Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n ceea ce privete tulburarea distimic, pentru a putea pune acest diagnostic, este
nevoie ca timp de 2 ani de zile simptomatologia specific depresiei s persiste, cu nu mai mult
de o perioad de maxim dou luni nsumate n care simptomatologia nu este prezent. n cazul
tulburrii bipolare I, este nevoia de prezena a cel puin un episod maniacal iar n cazul
tulburrii bipolare II, a unui episod hipomaniacal.
n cazul tulburrii ciclotimice, simptomatologia specific unui episod depresiv i a
unuia maniacal se manifest n decursul aceleiai zi. Tulburarea schizoafectiv, implic i
prezena simptomatologiei psihotice.
2. Noiunea de vulnerabilitate
2.1. Definirea conceptului de vulnerabilitate
Atunci cnd ne dorim s construim o definiie a vulnerabilitii sunt o serie de
caracteristici de care trebuie s inem cont, iar probabil una dintre cele mai importante dintre
aceste caracteristici se refer la faptul c vulnerabilitatea nu reprezint o stare n sine ci mai
degrab o trstur. Aadar nu vom putea afirma c dac episodul depresiv a trecut, i
vulnerabilitatea a fost combtut, dar asta nu nseamn c ea este permanent, nemodificabil.
Vulnerabilitate este privit ca fiind endogen i poate fi prezent n stare latent pn
la interaciunea cu un eveniment stresor care poate declana simptomatologia i evidenia n
acest sens i prezena vulnerabilitii latent pn n acel punct. Vulnerabilitatea clinic a fost
definit n termeni de variabile ce formeaz un risc crescut(Aaron, T., Beck, 2008, p.971)
2.2. Perspectiva diatez-stres
Depresia este rezultatul interaciuni dintre factorii cognitivi i stresori din mediu.
Persoanele cu vulenrabilitate la depresie nu pot fi identificate dect atunci cnd sunt
confruntate cu anumii stresori; doar atunci diferenele reies.
Diateza cognitiv n Modelul diatez-stres, Beck a fost primul care a argumentat
faptul c depresia este rezultatul structurilor cognitive dezadaptative; n particular schmele cu
privire la sine sunt legate i decalneaz depresia. Schemele pot fi nelese drept reprezentri
organizate a individului nainte de experiene.
Experiene adverse n
Scheme disfuncionale
perioada de dezvoltare
(vulnerabilitatea cognitiv)
Biasare cognitiv
negativ i pervaziv
Activarea printr-un
eveniment stresor
El devine foarte interesat de munca lui George Kelly, fiind deacord cu faptul c
oamenii ntradevr i construiesc o serie de ipoteze cu privire la lume i via pe care mai
apoi le testeaz precum oamenii de tiin, susinnd totodat faptul c cei cu depresie
interpreteaz distorsionat realitatea, i nu se utilizeaz de testarea de ipoteze, sau predicii
(Dindelegan, C., 2008).
n travaliul necesar conturrii teoriei sale, Beck a observat c pacienii diagnosticai cu
depresie nu ntmpin mari dificulti n a-i exprima o serie de gnduri care le au atunci cnd
experimenteaz vreo emoie (Marian, M.,et.al, n Marian, M.,coord. 2011).
Astfel au fost conturate dou sisteme de gndire, unul ndreptat ctre ceilali constnd
n gnduri i emoii diverse care sunt comunicate uzual altor oameni (modul conversaional),
i al doilea este propriul sistem de semnalizare constnd n automonitorizare, autoinstruire i
autoavertizare (Marian, M.,et.al, n Marian, M.,coord. 2011, p.140). Dintre cele dou sisteme
mai sus menionate, cel personal este sursa tuturor problemelor pacienilor, astfel acetia
obinuiesc s interpreteze greit o serie de situaii i i contureaz eronat o serie de predicii
sau planuri.
Teoria cognitiv formulat de ctre Beck consider depresia ca fiind o lips a
nelegerii vieii, mai degrab dect un dezechilibru biochimic sau ca stare patologic a minii,
iar erorile cognitive au ca surs atitudinile negative i asumpiile eronate despre sine, viitor i
experienele curente n lume.
2.3.2. Elemente de baz ale teoriei lui Beck
2.3.2.1. Gndurile negative automate
Potrivit lui Beck, persoanele ce prezint depresie au o percepie negativ legat de
imaginea de sine, de experienele de via prezente dar i de viitor, aceast percepie fiind
alimentat de aceste gnduri negative automate distorsionate care reflect un stil de gndire
disfuncional ce are la baz o serie de erori de gndire (Leahy, R., L., Holland, S., J., 2012).
Acestea reprezint acele gnduri care ies n eviden atunci cnd sunt activate
schemele cognitive negative, sunt de fapt evaluri sau interpretri ale unor evenimente i sunt
direct legate de anumite triri afective i reacii comportamentale. Aceste gnduri sunt n parte
i rezultatul excluderii gndurilor pozitive (Dindelegan, C., 2008, p.58).
Gndurile negative automate sunt repetitive, persistente iar persoana simte c nu
reuete s le controleze, ele fiind totodat accesibile cmpului contiinei. De asemenea
acestea se pot prezenta verbal dar i imaginativ avnd un caracter credibil n momentul
declanrii. n ciuda faptului c sunt persistente trebuie s le difereniem de obsesii sau
ngrijorri, care tind s nu aib un caracter att de credibil i nu reprezint probleme reale de
via.
2.3.2.2. Convingeri dezadaptative
Studii precum cel al lui Persons i colaboratorii si (Persons i Miranda, 1991, 1992,
n Leahy, R., L., Holland, S., J., 2012) vin s susin faptul c vulnerabilitatea la depresie este
dat de aceste convingeri dezadaptative ale pacientului, care iau forma unor condiionri sau
catastrofare. Un exemplu de convingere dezadaptativ ar fi Dac nu o s reuesc s primesc
acel post, va fi absolut ngrozitor pentru mine; Trebuie s fiu mereu evaluat pozitiv de cei din
jur, altfel nu am valoare.
cele care ne sunt accesibile sunt gndurile automate, mai apoi credinele iraionale sau
condiionale, iar ntr-un final putem identifica i schemele de baz care de fapt sunt cele care
genereaz credinele iraionale i gndurile automate.
2.3.2.5. Triada cognitiv negativ
Triada cognitiv negativ include viziunea negativ asupra propriei persoane, viziunea
negativ asupra experienelor curente n lume i perspectiva negativ asupra viitorului.
Viziunea negativa asupra propriei persoane se refer la autopercepia propriei persoane
depresogene n termeni de incapacitate, lips de merite, deficien fizic sau moral. Aceast
viziune asupra sinelui are la baz biasri n memoria persoane depresogene legat de prezent
i trecut.
Viziunea negativ asupra experienelor curente din lume este relevat de termeni ca:
suprasolicitant, cu obstacole, dificil de ntreprins. Studiile indic faptul c persoanele
depresive percep o rat mai ridicat a evenimentelor negative din lume i vd probleme mul
mai severe dect sunt ele n realitate.
Perspectiva negativ a viitorului este redat n termeni de eec sau faliment. Persoana
depresiv nu reuete i nici nu dorete s vad posibilitatea experimentri unor situaii n
viitor care ar putea fi asociate cu feedback pozitiv. Viziunea negativ asupra viitorului nu
exclude prezentul i trecutul persoanei depresive.
2.3.3. Vulnerabilitatea n depresie explicat din perspectiva Teoriei lui Beck
Teoriile care au ca i element central schema cognitiv n explicarea vulnerabilitii la
depresie, sugereaz faptul c acestea se construiesc i ajung s se activeze n situaii stresante
din copilrie i adolescen (Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998).
Beck susine faptul c aceste scheme se activeaz doar n situaii stresante care sunt
similare cu cele experimentate n copilrie, chiar i pentru aduli vulnerabilitatea la depresie
i are originile n copilrie.
2.4. Perspectiva lipsei de speran
Teoria lipsei de speran n depresie reprezint un concept nou, de progres care a avut
originea n teoria lipsei de speran din nvare. Aceast teorie , a lipsei de speran n
depresie, a avut nceputul n 1978 cnd s-a ncercat reformularea teoria lipsei de speran din
nvare, a pus accentul pe tentina indivudului de a face anumite asumpi asupra cauzelor
unor evenimente. n particular atribuirile exterioare pentru evenimentele pozitive i interioare
pentru evenimentele negative, care duc la depresie.
Abramson, a redefinit aceste atribuiri disfuncionale i le-a numit teoria lipsei de
speran din depresie. El a gsit anumii factori de dezvoltare care conduc la aceast apriie a
atribuirilor negative: Copii care au suferit evenimente negative, precum maltratri, ncearc
s gseasc o justificare, cauze i neles n aceste evenimente; de asemenea copii au tendina
s fac atribuiri interne pentru toate evenimentele.
Ei sublineaz c aceste atribuiri , singure, nu duc la un stil al lipsei de speran dar
dac evenimentele negative apar n relaiile cu persoane semnificative, acest lucru l poate
mpiedica pe copil s i pstreze o imagine pozitiv a sa, iar acest lucru va duce la apariia
unui patern de atribuiri interne stabil i global.
Segal et al. (1991, Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998), a observat nu doar
faptul c aceste scheme se activeaz ci i faptul c tind s se asocieze cu un anumit grad de
vulnerabilitate fa de experimentarea depresiei n sine. Astfel, n acest studiu a fost msurat
atitudinea disfuncional a unui lot de indivizi ce au avut depresie dar au fost tratai prin
tratament farmacologic, i a unui alt lot care au fost tratai prin terapie cognitivcomportamental.
Dup msurarea atitudinii disfuncionale, au parcurs modelul specific studiilor
priming, rezultatele artnd faptul c nivelul cogniiilor disfuncionale dup posttestare n
cazul celor ce au beneficiat de tratament farmacologic a crescut semnificativ, comparativ cu
nivelul cogniiilor disfuncionale raportat de cei ce au beneficiat de tratament de natur
cognitiv-comportamental care nu a nregistrat diferene semnificative. Cu toate acestea, dup
un an, n etapa de follow-up s-a putut observa un risc ridicat de recdere n ciuda interveniei
de restructurare cognitiv, ceea ce ne sugereaz c exist o legtur ntre reactivitatea
cognitiv i riscul dezvoltrii depresiei mai trziu (1991, Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998).
3.2. Studii ce au la baz un factor ridicat de risc
O alt abordare a vulnerabilitii cognitive n depresie folosete paradigma riscului
ridicat comportamentalist, care presupune un factor de risc definit psihic i selecteaz oameni
care, pe baza factorului de risc se presupune a fi vulenrabili la depresie.
3.2.1.Proiectul Temple-Wisconsin asupra Vulnerabilitii Cognitive n Depresie
Acesta a fost un studiu longitudinal care examina propunerile etiologice ale modelului
lipsei de speran ct i cel al teoriei schemei propuse de Beck. Studiul s-a fcut asupra unor
indivizi, care nainte de a intra la colegiu au fost identificai ca avnd stiluri infereniale
negative sau scheme despre sine negative, i au fost comparai cu indivizi care nu prezentau
aceste caracteristici.
Rezultatele arat o serie de factori cognitivi care ar putea fi legai de vulnerabilitate.
nainte de toate rezultatele arat c indivizi cu un stil inferenial negativ proceseaz
infornaiile negative care au legtur cu proria persoan mult mai extins dect informaiile
pozitive.
n ceea ce privete originea vulenrabilitii o posibil explicaie const n faptul c
mamele indivizilor cu un risc ridicat cognitiv expuneau/manifestau/spuneau mai multe cognii
negative dect cele ale celuilalt grup, iar tai indivizilor cu un risc ridicat cognitiv erau mult
mai puin acceptabili emoional.
Rezultatele indic faptul c procesarea disfuncional a informaiilor e legat de stilul
cognitiv de procesare al prinilor i ntr-o anumit msur poate fi rezultatul relelor
tratamente emoionale.
4. Factori implicai n vulnerabilitatea cognitiv
O serie de studii au putut concluziona c un factor demn de luat n calcul atunci cnd
vorbim despre vulnerabilitatea cognitiv la copiii cu risc n a dezvolta depresie, l reprezint
prezena depresiei la printe.
O serie de studii au putut concluziona c un factor demn de luat n calcul atunci cnd
vorbim despre vulnerabilitatea cognitiv la copiii cu risc n a dezvolta depresie, l reprezint
prezena depresiei la printe. Alte studii, susin c nu doar prinii sunt relevani n aceast
ecuaie ci orice figur relevant n viaa copilului, cum ar fi profesorii sau partenerii cu care
formeaz relaii romantice.
Printre aceste studii, unul s-a remarcat, rezultatele acestuia susinnd c acei copii a
cror mam aveau depresie prezentau un stil atribuional predominant negativ comparativ cu
acei copii a cror mam nu avea depresie.
ntr-un studiu realizat de Taylor i Ingram (1999, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998), un grup de copii cu risc ridicat de a dezvolta depresie (mama lor avea depresie) i
un grup cu risc sczut (mama lor nu avea depresie) a fost supui la examinarea unor indici de
procesare a informaiilor cu privire la schema de sine negativ. ntr-o prim etap la jumtate
din eantion li s-a indus o stare emoional negativ. Rezultatele arat faptul c mamele pot
transmite schemele negative copiilor, scheme care n cazul inducerii unei stri emoionale
negative, se poate activa
Garber i Flynn (2001, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) au realizat un
studiu n care s-a evaluat nivelul valorii de sine, stilul atribuional i lipsa de speran la copiii
cu mame ce aveau depresie. Rezultatele au artat faptul c aceste cogniii negative sunt
asociate cu depresia prezent la mam, mai mult dect att, neglijena maternal se asociaz
cu un nivel sczut al valorii de sine perceput de copil.
Segal (2001, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) ntr-un studiu realizat
susine c nu doar prinii pot avea o contribuie n a crea vulnerabilitatea cognitiv la copii, ci
i alte persoane semnificative din viaa acestuia.
Alte studii, susin c nu doar prinii sunt relevani n aceast ecuaie ci orice figur
relevant n viaa copilului, cum ar fi profesorii sau partenerii cu care formeaz relaii
romantice.
Relaiile interpersonale sunt de asemenea extrem de importante (Leahy, R., L., Holland, S., J.,
2012)
4.1. Congruena dintre personalitate i stresul vieii i vulnerabilitatea la depresie
O definiie diferit din punct de vedere conceptual i operaional al riscului ridicat i
are originea n cercetrile care examineaz legturile dintre apariia evenimentelor de via i
sensibilitile specifice. Nietzel i Harris (1990) dup ce au potrivit rezultatele a 24 de studii
au concluzionat c potrivirea dintre stilul cognitiv i stresul de via congruent este asociat
cu depresia. Ei au gsit i cteva potriviri problematice precum cea dintre sociotropia
ridicat/dependena interacionat cu evenimente de via negative au dus la un nivel al
depresiei mult mai ridicat dect cel al potrivirii autonomie/ criticare sinelui.
4.2. Ataamentul printe-copil
Se vehiculeaz ideea conform creia forma de ataament i cogniiile asociate acesteia
i depresiei, reprezint de fapt rezultatul interaciunilor dintre printe i copil. O serie de studii
au fost realizate n acest sens, i multe dintre ele vin s susin ideea conform creia
vulnerabilitatea la depresie se contureaz n urma acestor interaciuni disfuncionale din
timpul copilriei i adolescenei, stima copilului fiind cea mai profund afectat (Ingram, R.,
E., Miranda, J., Segal, Z., 1998)
Au fost astfel sesizate dou tipuri de ataament care par s creeze o oarecare
vulnerabilitate la depresie, primul tip se refer la acea form de interaciune n care copilul
este mereu respins i neglijat, iar cel de-al doilea tip se refer la supraprotecia copilului, la fel
de duntoare ambele pentru acesta.
ntr-un studiu realizat de McCrain i Bass (1984, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998 ) asupra unor asistente medicale, s-a putut observa c un nivel de control parental
excesiv este asociat cu un nivel de dependen ridicat la copil, iar n cazul n care ambii
prini manifest un control excesiv vom regsi un nivel de autocritic exagerat la nivelul
copilului.
Studii similare au fost realizate de Brewin, Firth-Coyens, Furnham i McManus (1992,
n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998), astfel n cazul celor cu un nivel ridicat de
autocritic a putut fi sesizat prezena unei interaciuni parentale inadecvate.
Dintr-o perspectiv oarecum diferit, studiile realizate de Whisman i Kwon (1992, n
Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998), Roberts, Gotlib i Kassel (1996, n Ingram, R.,
E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) i Whisman i Garvey (1995, n Ingram, R., E., Miranda, J.,
Segal, Z., 1998) evalueaz nivelul curent de ataament la aduli, rezultatele artn faptul c un
ataament insecurizant este asociat cu nivele mai ridicate n manifestarea simptomatologiei
depresiei, mai mult dect att s-a concluzionat c aceste ataamente sunt asociate cu atitudini
depreso-tipice i atribuiri disfuncionale.
Studii realizate de Manian, Strauman i Dennez (1998, n Ingram, R., E., Miranda, J.,
Segal, Z., 1998) susin c patternurile de discrepane prezent la nivelul reglrii emoionale
este asociat cu cldura parental i respingerea.
Likewise, Parker (1979, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998)ntr-un studiu
realizat, au putut observa c amintirea unui nivel sczut de grij matern este asociat cu acel
tip de cogniii observat frecvent n depresie. Pornind de la acest studiu, Ingram, Overbey i
Fortier (2000, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) au putut observa c aceste
amintiri legate de grija matern sunt asociate cu deficite n prezena unor cogniii pozitive i
prezena excesiv a unor cogniii negative.
ntr-un studiu realizat de Ingram i Ritter (2000, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal,
Z., 1998), s-a putut observa faptul c cei care au fost considerai ca fiind vulnerabili n a
manifesta depresie au comis mai multe erori negative ntr-o sarcin de procesare a informaiei
atunci cnd primordial li s-a indus o stare emoional negativ, dect cei vulnerabili care
crora nu li s-a indus acea stare emoionale sau celor non-vulnerabili.
Aadar toate acest studii descrise mai sus vin s ateste faptul c interaciunile timpurii
dintre printe i copil (mai ales neglijena), n special dintre mam i copil, pot crea o oarecare
vulnerabilitate cognitiv la depresie prin construirea unor scheme cognitive legate de sine care
n contact cu un eveniment ce ar putea determina o stare emoional negativ, se vor activa.
4.3. Abuzul timpuriu i experienele de maltratare
O legtur ntre abuzuri, n special cele sexuale i depresie a fost artat n diverse
studii. n unul dintre puinile studii care au investigat variabilile cognitive n contextul
abuzului i depresiei, Kukyen i Brewin, au spus c anumite femei cu depresie care au fost
abuzate sexual, dar nu i fizic, au artat o inabilitate de a-i reaminti anumite memorii
specifice ca rspuns att la indici negative ct i pozitive. Dup autori, asemenea abuzuri duc
la evitarea unor amintiri cheie i duce la perturbri a memoriei de lucru, lucru care poate
facilita relaia dintre abuz i depresie.
O alt perspectiv a legturii dintre abuzul sexual i depresie a fost fcut ntr-un
studiu ce ctre Rose, Ambranso, Hodulik,Halberstadt i Leff (1994). n acest studiu, un grup
de participani cu depresie au experimentat n copilrie abuzuri sexuale. S-a sugerat c aceste
experiene adverse timpuri au facilitat dezvoltarea unui stil de procesare cognitiv negativ, stil
care este legat de vulnerabilitatea la depresie. Acest lucru a fost sus inut de cercetrile
ulterioare ale lui Rose, care a spus c nivelul abuzurilor sexuale la care au fost expui
coreleaz cu gradul de disfuncionalitate cognitiv.
Luate mpreun, istoria unor epxeriene adverese timpuri (abuz), pot produce anumite
paternuri cognitive timpuri care mai trziu conduc la dezvoltarea depresiei.
5. Mecanisme implicate n construirea schemelor de sine depresive.
n studiile anterior prezentate, o serie de factori au fost identificai ca fiind
responsabili pentru determinarea vulnerabilitii la depresie, printre care neglijena parental,
supraprotecia i controlul exagerat al prinilor, prezena depresiei la mam, ns ntrebarea
pertinent pe care putem s ne-o adresm, este prin ce mecanisme reuesc aceti factori s
determine construirea schemelor negative cu privire la sine?
Pornind de la ideea de a avea o mam cu depresie Goodman i Gotlib (n Ingram, R.,
E., Miranda, J., Segal, Z., 1999) a numit o serie de factori care se pot relaiona cu dezvoltarea
unor structuri cognitive negative, cum ar fi: modelarea unor cogniii i interaciuni negative i
expunerea comportamente i emoii specifice n depresie.
