Sunteți pe pagina 1din 135

VULNERABILITATEA COGNITIVA in

tulburarile emotionale si alimentare

Cuprins:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Vulnerabilitatae cognitiva in depresie


Vulnerabilitatae cognitiva in atacul de panica
Vulnerabilitatae cognitiva in anxietatea sociala
Vulnerabilitatae cognitiva in tulburarea obsesiv-compulsiva
Vulnerabilitatae cognitiva in tulburarea de stres post-traumatic
Vulnerabilitatae cognitiva in tulburarile bipolare
Vulnerabilitatae cognitiva in suicid
Vulnerabilitatae cognitiva in bulimie
Vulnerabilitatae cognitiva in anorexie

1. Vulnerabilitatea cognitiva in depresie


1. Depresia, perspectiv de ansamblu
Depresia este cea de-a doua tulburarea psihic n clasamentul celor mai comune
tulburri prezente la nu mai puin de 100 mil. de indivizi din toat lumea, subclasat
tulburrilor anxioase (David A. Clak, Aaron T. Beck, 1999).
Este deosebit de important atunci cnd realizm evaluarea i diagnosticarea unui
episod depresiv, ca de altfel n diagnosticarea oricrei tulburri, s ne centrm asupra nivelului
de funcionalitate al individului, dar i a ariei de manifestare a simptomatologiei.
Emoiile, pot fi aezate pe un continuum de intensitate, astfel nu putem discuta despre
existena a doar dou categorii de emoii, respectiv tristee i depresie, n interiorul crora noi
am putea introduce indivizii, fiecare resimte un anumit nivel de tristee, chiar i atunci cnd
vorbim despre depresie, trirea depresiv poate diferenia de la un individ la altul.
Tristee
Depresie
Fig. nr.1. Reprezentare grafic a continuumului emoiilor
1.1. Criterii de diagnostic conform DSM IV R
Criteriul A cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente n
cursul
aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de
funcionare, cel puin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea
interesului sau plcerii;
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori
idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia:
(1)dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin
relatare personal (de ex: se simte trist sau inutil) ori observaie fcut de alii (de exemplu
pare nlcrimat). Not: La copii i adolescenii, dispoziia poate fi iritabil;
(2)diminuare marcat a interesului sau plcem pentru toate sau aproapetoate activitile,
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare
personal, fie prin observaii fcute de alii),
(3)pierdere semnificativ n greutate, dei nu tine diet, ori luare n greutate (de ex , o
modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere
a apetitului aproape n fiecare zi
Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale
expectate,
(4)insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi,
(5)agitaie sau lentoare psihomotone aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii,
nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare),
(6)fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi,
(7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant)
aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi
suferind),
(8)diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n
fiecare zi (fie prin relatare personala, fie observat de alii),
(9)gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent
fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului
Criteriul B Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt;

Criteriul C Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul


social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare;
Criteriul D Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane(de ex,
un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex ,
hipotiroidism);
Criteriul E Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine
iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare
funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome
psihotice sau lentoare psihomotorie (APA, 2003).
1.2. Prevalen i evoluie
Prevalena este de 10-25% pentru femei i 5-12% pentru brbai. Riscul cel mai ridicat
se nregistreaz la persoanele cu vrsta cuprins ntre 18-44 ani (Leahy, R., L., Holland, S., J.,
2012).
Risc ridicat se nregistreaz i n cazul:
a) Persoanelor separate, divorate, vduve;
b) Persoanelor ce locuiesc singure n mediul urban;
c) Persoanelor ce au n familie cazuri de suicid, depresie, consum de alcool.
1.3. Elemente i tulburri asociate
Indivizii cu episod depresiv major prezint frecvent tristee, iritabilitate, meditativitate,
ruminaie obsesiv, anxietate, fobii, preocupri excesive referitoare la sntatea fizic i acuze
de durere (de ex , cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de durere) n cursul
unui episod depresiv major, unii indivizi au atacuri de panic survenind ntr-un pattern ce
satisface criteriile pentru panic.
La copii, poate surveni anxietatea de separare, unii indivizi noteaz dificulti n
relaiile intime, interaciuni sociale mai puin satisfctoare sau dificulti n activitatea
sexual (de ex., anorgasmie la femei i disfuncie erectil la brbai). Pot exista probleme
maritale (de ex., divor), probleme profesionale (de ex.,pierderea serviciului), probleme
colare (de ex., chiul, eec colar), abuz de alcool ori de alt substan, creterea utilizrii
serviciilor medicale.
Cea mai serioas consecin a episodului depresiv major o constituie tentativa de
suicid sau suicidul complet. Riscul de suicid este extrem de mare la indivizii cu elemente
psihotice, cu istoric de tentative de suicid anterioare, cu un istoric familial de suicid
incomplete ori de uz concomitent de o substan.
Poate de asemene exista o rat crescut a morii premature prin condiii medicale
generale. Episoadele depresive majore urmeaz adesea unor stresori psihosociali (de ex ,
moartea unei fiine iubite, separare marital, divor). Naterea unui copil poate precipita un
episod depresiv major, n care caz este menionat specificantul cu debut postpartum (APA,
2003)
1.4. Diagnostic diferenial
Tulburrile principale ce sunt vizate n diagnosticul diferenial, sunt urmtoarele:
tulburarea distimic, tulburarea bipolar I i II, tulburarea ciclotimic, tulburarea
scizoafectiv.

n ceea ce privete tulburarea distimic, pentru a putea pune acest diagnostic, este
nevoie ca timp de 2 ani de zile simptomatologia specific depresiei s persiste, cu nu mai mult
de o perioad de maxim dou luni nsumate n care simptomatologia nu este prezent. n cazul
tulburrii bipolare I, este nevoia de prezena a cel puin un episod maniacal iar n cazul
tulburrii bipolare II, a unui episod hipomaniacal.
n cazul tulburrii ciclotimice, simptomatologia specific unui episod depresiv i a
unuia maniacal se manifest n decursul aceleiai zi. Tulburarea schizoafectiv, implic i
prezena simptomatologiei psihotice.
2. Noiunea de vulnerabilitate
2.1. Definirea conceptului de vulnerabilitate
Atunci cnd ne dorim s construim o definiie a vulnerabilitii sunt o serie de
caracteristici de care trebuie s inem cont, iar probabil una dintre cele mai importante dintre
aceste caracteristici se refer la faptul c vulnerabilitatea nu reprezint o stare n sine ci mai
degrab o trstur. Aadar nu vom putea afirma c dac episodul depresiv a trecut, i
vulnerabilitatea a fost combtut, dar asta nu nseamn c ea este permanent, nemodificabil.
Vulnerabilitate este privit ca fiind endogen i poate fi prezent n stare latent pn
la interaciunea cu un eveniment stresor care poate declana simptomatologia i evidenia n
acest sens i prezena vulnerabilitii latent pn n acel punct. Vulnerabilitatea clinic a fost
definit n termeni de variabile ce formeaz un risc crescut(Aaron, T., Beck, 2008, p.971)
2.2. Perspectiva diatez-stres
Depresia este rezultatul interaciuni dintre factorii cognitivi i stresori din mediu.
Persoanele cu vulenrabilitate la depresie nu pot fi identificate dect atunci cnd sunt
confruntate cu anumii stresori; doar atunci diferenele reies.
Diateza cognitiv n Modelul diatez-stres, Beck a fost primul care a argumentat
faptul c depresia este rezultatul structurilor cognitive dezadaptative; n particular schmele cu
privire la sine sunt legate i decalneaz depresia. Schemele pot fi nelese drept reprezentri
organizate a individului nainte de experiene.
Experiene adverse n
Scheme disfuncionale
perioada de dezvoltare
(vulnerabilitatea cognitiv)
Biasare cognitiv
negativ i pervaziv

Activarea printr-un
eveniment stresor

Fig. nr.2. Reprezentarea grafic a modelului de dezvoltare adepresiei conform


perspectivei diatez-stres (Aaron, T., Beck, 2008, p.972)
2.3. Perspectiva cognitiv
2.3.1 Teoria lui Aaron T. Beck, perspectiv general
Primul care a propus o teorie explicativ asupra depresiei a fost A. T. Beck, care n
urma unor experiene clinice a concluzionat c anumite cogniii disfuncionale sunt elemente
cauzale importante ale depresiei (Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998).

El devine foarte interesat de munca lui George Kelly, fiind deacord cu faptul c
oamenii ntradevr i construiesc o serie de ipoteze cu privire la lume i via pe care mai
apoi le testeaz precum oamenii de tiin, susinnd totodat faptul c cei cu depresie
interpreteaz distorsionat realitatea, i nu se utilizeaz de testarea de ipoteze, sau predicii
(Dindelegan, C., 2008).
n travaliul necesar conturrii teoriei sale, Beck a observat c pacienii diagnosticai cu
depresie nu ntmpin mari dificulti n a-i exprima o serie de gnduri care le au atunci cnd
experimenteaz vreo emoie (Marian, M.,et.al, n Marian, M.,coord. 2011).
Astfel au fost conturate dou sisteme de gndire, unul ndreptat ctre ceilali constnd
n gnduri i emoii diverse care sunt comunicate uzual altor oameni (modul conversaional),
i al doilea este propriul sistem de semnalizare constnd n automonitorizare, autoinstruire i
autoavertizare (Marian, M.,et.al, n Marian, M.,coord. 2011, p.140). Dintre cele dou sisteme
mai sus menionate, cel personal este sursa tuturor problemelor pacienilor, astfel acetia
obinuiesc s interpreteze greit o serie de situaii i i contureaz eronat o serie de predicii
sau planuri.
Teoria cognitiv formulat de ctre Beck consider depresia ca fiind o lips a
nelegerii vieii, mai degrab dect un dezechilibru biochimic sau ca stare patologic a minii,
iar erorile cognitive au ca surs atitudinile negative i asumpiile eronate despre sine, viitor i
experienele curente n lume.
2.3.2. Elemente de baz ale teoriei lui Beck
2.3.2.1. Gndurile negative automate
Potrivit lui Beck, persoanele ce prezint depresie au o percepie negativ legat de
imaginea de sine, de experienele de via prezente dar i de viitor, aceast percepie fiind
alimentat de aceste gnduri negative automate distorsionate care reflect un stil de gndire
disfuncional ce are la baz o serie de erori de gndire (Leahy, R., L., Holland, S., J., 2012).
Acestea reprezint acele gnduri care ies n eviden atunci cnd sunt activate
schemele cognitive negative, sunt de fapt evaluri sau interpretri ale unor evenimente i sunt
direct legate de anumite triri afective i reacii comportamentale. Aceste gnduri sunt n parte
i rezultatul excluderii gndurilor pozitive (Dindelegan, C., 2008, p.58).
Gndurile negative automate sunt repetitive, persistente iar persoana simte c nu
reuete s le controleze, ele fiind totodat accesibile cmpului contiinei. De asemenea
acestea se pot prezenta verbal dar i imaginativ avnd un caracter credibil n momentul
declanrii. n ciuda faptului c sunt persistente trebuie s le difereniem de obsesii sau
ngrijorri, care tind s nu aib un caracter att de credibil i nu reprezint probleme reale de
via.
2.3.2.2. Convingeri dezadaptative
Studii precum cel al lui Persons i colaboratorii si (Persons i Miranda, 1991, 1992,
n Leahy, R., L., Holland, S., J., 2012) vin s susin faptul c vulnerabilitatea la depresie este
dat de aceste convingeri dezadaptative ale pacientului, care iau forma unor condiionri sau
catastrofare. Un exemplu de convingere dezadaptativ ar fi Dac nu o s reuesc s primesc
acel post, va fi absolut ngrozitor pentru mine; Trebuie s fiu mereu evaluat pozitiv de cei din
jur, altfel nu am valoare.

Aceste convingeri sunt n general extrem de rigide i cu siguran rareori n raport cu


realitatea, ele alimenteaz continuu percepia negativ asupra imaginii de sine dar i asupra
prezentului prin creterea probabilitii de a experimenta dezamgirii. Astfel, dac mi spun c
Pentru a avea valoare toat lumea trebuie s m plac am o cerin absolutist i nicidecum
n raport cu realitatea ntruct cu siguran voi ntlni cel puin o persoan care nu m va
accept, iar valoarea mea nu este condiionat de numrul peroanelor care m plac.
2.3.2.3 Distorsiunile cognitive
Denumite i erori sistematice ale procesului de gndire, distorsiunile cognitive se
refer la un mod particular de interpretare a realitii n funcie de schemele i respectiv
ipoteze cognitive subiacente (Dindelegan, C., 2008).
Printre distorsiunile evideniate de Beck n depresie, enumerm:
a) Inferene arbitrare, se refer la procesul conturrii unei concluzii n absena unei dovezi
evidente sau cnd dovada este contrar concluziei;
b) Abstragerea cognitiv, const n concentrarea ateniei asupra unui detaliu scos din context,
ignorndu-se alte aspecte importante ale situaiei, i emiterea unei concluzii pe baza acelui
singur fragment;
c) Suprageneralizarea, se refer la patternul stabilirii unei reguli generale sau a unei concluzii
pe baza unor incidente izolate i generalizarea concluziei deopotriv situaiilor relevante i
irelevante;
d) Amplificarea minimalizarea, const n exagerarea importanei unui eveniment, respectiv
scderea importanei acestuia;
e) Personalizarea, se refer la tendina unei persoane de a lega evenimentele de ea sau el cnd
nu este nici o dovad empiric pentru a face o asemenea conexiune.
f) Catastrofarea, exagerarea finalitii negative a unui eveniment sau situaii i proiectarea
unei probabiliti mult prea ridicate ca acel lucru s aib loc;
g) Atitudinea disfuncional, se refer la legarea propriei valori de evaluarea realizat de
ceilali cu privire la persoana sa.
Aparent cel cu depresie i contureaz prediciile exagernd n sens negativ finalitatea
unei aciuni ntreprinse, de asemenea extrag din experienele trite doar acele elemente cu
nuan negativ. Reacia acestora la eec este dramatic i fiecare experien pozitiv este
pus pe seama norocului i sunt n general eliminate din memorie.
2.3.2.4. Schemele cognitive
Schemele sunt modele cognitive stabile care direcioneaz indivizii s acorde
importan n mod selectiv unor aspecte particulare ale situaiei i mai mult, s interpreteze
ceea ce percep n moduri specifice (Beck, 1979, n Decsei, A., 2011, p.175).
Schema reprezint ablonul care d sens lumii, aceasta ne ajut s decidem ce anume
este important i ce anume va trebui nlturat, acioneaz ca i un filtru, ea integreaz i
organizeaz rspunsurile comportamentale (Marian, M.,et.al, n Marian, M.,coord. 2011,
p.144). n tulburrile psihice aceste scheme sunt rigide, inflexibile, un exemplu n acest sens o
reprezint n cazul depresiei triada cognitiv negativ, determin o atitudine negativ fa de
sine, lume i viitor.
Aceste scheme se formeaz nc din copilrie i pot rmne n stare latent pn la
interaciunea cu un eveniment stresor cnd ies la suprafa. Cu toate acestea ntr-o prim faz

cele care ne sunt accesibile sunt gndurile automate, mai apoi credinele iraionale sau
condiionale, iar ntr-un final putem identifica i schemele de baz care de fapt sunt cele care
genereaz credinele iraionale i gndurile automate.
2.3.2.5. Triada cognitiv negativ
Triada cognitiv negativ include viziunea negativ asupra propriei persoane, viziunea
negativ asupra experienelor curente n lume i perspectiva negativ asupra viitorului.
Viziunea negativa asupra propriei persoane se refer la autopercepia propriei persoane
depresogene n termeni de incapacitate, lips de merite, deficien fizic sau moral. Aceast
viziune asupra sinelui are la baz biasri n memoria persoane depresogene legat de prezent
i trecut.
Viziunea negativ asupra experienelor curente din lume este relevat de termeni ca:
suprasolicitant, cu obstacole, dificil de ntreprins. Studiile indic faptul c persoanele
depresive percep o rat mai ridicat a evenimentelor negative din lume i vd probleme mul
mai severe dect sunt ele n realitate.
Perspectiva negativ a viitorului este redat n termeni de eec sau faliment. Persoana
depresiv nu reuete i nici nu dorete s vad posibilitatea experimentri unor situaii n
viitor care ar putea fi asociate cu feedback pozitiv. Viziunea negativ asupra viitorului nu
exclude prezentul i trecutul persoanei depresive.
2.3.3. Vulnerabilitatea n depresie explicat din perspectiva Teoriei lui Beck
Teoriile care au ca i element central schema cognitiv n explicarea vulnerabilitii la
depresie, sugereaz faptul c acestea se construiesc i ajung s se activeze n situaii stresante
din copilrie i adolescen (Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998).
Beck susine faptul c aceste scheme se activeaz doar n situaii stresante care sunt
similare cu cele experimentate n copilrie, chiar i pentru aduli vulnerabilitatea la depresie
i are originile n copilrie.
2.4. Perspectiva lipsei de speran
Teoria lipsei de speran n depresie reprezint un concept nou, de progres care a avut
originea n teoria lipsei de speran din nvare. Aceast teorie , a lipsei de speran n
depresie, a avut nceputul n 1978 cnd s-a ncercat reformularea teoria lipsei de speran din
nvare, a pus accentul pe tentina indivudului de a face anumite asumpi asupra cauzelor
unor evenimente. n particular atribuirile exterioare pentru evenimentele pozitive i interioare
pentru evenimentele negative, care duc la depresie.
Abramson, a redefinit aceste atribuiri disfuncionale i le-a numit teoria lipsei de
speran din depresie. El a gsit anumii factori de dezvoltare care conduc la aceast apriie a
atribuirilor negative: Copii care au suferit evenimente negative, precum maltratri, ncearc
s gseasc o justificare, cauze i neles n aceste evenimente; de asemenea copii au tendina
s fac atribuiri interne pentru toate evenimentele.
Ei sublineaz c aceste atribuiri , singure, nu duc la un stil al lipsei de speran dar
dac evenimentele negative apar n relaiile cu persoane semnificative, acest lucru l poate
mpiedica pe copil s i pstreze o imagine pozitiv a sa, iar acest lucru va duce la apariia
unui patern de atribuiri interne stabil i global.

2.5. Perspectiva ataamentelor


n forma propus de Bowbly, teoria ataamentului nseamn capacitatea oamenilor de
a avea legturi emoionale puternice cu alii pe parcursul vieii.
Vulnerabilitatea cognitiv conform teoriei ataamentului se refer la riscul care apare
n momentul unui ataament disfuncional i care este datorat unor variabile cognitive. Ei
folosesc termenul de modele interne de lucru, care sunt similare cu schemele model (diatezstres) i care se presupune c reflect reprezentri cognitive ale unor relaii care au fost
generalizate cu persoane semnificative n existena primar. Odat formate, aceste
reprezentri continu s influeneze cogniiile i emoiile pe care indivizile le au n diverse
relaii.
2.6. Legtura Cognitiv- Interpersonal n Depresie i Vulnerabilitate
Procesele cognitive sunt calea prin care factori precum evenimentele interpersonale sunt
legate de depresie. Evenimentele stresante nu se ntmpl uneori oamenilor independent de
aciunile lor. Toate comportamentele sociale sunt mediate cognitiv.
Persoana interpreteaz informaiile sociale i determin rspunsurile comportamentale,
ceea ce ne arat modul n care structurile cognitive, precum modele de lucru percep aciunile
celuilalt. n cazul vulnerabiliti n depresie, comportamentele celorlali sunt procesate prin
intermediul schemei depresonogenoc a vulnerabiliti.
3. Cercetarea n domeniul vulnerabilitii cognitive
Se nelege faptul c majoritatea studiilor realizate pentru a stabili liantul dintre
depresie i vulnerabilitatea cognitiv, au la baz modele teoretice cognitive tratate anterior.
Fiecare n parte a reuit s i formeze o oarecare tradiie n conceptualizarea cercetrii, i cu
siguran vom ntlni multe elemente divergente dar i convergente (Ingram, R., E., Miranda,
J., Segal, Z., 1998).
3.1. Studii de inducere a unei stri emoionale
Aceste studii au la baz perspectiva diatez-stres ce este central multor teorii
cognitive asupra depresiei. n esen se ateapt ca structurile cognitive negative legate de
sine s se activeze n situaii de stres indus, aceste structuri fiind mai apoi evaluate.
Aadar, o serie de indivizi vulnerabili la depresie au fost supui unor stresori iar efectele
acestei intervenii au fost controlate i evaluate n laborator. n mod teoretic supunerea la
aceti stresori ar trebui s activeze acele scheme negative ce constituie n definitiv
vulnerabilitatea la depresie (Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998).
Studiile priming, n definitiv, i doresc s identifice mecanismele prin care persoanele
ce sunt vulnerabile la depresie, ajung s treac de la o trire emoional negativ n parametrii
normali la manifestarea unui nivel disfuncional a acestor triri. Ideea ce st la baza acestei
treceri, este c odat activate aceste scheme negative, toate informaiile (inputul) venite din
exterior vor fi procesate n funcie de schema acesta, ceea ce va precipita apariia strii
depresive.
O serie de studii ce s-au utilizat de diferite modaliti de a msura cogniiile
disfuncionale vin s susin faptul c ntradevr sunt activate aceste structuri disfuncionale
atunci cnd indivizii sunt supui la stres. Acest lucru a putut fi observat pn i la copii de 8
ani (Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998).

Segal et al. (1991, Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998), a observat nu doar
faptul c aceste scheme se activeaz ci i faptul c tind s se asocieze cu un anumit grad de
vulnerabilitate fa de experimentarea depresiei n sine. Astfel, n acest studiu a fost msurat
atitudinea disfuncional a unui lot de indivizi ce au avut depresie dar au fost tratai prin
tratament farmacologic, i a unui alt lot care au fost tratai prin terapie cognitivcomportamental.
Dup msurarea atitudinii disfuncionale, au parcurs modelul specific studiilor
priming, rezultatele artnd faptul c nivelul cogniiilor disfuncionale dup posttestare n
cazul celor ce au beneficiat de tratament farmacologic a crescut semnificativ, comparativ cu
nivelul cogniiilor disfuncionale raportat de cei ce au beneficiat de tratament de natur
cognitiv-comportamental care nu a nregistrat diferene semnificative. Cu toate acestea, dup
un an, n etapa de follow-up s-a putut observa un risc ridicat de recdere n ciuda interveniei
de restructurare cognitiv, ceea ce ne sugereaz c exist o legtur ntre reactivitatea
cognitiv i riscul dezvoltrii depresiei mai trziu (1991, Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998).
3.2. Studii ce au la baz un factor ridicat de risc
O alt abordare a vulnerabilitii cognitive n depresie folosete paradigma riscului
ridicat comportamentalist, care presupune un factor de risc definit psihic i selecteaz oameni
care, pe baza factorului de risc se presupune a fi vulenrabili la depresie.
3.2.1.Proiectul Temple-Wisconsin asupra Vulnerabilitii Cognitive n Depresie
Acesta a fost un studiu longitudinal care examina propunerile etiologice ale modelului
lipsei de speran ct i cel al teoriei schemei propuse de Beck. Studiul s-a fcut asupra unor
indivizi, care nainte de a intra la colegiu au fost identificai ca avnd stiluri infereniale
negative sau scheme despre sine negative, i au fost comparai cu indivizi care nu prezentau
aceste caracteristici.
Rezultatele arat o serie de factori cognitivi care ar putea fi legai de vulnerabilitate.
nainte de toate rezultatele arat c indivizi cu un stil inferenial negativ proceseaz
infornaiile negative care au legtur cu proria persoan mult mai extins dect informaiile
pozitive.
n ceea ce privete originea vulenrabilitii o posibil explicaie const n faptul c
mamele indivizilor cu un risc ridicat cognitiv expuneau/manifestau/spuneau mai multe cognii
negative dect cele ale celuilalt grup, iar tai indivizilor cu un risc ridicat cognitiv erau mult
mai puin acceptabili emoional.
Rezultatele indic faptul c procesarea disfuncional a informaiilor e legat de stilul
cognitiv de procesare al prinilor i ntr-o anumit msur poate fi rezultatul relelor
tratamente emoionale.
4. Factori implicai n vulnerabilitatea cognitiv
O serie de studii au putut concluziona c un factor demn de luat n calcul atunci cnd
vorbim despre vulnerabilitatea cognitiv la copiii cu risc n a dezvolta depresie, l reprezint
prezena depresiei la printe.
O serie de studii au putut concluziona c un factor demn de luat n calcul atunci cnd
vorbim despre vulnerabilitatea cognitiv la copiii cu risc n a dezvolta depresie, l reprezint

prezena depresiei la printe. Alte studii, susin c nu doar prinii sunt relevani n aceast
ecuaie ci orice figur relevant n viaa copilului, cum ar fi profesorii sau partenerii cu care
formeaz relaii romantice.
Printre aceste studii, unul s-a remarcat, rezultatele acestuia susinnd c acei copii a
cror mam aveau depresie prezentau un stil atribuional predominant negativ comparativ cu
acei copii a cror mam nu avea depresie.
ntr-un studiu realizat de Taylor i Ingram (1999, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998), un grup de copii cu risc ridicat de a dezvolta depresie (mama lor avea depresie) i
un grup cu risc sczut (mama lor nu avea depresie) a fost supui la examinarea unor indici de
procesare a informaiilor cu privire la schema de sine negativ. ntr-o prim etap la jumtate
din eantion li s-a indus o stare emoional negativ. Rezultatele arat faptul c mamele pot
transmite schemele negative copiilor, scheme care n cazul inducerii unei stri emoionale
negative, se poate activa
Garber i Flynn (2001, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) au realizat un
studiu n care s-a evaluat nivelul valorii de sine, stilul atribuional i lipsa de speran la copiii
cu mame ce aveau depresie. Rezultatele au artat faptul c aceste cogniii negative sunt
asociate cu depresia prezent la mam, mai mult dect att, neglijena maternal se asociaz
cu un nivel sczut al valorii de sine perceput de copil.
Segal (2001, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) ntr-un studiu realizat
susine c nu doar prinii pot avea o contribuie n a crea vulnerabilitatea cognitiv la copii, ci
i alte persoane semnificative din viaa acestuia.
Alte studii, susin c nu doar prinii sunt relevani n aceast ecuaie ci orice figur
relevant n viaa copilului, cum ar fi profesorii sau partenerii cu care formeaz relaii
romantice.
Relaiile interpersonale sunt de asemenea extrem de importante (Leahy, R., L., Holland, S., J.,
2012)
4.1. Congruena dintre personalitate i stresul vieii i vulnerabilitatea la depresie
O definiie diferit din punct de vedere conceptual i operaional al riscului ridicat i
are originea n cercetrile care examineaz legturile dintre apariia evenimentelor de via i
sensibilitile specifice. Nietzel i Harris (1990) dup ce au potrivit rezultatele a 24 de studii
au concluzionat c potrivirea dintre stilul cognitiv i stresul de via congruent este asociat
cu depresia. Ei au gsit i cteva potriviri problematice precum cea dintre sociotropia
ridicat/dependena interacionat cu evenimente de via negative au dus la un nivel al
depresiei mult mai ridicat dect cel al potrivirii autonomie/ criticare sinelui.
4.2. Ataamentul printe-copil
Se vehiculeaz ideea conform creia forma de ataament i cogniiile asociate acesteia
i depresiei, reprezint de fapt rezultatul interaciunilor dintre printe i copil. O serie de studii
au fost realizate n acest sens, i multe dintre ele vin s susin ideea conform creia
vulnerabilitatea la depresie se contureaz n urma acestor interaciuni disfuncionale din
timpul copilriei i adolescenei, stima copilului fiind cea mai profund afectat (Ingram, R.,
E., Miranda, J., Segal, Z., 1998)
Au fost astfel sesizate dou tipuri de ataament care par s creeze o oarecare
vulnerabilitate la depresie, primul tip se refer la acea form de interaciune n care copilul

este mereu respins i neglijat, iar cel de-al doilea tip se refer la supraprotecia copilului, la fel
de duntoare ambele pentru acesta.
ntr-un studiu realizat de McCrain i Bass (1984, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998 ) asupra unor asistente medicale, s-a putut observa c un nivel de control parental
excesiv este asociat cu un nivel de dependen ridicat la copil, iar n cazul n care ambii
prini manifest un control excesiv vom regsi un nivel de autocritic exagerat la nivelul
copilului.
Studii similare au fost realizate de Brewin, Firth-Coyens, Furnham i McManus (1992,
n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998), astfel n cazul celor cu un nivel ridicat de
autocritic a putut fi sesizat prezena unei interaciuni parentale inadecvate.
Dintr-o perspectiv oarecum diferit, studiile realizate de Whisman i Kwon (1992, n
Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998), Roberts, Gotlib i Kassel (1996, n Ingram, R.,
E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) i Whisman i Garvey (1995, n Ingram, R., E., Miranda, J.,
Segal, Z., 1998) evalueaz nivelul curent de ataament la aduli, rezultatele artn faptul c un
ataament insecurizant este asociat cu nivele mai ridicate n manifestarea simptomatologiei
depresiei, mai mult dect att s-a concluzionat c aceste ataamente sunt asociate cu atitudini
depreso-tipice i atribuiri disfuncionale.
Studii realizate de Manian, Strauman i Dennez (1998, n Ingram, R., E., Miranda, J.,
Segal, Z., 1998) susin c patternurile de discrepane prezent la nivelul reglrii emoionale
este asociat cu cldura parental i respingerea.
Likewise, Parker (1979, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998)ntr-un studiu
realizat, au putut observa c amintirea unui nivel sczut de grij matern este asociat cu acel
tip de cogniii observat frecvent n depresie. Pornind de la acest studiu, Ingram, Overbey i
Fortier (2000, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) au putut observa c aceste
amintiri legate de grija matern sunt asociate cu deficite n prezena unor cogniii pozitive i
prezena excesiv a unor cogniii negative.
ntr-un studiu realizat de Ingram i Ritter (2000, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998), s-a putut observa faptul c cei care au fost considerai ca fiind vulnerabili n a
manifesta depresie au comis mai multe erori negative ntr-o sarcin de procesare a informaiei
atunci cnd primordial li s-a indus o stare emoional negativ, dect cei vulnerabili care
crora nu li s-a indus acea stare emoionale sau celor non-vulnerabili.
Aadar toate acest studii descrise mai sus vin s ateste faptul c interaciunile timpurii
dintre printe i copil (mai ales neglijena), n special dintre mam i copil, pot crea o oarecare
vulnerabilitate cognitiv la depresie prin construirea unor scheme cognitive legate de sine care
n contact cu un eveniment ce ar putea determina o stare emoional negativ, se vor activa.
4.3. Abuzul timpuriu i experienele de maltratare
O legtur ntre abuzuri, n special cele sexuale i depresie a fost artat n diverse
studii. n unul dintre puinile studii care au investigat variabilile cognitive n contextul
abuzului i depresiei, Kukyen i Brewin, au spus c anumite femei cu depresie care au fost
abuzate sexual, dar nu i fizic, au artat o inabilitate de a-i reaminti anumite memorii
specifice ca rspuns att la indici negative ct i pozitive. Dup autori, asemenea abuzuri duc
la evitarea unor amintiri cheie i duce la perturbri a memoriei de lucru, lucru care poate
facilita relaia dintre abuz i depresie.

O alt perspectiv a legturii dintre abuzul sexual i depresie a fost fcut ntr-un
studiu ce ctre Rose, Ambranso, Hodulik,Halberstadt i Leff (1994). n acest studiu, un grup
de participani cu depresie au experimentat n copilrie abuzuri sexuale. S-a sugerat c aceste
experiene adverse timpuri au facilitat dezvoltarea unui stil de procesare cognitiv negativ, stil
care este legat de vulnerabilitatea la depresie. Acest lucru a fost sus inut de cercetrile
ulterioare ale lui Rose, care a spus c nivelul abuzurilor sexuale la care au fost expui
coreleaz cu gradul de disfuncionalitate cognitiv.
Luate mpreun, istoria unor epxeriene adverese timpuri (abuz), pot produce anumite
paternuri cognitive timpuri care mai trziu conduc la dezvoltarea depresiei.
5. Mecanisme implicate n construirea schemelor de sine depresive.
n studiile anterior prezentate, o serie de factori au fost identificai ca fiind
responsabili pentru determinarea vulnerabilitii la depresie, printre care neglijena parental,
supraprotecia i controlul exagerat al prinilor, prezena depresiei la mam, ns ntrebarea
pertinent pe care putem s ne-o adresm, este prin ce mecanisme reuesc aceti factori s
determine construirea schemelor negative cu privire la sine?
Pornind de la ideea de a avea o mam cu depresie Goodman i Gotlib (n Ingram, R.,
E., Miranda, J., Segal, Z., 1999) a numit o serie de factori care se pot relaiona cu dezvoltarea
unor structuri cognitive negative, cum ar fi: modelarea unor cogniii i interaciuni negative i
expunerea comportamente i emoii specifice n depresie.
Cooley i Mead (1934, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) au propus o
ipotez, pornind de la fenomenul de oglind, numit de ei, prin care susineau c persoana i
construiete imaginea de sine prin percepia ce o au ceilali cu privire la persoana lor, i
comunicarea acestor percepii. n acest sens, se nelege c un ataament disruptiv al prinilor
va comunica copilului c este lipsit de valoare i nevrednic pentru a primi cldur i afeciune.
Din perspectiva teoriei ataamentelor, aceste experiene nu vor contribui doar la
crearea acestor scheme de sine negative ci vor ghida i maniera n care i vor percepe pe
ceilali i cum i vor construi expectanele cu privire la aceste persoane.
Ataamentele disruptive sunt n mod categoric asociate cu trirea unor afecte negative.
Este important s precizm faptul c n perioade critice ale maturizrii, nu doar reelele
neuronale corespunztoare structurilor cognitive sunt cele care se dezvolt, odat cu acestea
se dezvolt i cele afective. Cu siguran aceste reele neuronale se vor dezvolta n relaie una
fa de alta, astfel se nelege c anumite experiene emoionale negative care au fost
traumatizante pentru copil vor determina conturarea unor reele neuronale specifice ce se vor
asocia ndeaproape cu reelele cognitive. n aceeai ordine de idei, la trirea emoii puternic
negative n perioada adult, ne putem atepta ca acele structuri cognitive negative s se
activeze fiind conectate puternic de reelele afective formate n perioada copilriei.
6. Mecanisme cognitive depresogene
n viaa de zi cu zi, fiecare dintre noi experimentm ntr-un punct al vieii emoii
negative, stres. Probabil linia de demarcaie ntre cei care reuesc s manifeste aceste triri
emoionale n parametrii normali, funcionali i cei care ajung s manifeste depresie, const n
cogniiile pe care individul le are cu privire la eveniment. Astfel dac un eveniment nefericit a
avut loc, o persoan ce triete un nivel funcional de tristee i va comunica c ceea ce s-a
ntmplat este teribil, ns n cazul unei persoane depresive, ea i va spune eu sunt teribil.

7. Meninerea depresiei, factori implicai


7.1. Procesarea informaiilor venite din exterior: Schema de sine tiranic
Greenwald (1980, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998), a revizuit o serie de
studii care sugerau faptul c prin biasarea prezent n procesarea informaiilor, cum ar fi
atenia selectiv, persoanele tind s i rescrie trecutul cu scopul de a se proteja, de a se simi
mai bine. Departe de a fi un mecanism prin care individul se protejeaz Greenwald susine c
mai degrab acesta i face ru. Un exemplu de mecanism se refer la triada cognitiv
negativ, propus de Beck, astfel prin intermediul acestui stil de a gndi n termeni negativi
fa de sine, lume i viitor, individul i menine depresia.
7.2. Procesarea top-down/Bottom-up a informaiei
Meninerea depresiei poate fi neleas n contextul ncrederii excesive n procesarea
informaiilor de sus n jos. De ceva timp este recunoscut faptul c procesarea informa iilor
poate s aib loc de sus n jos, indicnd influena structurilor cognitive asupra datelor care vor
fi procesate, sau de jos n sus ceea ce arat c procesarea informa iilor este direc ionat
dinspre datele pe care le avem. Indivizii sntoi folosesc un echlibru ntre cele dou procesri
a informaiei, folosesc schemele ca s ordoneze i structureze procesarea informaiei i de
asemenea sunt perceptivi la datele existente ceea ce influeneaz operaiile i coninutul
schemelor. Persoanele depresive sunt setate pe procesarea one way abundena excesiv a
procesrilor de sus n jos poate fi unul din rspunsurile meninerii depresiei.

Bibliografie
Aaron, T., Beck, (2008). The Evolution of the Cognitive Model of Depressionand Its
Neurobiological Correlates, Am J Psychiatry 2008; 165:969977.
Abramson, L. Y., Seligman, M. P., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in
humans:
Alloy,Whitehouse, Robinson, Hogan, Rose si Kim , (2000), The Temple-Wisconsin
cognitive vulnerability project, Journal of Abnormal Psychology, vol 109, nr. 3, pag 403-418
American Psychiatric Association.(2003). Manual de diagnostic i statistic a
tulburrilor mentale. Ediia a patra revizuit. Bucureti: Asociaia Psihiatrilor Liberi din
Romnia.
Beck, 1979, n Decsei, A., 2011, p.175. Consilierea relaiilor de cuplui familie.
Editura Universitii din Oradea. Oradea.
Brewin, Firth-Coyens, Furnham i McManus (1992), n Ingram, R., E., Miranda, J.,
Segal, Z., (1998). Cognitive Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications,
Inc, New York.
Cooley i Mead (1934), n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., (1998).Cognitive
Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications, Inc, New York.
Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87 , 49-74.
David A. Clark, Aaron T. Beck. 1999. Scientific Foundations of Cognitive Theory and
Therapy of Depression, Editura John Wiley & Sons, Inc., Canada.

Dindelegan, C., (2008). Scheme cognitive n depresie. Editura Universitii din


Oradea. Oradea.
Goodman i Gotlib (1999), n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., (1998). Cognitive
Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications, Inc, New York.
Greenwald (1980), n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., (1998). Cognitive
Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications, Inc, New York.
Ingram, Overbey i Fortier (2000), n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., (1998).
Cognitive Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications, Inc, New York.
Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998. Cognitive Vulnerability in depression, A
Division of Guilford Publications, Inc, New York.
Leahy, R., L., Holland, S., J., 2012, Planuri de tratament i intervenii pentru depresie
i anxietate, Editura ASCR, Cluj-Napoca.
Likewise, Parker (1979), n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., (1998). Cognitive
Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications, Inc, New York.

2. Vulnerabilitatea cognitiva in atacul de panica


La mijlocul anilor 80, cteva teorii cognitive au fost dezvoltate, influennd ntr-un
mod puternic cercetrile ulterioare i tratamentele privind tulburarea de panic. De atunci, o
serie de studii au fost efectuate pentru a oferi o imagine mai clar asupra cauzelor sau
patogenezei tulburrii de panic. Prezentarea noastr se concentreaz asupra vulnerabilitii
cognitive n atacurile de panic i n special a factorilor care contribuie la dezvoltarea i
apariia tulburrii.
Anxietatea, spun specialitii, este un mecanism nnscut de adaptare care pregtete
indivizii s acioneze i i protejeaz de ameninrile anticipate. Din pcate, el poate deveni un
mecanism dezadaptativ cnd este declanat ntr-un mod excesiv pe o perioad mai lung de
timp, n situaii care nu sunt amenintoare sau care nu au nicio cauz evident.
Definiie i criterii de diagnostic
Diagnosticul formal de tulburare de panic se pune atunci cnd un individ
experimenteaz atacuri de panic recurente i neateptate, urmate de o perioad de minim o
lun n care:
- persist grija cu privire la apariia unor alte atacuri;
- ngrijorare cu privire la implicaiile care pot aprea n urma atacului de panic;
- schimbri semnificative n comportament, relaionate atacului.
Statisticile arat c ntre 30 i 40% dintre cazuri anxietatea este de intensitate clinic, ntre
28 i 34% dintre cazurile reportate sunt atacuri de panic izolate, iar ntre 1,5% i 6% dintre
persoane sunt diagnosticate cu tulburare de panic.

Teoriile cognitive ale tulburrii de panic


Modelele cognitive cu privire la tulburarea de panic se concentreaz pe relaia dintre
fric, evaluarea cognitiv i parametrii care afecteaz procesul de evaluare. Cele mai
cunoscute teorii cognitive sunt:
Modelul lui Barlow centrat pe emoii
Modelul cognitiv al lui Clark
Modelul expectanelor (Reiss)
Modelul lui Barlow
Acest model descrie panica dintr-o perspectiv teoretic bazat pe emoii, dar
ncorporeaz i aspecte cognitive, de nvare i biologice.
Potrivit lui Barlow, etiologia panicii ncepe cu o vulnerabilitate biologic care predispune
individul nspre reacii exagerate din punct de vedere neurobiologic. Pe lng aceast
vulnerabilitate, Barlow susine c anumii indivizi au n plus o vulnerabilitate psihologic ce
const n evaluarea situaiilor i a emoiilor ca fiind incontrolabile i imprevizibile. Aceast
vulnerabilitate rezult dintr-o schimbare interioar a ateniei n timpul activrii, fapt ce
contribuie la un proces de dezvoltare a unei nelegeri anxioase cu privire la atacuri.
Indivizii cu o percepie anxioas asupra viitoarelor atacuri au o tendin de a asocia
indicii interoceptivi cu o alarm fals. Aceast alarm fals poate fi declanat apoi prin

senzaii corporale specifice, individul fiind ngrijorat i concentrat pe a nu se panica, urmnd


ca mai departe s apar semnale somatice i cognitive care duc la declanarea atacurilor de
panic.
Modelul cognitiv al lui Clark
Modelul cognitic al lui Clark se aseamn cu cel al lui Barlow n sensul c senzaiile
corporale sunt un factor important n construcia tabloului atacului de panic, ns modelul
propus de fa susine c panica este declanat de aceste senzaii corporale care sunt
interpretate catastrofic ca fiind amenintoare.
Aceast interpretare catastrofic presupune acordarea unei importane mai mari
senzaiilor i etichetarea lor ca fiind mai amenintoare dect sunt n realitate. De exemplu, un
individ ar putea percepe o respiraie greoaie ca fiind dovada unei insufficiene respiratorii i
care va avea ca i consecin moartea. Aceast ameninare perceput duce la mai multe
senzaii corporale, perceperea mai grav a ameninrii iar ciclul se repet pn cnd apare
panica.
Clark observa c exist i factori biologici care ar putea juca un rol n tulburarea de
panic i ar putea crete vulnerabilitatea individului n acest sens. De exemplu, factorii
biologici ar putea contribui la declanarea atacului de panic dac provoac individului mai
multe simptome sau simptome intense i fluctuante cum este n cazul diabeticilor: un diabetic
ar putea fi predispus la atacuri de panic datorit perturbaiilor somatice asociate cu fluctuaii
ale glicemiei.

Modelul expectanelor de Reiss


Modelul propus de Reiss susine ideea conform creia atacurile de panic, fobiile i
alte reacii ale fricii apar datorit a trei frici fundamentale:
1. Frica de evaluare negativ distres cu privire la primirea unei evaluri negative
din partea celorlali, ateptri ca alii s ofere individului evaluri negative i
evitarea situaiilor care presupun evaluarea.
2. Predispoziie spre boal caracterizat de frica de a nu se accidenta, mbolnvi i
a muri
3. Predispoziia spre anxietate se refer la frica de a experimenta simptomele
anxietii care apar datorit credinelor cu privire la consecinele experimentrii
anxietii.
Aceast teorie susine c senzaiile corporale nu provoac direct atacuri de panic ci
mai degrab preexistena unor credine cu privire la consecinele negative i duntoare ale
panicii va determina dac individul va experimenta panic datorat apariiei senzaiilor.
Specialitii care propun acest model susin c exist o trstur cunoscut ca
predispoziie spre anxietate care ntrete aceste cogniii. Acest construct de predispoziie la
anxietate se refer la modalitatea n care un individ crede c activarea fiziologic intens
poate avea consecine negative asupra sa. De exemplu un individ cu predispoziie ridicat spre
anxietate ar putea crede c faptul c nu poate respira normal semnalizeaz ideea c se va

sufoca, pe cnd un individ cu predispoziie sczut spre anxietate va experimenta aceste


senzaii ca fiind neplcute i neamenintoare.
Se presupune c aceast predispoziie poate aprea datorit unor evenimente diferite
cum ar fi a auzi alte persoane exprimndu-i frica cu privire la senzaiile corporale, sau a
primi informaii eronate legate de consecinele anumitor senzaii, ori a fi martor la un
eveniment catastrofic cum ar fi atacul cerebral al unei persoane iubite etc.
Important de menionat este faptul c autorii susin despre aceast predispoziie spre
anxietate c constituie un punct n dezvoltarea tulburrii i nu necesit neaprat
experimentarea practic a anxietii sau panicii pentru a se dezvolta.

Modelul integrativ al vulnerabilitii n tulburarea de panic


Adepii acestui model subliniaz existena a trei factori periferici prezeni n tabloul
dezvoltrii tulburrii de panic:
- credine legate de predispoziia spre anxietate
- credine legate de control i predictibilitate
- biasri informaionale
Pe lng aceti factori, modelul mai adaug unul, i anume cogniia catastrofic, care
functioneaz ca un factor proximal n vulnerabilitatea cognitiv.
Risc versus vulnerabilitate
Dei sunt termeni folosii ca interschimbabili, ntre acetia exist cteva diferene.
Riscul, se refer la factorii care sunt asociai cu creterea predispoziiei n experimentarea
tulburrii ns fr s aib o dovad clar a cauzei acestor factori. Ofer mai degrab o
statistic dect o analiz cauzal.
Pe de alt parte, factorii care ne fac vulnerabili implic procesele care sunt importante
n patogenez. Un factor de vulnerabilitate ne informeaz cu privire la mecanismele care se
presupune c sunt responsabile pentru dezvoltarea tulburrii. Potrivit acestei distincii, toi
factorii vulnerabili trebuie s fie i factori de risc, i nu viceversa. Un eveniment stresant
(factor de risc) poate provoca, n general, creterea predispoziiei n a dezvolta atacuri de
panic ns doar pentru c el contribuie la schimbrile cognitive (factor de vulnerabilitate). De
exemplu, un stresor crete predispoziia spre anxietate care, la rndul ei, va duce la creterea
probabilitii panicii.
Evenimentul aversiv/atacul de panic reprezint punctul de unde ncep s se manifeste
factorii de vulnerabilitate. Se presupune c aceti factori periferici apar n urma unor situaii
de nvare care deseori implic evenimente aversive.
Factori de risc care contribuie la apariia tulburrii de panic includ genul, vrsta,
condiii medicale i evenimente de via negative. Femeile sunt de 2 ori mai predispuse dect
brbaii s aib atacuri de panic iar tinerii n vrst de pn la 24 de ani prezint riscul cel
mai ridicat de a avea atacuri de acest gen.
Procesrile biasate ale informaiei (atenionale i mnezice) sunt considerate a fi
procesele cognitive centrale n generarea i meninerea tulburrii de panic. Relaia reciproc
este sugerat de faptul c anumite schimbri cognitive generale au de obicei influene i

asupra altor procese cognitive. De exemplu, a vedea o persoan drag c moare pe neateptate
datorit unui atac de cord (eveniment aversiv) mai mult ca sigur c va crea o fric (creterea
predispoziiei spre anxietate), precum i credine cu privire la predictibilitatea i controlul
asupra viitoarelor situaii aversive. Aceste schimbri cognitive vor afecta procesarea
informaiilor pentru semnalele amenintoare (probleme cardiace).
Aceste relaii ntre procese reprezint speculaii modelului, deoarece puine studii au
fost fcute care s ateste i s examineze relaiile dintre procese. Potrivit modelului, indivizii
dezvolt o serie de factori vulnerabili care se difereniaz de factorul final i anume factorul
proximal de vulnerabilitate. n acest caz, vulnerabilitatea cognitiv se manifest sub forma
cogniiilor catastrofice de genul : Voi avea un atac de cord, Aceast anxietate m va face s
pierd controlul mainii, M voi face de rs n faa tuturor.
La fel ca n modelele cognitive prezentate mai sus, cogniiile referitoare la ameninare
sunt necesare pentru producerea rspunsului de fric, adic a atacului de panic. Factorii
periferici sunt considerai a fi necesari ns nu suficieni n dezvoltarea tulburrii de panic.
De exemplu, unele studii arat c exist persoane cu predispoziie ridicat la anxietate, care
nu au niciun trecut de atacuri de panic sau anxietate de nivel clinic. Pe de alt parte, un
individ cu un gnd catastrofic (Voi muri) va manifesta o fric/un rspuns indiferent de
prezena sau severitatea factorilor periferici.
Cogniiile catastrofice sunt considerate a fi o variabil-stare care este necesar pentru
apariia rspunsului de fric, pe cnd variabilele de risc reprezint trsturi ale individului.
Modelul pornete de la prezentarea unei categorii de factori de risc ce pot pot
reprezenta att factori ai vulnerabilitii cognitive, ct i rezultate ale vulnerabilitii la panic.
Reprezint un potenial punct de start pentru dezvoltarea sau influenarea vulnerabilitii
cognitive (ex.: un eveniment neplcut se tranform ntr-o credin specific sensibilitii la
anxietate).
Cercul acesta vicios subliniaz ideea conform creia aceste evenimente vor menine i
exacerba procesele cognitive maladaptative deja existente.
Studiile ntreprinse n aceast direcie au urmrit proveniena acestor factori. Astfel c,
Watt, Stewart i Cox (1998) au evaluat impactul istoricului nvrii asupra sensibilitii la
anxietate i au observat c experienele anxioase frecvente din perioada copilriei, alturi de
ntrirea prinilor a comportamnetului de bolnav au fost predictori semnificativi ale nivelului
sensibilitii la anxietate din perioada adult.
Autorii susin ipoteza conform creia calea spre dezvoltarea unei sensibiliti anxioase
se datoreaz nvrii de a se teme de senzaiile corporale, mai degrab dect simptomele
specifice ale anxietii.
Watt i Stewart (2000) au continuat cercetrile prin evaluarea manierei n care
nvarea vicariant i cea instrumental au fost influenate de ctre reaciile prinilor cu
privire la senzaiile relaionate cu anxietatea i nerelaionate cu anxietatea. S-a observat c n
familiile unde prinii ntreau importana acestor simptome, fie ele anxioase sau non
anxioase, au dus la creterea nivelului de sensibilitate la anxietate. n urmtorul an,

cercettorii au continuat acest studiu i au observat c istoricul comportamentelor nvate n


copilrie influeneaz direct dezvoltarea atacurilor de panic, a nivelului sensibilitii la
anxietate; iar nivelurile ridicate de sensibilitate la anxietate influeneaz apariia atacurilor de
panic.

