructive poate fi
realizat i prin montarea de stenturi metalice expandabile, care elimin
necesitatea unor intervenii repetitive, cum este cazul celorlalte tehnici.

12. PANCREATITA ACUT


DEFINIIE CADRU NOSOLOGIC
Pancreatita acut (PA) reprezint o afeciune inflamatorie acut a
pancreasului cu etiologie divers, fiind caracterizat prin leziuni ale celulelor
acinare pancreatice, cu potenial de evoluie spre complicaii severe (oc, sepsis,
etc.) i spre apariia de insuficiene multiple ale
organelor i sistemelor
(insuficien respiratorie, insuficien renal etc.).
PA afecteaz prin inflamaie acut pancreasul datorit activrii
intrapancreatice a enzimelor ce induce auto digestia triptic a glandei cu
apariia de edem, necroz i hemoragie.
Pancreasul a fost prima dat menionat de Ambroise Par n 1562; n a doua
jumatate a secolului XIX Dieulafoy considera pancreatita hemoragic ca o dram
abdominal. Incidena variaz ntre 4,9 i 73 cazuri la 100.000 locuitori fiind
variabil cu vrsta (cea mai mare n decada a 5 a de via). Rasa neagra este mai
expus (negri/albi = 3 / 1). La femei etiologia biliar este cea mai frecvent iar la
brbai etiologia legat de alcool.
ETIOLOGIE
Majoritate cazurilor de PA recunosc etiologia biliar (40-70%) sau etanolic
(25-35%). Etiologia etanolic poate fi incriminat dup 5 ani de consum crescut
de etanol (>50g./zi).
Alte cauze de PA sunt reprezentate de iatrogenii: explorri diagnostice
invazive (colangiopancreatografia retrograd endoscopic, colangiografia
intraoperatorie, cateterizarea papilei, puncia pancreatic percutan), intervenii
chirurgicale [chirurgia pancreatic (pancreatectomii, biopsia pancreatic),
chirurgia biliar (sfincterotomia i sfincteroplastia oddian, drenajul transpapilar,
dilatarea oddian instrumental), chirurgia gastric (ulcere penetrante n
pancreas, staz n ansa aferent, lezarea arterelor pancreatico-duodenale,
ligatura ductului excretor pancreatic), chirurgia splenic (lezarea cozii
pancreasului n cursul splenectomiei)]. PA poate apare dup manopere
endoscopice (sfincterotomii, extragere de calculi) sau dup intervenii
chirurgicale extra-abdominale (suprarenalectomia, prostatectomia, operaii pe
cord, transplant de organ, intervenii care impun circulaie extracorporeal).
PA post-medicamentoase au fost descrise dup utilizarea de diuretice
(tiazidice), antibiotice, preparate hormonale, azatioprina, 6-mercaptopurina,
blocani de receptori H2.
PA post-traumatice apar dup traumatisme abdominale cu interesare
pancreatic.
PA metabolice pot surveni n caz de hipercalcemie sau hipertrigliceridemie
primar sau secundar (>1000mg./dl.).
PA endocrine pot apare n caz de hiperparatiroidism.
Etiologia infectioas recunoate cauze virale: virus urlian, Coxsackie B,
citomegalovirus, HIV, etc.

Bolile esutului conjunctiv (poliarterita nodoas, purpura Henoch-Schonlein,


lupusul eritematos sistemic) sau boli granulomatoase ca sarcoidoza pot constitui
etiologia unei PA.
Etiologia toxic a PA este generat de: metanol, insecticide, veninul de
scorpion.
PA poate apare n caz de anomalii congenitale la nivel coledoco-pancreatic
(pancreas divisum, pancreas inelar, disfuncie de sfincter Oddi, absena canalului
pancreatic, anomalii ale jonciunii ductale coledoco-pancreatice etc.) sau patologii
ctigate coledoco-pancreatice, de obicei dup 40 de ani, (carcinomul ductal
pancreatic, tumori periampulare, obstrucie de duct Wirsung, stenoz ductal
etc.)
n cazul PA aprut la tineri (sub 30 de ani) i la care cel puin unul din
membrii familiei are patologie pacreatic poate fi luat n considerare o mutaie
cationic a tripsinogenului sau o mutatie SPINK sau CFTR.
PA idiopatic este definit ca boala n care nu se poate stabili una din
etiologiile menionate.
PATOGENIE
In patogenia PA sunt implicate mai mult mecanisme declanatoare:
mecanismul canalar, mecanismul vascular, mecanismul infecios i mecanismul
toxic. Indiferent de mecanismul declanator apar acelei consecine constnd n
proteoliz, activare de chinine, degradare de mastocite i eliberare de de
histamin, eliberarea de radicali liberi.
Mecanismul canalar (teoria canalului comun bilio-pancreatic) este
implicat n pancreatitele acute obstructive. Obstrucia papilar (de cele mai multe
ori litiazic), n condiiile prezenei unui canal comun bilio-pancreatic, determin
refluxul bilei n canalele excretoare pancreatice i activarea enzimatic
intraglandular sub aciunea componenilor biliari. Tripsinogenul la pH=7 se
transform n tripsin. Creterea presiunii n amonte este determinat de calcul,
bride, sau tumor. Alcoolul produce leziuni ale celulelor acinoase, steatoz,
creterea secreiei i a vscozitii secreiei pancreatice cu apariia de dopuri ce
determin obstrucie.
Mecanismul vascular (ischemic) implic eliberarea hidrolazelor lizozomale
din celulele acinare pancreatice ca efect al ischemiei glandulare. Acest mecanism
poate fi implicat n: pancreatitele acute post-traumatice i post-operatorii, n
pancreatitele care complic interveniile de transplant cardiac sau cu circulaie
extracorporeal. Evoluia sever a pancreatitelor acute se realizeaz prin:
microtromboze n microcirculaia pancreatic, leziuni vasculare locale (hemoragii,
tromboze), eliberarea de amine vasoactive cu efect hipotensor.
Mecanismul infecios este implicat n suprainfecia necrozelor pancreatice
i peripancreatice pe cale canalar, limfatic, hematogen (portal) sau prin
continuitate (translocaie) de la segmente digestive nvecinate pancreasului.
Mecanismul toxic este implicat n pancreatitele acute etanolice, toxice,
medicamentoase.
FIZIOPATOLOGIE
PA se deruleaz n 4 etape a cror intensitate determin viteza lor de
desfurare, etape cuprinse n dou faze: prima, timpurie (n prima sptmn)
caracterizat prin
sindromul de rspuns inflamator sistemic (systemic

inflammatory response syndrome = SIRS) i/sau insuficien de organ i cea de a


doua, tardiva (la mai mult de 7 zile) caracterizat prin complicaii locale. SIRS se
identific prin prezena a dou din urmtoarele elemente: puls >90/min., >20
respiraii/min., temperatur > 38 Co sau < 36 Co, numr al leucocitelor > 12.000
sau < 4.000/mm3 sau > 10% nesegmentate.
Etapa de declanare (preenzimatic) implic activarea enzimatic intra-acinar
cu generarea de tripsin activ (consecutiv colocalizrii enzimelor lizozomale i
a granulelor de zimogen n vacuole citoplasmatice anormale).
Etapa loco-regional este generat de activarea n cascad a enzimelor
pancreatice: (tripsin, chimotripsin, fosfolipaza A2, elastaz, lipaz, amilaz)
proces urmat de eliberarea aminelor vasoactive: histamin, activarea
complementului, activarea sistemului kinin-kalikrein. Consecinele sunt:
autodigestia glandular i periglandular i declanarea rspunsului inflamator
local (eliberare de mediatori endogeni ai inflamaiei: TNF alfa, PAF, NO,
interleukine etc.).
Etapa coafectrii sistemice implic hipovolemie (prin sechestrare lichidian
n spaiile peripancreatice retro i intraperitoneale cu exudat bogat n enzime
pancreatice activate, citokine, amine active, metabolii toxici) i apariia de
leziuni sistemice similare celor pancreatice. ocul precoce este determinat de
durere, hipovolemie acut i sever, eliberare de amine hipotensoare, complicaii
hemoragice. ocul tardiv (toxico-septic) complic necrozele suprainfectate. Pot
apare insuficiene de organ: insuficiena respiratorie acut, insuficiena renal
acut, afectarea hepatic, afectarea miocardic, ulceraii digestive de stres,
encefalopatia pancreatic, coagulare intravascular diseminat (CID).
Etapa de restituie (postenzimatic) apare rapid n formele uoare i, n
formele severe, dup etapa coafectrii sistemice dac pacientul nu decedeaz.
ANATOMIE PATOLOGIC
Pancreatita acut uoar (anterior denumit edematoas): apare n 70-80%
din cazuri. Pancreasul este macroscopic hipertrofiat, edemaiat, indurat, cu
lobulaie evident i modificri microscopice de edem interstiial, congestie,
infiltrat inflamator, focare de steatonecroz insular, posibil microscopic i de
necroz parenchimatoas.
Pancreatita acut sever (anterior denumit necrotico-hemoragic) asociaz
leziuni de edem, necroz glandular macroscopic, necroz grsoas
(citosteatonecroz) peripancreatic, inflamaie i hemoragie. Zonele de necroz
parenchimatoas sunt iniial aderente, nedetaabile de parenchimul viabil;
ulterior se delimiteaz i se detaeaz de acesta rezultnd sechestrele i
detritusurile necrotice. Citosteatonecroza poate fi retroperitoneal sau
intraperitoneal. Necroza pancreatic poate fi steril sau suprainfectat.
Hemoragia i hematoamele sunt localizate intra i peripancreatic. Se
descriu leziuni vasculare ce constau n inflamaie i tromboze.
Fuzeele sunt dispuse peripancreatic i intrapancreatic constnd n
acumulri lichidiene cu apariie precoce n evoluia pancreatitei acute, fr
perete propriu evideniabil imagistic (element de diagnostic diferenial fa de
pseudochistul sau necroza pancreatic). Ele pot evolua spre resorbie spontan
(majoritatea) sau spre formare de pseudochist sau abces.
Pseudochistul pancreatic apare la peste 4 sptmni de la debutul PA. El
este o complicaie tardiv a necrozei pancreatice sterile (prin lichefiere) i a
traumatismelor pancreatice i const ntr-o acumulare de suc pancreatic,

detritusuri necrotice i sanguine (cu aspect brun-ocolatiu) care comunic cu


sistemul ductal, delimitat de perete propriu, netapetat de epiteliu.
Infecia necrozei (anterior denumit abces pancreatic) este i ea o
complicaie tardiv (apare la peste 4 sptmni de la debutul pancreatitei) a
necrozei pancreatice delimitate, lichefiate i suprainfectate. Este suspicionat
prin apariia de gaze n pancreas sau peripancreatic i confirmat prin puncie.
Este o colecie purulent delimitat de un perete propriu (membran piogen), cu
coninut redus de detritusuri necrotice i cu prezena de germeni (bacterii, fungi)
identificai prin coloraie Gram i culturi .
TABLOUL CLINIC
Evaluarea anamnestic poate identifica antecedente personale: litiaz
biliar, etilism, tratamente medicamentoase, intervenii chirurgicale recente.
Debutul clasic este brusc la cteva ore dup un prnz copios, hiperlipidic,
asociat eventual cu consum exagerat de alcool. Durerea din PA este de obicei
sever, localizat n etajul abdominal superior, epigastric sau n hipocondrul stng
cu iradiere, n bar sau n semicentur, crescnd progresiv n intensitate,
putnd deveni atroce i continu. Intensitatea i localizarea durerii nu se
coreleaz cu severitatea
PA. Greuri i vrsturi precoce, persistente
(alimentare, ulterior bilioase) pot nsoi durerea. Clasic este triada Dieulafoy
(durere, greuri i vrsturi, stare de oc). Durerea se poate nsoi de abolirea
tranzitului intestinal pentru materii i gaze (ileus).
La examenul obiectiv se poate identifica un pacient agitat sau confuz
(encefalopatie pancreatic), n poziie antalgic, cu dureri la palparea etajului
abdominal superior sau abdominal difuz. Poate fi prezent semnul Mallet-Guy
durere la palparea hipocondrului stng cu pacientul n decubit lateral drept sau
semnul Mayo-Robson durere la palparea n unghiul costo-vertebral stng.
Abdomenul poate prezenta distensie (meteorism), localizat periombilical sau
difuz. Se pot constata: diminuarea sau abolirea zgomotelor hidro-aerice
intestinale (sileniu abdominal), semne de iritaie peritoneal (semnul Blumberg),
contractur sau aprare muscular ca o consecin a iritaiei peritoneale. Semnele
de hemoragie retroperitoneal apar tardiv i rar (semnul Cullen echimoze
dispuse periombilical si semnul Grey-Turner echimoze n flancuri).
Semne generale sunt frecvent prezente: febr, tahicardie sau bradicardie, puls
filiform, hipotensiune arterial, extremiti reci, dispnee, tahipnee. Se poate
constata icter sclero-tegumentar (calcul coledocian inclavat n papil sau
compresiune extrinsec asupra coledocului) sau o colecie pleural stng dar i
bilateral. Manifestri tetaniforme pot fi prezente n caz de hipocalcemie.
EXPLORRI DIAGNOSTICE
Explorrile de laborator identific constant leucocitoz (10 - 16000 PA
necomplicat, > 16000 supuraie), creterea iniial a hematocritului (prin
hemoconcentraie), ulterior scdere (dup corectarea volemiei). Probele de
coagulare sunt alterate n complicaii (CID). Se pot constata teste biochimice
modificate: hepatice [transaminaze AST, ALT crescute (x 2-5 N), bilirubina, probe
de colestaz], hiperglicemie (persistent este indicator de prognostic sever),
hiperazotemie. Se mai pot identifica cretere a LDH (> 200 UI), creterea
proteinei C reactive (PCR). Parametrii echilibrului acido-bazic i gazometria

sanguin pot evidenia acidoz metabolic, indicator al insuficienei respiratorii


acute. Hipocalcemie accentuat este un indicator de prognostic sever.
Creterile amilazelor serice de minim 3-4 ori valoarea normal sunt
considerate semnificative. Nivelul seric crete dup 2-12 ore de la debut,
persistnd 3-5 zile, revenind la normal dup 5-7 zile. Normalizarea mai rapid a
nivelului amilazelor serice este un indicator de remisiune precoce sau de necroz
cvasitotal pancreatic. Persistena valorilor crescute ale amilazelor serice peste
7-10 zile de la debut sugereaz apariia unei complicaii (sechestru, pseudochist
sau abces). Pot exista creteri fals pozitive ale amilazelor serice:
macroamilazamie,
scderea
filtratului
glomerular,
boli
abdominal
extrapancreatice (perforaie ulceroas, infarct entero-mezenteric, ocluzie
intestinal, sarcin ectopic, sindroame paraneoplazice), boli ale glandelor
salivare (hipersecreie de amilaz salivar). Nivelul amilazelor urinare crete
paralel cu cel al amilazelor serice, dar persist mai mult (7-10 zile). Amilaza
serica poate fi normal n PA indus de alcool sau hipertrigliceridemie. Amilazuria
crescut alturi de creterea nivelului amilazelor n lichidul pleural i de ascit
pot fi prezente.
Lipaza seric este mai specific. Cu valoare mai mare de 3xN este mult mai
fidel pentru suferina pancreatic din PA, motiv pentru care este n prezent
preferat. Pot exista creteri ale lipazemiei n caz de macrolipazemie sau patologii
nonpancreatice (boli renale, apendicit, colecistit). Alte dozri enzimatice care
se pot utiliza sunt: fosfolipaza A2, elastaza, amilaze din lichid pleural sau
peritoneal, tripsina seric.
Examinri imagistice trebuie ncepute cu ecografia abdominal. Explorarea
se efectueaz la orice pacient cu durere abdominal i mai ales n caz de
suspiciune de PA. Se identific creterea n volum a pancreasului (difuz sau
segmentar), hipoecogenitatea parenchimului (edem), dilatare de duct Wirsung,
ecogenitate crescut a unor zone parenchimatoase (hemoragie, necroz,
citosteatonecroz), ecogenitate diferit a unor structuri peripancreatice (edem,
necroz, focare hemoragice), prezena litiazei biliare (diagnosticul etiologic al PA
biliare), prezena complicaiilor n formele severe (pseudochist, necroz).
Ecoendoscopia este rezervat evalurii, eventual tratamentului complicaiilor
locale tardive ale PA.
Radiografia abdominal simpl (pe gol) este sugestiv pentru PA cnd
identific ileusul duodenal - ansa santinel - (distensia unei anse jejunale din
vecintatea lojei pancreatice) i/sau dispariia gazelor din colonul situat distal de
flexura splenic colonul amputat; are valoare pentru excluderea radiologic a
unui eventual abdomen acut chirurgical (ocluzie intestinal, perforaie de viscer
cavitar). Estomparea umbrei muchiului psoas sugereaz exudat sau hematom
retroperitoneal. Mai pot fi evideniate radiologic: exudat peritoneal abundent,
distensia bursei omentale, prezena de nivele hidro-aerice difuze (ileus paralitic).
Radiografia toracic poate evidenia revrsat pleural stng sau bilateral,
hemidiafragm stng ascensionat cu atelectazie sau condensare bazal stng,
eventual colecie pericardic.
Tomografia Computerizat (CT) abdominal - considerat standardul de aur
n explorarea imagistic n pancreatita acut ofer informaii cu privire la
severitatea pancreatitei: prezena i extinderea necrozelor pancreatice, prezena
fuzeelor peripancreatice i retroperitoneale, prezena bulelor de gaz (a infeciei

cu germeni anaerobi). Scorurile CT de severitate permit aprecierea severitii


pancreatitei acute pe baza unor criterii radiologice - scorul Balthazar. Acesta
cuprinde 5 clase, corespunztoare gradului de severitate: A - pancreas normal, B creterea n volum a pancreasului, hipodensitate heterogen, dilatare de Wirsung,
colecie intraglandular, C - modificrile din clasa B la care se asociaz infiltrarea
grsimii peripancreatice, D modificrile din clasa C la care se asociaz o
colecie lichidian unic la distan de pancreas, E - modificrile din clasa C la
care se asociaz cel puin 2 colecii lichidiene la distan de pancreas sau
prezena de bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice. Clasele A i B
corespund formelor blande, iar C, D i E formelor severe de PA. Monitorizarea CT
este indicat n formele severe i se face la 72 de ore de la debut i ulterior la
interval de 7-10 zile, permind urmrirea evoluiei necrozelor pancreatice sterile
i surprinderea complicaiilor. Tomografia computerizat cu substan de contrast
i/sau rezonana magnetic nuclear trebuie rezervat pacienilor la care
diagnosticul nu este clar, la bolnavii la care nu s-a obinut o ameliorare clinic n
48-72 de ore sau pentru evaluarea complicaiilor.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date similare cu CT , dar cu
rezoluie mai mare n special pentru cile biliare extrahepatice, fiind de prim
intenie la pacienii cu alergii la substana de contrast sau la cei cu insuficien
renal. Colangiopancreatografia RMN are avantajul identificrii calculilor
coledocieni mai mici de 3mm. sau pentru afectrile de duct pancreatic.
Colangiopancreatografia
retrograd
endoscopic
este
indicat
n
pancreatitele acute biliare preciznd sediul obstruciei (oddian sau coledocin) i
tratamentul acesteia (sfincterotomie cu extragerea calculului)
Paracenteza diagnostic permite prelevarea de exudat pentru dozri de
laborator (lichid de culoare nchis, inodor, cu titru ridicat de amilaze) i exclude
abdomenul acut chirurgical (lichidul peritoneal extras difer de cel din
pancreatita acut).
Laparoscopia diagnostic exploreaz faa anterioar a pancreasului i
permite stabilirea morfologiei pancreatitei acute evideniind pete de
citosteatonecroz, excluznd abdomenul acut chirurgical.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este stabilit n prezena a dou din urmtoarele trei criterii: 1.
durere abdominala sugestiv pentru boala; 2. Cretere > 3xN a amilazelor i/sau
lipazelor; 3. Date imagistice abdominale caracteristice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul direrenial se adreseaz iniial durerii abdominale necesitnd
excluderea tuturor cauzelor de durere violent localizat la nivel abdominal
(abdomen acut chirurgical i abdomen acut medical: infarct miocardic acut
inferior, colic renal, colic saturnin, criz adisonian, porfirie acut
intermitent).
Este necesar de fcut diagnostic diferenial al creterilor amilazelor i/sau
lipazelor.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut formei de PA (pe baza evoluiei
criteriilor clinice i paraclinice (biologice i imagistice) i complicaiilor PA cu
atenie deosebit pe infectarea necrozelor pancreatice.

COMPLICAII
Complicaiile locale dezvoltate n PA sunt coleciile fluide peripancreatice,
necroza pancreatic sau peripancreatic steril (evideniat prin CT, culturi
bacteriologice negative din aspiratul extras prin puncie) i sechestrul pancreatic.
Necroza pancreatic infectat, rar n prima sptmn, se evideniaz imagistic
(bule de gaz intra sau peripancreatice) i este confirmat bacteriologic din
aspiratul extras prin puncie. Complicaiile locale tardive (aprute dup 4
sptmni) sunt pseudochistul pancreatic (evideniat imagistic) i necroza
pancreatic infectat (actuala denumire pentru abcesul pancreatic). Mai pot
apare: fistule pancreatice interne sau externe, hemoragii, tromboza de ven sau
arter splenic, de arter mezenteric superioar, necroza cilor biliare, fistule
digestive.
Complicaiile sistemice sunt reprezentate de oc (TA sistolic<90 mm.Hg.,
PVC>4 cm.H2O), insuficiena respiratorie acut (dispnee, polipnee, cianoz i
presiunea parial a oxigenului n sngele arterial < 60 mm.Hg. sub
oxigenoterapie nazal) insuficiena renal acut (oligurie sub 500 ml./24 de ore,
creterea creatininei serice > 2 mg./dl.). Pot fi prezente: afectare miocardic,
afectarea hepatic i encefalopatia pancreatic. Hemoragia digestiv superioar
poate apare prin ulceraii de stres: peste 500 ml /24 de ore . O alt complicaie o
reprezint coagularea intravascular diseminat: sngerare difuz, fibrinogen sub
100 mg/dl, trombocite sub 100.000/mm3, produi de degradare ai fibrinei peste 80
micromol/l, indice de protrombin sub 70%. Sunt descrise tulburri hormonale
(hiperglicemie peste 200 mg/dl) i metabolice (hipocalcemie sub 8,5 mg/dl).
FORME CLINICE
n 2013 au fost revizuite criteriile stabilite n 1993 la Atlanta pentru
definirea severitii n PA. Conform acestor criterii (Atlanta revizuite) PA poate fi:
PA form uoar (blnd): absena insuficienei de organ i absena
complicaiilor locale
PA form moderat sever: complicaii locale i/sau insuficie tranzitorie de
organ (< 48 de ore)
PA form sever: insuficien persistent de organ ( > 48 de ore). PA sever
poate fi precoce (instalat rapid) sau tardiv. PA sever are o inciden de 1520%.
Insuficiena de organ cuprinde ocul (TA sistolic < 90mm.Hg.), insuficien
pulmonar (Pa O2 < 60mm.Hg.), insuficien renal (creatinin > 2mg./dl.),
sngerare gastrointestinal (>500ml. snge-24 de ore.
Necroza pancreatic definete o arie difuz sau focal de parenchim nonviabil, putnd fi steril sau infectat. n absena necrozei pancreatice n PA
moderat sever pancreasul edematos este definit ca pancreatit interstiial.
Necrozele extra-pancreatice pot fi cel mai bine evideniate chirurgical.
EVOLUIE i PROGNOSTIC

Scorurile prognostice care se folosesc n prezent permit predicia gradului


de severitate a pancreatitei acute, bazndu-se pe o serie de parametri clinici i de
laborator.
Scorul RANSON: se calculeaz prin nsumarea unor parametri care se evalueaz
la internarea pacientului i respectiv dup 48 de ore. Aceti parametri sunt la
internare: vrsta peste 55 de ani, numrul de leucocite peste 16000/mm 3,
glicemie peste 200 mg./dl., LDH peste 350 ui/l., AST peste 250 ui/l. Dup 48 de
ore: scderea hematocritului cu peste 10%, creterea ureei serice, scderea
calcemiei sub 8 mg./dl., scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele
arterial sub 60 mm.Hg., deficit de baze de peste 4 mEq./l., sechestrare lichidian
n spaiul trei de peste 6 l. O valoare sub 3 semnific o form blnd; o valoare
peste 3 semnific o form predictiv sever.
Scorul GLASGOW (IMRIE) este asemntor cu RANSON.
Scorul BALTAZAR care are argument oferite de examenul CT abdominal are
clasele A i B corespunztoare formelor blande, iar C, D i E formelor severe de
pancreatit acut.
Scorul APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation) constituie
cel mai complex sistem de predicie a severitii pancreatitei acute fiind bazat pe
14 parametri: vrsta, pulsul pe minut, tensiunea arterial sistolic (mm.Hg.),
temperatura central (intrarectal n C ), frecvena respiratorie pe minut,
diureza (l./24 de ore), ureea seric (mg./dl.), glicemia (mg./dl.) hematocritul (%),
numrul de leucocite (/mm3.), sodiu seric (mEq./l.), potasiu seric (mEq./l.),
bicarbonat seric (mEq./l.), scorul Glasgow Coma Scale (GCS).
Aceste scoruri au o valoare limitat la prezentarea pacientului ntruct necroza
nu este prezent dect la 24-48 de ore de la internare, hematocritul sufer variaii
n primele 24 de ore iar reactanii de faz acut (PCR) se instaleaz treptat.
Evoluia sever n evaluarea riscului iniial n afara prezenei insuficienei
de organ i/sau a necrozei pancreatice este sugerat i de:
Caracteristici ale pacientului: vrst > 50 de ani, obezitate (IMC >30
kg./m2), alterarea statusului mental, boli asociate;
- SIRS: prezena a dou din urmtoarele elemente: puls > 90/min., >20
respiraii/min., temperatur > 38 Co sau < 36 Co, numr al leucocitelor >
12.000 sau < 4.000/mm3 sau > 10% nesegmentate.
- Date de laborator: semne de hipovolemie [BUN > 20mg./dl., hematocrit
(Ht.) > 47%, creterea Ht.], creatinin crescut;
- Date radiologice: revrsat pleural, colecii extrapancreatice multiple sau
extensive.
Decesul poate surveni n prima sptmn (faza timpurie) ca rezultat al
dezvoltrii i persistenei disfunciei de organ. Dezvoltarea insuficienei de organ
poate fi legat de dezvoltarea i persistena SIRS, persisten care este predictiv
pentru instalarea insuficien de organ i a mortalitii.
-

TRATAMENT
Managementul PA se impune dup derularea rapid a actului diagnostic
pentru confirmarea PA (debut brusc cu durere tipic dup aport alimentar bogat
in grsimi i alcool la pacient cu APP de litiaz biliar, eventual sindrom lichidian
pleural stng), susinerea diagnosticului pozitiv (prezena a dou din cele 3
criterii necesare) cu eliminarea altor cauze de durere abdominal, evaluarea
cauzei biliare sau non-biliare (imagistic n primul rnd prin ecografie abdominal)

i evaluarea riscului funcie de severitate (examen clinic corect i complet,


evaluare a funciilor vitale cardiace, pulmonare, renale i hepatice alturi de
scorurile de severitate), pentru tratament adecvat etiologiei i formei de boala (PA
biliar: ERCP i sfincterotomie n primele 48 de ore de la debut i ulterior
colecistectomie laparoscopic iar PA sever transfer i management n ATI).
n prezent nu exist un tratament patogenic. Obiectivele tratamentului n
PA vizeaz:
-

susinerea funciilor vitale;


nutriia pacientului;
combaterea durerii;
combaterea vrsturilor;
antibioterapia n cazurile justificate;
abordarea coleciilor;
tratamentul chirurgical dac este necesar.

Susinerea funciilor vitale trebuie realizat imediat ce se identific o


suferin de organ sau/i sistem. Managementul precoce impune, dup evaluarea
statusului hemodinamic, instituirea rapid a hidratrii intravenoase agresive care
asigur scderea mortalitii. Evaluarea rapid a statusului hemodinamic trebuie
urmat de msuri de resuscitare corespunztoare. Hidratarea agresiv, definit
ca administrarea parenteral de 250 - 500ml./or soluii cristaloide n primele 1224 de ore, trebuie asigurat la toi pacienii care nu prezint comorbiditi
cardiace i/sau renale. n PA n care exist depleie volemic manifestat prin
hipotensiune i tahicardie repleia volemic poate fi i mai rapid. Soluia Ringer
lactate este de preferat n repleia volemic. Evaluarea repleiei trebuie efectuat
la 6 ore de la admisie i n urmtoarele 24-48 de ore. inta hidratrii o constituie
scderea BUN ( blood urea nitrogen). Prezena unei insuficiene de organ impune
admiterea n unitatea de ATI. Afectarea cardiac sau renal impune administrarea
pe lng soluie Ringer lactat i a soluiilor cristaloide (soluie NaCl 0,9%) sau
soluii coloide (efect osmotic de meninere a apei n vas). Insuficiena respiratorie
impune oxigenoterapie i, n caz de necesitate, tratamentul ARDS (IOT +
ventilaie mecanic).
Nutriia n PA reprezint un element terapeutic ce trebuie corect
valorificat, necesitnd adecvare la forma clinic i statusul nutriional al
pacientului. Trebuie inut cont c PA sever reprezint o stare catabolic care
necesit aport caloric crescut. n PA sever este recomandat nutriia enteral
pentru a preveni complicaiile infectioase. Administrarea continu este
preferabil administrrii ciclice sau n bolus. Punerea n repaus a intestinului prin
post se asociaz cu atrofie a mucoasei intestinale i prin aceasta dispariia
calitii de barier intestinal cu cretere a complicaiilor infecioase secundare
datorate translocrii bacteriene din intestin. Sonda naso-gastric i sonda nasoenteral sunt comparabile ca eficien pentru alimentarea enteral. Nutriia
parenteral este de evitat; trebuie utilizat numai n caz de ileus sau dac nutriia
enteral nu este disponibil sau nu este tolerat sau nu acoper necesitile
calorice. Nutriia n PA form uoar trebuie realizat per os imediat ce durerea
abdominal, greaa i vrsturile au disprut, utile fiind dieta cu lichide clare i
ulterior introducerea treptat a dietei solide cu puine grsimi i suficiente
calorii.