Cooley i Mead (1934, n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., 1998) au propus o
ipotez, pornind de la fenomenul de oglind, numit de ei, prin care susineau c persoana i
construiete imaginea de sine prin percepia ce o au ceilali cu privire la persoana lor, i
comunicarea acestor percepii. n acest sens, se nelege c un ataament disruptiv al prinilor
va comunica copilului c este lipsit de valoare i nevrednic pentru a primi cldur i afeciune.
Din perspectiva teoriei ataamentelor, aceste experiene nu vor contribui doar la
crearea acestor scheme de sine negative ci vor ghida i maniera n care i vor percepe pe
ceilali i cum i vor construi expectanele cu privire la aceste persoane.
Ataamentele disruptive sunt n mod categoric asociate cu trirea unor afecte negative.
Este important s precizm faptul c n perioade critice ale maturizrii, nu doar reelele
neuronale corespunztoare structurilor cognitive sunt cele care se dezvolt, odat cu acestea
se dezvolt i cele afective. Cu siguran aceste reele neuronale se vor dezvolta n relaie una
fa de alta, astfel se nelege c anumite experiene emoionale negative care au fost
traumatizante pentru copil vor determina conturarea unor reele neuronale specifice ce se vor
asocia ndeaproape cu reelele cognitive. n aceeai ordine de idei, la trirea emoii puternic
negative n perioada adult, ne putem atepta ca acele structuri cognitive negative s se
activeze fiind conectate puternic de reelele afective formate n perioada copilriei.
6. Mecanisme cognitive depresogene
n viaa de zi cu zi, fiecare dintre noi experimentm ntr-un punct al vieii emoii
negative, stres. Probabil linia de demarcaie ntre cei care reuesc s manifeste aceste triri
emoionale n parametrii normali, funcionali i cei care ajung s manifeste depresie, const n
cogniiile pe care individul le are cu privire la eveniment. Astfel dac un eveniment nefericit a
avut loc, o persoan ce triete un nivel funcional de tristee i va comunica c ceea ce s-a
ntmplat este teribil, ns n cazul unei persoane depresive, ea i va spune eu sunt teribil.
Bibliografie
Aaron, T., Beck, (2008). The Evolution of the Cognitive Model of Depressionand Its
Neurobiological Correlates, Am J Psychiatry 2008; 165:969977.
Abramson, L. Y., Seligman, M. P., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in
humans:
Alloy,Whitehouse, Robinson, Hogan, Rose si Kim , (2000), The Temple-Wisconsin
cognitive vulnerability project, Journal of Abnormal Psychology, vol 109, nr. 3, pag 403-418
American Psychiatric Association.(2003). Manual de diagnostic i statistic a
tulburrilor mentale. Ediia a patra revizuit. Bucureti: Asociaia Psihiatrilor Liberi din
Romnia.
Beck, 1979, n Decsei, A., 2011, p.175. Consilierea relaiilor de cuplui familie.
Editura Universitii din Oradea. Oradea.
Brewin, Firth-Coyens, Furnham i McManus (1992), n Ingram, R., E., Miranda, J.,
Segal, Z., (1998). Cognitive Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications,
Inc, New York.
Cooley i Mead (1934), n Ingram, R., E., Miranda, J., Segal, Z., (1998).Cognitive
Vulnerability in depression, A Division of Guilford Publications, Inc, New York.
Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87 , 49-74.
David A. Clark, Aaron T. Beck. 1999. Scientific Foundations of Cognitive Theory and
Therapy of Depression, Editura John Wiley & Sons, Inc., Canada.
asupra altor procese cognitive. De exemplu, a vedea o persoan drag c moare pe neateptate
datorit unui atac de cord (eveniment aversiv) mai mult ca sigur c va crea o fric (creterea
predispoziiei spre anxietate), precum i credine cu privire la predictibilitatea i controlul
asupra viitoarelor situaii aversive. Aceste schimbri cognitive vor afecta procesarea
informaiilor pentru semnalele amenintoare (probleme cardiace).
Aceste relaii ntre procese reprezint speculaii modelului, deoarece puine studii au
fost fcute care s ateste i s examineze relaiile dintre procese. Potrivit modelului, indivizii
dezvolt o serie de factori vulnerabili care se difereniaz de factorul final i anume factorul
proximal de vulnerabilitate. n acest caz, vulnerabilitatea cognitiv se manifest sub forma
cogniiilor catastrofice de genul : Voi avea un atac de cord, Aceast anxietate m va face s
pierd controlul mainii, M voi face de rs n faa tuturor.
La fel ca n modelele cognitive prezentate mai sus, cogniiile referitoare la ameninare
sunt necesare pentru producerea rspunsului de fric, adic a atacului de panic. Factorii
periferici sunt considerai a fi necesari ns nu suficieni n dezvoltarea tulburrii de panic.
De exemplu, unele studii arat c exist persoane cu predispoziie ridicat la anxietate, care
nu au niciun trecut de atacuri de panic sau anxietate de nivel clinic. Pe de alt parte, un
individ cu un gnd catastrofic (Voi muri) va manifesta o fric/un rspuns indiferent de
prezena sau severitatea factorilor periferici.
Cogniiile catastrofice sunt considerate a fi o variabil-stare care este necesar pentru
apariia rspunsului de fric, pe cnd variabilele de risc reprezint trsturi ale individului.
Modelul pornete de la prezentarea unei categorii de factori de risc ce pot pot
reprezenta att factori ai vulnerabilitii cognitive, ct i rezultate ale vulnerabilitii la panic.
Reprezint un potenial punct de start pentru dezvoltarea sau influenarea vulnerabilitii
cognitive (ex.: un eveniment neplcut se tranform ntr-o credin specific sensibilitii la
anxietate).
Cercul acesta vicios subliniaz ideea conform creia aceste evenimente vor menine i
exacerba procesele cognitive maladaptative deja existente.
Studiile ntreprinse n aceast direcie au urmrit proveniena acestor factori. Astfel c,
Watt, Stewart i Cox (1998) au evaluat impactul istoricului nvrii asupra sensibilitii la
anxietate i au observat c experienele anxioase frecvente din perioada copilriei, alturi de
ntrirea prinilor a comportamnetului de bolnav au fost predictori semnificativi ale nivelului
sensibilitii la anxietate din perioada adult.
Autorii susin ipoteza conform creia calea spre dezvoltarea unei sensibiliti anxioase
se datoreaz nvrii de a se teme de senzaiile corporale, mai degrab dect simptomele
specifice ale anxietii.
Watt i Stewart (2000) au continuat cercetrile prin evaluarea manierei n care
nvarea vicariant i cea instrumental au fost influenate de ctre reaciile prinilor cu
privire la senzaiile relaionate cu anxietatea i nerelaionate cu anxietatea. S-a observat c n
familiile unde prinii ntreau importana acestor simptome, fie ele anxioase sau non
anxioase, au dus la creterea nivelului de sensibilitate la anxietate. n urmtorul an,
Sensibilitatea la anxietate
n anul 1985, Reiss i McNallz introduc sintagma de sensibilitate la anxietate (anxiety
sensitivity), definind-o ca fiind teama de senzaiile produse de o situaie cu potenial anxiogen
(cum ar fi ritmul cardiac accelerat, transpiraie, tensiune muscular sau dureri de cap). Autorii
afirm c aceasta reprezint un factor de vulnerabilitate n apariia atacurilor de panic i al
tulburrilor anxioase asociate acestora.
Cercettorii Schmidt i Telch (1994) au urmrit efectele singulare i comune ale
sensibilitii la anxietate i sigurana perceput a indiciilor corporale induse asupra subiecilor
nonclinici supui la o sarcin de hiperventilare de 2 minute, urmrindu-se rspunsul subiectiv
i psihofiziologic. Subiecii (fr niciun istoric de atac de panic) au fost mprii aleator n
dou grupe n funcie de tipul de informaie transmis: informaii privind sigurana i
neinformare. n urma sarcinii, subiecii cu un nivel ridicat al sensibilitii anxioase din cadrul
grupei care a primit informaii privind sigurana au raportat un nivel mai ridicat al anxietii i
simptome fizice asociate, dect persoanele din aceeai grup, dar cu un nivel sczut al
sensibilitii la anxietate. n timpul hiperventilaiei anxietatea i informaiile cu privire la
siguran exercit efecte independente asupra rspunsurilor subiective.
Dou alte studii au fost realizate n aceast direcie, pe eantioane alctuite din
studeni de la Academia Forelor Aeriene din SUA ce se aflau n timpul antrenamentului de
formare al nceptorului. La fiecare studiu au fost evaluai pe parcursul a primelor 5
sptmni de antrenament mai mult de 1000 de cadei. Rezultatele au artat c 22% dintre
participanii primului studiu au spus c au experimentat cel puin un atac de panic spontan n
timpul antrenamentului, fr s existe un istoric de atac de panic.
Pentru msurarea nivelului sensibilitii la anxietate se utilizeaz Indexul Sensibilitii
la Anxietate varianta revizuit (Anxiety Sensitivity Index Revised ASI-R). Acesta este
folosit pentru o mai bun nelegere a dimensiunilor de baz i a structurilor ierarhice ale
sensibilitii la anxietate. Fa de primul model, care cuprindea 3 subscale (Preocupri legate
de fizic, preocupri ale incapacitii mentale i preocupri sociale) i un factor general
sensibilitatea anxietii globale, modelul revizuit cuprinde 6 subscale:
-
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
acestor situaii. Sunt cei care caut ajutorul psihoterapeutic. Severitatea simptomelor este mai
ridicat, este asociat cu depresie, cu un intens comportament de evitare, cu o deteriorare
intens a funcionrii, debut precoce, cronicitate i comorbiditate Axa I i Axa II.
Anxietatea social specific nu este clar definit, poate include una sau mai multe situaii
de performan (vorbit n public) dar nu fric de interaciune social. Sunt mai prezente
cazurile n comunitate.
Fobia social se aseamn foarte mult cu tulburarea de personalitate de tip evitant prin faptul
c ambele se caracterizeaz printr-un pattern larg de disconfort, inhibiie i fric de evaluare
negativ ntr-o varietate de contexte sociale sau interpersonale. Tulburarea de personalitate
evitant poate fi o variant mai sever de fobie social generalizat, adic nu este calitativ
distinct. La indivizii cu fobie social generalizat, diagnosticul adiional de tulburare de
personalitate evitant trebuie s fie luat n consideraie (DSM-IV-TR, 2000).
Heinberg (1996, n Clarck & Beck, 2010) meniona c 60% din cazurile de anxietate social
generalizat ndeplinesc criteriile pentru tulburare de personalitate de tip evitant, comparativ
cu 20% din cazurile de anxietatea social specific. Pacienii diagnosticai cu ambele tulburri
au o severitate ridicat a simptomelor, funcionalitatea puternic afectat, deficiene n
deprinderi sociale, motivaie sczut pentru tratament.
II.
CONCEPTUALIZARE CLINIC
Modelul cognitiv identific trei faze ale anxietii sociale Beck (2005), Clark & Beck (2010):
Faza anticipatorie
Poate fi declanat de o varietate de indicii contextuali sau informaionali cum ar fi s fie
anunat de o viitoare sarcin social, s fie prezent ntr-o locaie care s aminteasc de o
viitoare sarcin social. Poate varia de la cteva minute pn la zile sau sptmni. Anxietatea
anticipatorie intens atrage dup sine o rat ridicat a comportamentelor de evitare i un nivel
ridicat de anxietate resimit n situaia social respectiv atunci cnd ea nu poate fi evitat.
Bazele cognitive ale anxietii sociale anticipatorii implic n primul rnd efort i procesri
cognitive cu privire la abordarea evenimentului social. Schemele dezadaptative pre-existente
vor fi activate, ele includ cogniii cu privire la:
inadecvarea social;
distresul generat de starea de anxietate;
evalurile negative din partea celorlali;
incapacitatea de a a atinge standardele sociale ateptate, pacienii se vd ca fiind
incapabili de a atinge aceste standarde.
Amintirile legate de evenimente sociale trecute, n special similare cu evenimentul viitor sunt
biasate de reactualizarea acelor experiene n care anxietatea social a fost puternic, la fel ca
i jena, ruinea. Ele vor conduce la expectane exagerate cu privire la existena ameninrii i
a vulnerabilitii personale n situaia social anticipat.
Aceste scheme vor iniia ngrijorarea, ruminarea anxioas se va intensifica, maximizndu-se
probabilitatea expectat i severitatea caracterului negativ al rspunsului n situaia social
respectiv.
Faza de expunere situaional
Deseori clienii cu anxietate social nu pot evita expunerea la situaiile sociale i atunci le
experieniaz cu un nivel ridicat de detres. Sunt activate schemele disfuncionale ale
ameninrii i vulnerabilitii ce vor conduce la bias atenional (cutarea ameninrii n
exterior i focalizarea pe manifestrile interne ale anxietii), comportament disfuncional,
evaluare negativ secundar a strii sale emoionale i a performanei, folosirea ineficient a
comportamentelor de asigurare.
Schemele disfuncionale prezente sunt urmtoarele:
Schema neajutorrii i lipsei de speran, a sinelui slab i inferior din punct de vedere
social (Sunt plictisitor, Nu sunt o persoan prietenoas, Oamenii tind s nu m plac, Nu m
potrivesc cu nimeni);
Scheme cu privire la ceilali (Oamenii sunt critici, Totdeauna oamenii se evalueaz,
Totdeauna oamenii caut unii la ceilali slbiciunile);
Scheme cu privire la dezaprobare (E groaznic cnd ceilali nu te aprob, Ar fi groaznic dac
ceilali m-ar vedea incompetent i slab, Ar fi de nesuportat s m fac de rs n faa celorlali);
Scheme cu privire la standardele sociale i de performan (Este important s nu ari
celorlali semne de slbiciune sau de pierdere a controlului, Trebuie totdeauna s art
celorlali c sunt inteligent i interesant);
Scheme cu privire la anxietate i efectele sale (Anxietatea este un semn de slbiciune i
pierdere a controlului, este important s ascunzi anxietatea, Dac ceilali vor vedea c m
blbi, tremur vor crede c ceva e n neregul cu mine, Nu suport s m simt anxios n
prezena celorlali).
Activarea acestor scheme antreneaz focalizarea ateniei nspre procesarea stimulilor interni i
externi ai ameninrii sociale. Acord prioritate feedback-ului extern primit de la ceilali ce
este perceput ca fiind un semn al unei posibile evaluri negative n timp ce feedback-ul
pozitiv va fi ignorat. Simptomele anxietii ca i stimuli interni vor fi de asemenea procesate
cu prioritate.
Construiesc o reprezentare mental despre cum ei nii sunt percepui de ceilali pe baza unor
indicii interne (senzaiile somatice) i indicii externe (expresiile faciale ale celorlali), ambele
pstrate n MLD. Ei i formeaz imagini despre ei nii n situaii anxiogene ce reflect o
focalizare excesiv asupra sinelului propriu. Acestea apar sub forma unor observaii venite din
exterior i nu din interior (se vede pe sine cu ochii unui observator) (Coles i colab, 1999
Wells i colab, 1999). n contrast, persoanele fr AS i amintesc experienele din prisma
tritorului nu a observatorului.
n al doilea rnd schemele conduc la focalizarea escesiv pe sine n interaciunile sociale
atenie la propriile stri interne, manifestri emoionale sau comportamentale ce ar putea fi
percepute ca fiind semne ale anxietii i pierderii controlului. Persoanele anxioase social
cred c ceilali observ aceste semne i devin baza evalurilor negative fcute asupra lor. n
acest fel, informaia interoceptiv ntrete reprezentarea mental a persoanei anxioase despre
cum crede c este vzut de ceilali. n acest fel se aloc puine resurse atenionale care s-i
permit individului s proceseze stimuli externi care s contrazic schema. Persoana se
percepe ca pe un obiect social negativ (Clarck & Wells, 1995).
Un al treilea rezultat al activrii schematice este manifestarea comportamentelor
disfuncionale - sunt inhibai n situaiile sociale, au o postur rigid, eapn, vorbire
nearticulat, expresia feei lungite, blbial, gngveal, nu i gsete cuvintele potrivite.
Aceste comportamente sunt procesate nu numai ca fiind observate de ceilali ci i ca i
evaluate negativ de ceilali. Aceast inhibiie este perceput ca o senzaie de pierdere a
controlului, vulnerabilitate personal i incapacitate social, fapt ce va intensifica anxietatea.
Comportamentele de asigurare constituie a patra consecin a activrii schematice
comportamente observabile cum ar fi evitarea contactului vizual, tensionarea muchilor
pentru a evita tremurul i acte mentale memorarea discursului, rspunsuri scurte n
conversaie. Acestea ns ntresc anxietatea, ba chiar cresc riscul evalurii negative din partea
celorlali.
De asemenea, ncearc s prezic standarde pe care ceilali le au viz-a-viz de situaie.
Caracteristicile audienei (importan, atractivitate) i caracteristici ale situaiei (formal,
informal) influeneaz proiectarea acestor standarde asupra audienei. ncearc apoi s judece
dac reprezentarea mental pe care o are despre sine n situaii sociale se potrivete cu
standardele prezise ale audienei. Cu siguran vor concluziona c nu sunt foarte potrivii i
c evenimentul va rezulta n eec i excludere social. Prediciile negative rezult n simptome
cognitive, comportamentale i fiziologice ale anxietii care contribuie la ntrirea reprezentri
negative.
Distribuia ateniei ntre ameninri sociale externe, reprezentri mentale distorsionate ale
sinelui i cerinele sarcinii sociale poate duce la o performan slab - paradigma sarcinilor
multiple. Cu ct sarcina social este mai complex, cu att probabilitatea erorilor este mai
mare.
n situaia social, persoana anxioas are un numr ridicat de gnduri i imagini
amenintoare, o evaluare i re-evaluare contient, intenionat a stimulilor interni i externi
va ntri inferenele cu privire la ameninare. Cu ct crede c este evaluat negativ de ceilal i,
cu att i crete anxietatea i cu att performana sa social va fi mai slab.
III.
Literatura de specialitate ofer informaii privind potenialii factori de risc distali i proximali
care pot contrubui la dezvoltarea tulburrii de anxietate social. Factorii de risc distali au loc
la nceputul lanului de evenimente care culmineaz cu manifestarea simptomelor de anxietate
social i se regsesc n cadrul evenimentelor din familie i n contextul relaiilor cu
covrstnicii. Factorii de risc proximali se afl ntr-o relaie mai apropiat cu debutul
simptomelor i constau n caracteristici cognitive: distorsiuni de atenie, de memorie i
interpretare.
1. FACTORI DE RISC TIMPURII PENTRU VULNERABILITATEA COGNITIV
N ANXIETATEA SOCIAL
Primul set de factori l constutuie factorii legai de mediul din familie i parenting . n baza
teoriei ataamentului, copiii cu ataamente insecurizante, ai cror prini sunt neiubitori i de
care acetia nu pot depinde, dezvolt credina c nu merit s fie iubii i c purttorii de grij
sunt neiubitori, conducnd la furie, nencredere i anxietate. Conform lui Bowlby, anxietatea
este condiia fundamental de la baza ataamentelor insecurizante (Greenberg, 1999, p.488).
Totui, nc nu a fost explorat relaia dintre pattern-urile de ataament printe-copil i
devoltarea ulterioar a anxietii sociale. Au fost studiate tiparele de ataament ale adulilor cu
anxietate social, bazat pe presupunerea c modul n care adulii se relaioneaz unii la alii
are rdcini n relaia timpurie printe-copil. O serie de studii au descoperit asocieri pozitive
ntre anxietatea social i stilul de ataament anxios i evitant (Mickelson, Kessler i Shaver,
1997; Eng, Heimberg, Hart, Schneier i Liebowitz, 2001) i asocieri negative cu stilurile
securizante (Mickelson et al., 1997). Eng i colegii (2001) au descoperit c n comparaie cu
lotul de control, indivizii cu anxietate social aveau mai multe ataamente nesigure, iar
ataamentele nesigure au fost asociate cu o severitate mai mare a simptomelor de anxietate
social. Dei unele persoane cu anxietate social manifest stiluri de ataamente securizante,
este interesant de observat c cei cu stiluri nesigure au anse mai ridicate s ajung depresivi.
Inhibiia comportamental fa de necunoscut, ca i caracteristic de temperament este un alt
factor de risc timpuriu. Aceast inhibiie a fost identificat n 15% dintre sugari, care au
reacionat la stimulii noi ntr-o modalitate ce denota fric, att comportamental, ct i
fiziologic. Conform lui Kagan, Reznick i Snidman (1988), trei ptrimi dintre copiii
identificai ca inhibai sau dezinhibai comportamental la vrsta de 2 ani sunt clasificai
similar la reevaluarea de la 8 ani. Aceast inhibiie comportamental poate influena
interacunile precoce din via, bebeluii speriai i plngcioi fiind mai probabil evitai dect
putnd dezvolta o fric de a fi criticat, dar i sugerndu-i-se c relaiile sociale, chiar i ntre
oamenii care s-ar presupune c se iubesc, pot fi caracterizate de critic intens i instabilitate.
