ALTA Planes de Enfermeria para Pacientes AB PDF

PLANES DE ENFERMERA PARA PACIENTES EN
POSTOPERATORIO DE CIRUGA CARDACA
Investigadora principal
MYRIAM PARRA VARGAS
Coinvestigadores
PATRICIA ANGEL S., VILMA LEONOR BOTTIA, FRANCIA NAVARRO,
MARCELA CORREAL, LIGIA PULIDO, PILAR CHAPARRO
Santaf de Bogot, marzo de 1995
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE ENFERMERA
PRIMERA EDICIN
Marzo de 1995
Revisin de la Edicin :
COMIT DE PUBLICACIONES
Facultad de Enfermera
Universidad Nacional
ISBN: 958-17-0144-3
Derechos reservados por el autor
Diagramacin y artes:
GRAFICAS AMBAR
Impresin:
EDITORIAL PRESENCIA
Telfono: 269 2188

Santaf de Bogot, D.C. - Colombia
Impreso y hecho en Colombia
Printed and made in Colombia
INVESTIGADORA PRINCIPAL
(Lnea de investigacin diseo de
modelos de planes de atencin de
enfermera para el paciente cardaco)
MYRIAM PARRA VARGAS

Especialista Clnica Enfermera Cardiorespiratorio y Renal U. Nacional
Magister en Educacin Universidad de La Sabana
Profesora Asociada Facultad de Enfermera Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Enfermera Clnica
COINVESTIGADORES
PATRICIA ANGEL S.,
VILMA LEONOR BOTTIA,
FRANCIA NAVARRO,
MARCELA CORREAL
LIGIA PULIDO
PILAR CHAPARRO
Estudiantes Programa de especializacin enfermera cardiorrespiratoria
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Enfermera
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al personal de enfermera y mdico de la Clnica A. Shaio

el apoyo acadmico y su colaboracin durante el proceso de elaboracin,
validacin y revisin del trabajo. As mismo a los docentes de enfermera,
enfermeras de servicio y mdicos quienes desde su participacin como
jurados expertos validaron el modelo de atencin de enfermera.
Nos place igualmente agradecer al Consejo Directivo de la Facultad de
Enfermera y a los miembros del Comit de Publicaciones por compartir
nuestro interes al lograr en este texto un mtodo global e integrado para
brindar atencin de enfermeria a los pacientes de ciruga cardaca.
Los autores
PRLOGO
Este texto intenta reunir una serie de planes de cuidado estandarizados y basados en la
formulacin de diagnsticos de enfermera, para guiar el cuidado de pacientes en postoperatorio inmediato de ciruga cardaca.
Incorpora las experiencias acadmicas de varios aos en la formacin de enfermeros especialistas en el rea de cardiorespiratorio y es el resultado de un trabajo de investigacin,
realizado en conjunto con un grupo de estudiantes de postgrado.
En la construccin de esta gua de planes de cuidado se desarrollaron varias etapas: la
primera se relacion con la valoracin seriada y el seguimiento de un grupo de pacientes
durante el perodo postoperatorio inmediato de ciruga cardaca (primeras 24 horas) y la
interpretacin de los hallazgos clnicos ms significativos, esta etapa finaliz con la
descripcin de los diagnsticos de enfermera prioritarios, para cada patrn (funcin)
valorado.
La segunda etapa, llevo al diseo de los planes de cuidado, tomando como base un diagnstico
o grupos de diagnsticos; la estructura de los planes se basa en los conceptos tericos de
planes estandarizados para problemas comunes, involucrando acciones de enfermera relacionadas con la categora independiente y mdico delegada y los resultados esperados en el
paciente.
Finalmente, el contenido total del modelo de los planes de cuidados estandarizados, fue
sometido para su validez a un juicio de expertos en el rea, quienes sugirieron la publicacin.
La presente edicin se ha diseado en seis captulos.
El captulo 1, describe algunas consideraciones generales sobre ni atencin de enfermera al
paciente sometido a ciruga cardaca .
El captulo 2, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 7 diagnsticos formulados en el patrn cognitivo-perpectual.
El captulo 3, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 15 diagnsticos formulados en el patrn cardiovascular.
10
MYRlAM PARRA VARGAS
El captulo 4, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 5 diagnsticos formulados en el patrn respiratorio.
El captulo 5, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 8 diagnsticos formulados en el patrn de eliminacin.
Finalmente el captulo 6, describe algunos procedimientos bsicos que complementan los
planes de atencin, se incluyen los parmetros para la interpretacin del monitoreo hemodinmico y respiratorio y la descripcin farmacolgica de los medicamentos, ms utilizados
durante el perodo postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular.
El texto esta dirigido a estudiantes del pregrado y postgrado, quienes durante su proceso de
formacin acadmica, estn desarrollando habilidades y criterios clnicos, para cuidar a
pacientes en postoperatorio de ciruga cardaca y a los profesionales de enfermera dedicados
en su ejercicio profesional a esta rea.
10
MYRlAM PARRA VARGAS
El captulo 4, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 5 diagnsticos formulados en el patrn respiratorio.
El captulo 5, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 8 diagnsticos formulados en el patrn de eliminacin.
Finalmente el captulo 6, describe algunos procedimientos bsicos que complementan los
planes de atencin, se incluyen los parmetros para la interpretacin del monitoreo hemodinmico y respiratorio y la descripcin farmacolgica de los medicamentos, ms utilizados
durante el perodo postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular.
El texto esta dirigido a estudiantes del pregrado y postgrado, quienes durante su proceso de
formacin acadmica, estn desarrollando habilidades y criterios clnicos, para cuidar a
pacientes en postoperatorio de ciruga cardaca y a los profesionales de enfermera dedicados
en su ejercicio profesional a esta rea.
TABLA DE CONTENIDO
CAPTULO
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA ATENCIN DE

ENFERMERA AL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA CARDACA
1.1
1.2
CAPTULO 2
2.2
2.3
CAPTULO 3
13
Cuidados postoperatorios en ciruga cardaca
14
17
Alteracin del patrn (funcin) cognitivo-perceptual

durante el post-operatorio inmediato de ciruga cardaca
17
Diagnstico y etiologas
asociadas del patrn cognitivo-preceptual
18
Plan de atencin de enfermera estandarizado

para diagnsticos del patrn cognitivo-perceptual
18
PATRN CARDIOVASCULAR
3.1
CAPTULO 4
Rol del profesional de enfermera especialista en la atencin del paciente en postoperatorio de ciruga cardaca
PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL
2.1
13
27
Alteraciones del patrn (funcin) cardiovascular

durante el post-operatorio Inmediato de ciruga cardaca
27
3.2
Diagnsticos y etiologas asociadas patrn cardiovascular
28
3.3
28
3.4
Planes de atencin de enfermera estandarizados

para diagnsticos del patrn cardiovascular
29
PATRN RESPIRATORIO
4.1
4.2
55
Alteraciones en el patrn (funcin) respiratorio

durante el post-operatorio inmediato de ciruga cardaca
55
Diagnsticos y etiologas asociadas patrn respiratorio
56
12
MYRIAM PARRA VARGAS
4.3 Plan de Atencin de enfermera

estandarizado para diagnstico del patrn respiratorio
CAPTULO 5
PATRN DE ELIMINACIN
5.1
Alteraciones del patrn (funcin)

de eliminacin, lquidos y electrlitos
en el post-operatorio inmediato de ciruga cardaca
56
71
71
5.2 Diagnsticos y etiologas
5.3
asociadas patrn de eliminacin
72
Diagnsticos de riesgo y etiologas

asociadas patrn de eliminacin
72
5.4 Plan de atencin de enfermera estandarizado

patrn de eliminacin
CAPTULO 6
72
PROCEDIMIENTOS BSICOS INTEGRADOS

A LOS PLANES DE ATENCIN DE ENFERMERA
81
6.1
81
Parmetros de valoracin hemodinmica y perfusin
6.2 Frmulas para clculo de monitoreo hemodinmico
82
6.3 Frmacos ms utilizados en la UCI

durante el P.O.P. inmediato de ciruga cardaca
83
6.4 Diluciones de algunos frmacos utilizados en la U.CI.
91
6.5 Parmetros de valoracin respiratoria
91
6.6 Frmulas para clculo de monitoreo respiratorio
92
6.7 Procedimiento toma de muestra
6.8
BIBLIOGRAFA
para gasimetra arteriovenosa
93
Procedimiento de aspiracin de secreciones
95
6.9 Procedimiento de inspirometra incentiva
97
6.10 Cifras normales de laboratorio
97
6.11 Procedimiento para colocar manta trmica (Blanketrol)
98
6.12 Significado de siglas
99
103
CAPTULO 1
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE
SOMETIDO A CIRUGA CARDACA
1.1
Rol del profesional de enfermera especialista en la atencin del

paciente en postoperatorio de ciruga cardaca
El
paciente en postoperatorio inmediato de ciruga cardaca con circulacin extracorprea, es considerado critica mente enfermo por la repercucin que sta tiene en el funcionamiento de rganos vitales
como son : las alternaciones hemodinmicas, respiratorias, cido-bsicas, de coagulacin, hidroelectrolticas y neurolgicas siendo estas las ms frecuentes .
La mayora de las complicaciones que ocurren durante las primeras 24 horas del P.O.P. inmediato o
durante los primeros das, justifican la permanencia del paciente durante este tiempo en una Unidad de
Cuidados Intensivos.
El rol del profesional de enfermera cuando el paciente operato est en la U.c.1. es bsico; l cuida y
controla directamente al paciente, administrndole la teraputica descrita y solucionando los problemas
prioritarios presentes. Sus conocimientos y habilidades deben permitirle detectar rpidamente cualquier
complicacin y tratarla oportunamente.
Para dar cuidado postoperatorio correcto se necesita conocer la cardiopata del paciente, sus enfermedades asociadas, la tcnica quirrgica, los medios auxiliares empleados y finalmente las complicaciones
ocurridas durante la operacin . Por otra parte los cuidados postoperatorios deben incluir adems de las
rutinas generales de enfermera, el control riguroso de las constantes vitales del paciente y la prevencin,
control y tratamiento de las complicaciones.
El paciente de la U.c.1. quirrgica tiene una enfermedad aguda y crnica que se agudiza por la agresin
fsica de la ciruga; la supervivencia y la disminucin de las complicaciones dependen de la eficacia y
eficiencia del tratamiento postoperatorio; una faceta de este cuidado intensivo es la vigilancia permanente;
en algunos pacientes simplemente se requiere la medicin a intervalos de las constantes vitales pero
pacientes inestables y crticamente enfermos necesitan un control permanente realizado a travs de las
intervenciones de un equipo de profesionales preparados en el rea.
14
MYRIAM PARRA VARGAS
Diversos autores como Goldin y Skillman (1984), han definido el rol del profesional de enfermera
especialista en la U.CJ. quirrgica resumindolos as: realizar determinaciones exactas de monitoreo de
rganos vitales, identificar problemas reales en cada uno, realizar las intervenciones de enfermera, valorar
y modificar las acciones de enfermera. Las reas donde la enfermera responde a este tipo de exigencias
son la atencin del paciente sometido a ciruga cardaca de corazn abierto y el paciente con alteraciones
cardiovasculares crticas que ameritan hospitalizacin en la U.CJ., condiciones que exigen debido a su
estado crtico, una intervencin altamente calificada.
Teniendo en cuenta que el profesional de enfermera, participa directa y activamente en el cuidado de
este tipo de pacientes, y siendo responsable de la realizacin de todas las actividades orientadas al control,
tratamiento y prevencin de situaciones crticas, le Corti;sponde tomar decisiones precisas y definitivas
porque estos pacientes requieren una atencin constante tendiente a mantener cierto grado de estabilidad
fisiolgica.
Finalmente es importante enfatizar que en la formacin acadmica actual del profesional de enfermera,
se tiende a prepararlo eficazmente en la identificacin de los problemas reales y/o potenciales de pacientes,
utilizando la valoracin clnica integral, capacitndolo para formular diagnsticos de enfermera y/o clnicos, aspecto que se ejemplariza en este trabajo.
Los diagnsticos hechos por los profesionales de enfermera especialistas, describen los problemas de
salud reales o potenciales del paciente y stos en virtud de su formacin y experiencia clnica, esta n en
capacidad de resolver y/o informar. La solucin de los problemas presentes en los pacientes e identificados
por los profesionales de enfermera, requiere de habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales especiales
ya que estn orientados a satisfacer las necesidades del paciente. La utilizacin de los tres primeros pasos
del proceso de enfermera : valoracin, diagnstico y planeacin integran las funciones intelectuales de la
solucin de problemas en un esfuerzo por definir las acciones, tendientes a corregir, minimizar los
problemas detectados y prevenir las complicaciones.
En los presentes planes de atencin de enfermera, se tienen en cuenta los resultados esperados en el
paciente y las rdenes de enfermera; los resultados indican 10 que el paciente ser capaz de realizar o los
cambios que en l ocurren una vez la enfermera haya intervenido.
Cuando el profesional de enfermera esta en capacidad de formular diagnsticos, es su responsabilidad
disear los planes de atencin, accin que implica el desarrollo de estrategias acertivas para ofrecer un
cuidado de calidad.
En la U.c.1. y especficamente en el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato de ciruga
cardaca, la utilizacin de planes de atencin de enfermera estandarizados, basados en la identificacin de
problemas prioritarios permite guiar el rol especializado, requiriendo para su utilizacin de un alto grado
de juicio clnico y capacidad de decisin, por 10 tanto el uso de planes de cuidado de este tipo, no permiten
slo dirigir la atencin a la tarea ordenada por el mdico, sino al juicio relativo a la tarea imprimiendo un
sello de seguridad, garanta y tica a cada cuidado realizado al paciente.
1.2
Cuidados postoperatorios en ciruga cardaca
El cuidado postoperatorio se incicia inmediatamente despus de terminada la exclusin cardiopulmonar y

continua hasta que el paciente sea dado de alta. La responsabilidad de manejo de este paciente deber recaer
sobre un equipo de profesionales en donde uno de ellos se encargar de coordinar el trabajo.
15
PLANES DE ENFERMERlA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA
El cuidado intensivo es una continuacin del destete hemodinmico que comienza al finalizar el B.e.P.
el paciente esta anestesiado potencialmente inestable y requiere ventilacin mecnica; las complicaciones
en el postoperatorio suelen ser ms importantes y frecuentes en las intervenciones a corazn abierto debido
a la severidad de las cardiopatas tratadas as como la magnitud y compeljidad de dichas intervenciones.
La principal meta es la restauracin de la independencia hemodinmica y pulmonar. Es conveniente
subdividir esta labor en tres fases de manejo:
Fase 1
a)
Restauracin del volumen

intravascular.
Fase 2
a) Movilizacin de lquido
intersticial.
b) Optimizar el O.e. y la
perfusin renal.
b) Destete ventilatorio.
c) Prevencin de la falla renal aguda.
c) Prevencin de la falla respiratoria.
Fase 3
a)
Prevencin y manejo de
las arritmias supra y ventriculares.
En la primera fase una absoluta o relativa hipovolemia, es el ms importante problema, y es la

complicacin ms frecuente en el postoperatorio inmediato.
La hemorragia postoperatoria, se toma siempre en consideracin en la evaluacin de la hipotensin
despus de ciruga a corazn abierto, pueden existir alteraciones de contractilidad, es frecuente la depresin
cardaca moderada irreversible, por enfermedad, manipulacin e isquemia.
La disfuncin postoperatoria podra ser sospechada cuando el procedimiento quirgico fue difcil, si
el tiempo de clampeo artico o el tiempo total de Bypass fue prolongado, o si hubo complicaciones
intraoperatorias.
El requerimiento de agentes antiarrtmicos, dosis altas de soporte inotrpico, o el uso de drogas
vasodilatadoras son datos obvios acerca de la inestabilidad del paciente.
La duracin y severidad de la primera fase est influida por el grado de disfuncin preoperatoria,
duracin del Bypass y la naturaleza del procedimiento quirrgico. El objetivo es proveer un ptimo volumen
intravascular para prevenir la falla cardaca y renal.
Para el paciente relativamente joven que es sometido a un Bypass coronario con funcin ventricular
normal y un corto tiempo de B.e.P., esta fase puede ser de seis a ocho horas. En el anciano con combinacin
de insuficiencia mitral y enfermedad isqumica del corazn y con falla ventricular izquierda, esta fase
puede prolongarse de 24 a 48 horas, asociada con requerimientos mayor de LEY.
El total recalentamiento y la cesacin del sndrome de escape capilar finaliza en esta fase, la administracin de lquidos que permanecen en el espacio intravascular, permite mantener fcilmente la precarga y
el paciente estar as hemodinmicamente estable.
En la fase dos, el paciente moviliza los lquidos intersticiales ganados en la fase uno. El destete de la
presin positiva ventilatoria, permite aumentar el retorno venoso y exacerba los efectos de congestin o
edema pulmonar, as como causa atelectasias y cortos circuitos pulmonares.
La duracin y dificultades de esta fase dependen de la duracin y complicaciones de la primera fase.
El paciente joven con funcin cardaca normal puede ser extubado con seguridad entre las 16 a 18 horas
16
MYRIAM PARRA VARGAS
de la ciruga y puede movilizar los lquidos intersticiales sin terapia diurtica en un perodo de 36 a 48
horas. El anciano requiere para ello das o semanas con terapia diurtica agresiva; estos pacientes pueden
requerir soporte mecnico ventila torio prolongado.
En la fase tres las arritmias son la mayor preocupacin. La taquicardia, las extrasstoles, el fluter y la
fibrilacin auricular pueden ocurrir. El paciente con fibrilacin auricular crnica, que revirti a ritmo sinusal
al finalizar el B.C.P. es ms susceptible de presentar fibrilacin. Estas arritmias pueden desencadenar una
falla cardaca, hipotensin o sncope. En el paciente con enfermedad vascular mitral puede causar tromboembolismo mural.
El manejo del paciente durante el perodo postoperatorio incluye los siguientes aspectos:
1.
Optimizar la precarga.
2.
Reducir la post-carga.
3.
Mejorar la contractibilidad.
4.
Optimizar la frecuencia y el ritmo.
CAPTULO 2
PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL
2.1
Alteracin del patrn (funcin) cognitivo-perceptual durante el

post-operatorio inmediato de ciruga cardaca
Los pacientes sometidos a ciruga de corazn abierto reciben durante la intervencin quirrgica agentes
anestsicos de tipo neuroleptoanestesia. La neuroleptoanestesia, describe el estado de indiferencia aparente
al dolor en el que el paciente permanece, pero asume una conducta como si se encontrara en trance,
quedndose inmvil y en apariencia libre de dolor. Bajo estas condiciones el paciente esta capacitado para
soportar intervenciones importantes sin necesidad de otro tipo de anestesia.
Como adyuvantes durante la anestesia se utilizan los bloqueadores neuromusculares, que tienen como
principal accin la interrupcin del impulso nervioso a nivel de la unin neuro muscular, con ellos no se
pierde la conciencia, no se embota el sensorio, no disminuye la agudeza visual ni de los dems sentidos.
Durante el post-operatorio se utilizan los analgsicos narcticos los cuales mitigan el dolor, sin producir
depresin del sistema central. Tambin se utilizan las benzodiazepinas, cuyas acciones recaen en el sistema
nervioso central, los ms prominentes de estos efectos son sedacin, hipnosis, menor ansiedad, relajacin
muscular y actividad anticonvulsiva.
Los aspectos anteriores, explican claramente las razones por las cuales durante el perodo post-operatorio de ciruga cardaca, se presentan alteraciones en el estado de conciencia aspecto que sustenta la
intervencin oportuna y efectiva del profesional de enfermera. Es importante partir de una evaluacin del
estado de conciencia a travs de determinaciones repetidas como base de control de estado neurolgico,
especialmente durante las primeras 12 horas del post-operatorio, mientras concluye la eliminacin de los
anestsicos y se disminuyen las dosis de analgsicos potentes.
Adems de esta valoracin es indispensable proporcionar una adecuada ventilacin pulmonar, con el
objeto de evitar la retencin de CO 2 y cambios bruscos con el pH sanguneo.
La falta de sueo y el exceso de estmulos sensoriales, presentes en los pacientes, son los causantes de
fatiga y strees, aspectos que obligan al profesional de enfermera, a crear un ambiente seguro y tranquilo,
con el propsito de disminuir al mximo los efectos nocivos del medio ambiente.
A continuacin se describen los planes de cuidado de enfermera estandarizados, para los diagnsticos
clnicos y de enfermera que con ms frecuencia se presenta en relacin con el patrn cognoscitivo-perceptual.
18
MYRIAM PARRA VARGAS
Estos planes de cuidado de enfermera estandarizados, describen en su orden:

1.
El diagnstico o grupo de diagnsticos con su correspondiente etiologa.
2.
Los hallazgos claves (datos significativos) que sustentan el diagnsticos.
3.
Los resultados (metas) que se esperan observar en el paciente una vez se realiza el plan de cuidados.
4.
Las acciones de enfermera especficas y de orden prioritario, abarcando la dimensin independiente,

interdependientes y dependiente, segn el tipo de diagnstico formulado.
2.2
Diagnstico y etiologas asociadas del patrn cognitivopreceptual

Alteraciones del patrn cognoscitivo-perceptual
Alteracin en los procesos mentales R/C
Alteracin en la percepcin sensorial R/C
Alteracin en el estado de conciencia R/C
Alteracin en el descanso y sueo R/C
Alteracin en la comunicacin verbal R/C
Ansiedad R/C
Alteracin en la comodidad R/C
Etiologas asociadas
Administracin de opiceos y sedantes
Efectos anestsicos (neuroleptanestesia)
Sedacin permanente
Sobrecarga sensorial
Presencia de dolor
Entubacin orotraqueal
Efectos anestsicos
Procedimiento quirrgico
Presencia de dolor
Tomado de l proyecto de investigacin disefio de un modelo de planes de cuidado estandarizados para pacientes en P.O.P.
inrndiato de ciruga cardaca. Parra y colaboradores, U. Na!. 1988.
2.3
Plan de atencin de enfermera estandarizado para diagnsticos

del patrn cognitivo-perceptual
Dx No. 1:
Alteracin en los procesos mentales R/C administracin de

opiceos y sedantes
Dx No. 2:
Alteracin en la percepcin sensorial R/C efectos anestsicos

(neuroleptoa-nestsicos)
Dx No. 3:
Alteracin en el estado de conciencia R/C sedacin permanente
Dx No.4:
Alteracin en la comunicacin verbal R/C entubacin

orotraqueal y efectos de anestsicos y sedantes
Hallazgos:
Disminucin de la sensibilidad frente a estmulos fsicos y ambientales.