Sensibilitatea la anxietate
n anul 1985, Reiss i McNallz introduc sintagma de sensibilitate la anxietate (anxiety
sensitivity), definind-o ca fiind teama de senzaiile produse de o situaie cu potenial anxiogen
(cum ar fi ritmul cardiac accelerat, transpiraie, tensiune muscular sau dureri de cap). Autorii
afirm c aceasta reprezint un factor de vulnerabilitate n apariia atacurilor de panic i al
tulburrilor anxioase asociate acestora.
Cercettorii Schmidt i Telch (1994) au urmrit efectele singulare i comune ale
sensibilitii la anxietate i sigurana perceput a indiciilor corporale induse asupra subiecilor
nonclinici supui la o sarcin de hiperventilare de 2 minute, urmrindu-se rspunsul subiectiv
i psihofiziologic. Subiecii (fr niciun istoric de atac de panic) au fost mprii aleator n
dou grupe n funcie de tipul de informaie transmis: informaii privind sigurana i
neinformare. n urma sarcinii, subiecii cu un nivel ridicat al sensibilitii anxioase din cadrul
grupei care a primit informaii privind sigurana au raportat un nivel mai ridicat al anxietii i
simptome fizice asociate, dect persoanele din aceeai grup, dar cu un nivel sczut al
sensibilitii la anxietate. n timpul hiperventilaiei anxietatea i informaiile cu privire la
siguran exercit efecte independente asupra rspunsurilor subiective.
Dou alte studii au fost realizate n aceast direcie, pe eantioane alctuite din
studeni de la Academia Forelor Aeriene din SUA ce se aflau n timpul antrenamentului de
formare al nceptorului. La fiecare studiu au fost evaluai pe parcursul a primelor 5
sptmni de antrenament mai mult de 1000 de cadei. Rezultatele au artat c 22% dintre
participanii primului studiu au spus c au experimentat cel puin un atac de panic spontan n
timpul antrenamentului, fr s existe un istoric de atac de panic.
Pentru msurarea nivelului sensibilitii la anxietate se utilizeaz Indexul Sensibilitii
la Anxietate varianta revizuit (Anxiety Sensitivity Index Revised ASI-R). Acesta este
folosit pentru o mai bun nelegere a dimensiunilor de baz i a structurilor ierarhice ale
sensibilitii la anxietate. Fa de primul model, care cuprindea 3 subscale (Preocupri legate
de fizic, preocupri ale incapacitii mentale i preocupri sociale) i un factor general
sensibilitatea anxietii globale, modelul revizuit cuprinde 6 subscale:
-

teama de simptome cardiovasculare;


teama de simptome respiratorii;
teama de simptome gastrointestinale;
teama de a-i fi observate reaciile anxioase;
teama de simptome de disociere, sau probleme neurologice;
teama de pierdere a controlului cognitiv.

Scala surprinde toate dimensiunile ce pot constitui factori ai sensibilitii la anxietate.

Predictibilitate i credine legate de control


Autorii pornesc de la ipoteza conform creia evenimentele amenintoare impredictibile i
necontrolabile produc un nivel mai mare de anxietate dect evenimentele amenintoare ce
sunt predictibile i controlabile.
Pentru a testa aceast ipotez, Schmit i Lerew (2002) au realizat un studiu pe un eantion
de persoane fr istoric clinic. n urma observaiilor realizate, acetia au remarcat c
predictibilitatea interacioneaz cu sensibilitatea la anxietate pentru a prezice anxietatea. Mai
multe studii au confirmat preferina oamenilor pentru stimuli aversivi predictibili fa de cei
impredictibili.
n ceea ce privete controlul s-a observat c nivelele sczute ale controlului perceput sunt
asociate cu anxietatea. Mai specific, pacienii cu tulburare de panic susin c nu se pot regla
emoional i foarte greu reuesc s controleze un atac de panic, sau s-i fac fa unuia.
Sanderson, Rapee i Barlow (1989) au urmrit importana percepiei controlului n ceea ce
privete geneza panicii. Folosind o provocare CO2, Sanderson a instruit pacienii cu tulburare
de panic cu privire la un buton pe care l au la ndemn ce le permite s controleze fluxul
CO2 -ului (intensitatea simptomelor) n timpul testului, dac o lumin este aprins.
Participanii au fost mprii pe dou eantiaone, astfel c lumina a fost aprins doar pentru
grupul creia i era indus iluzia controlului, ns n realitate butonul era inactiv pentru toi
participanii. Persoanele din grupul n care iluzia controlului era indus, au raportat mai puine
gnduri de catastrofare i mai puine anse de a se panica.

Distorsiuni ale procesrii informaionale


Cnd vorbim despre distorsiuni ale procesrii informaionalem facem referire la trei
aspecte: distorsiuni ale ateniei contiente autopercepie, distorsiuni ale ateniei
precontiente i distorsiuni ale memoriei.
n ceea ce privete distorsiunile ateniei contiente autopercepie, au fost realizate cteva
studii pentru a urmri ce erori apar la nivel perceptiv. S-a observat c indivizii cu tulburare de
panic i monitorizeaz excesiv senzaiile interne deoarece au raportat nivele foarte ridicate
ale simptomelor i caut imediat asisten medical n pofida reasigurrilor pe care le primesc.
Apare conceptul de vigilen a organismului i se refer la focusarea ateniei asupra
senzaiilor pe care le simte n organism, vigilena excesiv fiind foarte ridicat n tulburrile
de panic.
Schmidt, Lerew i Trakowski (1997) sugereaz c ngrijorarea relaionat cu panica duce
la vigilena indicilor ameninrilor interoceptive. Aceast ipotez a fost testat printr-o
cercetare, reieind c vigilena organismului a fost semnificativ asociat cu sensibilitatea la

anxietate att n grupul persoanelor nonclinice, ct i n grupul persoanelor cu tulburare de


panic.
Studiile realizate pe urmrirea distorsiunilor ateniei precontiente au surprins faptul c
pacienii cu tulburare de panic au o atenie precontient cu privire la cuvintele asociate
pericolului.
McNally, Riemann i Kim (1990) au realizat un studiu modificnd forma testului Stroop.
Pui n faa stimulului anxiogen, pacienii au avut un timp de laten mai ridicat ntre
rspunsuri. Un alt studiu similar a folosit metoda punctelor pentru a evalua distorsiunile
atenionale cu privire la pericolele fizice, sociale i cuvinte pozitive. Indivizii cu un nivel
ridicat al sensibilitii la anxietate au participat selectiv la cuvintele ce exprimau pericole
fizice i au evitat cuvintele pozitive.
Distorsiuni apar i la nivelul memoriei. Se presupune c reprezentrile cognitive ale
pericolelor par a fi amorsate n memorie, ceea ce le permite s fie mai repede accesate de
ctre pacieni. n tulburarea de panic memoria explicit sufer distorsiuni. Memoria explicit
este dat de amintirea contient a experienelor trecute. Aceasta este analizat prin
reamintirea liber sau dirijat. Astfel, n momentul n care o pesoan experimenteaz un atac
de panic, n memorie i rmn ntiprite toate detaliile cu privire la locaie i la moment.
Persoana va asocia declanarea simptomelor cu stimuli prezeni n ultimul loc unde a trit un
atac de panic.

Vulnerabilitatea cogniiei proximale


Pacienii cu atac de panic spun c ngrijorri cu privire la sigurana lor acompaniaz
atacurile de panic, iar aceste gnduri apar imediat dup identificarea unei senzaii fizice.
Clark afirm c panica aprut ca rspuns la o procedur provocatoare va aprea numai cnd
senzaiile asociate cu acea procedur sunt interpretate catastrofic (teama c vor pierde
controlul, sau c vor nnebuni). Vezi studiul cu CO2.
Cu toate acestea, catastrofarea nu este singurul factor care determin apariia atacului
de panic. Autorii spun c atacul de panic poate s apar att la persoane care catastrofeaz,
ct i la persoane care nu au gnduri de catastrofare, ns acetia puncteaz c o persoan care
are gnduri de catastrofare nu dezvolt neaprat atac de panic. Cercetrile ntreprinse n
aceast direcie au evideniat faptul c nu exist o relaie de dependen ntre atacurile de
panic i gndurile de catastrofare.
Concluzii
Studiile realizate evideniaz o relatie strns ntre fric, evaluare i anumii parametri
care afecteaz evaluarea fcut de individ n anumite situaii. Teoriile cognitive subliniaz
ideea conform creia vulnerabilitatea cognitiv n atacul de panic se datoreaz n mare parte,
dincolo de factorii de risc, credinelor sau evalurii pe care individul o face n situaia n care
se afl.

Desigur, pe lng aceste credine se postuleaz i existena unei vulnerabiliti


biologice i importana mediului n care individul se dezvolt. Modelarea are loc nc din
familie iar primele modele i exemple pe care el le vede sunt chiar prinii, fraii, membri ai
familiei. Mai trziu, credinele pe care individul le dezvolt pot fi ntrite de diferite situaii n
care el se afl i pe care el le percepe ca fiind amenintoare. n acest caz, vorbim de biasri
atenionale care, la rndul lor, amplific procesul de percepie i evaluare conducnd n final
la apariia/dezvoltarea cogniiilor catastrofice.
Vulnerabilitatea cognitiv n ceea ce privete atacul de panic nsumeaz o serie de
factori ce pot sta la baza declanrii unei tulburri de anxietate nsoit de atac de panic.
Autorii i-au ndreptat atenia spre natura mediului n care comportamentul copiilor este
modelat, identificnd anumite conduite parentale, sau manifestri care ncurajeaz sau chiar
ntresc dezvoltarea unui comportament anxios.
Un alt aspect ce trebuie luat n considerare este procesarea eronat a informaiilor din
jur. Valena pe care o d individul simptomelor prescrie declanarea atacului de panic. Astfel,
dac persoana interpreteaz simptomele ntr-o manier catastrofal anxietatea se va accentua,
declanndu-se inevitabil atacul de panic. Persoana va deveni hipervigilent, meninndu-se
atenia selectiv ndreptat nspre strile fizice, comportamentele de asigurare i cele de
evitare.
Considerm ca la baza dezvoltrii atacului de panic se afl un panou de simptome ce
sunt ntrite att de convingerile individului i modalitatea de interpretare a mediului
nconjurtor, ct i de ntrirea ce o primesc dinafar. Fiecare model cognitiv prezentat este un
as nainte spre mai buna nelegere a tulburrii i spre generarea de metode eficiente ce pot fi
utilizate n stoparea atacurilor de panic, dar i n prevenirea reapariiei lor.

Bibliografie
1.

2.
3.
4.

McNally i Richard, J. (1999). Theoretical Approaches to the Fear of


Anxiety Sensitivity. Anxiety Sensitivity: Theory, Research, and the Treatment of
Fear of Anxiety. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates
Tull, M. (2008). Anxiety Sensitivity.
http://ptsd.about.com/od/glossary/g/anxietysensdef.htm, consultat la 28.05.2013
Schmidt, N.B. i Woolaway-Bickel, K. (2006).Cognitive vulnerability to
Panic Disorder. Mahwah, NJ: Erlabum
Holdevici, I. (2005). Psihoterapia cognitive-comportamental.
Managementul stresului pentru un stil de via optim. Editura tiinelor
Medicale. Bucureti

3. Vulnerabilitatea cognitiva in anxietatea sociala


I.

PREZENTARE I CRITERII DE DIAGNOSTIC

Anxietatea social este caracterizat de frica i de evitarea situaiilor sociale sau de


performan. Este vorba de frica de a fi n centrul ateniei, de a face sau a spune ceva penibil
i de a fi perceput ca anxios. n centrul acestei tulburri se afl tema fundamental de
evaluare negativ. Att probabilitatea, ct i consecinele duntoare anticipate ale evalurii
negative sunt exagerate. Indivizii cu fobie social pot simi aceast team de evaluare n orice
situaie social fie pozitiv, fie negativ. Aceasta din urm ia forma umilirii sau ru inii, emo ii
dureroase, caracteristicile, comportamentele personale fiind percepute ca fiind cauza pentru
care ceilali nu i apreciaz, sau mai mult pentru care i critic sau respinge.
Criteriile de diagnostic pentru anxietatea social sau fobia social conform APA, 2000, cod
300.23 sunt:
A. O fric marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performan, n
care persoana este expus unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutri de ctre alii.
Individul se teme c va aciona ntr-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi
umilitoare sau jenante.
Not: La copii, trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale corespunztoare etii cu
persoane familiare, iar anxietatea trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n
interaciunile cu adulii.
B. Expunerea la situaia social temut provoac aproape constant anxietate, care ia forma
unui atac de panic limitat situaional sau predispus situaional.
Not: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclamaii, accese coleroase, stupefacie sau
retragere din situaiile sociale cu persoane nefamiliare.
C. Persoana recunoate c frica sa este excesiv sau nejustificat.
Not: La copii, acest element poate fi absent.
D. Situaiile sociale sau de performan temute sunt evitate sau chiar ndurate cu o anxietate
sau detres intens.
E. Evitarea, anticiparea anxioas sau detres n situaia (situaiile) social sau de performan
temut interfereaz semnificativ cu rutina normal, cu funcionarea profesional (colar) sau
activitile ori relaiile sociale sau exist o detres marcat n legtur cu faptul de a avea
fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale i nu este explicat mai
bine de alt tulburare mental (de ex., panica cu sau fr agorafobie, anxietatea de separare,

tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare pervasiv sau tulburarea de


personalitate schizoid).
H. Dac este prezent o condiie medical general ori alt tulburare mental, frica de la
criteriul A este fr legtur cu aceasta, de ex., frica nu este de balbism, de tremor n maladia
Parkinson ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia nervoas sau
n bulimia nervoas).
De specificat: Anxietate social generalizat - dac frica include cele mai multe situaii
sociale (a se lua n consideraie, de asemenea, diagnosticul adiional de tulburare de
personalitate evitant).
Anxietatea sau fobia social este trit n diferite situaii sociale. Antony & Swinson (2000, n
Clark & Beck, 2010) identificau urmtoarele situaii anxiogene pentru persoanele cu fobie
social:
Situaii sociale: ntlnire amoroas sau o ntlnire cu cineva, cunoaterea unei persoane noi,
participarea la o petrecere, invitarea unui prieten la mas, nceperea unei conversaii, vorbitul
la telefon cu o persoan familiar sau nefamiliar, exprimarea propriei preri n faa celorlali,
interviul pentru ocuparea unui loc de munc, manifestarea asertivitii, returnarea unui lucru
mprumutat, meninerea contactului vizual, exprimarea insatisfaciei n legtur cu mncarea
sau serviciile la un restaurant, conversaia cu o figur autoritar;
Situaii de performan (funcionare): s in un discurs, s vorbeasc la ntlniri, s fac sport
n faa unei audiene, participarea la o nunt, s cnte n faa celorlali, s mnnce, s bea n
faa celorlali, s foloseasc bile publice, s scrie n faa celorlali, s fac o greeal n public
(s nu pronune bine un cuvnt), s se prezinte celorlali, s mearg la cumprturi ntr-un loc
aglomerat, s treac printr-un sau prin faa unui grup de oameni (biseric, teatru).
Expunerea la aceste situaii sociale poate declana atacuri de panic circumscrise situaional,
manifestrile fiziologice fiind identice i la fel de intense ca i cele ale unui atac de panic
prezent n tulburarea de panic. Teama de a pierde controlul asupra rspunsului emoional este
critic n anxietatea social, pentru c ea implic evaluarea negativ, critica din partea
celorlali.
Pacientul cu anxietate social recunoate c frica sa este exagerat, acest criteriu fiind
important pentru diagnosticul diferenial, de exemplu n tulburarea de personalitate de tip
paranoid. Distres marcant trebuie s fie resimit de pacient n situaii sociale pentru a putea
distinge fobia social clinic de anxietatea social subclinic, prezent n populaia larg. Ea
se distinge de timiditate, aceasta fiind mai prezent n populaia larg, este mai puin cronic,
este asociat cu mai puine tendine de evitare sau disfuncionalitate, cu o abilitate mai mare
de angajare n interaciuni sociale atunci cnd este necesar.
DSM IV TR (APA, 2000) distinge dou subtipuri ale anxietii sociale:
Anxietatea social generalizat individul manifest fric att de situaiile ce implic
performan ct i de situaiile ce implic interaciuni sociale. Nu se specific ns numrul

acestor situaii. Sunt cei care caut ajutorul psihoterapeutic. Severitatea simptomelor este mai
ridicat, este asociat cu depresie, cu un intens comportament de evitare, cu o deteriorare
intens a funcionrii, debut precoce, cronicitate i comorbiditate Axa I i Axa II.
Anxietatea social specific nu este clar definit, poate include una sau mai multe situaii
de performan (vorbit n public) dar nu fric de interaciune social. Sunt mai prezente
cazurile n comunitate.
Fobia social se aseamn foarte mult cu tulburarea de personalitate de tip evitant prin faptul
c ambele se caracterizeaz printr-un pattern larg de disconfort, inhibiie i fric de evaluare
negativ ntr-o varietate de contexte sociale sau interpersonale. Tulburarea de personalitate
evitant poate fi o variant mai sever de fobie social generalizat, adic nu este calitativ
distinct. La indivizii cu fobie social generalizat, diagnosticul adiional de tulburare de
personalitate evitant trebuie s fie luat n consideraie (DSM-IV-TR, 2000).
Heinberg (1996, n Clarck & Beck, 2010) meniona c 60% din cazurile de anxietate social
generalizat ndeplinesc criteriile pentru tulburare de personalitate de tip evitant, comparativ
cu 20% din cazurile de anxietatea social specific. Pacienii diagnosticai cu ambele tulburri
au o severitate ridicat a simptomelor, funcionalitatea puternic afectat, deficiene n
deprinderi sociale, motivaie sczut pentru tratament.
II.

CONCEPTUALIZARE CLINIC

Modelul cognitiv identific trei faze ale anxietii sociale Beck (2005), Clark & Beck (2010):
Faza anticipatorie
Poate fi declanat de o varietate de indicii contextuali sau informaionali cum ar fi s fie
anunat de o viitoare sarcin social, s fie prezent ntr-o locaie care s aminteasc de o
viitoare sarcin social. Poate varia de la cteva minute pn la zile sau sptmni. Anxietatea
anticipatorie intens atrage dup sine o rat ridicat a comportamentelor de evitare i un nivel
ridicat de anxietate resimit n situaia social respectiv atunci cnd ea nu poate fi evitat.
Bazele cognitive ale anxietii sociale anticipatorii implic n primul rnd efort i procesri
cognitive cu privire la abordarea evenimentului social. Schemele dezadaptative pre-existente
vor fi activate, ele includ cogniii cu privire la:

inadecvarea social;
distresul generat de starea de anxietate;
evalurile negative din partea celorlali;
incapacitatea de a a atinge standardele sociale ateptate, pacienii se vd ca fiind
incapabili de a atinge aceste standarde.

Aceste scheme funcioneaz ca un filtru, determinnd individul s se focalizeze pe aspectele


amenintoare ale situaiei, n detrimentul indiciilor cu privire la faptul c este acceptat de
ceilali sau c poate avea o experien social pozitiv.

Amintirile legate de evenimente sociale trecute, n special similare cu evenimentul viitor sunt
biasate de reactualizarea acelor experiene n care anxietatea social a fost puternic, la fel ca
i jena, ruinea. Ele vor conduce la expectane exagerate cu privire la existena ameninrii i
a vulnerabilitii personale n situaia social anticipat.
Aceste scheme vor iniia ngrijorarea, ruminarea anxioas se va intensifica, maximizndu-se
probabilitatea expectat i severitatea caracterului negativ al rspunsului n situaia social
respectiv.
Faza de expunere situaional
Deseori clienii cu anxietate social nu pot evita expunerea la situaiile sociale i atunci le
experieniaz cu un nivel ridicat de detres. Sunt activate schemele disfuncionale ale
ameninrii i vulnerabilitii ce vor conduce la bias atenional (cutarea ameninrii n
exterior i focalizarea pe manifestrile interne ale anxietii), comportament disfuncional,
evaluare negativ secundar a strii sale emoionale i a performanei, folosirea ineficient a
comportamentelor de asigurare.
Schemele disfuncionale prezente sunt urmtoarele:
Schema neajutorrii i lipsei de speran, a sinelui slab i inferior din punct de vedere
social (Sunt plictisitor, Nu sunt o persoan prietenoas, Oamenii tind s nu m plac, Nu m
potrivesc cu nimeni);
Scheme cu privire la ceilali (Oamenii sunt critici, Totdeauna oamenii se evalueaz,
Totdeauna oamenii caut unii la ceilali slbiciunile);
Scheme cu privire la dezaprobare (E groaznic cnd ceilali nu te aprob, Ar fi groaznic dac
ceilali m-ar vedea incompetent i slab, Ar fi de nesuportat s m fac de rs n faa celorlali);
Scheme cu privire la standardele sociale i de performan (Este important s nu ari
celorlali semne de slbiciune sau de pierdere a controlului, Trebuie totdeauna s art
celorlali c sunt inteligent i interesant);
Scheme cu privire la anxietate i efectele sale (Anxietatea este un semn de slbiciune i
pierdere a controlului, este important s ascunzi anxietatea, Dac ceilali vor vedea c m
blbi, tremur vor crede c ceva e n neregul cu mine, Nu suport s m simt anxios n
prezena celorlali).
Activarea acestor scheme antreneaz focalizarea ateniei nspre procesarea stimulilor interni i
externi ai ameninrii sociale. Acord prioritate feedback-ului extern primit de la ceilali ce
este perceput ca fiind un semn al unei posibile evaluri negative n timp ce feedback-ul
pozitiv va fi ignorat. Simptomele anxietii ca i stimuli interni vor fi de asemenea procesate
cu prioritate.
Construiesc o reprezentare mental despre cum ei nii sunt percepui de ceilali pe baza unor
indicii interne (senzaiile somatice) i indicii externe (expresiile faciale ale celorlali), ambele
pstrate n MLD. Ei i formeaz imagini despre ei nii n situaii anxiogene ce reflect o

focalizare excesiv asupra sinelului propriu. Acestea apar sub forma unor observaii venite din
exterior i nu din interior (se vede pe sine cu ochii unui observator) (Coles i colab, 1999
Wells i colab, 1999). n contrast, persoanele fr AS i amintesc experienele din prisma
tritorului nu a observatorului.
n al doilea rnd schemele conduc la focalizarea escesiv pe sine n interaciunile sociale
atenie la propriile stri interne, manifestri emoionale sau comportamentale ce ar putea fi
percepute ca fiind semne ale anxietii i pierderii controlului. Persoanele anxioase social
cred c ceilali observ aceste semne i devin baza evalurilor negative fcute asupra lor. n
acest fel, informaia interoceptiv ntrete reprezentarea mental a persoanei anxioase despre
cum crede c este vzut de ceilali. n acest fel se aloc puine resurse atenionale care s-i
permit individului s proceseze stimuli externi care s contrazic schema. Persoana se
percepe ca pe un obiect social negativ (Clarck & Wells, 1995).
Un al treilea rezultat al activrii schematice este manifestarea comportamentelor
disfuncionale - sunt inhibai n situaiile sociale, au o postur rigid, eapn, vorbire
nearticulat, expresia feei lungite, blbial, gngveal, nu i gsete cuvintele potrivite.
Aceste comportamente sunt procesate nu numai ca fiind observate de ceilali ci i ca i
evaluate negativ de ceilali. Aceast inhibiie este perceput ca o senzaie de pierdere a
controlului, vulnerabilitate personal i incapacitate social, fapt ce va intensifica anxietatea.
Comportamentele de asigurare constituie a patra consecin a activrii schematice
comportamente observabile cum ar fi evitarea contactului vizual, tensionarea muchilor
pentru a evita tremurul i acte mentale memorarea discursului, rspunsuri scurte n
conversaie. Acestea ns ntresc anxietatea, ba chiar cresc riscul evalurii negative din partea
celorlali.
De asemenea, ncearc s prezic standarde pe care ceilali le au viz-a-viz de situaie.
Caracteristicile audienei (importan, atractivitate) i caracteristici ale situaiei (formal,
informal) influeneaz proiectarea acestor standarde asupra audienei. ncearc apoi s judece
dac reprezentarea mental pe care o are despre sine n situaii sociale se potrivete cu
standardele prezise ale audienei. Cu siguran vor concluziona c nu sunt foarte potrivii i
c evenimentul va rezulta n eec i excludere social. Prediciile negative rezult n simptome
cognitive, comportamentale i fiziologice ale anxietii care contribuie la ntrirea reprezentri
negative.
Distribuia ateniei ntre ameninri sociale externe, reprezentri mentale distorsionate ale
sinelui i cerinele sarcinii sociale poate duce la o performan slab - paradigma sarcinilor
multiple. Cu ct sarcina social este mai complex, cu att probabilitatea erorilor este mai
mare.
n situaia social, persoana anxioas are un numr ridicat de gnduri i imagini
amenintoare, o evaluare i re-evaluare contient, intenionat a stimulilor interni i externi
va ntri inferenele cu privire la ameninare. Cu ct crede c este evaluat negativ de ceilal i,
cu att i crete anxietatea i cu att performana sa social va fi mai slab.

Faza de procesare postteveniment


Joac un rol important n meninerea anxietii sociale persoanele anxioase realizeaz o
analiz post eveniment a performanei i rezultatelor sale sociale. Reamintirea i evaluarea
aceasta este biasat de informaia congruent cu schemele ameninrii i vulnerabilitii
personale. Vor spune c acestea au fost mai negative dect au fost n realitate.

III.

VULNERABILITATEA COGNITIV N ANXIETATEA SOCIAL

Literatura de specialitate ofer informaii privind potenialii factori de risc distali i proximali
care pot contrubui la dezvoltarea tulburrii de anxietate social. Factorii de risc distali au loc
la nceputul lanului de evenimente care culmineaz cu manifestarea simptomelor de anxietate
social i se regsesc n cadrul evenimentelor din familie i n contextul relaiilor cu
covrstnicii. Factorii de risc proximali se afl ntr-o relaie mai apropiat cu debutul
simptomelor i constau n caracteristici cognitive: distorsiuni de atenie, de memorie i
interpretare.
1. FACTORI DE RISC TIMPURII PENTRU VULNERABILITATEA COGNITIV
N ANXIETATEA SOCIAL
Primul set de factori l constutuie factorii legai de mediul din familie i parenting . n baza
teoriei ataamentului, copiii cu ataamente insecurizante, ai cror prini sunt neiubitori i de
care acetia nu pot depinde, dezvolt credina c nu merit s fie iubii i c purttorii de grij
sunt neiubitori, conducnd la furie, nencredere i anxietate. Conform lui Bowlby, anxietatea
este condiia fundamental de la baza ataamentelor insecurizante (Greenberg, 1999, p.488).
Totui, nc nu a fost explorat relaia dintre pattern-urile de ataament printe-copil i
devoltarea ulterioar a anxietii sociale. Au fost studiate tiparele de ataament ale adulilor cu
anxietate social, bazat pe presupunerea c modul n care adulii se relaioneaz unii la alii
are rdcini n relaia timpurie printe-copil. O serie de studii au descoperit asocieri pozitive
ntre anxietatea social i stilul de ataament anxios i evitant (Mickelson, Kessler i Shaver,
1997; Eng, Heimberg, Hart, Schneier i Liebowitz, 2001) i asocieri negative cu stilurile
securizante (Mickelson et al., 1997). Eng i colegii (2001) au descoperit c n comparaie cu
lotul de control, indivizii cu anxietate social aveau mai multe ataamente nesigure, iar
ataamentele nesigure au fost asociate cu o severitate mai mare a simptomelor de anxietate
social. Dei unele persoane cu anxietate social manifest stiluri de ataamente securizante,
este interesant de observat c cei cu stiluri nesigure au anse mai ridicate s ajung depresivi.
Inhibiia comportamental fa de necunoscut, ca i caracteristic de temperament este un alt
factor de risc timpuriu. Aceast inhibiie a fost identificat n 15% dintre sugari, care au
reacionat la stimulii noi ntr-o modalitate ce denota fric, att comportamental, ct i
fiziologic. Conform lui Kagan, Reznick i Snidman (1988), trei ptrimi dintre copiii
identificai ca inhibai sau dezinhibai comportamental la vrsta de 2 ani sunt clasificai
similar la reevaluarea de la 8 ani. Aceast inhibiie comportamental poate influena
interacunile precoce din via, bebeluii speriai i plngcioi fiind mai probabil evitai dect

cei deschii i sociabili. Aversiunea poate continua i n copilrie, covrstnicii i adulii


realiznd c acei copii se descurc mai bine dac sunt lsai singuri. Astfel, copiii inhibai
comportamental pot avea mai puine experiene de interaciune cu alii, iar atunci cnd au,
feedback-ul primit este mai puin pozitiv. O serie de studii au descoperit o relaie ntre
inhibiia comportamental n copilrie i AS (Biederman et al., 2001; Hayward, Killen,
Kraemer i Taylor, 1998; Mick i Telch, 1998), iar prinii copiilor inhibai comportamental
au obinut rate mai ridicate de anxietate social n comparaie cu prinii copiilor dezinhibai
(Rosembaum, Biederman, Hirshfeld, Bolduc i Chaloff, 1991).
Ali factori de familie sunt luai n considerare deoarece copiii pot deasemenea nva despre
relaiile sociale din modul n care prinii lor se relaioneaz la alii. Indivizii care dezvolt
anxietate social par s creasc n familii n care se pune mare accent pe a face o impresie
bun altora, constat Caster, Inderbitzen i Hope (1999) la adolescenii chestionai, dar i
Bruch, Heimberg, Berger i Collins (1989) comparnd indivizii cu anxietate social cu cei cu
agorafobie. Adolescenii din studiul lui Caster i colab. (1999) au mai raportat c prinilor lor
le era ruine de timiditarea copiilor i de dificultile acestora n performan ele sociale.
Prinii preocupai puternic de evaluarea social i pot corecta constant copiii, spunndu-le
cum s se comporte i ce s spun, ceea ce conduce la expectana ameninrilor n situaii
sociale i la credina c a face o impresie bun altora este dificil, dac nu imposibil (Bruch et
al. 1989; Buss, 1980; Cloitre i Shear, 1995).
Un alt aspect legat de factorii de familie este legat de observaiile copiilor privind
comportamentele prinilor n arena social, att n relaie cu covrstnicii acestora, ct i n ce
privete abilitile de a-i ajuta copiii s fac fa situaiilor sociale. n timp ce unii prin i cu
copii reticeni social pot planifica intenionat inteaciuni sociale pentru copiii lor, cei mai
anxioi social pot prefera s faciliteze evitarea pentru copiii lor, servindu-i propria dorin de
evitare. Diverse studii au constatat c indivizii cu anxietate social, comparai cu indivizii cu
agorafobie sau nonanxioi, i percep prinii ca fiind mai izolai social i raporteaz c
familiile lor ca ntreg socializeaz mai rar (Bruch et al., 1989; Caster et al., 1999).
Relaia dintre factorii de in de relaiile cu covrstnicii i anxietate social este mai greu de
clarificat. Cercetrile sugereaz existena unei relaii reciproce, copiii anxioi social tind s
experimenteze mai multe relaii negative cu covrstnicii n comparaie cu cei nonanxioi, cea
mai evident fiiind neglijarea (LaGreca, Dandes, Wick, Shaw i Stone, 1988; Strauss, Lahey,
Frick, Frame i Hynd, 1998), iar aceaste experiene conduc la exacerbarea i meninerea
anxietate social.
Aceast relaie complex a fost examinat de dou studii. Rubin i Mills (1988) au evaluat
diferite tipuri de izolare social ntr-un grup de colari n clasa a II-a, A IV-a i a V-a. Copiii
clasificai ca avnd un comportament pasiv, solitar la coal au fost cotai de colegii lor ca
fiind mai anxioi, retrai i asociali dect ali copii i erau mai predispui s fie respini de
covrstnici. Relaia dintre retragerea pasiv i respingerea covrstnicilor a devenit mai
puternic pe msur ce copiii creteau. Autorii au raportat c cel mai bun predictor al
singurtii din clasa a V-a a fost competena social preceput sczut din clasa a II-a.

Studiul sugereaz c respingerea repetat de ctre covrstnici a copiilor pasivi i retrai


contribuie la dezvoltarea unui stil cognitiv asociat cu anxietatea social.
Studiind relaia dintre anxietatea social i relaiile cu covrstnicii pe un lot de adolesceni
proaspt mutai ntr-o nou comunitate, Vernberg, Abwender, Ewell i Beery (1992) au
descoperit c anxietatea social era asociat cu mai puine interaciuni cu covrstnicii n
primele luni (att la fete, ct i la biei) i mai puine prietenii intime (doar la fete) n lunile
urmtoare ale primului an. Excluderea covrstnicilor a fost asociat cu anxietate social
ridicat pe parcursul anului. ntr-un studiu epidemiologic, mutatul mai mult de trei ori n
copilrie a fost asociat cu diagnosticul de anxietate social la copii (Chartier, Walker i Stein,
2001), sugernd c anxioii social au mai multe dificulti n a-i face prieteni noi dup
mutare, dificulti ce conduc la exacerbarea anxietii sociale, datele nepermind examinarea
cauzelor i efectelor.
n acceai linie cu studiile pe loturi nonclinice de copii anxioi social Spence, Donovan i
Brenchman-Toussaint (1999) au constatat c micuii cu tulburarea de anxietate social au
experimentat mai multe interaciuni sociale negative dect copiii din lotul de control. Mai
mult, copiii cu anxietate social au iniiat mai puine interaciuni cu covrstnicii, dar au i avut
mai puine interaciuni cu acetia, sugernd c nici ali copii nu tindeau s iniieze interaciuni
cu ei. Dorind s studieze impactul acestor experine asupra stilului cognitiv, cercettorii le-au
prezentat copiilor o serie de situaii sociale pozitive i negative cerndu-le s estimeze
probabilitatea lor de apariie n ceea ce i privete. Copiii cu anxietate social ateptau s li se
ntmple semnificativ mai puine situaii sociale pozitive i mai multe situaii negative,
rezultatele indicnd faptul c biasrile cognitive privind experienele sociale se pot dezvolta
deosebit de timpuriu.
Alte studii au vizat amintirile retrospective ale relaiilor cu covrstnicii din copilria adulilor
anxioi social. Roth, Coles i Heimberg (2002) au descoperit c scorurile ridicate la anxietate
social ale studenilor se asociau cu rapoarte de icanri frecvente n copilrie. ntr-un studiu
recent de McCabe et al. (2003), 92% dintre participanii cu tulburarea de anxietate social iau amintit c au fost tachinai i icanai n copilrie. De asemenea, pacienii cu anxietate
social raportau mai multe icanri n comparaie cu cei cu TOC sau tulburarea de panic.
Toate aceste studii sugereaz c dificultiile din relaiile cu covsnicii pot continua s aib un
impact n viaa adult.
Alte evenimente de via pot contribui la vulnerabilitatea cognitiv la anxietatea social.
Conflictele maritale incluznd desprirea/divorul parental timpuriu, absena unei relaii
apropiate cu un adult n copilrie, o separare de durat de unul dintre prini n copilrie au
fost asociate cu dezvoltarea anxietii sociale. Debutul tulburrii de anxietate social nainte
de 12 ani la fete a fost asociat cu viol/molestarea de ctre o rud (Magee, 1999). Chartier et al.
(2001) a descoperit de asemenea o relaie ntre abuzul fizic i sexual n copilrie i incidena
AS. Magee (1999) sugereaz c blamarea victimei de ctre fpta poate conduce la
dezvoltarea unei frici mai generalizate de a fi criticat de alii. Acelai autor a constatat i o
asociere puternic ntre debutul anxietii sociale i agresivitatea verbal a prinilor, copilul

putnd dezvolta o fric de a fi criticat, dar i sugerndu-i-se c relaiile sociale, chiar i ntre
oamenii care s-ar presupune c se iubesc, pot fi caracterizate de critic intens i instabilitate.
O serie de studii au raportat o legtur ntre prezena psihopatologiei la prini i dezvoltarea
anxietii sociale la copii (Chartier et al., 2001; Davidson, Hughes, Georges i Blazer, 1993;
Wittchen et al., 1999). Studiind aceast relaie pe un eantion de peste o mie de adolesceni,
Lieb et al. (2000) au decoperit c indivizii ai cror prini au anxietate social sunt mult mai
predispui la anxietate social n comparaie cu cei ai cror prini nu au aceast tulburare.
Prezena anxietate social la printe a fost cel mai bun predictor al anxietate social la
adolescent, ns i alte tulburri de anxietare, tulburri depresive i n legtur cu consumul de
alcool au fost asociate cu anxietate social la copiii acestora. Deasemenea Lieb i colegii
(2000) au raportat c participanii care ndeplineau crietriile pentru anxietate social i
descriau mai mult prinii ca fiind supraprotectivi i respingtori fa de cei care nu
ndeplineau criteriile. Interesant este c asocierea dintre respingerea parental i anxietate
social a copilului era semnificativ mai mare cnd prinii sufereau de orice fel de
psihopatologie.
Firul comun n toate studiile anterioare este faptul c indivizii care dezvolt anxietate social
au avut mult mai probabil prini indisponibili, fie din cauza problemelor de sntate mental
sau a absenei din cmin. n asemenea situaii, copiii se pot nvinovi i se pot vedea ca fiind
incapabili s formeze i s menin relaii sociale pozitive. Mai mult, aceste experiene pot
conduce la devoltarea credinei c relaiile sociale sunt delicate i c orice greeal poate
conduce la disoluia lor.
2. FACTORI COGNITIVI ASOCIAI TULBURRII DE ANXIETATE SOCIAL
Exist numeroase studii care prezint factorii cognitivi care joac un rol important n
declanarea i meninerea tulburrii de anxietate social. Cele mai multe studii sunt
concentrate pe procesarea distorsionat a informaiei:
Biasri atenionale
Biasri ale memoriei
Biasri ce afecteaz judecata
2.1.
BIASRI ATENIONALE
Biasri atenionale - Definiie i Metodologie
Indivizii afectai prezint o senzitivitate i o preocupare fa de stimulii din mediu care
prezint interes (Williams, Mathews, & MacLeod, 1996). Se face dinsticia dintre individul
adaptat, care este vigilent la ameninare i individul cu tulburare de anxietate social, care este
hipervigilent indiferent de situaie (caut catastrofe sociale). Se pune astfel ntrebarea,
biasrile atenionale au un rol cauzal sau mediator n dezvoltarea i meninerea tulburrii.
n vederea investigrii biasrilor atenionale n anxietatea social, s-au realizat numeroase
studii prin intermediul a trei experimente:
1.

Experimentul STROOP varianta original (1935)

Sarcina iniial presupunea numirea culorii cernelei cu care a fost scris un cuvnt stimulul
(ex. rou scris cu rou sau rou scris cu albastru); se msura viteza i acurateea
rspunsurilor
2.

Experimentul STROOP varianta modificat (Mathews & MacLeod, 1985)

ntr-un studiu cu o mare influen, de data aceasta stimulii erau reprezentai nu de denumirile
culorilor ci de cuvinte cu semnificaie amenintoare. In acest studiu, indivizii anxioi aveau o
vitez de reacie mai mic dect cei neanxioi, n special n cazul stimulilor amenintori.
Studii pe subieci cu anxietate social stimulii amenintori sunt n general de natur social
sau evaluativ (ex. plictisitor, prostu, inferior - Mattia, Heimberg & Hope , 1993).
Concluzii: efectul emoional STROOP indivizii vor avea un timp de reacie ridicat pentru a
denumi culoarea unui stimul amenintor pentru ei, datorit faptului c acel stimul are un
coninut care deviaz atenia de la culoarea n care cuvntul este tiprit.
3.

Paradigma vizual punct-prob (MacLeod, Mathews & Tata, 1986)

Participanilor li se prezint pe ecranul unui calculator nite perechi de cuvinte, care sunt
aezate unele sub celelalte. Cuvintele apar pentru aprox 500milisecunde, iar apoi dispar. Apoi
apare un punct, n locul unui cuvnt prezentat anterior, iar participantul trebuie s rspund
ct de repede posibil n momentul cnd punctul a aprut pe ecran.
Concluzii: dac atenia subiectului este focalizat asupra unui cuvnt din capul listei i
cuvntul care trebuie s-l rosteasc este tot n capul listei, acest lucru va facilita rspunsul
subiectului. Iar n caz contrar, cnd cuvntul care trebuie rostit se afl n josul paginii, acest
lucru va ncetini rspunsul subiectului.
n continuare, vom trece n revist studiile care utilizeaz efectul Stroop pentru a explora
biasrile atenionale n anxietatea social:
Conform Hope, Rapee, Heimberg & Dombeck (1990), indivizii cu tulburarea de anxietate
social au atenia selectiv direcionat spre ameninri sociale. S-a folosit un experiment
Stroop modificat, n care existau stimuli neutri, stimuli cu semnificaii amenintoare din
punct de vedere social (ex. prost, ruinos, plictisitor) i stimuli cu semnificaii
amenintoare din punct de vedere fizic (ex. fatal, boal, doctor). Rezultatele au artat
c indivizii cu anxietate social prezint rspunsuri latente (viteza mai mic de rspuns) n
ceea ce privete stimulii amenintori social. Rspunsurile primite n cazul stimulilor neutri
sau amenintori din punct de vedere fizic nu prezint diferene semnificative.
Lundh & st (1996b); Mattia et al. (1993) susin ipoteza ateniei selective. Rezultatele au
artat c pacienii cu anxietate social prezint o laten a rspunsului mult mai ridicat fa
de grupul de control la orice fel de stimuli (amenintori social, amenintori fizic, neutri), dar
rspundeau mult mai ncet la stimulii amenintori social.

Maidenberg, Chen, Craske, Bohn & Bystritsky (1996) i pun nrebarea dac atenia selectiv
este ndreptat spre stimuli amenintori n general sau atenia este ndreptat spre cuvinte cu
o valoare negativ n general? La acest studiu au participat pacieni cu anxietate social, cu
atac de panic i indivizi din populaia nonclinic. Pacienilor li s-a dat o sarcin Stroop
modificat cu stimuli din 7 categorii: social - amenintori (inferior), pozitivi social
(respectat), panic amenintori, (suspin), panic pozitivi (sntos), general
amenintori (cancer), general pozitivi (fericit) i neutri (identic). Rezultatele au
artat c latenele rspunsurile indivizilor cu anxietate social la diveri stimuli amenintori
(social, panic, general) nu prezint diferene semnificative; apar diferene doar n cazul n
care se compar latenele rspunsurilor indivizilor la stimuli neutri i stimuli amenintori
social. Pe de alt parte, pacienii cu atac de panic prezint latene mari la orice stimuli
amenintori. Concluzionnd, indivizii cu anxietate social prezint o reea de focalizare pe
fric mai specific dect indivizii cu atac de panic (Maidenberg et al, 1996).
Primul studiu care examineaz ruinea i poteniala relaia cu anxietatea social a fost realizat
de DiPino & Riskind (2000). Acetia au ncercat s determine natura specific a stimulilor
amenintori social mai relevani pentru indivizii timizi i cei cu anxietate social. La studiu
au participat indivizi cu anxietate social, indivizi care au fost etichetai timizi, dar nu
ndeplinesc criteriile pentru anxietate social i participani din populaia nonclinic.
Participanii au completat o sarcin Stroop modificat care include stimuli neutri i stimuli din
4 categorii (cuvinte relaionate cu ruine, vin, evaluare, timiditate). Rezultatele au
artat c nu au existat diferene semnificative ntre grupuri n ceea ce privete categoriile
timiditate, evaluare sau vin; totui, participanii cu anxietate social i cei timizi au
prezentat mai multe interferene la cuvintele din categoria ruine (ruinat, expus,
stnjeni, umili) fa de participanii din populaia nonclinic.
Conform Mattia et al. (1993), pacienii cu anxietate social care au rspuns la o varietate de
tratamente au demonstrat o reducere semnificativ n ceea ce privete latena rspunsurilor la
stimulii social amenintori fa de pacienii cu anxietate social care nu rspuns bine la
tratament.
Dup Lundh & st (2001), pacienii care nu au rspuns la CBT au continuat s prezinte
interferene Stroop, spre deosebire de pacienii care au rspuns bine la CBT i au artat o
reducere semnificativ n biasrile antenionale n ceea ce privete stimulii social
amenintori.
Mai departe vom trece n revist studiile care utilizeaz paradigma punct-prob pentru a
explora biasrile atenionale n anxietatea social.
Un singur studiu a folosit varianta clasic a testului, ulterior celelate studii au folosit o
variant creativ a testului, pentru a studia biasrile atenionale fa de diferite expresii
faciale. Indivizii cu anxietate social sunt sensibili la feedbackul care l primesc de la ceilali
i expresiile faciale sunt o modalitate de a comunica acel feedback.

Asmundson & Stein (1994) a folosit varianta clasic a testului. Studiu a fost realizat pe dou
grupuri de participani: pacieni cu anxietate social i grup de control cu participani
nonanxioi. Li s-au prezentat perechi de cuvinte care erau fie ambele neutre, sau neutru + fizic
amenintor, sau neutru + social amenintor. Pe lng faptul c vizualizau perechile de
cuvinte, participanii trebuiau s citeasc cu voce tare cuvntul din capul listei i apoi s apese
repede bara de spaiu cnd aprea punctul n dreptul unui cuvnt. Rezultate au fost consistente
cu ipoteza atentiei selective. Pacienii cu anxietate social au rspuns mai rapid la prezentarea
punctului cnd cuvintele social amenintoare se aflau n partea de sus a paginii. Pe de alt
parte, pacienii nu au prezentat diferene semnificative n ceea ce privete stimulii fizic
amenintori sau neutri care apreau n partea de sus a paginii. Indivizii nonanxioi nu au
prezentat diferene la nici un fel de stimul.
Bradley et al (1997) au explorat biasrile atenionale pentru expresii faciale folosind o sarcin
punct-prob modificat. Participanii sunt reprezentai de o populaie nonclinic i au fost
mpriti n dou grupuri (scor ridicat i scor sczut), n funcie de scorurile oinute pe Scala
FNE (Fear of Negative Evaluation Scale, Waton & Friend, 1969), n ceea ce privete
anxietatea social. Nu s-au gsit dovezi care susin ideea unei relaii ntre anxietatea social i
biasrile atenionale n cazul prezentrii unor fee furioase.
ntr-un alt studiu, Yuen (1994) le-a spus participanilor c vor trebui s in un discurs dup ce
vor realiza sarcina punctului. n acest studiu, participanilor li s-au prezentat doar fee neutre
sau fee negative. Rezultatele au artat c participanii cu scoruri nalte pe scala FNE au
rspuns mai ncet la probele care erau prezentate dup feele negative, n comparaie cu
probele care erau prezentate dup feele neutre. Aceast biasare nu a aprut n cazul
participanilor cu scor sczut pe scala FNE.
Mansell, Clark, Ehlers & Chen (1999) au inclus n studiu prezentarea de fee fericite.
Rezultatele au artat c participanii cu scor ridicat de anxietate social au reacionat mai ncet
la probele prezentate dup ce au vzut fee negative fa de probele prezentate dup ce au
vzut fee neutre, dar doar n contextul n care tiau c urmeaz s in un discurs. Tot n acest
context, participanii cu scor ridicat de anxietate au reacionat, de asemenea, mai ncet la
probele care au fost prezentate dup ce au vzut fee fericite. Concluzionnd, persoanele cu
anxietate social deviaz atenia de la emoiile faciale (se presupune c iniial atenia a fost
direcionat spre fa, s-a indetificat expresia facial i ulterior atenia a fost redirecionat
cnd s-a constatat c expresia este de natur emoional).
Wallace & Alden (1997) au studiat succesul social. Rezultatele au artat c succesul social
poate duce la stri emoionale negative la indivizii cu anxietate social, pentru c acetia
percep c ceilali vor atepta i mai mult de la ei datorit succesului obinut, crescnd
probabilitatea ca ei s nu fie n stare s se ridice la expectanele celorlali.
Mogg, Mathews & Weinman (1987), folosind patternul vigilen evitare a procesrii
cognitive, au artat c indivizii care sunt anxioi sunt vigileni la ameninrile din mediu i

sunt motivai s evite ameninarea, s i reduc impactul sau s se reacioneze ca i cum nu ar


exista deloc.
Vom prezenta mai jos studiile care utilizeaz metodologii alternative pentru a explora
biasrile atenionale n anxietatea social.
Gilboa-Schechtman, Foa & Amir (1999) au folosit paradigma o fa ntr-o mulime pentru
a studia biasrile atenionale asupra feelor. Participanii cu anxietate social i cei din
populaia nonclinic li s-au prezentat matrice de fee. n anumite probe, toate feele din
mulime prezentau aceeai expresie (neutre, fericite, furioase) i n alte probe, o fa din
mulime prezenta o alt expresie dect celelalte. Participanii trebuiau s identifice dac exist
vreo fa discrepant n mulimea respectiv pentru fiecare matrice prezentat. Rezultatele au
artat c toi participanii au gsit mai repede faa nervoas dect faa fericit n mulimea de
fee neutre. n cazul indivizilor cu anxietate social discrepana dintre rspunsuri a fost mult
mai mare. Participanii cu anxietate social au obinut scoruri i mai ridicate n momentul
cnd au fost expui unor mulimi de fee furioase sau fericite i nu neutre. Concluzionnd:
este posibil ca persoanele cu anxietate social s fie sensibile la reaciile emoionale ale
celorlali de orice fel i este posibil ca acetia s vad chiar i feele pozitive ntr-o manier
negativ (un zmbet poate nsemna, de fapt, c cineva rde de tine).
n studiul realizat de Veljaca & Rapee (1998), participanii au trebuit s in un discurs n fa
unei audiene care a fost antrenat n a oferi feedback n mod egal prin comportamente
pozitive (ex. a se apleca n fa), negative (ex. cscat) i din care multe includeau o form de
feedback facial. Rezultatele au artat c participanii cu scor sczut la anxietate social au
detectat mai multe comportamente de feedback pozitiv dect negativ, participanii cu scor
ridicat au artat exact opusul.
Amir, Foa & Coles (1998b) au folosit paradigma omograf. Participanilor li se prezint o
propoziie, care este apoi urmat de un cuvnt. Acetia trebuie s decid dac cuvntul este
relaionat cu propoziia dinainte. Cuvntul care urma fiecare propoziie era prezentat dup o
perioad scurt de timp sau dup o perioad lung de timp, pentru a studia secvena vigilen
evitare a lui Mogg et al (1987). Au fost folosite 2 tipuri de propoziii. Jumtate din
propoziii se terminau ntr-un cuvnt nonomograf i cuvntul care urma era amenintor social
(ex. She cut off the strings. ABANDON). Cealalt jumtate de propoziii se termina n
omograf i cuvntul de la sfrit insinua sensul amenintor social omografului, dar nu era
relaionat cu coninutul propoziiei (ex. She wrote down the mean. UNFRIENDLY).
Rezultatele au artat c atunci cnd cuvintele care urmau propoziiile erau prezentate la scurt
timp, indivizii cu anxietate social prezentau mai multe interferene fa de cazurile n care
erau prezentate la o perioad lung de timp, spre deosebire de populaia nonclinic unde nu
aprea acest efect. Astfel c, este posibil ca indicii din mediu (cum ar fi cuvintele-omograf
relevante social) s activeze imediat informaia relevant din punct de vedere amenintor la
persoanele anxioase.