Durerea trebuie combtut datorit efectului ocogen pe care l are i a


disconfortului major pe care-l induce. Se pot administra preparate cu tramadol,
mialgin, xilin. Nu se administreaz morfin (determin spasm la nivelul
sfincterului Oddi).
Combaterea
vrsturilor se realizeaz prin administrarea de
prochinetice. Voma incoercibil impune sond de aspiraie nasogastric dar nu
este de rutin.
Antibioticele n PA nu trebuie administrate profilactic chiar n caz de PA
sever sau necroze sterile pentru a preveni infectarea acestora. Ele sunt
rezervate cazurilor de necroz infectat i n caz de infecii extrapancreatice:
colangit, infecie de cateter, bacteriemie, infecie de tract urinar sau pneumonie.
O necroz pancreatic sau extrapancreatic poate fi considerat infectat atunci
cnd starea general nu se amelioreaz sau se degradeaz dup 7-10 zile,
confirmat imagistic de prezena de gaz la nivelul necrozei si microbiologic prin
puncie fin aspirativ ghidat CT sau ecoendoscopic (cu coloraie Gram i culturi
din produsului recoltat). Se adminstreaz apoi antibioterapie, iniial empiric i,
dup obtinerea datelor microbiologice, intit. Se pot folosi antibiotice care s
penetreze necroza pancreatic (carbapenemi, chinolone i metronidazol).
Antibioticele corect administrate scad semnificativ mortalitatea.
Abordarea coleciilor (pseudochistele asimptomatice i necrozele
pancreatice i extra-pancreatice) necesit abordare n funcie de dimensiuni,
localizare i/sau extensie. La pacientul stabil cu necroz infectat drenajul
chirurgical, radiologic sau endoscopic trebuie realizat de preferat dup 4
sptmni, timp n care are loc lichefierea coninutului i dezvoltarea peretelui
fibros al coleciei.
ERCP n PA reprezint soluia terapeutic n cazul etiologiei litiazice biliare.
Procedura trebuie efectuat n primele 24 de ore n caz de PA concomitent cu
colangit acut. n absena colangitei sau a icterului ERCP trebuie precedat de
colangiografia RMN sau ecoendoscopie, modaliti care pot evidenia o
coledocolitiaz. Stenturile biliare i/sau administrarea de AINS sub form de
supozitoare pot fi utilizate pentru a preveni PA severe post ERCP la pacienii cu
risc crescut.
Tratamentul chirurgical se adreseaz litiazei colecistice n primul rnd,
colecistectomia realizndu-se dac PA a fost uoar iar n caz de PA sever dup
evaluare riguroas a chirurgului i gastroenterologului care o pot temporar
amna sau o pot include n managementul chirurgical al necrozelor.
Colecistectomia trebuie s aib n vedere microlitiaza coledocian. Chirurgia
major cu rezecii largi are rezultate nefavorabile (mortalitate i morbiditate
crescut).
Alte msuri terapeutice se adreseaz inhibrii secreiei care se poate
realiza indirect (absena stimulrii prin alimentaia enteral i administrarea de
anti H2, IPP) i direct prin glucagon sau somatostatin (Sandostatin).

NOTIUNI DE SINTEZ

DIAGNOSTIC POZITIV
Prezena a dou din urmtoarele trei criterii:
1. Durere abdominala sugestiv pentru boala;
2. Cretere > 3xN a amilazelor i/sau lipazelor;
3. Date imagistice abdominale caracteristice.

FORME CLINICE
PA form uoar (blnd): absena insuficienei de organ i absena
complicaiilor locale
PA form moderat sever: complicaii locale i/sau insuficie tranzitorie de
organ (< 48 de ore)
PA form sever: insuficien persistent de organ ( > 48 de ore)
- Precoce (instalat rapid)
- Tardiv

13. PACREATITELE CRONICE


DEFINIIE
Pancreatita cronic (PC) se definete ca procesul morfologic ireversibil la
nivelul pacresului constnd n inflamaie cronic cu necroz i scleroz, procese
care determin insuficien pancreatic exocrin i endocrin, boal fiind
caracterizat clinic prin durere i pierdere funcional.
EPIDEMIOLOGIE
Incidena bolii este de 10/100000 iar prevalena de 30/100000, ambele fiind
n cretere. Este frecvent n Danemarca i rar n Elveia i Japonia.
ETIOLOGIE
Sistemul TIGAR O identific etiologiile
PC: T (toxic-metabolic), I
(idiopatic - 20%), G (genetic), A (autoimun), R (recurent i sever prin
episoade de pancreatit acut), O (obstructiv).
Etiologia alcoolic recunoate utilizarea a minim 150 g./zi minim 5 ani dar
numai circa 5 10 % din cei care consum acest cantitate fac boala. Este

incriminat i consumul social minim, obisnuit, astfel nct practic nu exist un


prag definit.
FIZIOPATOLOGIE
Exist o serie de teorii fiziopatologice ale bolii: teoria obstruciei ductale,
cea toxic metabolic, i cea a secvenei necroz urmat de fibroz.
Teoria obstruciei ductale are vedere deficitul unor mecanisme ce previn
obstrucia, deficit care determin precipitarea de proteine n ductele pancreatice;
secreia ntr-un duct nchis crete presiunea n amonte i produce leziuni.
Teoria toxic-metabolic este cea care explic boala prin injuria direct a
toxicelor asupra parenchimului.
Teoria necrozei urmat de fibroz are vedere episoade repetate de
pancreatita acuta cu injurie a parenchimului pancreatic; fiecare episod determin
inflamaie i necroz pancreatic ce se finalizeaz cu repararea prin fibroza
parenchimului.
Litostatina, implicat n mecanismul obstructiv, este o protein care inhib
precipitarea CaCO3; deficitul acesteia determin precipitarea CaCO3 n tubii
pancreatici.
Proteina GP2, situat n mebrana granulei de zymogen, este similar cu
proteina Tamm-Horsfall i este i ea implicat n mecanismul obstructiv. GP2 este
meninut solubil n sucul pancreatic de Na2CO3. n PC are loc o scdere a
Na2CO3 din secreia pancreatic i consecutiv are loc precipitarea proteinei GP2.
Alcoolul determin o secreie pancreatic bogat n proteine. Acestea pot
precipita n tubi, genernd un mecanism de tip obstructiv. Alcoolul poate s
formeze i metabolii toxici n pancreas care s determine injuria direct asupra
parenchimului prin mecanism toxic metabolic.
DIAGNOSTIC CLINIC
Clinca PC este dominat de durere, steatoree, scdere n greutate i diabet
zaharat.
Durere este prezent n 50 90% din cazuri i se datoreaz presiunii
crescute canaliculare, tulburrilor nervoase i episoadelor de pancreatit acut.
Durerea, n general accentuat postalimentar, determin evitarea meselor avnd
drept consecin malnutriia i scderea calitii vieii. Clasic durerea are o
evoluie pe parcursul derulrii boli; iniial intermitent ea devine continu ca spre
sfritul traseului n timp a bolii s se atenueze semnificativ.
Steatoreea frecvent prezent (50 80% din cazuri) este datorat afectrii
importante a digestiei lipidelor n comparaie cu digestia proteinelor i glucidelor.
Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din necesarul de digestie al lipidelor.
Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte enzime pancreatice. La aceasta
se adaug faptul c lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea acid i
mult mai sensibil la digestia de ctre proteaze. La digestia afectat a lipidelor
concur i scderea bicarbonatului care determin precipitatea srurilor biliare i

deci scderea formrii de chilomicroni. Steatoreea apare cnd parenchimul i,


drept consecin secreia de lipaz, ajunge la 10% din normal.
Scderea n greutate este determinat de durerea provocat de alimente.
Dac alimentaia nu provoac durere atunci nu se produce scdere n greutate
sau pacientul compenseaz prin hiperfagie hipercaloric.
Diabetul zaharat este prezent la 40 70% din cazuri instalndu-se dup
circa 15 ani de evoluie a bolii. Consecin a scderii numrului de insule
Langerhans necesit insulinoterapie.
Alte manifestri clinice ale bolii sunt osteoporoz (determinat de deficitul
de vitamina D) i anemie (consecutiv deficitului de vitamina B12).
Fenomenele clinice evolueaz pe o perioad activ, dominat de durere,
urmat de circa 10 ani de ameliorare dup care, la circa 15 ani de evoluie, se
instaleaz steatoreea i diabetul zaharat
DIAGNOSTIC PARACLINIC
n prezent nu exist un GOLD STANDARD n diagnosticul paraclinic al PC.
Histologia nu se face uzual, parenchimul ne fiind uniform. Toate testele sunt
precise n boala avansat i imprecise n boala precoce.
Imagistica utilizat n diagnosticul PC este reprezentat de radiologie,
ecografie, tomografia computerizat, ERCP i ecoendoscopie, toate putnd pune
n eviden modificrile morfologice din PC. Se identific modificri ale ductelor
(pricipal i al ramurilor acestuia) constnd n dilatri, stricturi, neregulariti,
prezena de calculi, alturi de modificri ale parenchimului pancreatic
reprezentate de neomogeniti, de cretere sau scdere ale densitii
parenchimului. Modificarea la nivelul ductelor pancreatice genereaz patternurile specifice pentru PC:
- BIG DUCTS afectarea ductelor mari caracteristic n special pentru
etiologia alcoolic, cu teste paraclinice pozitve, la care tratamentul const n
decompresia ductelor.
- SMALL DUCTS afectarea ductelor mici, frecvent idiopatic cu teste
paraclinice adesea negative, la care tratamentul aplicat este cel medical.
Examenul radiologic (Rx. abdominal pe gol) poate identifica prezena
calcificrilor difuze (nu focale) n aria pancreatic.
Ecografia transabdominal are sensibilitate de 50 80% i specificitate de
80 90% putnd identifica modificri ale parenchimului, conturului i uneori
prezena calcificrilor i chiar a interesrii ductelor mari.
Tomografia computerizat (CT) prezint sensibilitate cu 20% mai crescut
dect ecografia transabdominal i o specificitate asemntoare ecografiei de 80
90%.
Ecoendosccopia (EUS) permite evidenierea mai bun a parenchimului i
ductelor pancreatice dar accesul la aceast explorare n Romnia este nc limitat
n cteva centre.

Argumentele oferite de evaluarea eco i CT permit stabilirea unui grading:


NORMAL = vizualizare complet, de bun calitate a ntregii glande;
ECHIVOC = prezena unuia din 2 elemente:
Wirsung 2 - 4 mm

hipertrofie 1-2 X, canal

MEDIU / MODERAT = unul din precedentele + unul din: heterogenitate,


neregularitate cap/ corp, chist < 10 mm, P.ac. focal, hiperecogenitate a
ductelor, iregularitai ductale;
SEVER - un precedent + unul din: chist >10 mm, invazie organe de
vecintate, calcificri, stricturi, dilatri ductale; defecte de umplere
intraductale
Colecistopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) este considerat un
bun test imagistic, la fel de bun ca testele directe, dar cu cel mai mare risc, avnd
sensibilitate de 70 90% i specificitate de 80 100%. Valoarea acestei manevre
este cea terapeutic.
Colecistopancreatografia prin rezona magnetic nu permite evidenierea
cu claritate a modificrilor ductelor mici
Explorarea funcional a pancreasului exocrin poate evidenia deficitul
funciei exocrine prin teste directe i teste indirecte. Testele directe sunt
reprezentate de dozarea enzimelor pancreatice n intestin dup stimularea cu
secretin-colecistochinin; este considerat foarte bun dar greu accesibil. Testele
indirecte constau n dozarea tripsinogenului seric sau a chemotripsinei fecale. Cel
mai accesibil test este reprezentat de dozarea elastazei fecale. Tot ca test indirect
se poate aprecia aciunea enzimelor pancreatice pe grsimile ingerate prin
dozarea grsimilor fecale.
Explorarea funcional endocrin a pancreasului se realizeaz
evaluarea glicemiei, efectuarea TTGO, dozarea Hb A1c i a insulinemiei.

prin

Alte explorri efectuate n PC pot identifica leucocitoz (n puseu acut),


anemie (expresie a malabsorbiei) teste de colestaz (sugernd etiologie alcoolic
sau inslarea unei complicaii).
Algoritmul de abordare n PC const n completarea argumentelor clinice cu
tripsinogenul seric i/sau elastaza fecal la care se adaug argumentele
imagistice oferite de ecografia abdominal, examenul radiologic abdominal direct,
tomografia computerizat abdominal, eventual ERCP i EUS.
COMPLICAII
Complicaiile care se pot dezvolta n cursul PC sunt pseudochistul
pancreatic, fistulele, gastropareza, hemoragia gastro-intestinal, cancerul
pancreatic.
Pseudochistul pancreatic reprezint o colecie de suc pancreatic n
exteriorul ductelor, nconjurat de esut fibros, evolund spre dimensiuni mari
care pot depi 6cm. i se exprim clinic prin durere. Caracteristic pentru
pseudochistele din PC este c ele nu se resorb spontan. Pot apare complicaii ale
acestor pseudochiste constnd n ruptur (abdomen acut, oc), sngerare (care

poate fi intrachistic sau intraperitoneal), infecie (dezvoltarea unui abces


necesitnd drenaj) i nu rareori compresie (duoden, cale biliar pricipal, ven
splenic cu posibil dezvoltare de HTP segmentar).
Fistelele care complic PC pot fi interne sau externe. Cele externe, atunci
cnd apar, sunt consecutive tratamentului chirugical sau percutan al PC. Fistulele
interne apar n urma ruperii unui pseudochist, putnd apare ascit sau pleurezie.
Tratamentul acestor complicaii const n repaus digestiv, alimentaie
parenteral, paracentez sau toracentez i tratament cu octreotid.
Hemoragia gastro-intestinal poate avea cauze variate cele mai frecvente
fiind sngerarea unui pseudochist, pseudoanevrismul i tromboza de vena port
sau splenic.
Gastropareza apare consecutiv modificrilor perigastrice, modificrilor
hormonale asociate PC (creterea nivelelor plasmatice de colecistochinin) sau ca
reacie advers la narcotice. Ea trebuie suspectat la pacienii care prezint
saietate precoce, grea, vrsturi i scdere ponderal.
Cancerul pancreatic se poate dezvolta n toate formele de PC, riscul su
fiind de circa4%, mai crescut la cei cu form erediar i la fumtori. Diagnosticul
este dificil pentru c nu exist un test care s fac 100% diagnostic diferenial
ntre PC i PC complicat cu adenocarcinom. n absena metastazelor investigaii
imagistice ca CT, endoscopia sau ERCP pot fi limitate n stabilirea diagnosticului.
Marker-ul tumoral CA 19 9 este crescut la 70 80%. Diagnosticul poate fi pus cu
certitudine doar prin EUS cuplat cu puncie fin aspirativ care s ofere
argumentul histologic.
TRATAMENT
Tratamentul se adreseaz numai PC cu manifestri clnice.
Obiectivele tratamentului vizeaz: durerea (scderea ei pn la dispariie),
maldigestia (prevenire i corectare) alturi de abordarea complicaiilor (prevenire
i tratament).
Opiunile terapeutice avute n vedere n prezent constau n msuri
generale, tratament medicamentos, tratament intervenional, tratament
chirurgical i transplantul de celule pancreatice.
Msurile generale au n vedere dieta la aceti pacieni. Comportamentul
dietetic se realizeaz ca la omul normal dar att ct pot. Cantitatea de grsimi
nu trebuie sczut ntruct bolnavii cu PC pot scdea n greutate. Steatoreea este
evitat prin tratament medical care const n substituie enzimatic. Lipidele se
reduc n diet doar n condiia n care se constat c accentueaz durerile n PC
sever sau se administreaz numai acizi grai cu lan scurt sau mediu.
ntreruperea consumului de alcool se impune categoric; doar 50% din pacienii cu
PC realizeaz acest obiectiv. Sevrajul consumului de alcool nu oprete, nu
retrocedeaz i nu vindec dar, cert, poate ncetini evoluia bolii. Renunarea la
alcool poate reduce durerea din PC.
ntreruperea fumatului poate
ncetini evoluia bolii. S-a constatat c circa 80% din bolnavii cu PC alcoolic sunt
fumtori. n caz de malnutriiei se impune diet care s conin totui lipide,
regimul fr grsimi genernd caren de vitamine liposolubile, alturi de

cretere a raiei de glucide n absena diabetului i cantitate mic de fibre,


acestea interfernd cu enzimele administrate substitutive. 4 % din bolnavii cu PC
necesit nutriie enteral i 1% nutriie parenteral.
Tratamentul etiologic al PC nu este posibil. Este accesibil prevenirea
secundar (prevenirea agravrii dup ce procesul de pancreatit a aprut).
Tratamentul medicamentos se adreseaz durerii i substituiei glandulare
exocrine i endocrine.
Tratamentul analgetic se realizeaz cu preparate ca conin acetaminofen,
metamizol, tramadol; utilizarea narcoticelor, deseori util, este grevat de
dependen (circa 10-30%). AINS constituie o opiune interesant de tratament
patogenic pe durere dar nu sunt suficiente studii n prezent (COX2 selective?).
Poate fi folosit i codeina fosforic cu efect analgezic. Tratamentul opioid
(fentanyl transdermal) reprezint o soluie la pacienii ce nu au rspuns la
antalgicele obinuite; opioizii au efecte i pe tulburrile motorii.
Tratamentul substitutiv al funciei exocrine a pancreasului se realizeaz cu
enzime pancreatice care conin n principal lipaz (cantiti variabile funcie de
preparat). Enzimele pancreatice (proteaze) cliveaz un peptid de activare al
secreiei de CCK astfel nct administrarea exogen reduce secreia de CCK i
consecutiv secreia pancreatic astfel scznd i presiunea ductal deci i
durerea. Proteazele ajunse n duoden scad secreia pancreatic prin feed-back
negativ. Enzimele pancreatice (lipaza, protease, amilaza) se amestec n stomac
cu alimentele trecnd mpreun n intestinul subire unde are loc digestia.
Datorit aciditii gastrice are loc inactivarea enzimelor, proteazele putnd
determina digestia lipazei iar n contextul unui amestec ineficient cu alimentele
efectele enzimatice sunt reduse. Aceste probleme pot fi depite n condiia
utilizrii de antisecretoare sau inhibitori de pomp de protoni (nu antiacide cu
Mg. sau Ca. care determin precipitarea), a unei doze minime de 30.000 unitai
de lipaz la o mas, protejat de nveli enterosolubil rezistent la pH acid (pentru
protecia lipazei de proteazele endogene), condiionare n mini-microsfere
administrate n timpul meselor (mici i repetate 6/zi) i administrarea de doze
mari la o mas. Eficacitatea preparatelor non-enterosolubile este redus (20 25
%). Corect se administreaza minim 25.000 uniti la nceputul mesei + alte
25.000 la mijlocul mesei pentru a se evacua din stomac cu alimentele, n funcie
de coninutul caloric al mesei. Administrarea de enzime pancreatice interfereaz
malnutriia, particip la controlul diabetului zaharat, influennd semnificativ i
durerea
Tratamentul de substituie endocrin se realizeaz prin administrarea de
insulin.
Tratamentul patogenic pn n prezent este n discuie dup rezultate
favorabile pe modele experimentale (oarece). Tiazolidindionele acioneaz ca
ligand de Peroxizome Proliferator Activated Receptor ( PPAR ) realiznd
prevenirea apariia inflamaiei, inhibiia IL-8 i TNF-a alturi de inhibiia
macrofagelor peritoneale. Derivatul de carboxamid IS-741 acioneaz prin
inhibiie de citokine proinflamatorii (IL-6 i CINC - Chemoatractantul Neutrofil
Citokin Indus-) avnd ca efect modificri histologice (la 12 sec. reducere a
hemoragiei, edemului i infiltratului inflamator iar la 16 sec. reducere a fibrozei i
degenerrii acinare). Seleniul, betacarotenul, metionina, vitaminele A i C au

redus semnificativ leziuni de PC. Cu viz genic a fost utilizat camostatul mesilat
ca inhibitor proteazic (supreseaz genele PAP, p8, alturi de citochine) i
tacrolimusul (supresor de limfocite T CD4, CD8). S-a constatat ca IL 10 reduce
incidena pancreatitei acute post-ERCP deficit de antioxidani iar Na/K citrat
(20g./zi) realizeaz dizolvarea calculilor pancreatici.
Tratamentul complicaiilor se adreseaz pseudochistelor care genereaz
durere sau hemoragie sau compresii simptomtice necesitnd drenaj; cel mai puin
agresiv se poate realiza prin EUS. Tratamentul fistulelor ce apar n cursul PC
const n repaus digestiv, alimentaie parenteral, paracentez sau toracentez i
tratament cu octreotid. Tratamentul ascitei din PC necesit administrarea
subcutan la 4 ore de octreotid (Sandostatin) care scade secreia pancreatic.
Diaree dac nu cedeaz la suplimentarea enzimatic necesit administrarea de
antibacteriene (fluorochinolone) cci exist i poluare bacterian.
Tratamentul intervenional poate fi endoscopic (ERCP - sfincterotomie,
protezare, extracie de calculi, litotriie, puncionare de chist, dilatare stenoze,
sau drenaj) sau radiologic (puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau alcoolizare
de trunchi celiac sub CT pentru scderea durerilor). Litotriia extracorporeal se
realizeaz dup sfincterotomie urmat de instalarea unui cateter nazogastric cu
administrare de 3.000 unde de oc pentru scderea durerii i creterea calitii
vieii.
Tratamentul chirurgical se aplic pentru controlul durerii, abordarea
pseudochistelor i a altor complicaii ct mai rar, doar n cazuri severe. Metodele
aplicate sunt diverse, adaptate la fiecare din situaiile clinice i constau n
wirsungojejunostomie (latero-lateral pe ans n Y, doar pe canal Wirsung dilatat
> 8 mm. = operaia FREY), derivaie biliar, gastrojejunostomie, drenaj
pseudochist n jejun (nu n stomac cci alimentele pot intra n chist), splenectomie
pentru HTP segmentar, exereze subtotale sau segmentare (BERGER).
Transplantul de celule pancreatice se realizeaz n pancreatita cronic
END STAGE dup rezecie de pancreas urmat de autotransplant insular
(insule izolate prin digestie semiautomat cu colagenaz. Autotransplantul
segmental se realizeaz dup rezecii extensive obinndu-se rezultat bun pe
componenta endocrin
Algoritmul terapeutic dup stabilirea diagnosticului corect impune:
1. Suprimarea alcoolului
2. Adaptarea dietei funcie de gravitatea insuficientei exocrine i endocrine
concordant cu starea nutriional a pacientului
3. Administrarea tratamentului substitutiv (exocrin i endocrin)
4. Administrarea de analgezice
5. Identificarea imagistic (ecografic, CT) a afectrii de ducte pancreatice mici
sau mari:
a. Small ducts = administrarea de enzime, octreotid, blocare nervoas
b. Big ducts = decompresie endoscopic sau chirugical
6. Tratamentul corect al complicaiilor existente (pseudochist, compresii,
gastroparez, cancer, etc.)

Concluzii
Diagnosticul trebuie suspectat n faa oricrei dureri abdominal neexplicat
Este foarte importanta definirea afectrii de ducte pancreatice mici sau
mari
Afectarea de ducte mici se preteaz la tratament medical
Afectarea de ducte mari se preteaz la soluii intervenionale (endoscopice
sau chirurgicale)
Tratamentul substitutive exocrin cu enzime trebuie realizat:
- la doze mari pentru a combate steatoreea
- cu preparate condiionate n mini-microsfere care s se dizolve rapid n
duoden avnd i efect antalgic

14. SINDROMUL ICTERIC


DEFINIIE
Icterul este un sindrom caracterizat prin colorarea in galben a
tegumentelor, sclerelor si mucoaselor ce apare ca urmare a depunerii bilirubinei.
Coloratia icterica devine vizibila cand nivelul plasmatic al bilirubinei depaseste
2,5-3 mg/dl, fiind mai evidenta la nivelul tesuturilor bogate in elastina. Cauzele
aparitiei icterului sunt numeroase si variate. Schematic, se descriu doua
categorii: ictere prin hiperbilirubinemie indirecta (neconjugata) si ictere prin
hiperbilirubinemie directa (neconjugata)
FIZIOPATOLOGIE
Bilirubina este produsul final de degradare a hemoglobinei provenite din
hematiile imbatranite (80%) si din hemoproteine non hemoglobinice (20%). Zilnic
se produc aproximativ 4 mg/kgc de bilirubina. In urma degradarii enzimatice a
hemului sub actiunea hem-oxigenazei rezulta biliverdina care este rapid
convertita in bilirubina sub actiunea biliverdin-reductazei. Bilirubina este
insolubila in apa si circula in plasma legata de albumina. La nivel hepatic, sub
actiunea glucuronil-transferazei, bilirubina este conjugata, fiind apoi excretata in
bila, ajungand prin canalele biliare biliare in intestin. Bilirubina conjugata este
solubila in apa si nu poate fi absorbita de catre enterocite. Sub actiunea
betaglicuronidazei bacteriene, aceasta este hidrolizata, rezultand urobilinogenul
(liposolubil). O parte din acesta este absorbit in ileon si intra in circuitul enterohepatic, restul este eliminat prin fecale sub forma de stercobilinogen. 90% din
urobilinogenul absorbit din intestin este preluat de ficat si reexcretat in bila, iar
restul ajunge in circulatia sistemica si este eliminat prin urina. Datorita
solubilitatii in apa, bilirubina conjugata produce ictere mai pronuntate decat cea
neconjugata.
CLASIFICARE
In functie de sediul principal al aparitiei bilirubinei circulante, icterele se
clasifica in trei mari categorii: prehepatice (hemolitice), hepatice (hepatocelulare)
si posthepatice (colestatice).
Icterele prehepatice se datoreaza de obicei supraproductiei de bilirubina
neconjugata, care depaseste capacitatea preluarii de catre ficat. Cele mai
frecvente cauze sunt hemolizele (ictere hemolitice), eritropoieza ineficienta,
rezorbtia hematoamelor voluminoase. Icterul este moderat ca intensitate si are o
tenta palida (icter pai), bilirubina este predominant indirecta (neconjugata),
transaminazele si enzimele de colestaza sunt normale. Reticulocitele sunt
crescute. Urobilinogenul urinar este crescut. Aceasta se datoreaza cresterii
capacitatii de glucurono-conjugare a ficatului urmata de cresterea productiei de
urobilinogen care depaseste capacitatea de excretie hepatica, ajungand in

circulatia sistemica. Bilirubina urinara este absenta. In hemolizele intravasculare


exista hiper-hemoglobinemie si hiper-hemoglobinurie.
Icterele hepatice sunt cauzate de o varietate de afectiuni ce pot interesa
preluarea bilirubinei din circulatie, conjugarea sau transportul acesteia la nivel
hepatocitar, sau care produc disfunctia/ distructia hepatocitelor. Un tip particular
de ictere sunt cele familiale (sd Gilbert, Crigler-Najar tip I si II) care se datoreaza
conjugarii deficitare a bilirubinei secundar deficitului ereditar enzimatic si care se
caracterizeaza prin hiperbilirubinemie neconjugata. Secretia deficitara a
bilirubinei se intalneste in unele sindroame genetice (Dubin-Jonhnson, Rotor), in
afectiuni ce produc suferinta hepatocitara (hepatite acute/ cronice virale, toxice,
medicamentoase sau metabolice, ciroze hepatice, etc). Colestaza intrahepatica
apare prin obstructia ductelor biliare intrahepatice (ex. ciroza biliara primitiva CBP, colangita sclerozanta primitiva - CSP, colangiocarcinom). In icterele
hepatice, bilirubina este crescuta pe seama ambelor componente (indirecta si
directa). Sunt prezente semnele clinice si biochimice de suferinta hepatica.
Icterul are o nuanta portocalie.
Icterele posthepatice sunt datorate unui obstacol ce determina perturbarea
eliminarii bilei (colestaza extrahepatica). Cele mai frecvente cauze ale icterului
mecanic sunt litiaza coledociana, tumorile maligne cefalo-pancreatice,
coledociene sau ale ampulei Vater, compresiunile extrinseci, stricturile biliare,
chistele/ pseudochistele, pancreatita cronica. Icterul este intens, are o tenta
verzuie si se insoteste de prurit. Bilirubina conjugata si enzimele de colestaza
sunt crescute. Exista un deficit de vitamine liposolubile (A, D, K, E). Bilirubina
urinara este crescuta.
DIAGNOSTIC
Anamneza trebuie sa identifice modalitatea de debut (brusc sau insidios) a
icterului, abuzul de alcool, consumul de medicamente hepatotoxice sau ciuperci,
prezenta simptomelor asociate (prurit, dureri abdominale, diaree, scadere in
greutate, diminuarea apetitului), antecedentele de hepatite virale si/sau afectiuni
oncologice. Uneori sunt prezente manifestari ale malabsorbtiei grasimilor
(statoree) si vitaminelor liposolubile (tulburari de vedere - A, tulburari de
coagulare - K, osteomalacie -D, astenie musculara - E).
Semnele clinice ale icterului colestatic includ: leziuni de grataj, urini
hipercrome (colurice), decolorarea partiala sau totala a materiilor fecale (scaune
hipo/ a-colice). Se pot observa xantoame cutanate si xantelasme, semne ale
cirozei hepatice (stelute vasculare, eritem palmar, circulatie colaterala, hepatosplenomegalie, ascita, etc). Vezicula biliara destinsa, in tensiune, dureroasa
(semnul Courvoisier) se intalneste in onstructiile distale coledociene de cauza
neoplazica.
.
Biologic, in icterul colestatic se constata cresterea variabila a bilirubinei cu
predominanta componentei directe (conjugate), a enzimelor de colestaza
(fosfataza
alcalina,
gama-glutamil-trans-peptidaza,
5-nucleotidaza),
hipercolesterolemie. Cresterea disproportionata a enzimelor de colestaza fata de
bilirubina sugereaza obstructie biliara incompleta. Transaminazele (ALT, AST)
prezinta valori crescute in hepatite virale, alcoolice, toxice si in colangitele
obstructive. Raportul albumine/ globulne este scazut in ciroze. Teste de coagulare