O serie de studii au raportat o legtur ntre prezena psihopatologiei la prini i dezvoltarea
anxietii sociale la copii (Chartier et al., 2001; Davidson, Hughes, Georges i Blazer, 1993;
Wittchen et al., 1999). Studiind aceast relaie pe un eantion de peste o mie de adolesceni,
Lieb et al. (2000) au decoperit c indivizii ai cror prini au anxietate social sunt mult mai
predispui la anxietate social n comparaie cu cei ai cror prini nu au aceast tulburare.
Prezena anxietate social la printe a fost cel mai bun predictor al anxietate social la
adolescent, ns i alte tulburri de anxietare, tulburri depresive i n legtur cu consumul de
alcool au fost asociate cu anxietate social la copiii acestora. Deasemenea Lieb i colegii
(2000) au raportat c participanii care ndeplineau crietriile pentru anxietate social i
descriau mai mult prinii ca fiind supraprotectivi i respingtori fa de cei care nu
ndeplineau criteriile. Interesant este c asocierea dintre respingerea parental i anxietate
social a copilului era semnificativ mai mare cnd prinii sufereau de orice fel de
psihopatologie.
Firul comun n toate studiile anterioare este faptul c indivizii care dezvolt anxietate social
au avut mult mai probabil prini indisponibili, fie din cauza problemelor de sntate mental
sau a absenei din cmin. n asemenea situaii, copiii se pot nvinovi i se pot vedea ca fiind
incapabili s formeze i s menin relaii sociale pozitive. Mai mult, aceste experiene pot
conduce la devoltarea credinei c relaiile sociale sunt delicate i c orice greeal poate
conduce la disoluia lor.
2. FACTORI COGNITIVI ASOCIAI TULBURRII DE ANXIETATE SOCIAL
Exist numeroase studii care prezint factorii cognitivi care joac un rol important n
declanarea i meninerea tulburrii de anxietate social. Cele mai multe studii sunt
concentrate pe procesarea distorsionat a informaiei:
Biasri atenionale
Biasri ale memoriei
Biasri ce afecteaz judecata
2.1.
BIASRI ATENIONALE
Biasri atenionale - Definiie i Metodologie
Indivizii afectai prezint o senzitivitate i o preocupare fa de stimulii din mediu care
prezint interes (Williams, Mathews, & MacLeod, 1996). Se face dinsticia dintre individul
adaptat, care este vigilent la ameninare i individul cu tulburare de anxietate social, care este
hipervigilent indiferent de situaie (caut catastrofe sociale). Se pune astfel ntrebarea,
biasrile atenionale au un rol cauzal sau mediator n dezvoltarea i meninerea tulburrii.
n vederea investigrii biasrilor atenionale n anxietatea social, s-au realizat numeroase
studii prin intermediul a trei experimente:
1.
Sarcina iniial presupunea numirea culorii cernelei cu care a fost scris un cuvnt stimulul
(ex. rou scris cu rou sau rou scris cu albastru); se msura viteza i acurateea
rspunsurilor
2.
ntr-un studiu cu o mare influen, de data aceasta stimulii erau reprezentai nu de denumirile
culorilor ci de cuvinte cu semnificaie amenintoare. In acest studiu, indivizii anxioi aveau o
vitez de reacie mai mic dect cei neanxioi, n special n cazul stimulilor amenintori.
Studii pe subieci cu anxietate social stimulii amenintori sunt n general de natur social
sau evaluativ (ex. plictisitor, prostu, inferior - Mattia, Heimberg & Hope , 1993).
Concluzii: efectul emoional STROOP indivizii vor avea un timp de reacie ridicat pentru a
denumi culoarea unui stimul amenintor pentru ei, datorit faptului c acel stimul are un
coninut care deviaz atenia de la culoarea n care cuvntul este tiprit.
3.
Participanilor li se prezint pe ecranul unui calculator nite perechi de cuvinte, care sunt
aezate unele sub celelalte. Cuvintele apar pentru aprox 500milisecunde, iar apoi dispar. Apoi
apare un punct, n locul unui cuvnt prezentat anterior, iar participantul trebuie s rspund
ct de repede posibil n momentul cnd punctul a aprut pe ecran.
Concluzii: dac atenia subiectului este focalizat asupra unui cuvnt din capul listei i
cuvntul care trebuie s-l rosteasc este tot n capul listei, acest lucru va facilita rspunsul
subiectului. Iar n caz contrar, cnd cuvntul care trebuie rostit se afl n josul paginii, acest
lucru va ncetini rspunsul subiectului.
n continuare, vom trece n revist studiile care utilizeaz efectul Stroop pentru a explora
biasrile atenionale n anxietatea social:
Conform Hope, Rapee, Heimberg & Dombeck (1990), indivizii cu tulburarea de anxietate
social au atenia selectiv direcionat spre ameninri sociale. S-a folosit un experiment
Stroop modificat, n care existau stimuli neutri, stimuli cu semnificaii amenintoare din
punct de vedere social (ex. prost, ruinos, plictisitor) i stimuli cu semnificaii
amenintoare din punct de vedere fizic (ex. fatal, boal, doctor). Rezultatele au artat
c indivizii cu anxietate social prezint rspunsuri latente (viteza mai mic de rspuns) n
ceea ce privete stimulii amenintori social. Rspunsurile primite n cazul stimulilor neutri
sau amenintori din punct de vedere fizic nu prezint diferene semnificative.
Lundh & st (1996b); Mattia et al. (1993) susin ipoteza ateniei selective. Rezultatele au
artat c pacienii cu anxietate social prezint o laten a rspunsului mult mai ridicat fa
de grupul de control la orice fel de stimuli (amenintori social, amenintori fizic, neutri), dar
rspundeau mult mai ncet la stimulii amenintori social.
Maidenberg, Chen, Craske, Bohn & Bystritsky (1996) i pun nrebarea dac atenia selectiv
este ndreptat spre stimuli amenintori n general sau atenia este ndreptat spre cuvinte cu
o valoare negativ n general? La acest studiu au participat pacieni cu anxietate social, cu
atac de panic i indivizi din populaia nonclinic. Pacienilor li s-a dat o sarcin Stroop
modificat cu stimuli din 7 categorii: social - amenintori (inferior), pozitivi social
(respectat), panic amenintori, (suspin), panic pozitivi (sntos), general
amenintori (cancer), general pozitivi (fericit) i neutri (identic). Rezultatele au
artat c latenele rspunsurile indivizilor cu anxietate social la diveri stimuli amenintori
(social, panic, general) nu prezint diferene semnificative; apar diferene doar n cazul n
care se compar latenele rspunsurilor indivizilor la stimuli neutri i stimuli amenintori
social. Pe de alt parte, pacienii cu atac de panic prezint latene mari la orice stimuli
amenintori. Concluzionnd, indivizii cu anxietate social prezint o reea de focalizare pe
fric mai specific dect indivizii cu atac de panic (Maidenberg et al, 1996).
Primul studiu care examineaz ruinea i poteniala relaia cu anxietatea social a fost realizat
de DiPino & Riskind (2000). Acetia au ncercat s determine natura specific a stimulilor
amenintori social mai relevani pentru indivizii timizi i cei cu anxietate social. La studiu
au participat indivizi cu anxietate social, indivizi care au fost etichetai timizi, dar nu
ndeplinesc criteriile pentru anxietate social i participani din populaia nonclinic.
Participanii au completat o sarcin Stroop modificat care include stimuli neutri i stimuli din
4 categorii (cuvinte relaionate cu ruine, vin, evaluare, timiditate). Rezultatele au
artat c nu au existat diferene semnificative ntre grupuri n ceea ce privete categoriile
timiditate, evaluare sau vin; totui, participanii cu anxietate social i cei timizi au
prezentat mai multe interferene la cuvintele din categoria ruine (ruinat, expus,
stnjeni, umili) fa de participanii din populaia nonclinic.
Conform Mattia et al. (1993), pacienii cu anxietate social care au rspuns la o varietate de
tratamente au demonstrat o reducere semnificativ n ceea ce privete latena rspunsurilor la
stimulii social amenintori fa de pacienii cu anxietate social care nu rspuns bine la
tratament.
Dup Lundh & st (2001), pacienii care nu au rspuns la CBT au continuat s prezinte
interferene Stroop, spre deosebire de pacienii care au rspuns bine la CBT i au artat o
reducere semnificativ n biasrile antenionale n ceea ce privete stimulii social
amenintori.
Mai departe vom trece n revist studiile care utilizeaz paradigma punct-prob pentru a
explora biasrile atenionale n anxietatea social.
Un singur studiu a folosit varianta clasic a testului, ulterior celelate studii au folosit o
variant creativ a testului, pentru a studia biasrile atenionale fa de diferite expresii
faciale. Indivizii cu anxietate social sunt sensibili la feedbackul care l primesc de la ceilali
i expresiile faciale sunt o modalitate de a comunica acel feedback.
Asmundson & Stein (1994) a folosit varianta clasic a testului. Studiu a fost realizat pe dou
grupuri de participani: pacieni cu anxietate social i grup de control cu participani
nonanxioi. Li s-au prezentat perechi de cuvinte care erau fie ambele neutre, sau neutru + fizic
amenintor, sau neutru + social amenintor. Pe lng faptul c vizualizau perechile de
cuvinte, participanii trebuiau s citeasc cu voce tare cuvntul din capul listei i apoi s apese
repede bara de spaiu cnd aprea punctul n dreptul unui cuvnt. Rezultate au fost consistente
cu ipoteza atentiei selective. Pacienii cu anxietate social au rspuns mai rapid la prezentarea
punctului cnd cuvintele social amenintoare se aflau n partea de sus a paginii. Pe de alt
parte, pacienii nu au prezentat diferene semnificative n ceea ce privete stimulii fizic
amenintori sau neutri care apreau n partea de sus a paginii. Indivizii nonanxioi nu au
prezentat diferene la nici un fel de stimul.
Bradley et al (1997) au explorat biasrile atenionale pentru expresii faciale folosind o sarcin
punct-prob modificat. Participanii sunt reprezentai de o populaie nonclinic i au fost
mpriti n dou grupuri (scor ridicat i scor sczut), n funcie de scorurile oinute pe Scala
FNE (Fear of Negative Evaluation Scale, Waton & Friend, 1969), n ceea ce privete
anxietatea social. Nu s-au gsit dovezi care susin ideea unei relaii ntre anxietatea social i
biasrile atenionale n cazul prezentrii unor fee furioase.
ntr-un alt studiu, Yuen (1994) le-a spus participanilor c vor trebui s in un discurs dup ce
vor realiza sarcina punctului. n acest studiu, participanilor li s-au prezentat doar fee neutre
sau fee negative. Rezultatele au artat c participanii cu scoruri nalte pe scala FNE au
rspuns mai ncet la probele care erau prezentate dup feele negative, n comparaie cu
probele care erau prezentate dup feele neutre. Aceast biasare nu a aprut n cazul
participanilor cu scor sczut pe scala FNE.
Mansell, Clark, Ehlers & Chen (1999) au inclus n studiu prezentarea de fee fericite.
Rezultatele au artat c participanii cu scor ridicat de anxietate social au reacionat mai ncet
la probele prezentate dup ce au vzut fee negative fa de probele prezentate dup ce au
vzut fee neutre, dar doar n contextul n care tiau c urmeaz s in un discurs. Tot n acest
context, participanii cu scor ridicat de anxietate au reacionat, de asemenea, mai ncet la
probele care au fost prezentate dup ce au vzut fee fericite. Concluzionnd, persoanele cu
anxietate social deviaz atenia de la emoiile faciale (se presupune c iniial atenia a fost
direcionat spre fa, s-a indetificat expresia facial i ulterior atenia a fost redirecionat
cnd s-a constatat c expresia este de natur emoional).
Wallace & Alden (1997) au studiat succesul social. Rezultatele au artat c succesul social
poate duce la stri emoionale negative la indivizii cu anxietate social, pentru c acetia
percep c ceilali vor atepta i mai mult de la ei datorit succesului obinut, crescnd
probabilitatea ca ei s nu fie n stare s se ridice la expectanele celorlali.
Mogg, Mathews & Weinman (1987), folosind patternul vigilen evitare a procesrii
cognitive, au artat c indivizii care sunt anxioi sunt vigileni la ameninrile din mediu i
situaia respectiv. Datorit evitrii, nu nva niciodat c dein mai mult control dect cred
asupra consecinelor din viaa lor.
Pentru a nelege mai bine secvena cauzal a evenimentelor care duc o persoan care
experieniaz de-a lungul vieii evenimente negative s dezvolte tulburarea, este nevoie de
studii longitudinale. Schwartz, Snidman, Kagan (1996) au eplorat legtura dintre inhibiia
comportamental din copilrie i dezvoltarea ulterioar a tulburrii de anxietate social.
Participanii (adolesceni) la studiu au completat o sarcin Stroop care a inclus cuvinte fizic
amenintoare, cuvinte social amenintoare, cuvinte pozitive i cuvinte neutre. Acetia au
participat cu 11 ani n urm, n urma cruia au fost inclui ntr-una din cele dou categorii:
inhibai sau dezinhibai comportamental. Rezultatele au artat c adolescenii inhibai
comportamental au dat rspunsuri care au inclus o proporie mai mare de cuvinte cu coninut
amenintor, fa de grupul de adolesceni neinhibai comportamental. Dei adolescenii
inhibai nu sunt diagnosticai cu vreo tulburare, ei manifest stilul de rspuns care l vom
observa la adulii diagnosticai cu tulburri de anxietate.
Avnd n vedere studiile prezentate, se observ necesitatea stabilirii de modele cauzale n
ceea ce privete dezvoltarea i etiologia tulburrii de anxietate social.
Salkovskis, Shafran, Rachman & Freeston, 1998, sugereaz c exist multiple ci pentru
exagerarea convingerilor de responsabilitate n problemele obsesionale.
1. O dezvoltare precoce a simului responsabilitii care este ncurajat din copilrie.
Exemplu: primul nscut care are grij de fraii mai mici.
2. Responsabilitatea poate fi crescut ca rezultat a unor coduri extreme de
comportamente rigide i datorii, cum ar fi cele inoculate de nvturile educaionale i
religioase.
3. Copiii supraprotejai de responsabiliti se pot transforma n aduli excesiv de sensibili
la ideea de responsabilitate, sau incapabili s fac fa responsabilitilor vieii adulte.
4. Uneori incidentele, chiar i cele imaginare pot contribui la creterea responsabilitii.
Exemplu: o tnr de 24 de ani se simte vinovat c nu a petrecut timp cu tatl su n
seara dinaintea morii lui neateptate. Ea are o percepie distorsionat a
responsabilitii, pe care a elaborat-o n forme fantastice, percepute doar de ea ca fiind
credibile. Astfel, ea credea c trebuie s evite cu orice pre un anumit loc din parcul
aflat n apropiere oraului din cauza unui semn demonic care ar fi fcut-o s se
ntoarc n timp i s i spun, fr s judece, lucruri jignitoare tatlui su.
Responsabilitatea crescut este implicat n OCD, exitnd posibilitatea ca persoanele care
cred c au responsabilitate crecut i personal (n evitarea rnirii i asigurarea securitii) se
afl la riscul dezvoltrii OCD. Un sim crescut al responsabilitii nu este ntotdeauna asociat
cu OCD. Exist de departe mai mult responsabilitate crescut dect OCD.
ntruct prezena unui sim crescut al responsabilitii ar putea contribui la dezvoltarea
tulburrii, acest sim crescut al responsabilitii trebuie privit n termen de model
vulnerabilitate stres, n care niveluri crescute de responsabilitate personal ar putea
interaciona cu alte vulnerabiliti cognitive pentru a produce tulburri.
Studiu:
Bouchard, Rheaume, Ladoucer,1990. n comparaie cu indivizi mai puin
perfecioniti, indivizii cu niveluri ridicate de perfecionism au prezentat creteri n ceea ce
privete responsabilitatea perceput, dup inducerea responsabilitii.
De altfel, se nasc dou ipoteze privind persoanele care expereniaz obsesii, i anume c:
1. au o predispoziie mai ridicat ( comparativ cu cei care nu expereniaz) s ataeze
acestor gnduri intruzive o semnificaie personal i important.
2. acele gnduri intruzive evaluate de ctre ei ca fiind extrem de semnificative vor fi
proiectate n coninutul obsesiilor lor, iar gndurile intruzive evaluate ca avnd semnificaie
redus nu vor fi prezente n coninutul obsesiilor lor.
Toat lumea experimenteaz gnduri intruzive nedorite. n OCD, aceste gnduri sunt mult mai
intense, mai de durat, mai insistente, mai ostile, mai dureroase (Rachman&Silva, 1978).
Se prefigureaz o alt ntrebare: cogniiile maladaptative au fost prezente anterior
manifestrii tulburrii sau au aprut dup ce tulburarea a fost instalat? Rolul
predispozant al cogniiilor maladaptative rmne s fie stabilit n urma acestei cercetri.
5.Distorsiunile cognitive
Fuziunea gnd aciune (trought action fusion) TAF
Fuziunea gnd aciune, TAF, se refer la fenomenul n care activitatea obsesional i
aciunile interzise sunt echivalente (Rachman,1993). Conceptul a aprut att din afirmaia
teoretic ct i din observarea clinic, conform crora pacienii cu OCD aveau tendina s i
asume faptul c un gnd este ca i o aciune (Salkovisk,1985). Aceast biasare este
proeminent mai ales n cazul obsesiilor, este relaionat cu vina i asociat cu ncercri
ulterioare de neutralizare.
TAF are dou forme de manifestare:
1. TAF probabilitate apare ideea creterii probabiliti ca gndul intruziv s se
ntmple;
2. TAF moralitate apare ideea echivalenei morale a gndului intruziv cu aciunea
corespondent acestuia;
Pentru msurarea TAF exist scala TAF. Scala TAF (Shafran, Thordarson & Rachman, 1996)
este proiectat astfel nct s surprind ambele forme ale distorsiunii, avnd 7 itemi pentru
TAF probabilitate ( ex: Daca m gndesc c o rud/ prieten ar putea avea un accident de
main, cresc riscurile ca ea/el s sufere un accident ) i 12 itemi pentru TAF moral( ex: Daca
doresc rul cuiva este aproape la fel de ru cu a-i face ru).
TAF probabilitate, exemple:
1. ntlnit n timpul tratamentului unui pacient n vrst de 33 de ani, care era oprimat de
control compulsiv i ungrup de obsesii avnd ca tem moartea. n fiecare sear se
temea s mearg la culcare, i era fric c va muri n somn. i-a evaluat probabilitatea
unei asemenea mori premature ca avnd anse de 10-20%, ns a evaluat
probabilitatea ca terapeutul sau o rud a sa s moar n acelai context ca fiind mai
mic de 1 la 1 000 000. Explicaiile lui pentru acest biasare, motivul pentru care el
avea un risc att de ridicat, au constat n replica c el avea anse mai mari s i se
ntmple acest lucru deoarece avea gnduri n legtur cu moartea survenit n somn.
El credea c probabilitatea morii lui este crescut tocmai pentru c avea gnduri
intruzive n legtur cu acest lucru. Considera acele gnduri periculoase i potenial
nocive. n contrast el raiona c oamenii care nu au acest tip de gnduri au
probabilitate neglijabil s moar n timpul somnului.
2. Un student era afectat de imagini obsesionale ale familiei sale (care tria la 250 mile
distan) ca fiind rnit sau ucis ntr-un accident de main. Era sigur c
probabilitatea ca rudele sale s fie rnite ntr-un accident era semnificativ crescut de
gndurile i imaginile recurente. Obsesiile l-au fcut s se simt nefericit, mizerabil,
anxios i extrem de vinovat c i-s supus familia unui risc att de grav.
TAF moral, exemple:
1. O tnr asistent medical, ngrijitor al persoanelor n vrst a avut o perioad
stresant, fr legtur cu munca sa. Ea a ajuns s experenieze gnduri intruzive n
care i ataca i chiar omora pacienii. Obsesiile au generat un distres ridicat, vin i
pierderea stimei de sine. A concluzionat c s-a transformat ntr-o ipocrit i un
monstru. n percepia ei gndurile intruzinve de rnire a pacienilor erau echivalente cu
a rni acei oameni.
TAF probabilitate i TAF moral nu sunt identice, n anumite cazuri cele dou forme se
mpletesc
Exemplu: cazul brbatului care avea impulsuri recurente intruzive nedorite de a-i abuza
copilul n timp ce i schimba scutecele. A interpretat impulsul ca reprezentnd ca fiind imoral
si periculos. n completare, credea c frecvena impulsului cretea probabilitatea ca el s-i
piard controlul i n cele din urm s-i rneasc fiul.
