Absceso Cerebral JCSP

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R E V I S T A PE R U A N A D E
Volumen 3
N 4
EDICIN TRIMESTRAL
Octubre - Diciembre 2008

LIMA - PERU
O rg a n o O fic ia l de la S o c ie d a d Pe ru a n a de Ne uroc iruga
Homenaje
FERNANDO CABIESES, NEUROCIRUJANO
El neurocirujano es un neurlogo que adems opera y el neurocirujano que solo sabe de
neurociruga, ni neurociruga sabe, frases que repeta con frecuencia Fernando Cabieses y que
resumen lo que l era y pensaba deban ser los neurocirujanos.
Profundo conocedor de las ciencias neurolgicas, inters iniciado durante su poca de estudiante
de medicina y continuado luego con un entrenamiento de 4 aos en neurociruga en el University
Hospital y el Graduate Hospital de la Universidad de Pennsylvania en Philadelphia, EEUU, en los
Servicios de los Profesores Francis C. Grant y Robert A. Groff. Fernando Cabieses regresa al Per
en 1950 y empieza su practica en el INEN y otros hospitales y en la Clnica Anglo-americana y muy
pronto se convierte en el lder de un numeroso grupo de especialistas, algunos formados por l y
todos atrados por sus conocimientos y la facilidad que tenia para ensearlos, de una manera
dinmica y amena, seguramente aprendida en los seminarios que desarrollaba su maestro Francis
Grant.
Su casi enciclopdico saber le hacan agotar complejos temas
como su libro, publicado en 1956, El tronco cerebral en las
lesiones expansivas supratentoriales donde estudia una
casustica de 700 pacientes y revisa prolijamente la anatoma,
fisiologa y fisiopatologa del tronco cerebral, citando 531
referencias bibliogrficas y a pesar de sealar en el prlogo que
un lector acucioso ha de encontrar slo algunos conceptos nuevos
en ste trabajo, permtanme recomendar la lectura del capitulo
sobre conciencia que an hoy es de actualidad y de una claridad
excepcionales. 0 su ponencia al VIII Congreso Latinoamericano de
Neurociruga en Santiago de Chile en 1959 sobre Ciruga y
tumores del nervio ptico y quiasma donde pide benevolencia
porque el tema an recortando lo superfluo es extremadamente
difcil de tratar en el corto espacio concedido y agrega que una
bibliografa incompleta de 350 referencias de los ltimos 10 aos
no pretende ser exhaustiva y solo corresponde a los trabajos
citados en el texto.
Comprendiendo la interrelacin de el sistema nervioso con el resto
del organismo, haca numerosas publicaciones con otros
especialistas como Garrido Lecca sobre los efectos sobre el
aparato digestivo de las lesiones intra craneanas o con Manuel
Ramrez sobre los trastornos hidroelectrolticos en los pacientes
neuroquirurgicos. Recordemos que en ese entonces no existan los
intensivistas y que el neurocirujano deba conocer bien los
mecanismos homeostticos y manejar adecuadamente los
lquidos y electrolitos. En eso tambin Cabieses era un maestro y ni
que decir de la fisiologa pulmonar que tenamos que manejar en
una etapa de incipiente uso de ventiladores. Pero tambin
analizaba sus malos resultados y aprenda de ellos como se ve en
su publicacin Fatal brain stem shift after an hemispherectomy
donde describe lo que hoy llamaramos una hernia ascendente.
Todos estos conocimientos Cabieses los volcaba en Manuales
para los residentes en una manera clara y elegante que ya
mostraban el escritor de polendas que llegara a ser.
La primera vez que o a Cabieses fue en 1970,en un Congreso de la
Sociedad de Psiquiatra, Neurologa y Neurociruga, hablaba sobre
Integracin Neurolgica, Conciencia y Demencia y qued
fascinado por la elegancia de la presentacin, por la sencillez con
que trataba y haca comprender temas tan complejos de por s,
sealando que la verdadera dimensin de la conciencia slo
puede vislumbrase cuando se le considera como la relacin ms
til entre las mltiples actividades del sistema nervioso central.
Poco despus empez una larga relacin de trabajo y amistad que
dur el resto de su vida.
Conoc pues al Cabieses cirujano y los que aqu lo hayan visto
operar no pueden olvidar la sencillez de su tcnica y la limpieza de
su diseccin que traduca un conocimiento anatmico acabado.

An hoy, y con todos los adelantos tecnolgicos, la ciruga de los
aneurismas cerebrales es una de las ms difciles y
demandantes, verlo disecar un aneurisma con solo la ayuda de
las lupas que recin se comenzaban a usar era una leccin de
tcnica quirrgica. La hipofisectoma a travs de una trefina
frontal no solo era de una rapidez sorprendente sino de un
manejo cuidadoso del cerebro que garantizaba postoperatorios
poco tormentoso
Posea una extraordinaria capacidad de trabajo, el da
empezaba con la visita a sus pacientes privados a las seis de la
maana, luego continuaba en la FAP o en el 2 de Mayo y si no
haba operaciones segua en el Museo de Ciencias de la Salud
que diriga pues ya entonces era reconocido como un experto en
Medicina pre-colombina
Mantena magnificas relaciones con neurocirujanos
estadounidenses como Joseph Evans y William Scoville, sus
estrechos amigos y aos despus en Canad supe del respeto y
consideracin que le tenan a Cabby, como lo llamaban, gente
de la talla de Charles Drake.
Alguien podra pensar que ste hombre mltiple, siempre
ocupado, siempre leyendo, siempre escribiendo, era un hombre
serio, distante, hosco, no, que va!, Cabieses era la persona ms
lejana del protocolo y la vanidad de los homenajes, su
conocimiento de la Historia lo hacia entender que las pompas
mundanas son pasajeras y que slo nuestras obras son las que
merecern el juicio del tiempo, y vaya que tiene obras que
mostrar ,50 libros y mas de 350 artculos diseminados en
revistas y diarios. Dueo de un humor siempre festivo,
sanamente burln cuando era necesario, ms nunca hiriente ni
chabacano.
Saba tanto y de tantas cosas, de historia, nutricin, chamanes,
plantas medicinales, poesa, fotografa (alguna vez me dijo que
esa era su verdadera vocacin), escribi novelas, cuentos, etc.
Mantuvo su inquietud por el saber hasta el final de su vida. El
ultimo recuerdo que guardo de l es en la ceremonia en que se
le impuso la medalla de Maestro de la Neurociruga
Latinoamericana y mientras alguien hablaba de su obra el
ojeaba embelesado un libro que le acababan de obsequiar.
Cabieses fue pues un Maestro pero su mejor enseanza fue el
hacer de la neurociruga un acto simple y posible de realizar en
cualquier hospital medianamente equipado, pero siempre y
cuando el neurocirujano tenga el conocimiento para hacer lo
indicado y saber por que se hace. Eso y la Sociedad de
Neurociruga que l fundara son el mayor legado que nos deja.
Dr. Javier Torres Mrquez. Neurocirujano de la Clnica Anglo Americana
REVISTA OFICIAL SOCIEDAD PERUANA DE NEUROCIRUGA
Contenido
JUNTA DIRECTIVA 2008-2009

Presidente
Pgina del Presidente

Dr. Ricardo Zopfi Rubio .............................................. 2
Dr. Ricardo Zopfi Rubio
Vicepresidente
Editorial
Dr. Alfonso Basurco Carpio
Dr. Hugo Heinicke
Secretario General
.................................................... 3
Fractura de Odontoides Tipo II

Reporte de Caso
Dr. Jess Flix Ramrez
Secretario de Accin Cientfica
Dr. Salvador Mattar, Dr. Vctor Hugo Romero.
Dr. Francisco Zambrano Reyna
................... 5
Embolizacion Endovascular de las Fistulas

Carotido-Cavernosas:
Experiencia Personal 1994-2004
Dr. Andrs Plasencia Santa Mara ................................. 9
Secretario de Biblioteca y Publicaciones e Internet

Dr. Abelardo Cavero Garay
Tesorero
Dr. Marco Gonzles Portillo Showing
Reseccin de Macroadenoma de Hipfisis

por Va Endoscpica Endonasal:
Experiencia Inicial en el Peru
Vocal
Dr. Wesley Alaba Garca
Dvila Alfredo, Flores Jerson, Alaba Wesley, Hung Jorge. .....
Comit de tica y Calificacin Profesional
17
Abceso Cerebral: Estudio Clnico Teraputico

en un Hospital Provincial del Per
Dr. Hugo Heinicke Yaez

Dr. Alfredo Fuentes-Dvila Martnez
Dr. Germn Posadas Narro
J. C. Salazar, E. Contreras, C. Martnez, L. Len, A. Salazar,

R. Vela, M. Oblitas, M. Miranda, W. Marn, C. Villanueva,
R. Cabrera, H. Manrique. ..........................................
Comit de Accin Cientfica
22
Un caso de completa Anteroposicin de C7

sobre T1: Breve Reporte de un Caso Especial
Dr. Miguel Vizcarra Fernndez

Dr. Alejandro Rosell Ortiz
Dr. Marco Vilca Aguilar
Bansal KK, Goel Deepak, Raghuvanshi Shailender,

Raj Kumar ...........................................................
1
29
Presidente Saliente
Noticias ........................................................... 30
Cronograma Acadmico Cientfico ................... 31

Reglamento de Publicaciones ......................... 32
JUNTA DIRECTIVA CAPTULO SUR

Presidente:
Vicepresidente:
Secretario:
Tesorero:
Vocal:
Dr. Eddy Mlaga Pizarro

Dr. Benjamn Castillo de la Flor
Dr. Jorge Gutierrez Neyra
Dr. Janet Tasaico Muoz
Dr. Hugo Aragn Camacho
EDICIN
Dr. Alfonso Basurco Carpio
Celular: 99-816-6893 Telfono: 448-2005
E-mail: albasurco@hotmail.com - fabymmc@gmail.com
JUNTA DIRECTIVA CAPTULO NORTE

Presidente:
Vicepresidente:
Secretario:
Tesorero:
Vocal:
Dr. Jorge Contreras Flores

Dr. Jos Wilmer Prez Rodrguez
Dr. Roger Garca Baez
Dr. Edgar Miguel Valenzuela Guevara
Dr. Gilberto Villena Arrobas
DIRECCIN EDITORIAL
Calle Murray Mz.X Lote 1 La Calera de la Merced, Surquillo.
Lima 32
COMIT EDITORIAL
Celular: 99-620-4838
E-mail: gpn55@hotmail.com
Dr. Einer Concha E.

Celular: 99-735-2675
E-mail: einerconcha@hotmail.com
Dr. Ricardo Zophi Rubio

Celular: 99-998-6212
E-mail: rizor28@yahoo.es
Dr. Luis Gutirrez Prez

Celular: 99-920-2686
E-mail: yorinoshi_guti@hotmail.com
SECRETARIA
Fabiola Moscoso Canales
Celular: 98-976-0471
E-mail: fabymmc@gmail.com
REA DE MARKETING Y DISEO:

BASVAL S.R.L. Basval@gmail.com
IMPRESIN
BASVAL S.R.L. basval@ec-red.com
Hecho el Deposito Legal en la Biblioteca Nacional del Per

2007-01259
www.neurocirugiaperu.org
Pgina del Presidente

INVESTIGACION
EN NEUROCIRUGIA
n la sociedad contempornea la ciencia y la tecnologa, as como, las diferentes actividades relacionadas con
ella, han cobrado una importancia estratgica. La produccin de una nacin, el bienestar, la calidad de la vida, el
progreso, la autonoma en sus relaciones con otras naciones, en fin todos los aspectos que constituyen la vida de los
pueblos estn estrechamente relacionadas con el dominio que se tenga de la naturaleza y con la produccin de
conocimientos en las diferentes reas.
Como toda actividad humana, las actividades cientfico tcnicas son actividades histricas y su papel ha ido variando de
acuerdo con el desarrollo de las fuerzas productivas con la sociedad en la que ellas se producen.
Aunque PER no es precisamente un pas desarrollado, si es evidente constatar aun en lapsos cortos, los avances que se
dan en los diferentes campos. Los constantes avances de la ciencia y la tecnologa modernas que influyen en la forma de
ser y de producir, as como en el desarrollo de la sociedad, caracterizan precisamente nuestra poca.
Por esta razn un gran historiador, JOHN D. BERNAL, ha denominado a la poca histrica que nos toco vivir como la poca
de la revolucin cientfico-tcnica, es decir, aquella en la cual se presenta una estrecha relacin entre el conocimiento
sistmico de la realidad, la aplicacin de estos conocimientos, para la transformacin de la realidad y el desarrollo de la
sociedad. Algunos incluso hablan de que en la actualidad existira una continuidad entre investigacin-ciencia-tecnologaproduccin, y de nuevo investigacin a un nivel mas avanzado.
2
Y esta situacin es la que nos impone el imperativo de cultivar y desarrollar la ciencia y la tecnologa. No hacerlo es
condenarnos a situaciones de atraso, o a ser pasivos usufructuarios de sus beneficios, lo que puede propiciar relaciones
de dependencia de aquellos hombres y sociedades que si la cultivan y desarrollan. Por eso la ciencia y la tecnologa son
hoy factores estratgicos de desarrollo que inciden hasta en la autonoma de las naciones.
Nuestra especialidad quizs acorde con la situacin general del pas, vive esa letargia de retraso en la investigacin, en la
que se combinan varios factores que van desde la falta de inters personal, la no promocin en las instituciones educativas
y desde luego hasta, la falta de incentivos de todo orden por parte de las entidades que deben promover estas actividades
cientficas, tanto universidades estatales como privadas.
Para todos es muy bien conocida aquella pirmide que constituyen el principio fundamental de un servicio universitario y
que partiendo de la base asistencial, ascienden al nivel acadmico y culmina en la investigacin. Cuando estos tres
elementos se cumplen, se puede hablar de un servicio de neurociruga integral.
Sabemos y somos concientes que esta triada es muy difcil de conseguir incluso en los servicios de neurociruga mas
prestigiosos del pas, pero ese es el reto que tenemos que superar.
El actual Consejo Directivo de nuestra Sociedad quiere incentivar a los investigadores y por eso ha creado el PREMIO A LA
INVESTIGACION EN NEUROCIRUGIA que ser entregado durante el prximo Congreso de la especialidad
Dr. Ricardo Zopfi Rubio