Disminucin de la actividad psicomotora.
Indiferencia al medio ambiente.
PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA
19
Capacidad de raciocinio lenta.

Somnolencia.
Miosis.
Confusin mental, relajacin muscular.
Amnesia reciente.
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
Recuperacin progresiva de los procesos mentales y capacidad de

respuesta a medida que se eliminan los anestsicos.
2.
Durante las primeras 8 horas del post-operatorio el paciente se

encontrar somnoliento, pero despertable.
3.
Despus de las 8 o 10 horas del post-operatorio el paciente estar

alerta.
4.
Despus de la extubacin orotraqueal del paciente la comunicacin ser verbal y orientada.
1.
Valore el estado neurolgico del paciente al ingreso a la U.e.I., si

utiliza la escala de Glassgow espere que el puntaje inicial sea de
3/15.
2.
Valore el grado de recuperacin anestsica cada hora, durante las

primeras 6 horas post-operatorias y luego cada 2 o 3 horas incluyendo parmetros de:
Apertura de ojos: espontneo, respuestas a la voz, respuesta al

dolor, nula .
Respuesta motora: obedece rdenes, localiza dolor, retira los
miembros, nula.
Respuesta pupilar: tamao D ___ mm, Iz ___ mm, reaccin
a la luz D _ _ Iz_ _ .
Fuerza muscular: MSD _ _ _ , MSI ____ , MID _ _ __
MII _ __
3.
4.
Valore respuesta verbal despus de la extubacin del paciente.

. Analice los datos obtenidos en la valoracin anterior as:
Durante las dos primeras horas post-operatorias las respuestas
del paciente son mnimas o nulas, porque se encuentra bajo
efectos de anestsicos y sedantes; las pupilas tienden a estar
isocricas y lentamente reactivas a la luz, miticas e incluso
puntiformes, los miembros superiores e inferiores estn flcidos y sin respuesta .
20
MYRlAM PARRA VARGAS
Entre la tercera y octava hora post-operatorias, el paciente se

mostrar somnoliento, responde a estmulos ambientales y dolorosos , abre los ojos al dolor y/o a la voz, manifiesta en forma
verbal y no verbal, dolor, incomodidad y ansiedad, la respuesta
motora estar disminuida o normal.
De la dcima a la vigsima cuarta hora del post-operatorio y
dependiendo del grado de sedacin y analgesia del paciente, las
respuestas de apertura de ojos, motora, pupilar y fuerza muscular
progresan a la normalidad, gracias a la eliminacin de los anestsicos y disminucin de las dosis de sedantes y analgsicos administradas.
5.
Si durante la valoracin, encuentra las pupilas midraticas y/o

anisocoricas reactivas a la luz, informe al mdico inmediatamente.
6.
Si despus de las 12 horas post-operatorias el paciente, responde

inapropiadamente a estmulos o no ha recuperado los procesos
mentales avise inmediatamente al mdico.
7.
Cerciorese de los antecedentes neurolgicos preoperatorios del

paciente, dosis de anestsicos administrados y complicaciones
intraoperatorias, tiempo de perfusin y c1ampeo artico antes de
dar informacin inapropiada.
8.
Antes de cada valoracin, cerciorese en la hoja de registro de

medicamentos: la hora de administracin y dosis de medicamentos con efectos depresores en el sistema nervioso central.
9.
Valore respuesta verbal una vez el paciente sea extubado, si por

alguna circunstancia respiratoria y/o cardiovascular, se retrasa la
extubacin y el paciente sigue en ventilacin mecnica o con
oxigenoterapia por tubo T, facilite papel y lpiz para que el paciente se comunique, valore expresin escrita.
Dx No. 5:
Alteracin en el sueo y descanso R/C sobrecarga sensorial y/o

ansiedad
Dx No. 6:
Ansiedad R/C resultado del procedimiento quirrgico
Hallazgos:
Inquietud
Llanto
Irritabilidad
Tensin muscular
Temblores
Espasmos
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Tics
Insomio
Temor
Escasa coloracin
Agitacin
Cansancio
Resultados esperado
en el paciente
1.
Mantenga sedacin adecuada en en las primeras 16 horas postoperatorias.
2.
Disminuya la ansiedad en el transcurso del post-operatorio inmediato.
3.
Muestre colaboracin y participe en su cuidado progresivamente.
4.
Permita la ejecucin de los procedimientos Mdicos y de Enfermera.
1.
Reciba al paciente a su llegada a la U.CJ. y llmelo por su nombre

aunque est bajo efectos anestsicos.
2.
Permanezca cerca a l y utilice los medios necesarios para atender

sus inquietudes y resolverlas.
3.
Informe al paciente acerca de su evolucin, sin alarmarlo.
4.
Explique los procedimientos que se van realizando en forma sencilla y clara.
5.
Permita que el paciente exprese sus sentimientos, facilite lpiz y

papel.
6.
Si es necesario explique al paciente el por qu de la presencia del

personal y el uso de equipos y aparatos.
7.
Administre analgsicos y sedantes segn necesidad y teniendo en

cuenta la orden mdica.
8.
Si el paciente presenta estabilidad hemodinmica realice cambios

de posicin, masajes y lubricacin de la piel.
9.
Proporcione un ambiente adecuado en cuanto a temperatura ambiente y ventilacin.
10.
Disminuya en lo posible el exceso de estmulos sensoriales as:

- Mientras no sea necesario mantenga la luz apagada.
- Hable en voz baja.
- Procure que las alarmas de los equipos de monitoreo y tratamiento no tengan el mximo volumen.
22
MYRIAM PARRA VARGAS
- Maneje adecuadamente los equipos e instrumentos de trabajo.

- Evite maniobras bruscas en el manejo de tubos y catteres.
- Tome nicamente las muestras de laboratorio necesarias.
- Aspire el tubo orotraqueal y la boca del paciente solo si es
necesario.
- "Ordee" los tubos de trax a intervalos adecuados, si el paciente manifiesta dolor administre previamente una dosis de
analgsico.
Dx No. 7:
11.
Si el paciente est agresivo y/o irritable, proporcione inmovilizacin evitando lesionar la piel y colocando el o los miembros
inmovilizados en posicin funcional, esto evitar que el paciente
se retire los tubos, sondas o aparatos de vigilancia y tratamiento.
Refuerce esta actividad con explicaciones claras y precisas.
12.
Explique las razones por las cuales sus familiares no estn con l,
infrmele respecto a las manifestaciones de preocupacin de sus
familiares por el estado de su salud hechas a travs de: llamadas
telefnicas, notas escritas o la presencia de estos en la sala de espera.
Alteracin en la comodidad R/C Presencia de dolor
Hallazgos:
Frecuencia cardaca> 100'

PAS y PAD > 20-30 mmHg segn TA previa
Diaforesis
Agitacin
Palidez
Facies de dolor
Angustia
Intolerancia a la actividad
Llanto
Dilatacin pupilar
Restriccin del movimiento costal
Respiraciones rpidas y superficiales
Manifestacin verbal de dolor, localizado en herida quirrgica y en
los sitios de insercin de los tubos de trax
en el paciente
1.
Mantener un nivel de analgesia permanente durante las primeras

24 horas post-operatorias.
1.
23
Cerciores e de la presencia de dolor en el paciente; busque signos

fisiolgicos claves que indican dolor como:
a)
Cambios en signos vitales: aumento de frecuencia cardaca,

aumento de PA, aumento de frecuencia respiratoria con respiraciones cortas y superficiales.
Tenga en cuenta que el paciente est sometido a ventilacin mecnica,por lo tanto se observarn signos de desadaptacin paciente-ventilador.
b)
2.
Alteraciones en el comportamiento: intranquilidad, adopcin de posiciones especiales segn el rea de localizacin

del dolor, llanto, no colaboracin en la realizacin de los
procedimientos Mdicos y de Enfermera.
Si confinna la presencia de dolor en la herida quirrgica y/o dolor

por la presencia de tubos de torax o mediastino, instaure medidas
de analgesia as:
a)
Identifique el medicamento, dosis segn peso del paciente e

intervalo de administracin ms adecuados.
b)
Controle y analice los signos vitales basales y el nivel de

conciencia antes de administrar cualquier analgsico, tome
estos datos para comparar evoluciones posteriores.
c)
El mdico generalmente elige uno de los siguientes medicamentos para proporcionar analgesia:
Analgsicos Narcticos
Mezcla de Meperidina: 1 ampolla de Meperidina de 100
mgr, dilyala en 8 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV. (La
mezcla queda 10 mgr por cada cc de solucin), cada 2 a 3
horas, segn orden mdica.
Mezcla de Morfina : 1 ampolla de Morfina de 10 mgr, dilyala en 9 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV. (La mezcla
queda 1 mgr por mI de solucin), cada 2 a 3 horas, segn
orden mdica.
Benzodiacepinas (Tranquilizantes)
Mezcla de Diazepan: 1 ampol1a de Diazepan de 10 mgr,
dilyala en 8 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV, (la
mezcla queda 1 mgr x mI de solucin), cada 2 a 3 horas,
segn orden mdica .
Analgsicos no Narcticos
Mezcla de Lisalgil : 1 ampolla de Lisalgil de 2 gr por 5 cc,
dilyala en 5 cc de AD y administre de 3 a 4 ce IV. (La
mezcla queda 200 mg por 1 ee) segn orden mdica.
24
MYRlAM PARRA VARGAS
Neurolpticos: los ms utilizados son: Fentanyl, Droperidol,

Thalamonal y en las dosis ordenadas por el mdico.
3.
Antes de administrar una dosis de cualquiera de los analgsicos

descritos anteriormente,cerciorese que el paciente no tenga cifras
tensionales inferiores a 100/60 mmHg.
4.
Administre el analgsico lentamente, porque las infusiones rpidas producen hipotensiones severas.
5.
Administre solamente una de las mezclas descritas anteriormente,

cuando sea necesario combinarlas, administre mezcla de analgsicos narcticos con Benzodiacepinas Ej: 3 cc de mezcla de meperidina simultnea con 3 cc de Diazepan, en forma independiente
o un analgsico narctico (morfina) con un neurolptico (Fentanyl). Tenga encuenta la orden mdica prescrita.
6.
Establezca un plan de analgesia as:

Durante las primeras 12 horas del post-operatorio el paciente
requiere sedacin profunda, que puede ser dada con neurolpticos,
narcticos y/o Benzodiacepinas.
A las 8 horas del post-operatorio, el dolor se puede controlar con
analgsicos no narcticos con el fin de disminuir la sedacin e
iniciar la preparacin del paciente para el destete del ventilador y
la extubacin, si el estado crtico ha sido superado.
7.
Observe la respuesta del paciente al analgsico, en particular el

grado y duracin del alivio analgsico y la aparicin de efectos
secundarios.
8.
Observe y valore los efectos secundarios a la analgesia, estos

dependen del tipo de medicamento administrado.
a)
Analgsicos Narcticos
Efectos sobre sistema Nervioso Central: mareo, somnolencia, desfallecimiento, cambios en el estado de nimo, insomnio, euforia, depresin respiratoria .
Efectos Cardiovasculares: vasodilatacin perifrica, reduccin
del volumen de sangre en la circulacin central, disminucin
de cifras de presin arterial, diaforesis, piel rosada, !PVC. La
Meperidina especficamente produce taquicardia, palpitaciones, temblores, sequedad de la boca, dilatacin pupilar.
Efectos Gastrointestinales: nuseas, vmito, estreimiento.
Efectos Neuroendocrinos: retencin hdrica (por liberacin
de hormona antidiurtica), oliguria .
Otros Efectos: constriccin pupilar, sudoracin, sofocacin,
prurito, urticaria, agitacin paradgica, nerviosismo.
b)
25
Benzodiazepinas
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: somnolencia, sueos vividos, debilidad, confusin, alucinaciones, ceflea,
sncope, vrtigo, visin borrosa.
Efectos Gastrointestinales: nuseas, irritacin gstrica, lengua tumefacta, sequedad en boca y salivacin, gusto amargo
o metlico, estreimiento.
Respuestas paradgicas: nerviosismo, locuacidad, eufona,
insomnio, exitacin, hipereflexia, hipersensibilidad, exantema, urticaria, prurito y fotosenbilidad.
Otros Efectos: retencin urinaria e incontinencia.
Precauciones: no se deben administrar por va 1M porque
son sustancias alcalinas e irritantes y se absorben lentamente.
Pueden exacerbar una depresin emocional, dan falsos negativos en determinaciones de glucosurias mediante tiras
reactivas.
c)
Neurolpticos
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: producen depresin
respiratoria moderada o severa dependiendo de la dosis administrada, miosis.
Efectos sobre Sistema Cardiovascular: hipotensin leve.
d)
No Narcticos
A dosis teraputicas no producen efectos secundarios, su
administracin rpida produce hipotensin.
b)
25
Benzodiazepinas
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: somnolencia, sueos vividos, debilidad, confusin, alucinaciones, ceflea,
sncope, vrtigo, visin borrosa.
Efectos Gastrointestinales: nuseas, irritacin gstrica, lengua tumefacta, sequedad en boca y salivacin, gusto amargo
o metlico, estreimiento.
Respuestas paradgicas: nerviosismo, locuacidad, eufona,
insomnio, exitacin, hipereflexia, hipersensibilidad, exantema, urticaria, prurito y fotosenbilidad.
Otros Efectos: retencin urinaria e incontinencia.
Precauciones: no se deben administrar por va 1M porque
son sustancias alcalinas e irritantes y se absorben lentamente.
Pueden exacerbar una depresin emocional, dan falsos negativos en determinaciones de glucosurias mediante tiras
reactivas.
c)
Neurolpticos
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: producen depresin
respiratoria moderada o severa dependiendo de la dosis administrada, miosis.
Efectos sobre Sistema Cardiovascular: hipotensin leve.
d)
No Narcticos
A dosis teraputicas no producen efectos secundarios, su
administracin rpida produce hipotensin.
CAPTULO 3
PATRN CARDIOVASCULAR
3.1
Alteraciones del patrn (funcin) cardiovascular durante el

L a ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea, trastorna la capacidad funcional del corazn
debido al trauma quirrgico, las alteraciones de la circulacin coronaria, los posibles errores quirrgicos,
la repercusin de la anestesia sobre el corazn, etc.
Las alteraciones ms frecuentes en el patrn cardiovascular, observadas en este tipo de pacientes, se
relacionan con el estado hipovolmico, alteraciones del ritmo y la conduccin cardaca y los trastornos de
contractilidad.
Despus de cualquier intervencin quirrgica cardaca, la hemorragia es un problema real o potencial,
el Bypass cardiopulmonar, la heparinizacin, la lesin plaquetaria y la administracin de algunos medicamentos reductores de la post-carga, contribuyen a la aparicin de este problema.
El manejo bsico de las alteraciones cardiovasculares incluye:
1.
Optimizar la frecuencia y el ritmo cardaco.
2.
Mejorar la contractilidad.
3.
Reducir la post-carga y optimizar la precarga.

Aspectos importantes a tener en cuenta para planear la intervencin de enfermera.
A continuacin se describen los planes de cuidado de enfermera estandarizados para los diagnsticos clnicos y de enfermera, que con ms frecuencia se presentan en relacin con el patrn cardiovascular.
Los planes de cuidado de enfermera estandarizado describe en su orden:
1.
2.
Los hallazgos claves (datos significativos) que sustentan el diagnstico.
3.
Los resultados (metas), que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de cuidado.
28
MYRlAM PARRA VARGAS

interdependiente y dependiente, segn el tipo de diagnstico formulado.
4.
3.2

Alteraciones del patrn cardiovascular
Etiologas asociadas
Alteracin en el GC disminuido R/C
Hipovolemia
Insuficiencia ventricular izquierda
Trastornos del ritmo
Efecto del vasodilatador
Trastornos de la permeabilidad capilar
Alteracin de la perfusin tisular R/C
Bajo gasto
Hipotensin arterial
Aumento en el consumo de 02 miocardio R/C
Hipertermia
Taquicardia sinusal
Alteracin en el GC aumentado R/C
Estado hiperdinmico
Hipertemia
Alteracin en el ritmo cardaco R/C
Manipulacin en ciruga
Tomado del proyecto de investigacin diser10 de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P.
imnediato de ciruga cardaca.Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.
3.3
Diagnsticos de riesgo y etiologas asociadas patrn

cardiovascular
Riesgos del patrn cardiovascular
Etiologas asociadas
Riesgo a presentar alteracin de la contractilidad R/C
HipocaIcemia
Riesgo a presentar alteracin en el ritmo cardiaco R/C
Desequilibrio electroltico
Desequilibrio cido-bsico
Riesgo a presentar alteracin en el GC disminuido R/C
Trastornos del ritmo

Trastornos de la conduccin
Riesgo a presentar hipotensin arterial R/C
Efecto del vasodilatador
Riesgo a presentar alteracin en la perfusin coronaria R/C
Disminucin de la presin
Diastlica
Riesgo a presentar hemorragia R/C
Trastornos de la coagulacin
Riesgo a presentar falla cardaca R/C
Aumento de la post-carga derecha

Aumento de la post-carga izquierda
Riesgo a presentar alteracin en el GC aumentado R/C
Estado hi permeta b Iico-hi pertermia
Tomado del proyecto de investigacin disel'io de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P. imnediato de
ciruga cardaca. Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.
29
3.4
Planes de atencin de enfermera estandarizados para
diagnsticos del patrn cardiovascular

Dx No. 1:
Alteracin en el gasto cardaco disminuido R/C hipovolemia:

hemorragia
Hallazgos:
FC> 100 x'

PAS < 20-30 mmHg segn TA previa
PAM < 70 mmHg
PVC < 8 cm H2 0
GC < 3,5 Lt/min
IC < 2Lt/min x m
VS < 60 mI
5
RVS > 1.200 Dinas/seg!cm PCP < 12 mmHg
Diuresis < 0,5 mlfkg/hora
Hemorragia > 200 ml/hora
Llenado capilar> 4 seg
PT> 18 seg
PTT> 38 seg
Hb < 10 mgr
Hto < 30%
TO < 35,5C
D(a-v) 02 > 5 mmHg
Pv02 < 35 mmHg
Piel plida, dafortica, pegajosa_
Pulso dbil
Alteracin de la conciencia
en el paciente
1.
Estabilizacin progresiva de los parmetros de valoracin hemodinmica, perfusin, coagulacin. (Ver Numeral 6.1)
2.
Disminucin de la rata horaria de sangrado cuando es evidente_
3.
Ausencia de signos de falIa renal.
4.
Ausencia de signos de falIa Cardaca_
1.
Descarte otras causas de bajo gasto cardaco: Arritmias detectables

en visoscopio.
30
MYRIAM PARRA VARGAS
Identifique cambios electrocardiogrficos de infarto (Shock Cardiognico).