Studiile relev corelarea moderat a celor dou tipuri de TAF (r=.44), iar legtura dintre TAF
i problemele obsesive a fost confirmat (Shafran, Rachman, Teachman, Kerry,1996)
Shafran & Rachman, 2004, au analizat literatura privind TAF i au concluzionat c forma TAF
moral este mai puin robust dect forma TAF probabilitate.
O prim ntrebare: TAF probabilitate este mai corelat cu OCD dect TAF moral ?
Studii:
1) Amir, Freshman, Ramsey, Neary and Brigidi, 2001: participanii OCD i grupul de
control non anxios nu difer la evaluarea TAF moral.
2) Abramowitz, Whiteside, Lynam and Kalsy, 2002: TAF moral este de fapt legat de
depresie ( sau distress general).
O a doua ntrebare: TAF este o trstur specific OCD sau este o trstur comun
tulburrilor de anxietate?
1) Hazlett-Stevens, Zucker & Craske (2002), au constatat c TAF probabilitate era
crescut n GAD( general anxiety disorders)
2) Abramowitz & colab. (2002), au constatat asocieri semnificative ntre TAF
probabilitate i anxietate
3) Barret si Healy (2003), nu au constatat nicio diferen ntre TAF-ul la copiii cu OCD
i ceilali copii anxioi. Totui exist posibilitatea ca asocierile dintre TAF
probabilitate i OCD s fie mediat de simptomele anxietii(depresiei)
Aadar, TAF nu este specific doar OCD, reflect o predispoziie general spre gndirea
magic (Einstein, &Menzies, 2004), rezultatele studiului au sugerat c:
gndirea magic este constructul central care st la baza relaiei dintre TAF i
simptomele obsesiv compulsive
TAF probabilitate( nu i TAF moral) a fost relaionat cu trsturile schizotipale ( care
includ gndirea magic)
Apare nevoia de studii viitoare care s exploreze dac tendina general de a gndi magic st
la baza legturii dintre TAF i severitatea simptomelor obsesiv compulsive.
6.TAF i responsabilitatea
Un alt tip de biasare cognitiv ( descris originar de Lopatka &Rachman, 1995) ncorporeaz
elementele TAF i elementele responsabilitii excesive.
Lopatka si Rachman,1995: pacienii cu OCD au evaluat probabilitatea producerii unui
eveniment aversiv ca fiind substanial crescut n cazul n care ei ar fi fost nsrcinai cu
asigurarea securitii.
Cum sunt conectate aceste dou cogniii?
Ca punct de plecare, s-a simit necesar s se determine frecvena relativ cu care TAF este
raportat pentru a determina relaia dintre TAF i responsabilitatea ridicat i s stabileasc
dac exist sau daca nu exista o legtura particular i exclusiv ntre TAF i OCD.
Au fost efectuate studii (Rachman, Shafran&Woody, 1995), i:
TAF a reieit ca fiind unul dintre cei 4 factori, n completarea factorilor pentru
responsabilitatea n legatur cu rnirea, responsabilitatea pozitiv, i responsabilitatea n
context social.
Subscalele TAF au corelat semnificativ cu msurile obsesivitii i sentimentului de
vin iar corelarea a rmas semnificativ chiar i dup ce indicatorii depresiei au fost
controlai.
OCCWG, Obssessive-Compulsive Cognitions Working Group, 1997,2003, formuleaz i
msoar credinele i evalurile asociate cu OCD ( sunt vizate i responsabilitatea personal i
TAF). Grupul cu OCD a nregistrat scoruri semnificativ mai ridicate dect toate celelate
grupe att la scalele pentru responsabilitate ct i la cele n legtur cu importana gndurilor.
Aadar, TAF i responsabilitatea:
Nu sunt limitate doar in rndul persoanelor care au OCD
Aceste distorsiuni cognitive sunt pronunate mai ales la persoanele diagnosticate cu
OCD sau care au nregistrat scoruri ridicate la scale pt OCD
Operarea cu aceste distorsiuni cognitive pot contribui la difuzarea OCD.
7.Ali factori cognitivi
Targets:
10.Concluzii
Afirmaia i demonstrarea c preexistena acestor distorsiuni cognitive crete riscul dezvoltrii
OCD, poate fi confirmat sau infirmat doar prin efectuarea de studii de perspectiv adecvate,
ce presupun evaluarea teoretic a factorilor de vulnerabilitate cognitiv nainte de prima
apariie a orcrui simptom specific tulburrii i de asemeni eliminarea persoanelor cu factori
de vulnerabilitate care au deja simptomele.
(2) eforturi de a evita activiti, locuri sau persoane care deteapt amintiri ale traumei;
(3) incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei;
(4) diminuare marcat a interesului sau participrii la activiti semnificative;
(5) sentiment de detaare sau de nstrinare de alii;
(6) gam restrns a afectului (de ex., este incapabil s aib sentimente de amor);
(7) sentimentul de viitor ngustat (de ex., nu sper s-i fac o carier, s se cstoreasc, s
aib copii ori o durat de via normal).
D. Simptome persistente de excitaie crescut (care nu erau prezente nainte de traum), dup
cum este indicat de dou (sau de mai multe) dintre urmtoarele:
(1) dificultate n adormire sau n a rmne adormit;
(2) iritabilitate sau accese coleroase;
(3) dificultate n concentrare;
(4) hipervigilitate;
(5) rspuns de tresrire exagerat.
E. Durata perturbrii (simptomele de la criteriile B, C i D) este de mai mult de o lun.
F. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Acut: daca durata simptomelor este mai puin de 3 luni.
Cronic: dac durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult.
De specificat dac:
Cu debut tardiv: dac debutul simptomelor survine la cel puin 6 luni dup stresor.
Simptome
Cele trei grupe de simptome cardinale ale PTSD sunt:
1) retrirea persistent a evenimentului traumatic (amintiri intruzive legate de eveniment,
comaruri i vise detresante sau flask-back-uri);
2) evitarea stimulilor interni i externi asociai evenimentului traumatic (printre acestea se
numr senzaia de anestezie emoional sau sentimente de detasare);
3) nivele ridicate de activare (insomnie, iritabilitate, dificultate de concentrare i
hipervigilen).
Diagnostic diferential
PTSD trebuie difereniat de tulburarea de adaptare n care stresorul poate fi de o intensitate
oarecare. Pentru ca persoana s poat fi diagnosticat cu PTSD, evenimentul traumatic trebuie
s aib intensitate extrem. Diagnosticul de stres acut este pus n situaiile n care
simptomatologia seamn cu cea a PTSD, ns confruntarea cu evenimentul traumatic a avut
loc cu mai puin de patru sptmni n urm. n cazul n care pacientul experieniaz gnduri
intruzive, acestea trebuie s fie legate de traum; dac coninutul acestora nu este legat de
evenimentul traumatic, ar trebui luat n considerare diagnosticul de tulburare obsesivcompulsiv. Deseori, experienierea repetat a flash-back-urilor poate semna cu halucinaiile
asociate tulburrilor psihotice; ns, dac coninutul acestora este asociat cu evenimentul
traumatic int, PTSD este diagnosticul mai probabil.
Comorbiditate Conform estimrilor, ntre 60% si 100% dintre pacienii diagnosticai cu
PTSD ndeplinesc criteriile pentru cel puin nc o tulburare de pe Axa I (Litz, Penk, Gerardi,
& Keane, 1992). Tulburrile comorbide cel mai des ntlnite sunt depresia major i abuzul de
studii, subiecii au fost intervievai succint dup ce au fost agresai iar dup aceea au fost
evaluai sptmnal timp de 12 sptmni. Rezultatele celor dou studii au fost similare
artnd nivele crescute de PTSD iniial iar pentru alii un declin gradual n timp.
n primul studiu, la doar 2 sptmni dup ce au suferit atacul/agresiunea, 94% dintre femei
au ndeplinit criteriile pentru PTSD (Rothbaum si colab,.1992). Rata PTSD a sczut
considerabil 3 luni mai trziu, dup agresiunea sexuala, dar 47% dintre aceste femei au
continuat sa ndeplineasc criteriile pentru PTSD. Femeile care nu au ndeplinit criteriile
pentru PTSD in urmtoarele 3 luni dup ce au fost victimele agresiunilor, au indicat
ameliorri pe parcursul celor 12 luni ale studiului. Totui, acele femei la care PTSD a persistat
3 luni dup ce au fost victimele agresiunii, nu au indicat ameliorri dup o luna de evaluri.
Evalurile ce au urmat in perioadele 6-9 luni de la atac, au indicat faptul ca 41,7% dintre
femei, ndeplinesc de fiecare data criteriile pentru PTSD. In cel de-al doilea studiu, Riggs si
colab. (1995) au descoperit faptul ca la 2 sptmni de la agresiune, 90% dintre victimele
supuse unui viol si 62% dintre victimele atacurilor non sexuale, ntrunesc criteriile pentru
PTSD. La o luna de la evaluare, rata a sczut la 60% in rndul victimelor unui viol, respectiv
44% in rndul victimelor atacurilor non sexuale. Trei luni dup agresiune rata PTSD a sczut
la 51% n rndul victimelor violate si 21% n rndul agresiunilor non sexuale.
Coroborate, aceste rezultate sugereaz faptul ca nu toi oamenii care experimenteaz traume
vor dezvolta PTSD, iar din cei care dezvolta PTSD acut, nu toi vor dezvolta cronic PTSD.
Totui rmne ntrebarea: De ce doar unii oameni dezvolta tulburarea de stres post-traumatic.
Se presupune faptul ca anumii factori au fost implicai n dezvoltarea PTSD, incluznd tipul
agresiunii, intensitatea simptomelor iniiale ale PTSD, gradele disocierii furie, amoreal.
Problema nelegerii vulnerabilitii PTSD este reprezentat de factorii care determin
rspunsul la trauma. Recent, factorii cognitivi au cptat un rol important n ncercarea de a
nelege dezvoltarea i meninerea acestei tulburri.
Delimitri conceptuale ale PTSD
Conceptualizarea cognitiv comportamentala a dezvoltrii i meninerii PTSD a fost
influenat de dou teorii majore i anume: teoria nvrii i teoria cognitiv. Acest capitol
descrie ambele teorii cognitiv comportamentale ale PTSD, ncearc s identifice teoriile
nrudite cu aceste teorii i introduce noiunea de vulnerabilitate cognitiva a acestei tulburri.
Teoria nvrii: teoria celor 2 factori ai fricii
Teoriile comportamentale timpurii ale PTSD au conceptualizat tulburarea fr implicaiile
celor doi factori care condiioneaz teoria, n care factorii clasici (Factor 1) i cei
instrumentali sau operani (Factor 2) sunt vzui ca fiind mecanismele de baza n achiziia i
meninerea anxietii patologice. n conformitate, frica este dobndit prin condiionarea
clasic n care un stimul neutru anterior (CS) este mperecheat cu un stimul aversiv (UCS),
deci stimulul neutru individual poate provoca rspunsul condiionat al fricii (CR). n relaie cu
PTSD a fost afirmat faptul ca stimulaii anterior non frica asociai cu evenimentul traumatic
devin capabili singuri sa genereze anxietate. De exemplu, mirosul parfumului folosit de
violator poate provoca anxietate atunci cnd acest miros este inhalat de ctre victima ntr-o
situaie sigur.
Al doilea factor, operarea condiionat, explica meninerea i evitarea comportamentului ,
indivizii nva faptul c pot diminua trauma asociata cu frica i anxietatea prin evitarea
stimulilor neutri (Cs). Evitarea este stabilita de abilitatea de a reduce sau elimina starea de
anxietate (amplificarea negativa).
Fr aceasta conceptualizare, tratamentul pentru PTSD are nevoie de a facilita expunerea la
stimulii condiionai n absenta stimulilor aversivi, pn anxietatea este diminuat suficient.
Cu toate acestea, teoria nvrii a fost fora din spatele dezvoltrii tehnicilor de expunere care
au devenit tratamentul pentru fobii i tulburarea obsesiv - compulsiv.
Teoria cognitiv a PTSD
n contrast cu teoriile nvrii, cele cognitive afirm faptul c mai degrab interpretarea
persoanei asupra evenimentului dect evenimentul n sine produce reacii emoionale i
comportamentale. n consecin, un eveniment poate fi interpretat n diferite moduri aadar
pot fi provocate diferite emoii. Mai mult dect att, teoriile cognitive emit ipoteza c fiecare
emoie este asociat cu o clas particular de gnduri; de exemplu, n anxietate gndurile
tipice sunt n legtur cu percepia pericolului. Chiar dac unii oameni experimenteaz situaii
care conduc spre emoii negative, teoriile cognitive se concentreaz pe reaciile emoionale
cele mai extreme sau/i mai pronunate dect ne-am fi ateptat. Asemenea emoii patologice
sunt considerate a fi rezultatul interpretrii distorsionate; de exemplu supraevaluarea
pericolului produce fric nerealist. n prima faz, aceasta teorie a fost dezvoltat pentru a
explica depresia urmnd ca mai trziu s fie extins pentru explicarea anxietii.
Teoria schemei
Multe teorii asupra traumei, au sugerat faptul c evenimentele traumatice cauzeaz schimbri
n ceea ce privete sistemul de credine i gnduri iar aceste schimbri sunt importante in
determinare rspunsului unei persoane la traum. Toate aceste teorii evideniaz rolul pe care
cogniiile l joac n rspunsul la traum, dar fiecare se concentreaz pe un set diferit de
cogniii. Epstein (1985,1991), de exemplu, sugereaz faptul c 4 credine de baz se schimb
dup o experien traumatic: lumea este blnd, lumea este plin de neles, selful este unul
adecvat, lumea este demn de ncredere. Similar, Janoff-Bulman (1992), afirma faptul c
exist trei categorii de supoziii sau asumpii pe care oamenii le au n general: bunvoin
lumii, sensul lumii, valoarea sinelui - iar experiena traumatic ncalc aceste asumpii. Prin
urmare, pentru a-i reveni din traum, victima trebuie s treac printr-o criz cognitiv, o
btlie de asimilare a experienei traumatice n setul vechi de asumpii sau mai des de a
schimba asumpiile n aa fel ncat s se acomodeze sau adapteze experienei traumatice. n
ncercarea de a msura aceast ipotez, Janoff-Bulman (1989,1992) a dezvoltat World
Assumptions Scale (WAS) pentru a evalua selful perceput i bunvoina lumii. Janoff-Bulman
a descoperit faptul c WAS deosebea ntre victimele traumelor i non-victime. Teoria lui
Janoff-Bulman sugereaz c victimele care anterior traumei percep lumea ca fiind foarte
sigur i se percep pe ei ca fiind invulnerabili vor fi mai predispui s se confrunte cu
dificulti post-traum dect cei care nu au asemenea percepii. Totui, dovezile conform
crora indivizii cu traume anterioare sunt mai predispui s dezvolte PTSD sunt inconsistente.
Indivizii cu o asemenea istorie nu sunt predispui s vad lumea ca fiind extrem de sigur sau
s se vad pe ei nii ca fiind foarte competeni. n schimb, este mai probabil ca aceti
indivizi s vad lumea ca fiind periculoas iar pe ei s se perceap ca fiind incompeteni.
Teoria proceselor emoionale emotional processing theory
Foa i colab. (1993), propun ideea confirm creia procesarea emoionala defectuosa a
evenimentului traumatic reprezint fundamentul PTSD. Mai mult, ei sugereaz c la cei care
asociate cu severitatea PTSD. O cercetare care are ca subiecii victimele care au suferit recent
o trauma furnizeaz, suport pentru rolul cogniiilor distorsionate n tulburrile post-traum;
victimele cu nivel ridicat de stres (ASD) au exagerat probabilitatea ntmplrii unor
evenimente negative, de asemenea si costurile acestor evenimente, n comparaie cu cei fr
ASD. Se presupune ca daca PTSD -ul este mediat de ctre cogniii distorsionate atunci
tratamentul ar trebui sa corecteze aceste percepii exagerate despre sine si lume. Mai mult
exista date care sugereaz faptul c cu ajutorul interveniilor cognitiv-comportamentale pentru
PTSD credinele despre sine i despre lume se ndreapt ntr-o direcie mai pozitiv.
Cercetrile urmtoare ar trebui sa cerceteze specificul acestor cogniii n PTSD i legtura
acestora cu alte tulburri psihologice cum ar fi depresia.
Mecanismele de coping
Mecanismele de coping adaptative sunt considerate a fi foarte importante in revenirea din
evenimentele traumatice. Pe de alta parte mecanismele de coping dezadaptative, ca rspuns la
trauma, pot reflecta o alta arie a vulnerabilitii cognitive in PTSD. Mai mult stilurile de
coping par a prezice PTSD -ul. ntr-un studiu al mecanismelor de coping n rndul femeilor
abuzate au fost examinate trei scale de coping: Mobilizing Support ,Wishful Thinking si
Positive Distancing. Trei luni dup abuz femeile care au obinut nivele ridicate la scala
wishful thinking (autoblamare i negare) sunt mai predispuse s dezvolte simptome severe ale
PTSD.
n ciuda diferenelor aparent fenomenologice, ambele disocieri i furii au fost conceptualizate
pentru a reflecta mecanismele de coping ctre dezangajare emoional din amintirea traumei
despre care se crede c mpiedic trauma. Mai mult anumite studii sugereaz faptul c ambele
disocierii i furia mpiedic procesarea evenimentului traumatic i procesul natural al
recuperrii. Victimele tramei cu PTSD manifest mai multe simptome disociative dect cele
cu PTSD . Mai mult disocierea imediat dup trauma prezice mai trziu post trauma
psihologic. n mod similar tulburarea de stres acut care accentueaz simptomele disociative,
este considerata a prezice mai trziu simptomele post traumei.
Mai puin atenie a fost acordata relaiei dintre furie i PTSD. Kilpatrick,Veronen i Resick
(1981) accentueaz faptul c la un an dup viol victimele manifesta mai mult ostilitate i
furie dect non-victimele. Studiile au gsit o relaie pozitiva ntre furie i PTSD n rndul
veteranilor de rzboi i femeile victime a diferitelor traume. Riggs i colab.(1992) au obinut
rezultate consistente cu ipoteza conform creia furia ridicat este asociat direct cu
dezvoltarea PTSD. ntr-un studiu prospectiv a PTSD, autorii au observat ca la o sptmn
dup abuz victimele erau mai furioase dect non-victimele; furia ridicat dup o sptmn a
constituit factori predictivi in severitatea PTSD o luna mai trziu. ntr-un studiu similar nivele
ridicate de furie a fi predictori inseveritatea PTSD trei luni mai trziu dup abuz.
Organizarea narativ / relatrii
Organizarea i elaborarea relatrii traumei a fost de asemenea implicat ca o trstur
cognitiv important asociat dezvoltrii PTSD. Foa i Riggs (1993) au sugerat faptul c
organizarea i elaborarea gradual a amintirii traumei face parte din procesul natural de
revenire. n consecin, indivizii care nu organizeaz cu succes aceste amintiri vor fi mai
vulnerabili i vor avea mai multe dificulti n depirea traumei. Pentru a cerceta aceast
noiune, Amir, Stafford, Freshman i Foa (1998) au examinat gradul de complexitate
(articularea) a povestirii traumei, traum sexual suferit recent (2 sptmni). Rezultatele au
indicat faptul c femeile care au folosit mai puine articulri sunt mai predispuse s manifeste
nivele ridicate de anxietate la scurt timp dup atac, acestea fiind totodat i predispuse s
manifeste simptome severe de PTSD 12 luni dup atac. Similar, Halligan, Michael, Clark i
Ehlers (2003) au descoperit faptul c cei care au fost victimele unui viol i care sufer de
PTSD povestesc trauma prin care au trecut mult mai dezorganizat dect victimele care au
trecut printr-un viol dar nu au PTSD; amintirea traumei n mod dezorganizat este asociat cu
simptome predictive PTSD. Suport ncurajator pntru rolul organizrii povestirii, vine dintr-un
studiu pe supravieuitorii accidentelor rutiere recente cu i fr ASD. Din nou, i n acest
studiu, amintirile traumei au fost mai dezorganizate n rndul persoanelor cu ASD dect n
rndul celor fr aceast tulburare.