Presidente SPNC (2008-2009)
Editorial
PARA REFLEXIONAR!
l mdico no es un ser omnipotente, sus deseos e intenciones no tocan el infinito, la evolucin de un paciente
tiene factores contributorios que bsicamente son tres: las condiciones generales del paciente, los
tratamientos y las respuestas a los mismos, pero sobre todo depende del comportamiento biolgico de la lesin tumoral
tan impredecible como mutante sea, sin embargo, para el paciente y sus familiares el xito del accionar mdico
generalmente se mide por los resultados.
Como decirle a un paciente con un Tumor Cerebral Maligno lo que tiene, cuales sern sus opciones teraputicas, sus
perspectivas, sus expectativas reales y que antes o despus va a morir?
Los problemas son que informar? en que momento y como informar? cuanto informar? donde informar?, como
abordar la conspiracin del silencio, como reconocer que la verdad es dolorosa, saber que no puede haber ensaamiento
con la realidad, evitar la informacin abrupta, todos estamos dispuestos a recibir esta informacin en forma personalizada
pero a la vez dosificada y gradual,
Para dar noticias se debe individualizar cada caso, reflexionar cada palabra, ser emptico, nunca hay que darlo todo en la
primera entrevista, es errneo precipitarse pretendiendo demostrar que sabemos todo dando diagnsticos no
confirmados, planteando conductas sin sustento u opinar sobre evoluciones anteladas en pacientes crticos, con
seguridad nos vamos a equivocar, debemos dejar de lado la carga asistencial, asumir nuestro rol cuando se disponga del
tiempo suficiente pues el apremio interfiere seriamente, procurar un entorno adecuado, los pasillos o de pie son negativos,
mirar el rostro del paciente tratando de descifrar hasta donde esta dispuesto a saber, permitirle que a su vez pregunte, que
no sea un monologo, evitar una disertacin cientfica, sus necesidades y expectativas son otras.
Lo que ms afligir al paciente es su imposibilidad de controlar el destino, su propia vida, aquello que antes aparentemente
solo dependa de l; a su dolor fsico y el de sus sentidos deber aadirse el sufrimiento que le generar reacciones atpicas.
El paciente como individuo tiene un status de enfermedades pasadas, el cuadro muchas veces de inicio aparentemente
sbito se presenta y acompaa de situaciones que la mayor parte de las veces son apremiantes, trastornando su carcter
y personalidad segn su formacin religin experiencias y conductas aprendidas que puede estar bien o mal
estructuradas, tiene su propia escala de valores, un enfoque personal de lo que es la vida y la muerte, temores reales y
fobias, objetividad variable obligaciones y prioridades desconocidas, un nivel variable de angustia frustracin y negacin
que desconocemos y que generalmente suele ser diferente a nuestros propios patrones pero que debemos captar y
procurar entender en un instante, su conocimiento de la terminologa mdica es nula o escasa, sus temores a los
tratamientos es grande mas an si hay ciruga, mas an si sta es cerebral, mas an si los resultados no son del todo
predecibles.
Debemos considerar la injuria cerebral actual y potencial, las limitaciones fsicas presentes y sus necesidades de atencin,
aceptar el dao en su personalidad en su comprensin en su juicio el humor la memoria el entusiasmo la energa y en la de
sus emociones en general, inevitablemente existirn cambios conductuales y en su interrelacin familiar social y laboral.
Considerar estrategias inmediatas para controlar sntomas psicolgicos y psiquitricos en relacin y como respuesta a la
ineludible informacin que recibir, debemos ser capaces de leer su mente, de distraerlo en el momento oportuno, de
contrarrestar su impulsividad y sus arrebatos permitindole que exteriorice sus sentimientos o emociones y a la vez
facilitarle una conducta reflexiva y acciones racionales. La informacin es bsica, es un derecho individual y una
obligacin ineludible del mdico hacia el paciente y sus allegados, sean noticias buenas o malas aunque ello no sea
agradable, la empata siempre debe partir de nosotros.
Observar sus reacciones y saber esperar el momento, cuidar el lenguaje verbal y no verbal, como usarlos cuando y con
quien, analizar sus y nuestras posturas, las distancias, a veces es necesario estar separados por un escritorio, habr
oportunidades donde el paciente requiere un acercamiento fsico, siempre tomar en cuenta el contacto visual los
movimientos del cuerpo la expresin facial el tono de voz, es cierto que el paciente abrumado por su situacin se perder
Editorial
en una nube de confusiones y hay que repetirle algunas ideas pero normalmente percibe y graba todo incluyendo el
lenguaje figurado, las expresiones y los conceptos inadecuados que solemos emplear para que supuestamente entienda
mejor, los que finalmente le crean confusin y pueden tener un contrasentido mas an cuando lo escribimos o hacemos
trazos
Su mbito familiar puede estar debidamente estructurado o no, tienen diferente potencial de apoyo y capacidad
econmica, bruscamente ocurrirn cambios de roles funciones y sobrecarga, ambivalencia de emociones para cubrir y
encubrir penas y rabias hasta la desesperacin, sentimientos personales de culpa por los objetivos y metas que no se
concretarn, por las situaciones pendientes que definitivamente se frustraran, existir una tendencia a demostrar
emociones irreales, procurarn la confabulacin de no tratar el tema y el aislamiento que sin embargo no resuelve nada, el
fin de todo que de inicio ya se avizora.
Ayudar a superar miedos, ofrecer siempre de inicio una luz de esperanza, reforzar y apoyar el entorno familiar identificando
lo antes posible a la persona que asumir el rol de liderazgo con responsabilidad, admitir que el paciente siempre sabe ms
que nosotros de su estado y evolucin, nunca mencionarle que lo que piensa y nos dice no puede ser. El hombre vive con
esperanzas y de esperanzas, procurar del mejor modo que estas no desaparezcan.
Situaciones peculiares y totalmente diferentes se da en el infante, en el nio y el adolescente, para los padres un hijo o una
hija es su esperanza, son sus ilusiones ms importantes que ellos mismos, en una a familia recin estructurada se
comprometer adems el futuro de los hijos menores, para un esposo una esposa es su complemento quien finalmente
fsicamente desaparecer de su vida, su seguridad personal, su compaa del maana, el adulto mayor o el anciano
representa la imagen venerable al que le debemos mucho de lo que somos.
Estar preparado para contrarrestar las malas influencias de amigos, familiares y an colegas incluso especialistas, que
con sugerencias irreales o que no vienen al caso buscarn el propsito de asumir un liderazgo de opinin y manejo, pero
sin juzgarlos.
No solo somos responsables del manejo inicial, lo somos de toda su enfermedad hasta el ltimo da, debemos saber
manejar cotidianamente los resultados de los exmenes auxiliares as como de la neuroradiologa, pero sobre todo los
resultados de patologa que debemos conocer hasta el menor detalle, lo que implica y an ms, considerar que en
ocasiones es conveniente omitir la presencia fsica del paciente.
Con tranquilidad, con conocimiento, sin tratar de demostrar cuanto sabemos, preparar los tiempos estimados en la
ocurrencia de los eventos, alcanzndoles informacin semejante pero en trminos diferentes al paciente y a sus familiares
o responsables, individualizando los mensajes mas all de los protocolos establecidos, es necesario prepararlos en el
manejo del dficit intelectual y fsico, de las convulsiones las nauseas y vmitos la postracin dietas el estreimiento el
uso de sondas manejo ventilatorio y de las infecciones en general, situaciones que ocasionan dependencia agotamiento y
sufrimiento, ofreciendo siempre varias alternativas
Evaluar y considerar la muerte material como algo natural an cuando esta sea intempestiva, cuidar y orientar a la familia
en forma semejante a lo que realicemos con el paciente mostrndoles claros signos de nuestra preocupacin y apoyo, es
necesario que se sientan comprendidos nunca abandonados, manejar situaciones estresantes para el paciente
manteniendo ocupado su cuerpo y su mente con terapia fsica y ocupacional.
La familia siempre espera algo ms, el paciente sin embargo reconoce cuando potencialmente es terminal, lo que dan sus
fuerzas, lo mximo que da su nimo, que el final sea digno, evitar el ensaamiento teraputico, aceptar y replantear los
lmites de los tratamientos y la bsqueda de alternativas no estndar.
Tomar conciencia permanente de que la medicina es una ciencia y un arte, en lo que se hace, en como se hace y en lo que
dejamos de hacer, enfrentemos el reto no lo evadamos, tampoco debemos sentirnos limitados huyendo de nuestro rol de
especialistas, transferir al paciente cuando es necesario no para desprendernos de l, es falso que seamos duros, por el
contrario el mdico es el ms sensible, debemos ser prudentes reflexionando antes de tomar una decisin, moderados
para poder ser justos y objetivos apreciando el punto de vista ajeno y discretos tanto al hablar como al actuar, debemos
inspirar seguridad, tranquilidad y confianza pensando siempre en la atencin del paciente y familiares del mismo modo
como quisiramos ser tratados.
La vida es para vivirse hacia adelante, nunca para atrscierre la puerta, pase la hoja, cierre el crculo, ni usted ser el
mismo, ni el entorno al que regrese ser igual porque en la vida nada es estticoPaulo Coelho.
Todo tiene su tiempo y todo lo que se quiere debajo del cielo tiene su hora Eclesiasts 3:1.
Dr. Hugo Heinicke

Neurocirujano del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
FRACTURA DE ODONTOIDES TIPO II

REPORTE DE CASO
Dr. Salvador Mattar Daz*, Dr. Vctor Hugo Romero Salcedo**
* Clnica Bautista, Clnica de Columna S.A. Clnica Altos de San Vicente. ** Clnica Bautista, Clnica de Columna S.A.
RESUMEN
Las fracturas de Odontoides tipo II son relativamente
frecuentes y su enfoque teraputico sigue sometido a
considerable debate por parte de los diferentes grupos
especializados en columna, tanto nacionales como
internacionales.
Se trata de una mujer joven quien sufri un trauma crneocervical en un accidente de trnsito. Aunque no present
compromiso neurolgico, la cervicalgia persistente
condujo al diagnstico de una fractura tipo II de odontoides.
Ante la refractariedad al tratamiento conservador la
paciente fue llevada a ciruga, en la cual le fue practicada
una fijacin anterior de la apfisis odontoides.
Las fracturas tipo II de odontoides pueden ser tratadas con
un enfoque quirrgico o mdico, cada uno con ventajas y
desventajas y en todo caso ninguno exento de morbilidad.
El tratamiento quirrgico est indicado ante la falla del
enfoque conservador.
Figura 1. Pre-operatorio: Rayos X de columna cervical lateral,

donde se observa fractura lineal tipo II de Odontoides. (Flecha)
INTRODUCCIN
Las fracturas de odontoides son lesiones frecuentes y
delicadas con riesgo de morbilidad significativa en todos
los grupos de edad. Constituyen aproximadamente el 10%
de todas las fracturas cervicales, el 1-2% de todas las
fracturas vertebrales, y son las fracturas vertebrales ms
frecuentes en las personas mayores de 70 aos. En
combinacin con el ligamento transverso y el arco anterior
del atlas, la odontoides contribuye significativamente a la
estabilidad estructural de la articulacin atlantoaxial. El
enfoque teraputico habitual de las fracturas de odontoides
est basado en tres principios: tiempo de evolucin al
momento del diagnstico, obtencin de una reduccin
satisfactoria de la fractura, e inmovilizacin que permita la
fusin. El tratamiento ptimo, sin embargo, sigue
generando gran controversia. Se han utilizado numerosos
mtodos de tratamiento para alcanzar un alineamiento
anatmico y una estabilidad ptima, tales como el uso de
collares cervicales, halos, ciruga con fusin cervical
posterior y ciruga con fijacin anterior de la odontoides.
Algunos autores recomiendan la inmovilizacin inicial para
todos los pacientes, reservando la ciruga para quienes no
hacen fusin despus de 3-6 meses. Otros sugieren la
ciruga para los pacientes de edad avanzada, y para los
casos que se presentan con una angulacin y un
desplazamiento inicial significativos. (5)
Considerando la relativa frecuencia de estas fracturas,
Figura 2. Pre-operatorio: TC de columna cervical, ventana sea,

donde se confirma la conminucin y el desplazamiento posterior de
la fractura. (Flecha)
Figura 3. Post-operatorio: Rayos X de columna cervical lateral,

en flexin, donde se observa el recorrido del tornillo desde el borde
anterior e inferior de C2. Adems, existe una fusin C2-C3
congnita
FRACTURA DE ODONTOIDES TIPO II: REPORTE DE CASO
existe inters en desarrollar guas clnicas basadas en la

evidencia, la cual podra graduarse en cuatro categoras. La
evidencia clase I proviene de estudios prospectivos,
aleatorizados, controlados. Clase II es compilada
prospectivamente u obtenida de anlisis retrospectivos
basados en datos reales de estudios tipo cohorte, de
prevalencia o de casos y controles. Clase III es tomada
retrospectivamente de series clnicas, bases de datos,
revisin de casos. Clase IV se deriva de reporte de casos,
ancdotas y sentido comn. Las recomendaciones de
tratamiento se basan entonces en la fortaleza de los datos o
la evidencia obtenida. Los estndares tienen un alto grado
de veracidad clnica y son respaldados por datos Clase I o
Clase II. Las Guas de Manejo implican un moderado grado
de veracidad y son respaldadas por datos Clase II o
preponderantemente Clase III. Las opciones reflejan ligera
o escasa veracidad clnica y son respaldadas por datos
Clase III. Para el manejo de las fracturas de Odontoides tipo
II no hay estndares ni guas de manejo, solo opciones.
Estas opciones incluyen: estabilizacin quirrgica para
fijacin con tornillo de la odontoides por va anterior,
fijacin quirrgica por va posterior, y tratamiento no
quirrgico usando collar cervical o inmovilizacin con halo.
Basados en la revisin de la literatura, no hay una diferencia
muy clara en los porcentajes de fusin entre la intervencin
quirrgica y la mejor intervencin no quirrgica, la
inmovilizacin con halo. (3)
Figura 4. Post-operatorio: TC de columna cervical, ventana sea,

donde se confirma la colocacin de la punta del tornillo en la
apfisis odontoides. (Flecha)
PRESENTACIN DEL CASO
Se trata de una paciente de sexo femenino, de 27 aos de

edad, quien sufri un trauma de crneo y de columna
cervical por accidente automovilstico 7 das antes de
ingresar a nuestra institucin. La paciente haba sido
trasladada a otra institucin encontrndose consciente,
con hematoma subgaleal frontal izquierdo, hemartrosis en
rodilla derecha y cervicalgia de moderada intensidad. Fue
dejada en observacin y posteriormente egresada con
tratamiento ambulatorio farmacolgico. Al persistir con
cervicalgia, sensacin de carsele la cabeza, dolor y
limitacin de movimientos en rodilla derecha, consulta con
nuestro equipo. Se le realizan nuevas radiografas simples
de columna cervical AP, lateral, transoral y una Tomografa
Computarizada 3D de columna cervical, observndose una
fractura tipo II de odontoides, conminuta y con un
desplazamiento posterior de 2 mm. (Figuras 1 y 2) Un da
antes de la ciruga, se realiz drenaje de hemartrosis en
rodilla derecha. Posteriormente, se someti a la fijacin
anterior de la odontoides sin complicaciones, realizndose
drenaje del hematoma subgaleal frontal izquierdo
simultneamente. Se coloc adems ortesis tipo SOMI. Su
evolucin post-operatoria fue satisfactoria, con
desaparicin de la cervicalgia y la sensacin descrita
anteriormente; fue dada de alta a los 3 das. Se hizo un
control a los 15 das sin presentarse mayores cambios y
posteriormente se hicieron controles radiolgicos y
tomogrficos. (Figuras 3 y 4) La paciente se envi a
Rehabilitacin Fsica por 6 semanas, con una completa
reintegracin a sus actividades laborales, en las cuales
sigue ininterrumpidamente hasta el momento actual.
TCNICA QUIRRGICA
Figura 5. Pre-operatorio: Se observa la paciente colocada en

decbito dorsal y el cuello en hiperextensin.
Figura 6. Pre-operatorio: Se muestra a la paciente en posicin,

disponindonos a realizar las tomas AP y lateral con el intensificador
de imgenes.
Dr. Salvador Mattar Daz, Dr. Vctor Hugo Romero Salcedo
Nuestro objetivo inicial fue el logro de una excelente

colocacin del paciente en decbito dorsal, con
hiperextensin del cuello y apertura bucal mxima,
haciendo diversas tomas AP y lateral de la unin atlantoaxoidea, utilizando el Intensificador de rayos X antes de dar
inicio a la intervencin. (Figuras 5 y 6) El abordaje
quirrgico se realiza a travs del borde ntero-medial de la
columna cervical. La incisin es transversa, sobre el
pliegue cutneo del cuello, del lado derecho, a nivel del
borde inferior del cartlago tiroides, de unos 4 cms de
longitud medio-lateral. (Figura 7) Se abre el msculo
platisma hasta el borde medial del msculo
esternocleidomastoideo. Se identifica el paquete vsculonervioso, confirmando el pulso carotdeo y mediante
diseccin roma se accede al espacio retrofarngeo. Se
avanza a la facia prevertebral y al ligamento longitudinal
anterior. Palpamos hacia arriba el primer espacio
intervertebral C2-C3 y el tubrculo anterior del atlas. Se
incide y se abre la fascia y el ligamento en la parte anterior y
medial del cuerpo del axis, extendindose en direccin
craneal y caudal 1.5 cms, llegando a la lnea de fractura: en
este momento se necesita una separacin superior
adecuada y atraumtica. En nuestro caso, se logr alinear
pero no reducir totalmente la fractura con la posicin en
hiperextensin. Se procedi entonces a la diseccin
subperistica del borde anterior inferior de C2 (se tomaron
pequeos fragmentos seos de C2 y se colocaron en la
lnea de fractura) y del borde anterosuperior de C3, con
fresado de 2-3 mm de este ltimo para poder ubicar all la
gua del clavo de Kirschner de 2 mm. (Figura 8) Se inicia
con el fresado del borde anterior e inferior de C2 y bajo
fluoroscopia intermitente se introduce el clavo a travs del
cuerpo de C2 hasta el tope de la Odontoides; enseguida se
introdujo a travs del Kirschner un tornillo en titanio,
canalado de rosca final, longitud 40 mm y dimetro de 3.5
mm. Se realiz el cierre de los planos quirrgicos sin
complicaciones. Se dej a la paciente en una ortesis tipo
SOMI por 4 semanas.
DISCUSIN
El mecanismo que produce una fractura de la odontoides
es una combinacin de fuerzas de flexin y extensin, con
una contribucin de otras de rotacin y distraccin. (6)
La literatura sugiere como tratamiento de eleccin el uso
del halo para las fracturas de odontoides tipo II, excepto
aquellas que tienen un desplazamiento significativo o son
conminutas. Como los resultados actuales de evidencia
tipo clase II indican que los pacientes mayores de 50 aos
de edad o ms pueden tener un riesgo alto de falla con la
inmovilizacin con halo, se debe considerar como primera
opcin la intervencin quirrgica en este grupo de
pacientes. (3)
Para la fijacin anterior de la odontoides, la fractura debe
ser relativamente transversa, no conminuta y reducible. La
fijacin posterior atlanto-axial permite la pronta
rehabilitacin, con una alta incidencia de fusin. Sin
embargo este enfoque quirrgico reduce el rango de
rotacin en un 50%. (1)
Seybold y Bayley recomiendan un enfoque no quirrgico,
Figura 7. Se muestra la incisin en piel (3.5 cms) en el lmite

inferior del cartlago tiroides.
TRANS - OPERATORIO
C1
C2
C3
7
Figura 8. Trans-operatorio: Imagen lateral de la columna cervical
por Fluoroscopia, confirmando la direccin al introducir el tornillo
desde C2.
Figura 9. Post-operatorio: TC de columna cervical, 3 D,

visualizando una imagen tridimensional del rea quirrgica.
FRACTURA DE ODONTOIDES TIPO II: REPORTE DE CASO
con inmovilizacin mediante ortesis tipo SOMI o halo como

un tratamiento razonable para fracturas estables en
pacientes entre 35 y 65 aos; la fijacin quirrgica por va
anterior de la odontoides con tornillo nico o doble se
reserva para pacientes jvenes con fracturas agudas.
Cuando falle la fijacin anterior, debe optarse por la fijacin
posterior atlanto-axial. (5)
CONCLUSIN
El manejo conservador de las fracturas de la odontoides
tipo II, segn la clasificacin de Anderson y D'Alonzo (2) se
asocia generalmente con un alto ndice de no fusin. La
ciruga con fijacin anterior de la odontoides, cuando se
realiza en el paciente indicado, permite una aproximacin y
compresin de los bordes de ambos segmentos
fracturados, logrando una fijacin rgida de la fractura, lo
cual permite una reduccin de la dependencia de la
inmovilizacin externa. Sus ventajas estriban en la buena
evolucin clnica que frecuentemente se observa en los
pacientes, con la preservacin de los movimientos de la
articulacin atlanto-axial, los cuales son sacrificados con
la fijacin quirrgica por va posterior. (4)
Se hace necesaria la realizacin de estudios controlados
prospectivos que evalen las diferentes opciones de