sunt alterate in ciroze si in obstructiile biliare prelungite. Leucocitoza cu


neutrofilie este prezenta in colangite si in hepatitele alcoolice.
Examenul de urina este util in diferentierea tipului de icter.
Hiperbilirubinemia urinara apare precoce in icterul din colestazele intra si extrahepatice, in timp ce urobilinogenul urinar crescut reprezinta un argument in
favoarea icterului hemolitic.
Explorarile imagistice reprezinta o etapa obligatorie in diagnosticul
etiologic al icterului. Ecografia abdominala este de regula recomandata ca
metoda de prima intentie, datorita accesibilitatii largi, non-invazivitatii si valorii
diagnostice crescute. In colestaze, ecografia permite identificarea sediului
obstructiei, prin evidentierea dilatatiilor de cai biliare extra- si/sau intrahepatice. Ecografia poate evidentia litiaza biliara veziculara sau coledociana,
mase tumorale cefalo-pancreatice sau intrahepatice, adenopatii, precum si
aspecte sugestive pentru ciroza hepatica si hipertensiune portala (ecostructura
hepatica nodulara, dilatarea sistemului venos spleno-portal, splenomegalie,
ascita, etc.). Sensibilitatea ecografiei este relativ redusa pentru diagnosticul
litiazei coledociene si a tumorilor periampulare (60%).
In urma bilantului clinic, biologic si ecografic se poate face diferentierea
celor doua tipuri de colestaza, intra- si extra- hepatica.
In cazul colestazei intrahepatice, diagnosticul etiologic trebuie sa cuprinda
examenele serologice pentru hepatitele virale (A, B, C, D), determinarea
markerilor pentru hepatite autoimune (ANA, ASMA, Anti-LKM1), ciroza biliara
primitiva (AMA), colangita sclerozanta primitiva (p-ANCA) si pentru boli genetice
sau metabolice (hemocromatoza ereditara, boala Wilson). Examenul RMN si
punctia biopsie hepatica pot oferi informatii pretioase in ceea ce priveste
diagnosticul etiologic al colestazei intrahepatice.
In colestaza extrahepatica sunt adesea necesare explorari imagistice
suplimentare pentru depistarea sediului si naturii obstructiei biliare.
Tomografia computerizata are o acuratete superioara ecografiei pentru
evidentierea maselor tumorale hepatice sau pancreatice.
Rezonanta magnetica nucleara (colangiografia RMN/ MRCP) este metoda
imagistica de ales cand se suspecteaza litiaza coledociana sau o tumora de cale
biliara principala sau de ampula Vater. Costul ridicat si accesibilitatea redusa ii
limiteaza insa utilitatea.
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) este indicata in
prezent in colestazele extrahepatice numai cand rezultatul celorlalte explorari
imagistice este echivoc sau cand se are in vedere o procedura terapeutica biliopancreatica (sfincterotomie, extractie de calculi, protezare biliara). In prezent, o
mare parte din indicatiile diagnostice ale ERCP au fost inlocuite de MRCP. Un alt
avantaj al ERCP este legat de posibilitatea prelevarii de material histologic prin
periaj fin sau biopsii transpapilare sub control radiologic de la nivelul zonelor de
stenoza.
Ecoendoscopia are o sensibilitate superioara ERCP/ MRCP pentru
vizualizarea calculilor coledocieni mici (2-4 mm) si permite cu mare acuratete
stabilirea diagnosticului si stadializarea loco-regionala a cancerelor de cap de

pancreas, colangiocarcinoamelor si tumorilor ampulare. Prin punctie fina


aspirativa ghidata ecoendoscopic (EUS-FNA) cu examen citologic se realizeaza
diagnosticul anatomo-patologic al maselor vizualizate ecoendoscopic.
Colangiografia percutana transhepatica (CPT) are in prezent indicatii
limitate in unele forme de ictere colestatice cu dilatatii de cai biliare intrahepatice
si coledoc nedilatat, datorate de obicei cancerelor de hil hepatic (tumori Klatskin).
Se utilizeaza si in scop terapeutic, pentru realizarea drenajului biliar extern.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Icterele prehepatice si hepatice vor urma tratamentul etiologic specific. In
icterele colestatice se recomanda reducerea aportului zilnic de lipide (sub 40 g) si
suplimentarea de trigliceride cu lant mediu (TGM) care nu necesita prezenta
sarurilor biliare pentru absorbtie. Antibioterapia este indicata in colangite. Acidul
ursodeoxicolic (UDCA), in doza de 10-15 mg/kgc/zi, este utilizat in hepatopatii
diverse care asociaza colestaza intrahepatica. Mecanismul de actune al UDCA
este complex, acesta determinand modificarea cantitativa si calitativa a acizilor
biliari si avand efect coleretic, citoprotector si imunomodulator. Deficientele
vitaminice se trateaza prin administrarea parenterala de vitamine A, D, K si E.
Osteopenia din sindroamele de colestaza cronica se trateaza prin administrarea
de calciu si vitamina D. Tratamentul pruritului este adesea dificil si presupune
utilizarea rasinilor schimbatoare de anioni (cholestiramina), inductorilor
enzimatici (fenobarbital, rifampicina, flumecinolol), antagonistilor opioizi
(naloxon), antihistaminicelor, antagonistilor serotoninergici. Dezobstructia biliara
in colestazele extrahepatice se poate realiza endoscopic (ERCP) prin
sfincterotomie si extractie de calculi sau plasarea de proteze, ecoendoscopic
(drenajul pseudochistelor de cap de pancreas) sau chirurgical, in scop curativ
(rezectie, duodeno-pancreatectomie, etc) sau paleativ (derivatii bilio-digestive).

15. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL


DEFINIIE
Hipertensiunea portal (HTP) reprezint un sindrom clinic caracterizat prin
creterea cronic a presiunii sngelui din vena port i afluenii si peste
normalul de 5-10mmHg.

Apare din cauza unui obstacol n circuitul vascular care dreneaz sngele
dinspre sistemul venos port nspre cel venos hepatic.
Sistemul port este un sistem complex de vene dispuse ntre dou reele
capilare. Vena splenic se formeaz din plexurile vasculare situate la nivelul
hilului splenic. Afluenii principali sunt vv. gastrice scurte, v. mezenteric
inferioar, vv. pancreatice i gastroepiploice.
Vena mezenteric superioar colecteaz snge de la nivelul intestinului
subire, colonului ascendant i transvers.
Vena mesenteric inferioar dreneaz sangele rectal i colonul stng i se
vars fie n vena splenic, fie la nivelul confluentului spleno mesenteric.
O tributar important este vena coronar gastric situat la nivelul micii
curburi gastrice, unde dreneaz venele esofagiene.
n parenchimul hepatic vena port se mparte n 2 ramuri: dreapt i
stang.
La nivelul lobulilor hepatici se ramific n sistemul capilar sinusoidal care
converge spre vena centrolobular.
Sngele adus la ficat de catre vena port i artera hepatic este drenat spre
VCI prin venele suprahepatice care i au originea n venele centrolobulare.
Sistemul port intrahepatic practic NU are anastomoze i nici valvule, motiv
pentru care toate variaiile presionale au repercursiune integral la nivelul su.
n HTP sngele este untat dinspre circulaia portal spre circulaia
sistemic cu scopul de decompresie a sistemului port. n mod normal 100% din
fluxul sangvin venos portal poate fi ndeprtat prin venele hepatice, n timp ce n
ciroza hepatic doar 13% poate fi ndepartat, iar restul intr n colateralele
sistemice.
Colateralele se formeaz prin deschiderea i dilatarea canalelor vasculare
preexistente, care conecteaz sistemul venos port cu VCI si VCS. Grupele
principale de colaterale sunt:
La nivelul cardiei: varice esofagiene i ale portunii fundice a
stomacului.
La nivelul ampulei rectale: varicele rectale.
La nivelul ligamentului falciform prin venele paraombilicale (relicve
ale circulatiei fetale ).
Anastomoze spleno-renale.
Cauzele de HTP se clasific dup locul obstacolului n:
Prehepatice
Intrahepatice
Posthepatice
CIROZA HEPATICA reprezint peste 90% din cazurile de HTP, restul se
ncadreaz n grupa HTP non-cirotice.
ETIOPATOGENIE
Blocajul portal prehepatic:
Tromboza V. porte, V splenic
Anomalii congenitale ale V. porte (atrezii, stenoze, agenezii)
Cavernomul portal
Fistule hepatice arterio-porte
Cresterea fluxului V. splenice
Ficatul nu prezint modificri micro/macroscopic, iar obstrucia prehepatic
portal nu are consecine asupra funciei hepatocitare.

Blocajul portal intrahepatic:


Cauza cea mai frecventa de HTP
- De origine cirotic: cirozele alcoolice i virale, ciroza biliar primitiv.
- De origine non cirotic: hepatita acut etanolic, steatoza acut de
sarcin, boli infiltrative ale ficatului (sarcoidoza, sindroame mielo i
limfoproliferative,
amiloidoza),
carcinomul
hepatocelular,
boala
polichistic hepatic, fibroza hepatic congenital, schistosomiaza, etc.
Blocajul portal suprahepatic:
Sd. Budd-Chiari (ocluzia vv. Suprahepatice)
Malformatii congenitale ale V. cave inferioare (VCI)
Tromboza VCI (ex tumori renale)
Pericardita constrictiv
Afeciuni ale valvei tricuspide
Cardiopatiile decompensate.
Consecintele fiziopatologice ale HTP
HTP se instaleaz la valori > 6-7mmHg ale presiunii portale. La valori > 1012mmHg se deschid colateralele sistemice, astfel apar:
Varicele esofagiene: principala complicaie a HTP hemoragia
digestiv superioar (HDS) prin efracie variceal.
Gastropatia portal hipertensiv: ectazie vascular cu comunicri
arteriovenoase submucoase i din musculara mucoasei gastrice; risc
de HDS.
Splenomegalia congestiv: slaba corelaie ntre marimea splinei i
presiunea portal; poate fi nsoit de hipersplenism, cu citopenie.
Scderea debitului portal efectiv hepatic: circulaia portal unteaz
practic ficatul prin dezvoltarea circulaiei colaterale, iar aportul
sangvin depinde mai mult de artera hepatic. In stadiile avansate
fluxul arterial nu compenseaz integral scderea debitului efectiv,
apare astfel o scdere a debitului sangvin hepatic total care agraveaz
insuficiena hepatocelular.
Ascita reprezint principala manifestare n HTP posthepatic n care
creterea marcat a presiunii sinusoidale determin extravazarea proteinelor i
fluidelor n spaiul extravascular. Ascita ce apare la pacienii cu CH indic
ntotdeauna i o insuficien hepatocelular care se adaug hipertensiunii portale.
Sindromul hepatorenal: manifestarea extrem a subumplerii circulatiei
arteriale.
Sindromul hepatopulmonar: la pacienii cu CH avansat pot fi prezente
unturi intrapulmonare prin fistule arterio-venoase cu perturbarea schimburilor
gazoase, hipoxemie arterial i vasodilataie intrapulmonar n absena unei boli
primare cardiopulmonare.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic depinde de boala de baz i include:
a) Simptomatologia comun
circulatia colaterala parietala abdominala,
varicele esofagiene,
splenomegalia
b) Manifestari clinice ce difer n funcie de boala de baz: ascita,
icterul, encefalopatia, stigmate periferice de CH, etc

Circulatia colaterala parietala abdominal poate fi:


- Tip porto-cav: din ramura portal stng (deci absent n formele de HTP
prehepatica) Caracteristic: cap de meduz n care venectaziile converg
spre ombilic, sensul circulaiei fiind omfalofug, dinspre ombilic ascendant
spre epigastru i descendent spre hipogastru.
- Tip cavo-cav: n obstructiile VCI are o topografie predominant n flancuri,
iar sensul circulaiei este cranial.
Cand evoluia cirozei se complic cu apariia ascitei cu fenomene
compresive asupra fluxului venos cav , apare o forma mixt de circulaie
colateral: porto-cav i cavo-cav.
Splenomegalia: aproape ntotdeauna predispune la rupturi traumatice sau
infarcte splenice
Ascita, icterul, hepatomegalia, semne de encefalopatie hepatica,
manifestarile pulmonare ntregesc tabloul clinic al hipertensiunii portale.
EXPLORRI PARACLINICE
Endoscopia digestiv superioar relev varicele esofagiene, gastropatia
portal hipertensiv.
Mrimea varicelor esofagiene trebuie gradat:
- Gradul I: varicele pot fi deprimate la insuflaie.
- Gradul II: varicele nu pot fi deprimate la insuflaie, sunt organizate n
cordoane.
- Gradul III: varicele sunt confluente la nivelul circimferinei esofagului.
Riscul de hemoragie se coreleaz cu mrimea varicelor, prezena semnelor
rii (cherry red spot, red wale marking), presiunea intravariceal i funcia
hepatic evaluat prin scorul Child.
Ecografia abdominal i Doppler este metoda neinvaziv de prim linie
pentru diagnosticul HTP
Calibrul venei porte, vena splenic
Evaluare permeabilitate, viteze, direcie flux
Aspectul ficatului (CH?)
Evaluarea permeabilitaii venelor suprahepatice, VCI
Msurarea splinei
Prezena ascitei.
Tomografia computerizat i RMN vizualizeaz colateralele porto sistemice.
Metode izotopice: NU intr n practica curent.
Venografia sistemului port: este o metod invaziv ce evalueaz exact
sistemul circulator hepatic i este necesar atunci cnd se pune problema unei
intervenii chirurgicale (unt, rezecie sau transplant hepatic), se injecteaza
substana de contrast n sistemul venos port sau n sistemul arterial.
Angiografia cu substracie digital este alternativa la precedenta explorare,
cu rezultate mai bune.
Portografia trasnhepatic se realizeaz prin cateterizarea transhepatica a
sistemului port i injectarea direct de substan de contrast.
Splenoportografia presupune injectarea produsului de contrast n
parenchimul splenic, este abandonat la ora actual.
FORME CLINICE
Formele clinice sub care se poate prezenta o hipertensiune portal sunt
ciroza hepatic (cea mai frecvent situaie), tromboza de ven port, cauzele
congenitale i sindromul Budd-Chiari.

Tromboza venei porte poate fi:


Acut (pileflebita): de obicei ntr-un context clinic infecios sever cu
punct de plecare n teritoriul venei porte; clinic se manifest prin
febr, stare general atlerat, dureri abdominale, grea, varsturi.
Cronic: are etiologie variat (stri trombogene, compresie/invazie
local n tumori hepatice, pancreatice)
Afeciunile congenitale sunt reprezentate de: stenoze, agenezii, atrezii
splenomegalie cu debut precoce i hemoragii digestive
Dezvoltare staturo ponderal normal
Funcia i morfologia hepatic ramn mult timp conservate
n evoluie apare o fibroz hepatic ischemic progresiv determinat
de scderea fluxului portal.
Sindromul Budd-Chiari este un blocaj suprahepatic reprezentat de diverse
obstacole la nivelul venelor suprahepatice n zona vrsrii lor n vena cav
inferioar sau la nivelul venei cave inferioare pe segmental cuprins ntre abuarea
venelor suprahepatice i atriul drept.
Caracteristicile sunt:
Hepatomegalie sensibil, ascita cu coninut proteic mare, icter,
splenomegalie, circulate colateral pe flancuri, edeme de membre
inferioare (hipoalbuminemie i obstrucia VCI)
Fistulele arterio-venoase hepato-portale care produc HTP prin
creterea fluxului venos portal
Traumatice, congenitale, secundare unei tumori ce a erodat vasele
(hepatocarcinom)
Suprimarea fistulei: chirurgical, embolizare selectiv.
COMPLICAII
Complicaiile cele mai importante sunt:
HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
ENCEFALOPATIA HEPATIC
TRATAMENT
Tratamentul HTP are mai multe component:
Farmacologic
Hemostatic
Preventiv
Chirurgical
unturi portosistemice
Chirurgia direct a varicelor esofagiene
Radiologic
unt portosistemic trans jugular (TIPS)
Embolizarea fistulelor arterio-porte
Endoscopic
Scleroterapie, ligatura VE
Mecanic
Tamponada cu sonde hemostatice
Transplantul hepatic constituie tratamentul radical suprimnd att HTP, ct
i cauza (CH).
Exist o serie de reguli:
Chirurgia de sunt porto-cav/TIPS se aplica bolnavilor
- cu risc hemoragic dup bandare variceal

- contraindicaii ale grafrii


- complicaii ale VE n ateptarea transplantrii
Transplantarea va fi propus cnd hepatopatia este evolutiv sau
terminal,
incurabil cu alte procedee medico-chirurgicale.
Tratamentul farmacologic al HTP
Agentul hipotensor ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele condiii: s
produc efecte selective asupra teritoriului splanhnic, s menin perfuzia
hepatic i s reduc component hepatic a rezistenei ntr-o msur mai mare
dect la nivel sistemic.
Medicamentele corectoare ale rezistenei hepatice crescute sunt
nitroglicerina, isososrbit 5 mononitratul i isosorbit dinitratul.
Nitroglicerina se asociaz cu vasopresina n tratmentul hemoragiei
variceale.
Isosorbit mononitratul reprezint o alternativ n profilaxia hemoragiei
digestive superioare la pacienii care nu rspund, nu tolereaz sau au
contraindicaii la tratamentul cu propranolol. Doza este de 2 x 20-40mg / zi, cu
interval liber de 14 ore, de exemplu se va adm la orele 8.00 i 15.00, pentru a se
evita instalarea toleranei.
Medicamentele care acioneaz asupra teritoriului splanhnic
Betablocantele neselective sunt propranololul i nadololul. Se consider c
dozele de propranolol care reduc frecvena cardiac cu 25% ar avea efecte
hemodinamice benefice. Dozele se administreaz sub controlul TA i al AV. Dozele
se cresc progresiv, inta fiind 80-160mg n funcie de toleran.
Nadololul este preferat propranololului deoarece permite administrarea n
priz unic, nu se metabolizeaz hepatic, nu determin efecte nervoase centrale,
se elimin renal. Se utilizeaz att n profilaxia primar ct i secundar a
hemoragiei variceale. Este indisponibil n Romnia.
Spironolactona reduce volumul circulant i are efect antifibrotic. n plus
acioneaz prin efectul antialdosteronic.
Glypresina este un analog sintetic al somatostatinei utilizat n tratamentul
medicamentos al hemoragiei variceale i prin gastropetie portal hipertensiv. Se
administreaz n primele 48 de ore n bolusuri iniial de 2mg, apoi 1mg la 4-6 ore.
Somatostatina i analogii sintetici se utilizeaz n hemoragia variceal. Ele
reduc presiunea portal fr a avea efecte asupra circulaiei sistemice.
Somatostatina se administreaz n bolus de 250micrograme, urmat de perfuzie
continu 250micrograme / or, maxim 5 zile.
Medicamentele carea cioneaz pe rezisten i pe flux sunt carvedilolul i
terapia combinat.
Carvedilolul este un betablocant neselectiv cu proprieti vasodilatatoare.
Aciunea beta blocant este de 4 ori mai mare dect a propranololului. Prin
activitatea alfa 1 adrenoliticcontribuie la reducerea rezistenei intrahepatice. Se
recomand doze mici 2 x 3,125mg / zi.
Terapia combinat este superioar monoterapiei, deoarece medicamentele
acioneaz pe recptori diferii.
Sunt recomandate urmtoarele combinaii:
- Propranolol cu isosorbit 5 mononitrat
- Nadolol cu isosorbit 5 mononitrat
- Propranolol cu spironolacton

Nitrai cu spironolacton

16. HEPATOPATII TOXICE i BOALA ALCOOLIC DE FICAT

HEPATOPATII TOXICE
DEFINIIE
Leziunile hepatice induse de medicamente reprezint o alterare histologic
i/sau biochimic produs i atribuit consumului unor medicamente.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena lor nu se cunoate cu exactitate deoarece sunt diagnosticate cu
dificultate i frecvent tardiv ; se apreciaz c 5-10% dintre hepatitele acute sunt
produse de medicamente, iar procentul crete pn la 40% la persoanele peste 50

de ani. !!! Cele mai multe medicamente scoase din uzul uman s-au datorat
leziunilor hepatice.
CLASIFICARE
Hepatopatiile toxice se clasifica funcie de mecanismul de apariie i dup
tipul de afectare hepatic.
A. Dup mecanism:

leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile)

leziuni idiosincrazice (imprevizibile)

Caracteristicile generale ale leziunilor toxice directe sunt:

Apar la majoritatea indivizilor expui

Pot fi previzibile

Sunt dependente de doz i de rata metabolizrii medicamentului

Apar de la prima administrare

Au o perioad de laten uniform (de obicei scurt) pentru


producerea hepatitelor acute

Se nsoesc de fenomene sistemice toxice

Reacii la alte organe

Sunt reproductibile la animalele de laborator

Sunt reproductibile la readministrare

Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei

Caracteristicile generale ale leziunilor idiosincrazice sunt:

Apar la un numr mic de pacieni tratai

Nu este posibil prevederea modului de reacie a bolnavului la


medicament

Sunt independente de doz (apar de obicei la doze mici)

Apar numai dup readministrarea medicamentului

Au laten variabil (1-5 sptmni) pn la producerea hepatitei


acute

Se nsoesc de fenomele de hipersensibilitate (febr, artralgie,


hipereozinofilie, etc)

Rar produc leziuni la alte organe

Nu sunt reproductibile la animalele de laborator

Sunt reproductibile la readministrare

Nu se mai administreaz niciodat

B. Dup tipul de afectare hepatic:


Afectare predominant

Colestatic: creterea izolat a fosfatazei alcaline (PA) d.o > 2, cu


raportul ALAT/PA este 2

Citolitic: creterea izolat a ALAT d.o. > 2xN, cu raport ALAT/PA > 5

Mixta: ALAT i PA sunt crescute iar raportul dintre ele este ntre 2-5

CLINICA
Tablou clinic este polimorf .
De la citoliza asimptomatic descoperit n timpul screeningului, pn la
hepatita acut fulminant cu insificien hepatic i posibil evoluie ctre exitus,
sau cu evoluie cronic cu leziuni ireversibile de tipul cirozei hepatice .
Forme clince:

Hepatita acut colestatic (clorpromazina, carbamazepina,


fenotiazine) se prezint cu icter, prurit, scaune acolice, urini
hipercrome, hepatomegalie; creterea enzimelor de colestaz i mai
puin a transaminazelor; evoluia este de obicei favorabil odat cu
ntreruperea medicamentului. Maxim poate dura 2-3 luni de la oprire.

Hepatita mixt (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide) produc lezarea


mixt a ficatului hepatocelular i colestatic.

Colestaz pur hepatic (anticoncepionale, steroizi, anabolizani):


sindrom icteric de tip colestatic): icter, prurit, dar starea general a
pacientului este puin modificat; are un prognostic bun i evolueaz
favorabil la majoritatea bolnavilor odat cu oprirea administrrii
medicamentului; rareori pot evolua progresiv spre o form similara de
ciroz biliar; < 1% din cazuri sunt fatale.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune prin asocierea urmtoarelor aspect:
-

Context clinic (consum de medicament cu potenial hepatotoxic)


Excluderea altor cauze de lezare hepatic (virale, autoimune, etc)
Legatura temporar ntre consumul medicamentului i leziunea hepatic,
intervalele de timp prea mari: 8-10 sapt de la oprirea administrarii unui
medicament i debutul afectrii hepatice ar exclude condiionarea dintre
leziunea hepatic i medicament

Diagnosticul diferenial se face cu toate cauzele de afectare hepatic


acut/cronic: virale, autoimune, ereditare.
EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evolueaz de cele mai multe ori favorabil odat cu ntreruperea


medicamentului. Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificrile biochimice
cu cel putin 50%). Bolnavul rmne extrem de susceptibil de a dezvolta leziuni
severe la readministrarea medicamentului, deci acesta trebuie evitat toat
viaa .Leziunile severe au un prognostic infaust prin necroza masiv care duce la
insuficien hepatic sever; n cazul hepatitelor fulminante cu prognostic
defavorabil este semnalat apariia encefalopatiei.
TRATAMENT
Tratamentul are ca prim pas ntreruperea medicamentului inductor.
Se pot utiliza diverse hepatotrofice.
Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucidat dar se utilizeaz pentru
efectul lor antiinflamator.
Se utilizeaz substane donatoare de grupe glutation (Acetilcisteina) pentru
ameliorarea metabolizrii hepatice; este util n administrarea precoce (primele
4-15 ore) n leziunile produse de acetaminofen (paracetamol).
Transplantul hepatic se impune n caz de insuficienta hepatica acuta sau
necrozele masive .

BOALA ALCOOLIC DE FICAT


Afeciunile hepatice induse de alcool cuprind: steatoza hepatic, hepatita
acut alcoolic, fibroza i ciroza alcoolic (8 - 20% din consumatorii cronici de
alcool evolueaz ctre ciroza hepatic (CH)
Sperana de via a alcoolicilor este cu 10-12 ani mai mic dect a
populaiei generale. Doza cirogen variaz ntre 150 180 g. alcool pentru 8 25
ani; un consum chiar mai mare, dar < 5 ani, NU determin CH.
Factorii de risc suplimentari sunt:
1. Sexul - femeile sunt mai susceptibile la alcool (doze cu 50% mai mici dect
la brbai pentru a ajunge la CH)
2. Dieta
a. malnutriia proteic poate crete toxicitatea alcoolului prin depleia
de enzime i aminoacizi eseniali
b. obezitatea este factor de risc independent pentru hepatopatia
alcoolic
3. Genetic ratele eliminrii alcoolului variaz individual datorit
polimorfismului enzimatic (alcool-dehidrogenaza, aldehid-dehidrogenaza,
citocromul p450, etc)
4. Infeciile virale se poteneaz reciproc; cumularea lor duce la creterea
important a riscului de ciroz i cancer hepatocelular (la 10 ani, riscul
crete la 81%, de la 19% n prezena exclusiv a alcoolului)
Metabolizarea alcoolului

Metabolizarea alcoolului are loc n ficat, cu ajutorul a dou sisteme


enzimatice:
Sistemul ADH (alcool-dehidrogenaza)
Sistemul MEOS (sistem de oxidare microzomial a etanolului) cale minor,
dar important la cei care consum cantiti excesive, care depesc
capacitatea ADH; este un sistem inductibil. Inductibilitatea MEOS este
implicat n tolerant la alcool i influeneaz i metabolismul altor substane
(solveni, anestezice, medicamente ca paracetamolul), astfel explicndu-se
sensibilitatea alcoolicilor la aceste substane.
Acetaldehida este produsul primar al metabolizarii alcoolului; este un produs
toxic, cu efecte directe si indirect, care duc la initierea unor mecanisme
imunologice, inducand expresia unor citokine proinflamatorii, reprezentand
factorul principal in patogeneza leziunilor hepatice.
Morfopatologie

Morfopatologic leziunile hepatice induse de alcool cuprind steatoza,


hepatita alcoolic, ciroza hepatic alcoolic, hemosideroza hepatic i carcinomul
hepatocelular.
1. Steatoza este cea mai precoce, mai obinuit i benign leziune indus de
alcool; dispare n 3-4 sptmni de la stoparea consumului de alcool.
Steatoza este de 2 tipuri:
a. De tip macrovezicular (n hepatocit se observ o singur pictur de
grsime, care mpinge nucleul la periferie); se asociaz cu o reacie
inflamatorie minim;
b. De tip microvezicular.
Steatoza se cuantific astfel:

+ : < 25% din celulele hepatice conin grsime

++ : 25 50% din celule conin grsime

+++ : 50 75% din celule conin grsime

++++ : > 75% din celule conin grsime


2. Hepatita alcoolic se nregistreaz la cca 40% dintre consumatorii cronici;
poate coexista cu elemente de CH; localizarea leziunilor este preferenial n
zona centrolobular; se constat balonizarea hepatocitelor i necroza
celular; este frecvent identificarea corpilor Mallory (nalt sugestiv
pentru etiologia alcoolic); se asociaz cu existena unui infiltrat inflamator
cu PMN i fibroz perisinusoidal. Prezena corpilor Mallory nu este
patognomonic pentru etiologia alcoolic, acetia fiind ntlnii i n cirozele
biliare, boala Wilson, steatohepatite non-alcoolice, sindroame colestatice
prelungite, etc).
3. Ciroza hepatic alcoolic de obicei este de tip micronodular (nodule<
3mm); la cei care stopeaz consumul de alcool poate evolua ctre ciroz
macronodular; la cei care continua consumul de alcool se asociaz cu
steatoza.
La cei devenii abstineni, ramne sugestiv pentru etiologia alcoolic
prezena n spaiile porte a lipidelor i distribuia complet neregulat a
septurilor fibroase, cu dezorganizarea sever a arhitecturii hepatice.