Sumariznd, persoanele cu anxietate social au o tendin natural s se ndrepte spre


ameninrile din mediu. Odat ce au observat ameninarea (sau ce presupun c este
ameninare) pot s fie motivai s i devieze atenia de la ameninarea respectiv. Aceast
tendin de a devia atenia de la informaiile relevante din punct de vedere social, poate fi
important n nelegerea etiologiei i meninerii tulburrii de anxietate social.
2.2.

BIASRI ALE MEMORIEI

Biasri ale memoriei - Definiie


Studiile interesate de biasrile memoriei fac diferena ntre memorie explicit i memorie
implicit. Conform Schacter (1986), memoria explicit este acea form de memorie care este
folosit n momentul cnd cineva dorete s nvee un material nou i face un efort pentru a-i
aminti acel material nou. Memoria implicit este nvarea care se realizeaz natural pe
parcursul fiecrei zile din via.
Rapee, McCallum, Melville, Ravenscroft & Rodney (1994) au ntreprins 4 studii n care au
explorat biasrile memoriei implicite i explicite. Studiile au presupus:
1. sarcini de laborator standard (reamintirea i recunoaterea unor cuvinte amenintoare
social n comparaie cu cuvinte amenintoare fizic, cuvinte pozitive sau cuvinte neutre)
2. sarcini cu relevan pentru situaiile care sunt dificile pentru persoanele cu anxietate
social
Rezultatele au artat c niciun studiu nu a demonstrat vreo biasare a memoriei.
Lundh & st (1997) nu au gsit dovezi n ceea ce privete biasrile memoriei implicite i
explicite la persoanele cu anxietate social.
ntr-un alt studiu, Wenzel & Holt (2002) pacienilor cu anxietate social i participanilor din
populaia nonclinc li s-au prezentate nite pasaje de proz; unele pasaje erau relevante pentru
evaluarea ameninrii i altele cu un coninut neutru. Participanii trebuiau apoi s reproduc
textul imediat dup ce citeau fiecare pasaj. Rezultatele au artat c pacienii i-au amintit mai
puine informaii din pasaj fa de grupul de control. Concluziile studiului au fost c pacienii
au evitat coninutul care prezenta o ameninare pentru ei, conform paradigmei vigilen
evitare,.
Amir, Foa & Coles (2000) au folosit paradigma judecii sunetului alb (white-noise
judgement paradigm - Jacoby, Allan, Collins & Larwill, 1988). Participanii trebuiau s
asculte i apoi s repete propoziii neutre i propoziii social amenintoare. n faza de test, li
se prezentau propoziii care le-au auzit deja (old) i propoziii noi (new), toate fiind
mascate de sunet alb la volume diferite. Apoi participanii urmau s coteze nivelul sunetului
care masca fiecare propoziie. Cotrile unui volum sczut al sunetului pentru propoziiile
vechi fa de cele noi, au fost considerate ca indicator al memoriei implicite. Rezultatele au
artat c n cazul indivizilor cu anxietate social, cotrile pentru propoziiile vechi erai mai

sczute fa de porpoziiile noi, spre deosebire de populaia clinic unde nu au aprut


diferene.
Lundh & st (1996a) au realizat un studiu pe pacieni cu anxietate social i indivizi din
populaia nonclinic. Li s-au prezentat o serie de fee i trebuiau s coteze ca i critic sau
acceptat. Ulterior li s-au prezentat un set mai mare de fee (jumtate din care le-au cotat
nainte i jumtate care nu le-au vzut niciodat) i trebuiau s indice dac recunosc fiecare
fa. Rezultatele au artat c participanii cu anxietate social i cei din grupul de control nu
au judecat diferit feele ca i critic sau de acceptat, dar participanii cu anxietate social au
recunoscut mult mai bine feele care au fost cotate ca i critice. n contrast cu aceste rezultate,
indivizii din grupul de control au artat o tendin spre recunoaterea feelor care au fost
cotate ca i acceptate.
n studiului lui Foa, Gilboa-Schechtman, Amir & Freshman (2000, Exp. 1), participanilor cu
anxietate social li s-au prezentat imagini cu o serie de oameni i trebuiau s nvee numele
fiecrei persoane. Ulterior au trebuit s specifice expresia facial (fericit, furios sau neutru)
care expune fiecare persoan. Apoi participanii trebuiau s reproduc numele persoanelor
care tocmai le-au vzut (sarcina de revocare) i s indice expresia facial a fiecrei persoane.
Rezultatele au artat c persoanele cu anxietate social au avut performane mai bune la
sarcina de revocare fa de grupul de control, adic i-au amintit mai bine numele persoanelor
care tocmai le-au vzut i performane mai bune la revocarea expresiilor faciale.
Foa et al. (2000, Exp. 2) au prezentat participanilor fee cu expresii neutre, fericite, furioase
sau respingtoare. Mai trziu aceste fee au fost intercalate cu fee pe care participanii nu leau mai vzut, i trebuiau s indice dac feele erau noi sau vechi. Rezultatele au artat c
indivizii cu anxietate social au avut performane mai bune la recunoaterea feelor vechi fa
de grupul de control i performane mai bune la recunoaterea expresiilor faciale negative
vechi (furie i dispre) fa de recunoaterea expresiilor faciale non-negative.
Mansell et al. (1999), dup ce participanii au finalizat sarcina punct-prob, li s-a prezentat un
numr de fee (dintre care jumtate au fost folosite n sarcina punct-prob) i trebuiau s
indice care fee le-au mai vzut nainte. Rezultatele au artat c participanii cu anxietate
social sczut nu au artat o biasare n ceea ce privete recunoaterea. Cei cu anxietate
social ridicat au artat o biasare, care difer n funcie de condiia de ameninare care le era
atribuit. Participanii care se aflau ntr-o condiie de ameninare ridicat erau mai degrab s
recunoasc feele emoionale (pozitive sau negative) comparate cu feele neutre, fa de cei
care nu se aflau ntr-o condiie de ameninare recunoteau mai degrab feele neutre.
Prez-Lpez & Woody (2001) au spus participanilor c urmeaz s in un discurs i apoi li sau prezentat poze cu indivizii care ar putea s fie n audien. n poze, indivizii expuneau
expresii faciale amenintoare sau linititoare. Dup sarcina de encodare, participanii i
pregteau pentru 3 minute discursul i apoi li se prezentau 2 poze aezate una lng alta al
fiecrui individ pe care l-au vzut nainte. ntr-o poz, persoana expunea o expresie facial
amenintoare i n alt poz expunea o expresie facial linititoare; participanii trebuiau apoi

s selecteze care fa au vzut n faza de encodare. Rezultatele au artat c pacienii cu


anxietate social au fost mai puin abili fa de cei nonclinici n a recunoate feele vzute
anterior. Posibil ca pacienii s fi fost focalizai pe discursul care urmau s-l in.
Hope, Heimberg & Klein (1990) au realizat un studiu pe dou grupuri: studente cu un nivel
ridicat i un nivel sczut de anxietate social. Studentele trebuiau s interacioneze cu partener
de gen masculin. Apoi trebuai s i aminteasc aspecte din interaciune. Studentele cu un
nivel ridicat de anxietate social i-au amintit mai puine informaii (ex. interese, aparane,
trecut) legate de partener i erau mai nclinate s fac erori n revocare dect studentele cu un
nivel sczut de anxietate social.
Un studiu asemntor celui dinainte Hope, Siegler, Penn & Meier (1998), a artat de
asemenea c femeile anxioase social au fcut mai multe erori n a evoca aspecte din
interaciunea cu partenerul de gen masculin.
Conform, Coles, Turk, Heimberg & Fresco (2001), cu ct gradul de asociere ntre anxietatea
social i amintirile legate de situaiile sociale sau de performan crete, persoanele cu
anxietate social sunt nclinate mai mult s ia o perspectiv a observatorului (vzndu-se pe
sine dup cum i imagineaz c ceilali vd), fa de grupul de control care are tendina s ia
o perspectiv a terenului (se vd prin proprii ochi). n plus, cu ct gradul de asociere ntre
anxietate i amintirile sociale crete, persoanele cu anxietate social i-au cotat
comportamentul n timpul situatiilor mult mai negativ. Concluzinnd, datorit faptului ca
persoanele cu anxietate social sunt focalizai pe ei, pierd informaii importante (chiar i
indicii pozitive care i-ar putea ajuta s infirme gndurile negative) i astfel judec rezultatul
situaiilor sociale dup cum s-au simit, dect dup cum s-au ntamplat de fapt.
2.3.

BIASRI CE AFECTEAZ JUDECATA

Factor important n meninerea tulburrii de anxietate social: persoanele cu aceast tulburare


evit situaiile sociale, de multe ori fr s-i dea posibilitatea s nvee c aceste situaii nu
sunt aa de amenintoare precum le percep ei.
n ceea ce privete biasrile ce afecteaz judecata, avem de-a face cu dou situaii:

Judeci despre sine n situaii sociale


Judeci depre lumea social
Judeci depre sine n situaii sociale
Numeroase studii au demonstrat c indivizii anxioi social sunt cei mai aspri critici fa de
propria persoan.
n studiul lui Stopa & Clark (1993), participanii au realizat o sarcin hai s ne cunoatem
cu un partener experimentat. Apoi au fost rugai s-i coteze propriul comportament social.
Ulterior, interaciunile lor au fost cotate de de nite observatori obiectivi. Rezultatele au artat

c participanii cu anxietate social au obinut scoruri mult mai ridicate la dimensiunile


negative ale comportamentului social (ex. tremurat, nroit) i mult mai sczute la
dimensiunile pozitive (ex. adresnd ntrebri interesante, aprnd competent social), n
urma att a evalurilor proprii ct i a evalurilor realizate de observatori.
Alden & Wallace (1995), au folosit de asemenea, o sarcin hai s ne cunoatem n care
participanii interacionau cu un partener care a fost instruit s se comporte pozitiv sau negativ
cu participantul. Dup interaciune, participanii au trebuit s coteze propriul lor
comportament i au fost cotai i de partener. Rezultatele au artat c persoanele cu anxietate
social i-au cotat propriul comportament att n interaciunile pozitive ct i n cele negative
ca fiind mult mai puin interesant i mai puin plcut.
ntr-un alt studiu, participanii au trebuit s in un discurs n prezena altor participani la
studiu. Indivizii i-au cotat propria performan i au fost evaluai i de ceilalti participani. n
timp ce toi participanii (indiferent de diagnostic) au fost mai critici cu ei nii dect ceilali
au fost cu ei, acest lucru a fost n mod deosebit adevrat pentru cei cu anxietate social
(Rapee & Lim,1992).
Conform Roth, Antony & Sinson (2001), indivizii din grupul control presupun c simptome
cum ar fi, tremur, nroire, transpiraie, vor fi interpretate de ceilali ca i un indicator al strii
fizice normale, ca i cum le-ar fi frig sau cald. n contrast cu acetia, indivizii cu anxietate
social presupun c ceilali le vor interpreta simptomele ca i un indicator al unei probleme
intense de anxietate sau o tulburare psihiatric; avnd astfel de ateptri legate de situaiile
sociale, acest lucru va contribui cu siguran la tendina persoanelor cu anxietate social s
selecteze reaciile negative ale celorlali.
Judeci depre lumea social
Lucock & Salkovskis (1988) au explorat ideea c persoanele cu anxietate social tind s se
atepte la consecine negative n situaii sociale. Au comparat pacieni cu anxietate social cu
un grup de control, n ceea ce privete probabilitatea apariiei de evenimente negative
sociale sau nonsociale. Rezultatele au artat c pacienii cu anxietate social consider c au o
probabilitatea mai mare de a tri un eveniment social negativ. Pe de alt parte, grupurile nu au
prezentat diferene n ceea ce privete probabilitatea apariiei unui eveniment negativ
nonsocial. n urma terapiei cognitiv-comportamentale, pacienii cu anxietate social au
demonstrat o mbuntire n ceea ce privete biasrile ce afecteaz judecata fa de
probabilitatea unui eveniment social negativ.
n studiul lui Foa, Franklin, Perry & Herbert (1996), participanii au trebuit s evalueze
costul asociat unui eveniment negativ i de asemenea probabilitatea apariiei acestui
eveniment. Rezultatele au artat c pacienii fr tratament atribuiau probabilitatea mai mare
de apariiei a unui eveniment social negativ i evaluau impactul acelui eveniment ca avnd
costuri ridicate. Nu au existat diferene ntre grupuri n ceea ce privete evenimentele negative
nonsociale. n urma terapiei cognitiv-comportamentale, costurile i apariia evenimentelor
sociale negative s-a diminuat.

Un alt studiu asemntor, participanii trebuiau s evalueze probabilitatea apariiei unui


eveniment social negativ i pozitiv (n plus fa de studiile anterioare) i trebuiau s
rspund la o serie de ntrebri legate de reaciile fa de fiecare eveniment (GilboaSchechtman, Franklin & Foa (2000). Rezultatele au artat c pacienii cu anxietate social au
estimat o probabilitate mai mic a apariiei evenimentelor pozitive sociale i o probabilitate
mai mare a apariiei de evenimente sociale negative. n plus, au asociat un impact mai mare i
reacii mult mai negative fa de evenimentele sociale att negative ct i pozitive.
Amir et al. (1988) a realizat un studiu pe 3 grupuri: pacieni cu anxietate social, pacieni cu
tulburare obsesiv-compulsiv i grup de control. Participanii trebuiau s considere o serie de
scenarii sociale i nonsociale. Apoi trebuiau s considere probabilitatea apariiei unor
consecine negative, neutre sau pozitive pentru fiecare scenariu. Rezultatele au artat c
pacienii cu anxietate social au tins s selecteze o interpretate negativ n situaiile sociale
unde aveau la dispoziie i interpretri neutre sau pozitive. Nu au existat diferene ntre
grupuri n ceea ce privete evenimentele nonsociale.
Stopa & Clark (2000) a studiat pacieni cu anxietate social i pacieni cu orice alt tulburare
de anxietate. Sarcina a fost s evalueze nite situaii ambigue, ca i studiul dinainte. n plus, a
mai fost adugat o sarcin, n care participanii trebuiau s considere semnificaia unui
eveniment care era ntr-o oarecare msur negativ. Rezultatele au artat c pacienii cu
anxietate social tindeau mult mai mult s interpreteze situaiile sociale ambigue ca fiind
negative, fa de pacienii cu alte tulburri de anxietate. Iar n ceea ce privete situaiile
sociale negative, tindeau s interpreteze situaiile sociale negative n termeni catastrofici.
Heimberg et al. (1989) a studiat persoane cu anxietate social, pacieni cu alte tulburri de
anxietate, pacieni cu depresie i grup de control. Acestora li s-a dat o variant modificat a
chestionarului stilul atribuional (Attributional Styles Questionnaire - Peterson et al,
1982). Rezultatele au artat c pacienii cu anxietate social au expus un stil atribuional mult
mai intern, global i stabil n ceea ce privete evenimentele negative, asemntor cu stilul
atribuional al pacienilor depresivi. Concluzii: acest stil atribuional sugereaz c persoanele
cu anxietate social atribuie o mare responsabilitate a propriilor aspecte de neschimbat n ceea
ce privete apariia consecinelor negative.
n studiul lui Cloitre et al. (1992), pacienii cu anxietate social, pacienii cu atac de panic i
grupul de control, au completat o scal locus de control. Rezultatele au artat c ambele
grupuri de pacieni cu anxietate au considerat, mai frecvent dect ceilali participani,
existena unor cauze de necontrolat, diferen constnd doar n natura cauzei. Spre exemplu,
la pacienii cu atac de panic consecinele erau atribuite ansei-ntmplrii (ca i simptomele
atacului de panic, care apar de nicieri). Pe de alt parte, la pacienii cu anxietate social,
consecinele evenimentelor erau controlate de ceilali.
Sumariznd, persoanele cu anxietate social evit probabil situaiile sociale datorit faptului
c vd consecinele negative ca fiind inevitabile, indiferent de eforturile depuse de acetia n

situaia respectiv. Datorit evitrii, nu nva niciodat c dein mai mult control dect cred
asupra consecinelor din viaa lor.
Pentru a nelege mai bine secvena cauzal a evenimentelor care duc o persoan care
experieniaz de-a lungul vieii evenimente negative s dezvolte tulburarea, este nevoie de
studii longitudinale. Schwartz, Snidman, Kagan (1996) au eplorat legtura dintre inhibiia
comportamental din copilrie i dezvoltarea ulterioar a tulburrii de anxietate social.
Participanii (adolesceni) la studiu au completat o sarcin Stroop care a inclus cuvinte fizic
amenintoare, cuvinte social amenintoare, cuvinte pozitive i cuvinte neutre. Acetia au
participat cu 11 ani n urm, n urma cruia au fost inclui ntr-una din cele dou categorii:
inhibai sau dezinhibai comportamental. Rezultatele au artat c adolescenii inhibai
comportamental au dat rspunsuri care au inclus o proporie mai mare de cuvinte cu coninut
amenintor, fa de grupul de adolesceni neinhibai comportamental. Dei adolescenii
inhibai nu sunt diagnosticai cu vreo tulburare, ei manifest stilul de rspuns care l vom
observa la adulii diagnosticai cu tulburri de anxietate.
Avnd n vedere studiile prezentate, se observ necesitatea stabilirii de modele cauzale n
ceea ce privete dezvoltarea i etiologia tulburrii de anxietate social.

4. Vulnerabilitatea cognitiva in tulburarea obsesiv-compulsiva


1.Vulnerabilitate cognitiv
Studiile au relevat faptul c att att pacienii diagnosticai cu OCD ct i participan ii non
clinici, dar care au nregistrat scoruri mari la evaluri ale OCD, prezint dovezi ale unor
semnificative biasri cognitive.
Necesitate: o baz teoretic ferm pe care s se construiasc cutarea factorilor de
vulnerabilitate i efectuarea unor studii prospective care s confirme sau infirme ipotezele.
Vorbim despre:
Factori de vulnerabilitate proximali, care sunt factori prezeni doar cnd este prezent
tulburarea n sine.
Factori de vulnerabiliate distali, care sunt factori de risc i care au existat i nainte de
dezvoltarea tulburrii; ei cresc probabilitatea ca tulburarea s se manifeste i n viitor. Factorii
de vulnerabilitate distali, sau vulnerabilitile preexistente, predispun persoana la riscul
dezvoltrii tulburrii i necesit o examinare prospectiv, longitudinal. n cadrul studiilor
prospective este necesa i studierea factorilor de exacerbare i a factorilor de protecie.
n opinia comun a cercettorilor, depresia i anxietatea sunt factori predispozani n OCD,
depresia coreleaz pozitiv cu OCD, iar n privina anxietii s-a demonstat c OCD coreleaz
pozitiv cu niveluri ridicate ale anxietii. Mai mult, dup tratarea OCD, aparii sau reapariia
depresiei sau anxietii plaseaz persoana la risc de recidiv pentru OCD. nainte de
publicarea probelor statistice care s ateste corelarea OCD cu depresia i anxietatea clinicienii
au descris consistent conexiunea dintre OCD i depresie, OCD i anxietate.
Studiul Dunedin
Cuprinde detalii extrem de detaliate despre toi copiii nscui n oraul Dunedin (Noua
Zeeland) n perioada 1 aprilie 1972 31 martie 1973, aproximativ 1000 de copii.
Din pcate, n cadrul acestui studiu ncercrile de detectare a factorilor de vulnerabilitate n
OCD s-a dovedit nefolositoare. Descoperirea predictorilor cognitivi ai tulburrii a fost limitat
de lipsa scalelor /msurtorilor cognitive. n acei ani psihologia nu era att de cognitiv.
Totui, n cadrul studiului Dunedin s-a descoperit c doar 10% dintre copiii care au manifestat
simptome compulsive la vrsta de 11 ani, au ntrunit criteriile de diagnostic pentru OCD la
vrsta de 21 de ani.
Alte studii au investigat psihopatologia crescut n familiile persoanelor care au ntrunit
criteriile pentru OCD, dar au fost obinute puine informaii dei studiile pe eantioane clinice
au demonstrat psihopatologie ,,printeasc ridicat la copiii diagnosticai cu OCD
(Leane&al, 1990, Riddle&al, 1990).
2. Factorii cognitivi

Pacienii cu OCD i participanii la cercetare cu scoruri ridicate:

prezint semne semnificative de biasri cognitive - au tendina s susin credine


extreme i manifest un sim crescut al responsabilitii

manifest biasri ale memoriei i percepii selective

Se prefigureaz ntebarea: aceste manifestri sunt factori de vulnerabilitate sau parte a


spectrului tulburrilor de anxietate?
Salkovskis a abordat OCD din perspectiv cognitivist i a susinut c este necesar s se
ctige ntelegerea gndurilor individului n legtur cu subiectul, interpretarea lor i
ntelegerea potenialelor ameninri la bunastarea proprie, i sensul aciunilor pe care le
ntreprind- sau evitrile- n ncercarea de a reduce ameninarea i asigurarea siguranei.
De asemeni a pus un accent special pe rolul crescut al sentimentelor de responabilitate,
definind responsabilitatea ca fiind convingerea unui individ ca avnd o putere, care este
esenial pentru a aduce, sau pentru a preveni, rezultatele subiective, cruciale, negative.
Simul exagerat al responsabilitii:
-poate avea extreme extraordinare ( indivizii afectai mrturisesc poliiei c sunt
rspunztori de crime sau accidente despre care tiu puin sau nu tiu nimic)
-se manifest n orice situaie n care persoana afectat poate s ajung
-sunt incluse aici i gndurile intruzive, orice aciune sau omisiune i pot forma baza
unei cutri compulsive a siguranei
Persoanele afectate expereniaz sentimente de vinovie (att pentru aciunile proprii
ct i pentru a celorlalte persoane).
Gama de probe psihometrice i experimentale este conform cu analiza cognitiv
comportamental a lui Salkovskis subliniind rolul evalurii responsabilitii. n Studiul
experimental privind responsabilitatea n OCD, Lopatka& Rachman, 1995, avnd ca subieci
30 pacieni diagnosticai cu OCD, s-a procedat la manipularea direct a responsabilitii
percepute:
-vreau sa tii c voi avei responsabilitate complet dac ceva ru se ntmpl sau dac ceva
nu este perfect
-mi asum ntreaga responsabilitate dac se ntmpl ceva ru sau dac nu este totul perfect;
voi nu suntei responsabili
Manipularea experimental a reuit n creterea sau descreterea responsabilitii percepute de
ct participani
Descreterea responsabilitii- urmat de declinul semnificativ al disconfortului i impulsului
de verificare compulsiv
Creterea responsabilitii urmat de creterea disconfortului i impulsului
Shafran n 1997 a obinut rezultate similare cnd a manipulat indirect responsabilitatea
perceput prin intermediul prezenei sau absenei terapeutului n timpul unei sarcini
comportamentale.
3. Originile responsabilitii crescute

Salkovskis, Shafran, Rachman & Freeston, 1998, sugereaz c exist multiple ci pentru
exagerarea convingerilor de responsabilitate n problemele obsesionale.
1. O dezvoltare precoce a simului responsabilitii care este ncurajat din copilrie.
Exemplu: primul nscut care are grij de fraii mai mici.
2. Responsabilitatea poate fi crescut ca rezultat a unor coduri extreme de
comportamente rigide i datorii, cum ar fi cele inoculate de nvturile educaionale i
religioase.
3. Copiii supraprotejai de responsabiliti se pot transforma n aduli excesiv de sensibili
la ideea de responsabilitate, sau incapabili s fac fa responsabilitilor vieii adulte.
4. Uneori incidentele, chiar i cele imaginare pot contribui la creterea responsabilitii.
Exemplu: o tnr de 24 de ani se simte vinovat c nu a petrecut timp cu tatl su n
seara dinaintea morii lui neateptate. Ea are o percepie distorsionat a
responsabilitii, pe care a elaborat-o n forme fantastice, percepute doar de ea ca fiind
credibile. Astfel, ea credea c trebuie s evite cu orice pre un anumit loc din parcul
aflat n apropiere oraului din cauza unui semn demonic care ar fi fcut-o s se
ntoarc n timp i s i spun, fr s judece, lucruri jignitoare tatlui su.
Responsabilitatea crescut este implicat n OCD, exitnd posibilitatea ca persoanele care
cred c au responsabilitate crecut i personal (n evitarea rnirii i asigurarea securitii) se
afl la riscul dezvoltrii OCD. Un sim crescut al responsabilitii nu este ntotdeauna asociat
cu OCD. Exist de departe mai mult responsabilitate crescut dect OCD.
ntruct prezena unui sim crescut al responsabilitii ar putea contribui la dezvoltarea
tulburrii, acest sim crescut al responsabilitii trebuie privit n termen de model
vulnerabilitate stres, n care niveluri crescute de responsabilitate personal ar putea
interaciona cu alte vulnerabiliti cognitive pentru a produce tulburri.
Studiu:
Bouchard, Rheaume, Ladoucer,1990. n comparaie cu indivizi mai puin
perfecioniti, indivizii cu niveluri ridicate de perfecionism au prezentat creteri n ceea ce
privete responsabilitatea perceput, dup inducerea responsabilitii.

4.Teorii cognitive n legatur cu obsesiile


Salkovisk (1991) prezint un model comportamental sintetic al apariiei i dezvoltrii OCD.
Este evident necesitatea unei teorii pentru a plasa factorii cognitivi ca factori de risc.
Rachman(1997,1998) : obsesiile sunt cauzate de interpretri catastrofice greite
a
semnificaiilor gndurilor intruzive
Se realizeaz o paralel cu interpretarea catastrofal eronat a senzaiilor corporale n
etiologia i tratamentul atacurilor de panic concluznd c obsesia va continua atta timp ct
exist interpretarea greit, obsesia se va diminua sau va disprea prin slbirea sau eliminarea
interpretrilor eronate.

De altfel, se nasc dou ipoteze privind persoanele care expereniaz obsesii, i anume c:
1. au o predispoziie mai ridicat ( comparativ cu cei care nu expereniaz) s ataeze
acestor gnduri intruzive o semnificaie personal i important.
2. acele gnduri intruzive evaluate de ctre ei ca fiind extrem de semnificative vor fi
proiectate n coninutul obsesiilor lor, iar gndurile intruzive evaluate ca avnd semnificaie
redus nu vor fi prezente n coninutul obsesiilor lor.
Toat lumea experimenteaz gnduri intruzive nedorite. n OCD, aceste gnduri sunt mult mai
intense, mai de durat, mai insistente, mai ostile, mai dureroase (Rachman&Silva, 1978).
Se prefigureaz o alt ntrebare: cogniiile maladaptative au fost prezente anterior
manifestrii tulburrii sau au aprut dup ce tulburarea a fost instalat? Rolul
predispozant al cogniiilor maladaptative rmne s fie stabilit n urma acestei cercetri.
5.Distorsiunile cognitive
Fuziunea gnd aciune (trought action fusion) TAF
Fuziunea gnd aciune, TAF, se refer la fenomenul n care activitatea obsesional i
aciunile interzise sunt echivalente (Rachman,1993). Conceptul a aprut att din afirmaia
teoretic ct i din observarea clinic, conform crora pacienii cu OCD aveau tendina s i
asume faptul c un gnd este ca i o aciune (Salkovisk,1985). Aceast biasare este
proeminent mai ales n cazul obsesiilor, este relaionat cu vina i asociat cu ncercri
ulterioare de neutralizare.
TAF are dou forme de manifestare:
1. TAF probabilitate apare ideea creterii probabiliti ca gndul intruziv s se
ntmple;
2. TAF moralitate apare ideea echivalenei morale a gndului intruziv cu aciunea
corespondent acestuia;
Pentru msurarea TAF exist scala TAF. Scala TAF (Shafran, Thordarson & Rachman, 1996)
este proiectat astfel nct s surprind ambele forme ale distorsiunii, avnd 7 itemi pentru
TAF probabilitate ( ex: Daca m gndesc c o rud/ prieten ar putea avea un accident de
main, cresc riscurile ca ea/el s sufere un accident ) i 12 itemi pentru TAF moral( ex: Daca
doresc rul cuiva este aproape la fel de ru cu a-i face ru).
TAF probabilitate, exemple:
1. ntlnit n timpul tratamentului unui pacient n vrst de 33 de ani, care era oprimat de
control compulsiv i ungrup de obsesii avnd ca tem moartea. n fiecare sear se
temea s mearg la culcare, i era fric c va muri n somn. i-a evaluat probabilitatea
unei asemenea mori premature ca avnd anse de 10-20%, ns a evaluat
probabilitatea ca terapeutul sau o rud a sa s moar n acelai context ca fiind mai
mic de 1 la 1 000 000. Explicaiile lui pentru acest biasare, motivul pentru care el
avea un risc att de ridicat, au constat n replica c el avea anse mai mari s i se
ntmple acest lucru deoarece avea gnduri n legtur cu moartea survenit n somn.

El credea c probabilitatea morii lui este crescut tocmai pentru c avea gnduri
intruzive n legtur cu acest lucru. Considera acele gnduri periculoase i potenial
nocive. n contrast el raiona c oamenii care nu au acest tip de gnduri au
probabilitate neglijabil s moar n timpul somnului.
2. Un student era afectat de imagini obsesionale ale familiei sale (care tria la 250 mile
distan) ca fiind rnit sau ucis ntr-un accident de main. Era sigur c
probabilitatea ca rudele sale s fie rnite ntr-un accident era semnificativ crescut de
gndurile i imaginile recurente. Obsesiile l-au fcut s se simt nefericit, mizerabil,
anxios i extrem de vinovat c i-s supus familia unui risc att de grav.
TAF moral, exemple:
1. O tnr asistent medical, ngrijitor al persoanelor n vrst a avut o perioad
stresant, fr legtur cu munca sa. Ea a ajuns s experenieze gnduri intruzive n
care i ataca i chiar omora pacienii. Obsesiile au generat un distres ridicat, vin i
pierderea stimei de sine. A concluzionat c s-a transformat ntr-o ipocrit i un
monstru. n percepia ei gndurile intruzinve de rnire a pacienilor erau echivalente cu
a rni acei oameni.
TAF probabilitate i TAF moral nu sunt identice, n anumite cazuri cele dou forme se
mpletesc
Exemplu: cazul brbatului care avea impulsuri recurente intruzive nedorite de a-i abuza
copilul n timp ce i schimba scutecele. A interpretat impulsul ca reprezentnd ca fiind imoral
si periculos. n completare, credea c frecvena impulsului cretea probabilitatea ca el s-i
piard controlul i n cele din urm s-i rneasc fiul.
Studiile relev corelarea moderat a celor dou tipuri de TAF (r=.44), iar legtura dintre TAF
i problemele obsesive a fost confirmat (Shafran, Rachman, Teachman, Kerry,1996)
Shafran & Rachman, 2004, au analizat literatura privind TAF i au concluzionat c forma TAF
moral este mai puin robust dect forma TAF probabilitate.
O prim ntrebare: TAF probabilitate este mai corelat cu OCD dect TAF moral ?
Studii:
1) Amir, Freshman, Ramsey, Neary and Brigidi, 2001: participanii OCD i grupul de
control non anxios nu difer la evaluarea TAF moral.
2) Abramowitz, Whiteside, Lynam and Kalsy, 2002: TAF moral este de fapt legat de
depresie ( sau distress general).
O a doua ntrebare: TAF este o trstur specific OCD sau este o trstur comun
tulburrilor de anxietate?
1) Hazlett-Stevens, Zucker & Craske (2002), au constatat c TAF probabilitate era
crescut n GAD( general anxiety disorders)
2) Abramowitz & colab. (2002), au constatat asocieri semnificative ntre TAF
probabilitate i anxietate

3) Barret si Healy (2003), nu au constatat nicio diferen ntre TAF-ul la copiii cu OCD
i ceilali copii anxioi. Totui exist posibilitatea ca asocierile dintre TAF
probabilitate i OCD s fie mediat de simptomele anxietii(depresiei)
Aadar, TAF nu este specific doar OCD, reflect o predispoziie general spre gndirea
magic (Einstein, &Menzies, 2004), rezultatele studiului au sugerat c:
gndirea magic este constructul central care st la baza relaiei dintre TAF i
simptomele obsesiv compulsive
TAF probabilitate( nu i TAF moral) a fost relaionat cu trsturile schizotipale ( care
includ gndirea magic)
Apare nevoia de studii viitoare care s exploreze dac tendina general de a gndi magic st
la baza legturii dintre TAF i severitatea simptomelor obsesiv compulsive.
6.TAF i responsabilitatea
Un alt tip de biasare cognitiv ( descris originar de Lopatka &Rachman, 1995) ncorporeaz
elementele TAF i elementele responsabilitii excesive.
Lopatka si Rachman,1995: pacienii cu OCD au evaluat probabilitatea producerii unui
eveniment aversiv ca fiind substanial crescut n cazul n care ei ar fi fost nsrcinai cu
asigurarea securitii.
Cum sunt conectate aceste dou cogniii?
Ca punct de plecare, s-a simit necesar s se determine frecvena relativ cu care TAF este
raportat pentru a determina relaia dintre TAF i responsabilitatea ridicat i s stabileasc
dac exist sau daca nu exista o legtura particular i exclusiv ntre TAF i OCD.
Au fost efectuate studii (Rachman, Shafran&Woody, 1995), i:
TAF a reieit ca fiind unul dintre cei 4 factori, n completarea factorilor pentru
responsabilitatea n legatur cu rnirea, responsabilitatea pozitiv, i responsabilitatea n
context social.
Subscalele TAF au corelat semnificativ cu msurile obsesivitii i sentimentului de
vin iar corelarea a rmas semnificativ chiar i dup ce indicatorii depresiei au fost
controlai.
OCCWG, Obssessive-Compulsive Cognitions Working Group, 1997,2003, formuleaz i
msoar credinele i evalurile asociate cu OCD ( sunt vizate i responsabilitatea personal i
TAF). Grupul cu OCD a nregistrat scoruri semnificativ mai ridicate dect toate celelate
grupe att la scalele pentru responsabilitate ct i la cele n legtur cu importana gndurilor.
Aadar, TAF i responsabilitatea:
Nu sunt limitate doar in rndul persoanelor care au OCD
Aceste distorsiuni cognitive sunt pronunate mai ales la persoanele diagnosticate cu
OCD sau care au nregistrat scoruri ridicate la scale pt OCD
Operarea cu aceste distorsiuni cognitive pot contribui la difuzarea OCD.
7.Ali factori cognitivi

OCCWG (Obssessive-Compulsive Cognitions Working Group, 2003) analizeaz ali factori


cognitivi, precum:
Perfecionismul
Intolerana incertitudinii
Importana controlrii gndurilor
Supraevaluarea estimrii ameninrilor
Aceste credine nu sunt sugerate ca fiind specifice OCD, ns se suprapun semnificativ
(r>.6)credinelor legate de responsabilitate i importana gndurilor, de asemeni pot promova
OCD la anumii indivizi.
Looming vulnerability/Profilarea sentimentului de vulnerabilitate ( alt factor de biasare,
Riskind&al, 2000). Acesta se refer la generarea mental intern a scenariilor i ateptrilor
creterii repetate a unui pericol i intensificarea rapid a riscurilor.
Exemple:
Teama de contaminare este legat de tendina de a construi scenarii mentale n legtur cu
rspndirea contaminrii.
Temerile privind rnirea altor persoane pot fi legate de scenarii mentale privind dorin e rapide
i covritoare de a face ru altora.
Looming vulnerability poate opera ca i vulnerabilitate cognitiv toate tulburrile anxioase ca
i stilul anticipativ/prefigurativ maladaptativ. Stilul prefigurativ este relevant OCD-ului, dar
nu este specific OCD-ului( William, Shashar, Riskind, Joiner, 2005). Studiu( Black, 2004):
folosete o descriere retrospectiv a comportamentelor de risc crescut i descoper c stilul
profilat maladaptativ profilat prezice antecedente de OCD
8.Biasri cognitive comparabile n alte tulburri
O form de biasare cognitiv comparabil cu TAF a fost descoperit la persoanele care sufer
de tulburri alimentare. TAF intervine atunci cnd persoana cu tulburare alimentar pur i
simplu se gndete la consumarea alimentelor interzise crescnd estimarea persoanei n
legatur cu forma i greutatea ei, provocand o percepie despre moral, ilegalitate i face
persoana respectiv s se simt gras.TAF este semnificativ asociat cu psihopatologia
tulburrilor alimentare (r=.6).
n cadrul unui studiu experimental, Radomsky, de Silva, Todd, Treasure&Murphy, 2002), cu
paticiparea a 20 pacieni cu anorexie nervoas, aceast biasare produce reacii emoionale
negative determinnd nevoia urgent de angajare in comportamente de neutralizare.
Angajarea n comportamente de neutralizare reduce reaciile emoionale negative generate dar
activeaz distorsiuni.
9.Ceretri viitoare
Cum studiul Dunedin s-a dovedit neproductiv n a detecta factorii de vulnerabilitate n OCD
se observ necesitatea includerii n studiile prospective a unor probleme de expoatat.

Targets:

Msurri ale posibilelor vulnerabiliti cognitive, precum TAF


Modificri adecvate ale msurrilor pentru a putea fi folosite pe pacieni aflai
la vrsta copilriei
Includerea msurrilor factorilor de protecie (suportul social, ataamentul)
Creterea dovezilor c simptomele OCD corespund ctorva subcategorii de
simptome.
Biasrile cognitive precum responsabilitatea i TAF joac roluri diferite n
obsesii corelate cu controlul compulsiv dar nu i n patternurile fr control.
Exemplu: Foa, Prezworski, Amir, 2002, au realizat o comparaie ntre grupul
de control format din nonanxioi i necontrolatori i grupul experimental
format din controlatori /verificatorii OCD. Controlatorii OC au crescut
percepia i responsabilitatea fa de producerea rului, iar percepiile lor pot
conduce la exagerarea nevoii de rectificare a potenialelor situaii nocive. nsa,
factorii de vulnerabilitate cognitiv sau biasrile care expun indivizii la risc
pentru alte subgrupe de simptome OCD fr control (nonchecking), cum ar fi
obsesia pentru contaminare, rmne o ntrebare deschis.
Distorsiunile cognitive pot fi factori de vulnerabilitate, ns rezultatele sunt
limitate prin faptul c ele sunt transversale i nu ofer o baz clar pentru
inferenele cauzale despre vulnerabilitatea cognitiv (TAF i responsabilitatea
crescut pot fi corelate cu OCD, dar nu joac un rol n vulnerabilitate astfel
nct s creasc probabilitatea dezvoltrii OCD)

10.Concluzii
Afirmaia i demonstrarea c preexistena acestor distorsiuni cognitive crete riscul dezvoltrii
OCD, poate fi confirmat sau infirmat doar prin efectuarea de studii de perspectiv adecvate,
ce presupun evaluarea teoretic a factorilor de vulnerabilitate cognitiv nainte de prima
apariie a orcrui simptom specific tulburrii i de asemeni eliminarea persoanelor cu factori
de vulnerabilitate care au deja simptomele.

5. Vulnerabilitatea cognitiva in tulburarea de stres post-trumatic

Generaliti despre PTSD


Definiie
Tulburarea de stres post traumatic se caracterizeaz prin reexperienierea unui eveniment
traumatic extrem, acompaniat de simptome de excitaie crescut i de evitare a stimulilor
asociai cu trauma.
Descriere
PTSD este cel mai bine cunoscut ca o problem a veteranilor de rzboi care se ntorceau de pe
cmpul de lupt i era numit -shell shock. Totui, PTSD poate afecta pe oricine a experieniat
un eveniment traumatic cum ar fi un viol, furt, dezastru natural sau un accident grav. Exemple
de evenimente traumatice ar fi: bombardarea World Trade Center din 1993, bombardarea
oraului Oklahoma din 1995, schimburile de focuri accidentale din coli, de la locurile de
munca i, mai recent, atacurile teroriste de la 11 septembrie 2001 asupra WTC i
Pentagonului, dezastrele naturale. Diagnosticarea unei boli grave poate de asemenea s
declaneze PTSD la unele persoane. Considerat ca fcnd parte din tulburrile anxioase, poate
afecta persoane de toate vrstele care au experieniat o trauma sever. Copiii care au fost
expui la traume cum ar fi rzboiul, un dezastru natural, abuz sexual sau fizic sau moartea
unui printe sunt de asemenea expui la PTSD.
Criteriile de diagnostic pentru Stresul Posttraumatic (309.81)
A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic n care ambele dintre cele care urmeaz
sunt prezente:
(1) persoana a experimentat, a fost martor ori a fost confruntat cu un eveniment sau
evenimente care au implicat moartea efectiv, ameninarea cu moartea ori o vtmare serioas
sau o periclitare a integritii corporale proprii ori a altora,
(2) rspunsul persoanei a implicat o fric intens, neputin sau oroare. Not: La copii, aceasta
poate fi exprimat, n schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat.
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unul (sau mai multe) din
urmtoarele moduri: 4
(1) amintiri detresante recurente i intrusive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau
percepii. Not: La copii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau
aspecte ale traumei;
(2) vise detresante recurente ale evenimentului. Not: La copii, pot exista vise terifiante fr
un coninut recognoscibil;
(3) aciune i simire, ca i cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul
retririi experienei, iluzii, halucinaii i episoade disociative de flashback, inclusiv cele care
survin la deteptarea din somn sau cnd este intoxicat). Not: La copiii mici poate surveni
reconstituirea traumei specifice;
(4) detres psihologic intens la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaz
sau seamn cu un aspect al evenimentului traumatic;
(5) reactivitate fiziologic la expunerea la stimuii interni sau externi care simbolizeaz sau
seamn cu un aspect al evenimentului traumatic.
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma i paralizia reactivitii generale (care
nu era prezent naintea traumei), dup cum este indicat de trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele:
(1) eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversaiile asociate cu trauma;

(2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei;
(3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei;
(4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative;
(5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii;
(6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor);
(7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s
aib copii ori o durat de via normal).
D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup
cum este indicat de dou (sau de mai multe) dintre urmtoarele:
(1) dificultate n adormire sau n a rmne adormit;
(2) iritabilitate sau accese coleroase;
(3) dificultate n concentrare;
(4) hipervigilitate;
(5) rspuns de tresrire exagerat.
E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de o lun.
F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Acut: daca durata simptomelor este mai puin de 3 luni.
Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor.
Simptome
Cele trei grupe de simptome cardinale ale PTSD sunt:
1) retrirea persistent a evenimentului traumatic (amintiri intruzive legate de eveniment,
comaruri i vise detresante sau flask-back-uri);
2) evitarea stimulilor interni i externi asociai evenimentului traumatic (printre acestea se
numr senzaia de anestezie emoional sau sentimente de detasare);
3) nivele ridicate de activare (insomnie, iritabilitate, dificultate de concentrare i
hipervigilen).
Diagnostic diferential
PTSD trebuie difereniat de tulburarea de adaptare n care stresorul poate fi de o intensitate
oarecare. Pentru ca persoana s poat fi diagnosticat cu PTSD, evenimentul traumatic trebuie
s aib intensitate extrem. Diagnosticul de stres acut este pus n situaiile n care
simptomatologia seamn cu cea a PTSD, ns confruntarea cu evenimentul traumatic a avut
loc cu mai puin de patru sptmni n urm. n cazul n care pacientul experieniaz gnduri
intruzive, acestea trebuie s fie legate de traum; dac coninutul acestora nu este legat de
evenimentul traumatic, ar trebui luat n considerare diagnosticul de tulburare obsesivcompulsiv. Deseori, experienierea repetat a flash-back-urilor poate semna cu halucinaiile
asociate tulburrilor psihotice; ns, dac coninutul acestora este asociat cu evenimentul
traumatic int, PTSD este diagnosticul mai probabil.
Comorbiditate Conform estimrilor, ntre 60% si 100% dintre pacienii diagnosticai cu
PTSD ndeplinesc criteriile pentru cel puin nc o tulburare de pe Axa I (Litz, Penk, Gerardi,
& Keane, 1992). Tulburrile comorbide cel mai des ntlnite sunt depresia major i abuzul de

substane. Atacul de panic, agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsiv si fobia social sunt de


asemenea des ntlnite (American Psychiatric Association, 1994). Tulburrile psihotice sunt
mai rar asociate, dar pot coexita cu aceast tulburare.
Cele mai frecvente tulburri de pe Axa II asociate PTSD sunt tulburrile de personalitate:
borderline,antisocial, paranoid, obsesiv-compulsiv si schizoid. Aspectele cel mai des asociate
sunt: sentimente intense de vinovie, rusine, dezgust si/sau disperare; furie si ostilitate
excesiv; relaii interpersonale dezadaptative; probleme maritale/de cuplu si probleme
sexuale; realizri profesionale nesatisfctoare; reglare emoional disfuncional;
impulsivitate si comportament auto-distructiv; acuze somatice (dureri de cap, de articulaii,
colite si probleme de respiraie).
Factori genetici / biologici
Deocamdat, efectul factorilor genetici si biologici n instalarea PTSD a fost destul de puin
studiat, probabil i datorit faptului c stimulii din mediu au un rol crucial n dezvoltarea
tulburrii. Conform sugestiei lui Foy (1992), factorii biologici pot avea un rol mediator n
identificarea persoanelor care vor dezvolta aceast tulburare si a celor care nu o vor dezvolta.
Cu toate acestea, autorul susmenionat nu specific natura acestor factori biologici si nici
mecanismele implicate.
Prevalena i evoluia tulburrii
Studiile pe baz comunitar arat c prevalena pe via a PTSD variaz ntre 1% si 14%
(American Psychiatric Association, 1994). n cazul populaiilor expuse la evenimente
traumatice, prevalena poate fi mult mai ridicat. De exemplu, studiile indic o prevalen de
peste 30% n cazul veteranilor rzboiului din Vietnam (Foy, 1992), n timp ce prevalena n
cazul supravieuitorilor unui viol variaz ntre 31% si 57% (Foa & Riggs, 1994).
PTSD se poate instala la orice vrst. n general, simptomele ncep s se manifeste imediat
dup confruntarea cu evenimentul traumatic, desi, n anumite cazuri, simptomatologia se
dezvolt la mai multe luni sau chiar ani dup confruntarea traumatic. n aproximativ
jumtate dintre cazuri, simptomele se remit spontan n decurs de trei luni (American
Psychiatric Association, 1994), n timp ce n alte cazuri, simptomele persist uneori chiar mai
muli ani, provocnd disfuncii de durat n mai multe domenii de funcionare. Deocamdat,
nu s-au clarificat motivele exacte pentru care unele persoane expuse unui eveniment traumatic
dezvolt PTSD, n timp ce alii nu. Se stie, ns, c unele caracteristici ale evenimentului
traumatic pot prezice probabilitatea dezvoltrii simptomatologiei si severitatea acestora.
Expunerea direct, severitatea ridicat, durata mai lung de expunere si nivele ridicate de
ameninare perceput a supravieuirii sunt factori asociai riscului crescut de dezvoltare a
PTSD. Printre factorii pretraumatici care pot prezice dezvoltarea PTSD pot fi inclusi: istoricul
familial de sntate mental, preexistena tulburrilor mentale, nivele ridicate de neuroticism,
nivele sczute de ncredere n sine, separare prematur de prini, statut social sczut, nivele
sczute de educaie, abuz parental, probleme comportamentale n copilrie, istoric de
confruntri cu alte evenimente traumatice. Nivelele optime de suport social pot avea un efect
moderator (Davidson, 1995) asupra dezvoltrii simptomelor.
Cursul natural al PTSD dup atac
Dou studii efectuate pe un eantion de femei care au fost victimele unui viol (Rothbaum si
colab.1992) i pe un alt eantion de brbai i femei care au fost victime ale unor atacuri non
sexuale, au examinat prevalena simptomelor PTSD care apar n urma ultrajului. n ambele

studii, subiecii au fost intervievai succint dup ce au fost agresai iar dup aceea au fost
evaluai sptmnal timp de 12 sptmni. Rezultatele celor dou studii au fost similare
artnd nivele crescute de PTSD iniial iar pentru alii un declin gradual n timp.
n primul studiu, la doar 2 sptmni dup ce au suferit atacul/agresiunea, 94% dintre femei
au ndeplinit criteriile pentru PTSD (Rothbaum si colab,.1992). Rata PTSD a sczut
considerabil 3 luni mai trziu, dup agresiunea sexuala, dar 47% dintre aceste femei au
continuat sa ndeplineasc criteriile pentru PTSD. Femeile care nu au ndeplinit criteriile
pentru PTSD in urmtoarele 3 luni dup ce au fost victimele agresiunilor, au indicat
ameliorri pe parcursul celor 12 luni ale studiului. Totui, acele femei la care PTSD a persistat
3 luni dup ce au fost victimele agresiunii, nu au indicat ameliorri dup o luna de evaluri.
Evalurile ce au urmat in perioadele 6-9 luni de la atac, au indicat faptul ca 41,7% dintre
femei, ndeplinesc de fiecare data criteriile pentru PTSD. In cel de-al doilea studiu, Riggs si
colab. (1995) au descoperit faptul ca la 2 sptmni de la agresiune, 90% dintre victimele
supuse unui viol si 62% dintre victimele atacurilor non sexuale, ntrunesc criteriile pentru
PTSD. La o luna de la evaluare, rata a sczut la 60% in rndul victimelor unui viol, respectiv
44% in rndul victimelor atacurilor non sexuale. Trei luni dup agresiune rata PTSD a sczut
la 51% n rndul victimelor violate si 21% n rndul agresiunilor non sexuale.
Coroborate, aceste rezultate sugereaz faptul ca nu toi oamenii care experimenteaz traume
vor dezvolta PTSD, iar din cei care dezvolta PTSD acut, nu toi vor dezvolta cronic PTSD.
Totui rmne ntrebarea: De ce doar unii oameni dezvolta tulburarea de stres post-traumatic.
Se presupune faptul ca anumii factori au fost implicai n dezvoltarea PTSD, incluznd tipul
agresiunii, intensitatea simptomelor iniiale ale PTSD, gradele disocierii furie, amoreal.
Problema nelegerii vulnerabilitii PTSD este reprezentat de factorii care determin
rspunsul la trauma. Recent, factorii cognitivi au cptat un rol important n ncercarea de a
nelege dezvoltarea i meninerea acestei tulburri.
Delimitri conceptuale ale PTSD
Conceptualizarea cognitiv comportamentala a dezvoltrii i meninerii PTSD a fost
influenat de dou teorii majore i anume: teoria nvrii i teoria cognitiv. Acest capitol
descrie ambele teorii cognitiv comportamentale ale PTSD, ncearc s identifice teoriile
nrudite cu aceste teorii i introduce noiunea de vulnerabilitate cognitiva a acestei tulburri.
Teoria nvrii: teoria celor 2 factori ai fricii
Teoriile comportamentale timpurii ale PTSD au conceptualizat tulburarea fr implicaiile
celor doi factori care condiioneaz teoria, n care factorii clasici (Factor 1) i cei
instrumentali sau operani (Factor 2) sunt vzui ca fiind mecanismele de baza n achiziia i
meninerea anxietii patologice. n conformitate, frica este dobndit prin condiionarea
clasic n care un stimul neutru anterior (CS) este mperecheat cu un stimul aversiv (UCS),
deci stimulul neutru individual poate provoca rspunsul condiionat al fricii (CR). n relaie cu
PTSD a fost afirmat faptul ca stimulaii anterior non frica asociai cu evenimentul traumatic
devin capabili singuri sa genereze anxietate. De exemplu, mirosul parfumului folosit de
violator poate provoca anxietate atunci cnd acest miros este inhalat de ctre victima ntr-o
situaie sigur.
Al doilea factor, operarea condiionat, explica meninerea i evitarea comportamentului ,
indivizii nva faptul c pot diminua trauma asociata cu frica i anxietatea prin evitarea