tratamiento, con el objetivo de alcanzar una evidencia
cientfica que permita hacer recomendaciones mejor
argumentadas en el enfoque teraputico de las fracturas de
odontoides. Es importante estar al tanto de los beneficios y
las complicaciones potenciales de las diferentes
modalidades de tratamiento: ortesis, halo y ciruga. Como
mdicos tratantes, la eleccin de la mejor opcin para
nuestros pacientes debe ser altamente individualizada y
siempre basada en el anlisis de la relacin riesgobeneficio para cada caso en particular.
En el caso que presentamos, creemos que hicimos lo ms
inocuo y efectivo, buscando evitar la fijacin atlanto-axial
por va posterior. (Figura 9)
BIBLIOGRAFA
1.An HS: Cervical Spine Trauma. Spine 1998; 23: 2721 2722
2.
Anderson LD, D'Alonzo RT: Fractures of the odontoid process of the axis. J
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Lennarson PJ y cols: Management of Type II Dens Fractures. A Case-Control
Study. Spine 2000; 25: 1234 1237
4.
McLain RF: Salvage of a Malpositioned Anterior Odontoid Screw. Spine 2001;
26: 2381 2384
5.
Seybold EA, Bayley JC: Functional Outcome of Surgically and Conservatively
Manager Dens Fractures. Spine 1998; 23: 1837 1846
6.
Sim E, Berzlanovich A: Fatal Transdental Posterior Rotary Subluxation of the
Cervical Spine. A Case Report. Spine 1996; 21: 1578 1583
La libertad y la salud se asemejan:

su verdadero valor se conoce cuando nos faltan
EMBOLIZACION ENDOVASCULAR DE LAS

FISTULAS CAROTIDO-CAVERNOSAS:
Experiencia Personal 1994-2004
Dr. Andrs Plasencia Santa Mara
Neurocirujano Endovascular del Instituto de Hemodinmica, Clnica Tezza y Radiocirujano del Instituto Radiociruga del Pacfico, Lima, Per.
Fellow de los Servicios de Terapia Endovascular y Ciruga Estereotctica de la Universidad de California en los Angeles, UCLA, USA.
Andresplasencia@hotmail.com
SUMARIO
Propsito.- Para evaluar los resultados del tratamiento
endovascular de fstulas cartido-cavernosas (FCC)
tratadas por el autor.
Material y Mtodos.- Se analizaron retrospectivamente los
datos clnicos y radiolgicos de 21 FCC tratados entre
octubre 1994 a Julio 2004.
Resultados.- De 21 FCC 13 fueron directas y 8 indirectas.
Los sntomas ms frecuentes fueron ojo rojo, soplo,
exoftalmos y diplopa.
De las 21 FCC tratadas por tcnicas endovasculares en el
presente estudio se muestra que fueron curadas el 85.71%
(18/21). Una FCC adicional fue obliterada casi totalmente,
constituyendo el 4.76% (1/21). El intento de embolizacin
por ambas rutas vasculares fue fallida en 2 casos (2/21),
9.52%. Ocurrieron complicaciones sintomticas en un
total de 9.52% de los casos (2/21), teniendo carcter
neurolgico permanente en el 4.76% (1/21) y transitorio en
el 4.76% (1/21%).
Los pacientes curados de nuestra serie mejoraron de sus
sntomas de congestin orbitaria en pocas semanas
mientras que la paresia de oculomotores mejor
lentamente o no cambi respecto al preoperatorio durante
el perodo de observacin.
Conclusin.- La embolizacin endovascular de la presente
serie de FCCs result un tratamiento muy eficaz y seguro,
logrando curar o mejorar en forma significativa y
permanente a una vasta mayora de pacientes con
resultados comparables a los reportados en los centros de
referencia internacional.
INTRODUCCION
Las fstulas cartidocavernosas (FCC) constituyen una
entidad nosolgica relativamente rara que debe ser
diagnosticada a tiempo ya que un oportuno y apropiado
tratamiento puede evitar devastadoras consecuencias para
el aparato ptico y para el sistema nervioso.
De acuerdo con Barrow et al, las FCC son clasificadas del
tipo directo (Tipo A) e indirecto (Tipos B, C y D). Las fstulas
directas son cortos circuitos o shunts de alto flujo entre
la porcin cavernosa de la arteria cartida interna y el seno
cavernoso y son causadas usualmente ya sea por
laceracin traumtica o por ruptura de aneurisma de
porcin cavernosa de la arteria cartida interna. De otro

lado, las fistulas arteriovenosas indirectas son fstulas
durales entre el seno cavernoso (SC) y ramas extradurales
de la arteria cartida interna (ACI), la a. cartida externa
(ACE) o ambas. Las FCC del tipo B son fstulas entre ramas
menngeas de la ACI y el SC, las del tipo C entre ramas
menngeas de la ACE y el SC, mientras que las del tipo D
entre ramas menngeas tanto de la ACI como de la ACE y el
SC (1).
La embolizacin endovascular se convirti desde la fase
temprana de su desarrollo en el tratamiento de eleccin
para las FCC debido a sus excelentes resultados clnicos y
baja tasa de complicaciones (2).
El autor presenta su experiencia personal en la obliteracin
endovascular de las FCC.
MATERIAL CLINICO Y METODOS

Entre Octubre 1994 a Julio 2004, 22 pacientes portadores
de 23 FCC fueron referidos consecutivamente al autor para
el tratamiento endovascular (hospitales G. Almenara,
Polica, Fuerza Area, Naval, y prctica privada). Dos de
ellos fueron excluidos de la embolizacin, uno por no
consentir la intervencin y el otro por demostrarse cierre
espontneo al momento de la angiografa diagnstica.
Los pacientes tuvieron predominantemente FCC del tipo A,
de etiologa postraumtica. Las edades oscilaron entre los
7 a los 71 aos, con predominio del sexo masculino. El
cuadro clnico estaba constituido principalmente por ojo
rojo, exoftalmos, quemosis, elevacin de la presin
intraocular, diplopa, disminucin de la agudeza visual,
parlisis de la musculatura extra ocular y hemorragia
cerebral (Tabla I). La duracin de los sntomas oscil entre
6 semanas a 4 aos.
Angiografa
El estudio angiogrfico evalu los rasgos anatmicos y
dinmicos distintivos de cada FCC y las circulaciones
carotdeas internas, externas y vrtebrobasilar. En FCC tipo
A de alto flujo se hicieron test compresivos manuales o con
baln de la cartida interna involucrada al tiempo que se
hacan inyecciones de contraste en la cartida contralateral
y en la arteria vertebral dominante. Una vez demostrada la
tolerancia al test oclusivo y localizada la brecha carotdea y
el compartimiento fistuloso, se intent la embolizacin de
EMBOLIZACION ENDOVASCULAR DE LAS FISTULAS CAROTIDO-CAVERNOSAS
la FCC.
Abordaje transarterial
Se us en los casos de FCC tipo A, siendo los agentes
emblicos empleados microbalones desprendibles de
ltex (GVB Goldvalve, Ingenor, France) montados sobre la
punta de microcatteres Minitorquer (Balt, France) y/o
Tracker de punta extendida con el soporte de microguas
Dasher 10 (Target Therapeutics y Boston Scientific
Corporation, USA). Los balones se llenaron de sustancia de
contraste mezclado en partes iguales con suero salino
normal, y navegados por flujo bajo road mapping a
travs de la brecha carotdea. Una vez en el sitio fistuloso,
los balones y/o coils eran inflados o desplegados
respectivamente hasta verificar angiogrficamente la
progresiva y/o total obliteracin de la fstula, siendo
entonces desprendidos. En FCC durales del tipo C, se
emplearon partculas calibradas de 200 a 300 micras de
alcohol polivinlico (PVA, Ivalon, Nycomed, Paris, Francia)
y la mezcla polimerizante Histoacryl+Lipiodol (Braun,
Alemania; Guerbet Francia) inyectadas por va de las
arterias menngeas de la ACE.
Abordaje transvenoso
En FCC tipos B y D, se emple la ruta transvenosa
transfemoral-transyugular para intentar el acceso por va
del seno petroso inferior o por va de las venas facial,
angular y oftlmica superior. En un caso hicimos el
abordaje quirrgico directo de la vena oftlmica superior
para navegar un microcatter en sentido antergrado. Por
cualquier va de acceso, una vez arribado al
compartimiento fistuloso del SC, se proced a la
colocacin de coils de desprendimiento mecnico y/o
elctrico (Tornado, Hilal, GDC, Boston Scientific Co. USA)

hasta que los controles angiogrficos seriados mostraban
obliteracin de la FCC. En un caso se inyectaron
fragmentos de seda 4-0 en una FCC del tipo B.
Seguimiento
Los pacientes fueron evaluados clnica y
angiogrficamente en el post operatorio inmediato, y
clnicamente al momento del alta y en evaluaciones
ambulatorias que oscilaron de 2 semanas a 7 aos.
Angiogrficamente la curacin de la fstula se defini como
obliteracin de la misma, y la obliteracin parcial como
disminucin considerable de su flujo. La evolucin clnica
de los pacientes fue clasificada como peor, igual, mejorado
y curado, esto ltimo indicando la completa resolucin de
los sntomas.
RESULTADOS
Del total de 21 FCC, 13 fueron directas y 8 indirectas.
FCC Directas.De las 13 FCC directas (Tabla I), 12 fueron curadas
(92.31%). Todos fueron abordados por va transarterial. Se
emplearon balones en 9 casos, coils en 2 y en uno se
emplearon ambos. Ocurrieron complicaciones leves
moderadas y severas en 6 FCC directas. La nica
complicacin neurolgica permanente ocurri en un caso
(7,57%) en el cual una embolia gaseosa ocasion infarto
cerebral con afasia y hemipleja derecha. Otro paciente con
complicacin neurolgica fue una parlisis transitoria del
VI nervio craneal que aparentemente se debi a
compresin del nervio por baln sobreinflado.
Tabla I. Sumario de 13 pacientes con FCC directas (tipo A), en orden cronolgico
10
No.
de EDAD CAUSA
CUADRO CLINICO
CASO
41
TC Ojo rojo, proptosis, quemosis, soplo, prdida
1
visual
37
TC Ojo rojo, proptosis, quemosis, soplo, prdida
2
visual, oftalmopleja.
17
TC Soplo, hemorragia cerebromenngea
3
VIA
#
AGENTE
SESIONES EMBLICO
COMPLICACION
-
RESULTADO RESULTADO
ANGIOCLINICO
GRFICO
C
CC
B(2)
Embolia gaseosa
CC
CC
44
Ojo rojo, soplo, glaucoma, diplopa
CC
38
TC
Ojo rojo, soplo
CC
28
TC
CC
29
TC
Ojo rojo, proptosis, quemosis, soplo, prdida

visual, oftalmopleja
Ojo rojo, proptosis, soplo, diplopa
CC
39
TC
Ojo rojo, quemosis, soplo
Aumento de paresia del VI

(transitoria)
-
CC
Ojo rojo, soplo, prdida visual
CC
10
34
Hemorragia cerebral
B(3) y C
CC
11
TC
Ojo rojo, proptosis, soplo, prdida visual
12
62
13
35
TC
A
Ojo rojo, proptosis, glaucoma, quemosis, soplo,
oftalmoparesia
AyV
Ojo rojo, proptosis, soplo, diplopa
B
1
---
CC
OCA
CC
OCA
OCA
Desprendimiento
prematuro del baln en Persistencia
de FCC
ACI proximal a la FCC
C
C
I
Causa: TC=Trauma contuso, P=Herida punzante, A=Aneurisma, B=Herida de bala.

Va y Agentes emblicos: A=Transarterial, V=Transvenoso, B=Balones, C=Coils
Resultado Angiogrfico: CC=Cierre completo, OCA=Oclusin carotdea asintomtica, Resultado Clnico: C=Curacin completa, M: Mejora, I=Igual o sin cambios.
FCC Indirectas.Siete pacientes fueron portadores de 8 FCC indirectas

(Tabla II). De estas ocho, 4 fueron abordadas por va
transvenosa a travs del seno petroso inferior. En un caso
se accedi al SC va diseccin orbitaria de la vena
oftlmica superior. En la embolizacin transvenosa se
emplearon principalmente coils. El abordaje transarterial
se llev a cabo en dos casos para la inyeccin de
partculas de PVA en uno y de n-bca+lipiodol en otro. En
un ltimo caso el abordaje transarterial y transvenoso no

logr una posicin apropiada para la embolizacin.
De las 8 FCC indirectas o durales, 6 fueron curadas
completamente (75%), otra casi totalmente (12,5%) y una
ltima no pudo curarse (12,5%). Ninguna de las FCC durales
se complic (0%). La obliteracin angiogrfica de las FCC
fue seguida por remisin del cuadro clnico, salvo cuando
hubo complicacin operatoria o exista compromiso visual
preexistente.
Tabla II. Sumario de 7 pacientes con 8 FCC indirectas (Tipos B, C y D), en orden cronolgico
No. DE
CASO
1
EDAD
CUADRO CLINICO
TIPO DE
FISTULA
C
VIA
37
Ojo rojo, soplo
2a
45
2b
Idem
56
52
71
35
44
COMPLICACION
AGENTE
EMBLICO
PVA
RESULTADO
ANGIO-GRFICO
CC
RESULTADO
CLINICO
C
Ojo rojo, soplo

Diplopa
Idem
Coils
CC
Coils
CC
Ojo rojo, quemosis, soplo, glaucoma,

prdida visual, diplopa
Ojo rojo, soplo, quemosis, glaucoma,
Diplopa
Ojo rojo, soplo, diplopa,Oftalmopleja
AyV
Coils,
PVA
------
CP(95%)
M(80%)
Ojo rojo, dolor ocular, proptosis, diplopa,

disfagia
Ojo rojo, soplo, glaucoma, diplopa
Seda
CC
N-bca
CC
V
(VOS)
Coils
CC
2a y 2b=Paciente portador de FCC dural bilateral

Acceso y Agentes Emblicos:A=Transarterial,V=Transvenoso, VOS= Vena oftlmica superior, C=Coils, n-bca=embucrilato.
Resultado Angiogrfico: CC=Cierre completo, CP=Cierre parcial, I=Igual. Resultado Clnico: C=Curacin completa, M: Mejora, I=Igual o sin cambios.
DISCUSION
Clasificacin y Etiopatogenia
Las fstulas tipo A postraumticas se originan por fractura
de la base craneal que ocasiona laceracin de la ACI. Por su
parte, las fstulas tipo A espontneas usualmente estn
relacionadas a la ruptura de un aneurisma del segmento
cavernoso de la ACI. Los sntomas y complicaciones ms
serias de una FCC son aquellas asociadas con hipertensin
venosa transmitida ya sea al ojo y/o al cerebro,
dependiendo de las rutas disponibles de drenaje venoso
(3)(4)(5).
La etiologa de las FCC durales o indirectas (B, C y D) es
controversial. Se ha asociado a trauma, infeccin, ciruga,
menopausia, y gestacin (6)(7)(8).
Indicaciones para el Tratamiento
Un nmero importante de FCC indirectas tendr regresin
espontnea, reportada entre el 9.4% y el 50%. Por esto se
recomienda conducta expectante o tratamiento paliativo
(1)(9)(10)(11). Sin embargo, en las FCC directas (tipo A) y
en las FCC indirectas con conducta agresiva, esto es,
cuando existe drenaje venoso orbitario o cortical, an en
ausencia de sntomas cerebrales, por el riesgo de prdida
visual, y hemorragia cerebral (Tabla I, casos # 3 y 12 de
esta serie) o epistaxis masiva, la obliteracin de la FCC se
hace imperativa. La agresividad de esta condicin
dependen de la localizacin de la fstula, del flujo y de la
direccin del drenaje venoso y se traducen clnicamente
por sntomas que van desde un simple soplo sincrnico
con el pulso y exoftalmos hasta dficit progresivo de
nervios craneales, prdida visual, demencia, infarto
venoso, hemorragia intracraneal y aun la muerte
(6)(12)(13). Despus de la embolizacin endovascular, la
reseccin quirrgica o la desconexin del drenaje venoso
cortical constituyen la modalidad teraputica de segunda
lnea (9)(14).
Objetivos del Tratamiento
El objetivo de las tcnicas endovasculares es obliterar la
fstula y al mismo tiempo preservar el flujo en la ACI aunque
ocasionalmente, en caso de FCC directas, podra ser
necesario sacrificar el lumen carotdeo (Tabla I, casos #
11,12 y 13) (15).
RUTAS Y TCNICAS DE ABORDAJE
FCC Directas.La embolizacin de una FCC directa por medio de balones
desprendibles navegados intravascularmente ha sido
ampliamente aceptada como la primera opcin teraputica
(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23).
La oclusin transarterial de la fstula podra realizarse
tambin con coils de desprendimiento controlado (24).
En 10 de nuestros casos empleamos balones Goldvalve,
con mayor frecuencia el No. 9 y el 12. En cartidas
tortuosas encontramos dificultad para conducir los balones
y en un caso, esta manipulacin prolongada condujo al
desprendimiento prematuro ocluyendo completamente la
ACI inmediatamente proximal a la FCC (Tabla I, caso # 13).
No hemos navegado balones por va transvenosa debido a la
tortuosidad de estos vasos y a la dificultad que implica
navegarlos contra la corriente. En 2 casos la FCC fue
obliterada con coils mientras que en un ltimo se us ambos
agentes emblicos (Tabla I, casos 2, 3 y 10).
FCC Indirectas.- (Tabla II)
Cuando la FCC es alimentada exclusiva (tipo C) o
predominantemente por ramas menngeas de la ACE (tipo
D), el microcatter es posicionado en estos vasos para la
inyeccin de la sustancia emblica apropiada (10)(25)(26).
La embolizacin transarterial puede curar las FCC tipo C y
disminuir marcadamente el flujo en FCC tipo D, de tal forma
11
que los aferentes no embolizados de la ACI podran