Pentru a avea succes, tratamentul pentru PTSD ar trebui s uureze organizarea relatrii
traumei. ntr-un studiu care i propune s examineze schimbrile relatrii pe parcursul
terapiei de expunere, Foa, Molnar i Cashman (1995) au afirmat c povestirea traumei
obiunt la sfritul tratamentului a fost caracterizat de o mai bun organizare a gndurilor,
de un numr crescut de cuvinte (acest lucru denot gnduri i emoii) i mai puine referiri la
aciunile specifice din timpul abuzului. Mai mult, diminuarea fragmentrii (pauzele) din
timpul povestirii a fost asociat cu o reducere a anxietii iar nivelele ridicate de organizare au
fost asociate cu nivele sczute de depresie. Aadar aceste studii sugereaz faptul c procesele
cognitive implicate n organizarea amintirii traumei sunt importante pentru a nelege
vulnerabilitatea la PTSD i tratamentul cu succes a acestei tulburri.
Tratamente folosite n PTSD
Cteva tipuri de tratamente psihosociale au fost folosite pentru a trata reaciile post-traum,
inclusiv psihoterapia psihodinamic, hipnoza i terapia cognitiv-comportamental (CBT).
Totui, cele mai multe studii, s-au concentrat pe evaluarea programelor CBT i pe colectarea
dovezilor care s susin eficacitatea unor astfel de programe pentru PTSD (Foa & Meadows,
1997). Programele CBT care au fost dezvoltate pentru a trata PTSD includ: expunerea
prelungit (PE), antrenamentul de inoculare a stresului (SIT), restructurarea cognitiv (CR),
terapia procesrii cognitve (CPT).
Concluzii
Bazndu-ne pe studiile i teoriile prezentate putem concluziona faptul c schemele rigide
asociate cu percepia despre lume (extrem de periculoas) i sine (incompetent), mecanisme
de coping dezadaptative (care se bazeaz pe distanarea emoional), nivele sczute de
organizare i articulare a relatrii traumei, interpretarea negativ a simptomelor PTSD (pattern
intruziv) i evitare cognitiv i comportamental a traumei, toate acestea sunt considerate a fi
vulnerabiliti cognitive care influeneaz dezvoltarea i meninerea PTSD.
Bibliografie
American Psychiatric Association, Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale,
Ediia a patra revizuit, DSM-IV-TR, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti,
2003
Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Andrew P., Psihoterapia
Tulburrilor Anxioase, Editura Polirom, 2007
Dindelegan C., Psihopatologie i psihologie clinic, Editura Universitii din Oradea, 2010
Leahy R. L., Holland S. J., Planuri de tratament i intervenii pentru depresie i aanxietate,
Editura ASCR, 2009
Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Tratat de psihopatologie i psihiatrie pentru psihologi,
Editura Trei, 2011
Norah C. Feeny, Edna B. Foa, Cognitive vulnerability in PTSD
De ex:studiile facute pe comparatia dintre membrii unui grup cu o tulburare de atentie si cei
apartinand unui grup cu atitudini normale pe baza unor caracteristici ,pot genera ipoteze
despre potentiala vulnerabilitate, dar sunt pe deplin inadecvate pt. stabilirea unui precedent
temporal sau a stabilitatii fara simptome ale tulburarii.Tiparele care compara indivizi la care
episoadele tulburarilor de atentie s-au diminuat,cu acei indivizi cu un control normal,pe baza
unor factori potentiali de vulnerabilitate sau chiar comparand indivizi cu simptome ale
tulburarii si acei a caror simptome s-au diminuat, se ajunge la concluzia ca aceste tipare s-au
imbunatatit deoarece ele demonstreaza independent posibile vulnerabilitati fata de simptomele
disfunctiei.Totusi,astfel de tipare ale tulburarilor in remisie nu pot distinge intre posibilele
alternative pe de o parte ca unele caracteristici sunt factori de risc pentru disfunctie sau ca
acestea ar fi de fapt consecintecicatrice ale disfunctiei.(Just et al.2001;Lewinshon.)
Astfel, in plan ideal ca perspectiva,este nevoie de un tipar longitudinal in care factorul
potential de vulnerabilitate sa fie evaluat inaintea instalarii tulburarii.Asemenea perspective
pot stabili atat precedenta temporala a factorului de vulnerabilitate cat si independenta
acestuia de simptome.(Alloy,Abramson,Raniere,et al.1999)
Din nefericre,putine studii(care examineaza rolul evenimentelor de viata ca si favorizanti
iminenti sau stiluri cognitive ori ca si vulnerabilitati de distanta fata de spectrul DB)au folosit
tiparele perspectivelor preferate/cele mai potrivite.De aceea,afirmatiile de mai sus fac
referinta la acele studii care au folosit astfel de tipare.
Intr-adevar,ca si grup,spectrul DB prezinta in mod special provocari metodologice dificile in
testarea ipotezelor de vulnerabilitate.In primul rand ca ele sunt extrem de repetitive cu
interepisoade simptomatice semnificative si dezechilibre functionale.Ca si consecinta,este
foarte dificila o evaluare a unui eveniment de viata imediat sau stiluri/tipuri cognitive mai de
distanta intr-un moment in care individul este asimptomatic si asta in scopul de a stabili
independenta acestor potentiale vulnerabilitati fata de simptome de manie/hipomanie sau
depresie.
In primul rand trebuie sa te ocupi de posibilitatea ca simptomele reziduale pot prejudicia
evaluarea evenimentelor de viata sau cognitive.In al doilea rand,DB se instaleaza initial la o
varsta frageda(in medie la 14 ani-Ciclotemia;Akiskal et al.1977)Astfel,pentru a stabili cu
adevarat un precedent temporal a declansarii initiale a DB ar trebui sa se evalueze evenimente
de viata sau tipare cognitive in copilarie sau in primii ani de adolescenta.Nici un studiu nu a
facut asta pana in prezent.In al treilea rand,ca si o consecinnta a multor schimbari de
dispozitie si simptome interepisodice,multi indivizi cu DB duc o viata haotica.Ca
urmare,exista o mare probabilitate ca ei de fapt sa contribuie la aparitia factorilor de stress in
viata lor printr-o judecata precara,si abilitati precare de a face fata unor situatii si altele.Pt. a
trata aceasta problema unii investigatori ai evenimentelor de viata si ai DB au inclus numai
aceste evenimente care sunt independente de coportamentul participantilor si se noteaza
aceste studii in prezentatrea de fata.
Trecand in revista aceste provocari metodologice in studiul vulnerabilitatii,raman multe de
facut in inregistrarea unor astfel de ipoteze de la baza spectrului DB.
schizofrenici
au
anume nivel de faptul daca sunt surprinsi intr-un episod depresiv sau maniac/hipomaniac sau
intr-o stare eutemica /de eutemie in timpul evaluarii si daca evaluarea tiparelor cognitive se
bazeaza pe sarcini explicite sau implicite.
rilor, cu o rat de 53% din sinuciderile n rndul persoanelor de sex masculin i 39% din
sinuciderile n cazul persoanelor de sex feminin.
La nivel global, 30% din cazurile de suicid sunt provocate de ingerarea de pesticide. Totui,
utilizarea acestei metode variaz puternic, de la 4% n Europa la peste 50% n regiunea
Pacificului. Metoda este, de asemenea, obinuit n rile din America Latin datorit
accesului uor la pesticide al populaiilor de fermieri.[ n multe ri, supradozele de
medicamente provoac aproximativ 60% din cazurile de suicid n rndul femeilor i 30% n
rndul brbailor. n numeroase cazuri, suicidul prin supradoz nu este planificat sau se
produce n timpul unei perioade acute de ambivalen. Rata mortalitii variaz n funcie de
metod: mpucare 80-90%, nec 65-80%, spnzurare 60-85%, inhalare de gaze de eapament
40-60%, aruncare de la nlime 35-60%, asfixiere cu mangal 40-50%, pesticide 6-75%,
supradoz de medicamente 1,5-4%. Metodele cel mai adesea ncercate difer de metodele cel
mai adesea reuite, pn la 85% dintre tentativele de sinucidere din rile dezvoltate fiind prin
ingerarea unei supradoze de medicamente.
n Statele Unite, 57% din cazurile de suicid implic utilizarea unei arme de foc, procentajul
fiind sensibil mai mare n cazul brbailor dect al femeilor. A doua cauz a suicidului n
rndul brbailor este spnzurarea, iar n rndul femeilor, otrvirea. Aceste metode cumulate
reprezint aproximativ 40% din cazurile de suicid n Statele Unite. n Elveia, unde aproape
toi locuitorii posed o arm de foc, cea mai frecvent metod este sinuciderea prin
spnzurare. [Sinuciderea prin aruncare de la nlime este frecvent att n Hong Kong (50%)
ct i n Singapore (80%). n China, ingestia de pesticide reprezint metoda cea mai
frecvent. n Japonia, sinuciderea prin autoeviscerare, cunoscut sub denumirea
de seppuku sau harachiri se mai produce i n prezent,[78] ns metoda cea mai frecvent este
sinuciderea prin spnzurare.
Vulnerabilitatea cognitiva in suicid implica paternuri de gandire, stocare si retransmitere a
informatiei ce il supun pe individ unui risck ridicat de suicid.
Vulnerabiliti cognitive la suicid
Un numar specific de vulnerabilitati au fost propuse de diferite abordari ale suicidului. In
general 3 modele au inclus multiple vulnerabilitati cognitive. Se disting: cognitii orientate
spre
viitor,
cognitii
despre/legate
de/
indreptate
spre
sine,
cognitii
interpersonale(interpersonally oriented cognitions) si cognitii indreptate spre scapare, evadare.
COGNITII ORIENTATE SPRE VIITOR
Se refera la gandurile si expectatiile in ceea ce priveste apariatia unor evenimente iminete ori
la o anumita disntanta. In acord cu teorii certe in ceea ce priveste sinuciderea anticiparea
individului in ceea ce priveste evenimentele viitoare il pot plasa in zona cu risc ridicat de
suicid. Cele mai cunoscute modele pentru vulnerabilitatea cognitiva in suicid sunt prezentate
mai jos.
Teorii/Modele
Lipsa de speranta Teoria lipsei de speranta in sinucidere s-a concentrat pe rolul cognitiilor
legate de viitor in riscul de sinucidere. Rezultat al teoriei lipsei de speranta din depresie, teoria
lipsei de speranta in sinucidere a propus o varietate de fenomene legate de sinucidere, de da la
ideatia suicidara la actul in sine ca fiind simptome a lipsei de sperante depresive. Pe scurt
aceasta teorie afirma ca stilul cognitiv negativ e o cauza proximala suficienta pentru depresie.
Vulnerabilitatea cuprinde 2 convingeri ce servesc ca si componente esentiale ale lipsei de
speranta: asteptarea unui rezultat negativ si asteptarea neajutorarii. Asteptarea rezultatuluii
negativ se refera la faptul ca ceva bun nu o sa se intample, in schimb ceva rau poate aparea
oricand. Neajutorarea se refera la faptul ca individul nu poate face nimic ca sa schimbe ceva
in ceea ce priveste evenimentele negative. Indivizii cu aceasta vulnerabilitate cognitiva
particulara, unica, vor crede ca in viata nu se ca intampla asa cum isi doresc ei si ca ei sunt
lipsiti de putere.
Abramson afirma ca aceste atribuiri sunt vazute ca reacie la evenimentele de via percepute
ca fiind negative, acestea stimuland dezvoltarea de lipsa de speranta i n final sinucidere. In
mod particular atribuirile legate de cauza si rezultatele negative ale experientei de viata,
acestea fiind legate de sine il duc pe individ mai aproape de experimentarea depresiei si
suicidului. Suicidul apare mai ales cand individulpercepe partea negativa a lucrurilor si
acestea au consecinte importante, avand ca si cauza factori globali si stabili si sugerand ca
individuke este inadecvat. Aceasta perspectiva este ceea ce Abramson numeste stil cognitiv
depresiv. In acest model lipsa de speranta modeleaza relatia dintrea stilul cognitiv
depresogen si sinucidere.
Modelul lipsei de speranta in depresie si suicid este un model diateza- stres, cu stilul cognitiv
depresiv servind ca diateza si evenimentele negative fiind factori stresori. Prin urmare, se
demontreaza ca stilul cognitiv depresiv ar trebui doar sa dezvolte lipsa de speranta in depresie
si ulterior suicid in urma declansarii evenimentelor negative. In plus Abramson a notat ca
exista vulnerabilitati specifice in fiecare domeniu important. Evenimentele negative aparute in
cadrul unui asemena context il plaseaza pe individ in riscul de a dezvolta depresie si suicid.
S-au realizat o multitudinede cercetari empirice care au demonstrat relatia dintre lipsa de
speranta si suicid. De asemenea un numar mare cercetari au aratata ca lipsa de speranta este
un factor predictiv al sinuciderii. Beck a raportat cote ridicate ale predictibilitatii suicidului
folosind BDI pe pacienti psihiatrici si nepsihiatrici. Similar, Fawcett si colegii au raportat un
grad moderat de succes folosind lipsa de speranta in eventuala predictie a sinuciderii. In plus
cercetarea sugereaza ca lipsa de speranta este mai buna decat depresia in disrinctia suicidului.
Data fiind dificultatea prezicerii suicidului, descoperirile lui Beck si a colegilor au fost un
suport in evaluarea punerii in aplicare a lipsei in suicid.
De asemenea aceste descoperiri indica ca lipsa de speranta este intr-adevar un factor predictiv
sinuciderii, ei nu au investigat modelul introdus de neajutorare suicidului. Testele directe ale
acestui ...................................................................................................
Abramson a oferit un sprijin concludent modelului folosind un design proscetiv. Ca parte a
studiului comportamental cu 2 design-uri prospective, autorii au comparat vi risc cognitic
crescut cu cei cu risc cognitiv scazut. Pe parcursul a 2 ani si jumatate, acei cu risc ridicat au
fost predispusi sa expuna comportamentul suicidar decat ceilalti. In plus, a fost aceasi situatie
si in conditiile controlarii unor variabile relevante cum ar fi istoricul de sinucideri, prezenta
depresiei ca si diagnostic in trecut, tulburarile de personalitate borderline si antisocial sau
depresia parintilor. In plus fata de model, Abramson a delimitat specific cu suport empiric
rolul lipsei de speranta ca mediator in relatia dintre stilul cognitiv depresogen si sinucidere.
Abramson si colegii sai au realizat in 1988 o cercetare pe studentii care experimentau o
tranzitie mai tarzie din adolescenta catre adultul tanar. Prin urmare, rezultatele lor pot fi
aplicate atat la adolescenti cat si la adultii tineri. Legatura dintre lipsa de speranta si suicid la
copii si adolescenti este neclara. Rezultatele arata o corelatie pozitiva intre ideatie suicidara si
lipsa de speranta la esantioanele clinice de copii si adolescenti, acestea au indicat faptul ca
atunci cand depresia este aproape remisa, corelatia nu mai atinge pragul de semnificatie. Alta
lucrare sugereaza ca lipsa de speranta poate fi predictiva in suicidul la adolescenti, la fel ca la
adulti. Cu toate acestea Rudd a gasit ca relatia dintre depresie si ideatia suicidara e mai
ridicata decat relatia dintre lipsa de speranta si ideatia suicidara. Rezultatele sunt
contradictorii, asa ca nu se poate spune rolul specific pe care il are lipsa de speranta in suicid
la adolesnto si tineri.
Unii au identificat potentiale antecedente in dezvoltarea stilului cognitiv depresogen. Intr-un
studiu despre caracteristicile parentale, Alloy a descoperit ca mamele indivizilor cu stil
cognitiv depresiv era mai posibil sa dezvolte inferente negative si atitudini disfunctionale. In
plus, mamele si tatii scestor indivizi au asigurat un feedback stabil si atributii globale
evenimentelor negative din viata copilului si au oferit mai mult feedback negative pentru
evenimentele sociale negative. In final un nivel scazut de acceptare emotionala si caldura din
partea tatalui a fost un factor prevalent al indivizilor cu stil cognitiv depresiv. Gibb, Alloy,
Abramson au identificat un apt precursor al acestui stil cognitiv: abuzul emotional in
copilarie. Nivele ridicate a raportarii abuzului emotional in copilarie au fost predictive pentru
dezvoltarea mai tarziu a stilui cognitiv depresiv. Mecanismul prin care abuzul emotional poate
duce la stil cognitiv depresiv nu e cunoscut, indivizii probabil interiorizand cognitiile negative
la care au fost expusi. Abuzul emotional doar poate prezice ideatia suicidara in perioada
adulta.
Un numar mare de dovezi sustin relatia dintre lipsa de speranta si suicid, iar un numarmic de
date empirice sugereaza ca modelul lipsei de speranta e o representare acurata al dezvoltarii
ideatiei suicidare si a suicidului. Autori ca Alloy si Abramson continua sa lucreze pentru a
descopri exact rolul lipsei de speranta in suicid.
Abilitatea de rezolvare a problemelor
Pe langa lipsa de speranta, exista un alt set de cognitii legate de viitor care au fost legate de
suicid. Acest tip de vulnerabilitate cognitiva implica un deficit in abilitatea de rezolvare de
probleme. Abiliteatea rezolvarii de probleme, nu implica doar cognitii legate de viitor.
O paradigma elementara a rezolvarii de probleme indica 3 pasi importanti: reprezentarea
problemei, generarea de potentiale solutii si evaluarea solutiilor. Dintr-un numar se motive,
indivizii suicidari ar putea avea limitari in aplicare unuia sau mai multi dintre acesti pasi.
Acesti indivizi sunt descrisi ca fiind fara speranta si ajutor, crezand ca ei nu sunt capabili sa
gaseasca o solutie pentru probleme lor ori altii nu o sa le ofere o sansa. Acesti indivizi se pot
considera ca ca fiind constransi cognitiv sau fixati pe o anumita trauma. Aceasta constrangere
ii determina sa vada in suicid ca fiind unica solutie. Acesti oameni nu sunt capabilo sa
genereze alternative sau sa examineze validitatea gandurilor lor. Indivizii care dezvolta
deficiente in pasul al doilea de generare de solutii ar putea avea un risc ridcat de
comportamnet suicidar.
In ciuda limitarilor in abilitatea rezolvarii problmelor, unii indivizi pot trece prin viata
neingraditi. Printre cei care au o experienta de viata negativa, totusi, abolitatile sarace in
rezolvarea de probleme pot transforma o situatie inconfortabila intr-o situatie mortala.
Incapacitatea acestora de a face fata unor situatii stresante poate duce la suicid.
Se aduce un plus in cercetarea asupra lipsei de speranta prin munca empirica ce demonstreaza
ca deficitul in rezolvarea de probleme poate aduce un risc ridicat pentru suicid. Aceste
descoperiri aplicate copii, adolescenti si adulti au adus suport in validarea acestui model de
dezvoltare in viata. In plus indivizii afiseaza un deficit in rezolvarea problemelor in mai multe
arii, incluziv in sarcinile interpersonale si impersonale, precum si in dezvoltarea unor abilitati
de coping. In mod particular dovezile sugereaza ca individul suicidr are probleme in a genera
solutii la probleme, rezistenta in implementarea potentialelor solutii si de asemenea rezistenta
in modificarea solutiilor ineficiente. Ultimul punct corespune descoperirilor pe care arata ca
rigiditatea cognitiva este o vulnerabilitate la suicid. Alte cercetari coroboreaza aceasta relatie
ca indivizii cu ideatie suicidara, cei care incearca si cei care reusesc au nivele mai ridicate ale
rigditatii cognitive in compratie cu cei care nu o fac. In final un mic amanunt ce sugereaza ca
abilitati sociale scazute de rezolvare a problemelor sunt mai predictive in suicid decat lipsa de
speranta. Prin urmare, o multime de dovezi bazate pe munca empirica arata ca deficitul un
rezolvarea de probleme in mai multe arii este relationat cu suicidul.
Avnd n vedere caracterul transversal al datelor oferite pana acum e prematur sa conchidem
ca deficitul in rezovarea de prblme e un potential risc in suicid. Intr-adevar, excluzand tratarea
studiilor lui Joiner sau Rudd, doar 2 studii citateza rezultatele evatuluarii deficitului de
problme in suicid. In ciuda dovezilor clare dintre capacitatea rezolvarii problemelo si
comportamentul suicidar, statutul acestora ca vulnerabilitater este inca neclar.
Looming vulnerability/ Vulnerabilitate posibila
Al treilea model al ce isi aduce contrivuita la cognitiile legate de viitor se concentreaza pe
instabilitatea perceputa si schimbarile rapide ce se asteapta in mediu. Acest model este propus
de Riskind&colab plaseaza aceste schimbari rapide si aversive ca si pe un determinant al
anxietatii. Riskind&colab, in 2000 au acordat o atentie speciala perceptiei schimbarii in relatie
cu stimulii amenintatori ce apar. In particular, 4 stimuli concreti ce acompaniaza fluctuatia pe
parcurcul impactului: magnitudinea sau valoarea totala a schimbarii, viteza/ velocity sau rata
cu care aceste amenintari escaladeaza, acceleratia sau rata de crestere a vitezei si momentul
sau combinatia dintre suma si viteza a schimbarii.