Verifique dosis de Vasodilatadores; valore efecto sobre RVS.
Identifique signos y sntomas de Taponamiento cardaco: ingurgitacin yugular, hipotensin Arterial convergente, pulso paradjico, (alternancia elctrica del QRS, disnea progresiva, agitacin,
tPVC).
2.
Confirme el Dx. segn hallazgos y regstrelos haciendo nfasis

en:
Valoracin del sangrado horario; (si no es evidente ordee los
tubos); PA, PVC, FC, diuresis horaria, estado de conciencia, pulsos perifricos, perfusin tisular, balance hdrico.
3.
Si los datos anteriores son positivos avise al mdico.
4.
Verifique ltimos tests de Hb, Hto, PT, PTT
5.
Coloque al paciente en decbito dorsal.
6.
Aliste y administre soluciones cristalides tipo: Lactato de ringer

200-300 mI en 5-10 mino por un catter central o perifrico que
permita un alto flujo. Verifique que la PVC no suba + de 5 cm y
la PCP no + de 2-5 mmHg. Cercirese de la orden mdica.
7.
Garantice al paciente una oxigenacin adecuada, (FI02 segn

G.A.) y permanezca atenta al desarrollo de un sndrome de distress respiratorio. (Polipnea, diaforesis, ansiedad, aleteo nasal ,uso
de msculos accesorios y taquicardia).
8.
Tome muestras de sangre del catter para: Hb, Hto, PT, PTT,
Creatinina, mientras se infunden lquidos y muestra para gases
(a-v).
9.
Una vez administrada la carga de lquidos ordenada, tome PA,

PVC, PCP, para valorar respuesta.
10.
Las cargas de solucin se repetirn mientras la PVC no sea

cm HP y la PCP ~ 15 mmHg.
11.
Si el sangrado en la ltima hora fue> 200 mI y/o en las ltimas

3 horas > 600 mI prepare la sangre reservada para realizar la
transfusin. Solicite reserva de sangre si no la hay.
12.
Si el sangrado en la primera hora es > 300 mI, piense que el

paciente puede ser sometido a revisin QX
13.
Realice valoracin integral del paciente en forma rpida que incluya: Parmetros hemodinmicos (GC, IC, RVS, RVP, FC, PCP,
PPS, PPM, PPD, PAS, PAM, PAD,ISTVI,ISTVD), parmetros
respiratorios (FR, auscultacin pulmonar y soporte ventilatorio),
12
PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGlA CARDIACA
31
estado de perfusin renal (Diuresis horaria, caractersticas de orina), estado de perfusin cerebral (conciencia), perfusin de la piel
(TO, llenado capilar).
Controle cada 15' PA, FC, FR, PVC, y TO hasta lograr estabilizacin. Luego cada 30' por 2 horas y luego cada hora.
Dx No. 2:
Hallazgos:
14.
Analice los reportes gasimtricos, comunquelos al Md., terapista

respiratorio. Haga los ajustes necesarios.
15.
Analice reportes de laboratorio: Si Hto < 30%, Hb < 10 gr%, inicie

transfusin de sangre reemplazando 1 mI x 1 mI de sangrado; o
cristalides tipo lactato de ringer en cargas como en el paso No.
6; mientras llega la sangre o soluciones coloides tipo hemacel
reponiendo por 1 mI de sangrado 2 mI de solucin. Revise cuidadosamente las rdenes mdicas.
16.
Si las pruebas de coagulacin estn alteradas, aliste y administre

segn orden mdica Sulfato de protamina, completando la dosis
requerida para retirar el efecto de la heparina, o dosis adicionales
en caso necesario.
17.
Si persisten signos de hipoperfusin renal a pesar de la estabilizacin hemodinmica como oliguria y cifras de creatinina i ,
aliste infusin de Dopamina y administre segn orden mdica,
dosis de Vasodilatador renal a 2-5 mcg/kg/min .
18.
Valore efecto del medicamento.
19.
Proporcionar una TO adecuada al paciente. Si est muy disminuida

utilice la manta trmica.
Alteracin del gasto cardaco disminuido R/C

Trastornos de la permeabilidad capilar
FC> 100 x'

GC < 3,5 Ltfmin
PCP < 15 mmHg
Pulso dbil
IC < 2 Lt/min x m2
Diuresis < 0,5 mlfkg/hora
Alteracin de la conciencia
PAM < 70 mmHg
VS < 60 mI
32
MYRIAM PARRA VARGAS
Evidencia de edema
PVC < 8 cm H 20
RVS> 1.200 Dinas/seg/cm5
To. < 35,5 c
en el paciente
1.
Estabilizacin progresiva de los parmetros de valoracin hemodinmica y perfusin. (Ver Numeral 6.1).
2.
Disminucin progresiva de edema y restauracin del peso corporal

preoperatorio.
3.
Ausencia de signos de falla Renal.
4.
Ausencia de signos y sntomas de falla Cardaca.
1.
Realice accin No. 1 del diagnstico No. 1 del patrn cardiovascular, incluyendo hemorragia como otra causa.
2.
ConfIrnle el diagnstico segn hallazgos y regstrelo haciendo nfasis en: PA, FC, PVC, edema, balance hdrico y diuresis horaria.
3.
Si los datos anteriores son positivos informe al mdico.
4.
Coloque al paciente en decbito dorsal y eleve los miembros

inferiores en ngulo de 30 a 45.
5.
Aliste y administre soluciones cristaloides tipo lactato de ringer

200 a 300 mI en 5-10 min opor catter central segn orden mdica
y verifique que la PVC no aumente ms de > 5 cm y la PCP no
aumente ms de 2-5 mmHg, tomando como base el dato previo.
6.
Garantice al paciente una oxigenacin adecuada (FI02 segn

G.A.) y permanezca atenta al desarrollo de un sndrome de distress respiratorio.
7.
Tome muestras de sangre del catter para: BUN, creatinina, Na,

K, Ca, Mg, Gases a-v, mientras se infunden lquidos.
8.
Una vez administradas las cargas ordenadas controle nuevamente

PA, PVC, PCP, para valorar respuesta.
9.
Las cargas de solucin se repetiran mientras la PVC no sea

cm H 20 y la PCP ~ 15 mmHg.
10.
Solicite una placa de Rx de trax segn orden mdica.
11.
Controle SV, PA, FC, FR, T O cada 15' hasta lograr estabilizacin.
Luego cada 30' por 2 horas, luego cada hora.
12.
Analice los reportes gasimtricos, comunique al mdico y terapista respiratorio. Haga ajustes necesarios.
12
Dx No. 3:
33
13.
Analice los reportes de laboratorio: si los electrolitos se encuentran alterados manjelo segn el Plan de Atencin de Enfermera
No. 14 del patrn cardiovascular.
14.
Si hay estabilizacin hemodinmica y persisten signos de hipoperfusin renal tales como oliguria, cifras de creatinina, aliste y
administre segn orden mdica infusin de Dopamina a dosis de
vasodilatador renal 2-5 mcg/kg/min.
15.
Proporcione TO adecuada al paciente. Si est muy disminuida

utilice la manta trmica.
Alteracin del gasto cardaco disminuido RjCTrastornos del

ritmo y de la conduccin
Hallazgos:
FC > 100 x' o < 60 x'
o lC < 2 Lt/min x m 2
o Llenado capilar> 4 seg
o Alteracin de la conciencia
oPAS < 20-30 mmHg segn TA previa
o
VS < 60 mI
o PAM < 70 mmHg

o RVS > 1.200 dinas/seg/cm-3
o Piel plida, pegajosa, sudor fro
o GC < 3,5 Lt/min.
o Diuresis < 0,5 mlfkg/hora
o Pulso dbil
o
en el paciente
Trastornos del ritmo:

Taquicardia o bradicardia sinusal, taquicardia supraventricular, fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, extrasstoles ventriculares complejas.
Trastornos de la conduccin:
Bloqueo A-V de II grado, Bloqueo A-V de III grado.
1.
Restauracin del ritmo sinusal o ritmo de base.
2.
Control de la arritmia cardaca presente.
3.
Estabilizacin progresiva de los parmetros de valoracin hemodinmica y perfusin (Ver Numeral 6.1).
4.
Ausencia de signos de falla renal.
34
MYRIAM PARRA VARGAS
5.
Ausencia de signos de falla cardaca.
1.
Identifique en el visoscopio, la arritmia cardaca o el trastorno en

la conduccin.
Congele el trazo en el canal del monitor y tome un trazo en el
monitor central.
2.
Determine el grado de compromiso hemodinmico y regstrelo

haciendo nfasis en: TA, FC, tipo de arritmia o trastorno de la
conduccin , diuresis horaria, llenado capilar.
3.
Informe al Md los datos encontrados.
4.
Coloque al paciente en decbito dorsal.
5.
Garantice al paciente una oxigenacin adecuada (FI02 segn GA).
6.
Identifique la(s) posible(s) causas de la arritmia o del bloqueo:

dolor, ansiedad, fiebre, hipovolemia, trastornos electrolticos, trastornos cido bsicos, hipoxemia, efectos indeseables de algunas
drogas, falla cardaca . Si no encuentra una causa aparente piense
en la posibilidad de efectos por trauma quirrgico, movilizacin
de catteres centrales y electrodo de marca paso.
7.
Tome un EKG de 12 derivaciones.
8.
Si la causa es y por orden mdica, proceda as:

Dolor: Administre segn orden mdica un analgsico tipo: Morfina: (diluya 1 amp de 10 mg + 9 cc AD) aplique 3-4 mg = 3-4
cc.
Meperidina: (1 amp de 100 mg + 8 cc AD) aplique 30-40 mg = 3

04 cc.
Lisalgil : (1 amp de 5 cc + 5 cc de AD) aplique 3 o 4 cc.
Segn orden mdica y si la PA no es menor de 90/60 mm de Hg,
se pueden repetir las dosis de analgsicos cada 2 horas hasta
completar, dosis total de 100 mg de meperidina o 10 gr de morfina .
Ansiedad: Detecte la causa y d apoyo teraputico al paciente y
administre sedante segn orden mdica : Fentanyl: 4-5 cc IV;
Valium : (1 amp de 10 mg + 8 cc AD) aplicar 4-5 mg = 4-5 cc, si
TA no es menor de 90-60 mmHg.
Fiebre : Ver plan de atencin de enfermera No. 6 y 7, del patrn
cardiovascular.
Hipovolemia : Ver plan de atencin de enfermera No. 1, del patrn

cardiovascular.
35
Trastornos electrolticos y cido bsico: Ver plan de atencin de

enfermera, No. 14 del patrn cardiovascular, No. 4 del patrn de
eliminacin y No. 5 del patrn respiratorio.
Hipoxemia : Verifique por auscultacin del trax la presencia de
disminucin de Rs Rs, presencia de estertores, sibilancias o roncus. Si el hallazgo es positivo aspire al paciente, segn el Anexo
10.
Verifique los parmetros ventilatorios ordenados. Compruebe el
FI02 administrado utilizando el oxmetro. Determine acople paciente-ventilador.
Confirme el ltimo reporte de gases arteriales y Hb.
Observe la placa de Rx de trax en busca de signos de congestin
pulmonar, posicin TOT, presencia de atelectasia y/o derrame
pleural.
Si la causa es cualquiera de las anteriores avise al mdico y al
terapista respiratorio y haga los ajustes necesarios, manjelo segn Plan de Atencin de Enfermera No. 3 y 4 del patrn respiratorio.
Efecto indeseable de algunas drogas: Averige tratamiento farmacolgico prequirrgico.

Verifique las drogas que est recibiendo el paciente: dosis, tiempo
de administracin.
Determine qu droga y/o drogas pueden estar provocando la arritmia. Recuerde que las drogas que con mayor frecuencia producen
arritmias son : Digital, Betabloqueadores, Isoproterenol, Dopamina, Dobutamina y Xylocaina (Revise Numerales 6.3 y 6.4).
Falla cardaca: Busque signos claves como presencia de estertores ortopnea, tos, inquietud para la falla izquierda; PVC t , ingurgitacin yugular y hepatomegalia si la falla es derecha.
9.
Una vez identificada la arritmia y en coordinacin con el mdico,

manjela as:
Taquicardia sinusal: No se debe corregir cuando es un mecanismo

compensador. Tratar la causa.
Si es por insuficiencia cardaca, est indicado administrar digitlicos: Digoxina 0,25 mg IV c/8 h 3 dosis; continuar dosis de
mantenimiento 0,125 mg/da 00,25 mg/da VO, si la reciba antes
de ciruga, continuar dosis de mantenimiento nicamente.
Si no existe insuficiencia cardaca dar Betabloqueador: Propano101 1 mg IV C2 hasta completar 5-10 mg como dosis mxima,
hasta lograr el efecto deseado.
36
MYRIAM PARRA VARGAS
Nunca administre estas drogas sin orden mdica.
Bradicardia sinusal: Nada, si el paciente est sintomtico y la FC

es> 50 x';
Corregir la causa desencadenante.
Si se han tratado los posibles factores etiolgicos sin lograr aumento de la FC, pueden administrarse algunos medicamentos por
orden mdica; los ms frecuentes son:
Atropina 0.5 mg IV C/5', hasta completar una dosis mxima de
1,5 mg; sino se consigue aumentar la frecuencia estn indicadas
las aminas simptico-mimticas; si observa un hiperautomatismo
ventricular suspenda inmediatamente la infusin.
Si no hay respuesta a los frmacos, conecte el electrodo epicrdico
al marcapaso externo, progrmelo, tome un trazo EKG y evalelo.
Taquicardia supraventricular: Realice maniobras vagales que

incluyen: presin unilateral sobre el seno carotideo, estimular
vmito, maniobras de valsalva y compresin de los globos
oculares.
Si no cede con la anterior actividad, administre por orden mdica medicamentos como Verapimilo o Isoptin a dosis de 5-10
mg IV en 10'. Si no cede repetir 10 mg despus de 30'. En
algunos casos y segn orden mdica aplique previamente gluconato de calcio, que contrarresta los efectos perifricos o usar
Betabloqueador tipo Propanonol 3-8 mg IV, si no hay insuficiencia cardaca .
Procainamida IV en las dosis que indique el mdico.
Si existen electrodos auriculares, intente suprimir la arritmia por
sobre estimulacin auricular.
Si la arritmia ha sido refractaria a una o dos de las drogas anteriores espere 5' y aliste equipo para cardioversin sincrnica,
previa sedacin y oxigenacin adecuada del paciente.
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida: Si la FV

> 140x' y cursa con deterioro hemodinmico, el tratamiento de
eleccin es la cardioversin.
Si FV esta entre 90-140x' proceda segn orden mdica a digitalizacin as: 0,5 mg IV inicialmente, seguida de 0,25 mg IV e/3
horas o 4 horas hasta que la FV sea a l00fmin).
Taquicardia ventricular: Aplique un bolo de Lidocana de 1

mg/kg directo. Repita la dosis C5' hasta completar una dosis
mxima de 3 mg/kg y contine infusin de lidocana segn
respuesta, de 2-5 mgrfmin, en dosis decrecientes cada 20 minutos por orden mdica.
37
Prepare la solucin para infusin as: 375 cc de DAD 5% + 125

cc de Lidocaina al 2% sin epinefrina, administre 1-2 mg/min.
Dosis mxima de 5 mgJmin.
Si persiste, administre segn orden mdica: Bretrilio 5 mg/kg IV
directo, sin diluir, hasta 300 mg, segn respuesta; si no se obtiene
respuesta a los 20', repetir una dosis de 10 mg/kg diluida en 50
mI de DAD 5% o SSN, para pasar durante 10 mino La dosis total
no debe sobrepasar los 30 mg/kg.
Cuando se ha controlado la taquicardia ventricular y como droga
de mantenimiento administre procainamida 250-500 mg por SNG
o VO cada 4 horas, por orden mdica.
Si no responde a las drogas anteriores o el compromiso hemodinmico es muy serio aliste equipo para cardioversin sincrnica
con 300 julios, si no es efectiva repita cardioversin de inmediato
con 360 julios. Estos procedimientos se hacen por orden mdica
y con el equipo de salud.
Extrasistoles ventriculares: Si no ms de 6 por minuto, en dupletas, tripletas, multifocales, o que caigan cerca de la onda T (R
sobre T), administre bolos de lidocana en dosis de 1 mg/kg por
va IV en trmino de 30-60 seg.; si no ceden, repetir la dosis en
trmino de 3 a 5'; puede repetirse la dosis hasta completar una
dosis mxima de 3 mg/kg en 15'. Previa orden mdica.
Una vez que la Lidocana haya suprimido la EV, agregue un goteo
de la misma droga a dosis decrecientes de 3 a 1 mg/min, hasta
lograr controlar la arritmia disminuyendo 1 mgJmin, cada 20 min o
Si durante el goteo aparecen las EV administre un bolo de lidocana de 50 mg. Si a pesar de la dosis mxima de lidocana
persisten, suspenda la infusin y administre procainamida 100 mg
IV lenta; repetir las dosis C5' hasta la supresin de la arritmia o
alcanzar la dosis indicada por el mdico o iniciar Epamin a dosis
ordenadas por el mdico y repetidas a intervalos de 2 a 3' hasta
completar la dosis mxima prescrita.
Si a pesar de 10 anterior la arritmia no cede revise el tratamiento
que recibe el paciente, buscando explicar las causas de rebelda
al tratamiento. Piense en:
- Hipocalcemia
-
Intoxicacin digitlica
- Acidosis o hipoxia importante

- Invasin del catter venoso central hacia el VD
- Insuficiencia cardaca, hipotensin o shock cardiognico
- Tratamiento con aminas simpaticomimticas tipo Isuprel
38
MYRIAM PARRA VARGAS
- Broncodilatadores: Aminofilina, etc.

Si an persisten las EV, intente suprimirlas con un marca paso
auricular "Over Driving", programado a una frecuencia mayor del
ritmo de base, en coordinacin con el mdico.
Fibrilacin ventricular: Desfibrilacin elctrica inmediata as incrnica con 300 julios. Mientras se alista el grupo inicie maniobras de RCCP y aplique un bolo de Lidocaina segn orden mdica.
Repita 3 choques a intervalos de segundos entre uno y otro, si no

hay respuesta.
Simultneamente y segn orden mdica, aplique bicarbonato de
Na IV 90 a 100 meg o Si fracasa iniciar maniobras bsica s de
reanimacin y repetir el Choque Elctrico con 360 julios, previa
administracin por orden mdica de una dosis de carga de lidocana.
10.
Trastornos de La conduccin:
Bloqueo A - V de I Grado: Generalmente no requiere tratamiento,
observe al paciente para determinar si el bloqueo progresa.
Si el PR es mayor de 0,22 seg., administre atropina, siempre y

cuando haya compromiso del gasto cardaco y se tenga la orden
mdica .
Si el bloqueo es ocasionado por digital, suspenda el medicamento
y ajuste de la dosis.
Bloqueo A -V de 11 Grado : Administre Atropina 0,6-1 mg IV, si no
cede administre isoproterenol 2 a 4 mcg/min en dilucin IV, y
segn orden mdica.
Si persiste inicie infusin de los medicamentos ordenados por el

mdico y vigile su goteo y respuestas esperadas.
Vigile signos de bajo gasto, si estn presentes y no hay respuesta
al tratamiento anterior coloque marcapaso externo. (La infusin
de medicamentos y el marca paso externo pueden ser simultneos).
Bloqueo A -V de 111 Grado : Si no hay compromiso hemodinmico
y si se debe a un componente vagal, administre 1.5 mg de atropina
IV, segn orden mdica valore la respuesta tomando un trazo
electrocardiogrfico.
Cuando no se obtiene respuesta positiva e inmediata, generalmente ordenan la administracin de medicamentos que requieren infusin permanente y una vigilancia estricta; est atenta para la
preparacin correcta de las diluciones y la observacin precisa de
las respuestas.
39
En cualquiera de los bloqueos si hay signos de compromiso hemodinmico coloque el marca paso, previa autorizacin mdica.
11.
Instalacin del marcapaso: Todo paciente de POP de CCV, trae

un electrodo de marca paso epicrdico que puede ser uni o bipolar;
cuando el electrodo de marcapaso es unipolar, coloque una aguja
hipodrmica en el piel del paciente para garantizar la presencia de
un polo (+) y conectarlo al generador de pulso del marcapaso.
Si el electrodo es bipolar, trae los dos alambres uno para cada
polo, de tal manera que no es necesaria la aguja hipodrmica.
El cable del marca paso se debe conectar el aparto, teniendo la precaucin de que el polo (+) (-) coincidan con las terminales ()
indicados en el generador de pulso.
Compruebe que la batera del marca paso est cargada.
Programe el marca paso teniendo en cuenta los siguientes controles:
Modalidad: a demanda, frecuencia superior a la del paciente.
Voltaje: inicie con el mnimo y vaya aumentando hasta obtener
captura del 100%, para obtener el umbral y duplique voltaje para
asegurar una captura confiable.
Frecuencia definitiva: 60-80 x', segn frecuencia del paciente.
Duracin: Grade los milisegundos segn respuesta de captura,
generalmente 2 milisegundos.
Fije el marcapaso a la cama del paciente, observe el trazo electrocardiogrfico en el visoscopio y asegrese que la captura es correcta,
no olvide tomar un trazo del monitor central, para fijarlo a las notas
de enfermera, describiendo la interpretacin, fecha y hora.
Por convencin: Cuando los electrodos salen del trax por el lado
izquierdo del esternn, estos son ventriculares, si salen por el aldo
derecho son auriculares.
NOTA: La administracin de cualquier medicamento debe ser ordenada previamente por el mdico. Las
diluciones de los medicamentos pueden variar igual que sus dosis, segn las rutinas y protocolos de manejo
utilizadas en cada institucin de salud. Lo descrito en estos planes de cuidado, est relacionado con lo
utilizado en la institucin, donde se hizo la investigacin.
Dx No. 4:
Hallazgos:
Alteracin del gasto cardaco disminuido R/C insuficiencia

ventricular izquierda
FC> 100 x'