trombosarse junto con la fstula (27)(28)(29). La
embolizacin de las aferentes de la ACI en las FCC tipo B y
D no se recomienda por el riesgo de infarto cerebral (25).
Para las FCC indirectas de los tipos B y D, la embolizacin
transvenosa con GDC se ha venido aceptando
ampliamente como el tratamiento de eleccin (9)(30). El
acceso transvenoso al seno cavernoso para la oclusin de
la fstula con coils se logra ms frecuentemente por va del
seno petroso inferior, pero puede tambin lograrse va de la
vena oftlmica superior (31)(32)(33).
Tasa de Curacin y Complicaciones
FCC Directas.Serbinenko y Debrun desarrollaron las tcnicas pioneras
para el cierre de las FCC directas mediante balones de ltex
y silicona, preservando el lumen de la arteria cartida
interna en la mayora de los casos (16)(17)(18)(34). Las
grandes series ulteriormente comprobaron la efectividad
de embolizacin endovascular de las FCC con los balones
desprendibles constituyendo en la actualidad el tratamiento

de eleccin (5)(1)(35)(19)(36).
De 13 FCC directas embolizadas por el autor, 12 fueron
ocluidas (92.31%). De estas, se logr preservar el lumen
carotdeo en 10 casos (83.33%). Ocur rieron
complicaciones neurovasculares en 3 pacientes (23,1%),
siendo asintomtica en uno (oclusin carotdea por
desprendimiento prematuro del baln), reversible en 3
meses en otro (paresia del VI nervio craneal) y permanente
en un ltimo paciente (embolia gaseosa que condujo a
infarto con afasia de expresin), arrojando complicaciones
neurolgicas permanentes en 1 (7.7%). La mortalidad fue
de 0%. Estos resultados son comparables a los mostrados
en las series de los centros ms experimentados del mundo
(Tabla III). La experiencia ms numerosa en el manejo de las
FCC directas con baln viene de Wu Z et al, de China, donde
obtuvieron 100% de curaciones con el 84% de preservacin
carotdea, aunque los autores no informan sobre su tasa de
complicaciones (37).
Tabla II. Sumario de 7 pacientes con 8 FCC indirectas (Tipos B, C y D), en orden cronolgico
Debrun G et al (1981)
(18)
#
De
casos
54
Larsen D, Higashida R, Halbach

VV (1989)
Joseph S, et al(1993)
Citado porWu Z et al (37)
206
92% / 88%
Citado porWu Z et al (37)
25
80% / 64%
Lewis A, et al (1995)
(5)
100
86% / 75%
Wu Z et al (2000)
(37)
482
100% / 84%
Plasencia (2009)
Presente estudio
13
92.31% / 69.23%
Autor
12
Ref.
De las 2 FCCs que fueron cerradas y en los cuales no pudo

restablecerse la luz carotdea, el primero tuvo un aneurisma
cavernoso mientras que el segundo estaba asociado a
trauma craneal abierto.
Idealmente, la luz de la ACI puede preservarse en la
mayora de las FCC. En esta serie, la luz carotdea se
preserv en 10 de 12 casos curados (83.3%). Lewis et al
reportaron que empleando balones desprendibles, el flujo
sanguneo carotdeo pudo preservarse solamente en un
75% de sus pacientes (5).
A las complicaciones inherentes al del cateterismo
endovascular se aade que, eventualmente, un baln
sobreinflado puede causar un serio deterioro neurolgico
por dos diferentes mecanismos: 1) compresin local de los
nervios craneales, lo cual ocurri en un caso de nuestra
serie y, 2) Un baln dislocado puede producir reapertura de
la fstula con re direccionamiento del drenaje venoso el cual
podra ser hacia el cerebro o a la rbita, empeorando los
sntomas y el pronstico (38)(39)(40).
FCC Indirectas.Los estudios de Newton y Hoyt cerca de la historia natural
de las FCC durales reportaron que 5 de 11 casos tuvieron
regresin espontnea (6), lo mismo que sucedi con 3 de 8
casos en quienes se tuvo una evolucin expectante en la
serie de Viuela (41). Posteriormente Sasaki et al (42)
siguieron a 26 pacientes con FCC espontneas por un
perodo de 4 meses a 9 aos y 8 meses y observaron curas
en 19 (73%) sin recurrencia de los sntomas ms de 6
Curacin /
Preservacin ACI
Complicaciones
Sintomticas
98% / 59%
Oftalmoparesia del III (1)

Infartos ACM (2)
Oftalmoparesia del III (1)
Infartos ACM (5)
Muerte (1)
Muerte (1)
Dficit neurolgico permanente (4)
No sealadas
Infarto c/ afasia (1)
Paresia transitoria del VI (1)
meses despus de su desaparicin.La tcnica de la autocompresin cartido- yugular ha demostrado resultados

curativos en 7 de 23 casos (30.43%) reportados por
Halbach VV. Un paciente adicional experiment mejora
clnica. No hubo complicaciones (43). Debe remarcarse que,
detrs de la aparente gran eficacia de estas dos ltimas
tcnicas conservadoras en el largo plazo, existe de un lado
un sesgo al seleccionar FCCs de bajo flujo y de conducta
clnica benigna con significativa tendencia a la trombosis
espontnea, y de otro lado un riesgo de exponer a algn
paciente a algn grado de prdida visual irreversible durante
el perodo de observacin.
Una de las experiencias tempranas ms relevantes de
embolizacin por va transarterial fue reportada por Viuela
en 1983, empleando par tculas de PVA e
isobutilcianoacrilato, llegando a curar a 7 de 9 (77.77%)
pacientes. En un caso hubo migracin del ibca a travs de
anastomosis arteriales hacia la arteria cerebral media,
resultando en afasia y hemipleja (44). En el presente estudio
se realizaron 3 embolizaciones transarteriales de FCC
indirectas, logrando curar a 2 (66.6%).
Halbach VV report a 21 pacientes. A travs de las
aferentes de la ACE fueron inyectados agentes emblicos
como partculas de silastic y PVA, adhesivos lquidos como
isobutilcianoacrilato (ibca) y balones desprendibles. Fueron
curados con embolizacin sola 16 de 21 pacientes (76.2%)
y en 4 casos se produjeron complicaciones (19.05%),
siendo transitorias en 3 (14.3%) y permanentes en un caso
el cual desarroll infarto cerebral (4.8%). El tiempo para la

desaparicin de los sntomas fue de 4 meses en promedio
sin recurrencias clnicas ni radiolgicas en un seguimiento
promedio de 29 meses. No tuvieron complicaciones. Los
autores sealan que la embolizacin de las ramas de la ACE
en FCC indirectas debera ser el primer paso en el manejo
endovascular de estas lesiones (43).
Cuando la trombosis de la FCC no se consigue por va
transarterial, se emplea la transvenosa. La oclusin del
segmento de seno cavernoso involucrado conduce a
obliteracin de la comunicacin arteriovenosa anormal sin
el riesgo de ruptura de los vasos aferentes. El objetivo de la

terapia endovascular es promover la trombosis por la
introduccin de materiales emblicos, en especial las
espirales metlicas (coils) por su adaptabilidad al
compartimiento que los aloja, por su liberacin controlada y
trombogenicidad, y al hecho que no migran ni se deforman
(45).
El abordaje transvenoso ha venido a ser el tratamiento de
eleccin en casos de FCC durales sintomticas y se
demostr que brinda mejores resultados que otras opciones
de tratamiento (46)(47)(48)(49).
Tabla IV. Embolizacin de FCC indirectas-resultados comparativos de diferentes centros

AUTOR (REF.)
NO. DE PACIENTES
TCNICA
TASA DE CURACIN
TASA DE COMPLICACIONES
Halbach et al (43)
21
Embolizacin Transarterial
76,2%
Mayers et al (56)
135
Predominio Transvenoso
90%
19.05% (totales)
4.8% ( secuelas neurolgicas)
3%
Kirsch et al (57)
141
81%
0%
Otros autores (51)(59)(60)(61)
SeriesMenores
Variable
5-7%
Plasencia (presente estudio)
Transarterial y venosa
75%
0%
Yamashita et al (50), y Halbach y colaboradores (30)

reportan la obliteracin angiogrfica de la fstula y la
curacin clnica en 14 de 16 pacientes (87.5%) y 9 de 13
pacientes (69.23%) respectivamente, empleando ambos
la ruta del seno petroso inferior. Cuando la oclusin
transvenosa de la fstula se lleva a cabo con coils o balones,
la tasa de cierre exitoso va del 66 al-100% (51)(52).
Cuando el SPI no es viable, existe la alternativa de abordaje
del SC por diseccin de la vena oftlmica superior. Esta
tcnica fue descrita primero por Courtheoux et al quienes
introdujeron coils de acero y lquidos esclerosantes en el
seno cavernoso por esta va (53). Miller y colaboradores
usaron la vena oftlmica superior exitosamente en 10
pacientes con FCC indirecta (52). En la presente serie
hemos llevado a cabo este abordaje en una paciente (Caso
No.7) con resultado curativo y sin complicaciones. Entre
las complicaciones relacionadas con el abordaje de la vena
oftlmica superior se describen hemorragia, dao a la
trclea y otras estructuras orbitarias, e infecciones. Con
todo, el abordaje quirrgico de la vena oftlmica superior
es una tcnica segura, directa y eficiente para acceder y
ocluir el sitio fistuloso (54)(55). Pese al riesgo de este
abordaje, la principal complicacin asociada con la
embolizacin transvenosa de las FCC es el compromiso de
los nervios craneales por denso empaquetamiento del SC
con los coils, y disecciones y perforaciones vasculares
(29).
Meyers et al, evaluaron a 135 pacientes portadores de FCC
indirectas y llevaron a cabo tratamiento endovascular en
133 casos, seguidos clnicamente por un promedio de 56
meses, teniendo angiografa el 54%. En este perodo 121
pacientes (90%) estuvieron clnicamente curados, el 97%
tuvo buena recuperacin, un paciente tuvo invalidez
moderada (1%) y otros tres, severa (2%). La morbilidad
permanente relacionada con el tratamiento fue de 2.3%. No
hubo mortalidad operatoria (56).
Otra de las series de embolizacin transvenosa de FCC
indirectas ms extensas la constituye la de Kirsch et al,

quienes intervinieron as a 141 pacientes en 161 sesiones
logrando obliteracin angiogrfica completa en el 81%.
Persisti un mnimo shunt residual sin drenaje ocular o
cortical en el 13% y fue significativo en el 4%. El tratamiento
no tuvo xito en el 2%. La hipertensin orbitaria se resolvi
en pocos das mientras que la diplopa y las parlisis de los
nervios craneales mejoraron lentamente (65%) o no
cambiaron (11%). Los 39 pacientes con deterioro visual se
recuperaron dentro de las primeras 2 semanas despus del
tratamiento endovascular. No se observaron recurrencias en
los pacientes curados (57).Hemos tenido la misma
evolucin en los pacientes de esta serie.
Pese a que las varias rutas y tcnicas del abordaje
endovascular del SC para la embolizacin de las FCC
indirectas constituyen tcnicas razonablemente eficaces,
con altas tasas de curacin y bajas de complicaciones, la
decisin de intervenir al paciente por un lado debera
siempre contrapesarse con el curso benigno de esta
enfermedad (25)(58)(42) ya que pueden ocurrir
complicaciones significativas incluyendo hemorragia en el
sitio del catter en la rbita, infeccin local, sepsis, y
oclusin de la arteria oftlmica que pueden presentarse en el
5 al 7% de los casos (51)(59). Tambin se han descrito
empeoramiento de la hipertensin venosa orbitaria (60),
paresia oculomotora y otros dficits neurolgicos
transitorios o permanentes (61)(25)(29).
En este reporte, de las 6 FCC indirectas abordadas por va
transvenosa, 4 fueron erradicadas totalmente (66.7%), otra
fue obliterada = 95% con marcada mejora clnica (16.7%),
mientras que una ltima no pudo accederse a la FCC
(16.7%). No hubo complicaciones (0%). Del total de 8 FCC
indirectas, 6 fueron curadas completamente (75%), otra en
= 95% (12.5%) y un ltimo caso no pudo curarse (12.5%).
Tampoco hubo complicaciones (0%).
El anlisis del total de las 21 FCC tratadas por tcnicas
endovasculares en el presente estudio muestra que fueron
13
curadas el 85.71% (18/21). Una FCC adicional fue

obliterada casi totalmente, constituyendo el 4.76% (1/21).
En un par de casos el intento de embolizacin por ambas
rutas vasculares fue fallida llegando al 9.52% (2/21).
Ocurrieron complicaciones sintomticas en un total de
9.52% de los casos (2/21), teniendo carcter neurolgico
permanente en el 4.76% (1/21) y transitorio en el 4.76%
(1/21%).
CONCLUSIONES
La obliteracin total de las FCC directas y de aquellas
indirectas de conducta agresiva es imperativa por el riesgo
de compromiso retiniano, de hemorragia cerebral y de
epistaxis masiva. La neurociruga endovascular brinda
resultados superiores a la ciruga directa del seno
cavernoso. Aunque dependiente de la experiencia
individual, la va de abordaje de menor riesgo es la
transvenosa y los agentes emblicos de eleccin son las
espiras (coils) y los balones desprendibles. La
embolizacin de las FCC es muy eficaz en manos de
cirujanos bien entrenados y equipados. La experiencia
personal mostrada por el autor es comparable a los
estndares contemporneos de los centros de referencia
internacional.
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SC
B
Fig. 1.- Caso 1 de FCC tipo A. (A) Angiografa de cartida interna mostrando su alto flujo con fenmeno de robo vascular. El seno cavernoso
(SC) y la vena oftlmica superior () estn dilatados . (B) Bajo road mapping se desprenden 2 balones de ltex. (C) Angiografa post
embolizacin de aspecto normal. (D) Rx de crneo mostrando los balones inflados con medio de contraste (E) Paciente pre y (F) tres das
despus de la embolizacin. Mejora visual. Pas de ver movimiento de manos, a leer a 30 centmetros con el ojo derecho apenas 3 das despus
de la embolizacin.
D
15
Fig. 2.- Caso 5 de FCC tipo A. (A) Angiografa pre-embolizacin. FCC drena principalmente a la vena oftlmica superior (). (B) Baln desprendible
inflado en el seno cavernoso. (C) Angiografa post-embolizacin muestra oclusin total de la FCC. (D) Aspecto del paciente antes y tres semanas
despus de la embolizacin.
B
SC
Fig. 3.- Caso 2 de FCC tipo A. Angiografas mostrando el pre (A) y el post-embolizacin (B) con coils. Marcada dilatacin del seno cavernoso (SC) y la obliteracin de
la FCC en este raro caso con hemorragia por ruptura de un seudoaneurisma venoso el cual fue obliterado con coils (*). (C) Hemorragia subaracnoidea masiva la cual
se resolvi con monitoreo expectante a las 3 semanas post-embolizacin (D). En este lapso la paciente cambi de Glasgow 7 a 15.
Fig. 4.- Caso 3 de FCC indirecta tipo D. (A) Drenaje venoso oftlmico y al seno esfenoparietal(*). (B) Obliteracin del 95% de la fstula (C) Se usaron coils de platino
por abordaje venoso va del seno petroso inferior (doble flecha). Aspecto ocular antes (D) y 1 mes despus de la embolizacin (E)
B
*
SC
16
Fig. 5.- Caso 1 de FCC tipo C tratada mediante inyeccin transarterial de partculas de alcohol polivinlico de 250 micras. Angiografa pre embolizacin (A), observe la
fstula (SC) y el drenaje a la vena oftlmica superior (*). (B) Angiografa de cartida primitiva tres aos despus de la embolizacin. (C) Aspecto ocular antes y (D) tres
aos despus de la embolizacin
Fig. 6.- Caso 7 de FCC tipo D. (A) Angiografa pre-embolizacin. Note que la FCC tiene drenaje exclusivo a la vena oftlmica superior (). (B) Flebotoma de la vena
oftlmica superior para avanzar un microcatter al sitio fistuloso en el seno cavernoso. (C) Angiografa post-embolizacin muestra oclusin total de la FCC. (D) Rx de
crneo muestra los coils en el seno cavernoso. (E) Paciente antes y (F) tres meses despus de la embolizacin
Reseccion de Macroadenoma de Hipofisis

por Via Endoscopica Endonasal:
Experiencia inicial en el Peru
Fuentes Dvila Alfredo, Flores Jerson, Alaba Wesley, Hung Jorge
Servicio de Neurociruga del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Los Macroadenomas de Hipfisis son generalmente