stimulilor neutri (Cs). Evitarea este stabilita de abilitatea de a reduce sau elimina starea de
anxietate (amplificarea negativa).
Fr aceasta conceptualizare, tratamentul pentru PTSD are nevoie de a facilita expunerea la
stimulii condiionai n absenta stimulilor aversivi, pn anxietatea este diminuat suficient.
Cu toate acestea, teoria nvrii a fost fora din spatele dezvoltrii tehnicilor de expunere care
au devenit tratamentul pentru fobii i tulburarea obsesiv - compulsiv.
Teoria cognitiv a PTSD
n contrast cu teoriile nvrii, cele cognitive afirm faptul c mai degrab interpretarea
persoanei asupra evenimentului dect evenimentul n sine produce reacii emoionale i
comportamentale. n consecin, un eveniment poate fi interpretat n diferite moduri aadar
pot fi provocate diferite emoii. Mai mult dect att, teoriile cognitive emit ipoteza c fiecare
emoie este asociat cu o clas particular de gnduri; de exemplu, n anxietate gndurile
tipice sunt n legtur cu percepia pericolului. Chiar dac unii oameni experimenteaz situaii
care conduc spre emoii negative, teoriile cognitive se concentreaz pe reaciile emoionale
cele mai extreme sau/i mai pronunate dect ne-am fi ateptat. Asemenea emoii patologice
sunt considerate a fi rezultatul interpretrii distorsionate; de exemplu supraevaluarea
pericolului produce fric nerealist. n prima faz, aceasta teorie a fost dezvoltat pentru a
explica depresia urmnd ca mai trziu s fie extins pentru explicarea anxietii.
Teoria schemei
Multe teorii asupra traumei, au sugerat faptul c evenimentele traumatice cauzeaz schimbri
n ceea ce privete sistemul de credine i gnduri iar aceste schimbri sunt importante in
determinare rspunsului unei persoane la traum. Toate aceste teorii evideniaz rolul pe care
cogniiile l joac n rspunsul la traum, dar fiecare se concentreaz pe un set diferit de
cogniii. Epstein (1985,1991), de exemplu, sugereaz faptul c 4 credine de baz se schimb
dup o experien traumatic: lumea este blnd, lumea este plin de neles, selful este unul
adecvat, lumea este demn de ncredere. Similar, Janoff-Bulman (1992), afirma faptul c
exist trei categorii de supoziii sau asumpii pe care oamenii le au n general: bunvoin
lumii, sensul lumii, valoarea sinelui - iar experiena traumatic ncalc aceste asumpii. Prin
urmare, pentru a-i reveni din traum, victima trebuie s treac printr-o criz cognitiv, o
btlie de asimilare a experienei traumatice n setul vechi de asumpii sau mai des de a
schimba asumpiile n aa fel ncat s se acomodeze sau adapteze experienei traumatice. n
ncercarea de a msura aceast ipotez, Janoff-Bulman (1989,1992) a dezvoltat World
Assumptions Scale (WAS) pentru a evalua selful perceput i bunvoina lumii. Janoff-Bulman
a descoperit faptul c WAS deosebea ntre victimele traumelor i non-victime. Teoria lui
Janoff-Bulman sugereaz c victimele care anterior traumei percep lumea ca fiind foarte
sigur i se percep pe ei ca fiind invulnerabili vor fi mai predispui s se confrunte cu
dificulti post-traum dect cei care nu au asemenea percepii. Totui, dovezile conform
crora indivizii cu traume anterioare sunt mai predispui s dezvolte PTSD sunt inconsistente.
Indivizii cu o asemenea istorie nu sunt predispui s vad lumea ca fiind extrem de sigur sau
s se vad pe ei nii ca fiind foarte competeni. n schimb, este mai probabil ca aceti
indivizi s vad lumea ca fiind periculoas iar pe ei s se perceap ca fiind incompeteni.
Teoria proceselor emoionale emotional processing theory
Foa i colab. (1993), propun ideea confirm creia procesarea emoionala defectuosa a
evenimentului traumatic reprezint fundamentul PTSD. Mai mult, ei sugereaz c la cei care

se dezvolt PTSD, amintirile traumei au elemente patologice ca urmare a acestei pregtiri


defectuoase. Conform teoriei proceselor emoionale a lui Foa i Kozaks (1986), frica
patologic este difereniat de frica tipic prin intensitatea disruptiv, asocieri care nu
reprezint n mod acurat realitatea, i interpretarea eronat cum ar fi:anxietatea mea
inseamn c sunt incompetent. Bazndu-se pe aceast teorie, autorii afirm c este nevoie de
2 condiii pentru ca pregtirea emoional corectiv s aib loc: activarea structurii fricii i
incorporarea informaiei noi care este incompatibil cu elementele patologice ale structurii
(suprageneralizarea fricii). Aadar, din perspectiva teoriei proceselor emoionale, tratamentul
pentru PTSD ar trebui s faciliteze angajamentul emoional cu amintirile traumatice n loc s
ncurajeze diminuarea fricii asociate traumei, diminuarea evitrii i s modifice interpretrile
distorsionate care contribuie i menin PTSD.
Teoria proceselor emoionale sugereaz faptul c n timp exist o diminuare gradual n ceea
ce privete intensitatea i frecvena rspunsului emoional la evenimentele traumatice. De
exemplu, o persoan care a fost recent victima unui atac sexual, va experimenta un nivel
ridicat de fric atunci cnd i va aminti de viol. Totui, se pare c frica se diminueaz odat
cu trecerea timpului. Rezultatele cercetrilor ofer suport acestor observaii clinice. Aa cum
am menionat mai devreme, dou studii prospective care au evaluat procesul de refacere a
femeilor care au fost recent victimele unui abuz au identificat mai puine dificulti
psihologice odat cu trecerea timpului. Prin urmare, nu toi indivizii care experimenteaz o
traum dezvolt PTSD cronic, i diveri factori (precum tipul abuzului, amorirea psihic etc.)
menionai mai sus au fost implicai n dezvoltarea PTSD. Foa i colab. (1998) au emis
ipoteza conform creia anumite cogniii eronate reprezint fundamentul dezvoltrii PTSD.
mpreun cu ali cercettori, Foa i colab., sugereaz faptul c exista anumite vulnerabiliti
cognitive specifice care joac un rol important n dezvoltarea PTSD.
Vulnerabilitile cognitive
Schemele i atribuirile
Credinele despre sine i lume, pe care le avem nainte de experiena traumatic poate
constitui o arie specific a vulnerabilitii cognitive la PTSD. Aa cum am discutat mai
devreme, teoria schemei sugereaz faptul c indivizii cu percepii pozitive (lumea este un
mediu complet sigur) sunt mai vulnerabili n faa traumei deoarece aceste credine sunt
spulberate de ctre traum. n contrast cu alte teorii ale traumei, Foa i colab. (1993),
sugereaz ca nu meninerea percepiei pozitive despre sine i despre lume ci meninerea unei
asumpii este cea care perturba abilitatea indivizilor de a depi trauma cu succes. Mai
specific atunci cnd trauma provoac percepia victimei, aceea ca lumea este un loc sigur, sau
ca sinele este foarte competent ori alternativ sau atunci cnd trauma confirma existena
schemei de sine ca fiind incompetenta va fi mai dificil revenirea cu succes din trauma.
Autorii mai postuleaz ideea conform creia cogniiile disfuncionale specifice reprezint
fundamentul PTSD: credina ca lumea este un loc extrem de periculos, iar ca sinele este
incompetent.
Suportul empiric care demonstreaz faptul ca aceste cogniii particulare sunt importante in
PTSD a fost obinut intr-un studiu recent, care indica faptul ca perceperea lumii ca fiind
periculoasa iar pe sine ca fiind incompetent distinge indivizii cu PTSD de cei fr PTSD i de
indivizii care nu au suferit o trauma. n plus scorurile ridicate obinute la aceste scale au fost

asociate cu severitatea PTSD. O cercetare care are ca subiecii victimele care au suferit recent
o trauma furnizeaz, suport pentru rolul cogniiilor distorsionate n tulburrile post-traum;
victimele cu nivel ridicat de stres (ASD) au exagerat probabilitatea ntmplrii unor
evenimente negative, de asemenea si costurile acestor evenimente, n comparaie cu cei fr
ASD. Se presupune ca daca PTSD -ul este mediat de ctre cogniii distorsionate atunci
tratamentul ar trebui sa corecteze aceste percepii exagerate despre sine si lume. Mai mult
exista date care sugereaz faptul c cu ajutorul interveniilor cognitiv-comportamentale pentru
PTSD credinele despre sine i despre lume se ndreapt ntr-o direcie mai pozitiv.
Cercetrile urmtoare ar trebui sa cerceteze specificul acestor cogniii n PTSD i legtura
acestora cu alte tulburri psihologice cum ar fi depresia.
Mecanismele de coping
Mecanismele de coping adaptative sunt considerate a fi foarte importante in revenirea din
evenimentele traumatice. Pe de alta parte mecanismele de coping dezadaptative, ca rspuns la
trauma, pot reflecta o alta arie a vulnerabilitii cognitive in PTSD. Mai mult stilurile de
coping par a prezice PTSD -ul. ntr-un studiu al mecanismelor de coping n rndul femeilor
abuzate au fost examinate trei scale de coping: Mobilizing Support ,Wishful Thinking si
Positive Distancing. Trei luni dup abuz femeile care au obinut nivele ridicate la scala
wishful thinking (autoblamare i negare) sunt mai predispuse s dezvolte simptome severe ale
PTSD.
n ciuda diferenelor aparent fenomenologice, ambele disocieri i furii au fost conceptualizate
pentru a reflecta mecanismele de coping ctre dezangajare emoional din amintirea traumei
despre care se crede c mpiedic trauma. Mai mult anumite studii sugereaz faptul c ambele
disocierii i furia mpiedic procesarea evenimentului traumatic i procesul natural al
recuperrii. Victimele tramei cu PTSD manifest mai multe simptome disociative dect cele
cu PTSD . Mai mult disocierea imediat dup trauma prezice mai trziu post trauma
psihologic. n mod similar tulburarea de stres acut care accentueaz simptomele disociative,
este considerata a prezice mai trziu simptomele post traumei.
Mai puin atenie a fost acordata relaiei dintre furie i PTSD. Kilpatrick,Veronen i Resick
(1981) accentueaz faptul c la un an dup viol victimele manifesta mai mult ostilitate i
furie dect non-victimele. Studiile au gsit o relaie pozitiva ntre furie i PTSD n rndul
veteranilor de rzboi i femeile victime a diferitelor traume. Riggs i colab.(1992) au obinut
rezultate consistente cu ipoteza conform creia furia ridicat este asociat direct cu
dezvoltarea PTSD. ntr-un studiu prospectiv a PTSD, autorii au observat ca la o sptmn
dup abuz victimele erau mai furioase dect non-victimele; furia ridicat dup o sptmn a
constituit factori predictivi in severitatea PTSD o luna mai trziu. ntr-un studiu similar nivele
ridicate de furie a fi predictori inseveritatea PTSD trei luni mai trziu dup abuz.
Organizarea narativ / relatrii
Organizarea i elaborarea relatrii traumei a fost de asemenea implicat ca o trstur
cognitiv important asociat dezvoltrii PTSD. Foa i Riggs (1993) au sugerat faptul c
organizarea i elaborarea gradual a amintirii traumei face parte din procesul natural de
revenire. n consecin, indivizii care nu organizeaz cu succes aceste amintiri vor fi mai
vulnerabili i vor avea mai multe dificulti n depirea traumei. Pentru a cerceta aceast
noiune, Amir, Stafford, Freshman i Foa (1998) au examinat gradul de complexitate
(articularea) a povestirii traumei, traum sexual suferit recent (2 sptmni). Rezultatele au

indicat faptul c femeile care au folosit mai puine articulri sunt mai predispuse s manifeste
nivele ridicate de anxietate la scurt timp dup atac, acestea fiind totodat i predispuse s
manifeste simptome severe de PTSD 12 luni dup atac. Similar, Halligan, Michael, Clark i
Ehlers (2003) au descoperit faptul c cei care au fost victimele unui viol i care sufer de
PTSD povestesc trauma prin care au trecut mult mai dezorganizat dect victimele care au
trecut printr-un viol dar nu au PTSD; amintirea traumei n mod dezorganizat este asociat cu
simptome predictive PTSD. Suport ncurajator pntru rolul organizrii povestirii, vine dintr-un
studiu pe supravieuitorii accidentelor rutiere recente cu i fr ASD. Din nou, i n acest
studiu, amintirile traumei au fost mai dezorganizate n rndul persoanelor cu ASD dect n
rndul celor fr aceast tulburare.
Pentru a avea succes, tratamentul pentru PTSD ar trebui s uureze organizarea relatrii
traumei. ntr-un studiu care i propune s examineze schimbrile relatrii pe parcursul
terapiei de expunere, Foa, Molnar i Cashman (1995) au afirmat c povestirea traumei
obiunt la sfritul tratamentului a fost caracterizat de o mai bun organizare a gndurilor,
de un numr crescut de cuvinte (acest lucru denot gnduri i emoii) i mai puine referiri la
aciunile specifice din timpul abuzului. Mai mult, diminuarea fragmentrii (pauzele) din
timpul povestirii a fost asociat cu o reducere a anxietii iar nivelele ridicate de organizare au
fost asociate cu nivele sczute de depresie. Aadar aceste studii sugereaz faptul c procesele
cognitive implicate n organizarea amintirii traumei sunt importante pentru a nelege
vulnerabilitatea la PTSD i tratamentul cu succes a acestei tulburri.
Tratamente folosite n PTSD
Cteva tipuri de tratamente psihosociale au fost folosite pentru a trata reaciile post-traum,
inclusiv psihoterapia psihodinamic, hipnoza i terapia cognitiv-comportamental (CBT).
Totui, cele mai multe studii, s-au concentrat pe evaluarea programelor CBT i pe colectarea
dovezilor care s susin eficacitatea unor astfel de programe pentru PTSD (Foa & Meadows,
1997). Programele CBT care au fost dezvoltate pentru a trata PTSD includ: expunerea
prelungit (PE), antrenamentul de inoculare a stresului (SIT), restructurarea cognitiv (CR),
terapia procesrii cognitve (CPT).
Concluzii
Bazndu-ne pe studiile i teoriile prezentate putem concluziona faptul c schemele rigide
asociate cu percepia despre lume (extrem de periculoas) i sine (incompetent), mecanisme
de coping dezadaptative (care se bazeaz pe distanarea emoional), nivele sczute de
organizare i articulare a relatrii traumei, interpretarea negativ a simptomelor PTSD (pattern
intruziv) i evitare cognitiv i comportamental a traumei, toate acestea sunt considerate a fi
vulnerabiliti cognitive care influeneaz dezvoltarea i meninerea PTSD.
Bibliografie
American Psychiatric Association, Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale,
Ediia a patra revizuit, DSM-IV-TR, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti,
2003
Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Andrew P., Psihoterapia
Tulburrilor Anxioase, Editura Polirom, 2007
Dindelegan C., Psihopatologie i psihologie clinic, Editura Universitii din Oradea, 2010

Leahy R. L., Holland S. J., Planuri de tratament i intervenii pentru depresie i aanxietate,
Editura ASCR, 2009
Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Tratat de psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi,
Editura Trei, 2011
Norah C. Feeny, Edna B. Foa, Cognitive vulnerability in PTSD

6. Vulnerabilitatea cognitiva in tulburarile bipolare


Spectrul bipolar
Desi Kaepelin (1921) a grupat cele mai majore forme de depresie sub titultura generala de
boala maniaco-depresiva abia potrivit lucrarii lui Leonhard(1957) la care pacientii cu
ambele episoade atat maniacale cat si depresive pe care el le-a numit bipolare,au fost
diferentiati de cei care manifestau numai forme repetate de depresie.
Din 1957 m ai mult de 100 de studii au examinat istoricul familiei,cursul natural,simptomele
clinice,factorii de personalitate,biologici si tratamentele farmaceutice asociate cu distinctia
dintre bipolar-unipolar(eg.Depue & Monroe,1978;Goodwin & Jamison 1990.).In cadrul
categoriei bipolar o serie de disfunctiuni par sa formeze un spectru pornind de la forme mai
usoare,subsindromatice cunoscute sub denumirea de Ciclicitate pana la manifestarea cea
mai puternica a maniaco-depresiei cunoscuta sub denumirea de Disfunctiune Bipolara I.
Manualul de statistica si diagnosticare a dereglarilor mentale(a IV-a editie DSM IV;Asociatia
Psihiatrica Americana,1994)a identificat 4 tipuri de disfunctiuni bipolare:disfunctiunea
bipolara I,disf.bipolara II,disf.Ciclotemica(Ciclica) si disf. bipolara nespecificata .l(NOS-not
otherwise specified)
Conform manualului IV,Disf.bipolara I este caracterizata de cel putin un episod de manie.
(Urmeaza descrierea manifestarilor maniace).Se specifica apoi ca unii indivizi cu DB(disf.
bipolara)I se poate sa fi avut in trecut episoade de depresie iar cei mai multi dintre ei vor mai
avea in mod repetat episoade de manie sau depresie.Ei mai pot manifesta si episoade de
hipomanie si atat episoade maniace cat si depresive deopotriva.Incidenta de-a lungul vietii a
acestei forme este de aprox.1.2%(Smith&Weissman,1992) iar pe tipuri din comunitati?!sau de
comunitate incidenta este estimata cu o varietate de la 0.4% pana la 1.6%(Weissman,Bruce,
).Suicidul indivizilor cu DB I apare la un procent de 10-15%(DSM-IV,APA,1994).Spre
deosebire de depresia unipolara,DB I este intalnita atat la femei cat si la barbati(Weissman)
si se instaleaza cel mai frecvent in jurul varstei de 24 de ani sau chiar in adolescenta sau
copilarie.(Geller.).
DB I este asociata cu un comportament episodic antisocial,divort,esecul la scola sau la locul
de munca.(DSM-IV;APA,1994,Hammen..).
Cu privire la modelul familial (de familie) rudeniile de gr.I ai indivizilor cu DB I au crescut
in numarul incidentelor de DB I(4%-24%),DB II(1%-5%) si Dereglari depresive majore(4%24%).(Goodwin &Jamison 1990)
DB II difera de DB I prin faptul ca indivizii manifesta una sau mai multe episoade de
hipomanie in loc de episoade severe de manie,insotite de prezenta uneia sau mai multor
episode depresive majore.
DB II este intalnita mai ales in randul femeilor iar incidenta de- a lungul viatii este estimata
aprox.de 0,5%(Weissman et al.1988).Ca si in cazul DB I suicidal are loc la un numar estimat
intre 10% pana la 15% din cazuri,iar cazurile de dizabilitati psiho-sociale asociate sunt
similare ca numar.DSM-IV(APA,1994) stabileste un model de familie in cazulDB II cu un

numar ridicat de incidenta aDBII,DB I si Disfunctiunii Depresive Majore in cazul rudelor de


gr.I.
Disfunctiunea Ciclotemica(Ciclica) este caracterizata de episoade de schimbari de dispozitie
repetate si intermitente in care individul oscileaza sau pedaleaza intre perioade de depresie
si hipomanie cu sau fara perioade de normalitate intre ele.Totusi spre deosebire de depresii si
manii majore,ambele tipuri de dispozitii sunt de o intensitate
si durata(2-3 zile
aproximativ)subsindromatice.De-a lungul timpului au existat controverse privind
conceptualizare acestei forme de disfunctiuni fiind pe de o parte considerate mai degraba un
tip de temperament sau o dereglare a personalitatii sau o dereglare a starilor (dispozitiei)
subsindromatice.Prietenii si familia folosesc pentru astfel de indivizi
termeni ca
sischimbator,morocanos,hiperactiv,exploziv.Aceste manifestari sunt percepute deseori
ca si ca racteristici ale unor dereglari de personalitate si nu ca disfunctiuni ale starilor
psihice ,la o prima evaluare clinica.
Totusi Kraepelin (1921) considera ca Ciclicitatea este ca o prelungire(continuum) ce duce la o
DB I in plina manifestare si intr-adevar poate fi privita ca un precursor al DB I.
Exista 5 parghii de evidenta care sustin acest model de continuitate si sugereaza ca Ciclotimia
este o parte integranta a spectrului bipolar.(Sunt enumerate cele 5 perspective sustinute de
diversi experti prezentand caracteristici similare cu cele intalnite in cazulDBI sau DBII iar cea
de-a cincea sustine ca pana
la 80% din cazurile de DB manifesta mai intai
ciclotimia(Goodwin&Jamison,1990) iar cei ciclotimicisunt expusi unui risc crescut de a
dezvolta declansarea unei DB in viitor.
In DSM-IV,DB NOS (nespecificata) cuprinde indivizi ce prezinta caracteristicile bipolar dar
nu li se poate aplica criteriul de DB I,DB II sau DC.Aceste cazuri include episoade repetate de
hipomanie insa fara interferenta simptomelor depresive sau alternarea rapida intre simptome
maniace /hipomaniace si simptome depresive care nu intalnesc criteriul duratei minime al
unui episod de manie,hipomanie sau de depresie.
Vulnerabilitatea cognitiva-modele de stres ale DB
Dat fiind faptului ca oamenii reactioneaza diferit in fata unor evenimente stresante ale
vietii,teoriile cognitive ale DU au cautat sa explice de ce unii indivizi sunt vulnerabili la
depresie cand sunt confruntati cu evenimente stresante pe cand altii nu devin deprimati de loc
sau sufera doar de o usoara si scurta lipsa a euforiei.Conform teoriei fara sanse a
depresiei(Abramson et al.1989)indivizii care tind sa atribuie evenimente negative ale vietii
unor cauze generale stabile ajung la concluzia ca vor urma si alte consecinte negative pornind
de la un eveniment negativ prezent,si ca totodata aparitia nui eveniment negativ in viata lor
inseamna de fapt ineficienta sau lipsa de valoare,presupunandu-se ca acestia sunt mult mai
predispusi la o experienta de instalare a depresiei sau chiar o inrautatire a depresiei deja
instalate,decat indivizii care nu manifesta aceste tipuri inferentiale negative.
In modelul depresiei lui Beck(1967) propria schema negativa organizata in jurul temelor de
esuare,inadecventa,pierdere sau lipsa a valorii serveste ca forma de vulnerabilitate pt.

instalarea si exacerbarea depresiei,aceste vulnerabilitati fiind activate de catre aparitia


evenimentelor de stres relevante conceptului de schema proprie.O astfel de schema negativa
este reprezentata deseori ca un set de atitudini disfunctionale in care indivizii cred ca fericirea
lor si popria valoare depind de idea de a fi perfect sau de aprobarea /certificarea celorlalti.
In modelul liu Beck(1987) diferentele individuale(in valoarea pe care oamenii o dau unor
diverse experiente de viata)servesc ca si vulnerabilitati aditionale la depresie. Oamenii cu o
inalta predispozitie spre sociotropie dau o mare importanta intimitatii,raltiilor sociale si
acceptarii celorlalti si sunt vulnerabili la depresie atunci cand experimenteaza dezamagiri
interpersonale sau pierderi,pe cand cei cu un mare simt al autonomiei,ce pun un mare prt pe
realizari,libertate si independenta,se supun riscului de depresie atunci cand se lovesc de
esecuri sau evenimente care obstructioneaza alegerea lor personala.
Logica acestor modele de vulnerbilitate prezentate ipotetic de catre teoriile cognitive ale
depresiei unipolare cu un considerabil support empiric(vezi Abramson et al.1999)poate fi
extinsa pornind de la DU catre spectrul DB.Aceleasi procese cognitive care favorizeaza
vulnerabilitatea episoadelor depresive unipolare poate oferi riscul aparitiei episoadelor
depresive experimentate de catre indivizi bipolari ca urmare a evenimentelor negative.Astfel
se pot face 2 predictii/prezumtii privind vulnerabilitatea catre episoade de manie si
hipomanie.Pe de o parte conform teoriei lipsei sperantei,indivizii care in mod caracteristic
manifesta tipuri/stiluri inferentiale pozitive in fata evenimentelor pozitive ale vietii ar trebiui
sa reactioneze ca fiind plini de optimism la aparitia acestor evenimente si ca urmare dezvolta
stari euforice si simptome maniacale/hipomaniacale.In mod similar Beck (1976)sugera ca
indivizii maniacali sunt caracterizati de un set de scheme pozitive ale sinelui manifestandu-si
astfel atitudini pozitive irealiste despre sine,lume si viitor.In mod alternativ, date fiind
evenimentele negative ale vietii carora li s-au atribuit declansarea atat a episoadelor
maniacale cat si a celor depresive la indivizii bipolari(Johnson&Roberts,1995.)se poate
astfel ca stilurile cognitive de interpretare a evenimmentelor negative a indivizilor bipolari sa
fie mult mai importante in influentarea vulnerabilitatii lor la episoadele de manie sau
hipomanie,mai degraba decat cele responsabile de evenimentele pozitive.Exista insa o
evidenta pt. ambele alternative, cu privire la conditiile in care cresterea vulnerabilitatii poate fi
responsabila atat de episoade maniacale/hipomaniacale cat si de episoade de depresie la un
interval de timp diferit la acelasi individ.
Provocari metodologice in studiul vulnerabilitatii din spectrul tulburarilor bipolare
Din perspectiva unui design conceptual si de studiu,un factor general acceptat al
vulnerabilitatii de la baza unei tulburari, se poate demonstra prin 2 criterii.
(Alloy,Abramson.).
In primul rand vulnerabilitatea trebuie sa preceada temporar declansarea initiala a
disfunctiunii sau in cazul unui factor de vulnerabilitate de la baza derularii tulburarii trebuie
ca aceasta sa preceada episoade sau simptome exacerbate ale tulburarii;In al doilea rand
vulnerabilitatea trebuie sa manifeste un anume grad de stabilitate fara o simptomatica a
disfunctiunii.(Abramson&Alloy 2001.)

De ex:studiile facute pe comparatia dintre membrii unui grup cu o tulburare de atentie si cei
apartinand unui grup cu atitudini normale pe baza unor caracteristici ,pot genera ipoteze
despre potentiala vulnerabilitate, dar sunt pe deplin inadecvate pt. stabilirea unui precedent
temporal sau a stabilitatii fara simptome ale tulburarii.Tiparele care compara indivizi la care
episoadele tulburarilor de atentie s-au diminuat,cu acei indivizi cu un control normal,pe baza
unor factori potentiali de vulnerabilitate sau chiar comparand indivizi cu simptome ale
tulburarii si acei a caror simptome s-au diminuat, se ajunge la concluzia ca aceste tipare s-au
imbunatatit deoarece ele demonstreaza independent posibile vulnerabilitati fata de simptomele
disfunctiei.Totusi,astfel de tipare ale tulburarilor in remisie nu pot distinge intre posibilele
alternative pe de o parte ca unele caracteristici sunt factori de risc pentru disfunctie sau ca
acestea ar fi de fapt consecintecicatrice ale disfunctiei.(Just et al.2001;Lewinshon.)
Astfel, in plan ideal ca perspectiva,este nevoie de un tipar longitudinal in care factorul
potential de vulnerabilitate sa fie evaluat inaintea instalarii tulburarii.Asemenea perspective
pot stabili atat precedenta temporala a factorului de vulnerabilitate cat si independenta
acestuia de simptome.(Alloy,Abramson,Raniere,et al.1999)
Din nefericre,putine studii(care examineaza rolul evenimentelor de viata ca si favorizanti
iminenti sau stiluri cognitive ori ca si vulnerabilitati de distanta fata de spectrul DB)au folosit
tiparele perspectivelor preferate/cele mai potrivite.De aceea,afirmatiile de mai sus fac
referinta la acele studii care au folosit astfel de tipare.
Intr-adevar,ca si grup,spectrul DB prezinta in mod special provocari metodologice dificile in
testarea ipotezelor de vulnerabilitate.In primul rand ca ele sunt extrem de repetitive cu
interepisoade simptomatice semnificative si dezechilibre functionale.Ca si consecinta,este
foarte dificila o evaluare a unui eveniment de viata imediat sau stiluri/tipuri cognitive mai de
distanta intr-un moment in care individul este asimptomatic si asta in scopul de a stabili
independenta acestor potentiale vulnerabilitati fata de simptome de manie/hipomanie sau
depresie.
In primul rand trebuie sa te ocupi de posibilitatea ca simptomele reziduale pot prejudicia
evaluarea evenimentelor de viata sau cognitive.In al doilea rand,DB se instaleaza initial la o
varsta frageda(in medie la 14 ani-Ciclotemia;Akiskal et al.1977)Astfel,pentru a stabili cu
adevarat un precedent temporal a declansarii initiale a DB ar trebui sa se evalueze evenimente
de viata sau tipare cognitive in copilarie sau in primii ani de adolescenta.Nici un studiu nu a
facut asta pana in prezent.In al treilea rand,ca si o consecinnta a multor schimbari de
dispozitie si simptome interepisodice,multi indivizi cu DB duc o viata haotica.Ca
urmare,exista o mare probabilitate ca ei de fapt sa contribuie la aparitia factorilor de stress in
viata lor printr-o judecata precara,si abilitati precare de a face fata unor situatii si altele.Pt. a
trata aceasta problema unii investigatori ai evenimentelor de viata si ai DB au inclus numai
aceste evenimente care sunt independente de coportamentul participantilor si se noteaza
aceste studii in prezentatrea de fata.
Trecand in revista aceste provocari metodologice in studiul vulnerabilitatii,raman multe de
facut in inregistrarea unor astfel de ipoteze de la baza spectrului DB.

Evenimente de viata si spectrul DB


Multe studii metodologice s-au dovedit a fi limitate in cerecetarea acestei afectiuni DB.Asta
mai intai datorandu-se mai degraba tiparelor retrospective folosite in studiu si nu cele ale
viziunii de perspectiva.
Tiparele de retrospectiva sunt problematice deoarece rememorarea/reamintirea evenimentelor
se poate diminua in timp si poate deveni prejudiciata de incercarile indivizilor de a-si gasi
explicatii pt.cauzele tulburarii.(Brown,1974,1989).In al doilea rand multe studii sunt
incapabile in a distinge episoadele de manie fata de cele de depresie ale individului bipolar;de
aceea nu este clar daca evenimentele de stres contribuie la instalarea maniei sau a depresiei.In
al treilea rand,multe studii nu includ un grup de indivizi sub control.Al patrulea motiv ar fi
acela ca unii apeleaza la spitalizare pt. inceperea unui trataament odata cu declansarea
primului episod al tulburarii care nu coincide intotdeauna cu data exacta a instalarii acestui
episod.In final,multe studii au esuat in diferentierea dintre evenimente care sunt independente
sau dependente de comportamentul indivizilor,o distinctie f. importanta data de stilul haotic
de viata a celor cu DB.
Studiile retrospective
Aceste studii au la baza o reactualizare a fiselor medicale pt. o evaluare a evenimentelor de
stres ale pacientilor cu DB.Bazandu-se pe aceasta metoda,Left,Fischer,Bertelson 1976 au
descoperit ca 35% cazuri de internare cu DB au raportat un eveniment de stres cotat ca
independent de comportament cu o luna in urma instalarii episodului de tulburare.
Clancy,Cerowe,Winokur&Morrison(1973)-39%DU,27%DB,11%-pacienti
avut un eveniment de stres cu 3 luni inaintea instalarii tulburarii.

schizofrenici

au

Ambelas(1979,1987)-2 studii retrospective:1979-28%din 67 pacienti internati cu hipomanie


sau maniaci in comparatie cu 6% din 60 de pacienti luati sub control chirurgical au
experimentat un eveniment de stres pe parcursul a 4 saptamani inainte de spitalizare.In
aproape toate cazurile acestor evidente,evenimentul declansator al maniei/hipomaniei a fost o
pierdere sau o amenintare.
1987-Ambelas a concluzionat ca in comparatie cu 8% dintr-un grup sub control chirurgical cu
aceeasi varsta,66% a pacientilor cu un prim episod si 20% pacienti cu o internare repetata au
raportat un eveniment independent sever cu 4 saptamani inaintea spitalizarii.
Imbunatatirea castor studii retrospective o reprezinta initierea interviurilor cu(sau)
administrarea chestionarelor catre indivizii cu DB legate de experiente trecute ale
evenimentelor de viata.Doar o parte a acerstor studii au evaluat independenta evenimenntelor
fata de comportamentul indivizilor bipolari si au diferentiat astfel,episoadele maniace de cele
depresive.
Glassner,Haldipur si Dessanersmith(1979) au intervievat retrospectiv 25 de pacienti bipolari
si rudele acestora in legatura cu evenimentele pecedente primelor si celor mai recente
episoade de tulburare.75%-cu un prim episod si 56%-cu episoade repetate au raportat un

eveniment stresant prealabil internarii.Pe 46 pacienti bipolari si rudele acestora,Glassner


&Haldipur(1983) au raportat ca 64% a celor mai tarzii instalari(dupa varsta de 20 de ani)
comparativ cu 23% a celor cu o aparitie timpurie a tulburarii au raportat un eveniment de
stres prealabill episodului initial.
In Varsovia, Bidzinska(1984)-90% cu DB si 89.4%DU-au raportat un stres cronic si acut
prealabil instalarii bolii fara o diferenta intre femei si barbati.Pacientii cu DB au raportat mai
frecvent stresul legat de munca decat cei cu DU.
Kennedy,Thompson,Stancer,Roy si Persad(1983) au concluzionat ca indivizii maniaci au
experimentat de 2 ori mai multe evenimente de stres in perioada de 4 luni prealabila internarii
decat cei sub controlul spitalizarii.Aceste evenimente de stres independente de indivizi cu un
impact sever, obiectiv,negative cat si traumatizant,au fost mult mai frecvente inaintea
internarii, nefiind legate de boala afectiva.(ex:uragan devastator)-crestere in repetarea
episodica in 2 saptamani de la eveniment(Aranson si Shukla-1987);50% episoade instalate ale
tulburarilor de dispozitie la 40 de persoane bipolare in timpul sau imediat dupa o perioada de
sarcina a sotiilor.
Intr-un model /tipar al pacientilor cu DB si DU in remisie evaluate retrospectiv pe parcursul
unui an,Perris(1984) a concluzionat ca pacientii cu DB-aprox.2.5 evenimente independente iar
la pacientii cu DU aprox.19 evenimente in anul prealabil instalarii tulburarii.Folosind ambele
tipare(retrospective si perspective),Sclare &Creed(1990)-pacientiii maniaci au experimentat
mai multe evenimente independente inaintea instalarii bolii decat dupa
recuperare/vindecare.Intr-un studiu al pacientilor maniaci,psihotic depresivi,schizofrenici si a
celor neluati sub control psihiatric,Bebbington et al.(1993) a raportat ca cei psihotic depresivi
au experimentat evenimente mai severe inainte cu 6 luni de la instalarea psihozei decat au
facut-o cei maniaci si schizofrenici.Totusi,maniacii au raportat evenimente mai severe inainte
de repetarea episoadelor decat cei fara control psihiatric.In contrast,Chung,Langeluddecke si
Tennant(1986)-la 14 pacienti maniaci rata evenimentelor de amenintare independente(cu 26
saptamani inaintea instalarii) nu a fost diferita semnificativ de aceea a celor sub control(desi
rata la cei maniaci era de 2 ori mai mare).In final,Grandin,Alloy&Abramson(2004)-intr-un
studiu retrospectiv al evenimentelor de stres din copilarie-au subliniat/aratat ca in comparatie
cu pacientii din aceeasi categorie demografica si cu un control normal,cei cu un spectru
bipolar(bipolari II,Ciclotimici,bipolari NOS) au experimentat mai multi factori de stres din
copilarie,independent de conduita lor,inaintea varstei de instalare a simptomatologiei bipolare.
Studiile prospective
Acestea sunt din pc. de vedere metodologic mai adecvate datorita evidentierii mai puternice a
rolului pe care il au evenimentele de stres ca si iminenti favorizanti ai episoadelor afective la
pacientii cu DB.
Limitarile acestui studiu include atat esuarea in privinta controlului medicamentos sau al
duratei bolii cat si lipsa interviurilor structurate de diagnosticare pt. determinarea
repetabilitatii acestor episoade.Johnson& Roberts(1995) au raportat ca toate studiile pe o
perioada a starii de bines au chiar a vindecarii/recuperarii depline prioritare studiului pe debut,

au obtinut o asociere pozitiva intre stres si recidivare.Intr-un studiu pe 61 pacienti nespitalizati


desfasurat pe o perioada de 2 ani cu proceduri sistematice de intervievare pt. evaluarea
evenimentelor,simptomelor,nivelului medicamentatiei de mentinere si observarea regimului
de tratament, Elliot,Hammen..1990) au obtinut o asociere semnificativa intre evenimentele
de viata si reinstalarea tulburarii.Folosind o metodologie similara la un subgroup de 52 de
pacienti externati cu DB, Hammen si Gitlin(1997) au descoperit ca pacientii cu o recidivare
pe o perioada a 2 ani de la externare au experimentat evenimente de stres mai severe si mai
mult stres pe parcursul a 6 luni,anterioare reinstalarii si mai mult stres per total pe parcursul a
ultimelor 3 luni inaintea recidivarii decat acei pacienti fara episoade ale bolii.
Cativa investigatori au fost de parere ca mecanismul biologic este cel care datorita
evenimentelor de stres poate influenta debutul si cursul spectrului DB.
Ca si rezumat la cele de mai sus,desi putine ca numar,studiile de perspectiva sugereaza ca
aparitia evenimentelor de stres pot contribui la riscul iminent a instalarii episoadelor de
dispozitie la indivizii cu DB cat si la riscul aparitiei episoadelor de manie/hipomanie-(Johnson
&Roberts 1995).Dat fiind faptului ca nici un studiu nu a cercetat evenimentele pozitive ca
potential favorizant al traiectoriei bolii, ar trebui luat in considerare si acest
aspect.Evenimente pozitive:realizari,obiective,ar putea activa angajamentul indivizilor
bipolari in zdruncinarea acestora aceasta avand drept rezultat simptome de manie/hipomanie
cat si o activitate sustinuta intense si nivele inalte de energie,ganduri fugare,o incredere de
sine exagerata si comportamente cu factor de risc.
Stiluri/scheme cognitive si spectrul tulburarilor bipolare
Investigatorii s-au concentrat mai mult pe factorii cognitivi implicati in DU decat pe cei
legati de DB.Totusi,in ultima decada a existat un interes crescut in rolul schemelor cognitive
ca si vulnerabilitati pentru episoade ale DB.Astfel ,aceasta parte readuce in atentie cercetarea
pe segmente de grup cat si cea longitudinala a schemelor cognitive asociate cu spectrul
tulburarilor bipolare
Stiluri/scheme cognitive asociate cu spectrul tulburarilor bipolare.
Pornind de la faptul ca grandiozitatea?! este un simptom al maniei si hipomaniei,se poate
crede ca indivizii bipolari(cu episoade maniacale/hipomaniacale) sa manifeste tipare
cognitive mai pozitive decat acei cu DU.Pe de alta parte indivizii bipolari ar fi cei care sa
manifeste tipare cognitive la fel de negative ca si cei cu DU-conform formularilor
psihodinamice ce sugereaza ca grandiozitatea perioadelor maniacale /hipomaniacale este de
fapt o forma de aparare sau contrareactie la tendintele depresive subliniate.(Freeman,1971)
Intr-o versiune mai moderna a ipotezei psihodinamicii Neale(1988) sugera ca grandiozitatea
avea functia de a tine cognitiile de distres in afara constientului si ca sunt precipitate de
acentuarea unei viziuni introspective de subapreciere.In mod similar,pornind de la extensia
teoriilor cognitive de la DU la DB se poate deasemene astepta ca tiparele cognitive a
indivizilor bipolari sa fie negative.De fapt studiile facute pana in prezent sustin ca observarea
pozitivitatii sau a negativitatii tiparelor cognitive la indivizii bipolari depinde pana la un

anume nivel de faptul daca sunt surprinsi intr-un episod depresiv sau maniac/hipomaniac sau
intr-o stare eutemica /de eutemie in timpul evaluarii si daca evaluarea tiparelor cognitive se
bazeaza pe sarcini explicite sau implicite.

7. Vulnerabilitatea cognitiva in suicid


Suicidul reprezint aciunea unei persoane de a-i cauza propria moarte. Suicidul este de cele
mai multe ori comis din disperare, a crei cauz este adesea atribuit unei boli mentale cum ar
fi depresia, tulburarea bipolar, schizofrenia, alcoolismul, saudependena de droguri. Adesea
joac un rol i factorii de stres ca problemele financiare sau problemele ivite n relaiile
interpersonale. Printre eforturile de prevenire a sinuciderii se numr i restricionarea
accesului la arme de foc, tratarea afeciunilor mentale i abuzului de droguri i mbuntirea
dezvoltrii economice.
Sinuciderea este o problema de sanatate nationala in US, responsabila de moartea a 30000 de
oameni anual. Este a 11 cauza de deces, fiind peste hipertensiune si bolile de ficat. Suicidul
este a 3-a cauza de deces in randul adolescentilor si adultilor tineri, a 4-a in randul tinerilor cu
varsta intre 25 si 44 si a 6-a in randul copiilor cu varste intre 5 si 14 ani. In US intre 1960 si
1988 rata sinuciderilor a crescut cu 17 % si in randul adolescentilor cu 20%.
In US au loc aproximatic 30000 de sinucideri pe an, darun numar mult mai mare incearca,
dar nu reusesc. Se estimeaza ca in US au loc undeva itre 300000 si 1.5 milioane de incercari
de sinucidere pe an. Conform NATIONAL COMORBIDITY SURVEY 4,6 % din populatia
generala cu varste intre 15 si 54 de ani au incercat cel putin o data sa se sinucida, mai mult
13 \5 au raportat ideatie suicidara cel putin o data.
Se pare ca comportamenul suicidal este un fenomen destul de comun ce creste de la an la an,
asa ca ce determina oamenii la aceasta decizie finala de a pune capat propriei vieti. O multime
de teorii cauzale au fost expuse si acum cei mai multi profesionisti adopta o abordare
multifactoriala pentru intelegerea patologiei. Sinuciderea poate fi cauzata de un numar de
variabile si poate fi rezultatul interaciunii dinrtr cauza multiple.
Metoda utilizat cel mai des pentru sinucidere variaz n funcie de ar i este parial legat
de disponibilitate. Metodele cele mai comune includ: spnzurarea, otrvirea cu pesticide i
armele de foc. Factorii ce influeneaz riscul de sinucidere includ bolile psihice, abuzul de
droguri, stri psihologice, situaii culturale, familiale i sociale i genetica. [ Bolile mentale i
abuzul de substane co-exist n mod frecvent. Ali factori de risc includ tentative anterioare
de suicid, disponibilitatea unui mijloc de a comite aceast aciune, cazuri de suicid n familie
sau existena unui traumatism cranio-cerebral.] De exemplu, s-a constatat c rata sinuciderii
este mai mare n casele unde exist arme de foc dect n celelalte. Factori socio-economici ca
omajul, srcia, lipsa unui adpost i discriminarea pot determina gnduri
sinucigae. Aproximativ 1540% din oameni las un bilet de adio. Se pare c genetica
determin ntre 38% i 55% din comportamentele suicidare. Veteranii de rzboi prezint un
risc mai mare de sinucidere, n mare parte din cauza unei frecvene mai ridicate a bolilor
mentale i problemelor fizice legate de rzboi.
Metodele principale de sinucidere variaz n funcie de ar. Principalele metode din diferite
regiuni includ spnzurarea, otrvirea cu pesticide i mpucarea. Se consider c aceste
diferene se datoreaz, n parte, disponibilitii diferitelor metode.Potrivit unui studiu realizat
n 56 de ri, spnzurarea este cea mai rspndit metod de sinucidere n majoritatea

rilor, cu o rat de 53% din sinuciderile n rndul persoanelor de sex masculin i 39% din
sinuciderile n cazul persoanelor de sex feminin.
La nivel global, 30% din cazurile de suicid sunt provocate de ingerarea de pesticide. Totui,
utilizarea acestei metode variaz puternic, de la 4% n Europa la peste 50% n regiunea
Pacificului. Metoda este, de asemenea, obinuit n rile din America Latin datorit
accesului uor la pesticide al populaiilor de fermieri.[ n multe ri, supradozele de
medicamente provoac aproximativ 60% din cazurile de suicid n rndul femeilor i 30% n
rndul brbailor. n numeroase cazuri, suicidul prin supradoz nu este planificat sau se
produce n timpul unei perioade acute de ambivalen. Rata mortalitii variaz n funcie de
metod: mpucare 80-90%, nec 65-80%, spnzurare 60-85%, inhalare de gaze de eapament
40-60%, aruncare de la nlime 35-60%, asfixiere cu mangal 40-50%, pesticide 6-75%,
supradoz de medicamente 1,5-4%. Metodele cel mai adesea ncercate difer de metodele cel
mai adesea reuite, pn la 85% dintre tentativele de sinucidere din rile dezvoltate fiind prin
ingerarea unei supradoze de medicamente.
n Statele Unite, 57% din cazurile de suicid implic utilizarea unei arme de foc, procentajul
fiind sensibil mai mare n cazul brbailor dect al femeilor. A doua cauz a suicidului n
rndul brbailor este spnzurarea, iar n rndul femeilor, otrvirea. Aceste metode cumulate
reprezint aproximativ 40% din cazurile de suicid n Statele Unite. n Elveia, unde aproape
toi locuitorii posed o arm de foc, cea mai frecvent metod este sinuciderea prin
spnzurare. [Sinuciderea prin aruncare de la nlime este frecvent att n Hong Kong (50%)
ct i n Singapore (80%). n China, ingestia de pesticide reprezint metoda cea mai
frecvent. n Japonia, sinuciderea prin autoeviscerare, cunoscut sub denumirea
de seppuku sau harachiri se mai produce i n prezent,[78] ns metoda cea mai frecvent este
sinuciderea prin spnzurare.
Vulnerabilitatea cognitiva in suicid implica paternuri de gandire, stocare si retransmitere a
informatiei ce il supun pe individ unui risck ridicat de suicid.
Vulnerabiliti cognitive la suicid
Un numar specific de vulnerabilitati au fost propuse de diferite abordari ale suicidului. In
general 3 modele au inclus multiple vulnerabilitati cognitive. Se disting: cognitii orientate
spre
viitor,
cognitii
despre/legate
de/
indreptate
spre
sine,
cognitii
interpersonale(interpersonally oriented cognitions) si cognitii indreptate spre scapare, evadare.
COGNITII ORIENTATE SPRE VIITOR
Se refera la gandurile si expectatiile in ceea ce priveste apariatia unor evenimente iminete ori
la o anumita disntanta. In acord cu teorii certe in ceea ce priveste sinuciderea anticiparea
individului in ceea ce priveste evenimentele viitoare il pot plasa in zona cu risc ridicat de
suicid. Cele mai cunoscute modele pentru vulnerabilitatea cognitiva in suicid sunt prezentate
mai jos.
Teorii/Modele

Lipsa de speranta Teoria lipsei de speranta in sinucidere s-a concentrat pe rolul cognitiilor
legate de viitor in riscul de sinucidere. Rezultat al teoriei lipsei de speranta din depresie, teoria
lipsei de speranta in sinucidere a propus o varietate de fenomene legate de sinucidere, de da la
ideatia suicidara la actul in sine ca fiind simptome a lipsei de sperante depresive. Pe scurt
aceasta teorie afirma ca stilul cognitiv negativ e o cauza proximala suficienta pentru depresie.
Vulnerabilitatea cuprinde 2 convingeri ce servesc ca si componente esentiale ale lipsei de
speranta: asteptarea unui rezultat negativ si asteptarea neajutorarii. Asteptarea rezultatuluii
negativ se refera la faptul ca ceva bun nu o sa se intample, in schimb ceva rau poate aparea
oricand. Neajutorarea se refera la faptul ca individul nu poate face nimic ca sa schimbe ceva
in ceea ce priveste evenimentele negative. Indivizii cu aceasta vulnerabilitate cognitiva
particulara, unica, vor crede ca in viata nu se ca intampla asa cum isi doresc ei si ca ei sunt
lipsiti de putere.
Abramson afirma ca aceste atribuiri sunt vazute ca reacie la evenimentele de via percepute
ca fiind negative, acestea stimuland dezvoltarea de lipsa de speranta i n final sinucidere. In
mod particular atribuirile legate de cauza si rezultatele negative ale experientei de viata,
acestea fiind legate de sine il duc pe individ mai aproape de experimentarea depresiei si
suicidului. Suicidul apare mai ales cand individulpercepe partea negativa a lucrurilor si
acestea au consecinte importante, avand ca si cauza factori globali si stabili si sugerand ca
individuke este inadecvat. Aceasta perspectiva este ceea ce Abramson numeste stil cognitiv
depresiv. In acest model lipsa de speranta modeleaza relatia dintrea stilul cognitiv
depresogen si sinucidere.
Modelul lipsei de speranta in depresie si suicid este un model diateza- stres, cu stilul cognitiv
depresiv servind ca diateza si evenimentele negative fiind factori stresori. Prin urmare, se
demontreaza ca stilul cognitiv depresiv ar trebui doar sa dezvolte lipsa de speranta in depresie
si ulterior suicid in urma declansarii evenimentelor negative. In plus Abramson a notat ca
exista vulnerabilitati specifice in fiecare domeniu important. Evenimentele negative aparute in
cadrul unui asemena context il plaseaza pe individ in riscul de a dezvolta depresie si suicid.
S-au realizat o multitudinede cercetari empirice care au demonstrat relatia dintre lipsa de
speranta si suicid. De asemenea un numar mare cercetari au aratata ca lipsa de speranta este
un factor predictiv al sinuciderii. Beck a raportat cote ridicate ale predictibilitatii suicidului
folosind BDI pe pacienti psihiatrici si nepsihiatrici. Similar, Fawcett si colegii au raportat un
grad moderat de succes folosind lipsa de speranta in eventuala predictie a sinuciderii. In plus
cercetarea sugereaza ca lipsa de speranta este mai buna decat depresia in disrinctia suicidului.
Data fiind dificultatea prezicerii suicidului, descoperirile lui Beck si a colegilor au fost un
suport in evaluarea punerii in aplicare a lipsei in suicid.
De asemenea aceste descoperiri indica ca lipsa de speranta este intr-adevar un factor predictiv
sinuciderii, ei nu au investigat modelul introdus de neajutorare suicidului. Testele directe ale
acestui ...................................................................................................
Abramson a oferit un sprijin concludent modelului folosind un design proscetiv. Ca parte a
studiului comportamental cu 2 design-uri prospective, autorii au comparat vi risc cognitic
crescut cu cei cu risc cognitiv scazut. Pe parcursul a 2 ani si jumatate, acei cu risc ridicat au

fost predispusi sa expuna comportamentul suicidar decat ceilalti. In plus, a fost aceasi situatie
si in conditiile controlarii unor variabile relevante cum ar fi istoricul de sinucideri, prezenta
depresiei ca si diagnostic in trecut, tulburarile de personalitate borderline si antisocial sau
depresia parintilor. In plus fata de model, Abramson a delimitat specific cu suport empiric
rolul lipsei de speranta ca mediator in relatia dintre stilul cognitiv depresogen si sinucidere.
Abramson si colegii sai au realizat in 1988 o cercetare pe studentii care experimentau o
tranzitie mai tarzie din adolescenta catre adultul tanar. Prin urmare, rezultatele lor pot fi
aplicate atat la adolescenti cat si la adultii tineri. Legatura dintre lipsa de speranta si suicid la
copii si adolescenti este neclara. Rezultatele arata o corelatie pozitiva intre ideatie suicidara si
lipsa de speranta la esantioanele clinice de copii si adolescenti, acestea au indicat faptul ca
atunci cand depresia este aproape remisa, corelatia nu mai atinge pragul de semnificatie. Alta
lucrare sugereaza ca lipsa de speranta poate fi predictiva in suicidul la adolescenti, la fel ca la
adulti. Cu toate acestea Rudd a gasit ca relatia dintre depresie si ideatia suicidara e mai
ridicata decat relatia dintre lipsa de speranta si ideatia suicidara. Rezultatele sunt
contradictorii, asa ca nu se poate spune rolul specific pe care il are lipsa de speranta in suicid
la adolesnto si tineri.
Unii au identificat potentiale antecedente in dezvoltarea stilului cognitiv depresogen. Intr-un
studiu despre caracteristicile parentale, Alloy a descoperit ca mamele indivizilor cu stil
cognitiv depresiv era mai posibil sa dezvolte inferente negative si atitudini disfunctionale. In
plus, mamele si tatii scestor indivizi au asigurat un feedback stabil si atributii globale
evenimentelor negative din viata copilului si au oferit mai mult feedback negative pentru
evenimentele sociale negative. In final un nivel scazut de acceptare emotionala si caldura din
partea tatalui a fost un factor prevalent al indivizilor cu stil cognitiv depresiv. Gibb, Alloy,
Abramson au identificat un apt precursor al acestui stil cognitiv: abuzul emotional in
copilarie. Nivele ridicate a raportarii abuzului emotional in copilarie au fost predictive pentru
dezvoltarea mai tarziu a stilui cognitiv depresiv. Mecanismul prin care abuzul emotional poate
duce la stil cognitiv depresiv nu e cunoscut, indivizii probabil interiorizand cognitiile negative
la care au fost expusi. Abuzul emotional doar poate prezice ideatia suicidara in perioada
adulta.
Un numar mare de dovezi sustin relatia dintre lipsa de speranta si suicid, iar un numarmic de
date empirice sugereaza ca modelul lipsei de speranta e o representare acurata al dezvoltarii
ideatiei suicidare si a suicidului. Autori ca Alloy si Abramson continua sa lucreze pentru a
descopri exact rolul lipsei de speranta in suicid.
Abilitatea de rezolvare a problemelor
Pe langa lipsa de speranta, exista un alt set de cognitii legate de viitor care au fost legate de
suicid. Acest tip de vulnerabilitate cognitiva implica un deficit in abilitatea de rezolvare de
probleme. Abiliteatea rezolvarii de probleme, nu implica doar cognitii legate de viitor.
O paradigma elementara a rezolvarii de probleme indica 3 pasi importanti: reprezentarea
problemei, generarea de potentiale solutii si evaluarea solutiilor. Dintr-un numar se motive,
indivizii suicidari ar putea avea limitari in aplicare unuia sau mai multi dintre acesti pasi.