IC < 2 Ltfmin x. m2
40
MYRIAM PARRA VARGAS
RPV > 200 dinas/segJcm-s

TO < 35,5C
Ritmo de galope por S3
PCP > 15 mmHg
ISTVI < 35 gr/m 2
Piel plida, pegajosa
Sudor fro
PAM < 70 mmHg
VS < 60 m
Diuresis < 0,5 mlfkg/h
Pulso dbil
DCA-a) 02 >5 mlfdl
GC < 3,5 Lt/min
RVS > 1.200 dinas/segJcm-s
Llenado capilar >4 seg
Alteracin estado de conciencia
Signos de edema (congestin) pulmonar:

Estertores, secreciones endotraqueales espumosas y rosadas, disnea,
hipoxemia.
Rx de trax:
Venas pulmonares ensanchadas. Lneas A de Kerley en 1/3 superior

de ambos pulmones. Ms tarde signos de edema alveolar: moteado
difuso, hilios congestionados y rebordes esfumados, lneas B de
Kerley, derrame laminar, cisura interlobar.
en el paciente
1.
Mejora progresiva de la funcin cardaca: GC, ISTVI, FC, le.
2.
Disminucin progresiva de los signos de congestin pulmonar.
3.
Reduccin de la post carga y de la precarga: RVS, RVP, PCP.
4.
Ausencia de signos de falla.
1.
Descarte otras causas de bajo gasto: Taponamiento cardaco, arritmias, hipovolemia.
2.
Confirme el diagnstico de insuficiencia cardaca y regstrelo

haciendo nfasis en signos de congestin pulmonar: disnea, estertores, i PCP, i FC alteraciones de la TA.
3.
Si los datos son positivos avise al mdico.
4.
Coloque al paciente en posicin semifowler.
41
El paciente debe estar preferiblemente entubado con un FI02

0,5 renal. y un PEEP de 6-10 cc de H 20 .
5.
Tome una muestra arterial y venosa mixta para gases y electrolitos.
6.
Solicite y colabore en la toma de Rx de trax y EKG de 12

derivaciones.
7.
Aliste y administre segn orden mdica, carga de lactato de ringer

200 cc en 5-10 min para descartar hipovolemia.
8.
Si no hay hipovolemia aliste y administre segn orden mdica,

20-40 mg de furosemida IV en bolo directo. Recuerde que su
accin empezar a los 15' de la inyeccin.
9.
Vasodilatador: Administre segn orden mdica, morfina 5 a 10

mg IV. Puede repetirse la dosis a los 20' segn PA y evolucin
clnica.
10. Inotrpicos positivos: Administre segn orden mdica. Lanicor

0,25 a 0,50 mg, iniciales seguidos de 0,25 mg C/6h, hasta lograr
una dosis de inpreganacin de 0,75 a 1 mg y dosis de mantenimiento de 0,125 a 0,25 mg/da.
11.
Administre segn orden mdica, Dobutamina si la falla es severa,

evitndose en hipotensiones marcadas. Iniciar con dosis de 5 a 20
mcg/Kg/min en infusin continua.
12. Administre segn orden mdica, Dopamina,iniciar con una dosis

de 2 a 6 mcg/kg/min, en infusin continua, hasta 20 mcg/kg/min.
13. En insuficiencia refractaria administre segn orden mdica, Amrinona, iniciando con bolo de 0,75 mcg/kg IV lento. En 2 a 3 mino
seguir infusin de mantenimiento de 5 a 10 mcg/kg/min. La dosis
total diaria no debe ser> 10 mcg/kg/da. (No prepare la mezcla en
DAD 5%).
14. Administre segn orden mdica, vasodilatadores tipo: Nitroprusiato
de sodio en infusin continua,comenzando con 0,25 mcg/kg/min,
aumentando hasta 3 mcg/kg/min. siempre y cuando la PCP sea ~ 15
mmHg. De eleccin en ciruga valvular y artica.
Nitroglicerina en infusin continua comenzando con dosis de 0, 12
mcg/kg/min, aumentando cada 5 a 10 min hasta completar 5
mcg/kg/min. De eleccin en ciruga de bypass coronario.
15. Valore respuesta a los medicamentos.
16. Controle nuevamente SV cada 15' (PA, FC, FR, PVC) y parmetros hemodinmicos (PCP, PPS, PPD, PPM), cada 30' hasta lograr
estabilizacin. Luego cada hora.
17. Realice auscultacin pulmonar. Informe hallazgos.
42
MYRIAM PARRA VARGAS
18. Lleve control de lquidos administrados y eliminados, cada media

hora hasta que el paciente se estabilice, luego cada hora.
Dx No. 5:
19.
Analice reporte de gases arteriales y electrolitos. Haga los ajustes

necesarios.
20.
Una vez que el paciente se ha estabilizado nuevamente solicite

control Rx, segn orden mdica.
21.
Si el EKG mostr arritmias, manjela segn el plan de Atencin

de Enfermera No. 3 del patrn cardiovascular.
Alteracin del gasto cardaco disminuido e hipotensin arterial

R/C efecto del vasodilatador
Hallazgos:
FC> 100 x'

PA < 20-30 mmHg segn TA previa
PAM < 70 mmHg
GC < 3,5 Lt/min
PCP < 10 mmHg
RVS < 800 dinas/seg/cm's
RVP < 200 dinas/seg/cm-s
TO < 36 oC
IC < 2,5 lt/min/m 2
en el paciente
1.
Disminucin progresiva de la vasodilatacin arterial y/o venosa.
2.
Ausencia de signos de isquemia miocrdica (dolor precordial,

cambios EKG en T) .
1.
Descartar otras causas de bajo gasto como vasodilatacin por

recalentamiento.
2.
Confirme el Dx, determinando dosis actuales del vasodilatador

(NTP, NTG, Apresolina), cercirece del funcionamiento de la
bomba de infusin, goteos.
3.
Informe al mdico el estado del paciente.
4.
Si est recibiendo NTP de Na+ controle PA, RVS y RVP. Si la

TA es inferior a 100170 y la RVS < 800 disminuya el NTP 0,5
mcg/kg/min cada 15 ' . Valore la respuesta hasta alcanzar estabilizacin de la TA.
43
5.
Si la PA es inferior de 90170 y la RVS < 700 dinas/seg/cm-s ,

suspenda el NTP, espere 5' a 15'. Valore nuevamente la TA.
6.
Si no hay respuesta administre carga de lactato de ringer de 200

cc en lO' y continue las cargas segn PCP y orden mdica.
7.
Valore el efecto.
8.
Si est recibiendo NTO controle PA, RVP, RVS y PCP.

Si la PA est inferior en 10-15 mmHg a la previa y la PCP <
10-15 mmHg disminuya la dosis 0,25-0,5 mcg/kg/min cada 15' .
9.
Valore la respuesta hasta alcanzar estabilizacin de las cifras.
10. Si la PA es inferior de 90170 y la PCP < 12 mmHg suspenda la

NTO, espere 10'-15'. Valore nuevamente PAy PCP.
11.
Si no hay respuesta, administre carga de lactato de ringer 200 cc

en 10' . Valore su efecto.
12. Cuando las medidas anteriores hayan fracasado, inicie por orden
mdica infusin de otros medicamentos hasta que se estabilice el
OC y las cifras de PA.
13.
Controle SV cada 15' PA, FC, PVC, FR y parmetros hemodinmicos PPS, PPD, PPM, PCP cada 30', hasta que el paciente se
estabilice, luego cada hora. Realice una medicin del OC y clculo de resistencias.
Incluya valoracin neurolgica y de diuresis horaria.
Mientras el paciente se encuentra descompensado mantngalo en
decbito dorsal, asegure adecuada oxigenacin.
14.
Una vez que el paciente se halla estabilizado reinicie dosis de

vasodilatador segn orden mdica.
Dx No. 6:
Alteracin del gasto cardaco aumentado R/C hipertermia,

hipermetabolismo
Dx No. 7:
Aumento del consumo de oxgeno R/C Hipertermia
Hallazgos:
TO > 37,5C
OC > 4,5 Lt/min
Rata extraccin 02 > 30%
D (a-v) 02 > 5 mmHg
FC> lOOx'
IC > 4 lt/min/m 2
44
Resultados esperados en
el paciente
MYRlAM PARRA VARGAS
l.
Ausencia de hipertermia.
2.
Disminucin progresiva del consumo miocrdico de 02
3.
Disminucin progresiva del trabajo miocrdico.
1.
Determine las causas de hipertermia: infeccin, efecto prolongado

de la manta trmica, aumento en la TO de los gases administrados
al paciente, reaccin alrgica a la transfusin, reaccin a pirgenos en los lquidos administrados al paciente, reaccin al BCP.
2.
Disminuya la temperatura de la manta trmica o retrela si la tiene;

segn Numeral 6.11.
3.
Revise la temperatura del agua del humidificador de cascada del

ventilador, controle la TO del termmetro en la va inspiratoria del
paciente.
4.
En caso de encontrar la TO > 37C, disminuya la TO de la cascada

del ventilador.
5.
Si el paciente se encuentra recibiendo transfusin determine que

la sangre sea la correspondiente.
Verifique que no existe rash cutneo y otros signos de anaflaxia.
Si la sangre no es compatible. retire la transfusin. Si es compatible suspndala momentneamente y avise al mdico, observando
signos claves de anaflaxia en el paciente. Envela al laboratorio
para que la crucen nuevamente.
Si existe anaflaxia aliste y administre segn orden mdica una
ampolla de Fenergan x 50 mg 1M o IV, contine la transfusin a
menor goteo, y siga observando al paciente.
Si persisten los signos de anafilaxia retire la transfusin, solicite otra unidad de sangre y administre segn orden mdica
corticoides tipo Hidrocortisona.
6.
Si no encuentra una causa aparente de la hipertermia, sospeche

pirgenos en los lquidos IV, cambie las soluciones y los equipos
intravenosos incluyendo las llaves de tres vas.
7.
La infeccin en las primeras horas (24) es poco probable. Sospchela en pacientes con endocarditis bacteriana previa a la intervencin QX o si encuentra secreciones endotraqueales mucopurulentas.
8.
Tome muestra de sangre para CH, VSG y hemocultivos seriados No. 3, cada 1/2 hora o muestra de secrecin traqueobronquial, para cultivo y bacteriolgico.
9.
Si el Gram es positivo inicie el antibitico indicado, anote fecha,

hora y dosis para facilitar el control de las dosis administradas.
PLANF5 DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA
45
Considere la posibilidad de la hipertermia como consecuencia de

la reaccin al BCP o a la presencia de atelectasia.
10. No importando la causa de la hipertermia si esta es > 38C Y la
FC > 100 x', inicie medios fsicos antitrmicos, con compresas
hmedas y tibias.
Dx No. 8:
11.
Controle nuevamente la T O, si al cabo de 2 horas persiste aumentada, administre antipirtico tipo dipirona, Novalgina, Gifaril o
Lisalgil, aplique 2 cc IV segn orden mdica y previa valoracin
de PA.
12.
Valore efecto del medicamento y contine con los medios fsicos

hasta controlar la TO.
Aumento del consumo de oxgeno miocrdico R/C

taquicardia sinusal
Hallazgos:
FC> 100x'
Rata extraccin de 02 > 30%
Signos de isquemia en EKG
Resultados esperados en
el paciente
1.
Estabilizacin de la FC con cifras < 100x'.
2.
Ausencia de signos de isquemia miocrdica.
l.
Identifique la taquiarritmia en el visoscopio.
2.
Determine el grado de compromiso hemodinmico haciendo nfasis

en TA, pulso, perfusin de la piel, ro, en EKG signos de isquemia o
trastornos de la repolarizacin. (Cambios en el ST o 1).
3.
Busque la causa de la taquicardia : Dolor, ansiedad, hipovolemia, hipoxemia, efectos indeseables de algn medicamento,
falla cardaca y manjelo segn el paso No. 8, del plan de
atencin de enfemera No. 3 del patrn Cardio-vascular.
Si es por fiebre manjelo segn plan de atencin de enfermera
No. 7 del patrn Cardio-vascular.
4.
Informe al mdico los hallazgos encontrados.
5.
Coloque al paciente en decbito dorsal si hay compromiso hemodinmico.
6.
Garantice al paciente una oxigenacin adecuada FI02 ~ 50%,

mientras toma G.A.
46
Dx No. 9:
MYRlAM PARRA VARGAS
7.
Analice el reporte de G.A. informe al mdico y terapista y haga

los ajustes necesarios.
8.
Mantenga al paciente en reposo.
Alteracin de la perfusin tisular R/C bajo gasto e

hipotensin
Hallazgos:
GC < 3,5 Lt/min

PAS: 20-30 mmHg por debajo TA previa
PAM < 70 mmHg
FC> 100 x'
TO < 36C
Diuresis < 0,5 ccfhora/kg
Piel plida o ciantica
Pulso dbil
en el paciente
1.
Mejora progresiva de la perfusin tisular (Llenado capilar, TO,

color de piel, diuresis).
2.
Restablecimiento del GC y PA.
1.
Descarte otras causas de disminucin de la perfusin tisular: hipotermia o vasoconstriccin por drogas vasoactivas.
2.
Si es por hipotermia, coloque la manta trmica.
3.
Si es por efecto de drogas vasoactivas, informe al mdico, para

valorar la posibilidad de disminuir la dosis de las drogas vasoconstrictoras.
4.
Si es por bajo gasto cardaco y/o hipotensin arterial, determine

su causa y manjela segn plan de atencin de enfermera No. 1
del patrn Cardiovascular.
5.
No importando la causa de la hipoperfusin tisular, proporcione

una TO adecuada al paciente por medio de la manta trmica.
Controle la temperatura cada hora, una vez haya alcanzadolos
36C, retire la manta trmica y deje la cobija.
6.
Si existen signos de hipoperfusin renal (oliguria), avise al Md y

previa orden, administre dopamina a dosis de vasodilatador renal
(2-5 mcg/kg/min).
7.
Dx No. 10:
47
Realice valoracin de perfusin tisular perifrica (Llenado capilar

1"', color de piel, pulsos y diuresis) cada media hora, hasta su restablecimiento y luego cada hora.
Riesgo de alteracin de la perfusin coronaria R/C disminucin

de la presin diastlica
Hallazgos:
PAD: < 20-30 mmHg de cifras de TA previa

EKG: Alteracin en la repolarizacin
PPC < 60 mmHg
en el paciente
1.
No se evidenciarn signos y sntomas de isquemia miocrdica

(angor y/o alteracin de la onda T).
l.
Determinar la causa de la disminucin de la presin diastlica.
2.
Si es por efecto del vasodilatador, manjelo segn plan de atencin de enfermera No. 5 del patrn Cardiovascular.
3.
Si es por hipovolemia: Manjelo segn el Plan de Atencin de

Enfermera No. 1 del patrn Cardiovascular.
4.
Si es vasodilatacin por recalentamiento: Manjelo segn el plan

de Atencin de Enfermera No. 6 del patrn Cardiovascular.
5.
Si es hipotensin por otras causas como trastornos del ritmo y de

la conduccin: Manjelo segn el plan de Atencin de Enfermera
No. 3 del patrn Cardiovascular.
6.
Valore signos y sntomas de isquemia miocrdica: Angor, trastornos de la repolarizacin, presencia de arritmias.
7.
Tome un EKG de 12 derivaciones, interprtelo y de a conocer al

mdico los hallazgos significativos. Compare los hallazgos con los
EKG tomados anteriormente.
8.
Mantenga al paciente el reposo y garantcele una oxigenacin

adecuada.
9.
Tenga especial cuidado en pacientes sometidos a RVM, a los que

se les debe mantener una presin de perfusin coronaria ptima.
Dx No. 11:
Hallazgos:
Riesgo a presentar insuficiencia cardiaca R/C aumento de

la post carga izquierda y/o derecha
RVS > 1.200 dinas/seg/cm-s
GC < 4 ltfmin
48
MYRlAM PARRA VARGAS
PA normal o aumentado
PAM >110 mmHg
5
RVP > 200 dinas/seg/cm-
TO
35,5C
Piel fra
Llenado capilar >4 seg.
en el paciente
1.
Disminucin progresiva de las post-cargas: derecha y/o izquierda.
2.
Ausencia de signos de falla cardaca.
1.
Determine la causa del aumento de la post-carga izquierda.
2.
Si es por dolor y/o ansiedad: Administre Morfina, Meperidina o

Lisalgil segn plan de atencin de enfermera No. 3 del patrn
Cardiovascular. D apoyo teraputico.
3.
Si es por hipovolemia manjelo segn plan de atencin de enfermera No. 3 del patrn Cardiovascular.
4.
Si es por hipertensin arterial: Aliste y administre segn orden

mdica: NTP de Na 50 mg diluidos en 420 mi de DAD 5%, iniciar
con 0,25 mcg/kg/min, aumentando 0,25 mcg/kg/min segn respuesta, hasta alcanzar una dosis mxima de 3 mcg/Kg/min.
En pacientes en POP de RVM, est indicada la infusin con NTG
50 mg diluidos en 420 cc de DAD 5% en envase de vidrio, iniciar
la infusin a dosis de 0,125 mcg/kg/min, aumentando cada 5 min.,
hasta una dosis mxima de 5 mcg/kg/min.
Valorar respuesta al medicamento.
Controle PA cada 15' y parmetros hemodinmicos cada hora,
hasta lograr estabilizacin de la PA.
Una vez estabilizada la cifra tensional, disminuya progresivamente la dosis verificando que la TA no se modifique.
Simultneamente y segn orden mdica administre los medicamentos, cerciorndose de las dosis y diluciones exactas. No olvide el
monitoreo estricto de la PA.
5.
Si es por post-carga derecha:Administre segn orden mdica,

NTG como en el numeral 4. Valore respuesta y modificaciones en
RVS o RVP.
Asegure una adecuada oxigenacin (la hipoxemia produce vasoconstriccin pulmonar).
Una vez estabilizado el paciente controle PA y FC y presiones
pulmonares cada hora. Calcule las resistencias pulmonares y sistmicas cada 4 horas.
49
Una vez estabilizada la cifra tensional disminuya progresivamente

la dosis verificando que la PA no se modifique e inicie segn orden
mdica la administracin de Dinitrato de Isosorbide 10 mg cada
6 horas o Adalat 10 mg cada 8 horas.
Dx No. 12:
6.
En aumento de las RVP administre segn orden mdica, Furosemida 20 mg IV cada 6 horas, siempre y cuando exista i PCP.
7.
Si es por elevacin de la renina, como respuesta a la disminucin

de la perfusin renal, administre segn orden mdica los medicamentos e instale el monitoreo correspondiente.
Alteracin del gasto cardiaco aumentado R/C estado

hiperdinmico
Hallazgos:
FC> 100 x'