4. Hemosideroza hepatic ncrcarea cu fier a hepatocitelor, apare la 1/3 din


alcoolici
5. Carcinomul hepatocelular complic 5 20% din cirozele alcoolice.
Manifestarile clinice ale bolii alcoolice de ficat
Mai puin de 50% dintre consumatori recunosc consumul, aa c anamneza
trebuie s fie atent i orientat.
Pacienii cu steatoz alcoolic de regul sunt asimptomatici, steatoza fiind o
descoperire ntmpltoare, ocazionat de obiectivarea unor teste hepatice
anormale, sau ecografic sau cu ocazia diagnosticrii altor afeciuni legate de
consumul de alcool. De obicei simptomele sunt nespecifice: dureri n hipocondrul
drept (datorate hepatomegaliei), dispepsie, prezenei de grea, anorexie, astenie,
scderea performanei fizice i intelectuale, impoten, etc. La examenul obiectiv
se pot gsi hepatomegalie (la 60 80%) i eventual stelue vasculare,
telangiectazii, eritem palmar, contracture Dupuytren (semne ale consumului
cronic de alcool).
n hepatita acut alcoolic tabloul este variabil, de la forme uoare/medii
cu simptomatologie nespecific (grea, astenie, anorexie, dureri abdominale,
asociate cu hepatomegalie i creterea aminotransferazelor) pn la forme severe
cu insuficien hepatic fulminant i risc vital cu anorexie, grea, vrsturi,
semne de encefalopatie hepatic; la examenul obiectiv se identific icter (50%),
sindrom hemoragipar, febr (50%), ascit (30 60%), hepatomegalie sensibil.
Ciroza hepatic are diagnosticul fie ntmpltor, fie cu ocazia primei
decompensri a bolii, sau cu ocazia diagnosticrii cancerului hepatocelular.
Diagnosticul paraclinic al bolii hepatice alcoolice
Marker-ii consumului recent de alcool sunt alcoolemia (din snge sau aerul
expirat), metanolemia, i raportul concentratiei urinare a doi metabolii ai
serotoninei 5 hidroxitriptofol/5 hidroxiindol acetic (rmne crescut 5 pn la 15
ore dup normalizarea alcoolemiei, fiind cel mai sensibil marker al consumului
recent de alcool.
Marker-i ai consumului cronic excesiv de alcool (nu sunt prezeni la toi
consumatorii) sunt:
-

GGT secreia sa este indus de consumul de alcool / medicamente


(fenobarbital, fenitoina, etc); este cea mai frecvent anomalie biochimic la
alcoolici; sensibilitatea i specificitatea acesteia este redus, marii potatori
pot avea valori normale ale GGT. La majoritatea pacienilor nivelul GGT
revine la normal n 5 sptmnini de la stoparea consumului; valoarea GGT
nu este proporional cu gravitatea leziunilor hepatice.
AST crete la 45 65% din consumatorii cronici, nefiind corelat cu
gravitatea afectrii hepatice; de obicei crete de 2-6 ori; la alcoolici raportul
AST/ALT > 1 n 80% din cazurile de afectare cronic alcoolic n formele
uoare/medii de boal, fiind > 2 n ciroze i hepatitele alcoolice severe.
Fosfataza alcalina crete pn la 4 ori la cei cu hepatit alcoolic

Testul respirator cu aminopirin marcat aminopirina marcat se


injecteaza iv. Apoi se dozeaz CO2 marcat eliminat respirator; eliminarea
acestuia scade la cei cu afectare hepatic sever.
IgA cresc de > 3 ori normalul la cei cu afectare hepatic sever i rmn
crescute cteva luni dup stoparea consumului
Lipidele plasmatice cresc la alcoolici, i revin la normal la 1 sptmna de
la stoparea alcoolului (n lipsa altor anomalii); trigliceridele sunt crescute la
majoritatea pacienilor alcoolici.
Acidul uric crete la 50% din alcoolici (att prin creterea sintezei dar i
prin scderea excreiei urinare)
Anomalii hematologice: macrocitoza relativ constant la alcoolici prin
toxicitate direct a etanolului asupra mduvei, prin deficit de folai i de
vitamina B12; anemia moderat (pluricarenial) este de asemenea
frecventa; trombocitopenia se ntlnete la cirotici; leucocitoza (uneori cu
reactie de tip leucemoid) poate fi prezent n hepatitele acute alcoolice.
alte anomalii, mai puin frecvente sunt: hipomagnezemie, hipofosfatemie,
hipoglicemie

Biopsia hepatic (PBH) permite stabilirea stadiului i gradului de afectare


hepatic oferind argumente care fac probabil etiologia alcoolic, precum i
excluderea altor afeciuni. Se recomand efectuarea PBH la toi consumatorii
cronici de alcool care nu au contraindicaii (cu hepatomegalie i/sau alterarea
testelor hepatice, mai ales dac anomaliile persist dup 3-4 luni de abstinen).
Diagnostic imagistic
Ecografia abdominal poate evidenia steatoz hepatic, hepatomegalie,
semnele ecografice de ciroz hepatica sau hipertensiune portal i poate identifica
hepatocarcinomul.
TC abdominal, sau RMN sunt mai sensibile n identificarea acestor leziuni,
dar mai costisitoare
Endoscopia digestiv superioar poate evidenia semnele de hipertensiune
portal: varice esofagiene, gastropatie portal hipertensiv, etc.
Forme clinice frecvente
Steatoza alcoolic
Pacienii sunt de obicei asimptomatici, diagnosticul reprezentnd o
descoperire ntmpltoare. Probele de laborator pot fi normale, sau asociaza
creteri ale GGT, AST, macrocitoz eritrocitar, creterea fosfatazei alkaline,
hiperlipemie, creteri modeste ale IgM i IgA, ecografic identificdu-se steatoza.
Majoritatea anomaliilor sunt reversibile dup abstinen.
Hepatita alcoolic
Femeile prezint de obieci un tablou clinic mai sever. n formele uare,
diagnosticul se poate pune doar prin PBH; n formele medii se asociaz de obicei
astenie, anorexie, scdere ponderal, hepatomegalie sensibil la palpare; n
formele severe (n care, de obicei, se recunoate un factor favorizant: vrsturi,
diaree, infecii intercurente sau medicamente) apar: febr, icter, vrsturi,
hepatomegalie sensibil, semne cutanate de boal hepatic, iar n formele

extreme semne de encefalopatie hepatic, hemoragii digestive, sindroame


hemoragipare; la acetia biologic se remarc o cretere de peste 10 ori a valorilor
AST i GGT, creterea bilirubinei, a fosfatazei alkaline, diselectrolitemii severe,
scderea albuminelor serice, hiperleucocitoz cu neutrofilie, trombocitopenie,
creterea timpului de protrombin.
Cirozele alcoolice
Cirozele alcoolice au ca particularitate sindromul hepatorenal i perotonita
bacterian spontan fiind mai frecvente ca celelelte etiologii.
Evoluia pacienilor cu hepatopatii induse de alcool
Unii pacieni continu s se deterioreze n ciuda abstinenei; n alte cazuri,
consumul, chiar susinut, nu duce la evoluia ctre CH; n general, ns, stoparea
consumului de alcool ncetinete progresia leziunilor hepatice.
Hepatita alcoolic nu este obligatoriu evolutiv; 10% prezint remisiune
histologic, 50% rmn n acest stadiu iar 40% evolueaz ctre CH. Factorii care
contribuie la evoluia ctre CH sunt: sexul feminin, existena leziunilor de tip
inflamator/fibroz perisinusoidal, existena leziunilor ocluzive ale venulelor
hepatice. Rata decompensrilor este de circa 10%/an. Supravietuirea la 5 ani este
de 50 75% la abstineni i de circa 40% la cei care continu consumul de alcool.
Complicaii
1. Cetoacidoza alcoolic. Sunt implicate: consumul cronic de alcool, malnutriia,
acidoza metabolic, hipoinsulinismul. Clinic se prezint ca deshidratare,
grea, vrsturii, hiperventilaie, halena de mere verzi, acetonurie,
hiperglicemie modest; se consider c apare destul de des, dar nu este
recunoscut.
2. Sindromul Zieve. Presupune triada: icter + hemoliza + hiperlipemie. Afecteaz
mai ales barbaii de vrst medie (40 de ani), cu orice form de boal hepatic
alcoolic, dup un abuz important de alcool; anemia se instaleaz relative acut,
asociat cu reticulocitoz. Simptomele sunt nespecifice: inapeten, grea,
vrsturi, diaree, icter, dureri abdominal. Evoluia este favorabil rspunde
la abstinen.
3. Sindroame cronice de colestaz apare la circa 20% din pacieni.
4. Embolia
grasoas
este
rar.
Presupune
mobilizarea
grsimilor
hepatice/plasmatice de un traumatism; apar manifestri embolice pulmonare,
cerebrale, renale.
5. Hipertensiunea portal. Poate apare naintea instalrii cirozei hepatice n
steatozele severe i se datoreaz compresiunii exercitate de ctre depozitele
grsoase asupra sinusoidelor i venelor hepatice.
6. Hepatocarcinomul. Apare la circa 20% din cei cu CH alcoolice (frecvena de 26 ori mai mare dect n alte etiologii); crete riscul i dup stoparea abuzului
cnd crete regenerarea nodular; riscul crete dac se asociaz infecii virale.
Diagnosticul pozitiv al bolii hepatice alcoolice
Diagnosticul pozitiv const n asocierea recunoaterii consumului + aspect
biochimic (anomaliile mentionate) + semnele clinice de boal hepatic,

confirmate cnd este posibil de examenul histopatologic (singurul examen de


certitudine).
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferenial se face cu afectiuni pe care ficatul alcoolic le poate
simula.
1. Boli ale arborelui biliar (durere, febr, icter). Diagnosticul este imagistic,
eventual histologic. O intervenie chirurgical non-necesar pe un ficat
alcoolic se nsoete de o mortalitate de peste 50%.
2. Abcesul hepatic (dureri, febra, hiperleucocitoza). Imagistic se traneaz
diagnosticul.
3. Hemocromatoza (absorbie crescut de fier, depozite crescute de fier n
ficat, hepatomegalie, scderea toleranei la glucoz/diabet, cardiomiopatie,
creterea feritinei i a saturaiei transferinei); diagnosticul se pune prin
PBH i teste genetice.
4. Hepatocarcinomul (instalarea brusca a icterului, encefalopatiei, ascit la un
pacient cu CH alcoolic, abstinent de ani de zile, oblig la cautarea
cancerului hepatic).
5. Alte afeciuni similare ficatului alcoholic:
- steatohepatitele non-alcoolice: pacient tipic: femeie de vrst medie, obez,
cu scderea toleranei la glucoz/diabet, fr markerii clinici/paraclinici ai
consumului de alcool;
- by-pass jejuno-ileal (intervenia chirurgical n antecedente);
- hepatopatia indus de amiodaron (25% din cei tratai cu amiodaron
prezint injurie hepatic), leziunile fiind similare cu ale ficatului alcoholic.
Exist afeciuni non-alcoolice la un alcoolic ce complic/agraveaz evoluia
bolii. Acestea sunt:
1. Hepatitele medicamentoase (paracetamol, halotan, etc) induc o hepatit
acut extrem la alcoolici.
2. Hepatitele acute virale la un pacient cu hepatit toxic/ciroz se asociaz
cu o mortalitate crescut de peste 50%.
Prognosticul afeciunilor hepatice alcoolice
Abstinena reprezint un factor de prognostic bun (mai puin la femei),
influennd progresia leziunilor histologice. Condiiile bune de via determin
o evoluie mai bun.
Tratamentul afeciunilor hepatice induse de alcool
Intoxicaia alcoolic acut
-

Impune internare n ATI


Se administreaz vitamine de grup B (B1, B6), perfuzii cu glucoz i
aminoacizi
Benzodiazepine cu aciune scurt pentru scderea agitaiei pacientului
NU barbiturice care au efecte paradoxale
Antibiotic n scop preventive
Sindromul de sevraj alcoolic

Sindromul de sevraj alcoolic poate fi minor (la 6 -8 ore de la ntreruperea


consumului: hiperventilaie, hipereactivitate generalizat, tremurturi, grea,
tahicardie, hipertensiune, febr) i major (la 10 30 ore de abstinen: convulsii,
delirium tremens). Pentru formele minore se administreaz benzodiazepine
(diazepam, lorazepam, oxazepam) de exemplu diazepam oral 10-20 mg./or
sau 5-10 mg i.v. la 5 min pn cnd este sedat n mod satisfctor. Clormetiazolul
este preparatul preferat mai ales la cirotici.
Convulsiile se tratateaz tot cu diazepam 10 mg/kgc; halucinaiile se pot trata
cu haloperidol 2.5 mg la 3-4 ore. Se pot administra benzodiazepine ca tratament
cronic pentru meninerea abstinenei; sunt contraindicate n sarcin, tulburri
psihotice de tip suicidar, disfuncii respiratorii, cardiace sau hepatice severe,
epilepsie, diabet dezechilibrat.
n hepatitele alcoolice severe se poate indica administrarea corticoterapiei.
Se calculeaz indicele MADRDREY.
INDICELE MADDREY = PT peste martor x 4.6 + bibirubina
Dac indicele Maddrey este > 32 , afectarea este sever i indicaia de
corticoterapie este ferm (prednisolon 40 mg/zi), o lun, dup care doza se
reduce treptat. Corticoterapia scade mortalitatea cu 25% in formele severe.
Pentoxifilina este indicat la cei cu scor Maddrey peste 32; dozele sunt
ntre 400-1200 mg/zi, 2 luni.
Silimarina, acizii biliari par a avea efecte favorabile.
Transplantul hepatic ridic probleme etice (pacientul trebuie s fac dovada
abstinenei de cel puin 6 luni); supravieuirea la 5 ani este de 70

HEPATITE CRONICE VIRALE


A.
B.
C.
D.

A.

HEPATITA CRONIC VIRAL B (HCB)


HEPATITA CRONIC VIRAL C (HCC)
HEPATITA CRONIC VIRALA D (HCD)
COINFECIA VHB + VHC

HEPATITA CRONIC VIRAL B

Generaliti despre virusul hepatitic B (VHB)


VHB este un virus AND care face parte din familia Hepadnaviridae cu
dimensiune de 42 nm. Exista 8 genotipuri virale (A, B, C, D, E, F, G, H). Poate
afecta hepatocitele mature a numai 2 categorii evolutive: omul si primatele
(cimpanzei, urangutani, giboni, gorile). Replicarea este extreme de mare: cca
1011-1013 copii/ zi. Rata de mutaii pe zi este extreme de mare: 10 10-1011.
Inactivarea virusului poate fi realizat prin:

Substante virucide: derivati aldehidici, glioxal, n-propanol, iod


Distrugere termica = 100o timp de 10 minute
Fierberea in solutii de soda timp de 15 minute

Biologie molecular
Exista 4 gene virale:

Gena core: codifica nucleocapsida proteica, ce este necesara pentru


ambalarea si productia AgHBe
Genele de suprafata: codifica proteinele preS1, preS2, S
Gena X: codifica proteina X, ce are rol in transactivare si in
hepatocarcinogeneza
Genele polimerazice: codifica proteine cu rol in replicare virala

Mutantele genomului viral

Mutantul AgHBs (determinantul a). Are importanta clinica in:


aprecierea copiilor ce provin de la mame VHB pozitive care vor
raspunde la vaccinarea antivirala, dupa transplantul hepatic (50% din
cei care au infectie B recurenta in ciuda tratamentului cu HBIG au
aceste mutante)
Mutanatele in precore si regiunile bazale core inflenteaza productia
de AgHBe: una intrerupe sinteza de AgHBe, cealalta o scade
semnficativ. Au fost observate in caz de hepatite fulminante. Mutatiile

core se asociaza cu risc crescut de hepatocarcinom. O analiza recenta


a gasit rata de mutatii precore si core de 27% respectiv 44%, in
special la pacientii cu AgHBe negativ
Mutatiile ADN polimerazei - Pot duce la rezistenta fata de analogii
nucleosidici, intrucat mutantele ADN polimerazei si-au scazut
sensibilitatea fata de aceste medicamente

Diagnostic
AgHBs
Este codificat de genele preS. Exista 3 tipuri de AgHBs: l (large), m
(medium), s (small). 90% este reprezentat de fractia s. Apare in ser la 2-10 sapt.
de la expunerea la virus i naintea apariiei simptomelor sau a cresterii ALT. n
hepatita autolimitata, AgHBs dispare dupa 4-6 luni. Persistenta lui peste 6 luni =
hepatita cronica virala B. Disparitia AgHBs este urmat la cteva sptmni de
aparitia Ac-antiHBs. Acestia persista toata viata i confera imunitate. La unii
pacienti, disparitia AgHBs poate sa nu fie urmata de aparitia Ac antiHBs, dar
acesti pacienti par sa nu fie susceptibili la o noua reinfectie. Ac antiHBs pot sa
apara tocmai la 2-4 luni dupa disparitia AgHBs. Coexistenta AgHBs si ac antiHBs
poate sa apara la 25% din pacienti. In acest caz, Ac antiHBs sunt in titru mic, nu
sunt neutralizanti i sunt indreptati impotriva unui subtip de AgHBs diferit
AgHBe/ Ac antiHBe
AgHBe reprezint proteina secretorie din regiunea precore + marker de
replicare si infectivitate. Se gaseste n ser timpuriu in infectia acuta. De obicei
dispare imediat dupa cresterea ALT. Persistena lui peste 3 luni din momentul
infectant indic risc crescut de cronicizare. Semnificaia este: infectivitate mare,
nivel crescut de replicare virala, necesitatea de tratament. Cei mai multi pacienti
AgHBe pozitivi au boala hepatica activa. Exceptia: adultii tineri si copii cu infectie
perinatala; ei au ALT normal si minima inflamatie hepatica. Seroconversia AgHBeac antiHBe se asociaza cu scderea viremiei i regresia bolii hepatice. La unii
pacieni poate s continue injuria hepatic i s existe viremie, datorita existentei
de mutante core i precore
AgHBc
Ag HBc nu este detectabil in ser, ci numai in hepatocite
Ac antiHBc
Ac anti HBc sunt detectabili in infectia acuta si cronic: acut IgM antiHBc
(apar rapid din momentul infectant, putnd persista 4-6 luni dupa infectie; IgM
antiHBc pot deveni detectabili si in perioadele de exacerbare ale hepatitei cronice
B). La 1-4% din populatie pot exista antiHBc izolati, (fr ali marker virali):

n perioada acut de infecie virala B, cand exista IgM antiHBc


Multi ani dupa infectia virala B, cand Ac antiHBs au devenit nedetectabili
Test fals pozitiv
Dupa multi ani de hepatita cronica virala B, cand titrul AgHBs a scazut
sub limita de detective
Coinfectie B + C

S-a demonstrat ca pana la 30% din cei cu Ac-antiHBc pozitivi au niveluri


scazute de viremie in sange
ADN-VHB
Prin PCR, sensibilitatea determinarii este de 10 UI/ ml. Indicaii pentru
viremie: evaluarea initiala a pacientului, monitorizarea raspunsului la tratament
AgHBx
Rol este incert, probabil n infecia acut. Nu se determina de rutina
Istoria natural
Vrsta infectrii este esenial: 90% din cei infectati perinatal sau in
copilarie dezvolta hepatita cronica, in timp de 95% din cei care se infecteaza in
perioada adulta obtin clearance viral. Exista 4 faze:

Faza de toleranta imuna = AgHBe +, nivel crescut de replicare virala,


aminotransferase (AT) normale sau scazute, necroinflamatie usoara sau
absenta, progresie catre fibroza usoara sau absenta
Faza de clearance imun = AgHBe pozitiv, nivel de replicare mai mic decat in
faza de toleranta imuna, AT crescute sau fluctuante, necroinflamatie
moderata sau severa, progresie mai rapida catre fibroza decat in faza
anterioara
Statusul de purtator inactiv VHB (urmeaza seroconversiei in sistem e) =
viremie f. mica sau nedetectabila, AT normale
Faza de reactivare = apare dupa seroconveria in sistem e sau dupa ani de
status de purtator inactive

Epidemiologie
O treime din populatie are semne de infectie trecuta sau prezenta VHB, iar
400 milioane sunt purtatori cronici de AgHBs. VHB produce boala hepatica
terminala sau hepatocarcinom la 0.5-1 mil. oameni/ an si reprezinta 5-10% din
cauzele de transplant hepatic.
Hepatita cronica B se poate prezenta cu AgHBe pozitiv sau negative.
La pacienii cu hepatit cronic netratat, incidena la 5 ani de aparitie a
cirozei este de 8-20%. Incienta cirozei decompensate la pacientii cu ciroze
compensate este de cca 20%, iar supravietuirea pacientilor cu ciroza
decompensate la 5 ani este de 14-35%.
Odata stabilit diagnosticul de CH virala B, incidenta anuala a
hepatocarcinmului este 2-5%
Ci de transmitere
VHB este de 100 ori mai infectios decat HIV si de 10 ori mai infectios decat
VHC
Calea parenteral recunoate:

transfuzii de snge i plasm (actualmente risc de 1:150.000-200.000)

!!!!!!!!!! transfuzia de snge AgHBs negative i antiHBc pozitiv poate


duce la infectie B = risk gap

Ci percutane atipice sunt reprezentate de:

instrumentar nesteril, adminsitrare de droguri


= prin coninutul unei seringi, tatuaje, acupunctur, folosirea
lipitorilor care au mai fost utilizate, manichiura, pedichiura, ras/
barbierit

VHB (!!!!!!!!!!!) se gsete n cantiti mici i n urmatoarele lichide: sperma,


secretii vaginale, colstru, bila, ascita, lichid articular, dializat peritoneal, lichid
pleural
Transmitere sexuala

Prin leziuni mucosale


Poate fi incriminata pentru 25-30% din infectii
Barbatii homosexuali au risc de cca 70%

Procedure medicale (transplanturi de organe, tesuturi).


Transmiterea perinatala

Diaplacentara: mama cu AgHBs si AgHBe+ = risc la fat de peste 90%


Perinatala: risc in functie de viremie, statusul AgHBe
AgHBs se poate gasi si in lapte

Contacte fizice apropiate


Mai ales la copii, care au leziuni cutanate si de obicei mentin contacte
fizice stranse cu cei din jur. Contrar temerii in populatie, insectele
hematofage nu transmit virusul (intrucat nu rezista digestiei lor)

Clinic
Hepatita acuta B are perioada de incubatie medie de 60-90 zile (in funcie
de gradul de inoculare), maxim 6 luni. Poate avea prodroame: febr, artralgiiartrit, rash maculo-papular (toate rezult prin complexele AgHBs-AcHBs ce
activeaz complementul i se depoziteaz la nivelul sinovialelor i al pereilor
vaselor cutanate). Icterul poate fi prezent n 30%. Toate simptomele dispar dup
1-3 luni. ALT i AgHBs dispar mpreun, undeva la 12 sptmni (ALT = 10002000 UI, cu ALT>AST). Cel mai bun indicator de prognostic = INR. Hepatita
fulminant poate apare n 1%, cu encefalopatie, insuficien multiorgan;
mortalitate este peste 80% n absena transplantului.
Hepatita cronica B este n imensa majoritate a cazurilor asimptomatic.
Unii pacieni pot acuza astenie, fatigabilitate, dureri la nivelul hpocondrului drept.
Prezena semnelor obiective de boal hepatic avansat indic ciroza virala
B.
Manifestrile extrahepatice din infectia VHB sunt
Artrita-dermatita

febr, artralgii (interfalangiene proximale, genunchi, glezne,


umeri), rash, edem angioneurotic, proteinuria, hematuria
n hepatita acuta, mai rar in hepatita cronica
Poliarterita nodoas
30% din cei cu poliarterit nodoas au VHB, n timp ce doar 1% din
cei cu VHB au poliarterit nodoas
= artralgii, mononevrita, febra, dureri abdominale, boala renala,
HTA, rash
rezulta din depozitarea complexelor imune ce contin AgHBs; din
acest motiv, poate fi necesara plasmafereza in combinatie cu
antivirale
prognosticul este grevat de boala renala (proteinuria peste 1 g/ zi,
creatinina peste 1,6 mg/dl), cardiomiopatie, manifestri
gastointestinale
Glomerulonefrita
2 tipuri: membranoasa si membranoproliferativa
Diagnostic: PBR cu IHC pentru markerii virali
Uneori, rezolutia apare in conjunctie cu seroconveris in sistem e
Tratament antiviral
Crioglobulinemia
hepatita cronica B este asociat cu crioglobuline tip II (IgG
policlonal i IgM monoclonal) si tip III (IgG polyclonal si factor
reumatoid)
tratamentul este antiviral

Diagnostic
La un pacient cu posibil/confirmat infecie viral B intereseaz:.

Statusul infeciei VHB


AgHBs, Ac antiHBc
AgHBe, Ac antiHBe
ADN-VHB
Evaluarea afectarii hepatice
PBS sau metode neinvazive ( FibroMax)
Ecografie abdominala
Excluderea altor infectii virale concomitente
VHD - Ac anti-VHD
HIV Ac anti HIV1,2
VHC Ac antiVHC (prin ELISA sau EIA)
Statusul infectiei VHA (ghidurile recomanda vaccinarea pacientilor
care nu au avut hepatita A)
Probe sangvine generale sau cu viz hepatic
HLG
Transaminaze (mai important ALT)
Bilirubina, ALP, GGT, coagulograma, enzime colestaza
Creatinina seric
Proteinograma, globuline
+/- AFP
n plus, se testeaz toate rudele apropiate i partenerul sexual al
pacientului. n funcie de statusul acestora, se recomanda vaccinarea.

Histologic
Infiltrat celular mononuclear n spaiile portale
Inflamaia periportal duce la disrupuerea limitei hepatocitelor (hepatita
de interfa), iar celulele inflamatoare pot fi observate la interfaa dintre
extensiile de colagen ale tracturilor portale si parenchimul hepatic
(active septa)
Specific = prezenta hepatocitelor ground-glass, rezultate prin
acumularea AgHBs la nivelul reticulului endoplasmic dilatat
Degenerare hepatocelulara si necroza (degenerare eozinofilica si
acidofilica sau corpi apoptotici)
Fibroza (intereseaza ariile portale si periportale)
Cele mai utilizate sisteme de apreciere histologica sunt: HAI (index de
activitate histologica scor Knodell), scor Ishak (HAI modificat) si
Metavir. Caracteristica generala: gradul bolii este apreciat prin
modificarile necroinflamatoare iar stadiul prin nivelul de fibroza (fara
fibroza, fibroza portala, fibroza in punti si ciroza)
Diagnosticul serologic

Tratament
Hepatita cronic B nu poate fi complet eradicata din 2 motive
Persitenta covalently closed circular DNA (cccDNA) n nucleul
hepatocitelor infectate
Genomul VHB se poate integra n genomul gazdei i poate favoriza
oncogenza
Scopul terapiei
Ideal: pierderea AgHBs
Realistic: inducerea si mentinerea remisiunii virusologice

La pacientii AgHBe pozitivi care nu obtin seroconversie in sistem e si la


cei AgHBe negativ = mentinerea remisiunii virusologice (ADN-HBV
nedetectabil prin realtime PCR)
Indicaiile de tratament - n principiu: viremie peste 2000 UI/ml, ALT
crescut i severitate (biopsie sau metode non-invazive ce arata activitate
necroinflamatoare moderat-severa i fibroz moderat)
Tipuri de tratamente disponibile la momentul actual utilizeaz 3 categorii
de droguri
IFN
PEG-IFN
NAs (6 molecule)
Nucleosidici: lamivudina, telbivudina, emtricitabina,
entecavir
Nucleotidici: adefofir, tenofovir
Schema cu PEG-IFN prezint:
Avantaje constnd n
Durata finit
Absena rezistenei
Rate mari de seroconversie n sistem e
Dezavantaje
Efect antiviral moderat
Efecte secundare
Administrare s.c.
Se administreaz Pegasys 180 microg./spt., timp de 48 sptmni sau PegIntron
100-150 microg./spt. (n funcie de greutatea corporal) cu urmtoarele
rezultate:
Pacienti cu AgHBe pozitiv:
seroconversie e = 29-32%
negativarea viremiei = 7-14%
normalizarea transminazelor = 32-41%
pierderea AgHBs = 3-7%
Pacienti cu AgHBe negativ (doar pentru Pegasys)
negativarea viremiei = 19%
normalizarea transminazelor = 59%
pierderea AgHBs = 4%

Sunt nregistrate efecte secundare diverse: pancitopenie, mialgii, artralgii,


depresie, scadere ponderala, cderea prului, somnolen, erupii cutanate,
sindrom flu-like etc.
Schema cu analogi este caracterizat de
avantaje ( administrare oral, toleran bun, efect antiviral potent
dezavantaje (durata nedefinit, risc de rezisten, efecte pe termen
lung???)

Seroconversie e
Negativarea viremiei
Normalizarea
transminazelor

Lamivudina 100
mg/zi
AgHBe +
AgHBe 16-18%
36-44%
72-73%
41-72%
71-79%

Entecavir 0.5-1 mg/


zi
AgHBe + AgHBe 21%
67%
90%
68%
78%

Pierderea AgHBs

1%

0%

2%

0%

Profilaxie
Vaccinul anti VHB are 2 variante: Recombivax HB 10 microg si Engerix B
20microg. Administrarea este i.m. la 0,1,6 luni. Se obine de obicei un titru de
Ac antiHBs de peste 100 mUI/ml. Titrul protector 100% este considerat peste
100 mUI/ml., dar i valorile de peste 10 mUI/ml. sunt considerate protectoare.
Persistena Ac antiHBs variaz individual. De obicei ncep s scad dup 2 ani.
ntruct exist imunitate de memorie, la pacienii imunocompeteni nu se
recomand rapel nici chiar dac dup civa ani nivelul de Ac antiHBs scade
sub 10 mUI/ml. sau este nedetectabil. Rapelul este recomandat acelor pacienti
care fac hemodializa.
Grupele de risc de vaccinat sunt:
Personalul sanitar
Pacieni cu hemodializ
Rudele i partenerul sexual al unui pacient cu hepatit acut sau
cronic B
Consumatori de droguri
Cei care cltoresc n zone endemice
Homosexuali
Persoane cu risc crescut de a primi transfuzii sangvine
Pacieni cu boli cronice
Pacieni cu potential de transplant
Alte persoane cu risc de expunere la snge
Brbai/ femei cu parteneri sexuali multipli
Profilaxia perinatal se realizeaz prin schema de vaccinare +
Imunoglobuline VHB
Profilaxia postexpunere se face la:
Nevaccinat: imunoglobuline 0.06 ml/kg + schema de vaccinare
Vaccinat i:
Responder: nu se face nimic
Non-responder: 1 doz de imunoglobuline i revaccinare
Nu se cunoate nivelul Ac. antiHbs: se testeaz Ac. antiHBs.
peste 10 mUI/ ml: nu se face nimic
sub 10 mUI/ml: Imunoglobuline + 1 rapel

B. HEPATITA CRONICA VIRALA C


Generalitati despre VHC
VHC este un virus ARN ce apartine familiei Flaviviridae, genul Hepacivirus
cu dimensiunea de 50 nm diametru. Are 2 proteine de anvelopa E1, E2. Circul n
variate forme n snge
Virioni legati de VLDL si LDL lipoproteine
Virioni legati de imunoglobuline
Virioni liberi
Replicarea viral are loc predominnat n hepatocite, dar i n celulele sangvine B,
T, cellule dendritice. Rata de produce este de 1010-1012 virioni pe zi.