Un sens al looming vulnerability implica crerea unei reprezetari mentale a intensitatii riscului.
Ca si rezultat sunt urmarite metodele de evitare sau inlaturare a pericolului. In acord cu teoria,
escaladarea sau durerea psihologica insuportabila pot produce o scapare/ evitare unui raspuns
de sinucidere. La indivizii cu un sens al looming vulnerability, viitorul este perceput ca fiind
dureros si presiunea de a scapa creste. Adaugandu-se lipsei de speranta, looming vulnerability
creaza nivele ridicate de disperare si in consecinta creste riscul de suicid. Acesti indivizi cred
ca situatia creste ca si durere si mai cred ca este de neevitat si de neschimbat. In acest scenariu
looming vulneability si lipsa de speranta sunt potentiali factori de risc pentru suicid si
interactiunea lor il plaseaza pe idivid in dreptul unui grad de risc mai ridicat.
O larg suport empiric plaseaza modelul loomong vulnerability al anxietatii. Acesta nu e
scopul capitolului, asa ca aceste probe nu sunt trecute aici. Legatura modelului cu suicidul nu
a fost investigata direct. Cu toate acestea Riskind&colab au oferit motive conform carora
modelul poate fi aplicat si in cazul suicidului. In primul rand fuga de durerea psihologica, una
din componentele modelului, apare in directa legatura cu suicidul. In al doilea rand,
propunerea ce combina lipsa de speranta si sensul looming vulnerability confera un risc de
suicid. In final apar comportamente ce cresc riscul de suicid, comportamente ca consum de
alcool si abuzul de substanta.
Modelul looming vulnerability reprezinta o descoperire recenta si e o teorie ce naste noi
provocari in domeniul sucidului. Basandu-se pe terie si suport empiric in tulburarile anxioase,
acest model promite o posibila explicatie si in suicid. In ciuda succesului in prezicerea
anxietatii, nu a fost testat pe indivizi cu ganduri suicidare. Cercetatile viitoare vor determina
daca este o vulnerabilitate cognitiva la suicid sau nu.
Implicatii terapeutice si de preventie
Urmarind logica modelului lipsei de speranta in suicid, modificarea stilului atributional la
acesti indivizi va reduce comportamentul suicidar. Mai specific, atacarea/ combaterea celor 2
cognitii negative despre viitor privind experientele negative si lipsa de ajutor se poate dovedi
benefica in tratamentul suicidului. Din pacate s-au facut putine cercetari in domeniu tratarii
acestor cognitii. De asemenea aceasta cerinta nu poate fi singura componenta a tratamentului,
terapia traditionala a cognitiilor, adesea pune accentul pe modificarea cognitiilor
maladaptative. Eficacitatea acestor interventii ofera un suport pentru aplicarea in terapie a
tehnicilor privind diminuarea lipsei de speranta. Aceasta terapie mai adauga alt factor, starea
de bine, factor ce ataca lipsa de speranta.
In contrast cu lipsa de dovezi empirice in tratamentul lipsei de speranta, cele privind
rezolvarea de probleme sunt cele mai cercetate interventii in suicid. In concordanta cu
notiunea de deficit in rezolvarea de pobleme care plaseaza la riscul de suicid, tratamentul se
pare a fi eficient in reducerea simptomelor. Recent, Joiner si colegii au aplicat metoda
extinde si construieste pentru emotiile pozitive in tratamentul suicidului, descoperind ca
achitia de tehnici de rezolvare de probleme poate remite simptomele de suicid ( prezenta
pozitivului afecteaza in mod pozit reducerea simptomelor). Analog Joiner, Voelz si
colaboratorii (2001) au descoperit ca ideatia suicidara a fost redusa la indivizii care au facut
Teorii/Modele
Erorile categorice. La inceputul cercetarii in etiologia suicidului, Shneidman, 1957, 1961, a
afirmat ca procesarea eronata a cognitiilor, in particular cele care se refera la sine, l-ar putea
duce pe individ la suicid. Mergand pe linia logica, Shneidman a argumentat ca indivizii care
decid sa se sinucida comit o eroare categoriala in rationament. Eroarea lor nu se gaseste in
procesul deductiv, mai degraba este o eroare semantica rezultata din ambiguitatea unor
termeni specifici, de obicei sinele. Un exemplu de eroare caregoriala a fost dat de Shneidman
iin 1957: daca oameniise sinucid, primesc atentie; eu vreau sa ma sinucid, prin urmare voi
primi atenitie. Ca si in exemplu, acesti indivizi au un concept fals despre sine. Acestia ar
putea vedea sinuiciderea ca un mijoloc de a produce efectul dorit in mediul lor, dar ei nu vor
trai ca sa se bucura de beneficiile aduse de situatie. Asadar, conform lui Shneidman, cognitiile
gresite despre sine l-ar putea plasa pe individ in dreptul uni risc ridicat in ceea ce priveste
relizarea suicidului. De asemnea aceste cognitii disfunctionale ar putea avea un rol in ideatia
suicidara.
Triada cognitiva. Dupa un seminar cu Shneidman, Beck si colegii au studiat rolul cognitiilor
despre sine si intr-un final suicidul si l-au plasat ca si component ai triadei cognitive. Triada
cognitiva este formata din perspectiva negativa despre sine, ca un eses; perspectiva negativa
despre lume, ca dura sau coplesitoare si perspectiva negativa asupra viitorului ca fiind fara
speranta. Aceasta sectiune se concentreaza asupra unei componente: perspectiva negativa
asupra sinelui. Beck, 1967, a propus termenul de sine scazut/ stima de sine scazuta, sau
imaginea despre sine ca esec, ii aduce individului un risc ridcat spre depresie si suicid. Din
pacate, putina cercetare empirica a fost facuta pe domeniul acesta si nu exista explicatue
teoretica de ce parerea negativa despre sine promoveaza comportamentul suicidar.
Desi nu a primit recunoasterea empirica acorata cognitiilor despre viitor, cognitiile despre
sine inca oar a fi legate de suicid. Beck&colab au descoperit ca imaginea de sine negativa
serveste ca posibil risc in suicid, chiar cand depresia si lipsa de speranta sunt sub control.
Cercetari similare au sustinut aceasta descoperire. Intr-o cercetare privind cognitiile negative
despre sine, Brevard, Lester si Yang,1990, au descoperit nivele ridicate de autoblamare
deosebesc sinuciderile complete de incercarile nereusite. In plus, nivele ridicate de rusine,
referindu-se la o evaluare negativa a sinelui, a fost legata empiric de suicid.
Din parte teoretica conform careia perpectiva negativa asupra sinelui predispune la
comportamenete suicidare, Beck, Steer si colab,1990, o evaluare specifica pentru a iden- tifica
acesti indivizi: Beck SelfConcept Test BST. BST evalueaza cognitiile indivizilor cu un numar
de atribute personale relevante, incluzand abilitati intelectuale, eficacitatea in lucru,
atractivitate fizica, virtuti si vicii. A rezultat un suport moderat in identificarea celor cu risc de
suicid si este mai putin probabil ca Beck Hopelesnes Scale sa identifice gresit acesti indivizi.
Pe de alta parte, este de asemena mai putin probabil sa se identifice indivizii care prezinta
intr-adevar risc ridicat de suicid. Dat fiind caracterul catastrofic si ireversibil al suicidului,
sensibilitatii ii este acordata mai multa atentie decat specificitatii. Astfel, BHS este prefeabil
lui BST singur in identificarea indivizilor care prezinta risc de suicid. Cu toate acestea, munca
lui Beck si a celor care au muncit indica faptul ca cognitiile negative fata de sine arata intradevar o vulnerabilitatre spre suicid.
Teoria discrepantei sinelui. Un model mai complet asupra cognitiilor despre sine ca si
vulnerabilitate in depresie este este modelul lui Higgins din 1987, teoria discrepantei sinelui.
O discrepanta a sinelui dupa Higgins este o nepotrivire dintre conceptul individual de sine si
imaginea de sine dorita. Trei concepte despre sine sunt importante un acest model: sinele
ideal, sinele automat(ought) si sinele actual sau conceptul de sine. Sinele ideal reprezinta ceea
ce individul isi doreste sa fie, sinele automat reprezinta ceea ce individul simte ca ar trebui sa
fie si sinele actual este perceptia asupra ce este in realitate. In concordanta cu acest model,
abaterile constate intre cele 3 stari duc la simptome ale anxietatii sau depresiei. Indivizii care
experimetaza discrepante dintre sinele actual si sinele ideal sunt mai dispusi sa experimenteze
simptome depresive ca suparare si dezamagire, iar cei care experimenteaz o discrepanta intre
sinele actual si cel automat experimentaza vina, rusine, frica si anxietate. Consecintele
negative al discrepantelor sinelui depind de 2 factori: numarul discrepantelor si accesibilitatea
lor. In general cu cat mai mare este discrepanta si cu cat este mai accesibila este mai probabil
sa conduca spre o patologie.
Teoria discrepantei sinelui, ca majoritatea modelelor etiologice ale suicidului nu este specifica
suicidului.
este sentimentul de lipsa de control. Cei mai multi care experimenteaza acest fenomen, o
descriu ca fiind o stare frenetica fiind in acelasi timp si senzatia de imposibilitatea de a se
opri. Alta senzatie comuna este raportata in timpul unui chef este disocierea. Adesea, un
episod de chef de mancat se termina doar atunci cand individul este dureros de plin, sau atunci
cand exista o intrerupere ( ex: un membru din familie se intoarce acasa in mode neasteptat).
Mancatul in exces este un comportament de auto-infrangere pentru ca, in plus fata de orice
bine cae este, de asemene sunt si consecinte dureroase pe termen lung.( de exemplu, senzatia
de balonare, golurile alimentare, si consecintele negative ale comportamentelor compensatorii
cum sunt varsaturile cu scopul de a scapa de caloriile consumate in timpul unui chef de a
manca).
Urmatorul citat este ilustrativ de la diferite persoane care ilustreaza clar caracteristicile
si contextele tipice ale acestui mancat excesiv:
,,Totul incepe cu modul in care ma simt atunci cand ma trezesc. Daca sunt nefericit, sau
cineva a spus ceva sa ma supere, simt un puternic indemn sa mananc...si automat ma indrept
spre mancare... In primul rand este o consolare si un comfort de a manca, si ma simt destul de
ridicat. Dar apoi nu ma pot opri, si atunci mananc. Mananc, si mananc frenatic pana cand sunt
absolut plin... Mancarea pe care o mananc deobicei contine toate mancarurile interzise mie:
ciocolata, prajitura, prajiturele... si mancare dulce improvizata precum amestec crud de tort...
(Cateodata)Uneori, apuc aleatoriu orice aliment si il imping in gura mea, cateodata nici macar
nu mestec... Mananc foarte repede, ca si in cazul incare mi-ar fi frica sa mananc incet
deoarece as avea timp sa ma gandesc la ceea ce fac... Si mancatul excesiv imi amorteste
sentimentul de suparare. Problema este ca ecesta inlocuieste sentimentul umplandul cu vina si
goliciune.
CONTEXTUL DEMOGRAFIC AL BULIMIEI
Bulimia deobicei incepe in adolescenta tarzie sau in viata timpurie de adult. Bazata pe
rapoarte retrospective cu esantioane clinice, varsta tipica de debut bulimia diagnosticata in
clinica apare in jurul varstei de 18-19 ani. Cu toate acestea, varsta poate fi si mai mica. In
acest sens, a efectuat un studiu prospectiv de varsta de debut a mancatului excesiv si epurare
in randul unui esantion initial asimptomatic la adolescenti pe o perioada de urmarire de la
varsta de 14 ani pana la 19 ani si a constatat ca riscul de varf pentru debutul mancatului
excesiv ar avea loc la varsta de 16 ani si riscul de varf in jurul varstei de 18 ani. In masura in
care persoanele fizice care prezinta simptome ale tulburarii de alimentatie, la inceputul
studiului au fost excluse, este posibil ca varsta de debut a comportamentelor de bulimie sa fie
mai mica decat cea gasita in acest studiu.In concordonta cu constatarile ca modelele
dezordonate alimentare sunt, in mare parte in adolescenta tarzie, Vohs, Heatherton si Herrin
(2001) au raportat ca simptomele tulburarilor alimentare si atitudinile sunt stabilite inainte de
colegiu. Desi persoanele care indeplinesc criteriile de diagnostic pentru bulimie sunt extrem
de feminine, diferenta de gen pentru mancatul excesiv este mai putin
disproportionata.Prevalenta de bulimie nervoasa in randul femeilor este de aproximativ 1%3%. Cu toate acestea, prevalenta de simptome subclinice, dar semnificativ simptomul bulimiei
este mai mare.
In concluzie, modelul celor trei factori, specifica doi factori al vulnerabilitatii atat
cognitivi cat si ai personalitatii ( perfectionism inalt si autoeficacitate scazuta) care atunci
cand sunt asociati identifica persoanele care manifesta simptomele bulimiei. Factorul aditional
de a percepe ca cineva este supraponderal sau este nemultumit de propriul corp este stabil
uneori si marcheaza momentul cand indivizii vulnerabili s-ar angaja intr-adevar in
comportamente bulimice.
Baza predictiei modelului celor trei factori este simpla: Cei trei factori de inalt
perfectionism, autoeficacitate scazuta si perceperea supraponderalitatii/insatisfactia fizica ar
trebui sa interactioneze (perfectionism inalt X eficacitate scazuta X perceperea
supraponderalitatii/insatisfactie fizica) pentru a prezice simptomele bulimice. In mod specific,
indivizii cu un profil de inalt perfectionism, auto eficacitate scazuta, si percepere asupra
ponderalitatii sau insatisfactie fizica ar trebui sa prezinte cel mai inalt nivel de simptome
bulimice.
In cadrul primelor teste asupra modelului celor trei factori, stima de sine a fost folosita
in locul auto eficacitatii deoarece stima de sine si auto eficacitatea sunt strans inrudite
conceptual si empiric. Aditional investigatorii au accentuat faptul ca stima de sine este un
construct multifatetat care include auto eficacitatea ca pe un component integral. In studiul
initial (Vohs si colaboratorii, 1999) a utilizat un design longitudinal sa testeze daca
adolescentele care s-au dezvoltat mai tarziu si care au avut un grad inalt de perfectionism si o
stima de sine scazuta, ar prezenta simptome bulimice in crestere in timpul tranzitiei de la liceu
la colegiu si daca s-au perceput de asemenea ca fiind supraponderale. Consecvent cu modelul
celor trei factori, am gasit o interactiune pe trei cai in prezicerea cresterii simptomelor
bulimice in decursul unei perioade viitoare (perioada medie de urmarire=9 luni). Tinerele cu
inalt perfectionism care au perceput un standard propriu pentru discrepantele fizice vor
prezenta simptome bulimice doar daca au avut si au o stima de sine scazuta. Femeile care au
avut o stima de sine crescuta au amortizat simptomele bulimice chiar daca au avut un
perfectionism inalt sau s-au simtit supraponderale.
Pentru a examina robustetea modelului celor trei factori si reproductibilitatea
cercetarilor lui Vohs si colaboratorii(1999), un studiu longitudinal aditional a fost realizat cu
esantioane diferite cadre de timp si instrumente. Prima data intrucat Vohs si colab. (1999) a
condus studiul cu un esantion de tinere care erau la un colegiu privat din nord-est, Vohs,
Voelz, si colab.(2001) au folosit un esantion de tinere de la universitatea de stat din sud.
Testand modelul celor trei factori pe diferite esantioane de participanti, sunt oferite informatii
legate de generalitatea modelului. A doua oara, Vohs si colab. (1999) au examinat schimbarile
simptomelor bulimice de la participantele care erau in ultimul an de liceu si in primul an la
colegiu. In contrast, Vohs, Voelz si colab. (2001) au evaluat schimbarile in simptomele
bulimice timp de 5 saptamani, de-a lungul unui semestru de colegiu. Testand abilitatea
necesare cercetari viitoare pentru a explica cand modelul celor trei factori prezice depresia
versus anxietatea.
In studiile prezentate pana acum, pentru testarea modelului celor trei factori, am
utilizat stima de sine scazuta in locul auto eficacitatii scazute deoarece cele doua constructe
sunt foarte asemanatoare. Si datele lor sunt disponibile incluzand deasemenea si instrumentele
stimei de sine. Totusi chiar daca este data autoeficacitatea scazuta ca fiind cel de-al treilea
factor din cadrul modelului, este important de vazut daca intr-adevar ,,functioneaza, ca
hipnotizat. Oare perfectionistii cu autoeficacitate scazuta raspund unui standard fizic
necunoscut cu simptome bulimice de autoinfrangere, intrucat perfectionistii cu autoeficacitate
crescuta nu raspund? O a doua intrebare fara raspuns in cadrul studiilor prezentate pana acum
se refera la faptul daca exista sau nu un model al celor trei factori care prezice atat
componentele bulimiei: mancatul excesiv si comportamentele compensatorii neadecvate
precum vomitarea. Aceasta este o intrebare importanta in mod specific deoarece mancatul
excesiv este componenta a bulimiei si totodata este paradoxal in contextul bulimiei
perfectioniste. Totusi comportamentele compensatorii neadecvate precum vomitarea, urmata
de mancatul in exces, sunt foarte maladaptive in mai multe parti, si nu par a fi paradoxale
pentru indivizii cu teluri perfectioniste in privinta greutatii si formei fizice, care se angajeaza
in luarea de masuri drastice pentru a-si scapa corpul de caloriile in exces asimilate prin
mancatul excesiv.
Bardone- Cone, Abramson, Vohs, Heatherton si Joiner ( in presa) au realizat un studiu
pentru a adresa aceste doua intrebari. Un avantaj metodologic al acestui studiu longitudinal
este acela ca simptomele bulimiei au fost evaluate saptamanal pe un interval de 11 saptamani,
iar prin acest fapt au fost reduse dificultatile amintite si au fost oferite raspunsuri mai actuale,
iar munca anterioara, a fost limitata la doua puncte de timp pentru informatii. Acest studiu
arata ca modelul celor trei factori a prezis mancatul excesiv ca fiind componenta a bulimiei.
Fetele tinere de la colegiu care prezentau un profil de inalt perfectionism, autoeficacitate
scazuta, si s-au perceput supraponderale au avut scorul ridicat pentru masurile luate in
privinta mancatului excesiv pe o perioada de 11 saptamani. Femeile cu un profil opus
(perfectionism scazut, autoeficacitate scazuta, fara perceptii de supraponderalitate) au
prezentat cele mai scazute niveluri pentru masurile luate in privinta mancatului excesiv dintre
toate esantioanele.
Rezultatele izbitor de diferite au aparut pentru comportamentele compensatorii
inadecvate ca fiind componente ale bulimiei. Bardone- Cone si colab. ( in presa) au evaluat
trei comportamente compensatorii inadcevate: - doua purgative ( prin utlizarea pastilelor si a
vomitarii) si un comportament nepurgativ (postul sau infometarea). Modelul celor trei factori
nu a prezis comportamente compensatorii inadecvate, chiar daca au fost evaluate separat (de
exemplu: vomitarea singura) sau ca si grup. Totusi, nici un efect principal nu a fost remarcat
in mod special pe parcursul cercetarilor pentru prezicerea comportamentelor compensatorii
neadecvate, iar perceptia de supraponderalitate nu a fost constant legata de vomitare , si
pefectionismul a fost in mare aprte consntant legat de infometare. Totusi, cercetarile
neimportante pentru prezicerea comportamentelor compensatorii inadecvate pe baza
modelului celor trei factori ar fi putut sa prezica comportamentele cu o rata de baza scazuta
( rata de baza a vomitarii 6%, a utilizarii laxativelor 1% si a infometarii 4%). Viitoarele studii
ar trebui sa utilizeze un esantion mai mare de indivizi angajati in comportamente
compensatorii inadecvate(pentru a evita ratele de baze scazute) si sa utilizeze o evaluare mai
cuprinzatoare a diferite comportamente compensatorii inadecvate (exercitiile excesive) pentru
a putea investiga viitoarele valori ale modelului celor trei factori pentru a demonstra ca,
comportamentul compensator inadecvat este component al bulimiei.