GC > 6 ltfmin
PA normal o aumentada
RVS : Normal o < 800 dinas/segjcm-5
Diuresis> 1 cc/kgjhora
IC > 4 lt/min/m2
en el paciente
l.
Estabilizacin progresiva de la funcin cardaca a lmites normodinmicos.
2.
No se evidenciaran signos de isquemia miocrdica por aumento

del consumo de oxgeno.
3.
No se evidenciarn signos falla cardaca.
1.
Descarte otras causas de aumento del gasto cardaco: hipertermia,

manjelo segn plan de atencin de enfermera No. 6 del patrn
Cardiovascular.
2.
Si es por reacciones adversas a los medicamentos como NTP,

inotrpicos positivos, disminuya la dosis valorando la respuesta o
suspenda la droga si la respuesta es negativa a la disminucin
segn orden mdica.
3.
Si la causa del hiperdinamismo es respuesta refleja a su tratamiento quirrgico y no hay compromiso hemodinmico, mantenga al
paciente en reposo y observelo continuamente.
Si hay compromiso hemodinmico o signo y sntomas de isquemia miocrdica administre betabloqueador tipo: Propanolol (In-
50
MYRIAM PARRA VARGAS
deral) 1 mg IV segn orden mdica o metoprolol (Betaloc), siempre segn orden mdica.
Dx No. 13:
Hemorragia R/C trastornos de la coagulacin
Hallazgos:
PT> 18"
PTT> 38"
Fibringeno: < 100
Plaquetas < 50.000
Sangrado> 150 mlfhora
Hto: < 30%
Hb<lO
en el paciente
1.
Normalizacin de las pruebas de coagulacin.
2.
Disminucin de la rata horaria de sangrado a cifras esperadas.
3.
No se evidenciarn signos de bajo gasto cardaco por hipovolemia.
l.
Identifique el origen del sangrado: Por tubos de mediastino, de

trax o herida quirrgica.
2.
Si el sangrado es inferior a 150 mlfhora, espere y valore el sangrado en la siguiente hora.
3.
Si contina el sangrado o el sangrado es >200 mlfhora, identifique

la causa de la hemorragia :
Trastornos de la coagulacin (PT, PTT, plaquetas y fibrgeno
alterados)
Neutralizacin inadecuada de heparina.
4.
Verifique el ltimo reporte de Hto. Hb.
5.
Si el PT est> 18" Y PTT > 38", infrmese de la dosis de heparina

y protamina aplicadas en ciruga.
Si la dosis de protamina no corresponde 1: 1 a la dosis de heparina ,
administre los mg de protamina faltantes . Diluyendo 50 mg de
protamina en 50 cc de DAD 5% para pasar en 15 min ova IV los
mg faltantes.
Si la heparina ha sido neutralizada adecuadamente, administre
segn orden mdica, una dosis de protamina adicional de 50 mg
IV en 15 mino segn dilucin anterior.
51
PLANES DE ENFERMERlA EN POP DE CIRUClA CARDIACA
6.
Verifique la respuesta al medicamento en una hora.
7.
Administre tambin Hidrocortisona o Metilprednisolona 1 gr en

la dosis indicada, 10 cc de gluconato de calcio al 10%, segn
orden mdica.
8.
Si el reporte de Hto y Hb indican anemia y los niveles de fibringeno, estn disminuidos: administre segn orden mdica, sangre
fresca 1 mI por cada mI de sangrado o plasma.
9.
Si la hemorragia compromete el GC, manjelo segn plan de

atencin de enfermera No. 1 del patrn Cardiovascular.
10.
Si a pesar de las medidas tomadas el sangrado persiste, piense en

la posibilidad de revisin quirrgica, est atenta a la preparacin
del paciente.
Dx No. 14:
Alteracin en el ritmo cardiaco R/C desequilibrio

electroltico o cido bsico o manipulacin en ciruga
Dx No. 15:
Alteracin de la contractilidad miocardica R/C hipocalcemia
Hallazgos:
Trastornos del ritmo:

Taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, Taquicardia supraventricular, Extrasstoles supra ventricular y ventricular, Fibrilacin ventricular, Asistolia.
K + < 3,5 meq/lit >5 meq/lit, Ca++ < 8 mg% > 10 mg%, Mg++ <
1,6 meqflit, Na+< 134 meq/lit
Acidosis metablica: pH < 7,35 HCO+ 3 < 19 meqflit, Acidosis respiratoria: pH < 7,35, PaC02 > 35 mmHg
Alcalosis respiratoria: pH >7,45 PaC02 < 30 mmHg, IC < 2,5
It/min/m 2
ISTVI < 40 Gm/m
ISTVD < 6 Om/m
en el paciente
l.
Recuperacin progresiva del equilibrio electroltico y/o cido-bsico.
2.
Restablecimiento del ritmo cardaco de base.
3.
No se evidenciarn signos de bajo OC o de insuficiencia cardaca.
1.
Identifique la arritmia y manjela segn plan de atencin de enfermera No. 3 del patrn Cardiovascular.
52
MYRIAM PARRA VARGAS
2.
Descarte otras causas. Revise el reporte actual de electrolitos y

gases arteriales o solictelos.
3.
Segn orden mdica, en hipokaliemia administre cloruro de K+:

Cuando las cifras de K+, oscilen entre 2,5 y 3,5 meqfLit, sin
alteracin EKG se utiliza administrar 30 meqfLit IV aumentando
sin pasar de 200 meqfLit en infusin.
Si las cifras de K+, son < 2 meqfLit, administre segn orden
mdica, 50 a 60 meqfLit IV a una velocidad S 20 meqfhora.
No utilice para la infusin dextrosa.
4.
En hiperkaliemia: Cuando el K+, es < 8 meqfLit, pero >5 meq/Lit,

con funcin renal conservada y ausencia de arritmias, permita que
el rin excrete el exceso de K+.
Cuando el K+ esta> 6 meqfLit administre por orden mdica, 40-80
cc de gluconato de calcio al 10% IV en un perodo de 20', o
bicarbonato de Na+, 40-80 meq/Lit IV o dextrosa al 10% 500 +
10 U de insulina cristalina en infusin en 1-2 h.
Utilice envase de vidrio, si utiliza bolsa mezcle 5 cc de sangre en
la infusin para evitar que la insulina se adhiera a la bolsa.
5.
En hipocalcemia sintomtica aguda (Tetania), administre por orden mdica 20-30 mI de gluconato de Ca al 10%, diluido en
100 mI de DAD 5% en infusin IV durante 15-20'.
H
Si no hay signos y el Ca est < 5 mgr% administre 10 mI de

gluconato de Ca H al 10% IV en 15-30', tenga en cuenta la orden
mdica.
H
6.
En hiponatremia, administre segn orden mdica solucin salina

hiperosmolar al 3%, que proporcione 0,5 meqfml o al 5%, 0,86
meq/ml. Si la hiponatremia es de causa dilucional, restrinja los
lquidos segn orden mdica.
7.
En hipomagnesemia, administre por orden mdica, 1-2 gr de Sulfato de Mg al 10% (1-2 amp) IV en 15' o cloruro de Mg 2
meq/kg/ IV durante 4 horas en infusin .
H
8.
Despus de la administracin de los electrolitos realice control de

electrlitos a las 24 horas.
9.
En acidosis metablica que curse con pH < 7,20 Y bicarbonato <

10 meq administre bicarbonato de Na., en bolo IV y por orden
mdica.
Para calcular los meq de bicarbonato utilice esta frmula
Base exceso x kg x 0,3
2
d . .
meq a a mmlstrar
Realice un control de G.A. en 20' y si persiste informe al mdico

y haga los ajustes necesarios.
10.
53
Realice la valoracin pulmonar del paciente, aspire secreciones si

estn presentes.
En alcalosis respiratoria, acidosis respiratoria, revise los parmetros del ventilador que sean los ordenados y que satisfagan las
necesidades ventilatorias y clnicas del paciente, informe al terapista respiratorio para hacer los ajustes necesarios.
Tome una muestra de G.A. a los 20' para control.
11 .
Si no encuentra una causa aparente en el trastorno del ritmo,

sospeche la posibilidad de edema por manipulacin en ciruga:
Administre segn orden mdica, Solumedrol 50 mg cada 12
horas, 3 dosis.
12.
No olvide que todo medicamento administrado al paciente para

corregir los problemas del ritmo cardiaco, debe ser ordenado por
el mdico. Antes de administrarlo cercirese si existen los protocolos de manejo y aplquelos segn el caso.
10.
53
Realice la valoracin pulmonar del paciente, aspire secreciones si

estn presentes.
En alcalosis respiratoria, acidosis respiratoria, revise los parmetros del ventilador que sean los ordenados y que satisfagan las
necesidades ventilatorias y clnicas del paciente, informe al terapista respiratorio para hacer los ajustes necesarios.
Tome una muestra de G.A. a los 20' para control.

no encuentra una causa aparente en el trastorno del ritmo,
. edema
Si
sospeche la posibilidad11de
por manipulacin en ciruga:
Administre segn orden mdica, Solumedrol 50 mg cada 12
horas, 3 dosis.
12.
No olvide que todo medicamento administrado al paciente para

corregir los problemas del ritmo cardiaco, debe ser ordenado por
el mdico. Antes de administrarlo cercirese si existen los protocolos de manejo y aplquelos segn el caso.
CAPTULO 4
PATRN RESPIRATORIO
4.1
Alteraciones en el patrn (funcin) respiratorio durante el

Los niveles clnicos de anestesia durante el Byss cardiopulmonar, producen diferentes grados de alteracin
funcional del sistema respiratorio, que se manifiestan principalmente durante la administracion de anestesia,
alargndose incluso hasta el perodo post-operatorio. Todos los agentes anestsicos, sedantes y analgsicoas
narcticos, son capaces de producir una depresin de la ventilacin en mayor o menor grado. Bajo los efectos
de la anestesia, la respuesta respiratoria al CO 2 disminuye y tambin la actividad respiratoria.
Estos pacientes sufren dolor causado por la seccin de nervios intercostales en la va de la incisin e
irritacin de las pleuras, por las sondas torcicas e irritacin de las terminaciones nerviosas al hacer
estemotoma.
Adems, el largo perodo que permanecen los pacientes inmviles en posicin supina durante el trans
y post-operatorio, lleva a una disminucin de los volmenes pulmonares, a un cierre alveolar y por lo tanto
a la produccion de un colapso pulmonar.
Las metas en el manejo post-operatorio pulmonar del paciente, sometido a ciruga cardaca se resume as:
1.
Restauracin del volumen pulmonar (ventilacin pulmonar y capacidad funcional residual).
2.
Movilizacin del lquido intersticial.
3.
Destete de la ventilacin mecnica y extubacin.
Se puede concluir que durante el acto quirrgico y en el perodo post-operatorio inmediato hay una
serie de factores como el dolor, la respiracin superficial, ausencia de suspiro normal, posicin supina
prolongada con la consecuente disminucin de los volumenes pulmonares, uso de narcticos y sedantes,
disminucin de la sustancia tensoactiva, que favorecen el cierre alveolar y la produccin de atelctasias y
que son los responsables de las alteraciones de la funcin respiratoria y sobre los cuales se planea la
intervencian de enfermera.
A continuacin se describen los planes de cuidado de enfermera estandarizados para los diagnsticos
clnicos y de enfermera, que con ms frecuencia se presentan en relacin con el patrn respiratorio.
Estos planes de cuidado de enfermera estandarizados, describe en su orden:
56
MYRIAM PARRA VARGAS
l.
2.
Los hallazgos claves (datos significtivos) que sustentan el diagnstico.
3.
Los resultados (metas) que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de atencin .
4.

interdependiente y dependiente, segn el tipo de diagnsticos formulado .
4.2
Diagnsticos y etiologas asociadas patrn respiratorio

Alteraciones y riesgo
del patrn respiratorio
Alteracin del patrn respiratorio R/C

Alteracin de la ventilacin-perfusin R/C
Atelectasias R/C
Inefectividad para mantener el tracto
respiratorio permeable R/C
Alteracin del equilibrio cido-bsico:
acidosis y alcalosis respiratoria y/o
metablica R/C
Riesgo de alteracin de la funcin
respiratoria R/C
*
4.3
Etiologas asociadas
Efecto de anestsicos y sedantes.
Inmovilidad o reposo en cama .
Dolor torcico por presencia de tubos de trax,
mediastino y herida quirrgica.
Presencia de atelectasias
Posicin supina prolongada.
Aumento de secreciones por presencia de
secreciones de TOT.
Efectos de Bypass cardiopulmonar.
Presencia de secreciones traqueo bronquiales.
Alteracin electroltica.
Hipoventilacin.
Hiperventilacin.
Hipoperfusin tisular.
Proceso de destete.
Extubacin TOT.
Tomado del proyecto de investigacin diseo de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en
P.O.P. inmediato de ciruga cardaca. Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.
Plan de Atencin de enfermera estandarizado para diagnstico

del patrn respiratorio
Dx No. 1:
Hallazgos:
Alteracin del patrn respiratorio R/C efecto de anestsicos y

sedantes, dolor torxico por presencia de tubos de trax,
mediastino y herida quirrgica e inmovilidad o reposo en cama
" RC efecto de anestesicos y sedantes

Ausencia o ~ movimientos respiratorios .
Cianosis
Pa 0 2 < 60 mmHg
PLANES DE ENFERMERlA EN POP DE CIRUGlA CARDIACA
57
Pa CO 2 > 40 mmHg
Ph < 7,36
HC0 3 < 19 meqJl
., RC dolor por presencia de tubos de trax-mediastino y herida
quirrgica
FC> 100 x'
PAS y PD >20-30 mmHg segn TA previa.
FR> 24 x'
Respiracin superficial y rpida.
Expansin asimtrica del trax.
~Expansin
del trax.
Presencia o no de cianosis.
Disnea.
Tos inefectiva.
Midriasis.
Diaforesis, debilidad, fatiga.
Ansiedad, adinamia.
Falta de colaboracin .
., RC inmovilidad o reposo en cama
~ Ruidos
respiratorios.
Presencia de Rs Rs sobre agregados.

~ Expansin del trax.
Rx de trax : presencia de atelectasias.
en el paciente
1.
Mejora progresiva del patrn respiratorio (Numeral 6.5).
2.
Disminucin progresiva del nivel de anestesia y sedacin.
3.
Ausencia de dolor torxico y/o herida quirrgica.
4.
Movilizacin temprana.
5.
Ausencia de signos de falla respiratoria.
El paciente en POP de CCV, ingresa a la UCI bajo efectos de anestsicos,

relajantes musculares y sedantes. El efecto de estos medicamentos en el
patrn respiratorio es depresin del centro respiratorio con ausencia o
disminucin de la autonoma respiratoria, lo cual obliga a dar un soporte
mecnico ventilatorio al paciente. Inicie la atencin de enfermera as:
1.
Una (1) hora antes del ingreso del paciente a la UCI, prepare o
revise el estado y/o funcionamiento de los siguientes equipos:
58
MYRIAM PARRA VARGAS
a)
Sistema de succin para tubos de trax y medastino.
b)
Equipo para limpieza de la va area artificial.
c)
Sistema de oxgenoterapia: fuentes, flujmetros (manmetros) y amb con reservorio.
d)
Sistema para proporcionar ventilacin mecnica:
- Elija un ventilador preferiblemente de ciclaje por volumen o

tiempo.
- Verifique que el agua de la cascada est en el nivel mximo
indicado y que el termister que regula la r est funcionando,
grade en el botn correspondiente la TO deseada.
- Programe el patrn respiratorio del paciente, teniendo en
cuenta los siguientes parmetros:
Modo de ventilacin: SIMV Si el ventilador no cuenta con
sistema IMV, adapte e instale uno al ventilador.
Vtc:
FR:
PIM:
Lmite de presin :
Velocidad de flujo:
Relacin 1 : E
Sensibilidad:
0,5
Calcule 10 a 15 ml/kg de peso
en promedio 12 mlfkg.
Calcule segn frmula descrita en el
Numeral 6.2 del patrn respiratorio.
12 x'
30 mmHg
40 mmHg
entre 30-40 LPM
1:2
En modo asistido-controlado.
Recuerde que a > sensibilidad < es el
esfuerzo inspiratorio del paciente para
ciclar el ventilador.
Compruebe con el baln pulmn los parmetros programados

anteriormente.
2.
e)
Revise el circuito inspiratorio-espiratorio, corrigiendo cualquier va de escape de aire u obstruccin.
f)
Cercirese que el sistema de alarmas funcione correctamente.
g)
Deje prendido el ventilador hasta que llegue el paciente.
Cuando ingresa el paciente a la U.c.1.

a)
Conctelo al ventilador ya programado y mantenga las alarmas encendidas.
59
b)
Inspeccione el trax para evaluar simetra en la expansin

del torx y ausculte valorando ventilacin en ambos campos
pulmonares.
c)
Si la expansin del trax es insuficiente, revise el dato de
peso y reprograme el Vt si es necesario.

d)
Realice auscultacin pulmonar en busca de ruidos anormales

y entubacin selectiva. Avise al mdico y registre los hallazgos.
e)
Si hay entubacin selectiva retire el TOT 2 o 3 cm y compruebe ventilacin por auscultacin, previo Rx de trax.
f)
Simultneamente se conectan los tubos de torx y/o mediastino al sistema de drenaje as:
Coloque la succin cerrada de trax con una presin entre
-15 y -20 cm de H 20, para facilitar el drenaje.
Registre la cantidad y aspecto del drenaje en forma horaria
y acumulativa, si el drenaje es > a 200 mlfhora, en las 2
primeras horas maneje el paciente segn plan de atencin de
enfermera No. 1 del patrn cardiovascular.
Si hay cese o del 1volumen drenado, puede indicarle cierre
u obstruccin de los tubos por cogulos. Busque y valore
signos de taponamiento cardaco:injurgitacin yugular, hipotensin arterial convergente, pulso paradjico, alternancia
elctrica del QRS, i PVC, disnea progresiva y agitacin.
Ordee los tubos, retire cogulos, facilite el drenaje. Si con
esto no obtiene ningn resultado, coloque al paciente en
decbito lateral y observe si se inicia de nuevo el drenaje, si
no hay respuesta avise al mdico.
g)
Pince los tubos si requiere utilizar el sistema de succin para

aspirar secreciones presentes en la va area del paciente.
Cercirese que las conexiones entre los tubos de trax y el
sistema de succin estn fijas, seguras y que no exista entrada de aire despus de aspirar las secreciones.
h)
Mantenga los tubos en posicin de drenaje y de forma que

el paciente se sienta cmodo.
Cambie el sistema de drenaje cuando sea necesario.
i)
Colabore con el tcnico de Rx de trax en la toma de la Rx,

est pendiente del resultado.
Analice en la placa de trax: posicin del TOT, de catteres
centrales, estado del parnquima pulmonar, estado del espacio mediastinal.
60
MYRIAM PARRA VARGAS
Si en los Rx, detecta posicin incorrecta del TOT, de catteres centrales, alteraciones en pernquima y en espacio
mediastinal avise inmediatamente al mdico, registre los
hallazgos y/o realice los procedimientos indicados.
j)
A los 20' de conectado el paciente al ventilador tome G.A.v.

segn Numeral 6.7 de patrn Respiratorio.
Analice e interprete el reporte de los G.A.V. y realice el
monitoreo repiratorio completo, utilizando las frmulas del
Numeral 6.2 del patrn Respiratorio.
k)
Modifique los parmetros del ventilador si es necesario asi:

Si la Pa02 es < a 60 mmHg, indica hipoxemia, aumente el
FI02 o coloque PEEP y segn orden mdica, en colaboracin con el terapista respiratorio.
Si la PaC02 es > a 35 mmHg, indica hipoventilacin alveolar, aumente Vt o la FR segn el estado del paciente, segn
orden mdica en colaboracin con el terapista respiratorio.
Si hay alteraciones cido-bsicas Ph < 7,36 o >7,45 o HC0 3 < 19
o >23, detecte la(s) posible(s) causas y manjelas, segn Plan de
Atencin de Enfermera No. 3 del patrn de Eliminacin, No. 14
del patrn Cardiovascular y/o No. 4 del patrn respiratorio.
1)
Si instaura PEEP, valore la hemodinmica del paciente y si

encuentra variaciones, registre, informe y/o maneje segn
orden mdica.
m)
Despus de 20' a 30' de haber realizado los ajustes necesarios,

tome muestras de G.A.v. para evaluar resultados, analcelos en
coordinacin con el terapista respiratorio y avise al mdico.
n)
Piense en desacople paciente-ventilador, si al valorar el paciente encuentra los siguientes hallazgos: ! FR, ansiedad,
signos de falla respiratoria (aleteos, cianosis, uso de msculos accesorios).
Averige la causa de desacople: fugas en el sistema (mangueras, cascada, nebulizador, espirmetro, neumotaponador),
oclusin en los circuitos, TOT, vlvula espiratoria, presencia
de secreciones en va area, angustia, dolor, y/o programacin
de parmetros de ventilacin mecnica sin tener en cuenta las
necesidades del paciente.
Mientras corrige la causa y si el tiempo es> de 15", d amb
al paciente con un FI02 del 100%. Si la causa es por:
Fuga en los circuitos: Ajuste adecuadamente los circuitos.
Obstruccin: Retire el agua acumulada en los circuitos, coloque cnula de Guedel si el paciente muerde el TOT.
61
Presencia de secreciones: Realice higiene bronquial segn