Epidemiologie
160 milioane oameni sunt infectai. Prevalenta variaza foarte mult
Egipt = 22%
Cca 2% in USA
Exist 7 genotipuri (17). In Europa predomin 1b, iar in USA 1a.
Clinic/ evolutiv
Formele clinice i evolutive sunt variate:
Infecia acut = asimptomatic i duce la cronicizare n 75%
Infecia cronic = asimptomatic 20-30% ciroz 3%/ an
decompensare hepatic CHC 3-4%/ an
n hepatita acut VHC
Viremia detectabil apare de la cteva zile 8 sptmni.
Transaminazele cresc dup 6-12 spt. (interval maxim 1-26 spt.), n jur
de 20-30 ori N.
Ac. antiVHC apar dup cel puin 8 spt.
Clasic asimptomatic
Icter 25%
Altele: astenie, grea, dureri n hipocondrul drept
Dureaz 2-12 sptmni
Insuficiena hepatic fulminant este rar
n hepatita cronic VHC
75-90% cronicizeaz
Dup ce se stabilete dg de hepatit cronic (peste 6 luni), ansa de
clearance spontan este f. mic
Asimptomatic n general
Astenie, grea, mialgii, artralgii, scdere ponderal
Transaminazele variaza:
- Majoritatea: uor crescute peste LSN
- 25% pac: 2-5 x N
- Rar: peste 10 x N
Corelaia transaminaze/histologie nu este obligatorie
Manifestari clinice extrahepatice: Endocrine (Tiroidita Hashimoto,
Insulino-rezistenta, DZ, Deficit GH, vit D), Reumatice (Crioglobulinemie,
Vasculita crioglobulinemica, GNMP, GN membranoasa, Artralgii
reumatoide, Sd. Sicca), Hematologice (Boli limfoproliferative, PTI,
Gamapatii monoclonale, Anemie hemolitica autoimuna), Dermatologice
(Porfiria cutanea tarda, Lichen plan, Prurit - unii autori chiar
recomanda testare VHC la pacientii cu prurit), Altele: Miopatii, Fibroza
pulmonara idiopatica, Depresie, Neuropatii periferice
Evaluarea fibrozei
- PBH: Transcutanat sau transjugular sau laparoscopic. Sunt
necesare: 20-25 mm lungime, cel putin 11 spatii porte. Scoruri:
METAVIR (F0-F4), Knodell (F0-F4), Ishak (F0-F6)
- Markeri surogai: Directi (msurarea colagenului matricei
extracelulare) i Indirecti: Scoruri (FibroTest, FibroMax, FibroSure)
- Elastografie (FibroScan): Liver stifness se exprima in kPa: Valori
de peste 7.65kPa = fibroza semnificativa (peste F2), Valori de pste
13 kPa = ciroza

Istoria natural
Riscul de ciroza la 20 ani este de 10-20% (unele studii spun chiar 50%).
Odat diagnosticul de ciroz stabilit, riscul de decompensare este de cca 5%/ an.
Odata decompensarea aparut, supravieuirea la 5 ani este de 50%. CHC apare
doar la pacienii cu ciroza (risc de cca 3% pe an)
Factori asociati cu progresia
Progresia este mai rapid dac infecia se face dup 40-55 ani, pacient
barbat. Este mai lent la afro-americani. Rspunsul imuneste dependent de
expresia HLA. Progresia este dependent de consumul de alcool (chiar i cantiti
moderate), de consumul de marijuana, coinfectii virale - HIV, B sau de consumul
de steroizi: cresc viremia (efectul asupra transaminazelor este variabil).
Ci de transmitere:

Droguri i.v.: pana la 68-80% din cei care consuma droguri i.v.. Transmitere
inclusiv prin recipiente de amestecare a drogurilor, filtre, tampoane,
cocaina intranazal
Transfuzii sange: Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate. OMS: in tarile
in curs de dezvoltare 43% din sangele transfuzat nu este testat (date din
2010)
Perinatal
- Transmiterea in timpul nasterii
- 4.3% din copiii nascuti de mame VHC pozitive
- Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
Sexuala
- Risc: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
- 2 studii
- 500 cupluri monogame, heterosexuale contacte sexuale timp de 16
ani. 20 au avut Ac antiVHC + si 12 viremie detectabila
- 895 cupluri cu cate un partener seropozitiv: dupa 10 ani, doar 3
persoane au fost Ac antiVHC +
Hemodializa: Frecventa de pana la 15%
Transplant organe
Nosocomiala a scazut mult
Personal medical
Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie, manichiura, barbierit
Fara cauze la cca 40% din pacienti
Diagnostic
Ac
-

antiVHC
Prin EIAs gen 2,3 poate detecta infectia dupa 10 sapt.
Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta VHC
Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
!!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutia unei infectii virale
acute C
Ag core VHC
- Specific 99.8%

- Apare la 1-2 zile dupa ce viremia devine detectabila


- Nu se determina de rutina
ARN-VHC
- Prin rtPCR limita inferioara de 10 UI/ ml
- Apare la 2-3 sapt de la inoculare
Genotiparea
- 7 genotipuri
- Rol in aprecierea raspunsului la tratament
Tratament
Scop tratamentului este eradicarea virusului viznd prevenirea progresiei
bolii hepatice. Evaluarea eficientei tratamentului se face prin determinarea
viremiei la 24 sptmni de la terminarea tratamentului (dac viremia este
nedetectabil, pacientul a obinut RVS = rspuns virusologic susinut). Obinerea
RVS semnific reducerea inflamaiei hepatice i a fibrozei. Tratamentul se poate
face n:

Biterapie
- PEG-IFN alfa 2a 180 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- PEG-IFN alfa 2b 1,5 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- 24-48-72 spt. n funcie de viremie, genotip, experimentare anterioar
- RVS de cca 54-63%
Tripla terapie (disponibila din 2011) cu inhibitori de proteaza
- Peg-IFN + RBV + boceprevir/ telaprevir
- RVS de pana la 88% la cei experimentai anterior
Molecule noi ofer perspective foarte:
- Sofosvubir (aprobat in 12.2013, inhibitor de polimeraza NS5b) + PEGIFN/ RBV pentru 12 sapt = RVS 89% la pacientii naivi
- Sofosvubir + daclatasvir (inhibitor polimeraza NS5A) pentru 24 sapt =
98% RVS
- Sofosvubir + simeprevir = 90% RVS la 12 sapt de tratment
C. HEPATITA CRONICA VIRALA D
Generaliti

VHD este un virus ARN satelit = necesit un helper-virus pentru


transmitere i multiplicare (VHB - AgHBs). Descoperit n 1977 n prezent se
estimeaza c cel puin 5% din purttorii AgHBs au i virus D. Exist 3 genotipuri;
n Europa cel mai frecvent este genotipul I. Exista posibilitatea de coinfecie sau
suprainfecie VHD pe VHB. Suprainfecia poate duce la hepatit sever i
decompensarea bolii preexistente.
Diagnostic
ARN-VHD
- Apare cel mai precoce
- Viremie mare = afectare hepatic sever
AgVHD
- Determinare prin imunohistochimie n hepatocit

Determinarea seric nu este recomandat pentru diagnostic, ntruct


exist anticorpi neutralizanti ce interfer cu antigenul.
Ac antiVHD
- Cei mai importani pentru diagnostic
- Nu confer protecie
- Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii
- Unii pacieni cu IgG anti VHD pot s nu aibe infecie acut i viremia s
fie nedetectabil
-

Clinica i diferenierea
Coinfecia determin o hepatita acuta autolimitata avnd ca markeri: antiHBc, IgM anti-HDV, HDV RNA, HBV DNA, Ag HBs. De obicei hepatita dispare
dup cteva sptmni, cu scderea treptat a viremiilor i apariia Ac antiHBs
dup dispariia AgHBs
Suprainfectia reprezint o hepatit acut la un purtator cronic VHB.
ntruct IgM antiVHD pot fi prezeni i n hepatita acut i n cea cronic,
diferenierea ntre coinfecie i suprainfecie se poate face doar prin stabilirea
infeciei acute VHB, deci se determin IgM antiHBc.
Tratament
Tratamentul const n Peg-IFN timp de 48-72 sptmni cu rate de rspuns
de numai 20-25%.
Prevenie
Const n vaccinarea VHB.

D. COINFECIA VHB +VHC


S-a constatat c VHC supreseaza replicarea VHB. La aceast categorie de
pacieni se face ncrcarea viral pentru ambele virusuri VHB i VHC.
Tratamentul este diferit. La pacientii cu dominanta VHC se recomand PEGIFN + RBV obinndu-se RVS similar cu cel din monoinfectie (pn la 72%). La
pacientii cu dominanta VHB nu exist un tratament clar stability; se pot
administra:

IFN +/- inhibitor polimeraza


Analogi nucleosidici/ nucleotidici (dar cu risc reactivare a VHC de 12.5%)

18. HEPATITE AUTOIMUNE


HEPATITA AUTOIMUN
Definiie i epidemiologie
Hepatita autoimun (HAI) reprezint o afeciune inflamatorie idiopatic a
ficatului ce apare n urma unui rspuns imunologic exagerat, secundar pierderii
toleranei imune pentru antigenele hepatice proprii. HAI se ncadreaz n grupul
hepatitelor cronice, are o evoluie fluctuant, n general progresiv i poate
aprea att la copii, ct i la adulii de orice vrst. Afecteaz predominant
persoanele de sex feminin.
Diagnosticul de hepatit autoimun are la baz calcularea anumitor scoruri,
dar asocierea hipergamaglobulinemiei cu prezena autoanticorpilor i cu hepatita
de interfa la examenul histopatologic sunt nalt sugestive pentru aceast
afeciune. Concomitent trebuie excluse alte etiologii ale unei hepatopatii cronice:
hepatitele cronice virale, steatohepatita toxic-nutriional i/sau steatohepatita
non-etanolic, hepatitele colestatice i cele toxic-medicamentoase.
Diagnosticul diferenial, dei important pentru iniierea tratamentului
specific, nu este ntotdeauna uor de realizat. Aceasta cu att mai mult cu ct, la
ora actual, se descriu anumite asocieri ale HAI cu alte afeciuni hepatice
autoimune, cum ar fi ciroza billiar primitiv (CBP) sau colangita sclerozant
primitiv (CSP).
Etiopatogenez

HAI este o afeciune idiopatic, al crei mecanism patogenic nu este


complet elucidat. Ipoteza actual suine implicarea unui agent declanator, a
predispoziiei genetice i a unui rspuns imunologic anormal fa de antigenele
hepatice proprii. Interaciunea dintre cele trei verigi etiopatogenice va conduce n
final la inflamaie i distrucie crescut a hepatocitelor.
Potenialii ageni declanatori sunt reprezentai de:
diferii ageni infecioi virali sau bacterieni; cele mai incriminate sunt
virusurile hepatotrope: virusurile hepatitice A, B, C, D, G, virusul Epstein-Barr,
citomegalovirusul, virusul herpes simplex, virusul rujeolic
substane toxice
medicamente:
atorvastatin.

nitrofurantoin,

metildopa,

diclofenac,

interferon,

ntre expunerea la potenialul agent declanator i debutul HAI se poate


constata o perioad lung de laten, ceea ce face de multe ori dificil i chiar
imposibil identificarea corect a trigger-ului.
Predispoziia
genetic
influeneaz
expresia
autoantigenelor
i
+
recunoaterea antigenic de ctre limfocitele CD4 . Dei probabil sunt implicate
mai multe gene, rolul cel mai important par s l dein alelele HLA de la nivelul
complexului major de histocompatibilitate.
Rspunsul imunologic anormal fa de antigenele hepatice proprii
poate fi explicat prin dou ipoteze:
agenii declanatori determin expresia anormal a antigenelor HLA de
clasa a II-a pe suprafaa hepatocitelor, ceea
ce are ca efect prezentarea
constituenilor hepatici normali ca i autoantigene; ulterior se produce activarea
macrofagelor i a limfocitelor T citotoxice CD8+, urmat de eliberarea de citokine
i de injuria hepatocitar
exist o anomalie funcional intrinsec a subsetului de limfocite T
supresoare, ceea ce determin producerea excesiv, de ctre limfocitele B, a
anticorpilor IgG ndreptai mpotriva membranei hepatocitare normale;
complexele antigen-anticorp formate pe suprafaa celulelor hepatice reprezint
inta atacului imun al celulelor NK (natura killer), conducnd n final la citoliz
hepatocitar.
Manifestri clinice
Manifestrile clinice ale hepatitei autoimune sunt heterogene, cursul bolii
putnd fi fluctuant, cu perioade de activitate crescut i perioade de relativ
acalmie. Pacienii pot fi asimptomatici sau cu manifestri de afectare hepatic
sever, ajungandu-se, n cazuri rare, chiar la insuficien hepatic acut.
n aproximativ 30% dintre cazuri debutul poate fi acut sau fulminant, dar n
majoritatea situaiilor debutul i evoluia afeciunii sunt insidioase, unii pacieni
fiind diagnosticai direct n stadiul de ciroz hepatic.
Simptomele i semnele HAI sunt n mare msur nespecifice, dar se
remarc asocierea frecvent a manifestrilor autoimune extrahepatice.

Semne i simptome frecvente n HAI:


fatigabilitate, anorexie
febr (< 40 C)
angioame stelate
icter + prurit blnd
disconfort sau durere abdominal, n special n hipocondrul drept
(hepatalgii)
hepatomegalie
splenomegalie
ascit
encefalopatie hepatic.
Manifestri autoimune extrahepatice:
polimialgii, poliatralgii i artrite
erupii cutanate maculo-papulare sau acneiforme
aspect cushingoid i vergeturi abdominale
capilarit alergic
crioglobulinemie esenial.
O serie de afeciuni autoimune se pot asocia cu HAI. Dintre acestea, cele
mai frecvent diagnosticate sunt: tiroidita autoimun, boala Graves,
glomerulonefrita autoimun, vitiligo, lichenul plan, sindromul Sjgren, enteropatia
glutenic.
Explorri paraclinice
Analizele de laborator utile pentru diagnosicul de hepatit autoimun sunt
reprezentate de:
aminotransferaze (AT) creteri la valori de peste 3-5 x N
bilirubin de obicei creteri uoare, la valori de sub 3 x N
fosfataz alcalin (FA), gamaglutamiltranspeptidaz (GGT) creteri de 24xN
gamaglobuline, imunoglobuline G cresc n toate cazurile de HAI,
reprezentnd un criteriu nalt sugestiv pentru diagnostic
anticorpii antinucleari (ANA), anticorpii antifibr muscular neted
(ASMA), anticorpii antimicrozomali hepatorenali (anti-LKM 1) considerai
anticorpii convenionali pentru diagnosticul de HAI

ali autoanticorpi: antiasialoglicoprotein receptor (ASGPR), antiantigen


solubil hepatic (SLA), antihepatopancreatic (LP), anticitozolici hepatici tip 1 (LC1)
permit diagnosticul probabil de HAI la pacienii seronegativi pentru
autoanticorpii convenionali
anticorpii antimitocondriali (AMA) excluderea unei ciroze biliare
primitive sau pentru diagnosticarea unui sindrom de overlap HAI CBP
anticorpii anticitoplasm neutrofil (ANCA) excluderea unei colangite
sclerozante primitiv i/sau pentru diagnosticul unor HAI cu autoanticorpi
convenionali negativi
markerii virali (VHA, VHB, VHC, VHD) excluderea unei hepatite cronice
virale
anticorpii anti-EBV, anti-CMV, anti-HSV excluderea unei injurii hepatice
de etiologie viral
ceruloplasmina seric, cupremia, cupruria excluderea bolii Wilson
sideremia, transferina i feritina seric excluderea hemocromatozei
-1-antitripsina excluderea deficitului de -1-antitripsin
HLA (B8-DR3 i DR) aprecierea susceptibilitii genetice pentru HAI.
Examen histopatologic
Examenul histopatologic nu este esenial pentru diagnosticul pozitiv al HAI,
dar este foarte util pentru gradarea activitii inflamatorii i pentru stadializarea
fibrozei.
Aspectele histopatologice pot fi caracteristice, dar nu patognomonice pentru
HAI. Astfel, n HAI se descriu: hepatit periportal sau de interfa, hepatit
lobular, predominena plasmocitelor n infiltratul inflamator, hepatocite gigante
multinucleate, arii extinse de necroz i/sau fibroz.
Prezena, la examenul histopatologic, a modificrilor colestatice, a steatozei,
a depozitelor de fier sau de cupru, a granuloamelor sau agregatelor limfoide
constituie argumente mpotriva diagnosticului de HAI.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Exist o serie de criterii care permit diagnosticul definit sau probabil al HAI
(codificate sub forma unui Sistem de Scorificare elaborat de Grupul Internaional
pentru Hepatita Autoimun), criterii care sunt ns uneori dificil de aplicat n
practica clinic. De aceea, n majoritatea cazurilor, diagnosticul pozitiv i
diferenial al HAI se realizeaz prin identificarea unor criterii pozitive i
negative (Tabelul 1).

Criterii pozitive

Criterii negative

sex feminin
vrsta 10-20 ani sau 45-70 ani
creterea predominant a AT
creterea gamaglobulinelor >
1,5 x N
autoanticorpii convenionali
(ANA, ASMA, anti-LKM1) n titru
de 1:80 la adult i 1:20 la copil
HLA DR3/DR4

afeciuni
autoimune
concomitente
hepatita periportal la ex.
Histopatologic
rspunsul la corticoterapie

sex masculin
valori foarte crescute ale bilirubinei,
FA, GGT
autoanticorpii convenionali n titru
mai mic
ali autoanticorpi (AMA, ANCA)
markeri virali pozitivi
expunere la compui toxici sau
medicamente
consum excesiv de alcool
valori anormale ale ceruloplasminei,
cupremiei,
cupruriei,
sideremiei,
transferinei, feritinei
deficit de -1-antitripsin
leziuni biliare sau alte modificri
specifice la ex. histopatologic
lipsa rspunsului la corticoterapie
Tabelul 1. Criterii operative de diagnostic n HAI

Se descriu trei tipuri de HAI:


tipul 1: predominant la sexul feminin, asociat cu alte afeciuni
autoimune, ANA, ASMA i/sau p-ANCA pozitivi, rspuns favorabil la corticoterapie
tipul 2: copii ntre 2 i 14 ani, asociat cu alte afeciuni autoimune, antiLKM1 pozitivi, autoanticorpi organ-specifici (antitiroidieni, anticelul parietal
gastric, antifactor intrinsec, antiinsulari pancreatici), prognostic nefavorabil, cu
rspuns redus la corticoterapie i evoluie spre ciroz hepatic
tipul 3: poate fi considerat o variant a tipului 1, anticorpi anti-SLA
pozitivi.
Hepatita autoimun se poate asocia cu alte afeciuni autoimune hepatice
(CBP i CSP), constituindu-se sindroamele de overlap, cu diferite terminologii:
ciroz biliar primitiv AMA-negativ, colangit autoimun, colangiopatie
autoimun, colangit sclerozant autoimun.
Tratament
Tratamentul de elecie n HAI este corticoterapia, singur sau n asociere cu
azathioprina. Rata de remisiune sub tratament este de 60-90%, nefiind influenat
de prezena fibrozei/cirozei hepatice.
Indicaiile absolute de tratament sunt:
pacieni simptomatici cu AT > 10 x N sau AT > 5 x N i gamaglobuline > 2
xN
necroz multiacinar i n punte la examenul histopatologic.
Indicaii relative de tratament:

pacieni puin simptomatici cu AT = 3-9 x N sau AT = 5 x N i


gamaglobuline < 2xN
hepatit de interfa (periportal) la examenul histopatologic
Contraindicaii de tratament:
pacieni asimptomatici cu AT < 3 x N
citopenie sever
ciroz hepatic decompensat cu complicaii (HDS, ascit, encefalopatie
hepatic)
intoleran sau reacii adverse la prednison sau azathioprin.
Regimul terapeutic recomandat const n monoterapie cu Prednison 4060 mg/zi sau terapie asociat Prednison 20-30 mg/zi + Azathioprin 50100 mg/zi. Consecutiv tratamentului, pacienii pot prezenta rspuns terapeutic
complet, rspuns terapeutic incomplet, lips de rspuns sau recdere.
Tratamentul este indicat pn la apariia remisiunii, la definirea lipsei de
rspuns sau la apariia efectelor adverse medicamentoase. Cele mai frecvente
reacii adverse sunt: obezitatea, osteoporoza, diabetul zaharat, HTA, cataracta,
labilitatea emoional, citopenia, hepatotoxicitatea medicamentoas, sindromul
dispeptic, pancreatita, erupiile cutanate, teratogenicitatea.
La pacienii fr rspuns, cu rspuns incomplet sau cu intoleran la
tratamentul convenional se pot ncerca alte strategii: creterea dozelor de
prednison i/sau azathioprin, administrarea de ciclosporin, tacrolimus,
budesonide, acid ursodeoxicolic, micofenolat mofetil, 6-mercaptopurin,
metotexat, ciclofosfamid.
Tratamentul pacienilor cu hepatit autoimun n stadiul decompensat care
nu rspund la tratamentul imunosupresor este transplantul hepatic.
Evoluie, complicaii i prognostic
Evoluia n timp a hepatitei autoimune netratate este ctre ciroz hepatic i
complicaiile acesteia.
Complicaiile sunt similare celor ale cirozelor hepatice de alte etiologii, dar
riscul de dezvoltare a hepatocarcinomului este mai redus. Se adaug ns
complicaiile secundare tratamentului imunosupresor, ce necesit o monitorizare
atent.
Prognosticul hepatitei autoimune se coreleaz cu severitatea activitii
necroinflamatorii i cu statusul HLA.
CIROZA BILIAR PRIMITIV
Definiie i epidemiologie
Ciroza biliar primitiv (CBP) este o afeciune hepatic autoimun
caracterizat prin leziuni inflamatorii ale colangitelor ductelor biliare
interlobulare, leziuni care conduc la colestaz intrahepatic cronic i fibroz, cu

instalarea, ntr-o perioada variabil (10-20 ani), a cirozei hepatice


complicaiilor acesteia.

i a

CBP este raspndit pe tot globul, fiind ns mai frecvent la populaia


caucazian. Predomin la sexul feminin (raport F:B = 9:1), iar vrsta medie de
diagnostic este de 30-60 ani. Prevalena variaz mult ntre diverse zone
geografice (probabil i datorit programelor de screening diferite), dar n ultimii
ani s-a constat o cretere att a incidenei, ct i a prevalenei CBP. La aproximativ
2,4% dintre pacienii cu CBP se superimpune HAI, conducnd la apariia
sindromului de overlap.
Etiopatogenez
Etiopatogeneza CBP nu este suficient clarificat, dar par s fie implicai att
factori genetici (variaii ale alelelor HLA II de la nivelul complexului major de
histocompatibilitate), ct i o serie de ageni declanatori: factori infecioi
(virusuri, bacterii, fungi, protozoare), factori de mediu, factori endocrini (se
coreleaz cu prezena aproape exclusiv a CBP la femei), factori nutriionali i
factori toxici (medicamentoi i chimici). Indiferent de factorii etiologici implicai,
patogeneza bolii este autoimun, cu anomalii ce intereseaz att sistemul imun
umoral, ct i pe cel celular. S-a demonstrat existena unui mimetism molecular
ntre autoantigene i proteine exogene.
Ca urmare a aciunii unor astfel de triggeri apare o exprimare aberant a
antigenelor clasei HLA II la suprafaa celulelor bilare ductale. Ulterior se produce
o exagerarea a rspunsului imun mediat umoral (activarea limfocitelor Th i a
limfocitelor B producia de autoanticorpi anti-ductuli biliari) sau celular
(activarea limfocitelor T citotoxice secreia de citokine), ceea ce determin
distrucia progresiv a colangiocitelor ductelor bilare i a hepatocitelor, iar
ulterior colestaz cronic i instalarea cirozei biliare. Prezena anticorpilor
antimitocondriali (AMA) reprezint markerul imunologic al CBP.
Manifestri clinice
n aproximativ 50% dintre cazuri boala este asimptomatic n momentul
diagnosticului, fiind identificat prin depistarea sindromului colestatic asociat cu
prezena AMA n cadrul unor investigaii de rutin, pentru alte afeciuni sau n
programe de screening.
n general debutul este insidios i se manifest prin apariia pruritului i a
fatigabilitii la femei de vrst medie. Pruritul este intens i preced instalarea
icterului cu luni sau chiar ani. Alte semne i simptome descrise n CBP sunt:
durerea n hipocondrul drept, anorexia, hiperpigmentarea tegumentelor,
leziunile de grataj, xantelasmele i xantoamele, steluele vasculare i
eritroza palmar, hepatomegalia, splenomegalia. n stadiile avansate ale
bolii se adaug manifestrile clinice caracteristice complicaiilor cirozei hepatice.
De asemenea, pot aprea manifestri datorate colestazei cronice i
complicaiilor ei: steatoree, hemeralopie nocturn (prin deficit de vitamina A),
tulburri de coagulare (prin deficit de vitamina K), dureri osoase,
osteoporoz i fracturi patologice.

n unele cazuri sunt prezente i manifestrile afeciunilor asociate: tiroidit


autoimun, sindrom CREST, sindrom Sjgren, boal Raynaud, glomerulonefrit
membranar, trombocitopenie autoimun, poliartrit reumatoid, sclerodermie,
litiaz vezicular biliar, lichen plan, enteropatie glutenic, fibroz pulmonar.
Explorri paraclinice
Analizele de laborator utile pentru stabilirea diagnosticului de CBP sunt:
fosfataza alcalin (FA), gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) crescute ( 2-4
x N)
bilirubina - poate rmne normal o perioad lung de timp, dar crete pe
msur ce boala avanseaz
aminotransferazele (AT) uor sau moderat crescute; creteri importante
n formele de overlap CBP-HAI
gamaglobulinele - Ig M crescute; Ig G pot fi crescute n unele cazuri i
semnific inflamaie i necroz lobular
lipidele serice (colesterolul i fosfolipidele) crescute
acizii biliari crescui, n special acidul colic
creterea bilirubinei, a gamaglobulinelor i a acidului hialuronic +
scderea trombocitelor, a activitii de protrombin i a albuminei = semne de
ciroz hepatic i HTP
deficite ale vitaminelor liposolubile: A, D, E, K
autoanticorpii:
- anticorpii antimitocondriali (AMA): crescui n 95% dintre cazuri;
pozitivi la un titru de peste 1:40; este important prezena lor, nu valoarea;
atunci cnd sunt abseni, dar exist criterii biochimice i histologice de
boal se poate vorbi de CBP AMA-negativ
- anticorpii antinucleari (ANA), antifibr muscular neted (ASMA),
anti-membran hepatocitar, antitiroidieni: pot fi prezeni la un procent
important de bolnavi cu CBP (40-66%)
Alte explorri indicate atunci cnd exist suspiciunea de CBP:
hemograma: trombocitopenia apare n stadii tardive de boal
cupremia i ceruloplasmina pot fi crescute (2 x N)
ecografia abdominal, CT, RMN: nu furnizeaz elemente diagnostice
specifice pentru CBP, dar exclud alte afeciuni cu sindrom colestatic
ERCP: evideniaz cile bilare intra i extrahepatice normale i este
rezervat cazurilor atipice de CBP, pentru excluderea colangitei sclerozante
primitive
EDS: indicat pentru evaluarea varicelor esofagiene

densitometria osoas: repetat la fiecare 2 ani, datorit riscului crescut de


osteopenie, la care se adaug efectele adverse ale corticoterapiei
TSH: asocierea CBP cu hipotiroidie
anticorpi antigliadin, antiendomisium, antitransglutaminaz tisular +/biopsie jejunal: asocierea CBP cu enteropatia glutenic.
Examen histopatologic
La pacienii cu colestaz i AMA pozitivi nu este obligatorie biopsia pentru
stabilirea diagnosticului de CBP.
Aspectul microscopic al CBP const n leziuni de colangit distructiv
nesupurativ cu evoluie progresiv spre ciroz hepatic. Conform clasificrii
Ludwig-Scheuer exist 4 stadii n evoluia histopatologic a CBP:
stadiul I (portal, colangitic, faza ductal) - leziunile au caracter focal
i apar arii de inflamaie intens i necroz ce circumscriu ductele biliare, ale
cror epiteliu i membran bazal sunt lezate; inflamaia este limitat la spaiul
port (hepatit portal), infiltratul inflamator fiind constituit n special din
limfocite, rare neutrofile i eozinofile; prin aglomerarea de limfocite, plasmocite,
macrofage i eozinofile se formeaz, n spaiile porte adiacente canaliculelor
biliare, granuloame; obliterarea ductal focal asociat formrii de granuloame se
numete leziune ductal florid, fiind patognomonic pentru CBP.
stadiul II (periportal, faza ductular) leziuni distructive i proliferare
ductular, cu obstrucia lumenului i ductopenie (pierderea a peste 50% dintre
ductele biliare interlobulare); inflamaia se extinde periportal (hepatita
periportal, de interfa), apar necroza hepatocitar (piece-meal necrosis),
fibroza i colestaza.
stadiul III (septal, de fibroz, precirotic) fibroz
semnificativ, puin inflamaie, ductopenie sever, colestaz.

portal

stadiul IV (cirotic) apar nodulii de regenerare; inflamaia este


redus, colestaza este sever, iar ductele bilare sunt absente.
6. Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza criteriilor clinice, biochimice,
imunologice i histologice. Atunci cnd aceste criterii sunt ndeplinite diagnosticul
este facil. Dificultile de diagnostic apar n formele asimptomatice, n cazurile
cnd AMA sunt negativi, cnd apare suspiciunea de CBP la un brbat sau cnd
examenul histopatologic nu este concludent.
Diagnosticul diferenial cuprinde o serie de afeciuni care evolueaz cu
colestaz cronic: colangita sclerozant primitiv, colestaza medicamentoas,
obstruciile biliare extrahepatice, hepatita autoimun, hepatitele cronice virale,
hepatitele granulomatoase (sarcoidoz, histoplasmoz, tuberculoz, boal Crohn).
Tratament

Obiectivele tratamentului sunt tratamentul specific procesului autoimun,


combaterea manifestrilor datorate colestazei, terapia cirozei hepatice i a
complicaiilor ei.
tratamentul procesului autoimun
Singurul tratament aprobat de FDA este acidul ursodeoxicolic n doze de
13-15 mg/kg/zi, administrat n dou prize. Beneficiile lui sunt:
- amelioreaz probele biologice i chiar statusul histologic
- reduce nivelul seric de LDL colesterol
- scade riscul de apariie a varicelor esofagiene
- reduce necesitatea transplantului hepatic
- prelungete supravieuirea.
Este util indiferent de stadiul CBP, dar rspunsul este mai bun dac
tratamentul este iniiat n fazele timpurii ale bolii. Efectele secundare sunt
scderea ponderal i scaunele diareice.
Corticosteroizii sunt eficieni, n stadiile iniiale ale bolii n combinaie cu
acidul ursodeoxicolic, dar agravarea osteoporozei limiteaz utilizarea lor.
Alte imunosupresoare (azatioprin, metotrexat, ciclosporin) nu au
dovedit efecte benefice semnificative n CBP.
Agenii antifibrotici (colchicin, D-penicilamin) au efecte inferioare
acidului urosdeoxicolic i nu sunt folosii n tratmentul CBP la ora actual.
tratamentul manifestrilor datorate colestazei
- pruritul: colestiramin, rifampicin, fenobarbital,
naloxon i naltrexon, ondansteron, sertralin, plasmaferez

antihistaminice,

- steatoreea: restricia aportului de grsimi, administrarea de trigliceride cu


lan mediu i de enzime pancreatice
- deficitul de vitamine liposolubile: suplimente vitaminice A, D, E, K
- osteoporoza: administrare de Ca i vitamina D, alendronat, exerciii fizice
moderate, expunere la soare.
tratamentul cirozei hepatice i al complicaiilor ei
- este similar cu cel al cirozelor de alt etiologie.
transplantul hepatic
- indicat n stadiile finale ale CBP, cnd apar complicaii ce afecteaz
calitatea vieii
- CBP reprezint a doua indicaie de transplant hepatic, dup ciroza de
etiologie viral

- rata de supravieuire posttransplant este de 90% la 1 an i 80% la 5 ani


- n 20-25% din cazuri poate aprea recurena CBP n urmtorii 10 ani, dar
imunosupresia prelungit cu ciclosporin pare s reduc riscul de boal
recurent.
Evoluie, complicaii i prognostic
CBP este o boal progresiv, cu o supravieuire medie de 7-10 ani din
momentul diagnosticului. n cazurile asimptomatice supravieuire poate ajunge la
10-16 ani.
Complicaiile sunt cele specifice sindromului colestatic i cele comune
cirozelor hepatice indiferent de etiologie. Din prima categorie fac parte: deficitul
vitaminelor liposolubile, steatoreea, hiperlipidemia i hipercolesterolemia,
osteopenia, osteoporoza i osteomalacia, litiaza vezicular biliar.
Prognosticul este nefavorabil, principalul factor predictiv al ratei de
supravieuire fiind nivelul bilirubinei serice. Asocierea altor boli autoimune,
precum i prezena complicaiilor cirozei hepatice reduc semnificativ sperana de
via a pacienilor cu CBP.
COLANGITA SCLEROZANT PRIMITIV
Definiie i epidemiologie
Colangita sclerozant primitiv (CSP) este o afeciune autoimun progresiv
caracterizat prin inflamaie, fibroz i distrucie a cilor biliare, care determin
un sindrom de colestaz cronic, cu evoluie spre ciroz biliar i insuficien
hepatic. Boala poate avea o form difuz, care intereseaz att cile bilare
intrahepatice, ct i pe cele extrahepatice i forme segmentare localizate fie la
cile biliare mari, fie numai la cele mici. Aspectul colangiografic al CSP este de
stricturi difuze i dilataii segmentare ale arborelui biliar.
Incidena i prevalena bolii variaz n diferite arii geografice, fiind mai
ridicate n ri din nordul Europei (ex. Norvegia). Boala afecteaz preponderent
adulii tineri (vrsta medie 40 de ani) de sex masculin i pare s se asocieze cu
statusul de nefumtor. 60-80% dintre pacienii cu CSP au o boal inflamatorie
intestinal idiopatic, mai ales rectocolit ulcerohemoragic (RCUH).
Etiopatogenez
Mecanismele etiopatogenice n CSP nu sunt suficient cunoscute, dar similar
celorlate afeciuni autoimune hepatice (HAI i CBP) se consider implicai ageni
declanatori (factori infecioi, ischemici sau toxici), predispoziia genetic (variaii
ale antigenelor HLA clasa II de la nivelul complexelor majore de
histocompatibilitate) i mecanismele imune.
Sunt alterate att imunitatea umoral, ct i cea celular, rolul factorilor
imunologici n etiopatogenia bolii fiind subliniat prin: asocierea cu alte afeciuni
autoimune, prezena anticorpilor, creterea complexelor imune circulante i
acivarea cii clasice a complementului, detectarea concentraiilor crescute ale
unor interleukine (IL 8 i IL 10).