Probabil cel mai important fapt este ca mancatul excesiv si comportamentul
compensator inadecvat, ca fiind componenta ale bulimiei au fost examinate individual. Este
probabil ca unele femei sa fi prezentat comportamente compensatorii inadecvate in absenta
mancatului excesiv. De exemplu: unele femei cu profil anorexic probabil au prezentat
simptome de voma, a utilizat laxative si s-au infometat, dar in acest timp nu au prezentat
simptome specifice mancatului excesiv (asociatia americana de psihiatrie, 2000). Prezicerea
comportamentelor ,, compensatorii inadecvate, neacompaniate de mancatul excesiv(precum
in unele cazuri de anorexie) pot diferi fata de prezicerea comportamentelor acompaniate de
mancatul in exces (precum in bulimie). Intr-adevar pentru o persoana bulimica care mereu a
prezentat un comportament compensatoriu inadecvat, urmat de mancatul in exces si niciodata
in absenta acestuia exista o corelatie perfecta intre simptomele mancatului excesiv si
angajarea persoanei in comportament compensatoriu inadecvat. In astfel de cazuri, prezicerea
simptomelor mancatului excesiv ar trebui sa fie identica cu cele ale comportamentelor
compensatorii inadecvate. Astfel, in viitoarele studii, va fi important sa se observe separat
predictorii comportamentelor compensatorii inadecvate, comorbide cu simptomele mancatului
excesiv (modelul bulimic) versus simptomele comportamentelor necomorbide cu simptomele
mancatului in exces ( modelul anorexic). In legatura cu acest fapt, este necesar a se nota ca
doar 3% din esantionul (femei tinere) a lui Bardone- Cone ar prezenta atat simptome ale
mancatului in exces cat si simptome ale comportamentelor compensatorii inadecvate
(vomitarea, utlizarea de laxative sau infometarea) pe parcursul celor 11 saptamani de
cercetare.
Rezumatul testelor empirice ale modelului celor trei factori
Anterior, au fost prezentate 4 studii longitudinale ce au furnizat un suport consistent si
important pentru modelul celor 3 factori asupra bulimiei. Femeile perfectioniste cu
autoeficacitate scazuta sau stima de sine scazuta au prezentat in mod deosebit simptome
bulimice cand s-au perceput supraponderale sau cand au fost nemultumite de propriul aspect
fizic. Pe parcursul a diferite esantioane si perioade de timp, modelul celor trei factori s-a
dovedit a fi robust si generalizabil. Toate cele 4 studii au obtinut aceasi interactiune critica pe
3 cai (perfectionism X autoeficacitate scazuta/stima de sine scazuta X insatisfactie
fizica/percepere de supraponderalitate) iar ceea ce este impresionant, este dat de faptul ca
detectarea efectelor moderate este foarte dificila, mai ales in campurile de cercetare viitoare.
(Mc-Clelland & Judd,1993). Suntem constienti doar de un singur studiu care a esuat (Shaw,
Stice &Springer, 2004) care au esuat in prezicerea obtinerii prin interactiunea prin 3 cai a
simptomelor bulimice. De asemenea nivelele simptomelor bulimice au fost destul de stabile
pe parcursul a diferite intervale de timp ce au fost utilizate in studii pentru obtinerea
interactiunii pe 3 cai (exemplu: corelarea timpului intai si timpului doi a simptomelor
bulimice in studiul lui Vohs, Voelz si colab 2001 a fost r=.63), iar prezicerea cresterii unor
astfel de simptome a fost destul de dificila. In masura in care am controlat initial nivelele
simptomelor bulimice pentru prezicerea viitoarelor simptome bulimice, testele modelului
celor trei factori au fost conservatoare. (vezi Alloy, Abramson, Raniere &Dyller,1999). Totusi
efectele dimensionarilor pentru prezicerea interactiunii pe trei cai, pe parcursul studiilor nu au
fost mari, iar inspectarea participantilor de la studii demonstreaza ca au fost dramatice.
Limitarea in aceste studii, o reprezinta faptul ca au fost evaluate perceptiile statusurilor
fizice/a insatisfactilor fizice ca si cum ar fi fost trasaturi. De aceea, am evaluat acest factor
impreuna cu factorii vulnerabilitatii cognitive hipnotizate/personale ai perfectionismului si
autoeficacitatii scazute, chiar la inceputul fiecarui interval de timp din cadru fiecarui studiu.
Totusi, o mare fidelitate fata de modelul celor trei factori ar fi fost obtinuta daca perceptia
statusului fizic/insatisfactiei fizice ar fi fost masurat frecvent pe parcursul intervalului de timp
propus pentru cercetare. Este evident, ca persoanele bulimice nu se angajeaza in a manca
excesiv pe parcursul intregului interval de timp. In schimb, astfel de persoane aleg sa urmeze
o perioada fara a manca in exces, dar apoi se intampla ceva ce duce la declansarea mancatului
excesiv. Conform modelului celor 3 factori, perceperea supraponderalitatii sau insatisfactiei
fizice sun cele care declanseaza simptomele mancatului in exces in randul femeilor
vulnerabile. Astfel o mai buna secventa temporala s-ar fi obtinut daca atat perceperea
statusului fizic/insatisfactiei fizice cat si comportamentele bulimice ar fi fost evaluate frecvent
pe parcursul intervalului de timp. O asemenea strategie de evaluare ar fi permis un text chiar
daca perceptia de a fi supraponderal sau nemultumit fizic este un declansator proxim al unui
episod de mancat in exces prin randul femeilor perfectioniste cu autoeficacitate scazuta. Binenteles, exista posibilitatea ca unele femei sa prezinte perceptii cronice de supraponderalitate
sau sa se simte fizic nemultumite. Noi credem ca, prin randul unor astfel de femei, mancatul
in exces este declansat de un episod ce aduce in prim plan in gandre nemultumirea fizica
( exemplu: incadrarea pe scala, observarea unui model frumos la T.V., etc)
Suntem intigrati de rezultatul lui Bardone-Cone si colab (in presa) conform careia
modelul celor trei factori a prezis simptomele mancatului in exces, dar nu si comportamentele
compensatorii inadecvate (vomitarea) ca fiind componente ale bulimiei. Totusi descoperirea
este preliminara si ar fi putut fi influentata de rata de baza scazuta a comportamentelor
compensatorii inadecvate din cadrul esantionului; iar noi consideram ca principalul motiv
pentru esecul de a gasi suport pentru modelul celor trei factori in prezicerea comportamentelor
compensatorii a fost faptul ca aceste comportamente au fost luate separat de simptomele
mancatului in exces. Modelul celor trei factori, intotdeauna va putea prezice simptomele
mancatului in exces, indiferent daca sunt sau nu acompaniate de comportamente
compensatorii. In contrast, predictorii comportamentelor ,,compensatorii neacompaniate de
simptomele mancatului in exces (un profil anorexic) pot fi diferiti de adevaratii predictori ai
comportamentelor compensatorii acompaniate de simptomele mancatului in exces ce trebuie
sa aibe rolul de a anula daunele create de mancatul in exces. In ultimul caz, comportamentele
compensatorii sunt legate de simptomele mancatului in exces si ar trebui sa fie prezise de
aceasi factori. De-a lungul timpului, simptomele mancatului in exces si comportamentele
compensatorii inadecvate au devenit inexplicabil legate de ciclul bulimic, iar prezicerea celor
doua componente ar trebui sa devina din ce in ce mai similara. Va fi important pentru
nesanatoasa. In contrast acei participanti care au fost instruiti ca prin a manca, nu te vei simti
mai bine, nu au prezentat o crestere a consumului de mancare nesanatoasa atunci cand sunt
indurerati. Aceste rezultate arata ca emotiile negative nu deterioreaza un comportament
regular in a-si atinge telurile pe termen lung ( chiar daca sunt indurerati, participantii au fost
instruiti ca, contrar ideii populare, mancatul nu imbunatateste dispozitia, nici chiar daca se
consuma hrana in exces). Mancatul in exces s-a declansat atunci cand participantii au fost
indurerati si au crezut ca prin a manca se vor simti mai bine. Astfel, cedand impulsurilor
imediate( mancatul in exces) cand sunt indurerati, ei incearca sa reflecteze o schimbare in
strategii pentru a-si atinge telurile pe termen lung, dar si cele imediate in loc sa sufere o
cadere.
TEORIA EVADARII
Ipotezele lui Tice si colab (2001) care sustin ca oamenii se pot angaja in
comportamente care sunt autodistrugatoare pe termen lung, in loc sa isi controleze emotiile
negative de pe termen scurt, sunt consecvente cu teoria evadarii propusa de Baumeister. Pe
scurt, Baumeister (1991) a sugerat ca multe comportamente aparent de autoinfrangere precum
alcoolismul, abuzul de droguri, mancatul in exces, auto mutilarea, si chiar masochinaria pot
reprezenta incercari de a scapa de autoinfrangerea aversiva si de emotiile negative. Totusi,
astfel de comportamente pot sabota telurile unei persoane pe termen lung, dar pot si servii
scopurilor pe termen scurt pentru a gasi un mod de a scapa de gandurile dureroase si de
propria imagine. Conform lui Baumeister, numitorul comun din randul comportamentelor
aparent de autoinfrangere este faptul ca este permisa o stare de ,,deconstructie cognitiva. Intro stare de deconstructie cognitiva, concentrarea unei persoane, tine de prezentul imediat, in
loc de trecut sau viitor si se bazeaza pe miscari si senzatii in loc de ganduri generale si emotii,
pe teluri imediate in loc de cele pe termen lung. Heatherton si Baumeister(1991)au sugerat ca
esenta starii de deconstructie este abandonarea celui mai inalt nivel ce este considerat necesar
pentru a compara negativitatea cuiva fata de alte persoane conform unor standarde si de a
considera implicatiile negative raspunzatoare de esec. Pe scurt, o stare de deconstructie
cognitiva ofera o cale de a scapa de stima de sine aversiva. De exemplu: o femeie motivata sa
scape de gandurile rele si de propriile sentimente dupa ce a esuat in atingerea standardului
fizic impus (observarea celulitei de pe picioare in oglinda) se poate concentra pe o activitatea
concreta fizica care va preveni ca mintea ei sa derive de la gandurile despre aspectele sale
defectuoase, de la ura de sine si de la emotiile negative.
Heatherton si Baumeister (1991) au sugerat ca mancatul in exces ar putea furniza o
forma particulara potenta de evadare deoarece permite imediat reducerea atentiei, propunerile
concrete si senzatiile de a gusta, mesteca si inghitii. O stare cognitiva de deconstructie a
stimei de sine scazute, in cadrul careia gandurile importante (negative) despre sine sunt
exilate, putand proveni din activitatea absorbanta de a manca. Astfel, cel putin pentru unii
indivizi, mancatul intr-adevar poate asigura, sau cel putin poate permite efortul emotional.
Integrarea originalei teorii ai evadarii a lui Baumeister cu recenta sa cercetarea despre
diversiunea comportamentelor reglatorii de atingere a telurilor pe termen lung, la reducerea
emotiilor negative ce sunt coplesitoare (Tice si colab, 2001) acesta sugereaza ca pentru
indivizii carora mancarea este in mod particular ,,fortifianta sau cred ca prin a manca se pot
simti mai bine, ar fi in mod particular inclinati sa manance in exces cand ar fi daramati
emotional.
INTEGRAREA
Reamintind ca Duval si colab (1992) au formulat o teorie obiectiva despre constiinta de sine
( S. Duval si Wicklund, 1972) care sa emita ca atunci cand oamenii percep o discrepanta intre
propriile teluri si realizarile actuale, ei sunt motivati sa reduca fie discrepantele, fie nivelul
autoconcentrarii produs de discrepantele percepute. Teoreticienii autoreglarii (Carver si
Scheier, 1981; Pyszczynski si Greenberg, 1987), mai apoi au indicat ca
oamenii(autoeficacitate crescuta), care cred ca pot reduce discrepantele ,se vor angaja in
comportamente menite sa le elimine. In contrast, oamenii (autoeficacitate scazuta), care se
simt inadecvati pentru a reduce discrepantele vor renunta, iar in schimb vor incerca sa scape
de autoconcentrare, deoarece a devenit aversiva.
Consecvent cu aceasta idee, Steenbarger si Aderman (1979) au anuntat ca indivizii
care au fost determinati sa perceapa propriile discrepante mari pe dimensiunea autoexprimarii
si carora li s-a spus ca astfel de discrepante nu pot fi remediate (autoeficacitate scazuta),
acestia au prezentat emotii negative si au cautat sa evite directivele de autoconcentrare ( o
inregistrare audio cu ei sustinand un discurs). In contrast, indivizii care au fost determinati sa
perceapa o discrepanta la fel de mare in auto exprimare, dar carora li s-a spus ca pot remedia
efectiv discrepantele (autoeficacitate crescuta) nu au prezentat emotii negative sau nu au
evitat directivele de autoconcentrare, precum indivizii care nu au fost determinati sa isi
perceapa discrepantele. Carver, Blaney si Scheier (1979) au prezentat rezultate similare in
urma unui experiment in cadrul careia directiva auto concentrarii a fost o oglinda. Mai mult,
rezultatele lui Carver au sugerat ca intr-adevar autoconcentrarea creste incercariile de a reduce
discrepantele cand oamenii (autoeficacitate crescuta) cred ca pot reduce discrepantele. Luate
impreuna, aceste doua studii, demonstreaza ca oamenii pot gasii constiinta de sine (de
exemplu, ascultarea unei casete cu ei, sustinand in discurs; observarea propriei reflexii in
oglinda) in special aversiva si cauta sa scape de ea cand se confrunta cu discrepante pe care le
considera inadecvate pentru a le reduce. Totusi, constiinta de sine, cand se afla in fata unei
discrepante care este considerata reductibila, nu este atat de aversiva si poate falicita
incercarile de a reduce discrepanta.
Conform acestor randuri de motive, o femeie foarte perfectionista cu autoeficacitate
crescuta, care se percepe supraponderala , isi va dubla eforturile pentru a slabi sau pentru a
gasi o cale pozitiva de a accepta situatia in care se afla. Pentru p asemenea femeie,
autoconcentrarea sau constiinta de sine nu ar trebui sa fie foarte aversive pentru ca aceasta
crede ca isi va atinge telurile intr-un fel sau altul. In contrast, o femeie foarte perfectionista cu
autoeficacitate scauzta care la fel se va percepe supraponderala, mai probabil, ea se va
concentra sa scape de emotiile negative si de constiinta de sine aversiva decat de echivalentul
autoeficacitatii crescute deoarece ea crede ca nu va putea sa isi remedieze problema greutatii
curente. Astfel, femeile care prezinta un profil maladptiv cu trasaturi in modelul celor trei
factori ( perfectionismul inalt, autoeficacitate scazuta, perceperea supraponderalitatii) ar putea
sa incline sa isi schimbe comportamentul pentru achizitionarea telurilor pe termen lung pentru
a ajunge la o greutate ideala, la a incerca sa isi reduca emotiile negative imediate si constiinta
de sine aversiva produsa de esecul atingerii standardului greutatii perfecte. Daca mancarea, in
mod particular, ar reprezenta un mod de intarire, pentru o astfel de femeie care ar fi crezut ca
mancatul poate reduce suferinta, atunci nu ar fi surprinzator daca ea ar manca in exces sau
daca s-ar angaja in simptome bulimice. Intr-adevar, Heatherton si Baumeister (1991) au
argumentat ca mancatul in exces e produs de dorinta de a scapa de constiinta de sine aversiva.
Consecvent cu aceste randuri de motive, studiul nostru de caz despre Arnold
Scahwarzenegger demonstreaza ca un individ perfectionist cu autoeficacitate crescuta nu se
angajeaza in incercari dramatice de a scapa de constiinta de sine aversiva atunci cand se
confrunta cu discrepante intre standardele unui fizic perfect si a unui fizic care pentru scurt
timp este deviat de la astfel de standarde. Contrar, Arnold a cautat situatii care sa promoveze
autoconcetrarea in loc sa faciliteze reducerea discrepantelor fizice. De exemplu, in propria
auto biografie, Arnold a zis: ,,Personal, prefer sa ma antrenez cu mai putine haine pe mine pe
cat este posibil, pentru a-mi putea vedea defectele. Incerc sa imi vad partile care au ramas in
urma sau pe care le-am neglijat. Imi place sa le expun pentru a le vedea tot timpul. De
exemplu, la inceput muschii din spate ai picioarelor imi erau slab dezvoltati. Cand am inteles
cat de slabi erau, mi-am taiat partea de jos a pantalonilor pentru ca toata lumea sa ii poata
vedea. Acest lucru m-a motivat sa ma antrenez mai mult si sa ii lucrez... Este foarte important
sa iti expui propriile slabiciuni, pentru a le vedea constant, pentru a te motiva. Lasa oglinda sa
iti aminteasca acest lucru. Datorita inaltului simt de autoeficacitate a lui Arnold, sfatul sau de
a cauta directive, de autoconcetrare, precum oglinda, care sa ne reaminteasca propriile
slabiciuni, este in intregime consecvent cu rezultatele lui Carver si colab (1979) conform
carora constiinta de sine, in fata unei discrepante, ce este perceputa reductibila, nu este atat de
aversiva si poate facilita incercarile de a reduce discrepanta.
Aceasta anecdota ilustreaza viu ca departe de a evita autoconcentrarea, un individ cu
autoeficacitate crescuta, intr-adevar o poate cauta cand percepe defecte fizice, chiar si
slabiciuni vizibile, in loc sa remedieze defectele si astfel sa isi realizeze telurile de a avea un
fizic perfect. In contrast, un individ perfectionist, cu autoeficacitate scazuta, care este
nemultumit de propriul fizic, ar putea incerca sa evite constiinta de sine sau autoconcentrarea
cu orice pret, deoarece este foarte aversiva. Ultimul lucru pe care un astfel de individ l-ar
vrea, este cel de a cauta o oglinda care sa ii reaminteasca propriile defecte fizice. Un
asemenea individ si-ar putea schimba comportamentul pentru a incerca sa isi reduca emotiile
negative coplesitoare si constiinta de sine aversiva, produse de escul telurilor de termen scurt
de a avea corpul perfect, pe care credea ca niciodata nu il va putea avea. In mod ironic, o
astfel de incercare de a scapa de constiinta de sine aversiva si de emotiile negative, ar putea
lua forma mancatului excesiv pentru un individ bulimic. Exista probe conform carora emotiile
negative si constiinta de sine aversiva determina mancatul in exces la indivzii bulimici?
in pereche au dezvaluit niste dovezi conform carora tulburarile alimentare pereche sunt
asociate cu simptomele indivziilor bulimici. (Crandall,1988; Stice 1998).
In al patrulea rand, in contrast cu alcoolul sau ,,drogurile ilicite, hrana, nu implica probleme
de legalitate. De asemenea, comparativ cu alcoolul in exces sau cu utilizarea drogurilor care
ar putea creste riscul de experimente sexuale nedorite, accidente, etc. Mancatul excesiv este
mai putin probabil sa poata rani pe cineva. Subgrupul femeilor care incearca foarte mult sa
evite durerile si sunt putin impulsive, dar cauta sa scape de autostarile aversive, sunt
predispuse sa aleaga mancatul excesiv in locul altor forme de substanta, care sa ofere un
comportament de evadare. O comorbiditate semnificativa exista intre bulimie si abuzul de
substante (Herzog,Nussbaum si Marmor,1996), si s-ar putea ca acei indivizi care mananca si
consuma bauturi in exces sa fie cei care evita sa fie mai putin afectati si mai mult impulsivi
sau ar fi in special disperati sa evadeze.
In al cincilea rand, dieta s-ar putea afla in favoarea mancatului in exces ca si comportament de
evadare. Sustinand aceasta ipoteza Polivy si Herman (1985) au argumentat ca dieta creste
probabilitatea mancatului excesiv bazat pe dovezi conform carora dieta precede mancatului in
exces in diverse studii, inclusiv in studii despre procesul de mancat in exces (exemplu, Pyle,
Mitchell si Eckert,1981),in studii despre foametea la oameni (Keys, Brozek si altii 1950) si la
animale (Cocsina, Dixon, 1983). Cei care tin diete se plaseaza constant intr-o stare de privare,
in special de la hrana atractiva pe care ei o considera,,rea sau ,,interzisa (de exemplu
deserturile).Intr-o stare deprivare si autoimpunere a foamei, hrana poate deveni si mai
atractiva si frapanta. De aceea, poate pentru multi care tin diete, hrana si procesul de mancare
au o mare valoare de recompensare( de accea ei tin diete) si de aceea considera si creeaza
hrana mult mai atragatoare. Aditional celorlalti factori, probabili sa promoveze selectia
mancatul in exces ca forma de evadare de emotii negative si constiinta de sine aversiva,
indivizii bulimici de asemenea se expun dietelor. De exemplu: tipic pentru indivizii bulimici
este angajarea in diete intre procesele de mancat in exces (American Psyhiatric
Association,2000). Mai mult, au aratat ca cei care tin diete au prezetat simptome de debut ale
bulimiei ( Stice, Killen, Taylor , 1998).