Numeral 6.3 del patrn Respiratorio.
Ansiedad y/o dolor: Administre analgsicos narcticos, segn Plan de atencin de enfennera No. 7 del patrn Cognitivo-perceptual, explique al paciente la razn de la ventilacin mecnica y solicite su colaboracin.
3.
Entre las 2 y las 12 horas POP y una vez se haya estabilizado el

paciente y se hayan realizado todos los ajustes pertinentes de
acuerdo a la situacin clnica, est atenta a:
a)
Realizar valoracin del patrn respiratorio del paciente cada

hora as:
Controle e interprete: FR, ritmo de la respiracin, modo de
respiracin, profundidad de la respiracin, expansin y simetra del trax, drenajes por tubos de trax y mediastino.
Ausculte los campos pulmonares en busca de: Rs Rs y/o
presencia de l Rs Rs agregados.
4.
5.
b)
Si durante la valoracin respiratoria encuentra alteraciones

que usted no puede solucionar y/o interpretar avise al mdico.
c)
Valore el estado cido-bsico, cada 4 o 6 horas y haga las

correcciones necesarias.
De las 12 a las 18 horas POPo

a)
Inicie disminucin de las dosis y frecuencia de administracin de analgsicos narcticos y sedantes, como preparacin
del paciente para el destete y la extubacin.
b)
Evale la calidad del patrn respiratorio espontneo del paciente.
c)
Inicie proceso de destete y extubacin segn plan de atencin de enfermera No. 2 del patrn Respiratorio.
d)
Realice y/o contine terapia respiratoria, una vez extubado

el paciente segn plan de atencin de enfermera No. 2 del
patrn respiratorio.
Si durante la valoracin detect alteracin del patrn respiratorio,

establezca la causa y corrjala as:
a)
Si es por dolor en herida quirrgica y/o presencia de tubos

de trax y mediastino: administre analgsicos narcticos,
segn el paciente est o no en proceso de destete y extubacin, guese por el plan de atencin de enfennera No. 7 del
patrn Cognitivo-perceptual.
62
MYRIAM PARRA VARGAS
b)
Dx No. 2:
Si es por inmovilidad y/o reposo prolongado en cama, d

cambios de posicin, lubricacin y masajes de la piel, cercirece que el paciente no presente inestabilidad cardiovascular. Si hay inestabilidad cardio-pulmonar mantenga al paciente en reposo absoluto, proteja las zonas de presin y
mantenga los tendidos de la cama correctamente.
Riesgo de alteracin de la funcin respiratoria R/C proceso de

destete del ventilador y extubacin orotraqueal
Hallazgos:
Hipoxemia Pa02 < 60 mmHg

Hipercapnia PaC02 >40 mmHg
Qs/Qt >20%
Hipocapnia PaC02 < 25 mmHg
Presencia de cianosis, disnea
Rx de trax: Atelectasias masivas, derrames pleurales moderado o
grave: parlisis diafragmtica.
DAa 02 > 150 mmHg con FI02 de 0,5
CV < 15 mlfkg de peso
Vt < 4 mlfkg de peso
V < 10 LPM
Fuerza inspiratoria < -20 cm de H20.
Expansin del trax
Trabajo respiratorio i: FR > 32 x', uso de msculos accesorios,
angustia y diaforesis.
Presencia de arritmias cardacas
PAS y PAD >20-30 mmHg de las cifras previas
FC> 100 x'
GC < 3,5 Lt/min
Alteracin del estado de conciencia: confusin, obnubilacin, estupor, coma.
i o cifras de electrlitos en suero.

en el paciente
1.
No se evidenciarn signos de falla respiratoria durante el proceso

de destete y extubacin.
2.
Restablecimiento del patrn respiratorio espontneo.
3.
Normalizacin progresiva del patrn respiratorio.
PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUCIA CARDIACA
63
Entre las 12 y 18 horas del POP inmediato previa valoracin respiratoria

y cardiovascular, inicie el proceso de destete y extubacin as:
L
Suspenda y/o disminuya la dosis de narcticos y sedantes. Si el

paciente presenta dolor administre analgsicos no narcticos segn el el plan de atencin de enfermera No. 7 del patrn Cognitivo-perceptual.
2.
Tenga en cuenta los siguientes aspectos al iniciar el destete:
3.
a)
Preferiblemente incielo en las horas de la maana.
b)
Cuente con personal suficiente y experto en el proceso.
c)
Que sea la nica actividad a realizar en el momento.
Tome G.A.Y. y analcelos teniendo en cuenta los siguientes criterios:

a)
De oxigenacin:
Pa02 >60 mmHg con H02 de 0,5 y PEEP < de 5cm de H 20.
D(A-a)02 < 300 mmHg con H02 de 10< 150 mmHg con
H02de 0,5 o < 50 mmHg con H02 de 0,21.
QS/QT:normal del lO%,aceptable 20%, crtico> del
20-30%, severo >30%.
b)
De ventilacin:
PaC02 < 40 mmHg
V
c)
10 t/LPM para una PaC02 ideal o < 40 mmHg
De espirometra parcial:
Vt >4 ml/kg de peso.
CV de 10- 15 mlfkg de peso (garantiza el suspiro) .
VEF1 > 10 mlfkg de peso (valora ndice obstruccin de la
va area) .
Compliance esttica >30 cm de agua.
Fuerza inspiratoria -20 cc de H 20 (puede estar disminuida
por dolor o por sedacin).
d)
Metablico:
Ph >7,35 Y < 7,45
HCO) >19 Y < 24
4.
Valore en el paciente:
a)
Patrn Cardiovascular: a travs de un monitoreo integral,

identifique normalidad o alteraciones hemodinmicas y presencia de arritmias cardacas.
64
MYRIAM PARRA VARGAS
5.
b)
Patrn Respiratorio: evale las caractersticas de la respiracin, presencia y/o ausencia de Rs Rs sobreagregados, Rs
Rs, reporte de GAV y Rx de trax. Descarte anormalidades.
c)
Patrn de Eliminacin: analice el balance hdrico, cerciorece que el volumen urinario no haya sido < de 1 mlfkg/hora
en las ltimas 3 horas, valore funcin renal (urea, creatinina
y electrlitos).
d)
Patrn Cognoscitivo-perceptual: evale el nivel deconciencia y verifique la hora y dosis de administracin de sedantes:
Si ms de dos (2) de los patrones funcionales anteriores, presentan

estabilidad o si la alteracin no es crtica inicie el destete as:
a)
Prepare psicolgicamente al paciente: explquele el procedimiento y solicite su colaboracin, cerciorese que el paciente
comprenda la explicacin, colquelo en posicin de Fowler.
b)
Modifique en forma decreciente los siguientes parmetros

de ventilacin mecnica: IMV hasta 6 por minuto, FI02
hasta 0,4.
c)
A los 30' tome GAV y analcelos.
d)
Si los resultados de los GAV estn dentro de lmites normales

y no hay signos de falla respiratoria ni inestabilidad hemodinmica, coloque al paciente en tubo T con FI02 de 0,4.
e)
Estimule al paciente a mantenerse despierto.
f)
A los 30' tome GAV y parmetros de extubacin: FR, Vt, V,

Vtfkg de peso, fuerza inspiratoria y cv.
g)
Realice el monitoreo respiratorio completo basndose en los

resultados de los gases A-V y espirometra parcial. Tenga en
cuenta los siguientes datos como paramtros de normalidad
para extubar al paciente:
D(A-a)02 < 150 con FI02 de 0,5, < 300 con FI02 de 1, < 50
con FI02 de 0,21.
Shunt < 20%
Rata de extraccin de 02 < 30%
CV de 10-15 mlfkg de peso
Vt> 4 mlfkg de peso
FR < 30 x
Fuerza inspiratoria >de -20 cc H 20
PaC02 < 40 mmHg
Pa02 > 60 mmHg
Ph < 7,45 y > 7,35; HCO) < 24 y > 19
7.
Si se reunen los requisitos de normalidad anteriores proceda a

aspirar secreciones segn Numeral 6.8 del patrn Respiratorio.
65
Desinfle el neumotaponador, retire el esparadrapo que fija el TOT

a la piel del paciente, aliste rionera y pauelos de papel para
facilitar la expectoracin .
Solicite al paciente que realice una inspiracin profunda y retire
el TOT, haciendo simultneamente aspiracin de secreciones. Retire SNG si no hay evidencia de sangrado intestinal, distensin
abdominal y si estn presentes los ruidos intestinales.
8.
Coloque 02 al pacient segun necesidad.

a)
Por mscara con FI02 de 0,4 si los GA estn normales.
b)
Con CPAP 5 o 7,5 cm de H 20 en caso de hipoxemia, PEEP

altos durante el soporte ventilatorio y/o presencia de atelectasias en Rx de trax.
9.
30' post-extubacin controle GA.
10.
Contine observando patrn respiratorio para valorar anormalidades:

signos de falla respiratoria, congestin pulmonar, estridor larngeo,
estertores, disminucin de ruidos respiratorios, hemo o neumotrax,
aumento del trabajo respiratorio.
11.
Solicite al. paciente que no hable.
12.
Inicie y/o contine terapia respiratoria del paciente as:

a)
Terapia con oxgeno segn resultados de Pa02 reportados en

los ltimos GA.
b)
Cambie mscara por cnula mientras el paciente come o se

le practica la terapia incentiva.
c)
Realice vibracin, percusin y tos asistida, previa auscultacin pulmonar y valoracin de Rx.
d)
Realice terapia con aerosol, broncodilatador y presin positiva segn el caso.
e)
Explique al paciente como realizar la terapia incentiva.
f)
Realice e instruya al paciente respecto a cambio de posicin

y movilizacin en la cama.
13. Si el paciente manifiesta inestabilidad respiratoria, cardiovascular,

neurolgica, renal o metablica durante el proceso de destete y
extubacin interrumpa el destete ventilatorio y extubacin orotraqueal, contine ventilacin mecnica con los parmetros necesarios para mantener una funcin respiratoria adecuada.
14. Explique al paciente el por qu del retardo en la extubacin y
destete.
15. Busque los medios necesarios para mantener una comunicacin
efectiva con el paciente.
66
MYRIAM PARRA VARGAS
Dx No.3:
Alteracin de la ventilacin perfusin R/C atelectasia y presencia

de secreciones traqueo bronquiales
Dx No. 4:
Atelectasia R/C efecto del bypass cardiopulmonar, postcton

supina prolongada y aumento de secreciones por presencia de
tubo orotraqueal.
Hallazgos:
Respiracin superficial
iRs Rs
Rs Rs sobreagregados
Respiracin bronquial
Aleteo nasal
Expansin asimtrica del trax
Inefectividad para remover secreciones
Palidez
Rx de trax: presencia de consolidacin y elevacin del diafragma.
Tos inefectiva
Disnea
Cianosis
Diaforesis
Inmovilidad
Inquietud
Ansiedad
Dolor en el trax
FC> 100 x '
FR> 30 x'
TAS y TAD > 20 o 30 mmHg de las cifras previas.
Pa02 < 60 mmHg
PaC02 > 40 mmHg
D(A-a)02
Vt > 4 ml/kg de peso
CV < 15 mlfkg de peso
en el paciente
1.
Establecimiento progresivo de la relacin V/Q hasta cifras de 1.
2.
Promover un ptimo movimiento de la entrada y salida de aire al

pulmn.
3.
Restauracin progresiva de la permeabilidad de la va area .
4.
Ausencia de signos de falla respiratoria.
PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUCIA CARDIACA
1.
67
Valore cada 2 o 4 horas el patrn respiratorio en busca de signos

de:
Falla respiratoria: aleteos, uso de msculos accesorios, taquipnea,
cianosis.
Presencia de secreciones traquiobronquiales: Rs Rs , presencia
de Rs Rs sobreagregados, taquipnea, cianosis.
Hipoxemia e hipercapnea: Pa02 < 60 mmHg y/o PaC02 >40
mmHg, i D(Aa)02' Shunt.
Alteracin cido-bsico: Ph < 7,35, HC0 3 < 19.
Alteraciones en Rx de trax: presencia de zonas atelectasias.
Alteraciones en el patrn respiratorio: i FR, profundidad de la
respiracin, asimetra en movimientos respiratorios.
2.
Si el paciente presenta dolor administre analgsico, segn plan de

atencin de enfermera No. 7 del patrn Cognitivo-perceptual.
3.
Si en la valoracin detecta:
Presencia de secreciones traqueo bronquiales, alteraciones en Rx
y en los GA. proceda a realizar terapia respiratoria as:
a)
Si el paciente tiene conectado el ventilador o est en tubo T

haga higiene bronquial segn Numeral 6.8 del patrn Respiratorio, enfatice en aquellas zonas donde por auscultacin
y Rx estn presentes las secreciones.
b)
Si el paciente est extubado inicie y/o contine la terapia

respiratoria as:
Realice nebulizacin medicada segn orden mdica o si
usted considera necesario.
Localice por auscultacin y revlslon de Rx de trax, las
zonas ms comprometidas para iniciar en estas el drenaje.
Cerciorece que el paciente no haya acabado de comer, no
tenga dolor y que no est en inestabilidad cardiovascular.
c)
Si detecta las secreciones en:

Lbulos superiores: coloque al paciente en posicin sentado
o semisentado para drenaje.
Lbulos superiores (segmentos anteriores) : coloque al paciente en posicin supina horizontal.
Lbulo medio derecho o segmento de la Ingula, segmentos
basales laterales de ambos lbulos inferiores: coloque al
paciente en posicin lateral derecha o izquierda y en trendelemburg.
68
MYRIAM PARRA VARGAS
Segmentos basales anteriores de los lbulos inferiores: coloque al paciente en posicin supina y trendelemburg.
Segmentos basales posteriores y superiores de ambos lbulos inferiores, posicin prona y trendelemburg.
d)
Una vez colocado el paciente en la posicin adecuada para

drenaje, realice maniobras de percusin y vibracin para
facilitar la movilizacin y desprendimiento de las secreciones.
e)
Anime e instruya al paciente para que tosa, cuando termine

la maniobra anterior. Haga la demostracin de tos efectiva
en caso necesario. No olvide que el xito est en realizar
"inspiracin profunda -contraccin de msculos abdominales- botar aire bruscamente".
f)
Complete la higiene bronquial, ensendole ejercicios respiratorios as:

Inspiracin profunda -retencin de aire- espiracin profunda.
g)
Dx No. 5:
Hallazgos:
Realice inspirometra incentiva segn Numeral 6.9 del patrn Respiratorio.
4.
Valore la efectividad de la terapia respiratoria a travs de la auscultacin y Rx de trax.
5.
Programe la frecuencia de la terapia respiratoria durante las 24

horas, segn la necesidad de cada paciente.
6.
Realice maniobras de reclutamiento alveolar selectivo o no en

presencia de atelectasias importantes.
Alteracin del equilibrio cido bsico: acidosis metablica,

alcalosis respiratoria, alcalosis metablica, acidosis respiratoria
R/C alteracin electrolitica, hipoventilacin, hiperventilacin,
hipotermia, hipovolemia, hipoperfusin tisular
Pa02 < de 60 mmHg o >60 mmHg

pH < 7,35 o >7,45
PC0 2
<
29,5 mmHg o >34,5
HC0 3 < 19 meqJL 0>24 meq/L
i base exceso ! base exceso

FR < 12 x' o > 30 x'
TO < 36,5C o > 37,5C
69
Llenado capilar> 3"

Palidez en extremidades
Fatiga
Incremento de la RVP
Disminucin del contenido de 02 alveolar, arterial y venosa.
Disminucin de la satracion arterial y venosa.
Cianosis.
Taquipnea - bradipnea.
Respiracin arrtmica.
Incremento de la relacin inspiracin, espiracin.
Uso de msculos accesorios
Incremento e inhabilidad para remover secreciones.
Respiracin por la boca.
Ruidos respiratorios sobreagregados.
Ruidos respiratorios disminuidos
Dolor
Letarga.
en el paciente
1.
Recuperacin progresiva del equilibrio cido-bsico (Numeral

6.5).
2.
Ausencia de signos de acidosis y alcalosis respiratoria y/o metablica.
1.
Una vez ingrese el paciente a la U.e.I., conctelo al ventilador

segn plan de atencin de enfermera No. 1 del patrn Respiratorio.
2.
A los 20' o 30' tome gases arteriales y venosos segn procedimiento Numeral 6.7.
3.
Interprtelos y descnbalos como: estado cido bsico normal,

acidosis metablica, alcalosis metablica, acidosis metablica y
respiratoria, alcalosis metablica y respiratoria, acidosis respiratoria aguda, alcalosis respiratoria.
4.
Calcule el delta de hidrogeniones segn frmulas , Numeral 6.6.
5.
Calcule el contenido de oxgeno: el contenido disuelto en el plasma y el combinado con la hemoglobina y el contenido venoso
mixto, rata de extraccin de 0 2' consumo de 0 2' D(A-a)02 y
D(a-v)02' y calcule el Qs/Qt segn frmulas del Numeral 6.6.
6.
Interprete:
70
MYRIAM PARRA VARGAS
- Oxigenacin
- Ventilacin
- Relacin V/Q
7.
Si encontr alteracin busque la causa.
8.
De acuerdo a los hallazgos encontrados d solucin a las alteraciones as:
- PaC02 (hipoventilacin)
Disminuya espacio muerto mecnico si est aumentado.
Aumente el V a expensas del Vt.
Aumente el V a expensas de la FR.
FR nueva: FR real x PaC02 realfPaC0 2 deseada.
- PaCO l (hiperventilacin)
Disminuya la FR.
Disminuya el Vt.
Adicione espacio muerto mecnico.
- PaOl
Aumente el PI02.
Adicione PEEP o aumntelo si ya tiene.
Si es por secreciones, aspire al paciente segn Numeral 6.3.
- PaOl
Disminuya el PI02
Disminuya Peep si es de 8 cm de H2 y PI02 si es mayor de 0,5 .
- PH
Disminuya la FR.
Disminuya el Vt.
- PH
Administre HCO) de la siguiente manera:
BE x Peso x 0,3
2
y/o HCO) < 10
meq de HCO solo si el pH
<7,2
9.
Despus de 20-30' de haber dado la correccin, controle nuevamente gases arteriovenosos y analice.
10.
Si encontr alteracin del equilibrio cido-bsico por hipotermia

caliente al paciente con manta trmica segn plan de atencin de
enfermera No. 9 del patrn Cardiovascular, si la alteracin se
debe a hipovolemia, trtela segn plan de atencin de enfennera
No. 1 del patrn Cardiovascular, si es por alteracin electroltica
corrjala segn plan de atencin de enfermera No. 6 del patrn
de Eliminacin .
CAPTULO 5
PATRN DE ELIMINACIN
5.1
Alteraciones del patrn (funcin) de eliminacin, lquidos y

electrlitos en el post-operatorio inmediato de ciruga cardaca
Durante el Bypass cardiopulmonar y perodo post-operatorio de ciruga, los trastornos de la funcin

renal pueden deberse a la perfusin inadecuada y presencia de sustancias nefrotxicas, aumentndose el
peligro con la duracin del Bypass cardiopulmonar. Otros factores de riesgo son la nefropata previa y la
magnitud de la ciruga expresada en trminos de tiempo de clampeo, duracin total de la ciruga y
comportamiento hemodinmico.
Como alteracin hdrica el paciente puede presentar un dficit o exceso de volumen varias horas
despus de la ciruga cardaca o posterior a la restauracin de lquidos ocasionando un exceso de lquido
extra vascular, con un volumen intravascular inadecuado, cuadro tpico ocasionado por secuestro de
lquidos hacia el espacio extravascular no funcionante (3er. espacio) . El volumen intravascular inadecuado es usualmente una combinacin de dficit de agua y solutos.
La oliguria es comn en pacientes sometidos a ciruga de corazn abierto, quienes pueden tener un
bajo gasto cardaco o una exagerada produccin de hormona antidiurtica. Puede estar presente en un
paciente con rin normal que intenta conservar sodio yagua en presencia de hipovolemia o tambin con
una falla renal an cuando el volumen intravascular sea adecuado.
Es comn encontrar alteraciones hidroelectrolticas secundarias a efectos del Bypass cardiopulmonar
y a alteraciones acido-bsicas.
A continuacin se describen los planes de cuidado de enfermera estandarizado para los diagnsticos
clnicos y de enfermera que con ms frecuencia se presentan en relacin con el patrn de eliminacin.
Estos patrones de atencin de enfermera estandarizado describe en su orden:
1.
2.
Los hallazgos claves (datos significativos) que sustentan el diagnstico.
3.
Los resultados (metas) que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de atencin.
4.

interdependiente y dependiente segn el tipo de diagnstico formulado.
72
5.2
MYRlAM PARRA VARGAS
Diagnsticos y etiologas asociadas patrn de eliminacin

Alteracin del patrn
de eliminacin
Etiologas asociadas
Alteracin del equilibrio

electroltico R/C
Hemorragia y/o efectos del BCP

Desequilibrio Acido-Bsico
Alteracin en el patrn de
eliminacin disminuido, R/C
Bajo gasto cardaco

Hipovolemia
Alteracin en el patrn de
eliminacin aumentado, R/C
Expansin del volumen

extracelular, diuresis osmtica
y/o hemodilucin
Alteracin del lquido intersticial

exceso, R/C
Trastornos de la penneabilidad
capilar
Tomado del proyecto de investigacin diseo de un modelo de planes de cuidado

estandarizados, para pacientes en P.O.P inmediato de ciruga cardaca. Parra y
colaboradores, U. Na!' 1988.
5.3
Diagnsticos de riesgo y etiologas asociadas patrn de

eliminacin
Riesgos del patrn
de eliminacin
Etiologas asociadas
Riesgo a presentar falla renal R/C
Hipovolemia y/o bajo basto

cardaco
Hipertensin arterial sistmica
Riesgo a presentar alteracin en el

balance hdrico exceso R/C
Hipervolemia
Tomado del proyecto de investigacin diseJio de un modelo de plandes del cuidado

estandarizados, para pacientes en P.O.P. inmediato de ciruga cardaca. Parra
colaboradores, U. Na!' 1988
5.4
Plan de atencin de enfermera estandarizado patrn de

eliminacin
Dx No. 1:
Hallazgos:
Alteracin del patrn de eliminacin aumentado RjC diuresis

osmtica, redistribucin de lquidos y hemodilucin
Diuresis> 2,5 mlfkgfhora

Edema
Densidad urinaria < 10 10
Orina cIara
73
Balance de lquidos administrados/eliminados negativo
en el paciente
l.
Disminucin progresiva de la diuresis hasta volmenes normales.
2.
Aumento de la densidad urinaria hasta 1010 - 1020.
3.
Ausencia de signos de hipovolemia y deshidratacin.
1.
Confirme el Dx, descartando otras causas de poliuria como: Fase

poliurica de la falla renal o diabetes insipida.
En la falla renal encontrar aumento progresivo de las cifras de
creatinina y nitrgeno ureico en sangre, en la diabetes encontrar
reporte de glicemia mayor 20 mg% y glucosurias (+).
2.
Evale la diuresis horaria en las tres ltimas horas. Observe caractersticas y determina la densidad urinaria.
3.
Revise el balance de lquidos administrados y eliminados del da

anterior y/o el actual.
4.
Determine la causa de la poliuria.