Celulele epiteliale biliare pot fi trigger i int pentru injuria mediat imun,
la suprafaa lor fiind exprimate att antigene HLA II, ct i molecule de adeziune
ICAM1.
Manifestri clinice
Tabloul clinic este variat, de la pacieni asimptomatici cu creteri ale FA la
pacieni n stadiul de ciroz hepatic decompensat, cu complicaiile specifice.
Cel mai frecvent debutul bolii este insidios cu astenie, scdere ponderal,
prurit i icter. Doar aproximativ 10% dintre pacienii cu CSP prezint tabloul
clinic de colangit: febr, frison, durere n hipocondrul drept. Episoadele de
colangit pot alterna cu perioade asimptomatice.
La examenul obiectiv se constat cel mai frecvent hepatomegalie,
splenomegalie, icter i sensibilitate la palpare n hipocondrul drept. De
asemenea, pot aprea leziuni de grataj, hiperpigmentare a tegumentelor,
xantoame, ascit, manifestri de encefalopatie hepatic.
n plus, se pot constata semne i simptome ale afeciunilor cu care CSP se
asociaz: boala inflamatorie intestinal idiopatic (boala Crohn sau rectocolita
ulcerohemoragic), fibroscleroza multifocal (retroperitoneal, mediastinal),
sarcoidoza, pancreatita cronic, poliartrita reumatoid, LES, spondilita
anchilozant, sclerodermia, vasculita alergic, sindroamele de imunodeficien,
enteropatia glutenic, glomerulonefrita membranar, sindromul Sjgren.
Explorri paraclinice
Dintre analizele de laborator cu valoare diagnostic n CSP fac parte:
sindromul colestatic creteri ale FA i GGT (3-5 x N)
sindromul hepatocitolitic AT moderat crescute, dar pot fi i normale
bilirubina seric normal n momentul diagnosticului la 70% dintre
pacieni; creterea ei este paralel cu gradul stenozrii
gamaglobulinele Ig G, Ig M pot fi uor crescute (trebuie efectuat
testarea de rutin a IgG4 pentru excluderea colangitei sclerozante asociate IgG4)
ceruloplasmina seric i cupremia pot fi crescute la peste jumtate din
pacieni
colesterolul i fosfolipidele pot fi crescute
hipoalbuminemia, scderea activitii de protrombin n stadiile
avansate ale bolii
autoanticorpii cel mai frecvent sunt detectai pANCA; rareori pot fi
prezeni ASMA i ANA; AMA sunt de obicei abseni; n general prevalena i titrul
autoanticorpilor sunt sczute, ei neavnd rol diagnostic.
Explorri imagistice:

ecografia abdominal poate fi normal, nu are valoare semnificativ n


stabilirea dignosticului; uneori se pot vizualiza ngrori ale peretelui biliar cu
dilataii ductale sau modificri ale colecistului
CT uneori arat modificri specifice; se pot identifica limfadenopatii
abdominale
colangiografia se poate realiza prin ERCP sau colangio-RMN, cu
acuratee diagnostic similar; n cazuri rare colangio-RMN-ul poate rata
diagnosticul (modificri ductale uoare), fiind necesar ERCP-ul. Aspectul
colangiografic const n:
- iregulariti ale cilor biliare distribuite difuz, multifocal (aspect de
franjure)
- srcia ramificaiilor biliare intrahepatice (aspect de arbore mort)
- zone de stricturi ce alterneaz cu segmente normale sau dilatate; odat cu
evoluia bolii apar stricturi mari, confluente
- leziunile pot fi intra i extrahepatice (70%), doar intrahepatice (25%), doar
extrahepatice (5%) sau localizate la nivelul ductului cistic i colecistului
(foarte rar).
Examen histopatologic
Se consider c CSP evolueaz n 4 stadii histologice:
stadiul I (portal) infiltrat inflamator portal constituit din limfocite, PMNuri, plasmocite i eozinofile; leziuni degenerative ale celulelor epiteliului ductelor
biliare; fibroz periductal (aspect caracteristic n foi de ceap)
stadiul II (periportal) inflamaie i fibroz periportal; proliferare
ductular i/sau ductopenie
stadiul III (septal) fibroz septal, necroz n puni
stadiul IV (cirotic) noduli de regenerare (ciroz biliar).
Datorit lipsei de uniformitate a leziunilor biopsia hepatic poate fi normal,
mai ales n stadiile incipiente de boal. n prezena unei colangiograme anormale,
PBH nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului n cazul CSP a ductelor
mari. PBH este ns obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de CSP a
ductelor mici i pentru diagnosticarea corect a posibilelor sindroame de overlap,
n special la pacienii cu aminotransferaze crescute disproporionat.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv este sugerat de manifestrile clinice menionate
asociate cu un sindrom colestatic persistent (peste 3 luni) i este confirmat prin
colangiografie (ERCP sau colangio-RMN).
Diagnosticul diferenial cuprinde: colangita sclerozant secundar
(obstructiv, toxic, ischemic, neoplazic), CBP, HAI, hepatita cronic de alte
etiologii, ductopenia idiopatic a adultului.

Tratament
Tratamentul n CSP vizez procesul autoimun, manifestrile datorate
colestazei, complicaiile stenozelor biliare, ciroza hepatic i complicaiile
acesteia.
tratamentul procesului autoimun
- acidul ursodeoxicolic n doz de 15-20 mg/kg/zi, timp de cel puin 5 ani
poate ameliora sindromul colestatic i scorul histologic, dar nu mbuntete
supravieuirea; nu este recomandat utilizarea lui de rutin mai ales n stadiile
avansate ale bolii i nici folosirea unor doze mai mari
- corticosteroizii, azathioprina, ciclosporina nu au dovedit efecte
benefice
- metotrexatul amelioreaz tabloul biochimic i aspectul histologic, fr a
prelungi supravieuirea.
tratamentul colestazei
- pruritul: colestiramin, rifampicin, fenobarbital,
naloxon i naltrexon, ondansteron, sertralin, plasmaferez

antihistaminice,

- steatoreea: restricia aportului de grsimi, administrarea de trigliceride cu


lan mediu i de enzime pancreatice
- deficitul de vitamine liposolubile: suplimente vitaminice A, D, E, K
- osteoporoza: administrare de Ca i vitamina D, alendronat, exerciii fizice
moderate, expunere la soare.
tratamentul complicaiilor
- colangita bacterian: antibiotice cu spectru larg
- litiaza vezicular biliar/litiaza coledocian: tratament chirurgical sau
ERCP cu sfincterotomie
- stenozele biliare dominante: sfincterotomie, dilatare endoscopic cu
cateter sau balon, montare de stent, dilatare chirurgical, coledocojejunostomie
- colangiocarcinomul: rezecie chirurgical
- ciroza hepatic i complicaiile ei: tratamentul clasic
transplantul hepatic
- indicaii: scorul MELD, pruritul necontrolat, colangiocarcinomul, colangita
bacterian recurent
- supravieuire de 90% la 1 an i 80% la 10 ani
- aproximativ 1/3 din pacieni au recuren la 5-10 ani posttransplant
- colectomia naintea transplantului pentru colit sever sau displazie
protejeaz de recurena CSP posttransplant.

Evoluie, complicaii i prognostic


Evoluia CSP este n general lent progresiv spre ciroza hepatic, cu o
supravieuire medie de 10-12 ani din momentul diagnosticului. Se decriu patru
faze: preclinic, de colestaz asimptomatic, de colestaz simptomatic i
avansat (ciroz). La unii pacieni boala poate evolua cu remisiuni i exacerbri, la
alii poate fi relativ staionar pentru perioade ndelungate de timp sau, din
contr, rapid progresiv.
Complicaiile CSP pot fi clasificate n trei categorii:
complicaiile colestazei: deficitul vitaminelor liposolubile, steatoreea,
hiperlipidemia i hipercolesterolemia, osteopenia, osteoporoza i osteomalacia
complicaiile cirozei hepatice
complicaiile specifice CSP: colangiocarcinomul, stenozele dominante,
colangita bacterian, litiaza vezicular biliar i/sau coledocian, varicele
peristomale (dup proctocolectomie cu ileostomie pentru RCUH), cancerul
colorectal.
Prognosticul este nefavorabil, fiind o boal care evolueaz spre ciroz
hepatic i complicaiile ei i la care se adaug riscul unor complicaii specifice de
mare gravitate. S-au descris mai multe modele de prognostic care analizeaz
diveri factori de prognostic nefavorabil, dar rezultatele sunt, n mare msur,
contradictorii. n acest context, AASLD nu recomand folosirea niciunui model
prognostic n CSP.

19. CIROZA HEPATIC


DEFINIIE
Ciroza hepatic reprezint stadiul final al tuturor afeciunilor hepatice
cronice inflamatorii sau degenerative. Definirea sa are la baz aspectul histologic
al ficatului i se caracterizeaz prin coexistena a dou procese fundamentale:
fibroza i nodulii de regenerare.
Exist situaii n care este prezent doar una dintre componente, dar
acestea trebuie difereniate de ciroza hepatic. Astfel, fibroza hepatic singur
poate fi ntlnit n insuficiena cardiac, fibrozele congenitale sau n
granulomatoze, iar nodulii de regenerare n absena fibrozei sunt caracteristici
unei afeciuni numit transformare nodular parial a ficatului sau hiperplazie
nodular regenerativ.
n momentul diagnosticului sau n cursul evoluiei cirozei hepatice la cele
dou caracteristici histologice ale bolii se pot aduga, n grade variate, procesul
inflamator i necroza hepatocitar.
Ca i consecin a modificrii arhitecturii hepatice prin fibroz i noduli de
regenerare, din punct de vedere fiziopatologic, ciroza se caracterizeaz prin
apariia a dou trsturi definitorii: hipertensiunea portal i insuficiena
hepatocelular.
EPIDEMIOLOGIE

n ultimele decenii s-a constatat o tendin de cretere a prevalenei cirozei


hepatice n ntreaga lume, corelat cu creterea incidenei infeciei cronice cu
virusurile hepatitice B i C, dar i cu consumul excesiv de alcool.
Prevalena cirozei hepatice este dificil de precizat cu exactitate i, probabil,
n realitate este mai mare dect cea raportat n diverse studii, deoarece n
stadiile iniiale boala este subdiagnosticat, fiind asimptomatic.
Morbiditatea i mortalitatea datorate cirozei hepatice sunt n cretere n
rile dezvoltate. Astfel, la nivel mondial ciroza hepatic este considerat a 14-a
cauz de mortalitate, n timp ce n Europa central este a 4-a.
Se estimeaz, la ora actual, c aproximativ 1.000.000 de decese n ntreaga
lume se datoreaz anual cirozei hepatice. De asemenea, ciroza hepatic
reprezint indicaia de transplant hepatic n aproximativ 5.500 de cazuri n fiecare
an.
ETIOLOGIE
Principalele cauze de ciroz hepatic n rile dezvoltate sunt infecia cu
VHC, consumul de alcool i boala hepatic non-alcoolic, n timp ce infecia cu
VHB reprezint cea mai frecvent cauz n mare parte din rile din Africa i Asia.
Afeciunile care pot fi identificate ca i cauz a apariiei cirozei hepatice
sunt:

infecia cronic cu virusuri hepatitice (VHB +/- VHD, VHC)


boala hepatic alcoolic
boala hepatic non-alcoolic
afeciunile metabolice: hemocromatoza, boala Wilson, glicogenozele,
deficitul de 1-antitripsin
afeciunile imunologice: hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv,
colangita sclerozant primitiv
colestaza intra sau extrahepatic: stenoza de duct biliar, angiocolita
recurent
bolile hepatice vasculare: boala veno-ocluziv, sindromul Budd-Chiari
malnutriia
by-pass-ul intestinal
utilizarea ndelungat a unor medicamente: methotrexat, amiodaron,
rifampicin
ciroza criptogenetic.
PATOGENEZ

Patogeneza cirozei hepatice este complex i insuficient cunoscut. Cu toate


acestea, se descriu cteva etape obligatorii n apariia i evoluia cirozei hepatice.
Indiferent de etiologia cirozei, se consider c principalul proces care st la
baza modificrilor de arhitectur hepatic este distrucia celular, aceasta
declannd ulterior fibroza i regenerarea nodular.
a. Necroza celular

Necroza celular, caracteristic afeciunilor hepatice cronice este procesul


iniial care st la baza modificrilor structurale din ciroza hepatic. n funcie de
etiologia afeciunii hepatice cronice, necroza celular poate fi produs prin
mecanisme variate:
agresiune direct a agenilor patogeni: virusuri, medicamente,
substane toxice, ischemie, factori metabolici, sruri biliare, alcool
proces inflamator iniiat prin mecanisme imunologice: virusuri,
hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv
exacerbarea apoptozei: alcool.
Pentru apariia cirozei hepatice este esenial ca necroza celular s se
produc n timp i s nu fie masiv. n caz contrar, apar necroze extinse ce conduc
la insuficien hepatic fulminant i deces.

Necroza celular poate fi focal sau pe anumite traiecte similare procesului


inflamator: porto-portal, centro-central.
n urma distruciei hepatocitelor se produce colapsul parenchimului, urmat
de suprapunerea i confluena ramelor de colagen ce constituie matrice
extracelular, proces care reprezint iniierea celui de-al doilea element
important n dezvoltarea cirozei: fibroza hepatic.
b. Fibrogeneza
Fibroza hepatic urmeaz traiectul necrozei celulare, fiind iniial focal,
apoi semicircular i inelar pentru ca, n final, s se realizeze punile de fibroz.
La realizarea matricei extracelulare particip mai multe tipuri de celule,
fiecare producnd anumite componente ale acesteia:
- hepatocitele: laminin i colagen
- celulele endoteliale sinusoidale: fibronectin i colagen
- celulele epiteliului biliar: glicoproteine
- celulele stelate: colagen, glicoproteine, proteoglicani.
Matricea extracelular este constituit din colagen, glicoproteine,
proteoglicani i elastaz. Toate aceste componente sunt crescute n ciroz, dar
fibroza este realizat n principal pe seama colagenului.
Celulele stelate au rolul esenial n fibrogenez. Sub aciunea diverilor
factori de agresiune hepatic se declaneaz secreia de ctre hepatocite, celulele
Kupfer, celulele epiteliului bilar i celulele inflamatorii a unor compui de
stimulare, care activeaz celulele stelate i le transform n miofibroblati. Sub
influena factorilor de cretere i a unor citokine, miofibroblatii i amplific
secreia componentelor matricei extracelulare i n special a colagenului,
conducnd la constituirea fibrozei.
O important aciune pro-fibrogenetic au retinoizii eliberai de celulele
stelate n cursul activrii i radicalii liberi de oxigen care iau natere din celulele
Kupfer, celulele inflamatorii i celulele stelate. Acetaldehida i fierul favorizeaz
apariia de radicali liberi, iar alcoolul este un stimulent direct al fibrogenezei prin
influenarea celulelor stelate.
Endotelina, factorul de cretere derivat din trombocite, factorul de
transformare a creterii (TGF) i moleculele de adeziune celular acioneaz

asupra celulelor stelate, avnd rol mitogen i contribuind la activarea lor


complet, ceea ce determin progresia continu a fibrogenezei.
Evoluia fibrozei este nsoit n timp de contracia celulelor stelate i de un
grad redus de angiogenez. Contracia cicatriceal determin un caracter
retractil al matricei extracelulare i confer aspectul atrofic al ficatului n stadiile
avansate ale bolii.
S-a observat c progresia fibrozei este influenat de factorul etiologic i de
sex. Astfel, n colestaz, ciroza poate aprea ntr-un interval mediu de 10 luni, n
timp ce n hepatitele cronice cu VHC evoluia la ciroz se face n general ntr-o
perioad de 20 de ani. De asemenea, s-a consatat c evoluia de la hepatit
cronic viral la ciroz hepatic este mai rapid la brbai dect la femei,
deoarece estrogenii au un efect antifibrogenetic.
Conform teoriilor clasice se considera c fibroza este un proces reversibil
sub aciunea tratamentului antiviral specific (prin activarea procesului de
colagenoliz), dar c ciroza constituit este ireversibil. Studiile actuale au
dovedit ns c, sub tratament, se poate obine regresia cirozei hepatice,
caracterizat prin reducerea evident a cantitii de esut fibros, cu regresia pn
la dispariie a septurilor de fibrinogen. De asemenea, concomitent cu diminuarea
fibrogenezei se observ att reducerea angiogenezei, ct i restaurarea parial
sau complet a arhitecturii lobulare a ficatului. n ciuda dispariiei septurilor
fibroase, nodulii de regenerare pot persista, ceea ce conduce la un aspect
structural similar celui din hiperplazia nodular regenerativ.
c. Regenerarea nodular
Regenerarea nodular este al treilea element constitutiv al procesului
cirogen. Procesul de regenerare este determinat de necroza hepatocitar, dar de
regul regenerarea este excedentar i conduce la formarea de noduli care
exercit compresiuni asupra esutului fibros din jur i asupra sistemului vascular
de la periferia lor. Aceti noduli de regenerare mping de obicei sinusoidele la
periferie, determinnd apariia unei insuficiene circulatorii n centrul lor.
Procesul de regenerare este modelat de citokinele care iau natere n cursul
procesului inflamator intrahepatic. Dintre acestea cele mai importante sunt TNF, IL-1 i IL-6. De asemenea, regenerarea hepatic este indus i de o serie de
factori de cretere care acioneaz pe receptorii celulari: factorul epidermal de
cretere, factorul de cretere hepatocitar, factorul de cretere legat de heparin i
fatorul de transformare a creterii (TGF).
FIZIOPATOLOGIE
Prezena septurilor fibroase n exces i a nodulilor de regenerare determin
alterarea semnificativ a arhitecturii lobulare a ficatului, conducnd la apariia
principalelor consecine funcionale din cadrul cirozei hepatice: hipertensiunea
portal i insuficiena hepatic.
a. Hipertensiunea portal
La producerea hipertensiunii portale contribuie o serie de modificri
anatomice ale vascularizaiei, secundare alterrii arhitecturii hepatice prin fibroza
excesiv i nodulii de regenerare, dar i o serie de elemente funcionale.

Dintre elementele anatomice (de rezisten) care contribuie la apariia


hipertensiunii portale fac parte:
- arterializarea
miofibroblatilor

sinusoidelor

prin

pierderea

fenestrelor

apariia

- compresia sinusoidelor de la periferia nodulilor de regenerare


- distrucia sinusoidelor
- nglobarea n septurile fibroase a vaselor din spaiile porte i trangularea
acestora
- apariia de unturi intrahepatice ntre artera hepatic i vena central
- formarea circulaiei colaterale.
Elementele funcionale (de flux) ale hipertensiunii portale sunt:
- creterea debitului cardiac
- fluxului sanguin splahnic
- vasodilataia splahnic
- contractilitatea sinusoidelor arterializate
- contractilitatea circulaiei colaterale
- disfuncia endoteliului hepatic.
Un factor funcional important n producerea hipertensiunii portale l
constituie disfuncia endoteliului hepatic, care se manifest prin eliberarea
insuficient de substane vasodilatatoare, cel mai important fiind oxidul nitric.
Concomitent se nregistreaz creterea produciei de substane vasoconstrictoare
(tromboxan A2, endotelin, ADH, adrenalin i activarea sistemului reninangiotensin) i amplificarea rspunsului vascularizaiei intrahepatice la
vasoconstrictori.
Componenta funcional a hipertensiunii portale este cea care poate fi
influenat medicamentos, iar n ultima vreme cercetrile se axeaz n special pe
corectarea mecanismelor moleculare ale acestor disfuncii.
b. Insuficiena hepatic
Distrucia hepatocitelor i nlocuirea parenchimului hepatic cu esut fibros
determin reducerea parenchimului funcional. n plus, funcionalitatea normal a
hepatocitelor este influenat de matricea extracelular, care nu reprezint doar o
structur de susinere, ci are influene majore asupra celulelor hepatice,
contribuind la diferenierea funcional a hepatocitelor tinere, capacitatea de
sintez a hepatocitelor, aranjamentul spaial al hepatocitelor i configuraia
canaliculelor biliare.
Astfel, principalele mecanisme ale insuficienei hepatice n ciroz constau
n:
- reducerea cantitativ a parenchimului hepatic
- pierderea microvililor de la polul sinusoidal al hepatocitelor
- schimbarea raporturilor hepatocit-sinusoid

- schimbarea configuraiei canaliculare biliare


- funcionalitatea deficitar a hepatocitelor prin difereniere celular
incomplet i reducerea capacitii de sintez.
HISTOPATOLOGIE
Ciroza hepatic este definit pe criterii histologice: prezena fibrozei
hepatice extensive i a nodulilor de regenerare, care determin dezorganizarea
arhitecturii normale a ficatului; n plus, se adaug, n grade variate, inflamaia i
necroza celular.
a. Macroscopic
- ficatul are suprafa neregulat, cu noduli de diferite dimensiuni
(micronodular noduli sub 3 mm, macronodular noduli peste 3 mm)
- dimensiuni crescute ale ficatului (hipertrofic) sau reduse (atrofic)
- culoare variabil: galben (ncrcare gras), brun-verzuie (fier), rocat
(bilirubin)
- nodulii sunt separai prin zone fibroase, retractile.
b. Microscopic
- benzi fibroase ce leag spaiile porte ntre ele sau spaiile porte de vena
central i distorsioneaz arhitectura lobular normal
- micro/macronoduli
- hepatocitele regenerate au caracteristici tinctoriale diferite
- corpii Mallory (grunji citoplasmatici) n ciroza alcoolic, dar nu sunt
patognomonici
- mitocondrii gigante n ciroza alcoolic
- necroza celular mai frecvent n apropierea cicatricilor fibroase
- infiltrat inflamator cu limfocite i polimorfonucleare n zona portal - nu
este obligatoriu
- ncrcare gras a hepatocitelor
- depozite de hemosiderin.
TABLOU CLINIC
Ciroza hepatic poate fi diagnosticat n stadiul asimptomatic, fiind o
descoperire ntmpltoare, cu ocazia efecturii unor analize de rutin, n cursul
unor intervenii chirurgicale sau la examenul necroptic.
Atunci cnd este simptomatic, simptomele se datoreaz celor dou
consecine funcionale ale distorsiunii arhitecturii normale a ficatului:
hipertensiunea portal i insuficiena hepatic.
n aproximativ 20% dintre cazuri ciroza hepatic este oligosimptomatic.
Principalele simptome din ciroza hepatic sunt generale i nespecifice:

astenie, adinamie, fatigabilitate


anorexie
scdere ponderal
disconfort n etajul superior abdominal, balonri postprandiale

hepatalgii de efort
sindrom dispeptic, diaree
epistaxis, gingivoragii.
Uneori simptomele pot fi sugestive pentru o anumit etiologie:
- sindrom dispeptic, diaree, parestezii, polinevrite: ciroza aloolic
- artalgii, purpur crioglobulinemic: infecie cu VHC, hepatit autoimun
- manifestri neurologice: boal Wilson.
La examenul obiectiv n ciroza hepatic se pot constata:

febr
icter precoce n evoluia bolii, nsoit de prurit i leziuni de grataj n ciroza
biliar primitiv; tardiv sau n fazele de acutizare n cirozele hepatice de
alte etiologii
angioame stelate, eritroz palmar, leuconichie, contractur Dupuytren,
buze carminate
modificarea pilozitii
atrofie muscular, n special a membrelor
ginecomastie, parotide hipertrofiate, testicule atrofice
hepatomegalie, splenomegalie
ascit, circulaie colateral abdominal, edeme
hidrotorax (drept > stng)
manifestri hemoragipare: epistaxis, gingivoragii, peteii, echimoze
manifestri ale encefalopatiei hepatice: dezorientare temporo-spaial,
imposibilitate de meninere a ortostatismului, bradilalie, bradipsihie,
flapping tremor
hemoragie digestiv superioar (hematemez, melen) sau inferioar
(hematochezie, rectoragii).
EXPLORRI PARACLINICE

n ciroza hepatic se pot identifica cteva sindroame biochimice care apar


ca i consecin a insuficienei hepatocelulare sau a hipertensiunii portale:
sindromul hematologic: hipersplenism
(anemie/trombocitopenie/leucopenie), anemie hemolitic, feripriv, macrocitar
sindromul inflamator: VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, creterea ,
i -globulinelor
sindromul hepatocitolitic: aminotransferaze (AST, ALT), raport de Rittis
(AST/ALT > 1)
sindromul colestatic: fosfataz alcalin, GGT, 5 nucleotidaz, bilirubin,
urobilinogen, stercobilinogen, colesterol
sindromul de insuficien hepatocelular: proteine (albumin, fibrinogen,
factori de coagulare, ceruloplasmin), colesterol, colinesteraz seric, aldosteron,
hormoni sexuali, amoniemie

sindromul imunologic: markeri virali (VHB, VHD, VHC), autoanticorpi


(AMA, ANA, ASMA, anti-LKM1), imunogram (Ig A, Ig M, Ig G), -fetoprotein
(AFP).
Explorrile imagistice i morfologice utile pentru stabilirea diagnosticului de
ciroz hepatic pot fi neinvazive sau invazive i sunt reprezentate de:
ecografia abdominal neinvaziv, accesibil, poate fi repetat cu uurin
la intervale variabile de timp. Parametrii ecografici urmrii care pledeaz pentru
diagnosticul de ciroz hepatic sunt:
neomogenitatea parenchimului hepatic
marginea inferioar ascuit i suprafaa neregulat a ficatului
desenul vascular intrahepatic srcit n periferie
manonul hiperecogen al venei porte
semnele de hipertensiune portal: splenomegalie, calibru crescut al
venei porte i/sau venei splenice, circulaie colateral, unturi splenorenale, perei ai colecistului ngroai, cu dublu contur
- lichidul de ascit.
tomografia computerizat (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN)
ofer informaii similare ecografiei, dar cu o acuratee diagnostic crescut.
-

teste serice neinvazive pentru aprecierea fibrozei hepatice sunt de dou


tipuri: indirecte, bazate pe analizele uzuale ale funciei hepatice (APRI = AST-toplatelet ratio index) sau specifice, bazate pe anumii parametri biochimici corelai
cu fibroza, cum ar fi acidul hialuronic (Fibrotest, Fibromax, Hepascore,
Fibrometer).
elastosonografia hepatic (Fibroscan) simpl, neinvaziv, repetabil. n
asociere cu testele serice neinvazive pentru aprecierea fibrozei hepatice este
utilizat frecvent la ora actual att pentru cuantificarea fibrozei hepatice la un
moment dat, ct mai ales pentru aprecierea progresiei sau regresiei gradului de
fibroz la pacienii cu hepatopatie cronic. Interpretarea rezultatelor trebuie s
in ntotdeauna cont de etiologia afeciunii hepatice.
scintigrafia hepatic prin utilizarea trasorilor fixai de sistemul reticulohistiocitar se pot identifica modificrile acestui sistem (ficat, splin, captri
extrahepato-splenice).
endoscopia digestiv superioar (EDS) evaluarea hipertensiunii portale;
se pot pune n eviden varicele esofagiene, varicele gastrice, gastropatia portal
hipertensiv. La pacienii cu HDS permite identificarea sursei hemoragiei i,
totodat, aplicarea unor metode endoscopice de hemostaz.
tranzitul baritat - permite identificarea varicelor esofagiene de gradul II,
III sau IV, dar acurateea metodei este mult mai redus comparativ cu EDS.
angiografia i splenoportografia pot oferi informaii legate de
hipertensiunea portal, dar nu sunt utilizate pentru stabilirea diagnosticului de
ciroz hepatic.
paracenteza util pentru diagnosticul etiologic al lichidului de ascit n
situaii n care ciroza nu a fost diagnosticat anterior, pentru stabilirea
diagnosticului de peritonit bacterian spontan la pacienii cu ciroz cunoscut