resecados por va transcraneal o transesfenoidal y la
reseccin del tumor a menudo es llevada a cabo usando
microscopio quirrgico. Recientemente el endoscopio ha
sido introducido para su uso conjunto o en lugar del
microscopio. Tanto el abordaje transesfenoidal
endoscpico como el microscpico permiten una
reseccin tumoral segura y efectiva, pero el abordaje
endoscpico tiene ciertas ventajas tales como mejor
visualizacin, preservacin de funcin sinonasal, menor
estancia hospitalaria, mayor confort del paciente y menor
tasa de complicaciones. Presentamos el primer reporte
de caso en el Per de Endoscopia endonasal pura para la
reseccin de Macroadenoma de Hipfisis, realizada en el
Hospital Cayetano Heredia en diciembre del 2008.
Desde el inicio de la ciruga de tumor de hipfisis con
Victor Horsley en 1889, quien realiz la 1era reseccin
exitosa de un tumor hipofisiario por va trasncraneal 1,
sta ha evolucionado considerablemente hasta nuestros
das. Schloffer en 1907 realiz la primera ciruga por va
transesfenoidal 2 y Cushing en las 2 dcadas siguientes
desarroll la tcnica sublabial, transseptal y
transesfenoidal reportando 5.2% de mortalidad. 3,4,5.
Sin embargo ste abordaje fue abandonado por la va
transcraneal hasta mediados del siglo 20, en que la
introduccin del microscopio quirrgico y la
radiofluoroscopa pusieron nuevamente en apogeo la
ciruga transesfenoidal de Hipfisis.6,7,8. Desde
entonces mltiples grandes series han reportado la
eficacia, seguridad y limitaciones de ste abordaje.
La aparicin de la ciruga pituitaria endoscpica en la
dcada pasada representa el ltimo adelanto en ciruga
de la regin selar. Esta tcnica esta basada en mltiples
ventajas que incluyen mejor visualizacin, preservacin
de funcin sino-nasal, menor estancia hospitalaria,
mayor confor t del paciente y menor tasa de
complicaciones. La visualizacin dada por endoscopios
de 0o y angulados pueden incrementar la identificacin
de estructuras neurovasculares crticas y de la
aracnoides y por lo tanto disminuir las complicaciones.
La colocacin del endoscopio en la cavidad tumoral al
final de la ciruga permite la identificacin y remocin de
17
Fig 1y 2: Imagen de RMN que muestra caractersticas de lesin con

elevacin de quiasma e imagen lateral de TAC que muestra lesin y
caractersticas del seno esfenoidal
Fig 3: Disposicin de paciente y el equipo en sala de operaciones durante

ciruga endoscpica
Reseccion de Macroadenoma de Hipofisis por Via Endoscopica Endonasal
Fig 4: Septum(S) y cornete medio(CM) con cotton
Fig 5: Coagulacin de mucosa de receso esfeno etmoidal en el

receso esfenoetmoidal
Fig 6: Drilado del receso esfeno etmoidal
Fig 7: Ampliacin de esfenoidotoma anterior
Fig 8: Reseccin de tumor con cureta de hipfisis
Fig. 9: Cavidad residual y visualizacin de aracnoides
18
tumor residual, mejorando el grado de reseccin 9. El

abordaje endoscpico endonasal de la base de crneo
por va esfenoidal y del tubrculo selar permite la
remocin de macroadenomas supraselares gigantes
que de otra manera requeriran craneotoma 10
En Latinoamrica Brasil, Chile y Colombia reportan
pequeas series de casos de ciruga endoscpica para
adenoma de hipfisis desde el 2004. En nuestro medio
no se ha realizado aun ninguna ciruga endoscpica
endonasal pura en macroadenoma de hipfisis
existiendo slo intentos aislados de uso de endoscopio
como apoyo al abordaje transesfenoidal microquirrgico.
Presentamos el primer caso de Reseccin de
macroadenoma de hipfisis por va endoscpica
endonasal pura realizada en el Hospital Cayetano Heredia
en diciembre del 2008.
Fig 10: RMN preoperatoria (tumor selar y seno libre)
REPORTE DE CASO
Historia y Examen: Paciente varn de 18 aos, sin
antecedentes de importancia, que inici su enfermedad
hace 5 aos, cuando nota crecimiento acelerado
asociado a incremento de tamao de proporciones
corporales y debilidad generalizada. Acude al
endocrinlogo siendo diagnosticado de Gigantismo
secundario a Macroadenoma de Hipfisis y es
hospitalizado en neurociruga para tratamiento
quirrgico.
Al examen se encontraba despierto, orientado,
Glasgow:15, y sin signos focales neurolgicos, ni
compromiso de campos visuales, con gigantismo y
crecimiento acral marcado. La TAC y la RMN mostraron
un macroadenoma de hipfisis con extensin supraselar
sin sangrado intratumoral (Fig 1) por lo que el paciente
fue programado para reseccin de la lesin por VIA
ENDOSCOPICA ENDONASAL
Tratamiento:
La ciruga fue llevada a cabo segn la tcnica descrita
previamente por Cappabianca et al 19. El monitor del
sistema de endoscopa fue colocado detrs de la cabeza
del paciente y frente a los cirujanos (fig 3) quienes estn
a la derecha del paciente. El anestesilogo y su equipo se
ubicaron en el lado izquierdo del paciente. La enfermera
instrumentista fue ubicada detrs de la cabeza del
paciente.
Paciente bajo anestesia general intubado, se coloc en
posicin supina con el tronco ligeramente elevado 100 y
la cabeza rotada 100 hacia el cirujano y en un cabezal
sin pines. Para la asepsia de la cavidad nasal se utiliz
yodopovidona en espuma y luego en solucin al igual
que la regin facial y nasal; luego se colocaron los
campos estriles de manera similar que para la ciruga
transesfenoidal estndar .
FASE NASAL fue realizada con colaboracin del
Otorrinolaringlogo. Para el abordaje se utiliz una nica
fosa nasal eligiendo la FN izquierda pues el paciente
presentaba desviacin de tabique nasal hacia la derecha
Fig 11: RMN postoperatoria (Ausencia de tumor y grasa en seno

esfenoidal)
y estrechamiento de ste.
Se introdujo un endoscopio rgido (4 mm, 00 , 18 cm en
longitud) en la FN izquierda tangencial al piso de la
cavidad nasal identificando lateralmente el cornete
inferior y medialmente el septum nasal. Por arriba del
cornete inferior de apreci la cabeza del cornete medio
adherido al septum nasal y en la parte ms posterior del
piso nasal la coana en cuyo extremo lateral terminaba el
cornete inferior.
Se colocaron cotones embebidos en adrenalina (1:
100000) entre el septum y el cornete medio con lo cual
se redujo el volumen del mismo y se descongestion la
mucosa (Fig 4); luego se disloc lateralmente el cornete
medio logrando apreciar el receso esfeno-etmoidal en
cuyo extremo superior (aprox 1.5cm) se visualiz el
ostium esfenoidal.
FASE ESFENOIDAL: Se procedi a coagular con bipolar
la mucosa del receso esfeno-etmoidal desde 0.5 cm del
techo de la coana hasta el nivel del ostium esfenoidal y la
parte posterior de la mucosa del septum y mnimamente
19
Reseccion de Macroadenoma de Hipofisis por Via Endoscopica Endonasal
20
en la regin lateral del receso (fig 5).

Se realiz luego la esfenoidotoma anterior drilando con
equipo Legend (fig 6), inicindose en el ostium
esfenoidal y ampliando la esfenoidotoma con ayuda de
kerrinson hasta 0.5 cm del techo de la coana y la parte
posterior del septum (fig 7). Se ubic el septum
esfenoidal dentro de la cavidad del seno, ste fue retirado
y se coagul la mucosa. Seguidamente pudo apreciarse
el clivus y el piso de la silla turca con los recesos
carotdeos a ambos lados evidenciando la cara de feto
descrita como parmetro de referencia 19. Para mejor
visualizacin se ampli la esfenoidotoma hacia la parte
ms alta del receso esfeno-etmoidal.
FASE SELAR: La apertura de la silla se realiz utilizando
un microcincel y martillo ampliando la apertura con
kerrinson de 1mm hasta apreciar la duramadre que fue
coagulada y abierta en cruz. Se procedi luego a la
remocin de la lesin con ayuda de curetas, pinzas de
biopsias y aspirador (fig 8). Se utiliz en esta etapa
endoscopio de 300
En la parte final de la reseccin se pudo ver la aracnoides
pulstil, indicndonos la reseccin completa de la lesin
(fig 9); sin embargo se produjo una rotura de la misma
con salida de LCR en forma continua por lo que requiri
taponamiento con grasa y fragmento de fascia latta. Se
retir el sistema endoscpico y como medida preventiva
se hizo taponamiento nasal con dedo de guante y gasa
furacinada por 3 das.
Evolucin: El paciente evolucion en forma favorable. No
present cuadro de diabetes inspida. Aprox. al 4to da
post operatorio se evidenci prdida de LCR por fosa
nasal izquierda despus del inicio de la deambulacin,
asociado a cuadro febril y meningismo por lo que fue
diagnosticado de Fstula de LCR y se coloc un sistema
de drenaje continuo mediante catter epidural lumbar por
8 das, con lo cual se produjo el cierre de la fstula de LCR.
Durante ste periodo el paciente present sndrome febril
y menngeo con cultivo (+) a stafilococo.
Recibi Tratamiento ATB con vancomicina EV +
Vancomicina intratecal por PL con lo cual remiti el
cuadro infeccioso. El estudio de RMN de control mostr
ausencia de tumor con descenso del piso del III
ventrculo (fig.10-11) . Fue dado de alta el 14/01/09 en
Glasgow:15, con buena tolerancia oral, sin compromiso
visual ni dficit motor, con cita para consultorio externo
de Neurociruga.
DISCUSION
La ciruga de los tumores hipofisiarios se ha visto
realzada en la actualidad con la tcnica endoscpica
endonasal, permitiendo una alternativa ms para la
solucin de sta lesin 12,18. En los ltimos aos sta
tcnica ha ido evolucionando enormemente hasta llegar
a reseccin de lesiones extensas paraselares como
lesiones de la regin clival, zona petrosa, zona etmoidal y
fosa media 13, 17 , realizndose adems clipaje de
aneurismas 20, requiriendo para ello un equipamiento
de alto grado de sofisticacin tcnica y entrenamiento

adecuado que requiere de una curva de aprendizaje para
alcanzar ptimos resultados. En la literatura se menciona
como un mnimo de 17 intervenciones con sta
tcnica15
A pesar de su complejidad tecnolgica es posible
practicar ste tipo de intervencion utilizando elementos
bsicos de endoscopia con endoscopios de 0 y 30
grados, y el instrumental de abordaje transesfenoidal
adicionado a un drill de alta velocidad. Por otro lado, se
requiere de un conocimiento de la anatoma endonasal
para el inicio del abordaje teniendo posteriormente
similitud con la tcnica transesfenoidal despus de
abordar la cavidad del seno esfenoidal.
En nuestro medio no existen reportes de la reseccin
endoscpica de tumores hipofisiarios, siendo sta la
primera comunicacin de la utilizacin de sta tcnica.
Durante su realizacin encontramos algunas dificultades
como la falta de elementos de fijacin del endoscopio,
que bloquea la utilizacin de una mano del cirujano, uso
de sistemas de aspiracin e irrigacin simultnea,
curetas rectas que son ms adecuadas que las curetas
en bayoneta. En cuanto a la tcnica encontramos
dificultad en la manipulacin de 2 instrumentos en
simultneo por el cruce de los mismos debido a una
apertura esfenoidal pequea y la cual debiera ser
ampliada hacia arriba y hacia la lnea media.
Esperamos presentar en el futuro un nuevo reporte
con una casustica mayor donde podamos mejorar las
dificultades encontradas en cuanto a la tcnica e
instrumental porque consideramos a sta tcnica de
gran futuro y que tiene ciertas ventajas sobre las
tcnicas microquirrgicas por via transesfenoidal.
CONCLUSION:
La reseccin endoscpica endonasal pura es un
abordaje seguro y efectivo para tumores de la regin
selar que ofrece varias ventajas sobre el abordaje con
microscopio quirrgico. Provee una excelente visin
magnificada y de amplio ngulo del campo quirrgico, y
a pesar de alcanzar mayor exposicin anatmica
permanece dentro del grupo de abordajes mnimamente
invasivos de la silla turca.
Requiere de una curva de aprendizaje y el afinamiento de
instrumental para conseguir ptimos resultados,
considerando que la utilizacin de sta tcnica
mnimamente invasiva inicia una nueva etapa de la
ciruga de base de crneo en nuestro medio.
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21
La libertad y la salud se asemejan:
su verdadero valor se conoce cuando nos faltan
Absceso Cerebral: Estudio Clnico

Teraputico en un Hospital Provincial
del Per
Juan C. Salazar Pajares* , Ernesto Contreras Bentez** ,Carlos Martnez Castro**, Lus Len lvarez** ,
Aurora Salazar Pajares***, Rolando Vela Vsquez**,Mario Oblitas Salazar**, Moiss Miranda Montoya**,
Waldo Marn Reyes**,Carlos Villanueva**, Ricardo Cabrera Valera**,Harry Manrique Urteaga.**
*
Jefe del Departamento de Medicina del - Hospital II EsSalud de Cajamarca -Per

Profesor Asociado de la Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Cajamarca.
** Mdicos del Hospital II EsSalud de Cajamarca, Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Cajamarca
*** Facultad de Ciencias de la Salud- Universidad Nacional de Cajamarca.
22
RESUMEN
INTRODUCCIN
El presente estudio prospectivo, descriptivo, reporta seis

casos de absceso cerebral pigenos, atendidos en el
Servicio de Medicina del Hospital II EsSalud de Cajamarca ,
Per, durante el perodo de 1990 al 2006. La edad
promedio fue de 42 aos, la mnima 9 aos y el 66 % fueron
mayores de 40 aos; 3 casos de sexo masculino y 3 de
sexo femenino.
Los focos primarios fueron: bronquiectasia, otitis media
crnica, absceso dentario , sinusitis crnica, de origen
cardiognico y en 1 caso no se determin. Las
enfermedades o condiciones mdicas asociadas fueron:
desnutricin, VIH positivo, diabetes mellitus y endocarditis
bacteriana; en 2 no se determin enfermedad de fondo y en
1 hubo curetaje de absceso dental.
Los sntomas de inicio son: cefalea en 50%, convulsiones
17%. El sntoma principal: convulsiones en 66%, la
hemiparesia y alteraciones del sensorio. El cuadro clnico
estuvo caracterizado por cefalea (83%), convulsiones
(66%), hemiparesia ( 66% ), fiebre ( 66% ), afasia (50 % ),
edema de papila y vmito ( 50%) alteracin de memoria ,
signos menngeos y signos prefrontales ( 33% ). Los
sndromes clnicos: sndrome de cefalea ( 83% ),
neurolgico focal ( 83% ), epilptico focal ( 67% ), febril (
67%), de HEC ( 50% ), menngeo (33% ), de funciones
superiores (33%).
La TAC y IRM cerebral revel 6 casos de absceso cerebral,
de localizacin hemisfrica derecha en 5 casos, 3 nicos y
3 mltiples; 2 en el lbulo frontal, 1 frontalparietal, 1
frontotemporal y 1 parietal. Dos casos en fase de cerebritis
y 4 encapsulados, con edema circundante y efecto de
masa. El tratamiento se realiz con cefotaxima 1 gr c/6 hs.
VEV/20 das, o ceftriazona 2 gr c/ 12 h VEV / 20 das,
conjuntamente metronidazol 500 mg c/6hs. EV / 20 das.
En 1 caso se prolong el tratamiento hasta 60 das con
metronidazol por va oral. Las secuelas fueron:
hemiparesia, alteraciones prefrontales, convulsiones,
polineuropata perifrica por metronidazol. La evolucin
clnica y tomogrfica fue favorable en 4 casos, 2 pacientes
fallecieron.
Palabras claves: absceso cerebral, clnica, epidemiologa,
tratamiento.
El absceso cerebral es una infeccin focal del parnquima

cerebral , poco frecuente , que en un inicio es una lesin
inflamatoria localizada ,rodeada de edema perilesional o
zona de cerebritis, luego evoluciona hasta una lesin
supurativa rodeada de cpsula fibrtica bien vascularizada
que constituye el absceso propiamente dicho. Se origina a
partir de un foco infeccioso contiguo o por diseminacin
hematgena de bacterias procedentes de focos
infecciosos a distancia o extra craneales. Sus
manifestaciones clnicas son las de un proceso expansivo
intracraneano asociado a sintomatologa infecciosa
general grave. El diagnstico temprano es difcil, por su
sintomatologa simple e inespecfica, siendo su desenlace
fatal si no son tratados de manera adecuada y oportuna.
1,2,3,4,,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,,15,16,17 .
Hipcrates ( 460 a.c ) realiz la primera descripcin sobre
el absceso cerebral y hasta el 1800 , el absceso cerebral
fue una enfermedad fatal y su diagnstico se haca en la
autopsia. La frecuencia de presentacin no ha variado
significativamente se estima en 4 casos/1 milln de
habitantes/ao, el 4% de todas las lesiones ocupantes de
espacio y el 29 % de las de tipo infeccioso en el sistema
nervioso central 9,19,23 .Hasta 1970 , la mortalidad se
mantuvo elevada en 40 a 80 %, similar a la era preantibitica , disminuyendo al 5-10 % partir de los aos
1980, con la introduccin de la TAC cerebral, tcnicas de
biopsia cerebral y aspiracin estereoatxica, uso de
nuevos y potentes antibiticos . En E.E.U.U. constituye un
problema de salud pblica, ya que su frecuencia de
presentacin es de 1 caso / 10,000 admisiones
hospitalarias y su morbimortalidad es de consideracin a
pesar de los recientes avances tecnolgicos para mejorar
el diagnstico y el tratamiento, adems de la emergencia
de bacterias multiresistentes a los antibiticos y las
secuelas potenciales 6. Actualmente se observa cambios
epidemiolgicos, han disminuido los abscesos cerebrales
de origen tico y han aumentando los casos en pacientes
receptores de rganos trasplantados y en
inmunodeprimidos 1. Desde aos atrs ,el manejo de los
abscesos cerebrales usa el tratamiento antibitico y
quirrgico; sin embargo an se publican trabajos que
J Salazar, E Contreras, C Martnez, L Len, A Salazar, R Vela, M Oblitas, M Miranda, W Marn, C Villanueva, ...
alientan y preconizan las bondades del tratamiento mdico