Piense en diuresis osmtica si le han sido administrados: Manitol
u otro diurtico en el trans-operatorio o post-operatorio inmediato.
Si es por hemodilucin, confirme que al paciente se le administr
un exceso de cristalides en el trans-operatorio o post-operatorio
inmediato y presenta edema, como en los pacientes que presentan
escape capilar.
5.
Si la poliuria cursa con signos de hipovolemia : ! PA; ! GC; i FC;

! PVC;! PCP; administre cargas de lactato de ringer 200 cc en
1/2 hora. Valore respuesta.
6.
Si persiste la poliuria con signos de hipovolemia, administre soluciones coloides tipo Hemacel, o plasma 250 a 500 cC,o soluciones hipertnicas al 2% o 5% segn orden mdica. Espere que la
diuresis disminuya progresivamente y los signos de hipovolemia
desaparezcan.
7.
Si adems de poliuria el paciente presenta cifras de Hb y Hto

bajas, administre sangre 500 a 1.000 cc segn orden mdica.
8.
Realice control estricto de lquidos administrados y eliminados,

cada hora.
9.
Realice control de signos vitales y parmetros hemodinmicos

cada hora.
10.
Si la poliuria no compromete la volemia y/o GC del paciente, permtale que elimine y est atenta a la aparicin de los signos que
indiquen estas alteraciones.
74
MYRlAM PARRA VARGAS
Dx No. 2:
Alteracin en al patrn de eliminacin disminuido R/C bajo

gasto e hipovolemia
Dx No. 3:
Riesgo a presentar falla renal aguda R/C bajo gasto e

hipovolemia
Hallazgos:
PAS < 20-30 mmHg de cifra previa

Piel plida diafortica
Balance de lquidos AlE positivo.
Diuresis < 0,5 ml/kg/h
Sedimento normal
PVC < 8 cm de H 20
TO < 35,5C
Na + en orina < 20 meqJLit.
Densidad> 1015
GC < 3,5 Lt x min
Orina concentrada
Creatinina normal o >de 1 mg%
BUN >20 mg%
en el paciente
1.
Recuperacin de cifras de diuresis superiores a 1 ml/kg/h.
2.
Ausencia de signos de falla renal aguda: elevacin de las cifras

de creatinina y nitrogenados, oliguria, anuria.
1.
Confirme el Dx: Evale la diuresisfhora en las tres ltimas horas.

Observe caractersticas de la orina.
2.
Revise el balance de lquidos administrados y eliminados del da

anterior, o el actual.
3.
Si la diuresis es inferior a 1 mlfkgfhora sta ha disminuido

abruptamente:
Revise la permeabilidad de la sonda vesical y ubicacin. Si duda
de la permeabilidad de la sonda aspire con la jeringa estril.
En caso de que no encuentre retomo, cambie la sonda utilizando
tcnica asptica.
Si la sonda se encuentra desplazada, retrela y cmbiela.
Si est permeable determine la causa de la oliguria.
4.
Valore el comportamiento hemodinmico en las tres ltimas horas

para confirmar la hipovolemia y/o bajo gasto. Determine la causa
de stas.
PLANES DE ENFERMERIA EN POP DE CIRUGlA CARDIACA
5.
75
Si existen signos positivos de hipovolemia, restituya el volumen con cristaloides o coloides segn Plan de Atencin de
Enfermera No. 1 del patrn cardiovascular, dependiendo de la
causa.
Si es por insuficiencia ventricular izquierda, menjelo segn
plan de Atencin de Enfermera No. 4 del patrn cardiovascular.
6.
Simultneamente controle densidad urinaria y reptala c/4 horas.

Espere que la densidad disminuya progresivamente en la medida
que se mejora la volemia.
7.
Revise el ltimo reporte de creatinina y segn orden mdica,

solicite control.
Si el reporte de creatinina es > 1,2 mg est atenta a los siguientes
reportes.
8.
Controle SV y lquidos A/E c/h ., valorando respuesta a la teraputica, procurando mantener la diuresis por encima de 1
ml/kg/hora.
9.
Si a pesar de la restauracin de la volemia el paciente persiste

oligurico aplique Furosemida 20 mg segn orden mdica, espere
15' y valore respuesta.
10.
En pacientes con estenosis mitral o artica con frecuencia necesita

teraputica con Furosemida u otro diurtico.
11.
Si no se obtuvo respuesta con el Furosemida administre, segn

orden mdica, Dopamina a dosis de vasodilatador renal entre 2-5
mcg/kg/min y contine la administracin de Furosemida 1 amp x
20 mg c/8 h IV.
12.
Cuando la creatinina sube 0,5 mg% por da o si es >2 mg% y la

diuresis < 400 mi en las ltimas 24 horas, considere que el paciente esta en IRA
Una vez garantizada la volemia si persiste oligrico, restrinja los
lquidos orales o IV, administre Furosemida 1-5 amp c/6 h IV
segn orden mdica, suspenda la administracin de K+ y realice
control de K+ srico y de gases arteriales.
Simultneamente, administre segn orden mdica, Dopamina a
dosis de vasodilatador renal 2-5 mcg/kg/min y valore respuesta a
los medicamentos.
Si el K+ continua en aumento y se encuentra hipervolmico considere la hemodilisis
Cuando la IRA, curse con poliuria manjelo segn plan de Atencin de Enfermera No. 4 y 5 del patrn de Eliminacin.
76
MYRIAM PARRA VARGAS
Dx No. 4:
Riesgo a presentar alteracn en el balance hdrico: exceso R/C

hipervolemia
Dx No. 5:
Alteracin del lquido intersticial exceso R/C trastornos de la

permeabilidad capilar
Hallazgos:
oc
4,5 L/min.
PVC> 15 cm H 20
Diuresis S 1 mlfkg/hora
Na+ < 133 meq/Lt.
Edema
Hto < 30 mg%
Aumento de peso
Balance de lquidos> 1000 cc(+)
en el paciente
1.
Ausencia de signos de intoxicacin hdrica: somnolencia, inquietud, desorientacin, debilidad muscular, arritmias y convulsiones.
2.
Ausencia de signos y sntomas de falla cardaca, edema pulmonar

o congestin venosa.
3.
Disminucin progresiva del edema.
l.
Confirme el diagnstico evaluando el balance hdrico A/E y el

estado clnico y hemodinmico del paciente, teniendo en cuenta
principalmente:
Aumento del edema, balance de lquidos positivo, PVC > 15 cm
de Hz
2.
Verifique la funcin renal, en busca de oliguria por insuficiencia

renal.
3.
Revise si se han administrado lquidos IV sin electrlitos.
4.
Si es posible pese al paciente y compare el dato con el peso

anterior.
Recuerde que un aumento de 1 kg equivale a 1 litro de agua.
5.
Si los signos de hipervolemia son positivos restrinja los lquidos.
6.
Administre, segn orden mdica, diurtico tipo Furosemida 20 40 mg IV y valore respuesta al medicamento.
7.
Administre albumina por va IV lentamente o soluciones hipertnicas como glucosa 50%, Manitol al 20% o SS aI3%, segn orden
mdica, y valore respuesta.
8.
77
Si el paciente presenta signos y sntomas de edema pulmonar (Rx

trax congestivos, disnea, PCP > 18 mmHg), colquelo en posicin Fowler. Garantcele una oxigenacin adecuada ya sea con
ventilador si se encuentra con TOT o con mscara y coloque PEEP
superior a 5 cm H 20. Vigile repercusin hemodinmica.
Realice los pasos 5 y 6, segn orden mdica. Valore la respuesta
a la teraputica.
9.
Dx No. 6:
Si el paciente tiene IR y persiste sobrehidratado a pesar de las

medidas anteriores estar indicado la ultrafiltracin por hemodilisis.
Alteracin en el equilibrio electrolitico R/C efectos del BCP,

alteracin cido base y hemodilucin
Hallazgos:
K+ < 3,5 meqJlt, Asociado o no a alcalosis, pH > 7,45, presencia o

no de QT prolongado y onda T aplanada y arritmias.
K+ > 5 meqJlt, Asociado o no a acidosis, pH < 7,35, presencia o no
de onda T picuda y arritmias.
Ca++ < 8mgr%, presencia de arritmias.
Mg++ < 1,6 meqJlt, presencia de arritmias.
Na+<134meqJlt.
Hto < 30 mg%
en el paciente
l.
Recuperacin progresiva del equilibrio electroltico y/o cido bsico.
2.
Ausencia de signos de hiponatremia, ceflea, confusin, irritabilidad muscular (temblor fino), debilidad.
3.
Ausencia de trastornos del ritmo y la contraccin cardaca.
4.
Ausencia de signos de hipokalemia: debilidad muscular, vmito,

disminucin de ruidos intestinales, hipotensin prolongada.
5.
Ausencia de signos de hiperkalemia: Nausea, diarrea, irritabilidad

muscular, parestesias, dificultad respiratoria.
6.
Ausencia de signos de hipocalcemia: irritabilidad muscular, tetania,

convulsiones.
7.
Ausencia de signos de hipomagnesemia: fasciculaciones musculares, convulsiones, trastornos psiquitricos.
1.
Confirmar el diagnstico por el ltimo ionograma o sospchelo

ante la presencia de signos y sntomas descritos.
78
MYRlAM PARRA VARGAS
2.
Ante la sospecha, solicite segn orden mdica, ionograma.
3.
Solicite GA Y analcelos.
4.
Revise el ltimo EKG, para detectar cambios electrocardiogrficoso
5.
Si los G .A. reportan alteracin cido bsico, manjelo segn plan

de Atencin de Enfermera No. 4 del patrn respiratorio.
6.
Si el ionograma reporta alteraciones electrolticas manjelo segn

orden mdica, as:
Hipokalemia: administre cloruro de K+; si las cifras de K+ son>
2,5 meqfLit., pero < a 3,5 meqfLit, sin alteracin EKG, administre
30 meqfLit IV de K. Aumente sin pasar de 200 meqfda en infusin.
Si el K es < 2 meqfLit administre 50 - 60 meqfLit a una velocidad
< de 20 meqfLitfmin.
No usar para la infusin dextrosa. Durante la administracin de
K+, este atenta a la produccin de orina, si esta se disminuye o
desaparece suspenda la administracin de K.
Hiperkalemia: Cuando el K+, es < de 8 meqfLit pero> a 5 meqfLit,
con funcin renal conservada y ausencia de arritmias permita que
el rin excrete el exceso.
Cuando el K+, est >8 meqfLit administre, segn orden mdica,
40 - 80 cc de gluconato de Ca al 10% IV en un perodo de 2 min,
bicarbonato de Na+ 40 - 80 meqfkg/Lit IV en 5 mino o, dextrosa
10% 500 + 10 U. insulina cristalina para administrar en 1 - 2 horas
IV.
Hipocalcemia sintomtica aguda (tetania): administre 20 - 30 mI de
gluconato de Ca al 10% diluido en 100 mI de DAD 5% en infusin
IV durante 15 - 20 min, segn orden mdica.
Si no hay signos y el Ca++ est < 5 mgr%, administre 10 mI de
gluconato de Ca++ al 10% IV en 12 - 30 min, segn orden mdica.
En Hiponatremia: administre SSN Hiperosmolar al 3% que proporciona 0,51 meqfml o al 5%, que proporciona 0,86 meqfml,
segn orden mdica.
Hipomagnesemia: administre 1,2 g de sulfato de Mg++ al 10% (1-2
amp) IV en 15 min,o cloruro de Mg++ 2 meqfkg de peso IV durante
4 horas en infusin, segn orden mdica.
NOTA: El manejo farmacolgico de estas alteraciones vara segn el criterio mdico, por lo tanto, recuerde
que todo medicamento aplicado al paciente debe tener orden mdica previa.
79
7.
Despus de la administracin de electrlitos solicite, nuevo ionograma de control a las 6 horas, mximo a las 24 horas segn la
gravedad de la alteracin electroltica.
8.
Si el desequilibrio electroltico cursa con trastornos del ritmo,

manjelo segn plan de Atencin de Enfermera No. 14 del patrn
cardiovascular.
9.
Valore la respuesta a la correccin electroltica.
Dx No. 7:
Riesgo a presentar alteracin en el patrn de eliminacin

disminuido R/C hipertensin arterial
Dx No. 8:
Riesgo a presentar falla renal R/C hipertensin arterial
Hallazgos:
PAD
95 mmHg
PAM >100 mmHg

5
RVS > 1.200 dinas/seg/cm

Diuresis
en el paciente
1 m\fkg/hora
1.
Manifestar diuresis superior a 1 m \fkg/hora , durante el POP

inmediato.
2.
Ausencia de signos de falla renal aguda.
1.
Confirmar el diagnstico determinando cifras de PA. Si es posible

con medicin directa con transductor de presin, RVS y diuresis
horaria.
2.
Descarte hipertensin arterial por efecto farmacolgico de medicamentos como Adrenalina, Dopamina, Effortil.
3.
Si se cree que la hipertensin es por efecto de alguno de los

medicamentos anteriores, disminuya progresivamente la dosis y
valore la respuesta.
4.
Si el paciente no tiene ninguno de los medicamentos anteriores o

definitivamente la HTA no es ocasionada por estos y si la cifra
tensional diastlica es > 100 mmHg inicie por orden mdica
infusin de NTP de Na+, diluyendo en 420 DAD 5% + 1 ampolla
de NTP de 50 mg, a dosis entre 0,5 a 3 mcg/kg/min segn respuesta tensional, hasta lograr una cifra tensional adecuada para el
paciente, teniendo en cuenta las cifras preoperatorias.
En los pacientes de POP inmediato de RVM utilizar una infusin
de NTG aumentando la dosis previa segn respuesta tensional,
previa orden mdica.
80
MYRIAM PARRA VARGAS
5.
Valore simultneamente la funcin renal: diuresis horaria, ltimo

reporte de creatinina y BUN.
6.
Si el paciente era un hipertenso previo o si las cifras de PA

persisten elevadas cuando se intenta disminuir la dosis de NTP,
inicie, segn orden mdica, drogas antihipertensivas tipo hidralazina, Nifedipina, Prasozin, Captopril o betabloqueadores, teniendo en cuenta la farmacoterapia anterior en los pacientes hipertensos. Previa orden mdica.
7.
Si la HTA cursa con oliguria, inicie segn orden mdica, administracin de diurtico tipo furosemida 20 mg IV y espere respuesta a los 15 minutos.
8.
Contine con los controles de parmetros hemodinmicos y control de lquidos administrados y eliminados cada hora.
9.
Mientras se encuentra administrando NTP, valore presencia de

signos cianolxicos segn Numerales 6.3 y 6.4.
10.
Si las cifras de PAD se encuentran entre 95-100 mmHg, inicie

hidralazina 10 mg IV, valore la respuesta y si es necesario aumente
a 20 mg c/6 h segn orden mdica.
CAPTULO 6
PROCEDIMIENTOS BSICOS INTEGRADOS A
LOS PLANES DE ATENCIN DE ENFERMERA
Este ltimo captulo proporciona al lector la descripcin de una serie de procedimientos especficos
que complementan el contenido de cada plan de atencin de enfermera estandarizado, para los
diagnsticos prioritarios formulados para cada patrn (funcin) que fueron descritos en los captulos
anteriores.
Cada anexo es un procedimientos escrito detalladamente, que facilita al profesional de enfermera,
utilizar ciertas tcnicas en la realizacin de algunos procedimientos que rutinariamente se realizan en la
VCI , a los pacientes de ciruga cardaca y tomar pautas generales en la interpretacin y anlisis de los
monitores hemodinmicos y respiratorios.
6.1
Parnletros de valoracin hemodinmica y perfusin
Valores normales
en post-operatorio
cardiovascular
Diuresis
FC
= >1
ml/kgfhora
60 - lOO/mino
GC = 4,5 - 6 I/min.
IC = 2,5 - 4 l/min/m 2
ISTVD = 6 - 10 gm/m 2
ISTVI
40 -75 gm/m 2
IS = 35 - 55 ml/m2
Llenado capilar
PAD
2 - 3 seg
60 - 80 mmHg
PAM
PAS
70 - 90 mmHg
100 - 140 mmHg
82
MYRIAM PARRA VARGAS
PCP
15 - 18 mmHg
PPD = 15 - 18 mmHg
A
PPM = 20 - 25 mmHg
PPS
25 - 30 mmHg
Piel: Color rosado - tibia

Pulso: Lleno
PVC = 12 - 15 mmHg
PPC
< 60 mmHg
RVP
200 50 dinas/seg/cm-s
RVS
800 - 1.200 dinas/seg/cms
Sangrado
100 cc/h en las primeras 6 h. P.O.P. y luego
20 - 40 cc/h en las siguientes 18 h.
ro = 36 -
37,5
VS = 60 - 90 mI
6.2
Frnlulas para clculo de monitoreo hemodinmico
Parmetros funcin
de bomba
OC
VS x FC (LPM)
VS
OC (ML)
FC
rc
OC
.
2
SC (lt/mm/m )
SC = Peso kg x 0,02 + 0,4 (m 2)

rs
Parmetros de
resistencia
Indices de
Contractilidad
rc
FC x 1.000 (111I/m2)
RVS
P~~
RUP
PPM -PCP - PCP x 80 (Dinas x seg/cms)
rSTvr
ISTVD
=
=
s
- PVC x 80 (Dinas x seg/cm- )
IS (PAM- PCP) x 0,0136 (gr/m 2)

rs (PPM- PVC) X 0,0136 (gr/m 2)
91
6.4
Diluciones de algunos frmacos utilizados en la U.C.I.
Droga
6.S
Cantidad
de solucin
Concentracin
MOG/CC
MCGxMcGT
Dopanima
lamp
200mg
350 ce
555
9.2
Dobutamina
lamp
250 mg
400 ce
595
9.9
Nitroprusiato de Na +
Iamp
50mg
420 ce
116
1.9
Nitroglicerina
1 amp x 10 ce
50mg
420 ce
116
1.9
Adrenalina
3 amp x 1 gr
3 mg
500 ce
0.1
Isoproterenol
0.6 mg
100 ce
0.1
Adrenalina + calcio
3amp-3amp
3 mg - 3 gr
500 ce
0.1
Xylocaina
125 ce al 2%
375 ce
5 mg/cc
Parmetros de valoracin respiratoria

BE
Ca02 = 16 mlfdl
C(a-v)02
3 - 5 mlfdl
Cc02 = 19 mlfdl
Cont02 = 17
C02t = 20 - 24
CV02 = 14 mlfdl
D(A-a)02
< 12 (FI0 2 = 0,21); 25(FI02 = 0,5); 50(FI02)
Valores crticos: 50(FI02 = 0,21); 150(FI02)

Delta CO2 = >0,8 - 0,7
Delta H+ = < 0,17 - 0,3
HC0 3 = 19 - 23
Indice Shunt = 285 - 300
02 disponible
600 mlfmin/m 2
92
MYRlAM PARRA VARGAS
02 t = 550 - 650 mI
Pa02 = 57
PaC02 = 29,5 - 33,5
pH = 7,36 - 7,45
Qs/Qt
2,5% (en el paciente crtico hasta el 15%).
Rata de utilizacin de 02 = 30%

Sat 02 = >90%
V0 2
6.6
120 - 160 ml/min/m 2
Frmulas para clculo de monitoreo respiratorio