sau pentru identificarea celulelor maligne la pacienii cu ciroz care asociaz


formaiuni tumorale intrahepatice.
puncia biopsie hepatic (PBH) poate fi transabdominal (oarb, ghidat
ecografic sau tomografic) sau transjugular. Stabilete, n majoritatea situaiilor,
diagnosticul de certitudine, dar uneori, n cazul cirozei macronodulare, examenul
histologic poate fi normal dac fragmentul a fost prelevat din centrul unui
macronodul. Este o metod invaziv i, din pcate, n anumite condiii nu poate fi
efectuat (lichid de ascit) sau este contraindicat (tulburri severe de coagulare,
trombocitopenie sever).
laparoscopia permite explorarea complet a suprafeei ficatului, fiind
ns indicat doar atunci cnd metodele neinvazive nu permit un diagnostic de
certitudine al cirozei hepatice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n primul rnd se impune diferenierea fa de hepatitele cronice,
difereniere care este n multe cazuri destul de dificil. Majoritatea semnelor i
simptomelor nu sunt specifice cirozei hepatice, iar ecografia poate s nu fie
diagnostic.
Prezena semnelor de hipertensiune portal (examen clinic, ecografie
abdominal, CT, EDS) faciliteaz stabilirea diagnosticului diferenial. n absena
lor se recurge la metode invazive (PBH) sau neinvazive (elastografie, teste serice)
pentru evaluarea gradului de fibroz hepatic.
Alte diagnostice difereniale cuprind afeciunile care pot sta la baza apariiei
anumitor semne, simptome sau complicaii ale cirozei hepatice:
hepatomegalia
splenomegalia
ascita
edemele
icterul
hipertensiunea portal
hemoragia digestiv superioar
encefalopatia
Dup stabilirea diagnosticului de ciroz hepatic este important stabilirea
etiologiei (markeri virali, consum de alcool, teste imunologice), iar ulterior este
necesar evaluarea stadiului evolutiv al bolii (ciroz hepatic compensat sau
decompensat portal i/sau parenchimatos) i a prezenei/absenei complicaiilor.
EVOLUIE
n stadiul asimptomatic sau oligosimptomatic ciroza hepatic este de regul
compensat, iar diagnosticul este descoperit incidental (n urma unor evaluri
pentru alt motiv, n cursul unor intervenii chirurgicale, la examenul necroptic)

sau este consecutiv unor controale periodice minuioase efectuate la pacieni


cunoscui cu hepatit cronic.
n stadiul decompensat al cirozei hepatice se disting
decompensarea
vascular/portal (ascit, edeme) i decompensarea parenchimatoas (icter,
alterarea probelor funcionale). De obicei cele dou forme de decompensare
coexist la pacienii aflai n stadii tardive ale bolii.
n cazul n care survine o nou infecie virusal sau este continuat consumul
intempestiv de alcool se pot produce acutizri ale bolii, care se manifest prin
febr, icter, astenie marcat, anorexie, encefalopatie hepatic, ascit, iar
biochimic se constat creterea semnificativ a transaminazelor serice.
COMPLICAII
Frecvent ciroza este diagnosticat cu ocazia unei complicaii a bolii,
pacienii nefiind cunoscui pn n acel moment cu o hepatopatie cronic.
Principalele complicaii ale cirozei hepatice sunt:
peritonita bacterian spontan
hemoragia digestiv superioar
encefalopatia hepatic
sindromul hepato-renal
sindromul hepato-pulmonar
hepatocarcinomul.
Prezena complicaiilor crete semnificativ morbiditatea, rata spitalizrilor i
mortalitatea la pacienii cu ciroz hepatic.
PROGNOSTIC
Prognosticul pacienilor cu ciroz hepatic difer n funcie de etiologie, de
stadiul bolii n momentul diagnosticului i de prezena sau absena complicaiilor.
Ritmul de decompensare a unei ciroze hepatice este apreciat ca fiind de 8-10% pe
an.
ntre diversele etiologii se pare c ciroza alcoolic are un prognostic mai
bun n condiiile stoprii consumului de alcool. Cu toate acestea, studiile recente
arat o inciden mai ridicat a hepatocarcinomului la aceast categorie de
pacieni.
Rezerva funcional hepatic este principalul factor prognostic. Aceasta
poate fi evaluat pe baza clasificrii Child-Pugh (tabelul 1), existnd mari
diferene ntre supravieuirea pacienilor ncadrai n cele 3 clase.

Ascita

Encefalopat
ia
hepatic

Bilirubina
(mg/dl)

Albumina
(g/l)

Activitatea
de
protrombin

Nr.
punct
e

absent

absent

<2

> 3,5

> 70%

moderat

gradul I-II

2-3

2,8-3,5

40-70%

n tensiune

gradul III-IV

>3

< 2,8

< 40%

Clasa A = 5-6 puncte


15 puncte

Clasa B = 7-9 puncte

Clasa C = 10-

Tabelul 1. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice


Ali factori de prognostic nefavorabil sunt: etiologia viral, ficatul atrofic,
hiponatremia, hipotensiunea arterial, icterul persistent, encefalopatia hepatic
instalat n absena unor factori precipitani, ascita refractar la tratament,
peritonita bacterian spontan, hepatocarcinomul, spitalizarea prelungit, lipsa
de rspuns la msurile terapeutice.
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului n ciroza hepatic constau n: ndeprtarea
agentului etiologic (virusuri hepatitice sau alcool), oprirea evoluiei, meninerea
stadiului de compensare, regresia fibrozei, prevenirea i/sau tratamentul
complicaiilor.
Principalele categorii de mijloace terapeutice sunt:
a. Msuri generale
repausul obligatoriu n cirozele decompensate i n prezena
complicaiilor; se indic repaus n clinostatism 10-14 ore/zi i, preferabil, dup
mesele principale
dieta echilibrat, cu interzicerea consumului de alcool i restricii n ceea
ce privete proteinele cnd se asociaz encefalopatia hepatic (20-40 g/24 ore),
lichidele i sarea n prezena ascitei (1500 ml lichide/24 ore i 2-4 g sare/24 ore);
reducerea sau oprirea fumatului
evitarea transfuziilor
vaccinarea pentru hepatita cu VHA, VHB.
b. Tratament etiologic
n ciroza alcoolic: oprirea consumului de alcool
n ciroza compensat cu VHB: analogi nucleozidici/nucleotidici
(Lamivudin, Adefovir, Telbivudin, Entecavir, Tenofovir); interferonul este
contraindicat n ciroza hepatic
n ciroza compensat cu VHC: interferon pegilat + Ribavirin sau
interferon pegilat + Ribavirin + inhibitor de proteaz (Telaprevir, Boceprevir)
n boala Wilson: D penicilamina (chelator de cupru)
n hemocromatoz: Desferoxamina (chelator de fier)
c. Tratament patogenic

corticoterapie n ciroza
supraadugate unei ciroze alcoolice

autoimun

hepatitele

alcoolice

acid ursodeoxicolic (UDCA) n ciroza biliar primitiv


antifibrotic: corticoterapie, tratament antiviral
d. Tratament simptomatic
hepatoprotector, lipotrop, stabilizant membranar i const n:
- acid ursodeoxicolic n doz de 10-15 mg/kg/zi
- silimarin
- antioxidante (vitamina E)
- fosfolipide
- vitamine B6, B12
- acid folic
e. Tratamentul complicaiilor
msuri specifice care se adreseaz fiecrei complicaii n parte
f. Transplantul hepatic
este indicat pentru end stage liver disease (pacientul are un prognostic
infaust pe termen lung, mediu i uneori chiar scurt)
list de ateptare criterii difereniate
utilizarea scorului MELD pentru prioritizare
indicaii individualizate (n funcie de: etiologie, comorbiditile associate,
severitatea afectrii hepatice, centrul de transplant, sistemul de asigurri
de sntate).
CONCLUZII
ciroza hepatic reprezint o afeciune cronic cu morbiditate, rat de
spitalizare i mortalitate crescute
tratamentul are o eficacitate limitat i costuri mari i de aceea este de
preferat realizarea preveniei cirozei hepatice
prevenia se realizeaz n primul rnd prin nlturarea cauzelor principale
ale bolii: stoparea alcoolismului, vaccinarea pentru VHB, profilaxia infeciei cu
VHB sau VHC
trebuie ncercat, de cte ori este posibil, diagnosticul precoce i
tratamentul hepatopatiilor cronice n stadii reversibile (hepatit, steatoz
hepatic), anterior progresiei la ciroz.

20. ENCEFALOPATIA HEPATIC


DEFINIIE
Encefalopatia hepatic (EH) constituie suferina metabolic a sistemului
nervos central, potenial reversibil, care apare la pacienii cu boli hepatice i
tulburari severe ale funciei hepatice sau/i unturi porto-sistemice spontane sau
chirurgicale.
EPIDEMIOLOGIE
Circa 30% din pacienii cu ciroz hepatic (CH) decedeaz n/prin EH.
Exist EH minim (este prezent la pn la 85% din pacienii cu CH)
PATOGENEZ
n prezent s-au formulat 3 ipoteze patogenice majore:
-

Ipoteza TOXIC
Ipoteza FALILOR NEUROTRANSMITATORI
Teoria GABA-Benzodiazepinelor

Actualmente exist tot mai multe argumente care pledeaz pentru integrarea
celor 3 teorii.
1. Ipoteza toxica
Neurotoxinele cunoscute sunt: amoniacul, mercaptanii, fenolii, acizii grai
cu lan scurt; acetia sunt produi la nivelul tractului gastrointestinal, sub
aciunea florei bacteriene locale asupra substanelor exogene; datorit
incapacitii ficatului de a detoxifia aceste substane i/sau scurtcircuitrii
ficatului prin existena unor unturi porto-sistemice, aceste substante se
acumuleaz
n
snge,
trec
bariera
hematoencefalic
i
genereaz
simptomatologia cunoscut sub numele de EH
Amoniacul este produs n colon prin aciunea florei locale asupra
substraturilor proteice; se produce i printr-o surs renal prin deamidarea
glutaminei implicate n reglarea Ph-ului arterial; crete n condiiile alcalozei
hipo-K-emice. Detoxifierea amoniacului n SNC prin sinteza de glutamine are loc
la nivelul astrocitelor (celule cu rol cheie n patogeneza EH).
Mercaptanii reprezint produi ai activitii bacteriene asupra aminoacizilor
care conin sulf; stau la originea foetor-ului hepatic; traversnd bariera
hematoencefalic ei interfereaz cu metabolismul neuronal.
Acizii grai cu lan scurt valeric, butiric, octanoic sunt rezultai tot din
activitatea florei bacteriene colonice; acetia deprim conducerea neuronal.
2. Ipoteza falilor neurotransmitatori

Conform acesteia, se produce o


cretere a concentraiei serice a
aminoacizilor aromatici i o scdere a aminoacizilor cu lan ramificat; cele doua
tipuri de aminoacizi competiioneaz pentru acelai sistem de transport la nivel
cerebral; astfel, se produce o cretere a transportului cerebral de aminoacizi
aromatici, care duce la scderea sintezei de neurotransmitori normali n
favoarea creterii sintezei de neurotransmitori fali, adic depleia
catecolaminelor cerebrale i inhibiia transmiterii dopaminergice.
3. Ipoteza GABA Benzodiazepinic
GABA este principalul neurotransmitor inhibitor n creierul mamiferelor;
benzodiazepinele au aciune antagonist; pot exista substane benzodiazepine-like
naturale (endogene) produse sub aciunea florei intestinale asupa unor diverse
substraturi. n final, are loc alterarea procesului de neurotransmisie, cu
deprimarea funciei cerebrale, scderea debitului cerebral i a metabolismului
energetic.
Factorii precipitani ai encefalopatiei hepatice
Factorii precipitani au rol de factori etiologici adiaceni fiind reprezentai
de:
1. Hemoragiile gastrointestinale
a. Prin aport de substrat proteic: 100 ml. de snge aduce 15 20 g de
proteine
b. oc, hipoxie
c. Creterea amoniogenezei renale
d. Amoniacul n sngele stocat administrat pentru corecia anemiei
acute induse de hemoragie
2. Aportul excesiv de proteine alimentare
3. Constipaia: crete producia i absorbia amoniacului i a altor toxine
4. Azotemia
5. Alcaloza hipo-K-emic indus de diuretice: crete producia renal de
amoniac i favorizeaz permeabilizarea barierei hematoencefalice.
6. Deshidratarea (diuretice, lactuloza, paracenteze intempestive, vrsturi,
etc.) st la originea azotemiei prerenale i hipoperfuziei organelor vitale
7. Infeciile: infeciile urinare cu germeni care degradeaz ureea, peritonita
bacteriana spontana, Helicobacter pylori, pneumoniile bacteriene, etc.
8. Interveniile chirurgicale: hipoperfuzie hepatic + efectul anestezicelor
9. Hepatitele acute (prin citokinele proinflamatorii)
10.
Medicamente: sedative, tranchilizante, analgezice.
MORFOPATOLOGIE
Encefalopatia hepatic reprezint o suferin metabolic, singura
modificare structural fiind creterea numrului de astrocite de tip Alzheimer II
n cortex, ganglionii bazali i cerebel. n forma cronic, cu tablou clinic de
degenerescen hepato-lenticular sau de mielopatie, se evideniaz modificri
lezionale: necroz, demielinizare.
MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice sunt nespecifice i includ

1. Alterarea performanelor intelectuale: scderea ateniei, a capacitii de


concentrare, dificulti n efectuarea calculului numeric, dificulti de
memorizare sau de scriere; avnd n vedere posibilitatea evoluiei subclinice
a EH, s-a impus introducerea unor teste psihometrice simple,
reproductibile, semicantitative..
2. Modificri de personalitate: comportament anormal, agresivitate,
instabilitate emoional, status depresiv
3. Anomalii ale activitii neuro-musculare: flapping tremor (asterixis)
dispare la bolnavul aflat n com; nu este specific pentru EH, poate fi
ntlnit i n alte anomalii metabolice (uremie, hipoglicemie, hipoxie
(BPOC),
supradozaje
medicamentoase
-tranchilizante,
sedative-,
diselectrolitemii severe -hipopotasemie, hipomagnezemie-, n intoxicaii, n
AVC.
4. Perturbri ale strii de contien, de la somnolen la coma.
Sunt prezente (precoce) perturbri ale somnului. Pe msura progresiei EH
se pot constata mai multe anomalii: spasticitate, hiperreflexie, clonus, semn
Babinski; n stadiul de com se constat scderea i apoi abolirea reflexelor i
pierderea tonusului motor.
TESTE PARACLINICE
Probele biologice obiectiveaz de obicei sindromul hepatopriv i sunt utile
pentru excluderea altor cauze (glicemie, alcoolemie, ionogram seric, excluderea
diverselor intoxicaii)
Amoniemia (nu exist o concordan perfect ntre amoniacul seric i EH;
de obicei amoniacul crete cu 12 48 ore nainte de debutul clinic al EH i scade
cu 24 48 de ore nainte de ameliorarea clinic.
Electroencefalograma (EEG) se coreleaz bine cu gravitatea EH, iar
modificrile apar naintea instalrii tabloului clinic. Ea permite stadializarea EH
Ecografia abdominal este util pentru stabilirea diagnosticului de ciroz
hepatic, ca substrat al EH.
Teste neurofiziologice inregistrarea potenialelor evocate (vizual, somatosenzorial, acustic) permit aprecierea EH subclinice.
RMN cerebral identific arat creterea intensitii semnalului la nivelul
globus pallidus, al substanei negre, nucleul dentat cerebral; aceste manifestri
dispar la circa 1 an post-transplant.
FORME CLINICE
EH din insuficiena hepatic acut asociaz edem cerebral i hipertensiune
intracranianEH cronic este de 2 tipuri:
-

EH recidivant: n prezena unor factori precipitani; ntre episoadele


acute pacienii pot avea performane intelectuale normale sau testele
psihometrice pot evidenia EH minim;
EH cronic persistent: ireversibil sub tratament; exista 4 tipuri distinct

o
o
o
o

Demena hepatic
Parkinsonismul hepatic
Mielopatia hepatic (parapareza spastic progresiv)
Degenerescena hepato-cerebral (asemntoare cu tabloul bolii
Wilson)

Stadializarea EH
Stadiul 0
-

Lipsa modificrilor de personalitate/comportament


Lipsa anomaliilor neuro-musculare (asterixis)

Stadiul I
-

Tulburri de somn: hipersomnie/insomnia/inversarea ritmului nictemeral


Lentoare psihomotorie, deficit de atenie
Iritabilitate, modificri psihoemoionale (euforie/depresie)
Asterixis

Stadiul II
-

Somnolen, apatie, letargie


Dezorientare temporo-spaial intermitent
Tulburri de vorbire sau/i de comportament
Asterixis

Stadiul III
-

Dezorientare major, comportament bizar


Confuzie pronunat, semistupor/stupor
Asterixis n general absent

Stadiul IV
-

Com

Comele sunt evaluate dup scara scala Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale)
sau scorul Glasgow, instrument desemnat pentru monitorizarea nivelului de
contien. Elaborat n 1974 acesta a devenit repede cea mai utilizat scal de
apreciere a strii de contien. Valoarea minim a scorului Glasgow este de 3
puncte i este atribuit pacienilor n com profunda. Persoanele sntoase
acumuleaz scorul maxim de 15 puncte. Scala evalueaz deschiderea ochilor, cel
mai bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal, punctndu-se dup cum
urmeaz:
1. Deschiderea ochilor
a. Spontan: 4 puncte
b. La comand: 3 puncte
c. La durere: 2 puncte
d. Fr rspuns: 1 punct
2. Cel mai bun rspuns motor
a. La ordin verbal: 6 puncte
b. Localizeaz stimul dureros: 5 puncte

c. Micare de retragere: 4 puncte


d. Flexie la stimuli dureroi: 3 puncte
e. Extensie la stimuli dureroi: 2 puncte
f. Fr rspuns: 1 punct
3. Cel mai bun rspuns verbal
a. Orientat, converseaz: 5 puncte
b. Dezorientat, converseaz: 4 puncte
c. Folosete cuvinte inadecvate: 3 puncte
d. Folosete sunete inadecvate: 2 puncte
e. Fr rspuns: 1 punct
EH sever prezint un scor Glasgow < 12.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
EH apare de obicei la pacientii cu ciroza hepatica.
La pacienii fr CH care prezint unturi mari intraabdominale (EH portosistemic), aceasta se diagnosticheaz n absena semnelor de ciroz hepatic i
imagistic prin evidenierea anomaliilor vasculare. Examenele imagistice utilizate
sunt ultrasonografia Doppler, tomografia, RMN, angiografia (CT, RMN).
Din punct de vedere anatomic sunt 5 tipuri de unturi:
I.

Intrahepatic (de exemplu n Boala Rendu-Osler exist unturi ntre vena


port i venele suprahepatice dar i ntre artera hepatic i vena porta
sau venele suprahepatice);
Intra i extrahepatic originea n poriunea ombilical a venei porte,
traverseaz ficatul, l prsete i se vars n vena cava inferioar;
Extrahepatic cel mai frecvent cu origine n vena gastric stng, vena
splenic sau vena mezenteric superioar;
Extrahepatic + blocaj sinusoidal;
Obstrucia congenital a venei porte.

II.
III.
IV.
V.

Importana recunoaterii lor are implicaii terapeutice (posibilitatea


ocluzrii acestor unturi, fie prin radiologie intervenional, fie chirurgical).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
-

Cu alte cauze de insuficien hepatic: insuficiene hepatice fulminante,


sindrom Reye
Encefalopatii metabolice
Leziuni intracraniene: traumatisme, accidente vasculare cerebrale,
tumori sau abcese cerebrale
Infecii: meningite, meningoencefalite
Encefalopatii toxice (alcool delirium tremens, sindrom Wernick
Intoxicaii cu salicilai, methanol, etilenglicol, etc.
Encefalopatii medicamentoase: sedative, hipnotice, analgezice
Boli neuropsihice: boal Wilson, afeciuni psihiatrice
Perioada post-critic n epilepsie

PROGNOSTIC

Prognosticul EH depinde de rezerva funcional hepatic (scorul Child) i


de stadiul encefalopatiei.
Recurena EH poate fi prezis dac aceasta apare n absena unor factori
favorizani sau la pacienii cu ciroz decompensate clasele Child B, C.
TRATAMENT
Tratamentul presupune urmtoarele principii:
1. Scderea aportului de proteine alimentare restricie total n formele
acute; se permite apoi aportul a 0.5g. proteine/kg. corp/zi, cu creterea
progresiv pn la 1 1.5 g. proteine/kg. corp/zi.
Proteinele vegetale i din lactate sunt mai bine tolerate dect cele din
carne, fiind mai puin amoniogene i coninnd o cantitate mai mic de
metionin i aminoacizi aromatici, cantiti mai mari de aminoacizi
ramificati i aport crescut de fibre ce ncorporeaz i elimin bacteriile
fecale. n unele cazuri,
meninerea balanei azotate se asigur prin
suplimentarea cu soluii de aminoacizi ramificati.
2. Evacuarea coninutului colonic prin dizaharide sintetice (lactuloza) sau
clisme.
3. Inhibarea florei productoare de amoniac prin folosirea de antibiotice
greu resorbabile (neomicina, rifaximina) - de elecie se folosete rifaximina
(1200 mg./zi)
4. Manipularea florei bacteriene se ncearc popularea colonului cu
bacterii ce nu produc ureaz: lactobacillus, enterococus faecium.
5. Folosirea dizaharidelor sintetice este larg utilizat n tratamentul EH,
fiind benefic prin urmtoarele mecanisme.
a. Scderea pH-ului intestinal, suprimnd absorbia amoniacului
neionizat
b. Scderea producerii de amoniac de ctre flora bacterian intestinal
c. Stimuleaz ncorporarea amoniacului n proteinele bacteriene
d. Scderea timpului de tranzit intestinal (efect catarctic)
e. Creterea excreiei de azot fecal
Lactuloza se poate administra n formele acute circa 30- 50 ml. soluie
oral, pn la apariia a 2 scaune apoase; n formele cronice doza se
individualizeaz viznd obinerea a 23 scaune moi/zi. La bolnavul comatos,
care nu nghite, se indic efectuarea clismelor
terapeutice (500 ml
lactuloza + 500 ml ap). Reaciile adverse ale lactulozei sunt: anorexie,
grea, flatulen, dureri abdominale, arsuri rectale; sunt posibile
interaciuni medicamentoase cu unele antibiotice, antiacide, analgezice,
sedative, tranchilizante.
6. Amoniofixatoarele fixeaz amoniacul din circulaie; sunt larg folosite n
EH, ns trialurile nu au evideniat o eficacitate net i nici o scdere a
mortalitii prin EH. Se folosesc preparate ca: acid glutamic (Multiglutin) 510 fiole/zi sau acid aspartic (Aspatofort) 2 3g/zi, n perfuzii cu ser glucozat
10%.
Se folosesc de asemenea combinatii de aminoacizi (Amino Hepa, Amino
plasmal, etc.).
7. Bromocriptina poate avea efecte favorabile la pacienii cu EH cronic
rezistent la restricia proteic plus lactuloz.

8. Flumazenil este un agent contracarant (antidot) pentru inversarea


complet sau parial a efectelor sedative central ale benzodiazepinelor
(grup specific de substane cu proprieti sedative, de a induce somnul,
relaxante musculare i anxiolitice) cu durat scurta 2-4 ore; se poate
administra 1 mg. i.v. n bolus. Utilizarea sa este indicat n 3 circumstante:
efect reversibil al benzodiazepinelor exogene; mijloc adjuvant de diagnostic
al EH; mijloc de evaluare prognostic i de optimizare temporar a
funciilor cerebrale.
9. Msuri generale
a. Suport nutriional: soluii glucozate, vitamine de grup B, corecia
dezechilibrelor electrolitice;
b. Se evit sedarea; la pacienii agitai se opteaz pentru doze mici de
Haloperidol sau opiacee cu durat scurt de aciune.
10.
Transplantul hepatic. Aparitia EH la cirotici confer un prognostic
grav, cu o supravieuire la 1 an de cca 40%. Pacienii trebuie luai n
evidena unui centru de transplant de la primul episode de encefalopatie.
Indicaiile transplantului hepatic n ceea ce privete EH:
- EH cronic persistent refractar la tratament
- EH cu demen i simptomatologie cerebeloas sau extrapiramidal
- EH cu mielopatie hepatic.

21. COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE


ASCITA
Ascita desemneaza acumularea de lichid in cavitatea intraperitoneala si
implica un prognostic sever: aproape jumatate din bolnavii cu ciroza care se
interneaza pentru ascita mor in urmatorii 2 3 ani. Asocierea ascitei la bolnavul
cirotic predispune la aparitia unor complicatii specifice in prezenta ascitei:
hiponatremia, sindromul hepato-renal, peritonita bacteriana spontana.
Mecanismele aparitiei lichidului de ascita la bolnavul cirotic sunt
complexe si intricate:
-

Perturbarea presiunii hidrostatice datorita hipertensiunii portale


Reducerea presiunii coloidosmotice prin hipoalbuminemie
Scaderea volumului plasmatic si reducerea fluxului renal, cu activarea
consecutive a sistemului renina angiotensina angiosteron care duce la
retentive hidrosalina
Insuficienta hepatica si eventualele sunturi porto-sistemice explica lipsa
de metabolizare a unor substante vasodilatatoare ca oxidul nitric,
endotoxine, prostacicline, glucagon, adenozina. Acestea actioneaza atat
asupra circulatiei portale cat si asupra celei sistemice, producand
vasodilatatie si, consecutive, o reducere a volumului plasmatic efectiv si
a fluxului sanguine renal.
CLINICA

Ascita se prezinta cu matitate deplasabila pe flancuri, semnul valului,


protruzia ombilicului; in plus, sunt prezente semnele care arata originea hepatica
a acesteia: circulatia colaterala, hepato/splenomegalia, rubeoza palmara,,
stelutele vasculare, eventual icterul. Pacientii cu ascita au aspectul clasic de
paianjen cu abdomenul voluminos si cu membrele subtiate ca urmare a atrofiei
musculare. Ascita se poate dezvolta insidios sau brusc; in prima eventualitate este
vorba de deteriorarea progresiva a functiei hepatice (ascita fiind atat expresia
decompensarii vasculare dar si parenchimatoase); aparitia brusca a lichidului de
ascita se datoreaza de obicei suprapunerii unui eveniment acut: hemoragie
digestive, hepatita acuta etanolica in urma unui consum intempestiv de alcool la
un cirotic, tromboza venei porte. La circa 10% din pacienti se poate asocial si cu
acumularea de lichid pleural, de obicei in dreapta, ca urmare a unor defecte
diafragmatice. Edemele insotesc frecvent ascita, mai ales la pacientii cu
hipoproteinemie marcata.

DIAGNOSTIC
Este de obicei clinic, simplu de facut atunci cand acumularea de lichid este
suficienta (peste 1500 ml) pentru a produce semne clinice. Cantitatile mai mici
(100 ml) pot fi puse in evidenta prin ecografie abdominala sau tomografie.
Paracenteza este gestul diagnostic permite examinarea lichidului de ascita, care
in CH este de obicei serocitrin. Cantitatea de proteine din lichid este in mod
obisnuit sub 2g/dl; in prezenta unei concentratii mai mari se intalneste de obicei
in CH complicata cu infectia lichidului de ascita (peritonita bacteriana spontana)
sau carcinoma hepatocelular sau in obstructia Vv. Suprahepatice (sd Budd
Chiari). Celularitatea lichidului este de obicei redusa, cu prezenta celulelor
endoteliale in numar mic; prezenta a peste 250 leucocite PMN/mmc este
diagnostica pentru prezenta peritonitei bacteriene spontane.
TRATAMENTUL ASCITEI
Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului,
prevenirea complicatiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacteriana spontana,
sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilicala), cresterea
supravietuirii i a probabilitatii transplantului hepatic.