Acesti indivizi sunt descrisi ca fiind fara speranta si ajutor, crezand ca ei nu sunt capabili sa
gaseasca o solutie pentru probleme lor ori altii nu o sa le ofere o sansa. Acesti indivizi se pot
considera ca ca fiind constransi cognitiv sau fixati pe o anumita trauma. Aceasta constrangere
ii determina sa vada in suicid ca fiind unica solutie. Acesti oameni nu sunt capabilo sa
genereze alternative sau sa examineze validitatea gandurilor lor. Indivizii care dezvolta
deficiente in pasul al doilea de generare de solutii ar putea avea un risc ridcat de
comportamnet suicidar.
In ciuda limitarilor in abilitatea rezolvarii problmelor, unii indivizi pot trece prin viata
neingraditi. Printre cei care au o experienta de viata negativa, totusi, abolitatile sarace in
rezolvarea de probleme pot transforma o situatie inconfortabila intr-o situatie mortala.
Incapacitatea acestora de a face fata unor situatii stresante poate duce la suicid.
Se aduce un plus in cercetarea asupra lipsei de speranta prin munca empirica ce demonstreaza
ca deficitul in rezolvarea de probleme poate aduce un risc ridicat pentru suicid. Aceste
descoperiri aplicate copii, adolescenti si adulti au adus suport in validarea acestui model de
dezvoltare in viata. In plus indivizii afiseaza un deficit in rezolvarea problemelor in mai multe
arii, incluziv in sarcinile interpersonale si impersonale, precum si in dezvoltarea unor abilitati
de coping. In mod particular dovezile sugereaza ca individul suicidr are probleme in a genera
solutii la probleme, rezistenta in implementarea potentialelor solutii si de asemenea rezistenta
in modificarea solutiilor ineficiente. Ultimul punct corespune descoperirilor pe care arata ca
rigiditatea cognitiva este o vulnerabilitate la suicid. Alte cercetari coroboreaza aceasta relatie
ca indivizii cu ideatie suicidara, cei care incearca si cei care reusesc au nivele mai ridicate ale
rigditatii cognitive in compratie cu cei care nu o fac. In final un mic amanunt ce sugereaza ca
abilitati sociale scazute de rezolvare a problemelor sunt mai predictive in suicid decat lipsa de
speranta. Prin urmare, o multime de dovezi bazate pe munca empirica arata ca deficitul un
rezolvarea de probleme in mai multe arii este relationat cu suicidul.
Avnd n vedere caracterul transversal al datelor oferite pana acum e prematur sa conchidem
ca deficitul in rezovarea de prblme e un potential risc in suicid. Intr-adevar, excluzand tratarea
studiilor lui Joiner sau Rudd, doar 2 studii citateza rezultatele evatuluarii deficitului de
problme in suicid. In ciuda dovezilor clare dintre capacitatea rezolvarii problemelo si
comportamentul suicidar, statutul acestora ca vulnerabilitater este inca neclar.
Looming vulnerability/ Vulnerabilitate posibila
Al treilea model al ce isi aduce contrivuita la cognitiile legate de viitor se concentreaza pe
instabilitatea perceputa si schimbarile rapide ce se asteapta in mediu. Acest model este propus
de Riskind&colab plaseaza aceste schimbari rapide si aversive ca si pe un determinant al
anxietatii. Riskind&colab, in 2000 au acordat o atentie speciala perceptiei schimbarii in relatie
cu stimulii amenintatori ce apar. In particular, 4 stimuli concreti ce acompaniaza fluctuatia pe
parcurcul impactului: magnitudinea sau valoarea totala a schimbarii, viteza/ velocity sau rata
cu care aceste amenintari escaladeaza, acceleratia sau rata de crestere a vitezei si momentul
sau combinatia dintre suma si viteza a schimbarii.

Un sens al looming vulnerability implica crerea unei reprezetari mentale a intensitatii riscului.
Ca si rezultat sunt urmarite metodele de evitare sau inlaturare a pericolului. In acord cu teoria,
escaladarea sau durerea psihologica insuportabila pot produce o scapare/ evitare unui raspuns
de sinucidere. La indivizii cu un sens al looming vulnerability, viitorul este perceput ca fiind
dureros si presiunea de a scapa creste. Adaugandu-se lipsei de speranta, looming vulnerability
creaza nivele ridicate de disperare si in consecinta creste riscul de suicid. Acesti indivizi cred
ca situatia creste ca si durere si mai cred ca este de neevitat si de neschimbat. In acest scenariu
looming vulneability si lipsa de speranta sunt potentiali factori de risc pentru suicid si
interactiunea lor il plaseaza pe idivid in dreptul unui grad de risc mai ridicat.
O larg suport empiric plaseaza modelul loomong vulnerability al anxietatii. Acesta nu e
scopul capitolului, asa ca aceste probe nu sunt trecute aici. Legatura modelului cu suicidul nu
a fost investigata direct. Cu toate acestea Riskind&colab au oferit motive conform carora
modelul poate fi aplicat si in cazul suicidului. In primul rand fuga de durerea psihologica, una
din componentele modelului, apare in directa legatura cu suicidul. In al doilea rand,
propunerea ce combina lipsa de speranta si sensul looming vulnerability confera un risc de
suicid. In final apar comportamente ce cresc riscul de suicid, comportamente ca consum de
alcool si abuzul de substanta.
Modelul looming vulnerability reprezinta o descoperire recenta si e o teorie ce naste noi
provocari in domeniul sucidului. Basandu-se pe terie si suport empiric in tulburarile anxioase,
acest model promite o posibila explicatie si in suicid. In ciuda succesului in prezicerea
anxietatii, nu a fost testat pe indivizi cu ganduri suicidare. Cercetatile viitoare vor determina
daca este o vulnerabilitate cognitiva la suicid sau nu.
Implicatii terapeutice si de preventie
Urmarind logica modelului lipsei de speranta in suicid, modificarea stilului atributional la
acesti indivizi va reduce comportamentul suicidar. Mai specific, atacarea/ combaterea celor 2
cognitii negative despre viitor privind experientele negative si lipsa de ajutor se poate dovedi
benefica in tratamentul suicidului. Din pacate s-au facut putine cercetari in domeniu tratarii
acestor cognitii. De asemenea aceasta cerinta nu poate fi singura componenta a tratamentului,
terapia traditionala a cognitiilor, adesea pune accentul pe modificarea cognitiilor
maladaptative. Eficacitatea acestor interventii ofera un suport pentru aplicarea in terapie a
tehnicilor privind diminuarea lipsei de speranta. Aceasta terapie mai adauga alt factor, starea
de bine, factor ce ataca lipsa de speranta.
In contrast cu lipsa de dovezi empirice in tratamentul lipsei de speranta, cele privind
rezolvarea de probleme sunt cele mai cercetate interventii in suicid. In concordanta cu
notiunea de deficit in rezolvarea de pobleme care plaseaza la riscul de suicid, tratamentul se
pare a fi eficient in reducerea simptomelor. Recent, Joiner si colegii au aplicat metoda
extinde si construieste pentru emotiile pozitive in tratamentul suicidului, descoperind ca
achitia de tehnici de rezolvare de probleme poate remite simptomele de suicid ( prezenta
pozitivului afecteaza in mod pozit reducerea simptomelor). Analog Joiner, Voelz si
colaboratorii (2001) au descoperit ca ideatia suicidara a fost redusa la indivizii care au facut

CBT cu accent pe rezolvarea de probleme. Rezultate similare au fost obtinute de alti


cercetatori care sustin eficacitatea CBT in rezolvarea de probleme.
In plus pentru a reduce direct ideatia suicidara, CBT prin concentrarea pe rezolvarea de
probleme ar putea indirect descreste suicidul prinm reducerea factori de risc. De exemplu
Rudd, in 2000 au raportat ca acest tratamenta fost folosit pentru reducerea depresiei, lipsei de
speranta si singuratatii. Prin urmare efectul pozitiv al tratamentului rezolvarii de probleme ar
putea avea un impact direct asupra suicidului sau ar putea influenta direct alti factori de risc.
In final, oferind efectele negative ale comorbiditatii anxietatii si depresiei la indivizi
cresterea lipsei de sperante la depresivi- metodele de reducere a anxietatii ar putea avea efect
asupra reducerii suicidului. Numeroase si variate tehnici cogniitve pentru reducerea anxietatii
sunt disponibile.
Limite
Asa cum s-a demonstrat in aceas scurta analiza, cercetariile stiintifice in general au validat
cele 2 arii legate de cognitiile privind viitorul: deficitul in rezolvarea de probleme si lipsa de
speranta. O a treia cognitie legata de perspectiva asupra viirorului, looming vulnerability, nu a
fost investigat in domeniul suicidului. In ciuda suportului pentru primele 2 modele, totusi
probleme certe limiteaza extinderea acestor cosntructe pot fi considerate ca fiind
vulnerabilitati legitime ale suicidului.
In primul rand, legat de modelul lipsei de speranta si modelul rezolvarii de probleme, un
numar relativ mic de studii au incestigat toate bazele teoretice ale modelelor. De exemplu,
desi multe au demonstrat asocierea dintre lipsa de speranta si suicid, putine au masurat
prospectiv dezvoltarea secventiala a modelului( stilul cognitiv depresiv interactioneaza cu
experienta negativa de viata pentru a produce lipsa de speranta depresiva, care conduce la
suicid). In plus Abramson&colab si Gib, Alloy, Rose au demonstrat singurul rol de mediare al
lipsei de speranta. Cu toate acestea, teste riguroase ale acestor modele vor urma si vor putea
permite mai multe investigatii ale validitatii modelului.
In al doilea rand, dat fiind accentual pus pe interventiile terapeutice determinat de
imbunatatirea care vizeaza interventiile specifice in lipsa de speranta sau deficitul in
rezolvarea de probleme. Daca nu aceste teorii care au la baza cele 2 modele, daca nu sunt
aplicate intr-o maniera controlata, concluziile privind eficacitatea lor este imposibila.
Cognitii indreptate spre sine
Cognitiile indreptate spre sine, in sens larg implica perceptia individuui despre el insusi.
Numeroase teorii din psihopatologie pun accentul pe rolul acestora in dezvoltarea unor
tulburari. In ciuda importantei acordate sinelui in psihopatologie, rolul specific al cognitiilor
despre sine in suicid nu a fost studiat pe larg. Mai degraba relatia dintre aceste cognitii si
suicid a venit din alte tulburari asociate suicidului, precum depresia. In consecinta discutia
despre cognitiile privitoare la sine ca vulnerabilitate in suicid include inferente trasate indirect
din alte tulburari asociate.

Teorii/Modele
Erorile categorice. La inceputul cercetarii in etiologia suicidului, Shneidman, 1957, 1961, a
afirmat ca procesarea eronata a cognitiilor, in particular cele care se refera la sine, l-ar putea
duce pe individ la suicid. Mergand pe linia logica, Shneidman a argumentat ca indivizii care
decid sa se sinucida comit o eroare categoriala in rationament. Eroarea lor nu se gaseste in
procesul deductiv, mai degraba este o eroare semantica rezultata din ambiguitatea unor
termeni specifici, de obicei sinele. Un exemplu de eroare caregoriala a fost dat de Shneidman
iin 1957: daca oameniise sinucid, primesc atentie; eu vreau sa ma sinucid, prin urmare voi
primi atenitie. Ca si in exemplu, acesti indivizi au un concept fals despre sine. Acestia ar
putea vedea sinuiciderea ca un mijoloc de a produce efectul dorit in mediul lor, dar ei nu vor
trai ca sa se bucura de beneficiile aduse de situatie. Asadar, conform lui Shneidman, cognitiile
gresite despre sine l-ar putea plasa pe individ in dreptul uni risc ridicat in ceea ce priveste
relizarea suicidului. De asemnea aceste cognitii disfunctionale ar putea avea un rol in ideatia
suicidara.
Triada cognitiva. Dupa un seminar cu Shneidman, Beck si colegii au studiat rolul cognitiilor
despre sine si intr-un final suicidul si l-au plasat ca si component ai triadei cognitive. Triada
cognitiva este formata din perspectiva negativa despre sine, ca un eses; perspectiva negativa
despre lume, ca dura sau coplesitoare si perspectiva negativa asupra viitorului ca fiind fara
speranta. Aceasta sectiune se concentreaza asupra unei componente: perspectiva negativa
asupra sinelui. Beck, 1967, a propus termenul de sine scazut/ stima de sine scazuta, sau
imaginea despre sine ca esec, ii aduce individului un risc ridcat spre depresie si suicid. Din
pacate, putina cercetare empirica a fost facuta pe domeniul acesta si nu exista explicatue
teoretica de ce parerea negativa despre sine promoveaza comportamentul suicidar.
Desi nu a primit recunoasterea empirica acorata cognitiilor despre viitor, cognitiile despre
sine inca oar a fi legate de suicid. Beck&colab au descoperit ca imaginea de sine negativa
serveste ca posibil risc in suicid, chiar cand depresia si lipsa de speranta sunt sub control.
Cercetari similare au sustinut aceasta descoperire. Intr-o cercetare privind cognitiile negative
despre sine, Brevard, Lester si Yang,1990, au descoperit nivele ridicate de autoblamare
deosebesc sinuciderile complete de incercarile nereusite. In plus, nivele ridicate de rusine,
referindu-se la o evaluare negativa a sinelui, a fost legata empiric de suicid.
Din parte teoretica conform careia perpectiva negativa asupra sinelui predispune la
comportamenete suicidare, Beck, Steer si colab,1990, o evaluare specifica pentru a iden- tifica
acesti indivizi: Beck SelfConcept Test BST. BST evalueaza cognitiile indivizilor cu un numar
de atribute personale relevante, incluzand abilitati intelectuale, eficacitatea in lucru,
atractivitate fizica, virtuti si vicii. A rezultat un suport moderat in identificarea celor cu risc de
suicid si este mai putin probabil ca Beck Hopelesnes Scale sa identifice gresit acesti indivizi.
Pe de alta parte, este de asemena mai putin probabil sa se identifice indivizii care prezinta
intr-adevar risc ridicat de suicid. Dat fiind caracterul catastrofic si ireversibil al suicidului,
sensibilitatii ii este acordata mai multa atentie decat specificitatii. Astfel, BHS este prefeabil
lui BST singur in identificarea indivizilor care prezinta risc de suicid. Cu toate acestea, munca

lui Beck si a celor care au muncit indica faptul ca cognitiile negative fata de sine arata intradevar o vulnerabilitatre spre suicid.
Teoria discrepantei sinelui. Un model mai complet asupra cognitiilor despre sine ca si
vulnerabilitate in depresie este este modelul lui Higgins din 1987, teoria discrepantei sinelui.
O discrepanta a sinelui dupa Higgins este o nepotrivire dintre conceptul individual de sine si
imaginea de sine dorita. Trei concepte despre sine sunt importante un acest model: sinele
ideal, sinele automat(ought) si sinele actual sau conceptul de sine. Sinele ideal reprezinta ceea
ce individul isi doreste sa fie, sinele automat reprezinta ceea ce individul simte ca ar trebui sa
fie si sinele actual este perceptia asupra ce este in realitate. In concordanta cu acest model,
abaterile constate intre cele 3 stari duc la simptome ale anxietatii sau depresiei. Indivizii care
experimetaza discrepante dintre sinele actual si sinele ideal sunt mai dispusi sa experimenteze
simptome depresive ca suparare si dezamagire, iar cei care experimenteaz o discrepanta intre
sinele actual si cel automat experimentaza vina, rusine, frica si anxietate. Consecintele
negative al discrepantelor sinelui depind de 2 factori: numarul discrepantelor si accesibilitatea
lor. In general cu cat mai mare este discrepanta si cu cat este mai accesibila este mai probabil
sa conduca spre o patologie.
Teoria discrepantei sinelui, ca majoritatea modelelor etiologice ale suicidului nu este specifica
suicidului.

8. Vulnerabilitatea cognitiva in bulimie


Clinicienii si cercetatorii s-au legat de perfectionism cat si de inadaptarea psihologica. Rolul
de perfectionism a fost in special subliniat in dezvoltarea si intretinerea tulburarii de
alimentatie. De exemplu, Gorldner, Cockell, si Srikameswaran (2002) au descris cautarea
pentru ,,dieta perfecta, exercitii perfecte pentru regim, forma perfecta a corpului sau greutatea
perfecta a persoanelor care suferta de tulburari de alimentatie. Intr-adevar, insasi natura
tulburari de alimentatie necrutatoar straduindu-se spre un standard imposibil de subtirime
este perfectionista. Apoi, pe de o parte, legatura dintre perfectionism si tulburarile de
alimentatie au sens, in special pentru persoanele cu anorexie nervoasa, desi sunt
maladaptative in urmarirea lor. Dar despre persoanele care sufera de bulimie nervoasa, o
tulburoare de alimentatie caracterizata nu doar prin dieta stricta si comportamente
compensatorii extreme pentru a preveni cresterea in greutate, dar si prin episoade recurente de
mancat excesiv? Exista aici un paradox, deoarece componenta chef de mancat din bulimia
severa contrazice si submineaza obiectivele persoanelor dornice de perfectiune corporala. De
ce s-ar angajat un individ bulimic cu obiective extrem de perfectioniste pentru subtirime in
comportament chef de mancat- cel mai profund sabotaj al obiectivelor sale?
Acest capitol integreaza activitatea in bulimie, cu teorii si cercetari in autoreglementare pentru
a rezolva paradoxul dintre perfectionism si cheful de a manca la indivizii bulimici.In mod
ironic, pentru motivele enumerate mai tarziu in acest capitol, persoanele care sunt vulnerabile
la bulimie pot fi in mod special susceptibile de a recurge la cheful de a manca intr-o incercare
disperata de a reduce emotia coplesitoare negative, constiinta de sine aversiva si autodezgustul atunci cand se simt neajutorati pentru a satisace standardele lor perfectioniste.
ASPECTE DESCRIPTIVE ALE BULIMIEI
Bulimia nervoasa, o tulurare de alimentatie de invins, este formata din 3 componente
principale:
1. cresterea apetitului alimentar, in care cantitati mari de alimente sunt consumate necontrolat
intr-o perioada scurta de timp
2. comportament inadecvat compensator pentru a preveni cresterea in greutatea din caloriile
consumate in timpul unui chef, cum ar fi auto-inducerea varsaturilor, abuz de laxative,
diuretice, clisme, post, sau de a exercitii excesive.
3. preocuparea excesiva pentru forma corpului si greutate ( Aosciatia americana de Psihiatrie,
2000)
Deoarece paradoxul perfectionismului si bulimia se refera la componenta de chef de mancat
din bulimie, este util sa descriem caracteristicile unui chef tipic. Mancatul in excesiv, de
obicei apare in secret sau in umbra cat posibil. Alimentele consumate in timpul unui chef
variaza, de multe ori depinzand de ceea ce este disponibil. De obicei, chefurile contin ceva
dulce, mancaruri cu calorii multe precum inghetata si prajiturile, dar cheful apare mai mult
caracterizat mai mult prin cantitatea excesiva de alimente consumate mai degraba decat de o
pasiune pentru un tip de alimente. Cheful potate fi planuit sau spontan, dar un factor comun

este sentimentul de lipsa de control. Cei mai multi care experimenteaza acest fenomen, o
descriu ca fiind o stare frenetica fiind in acelasi timp si senzatia de imposibilitatea de a se
opri. Alta senzatie comuna este raportata in timpul unui chef este disocierea. Adesea, un
episod de chef de mancat se termina doar atunci cand individul este dureros de plin, sau atunci
cand exista o intrerupere ( ex: un membru din familie se intoarce acasa in mode neasteptat).
Mancatul in exces este un comportament de auto-infrangere pentru ca, in plus fata de orice
bine cae este, de asemene sunt si consecinte dureroase pe termen lung.( de exemplu, senzatia
de balonare, golurile alimentare, si consecintele negative ale comportamentelor compensatorii
cum sunt varsaturile cu scopul de a scapa de caloriile consumate in timpul unui chef de a
manca).
Urmatorul citat este ilustrativ de la diferite persoane care ilustreaza clar caracteristicile
si contextele tipice ale acestui mancat excesiv:
,,Totul incepe cu modul in care ma simt atunci cand ma trezesc. Daca sunt nefericit, sau
cineva a spus ceva sa ma supere, simt un puternic indemn sa mananc...si automat ma indrept
spre mancare... In primul rand este o consolare si un comfort de a manca, si ma simt destul de
ridicat. Dar apoi nu ma pot opri, si atunci mananc. Mananc, si mananc frenatic pana cand sunt
absolut plin... Mancarea pe care o mananc deobicei contine toate mancarurile interzise mie:
ciocolata, prajitura, prajiturele... si mancare dulce improvizata precum amestec crud de tort...
(Cateodata)Uneori, apuc aleatoriu orice aliment si il imping in gura mea, cateodata nici macar
nu mestec... Mananc foarte repede, ca si in cazul incare mi-ar fi frica sa mananc incet
deoarece as avea timp sa ma gandesc la ceea ce fac... Si mancatul excesiv imi amorteste
sentimentul de suparare. Problema este ca ecesta inlocuieste sentimentul umplandul cu vina si
goliciune.
CONTEXTUL DEMOGRAFIC AL BULIMIEI
Bulimia deobicei incepe in adolescenta tarzie sau in viata timpurie de adult. Bazata pe
rapoarte retrospective cu esantioane clinice, varsta tipica de debut bulimia diagnosticata in
clinica apare in jurul varstei de 18-19 ani. Cu toate acestea, varsta poate fi si mai mica. In
acest sens, a efectuat un studiu prospectiv de varsta de debut a mancatului excesiv si epurare
in randul unui esantion initial asimptomatic la adolescenti pe o perioada de urmarire de la
varsta de 14 ani pana la 19 ani si a constatat ca riscul de varf pentru debutul mancatului
excesiv ar avea loc la varsta de 16 ani si riscul de varf in jurul varstei de 18 ani. In masura in
care persoanele fizice care prezinta simptome ale tulburarii de alimentatie, la inceputul
studiului au fost excluse, este posibil ca varsta de debut a comportamentelor de bulimie sa fie
mai mica decat cea gasita in acest studiu.In concordonta cu constatarile ca modelele
dezordonate alimentare sunt, in mare parte in adolescenta tarzie, Vohs, Heatherton si Herrin
(2001) au raportat ca simptomele tulburarilor alimentare si atitudinile sunt stabilite inainte de
colegiu. Desi persoanele care indeplinesc criteriile de diagnostic pentru bulimie sunt extrem
de feminine, diferenta de gen pentru mancatul excesiv este mai putin
disproportionata.Prevalenta de bulimie nervoasa in randul femeilor este de aproximativ 1%3%. Cu toate acestea, prevalenta de simptome subclinice, dar semnificativ simptomul bulimiei
este mai mare.

O LEGATURA INTRE CONTRADICTIA EMPIRICA PERFECTIONISM SI


BULIMIA.
Asa cum sa descris anterior, a existat un mare interes in conectarea la perfectionismul
tulburari de alimentatie. Ca o relatie ar exista intre perfectionism si bulimie este intuitiv si
convingator, avand in vedere accentul pus pe nejustiicate greutate corporala si forma fizica a
persoanelor cu bulimie. Eforturile neobosite ale bulimiei spre un standar imposibil de
subtirimie este in mod inerent perfectionista. Mai mult decat atat, cercetatorii clinici au legat
perfectionismul de bulimie si componentele sale. Aa cum Fairburn pus,,, O alt caracteristic
comun este longstand perfecionismul; muli dintre cei care au tendina de a stabili chef n
mod nejustificat exigente standarde pentru ei nii. In cele din urma, consideratia teoretica
de dezvoltarea a tulburari de alimentatie au prezentat perfectionism. De exemplu, Levine si
Smolak (1992) a subliniat importanta ,, idealul super femeii in etiologia de a manca.
In ciuda plauzibilitatii unei legaturi intre perfectionism si bulimie, munca empirica a dezvaluit
o relatie inconsecventa intre cele doua. Pe de o parte, unele lucrari au indicat faptul c
indivizii bulimici au un nivel ridicat de perfecionism. De exemplu, Joiner, Heatherton si Keel
(1997) au raporat ca scorurile la subscala de perfectionism al inventarului de tulburari
alimentare (EDI- Eating Disorders Inventory), o masura a perfectionismul global, prezis in
DSM- bazat pe simptomele bulimice 10 ani mai tarziu. Totusi, alte studii au pus la indoiala
relatia dintre perfectionism si bulimie. Lucrul din propriul nostru laborator, a subliniat relatia
dintre perfectionism si simptomele bulimice. Intrucat Vohs, Bardone, Joiner, Abramson si
Heatherton (1999) au gasit o relatie pozitiva intre EDI- scorurile la perfectionism si EDIscorurile bulimiei.

DOI FACTORI MODEL PENTRU A INTELEGE LEGATURA EMPIRICA INTRE


PERFECTIUNE SI BULIMIE
De ce este perfectiunea doar incosistent legata de bulimie? Atunci cand o variabila de
interes ( de ex. Perfectionism) , se refera la o alta variabila ( de ex. Bulimia) dar alteori nu,
psihologicii se uita dupa variabilele moderatoare.(Baron&Kenny,1986; Kraemer, Stice,
Kazdin, Offord &Kupfer, 2001). Probabil, perfectionismul prezice bulimia doar in unele
contexte sau doar pentru un subgrup de oameni. In concordonta cu aceasta abordare, Joiner,
Heatherton, Rudd, si Schmidt (1997) au propus un model numit doi factori vulnerabilitatestres, in care perfectionismul (vulnerabilitatea) prezice bulimia in cazul in care persoanele
simt ca sunt supraponderali (de stres- factorul stresor).
Potrivit lui Joiner si colaboratorilor sai,in acest model, perfectionismul duce numai la
rezultatele de sanatate mintala negattiva atunci cand standardele ridicate de perfectionism
merg netratate.Asa cum a declarat Joiner si colaboratorii (1997) ,,Perfectionismul,in cazul in
care este atat dorit si obtinut, este o stare pozitiva a treburilor. Din acest punct de vedere,
atunci, perfectionismul nu este necesar un lucru rau si nu duce neaparat la neadaptare

psihologica. Sprijinirea acestei perspectiva generale, lucrand la perfectionism ca factor


vulnerabil pentru depresie, a aratat ca oamenii perfectionisti devin depresivi doar cand
standarele lor un au fost satistafacute.( de ex: atunci cand evenimentele negative de viata au
loc; Hewitt & Flett,1993).
Bazadu-se pe link-uri bine documentate intre nemultumirea fata de corp/ preocuparea
de greutate si bulimie, Joiner si colaboratorii au motivat ca perceptia de a fi peste greutate ar
fi un factor de stres deosebit de puternic in vulnerabilitatea lor (perfectionismul)- modelul de
stres al bulimiei. In doua Studio separate, Joiner si colaboratorii (1997) obtin suport pentru
aceasta ipoteza. Perfectionismul a aparut pentru a servi ca factor vulnerabil petru simptnele
bulimice pentru femeile care s-au perceput a fi supraponderale, dar nu pentru cele care nu s-au
vazut in acest fel. Mai exact, femeilecare sunt atat perfectioniste cat si se percep ca fiind
supraponderale au prezentat nivele mai mari a simptomelor bulimice, decat femeile
perfectioniste care nu se percep a fi supraponderale si femeile non perfectioniste care fie au
avut sau nu perceptia de a fi supraponderale. Este interesant de observat ca, in randul femilor
care nu se percep ca fiind supraponderale, cele care erau perfectioniste au prezentat niveluri
similare a simptomelor bulimiei, la cele care nu prezentau aceasta trasatura. In studiu, doar s-a
perceput greutatea, dar nu greutatea lor reala, au interactionat cu perfectionismul pentru a
prezice simptomele bulimice. Astfel, sunt perceptii perfectioniste ale indivizilor care nu
indeplinesc standardele lor de greutate, mai degraba decat o discrepanta obiectiva in acest
domeniu, care prezice cel mai bine atunci cand va prezenta simptomele bulimice. Deoarece
studiul interprins de Joiner si colaboratorii sai (1997) a fost transversal, este nevoie de o
replicare cu un design longitudinal pentru a confirma interpretarea cea mai plauzibilia
temporar a rezultatelor, si anume, perfectionismul asociat cu perceptia de a fi supraponderali
prevede un risc pentru dezvoltarea sau cresterea simptomelor bulimice. Modeul de
vulnerabilitate-stres propus de Joiner si colaboratorii sai (1997) si rezultatete sprijina
explicatia lor de ce perfectionismul a fost legat de bulimie in unele studii, dar nu si in altele.
Probabil, perfectionistii in studii obtinand rezultate pozitive au mai multe sanse sa fie
perceputi ei insisi ca fiind supraponderali ca perfectionistii in studii nu reusesc sa obtina o
relatie intre perfectionism si bulimie.

PERFECTIONISM SI BULIMIA: UN PARADOX


Desi Joiner si colaboratorii modelul doi factori stres-vulnerabilitate ajuta inconsecventele
empirice in legatura dintre perfectionism si bulimie, de asemenea, se evidentiaza paradoxul
cu care a inceput acest capitol: componenta de a manca compulsiv din bulimie contrazice si
submineaza obiectivele individului bulimic pentru un corp perfect. Concret, Joiner si
colaboratorii,sugereaza ca modelul si rezultatele de sprijin sugereaza ca perfectionistii sunt
deosebit de probabil sa se angajeze in comportamente bulimice, inclusiv mancatul excesiv
atunci cand se percep a fi supraponderali. Acest lucru este maladaptativ si auto invingator!
Pentru un individ cu greutate perferctionista si scopurile formei corpului, cel mai rau este
mancatul compulsiv cand se simte supraponderal.Cu toate acestea, modelul lui Joiner si a

colaboratorilor si rezultatele sugereata ca acesta este precis cand perfectionismul se angajeaza


in mancatul excesiv din bulimie. In mod evident, exista un paradox care trebuie explicat.
SPRE A EXPLICA PARADOXUL MANCATULUI DIN BULIMIE: UN MODEL CU
TREI FACTORI
Pentru a ajuta la rezolvarea paradoxului de mancat din bulimie, in randul persoanelor
cu standarde perfectionisme corporale, este util sa consideram posibilul raspuns persoanele cu
greutate perfecta si obiective a formei corpului a celora care se considera supraponderali. Cu
siguranta, acolo trebuie sa fie si cativa perfectionisti care ar raspunde la aceasta discrepanta
standard de auto-corp cu instrumente comportamentale ce remedeaza situatia, mai degraba
decat cu mancatul autodistructiv din bulimie.Modelul cu doi factori nu tine cont de
posibilitatea rezonabila a perfectionistilor, care, la perceperea lor de a fi supraponderali,
dubleaza eforturile de a pierde greutate si abordarea perfecta, mai degraba decat sa se
angajeze in comportamentul de mancat excesiv, care este de atuoaparare pentru a atinge
,,perfectiunea in aparenta.Mai in general, unii perfectionisti raspund sa perceapa defectele
corpului intr-o maniera adaptiva. Ca si exemplu, combinatia de a avea obiective corporale si
de a raspunde adaptiv sa remedieze defectele percepute corporal s-ar parea a fi critice pentru
sportivi pentru a castiga cele mai inalte titlul in body building precum domnul si doamna
Olympia.
Un studiu de caz al unei celebritati remarcante precum, Arnold Schwarzenegger (un
bine cunoscut body builder si actual guvernator al Californiei) demonstreaza ca prin
combinarea perfectionismului si a perceptiei ca daca cineva are caderi scurte se incadreaza
intr-un anumit standard fizic ce nu duce neaparat spre un comportament maladaptiv.
Autobiografia lui Schwarzenegger (Schwarzenegger& Hall,1977) dezvaluie ca acesta a
prezentat ,,vulnerabilitatea perfectionismului , ,,un cuvant era constant in mintea mea:
perfectiunea...am vrut sa fiu cel mai bine modelat barbat din lume (pp.68-69) mai mult,
Arnold a perceput ca avea niste defecte fizice serioase, ,,aveam puncte slabe- foarte vizibile
-...la inceput toata lumea a zis, ,,Arnold nu are musculatura picioarelor dezvoltata deloc. O
privire in oglinda mi-a spus ca ei au dreptate (pag.68) si totusi, spre deosebire de
perfectionistii din studiului lui Joiner si colaboratorii lui (1997), care au cedat
comportamentului maladaptiv cand s-au confruntat cu discrepante fizice, Arnold insa a
raspuns adaptiv, la ,,slaba lui musculatura a picioarelor prin dezvoltarea unui program de
exercitii pentru a le modela. Intr-adevar, Arnold s-a confruntat cu multe discrepante
importante fizic in cautarea lui de a deveni ,,cel mai bine modelat barbat din lume. Dar, in
fiecare caz, el a dezvoltat noi exercitii, programe pentru antrenamente, si schimbari de
regimuri alimentare pentru a incetini coplesitoarele lui ,,puncte slabe foarte vizibile. Este
probabil ca Arnold Schwarzenegger sa fi fost o baza de date rea pentru ipoteza despre
vulnerabilitate (perfectionism) stres (perceperea supraponderalitatii) a lui Joiner si
colaboratorilor (1997) daca el s-ar fi aflat in cadrul studiului acestora. Daca perfectionistul
Arnold s-ar fi perceput ca fiind supraponderal atunci probabil s-ar fi preocupat sa dezvolte si
sa urmeze un program pentru slabit in loc sa se angajeze intr-un comportament auto-distructiv
precum cel bulimic.

De fapt, Arnold (Schwarzenegger si Hall,1977) a afirmat ca ,,inainte de concursuri


mereu am mers la sala pentru a ma antrena fara tricou pe mine. De ce? Pentru ca in momentul
in care am stat jos mi-am vazut abdomenul si am zis, ,,Stai 1 minut, Arnold nu poti participa
la un concurs cu un astfel de abdomen cu atata grasime pe el incat sa se rideze, asa ca mi-am
antrenat mai bine talia si am urmat regimul alimentar.(pp161-162). Trebuie sa existe un al
treilea factor, un moderator aditional care sa identifice perfectionistii precum Arnold
Scwarzenegger ca fiind un extrem care nu cedeaza unui comportament maladaptiv ( exemplu
bulimia), in momentul cand nu este satisfacut de propriul corp.

AL TREILEA FACTOR: AUTO-EFICACITATEA SCAZUTA


Ce factor aditional al vulnerabilitatii distinge perfectionistii care raspund unui standard
fizic necunoscut cu simptome bulimice, fata de perfectionistii care, atunci cand se infrunta cu
acelasi standard necunoscut, persista in incercari de a obtine standardul sau accepta optimisti
situatia? Construind modelul de doi factori al lui Joiner si a colaboratorilor (1997), noi
(Bardone-Cone, Abramson, Vohs, Heatherton, si Joiner, 2004) am emis ipoteza ca
autoeficacitatea scazuta ar functiona precum un factor de vulnerabilitate in trei factori
( exemplu: perfectionismul inalt, autoeficacitatea scazuta, perceperea supraponderalitatii sau
insatisfactia fizica) de model al bulimiei, in mod specific, perfectionistii care au
autoeficacitate scazuta sunt predispusi sa accepte comportamente autodistructive precum
bulimia, mancand in loc sa raspunda adaptiv cand acestia se percep ca fiind supraponderali. In
contrast, perfectionistii care nu isi cunosc propriile standarde fizice, dar au autoeficacitate
crescuta vor raspunde discrepantei pornind de la standardele proprii cu teluri privind strategii
directionate spre reducerea greutatii sau poate spre autoacceptare ( exemplu: eu pot demonstra
lumii ca o femeie mare poate fi cea mai frumoasa dintre toate).
Includerea auto eficacitatii scazute ca al treilea factor in cadrul modelului este
consecvent cu un numar de studii ce demonstreaza o asociere intre autoeficacitatea scazuta si
comportamentele bulumice(Etringer, Altmaier & Bowers 1989; Gordon, Denoma, Bardone,
Abramson & Joiner, in presa; Gormally, Black, Daston & Rardin, 1982;) . Similar, in
literatura de specialitate rezultatul tratamentului, un numar de amenintari pentru bulimie
tinteste direct catre auto eficacitatea scazuta sau da impresia de a contribui la reducerea
simptomelor prin auto eficacitatea improvizata ( Garner& Garfinkel, 1997).
Deoarece auto eficacitatea implica o evaluare cognitiva a abilitatilor cuiva, in mod
particular este potrivita scenariului de a fi perfectionist si esueaza in a intalni standardele
cuiva ( de exemplu perceperea ca cineva este supraponderal). Conform lui Bandura si
Cervone (1986), ,,daca sunt percepute discrepante intre standardele personale si realizari, care
motiveaza sau descurajeaza, este probabil sa fie determinate de puterea data de capacitatea de
percepere a oamenilor si de a obtine standardele pe care le urmareau. Aceea care nu se incred
in propriile capacitati sunt usor descurajati in fata esecului, in timp ce aceia care sunt foarte
siguri pe propria eficacitate pentru a-si atinge telurile isi vor intesifica eforturile cand
performantele proprii vor scadea si vor persevera pana vor reusi. Astfel Bandura si Cervone

accepta ca autoeficacitatea joaca un rol important in determinarea raspunsurilor cognitive,


afective si comportamentale, si a unei discrepante intre standarde si realizari.
Similar, bazandu-se pe obiectivul teoriei constiintei de sine, T.S. Duval, V.H. Duval, si
Mulilis (1992) au sugerat ca atunci cand oamenii percep o discrepanta intre propriile teluri si
actualele realizari, ei sunt motivati fie sa reduca discrepanta sau nivelul crescut al
autoconcentrarii creat de discrepanta perceputa. Incercarile de a reduce auto concentrarea
poate include evitari fizice ( exemplu plecarea din preajma oglinzii) sau mentale ( exemplu
distragerea) a situatiei de auto concentrare. Teoreticienii autoreglarii ( de exemplu Carver si
Scheier,1981) au elaborat acest mod de gandire argumentand ca atunci cand oamenii au mari
asteptari de a putea reduce discrepantele, ei se vor angaja intr-un comportament pentru a le
elimina. In contrast, cand oamenii cred ca ei nu vor putea reduce discrepantele, ei renunta sa
mai faca acest lucru si in loc, ei incearca sa minimizeze sau sa scape de auto concentrare
deoarece au ajuns sa devina un memento aversiv ca ei nu isi vor intalni propriile standarde.
De asemenea, subliniind importanta credintei oamenilor in legatura cu abilitatile lor cu
a reduce discrepantele, Higgins, Vookles si Tykocinsky (1992) informeaza ca gradul de
distragere al oamenilor cand percep discrepante intre actualii ei si propriile standarde, depinde
de ceea ce ei cred ca vor putea sa obtina in viitor ( de exemplu, viitorul eu). In cele din urma,
un organism extins de lucru invatat sa fie neajutat, imita importanta credintei in propria
capacitate de a influenta discrepantele. Atat studiile umane cat si animale au demonstrat ca
orgamismele care vor sa controleze rezultatele persista in propriile eforturi, intrucat acestia nu
se asteapta sa detina controlul prin renuntare.
Conform modelului de trei factori, apoi pentru perfectionistii cu auto eficacitate
inalta, perceptiile de a fi supraponderali, vor fi solutionate de angajarea efectiva in activitati
cu scopul de a atinge greutatea ideala sau probabil de a gasi o cale pozitiva de a-si accepta
discrepanta greutatii. Perfectionistii cu autoeficacitate inalta care se simt supraponderali, nu
vor recurge la un raspuns maladaptiv precum bulimia, pentru ca ei probabil il vor lua ca pe un
tel temporar neatins, sau ca pe o situatie schimbatoare decat ca pe un esec necontrolat. In
contrast pentru perfectionistii cu autoeficacitate slaba, perceptiile de a fi supraponderali, vor fi
solutionate prin metode mai putin productive si teluri directe, pentru ca ei probabil vad
situatia ca pe o realitate devastatoare, necontrolata. Perfectionistii cu autoeficacitate slaba, se
indoiesc ca ar putea rectifica situatia si probabil ar accepta mancatul excesiv, bulimia.
Pentru a reveni la studiul nostru de caz, autobiografia lui Arnold Schwarzenegger
subliniaza simtul sau extraordinar de autoeficacitate, ,,niciodata nu am avut nici cel mai mic
dubiu in gand ca nu voi reusi... stiam ca am ceea ce era necesar. Astfel, conform modelului
celor trei factori, simtul dezvoltat de autoeficacitate al lui Arnold l-a condus sa dezvolte si sa
implementeze strategii eficace pentru a-si infrange,,punctele slabe foarte vizibile in cautarea
de a obtine perfectiunea fizica. In contrast, logica modelului celor trei factori ar sugera ca un
body builder cu un grad inalt de perfectionism, dar cu autoeficacitate scazuta ar ceda
comportamentelor de auto infrangere cand s-ar confrunta cu discrepante legate de standardele
fizice.

In concluzie, modelul celor trei factori, specifica doi factori al vulnerabilitatii atat
cognitivi cat si ai personalitatii ( perfectionism inalt si autoeficacitate scazuta) care atunci
cand sunt asociati identifica persoanele care manifesta simptomele bulimiei. Factorul aditional
de a percepe ca cineva este supraponderal sau este nemultumit de propriul corp este stabil
uneori si marcheaza momentul cand indivizii vulnerabili s-ar angaja intr-adevar in
comportamente bulimice.