con el uso de antibiticos exclusivamente.9,10,16,17.
En el presente estudio comunicamos nuestra modesta
experiencia en el diagnstico clnico , e imagenolgico y en
el tratamiento de los abscesos cerebrales con cefotaxima
ms metronidazol en cuatro pacientes y dos con
ceftriazona ms metronidazol.
MATERIAL Y MTODOS
Se estudian 6 pacientes en el Servicio de Medicina del
Hospital II EsSalud de Cajamarca, Per, durante el perodo
de marzo de 1990 hasta Diciembre del 2006, fueron
hospitalizados para recibir tratamiento mdico
conservador, siendo uno de ellos transferido al Instituto
Especializado de Ciencias Neurolgicas de Lima, otro
abandon el tratamiento, y 1 fue transferido al Hospital IV
Almanzor Aguinaga Asenjo por presentar patologa
cardiaca coexistente. Se realiz historia clnica
protocolizada, exmenes hematolgicos, TAC cerebral o
IRM. En ningn caso se realiz puncin lumbar, por criterio
mdico. El diagnstico fue esencialmente clnico y su
confirmacin con estudio imagenolgico. Cuatro
pacientes recibieron tratamiento mdico conservador con
antibiticos exclusivamente; dos segn protocolo del
servicio: cefotaxima 1 gr. c/4 h VEV durante 20 das y
metronidazol a dosis de 500 mg c/6 h por VEV durante 20
das. En los otros 2 casos se reemplaz la Cefotaxima por
Ceftriazona 4 gr. EV por da, asociado a Metronidazol a
dosis similares. Recibieron tratamiento mdico y
tratamiento quirrgico en dos casos,1 paciente fue
derivada al Hospital Beln de Trujillo, y otra al Instituto
Especializado de Ciencias Neurolgicas Oscar Trelles

Montes de Lima. Se us adems manitol, dexametasona,
fenitoina sdica. Se procesaron los datos bsicos y se
confeccionaron tablas estadsticas que representan los
hallazgos y resultados del presente estudio.
RESULTADOS
Reportamos seis casos de absceso cerebral, atendidos en
el Hospital II EsSalud de Cajamarca en el periodo de 1990 al
2006, que representan una frecuencia anual de 0.35 casos
por ao. La edad de los pacientes fueron de 55, 52, 38, 9,
44, 55 aos de edad, el rango de edad es 9 - 55 aos, el
promedio 42.16 aos, corresponden 3 casos al sexo
femenino y tres al masculino. Cuatro pacientes fueron de
procedencia urbana ,y 2 rural; 5 pacientes tenan
ocupaciones diversas y 1 paciente estudiante. El tiempo de
enfermedad promedio fue de 22.8 das, con un rango de 5
60 das; la forma de inicio fue sub-aguda en 4 casos y en 2
aguda; en los 6 caso el curso fue progresivo. El sntoma
inicial ms frecuente fue la cefalea en 3 casos,
convulsiones en 1, afsia en 1 y trastorno del
comportamiento en 1. El sntoma principal por el que
acuden los pacientes fueron convulsiones de inicio focal
secundariamente generalizadas en 4 casos, hemiparesia
izquierda en 1 y trastorno del sensorio en 1. Ver tablas
donde se presentan las manifestaciones clnicas ms
frecuentes, sndromes clnicos de presentacin, evolucin,
complicaciones, secuelas, hallazgos imagenolgicos,
exmenes auxiliares de laboratorio, tratamiento mdico y
quirrgico, tablas de correlacin clnica ,foco primario
infeccioso, enfermedad asociada, localizacin del absceso,
TABLA N 1. PACIENTES CON ABSCESO CEREBRAL SEGN MANIFESTACIONES CLNICAS GENERALES,

HOSPITAL II ESSALUD, CAJAMARCA (1990-2006)
CASO EDAD FOCO PRIMARIO
AO SEXO ENF. ASOCIADA
T.ENF.
F. INICIO
Caso 1 55 a. Bronquiectasia
1990
F Desnutricin
22 d.
Sub-agudo
Caso 2 52 a. Absceso dental

1992
F Debridacin
60 d.
Sub-agudo
Caso 3 38 a. de absceso
1993
M Otitis media crnica
15 d.
Sub-agudo
Caso 4 9 a. Sinusitis crnica

2002
F Desconocido
5 d.
Agudo
Caso 5 44 a VIH positivo

2003
M Desnutricin
20 d.
Sub-agudo
Caso 6 55 a Cardigeno
15d
2006
M D.Mellitus
Agudo
Endocarditis Bacteriana
SNT. INICIAL VALORACIN MANIFESTACIONES CLNICAS

SINT. PRINC. GLASGOW
1. Cefalea crnica estructural
Cefalea
09
2. Crisis Convulsivas focales SG.
Convulsiones
3. Hemiparesia derecha
4. Bradipsiquia, afasia, amnesia
5. Signos Menngeos
6. Vmitos, edema de papila crnico
7. Sopor
8. Desnutricin
1. Crisis Parciales Complejas:Ausencias, automatismos
2. Crisis convulsivas focales SG, post ictal prolongado
T. Depresivo
13
Convulsiones
4. Hiposmia, hipoageusia
5. Depresin, moria, alteraciones memoria
6. Paresia facial central Derecha
7. Fiebre moderada
1. Febrcula, malestar general
2. Cefalea global
Cefalea
14
3. Crisis Convulsivas focales SG.
Convulsiones
4. Conducta pueril, moria.
5. Trastornos discretos de memoria de fijacin y praxia
1. Cefalea aguda, estructural
2. Hemiparesia izquierda, con paresia facial central
Cefalea
12
3. Dolor en miembro superior izquierdo
Hemiparesia I.
4. Signo menngeo: rigidez dolorosa de cuello.
5. Fiebre elevada
2. Crisis Convulsivas focales SG
Cefalea
10
3. Afasia, Hemiparesia derecha.
Convulsiones
4. Vmitos, ataxia, edema de papila
5. Fiebre
6. Desnutricin / linfoadenomegalia
1. Afasia, hemiparesia derecha
2. Trastorno del sensorio progresivo estado delirante
Afasia
10
3. Fiebre, estado sptico
T. Sensorio
4. Hipocratismo digital, eritema malar, Soplo Sistlico FM,FT,FP
5. Polidipsia, poliurea, deshidratacin
DIAGNSTICO SINDRMICO
1. Sndrome de Cefalea crnica
2. Sndrome Epilptico Focal SG.
3. Sndrome Neurolgico Focal
4. Sndrome Funciones Superiores
5. Sndrome Menngeo
6. Sndrome de HEC
7. Sndrome Alteracin de Conciencia
8. Sndrome Consuntivo
1. Sndrome Epilptico PC
2. Sndrome Epilptico parcial SG
4. Sndrome Prefrontal
5. Sndrome Neurolgico Focal
6. Sndrome Febril
1. Sndrome Epiltico parcial SG
2. Sndrome de Cefalea Aguda
3. Sndrome Febril
4. Sndrome Funciones Superiores
5. Sndrome Pre-frontal
1. Sndrome de Cefalea aguda
2. Sndrome Neurolgico focal
3. Sndrome Febril
4. Sndrome Menngeo
2. Sndrome Epilptica parcial S.G.
3. Sndrome neurolgica focal
4. Sndrome de HEC
5. Sndrome febril
6. Sndrome consuntivo, linfoadenomegalias
1. Sndrome neurolgico focal
2. Sndrome de Trastorno del sensorio/ delirio
3. Sndrome febril, sepsis
4. Sndrome de Funciones Superiores
5. Cardiopata CNC / D. Mellitus /Endocarditis
23
Absceso Cerebral: Estudio Clnico Teraputico en un Hospital Provincial del Per
TABLA N2.- PACIENTES CON ABSCESO CEREBRAL SEGN HALLAZGOS IMAGENOLGICOS Y HEMATOLGICOS.
HOSPITAL II ESSALUD ,CAJAMARCA ( 1990-2006)
CASO
ED/SX
Caso1
55a/F
DIAGNSTICO
CLNICO DE INGRESO
Proceso Expansivo
Tumor Cerebral
Meningitis TBC
DIAGNOSTICO IMAGENOLGICO
Descripcin de hallazgos
TAC: lesin hipodensa, de bordes irregulares rodeada de formacin anular, captadora de
contraste localizada en regin subcortical parietal izquierda.
Rx. Pulmones: imgenes moteadas e imgenes radio lcidas redondeadas en bases de
hemitrax derecho.
LOCALIZACIN DE ABSCESO HEMOGRAMA

ESTADIO EVOLUTIVO
Leucocitosis
Absceso Cerebral
Lbulo Parietal I Zq.
nico
Encapsulado
Caso2 Proceso Expansivo

52a/F Tumor Cerebral
TAC: lesin hipodensa, bilobulada, rodeada de formacin anular gruesa, con edema
perilesional y efecto de masa, en la parte posterior, superficial y profunda del lbulo frontal
izquierdo.
RMN: formacin anular, bilobulada, captadora de contraste , con efecto de masa de 30x21
mm y otra pequea en la parte posterior y basal del lbulo frontal izquierdo, que
compromete adems la parte superior del lbulo temporal y valle silviano del mismo lado.
Absceso Cerebral
Lbulo Frontal Izq.
Lbulo Temporal Izq.
Bi Lobulado
Encapsulado
Caso3 Proceso Expansivo

38a/M D/ Absceso Cerebral
VSG
> 20 mm / h
Leucocitosis
Normal
TAC Cerebral: lesin hipodensa de bordes no bien definidos , que se realza ligeramente con Absceso Cerebral
la inyeccin de contraste, localizada en la regin cortico subcortical frontal izquierda
Lbulo Frontal Izq.
nico
Cerebritis Temprana
Leucocitosis
> 20 mm / h
Caso4 Meningoencefalitis
9a /F D/ Absceso Cerebral
TAC Cerebral: imagen anular hiperdensa, de pared gruesa, edema perilesional, con efecto
de masa en el centro oval derecho.
RMN: formacin anular captadora, bilobulada, con edema vasognico, en la porcin
central y profunda del Hemisferio cerebral derecho, que compromete ncleo lenticular y
tlamo.
TAC DE SENOS PARA NASALES: sinusitis crnica
Leucocitosis
> 20 mm / h
Caso 5 Proceso Expansivo

44a/M Sida
IRM: masa ovoidea bilobulada, en regin frotoparietal izquierda, captadora de contraste, de Absceso Cerebral
4 x 4 x 3 cm, edema perilesonal con efecto de masa, desplazando estructuras de la lnea Lbulos Fronto Parietal Izq
media hacia el lado derecho, con obliteracin del ventrculo lateral izquierdo.
Bi Lobulado
Encapsulado
Normal
> 30 mm / h
Leucocitosis
> 30 mm / h
Absceso Cerebral
Centro Oval -hemisferio
Cerebral Derecho
Bilobulado
Encapsulado
TAC: Lesin hipodensa frontal izquierda en el territorio de la arteria cerebral media, que al Absceso Cerebral
Caso 6 Absceso Cerebral
55 a/M Endocarditis Bacteriana inyectar el contraste hay un realce nodular no bien definido, con edema perilesional, Lbulo Frontal Izq.
compatible
con absceso cerebral en estado de cerebritos temprana.
nico- Cerebritis
Diabetes Mellitus
5/ 6
5/6
TABLA N3. PACIENTES CON ABSCESO CEREBRAL, SEGN TRATAMIENTO, EVOLUCIN Y COMPLICACIONES.
HOSPITAL II ESSALUD DE CAJAMARCA (1990- 2006)
CASE
Foco Inf.
DIAGNSTICO
IMAGEN
Caso 1/55 a Absceso Cerebral

Bronquiectasia nico- Encapsulado
Desnutricin Lob. Parietal Izq.
24
Caso 2/52 a
Absceso
Dental
Debridacin
Absceso Cerebral
BilobuladoEncapsulado
Lob. Frontal Temp. Izq.

Otitis media nico -cerebritis T.
Crnica.
Lbulo Frontal Izq.
TRATAMIENTO
ANTIBITICO
ANTI EDEMATOSOS
CORTICOIDES
2. Cefotaxima 1g QID-EV / 20d -Dexametasona 4mg TID

Metronidazol 500 mg QID-VO-20d
X10d
-Manitol 20% microdosis
X 5d
ANTICONVULSIVO
COMPLICACIONES
SECUELAS
MORTAL DAD
Fenitoina 300 mg / d 1. Craneotoma E v o l u c i o n Falleci a los 6
+ E x c r e s i s favorablemente los 4 meses con
-Bronconeumona
(Hospital Beln) primeros Meses
-Desnutricin
Trujillo
-Dexametasona 4mg TID Fenitoina 300 mg / d 1.Cefotaxima 1g QID-EV / 20d

X10d
- Manitol 20% microdosis
Luego
X 5d
Metronidazol 500 mg TID-VO/ 40d
1. Cefotaxima 1g QID-EV / 20d Dexametasona 4mg TID

X10d
Fenitoina 300 mg / d -

Dexametasona 2 mg TID Fenitoina 5 mg / kg / d
1. Cefotaxima 1g QID-EV / 5 d
Sinusitis BilobuladoX 5d
Metronidazol 250 mg QID-EV / 5d
Crnica Cerebritis
Lob. Fronto Parietal D.
Caso 5/44 a
F.
desconocido
VIH positivo
Absceso Cerebral
Bi Lobulado
Encapsulado
Lob. Front- Pariet. Izq
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Dexametasona 4mg TID

I. Ceftriazona 2g BID-EV / 7 d
X7d
Manitol 20% microdosis
X 3d
Fenitoina 300 mg / d
Dexametasona 4mg TID

I. Ceftriazona 2g BID-EV / 5 d
X10d
Fenitoina 300 mg / d
2Transferida a
Lima- INCN:
Craneotoma +
Aspiracin
EVOLUCIN
Evolucin clnica -Polineuropata

mixta
favorable
A p e s a r d e l a -Epilepsia Sec.
persistencia
de la -S. Pre-Frontal
lesin en la TAC y
RMN de control , pero
con disminucin
notable del volumen
del absceso.
Favorable
Epilepsia
Secundaria
Favorable
Asintomtica
Falleci
Desfavorable
A b a n d o n
Tratamiento

F. cardigeno nico - Cerebritis
Endocarditis B. Lbulo Frontal Izq.
D. Mellitus
6/6
6/6
3/6
6/6
Transferido a Chiclayo, En recuperacin