1. Msuri generale
Teoretic, ortostatismul i exerciiul fizic moderat stimuleaz sistemul
renin-angiotensin-aldosteron i activitatea sistemului nervos simpatic i
agraveaz retenia de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit. De aceea,
repausul relativ la pat este util n managementul pacienilor cu ascit i
rspuns suboptimal la diuretice.
Identificarea i, pe ct posibil, ndeprtarea factorilor precipitani
reprezint o alt etap esenial n managementul pacienilor cu ciroz hepatic
i ascit. Acetia pot fi: greeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic,
administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluii saline
perfuzabile, infecii (peritonita bacterian spontan), hemoragia digestiv,
dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.
2. Msuri dietetice: restricia de sodiu n diet
Retenia renal de sodiu reprezint mecanismul fiziopatologic fundamental
ce determin formarea ascitei n ciroza hepatic. De aceea, principiul terapeutic
cheie pentru eliminarea ascitei este inducerea unei balane negative a sodiului.
Aceasta se realizeaz prin reducerea aportului de sodiu n diet i creterea
concomitent a eliminrii renale de sodiu prin administrare de diuretice. Excreia
renal de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n absena tratamentului
diuretic, este redus la < 20 mmol (mEq)/zi, iar excreia non-renal de sodiu este
de aproximativ 10 mmol/zi. n cazul unei diete care conine 130-150 mmoli de
sodiu pe zi, un asemenea pacient va reine minimum 100 mmoli de sodiu pe zi,
ceea ce va determina acumularea a peste 10 litri de ascit n decurs de 2
sptmni (100 mmol/zi x 14 zile : 140 mmol/litru = 10 litri ascit). Clubul
Internaional al Ascitei (International Ascites Club) recomand aportul a
2g de sodiu (88 mmol/zi) att la pacienii spitalizai, ct i la domiciliu.
Restricia mai sever (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabil i nu

este, de regul, respectat. Substituenii de sare (sarea medicinal) trebuie


evitai deoarece au un coninut crescut de potasiu sau amoniu.
Deoarece urina reprezint cea mai important rut de excreie a sodiului n
absena diareei sau a hipertermiei, determinarea excreiei de sodiu/24 h
reprezint un important parametru pentru balana sodiului i tratamentul ascitei.
Pe de alt parte, aportul alimentar de sodiu reprezint cea mai important surs
de sodiu n absena administrrii iatrogene a acestuia (medicaie, soluii saline
perfuzabile). De aceea, aportul de sodiu i excreia urinar a acestuia sunt relativ
echivalente la pacientul cu greutate staionar. Pacienii care consum mai puin
de 88 mEq sodiu/zi i excret peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde ponderal
progresiv. Excreia de sodiu peste 78 mEq sodiu/zi asociat cu creterea n
greutate denot nerespectarea dietei fr sodiu. Colectarea complet a urinii n
24 de ore este esenial. Restricia de fluide la pacienii cu ascit nu este
recomandat. Scderea ponderal i diminuarea ascitei sunt controlate prin
restricia de sodiu, apa urmnd pasiv eliminarea de sodiu.
Eliminarea ascitei numai prin restricia de sodiu n diet, fr administrarea
concomitent de diuretice, este posibil n mai puin de 10% din cazuri, de regul
n cazul pacienilor cu consum crescut de sare n diet i excreie urinar de sodiu
> 78 mmol/zi.
3. Tratamentul diuretic
Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatic sunt
diuretice distale (care acioneaz la nivelul tubului contort distal) i diuretice
de ans (care acioneaz la nivelul ansei lui Henle). Ele blocheaz reabsorbia
sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescnd excreia renal de sodiu i
excreia pasiv a apei.
Spironolactona este un diuretic distal cu rol esenial n eliminarea ascitei la
pacienii cu ciroz hepatic. Ea economisete potasiul i induce natriureza prin
canalele de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal i
tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de
njumtire la pacientul cirotic este lung (5-7 zile), se administreaz n doz
unic, dup micul dejun. Doza iniial este de 100 mg/zi i poate fi crescut
progresiv pn la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instaleaz lent, n
aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obine dup aproximativ 2 sptmni.
Amiloridul poate fi utilizat n locul spironolactonei, ncepnd cu doza de 10 mg/zi.
Dei mai puin eficient i mai scump dect spironolactona la doze echivalente,
este preferat datorit instalrii rapide a efectului i absenei reaciilor adverse
(ginecomastia).
Furosemidul este un diuretic de ans eficient. Se administreaz n doz
iniial de 40 mg/zi, ce poate fi crescut progresiv pn la 160 mg/zi. Natriureza
indus de fiecare dintre diureticele de mai sus crete prin administrarea lor
concomitent. De aceea, se prefer iniierea terapiei diuretice n regim combinat,
100 mg spironolacton plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona i furosemidul
se administreaz ntr-o singur doz matinal. Raportul 100:40 este optim
pentru meninerea normopotasemiei.
Dac dozele de spironolacton de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus
furosemid 40 mg nu duc la o diurez eficient i scdere ponderal, dozele se
cresc simultan cu pstrarea raportului ntre cele dou diuretice (200 mg
spironolacton plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolacton plus 120 mg
furosemid, 400 mg spironolacton plus 160 mg furosemid). Doza maxim de
spironolacton eficient este de 400 mg. Aproximativ 90% din pacienii cu ciroz

hepatic rspund adecvat la restricia de sodiu i regimul diuretic combinat


(eliminarea/diminuarea substanial a ascitei).
Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel nct s se obin o scdere
ponderal optim fr apariia complicaiilor induse de diuretice. La pacienii cu
ascit i edeme nu exist o limit a scderii ponderale sub tratamentul
diuretic. n absena edemelor, o pierdere n greutate de 0.5-1 kg/zi este
recomandat deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizai zilnic din
cavitatea peritoneal n circulaia general. Pacienii aflai n tratament diuretic
trebuie monitorizai atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau
hipopotasemia, >6 mmol/l sau < 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l), diurezei
intempestive i insuficienei renale (dublarea valorilor creatininei sau valori > 2
mg/dl).
Administrarea intravenoas a diureticelor trebuie evitat deoarece
scade rata de filtrare glomerular. Dac ascita este n tensiune sau este de
dorit o rapid mobilizare a acesteia, este recomandat efectuarea paracentezei
terapeutice urmat de iniierea tratamentului diuretic de ntreinere. n
prezena encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a
hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomand ntreruperea tratamentului
diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindic terapia diuretic ci
impun ajustarea raportului celor dou diuretice. Pacienii cu afeciuni renale
intrinseci (nefropatie diabetic etc.) necesit, de regul, doze mai mari de
furosemid i doze mai mici de spironolacton. Administrarea de inhibitori
prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitat la pacienii cu
ciroz hepatic i ascit deoarece acetia inhib diureza i precipit insficiena
renal.
Diminuarea cantitii de ascit sub tratament diuretic amelioreaz
disconfortul pacientului, previne apariia hidrotoraxului hepatic i a herniilor. De
asemenea, diureza concentreaz lichidul de ascit i poteneaz pn la de 10 ori
activitatea opsoninic a acestuia avnd, cel puin teoretic, rol n profilaxia
peritonitei bacteriene spontane. Pacienii stabili, responsivi la tratamentul
diuretic pot fi externai cu indicaii dietetice i terapeutice adecvate. Este de dorit
ca ei s fie urmrii prompt, la 7-14 zile de la externare.
4. Albumina
Albumina crete presiunea coloid-osmotic a plasmei i reduce hipovolemia
asociat cu vasodilataia sistemic i splahnic, mecanismul principal ce duce la
retenia de sodiu i ap n ciroza hepatic. Administrraea de albumin 25
g/sptmn n asociere cu tratamentul diuretic la pacienii cu ciroz hepatic i
ascit se asociaz cu un rspuns diuretic superior, reducerea probabilitii de
reacumulare a ascitei i re-spitalizare.
5. Vasoconstrictoarele
Teoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina) cresc rezistena
vascular periferic, amelioreaz umplerea arterial, cresc fluxul renal i rata de
perfuzie glomerular i, ca o consecin, cresc excreia renal de sodiu. n
practic, efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de
rutin cu vasoconstrictoare la pacienii cu ascit nu este recomandat.
Tratamentul ascitei refractare
Ascita refractar este ascita care nu poate fi eliminat cu uurin (scdere
ponderal <1.5 kg/sptmn) cu doze maxime de diuretice (400 mg

spironolacton sau 30 mg amilorid plus 160 mg furosemid pe zi) i prin restricie


de sodiu adecvat (<90 mmol/zi timp de minimum o sptmn). O serie de
factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei: restricia
inadecvat de sodiu, utilizarea intempestiv a diureticelor, administrarea unor
medicamente nefrotoxice, peritonita bacterian spontan, tromboza venei porte;
identificarea i eliminarea acestor factori poate fi urmat de apariia rspunsului
terapeutic. Ascita refractar este ntlnit la 10% din pacienii cu ciroz hepatic
decompensat. Prezena ascitei refractare se asociaz cu un prognostic rezervat
(supravieuire sub 50% la 2 ani). Pacienii cu ascit refractar necesit intervenii
terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate i TIPS i au indicaie
de transplant hepatic. Deoarece prezena ascitei refractare n ciroza hepatic se
asociaz cu o supravieuire limitat, transplantul hepatic reprezint unica
modalitate terapeutic ce amelioreaz supravieuirea i calitatea vieii la pacienii
cu ascit refractar.
Paracenteza terapeutic
Paracenteza terapeutic presupune evacuarea unei cantiti mari de ascit
sau a ntregii cantiti de lichid peritoneal. Ea se asociaz obligatoriu cu
administrarea de albumin uman intravenos, 8 g pentru fiecare litru de
ascit evacuat. Maximum 5-6 litri de ascit pot fi evacuai fr
administrare de albumin, fr apariia complicaiilor (disfuncie
circulatorie, diselectrolitemie, disfuncie renal, encefalopatie hepatic).
Paracenteza terapeutic este indicat pacienilor cu ascit refractar sau
ascit voluminoas, n tensiune, ce determin un important disconfort respirator,
digestiv sau cardiovascular (dispnee, saietate precoce, imposibilitatea de a se
alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilical/inghinoscrotal cu modificri trofice
cutanate sau/i risc de efracie.
Deoarece paracentezele voluminoase nu elimin/corecteaz mecanismele
implicate n apariia ascitei, aceasta se va reacumula dup paracentez, dnd
pacientului senzaia de ineficien. Dup evacuarea ascitei prin paracentez
terapeutic, instituirea restriciei de sodiu i tratamentului diuretic energic poate
preveni reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice repetate reprezint
prima linie terapeutic n ascita refractar i sunt recomandate n cazul
pacienilor la care timpul de ateptare preconizat pn la transplant este redus.
untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
TIPS reprezint cea de a doua linie terapeutic la pacienii cu ascit
refractar. El elimin necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea
dozelor de diuretice i se asociaz cu un rspuns terapeutic complet i o
ameliorare a supravieuirii comparativ cu pacienii tratai prin paracenteze
terapeutice repetate. Eficiena TIPS n tratamentul ascitei refractare este de 5080%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariia encefalopatiei hepatice (5075% dintre pacieni), deteriorarea funciei hepatice i stenoza untului.
PERITONITA BACTERIAN SPONTAN
Peritonita bacterian spontan (PBS) este ntlnit la 10-20% din pacienii
cu ciroz hepatic i ascit. Se caracterizeaz prin infecia spontan a lichidului
de ascit, n absena oricrei surse de infecie abdominal (mecanismul const n
translocarea bacteriilor intestinale i colonizarea lichidului de ascit cu
concentraie redus de proteine i activitate antimicrobian endogen redus).

Infecia este, de regul, monobacterian i caracterizat printr-o


concentraie redus de germeni (aproximativ 1 microorganism/ml). Agenii
cauzali ai PBS sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella pneumoniae (11%) i specii
de Streptococcus (23%), dar flora bacterian responsabil de infecia spontan a
lichidului de ascit s-a modificat dramatic n ultimii ani ca urmare a utilizrii pe
scar larg a antibioticelor incluznd microorganisme ca Enterococcus,
Pseudomonas sau fungi.
Cei mai importani factori de risc pentru apariia PBS sunt:
- concentraia redus a proteinelor n ascit (<1-1.5 g/dl)
- hemoragia digestiv variceal (riscul este maxim la 48 de ore de la
debutul hemoragiei, iar mecanismul const n favorizarea translocrii
bacteriene)
episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienii cu un episod de PBS
dezvolt recidiva infeciei spontane n decurs de 1 an)
- valorile crescute (>3 mg/dl) ale bilirubinei serice
- malnutriia.
Diagnosticul PBS este sugerat de prezena manifestrilor clinice evocatoare
(dureri difuze abdominale, stare febril/subfebril, deteriorarea statusului mental,
fenomene de encefalopatie hepatic) i confirmat de paracenteza exploratorie
care relev prezena a peste 250 de neutrofile/mmc i culturi pozitive din lichidul
de ascit.
n practic sunt descrise 3 variante PBS:
1) peritonita bacterian spontan, definit prin culturi pozitive i
polimorfonucleare > 250/mmc;
2) ascita neutrocitic, definit prin culturi microbiene negative i
polimorfonucleare > 250/mmc;
3) bacterascita monomicrobian non-neutrocitic, definit prin culturi
pozitive, de regul monobacteriene i numr normal de neutrofile n lichidul de
ascit.
Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea rapid a tratamentului, n
practic se recomand iniierea terapiei empirice n prezena ascitei neutrocitice
(> 250 neutrofile/mmc), nainte ca rezultatul culturilor s fie disponibil. Pn la
rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe administrarea
parenteral de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporin nonnefrotoxic cu spectru larg din generaia a treia, acoper aproximativ 95% din
spectrul florei responsabile de PBS i reprezint antibioticul recomandat pentru
tratamentul empiric al PBS. Doza recomandat este de minimum 2g la 12 ore, n
medie 2g la 8 ore, iar durata tratamentului este de minimum 5 zile. Pot fi utilizate
alte cefalosporine sau asocierea amoxicilin-acid clavulanic n doze standard.
Deoarece toate aceste antibiotice se excret renal, dozele necesit ajustare la
pacienii cu insuficien renal. Datorit nefrotoxicitii, aminoglicozidele sunt
contraindicate n tratamentul PBS. Spectrul antibacterian poate fi restrns
ulterior n raport cu sensibilitatea indicat de antibiogram.
Sterilizarea lichidului de ascit se obine relativ rapid. La pacienii cu
rspuns terapeutic, paracenteza de control efectuat la 48 de ore de la instituirea
tratamentului, relev culturi negative i o scdere a numrului de leucocite cu
pn la 80% din valoarea iniial.
Profilaxia PBS este recomandat pacienilor cu hemoragie digestiv
superioar
(tratament antibiotic administrat timp de 7 zile ncepnd din
momentul endoscopiei digestive superioare efectuate n regim de urgen),
pacienilor spitalizai cu concentraie redus (<1g/dl) a proteinelor n lichidul de

ascit (ex. norfloxacin per os zilnic, administrat imediat dup spitalizare) i


pacienilor cu PBS n antecedente. Regimurile alternative sunt reprezentate de
ciprofloxacin, ofloxacin, amoxicilin-acid clavulanic n doze standard. Dei a
condus la reducere dramatic a incidenei PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a
determinat reducerea mortalitii pacienilor din grupele cu risc. Pe de alt parte,
costurile profilaxiei cu chinolone sunt substaniale, iar efectele adverse nu sunt
neglijabile (nefrit interstiial, grea, vrsturi, diaree, candidoz oral, colit
cu Clostridium difficile).
Supravieuirea dup un episod PBS este limitat, fiind estimat la 30-50% la
1 an i 25-30% la 2 ani. De aceea, pacienii cu un episod PBS sunt considerai
candidai poteniali pentru transplantul hepatic.
Profilaxia sindromului hepatorenal la pacienii cu PBS se realizeaz prin
administrare de albumin 1.5 g/kgc n prima zi i 1 g/kgc n ziua a treia, pn la o
cantitate total de 100-150 g/24 h n zilele 1 i 3. Grupul de pacieni care
beneficiaz n mod particular de administrarea de albumin este reprezentat de
pacienii cu bilirubin peste 4 mg/dl i creatinin seric peste 1 mg/dl.
SINDROMUL HEPATO-RENAL
Sindromul hepato-renal (SHR) este definit ca oliguria progresiva si severa,
cu reducerea importanta a eliminarii de sodiu prin urina (<10mEq/l), in absenta
altor cauze de suferinta renala. De obicei apare la pacienti internati, cu ascita
voluminoasa, la care se efectueaza paracenteze repetate, in tratament diuretic,
dupa o hemoragie digestive superioara sau peritonita bacteriana spontana.
Criteriile de diagnostic ale SHR sunt majore i minore:
Criterii majore sunt:
-

cresterea creatininei serice >1,5 mg/dl (ca dovada a filtrarii glomerulare


scazute)
absenta socului, a infectiilor bacteriene, a pierderilor lichidiene, a
tratamentelor cu medicamente nefrotoxice
lipsa de ameliorare a functiei renale (scaderea creatininei) dupa
eliminarea diureticelor si utilizarea a 1.5 l de plasma-expanders
proteinurie <500 mg/zi si lipsa semnelor ecografice de obstructie urinara
sau suferinta a parenchimului renal

Criterii minore (aditionale) sunt:


-

volum urinar <500 ml/zi


Na urinar <10 mEq/l
Osmolaritate urinara > osmolaritatea plasmatica
Pierderi urinare de eritrocite < 50 elemente/camp
Na seric < 130 mEq/l

Pentru diagnosticul SHR este obligatorie prezenta criteriilor majore; cele


aditionale aduc argument e importante pentru sustinerea diagnosticului.
Datele clinice i de patogenez sugereaz c exista 2 tipuri de SHR: tipul 1
(rapid progresiv cu dublarea creatininei i evoluie sever) i tipul 2 (cu evoluie

moderat i evoluie mai puin sever). Ele reprezint entiti distincte i nu


expresii diferite ale aceleiai afeciuni. De aceea, i tratamentul este
individualizat n cele 2 subtipuri ale SHR.
Tratamentul SHR tip 1
Posibilitile terapeutice rezervate pacienilor cu SHR tip 1 cuprind
1) transplantul hepatic
2) administrarea de vasoconstrictoare i albumin
3) TIPS i
4) dializa hepatic.
1. Transplantul hepatic
Transplantul hepatic (TH) reprezint tratamentul curativ al pacienilor cu
ciroz hepatic n stadiu terminal, categorie ce include i pacienii cu SHR tip 1 i
2. Imediat post-transplant, rata de filtrare glomerular crete, atingnd 30-40
ml/min la 1-2 luni post-transplant, iar modificrile hemodinamice i neurohormonale asociate cu SHR dispar n decurs de aproximativ o lun posttransplant. Un numr semnificativ mai mare de pacieni cu SHR transplantai
necesit hemodializ post-transplant comparativ cu pacienii fr SHR (35% vs.
5%). Datorit nefrotoxicitii recunoscute, administrarea de ciclosporin i
tacrolimus se recomand a fi temporizat pn la corectarea funciei renale, de
regul la 48-96 de ore post-transplant. Un grad moderat de insuficien renal
post-transplant este ntlnit n cazul receptorilor cu SHR, datorit nefrotoxicitii
crescute a ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienii cu disfuncie renal pretransplant.
Pacienii cu SHR transplantai prezint o proporie mai mare de complicaii, o
durat crescut de spitalizare n terapie intensiv i o mortalitate semnificativ
mai mare pe termen scurt dect receptorii fr SHR. Supravieuirea pe termen
lung este de aproximativ 60% la 3 ani, comparativ cu 70-80% n cazul receptorilor
fr SHR.
Principala problem a TH la pacienii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea.
Datorit duratei de supravieuire reduse, majoritatea candidailor cu SHR tip 1
decedeaz nainte ca TH s fie posibil. Introducerea Model for End-stage Liver
Disease (MELD), n calculul creia intr creatinina, INR i bilirubina, a rezolvat
parial aceast problem, prioritiznd pacienii cu SHR. Tratamentul cu albumin
i ageni vasoconstrictori crete supravieuirea pacienilor cu SHR (i, implicit,
numrul pacienilor care ajung la TH), scade morbiditatea i mortalitatea
imediat post-transplant i crete supravieuirea pe termen lung.
2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin
Administrarea
de
ageni
vasoconstrictori
(vasopresin,
ornipresin,
terlipresin, noradrenalin) intravenos sau a combinaiei midodrin (-agonist
adrenergic) per os i octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 sptmni se
asociaz cu o rat de rspuns terapeutic (scderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de
aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacieni cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip
1). Dup ntreruperea tratamentului, SHR recidiveaz ntr-o minoritate de cazuri
comparativ cu pacienii tratai nespecific (corecie volemic cu soluie salin sau
albumin, dopamin, octreotid). Ca o consecin, supravieuirea pacienilor cu
SHR tip 1 este semnificativ mai mare n cazul pacienilor tratai cu
vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienilor care au primit alt tip de
tratament (41.6% i 30% la o lun, respectiv 3 luni, comparativ cu numai 3%,
respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienii tratai ajung la TH.

Terlipresina reprezint agentul vasoconstrictor cel mai utilizat n tratamentul


SHR tip 1. Experiena clinic larg, eficiena i profilul de siguran superior, fac
ca terlipresina s fie considerat prima opiune terapeutic la pacienii cu SHR
tip 1. n administrare singular, eficiena terlipresinei n tratamentul SHR este
inferioar administrrii combinate de terlipresin plus albumin, sugernd faptul
c albumina este o component obligatorie n schema terapeutic. Studii recente
sugereaz c mecanismul de aciune al albuminei nu se rezum la efectul de
cretere a volumului plasmatic, ci se asociaz cu un efect vasoconstrictor n
circulaia arterial periferic. Tratamentul cu terlipresin este iniiat cu doze de
0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dubleaz dac creatinina nu scade cu peste 30% din
valoarea iniial n decurs de 3 zile. Nu exist recomandri legate de doza
maxim de terlipresin utilizat pentru tratamentul SHR, dar, n general, pacienii
care nu au rspuns la 12 mg/zi, nu vor rspunde la creterea adiional a dozelor.
Tratamentul cu albumin se iniiaz cu 1 g/kg corp/zi, urmat de 20-40 g/zi. n
cazul pacienilor responsivi, tratamentul trebuie continuat pn cnd creatinina
seric scade sub 1.5 mg/dl.
3. untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficiena TIPS n SHR tip 1,
TIPS s-a dovedit eficient n normalizarea funciei renale (creatinina 1.5 mg/dl)
la o proporie substanial de pacieni (ntre 75 i 90%), fiind considerat o
alternativ la tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare i albumin.
Indicaia este rezervat pacienilor fr encefalopatie hepatic, cu bilirubina < 15
mg/dl i scor Child Pugh < 12. Rata de supravieuire a pacienilor cu SHR tip 1 la
3, 6 i 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% i 22%, respectiv.
4. Dializa cu albumin
Trei studii pilot au evaluat eficiena Molecular Adsorbent Recirculating System
(MARS) la pacienii cu SHR tip 1. Procedura s-a asociat cu un efect favorabil
notabil asupra valorilor creatininei, hemodinamicii sistemice i encefalopatiei
hepatice. Supravieuirea la 1 i 3 luni post-MARS a fost de 41% i, respectiv, 34%.
Tratamentul SHR tip 2
1. Transplantul hepatic
TH reprezint principala modalitate terapeutic destinat pacienilor cu SHR
tip 2. Probabilitatea de supravieuire superioar SHR tip 1 face ca majoritatea
pacienilor cu SHR tip 2 s supravieuiasc pn la TH. Principala problem a
pacienilor cu SHR tip 2 este ascita refractar; de aceea, n evaluarea
modalitilor terapeutice se ine seama nu numai de supravieuire, ci i de
controlul ascitei.
2. Administrarea de ageni vasoconstrictori i albumin
Trei studii pilot privind administrarea de terlipresin i albumin la pacienii
cu SHR tip 2 sugereaz c tratamentul cu ageni vasoconstrictori este mai puin
eficient n acest subgrup clinic datorit ratei crescute de recidiv (rezoluie
iniial n ~80% din cazuri, recidiv n ~100% din cazuri).
3. untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Dou studii pilot evalueaz specific rolul TIPS la pacienii cu SHR tip 2.
Reducerea creatininei asociat cu controlul eficient al ascitei s-a obinut la 8 din 9
pacieni post-procedur. Supravieuirea la 1 an a fost de 70%. TIPS reprezint o
alternativ terapeutic eficient pentru managementul SHR tip 2 i ascitei
refractare. Sunt necesare date suplimentare cu privire la frecvena complicaiilor
specifice (encefalopatia hepatic, disfuncia protezei).

SINDROMUL HEPATO-PULMONAR
Sindromul hepatopulmonar (SHP) reprezint o entitate clinic i
fiziopatologic ce poate aprea la pacienii cu afeciuni hepatice avansate de
diverse etiologii. Este o afeciune n mod curent subdiagnosticat, dei determin
implicaii clinice i prognostice majore, cu impact asupra supravieuirii i
mortalitii. Cea mai frecvent afeciune hepatic asociat cu SHP este ciroza
hepatic (indiferent de etiologie), dar SHP poate fi prezent i n absena HTP
(hepatite cronice sau acute) sau n cazurile de HTP non-cirotic (hiperplazie
nodular focal, fibroz hepatic congenital).
SHP se caracterizeaz prin dilatarea patologic a patului arterial precapilar
i capilar pulmonar, determinnd alterarea oxigenrii arteriale.
De obicei, hipertensiunea pulmonar se diagnosticheaz, n medie, la patru-apte
ani dup apariia hipertensiunii portale. Foarte rar, simptomele hipertensiunii
pulmonare le preced pe cele ale hipertensiunii portale. Riscul de a dezvolta
hipertensiune arterial pulmonar crete odat cu durata hipertensiunii portale i
nu exist corelaii ntre etiologia bolii hepatice, gradul hipertensiunii portale
(gradientul presional venos hepatic) i scorul Child-Pugh
Mecanismele implicate n patogeneza hipertensiunii portopulmonare sunt
mai puin cunoscute. Se presupune c la dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare particip trei factori determinani: stresul de forfecare parietal
determinat de debitul sanguin crescut, creterea volumului sanguin pulmonar i
vasoconstricia
determinat
de
substane
provenite
din
circulaia
hepatosplanhnic.
In majoritatea studiilor, prezena sau severitatea SHP nu pare a se corela cu
gradul disfunciei hepatice. Din punct de vedere clinic, n general, pacienii sunt
asimptomatici, mai ales la o presiune arterial pulmonar medie mai mic de 40
mm Hg. Dispneea de efort este cel mai frecvent simptom pe care l prezint
majoritatea pacienilor cu aceast patologie. Alte simptome precum
fatigabilitatea, durea toracic, palpitaiile sau sincopa apar inconstant i, cel
mai frecvent, ntr-un stadiu avansat al bolii. La examenul obiectiv, se pot evidenia
accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, suflu de regurgitare de
insuficien tricuspidian, jugulare turgescente, edeme periferice. Edemele
periferice i ascita pot fi prezente att n ciroza hepatic decompensat, ct i n
insuficiena cardiac dreapt. Dezechilibrul ventilaie-perfuzie i accentuarea
unturilor explic fenomenul numit ortodezoxie hipooxigenare arterial n
ortostatism, ameliorat n clinostatism, fenomen care genereaz simptomul clinic
tipic (dar nu patognomonic) al SHP: platipneea hipoxemie i dispnee induse
sau agravate de ortostatism. Ortodezoxia i platipneea apar n poziie vertical
deoarece unturile A-V sunt localizate predominant n bazele plamanilor, care n
ortostatism sunt perfuzate mai intens, gravitaional, astfel mrindu-se gradul
untului.
DIAGNOSTIC
Identificarea hipertensiunii portopulmonare la pacienii cu hipertensiune
portal sau boal hepatic este critic, nu att pentru ghidarea tratamentului, ct
mai ales pentru evaluarea adecvat n ceea ce privete transplantul hepatic.
Electrocardiografia, radiografia toracic, testele funcionale respiratorii pot

sugera prezena hipertensiunii portopulmonare. Testele funcionale respiratorii


pot arta reducerea capacitii de difuziune a monoxidului de carbon, iar gazele
sangvine o hipoxemie uoar/moderat. La scintigrafia de perfuzie, se pot
evidenia tulburri de perfuzie n mozaic, n schimb prezena tulburrilor de
perfuzie segmentare pledeaz n favoarea emboliei pulmonare. Ecocardiografia
transtoracic Doppler, fiind o metod simpl i sensibil, reprezint testul
screening pentru pacienii candidai pentru transplant hepatic. Aceasta este de
obicei utilizat pentru excluderea hipertensiunii portopulmonare, deoarece are o
valoare predictiv negativ de 100%.
Ecocardiografia transtoracic (ETT) cu substan de contrast este metoda
cea mai sensibil pentru detectarea vasodilataiei intrapulmonare i a unturilor
intrapulmonare, cu avantajul
diferenierii acestora din urm de unturile
intracardiace. Procedura consta n injectarea i.v. a unei soluii saline agitate n
prealabil pentru a produce microbule (cu diametrul >10 microni), care sunt
vizibile ultrasonografic n timpul ETT. Bolusul de soluie salin agitat este
vizibil n cteva secunde de la administrare n ventriculul drept iar n absena
unui unt dreapta-stnga, microbulele sunt rapid absorbite la nivel pulmonar.
Vizualizarea imediat a substanei de contrast la nivelul atriului stng (n primele
3 cicluri cardiace) indic unt dreapta-stnga intracardiac. Apariia ntrziat a
microbulelor, dup 3 pn la 6 cicluri cardiace, n cavitile stngi ale cordului
este considerat un test pozitiv pentru unt intrapulmonar.
Pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar au frecvent insuficien
pulmonar semnificativ. Detectarea unei PAPs peste 50 mm Hg impune
efectuarea cateterismului cordului drept, care reprezint standardul de aur att
pentru confirmarea, ct i pentru evaluarea severitii hipertensiunii. Cele mai
multe studii arat c hipertensiunea pulmonar este mai puin sever n
hipertensiunea portopulmonar dect n hipertensiunea arterial pulmonar
idiopatic, cu un debit cardiac mai crescut i o rezisten vascular pulmonar
mai sczut. Dar, cu toate acestea, riscul de mortalitate este mai mare la aceti
pacieni dect la cei cu hipertensiune pulmonar idiopatic.
Tratament
n prezent nu exist ghiduri de management i nici trialuri clinice controlate
i randomizate. Pacienii care sunt diagnosticai cu hipertensiune portopulmonar
uoar sunt asimptomatici i nu necesit tratament, doar evaluare periodic prin
ecocardiografie, pentru urmrirea progresiei bolii. Cu toate acestea, chiar i o
form uoar de hipertensiune portopulmonar poate pune probleme n unele
situaii, cum ar fi interveniile chirurgicale.
Tratamentul medical n hipertensiunea portopulmonar amelioreaz simptomatologia i se bazeaz pe experiena n hipertensiunea arterial pulmonar idiopatic. Cteva opiuni terapeutice sunt acum disponibile n hipertensiunea
arterial pulmonar unele dintre ele au fost aplicate i n hipertensiunea
portopulmonar. Tratamentul stadiilor avansate are o eficacitate limitat i nu
amelioreaz supravieuirea, pe cnd, ntr-un stadiu precoce, poate controla boala
i ameliora evoluia.
Opiunile terapeutice la pacienii cu hipertensiune portopulmonar constau
n prostanoizi administrai intravenos, iloprost inhalator, inhibitori ai receptorilor
de endotelin (bosentan, ambrisentan) i inhibitori de 5-fosfodiesteraz

(sildenafil), dovezile provenind de fapt doar din studii mici, necontrolate sau
raportri de cazuri.
Transplantul hepatic
Pentru efectuarea transplantului hepatic, detectarea unei hipertensiuni
pulmonare moderate/severe la pacienii cu hipertensiune portal constituie o
contraindicaie de transplant. Pentru mbuntirea rezultatelor, este necesar
administrarea unui tratament vasodilatator nainte de efectuarea transplantului
hepatic la aceti pacieni. n schimb, hipertensiunea portopulmonar uoar nu
crete mortalitatea cardiopulmonar n perioada peroperatorie posttransplant
hepatic. Evoluia pacienilor cu hipertensiune portopulmonar moderat
posttransplant hepatic i a celor care au primit tratament vasodilatator pe termen
lung este mai puin cunoscut i necesit evaluri suplimentare. n cazuri
selectate, ar putea fi luate n considerare transplantul combinat de ficat i plmn
sau chiar inim plmn ficat.