TESTELE EMPIRICE ALE MODELULUI CELOR TREI FACTORI

Baza predictiei modelului celor trei factori este simpla: Cei trei factori de inalt
perfectionism, autoeficacitate scazuta si perceperea supraponderalitatii/insatisfactia fizica ar
trebui sa interactioneze (perfectionism inalt X eficacitate scazuta X perceperea
supraponderalitatii/insatisfactie fizica) pentru a prezice simptomele bulimice. In mod specific,
indivizii cu un profil de inalt perfectionism, auto eficacitate scazuta, si percepere asupra
ponderalitatii sau insatisfactie fizica ar trebui sa prezinte cel mai inalt nivel de simptome
bulimice.
In cadrul primelor teste asupra modelului celor trei factori, stima de sine a fost folosita
in locul auto eficacitatii deoarece stima de sine si auto eficacitatea sunt strans inrudite
conceptual si empiric. Aditional investigatorii au accentuat faptul ca stima de sine este un
construct multifatetat care include auto eficacitatea ca pe un component integral. In studiul
initial (Vohs si colaboratorii, 1999) a utilizat un design longitudinal sa testeze daca
adolescentele care s-au dezvoltat mai tarziu si care au avut un grad inalt de perfectionism si o
stima de sine scazuta, ar prezenta simptome bulimice in crestere in timpul tranzitiei de la liceu
la colegiu si daca s-au perceput de asemenea ca fiind supraponderale. Consecvent cu modelul
celor trei factori, am gasit o interactiune pe trei cai in prezicerea cresterii simptomelor
bulimice in decursul unei perioade viitoare (perioada medie de urmarire=9 luni). Tinerele cu
inalt perfectionism care au perceput un standard propriu pentru discrepantele fizice vor
prezenta simptome bulimice doar daca au avut si au o stima de sine scazuta. Femeile care au
avut o stima de sine crescuta au amortizat simptomele bulimice chiar daca au avut un
perfectionism inalt sau s-au simtit supraponderale.
Pentru a examina robustetea modelului celor trei factori si reproductibilitatea
cercetarilor lui Vohs si colaboratorii(1999), un studiu longitudinal aditional a fost realizat cu
esantioane diferite cadre de timp si instrumente. Prima data intrucat Vohs si colab. (1999) a
condus studiul cu un esantion de tinere care erau la un colegiu privat din nord-est, Vohs,
Voelz, si colab.(2001) au folosit un esantion de tinere de la universitatea de stat din sud.
Testand modelul celor trei factori pe diferite esantioane de participanti, sunt oferite informatii
legate de generalitatea modelului. A doua oara, Vohs si colab. (1999) au examinat schimbarile
simptomelor bulimice de la participantele care erau in ultimul an de liceu si in primul an la
colegiu. In contrast, Vohs, Voelz si colab. (2001) au evaluat schimbarile in simptomele
bulimice timp de 5 saptamani, de-a lungul unui semestru de colegiu. Testand abilitatea

modelului de a prezice schimbarile doar in 5 saptamani, acesta se dovedeste a fi un test


puternic al sensibilitatii modelului. A treia oara, Vohs, Voelz si colab. (2001) au utilizat
diferite instrumente de prezicere a variabilelor in modelul celor trei factori. De exemplu,
studiul original al lui Vohs si colab (1999) a operationalizat variabila de stres ca fiind
supraponderalitatea, intrucat Vohs, Voelz si colab (2001) au considerat insatisfactia fizica ca
stres. In final, Vohs, Voelz si colab. (2001) au testat specificitatea modelului celor trei factori
pe bulimie. Fiind data comorbiditatea bulimiei impreuna cu depresia si anxietatea, precum si
rolul perfectionismului in depresie si anxietate, Vohs, Voelz (2001) au testat daca interactiunea
perfectionismulu, autoeficacitatii scazute si insatisfactiei fizice au prezis cresteri nu doar
pentru simptomele bulimice ci si pentru cele ale depresiei si/sau anxietatii.
Consecvent cu modelul celor trei factori si rezultatele lui Vohs si colab (1999) , Vohs,
Voelz si colab (2001) a fost observat faptul ca interactiunea pe trei cai a perfectionismului,
stimei de sine scazute si insatisfactiei fizice prezic cresterea simptomelor bulimice. De mare
interes aceasta interactiune, de asemenea , a prezis cresterea simptomelor depresiei, dar nu si a
anxietatii. Astfel, indivizii perfectionisti cu stima de sine scazuta, care erau nemultumiti de
aspectul lor fizic, au prezentat cresteri ale simptomelor depresiei si bulimiei. Aceste rezultate
sugereaza ca binedocumentata comorbiditate dintre bulimie si depresie ar putea fi generata in
mare parte datorita suprapunerii factorilor cauzali.
Denoma si colab. (in presa) mai apoi, au testat generalitatea modelului celor trei
factori pe un esantion de femei de diverse varste ( media de varsta fiind aproximativ 45 de
ani). Replicand examinarile lui Vohs si colab (1999) si Vohs, Voelz si colab (2001), Denoma si
colab ( in presa) au utilizat un design longitudinal si au descoperit ca interactiunea pe trei cai a
perfectionismului, a stimei de sine scazute si a perceperii supraponderalitatii, a prezis
cresterea simptomelor bulimice pe aceste esantioane pe o perioada de doi ani si jumatate.
Forma de interactiune era precum se asteptase ( femeile perfectioniste cu stima de sine
scazuta si care s-au perceput a fi supraponderale, au prezentat cele mai multe cresteri de
simptome bulimice de-a lungul perioadei de cercetare). Aceste rezultate sunt importante
deoarece demonstreaza ca modelul celor trei factori se intinde pe mai multe perioade diferite
de timp printre femei. Mai mult, rezultatele sustin concluzile lui Cosford si Arnold (1992), ca
prezenta simptomelor bulimice la femeile peste 50 de ani sunt similare cu simptomele
bulimice de la adolescente sau tinere.
Similar lui Vohs, Voelz si colab (2001), Denoma si colab ( in presa) au examinat
speficitatea modelului celor trei factori pentru prezicerea simptomelor bulimice versus
simptomelor depresiei/anxietatii. In contrast lui Vohs, Voelz si colab (2001), Denoma a
realizat ca specificitatea este legata de simptomele depresiei, dar nu si de cele ale anxietatii. In
mod specific, esantioanele in varsta ale lui Denoma si colab., femeile perfectioniste cu stima
de sine scazuta care s-au perceput supraponderale au prezentat cresterea simptomelor de
bulimie si anxietate, dar nu si de depresie pe parcursul a doi ani si jumatate. Luate impreuna,
cercetarile lui Vohs si Voelz si colab (2001) si Denoma si colab., au demonstrat ca modelul
celor trei factori prezice constant simptomele bulimice si influentele negative, dar si formele
acestora precum depresia, versus anxietatea, insa acestea variaza de la un studiu la altul. Sunt

necesare cercetari viitoare pentru a explica cand modelul celor trei factori prezice depresia
versus anxietatea.
In studiile prezentate pana acum, pentru testarea modelului celor trei factori, am
utilizat stima de sine scazuta in locul auto eficacitatii scazute deoarece cele doua constructe
sunt foarte asemanatoare. Si datele lor sunt disponibile incluzand deasemenea si instrumentele
stimei de sine. Totusi chiar daca este data autoeficacitatea scazuta ca fiind cel de-al treilea
factor din cadrul modelului, este important de vazut daca intr-adevar ,,functioneaza, ca
hipnotizat. Oare perfectionistii cu autoeficacitate scazuta raspund unui standard fizic
necunoscut cu simptome bulimice de autoinfrangere, intrucat perfectionistii cu autoeficacitate
crescuta nu raspund? O a doua intrebare fara raspuns in cadrul studiilor prezentate pana acum
se refera la faptul daca exista sau nu un model al celor trei factori care prezice atat
componentele bulimiei: mancatul excesiv si comportamentele compensatorii neadecvate
precum vomitarea. Aceasta este o intrebare importanta in mod specific deoarece mancatul
excesiv este componenta a bulimiei si totodata este paradoxal in contextul bulimiei
perfectioniste. Totusi comportamentele compensatorii neadecvate precum vomitarea, urmata
de mancatul in exces, sunt foarte maladaptive in mai multe parti, si nu par a fi paradoxale
pentru indivizii cu teluri perfectioniste in privinta greutatii si formei fizice, care se angajeaza
in luarea de masuri drastice pentru a-si scapa corpul de caloriile in exces asimilate prin
mancatul excesiv.
Bardone- Cone, Abramson, Vohs, Heatherton si Joiner ( in presa) au realizat un studiu
pentru a adresa aceste doua intrebari. Un avantaj metodologic al acestui studiu longitudinal
este acela ca simptomele bulimiei au fost evaluate saptamanal pe un interval de 11 saptamani,
iar prin acest fapt au fost reduse dificultatile amintite si au fost oferite raspunsuri mai actuale,
iar munca anterioara, a fost limitata la doua puncte de timp pentru informatii. Acest studiu
arata ca modelul celor trei factori a prezis mancatul excesiv ca fiind componenta a bulimiei.
Fetele tinere de la colegiu care prezentau un profil de inalt perfectionism, autoeficacitate
scazuta, si s-au perceput supraponderale au avut scorul ridicat pentru masurile luate in
privinta mancatului excesiv pe o perioada de 11 saptamani. Femeile cu un profil opus
(perfectionism scazut, autoeficacitate scazuta, fara perceptii de supraponderalitate) au
prezentat cele mai scazute niveluri pentru masurile luate in privinta mancatului excesiv dintre
toate esantioanele.
Rezultatele izbitor de diferite au aparut pentru comportamentele compensatorii
inadecvate ca fiind componente ale bulimiei. Bardone- Cone si colab. ( in presa) au evaluat
trei comportamente compensatorii inadcevate: - doua purgative ( prin utlizarea pastilelor si a
vomitarii) si un comportament nepurgativ (postul sau infometarea). Modelul celor trei factori
nu a prezis comportamente compensatorii inadecvate, chiar daca au fost evaluate separat (de
exemplu: vomitarea singura) sau ca si grup. Totusi, nici un efect principal nu a fost remarcat
in mod special pe parcursul cercetarilor pentru prezicerea comportamentelor compensatorii
neadecvate, iar perceptia de supraponderalitate nu a fost constant legata de vomitare , si
pefectionismul a fost in mare aprte consntant legat de infometare. Totusi, cercetarile
neimportante pentru prezicerea comportamentelor compensatorii inadecvate pe baza
modelului celor trei factori ar fi putut sa prezica comportamentele cu o rata de baza scazuta

( rata de baza a vomitarii 6%, a utilizarii laxativelor 1% si a infometarii 4%). Viitoarele studii
ar trebui sa utilizeze un esantion mai mare de indivizi angajati in comportamente
compensatorii inadecvate(pentru a evita ratele de baze scazute) si sa utilizeze o evaluare mai
cuprinzatoare a diferite comportamente compensatorii inadecvate (exercitiile excesive) pentru
a putea investiga viitoarele valori ale modelului celor trei factori pentru a demonstra ca,
comportamentul compensator inadecvat este component al bulimiei.
Probabil cel mai important fapt este ca mancatul excesiv si comportamentul
compensator inadecvat, ca fiind componenta ale bulimiei au fost examinate individual. Este
probabil ca unele femei sa fi prezentat comportamente compensatorii inadecvate in absenta
mancatului excesiv. De exemplu: unele femei cu profil anorexic probabil au prezentat
simptome de voma, a utilizat laxative si s-au infometat, dar in acest timp nu au prezentat
simptome specifice mancatului excesiv (asociatia americana de psihiatrie, 2000). Prezicerea
comportamentelor ,, compensatorii inadecvate, neacompaniate de mancatul excesiv(precum
in unele cazuri de anorexie) pot diferi fata de prezicerea comportamentelor acompaniate de
mancatul in exces (precum in bulimie). Intr-adevar pentru o persoana bulimica care mereu a
prezentat un comportament compensatoriu inadecvat, urmat de mancatul in exces si niciodata
in absenta acestuia exista o corelatie perfecta intre simptomele mancatului excesiv si
angajarea persoanei in comportament compensatoriu inadecvat. In astfel de cazuri, prezicerea
simptomelor mancatului excesiv ar trebui sa fie identica cu cele ale comportamentelor
compensatorii inadecvate. Astfel, in viitoarele studii, va fi important sa se observe separat
predictorii comportamentelor compensatorii inadecvate, comorbide cu simptomele mancatului
excesiv (modelul bulimic) versus simptomele comportamentelor necomorbide cu simptomele
mancatului in exces ( modelul anorexic). In legatura cu acest fapt, este necesar a se nota ca
doar 3% din esantionul (femei tinere) a lui Bardone- Cone ar prezenta atat simptome ale
mancatului in exces cat si simptome ale comportamentelor compensatorii inadecvate
(vomitarea, utlizarea de laxative sau infometarea) pe parcursul celor 11 saptamani de
cercetare.
Rezumatul testelor empirice ale modelului celor trei factori
Anterior, au fost prezentate 4 studii longitudinale ce au furnizat un suport consistent si
important pentru modelul celor 3 factori asupra bulimiei. Femeile perfectioniste cu
autoeficacitate scazuta sau stima de sine scazuta au prezentat in mod deosebit simptome
bulimice cand s-au perceput supraponderale sau cand au fost nemultumite de propriul aspect
fizic. Pe parcursul a diferite esantioane si perioade de timp, modelul celor trei factori s-a
dovedit a fi robust si generalizabil. Toate cele 4 studii au obtinut aceasi interactiune critica pe
3 cai (perfectionism X autoeficacitate scazuta/stima de sine scazuta X insatisfactie
fizica/percepere de supraponderalitate) iar ceea ce este impresionant, este dat de faptul ca
detectarea efectelor moderate este foarte dificila, mai ales in campurile de cercetare viitoare.
(Mc-Clelland & Judd,1993). Suntem constienti doar de un singur studiu care a esuat (Shaw,
Stice &Springer, 2004) care au esuat in prezicerea obtinerii prin interactiunea prin 3 cai a
simptomelor bulimice. De asemenea nivelele simptomelor bulimice au fost destul de stabile
pe parcursul a diferite intervale de timp ce au fost utilizate in studii pentru obtinerea
interactiunii pe 3 cai (exemplu: corelarea timpului intai si timpului doi a simptomelor

bulimice in studiul lui Vohs, Voelz si colab 2001 a fost r=.63), iar prezicerea cresterii unor
astfel de simptome a fost destul de dificila. In masura in care am controlat initial nivelele
simptomelor bulimice pentru prezicerea viitoarelor simptome bulimice, testele modelului
celor trei factori au fost conservatoare. (vezi Alloy, Abramson, Raniere &Dyller,1999). Totusi
efectele dimensionarilor pentru prezicerea interactiunii pe trei cai, pe parcursul studiilor nu au
fost mari, iar inspectarea participantilor de la studii demonstreaza ca au fost dramatice.
Limitarea in aceste studii, o reprezinta faptul ca au fost evaluate perceptiile statusurilor
fizice/a insatisfactilor fizice ca si cum ar fi fost trasaturi. De aceea, am evaluat acest factor
impreuna cu factorii vulnerabilitatii cognitive hipnotizate/personale ai perfectionismului si
autoeficacitatii scazute, chiar la inceputul fiecarui interval de timp din cadru fiecarui studiu.
Totusi, o mare fidelitate fata de modelul celor trei factori ar fi fost obtinuta daca perceptia
statusului fizic/insatisfactiei fizice ar fi fost masurat frecvent pe parcursul intervalului de timp
propus pentru cercetare. Este evident, ca persoanele bulimice nu se angajeaza in a manca
excesiv pe parcursul intregului interval de timp. In schimb, astfel de persoane aleg sa urmeze
o perioada fara a manca in exces, dar apoi se intampla ceva ce duce la declansarea mancatului
excesiv. Conform modelului celor 3 factori, perceperea supraponderalitatii sau insatisfactiei
fizice sun cele care declanseaza simptomele mancatului in exces in randul femeilor
vulnerabile. Astfel o mai buna secventa temporala s-ar fi obtinut daca atat perceperea
statusului fizic/insatisfactiei fizice cat si comportamentele bulimice ar fi fost evaluate frecvent
pe parcursul intervalului de timp. O asemenea strategie de evaluare ar fi permis un text chiar
daca perceptia de a fi supraponderal sau nemultumit fizic este un declansator proxim al unui
episod de mancat in exces prin randul femeilor perfectioniste cu autoeficacitate scazuta. Binenteles, exista posibilitatea ca unele femei sa prezinte perceptii cronice de supraponderalitate
sau sa se simte fizic nemultumite. Noi credem ca, prin randul unor astfel de femei, mancatul
in exces este declansat de un episod ce aduce in prim plan in gandre nemultumirea fizica
( exemplu: incadrarea pe scala, observarea unui model frumos la T.V., etc)
Suntem intigrati de rezultatul lui Bardone-Cone si colab (in presa) conform careia
modelul celor trei factori a prezis simptomele mancatului in exces, dar nu si comportamentele
compensatorii inadecvate (vomitarea) ca fiind componente ale bulimiei. Totusi descoperirea
este preliminara si ar fi putut fi influentata de rata de baza scazuta a comportamentelor
compensatorii inadecvate din cadrul esantionului; iar noi consideram ca principalul motiv
pentru esecul de a gasi suport pentru modelul celor trei factori in prezicerea comportamentelor
compensatorii a fost faptul ca aceste comportamente au fost luate separat de simptomele
mancatului in exces. Modelul celor trei factori, intotdeauna va putea prezice simptomele
mancatului in exces, indiferent daca sunt sau nu acompaniate de comportamente
compensatorii. In contrast, predictorii comportamentelor ,,compensatorii neacompaniate de
simptomele mancatului in exces (un profil anorexic) pot fi diferiti de adevaratii predictori ai
comportamentelor compensatorii acompaniate de simptomele mancatului in exces ce trebuie
sa aibe rolul de a anula daunele create de mancatul in exces. In ultimul caz, comportamentele
compensatorii sunt legate de simptomele mancatului in exces si ar trebui sa fie prezise de
aceasi factori. De-a lungul timpului, simptomele mancatului in exces si comportamentele
compensatorii inadecvate au devenit inexplicabil legate de ciclul bulimic, iar prezicerea celor
doua componente ar trebui sa devina din ce in ce mai similara. Va fi important pentru

cercetarile viitoare sa se observe predictorii comportamentelor compensatorii comorbide cu


simptomele mancatului in exces separat de comportamentele ,,compensatorii ce nu se vor
realiza in urma simptomelor mancatului excesiv.
Doua studii (Denoma si colab in presa; Vohs, Voelz si colab 2001) au cercetat daca
modelul celor trei factori a prezis aspectele negative (depresia si anxietatea) si simptomele
bulimice. Totusi, formele aspectelor negative (depresia si anxietatea) prezise difera pe
parcursul studiilor, si nu merita a fi mentionate in fiecare caz, dar totodata aspectele negative
au fost prezise de acelasi model ce presupune prezicerea simptomelor bulimice. Precum s-a
discutat mai apoi, acest lucru este important pentru aspectele negative generate de confluenta
perfectionismului, autoeficacitatii scazute si insatisfactiei fizice si ar putea pregati scena
pentru simptomele mancatului in exces la femeile cu autoinfrangere care de asemenea
prezinta toti acesti trei factori.
In concluzie, modelului celor trei factori ii trebuie o perioada lunga de timp pentru a
putea rezolva paradoxul perfectionismului si simptomele mancatului in exces. Defapt,
perfectionismul nu trebuie sa fie fiabil in prezicerea simptomelor mancatului in exces.
Femeile cu teluri foarte perfectioniste nu trebuie neaparat sa prezinte simptome ale
mancatului in exces. Mai mult, chiar si atunci cand femeile perfectioniste se percep
supraponderale sau sunt nemultumite de aspectul fizic, ele nu mananca in exces intotdeauna
(Denoma si colab in presa; Vohs, Voelz si colab. In 2001). In schimb, femeile perfectioniste
mananca in exces cand se percep supraponderale sau sunt nemultumite fizic si atunci cand
considera ca nu isi pot repara discrepantele dintre propriile standarde si aspectul actual.
Consecvent cu munca, pe autoeficacitate, autoreglare, discrepantele proprii si invatarea fara
ajutor, devin mai putin paradoxale decat faptul ca o femeie perfectionista, ar manca in exces
tocmai cand s-ar percepe supraponderala si chiar daca sufera de asemenea si de autoeficienta.
Autoeficienta scazuta a unei femei o previne in a se angaja in ceea ce pare un raspuns mai
adaptiv in fata discrepantelor, precum ar fi redublarea propriilor eforturi sau schimbari ale
strategiei de a slabi sau de a accepta pozitiv situatia in care se afla, la fel cum ar proceda o
femeie cu autoeficienta crescuta.
Dar modelul celor trei factori, precum a fost prezentat pana acum, ofera cel putin
partial o rezolutie pentru paradox. De ce o femeie perfectionista care se percepe
supraponderala, dar se simte neajutorata in a-si reduce discrepantele dintre propriile standarde
si aspectul actual nu devine depresiva, anxioasa sau pasiva precum sustine teoria
neajutorarii( Abramson si colab,1978; Abramson, Metalsky & Alloy,1989)? In aceasta
situatie, depresia si pasivitatea desi dezolante, nu par a fi paradoxale, desi sunt date pentru o
femeie cu autoeficacitate scazuta. Intr-adevar Vohs, Voelz si colab (2001) si Denoma si colab
(in presa) au demonstrat ca femeile perfectioniste cu autoeficacitate scazuta devin depresive
sau anxioase cand sunt nemultumite de aspectul fizic sau cand se percep supraponderale. Dar
de ce aceste femei trec la urmatorul pas in adoptarea unui alt comportament precum mancatul
in exces si de ce efectiv isi saboteaza propriile teluri pentru aspectul fizic dorit?acum ne
intoarcem la aceasta ultima problema pentru a rezolva acest paradox.

MANCATUL EXCESIV CA INCERCARE DE AUTOINFRANGERE PENTRU


REGLAREA EMOTIILOR NEGATIVE SI A CONSTIINTEI DE SINE
AVERSIVE.
Acordarea prioritatii pentru reglarea emotiilor pe termen scurt
Tice si colab. (2001) au prezentat o teorie si dovezi care sugereaza ca: atunci cand
oamenii sunt indurerati, ei pot tolera impulusurile imediate (mancatul) pentru a se simti mai
bine. Acest lucru se intampla, cand oamenii nu sunt indurerati, si ei isi directioneaza
comportamentul pentru a-si atinge telurile pe termen lung. De exemplu, cand nu sunt
indurerati, indivizii cu teluri perfectioniste pentru propria greutate si forma fizica, se vor
angaja in comportamente pentru a-si atinge idealul fizic ( nu consuma alimente grase). Totusi,
Tice si colab. Au sugerat ca atunci cand oamenii sunt coplesiti de emotii negative, ei isi vor
devia strategic comportamentul pentru a-si indeplini telurile pe termen lung, dar si pentru a
indeplini telurile imediate pentru a-si reduce emotiile negative. In esenta, in astfel de situatii,
oamenii renunta sa acorde regulat prioritate emotiilor pe termen scurt in locul altor teluri de
autoreglare. Este important de subliniat faptul ca Tice si colab nu au sugerat ca emotiile de
durere afecteaza abilitatea sau motivarea reglementarii propriilor probleme. In schimb ideea
este ca, atunci cand oamenii sunt indurerati, primul tel autoreglator de reducere a emotiilor
negative s-ar putea afla in conflict sau ar putea castiga telurile pe termen lung (mancatul de
produse confortabile precum pastele cu branzeturi pentru a se simti mai bine, totodata
confruntandu-se cu aderarea la o dieta sanatoasa pentru a-si atinge greutatea ideala pe termen
lung, dar si telurile privind forma fizica). Oamenii inca se autoregleaza cand tolereaza
impulsurile imediate pentru a se simti mai bine. In aceasta situatie, totusi, telul autoreglarii s-a
schimbat de la niste aptitudini ideale pe termen lung la stari imbunatatite pe termen scurt.
Astfel, oamenii se pot angaja in comportamente precum mancatul in exces cu care se
confrunta pe termen lung, dar posibil functionale pentru reducerea emotiilor negative pe
termen scurt.
In mod particular, in ceea ce priveste paradoxul mancatului in exces in randul
bulimicilor Tice si colab. (2001) au prezentat un experiment ce demonstreaza ca oamenii vor
consuma grasimi si mancare nesanatoasa cu gust bun, ca fiind o strategie de a reglementa
emotiile negative, chiar daca in mod obisnuit s-ar abtine de la a manca asemenea hrana. In
cadrul studiului, studentii de la colegiu au avut fie un comportament negativ, fie unul pozitiv
indus in laborator. Mai apoi, la jumatate dintre participanti li s-a spus ca daca vor manca, nu
isi vor imbunatati dispozitia, in timp ce celorlalti participanti nu li s-au oferit informatii despre
posibilele efecte ale mancatului asupra dispozitiei. In masura in care, cultura noastra
promoveaza ideea ca mancatul reduce emotiile dureroare (a-si ineca amarul in ciocolata),
participantilor nu li s-a oferit informatii legate de presupusele efecte ale mancatului asupra
dispozitiei chiar daca acestia consumau mancare nesanatoasa (fursecuri de ciocolata) in
momentul in care erau indurerati, fata de participantii care au primit informatii demitizand
ideea populara ca prin mancare poti schimba o dispozitie proasta. Rezultatele au sustinut
ipotezele lui Tice. Similar cu conditiile folosite in experiment, in viata de zi cu zi, in care
participantii nu sunt realisti in privinta ideii ca prin mancare isi pot imbunatati dispozitia,
emotiile dureroase au determinant participantii sa isi creasca consumul de mancare

nesanatoasa. In contrast acei participanti care au fost instruiti ca prin a manca, nu te vei simti
mai bine, nu au prezentat o crestere a consumului de mancare nesanatoasa atunci cand sunt
indurerati. Aceste rezultate arata ca emotiile negative nu deterioreaza un comportament
regular in a-si atinge telurile pe termen lung ( chiar daca sunt indurerati, participantii au fost
instruiti ca, contrar ideii populare, mancatul nu imbunatateste dispozitia, nici chiar daca se
consuma hrana in exces). Mancatul in exces s-a declansat atunci cand participantii au fost
indurerati si au crezut ca prin a manca se vor simti mai bine. Astfel, cedand impulsurilor
imediate( mancatul in exces) cand sunt indurerati, ei incearca sa reflecteze o schimbare in
strategii pentru a-si atinge telurile pe termen lung, dar si cele imediate in loc sa sufere o
cadere.

TEORIA EVADARII
Ipotezele lui Tice si colab (2001) care sustin ca oamenii se pot angaja in
comportamente care sunt autodistrugatoare pe termen lung, in loc sa isi controleze emotiile
negative de pe termen scurt, sunt consecvente cu teoria evadarii propusa de Baumeister. Pe
scurt, Baumeister (1991) a sugerat ca multe comportamente aparent de autoinfrangere precum
alcoolismul, abuzul de droguri, mancatul in exces, auto mutilarea, si chiar masochinaria pot
reprezenta incercari de a scapa de autoinfrangerea aversiva si de emotiile negative. Totusi,
astfel de comportamente pot sabota telurile unei persoane pe termen lung, dar pot si servii
scopurilor pe termen scurt pentru a gasi un mod de a scapa de gandurile dureroase si de
propria imagine. Conform lui Baumeister, numitorul comun din randul comportamentelor
aparent de autoinfrangere este faptul ca este permisa o stare de ,,deconstructie cognitiva. Intro stare de deconstructie cognitiva, concentrarea unei persoane, tine de prezentul imediat, in
loc de trecut sau viitor si se bazeaza pe miscari si senzatii in loc de ganduri generale si emotii,
pe teluri imediate in loc de cele pe termen lung. Heatherton si Baumeister(1991)au sugerat ca
esenta starii de deconstructie este abandonarea celui mai inalt nivel ce este considerat necesar
pentru a compara negativitatea cuiva fata de alte persoane conform unor standarde si de a
considera implicatiile negative raspunzatoare de esec. Pe scurt, o stare de deconstructie
cognitiva ofera o cale de a scapa de stima de sine aversiva. De exemplu: o femeie motivata sa
scape de gandurile rele si de propriile sentimente dupa ce a esuat in atingerea standardului
fizic impus (observarea celulitei de pe picioare in oglinda) se poate concentra pe o activitatea
concreta fizica care va preveni ca mintea ei sa derive de la gandurile despre aspectele sale
defectuoase, de la ura de sine si de la emotiile negative.
Heatherton si Baumeister (1991) au sugerat ca mancatul in exces ar putea furniza o
forma particulara potenta de evadare deoarece permite imediat reducerea atentiei, propunerile
concrete si senzatiile de a gusta, mesteca si inghitii. O stare cognitiva de deconstructie a
stimei de sine scazute, in cadrul careia gandurile importante (negative) despre sine sunt
exilate, putand proveni din activitatea absorbanta de a manca. Astfel, cel putin pentru unii
indivizi, mancatul intr-adevar poate asigura, sau cel putin poate permite efortul emotional.
Integrarea originalei teorii ai evadarii a lui Baumeister cu recenta sa cercetarea despre
diversiunea comportamentelor reglatorii de atingere a telurilor pe termen lung, la reducerea

emotiilor negative ce sunt coplesitoare (Tice si colab, 2001) acesta sugereaza ca pentru
indivizii carora mancarea este in mod particular ,,fortifianta sau cred ca prin a manca se pot
simti mai bine, ar fi in mod particular inclinati sa manance in exces cand ar fi daramati
emotional.

INTEGRAREA
Reamintind ca Duval si colab (1992) au formulat o teorie obiectiva despre constiinta de sine
( S. Duval si Wicklund, 1972) care sa emita ca atunci cand oamenii percep o discrepanta intre
propriile teluri si realizarile actuale, ei sunt motivati sa reduca fie discrepantele, fie nivelul
autoconcentrarii produs de discrepantele percepute. Teoreticienii autoreglarii (Carver si
Scheier, 1981; Pyszczynski si Greenberg, 1987), mai apoi au indicat ca
oamenii(autoeficacitate crescuta), care cred ca pot reduce discrepantele ,se vor angaja in
comportamente menite sa le elimine. In contrast, oamenii (autoeficacitate scazuta), care se
simt inadecvati pentru a reduce discrepantele vor renunta, iar in schimb vor incerca sa scape
de autoconcentrare, deoarece a devenit aversiva.
Consecvent cu aceasta idee, Steenbarger si Aderman (1979) au anuntat ca indivizii
care au fost determinati sa perceapa propriile discrepante mari pe dimensiunea autoexprimarii
si carora li s-a spus ca astfel de discrepante nu pot fi remediate (autoeficacitate scazuta),
acestia au prezentat emotii negative si au cautat sa evite directivele de autoconcentrare ( o
inregistrare audio cu ei sustinand un discurs). In contrast, indivizii care au fost determinati sa
perceapa o discrepanta la fel de mare in auto exprimare, dar carora li s-a spus ca pot remedia
efectiv discrepantele (autoeficacitate crescuta) nu au prezentat emotii negative sau nu au
evitat directivele de autoconcentrare, precum indivizii care nu au fost determinati sa isi
perceapa discrepantele. Carver, Blaney si Scheier (1979) au prezentat rezultate similare in
urma unui experiment in cadrul careia directiva auto concentrarii a fost o oglinda. Mai mult,
rezultatele lui Carver au sugerat ca intr-adevar autoconcentrarea creste incercariile de a reduce
discrepantele cand oamenii (autoeficacitate crescuta) cred ca pot reduce discrepantele. Luate
impreuna, aceste doua studii, demonstreaza ca oamenii pot gasii constiinta de sine (de
exemplu, ascultarea unei casete cu ei, sustinand in discurs; observarea propriei reflexii in
oglinda) in special aversiva si cauta sa scape de ea cand se confrunta cu discrepante pe care le
considera inadecvate pentru a le reduce. Totusi, constiinta de sine, cand se afla in fata unei
discrepante care este considerata reductibila, nu este atat de aversiva si poate falicita
incercarile de a reduce discrepanta.
Conform acestor randuri de motive, o femeie foarte perfectionista cu autoeficacitate
crescuta, care se percepe supraponderala , isi va dubla eforturile pentru a slabi sau pentru a
gasi o cale pozitiva de a accepta situatia in care se afla. Pentru p asemenea femeie,
autoconcentrarea sau constiinta de sine nu ar trebui sa fie foarte aversive pentru ca aceasta
crede ca isi va atinge telurile intr-un fel sau altul. In contrast, o femeie foarte perfectionista cu
autoeficacitate scauzta care la fel se va percepe supraponderala, mai probabil, ea se va
concentra sa scape de emotiile negative si de constiinta de sine aversiva decat de echivalentul
autoeficacitatii crescute deoarece ea crede ca nu va putea sa isi remedieze problema greutatii

curente. Astfel, femeile care prezinta un profil maladptiv cu trasaturi in modelul celor trei
factori ( perfectionismul inalt, autoeficacitate scazuta, perceperea supraponderalitatii) ar putea
sa incline sa isi schimbe comportamentul pentru achizitionarea telurilor pe termen lung pentru
a ajunge la o greutate ideala, la a incerca sa isi reduca emotiile negative imediate si constiinta
de sine aversiva produsa de esecul atingerii standardului greutatii perfecte. Daca mancarea, in
mod particular, ar reprezenta un mod de intarire, pentru o astfel de femeie care ar fi crezut ca
mancatul poate reduce suferinta, atunci nu ar fi surprinzator daca ea ar manca in exces sau
daca s-ar angaja in simptome bulimice. Intr-adevar, Heatherton si Baumeister (1991) au
argumentat ca mancatul in exces e produs de dorinta de a scapa de constiinta de sine aversiva.
Consecvent cu aceste randuri de motive, studiul nostru de caz despre Arnold
Scahwarzenegger demonstreaza ca un individ perfectionist cu autoeficacitate crescuta nu se
angajeaza in incercari dramatice de a scapa de constiinta de sine aversiva atunci cand se
confrunta cu discrepante intre standardele unui fizic perfect si a unui fizic care pentru scurt
timp este deviat de la astfel de standarde. Contrar, Arnold a cautat situatii care sa promoveze
autoconcetrarea in loc sa faciliteze reducerea discrepantelor fizice. De exemplu, in propria
auto biografie, Arnold a zis: ,,Personal, prefer sa ma antrenez cu mai putine haine pe mine pe
cat este posibil, pentru a-mi putea vedea defectele. Incerc sa imi vad partile care au ramas in
urma sau pe care le-am neglijat. Imi place sa le expun pentru a le vedea tot timpul. De
exemplu, la inceput muschii din spate ai picioarelor imi erau slab dezvoltati. Cand am inteles
cat de slabi erau, mi-am taiat partea de jos a pantalonilor pentru ca toata lumea sa ii poata
vedea. Acest lucru m-a motivat sa ma antrenez mai mult si sa ii lucrez... Este foarte important
sa iti expui propriile slabiciuni, pentru a le vedea constant, pentru a te motiva. Lasa oglinda sa
iti aminteasca acest lucru. Datorita inaltului simt de autoeficacitate a lui Arnold, sfatul sau de
a cauta directive, de autoconcetrare, precum oglinda, care sa ne reaminteasca propriile
slabiciuni, este in intregime consecvent cu rezultatele lui Carver si colab (1979) conform
carora constiinta de sine, in fata unei discrepante, ce este perceputa reductibila, nu este atat de
aversiva si poate facilita incercarile de a reduce discrepanta.
Aceasta anecdota ilustreaza viu ca departe de a evita autoconcentrarea, un individ cu
autoeficacitate crescuta, intr-adevar o poate cauta cand percepe defecte fizice, chiar si
slabiciuni vizibile, in loc sa remedieze defectele si astfel sa isi realizeze telurile de a avea un
fizic perfect. In contrast, un individ perfectionist, cu autoeficacitate scazuta, care este
nemultumit de propriul fizic, ar putea incerca sa evite constiinta de sine sau autoconcentrarea
cu orice pret, deoarece este foarte aversiva. Ultimul lucru pe care un astfel de individ l-ar
vrea, este cel de a cauta o oglinda care sa ii reaminteasca propriile defecte fizice. Un
asemenea individ si-ar putea schimba comportamentul pentru a incerca sa isi reduca emotiile
negative coplesitoare si constiinta de sine aversiva, produse de escul telurilor de termen scurt
de a avea corpul perfect, pe care credea ca niciodata nu il va putea avea. In mod ironic, o
astfel de incercare de a scapa de constiinta de sine aversiva si de emotiile negative, ar putea
lua forma mancatului excesiv pentru un individ bulimic. Exista probe conform carora emotiile
negative si constiinta de sine aversiva determina mancatul in exces la indivzii bulimici?

STARILE EMOTIONALE AVERSIVE SI MANCATUL EXCESIV


Imporante dovezi empirice si clinice sugereaza ca starile emotionale precipita
mancatul excesiv ( de exemplu Abraham si Beumont, 1982,,). De exemplu: Johnson si colab
(1982) au chestionat prin mail femei care au indeplinit criteriile mancatului in exces pentru
bulimie si care au contactat un centru medical din cauza tulburarilor de alimentatie. Ei au aflat
ca 40%din cele 316 femei din cadrul esantionului au atribuit problemele debutante bulimiei
precum emotiile negative : depresii, singuratate, plictiseala, manie. Abraham si Beumont
(1982) au intervievat 32 de pacienti cu probleme de mancat in exces si au aflat ca toti au avut
sentimente tipice de anxietate si stres inainte de a manca in exces. Sentimentele interne de
tensiune, plictiseala si singuratate au fost aprobate ca fiind precipitanti ai episoadelor de
mancat in exces la cel putin 59% din pacienti. In final in cadrul unor serii de studii de
laborator, Heatherton, Striepe si Wittenberg (1998) au aflat ca starile de mod negative au
promovat mancatul excesiv prin randul celora care tin diete cronice.
Teoriile de reglare a emotiilor si de evadare sugereaza ca oamenii se angajeaza intr-un
comportament care este de auto infrangere pe timp indelungat, pentru a-si putea reduce starile
curente ce sunt aversive, astfe este important ca in mod aditional daca mancatul excesiv
reduce sau nu emotiile negative si constiinta de sine aversiva. Rezumatul studiilor despre
schimbarile afective de autoreportare, a lui Beebe`s (1994) pe parcursul cicilului de mancat
excesiv indica faptul ca nivelul inalt de anxietate si emotiile dureroase in geral ce apar sa
precipite mancatul in exces sunt deobicei atenuate temporar pe parcursul unui episod. Similar,
in studiile lor despre schimbarile temporare a starilor afective asociate comportamentelor
bulimice Tachi, Murakami, Murotsu si Washizuka (2001) au explicat ca iritatia, frustrarea si
depresia au fost atenuate pe parcursul episodului de mancat in exces. Mai apoi, Abraham si
Beumont (1982) au aflat ca majoritatea subiectilor lor bulimici au raportat sentimente de
depersonalizare si au pierdut contactul cu realitatea in timpul mancatului excesiv. In cele din
urma, o mare parte a indivizilor bulimici, de asemenea, au raportat o experienta ce a redus
emotiile negative pe parcursul timpului in care au mancat in exces. Astfel doveziile initiale,
bazate in mare parte pe autoraport sugereaza ca mancatul in exces intr-adevar ofera alinare cu
toate ca este temporara, chiar daca exista emotii negative si constiinta de sine aversiva la
indivizii bulimici. Totusi, viitori cercetatori vor folosi alte metode care vor fi importante
pentru a caracteriza in total starea mentala pe parcursul episodului de mancat in exes si pentru
a determina daca mancatul in exces chiar duce la o stare de deconstructie cognitiva si in
schimb, la o reducere a aversivitatii constiintei de sine precum este emisa in teoria evadarii lui
Heatherton si Baumeister in ceea ce priveste mancatul in exces.

ALEGEREA MANCATULUI IN EXCES CA SI CALE DE EVADARE


Dar, de ce un individ bulimic ar opta pentru un comportament bazat pe mancatul
excesiv, ce se afla in conflict cu propriile teluri pe termen lung pentru a-si perfectiona fizicul
si pentru a incerca sa scape de emotii si de constiinta de sine aversiva? Fiindca exista multiple
cai de a scapa de constiinta de sine aversiva si de emotiile negative, de ce un individ nu ar
alege o forma de evadare care nu i-ar submina realizarile de a-si atinge scopurile de lunga

durata de a avea o greutate perfecta? Se considera 6 factori care ar creste probabilitatea


alegerii mancatului in exces ca si mod de a scapa astfel cum i-ar caracteriza acesti factori pe
indivizii bulimici(vezi Bardone Cone si colab.2004)?
Intai, diferentele valorilor recompensatorii ale mancatului si procesul de a manca pot
explica partial alegerea mancatului excesiv. De aceea, diferentele individuale, in functie de
graul in care mancatul ,,calmeaza sentimentele negative si promoveaza o stare de
deconstructie cognitiva, sunt relevante pentru alegerea modului de evadare. De exemplu,
pentru indivizii, care in mod relativ sunt indiferenti fata de hrana (exemplu: se bucura de ea
intr-un mod natural si nu se ataseaza de aceasta sau nu exagereaza prin mancat), mancatul
excesiv s-ar putea sa nu fie o ruta efectiva de scapare pentru ca acesta, nu ar duce la o
deconstructie cognitiva sau la reducerea tristetelor. In contrast, indivizii care realmente se
bucura de hrana si o considera foarte fortifianta in reducerea sentimentelor negative si a
gandurilor, ar putea transforma hrana intr-un raspuns pentru aceste stari aversive. Indivzii
bulimici, cand se afla cateodata la dieta ( Heatherton & Polivy, 1992), sugereaza ca ei
realmente gasesc hrana a fi fortifianta (probabil de aceea ei au nevoie de o dieta). Legat de
acest fapt, Stice (2001) a speculat ca prin consolidarea valorilor hranei, acest fapt ar putea fi
prea mult pentru indivizii bulimici (posibil mediati dopaminergici si serotonergic in cadrul
sistemului). O cale interesanta pentru viitoarele cercetari ar fi explorarea activitatii din
regiunile creierului prin implementarea si abordarea comportamentului supus la hrana, la
indivzii bulimici si nebulimici ( exemplu Davidson, Jackson si Kalin, 2000).
In al doilea rand, diferentele individuale, in ceea ce priveste asteptarile ca prin
mancare se poate oferi o evadare temporara de la gandurile despre sine si de la sentimentele
rele care ar trebui sa influenteze alegerea modului de evadare. Aceia care se asteapta ca prin
mancat se pot alina emotiile dureroase, ar trebui sa mananace in exces pentru a-si putea regla
emotiile negative. Conform, si amintind ca Tice si colan (2001) a manipulat gandul oamenilor
despre potentialul valorii de confort a hranei si a aflat ca oamenii indurerati mananca mai mult
cand cred ca hrana le va atenua durerea, dar nu si cand au fost adusi la realitate in privinta
ideii preconcepute despre puterea hranei, in cadrul experimentului. Doveziile sugereaza ca
indivizii bulimici intr-adevar se asteapta ca prin mancat sa li se reduca tristetile. De exemplu:
Smithh, Hohlstein si Atlas (1989) au explicat ca indivizii cu tulburari in alimentatie au
asteptari ca hrana sa fie precum in ,,Mancatul ma poate ajuta sa imi ingrop emotiile si
,,Mancatul ma poate ajuta sa uit sau , sa imi blochez sentimentele negative precum depresia.
Aditional, Bardone, Jaffee, Krahn si Baker (1996) au aflat ca aproximativ 60% din esantionul
bulimicilor din clinica, s-au reportat, un ,,mod tipic de a folosi mancatul pentru a-si amortii
sentimentele.
In al treilea rand, modelul poate afecta modul de evadare. Indivizii, din familii in care
copii observa un parinte care recurge la hrana pentru a-si usura emotiile, este probabil ca va
alege mancatul ca si cale de evadare de emotiile negative. Referitor la acest lucru, Pike si
Rodin (1991) au aflat ca mamele cu fiice ce au tulburari in alimentatie, erau ele cu tulburari in
alimentatie mai mari decat mamele cu fiice care nu au tulburari in alimentatie. Totusi, nu
exista studii care privesc direct modelul parental anterior sau posterior sau separat de
influentele genetice (de exemplu: studiile despre adoptie). Studiile care investigheaza modelul

in pereche au dezvaluit niste dovezi conform carora tulburarile alimentare pereche sunt
asociate cu simptomele indivziilor bulimici. (Crandall,1988; Stice 1998).
In al patrulea rand, in contrast cu alcoolul sau ,,drogurile ilicite, hrana, nu implica probleme
de legalitate. De asemenea, comparativ cu alcoolul in exces sau cu utilizarea drogurilor care
ar putea creste riscul de experimente sexuale nedorite, accidente, etc. Mancatul excesiv este
mai putin probabil sa poata rani pe cineva. Subgrupul femeilor care incearca foarte mult sa
evite durerile si sunt putin impulsive, dar cauta sa scape de autostarile aversive, sunt
predispuse sa aleaga mancatul excesiv in locul altor forme de substanta, care sa ofere un
comportament de evadare. O comorbiditate semnificativa exista intre bulimie si abuzul de
substante (Herzog,Nussbaum si Marmor,1996), si s-ar putea ca acei indivizi care mananca si
consuma bauturi in exces sa fie cei care evita sa fie mai putin afectati si mai mult impulsivi
sau ar fi in special disperati sa evadeze.
In al cincilea rand, dieta s-ar putea afla in favoarea mancatului in exces ca si comportament de
evadare. Sustinand aceasta ipoteza Polivy si Herman (1985) au argumentat ca dieta creste
probabilitatea mancatului excesiv bazat pe dovezi conform carora dieta precede mancatului in
exces in diverse studii, inclusiv in studii despre procesul de mancat in exces (exemplu, Pyle,
Mitchell si Eckert,1981),in studii despre foametea la oameni (Keys, Brozek si altii 1950) si la
animale (Cocsina, Dixon, 1983). Cei care tin diete se plaseaza constant intr-o stare de privare,
in special de la hrana atractiva pe care ei o considera,,rea sau ,,interzisa (de exemplu
deserturile).Intr-o stare deprivare si autoimpunere a foamei, hrana poate deveni si mai
atractiva si frapanta. De aceea, poate pentru multi care tin diete, hrana si procesul de mancare
au o mare valoare de recompensare( de accea ei tin diete) si de aceea considera si creeaza
hrana mult mai atragatoare. Aditional celorlalti factori, probabili sa promoveze selectia
mancatul in exces ca forma de evadare de emotii negative si constiinta de sine aversiva,
indivizii bulimici de asemenea se expun dietelor. De exemplu: tipic pentru indivizii bulimici
este angajarea in diete intre procesele de mancat in exces (American Psyhiatric
Association,2000). Mai mult, au aratat ca cei care tin diete au prezetat simptome de debut ale
bulimiei ( Stice, Killen, Taylor , 1998).
In cele din urma, deoarece bulimia si mancatul in exces sunt predominant experimentate de
femei, este normal sa ne intrebam de ce femeile ar alege sa manance in exces in loc de a alege
alte modalitati de evadare precum abuzul de alcool. Wilson, Brick, Adler, Cocco si Breslin
(1989) au indicat ca alcoolul nu reduce constiinta de sine sau fiabilitatea pentru reducerea
anxietatii la femeile care consuma bauturi in societate. Ei au sugerat ca alcoolul ar putea fi o
cale mai putin efectiva de a scapa de emotiile negative sau de constiinta de sine aversiva
pentru femei decat pentru barbati, astfel este transformat alcoolul intr-o cale mai putin
atragatoare pentru femei de a evada. Totusi, unele dovezi sugereaza ca femeile ar putea alege
alcoolul in schimbul mancatului in exces pentru a evada, daca ar putea reduce
comportamentul de a manca in exces fara a dezvolta alte cai adaptive de cooperare cu stari
emotionale aversive care sa motiveze un fel de evadare ( de ex ,,substituirea
simptomelorYager, Landsverk, Edlestein si Jarvik,1988)

In concluzie, acesti 6 factori, pot creste probabilitatea indivizilor in alegerea mancatului in


exces ca si cale preferata de scapare a emotiilor negative: inalta valorea de recompensare a
hranei, marile asteptari ca prin mancat se pot potoli starile emotionale negative, legalitatea
obtinerii si consumului de hrana, dietele, si faptul de a fi femeie. Multi, poate chiar toti,
factorii caracterizeaza indivizii bulimici. Astfel, acest fapt se pare a se fi asezat impotriva
indiviziilor bulimici cand sunt coplesiti de emotii negative sau cand vor sa evadeze. Astfel de
indivizi prezinta cele mai evidente caracteristici ce fac din procesul de mancare, si chiar din
mancatul in exces o cale preferata de a scapa de emotiile negative, chiar daca isi saboteaza
profund standardele fizice pe termen lung.

TREI MODELE DE MANCAT PENTRU A REDUCE EMOTIILE NEGATIVE SI


CONSTIINTA DE SINE AVERSIVA.
Intru-cat unii indivizi cauta sa scape de emotiile negative si de constiinta de sine aversiva prin
mancat, s-ar putea sa inceapa sa manance in exces foarte repede; altii ar putea initial sa
inceapa sa mance in mod diferit din punct de vedere calitativ pranzul (mananca ca sa se
distraga de la satisfacere foamei), dar nu chiar din punct de vedere cantitativ egal cu mancatul
in exces. Pentru acest ultim grup de indivizi, la inceput ,,distragerea mancatului ii ajuta sa
scape de emotiile negative si de constiinta de sine aversiva si treptat ar putea escalada intr-un
proces complet de mancat in exces. In mod special, prin mancatul de distragere, constiinta de
sine este imediat redusa, emotiile concrete si senzatiile de gustare, mestecatul si inghititul.
Este mai important ca gandurile importante despre sine sa fie alungate. Pe scurt, starea de
deconstructie cognitiva a constiintei de sine redusa va aparea prin absorbtia activitatii de a
manca. Totusi, constiinta de sine redusa, va oferi consolare pentru emotiile negative si pentru
cognitii si mai apoi va interfera cu autoreglarea mancatului deoarece un individ, intr-o stare de
deconstructie cognitiva nu va mai compara comportamentul actual cu standardele. Indivizii
care deobicei inhiba mancatul ( ex mancatorii retinuti) ar putea experimenta retragerea
interdictiilor si desinhibarea mancatului intr-o stare de deconstructie cognitiva. Astfel de
mancat desinhibat s-ar putea transforma intr-un proces de mancare in exces prin randul
mancatorilor nerestrictionati (de exemplu: indivizii care nu inhiba mancatul), care se
angajeaza intr-o stare de a manca pentru a se distrage de la a scapa de constiinta de sine
aversiva si de emotiile negative. In schimb, pentru acesti indivizi, mancatul distragerii ar
putea oferii o scapare desi poate doar temporara de la emotiile negative care nu se transforma
complet in cadrul procesului de mancat in exces.
Astfel, pot exista trei modele distinctive de a manca pentru a scapa de emotiile negative si de
constiinta de sine aversiva. In primul model indivizii raspund emotiilor negative prin a manca
in exces. In al doilea model indivizii in particular cei care mananca restrictiv, raspund
emotiilor negative, cu mancatul de distragere, care se transforma intr-un mancat in exces. In
final, in al treilea model, indivizii raspund emotiilor negative, cu mancatul de distragere, dar
care nu se transforma in mancat in exces. Primele doua ar putea fi in particular, problematice.

SOLUTIONAREA
RECAPITULARE

PARADOXULUI,

PERFECTIONISMULUI

SI

BULIMIEI:

Integrarea cercetarilor noastre despre bulimie impreuna cu teoriile si cercetarile despre


autoreglare, ne ofera o solutie a integrantului paradox a perfectionismului si mancatului in
exces prin randul indivizilor bulimici. Mai intai, am prezentat teoria celor trei factori si dovezi
care sa o sustina, sugerand ca indivizii foarte perfectionisti cu autoeficacitate scazuta pot, in
special, sa prezinte simptome bulimice cand se percep supraponderali sau cand sunt
nemultumiti de propriul aspect fizic. Apoi, pentru a explica de ce astfel de indivizi se
angajeaza in comportamente bulimice, noi am dezvoltat teoria evadarii in privinta mancatului
in exces al lui Heatherton si Baumeister (1991) si am sugerat ca indivizii care prezinta profile
cognitive/ personale asociate cu bulimia, in cadrul modelului celor trei factori (perfectionism
inalt, asociat cu autoeficacitate scazuta) ar putea deveni coplesiti de emotiile negative, de
constiinta de sine aversiva si de ura de sine cand se vor crede neputinciosi pentru a-si atinge
standardele perfectioniste (de exemplu: cand ei se percep supraponderali sau cand nu sunt
multumiti de aspectul fizic). In aceste situatii, astfel de indivizi sunt foarte tristi incat
temporar isi vor abandona scopul de a-si atinge telurile pe termen lung (de exemplu
incercarea de a avea o greutate corporala perfecta si un corp perfect) incat isi vor schimba
comportamentul pentru a-si atinge telurile imediate si vor incerca sa reduca emotiile negative
si constiinta de sine aversiva (Tice si colab, 2001). La astfel de indivizi, factorii ii influenteaza
sa opteze pentru comportamentul de a manca in exces reprezentand astfel o cale perfecta de a
evada ( marea valorea compensatorie a hranei, marile asteptari ca hrana sa domoleasca
emotiile negative, etc), apoi ei se vor intoarce spre procesul de a manca si chiar spre mancatul
in exces pentru a-si alunga tristetile. Conform cu aceasta ipotza, apoi mancatul in exces prin
randul indivizilor bulimici reprezinta o strategie de scurta durata in incercarea de a-si
reglementa emotiile negative si de a rezolva simtul de sine aversiv care este considerat a fi pe
termen lung auto infrangerea ( vezi Baumeister si Scher, 1988).
CAND NU DUCE MODELUL CELOR TREI FACTORI LA BULIMIE?
Solutionarea paradoxului perfectionismului si a bulimiei implica faptul ca nu va exista o
cartografiere perfecta intre modelul celor trei factori (perfectionismul inalt, autoeficacitate
scazuta, perceptia de supraponderalitate) si va expune simptomele bulimice. Precum a fost
descrisa anterior un individ cu astfel de profil ar putea sa nu prezinte factori de influentare in
privinta alegerii mancatului in exces ca mod de a scapa de emotiile negative ( marea valoare
de recompensare a hranei). In schimb, unii indivizi cu profilul modelului celor trei factori, ar
putea fi influentati sa aleaga un alt mod de a scapa de emotiile negative. De exemplu: un
individ, care considera ca efectele alcoolului sunt placute, si care a crescut intr-o casa cu
parinti alcoolici, care consumau alcool cand erau stresati, ar putea alege alcoolul ca mod de a
scapa de emotiile negative. Bine-nteles exista posibilitatea ca unii indivizi care au prezentat
un profil al modelului celor trei factori, sa fie influentati sa aleaga unul sau mai multe
comportamente de evadare ( de ex mancatul in exces si abuzul de droguri). Acest scenariu
este consecvent cu semnificativa comorbiditate a bulimiei si a altor comportamente
maladaptive precum abuzul de substante sau automutilarea, si au fost ipotetizate ca ofera o
evadare temporara (ex: Dansky,Brewerton si Kilpatrick, 2000).

De asemenea se considera ca nu toti indivizii care au un profil al modelului celor trei


factori ar putea sa fie motivati si apti sa isi schime comportamentul pe termen scurt pentru a-si
atinge scopurile pentru reglarea afectiva cand sunt tristi. In legatura cu acest lucru, Abramson
si Alloy (1981) au speculat ca indivizii indurerati ar putea sa sufere de o cadere nervoasa sau
de absenta motivarii de a avea stima de sine. Urmarind aceste randuri de motive ar putea
exista un subgrup de indivizi care sa prezinte un profil al modelului celor trei factori care sa
fie de asemenea tristi sau anxiosi, dar care sa nu urmeze un pas aditional de a se angaja intr-un
comportament de a scapa de emotiile negative. Acesti indivizi ar suferi de o ,,pura depresie
ce va persista sau de anxietate. Probabil, acesti indivizi sunt mai putin impulsivi decat
perechile lor care se angajeaza in incercari dramatice precum mancatul in exces, abuzul de
substante si automutilare pentru a-si elimina emotiile negative.