Hospital IV A.
Aguinaga
2/ 6
BUENA: 50%
REGULAR: 17%
MALA :
33%
NINGUNA :
17%
SECUELAS: 50 %
MORTALIDAD: 33%
Figs.1.- Caso 1. TAC : lesin hipodensa, rodeada de anillo captador de contraste , en la regin fronto-parietal izquierdo, con
edema perilesional y leve efecto de masa .
Fig.2.- Caso 2. TAC : Lesin hipodensa , bilobulada, rodeada de anillo hiperdenso , grueso, captador de contraste, con edema
perilesional del lbulo frontal izquierdo.
Fig. 3.- Caso 3.TAC : Lesin hipodensa de bordes irregulares, con realce central al inyectar el contraste, edema perilesional ,
en la regin frontal izquierda , en fase de cerebritis.
Fig. 4.- Caso 4. IRM: formacin anular captadora de contraste, bilobulada, con edema vasognico perilesional, en la porcin
central y profunda del hemisferio derecho, lbulo frontal derecho.
Fig. 5.- Caso 5. IRM: masa ovoidea bilobulada, fronto -parietal izquierda, captadora de contraste , con efecto de masa,
desplaza estructuras de la lnea media, oblitera del ventrculo lateral izquierdo.
Fig. 6.- Caso 6. TAC : Lesin hipodenso frontal izquierda en el territorio de la arteria cerebral media, que al inyectar el contraste
hay un realce nodular, con edema perilesional, estadio de cerebritis temprana.
Figs. 7 y 8.- Caso 6: Paciente con endocarditis bacteriana presenta hemorragias en astillas en uas de las manos; ndulos
dolorosos de Osler en pie izquierdo; petequias y manchas de Janeway en pies.
25
hallazgos imagenolgicos, tratamiento, evolucin,

complicaciones y pronstico.
En el caso 6, se realiz un estudio ecocardiogrfico, donde
se informa que la funcin sistlica de ventrculo izquierdo
disminuida al 50%. Disfuncin diastlica tipo relajacin
anormal. Mltiples vegetaciones de 0.8 mm en el velo
anterior y posterior de la vlvula mitral. Vegetaciones de
0.5 mm en vlvula artica. Eco cardiografa en relacin a
endocarditis bacteriana.
DISCUSIN Y COMENTARIOS
26
En EEUU se registran 10 casos anuales de absceso

cerebral en un Hospital General que tiene un Servicio de
Neurociruga, reportndose 1500 a 2500 casos por ao
5,6,7,8,10. Actualmente existe la emergencia de bacterias
ms virulentas, multiresistentes a los antibiticos y se
suma al problema la secuela que deja el absceso cerebral
por la reparacin fibrtica o la ciruga. La frecuencia de
presentacin es mayor en varones, la edad flucta entre
30 y 45 aos, el 25 % de casos corresponde a la poblacin
peditrica 7,8,9,10. En nuestra pequea serie de 6 casos
de absceso cerebral la frecuencia de presentacin es de
0.35 casos por ao, siendo el rango de edad de
presentacin de 9 a 55 aos, la edad promedio es de 42
aos y la relacin hombre / mujer es de 1 / 1.
El agente etiolgico refleja en buena medida el estado
inmunolgico del paciente, el tipo de foco infeccioso
primario y el factor predisponente. Los cultivos estriles se
hallan en un 20 a 30% 3,6,10 y en los centros
especializados se hallan cultivos positivos entre el 80 a
100%. 6,8,9,14,16,17,18. El 30 a 60% de los abscesos
cerebrales son poli microbianos y los agentes etiolgicos
en nios y adultos son los mismos, excepto en neonatos
donde predominan los bacilos gram negativos 3. Los ms
comunes son los microorganismos anaerobios , que
incluye Bacteroides, Peptostreptococcus , Fusobacterium,
Veillonella, Propionibacterium y Actinomyces. Los
microorganismos aerobios encontrados son el
Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacteriaceae y
Haemophilus. En pacientes inmunodeprimidos se
encuentra son el Toxoplasma gondii, Nocardia, Listeria,
Salmonella no Typhi, micobacterias y hongos como la
Candida, Aspergillus, Nocardia, Cryptococcus,
Histoplasma, Coccidiodes y Blastomyces 3,9,13,14,15.
El sistema nervioso central es muy resistente a las
infecciones bacterianas y micticas, por su riqueza en flujo
sanguneo cerebral y a la relativa impermeabilidad de la
barrera hematoenceflica. El desarrollo del foco infeccioso
depende del nmero y virulencia de bacterias, el foco
primario infeccioso, estado inmunolgico del paciente .Los
mecanismos de infeccin ms comunes son la
diseminacin por continuidad, diseminacin directa y el
tercer mecanismo es la diseminacin hematgena de
material infeccioso 1,2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14.
Segn Mathai 19, encuentra el foco primario tico en el
39%, cardiopata congnita cianozante 12%, otros 9%, no
identificados el 40%. Cspedes 21 comunica cifras
similares en 1991. Bonilla 20 en 1987, encuentra foco
otorrino larngeo en 5/15 casos ( 33% ), hematgeno 4/15
casos y el 40% es de origen desconocido. Otros sealan
que en el 20% de casos no se llega a determinar el foco de
origen del absceso y en un 80% de casos existen focos

infecciosos primarios y factores predisponentes 6, 16, 17.
En nuestro estudio de 6 casos se identific el foco primario
en cinco casos: bronquiectasia, absceso dentario, otitis
media crnica, sinusitis crnica y de origen cardiognico.
En un caso no se identific el foco primario, siendo este
paciente enfermo con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida. Las enfermedades o condiciones mdicas
asociadas que se registraron fueron la desnutricin, el
curetaje de absceso dentario 15 das antes del inicio de
enfermedad actual, otro fue portador de VIH y el ltimo
paciente tuvo D. Mellitus y endocarditis bacteriana
subaguda. Ver tablas 1 ,2 y Fig. 9.
El diagnstico precoz es difcil, por ser poco frecuente y
por la variabilidad e inespecificidad de sus sntomas,
llegando a no sospechar de absceso cerebral en ms del
40 % 1. En nuestro estudio el diagnstico presuntivo fue
proceso expansivo intracraneano 66% de casos. El tiempo
de enfermedad flucta entre 2 semanas y varios meses o
aos 3,10. Su forma de presentacin es subaguda o
insidiosa, en ocasiones aguda 16,17. En nuestro trabajo se
realiz un estudio exhaustivo de los hallazgos clnicos en
razn a nuestra carencia de equipos neuroimagen y
laboratorio, con el objetivo de precisar las caractersticas
clnicas ms importantes. Se encontr que el tiempo de
enfermedad en un rango de 5 a 60 das, con un promedio
de 3 semanas. La forma subaguda en un 66% y su curso
progresivo en todos los casos. El sntoma de inicio fue la
cefalea en el 50 % de casos y con menos frecuencia
convulsiones. La molestia principal fueron las crisis
convulsivas focales secundariamente generalizadas en un
66%, otras fueron la hemiparesia aguda y trastornos del
sensorio.
Autores extranjeros reportan que menos del 50% se
presenta la triada clsica de cefalea, fiebre y dficit
neurolgico focal 16, 17. Mientras que la fiebre y el dficit
neurolgico focal se presenta en menos del 50%. El dficit
motor est presente en 30 a 50 % de casos, puede incluir
hemiparesia, dficit
hemisensitivo, afasia, ataxia,
parlisis de nervios craneales, etc. Las crisis convulsivas
en 25 a 45 % ; en menos del 25% se observan edema de
papila y rigidez dolorosa de cuello, y es indicativo de
hiper tensin endocraneana 1,2,3,10,16,17. Otros
encuentran cefalea en el 75 %, convulsiones en el 50%,
alteraciones del sensorio en el 50 %, dficit neurolgico
focal en el 50 %, hipertensin endocraneana entre el 30 al
70%, fiebre en menos del 50%, sndrome menngeo en el
30%.3,9,10,11,12,13,14,20,21. En nuestro estudio se
hall que el sntoma ms frecuente es la cefalea con un
83%, las crisis epilpticas en un 66%, el dficit motor focal ,
especficamente la hemiparesia en un 66%, la fiebre en un
66%, afasia en un 50%, edema de papila y vmitos en un
50%, alteraciones de memoria y signos menngeos en un
33%, signos prefrontales en un 33%, y menos
frecuentemente se encontr paresia facial central,
hiposmia, trastorno depresivo, ataxia, trastorno del
sensorio, estado delirante. Todos los pacientes fueron
evaluados con la Escala de Valoracin Glasgow,
encontrndose 3 casos con puntaje igual o menor a 10 y 3
casos con puntaje menor o igual a 14, lo cuales tienen
Fig. 9 . Esquema de la Etiopatogenia del Absceso Cerebral. Propuesto por el autor.

correlato con el pronstico del paciente. Segn el sndrome
clnico predominante se encontr sndrome de cefalea
agudo o crnica en un 83%, sndrome neurolgico focal
motor en un 83%, sndrome epilptico focal
secundariamente generalizado en un 67 %, sndrome febril
en 67%, sndrome de hipertensin endocraneana en el 50
%, sndrome menngeo en un 33 %, alteracin de funciones
superiores en un 33%, alteraciones del sensorio desde el
embotamiento hasta el coma en el 17%.
Los estudios de laboratorio y de lquido cfalo raqudeo son
inespecficos ; excepto el cultivo del material purulento ,
obtenido en el mismo momento de la aspiracin del
absceso, y del cual se puede aislar el agente etiolgico,
constituye la prueba o evidencia ms importante del
diagnstico etiolgico 1,2,3,10. En nuestro estudio se
encontr leucocitosis y velocidad de sedimentacin
elevada por encima de 20 o 30 mm / h, en 5 casos de 6.
Nosotros no realizamos nunca la puncin lumbar cuando
sospechamos de proceso expansivo intracerebral por
criterio mdico. 10,11,12,15,17. La TAC cerebral es un
buen mtodo diagnstico para la deteccin temprana de
los abscesos cerebrales, observndose en la etapa de
cerebritis una zona hipodensa o de realce nodular y luego
se ve la imagen clsica de un anillo con edema perilesional,
al inyectar el contraste. Las Imgenes de Resonancia
Magntica (IRM), muestran lesin hipodensa central,
rodeada de un realce en anillo despus de la administracin
de gadolinio. En nuestra pequea serie, la TAC y la IRM
cerebral determinaron en ltima instancia el diagnstico
de absceso cerebral 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 17, 18, 19,
20, 21. Se encontr imgenes de abscesos cerebrales, 5
localizados en el hemisferio derecho, siendo nicos en un
50% y bilobulados en un 50%. Las localizaciones ms

frecuentes fueron el lbulo frontal y fronto parietal. El
estadio evolutivo predominante fue el de absceso
encapsulado en 4 casos y dos en estadio de cerebritis, con
edema perilesional en todos los casos y con efecto de
masa en 4 de ellos. Ver tabla 2.
La teraputica eficaz se basa en el diagnstico temprano
de la infeccin parenquimal, uso inmediato de una
combinacin de agentes antimicrobianos apropiados,
localizacin precisa y eliminacin quirrgica del proceso
supurativo cerebral, monotorizaje de la respuesta al
tratamiento, control de convulsiones, edema cerebral,
hiper tensin endocraneana, y posteriormente la
rehabilitacin en el caso que el paciente necesita 1, 2, 3, 10.
El tratamiento antimicrobiano, se fundamenta en los
resultados de series retrospectivas, modelos animales,
estudios farmacolgicos y de actividad antibitica que
usan mtodos diferentes, y que no siempre son
reproducibles 10, 11, 12, 15, 17, 18. Existen trabajos que
dan tratamiento antibitico exclusivo y con resultados
satisfactorios 9, 22, 23 sobre todo en casos de abscesos
en estadios de cerebritis, abscesos pequeos menores de
2 cm de dimetro, abscesos mltiples o de localizacin
inaccesible a la ciruga 16,17. Se hace uso de
cefalosporinas de tercera y cuarta generacin como
cefotaxima, ceftriazona, cefepime, ceftazidima, asociadas
a metrodidazol, cuando no contamos an con el estudio de
cultivo y sensibilidad antimicrobiana. Nosotros iniciamos
tratamiento combinado con metronidazol y cefotaxima o
ceftrizona, a dosis recomendadas para absceso cerebral.
El metronidazol es muy eficaz contra bacterias anaerobias,
27
como bacteroides fragilis; y la cefotaxima o ceftriazona

penetra bien en el sistema nervioso central y tiene buena
accin contra estreptococos, Stafilococos, hemofilus,
enterobacterias. Este rgimen es por lo tanto efectivo
contra todos los patgenos comunes que podran ser
posibles agentes causales del absceso cerebral. En dos
pacientes tuvieron que ser intervenidas quirrgicamente.
Ver tabla 4, donde se especifica el tipo de tratamiento
antibitico, anti edematoso, anticonvulsivante. Dos
pacientes fallecieron, representando una mortalidad del
33%.
CONCLUSIONES
28
Se presentan 6 casos de abscesos cerebral atendidos en el

Hospital II EsSalud de Cajamarca, con edad promedio de 42
aos; los focos primarios identificados fueron la
bronquiectasia, otitis media crnica, abscesos dentario,
sinusitis crnica, endocarditis bacteriana; y en un caso no
se identific. Las enfermedades asociadas fueron la
desnutricin, un caso de SIDA, un paciente con Diabetes
Mellitus y endocarditis bacteriana. En dos pacientes no se
asoci a ninguna enfermedad de fondo. La forma de inicio
de la enfermedad fue subaguda y de curso progresivo, los
sntomas iniciales ms frecuentes fueron cefalea y
convulsiones. Los sntomas principales son las
convulsiones, hemiparesia, alteraciones del sensorio. Las
manifestaciones clnicas son muy variadas, siendo las ms
importantes : la cefalea, convulsiones, hemiparesia, fiebre,
afasia, edema de papila, vmito, alteraciones de memoria,
signos menngeos, signos prefrontales. Los sndromes
clnicos encontrados y orientadores al diagnstico son:
sndrome de cefalea, neurolgico focal, epilptico focal,
febril, de hipertensin endocraneana, menngeo, de
funciones superiores. El diagnstico de ingreso
generalmente es de proceso expansivo, debiendo
considerarse siempre como posibilidad diagnstica en
todo paciente con sintomatologa sugerente de esta entidad.
La Valoracin Glasgow es de valor pronstico en la
evolucin del paciente. En la mayora de los casos se
presenta leucocitosis y VSG elevada. La TAC y / o la RMN
evidenciaron el diagnstico anatmico y etiolgico de
absceso cerebral, de igual modo en algunos casos las
respuesta al tratamiento, existiendo una buena correlacin
clnico radiolgica en todos los casos presentados. Se hall
con ms frecuencia que los abscesos cerebrales se
localizaron hemisferio izquierdo, en el lbulo frontal, fueron
nicos, encapsulados con edema perilesional y efecto de
masa. Los 6 casos recibieron tratamiento con cefotaxima o
ceftriazona y metronidazol segn protocolo establecido. La
evolucin fue relativamente favorable en un 50 %,
existiendo complicaciones y secuelas como la epilepsia,

polineuropata secundaria al uso de metronidazol,
sndrome prefrontal. Es necesaria la evaluacin y manejo
conjunto con la especialidad de neurociruga. La
mortalidad fue del 33%, asocindose a problemas de
abandono de tratamiento y enfermedades de fondo
importantes que comprometan el estado inmunolgico:
desnutricin y SIDA. En Hospitales con pocos o ningn
recurso tecnolgico de imagen, inmunolgicos,
microbiolgicos, tal como es el nuestro; debemos
esmerarnos en aplicar nuestro conocimiento clnico al
mximo para realizar diagnstico y tratamientos oportunos.
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Un Raro Caso de Completa Anteroposicin

de C7 sobre T1: Breve Reporte de un Caso
Especial - Artculo Original
Bansal KK **, Goel Deepak *, Raghuvanshi shailender ***, Raj Kumar **
* Dep't of Neurology, ** Neurosurgery, *** Neuro-radiology.
Himalayan Institute of Medical Sciences, Dehradun, India.
Traduccin: Dr. Alfonso Basurco C. - Neurocirujano Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
RESUMEN
DISCUSION
La lesin cervical es comn en las colinas al norte de la

India. Raros tipos de sndromes clnicos son vistos
debido a cadas desde altura con sobrepeso en la cabeza.
Reportamos un caso inusual de lesin cervical completa
con traslape y antero-posicin del segmento C7-T1. Se
discutir las variadas posibilidades de subluxacin
completa cervical baja con la revisin de la literatura
existente
Mayormente el mecanismo de subluxacin vertebral es

una lesin de tejido blando con disrupcin del complejo
ligamentario posterior y del disco intervertebral8. Las
posibilidades de una completa antero-posicin como la
de nuestro caso pueden existir solo con una severa
osteoporosis donde los elemento posteriores estn ya
debilitados y una carga axial sbita puede romperlos y el
cuerpo vertebral inferior puede ir detrs del cuerpo
superior ocupando completamente el canal espinal2, 3.
Adems, la vertebra T1 est unida dbilmente a la parrilla
costal, entonces no puede ser desplazada por el trauma y
la vertebra C7 es jalada anteriormente por los ligamentos
anteriores ms fuertes. El diagnostico radiolgico de la
luxacin vertebral es fcil con la radiografa simple en el
rea cervical media. Hallazgos radiolgicos usuales son
ensanchamiento del espacio inter-espinoso, sombra de
tejido blando pre-vertebral incrementado y apertura de la
articulacin facetaria1, 5, 8.
Pero el diagnostico puede perderse en una subluxacin
de nivel muy bajo como el de nuestro caso. La
produccin diagnostica puede ser mejorada con el uso
de incidencias en stress3, 6. Esto est basado en el
argumento que all puede estar inicialmente el
desplazamiento seo, el cual, con el espasmo muscular,
es reducido a una posicin normal. Como estas son
lesiones de puro tejido blando, ellos son propensos a la
falla de la fusin espontanea, seguido ms tarde por
desplazamiento7.
Ms del 80% puede fallar a la fusin espontanea3.
Obviamente, ellos deben ser reconocidos
tempranamente para un tratamiento ptimo. Las razones
comunes de diagnostico tardo6 incluyen (a) rayos X
inadecuados donde los segmentos cervicales bajos no
son visualizados; (b) falta de rayos X luego de una
lesin de cabeza significativa; (c) incorrecta
interpretacin de los rayos X.
El objetivo de presentar este caso es para mostrar un tipo
muy inusual de hallazgo radiolgico que est asociado
con un pobre resultado neurolgico
INTRODUCCION
La subluxacin anterior del cuello ocurre ms
comnmente en el segmento mvil de la regin cervical
(50% en la articulacin C5/6)4 .Subluxaciones altas o de
muy bajo nivel son raramente reportadas.
Nosotros reportamos un caso raro de posicionamiento
anterior completo de la vertebra C7 sobre la T1. Este es el
primer caso de este tipo, a nuestro mejor entender, con
subluxacin cervical completa de nivel tan bajo.
PRESENTACION DEL CASO