PA02 = (PB - PH20) x (FI0 2) - PaC02
D(A-a)02 = PA02 - Pa02
Ca02 = (Hb x 1,34 x Sat 02) + (Pa 02 x 0,003)
Cv0 2 = (Hb x 1,34 x SatV 02) + (PV0 2 x 0,003)
Cc0 2 = (Hb x 1,34 x Satc 02) + (Pc0 2 x 0,003)
QS/QT
C(a-v)02
02t
Cc02- Ca0 2x 100

Cc0 - CV0
2
2
=
Ca0 2 - Cv0 2
IC x Ca0 2 x 10
V0 2 = IC x D(a-v)Oz x 10
VOz
Q = C(a-v)O sub2
0z disponible
HC0 3
Delta H+
Q x Ca02 o IC x Ca02
CO 2 - 31,5 +
=
221
40 - H+ esperados
Delta COz 31,5 - PaC02

H. =
24xPaC0 2
HCO
3
D(a-v)Oz
Rata de utilizacin 0 2 = --=-=--Ca02
93
Pa02
= PIO
Indice de Shunt
H+ reales
antilogaritmo de pH
H. calculados
= 0,75 x PaC02
H+ metablicos
6.7
+ 10
= Hr + - H+ calculados
Procedimiento toma de muestra para gasimetra arteriovenosa
Tcnica para tomar

gases arteriales cuando el
paciente no tiene lnea
arterial
l.
Explique el procedimiento al paciente y pida colaboracin.
2.
Aliste el equipo:
- Jeringa de insulina heparinizada (0,1 cc heparina).
- Gasas o algodn.
- Isodine solucin.
3.
Elija el sitio donde va a hacer la puncin : arterial radial, braquial

o femoral.
4.
Tenga en cuenta la eficacia de la circulacin colateral cuando

seleccione la arteria. Si va a puncionar la arteria radial haga el test
a ABen as:
- Ocluya o presione la arteria radial en la mueca por tres minutos, note si hay cambio de color en la palma de la mano, si no
hay cambios de color, la circulacin a travs de la cubital es
suficiente. Si cambia o blanquea la mano hay oclusin de la
arteria cubital.
- Ocluya o presione la arteria cubital por tres minutos, ni no hay
cambios de color en la palma de la mano hay buena circulacin
colateral , si la mano se blanquea , hay oclusin de la arteria
radial.
Test de Al/en modificado:

- Ocluya las arterias cubital y radial.
- Haga que el paciente empue la mano, la abra y la cierre en
varias oportunidades.
- Haga que el paciente abra la mano, la palma y los dedos no
deben estar perfundidos.
- Retire la presin de la arteria cubital.
- Mantenga la presin en la arteria radial , si la circulacin colateral es buena la sangre perfundida entre los 10 - 15 segundos.
94
MYRIAM PARRA VARGAS
No puncione la arteria radial si no ocurre lo anterior, si se

confirma buena circulacin colateral.
Si el paciente tiene
linea radial
5.
Lvese las manos.
6.
Coloque al paciente en una posicin confortable.
7.
Coloque un rollo o toalla doblada para dejar en en hiperextensin

el sitio de la puncin.
8.
Haga limpieza de la piel con Isodine.
9.
Utilice jeringa de insulina heparinizada.
10.
Haga puncin en ngulo de 45.
11.
Determine la posicin de la arteria con los dedos de la otra mano.
12.
Avance suavemente a travs del tejido subcutneo hasta llegar a

la arteria.
13.
Compruebe que la aguja est en la arteria visualizando la pulsacin de sta.
14.
Obtenga 1 cc de sangre.
15.
Retire la aguja y tpela.
16.
Saque las burbujas de aire de la jeringa.
17.
Haga presin en el sitio de la puncin por 3 a 5 minutos.
18.
Lleve la muestra a procesar.
1.
Lvese las manos y aliste una jeringa de 2 cm heparinizada.
2.
Coloque una jeringa en la llave de tres vas.
3.
Quite el seguro de la extensin de anestesia.
4.
Abra la llave de tres vas hacia el paciente.
5.
Permita el retomo de sangre a la jeringa.
6.
Cierre la llave al paciente.
7.
Coloque la jeringa heparinizada.
8.
Obtenga 1 cc de sangre arterial.
9.
Tape la jeringa y saque las burbujas de aire.
10.
Irrigue la lnea radial.
11.
Coloque el seguro a la lnea de anestesia y deje cerrada la llave.
12. Lleve los gases a procesar.
PLANES DE ENFERMERIA EN por DE CIRUGIA CARDIACA
Prueba para tomar

gases venosos
6.8
95
1.
Equipo: una jeringa de 10 cc y una heparinizada de 2 cc.
2.
Ubique la lnea distal del catter de Swan Ganz.
3.
Coloque la jeringa de 10 cc en la llave de tres vas, abra la llave

hacia el paciente.
4.
Aspire suavemente 5 - 10 cc de sangre. Cierre la llave y retire la

jeringa.
5.
Coloque la jeringa heparinizada, abra la llave al paciente y aspire

1 cc de sangre.
6.
Cierre la llave, retire la jeringa, saque las burbujas de aire y tpela.
7.
Irrigue la lnea distal.
8.
Deje cerrada la llave, cercirese de que aparezca en el monitor la

curva de arteria pulmonar.
9.
Siempre que tome gases arteriales y venosos deben hacerlo dos

personas simultneamente.
Procedimiento de aspiracin de secreciones

1.
Valore en el paciente: frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad, ruidos respiratorios, estertores, roncus, sibilancias, rayos X
de trax, determine si hay anormalidades.
2.
Aliste el equipo: una jeringa de 10 cc, sonda para aspiracin de

tubo orotraqueal, sonda para aspiracin de la boca, gasas estriles,
guantes estriles, solucin salina al medio, pinza, amb, agua
destilada para lavar sondas.
3.
Lvese las manos.
4.
Explique el procedimiento al paciente.
5.
Pinze el o los tubos de trax y mediastino.
6.
Aumente la presin en el manmetro para la succin.
7.
Coloque al paciente en posicin comoda.
8.
Colquese el guante de la mano derecha o los dos si 10 prefiere.
9.
Retire el soporte ventilatorio y d amb con FI02 al 100% .
10. Introduzca la sonda por el tubo orotraqueal, hasta cuando el paciente presente el reflejo de la tos.
11 .
Vigile el visoscopio presencia de extrasstoles o cualquier otra

arritmia cardaca.
96
MYRIAM PARRA VARGAS
12.
Retire la sonda aspirando y con movimientos circulares por un

tiempo no mayor de 15 segundos, d amb al paciente nuevamente.Si el paciente tiene PEEP > 10 cm de agua aspire solo durante
8 segundos.
13. Limpie la sonda con la gasa, aspire y lave con agua destilada.
14.
Haga lavado bronquial con 2 cc de la solucin salina al medio, de

amb mnimo en tres ciclos respiratorios.
15.
Introduzca nuevamente la sonda por el tubo orotraqueal y repita

pasos 10, 11, 12, 13 Y 14, hasta cuando usted se cerciore que no
hay secreciones, evitando lesionar la mucosa.
16. Conecte nuevamente al paciente a la ventilacin mecnica.

17.
Ausculte nuevamente al paciente para valorar efectividad de la

terapia.
18.
Aspire las secreciones de la boca.
19. Qutese los guantes.
Al extubar al paciente
20.
Grade de nuevo la presin del manmetro. Para la succin de los

tubos de trax y mediastino
21.
Retire las pinzas de los tubos.
22.
Deje comodo al paciente.
23 .
Describa en las notas de enfermera las caractersticas de las secreciones: color, cantidad, aspecto y reacciones del paciente; si detecta
alteraciones tome cultivo.
24.
Deje la unidad en orden .
1.
Si el paciente presenta dolor, administre analgsico no narctico

segn protocolo.
2.
Explique el procedimiento al paciente.
3.
Tome parmetros de destete: Vt, V, FIM, volumen movilizado/kg/min, CV, FR.
4.
Aspire secreciones presentes en TOT y/o boca.
5.
Desinfle el baln .
6.
Pida al paciente que haga una inspiracin profunda y retire el tubo,

aspirando simultneamente las secreciones residuales.
7.
Retire sonda nasogstrica.
8.
Coloque oxgeno al paciente segn necesidad por mscara venturi

con FI02' 0,4 si los datos de GA son aceptables y con la mscara
97
con CPAP si hay hipoxemia o PEEP alto durante la ventilacin

mecnica o antes de la extubacn.
9.
30 minutos despus de extubado tome gases arteriales de control.
10. Contine valorando patrn respiratorio para detectar anormalidades.
6.9
Procedimiento de inspirometra incentiva

1.
Luego de realizada la terapia respiratoria, inicie ejercicios con el

estimulador respiratorio (inspirmetro incentivo).
2.
Deslice la columna indicadora de la presin verticalmente y coloque su borde al nivel 1 de la escala graduada.
3.
Coloque al paciente en posicin sentado, explquele la forma

cmo realizar el ejercicio as:
a)
Indquele que coloque los labios alrededor de la boquilla del

inspirmetro.
b)
Pdale que haga una espiracin forzada al medio ambiente.
c)
Haga que inspire aire profundamente y sostenga el estimulador (bolita) contra la columna indicadora de la presin.
d)
Pdale que retire los labios de la boquilla del inspirmetro y

que exhale el aire profundamente.
4.
Observe que el estimulador asciende al nivel indicado y haga que

el paciente lo sostenga por algunos segundos.
5.
Pdale al paciente que realice el ejercicio completo y anmelo para

que sostenga el estimulador el mayor tiempo posible, por 5 a 10
veces cada hora.
6.
Una vez que el paciente sea capaz de realizar el ejercicio en forma

correcta, movilice la columna indicadora de la presin a la escala
2 y as sucesivamente hasta obtener el mximo nivel.
7.
Este ejercicio respiratorio no tienen ninguna contraindicacin.
6.10 Cifras normales de laboratorio

Cuadro hemticocoagulacin
Hto: M: 47 5 F: 42 5
Hb: M : 16 2
F: 14 2 gr/dl
98
MYRIAM PARRA VARGAS
Plaquetas: 140 - 440.()()()

Fibringeno: 146 - 380 mg%
PT: 12"
PTT: 23" - 38"
Qumica sangunea
Nitrgeno ureico M: 9 - 26 mgldl F: 7 -27 mgldl

Glicemia: 75 - 115 mg%
Creatinina: 0,5 - 2 mgldl
Electrlitos
Ca: 8,5 - 10 mgldl

Na: 135 - 143 meqJIt
K: 3,5 - 5,2 meqJIt
Mg: 1,9 - 2,5 mgldl
CI: 96 - 105 meq/It
6.11 Procedimiento para colocar manta trmica (Blanketrol)

1.
Cercirese del buen fundionamiento del Blanketrol.
2.
Observe que el nivel del agua sea el indicado (3,5 galones de agua
destilada) por encima de los tubos.
3.
Enchfelo y calintelo antes que el paciente llegue de ciruga.
4.
Conecte la manta al blanketrol por el lado lateral.
5.
Coloque el swich en posicin ON.
6.
Calibre y ajuste la temperatura con los botones tempset y redtime

(a su derecha ambas).
7.
Escoja el modo de operacin: manual o automtico.
8.
Si va a calentar al paciente, con los botones de la izquierda el

indicador heat, cerciorese que la luz est prendida, le indicar que
est calentando.
9.
Observe el control de temperatura y grade la que desea para el

paciente moviendo el botn que hay debajo del indicador de
tem pera tura.
10.
Coloque la manta en la cama y caliente mientras llega el paciente.
99
11 .
No desconecte el blanketrol cuando se lleven la cama.
12.
Cuando ingrese el paciente a la unidad de cuidados intensivos,

coloque la manta trmica sobre la sbana. Cubra al paciente.
13.
Mantenga el blanketrol conectado hasta que el paciente llegue a

la temperatura que se desee.
14.
Una vez alcanzada la temperatura ideal, desconecte el blanketrol

y retire la manta trmica.
15. Controle cada hora la temperatura corporal del paciente y regstrela.
6.12 Significado de siglas

CPAP: Presin positiva continua en la va area
Cont 02: Contenido de oxgeno
CO2: Monoxido de carbono
CV'! Capacidad vital
CV0 2: Contenido venoso de oxgeno
CV02: Contenido venoso mixto de oxgeno
Cx : Ciruga
CEC: Circulacin extra corprea
i : Aumentado
! : Disminuido
+: Positivo
-: Negativo
>: Mayor que
<: Menor que
~ : Mayor o igual que
~: Menor o igual que
x' : Por minuto
%: Porcentaje
D
A
A.B .: Acido bsico

AlE: Administrados y eliminados
B
B.E. : Base exceso
BCP: Bypass cardiopulmonar
e
Ca : Calcio
Ca02: Contenido arterial de oxgeno
C(a-v)02: Contenido arteriovenoso de oxgeno
cc: Centmetros cbicos
Cc02: Contenido capilar de oxgeno
Cl : Cloro
CH: Cuadro hemtico
CMV: Ventilacin mandatoria controlada
D(A-a)02: Diferencia alvolo-arterial de oxgeno

D(a-v)02 : Diferencia arterio-venosa de oxgeno
DAD 5% : Dextrosa en agua destilada al 5%
b.(C0 2 ): Delta de CO 2
b.(K): Delta de Hidrogeniones
Dx : Diagnstico
E
El : Ejemplo
EKG : Electrocardiograma
ESV: Extrasstoles supraventriculares
EV: Extrasstoles ventriculares
F
FA: Fibrilacin auricular
FC: Frecuencia cardaca
FI0 2: Fraccin inspirada de oxgeno
FR: Frecuencia respiratoria
FV: Fibrilacin ventricular
100
MYRlAM PARRA VARGAS
Mg: Magnesio
mg: Miligramos
GA: Gases arteriales

G(a-v): Gases arterio-venosos
G(A-v) : Gases Alvolo-arteriales
H
H.: Hidrogeniones
Hc: Hidrogeniones calculados
Hb: Hemoglobina
HC0 3 : Bicarbonato
H met: Hidrogeniones metablicos
Hr: Hidrogeniones reales
HTA: Hipertensin arterial
Hto: Hematocrito
N
Na: Sodio
No.: Nmero
NTG: Nitroglicerina
NTP: Nitroprusiato de sodio
NU: Nitrgeno ureico
o
0 2: Oxgeno
0 2t: Oxgeno total
1
IC: Indice cardaco
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva
IMV: Ventilacin mandatoria intermitente
IS : Indice sistlico
1. Shunt: Indice Shunt
ISTVD: Indice sistlico de trabajo ventricular
derecho
ISTVI: Indice sistlico de trabajo ventricular izquierdo
1M: Intramuscular
IV: Intravenoso
K
K: Potasio
L
LIC: Lquido intracelular
LEC: Lquido extracelular
LEV: Lquidos endovenosos
M
min : Minuto
Mcg: Microgramos
mI : Mililitros
m2: metro cuadrado
PA: Presin arterial

PAD : Presin arterial diastlica
PA de E: Plan de Atencin de Enfermera
PaC02 : Presin arterial de gas carbnico
PAM: Presin arterial media
PAS: Presin arterial sistlica
PA0 2 : Presin alveolar de oxgeno
Pa0 2: Presin arterial de oxgeno
PB: Presin baromtrica
PCP: Presin capilar pulmonar
Peep: Presin positiva al final de la espiracin
PH2 : Presin de vapor de agua
PIM: Presin inspiratoria mxima
POP: Post-operatorio
PPC: Presin de perfusin coronaria
PPD: Presin pulmonar diastlica
PPM: Presin pulmonar media
PPS : Presin pulmonar sistlica
PT: Tiempo de protrombina
Pte: Paciente
PTT: Tiempo de tromboplastina
PVC: Presin venosa central
PVC02 : Presin venosa de gas carbnico
PV02: Presin venosa mixta de oxgeno
Q
QsfQt: Shunt
Qx: Quirrgico
101
R
R/C: Relacionado con
RCCP: Reanimacin cerebro
cardiorespiratorio
RsCs: Ruidos cardacos
RsRs: Ruidos respiratorios
RVM: Revascularizacin miocrdica
RVP: Resistencia vascular pulmonar
RVS: Resistencia vascular sistmica
Rx: Rayos X
T
TAP: Taquicardia auricular paroxstica
T en T: Tubo en T
TO: Temperatura
TOT: Tubo oro traqueal
TSV: Taquicardia supra ventricular
TV: Taquicardia ventricular
u
UCI: Unidad de cuidado intensivo
s
SAT: Saturacin
SIMV: Ventilacin mandatoria intermitente
sincrnica
SNG: Sonda nasogstrica
SOM: Segn orden mdica
SSN: Solucin salina normal
S y S: Signos y sintomas
v
V: Volumen minuto
YO: Va oral
VS : Volumen sistlico
V0 2 : Consumo de oxgeno
V/Q: Ventilacin perfusin
101
R
R/C: Relacionado con
RCCP: Reanimacin cerebro
cardiorespiratorio
RsCs: Ruidos cardacos
RsRs: Ruidos respiratorios
RVM: Revascularizacin miocrdica
RVP: Resistencia vascular pulmonar
RVS: Resistencia vascular sistmica
Rx: Rayos X
T
TAP: Taquicardia auricular paroxstica
T en T: Tubo en T
TO: Temperatura
TOT: Tubo oro traqueal
TSV: Taquicardia supra ventricular
TV: Taquicardia ventricular
u
UCI: Unidad de cuidado intensivo
s
SAT: Saturacin
SIMV: Ventilacin mandatoria intermitente
sincrnica
SNG: Sonda nasogstrica
SOM: Segn orden mdica
SSN: Solucin salina normal
S y S: Signos y sintomas
v
V: Volumen minuto
YO: Va oral
VS : Volumen sistlico
V0 2 : Consumo de oxgeno
V/Q: Ventilacin perfusin
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PLANES DE ENFERMERA PARA PACIENTES EN

POSTOPERATORIO DE CIRUGA CARDACA

MYRIAM PARRA VARGAS

Santaf de Bogot, marzo de 1995

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Telfono: 269 2188

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Agradecemos al personal de enfermera y mdico de la Clnica A. Shaio

MYRlAM PARRA VARGAS

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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA ATENCIN DE

Cuidados postoperatorios en ciruga cardaca

Alteracin del patrn (funcin) cognitivo-perceptual

Plan de atencin de enfermera estandarizado

Alteraciones del patrn (funcin) cardiovascular

Diagnsticos y etiologas asociadas patrn cardiovascular

Diagnsticos y etiologas asociadas patrn cardiovascular

Planes de atencin de enfermera estandarizados

Alteraciones en el patrn (funcin) respiratorio

Diagnsticos y etiologas asociadas patrn respiratorio

MYRIAM PARRA VARGAS

4.3 Plan de Atencin de enfermera

Alteraciones del patrn (funcin)

5.2 Diagnsticos y etiologas

asociadas patrn de eliminacin

Diagnsticos de riesgo y etiologas

5.4 Plan de atencin de enfermera estandarizado

PROCEDIMIENTOS BSICOS INTEGRADOS

Parmetros de valoracin hemodinmica y perfusin

6.2 Frmulas para clculo de monitoreo hemodinmico

6.3 Frmacos ms utilizados en la UCI

6.4 Diluciones de algunos frmacos utilizados en la U.CI.

6.5 Parmetros de valoracin respiratoria

6.6 Frmulas para clculo de monitoreo respiratorio

6.7 Procedimiento toma de muestra

para gasimetra arteriovenosa

Procedimiento de aspiracin de secreciones

6.9 Procedimiento de inspirometra incentiva

6.10 Cifras normales de laboratorio

6.11 Procedimiento para colocar manta trmica (Blanketrol)

6.12 Significado de siglas

Rol del profesional de enfermera especialista en la atencin del

MYRIAM PARRA VARGAS

Cuidados postoperatorios en ciruga cardaca

El cuidado postoperatorio se incicia inmediatamente despus de terminada la exclusin cardiopulmonar y

PLANES DE ENFERMERlA EN POP DE CIRUGIA CARDIACA

Restauracin del volumen

c) Prevencin de la falla renal aguda.

c) Prevencin de la falla respiratoria.

En la primera fase una absoluta o relativa hipovolemia, es el ms importante problema, y es la

MYRIAM PARRA VARGAS

Optimizar la frecuencia y el ritmo.

Alteracin del patrn (funcin) cognitivo-perceptual durante el

MYRIAM PARRA VARGAS

Estos planes de cuidado de enfermera estandarizados, describen en su orden:

El diagnstico o grupo de diagnsticos con su correspondiente etiologa.

Los hallazgos claves (datos significativos) que sustentan el diagnsticos.

Las acciones de enfermera especficas y de orden prioritario, abarcando la dimensin independiente,

Diagnstico y etiologas asociadas del patrn cognitivopreceptual

Plan de atencin de enfermera estandarizado para diagnsticos

Alteracin en los procesos mentales R/C administracin de

Alteracin en la percepcin sensorial R/C efectos anestsicos