MOTIVELE ALTERNATIVE ALE SIMPTOMELOR BULIMICE CA RASPUNS LA


EMOTIILE NEGATIVE
Merita sa se observe ca exista doua motive alternative pentru care simptomele bulimice tind
sa se manifeste in prezenta emotiilor negative. Totusi, legat de acest lucru, fiecare motiv este
diferit in ceea ce priveste extinderea teoriei evadarii prezentate aici. Un motiv, pe care teoria
dezinhibarii il sugereaza este acela ca emotiile negative servesc dezinhibarii restrictionarii
dietelor (ex Heman si Polivy,1980). Conform acestei teorii, emotiile negative interfereaza cu
controlul cognitiv al mancatului, astfel incat impulsurile de a manca nu mai sunt tiinute sub
observatie. Totusi, similar cu extinderea teoriei evadarii, in vederea accentuarii rolului
emotiilor negative ca si cauza proxima a mancatului in exces, cele doua teorii difera pentru ca
extinderea noastra a teoriei evadarii, pozitioneaza mai apoi ca indivizii inclina spre bulimie
prin mancatul in exces, in loc sa isi elimine tristetile. In contrast, mancatul in exces nu
serveste ca strategie functionala pentru teoria dezinhibarii. In alta parte, a fost dezbatut
(Badone-Cone si colab.2004) ca teoria originala a lui Heatherton si Baumesiter (1991) despre
evadarea prin procesul mancatului in exces este defapt o teorie hibrida de evadaredezinhibare. Este notabil ca ipotezele de distragere prin procesul de mancat in exces pot
escalada intr-un adevarat proces de mancat in exces datorita deconstructiei cognitive. Totusi,
escaladarea distragerii prin procesul de mancat in exces la un adevarat proces de mancat in
exces reprezinta un gen al teoriei evadarii, pentru ca distragerea prin mancat a fost initial o
strategie de a incerca sa se elibereze emotiile negative si constiinta de sine aversiva.
Referitor la ideea dezinhibarii, Baumeister si Heatherton (1996) au invocat conceptul
autoreglarii puternice ca fiind o resursa limitata de a oferi o alta explicatie la faptul ca de ce
tristetea emotionala poate precipita episoade de esec ale autoreglarii (ex. Mancatul in exces la
o persoana foarte perfectionista cu teluri inalte, legate de aspectul fizic si greutatea corporala).
Conform cu aceasta idee, cand oamenii sunt indurerati emotional, ei isi epuizeaza resursele de
confruntare cu tristetile, iar in schimb se vor alege cu un efect de neputinta in a schimba
comportamentul pentru a-si atinge telurile pe termen lung ( ex. Un corp siluet). Astfel aceasta
teorie sugereaza ca emotiile dureroase reduc capacitatea autoreglarii in sprijinul telurilor de

lunga durata. Ca si in cazul teoriei dezinhibarii mancatul in exces nu ofera o strategie de


epuizare a capacitatii motivului autoreglarii in cazul esecului.
O provocare pentru viitoarele cercetari va fi cea de a distinge empiric din cadrul teoriei
noastre extinse a evadarii si a dezinhibarii a motivului capacitatii de epuizare a mancatului in
exces din randul indiviziilor ce prezinta un profil al celor trei factori. Rezultatele prezentate,
ce sustin acest model, nu se disting in cele trei teorii. Nici unul dintre studiil testate nu indica
daca in cazul mancatului in exces au reprezentat o incercare strategica de a reduce tristetea,
astfel fiind opuse rezultatului dezinhibarii ori epuizarii capacitatii de autoreglare datorata
tristetilor.aceste cercetari clarifica importanta acestor teorii.
IMPLICATIILE CLINICE
Indentificarea profilului celor trei factori (perfectionismul inalt, autoeficacitatea scazuta,
perceperea supraponderalitatii sau insatisfactiei fizice) predictivi ai simptomelor bulimice au
implicatii pentru prevenirea si tratarea bulimiei. Faptul ca acesti trei factori interactioneaza
( de ex o interactiune pe trei cai) in prezicerea simptomelor bulimiei sugereaza ca alternarea
oricarora dintre ei vor altera probabilitatea simptomelor bulimice. Acestia ofera flexibilitate
pentru concentrarea pe eforturile terapeutice si preventive (Badone, Vohs, Abrason,
Heatherton si Joiner, 2000).
Totusi, noi sugeram ca prin modificarea unor tinte ar putea fi mai defensivi decat modificarea
altora. In paricular, precum in anecdotele din autobiografia lui Arnold Schwarzenegger, ce
ilustreaza viu standardele inalte inerente ale perfectionismului, ar putea sa nu fie rele si
reprezinta limita mai mare pentru argumentarea autoeficacitatii scazute. Reducerea
perfectionismului, ar putea avea un efect nedorit in a limita realizarile si succesele. Precum au
fost accentuat in acest capitol si argumentat in alta parte (Abramson si colab 2002)
perfectionismul ar putea reprezenta o problema numai cand este asociat cu autoeficacitatea
scazuta si/sau cu abilitatea scazuta. Cand perfectionismul este asociat cu autoeficacitatea
crescuta si/sau abilitatea crescuta poate reprezenta o calitate. Astfel ar fi mai potrivit sa se
concentreze pe eforturile terapeutice si preventive de a mari autoeficacitatea si abilitatile decat
sa reduca perfectionismul, doar in cazul in care perfectionismul este foarte rigid, sau complet
nerealist (dar cine poate spune daca standardele indivizilor sunt nerealiste?). aceasta abordare
de interventie este consecventa cu argumentul general al lui Kraemer si colab (2001) ca
selectarea tintelor apropriate ale interventiei trebuie sa fie bazate pe cunostiintele despre
modul in care lucreaza impreuna factorii de risc (perfectionismul este o problema doar in
contextul altor factori de risc precum autoeficacitatea scazuta). Din aceasta perspectiva ar fi
neadecvat, si prohibitiv, sa tinteasca toate tinerele intr-un program de prevenire al bulimiei
pentru ca perfectionismul doar prezice bulimia cand este asociata cu autoeficacitatea scazuta
si cu perceperea de supraponderalitate sau insatisfactia fizica.
Extinderea teoriei evadarii pe care am dezvoltat-o are implicatii terapeutice aditionale care
sunt legate de insusi componentul de evadare (Bardone-Cone si colab,2004).in mod specific,
urmatoarele interventii ar trebui sa reduca probabilitatea ca indivizii sa se angajeze in
mancatul in exces pentru a scapa de emotiile negative si constiinta de sine aversiva: prin
cresterea repertoriului de aptitudini pentru a face fata emotiilor negative si cognitiilor, de a le

include in mai multe aptitudini efective de solutionare a problemelor si/sau distragere a


sanatatii/scapare de comportament; cresterea abilitatii de a tolera emotiile negative astfel incat
episodul dramatic de mancat in exces sa nu fie cerut; reducerea tendintei de a da prioritate pe
termen scurt reglarii emotilor in favoarea mai multor teluri de autoreglare pe termen lung;
instruirea despre asocierea dintre dietele cronice si mancatul in exces prin incurajarea
mancatului moderat si prin descurajarea mentalitatii despre mancarea buna sau rea si oferirea
terapiilor de familie pentru a se adresa famililor model si dinamicii care ar putea sustine
mancatul in exces. Interventiile care promoveaza cresterile de perceptii si de autoeficacitatea
vor avea consecintele dorite pentru promovarea telurilor descrise in cadrul primelor trei
inteventii. Precum indivizii isi maresc perceptiile si autoeficacitatea actuala, ei se vor simti si
vor fi imputerniciti sa isi rezolve discrepantele si astfel vor suferi mai putin din cauza
emotiilor negative, a constiintei de sine aversive si a urii de sine cand se vor confrunta cu
propriile discrepante. In schimb, ar trebui sa fie mai putin motivati sa dea prioritate pe termen
scurt emotiilor de reglare decat telurilor pe telurilor pe termen lung si ar trebui sa fie mai putin
motivati sa caute dramatismul, scaparile maladaptive fata de emotiile negative si fata de
constiinta de sine.
Conform perspectivelor noastre teoretice (vezi Bardone-Cone si colaab, 2004), interventiile
cauta doar sa reduca mancatul in exces ( de ex. Terapiile comportamentale stricte) dar esueaza
sa se adreseze factorilor care determina mancatul in exces(de ex autoeficacitatea scazuta,
inabilitatea de a tolera emotiile negative, etc.), si ar putea incuraja ,,substitutia simptomelor.
Daca aceleasi preconditi pentru mancatul in exces ar ramane urmatoarele teorii pe procesul de
mancat in exces ca atare, teoretic indivizii vor ramane in continuare motivati sa evadeze si ar
putea cauta alte modalitati de evadare benigne sau maladaptive (Yager si colab, 1988).
Indivizii supusi unor astfel de ,,riscuri care nu aleg substituenti pentru evadare, precum
abuzul de droguri pentru ca ei nu prea pot evita ranirea, ei vor ramane in stari aversive mai
mult timp si ar putea dezvolta simptome mai severe si mai persistente de anxietate si depresie.
Astfel, interventiile care nu se adreseaza factorilor ce dau nastere mancatului in exces vor lasa
indivizii sa caute evadari maladpative alternative fata de emotiile negative si de depresie si de
anxietate.
REZUMATUL DE LA FINALUL CAPITOLULUI
Acest capitol a integrat cercetariile despre bulimie cu teoriile si cercetarile despre autoreglare
pentru a rezolva intrigantul paradox al perfectionismului si al procesului de mancat in exces,
prin randul indivizilor bulimici. Solutia a accentuat faptul ca perfectionismul nu este
intotdeauna rau, si nu duce inevitabil la bulimie sau neadaptare. In schimb, modelul celor trei
factori si cercetarea empirica de testare au aratat ca prin combinarea perfectionismului inalt cu
autoeficacitatea scazuta, ofera riscul de a avea simptome bulimice cand nu sunt intalnite
standardele perfectioniste (de ex. Pentru greutate si pentru aspectul fizic). Indivizii cu
perfectionism inalt si autoeficacitate scazuta, in mod special, ar putea sa recurga la mancatul
in exces intr-o incercare disperata de a reduce emotiile negative coplesitoare, constiinta de
sine aversiva si ura de sine in momentul cand se simt neputinciosi de a-si atinge standardele
perfectioniste. Conform cu aceasta opinie, mancatul in exces in randul indivizilor bulimici

reprezinta o strategie pe termen scurt de a incerca sa reduca emotiile negative si simturile de


sine aversive care sunt reprezentate de autoinfrangere pe o perioada lunga.
Conceptia ca perfectionismul nu este in mod necesar maladptiv si intr-adevar poate fi adaptiv,
este consecvent cu munca in curs de dezvoltare din cadrul psihologiei clinice (ex Alden,
Ryder, si Mellings,2002), si al psihologiei sociale (ex Cambell si Di Paula, 2002), sugerand
ca, contextul in care se afla perfectionismul determina faptul daca acesta este daunator.
Profilul perfectionismului inalt si al abilitatilor de autoreglare scazute sunt toxice din punct de
vedere psihologic, intrucat profilul perfectionismului inalt si autoeficacitatii crescute si al
abilitatilor crescute, nu sunt si de asemenea ar putea oferi un impuls puternic pentru realizare.
Consecvent cu perspectivele ca uneori perfectionismul este benefic psihologic si ca alte dati
este daunator, unii scriitori au facut distinctia intre ,,perfectionismul bun si cel rau de
exemplu, perfectionismul normal si perfectionismul neurotic (Hamachek,1978); realizarile
pozitive a nazuintelor versus evaluarile maladptive ale preocuparilor (Frost, Heimberg, Holt,
Mattia si Neubauer, 1993); perfectionismul pozitiv versus perfectionismul negativ (TerryShort, Owens,Slate si Dewey, 1995); perfectionismul sanatos, versus perfectionismul
nesanatos (Terry Short si colab,1995) si perfectionismul satisfacator versus perfectionismul
nesatisfacator (Slade si Dewey,1996).
Conceptiile anterioare care au accentuat ca perfectionismul este in mod inerent rau si aproape
inevitabil legat de psihopatologie (ex Pacht, 1984) au fost bazate pe observatiile clinice fara a
beneficia de cercetarile pe indivizii normali si ,,superiori. Intr-adevar, multi pacienti cu
tulburari psihologice, in special cu tulburari in alimentatie prezinta nivele inalte de
perfectionism (vezi Shafran si Mansell,2000), asa ca nu este surprinzator ca clinicienii vor
vrea sa defaimeze perfectionismul. Ceea ce este foarte greu pentru clinicieni sa vada, datorita
faptului ca ei foarte rar fac terapii cu indivizii care nu au probleme este contextul in care
perfectionismul determina daca este daunator pentru sanatatea psihica. Precum inistoricul
cazului lui Arnold Schwarzenegger foarte viu ilustrat, perfectionismul asociat cu
autoeficacitatea crescuta si abilitatiile crescute, pot promova mari realizari si chiar
extraordinare fara inadaptibilitate. Clinicienii nu au oportunitatea de a observa marile realizari
ale perfectionistilor bine ajustate pentru ca astfel de indivizi nu cauta tratamente. Acest capitol
a aratat ca paradoxul perfectionismului si bulimiei poate fi rezolvat prin integrarea cercetarilor
despre bulimie cu teoriile contemporane si cu cercetariile din psihologia sociala si cea a
personalitatii.

9. Vulnerabilitatea cognitiva in anorexie


Anorexia nervoas a fost pentru muli ani un diagnostic psihiatric; oricum, n
psihologia de mas, psihiatrie, ori n profesiile conexe, nu a prezentat un interes larg rspndit
pn n ultimele dou decenii (Theander, 2004). Un motiv pentru acest interes este
recunoaterea consecinelor sale semnificative asupra sntii. Anorexia nervoas este
estimat a fi, de-a treia cea mai comun boal cronic la fete cu vrste de 15-19 ani. Aceasta
este asociat cu complicaii medicale semnificative i mortalitate ce depete de doisprezece
ori incidena estimat de deces dintre toate cauzele, n rndul femeilor cu vrste ntre 15-24
ani.
Dintr-o perspectiv cognitiv, conceptualizrile timpurii ale anorexiei nervoase s-au
bazat pe literatura clinic de specialitate, care indic faptul c atitudinile anormale cu privire
la alimentaie i greutate sunt caracteristici comune i persistente n anorexia nervoas, ce
interfereaz foarte mult cu recuperarea integral dintr-o tulburare. Dally i Gomez (1979) au
observat c aceste atitudini sunt cele mai dureroase i de lung durat n anorexia nervoas ...
i sunt probabile s continue sau s se repete, n situaii de criz de mai mul i ani (pp. 134135). Theander (1970) a raportat c, practic, nici un pacient din studiul su follow-up nu a fost
lipsit de fixaii nevrotice asupra greutii corporale. Contientizarea acestor observaii
timpurii precum i experiena clinic, au condus la propunerea abordrii terapiei cognitiv
comportamentale pentru anorexia nervoas, urmnd modelul celorlalte tulburri emoionale a
lui Beck (1976).
Teoriile cognitive ale anorexiei nervoase au identificat dou tipuri generale de
disfuncii cognitive, care pot influena debutul i ntreinerea tulburrii. Prima este natura i
coninutul convingerilor maladaptative, iar a doua se refer la modurile de procesare a
informaiilor, cum ar fi atenia selectiv, distorsiunile perceptuale, biasarea confirmrii, i
corelaiile iluzorii care menin convingerile disfuncionale i comportamentul. Natura i
coninutul convingerilor pot fi n continuare mprite n dou domenii, focalizate att pe
partea teoretic ct i pe cercetare. Principala int a investigaiei a fost convingerile i
atitudinile cu privire la produsele alimentare, form, greutate, i creterea n greutate, care
sunt considerate a fi forme specifice de psihopatologie n anorexia nervoas. Cu toate acestea,
o atenie sporit s-a concentrat asupra convingerilor de baz (convingeri necondiionate i
nesituate specific) i, o i mai mare concentrare asupra sistemelor de convingeri reflectate de
stima de sine sczut, perfecionism, i temerile de maturizare, ca poteniale variabile de

meninere n anorexia nervoas. Scopul acestui capitol este de a revizui selectiv cercetarea cu
privire la natura i coninutul convingerilor maladaptive, precum i eventualele tulburri de
procesare a informaiilor ca surse de vulnerabilitate cognitiv n anorexia nervoas.

TERAPIA COGNITIV PENTRU ANOREXIA NERVOAS


Din perspectiv cognitiv comportamental, au fost obinute conceptualizri iniiale ale
anorexiei nervoase, n urma observaiilor clinice, adaptate pentru a aborda anumite
caracteristici distinctive ale tulburrii. Unele dintre acestea includ: credine idiosincratice
legate de alimente i greutate, erori specifice de raionament i de procesare a informaiilor
referitoare la semnificaia dat greutii i formei, rolul influenelor culturale n dezvoltarea i
ntreinerea convingerilor despre greutate i form, ntriri cognitive pozitive i negative
neprevzute care menin simptomele, operarea unor ipoteze care stau la baza schemelor
automate disfuncionale i a credinelor de baz (de exemplu, stima de sine sczut, autoidentitatea, perfecionismul, exercitarea de ascez, nevoia de auto-control, temerile de
maturizare, identitatea anorexic i deficitele interoceptive, i interaciunea dintre aspectele
psihologice i fizice ale tulburrii (de exemplu, starea psihologic i simptomele de
nfometare) care fac imperativ normalizarea alimentaiei i a greutii corporale. Au fost
aduse de asemenea, contribuii teoretice importante, de Slade (1982) Guidano i Liotti, (1983)
aproximativ n acelai timp. Slade (1982) a subliniat importana stimei de sine sczute i a
perfecionismului sau a auto-controlului n ntreinerea anorexiei nervoase. Guidano i Liotti
au privit din perspectiva dezvoltrii, fcnd legtura unui eec de dezvoltare a autonomiei i
auto-exprimrii n copilrie i deficitele de mai trziu n identitatea personal. Terapia are
ca scop corectarea acestor structuri profunde de identitate personal, punnd mai puin accent
pe alimente, mncat, i greutate.
Mai recent, a fost extins i perfecionat modelul cognitiv al anorexiei nervoase,
adugndu-se factori motivaionali, erori de prelucrare a informaiei, variabile individuale de
personalitate, convingeri de baz, auto-reprezentrile, variabilele de meninere interpersonale i de familie, precum i motivaia pentru terapia de lung durat, necesar
abordrii rezistenei la tratament, pentru a obine o greutate corporal adecvat, i pentru
ntreruperea recidivelor costisitoare.

ASPECTE RELEVANTE LEGATE DE DIAGNOSTIC


O privire asupra posibilelor vulnerabiliti cognitive, unice n anorexia nervoas, necesit o
nelegere a limitrilor impuse de sistemul actual de clasificare a diagnosticelor pentru
tulburrile de alimentaie. DSM-IV-TR (APA, 2000) separ cele dou tulburri de alimenta ie
principale, care sunt anorexia i bulimia nervoas, n categorii reciproc exclusive,
fundamentate n mare parte pe baza unui prag oarecum arbitrar, de greutate corporal. Mai
mult dect att, abordarea DSM-IV de clasificare a bulimiei nervoase, poate necesita un prag
de frecven pentru mncatul excesiv i vrsatul auto-indus, care este prea stringent, astfel
nct nu capteaz n mod adecvat spectrul relevant clinic al simptomelor tulburrilor de
alimentaie. Exist, de asemenea, un pericol n conceptualizarea acestor tulburri ca entiti
separate, n evaluarea funcionrii cognitive, deoarece este bine stabilit faptul c unii pacieni
se deplaseaz ntre categoriile de diagnostic, la puncte diferite n timp, indiferent dac au
primit sau nu un tratament. Mai mult dect att, nu numai c studiile indic similitudini pe o
gam larg de dimensiuni psihologice, ntre anorexia i bulimia nervoas, dar, de asemenea,
exist o eterogenitate neobinuit cu privire la aceste dimensiuni, identice n cadrul fiecrui
grup de diagnostic.

CONTEXTUL VULNERABILITII COGNITIVE:


MODELUL MULTIDETERMINAT AL TULBURRILOR DE ALIMENTAIE
Examinarea vulnerabilitilor cognitive n anorexia nervoas trebuie s fie plasat ntr-un
context teoretic mai larg, de acumulare a dovezilor c tulburrile de alimentaie sunt n natur
multi-determinate i eterogene. Cele mai multe modele presupun c tulburrile alimentare se
dezvolt i sunt meninute de factori predispozani sau de risc: culturali, individuali (de
dezvoltare, psihologici, biologici, precum i expunerea la evenimente de via negative), i
familiali. Dup cum este indicat n Fig. 14.1, s-a emis ipoteza c ndreptarea nspre diferite
combinaii i interaciuni rezult ntr-o diet restrictiv ce vizeaz realizarea unui sentiment
mai mare de auto-control sau auto-valoare. Odat ce pierderea n greutate este atins, anorexia
nervoas este meninut, n parte, de efectele cognitive, emoionale, i fizice ale simptomelor
de nfometare a individului. Anumii factori de risc nu sunt uor de difereniat n clase de
factori predispozani, precipitani, sau de perpetuare, iar mecanismul exact de aciune pentru
multe riscuri cunoscute rmne evaziv. Perioada de vulnerabilitate pentru anumii factori de

risc este stabilit, datorit naturii lor (de exemplu: gen, etnie, sau complica ii la natere), n
timp ce altele pot exercita influena lor la mai multe puncte n dezvoltarea i ntreinerea
tulburrii (de exemplu: dieta de familie sau o obligaie genetic pentru perfecionism). Tabelul
14.1 nregistreaz factorii predispozani sau de risc care au primit cel mai solid sprijin empiric
prin intermediul unor studii, att transversale ct i longitudinale (Fairburn & Harrison, 2003;
Garner, 1993; Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer, i Agras, 2004; Slice, 2002). Acest
capitol se concentreaz pe un subset al factorilor de risc relevani pentru vulnerabilitatea
cognitiv n anorexia nervoas.

Factorii predispozani

Factori precipitani

Factori de meninere

Individuali
Diet pentru creterea autoFamiliali

Stresori =>

controlului i auto-valorii =>

nfometare

Socio-culturali

FIG. 14.1. Factorii de cauzalitate i meninere n tulburrile alimentare. Adaptat din "Patogeneza anorexiei
nervoase", de D.M. Garner, 1993, The Lancet, 341, pp. 1631-1635, i "Factori socio-culturali n dezvoltarea
anorexiei nervoase", de D.M. Garner i P. E. Garfinkel, 1980, Medicin Psihologic, 10, pp. 647-656. Adaptat cu
permisiune.

CULTURA I VULNERABILITATEA COGNITIV


Funcionarea cognitiv nu se produce ntr-un vid, ci este puternic influenat de contextul
cultural. Dintre variabilele identificate ca factori de risc pentru anorexia nervoas, presiunea
socio-cultural de a fi suplu, a primit probabil cea mai mult atenie teoretic. Creterea
tulburrilor de

alimentaie n cultura occidental a fost atribuit modernizrii societii,

oportunitilor i constrngerilor legate de gen, precum i accentul pus de mass media cu


privire la ultra-suplee ca un standard pentru frumusee (Garner & al, 1980; Gordon, 2001).
Tulburrile de alimentaie sunt mai frecvente n rile occidentale, cu toate acestea, creterea
occidentalizrii i globalizarea au fost implicate n dezvoltarea tulburrilor de alimentaie din
rile non-vestice (Abou-Saleh, Younis, i Karim, 1998). Asemeni tinerelor din alte culturi mai
tolerante n privina greutii (de exemplu, din cultura egiptean, japonez, i chinez), care
asimileaz contient supleea culturilor occidentale, devenind mult mai temtoare n

privina obezitii, prolifernd simptomele de tulburri de alimentaie (Dolan, 1991; AM Lee


& S. Lee, 1996).
TABELUL 14.1
Factori majori de risc identificai pentru anorexia nervoas
Factori de risc pentru tulburri alimentare
SOCIO-CULTURALI
Trind n societatea occidental
Sportul pentru accentuarea siluetei
INDIVID: FIXAII & COMPORTAMENTE
Sex Feminin
Etnie
Greutate corporal mai mare
Diet restrictiv
Niveluri ridicate de exerciii
Alcool / Abuz de droguri
INDIVID: TRSTURI / CREDINE DE BAZ / SCHEME
Orientat nspre suplee
Nemulumire corporal & Preocupri pentru greutate
Percepie corporal greit
Stima de sine sczut sau ineficacitatea
Depresie
Perfecionism
Ascetismul / sacrificiul de sine
Trsturi obsesiv compulsive
Anxietate / griji
Insecuritate interpersonal / nstrinare / Ataamente deficitare
Temerile de maturitate psihobiologic
Temperament de evitare de a fi rnit
Contientizare interoceptiv sczut
Probleme de reglare emoional (supra-sau sub-control)
Furie
INDIVID: PROCESARE COGNITIV
Erori de motivare
Procesarea informaiilor / Biasare atenional
Deficitele neuropsihologice
Factorii genetici
DEZVOLTAREA INDIVIDUAL
Probleme de hrnire n copilria timpurie
Complicaiile sarcinii / natere prematur
Probleme de anxietate din copilrie
Obezitatea n copilrie
Pubertatea precoce
Vrsta: Adolescena
EVENIMENTE DE VIA ADVERSE
Abuz fizic sau neglijare
Abuz sexual
Intimidarea i tachinarea
Boal fizic
Pierdere n greutate n adolescen
FACTORI DE RISC PARENTALI
Obezitatea
Dieta
Mama cu o tulburare de alimentaie
Comentarii critice despre greutate
Niveluri ridicate de exerciii
Ateptri de nalt performan
Supra - preocupare / hipervigilen
Depresie
Contact minim / neglijare / conflict
Abuz de substan

Posibilitate
***
***
***
**
***
***
**
*
***
***
*
***
**
***
*
***
**
**
*
*
**
**
**
***
**
*
***
*
*
*
*
*
***
**
**
**
*
**
*
**
***
**
*
*
*
*
*
*

Not. Estimare pe baza datelor sumare din: Jacobi, Hayward, de Zwaan "Kraemer, i Agras (2004); Stice (2002); Fairburn i Harrison (2003).
* = Sczut. ** = Mediu. *** = Maxim.

n ultimii 50 de ani s-au intensificat presiunile asupra femeilor de a se conforma idealului de


frumusee feminin, de a avea un corp ultra-subire. Pentru a ilustra aceast tendin, Garner
& al. (1980) au dovedit scderea progresiv n greutate i reducerea formelor manechinelor
din Playboy i al concurentelor Miss America ntre 1959 i 1979; de asemenea, n aceiai
perioad de timp a existat o sporire a reclamelor la diete pentru pierderea n greutate, n
revistele populare pentru femei. Cnd s-au fcut evaluri dup normele de greutate, doar puin
peste 5% din femeile cu polie de asigurri pe via, cu vrsta ntre 20 i 29, au fost la fel de
suple ca i media ctigtoarelor Miss America ntre 1970 i 1978 (Garner & al., 1980).
Wiseman (1992) a constatat c aceste tendine au continuat i n deceniul urmtor.
Garner i Garfinkel (1978, 1980) au motivat c, dac presiunile culturale de a fi suplu i dieta
contribuie la expresia anorexiei nervoase, atunci tulburarea ar trebui s fie suprareprezentat
de elevii de balet i modelele de mod, ca urmare a cererilor de a menine o greutate sczut,
pentru a satisface standardele de performan sau de aspect. ntr-un studiu a 183 de elevi de
balet profesionist din diferite coli, s-a descoperit c 6,5% din eantion au ndeplinit criteriile
riguroase de diagnostic pentru anorexia nervoas, i, elevii de la colile cele mai competitive
au avut cea mai mare inciden a bolii. Mai mult dect att, 38% din eantionul de dansatori
au avut scoruri ridicate la msurarea simptomelor comune anorexiei nervoase.
Dei n mod tradiional se credea c tulburrile de alimentaie au fost cultura specific a
albilor, la femeile din clasa de mijloc (Silber, 1986), acum este bine cunoscut faptul c
problemele de alimentaie i tulburrile apar i n populaiile minoritare. Wildes, Emery, i
Simons (2001) au efectuat o meta-analiz a 35 de studii a tulburrilor de alimentaie i
nemulumire corporal, n populaiile albe i non-albe i s-a constatat c albii au prezentat
nemulumire corporal mai mare dect omologii lor non-albi; cu toate acestea, au ajuns la
concluzia c aceste diferene au fost exagerate istoric. ntr-un studiu care a comparat
prevalena i corelaiile nemulumirii corporale n rndul fetelor de clasa a VI a i a VII a,
albe, hispanice, i asiatice, Robinson & al. (1996) a constatat c fetele hispanice au raportat
nemulumire corporal semnificativ mai mare dect fetele albe, iar fetele asiatice se situau la
mijloc. Cu toate acestea, dup ajustarea indicelui de mas corporal (greutate/nlime 2), fetele
albe, hispanice i asiatice cu greutate normal i n exces au raportat niveluri similare de
nemulumire corporal. Indicele de mas corporal a fost cel mai puternic predictor
independent, de nemulumire corporal crescut, n toate cele trei grupuri etnice.

EVALUAREA VULNERABILITII COGNITIVE


Un principiu central al teoriei cognitive al anorexiei nervoase este c anumite auto-declaraii
idiosincratice, gnduri automate, i ipoteze cu privire la alimente, alimentaie, greutate i
form, devin interactive cu convingerile de baz mai generale, cu ipotezele de baz, i autoschemele. nainte de a prezenta dovezile, este important s se revizuiasc pe scurt principalele
modaliti de evaluare a convingerilor despre greutate, forma, i diet.

Msurarea auto-raportului (auto-declaraiilor)


Avantajul msurrii auto-declaraiilor este c ofer un mijloc eficient i economic de prelevare
a convingerilor cu privire la greutate i form n scopuri clinice i de cercetare. Msurrile
auto-declaraiilor nu ar trebui s fie utilizate ca singura baz pentru deciziile de diagnostic i
tratament, cu toate acestea, exist avantajul unei administrri economice i o scorare
actuarial (statistic). De asemenea, se reduce biasarea intervievatorului ori denaturarea
validitii care rezult din rspunsurile derivate din interaciunea dintre intervievator i
participant. Testul Atitudinii Alimentaiei (Garner, Olmsted, Bohr, & Garfinkel, 1982) i
Inventarul Tulburrilor de Alimentaie sunt dou auto-declaraii, dintre cele mai utilizate pe
scar larg. Versiunea de 26 itemi a Testului Atitudinilor de Alimentaie (EAT-26) ofer
scorurile pentru factorii diet, bulimie i preocuparea pentru alimente, i controlul oral.
Inventarul Tulburrilor de Alimentaie - 3 (EDI-3; Garner, 2004a) este format din 91 itemi din
EDI-2 (Garner, 1991) i e organizat pe 12 scale primare, formate din trei scale specifice de
tulburri de alimentaie i nou scale care s evalueze convingerile de baz sau construciile
psihologice extrem de relevante, dar care nu sunt specifice tulburrii de alimentaie (a se
vedea tabelul 14.2). Scalele specifice tulburrilor de alimentaie orientat nspre suplee,
bulimie, i nemulumire corporal au fost folosite ca mrimi operaionale n ceea ce privete
mncatul i greutatea, referindu-se la un numr mare de studii transversale i longitudinale pe
vulnerabilitatea cognitiv la tulburrile de alimentaie (Garner, 2004a; Jacobi & al, 2004.).
Formularul de referire EDI-3, este o adaptare a acestor trei scale, mpreun cu auto-raportarea
(auto-declararea) greutii i a simptomelor de tulburrii de alimentaie, folosite specific
pentru gsirea cazului i pentru screening-ul tulburrilor de alimentaie (Garner, 2004b).
Msurarea auto-declaraiei are mai multe limitri. n primul rnd, a fost subliniat faptul c
acestea sunt vulnerabile la biasarea (prejudecata) referitoare la caracteristicile cererii, negrii,

i distorsiunii (Vitousek, Daly, si Heiser, 1991). n al doilea rnd, acestea nu sunt orientate
pentru a distinge calitativ diferitele sisteme de nsemntate ce pot fi activate prin acelai
comportament verbal. Potrivit lui Teasdale i Barnard (1993), convingerile de nivel inferior
(propoziionale) nu evoc emoii i au un efect mult mai slab asupra comportamentului dect
emoia plin de credine (implicaional). Astfel, auto-declaraia M simt gras, poate fi o
simpl declaraie de fapt (credin propoziional), sau poate implica o schem automat
mbibat cu emoii intense, care s duc la sentimente copleitoare de inadecvare (convingeri
implicaionale). n cele din urm, msurarea auto-declaraiei acoper numai experienele
contiente, astfel c, nu poate fi util pentru examinarea proceselor de gndire care se afl
nafara contientizrii imediate.

Tabelul 14.2
Evaluarea constructelor Inventarului de tulburri de alimentaie-3
Inventarul Tulburrilor de alimentaie-3
Scala riscului de Tulburri de Alimentaie
Condus nspre suplee (DT)
Bulimia (B)
Nemulumirea corporal (BD)
Scale psihologice
Stima de sine sczut (LSE)
nstrinarea personal (PA)
Insecuritate interpersonal (II)
nstrinare interpersonal (IA)
Deficite interoceptive (ID)
Dereglare emoional (ED)
Perfecionismul (P)
Asceza (A)
Temerile de maturitate (MF)
Scale compozite1
Compozitul riscului Tulburrilor de alimentaie (EDRC)
Absena efectelor compozit (IC)
Compozitul problemelor interpersonale (IPC)
Compozitul problemelor afective (APC)
Compozitul supracontrolului (OC)
Compozitul inadaptrii psihologice generale (GPMC)
Indicatorii Stilului de rspuns1
Inconsistena (IN)
Raritatea (In-frecvena) (IF)
Impresie negativ (NI)
1
Scalele compozite i Indicatorii stilului de rspuns sunt noi pentru EDI-3.

Interviuri semi-structurate pentru evaluarea convingerilor despre greutate i form


Interviurile semi-structurate au avantajul de a permite clinicianului s obin o mai mare
precizie n distingerea preocuprilor legate de greutate i form dimensiuni care sunt
clinice, de cele care nu pot indica o tulburare de alimentaie. O serie de interviuri structurate
au fost dezvoltate n ultimii ani; cu toate acestea, Examinarea Tulburrilor de Alimentaie

(EDE; Fairburn & Cooper, 1993) este cel mai bine validat i a generat un volum mare de
cercetri. Aceasta este o investigare pe baz de interviu semi-structurat pentru evaluarea
psihopatologiei specifice tulburrilor de alimentaie. Rspunsurile sunt organizate pe patru
sub-scale (de exemplu, de Reinere, Preocupare pentru a mnca, Preocupare pentru Form, i
Preocupare pentru Greutate). EDE are avantajul de a permite o evaluare fin a psihopatologiei
specifice tulburrii de alimentaie, cu probe de investigare, pentru clarificarea sensului din
spatele rspunsurilor la ntrebare. Dezavantajele interviului includ faptul c este nevoie de o
or sau mai mult pentru a-l administra, este nevoie de un intervievator instruit, iar aceast
metod nu este adecvat atunci cnd e solicitat anonimatul sau cnd e necesar administrarea
n grup. De asemenea, acesta evalueaz numai o gam ngust, a variabilelor de a mnca, fr
a atinge constructele psihologice, care s-au dovedit a fi importante n dezvoltarea i
ntreinerea tulburrilor de alimentaie.

Interviuri nestructurate
Coninutul interviurilor structurate se limiteaz la constructe cognitive, strict definite de ctre
investigator.

Acestea, de asemenea, se bazeaz pe rapoarte retrospective care nu pot

corespunde unei reprezentri clip de clip a patern-urilor de gndire sau a stilului cognitiv.
Au fost propuse metode mai nestructurate pentru a surprinde domenii cognitive relevante,
precum cele ce vizeaz preocuprile legate alimente, greutate, i form (Cooper, 1997b). Au
fost folosite Liste de verificare a gndurilor i verbalizarea concomitent, avnd un oarecare
succes (Cooper & Fairburn, 1992); cu toate acestea, interviurile nestructurate sunt limitate de
date flexibile, care nu sunt la fel de uor de a fi analizate ca mrimile auto-raportate
standardizate. Mai mult dect att, ele sunt consumatoare de timp, iar unii participani le-ar
putea gsi prea intruzive.
Msurarea procesrii informaiilor
Vulnerabilitatea cognitiv n anorexia nervoas a artat de asemenea, erori sistematice n
procesul de prelucrare a informaiilor - cum ar fi atenia selectiv, biasarea (prejudecata)
confirmrii, memorie selectiv n problemele legate de greutate, i percepie greit a
dimensiunilor corporale - care pot juca un rol important n meninerea simptomelor ntr-un
mod relativ automat (Cooper, 1997a; Garner i Bemis, 1982; Vitousek & Holion, 1990).
Procesarea selectiv a informaiilor a fost evaluat n anorexia nervoas folosind proba Stroop

Color-Naming Task (1935), care presupune prezentarea participanilor a unor cartonae care
conin cuvinte tiprite n culori diferite (a se vedea Cooper, 1997b). Instruciunile sunt de a
numi culorile cu care sunt tiprite cuvintele n timp ce se ignor sensul cuvintelor. Pe baza
teoriei procesrii informaiilor, premisa este c, interferena va fi mai mare n numirea
culorilor pentru cuvintele care au o semnificaie personal mai mare pentru individ, fiind
reflectat de latenele mai mari de rspuns. Au fost folosite i alte metode pentru a examina
recuperarea selectiv a conceptelor din memorie legate de hran, greutatea corporal i form,
cum ar fi: chestionarele concepute pentru a evalua interpretarea scenariilor ambigue (Cooper,
1997), eseuri cu coninuturi legate de greutate (King, Polivy, & Herman, 1991), proba de
completare a finalului unui cuvnt (Hermans, Pieters, & Eelen, 1999), i msurri electrofiziologice cum ar fi la posibile evocri legate de un eveniment (Dodin & Nandrino, 2003).

Msurarea distorsiunii perceptive


Percepia greit a dimensiunii corporale a fost descris de Bruch (1962) ca o caracteristic de
baz a anorexiei nervoase; cu toate acestea, au existat controverse cu privire la posibilitatea ca
aceste msurri operaionale de evaluare a acestui construct s fie fenomene perceptive,
conceptuale, sau o combinaie a celor dou. Percepia distorsionat a dimensiunii corporale
n anorexia nervoas a fost msurat n primul rnd prin tehnici de estimare a mrimii unei
pri a corpului i a ntregului corp. ntr-o meta-analiz a studiilor de imagine corporal, Cash
i Deagle (1997) au constatat c metodologiile cu privire la ntregul corp produc mai mari
diferene de mrime a efectului controlului clinic dect metodele unei pri a corpului.

PERTURBAREA IMAGINII CORPORALE I ANOREXIA NERVOAS


n anorexia nervoas, importana imaginii corporale se reflect n includerea sa n criteriile de
diagnostic pentru anorexia nervoas din Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor
Mintale (DSM-IV, APA, 1994): o team intens de a ctiga n greutate sau de a deveni gras,
chiar dac sunt subponderali (APA, p.. 544) i perturbarea,

modului n care este

experimentat greutatea sau conformaia corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau
conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale actuale
sczute. (pag. 545).

Acest criteriu reflect opinia c construcia imaginii corporale este multidimensional,


implicnd tulburri n domeniile evaluativ-cognitive, precum i n cele de procesare a
informaiilor. Ambele forme de perturbare a imaginii corporale, au fost subiecte ample de
cercetare utiliznd o gam larg de tehnici de msurare (Cash & Deagle, 1997; Garner i
Garfinkel, 1981).
Chiar dac exist o acceptare pe scar larg a faptului c imaginea corporal este un conceptcheie n anorexia nervoas, au existat unii care au susinut c aceasta este n mare msur
legat de cultur i c ar trebui s fie scoas din criteriile necesare, actuale de diagnostic (S.
Lee, 1995; Palmer, 1993 ). Chilei i Klump (2003) au concluzionat c factorii culturali pot
juca un rol mai important n patogeneza bulimiei dect n anorexia nervoas, bazat pe o
analiz a dovezilor istorice, epidemiologice, i genetice. Cu toate acestea, recenzii de
cercetare transversale i longitudinale au descoperit c nemulumirile legate corp i greutate,
operaionalizate prin tehnici de msurare diferite, sunt factori puternici de risc pentru
dezvoltarea unui continuum de patern-uri de tulburri de alimentaie, cu diet restrictiv, cu
anorexie nervoas, reprezentnd extrema ( Jacobi & al, 2004;. Stice, 2002).
Distorsiunea perceptiv a dimensiunii corporale
Bruch (1962) a descris percepia distorsionat a dimensiunii corporale ca o caracteristic de
baz a anorexiei nervoase. Discrepana dintre imaginea corporal mental a pacienilor i
aspectul lor real ofer dovezi clinice convingtoare pentru o tulburare perceptiv.
Confruntndu-se cu accentul obsesiv asupra corpului, precum i cu nelegerea la nivel de
intelect a faptului c sunt subponderali, muli pacieni cu anorexie nervoas par ntr-adevr a
supraestima mrimea lor corporal. Aceast observaie clinic remarcabil a dus la zeci de ani
de cercetare care vizeaz definirea operaional i studierea percepiei greite a dimensiunii
corporale n anorexia nervoas.
Observaiile clinice cu privire la perturbarea imaginii corporale n anorexia nervoas au
condus la cel puin dou dimensiuni de operaionalizare diferite ale percepiei greite a
mrimii: proceduri de estimare a dimensiunii unei pri a corpului care implic estimarea
limii sau adncimii regiunilor specifice ale corpului (de exemplu, faa, pieptul, oldurile,
etc.), precum i tehnici ale ntregului corp, care implic estimarea dimensiunii ntregului corp,
folosind o imagine distorsionat a propriului corp al subiectului. ntr-o meta-analiz a
studiilor de imagine corporal, Cash i Deagle (1997) au constatat c metodologiile cu privire
la ntregul corp au produs diferene mai mari ale mrimii efectului controlului clinic dect

metodele ce vizeaz doar pri ale corpului. Conform acestei analize, pacientul cu tulburare de
alimentaie medie, i denatureaz dimensiunea ntr-o msur mai mare, dect aproximativ
73% din grupul de control. Explicaia pentru avantajul modest al tehnicilor ntregului corp nu
este clar, dar se poate raporta la faptul c, aceste metode implic expunerea direct a imaginii
de sine a cuiva, mai degrab dect estimarea indirect a limii unei anumite regiuni a
corpului. Acest lucru poate induce o experien emoional negativ intensificat, legat de
dimensiunea corpului i poate amplifica denaturarea propriei dimensiuni. Mai mult dect att,
diferenele de distorsiune perceptiv dintre subiecii cu tulburri de alimentaie i cei din
grupul de control nu par s reflecte un deficit senzorial-perceptiv generalizat, deoarece
pacienii cu tulburri de alimentaie i cei din grupul de control nu difer n evalurile
dimensiunii unui obiect (Cash & Deagle, 1997).
Smeets, Ingleby, Hoek, i Panhuysen (1999) au propus dou explicaii posibile pentru
supraestimarea dimensiunii observat n anorexia nervoas. Primul este c supraestimarea
dimensiunii reflect o percepie greit pur vizual. n acest caz, pacienii preiau o imagine de
sine mai gras din memoria vizual i propriile estimri reflect aceast imagine. A doua
explicaie atribuie percepia greit a dimensiunii, reconstruciei reprezentrii vizuale bazate
pe gnduri i sentimente specifice. n acest caz, denaturarea dimensiunii imaginii vizuale a
corpului este una de memorie, mai degrab dect de percepie. Incapacitatea pacienilor
anorexici de a se percepe acurat pe ei nii poate fi legat de o deficien a simetriei
emisferice n stocarea reprezentrii vizuale a corpului, sau de interaciunea inter-emisferic
defectuoas prin reducerea actualizrii imaginii corporale n emisfera dreapt, care este
meninut de ctre emisfera stng.
n rezumat, n revizuirea meta-analitic a cercetrii lor cu privire la estimarea dimensiunii,
Casa i Deagle (1997) au concluzionat c organismul de dimensiuni supraestimate tinde s fie
relativ slab, instabil, sau non-patognomonic, printre pacienii cu tulburri de alimentaie
(pag. 177). Acesta poate fi influenat de afirmaiile strii de spirit negative, de vizualizarea
imaginilor suple ale femeilor din mass-media, i a percepiei de supraalimentare. Aceste
constatri sunt n concordan cu nelegerea supraestimrii dimensiunii corporale ca form de
procesare prtinitoare a informaiilor, care reflect o hotrre cognitiv, mai degrab dect un
eveniment pur perceptual (Cooper, 1997b). Epstein i al. (2001) au ajuns la aceast concluzie
pe baza rezultatelor unui studiu de variabile cognitive i perceptive controlat la 20 de pacieni
cu anorexie nervoas. Mai degrab dect a avea o imagine corporal fix i distorsionat,
pacienii cu anorexie nervoas pot avea o reprezentare mental vag i instabil, a propriului

corp, care este influenat de reacia la idealurile culturale pentru frumusee, precum i de
variabilele cognitive i afective. Observaia c percepia greit a mrimii nu este unic n
anorexia nervoas, l-au condus pe Palmer (1993) n a concluziona c percepia greit a
dimensiunii corporale ar trebui s fie scoas din criteriile actuale de diagnostic pentru
anorexia nervoas. Cu toate acestea, poate fi prematur s se abandoneze n ntregime
cercetarea percepiei greite a dimensiunii deoarece s-a demonstrat a fi predictor pentru
niveluri mai ridicate de psihopatologie, inclusiv pierderea controlului extern, putere sczut a
ego-ului i pentru un nivel mai ridicat de depresie, introversie, anxietate, anhedonie fizic,
gndire atipic, probleme de alimentaie, eecul tratamentului anterior, lipsa de progres clinic,
i pentru rezultatele clinice slabe n anorexia nervoas.

CONVINGERI LEGATE DE MNCAT, GREUTATE I FORM (ASPECT)


Nemulumirea corporal i dorina de a pierde n greutate sunt doi dintre cei mai bine
recunoscui precursori cognitivi ctre diet i dezvoltarea simptomelor de tulburri de
alimentaie n eantioanele comunitii de preadolesceni, adolesceni, aduli i femei.
Cercetrile au artat c mai mult de 80% din adolescente se simt grase de multe ori. Teama
de ngrare este frecvent la fetiele de 6-10 ani, iar aceste atitudini i comportamente
escaladeaz n mod semnificativ n timpul adolescenei, n special n rndul celor de la captul
mai greu al frecvenelor n greutate.
Nemulumirea corporal (nemulumirea de greutate i form) este mai rspndit la fete i
femei dect la biei i brbai. ntr-un studiu cu subieci de 8-10 de ani, Wood, Becker, i
Thompson (1996) au constatat c 55% dintre fete i 35% dintre biei au fost nemulumi i de
dimensiunea lor. Aceste atitudini duc la ncercri de a pierde n greutate, care sunt, de
asemenea, asociate cu sexul. Field i colegii (1999) au realizat studii pe 16.000 biei i fete i
au raportat c 44% fete n vrst de 14 ani i 19% dintre bieii de aceeai vrst au ncercat
s piard n greutate.
O serie de studii prospective au artat c scala EDI de nemulumire corporal i scala Drive
for Thinness (orientat nspre suplee) anticipeaz dezvoltarea unor perturbri alimentare
grave, mai trziu. Ambele scale au fost gsite ca anticipatoare a dezvoltrii simptomelor
severe de tulburri de alimentaie la fetele de liceu. ntr-un studiu longitudinal de 4 ani,
realizat pe studente de colegiu, s-a constatat c rezultatele iniiale mari la scala Orientat

nspre Suplee (Drive for Thinness) au fost ulterior mai mult legate de simptome de tulburri
de alimentaie, dect de dispoziie depresiv sau ineficacitate.
ntr-un studiu de 10 ani, Joiner, Heatherton, i Keel (1997) au constatat c scala Orientat
nspre Suplee (Drive for Thinness) a fost un predictor consecvent, unic, i semnificativ a
simptomelor bulimice, 10 ani mai trziu, dup evaluarea cu ajutorul scalei pentru bulimie
EDI. n cele din urm, ntr-un studiu longitudinal de 5 ani, avnd ca subieci nou-nscu i i
mamele lor, Stice, Agras, i Hammer (1999) au raportat c scorurile ridicate a mamelor la
scalele Drive for Thinness (Orientat nspre Suplee), Bulimie, i Body Dissatisfaction
(Nemulumire Corporal) preziceau apariia timpurie la copii a tulburrilor de alimentaie.
Deoarece majoritatea studiilor prospective au artat c scalele Body Dissatisfaction
(nemulumirea corporal) i Drive for Thinness (orientat nspre suplee) prezic o diet
restrictiv i simptome de tulburri de alimentaie la eantioanele non-clinice, este
important s se stabileasc faptul c exist o legtur real ntre dieta restrictiv i dezvoltarea
efectiv a unui tulburri de alimentaie clinice. Patton, Johnson-Sabine, Wood, Mann, i
Wakeling (1990) au raportat c riscul de a dezvolta o tulburare de alimentaie este de aproape
opt ori mai mare la adolescentele clasificate ca cele care in diet, comparativ cu cele care
nu in diet i, ntr-un studiu mai recent, cele care in diet sever s-au dovedit a avea un
risc de 18 ori mai mare. Sundgot-Borgen (1994) a examinat factorii de risc pentru tulburrile
de alimentaie n rndul a 522 sportivi de elit, reprezentnd ase grupuri diferite de sportivi,
i a constatat c 117 (22,4%) au fost clasificai ca fiind la risc pentru o tulburare de
alimentaie, pe baza scorurilor obinute la sub-scalele Orientat nspre Suplee (Drive for
Thinness) i Nemulumire corporal (Body Dissatisfaction) ale Inventarului Tulburrilor de
Alimentaie - Eating Disorder Inventory. Dintre sportivii la risc, care au participat la
interviul clinic (N = 103), 48% au ndeplinit criteriile pentru anorexie sau bulimie nervoas, i
n plus, 41% au afiat temeri semnificative de ngrare i simptome de tulburri de
alimentaie. Prevalena tulburrilor de alimentaie a fost mai mare n sporturile, care necesit
un aspect mai suplu pentru a satisface standardele de performan sau de aspect. ntr-un studiu
de 2 ani pe studeni de balet, Garner & al. (1987) au constatat c Nemulumirea Corporal i
ndreptarea nspre Suplee au fost singurele scale din Inventarul Tulburrilor de Alimenta ie
care au prezis n mod semnificativ dezvoltarea anorexiei nervoase i a pattern-urilor severe de
tulburri de alimentaie.