Un aldeano himalayo de 46 aos, llevando cargas
pesadas en la cabeza mientras bajaba por la ladera del
campo, tropez, resultando con una carga axial en la
columna vertebral cervical desarrollando paraplejia
completa y fue referido a nuestro centro.
Su radiografa simple de columna cervical sobre C7 fue
normal, pero al examen clnico tenia nivel sensitivo
bajoT1 y 48 horas ms tarde desarroll debilidad en los
msculos extensores de ambas manos.
Su resonancia nuclear magntica revelo subluxacin
completa del cuerpo vertebral C7 sobre T1 (aqu
nosotros lo llamamos antero-posicin completa)
llevando a la completa elongacin de la medula espinal.
Este paciente fue puesto en traccin para obtener el
alineamiento apropiado, pero tuvo pobre resultado
neurolgico despus de cuatro semanas, por lo tanto
ningn procedimiento quirrgico definitivo fue hecho.
29
Un raro caso de Completa Anteroposicin de C7 sobre T1: Breve reporte de un caso especial - Artculo Original
Fig 1.- RNM T1-sagital de columna cervical, mostrando complete antero-posicin de C7 sobre el cuerpo de la primera
vertebra torcica con elongacin de la medula.
30
Noticias
EVENTOS CIENTIFICOS
XIII Congress of the Brazilian Academy of Neurosurgery a realizarse en Curitiba, Brasil del 09 al 13 de Junio de 2009.
XX Congreso Mexicano de Ciruga Neurolgica Neurociruga, Ciencia y Arte a llevarse a cabo en el Hotel Gran Melia,
Cancn, Mxico del 19 al 24 de julio de 2009.
XIV World Congress of Neurological Surgery of the WFNS a realizarse en Boston, del 30 de Agosto al 4 de Setiembre de
2009
Cronograma Acadmico Cientfico 2009

ENERO
l
08
XXIX ANIVERSARIO DE LA SOCIEDAD

Cena de Confraternidad
20
REUNION DE CONSEJO DIRECTIVO
27
ASAMBLEA GENERAL ORDINARIA
17 MANEJO DE LA HIPERTENSIN
ENDOCRANEANA EN TCE SEVERO
NEUROPROTECCIN
Ponente:
Dra. Nidia Abad Quispe
Moderador:
Dr. Juan Coasaca T.
24 REUNIN CONJUNTA: SOCIEDAD PERUANA

DE NEUROLOGA: DEMENCIA, PARKINSON E
HIDROCEFALIA A PRESIN NORMAL
Ponente:
Dr. Julio Quispe Palpa
Dr. Francisco Zambrano
31
FEBRERO - VASCULARES
l
03 ESTADO DEL ARTE: HSA POR RUPTURA

DE ANEURISMA: FISIOPATOLOGA,
DIAGNOSTICO, PRONSTICO Y
EPIDEMIOLOGA EN EL PER.
Ponente:
Dra. Elisa Villafuerte Ch.
Moderador:
Dr. Marco Chipana S.
10 ENFOQUE TERAPUTICO EN ANEURISMAS:

CIRUGA Y/O ENDOVASCULAR.
Ponentes:
Dra. Azucena Dvila M.
Dr. Alberto Trelles Polo
Moderador:
Dr. Marco Gonzles Portillo
17 DOPPLER TRANSCRANEAL EN EL
VASOESPASMO
Ponente:
Dra. Irma Quispe
Manejo del Vasoespasmo Cerebral
Ponente:
Dr. Aurelio Asto
Moderador:
Dr. Luis Contreras M.
24 ANGIOTEM Y ANGIO RMN EN EL
DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGA VASCULAR
CEREBRAL. RESOCENTRO
Ponente:
Dr. Diego Escalante
Moderador:
Dr. Federico Valencia
MARZO - TCE
l
03 NUEVOS CONCEPTOS EN
FISIOPATOLOGA DEL TCE
Ponente:
Dr. Vctor Benllochpiquer
Moderador:
Dr. Jaime Samaniego
10 MONITOREO EN TCE
Responsable:
Dr. Alfonso Ortiz Patio
Moderador:
Dr. Mario Camacho M.
INCORPORACIN DE MIEMBROS
ABRIL
l
07 MENINGIOMAS DE LA BASE DEL

CRNEO: ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Ponente:
Dr. Carlos Surez M.
Moderador:
Dr. Hugo Heinicke Y.
14 REVISIN ANATMICA: ABORDAJE FAR

LATERAL: ABORDAJE EXTREME LATERAL
Ponentes:
Dr. Luis Gutirrez P.
Dr. Luis Saavedra R.
Moderador:
Dr. Fernando Palacios S.
21 AVANCES DE RELATO OFICIAL: XIV CPNC

TUMORES DE REGIN SELLAR
Coordinador:
Dr. Marco Gonzles-Portillo
Ciruga de Base de Crneo
Coordinador:
Dr. Alejandro Rossel O.
28 AVANCES DE RELATO OFICIAL: XIV CPNC:

CIRUGA DE COLUMNA VERTEBRAL
Coordinador:
Dr. Alfredo Fuentes-Dvila
Simposio Ciruga de Fosa Posterior
Coordinador:
Dr. Mauro Toledo A.
31
Reglamento de Publicaciones
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
La Revista Peruana de Neurociruga publicar artculos sobre Neurociruga y ciencias
relacionadas.
Las contribuciones pueden tener forma de editoriales, artculos originales, revisiones,
reporte de casos, notas teraputicas, notas tcnicas, artculos especiales, cartas al editor,
comentarios de congresos, y resmenes de publicaciones de inters para los
neurocirujanos. Los manuscritos deben ser elaborados de acuerdo con estas
instrucciones para los autores.
Todos los artculos enviados sern formalmente agradecidos, quedando a criterio del
comit editorial su publicacin. Las correcciones realizadas por dicho comit se limitarn a
una revisin de la impresin, cualquier cambio en el texto enviado deber ser realizado por
los autores, quienes sern enteramente responsables por las opiniones vertidas en sus
artculos.
Los artculos cientficos podrn tener los siguientes formatos:
EDITORIAL.
Solicitados por el Comit editorial, deber tratar sobre un tpico de inters, en que el autor
expresar su opinin. Se aceptar un mximo de 2 pginas y hasta 10 referencias.
Los artculos debern incluir un resumen en castellano y en ingls, entre 200 y 250
palabras, que permita al lector tener un concepto cabal del contenido. No se requerirn
resmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor.
PALABRAS CLAVE.
Deben referirse a los trminos del Medical Subject Index (MESH) del Index Medicus.
TEXTO.
Debe contar con los siguientes elementos:
Introduccin: describe el presente estado del conocimiento y el objetivo de la investigacin
Material y mtodos: descripcin clnica de los sujetos usados en la experimentacin,
(pacientes, animales de experimentacin, incluyendo los grupos de control), identificacin
de la metodologa, equipamentos (nombre y domicilio del fabricante, entre parntesis), y
procedimiento con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los
resultados. Especifique mtodos bien conocidos, incluyendo procedimientos estadsticos,
mencione y de una breve descripcin de mtodos no demasiado conocidos, describa
ampliamente mtodos nuevos o dos, justifique su uso y establezca sus lmites
ARTICULOS ORIGINALES.
Debern aportar una nueva dimensin al tema. Se aceptar un mximo de 8 pginas y 40
referencias; el artculo estar dividido en las siguientes secciones: introduccin, material y
mtodos, resultados, discusin y conclusiones.
RESULTADOS.
Deben presentarse como tablas estadsticas o grficos, o procesados estadsticamente y
expresados en el texto forma concisa.
REVISIONES
Tratarn sobre el conocimiento disponible sobre el tema y elaborar un anlisis crtico. Se
aceptar un mximo de 5 pginas y 50 referencias. El artculo puede dividirse en secciones
si se lo considera necesario.
DISCUSION Y CONCLUSIONES.
Comentario sobre los resultados, con posible comparacin con datos de la literatura,
tambin debe consignarse la importancia en la prctica clnica y la investigacin; la
discusin deber ser rigurosa y de acuerdo a los datos experimentales.
REPORTE DE CASOS.
Describirn casos clnicos de particular inters con un mximo de 4 pginas y 20
referencias. El artculo deber estar subdividido en las siguientes secciones: introduccin,
caso clnico (o serie), discusin y conclusiones.
NOTAS TERAPUTICAS.
Presentacin y manejo de medicamentos con un mximo de 4 pginas y 20 referencias.
Debern estar divididos en las siguientes secciones: introduccin, material y mtodos,
resultados, discusin y conclusiones.
32
RESUMEN.
NOTAS TCNICAS.
Revisiones crticas de nuevas tcnicas y equipamiento con un mximo de 4 pginas y 20
referencias. Debern subdividirse en las siguientes secciones: introduccin, material y
mtodos, resultados, discusin y conclusiones.
ARTCULOS ESPECIALES.
Tratarn sobre historia de la medicina, mtodos de enseanza, aspectos econmicos y
legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artculo podr estar dividido
en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptar un mximo de 6 pginas y 20
referencias.
CARTAS AL EDITOR.
Referidos a artculos publicados, tpicos de inters general, comentarios o hallazgos
cientficos sobre los que el autor desee llamar la atencin del lector en forma breve con un
mximo de 2 pginas y 5 referencias.
COMENTARIOS DE CONGRESOS.
Tendrn como objetivo informar al lector sobre los temas tratados en congresos de la
especialidad a los cuales el autor haya concurrido, haciendo un anlisis crtico sobre las
discusiones y conclusiones. Tendrn un mximo de 6 pginas y 20 referencias.
RESMENES DE PUBLICACIONES.
Artculos de revistas a los que el autor haya tenido acceso y sean de inters para la
especialidad. Debern tener un mximo de 6 pginas.
PREPARACIN DE LOS MANUSCRITOS.
Trabajos originales en idioma espaol o ingls en forma indistinta, debern contar con
traduccin del ttulo y un resumen en el otro idioma. El trabajo debe ser en Microsoft Word
6.0 o superior y dividido en las siguientes secciones:
PGINA DE TTULOS.
Ttulo sin abreviaciones, con traduccin al ingls o espaol segn corresponda.
Nombre y apellido de los autores.
Institucin donde el trabajo fue realizado o donde trabaja el autor.
Nombre, direccin, telfono, fax e e-mail del autor a quien deber enviarse la
correspondencia. Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado.
Mencin de fundaciones o contratos de investigacin. Agradecimientos.
REFERENCIAS.
Slo los autores citados en el texto, ser numeradas usando nmeros arbigos, en orden
alfabtico. Las referencias deben expresarse en formato estndar aprobado por el Comit
of Medical journal Editors:
Revistas: Cada referencia deber especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace
una lista de todos los autores hasta seis, si son siete o ms se nombra a los tres primeros y
se agrega "et al"), el ttulo original del artculo, el nombre de la revista (respetando las
abreviaturas usadas en el Index Medicus), el ao de publicacin, el nmero de volumen y el
nmero de la primera y ltima pgina. Siguiendo los estndares internacionales sea
cuidadoso en la puntuacin cuando cite artculos bibliogrficos.
Libros v Monografas. Debe sealarse nombre de los autores, ttulo, edicin, editorial, lugar
y ao de publicacin, y paginas citadas.
TABLAS.
Cada tabla deber ser enviada en una hoja separada, numerada en nmeros romanos y
acompaada de un ttulo corto. Deben ser referenciadas en el texto. Deber enviarse
adems un diskette de computacin con la tabla o grfico escaneado en formato BMP o Tiff,
no menor de 640 x 480.
FIGURA.
Debern enviarse escaneadas en diskette de computacin, en formato tiff o bmp, no
menores de 640 x 480, acompaadas de una imagen impresa de la misma, en cuya cara
posterior deber constar nombre del primer autor, nmero de figura (en nmeros arbigos),
ttulo del artculo y orientacin de la figura (una flecha sealando arriba). Las fotografas
debern estar asociadas a un texto de no ms de 25 palabras donde, en el caso de cortes
histolgicos deber constar el aumento utilizado y la tcnica de coloracin. Estos
epgrafes pueden estar incluidos, en hoja aparte, en el disco de computacin donde se
enve el texto, haciendo cuidadosa mencin del nmero de figura.
CERTIFICACIN DE LOS AUTORES.

Deber adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material
remitido no ha sido publicado previamente, ni est en consideracin para ser publicado,
incluyendo revistas o libros. En caso de reproducir artculos o fragmentos de ellos, deber
adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad intelectual. Todos los
discos de computacin enviados debern estar rotulados con el nombre del primer autor, el
ttulo del trabajo, la leyenda texto, figura NO, Tabla NO, etc., y colocados en un sobre junto
con las hojas de texto, tablas y figuras impresas.
Debern ser enviados al Dr. Germn Posadas Narro a la direccin Jr. Camili Carillo 225 Of.
602 Jesus Mara o email: gpn55@hotmail.com o al Dr. Alfonso Basurco Carpio al email:
albasurco@hotmail.com
XIV
CONGRESO
PERUANO DE
NEUROCIRUGA
06 AL 10 DE OCTUBRE DE 2009
SHERATON HOTEL LIMA PER
CURSOS PRE CONGRESO
INSTRUMENTACIN DE COLUMNA VERTEBRAL
NEUROSCOPIA
ENFERMERA EN NEUROCIRUGA
RELATOS OFICIALES
PROFESORES INVITADOS
TUMORES DE LA REGIN SELAR
TETSUO KANNO (JAPON),
CIRUGA DE BASE DE CRNEO
YOKO KATO (JAPON)
CIRUGA DE COLUMNA
CIRUGA DE FOSA POSTERIOR EN
SERGIO CAVALHEIRO(BRASIL),
NIOS
LEONIDAS QUINTANA (CHILE),

MARCOS MASINI (BRASIL)
SIMPOSIUMS
ARTUR DA CUNHA (BRASIL)
NEUROCIRUGA FUNCIONAL
ANTONIO BERNARDO (USA)

DAVID SANDERS (USA),
DOLOR
CIRUGA DE LA EPILEPSIA
REMBERTO BURGOS (COLOMBIA),

FABIAN PIEDIMONTE (ARGENTINA),
TRABAJOS LIBRES
HUGO POMATA (ARGENTINA),

MANOEL TEXEIRA (BRASIL),
INFORMES E INSCRIPCIONES
SOCIEDAD PERUANA DE NEUROCIRUGA
Emai: Sociedad_peruana_nc@yahoo.es
www.neurocirugiaperu.org
Representaciones
Mdicas MARY S.R.L.
Silmed S
EDUARDO FERNANDEZ (ITALIA)

MIGUEL MELGAR (USA),
Profesores Nacionales
srl

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ROCIRU

Octubre - Diciembre 2008

O rg a n o O fic ia l de la S o c ie d a d Pe ru a n a de Ne uroc iruga

su diseccin que traduca un conocimiento anatmico acabado.

REVISTA OFICIAL SOCIEDAD PERUANA DE NEUROCIRUGA

JUNTA DIRECTIVA 2008-2009

Pgina del Presidente

Dr. Ricardo Zopfi Rubio

Dr. Alfonso Basurco Carpio

Dr. Hugo Heinicke

Fractura de Odontoides Tipo II

Dr. Jess Flix Ramrez

Secretario de Accin Cientfica

Dr. Salvador Mattar, Dr. Vctor Hugo Romero.

Dr. Francisco Zambrano Reyna

Embolizacion Endovascular de las Fistulas

Secretario de Biblioteca y Publicaciones e Internet

Reseccin de Macroadenoma de Hipfisis

Dvila Alfredo, Flores Jerson, Alaba Wesley, Hung Jorge. .....

Comit de tica y Calificacin Profesional

Abceso Cerebral: Estudio Clnico Teraputico

Dr. Hugo Heinicke Yaez

J. C. Salazar, E. Contreras, C. Martnez, L. Len, A. Salazar,

Comit de Accin Cientfica

Un caso de completa Anteroposicin de C7

Dr. Miguel Vizcarra Fernndez

Bansal KK, Goel Deepak, Raghuvanshi Shailender,

Dr. Germn Posadas Narro

Cronograma Acadmico Cientfico ................... 31

JUNTA DIRECTIVA CAPTULO SUR

Dr. Eddy Mlaga Pizarro

JUNTA DIRECTIVA CAPTULO NORTE

Dr. Jorge Contreras Flores

Dr. Einer Concha E.

Dr. Ricardo Zophi Rubio

Dr. Luis Gutirrez Prez

REA DE MARKETING Y DISEO:

Hecho el Deposito Legal en la Biblioteca Nacional del Per

Pgina del Presidente

Dr. Ricardo Zopfi Rubio

Dr. Hugo Heinicke

FRACTURA DE ODONTOIDES TIPO II

Figura 1. Pre-operatorio: Rayos X de columna cervical lateral,

Figura 2. Pre-operatorio: TC de columna cervical, ventana sea,

Figura 3. Post-operatorio: Rayos X de columna cervical lateral,

FRACTURA DE ODONTOIDES TIPO II: REPORTE DE CASO

existe inters en desarrollar guas clnicas basadas en la

Figura 4. Post-operatorio: TC de columna cervical, ventana sea,

PRESENTACIN DEL CASO

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 27 aos de

Figura 5. Pre-operatorio: Se observa la paciente colocada en

Figura 6. Pre-operatorio: Se muestra a la paciente en posicin,

Dr. Salvador Mattar Daz, Dr. Vctor Hugo Romero Salcedo

Nuestro objetivo inicial fue el logro de una excelente

Figura 7. Se muestra la incisin en piel (3.5 cms) en el lmite

Figura 9. Post-operatorio: TC de columna cervical, 3 D,

FRACTURA DE ODONTOIDES TIPO II: REPORTE DE CASO

con inmovilizacin mediante ortesis tipo SOMI o halo como

prospectivos que evalen las diferentes opciones de

La libertad y la salud se asemejan:

EMBOLIZACION ENDOVASCULAR DE LAS

porcin cavernosa de la arteria cartida interna. De otro

MATERIAL CLINICO Y METODOS