Cu toate acestea, nelegerea rolului nemulumirii corporale, ca factor de risc pentru anorexia
nervoas trebuie s se mpace cu faptul c nemulumirea corporal este endemic la femeile
tinere n cultura occidental; cu toate acestea, aceasta duce la exprimarea tulburrii de
alimentaie n doar o mic parte a populaiei. Cercetrile longitudinale recente folosind
modele multi-variate, au indicat o relaie complex ntre nemulumirea corporal i diveri
factori socioculturali, biologici, interpersonali, de personalitate, i factori afectivi care
mediaz variabilele. ntr-un studiu pe fete de 10 - 13 de ani, Blowers & al. (2003) a constatat
c exist o asociere direct ntre masa corporal i nemulumirea corporal, ns un model i
mai complex l implic presiunea mass-mediei, internalizarea siluetei ideale, i compararea
social, ce ajut la predicia nemulumirii corporale. Acest lucru este n concordan cu un
studiu anterior realizat de ctre Stice, Schupak-Neuberg, Shaw, i Stein (1994), care au gsit o
relaie pozitiv ntre expunerea n mass-media a stereotipurilor siluetei ideale i simptomele
tulburrilor de alimentaie. De asemenea, rezultatele au indicat faptul c acest efect a fost
mediat de avizarea rolurilor de gen-rol i internalizarea siluetei ideale. Ghaderi (2003)
utilizeaz analiza de modelare structural pe un eantion de femei dintr-o comunitate, pentru a
dezvolta un profil de risc pentru tulburrile de alimentaie, mbuntind puterea de predicie a
nemulumirii corporale prin adugarea de dimensiuni ca: stim de sine sczut, percepia unui
suport social sczut din familie, i coping de evitare - scpare. n mod similar, Tylka (2004) a
constatat c supravegherea corporal, neuroticismul, i a avea un membru al familiei sau un
prieten, cu o tulburare de alimentaie, au crescut puterea de asociere ntre nemulumirea
corporal i simptomele tulburrilor de alimentaie n rndul fetelor de colegiu.
Alte auto-declaraii msurate sunt supra-ngrijorrile legate de mncare, greutate, i form la
pacienii cu tulburri de alimentaie. De exemplu, ntr-un studiu Cooper i Fairburn (1992) au
folosit o scurt List de verificare a Gndurilor i verbalizarea concomitent, comparnd
pacienii cu anorexie i bulimie nervoas cu grupuri de control, pe trei sarcini
comportamentale. Rezultatele verbalizrii concomitente au indicat faptul c pacienii cu
tulburri de alimentaie au avut mai multe auto-declaraii negative cu privire la mncat,
greutate i form, n timpul sarcinilor dect grupul de control. Mai mult dect att, s-a
concluzionat c pacienii cu anorexie nervoas s-au artat mai preocupai n privina
mncatului. Aceste preocupri par a fi calitativ diferite de cele ale altor grupuri. Cooper i
Turner (2000) au examinat asumpiile i convingerile pacienilor cu anorexie nervoas, a celor
care in diet, i a persoanelor de sex feminin din grupul de control, folosind Chestionarul
Convingerilor n Tulburrile Alimentare. Rezultatele au indicat faptul c coninutul cognitiv al

pacienilor cu anorexie nervoas este diferit, acetia avnd mai multe asumpii cu privire la
greutate, form, mncat, precum i gnduri automate negative n comparaie cu cei care in
diet i cu persoanele de sex feminin din grupul de control. Mizes (1992) a folosit scala
Anorectic Cognition Scale pentru a diferenia pacienii cu anorexie i bulimie nervoas de cei
cu tulburri de nehrnire datorate altor probleme psihiatrice. O analiz factorial a acestei
mrimi a oferit trei constructe cognitive semnificative: percepia greutii i a mncatului ca
motiv de aprobare din partea celorlali, convingerea c o greutate strict i controlul
mncatului este fundamental pentru valoarea de sine, i pentru reglarea eforturilor de strictee
n ceea ce privete greutatea i mncatul.
n rezumat, nemulumirea corporal, ndreptarea nspre suplee, i alte credine despre
greutate, form i mncat ar trebui s fie considerate surse puternice i bine susinute de
vulnerabilitatea cognitiv n anorexia nervoas. Nemulumirea corporal i alte credine legate
de greutate nu conduc n mod regulat la diet restrictiv, i, nu toi cei care se angajeaz n
dieta restrictiv dezvolt anorexie nervoas. Prin urmare, o nelegere n continuare a acestor
relaii complexe, trebuie s includ o gam larg de variabile, presupuse a amplifica sau a
modera nemulumirea corporal i cutarea supleei, folosind o tehnologie mbuntit de
msurare, eantioane de dimensiuni mai mari, metode de analiz mai puternice (de exemplu,
modelarea structural i alte tehnici multivariate), desene i modele longitudinale.

CREDINE ESENIALE, ASUMPII DE BAZ, I SCHEME AUTOMATE


Coninutul schematic al deficitelor conceptului de sine i funciile adaptive pe care le
deservesc au fost centrale n conceptualizarea cognitiv a anorexiei nervoase. Vitousek i
Ewald (1993) au organizat deficitele conceptului de sine, care sunt caracteristice anorexiei n
trei grupuri largi de variabile: sine nevrednic, sine perfectibil, i sine copleit.
Sinele nevrednic se caracterizeaz prin stima de sine sczut, sentimente de neajutorare, un
sentiment de identitate slab dezvoltat, o tendin de a cuta verificare extern, sensibilitate
extrem la critici, i conflicte de supra autonomie / dependen. Al doilea grup, de sine
perfectibil, include perfecionismul, grandiozitatea, ascetismul, i un stil cognitiv de tip
decizia Anului Nou. Al treilea grup, sine copleit, se caracterizeaz printr-o preferin
pentru simplitate, o preferin pentru certitudine, i o tendin de a se retrage din medii
complexe sau intens sociale. Potrivit lui Vitousek i Ewald (1993), aceste deficite ale

conceptului de sine nu sunt specifice n anorexia nervoas, cu toate acestea, legtura lor cu
convingerile cu privire la greutatea corporal i form constituie o vulnerabilitate la aceast
tulburare de alimentaie.
Stima de sine sczut i Ineficiena
Bruch (1962) a fost primul care a descris toate sentimentele pervazive de ineficien, ca un
element central n tulburrile de alimentaie. Potrivit teoriei cognitive, anorexia nervoas este
cristalizat atunci cnd credina c este absolut esenial ca eu devin suplu/supl devine
inexorabil legat de reglarea stimei de sine (de exemplu, greutatea, forma sau supleea) i
servete ca referent unic sau predominant de deducere a valorii personale sau a valorii de
sine (Garner i Bemis, 1982, p.. 142). Principalele teorii ale anorexiei nervoase au legat
aceste variabile cognitive cu privire la greutatea corporal, mrimea i forma, de convingerile
de baz mult mai generale legate de sine, cum ar fi vina, stima de sine sczut, i temerile de
maturizare biologic.
Un sprijin n ceea ce privete rolul mai multor credine generale de baz negative n anorexia
nervoas, vine de la Clark (1992), care a constatat c aceti pacieni exprim convingeri mai
depresive despre sine i viitor dect cei din grupul de control. Marshall, Palmer, i Stretch
(1993) au demonstrat c pacienii cu anorexie nervoas exprim mai multe convingeri
negative referitoare la vin, stim de sine, i auto-evaluare n comparaie cu cei de control.
Formulri teoretice privind rolul critic al stimei de sine sczute, n dezvoltarea i ntreinerea
unor paternuri de tulburri de alimentaie au primit sprijin empiric ntr-un numr tot mai mare
de studii longitudinale pe copii i adolesceni. Leon i al. (1999) au constatat c stima de sine
sczut a fost un predictor semnificativ n dezvoltarea tulburrilor de alimentaie att la fete
ct i la biei. ntr-un studiu de 2 ani, un predictor a mncatului excesiv la fetele adolescente
a fost stima de sine sczut (Stice, Presnell, & Spangler, 2002). Fichter, Quadflieg, i Rehm
(2003) au raportat c stima de sine sczut, de la nceputul tratamentului a prezis rezultate
slabe ntr-un studiu follow-up de 6 ani a pacienilor cu anorexie nervoas. ntr-un studiu pe
termen lung, a rezultatelor anorexiei nervoase, Lowe i al. (2001) au constatat c scorurile
ridicate la scala Ineficien EDI (Ineffectiveness) au prezis rezultate slabe. Stima de sine
sczut i frecvena mamelor care in diet, au fost gsite ca predictori ai contientizrii
fetelor tinere la diet (Hill & Pallin, 1998).

Exist dovezi c stima de sine nu este o construcie unitar, ea a fost conceptualizat ca avnd
doi factori distinci: plcere de sine i auto-competen. ntr-un studiu cu participani de sex
feminin dintr-o populaie cu risc ridicat, Silvera i al. (1998) a gsit o relaie puternic ntre
tulburrile de alimentaie i plcerea de sine, dar nu i cu auto-competena. Acest lucru este n
contrast cu Bers i Quinlan (1992), care au raportat c pacienii cu anorexie nervoas au
rezultate a deficitelor de competene percepute semnificativ mai mari n comparaie cu
eantioanele non-clinice i psihiatrice.
Bazat pe studii analitice factoriale a mai multor eantioane mari de pacieni cu tulburri de
alimentaie, Gamer (2004a), a difereniat constructul ineficien evaluat n versiunile
anterioare ale EDI n dou constructe conexe, reprezentate de scalele recent revizuite ale
instrumentului EDI- 3 (Garner, 2004a).

Scala Stimei de Sine Sczute EDI-3 evalueaz

plcerea de sine sczut i Scala Alienrii Personale msoar un sentiment de goliciune


emoional pervaziv, singurtate, i un sentiment slab de nelegere de sine. Scorurile T
nsumate de pe aceste scale formeaz Scala Compozite Ineficiente (Gamer, 2004a). Aceast
distincie este n concordan cu studiile anterioare care utilizeaz msurri multiple ale
conceptului de sine n anorexia nervoas. Wagner, Halmi, i Maguire (1987) compar
pacienii cu tulburri de alimentaie cu cei non-clinici care i controleaz alimentaia i au
constatat c pacienii au ntmpinat dificulti distincte i specifice n arii ca: ineficien
social, independen personal, i stima de sine. n mod similar, Butow, Beumont, i Touyz
(1993) au constatat c pacienii cu tulburri de alimentaie s-au descris cu constructe, cum ar
fi sentimente de inadecvare, inutilitate, i insecuritate, precum i un sentiment de izolare
social.
Cooper, Todd, i Wells (1998) utiliznd un interviu semi-structurat au comparat pacienii cu
tulburri de alimentaie de cei non-clinici care i controleaz alimentaia, pentru a investiga
legtura dintre convingerile negative de auto-evaluare i cele specifice legate de greutate,
form, i mncat. Legtura dintre aceste dou domenii a fost ns identificat numai pentru
grupul de pacieni. Cei mai muli pacieni au raportat c ei ar putea identifica originea
specific a evalurii de sine negative, iar acestea de obicei includ: glume sau critici din partea
membrilor familiei, a colegilor, i profesorilor, sau accentul excesiv pe mncare i mncatul
acas sau la coal. Toi pacienii au crezut c dieta a fost o modalitate de a contracara
implicaiile negative asociate cu propriile convingerile despre sine. ntr-un alt studiu realizat
de Cooper i Turner (2000) folosind Chestionarul Credinelor n Tulburrile Alimentare
(Eating Disorder Beliefs Questionnaire) s-au gsit asumpii cu privire la greutate i form

pentru a distinge pacienii cu anorexie nervoas, de cei care in diet, i a persoanelor de


control de sex feminin. Ei au descoperit c pacienii au avut scoruri mai mari dect celelalte
dou grupuri n ceea ce privesc asumpiile cu privire la greutate i form, asumpii despre
mncat, i convingeri de sine negative, n timp ce cei care in diet au avut rezultate mai mari
dect persoanele de control de sex feminin n ceea ce privesc asumpiile cu privire la greutate
i form. n concluzie, o serie de metode diferite au oferit sprijin pentru teoria cognitiv
principal a anorexiei nervoase, i anume faptul c pacienii prezint auto-declaraii, gnduri
automate, i asumpii de baz, care reflect preocuparea excesiv pentru alimente i
alimentaie, greutate, i form.
Cooper (1997) a constatat c tulburrile de alimentaie par s fie asociate cu judec i biasate
care implic sinele. Pacienii cu anorexie i bulimie au fost comparai cu persoanele de control
de sex feminin, folosindu-se chestionare care au fost concepute pentru a evalua interpretarea
scenariilor ambigue, fie c erau negative ori pozitive. Atunci cnd evenimentele au avut un
rezultat negativ, pacienii au rspuns spontan la ntrebri deschise, cu o interpretare a greutii
i formei. Mai trziu, ntr-un format cu variante de rspuns, au selectat interpretarea greutii
i formei, n locul interpretrilor care nu sunt legate de greutate i form. n ambele cazuri,
att la ntrebrile deschise ct i la variantele de rspuns, aceast biasare a fost specific
judecii care implic sinele. Atunci cnd evenimentele au avut un rezultat pozitiv, biasarea sa inversat, i, n ambele formate, s-au constatat doar judeci care-i implic pe alii. n ambele
cazuri (de exemplu, pentru evenimente negative referitoare la sine i pentru evenimente
pozitive referitoare la alii), pacienii au prezis c sunt mult mai probabile explicaiile cu
privire la greutate i form. Ambele grupuri de pacieni au estimat c rezultatele negative care
implic sinele sunt mai pguboase. Pacienii cu bulimie nervoas, de asemenea, au estimat c
rezultatele pozitive care implic sinele ar fi mai benefice.

Perfecionismul
Asocierea dintre perfecionism i anorexia nervoas pare a fi deosebit de rezistent. Aceasta
precede debutul tulburrii, este prezent n timpul fazei acute, persist i dup recuperare, are
loc n familii, i, n general, prezice rezultate slabe. Perfecionismul a fost frecvent considerat
a fi caracteristic anorexiei nervoase de tip restrictiv (Casper, 1990; Strober, 1980); cu toate
acestea, studiile care au comparat diferitele tipuri de tulburare au artat c scala Perfecionism
a Inventarului EDI, este ridicat la categoria celor de tip mncat excesiv / purgare (vrsturi

autoprovocate, abuz de laxative, diuretice sau clisme), mpreun cu ali indicatori de severitate
ai tulburrii (Garner, Garner, i Rosen, 1993;. Halmi et al, 2000).
A fost examinat structura perfecionismului i s-a constatat c este multidimensional n mai
multe studii. Joiner i Schmidt (1995) au folosit o analiz factorial de confirmare (CFA) a
scalei Perfecionism a Inventarului EDI pentru a demonstra c elementele de pe aceast scal
sunt cel mai bine reprezentate printr-o structur factorial multidimensional cu trei itemi EDI
de Perfecionism Orientat spre Sine (EDI-SOP) i trei itemi EDI de Perfec ionism Prescris
Social (EDI-SPP). Dimensiuni similare perfecionismului au fost propuse de ctre Hewitt i
Flett (1991). Modelul multidimensional de perfecionism a fost extins de ctre Sherry, Hewitt,
Besser, McGee, i Flett (2004), care au folosit CFA i Modelarea Structural a Ecuaiilor
(SEM), pentru a sprijini un model de doi factori, definit de trei itemi EDI-SOP i trei itemi
EDI-SPP. Folosind datele de la un eantion de studeni de sex masculin i de sex feminin, au
gsit acest model pentru a oferi o potrivire mai bun a datelor dect un model unidimensional.
EDI-SOP i EDI-SPP au fost independent legate de simptomele tulburrilor de alimentaie. Au
descoperit c interaciunea dintre EDI-SOP i EDI-SPP au prezis pentru femei n mod
semnificativ simptomele tulburrii de alimentaie, dar, i un nivel mai mare de EDI-SPP a
crescut impactul EDI-SOP n tulburrile de alimentaie. Chiar dac dimensiunile EDI-SOP i
EDI-SPP au fost puternic intercorelate, s-a subliniat faptul c nedistingerea acestor itemi, a
unora de ceilali, ar suprima informaiile independente de la fiecare dimensiune i informa ia
interactiv dintre cele dou dimensiuni. Sherry, Hewitt, Besser, McGee, i Flett (2004) au
sugerat c factorii perfecionism SOP i SPP ofer o msur pentru a testa teoriile concurente
n ceea ce privete impactul relativ al conceptului perfecionism clinic orientat spre sine,
concept propus de Shafran, Cooper, i Fairburn (2002) sau perfecionismul prescris social, aa
cum l-a propus Bruch (1982). ntr-un studiu pe gemeni monozigoi i dizigoi Tozzi i al.
(2004) au susinut conceptualizarea multidimensional a perfecionismului i au gsit dovezi
de ereditate pentru toate cele trei subscale ale Scalei Multidimensionale de Perfecionism
(Frost, Marten, Lahart, i Rosenblate, 1990), cu o mai mare ereditate asociat scalei
preocupare pentru greeli.
Obsesiunea
Muli pacieni cu anorexie nervoas chiar i dup recuperarea din tulburare, rmn rigizi,
perfecioniti i obsesivi. Dintre subgrupurile cu anorexie nervoas, pn la 69% din tipul
restrictiv i 44% din tipul mncat excesiv / purgare, au un diagnostic comorbid de Tulburare

Obsesiv - Compulsiv (OCD; Halmi i al, 1991.). Utiliznd Chestionarul de Personalitate


Multidimensional, Casper (1990) a constatat c pacienii care cu anorexie nervoas de tip
restrictiv au o predispunere deosebit la auto-control, constrngere comportamental,
inhibarea afectivitii i contiinciozitate. Aceste trsturi au fost prezente atunci cnd
pacienii au fost simptomatici n mod activ n tulburarea lor, precum i dac au fost recuperai.
Aceste rezultate sunt n concordan cu alte studii, n care s-a folosit Chestionarul de
Personalitate Tridimensional (Cloninger, Przybeck, i Svrakic, 1991), indicnd faptul c
pacienii cu anorexie nervoas de tip restrictiv sunt inhibai, supra-controlai, perfecioniti i
obsesivi. Important este faptul c, pacienii cu anorexie nervoas de tip restrictiv nu par s
aib tipurile int de simptome obsesionale (de exemplu, verificarea compulsiv sau obsesiile
sexuale), care sunt frecvent raportate de persoanele cu TOC egodistonice. Mai degrab, n
anorexia nervoas simptomele obsesiv-compulsive tind s se concentreze asupra nevoii
obsesive de ordine, simetrie, exactitate, i aranjare. Wade, Bulik, Neale, i Kendler (2000) au
raportat o corelaie modest ntre cauzalitatea genetic pentru anorexia nervoas i depresia
major, sugernd cauzalitatea genetic ca fiind cea care predispune individul la ambele
tulburri.
Exist dovezi ale unei contribuii genetice la vulnerabilitatea cognitiv exprimat n termeni
de trsturi de personalitate i temperament, cum ar fi obsesiunea, perfecionismul, rigiditatea,
evitarea efectelor nocive i depresia (Bulik, Sullivan, Weltzin, & Kaye, 1995; Enoh i al,
1998.; Wade i al, 2000).

Ascetismul
Ascetismul poate fi exprimat prin dieta ca o form de purificare, delicateea ca virtute, i
postul ca un act de peniten. Respingerea de alimente sau auto-constrngerea pe cale oral
poate fi parte dintr-o tem mai general a renunrii la gratificarea fizic descris n anorexia
nervoas (Rampling, 1985). Aceasta poate lua forma deprivrii intenionate de somn, durere
auto-provocat prin tierea sau ciupirea pielii pn la punctul de sngerare, curire, statul n
picioare pentru perioade lungi de timp, exerciii pentru ispire/ndreptare, i evitarea plcerii
n general. Unii clinicieni au observat o schimbare n psihopatologia tulburrii de alimentaie
de-a lungul ultimelor cteva decenii n cazul n care motivele ascetice pentru pierderea n
greutate au fost nlocuite cu ndreptarea nspre suplee" ca cele mai comune teme
motivaionale. ntr-un studiu a pacienilor cu anorexie nervoas de tip restrictiv care au fost

evaluai la nceputul tratamentului i din nou la 6 luni mai trziu, Fassino i al. (2001) s-a
constatat c Scala de Ascetism EDI-2 indic rspunsuri slabe la tratament. Scala Ascetism a
fost pstrat n versiunea revizuit EDI-3, pe baza studiilor de analiz factorial, la e antioane
multiple de pacieni cu tulburri de alimentaie. (Garner, 2004a).

Deficitele Interoceptive
Confuzia i nencrederea referitoare la funcionarea afectiv i corporal au fost descrise n
mod repetat ca o caracteristic important a celor care dezvolt tulburri de alimentaie. Bruch
(1962) a fost primul care a sugerat c lipsa contientizrii interoceptive" este esenial pentru
nelegerea tulburrii de alimentaie. Deficitele Interoceptive, msurate cu ajutorul subscalei
Contientizare Interoceptiv EDI, s-au dovedit a prezice slab prognosticul pacienilor cu
anorexie nervoas, n studiile follow-up pe termen lung (Bizeul i al, 2001; Lowe i al, 2001).
Aceast scal a fost mbuntit n versiunea revizuit EDI-3, nlocuind scala Deficitelor
Interoceptive, i mbuntindu-se astfel calitile psihometrice (Garner, 2004a).

Slab control al impulsului


De mai bine de 20 de ani, variaiile de control al impulsului au fost descrise ca fiind stiluri
cognitive care difereniaz subgrupurile de pacieni cu tulburri de alimentaie. Pacienii cu
simptome bulimice (bulimia nervoas, precum i tipul mncat excesiv / purgare) au fost
caracterizai ca labili emoional i impulsivi, n contrast cu pacienii cu anorexie nervoas de
tip restrictiv care tind s fie mult mai inhibai emoional i obsesivi. Toner, Garfinkel, i
Garner (1987) au folosit testul Matching Familiar Figures Test (MFFT; Kagan, Rosman, Day,
Albert, & Phillips, 1964) pentru a compara stilul cognitiv al pacienilor bulimici i nonbulimici mpreun cu dimensiunea impulsiv-reflexiv i au constatat c pacienii cu anorexie
nervoas bulimic au comis mai multe erori semnificative i au avut latene de rspuns
semnificativ mai lungi comparativ cu pacienii cu anorexie nervoas de tip restrictiv. Kaye,
Bastiani, i Moss (1995), de asemenea, au utilizat MFFT i au constatat c pacienii cu
anorexie nervoas de tip restrictiv au avut latene mai lungi, dar nu au fost diferen e n ceea
ce privesc erorile, comparativ cu un grup mic de pacieni cu bulimie nervoas. Astfel, aceste
studii indic faptul c stilul cognitiv relativ lent i precis al pacienilor restrictivi este n
concordan cu observaia clinic a acestor pacieni ca fiind reflexivi i ateni n analizarea

noilor informaii. Acest lucru este n contrast cu pacienii bulimici, care tind s fie mai
impulsivi cognitiv n abordarea lor de rezolvare a unor sarcini.
Dei exist diferene de diagnosticare a subgrupurilor cu privire la aceste variabile, este
important s subliniem faptul c exist o eterogenitate extraordinar a trsturii impulsivitate
n cadrul fiecrui subgrup de diagnostic (Gamer, 2004a; Garner, Olmsted, i Garfinkel, 1985).
Mai mult dect att, ambele trsturi, att cele impulsive i ct i cele compulsive pot aprea
la acelai pacient, indiferent de subgrupul de diagnostic (Favaro & Santonastaso, 1998, 1999;
Steiger i al., 2003).

Temeri de maturizare
Crisp (1965, 1997) a subliniat c n anorexia nervoas, vulnerabilitatea cognitiv central se
refer la maturizarea psihobiologic asociat cu greutatea adultului. Conform acestui punct de
vedere, pierderea n greutate devine mecanismul de evitare a turbulenelor adolescentului, a
conflictelor, precum i a ateptrilor de dezvoltare, deoarece aceasta rezult ntr-o revenire la
aspectul pre-puberal i a statusului hormonal.
Scorurile ridicate pe scala Temeri de Maturizare EDI s-au dovedit a prezice rezultate slabe n
mai multe studii de anorexie nervoas. ntr-un studiu follow-up de 6 luni a pacien ilor cu
anorexie nervoas de tip restrictiv, Fassino i al. (2001) au constatat c Teama de Maturizare
a prezis slabe rezultate. Carter, Blackmore, Sutandar-Pinnock, i Woodside (2004) au
comparat pacienii cu anorexie nervoas recidivi cu cei non-recidivi cu un timp de
supravieuire mediu de 18 luni, i au gsit interaciune semnificativ n timp, a grupului
pentru scala Temeri de Maturizare i alte subscale EDI. Ambele grupuri, recidive i nonrecidive au artat o reducere semnificativ a Temerilor de Maturizare de la admiterea
eliberrii, dar scorurile au crescut semnificativ de la eliberare la follow-up n rndul
pacienilor recidivi. Astfel, temerile de maturizare psihobiologic pot reflecta vulnerabilitatea
cognitiv n anorexia nervoas, dar dovada este slab n acest moment.

Convingeri de baz evaluate de Chestionarul Schemelor Cognitive Young (YSQ)


Leung, Waller, i Thomas (1999) au folosit Chestionarul Schemelor Cognitive Young (YSQ;
Young, 1994) pentru a compara pacienii cu anorexie nervoas de tip restrictiv i cei de tip

mncat excesiv/purgare, cu pacienii cu bulimie nervoas i cei care se controleaz normal.


Acetia au descoperit c subgrupurile diagnosticate cu tulburri de alimentaie au convingeri
de baz similare, msurate prin scale YSQ i c toate grupurile cu tulburri de alimentaie au
obinut scoruri mai mari dect cei care se controleaz normal, la 15 din 16 subscale YSQ.
Astfel, anumite convingeri de baz sunt n mod clar asociate cu tulburrile de alimentaie, ns
cu toate acestea, cele evaluate de YSQ nu par s se diferenieze n mod semnificativ ntre
subgrupurile de diagnostic. ntr-un studiu ulterior al relaiei dintre scalele YSQ i EDI-2,
Waller i al. (2002) au constatat c convingerile standardelor severe ale YSQ au fost
asociate cu subscalele Contientizare Interoceptiv i Reglarea Impulsului EDI-2. Abandonul,
inhibarea emoional, nencrederea/abuzul, i credinele de baz de izolare social, msurate
de YSQ au avut legturi mai consistente cu scalele psihologice EDI-2. S-a constatat faptul c
nu au existat asocieri cu subscalele EDI-2 i convingerile de dependen/incompeten, dar c
inhibarea emoional a fost asociat cu o gam larg de scale psihologice EDI-2. Constatrile
lor au susinut o perspectiv multideterminat i multidimensional a factorilor de baz
cauzali i de meninere implicai n tulburrile de alimentaie, ce este compatibil cu
asumpiile teoretice i clinice, care susin c convingerile de baz ar trebui s fie tratate ca
factori declanatori centrali n tulburrile de alimentaie. Astfel, tratamentul tulburrilor de
alimentaie poate depinde de abordarea convingerilor de baz necondiionate, precum i de
cogniiile i atitudinile, cum ar fi stima de sine sczut i perfecionismul, care au o legtur
mai direct cu tulburrile de alimentaie.
Waller i al. (2003) au stabilit o legtur ntre furie i convingerile nesntoase de baz
msurate prin YSQ, fcnd o comparaie ntre 140 de femei cu tulburri de alimenta ie i 50
de studente non-clinice. Femeile cu tulburri de alimentaie au avut niveluri mai ridicate de
stri de furie i de suprimare a furiei, mai ales atunci cnd acestea prezentau simptome
bulimice. Dei convingerile nesntoase de baz, au fost asociate cu niveluri mai ridicate a
trsturii de furie n ambele grupuri, asocierea cu suprimarea furiei a avut loc doar n grupul
clinic. Acest lucru este n concordan cu Garner (2004a), care a constatat c aceast ostilitate
pe scala SCL-90 a avut corelaii semnificative i viguroase, cu toate scalele legate de a mnca
i a nu mnca (cu excepia Temerilor de Maturizare) pe EDI-3. n studiul de validare EDI-3
aceasta a fost singura msurare extern, pentru a avea corelaii ridicate pentru ntreaga gam
de scale, msurnd domenii psihologice foarte diferite. Acest lucru sugereaz faptul c furia,
att cea exprimat ct i cea suprimat, este o credin de baz, care trebuie s fie aintit n
tratamentul anorexiei nervoase.

Procesarea Selectiv a Informaiilor


Erori de raionament, cum ar fi gndirea dihotomic, tolerana sczut pentru ambiguitate,
captarea

selectiv,

personalizarea,

gndirea

superstiioas,

maximizarea,

i supra-

generalizarea au fost observate clinic n anorexia nervoas i au fost propuse strategii


terapeutice specifice pentru a le corecta (Garner i Bemis, 1982, 1985). Distorsiunile
cognitive sistematice n prelucrarea i interpretarea evenimentelor (de exemplu, atenia
selectiv, biasarea confirmrii, i memoria selectiv n legtur cu problemele legate de
greutate) pot juca un rol n meninerea simptomelor ntr-o manier relativ automat (Garner i
Bemis, 1982; Vitousek & Hollon, 1990).
A fost evaluat procesarea selectiv a informaiilor n anorexia nervoas, folosind Testul
Stroop de numire a culorilor (Stroop, 1935), care implic prezentarea participan ilor, a unor
cartonae care conin cuvintele tiprite n culori diferite. Instruciunile sunt de a numi culorile
n care sunt tiprite cuvintele n timp ce ignor sensul cuvintelor. Pe baza teoriei de prelucrare
a informaiilor, premisa este c interferena n denumirea culorilor va fi mai mare pentru
cuvintele care au o semnificaie personal mai mare pentru individ, reflectat de latenele mai
mari de rspuns. Channon i al. (1988) au fost primii care au folosit o versiune modificat a
testului Stroop pentru a compara pacienii cu anorexie nervoas i cei de control, non-clinici,
avnd ca sarcin denumirea a ase culori. Rezultatele au indicat faptul c pacienii anorexici
au fost mai preocupai de alimente dect persoanele de control non-clinice, pacienii anorexici
fiind mai leni la numirea culorilor cu nume de produse alimentare i corp, n comparaie cu
subiecii de control, aflai n condiii de control.
Cooper i colegii si (Cooper & Fairburn, 1992; Cooper & Todd, 1997) au efectuat o serie de
studii folosind subieci care in dieta i care au n istoric tulburri de alimentaie, subieci ce
in dieta fr un istoric de tulburri de alimentaie, pacieni cu anorexie nervoas, pacieni cu
bulimie nervoas, i subieci de control, non-clinici. Cooper i Fairburn (1992) au constatat c
cei care in diet normal au fost similari cu cei de control, non-clinici, prin faptul c nu au
artat procesare selectiv a informaiei referitoare la mncare, form i greutate. Cu toate
acestea, pacienii cu tulburri de alimentaie i cei care in dieta cu o istorie de tulburri de
alimentaie au artat o atenie selectiv n ceea ce privete mncatul, forma, i preocuprile de
greutate. Cooper i Fairburn au inclus preocuprile pentru mncat, greutate, i form pe
acelai cartona, de aceea, nu este posibil s se determine diferenele dintre preocuprile

pentru mncat, greutate i form. ntr-un studiu ulterior, Cooper i Todd (1997) au separat cele
trei domenii de interes cu proba Stroop i au constatat c att pacienii bulimici ct i
anorexici au artat o atenie selectiv n ceea ce privete mncatul i greutatea. Cu toate
acestea, pacienii anorexici au artat, de asemenea procesare selectiv a informaiei referitoare
la form.
Perpina, Hemsley, Treasure, i de Silva (1993) au folosit o versiune modificat a testului
Stroop pentru a investiga procesarea selectiv a informaiei cu privire la alimente i
dimensiune corporal, comparnd pacienii anorexici i bulimici cu cei de control pe criterii
categoriale (diagnostic) sau criterii dimensionale (de reinere sau ndreptare nspre suplee),
sau ambele. Sub-scala Orientat nspre Suplee EDI (Garner, 1991) a fost utilizat pentru a
msura preocuprile pentru greutate i form i Scala de Reinere (Herman & Polivy, 1980) a
fost utilizat pentru a diferenia mnctorii reinui i cei nereinui. Folosind abordarea
categorial, s-a constatat c grupurile clinice au fost mai lente dect cele de control n
denumirea culorilor cu nume de alimente sau corp. Perpina i al. au raportat c pacienii
anorexici difer de subiecii de control n ceea ce privete procesarea termenilor alimentari,
sugernd c anorexicii sunt mult mai preocupai de mncare; cu toate acestea, pacienii
bulimici difer de cei de control n procesarea termenilor legai de corp, sugernd c acetia
au fost mai preocupai de greutate i aspect. Folosind abordarea dimensional, acetia au
artat c un nivel ridicat de ndreptare nspre suplee a fost asociat cu procesarea lent a
termenilor legai de corp, dar nu i a termenilor legai de produse alimentare, ntruct nivelele
ridicate de reinere au fost asociate cu procesarea lent att a termenilor legai de alimente ct
i a termenilor cu privire la corp. Acest lucru a sugerat c dimensiunile re inere i ndreptare
nspre suplee indic o preocupare diferit pentru mncare respectiv trup. Atunci cnd se
combin abordrile categoriale i dimensionale, s-au gsit diferene ntre cele patru grupuri, n
ceea ce privesc alimentele, dar nu i n cele legate de corp, indicnd eventual faptul c grupul
de control ar fi putut conine un eantion mare de consumatori reinui. Rezultatele lor au
sugerat c pacienii cu tulburri de alimentaie, i civa dintre subiecii de control arat o
procesare selectiv a informaiilor referitoare la produsele alimentare i la corp, care este
mprtit de unii subieci de control, care sunt mnctori reinui.
Huon (1995) a revizuit utilizarea testului Stoop i a pus la ndoial fiabilitatea acestor
constatri echivoce. Dei studiile par s sugereze c persoanele cu tulburri de alimentaie
arat o selecie biasat n ceea ce privesc produsele alimentare, greutatea i forma, rezultatele
sunt fragile, avnd n vedere variabilitatea n angajarea n sarcina Stroop. Au existat limitri

metodologice incluznd nepotrivirea de vrst a grupurilor experimentale i de control,


neincluderea grupurilor experimentale tipice, cum ar fi cei care in diet, combinarea
cuvintelor referitoare la produse alimentare i form pe un singur catona Stroop, faptul c nu
a contrabalansat prezentarea cartonaelor Stroop, n scopul de a minimiza efectele de
practic / exerciiu sau plictiseal, inclusiv numrul diferit de cuvinte de pe cartona, precum
i faptul c nu au folosit cuvinte legate semantic, pe cartonaele de control, n scopul de a
reduce la minimum interferena Stroop.
Rieger i al. (1998) au criticat, de asemenea, metodologia Stroop ca un test relativ slab de
biasare a ateniei i a oferit o prob vizual de detectare a sarcinii, ca o alternativ. Aceast
procedur presupune afiarea a dou cuvinte, unul deasupra celuilalt, urmat de o prob
vizual artat n aceeai locaie de un cuvnt stimul, mpreun cu instruciuni pentru a
semnala detectarea cuvntului int ct mai curnd posibil. Aceti cercettori au observat c
subiecii cu tulburri de alimentaie tind s direcioneze atenia lor, departe de cuvintele stimul
cu conotaii la un fizic subire ori a cuvintelor care reprezint un fizic mare. Autorii studiului
au argumentat c, n cazul persoanelor cu tulburri de alimentaie sunt ntr-adevr mai multe
anse de a urmrii informaiile cu privire la grsime i s ignore informa iile cu privire la
suplee, atunci acest efect atenional poate servi pentru a menine preocuprile legate de
greutatea corporal i de form, chiar i n prezena unor dovezi contradictorii.

Memorie selectiv: accesare i recuperare


Sarcinile Stroop n anorexia nervoas indic faptul c conceptele din memorie legate de
alimente, greutate i form pot fi mai accesibile i mai uor de amorsat. Alte metode au
examinat recuperarea selectiv a conceptelor din memorie legate de hran, greutatea
corporal, i form. King i al. (1991) au studiat memoria selectiv, prezentnd pacienilor cu
anorexie nervoas i altor grupuri de comparare, un eseu coninnd termeni alimentari i de
greutate, precum i termeni neutri, cernd apoi participanilor s reproduc eseul ct mai
complet posibil. Pacienii cu anorexie nervoas i-au amintit mai muli termeni legai de
greutate dect termeni neutri.
Hermans i al. (1999) au msurat att accesibilitatea ct i recuperarea / regsirea prin
utilizarea testelor de memorie implicit (finalizarea cuvntului) n anorexia nervoas i la
subiecii de control, ca msur de accesibilitate i explicitare a memoriei, i ca msur de

recuperare (rechemare a replicii). Subiecilor le-a fost prezentat o serie de 64 de cuvinte


mprite n categorii legate de anorexie i categorii care nu sunt legate de anorexie. Cuvintele
care nu aveau legtur cu anorexia au constat din cuvinte cu rating afectiv pozitiv, negativ,
neutru, n scopul de a controla efectul pe care starea emoional o poate avea asupra laten ei
de rspuns (o problem potenial cu proba Stroop sau alte teste de memorie). Se poate
argumenta c, pacienii cu anorexie nervoas ar putea fi mult mai ameninai de stimuli legai
de alimente, greutate i form i acest lucru poate fi responsabil pentru latenele mai mari de
rspuns (Vitousek & Hollon, 1990).
Vartanian, Polivy, i Herman (2004) au discutat activitatea lor recent folosind Testul de
Asociere Implicit (IAT; Greenwald, McGhee, & Schwartz, 1998) i au constatat c anumite
atitudini i comportamente legate de alimente i de greutate au fost susinute de cogniii
implicite. Au descoperit c msurrile de Asociere Implicit IAT i explicit au aprut pentru
a evalua acelai construct de baz n anumite domenii, n timp ce n alte domenii IAT ar putea
reflecta asocieri nvate, care nu au fost n mod necesar internalizate ca i convingeri
personale sau atitudini. Ei au subliniat faptul c msurrile implicite ale cogniiei ar putea
oferi acces la gndurile i schemele care joac un rol important n influenarea sentimentelor
i comportamentului. Dei cogniiile implicite sunt considerate a fi relativ rezistente la
schimbare, dou studii au artat c n mod repetat, categorii pereche de stimuli ar putea
schimba aparent asocierile implicite de baz (Karpinski & Hilton, 2001). Vartanian i al.
(2004) au concluzionat c testele implicite ar putea fi utile atunci cnd exist motive s se
ndoiasc de validitatea auto-declaraiilor - din cauza posibilei denaturri a gndurilor,
sentimentelor, i comportamentului, i furnizeaz informaii importante cu privire la stadiul de
tratament. n acest sens, testele implicite ar putea fi, de asemenea de ajutor, n coroborarea
auto-declaraiilor, n cazurile n care se solicit internarea involuntar.
Vartanian i al. (2004), au folosit IAT de asemenea, pentru a examina legtura dintre
atitudinile implicite i explicite fa de alimente i greutate, i a subliniat c diferena
observat ntre consumatorii reinui i cei nereinui n atitudinile explicite ale acestora fa
de grsimea corporal, a dezvluit o diferen n internalizarea sau auto-relevana idealului n
ceea ce privete subirimea. Consumatorii reinui au avut atitudini att explicite ct i
implicite negative fa de grsime, i atitudini pozitive fa de subirime, i au artat angajare
n comportamente care au fost n consonan cu aceste atitudini. Cu toate acestea,
consumatorii nereinui au avut atitudini implicite negative fa de grsime, dar nu au artat n
paralel atitudini i comportamente explicite. Acest lucru a sugerat c, dei cei mai muli

oameni au atitudini negative fa de grsimea corporal, numai consumatorii reinui au


internalizat aceste atitudini negative, ca auto-relevante. Prin urmare, introducerea de msurri
implicite ar putea ajuta la izolarea componentelor de nemulumire corporal care contribuie
la mncatul dezordonat. Deoarece nemulumirea corporal este asociat cu recidiva n
rndul pacienilor cu bulimie nervoas, Vartanian i al. (2004) au sugerat c, dac
nemulumirea corporal este susinut de procese cognitive implicite, atunci pacienii care i
ncheie tratamentul dup demonstrarea schimbrii n atitudinea lor explicit fa de forma
corpului, fr a se confrunta cu o schimbare corespunztoare n percepiile lor implicite, pot
avea un risc crescut de recdere.
Hermans i al. (1999) au motivat c, dac anorexia nervoas este asociat n mod pozitiv cu
accesibilitatea mai mare la cuvintele legate de anorexie, aa cum a sugerat sarcina Stroop,
atunci acest lucru ar trebui s se reflecte n finalizarea mai multor cuvinte ce au legtur cu
anorexia, comparativ cu finalizarea unor cuvinte care nu au legtur cu anorexia. Rezultatele
au artat o biasare puternic a memoriei explicite pentru cuvintele legate de anorexie la
pacienii cu anorexie nervoas, dar nu i pentru cei care nu in diet. Nu a existat nici o
dovad pentru o biasare similar n memoria implicit.
Meyer, Waller, i Watson (2000) au evaluat viteza de procesare a cuvintelor de ameninare
auto-direcionate pe un eantion non-clinic de sex feminin la intervale diferite de ntrziere
ntre stimuli (ISI). Ei au descoperit c, n ceea ce privesc nivelurile de mncat psihopatologic,
femeile au fost mai lente la a rspunde ameninrilor care au avut un mai mare interval ntre
stimuli ISI dect cele care au avut un interval ntre stimuli ISI mai scurt, i mai multe femei
bulimice au fost deosebit de lente n a rspunde la ameninrile auto-direcionate ce urmau la
un interval de 1.500 ms . Aceste rezultate au sugerat c, n timpul primelor etape de procesare,
procesul de aprare nu limiteaz cantitatea de focalizare a schemelor amenintoare; cu toate
acestea, la un interval ntre stimuli ISI de 1.500 ms, mecanismul de aprare limiteaz
cantitatea de focalizare a celor cu mai multe atitudini bulimice, rezultnd n scderea vitezei
de procesare. Cu toate acestea, dup un interval de 2000-ms, s-a dovedit c procesul de
aprare cognitiv nu mai era eficient. Meyer i al. au declarat c este esenial cantitatea de
timp pe care o persoan o are de a procesa indiciile de ameninare care apar, bazat pe timpi
diferii de rspuns pentru intervale diferite ntre stimuli ISI. Acest lucru are importante
implicaii metodologice, avnd n vedere c tehnicile de detectare a ameninrilor nu iau n
considerare factorii temporali. Meyer i al. au subliniat faptul c un tratament eficient al
tulburrii de alimentaie poate avea nevoie de concentrarea pe modificarea reaciei pacientului

la ameninrile ego-ului auto-direcionate sau nvarea mai multor mecanisme de coping


adecvate.
Lovell, Williams, i Hill (1997) au identificat, de asemenea, sprijin pentru atenia selectiv n
rndul anorexicilor, bulimicilor, i anorexicilor recuperai, indicnd faptul c o biasare
cognitiv poate persista chiar i atunci cnd recuperarea este realizat. Folosind o sarcin
emoional Stroop, s-a constatat faptul c femeile cu bulimie nervoas i femeile care au
recuperat din anorexia nervoas au avut mai multe preocupri legate de form dect femeile
care au recuperat din bulimie i cele non-clinice.
n rezumat, rezultatele din proba Stroop i cele de la sarcinile de rechemare a memoriei ofer
un oarecare sprijin ideii c pacienii cu anorexie nervoas au o biasare cognitiv nspre
informaii referitoare la alimente, greutate i form care ar putea juca un rol n dezvoltarea i
ntreinerea tulburrii. Constatrile pot fi nelese n termenii unui model, n care preocuprile
alimentare i de greutate devin reciproce i dinamic legate n cadrul structurilor de memorie
ale pacientului cu anorexie nervoas (Hermans i al, 1999;. King i al, 1991; Vitousek &
Holion, 1990). Hermans i al. (1999) au emis ipoteza unui proces prin care ruminaiile
contiente despre aspect, produse alimentare, precum i de greutate acioneaz ca indicii
mnemonice, pentru recuperarea i activarea auto-schemelor legate de greutate. Acest proces
presupune formarea de legturi asociative care duc la probabiliti mai mari de activare a
preocuprilor legate de form i greutate i relaia acestora cu valoarea de sine (pp. 198-199),
care servesc pentru a menine anorexia nervoas.
Dovezile Convergente din Metodele Electrofiziologice
A fost emis ipoteza c perturbarea imaginii corporale poate fi din cauza unei disfunc ii
cerebrale locale asociate cu capacitatea diminuat de a recunoate i integra anumii stimuli
non-verbali (Kinsboume & Bemporad, 1984). Bradley i al. (1997) au constatat modificri ale
EEG legate de poteniale evenimente n timpul sarcinilor perceptual-cognitive sprijinind
ipoteza unei disfuncii ale emisferei drepte n anorexia nervoas care au persistat cu creterea
n greutate. Aceste constatri au dus la predicia c pacienii cu anorexie nervoas ar avea
dificulti n sarcinile de integrare senzorial care implic orientarea spaial, deoarece acestea
implic emisfera dreapta ntr-o msur mai mare (Grunwald i al., 2001). Grunwald i al.
(2001) au testat funcia, prin compararea pacienilor cu anorexie nervoas i a celor din grupul
de control, testnd capacitatea acestora de a reproduce structura unor simboluri pe hrtie,
dup explorarea formelor acestora, cu ambele mini i cu ochii nchii. Reproducerile

pacienilor au fost mai srace calitativ, dect a celor din grupul de control i neschimbate la
creterea n greutate. Mai mult dect att, analiza spectrului puterii EEG n timpul sarcinii de
reproducere a simbolului a artat diferene semnificative de grup, indicnd o disfuncie n
procesarea integrrii somatosenzoriale din cortexul parietal dreapta.
Dodin i Nandrino (2003) au folosit indici electrofiziologici pentru testarea capacitii
subiecilor anorexici de a filtra stimulii irelevani, n sarcinile controlate de procesare a
informaiilor, n special sarcini de recunoatere a imaginilor corporale simple i complexe i
forme geometrice. Pacienii anorexici s-au dovedit a avea amplitudini P300 mai mari i
latene P300 mai lungi pentru frecvena stimulului, indiferent de complexitatea sarcinii.
Autorii au explicat c hiperexcitarea nespecific n anorexia nervoas i o incapacitate relativ
de a filtra stimulii irelevani au condus la o saturaie a memoriei de lucru a pacienilor.
n rezumat, exist o serie de metode diferite care au oferit sprijin pentru teoria cognitiv
esenial a anorexiei nervoase, i anume, faptul c pacienii prezint auto-declaraii, gnduri
automate, i ipoteze fundamentale care reflect preocuparea excesiv pentru alimente i
mncat, greutate i form. Direcii viitoare pentru cercetare sunt orientate pe auto-declaraii i
mai puin pe msurri structurate astfel nct acestea s surprind domenii conceptuale care
disting anorexia nervoas de alte tulburri de alimentaie, precum i aspectele importante de
izolare ale acestor convingeri care ar putea fi mai strns legate de dezvoltarea i meninerea
tulburrilor de alimentaie.
Vulnerabilitatea Cognitiv i Simptomele de nfometare
Ingestia de alimente variaz semnificativ de la o zi la alta i, n general, organismul uman
compenseaz cu uurin diminurile temporare n balana energetic, ca rspuns la o serie de
evenimente interne i externe. Cu toate acestea, o balan consecvent de energie negativ,
care duce la scderea continu a greutii, provoac responsabilizarea sistemului biologic
pentru reglarea homeostatic a greutii corporale (Keesey, 1993). Una dintre cele mai
importante progrese n nelegerea anorexiei nervoase a fost recunoaterea profunzimii
efectelor cognitive i emoionale, de nfometare, precum i diferenierea dintre aceste
simptome primare n tulburrile de alimentaie. Persoanele expuse la restricionare caloric
susinut i la pierdere n greutate pot experimenta simptome, cum ar fi depresia, anxietatea,
obsesiune, iritabilitate, stri labile, sentimente de inadecvare, oboseal, preocupri alimentare,
slab concentrare, retragere social, precum i nevoia excesiv de a mnca. Aceste simptome
au fost dramatic ilustrate ntr-un bine-cunoscut studiu de nfometare la voluntari normali,

care au pierdut n medie 25% din greutatea lor corporala n 6 luni de restricie susinut de
calorii (Garner, 1997). Multe dintre simptomele de nfometare indus observate n acest
studiu, au avut nevoie de mai multe luni pentru a fi rezolvate, chiar i dup ce greutatea
corporal a revenit la niveluri normale. Exist o serie de moduri n care aceste simptome pot
menine anorexia nervoas. Golirea gastric ntrziat poate face pacientul cu anorexie
nervoas, sensibil deja la creteri uoare n greutate, balonare experimentat postprandial (S.
Lee, 1993). Tendina de a se angaja n mncat excesiv, n special n timpul procesului de
recptare a greutii, cauzeaz vin, ceea ce poate duce la simptome cum ar fi vrsturi
compensatorii. nfometarea indus obsesiv, depresia, sensibilitatea emoional, i izolarea
social pot agrava tulburrile emoionale preexistente.
Vulnerabilitatea cognitiv n anorexia nervoas poate fi neleas ntr-un context teoretic mai
larg de tulburri de alimentaie ca fiind de natur eterogen i multi-determinat. Cele mai
multe modele presupun c tulburrile de alimentaie sunt dezvoltate i meninute de factori
culturali, individuali (de dezvoltare, psihologici, biologici, precum i expunerea la evenimente
de via negative), i predispoziie familial sau factori de risc. Evaluarea vulnerabilit ii
cognitive n anorexia nervoas a inclus msurarea auto-declaraiilor, interviuri semistructurate, interviuri nestructurate, i msurarea procesrii informaiilor, inclusiv denaturrile
perceptive. Nemulumirea corporal, ndreptarea nspre suplee, i alte credine despre
greutate, form i mncat, sunt surse bine sprijinite de vulnerabilitatea cognitiv n anorexia
nervoas. Deoarece aceste convingeri nu conduc n mod uniform la expresia tulburrii, o
considerare complet a patogenezei anorexiei nervoase impune extinderea focalizrii
cercetrii, pentru a include predispoziia spre o serie de credine de baz, domenii psihologice,
stiluri de procesare a informaiilor, precum i ali factori de risc i factori de protecie,
utiliznd o tehnologie de msurare mbuntit, eantioane de dimensiuni mai mari, precum
i metode analitice puternice.