In cele din urma, deoarece bulimia si mancatul in exces sunt predominant experimentate de
femei, este normal sa ne intrebam de ce femeile ar alege sa manance in exces in loc de a alege
alte modalitati de evadare precum abuzul de alcool. Wilson, Brick, Adler, Cocco si Breslin
(1989) au indicat ca alcoolul nu reduce constiinta de sine sau fiabilitatea pentru reducerea
anxietatii la femeile care consuma bauturi in societate. Ei au sugerat ca alcoolul ar putea fi o
cale mai putin efectiva de a scapa de emotiile negative sau de constiinta de sine aversiva
pentru femei decat pentru barbati, astfel este transformat alcoolul intr-o cale mai putin
atragatoare pentru femei de a evada. Totusi, unele dovezi sugereaza ca femeile ar putea alege
alcoolul in schimbul mancatului in exces pentru a evada, daca ar putea reduce
comportamentul de a manca in exces fara a dezvolta alte cai adaptive de cooperare cu stari
emotionale aversive care sa motiveze un fel de evadare ( de ex ,,substituirea
simptomelorYager, Landsverk, Edlestein si Jarvik,1988)
SOLUTIONAREA
RECAPITULARE
PARADOXULUI,
PERFECTIONISMULUI
SI
BULIMIEI:
meninere n anorexia nervoas. Scopul acestui capitol este de a revizui selectiv cercetarea cu
privire la natura i coninutul convingerilor maladaptive, precum i eventualele tulburri de
procesare a informaiilor ca surse de vulnerabilitate cognitiv n anorexia nervoas.
risc este stabilit, datorit naturii lor (de exemplu: gen, etnie, sau complica ii la natere), n
timp ce altele pot exercita influena lor la mai multe puncte n dezvoltarea i ntreinerea
tulburrii (de exemplu: dieta de familie sau o obligaie genetic pentru perfecionism). Tabelul
14.1 nregistreaz factorii predispozani sau de risc care au primit cel mai solid sprijin empiric
prin intermediul unor studii, att transversale ct i longitudinale (Fairburn & Harrison, 2003;
Garner, 1993; Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer, i Agras, 2004; Slice, 2002). Acest
capitol se concentreaz pe un subset al factorilor de risc relevani pentru vulnerabilitatea
cognitiv n anorexia nervoas.
Factorii predispozani
Factori precipitani
Factori de meninere
Individuali
Diet pentru creterea autoFamiliali
Stresori =>
nfometare
Socio-culturali
FIG. 14.1. Factorii de cauzalitate i meninere n tulburrile alimentare. Adaptat din "Patogeneza anorexiei
nervoase", de D.M. Garner, 1993, The Lancet, 341, pp. 1631-1635, i "Factori socio-culturali n dezvoltarea
anorexiei nervoase", de D.M. Garner i P. E. Garfinkel, 1980, Medicin Psihologic, 10, pp. 647-656. Adaptat cu
permisiune.
Posibilitate
***
***
***
**
***
***
**
*
***
***
*
***
**
***
*
***
**
**
*
*
**
**
**
***
**
*
***
*
*
*
*
*
***
**
**
**
*
**
*
**
***
**
*
*
*
*
*
*
Not. Estimare pe baza datelor sumare din: Jacobi, Hayward, de Zwaan "Kraemer, i Agras (2004); Stice (2002); Fairburn i Harrison (2003).
* = Sczut. ** = Mediu. *** = Maxim.
i distorsiunii (Vitousek, Daly, si Heiser, 1991). n al doilea rnd, acestea nu sunt orientate
pentru a distinge calitativ diferitele sisteme de nsemntate ce pot fi activate prin acelai
comportament verbal. Potrivit lui Teasdale i Barnard (1993), convingerile de nivel inferior
(propoziionale) nu evoc emoii i au un efect mult mai slab asupra comportamentului dect
emoia plin de credine (implicaional). Astfel, auto-declaraia M simt gras, poate fi o
simpl declaraie de fapt (credin propoziional), sau poate implica o schem automat
mbibat cu emoii intense, care s duc la sentimente copleitoare de inadecvare (convingeri
implicaionale). n cele din urm, msurarea auto-declaraiei acoper numai experienele
contiente, astfel c, nu poate fi util pentru examinarea proceselor de gndire care se afl
nafara contientizrii imediate.
Tabelul 14.2
Evaluarea constructelor Inventarului de tulburri de alimentaie-3
Inventarul Tulburrilor de alimentaie-3
Scala riscului de Tulburri de Alimentaie
Condus nspre suplee (DT)
Bulimia (B)
Nemulumirea corporal (BD)
Scale psihologice
Stima de sine sczut (LSE)
nstrinarea personal (PA)
Insecuritate interpersonal (II)
nstrinare interpersonal (IA)
Deficite interoceptive (ID)
Dereglare emoional (ED)
Perfecionismul (P)
Asceza (A)
Temerile de maturitate (MF)
Scale compozite1
Compozitul riscului Tulburrilor de alimentaie (EDRC)
Absena efectelor compozit (IC)
Compozitul problemelor interpersonale (IPC)
Compozitul problemelor afective (APC)
Compozitul supracontrolului (OC)
Compozitul inadaptrii psihologice generale (GPMC)
Indicatorii Stilului de rspuns1
Inconsistena (IN)
Raritatea (In-frecvena) (IF)
Impresie negativ (NI)
1
Scalele compozite i Indicatorii stilului de rspuns sunt noi pentru EDI-3.
(EDE; Fairburn & Cooper, 1993) este cel mai bine validat i a generat un volum mare de
cercetri. Aceasta este o investigare pe baz de interviu semi-structurat pentru evaluarea
psihopatologiei specifice tulburrilor de alimentaie. Rspunsurile sunt organizate pe patru
sub-scale (de exemplu, de Reinere, Preocupare pentru a mnca, Preocupare pentru Form, i
Preocupare pentru Greutate). EDE are avantajul de a permite o evaluare fin a psihopatologiei
specifice tulburrii de alimentaie, cu probe de investigare, pentru clarificarea sensului din
spatele rspunsurilor la ntrebare. Dezavantajele interviului includ faptul c este nevoie de o
or sau mai mult pentru a-l administra, este nevoie de un intervievator instruit, iar aceast
metod nu este adecvat atunci cnd e solicitat anonimatul sau cnd e necesar administrarea
n grup. De asemenea, acesta evalueaz numai o gam ngust, a variabilelor de a mnca, fr
a atinge constructele psihologice, care s-au dovedit a fi importante n dezvoltarea i
ntreinerea tulburrilor de alimentaie.
Interviuri nestructurate
Coninutul interviurilor structurate se limiteaz la constructe cognitive, strict definite de ctre
investigator.
corespunde unei reprezentri clip de clip a patern-urilor de gndire sau a stilului cognitiv.
Au fost propuse metode mai nestructurate pentru a surprinde domenii cognitive relevante,
precum cele ce vizeaz preocuprile legate alimente, greutate, i form (Cooper, 1997b). Au
fost folosite Liste de verificare a gndurilor i verbalizarea concomitent, avnd un oarecare
succes (Cooper & Fairburn, 1992); cu toate acestea, interviurile nestructurate sunt limitate de
date flexibile, care nu sunt la fel de uor de a fi analizate ca mrimile auto-raportate
standardizate. Mai mult dect att, ele sunt consumatoare de timp, iar unii participani le-ar
putea gsi prea intruzive.
Msurarea procesrii informaiilor
Vulnerabilitatea cognitiv n anorexia nervoas a artat de asemenea, erori sistematice n
procesul de prelucrare a informaiilor - cum ar fi atenia selectiv, biasarea (prejudecata)
confirmrii, memorie selectiv n problemele legate de greutate, i percepie greit a
dimensiunilor corporale - care pot juca un rol important n meninerea simptomelor ntr-un
mod relativ automat (Cooper, 1997a; Garner i Bemis, 1982; Vitousek & Holion, 1990).
Procesarea selectiv a informaiilor a fost evaluat n anorexia nervoas folosind proba Stroop
Color-Naming Task (1935), care presupune prezentarea participanilor a unor cartonae care
conin cuvinte tiprite n culori diferite (a se vedea Cooper, 1997b). Instruciunile sunt de a
numi culorile cu care sunt tiprite cuvintele n timp ce se ignor sensul cuvintelor. Pe baza
teoriei procesrii informaiilor, premisa este c, interferena va fi mai mare n numirea
culorilor pentru cuvintele care au o semnificaie personal mai mare pentru individ, fiind
reflectat de latenele mai mari de rspuns. Au fost folosite i alte metode pentru a examina
recuperarea selectiv a conceptelor din memorie legate de hran, greutatea corporal i form,
cum ar fi: chestionarele concepute pentru a evalua interpretarea scenariilor ambigue (Cooper,
1997), eseuri cu coninuturi legate de greutate (King, Polivy, & Herman, 1991), proba de
completare a finalului unui cuvnt (Hermans, Pieters, & Eelen, 1999), i msurri electrofiziologice cum ar fi la posibile evocri legate de un eveniment (Dodin & Nandrino, 2003).
experimentat greutatea sau conformaia corpului propriu, nedatorat influenei greutii sau
conformaiei corporale asupra autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale actuale
sczute. (pag. 545).
metodele ce vizeaz doar pri ale corpului. Conform acestei analize, pacientul cu tulburare de
alimentaie medie, i denatureaz dimensiunea ntr-o msur mai mare, dect aproximativ
73% din grupul de control. Explicaia pentru avantajul modest al tehnicilor ntregului corp nu
este clar, dar se poate raporta la faptul c, aceste metode implic expunerea direct a imaginii
de sine a cuiva, mai degrab dect estimarea indirect a limii unei anumite regiuni a
corpului. Acest lucru poate induce o experien emoional negativ intensificat, legat de
dimensiunea corpului i poate amplifica denaturarea propriei dimensiuni. Mai mult dect att,
diferenele de distorsiune perceptiv dintre subiecii cu tulburri de alimentaie i cei din
grupul de control nu par s reflecte un deficit senzorial-perceptiv generalizat, deoarece
pacienii cu tulburri de alimentaie i cei din grupul de control nu difer n evalurile
dimensiunii unui obiect (Cash & Deagle, 1997).
Smeets, Ingleby, Hoek, i Panhuysen (1999) au propus dou explicaii posibile pentru
supraestimarea dimensiunii observat n anorexia nervoas. Primul este c supraestimarea
dimensiunii reflect o percepie greit pur vizual. n acest caz, pacienii preiau o imagine de
sine mai gras din memoria vizual i propriile estimri reflect aceast imagine. A doua
explicaie atribuie percepia greit a dimensiunii, reconstruciei reprezentrii vizuale bazate
pe gnduri i sentimente specifice. n acest caz, denaturarea dimensiunii imaginii vizuale a
corpului este una de memorie, mai degrab dect de percepie. Incapacitatea pacienilor
anorexici de a se percepe acurat pe ei nii poate fi legat de o deficien a simetriei
emisferice n stocarea reprezentrii vizuale a corpului, sau de interaciunea inter-emisferic
defectuoas prin reducerea actualizrii imaginii corporale n emisfera dreapt, care este
meninut de ctre emisfera stng.
n rezumat, n revizuirea meta-analitic a cercetrii lor cu privire la estimarea dimensiunii,
Casa i Deagle (1997) au concluzionat c organismul de dimensiuni supraestimate tinde s fie
relativ slab, instabil, sau non-patognomonic, printre pacienii cu tulburri de alimentaie
(pag. 177). Acesta poate fi influenat de afirmaiile strii de spirit negative, de vizualizarea
imaginilor suple ale femeilor din mass-media, i a percepiei de supraalimentare. Aceste
constatri sunt n concordan cu nelegerea supraestimrii dimensiunii corporale ca form de
procesare prtinitoare a informaiilor, care reflect o hotrre cognitiv, mai degrab dect un
eveniment pur perceptual (Cooper, 1997b). Epstein i al. (2001) au ajuns la aceast concluzie
pe baza rezultatelor unui studiu de variabile cognitive i perceptive controlat la 20 de pacieni
cu anorexie nervoas. Mai degrab dect a avea o imagine corporal fix i distorsionat,
pacienii cu anorexie nervoas pot avea o reprezentare mental vag i instabil, a propriului
corp, care este influenat de reacia la idealurile culturale pentru frumusee, precum i de
variabilele cognitive i afective. Observaia c percepia greit a mrimii nu este unic n
anorexia nervoas, l-au condus pe Palmer (1993) n a concluziona c percepia greit a
dimensiunii corporale ar trebui s fie scoas din criteriile actuale de diagnostic pentru
anorexia nervoas. Cu toate acestea, poate fi prematur s se abandoneze n ntregime
cercetarea percepiei greite a dimensiunii deoarece s-a demonstrat a fi predictor pentru
niveluri mai ridicate de psihopatologie, inclusiv pierderea controlului extern, putere sczut a
ego-ului i pentru un nivel mai ridicat de depresie, introversie, anxietate, anhedonie fizic,
gndire atipic, probleme de alimentaie, eecul tratamentului anterior, lipsa de progres clinic,
i pentru rezultatele clinice slabe n anorexia nervoas.
nspre Suplee (Drive for Thinness) au fost ulterior mai mult legate de simptome de tulburri
de alimentaie, dect de dispoziie depresiv sau ineficacitate.
ntr-un studiu de 10 ani, Joiner, Heatherton, i Keel (1997) au constatat c scala Orientat
nspre Suplee (Drive for Thinness) a fost un predictor consecvent, unic, i semnificativ a
simptomelor bulimice, 10 ani mai trziu, dup evaluarea cu ajutorul scalei pentru bulimie
EDI. n cele din urm, ntr-un studiu longitudinal de 5 ani, avnd ca subieci nou-nscu i i
mamele lor, Stice, Agras, i Hammer (1999) au raportat c scorurile ridicate a mamelor la
scalele Drive for Thinness (Orientat nspre Suplee), Bulimie, i Body Dissatisfaction
(Nemulumire Corporal) preziceau apariia timpurie la copii a tulburrilor de alimentaie.
Deoarece majoritatea studiilor prospective au artat c scalele Body Dissatisfaction
(nemulumirea corporal) i Drive for Thinness (orientat nspre suplee) prezic o diet
restrictiv i simptome de tulburri de alimentaie la eantioanele non-clinice, este
important s se stabileasc faptul c exist o legtur real ntre dieta restrictiv i dezvoltarea
efectiv a unui tulburri de alimentaie clinice. Patton, Johnson-Sabine, Wood, Mann, i
Wakeling (1990) au raportat c riscul de a dezvolta o tulburare de alimentaie este de aproape
opt ori mai mare la adolescentele clasificate ca cele care in diet, comparativ cu cele care
nu in diet i, ntr-un studiu mai recent, cele care in diet sever s-au dovedit a avea un
risc de 18 ori mai mare. Sundgot-Borgen (1994) a examinat factorii de risc pentru tulburrile
de alimentaie n rndul a 522 sportivi de elit, reprezentnd ase grupuri diferite de sportivi,
i a constatat c 117 (22,4%) au fost clasificai ca fiind la risc pentru o tulburare de
alimentaie, pe baza scorurilor obinute la sub-scalele Orientat nspre Suplee (Drive for
Thinness) i Nemulumire corporal (Body Dissatisfaction) ale Inventarului Tulburrilor de
Alimentaie - Eating Disorder Inventory. Dintre sportivii la risc, care au participat la
interviul clinic (N = 103), 48% au ndeplinit criteriile pentru anorexie sau bulimie nervoas, i
n plus, 41% au afiat temeri semnificative de ngrare i simptome de tulburri de
alimentaie. Prevalena tulburrilor de alimentaie a fost mai mare n sporturile, care necesit
un aspect mai suplu pentru a satisface standardele de performan sau de aspect. ntr-un studiu
de 2 ani pe studeni de balet, Garner & al. (1987) au constatat c Nemulumirea Corporal i
ndreptarea nspre Suplee au fost singurele scale din Inventarul Tulburrilor de Alimenta ie
care au prezis n mod semnificativ dezvoltarea anorexiei nervoase i a pattern-urilor severe de
tulburri de alimentaie.
Cu toate acestea, nelegerea rolului nemulumirii corporale, ca factor de risc pentru anorexia
nervoas trebuie s se mpace cu faptul c nemulumirea corporal este endemic la femeile
tinere n cultura occidental; cu toate acestea, aceasta duce la exprimarea tulburrii de
alimentaie n doar o mic parte a populaiei. Cercetrile longitudinale recente folosind
modele multi-variate, au indicat o relaie complex ntre nemulumirea corporal i diveri
factori socioculturali, biologici, interpersonali, de personalitate, i factori afectivi care
mediaz variabilele. ntr-un studiu pe fete de 10 - 13 de ani, Blowers & al. (2003) a constatat
c exist o asociere direct ntre masa corporal i nemulumirea corporal, ns un model i
mai complex l implic presiunea mass-mediei, internalizarea siluetei ideale, i compararea
social, ce ajut la predicia nemulumirii corporale. Acest lucru este n concordan cu un
studiu anterior realizat de ctre Stice, Schupak-Neuberg, Shaw, i Stein (1994), care au gsit o
relaie pozitiv ntre expunerea n mass-media a stereotipurilor siluetei ideale i simptomele
tulburrilor de alimentaie. De asemenea, rezultatele au indicat faptul c acest efect a fost
mediat de avizarea rolurilor de gen-rol i internalizarea siluetei ideale. Ghaderi (2003)
utilizeaz analiza de modelare structural pe un eantion de femei dintr-o comunitate, pentru a
dezvolta un profil de risc pentru tulburrile de alimentaie, mbuntind puterea de predicie a
nemulumirii corporale prin adugarea de dimensiuni ca: stim de sine sczut, percepia unui
suport social sczut din familie, i coping de evitare - scpare. n mod similar, Tylka (2004) a
constatat c supravegherea corporal, neuroticismul, i a avea un membru al familiei sau un
prieten, cu o tulburare de alimentaie, au crescut puterea de asociere ntre nemulumirea
corporal i simptomele tulburrilor de alimentaie n rndul fetelor de colegiu.
Alte auto-declaraii msurate sunt supra-ngrijorrile legate de mncare, greutate, i form la
pacienii cu tulburri de alimentaie. De exemplu, ntr-un studiu Cooper i Fairburn (1992) au
folosit o scurt List de verificare a Gndurilor i verbalizarea concomitent, comparnd
pacienii cu anorexie i bulimie nervoas cu grupuri de control, pe trei sarcini
comportamentale. Rezultatele verbalizrii concomitente au indicat faptul c pacienii cu
tulburri de alimentaie au avut mai multe auto-declaraii negative cu privire la mncat,
greutate i form, n timpul sarcinilor dect grupul de control. Mai mult dect att, s-a
concluzionat c pacienii cu anorexie nervoas s-au artat mai preocupai n privina
mncatului. Aceste preocupri par a fi calitativ diferite de cele ale altor grupuri. Cooper i
Turner (2000) au examinat asumpiile i convingerile pacienilor cu anorexie nervoas, a celor
care in diet, i a persoanelor de sex feminin din grupul de control, folosind Chestionarul
Convingerilor n Tulburrile Alimentare. Rezultatele au indicat faptul c coninutul cognitiv al
pacienilor cu anorexie nervoas este diferit, acetia avnd mai multe asumpii cu privire la
greutate, form, mncat, precum i gnduri automate negative n comparaie cu cei care in
diet i cu persoanele de sex feminin din grupul de control. Mizes (1992) a folosit scala
Anorectic Cognition Scale pentru a diferenia pacienii cu anorexie i bulimie nervoas de cei
cu tulburri de nehrnire datorate altor probleme psihiatrice. O analiz factorial a acestei
mrimi a oferit trei constructe cognitive semnificative: percepia greutii i a mncatului ca
motiv de aprobare din partea celorlali, convingerea c o greutate strict i controlul
mncatului este fundamental pentru valoarea de sine, i pentru reglarea eforturilor de strictee
n ceea ce privete greutatea i mncatul.
n rezumat, nemulumirea corporal, ndreptarea nspre suplee, i alte credine despre
greutate, form i mncat ar trebui s fie considerate surse puternice i bine susinute de
vulnerabilitatea cognitiv n anorexia nervoas. Nemulumirea corporal i alte credine legate
de greutate nu conduc n mod regulat la diet restrictiv, i, nu toi cei care se angajeaz n
dieta restrictiv dezvolt anorexie nervoas. Prin urmare, o nelegere n continuare a acestor
relaii complexe, trebuie s includ o gam larg de variabile, presupuse a amplifica sau a
modera nemulumirea corporal i cutarea supleei, folosind o tehnologie mbuntit de
msurare, eantioane de dimensiuni mai mari, metode de analiz mai puternice (de exemplu,
modelarea structural i alte tehnici multivariate), desene i modele longitudinale.
conceptului de sine nu sunt specifice n anorexia nervoas, cu toate acestea, legtura lor cu
convingerile cu privire la greutatea corporal i form constituie o vulnerabilitate la aceast
tulburare de alimentaie.
Stima de sine sczut i Ineficiena
Bruch (1962) a fost primul care a descris toate sentimentele pervazive de ineficien, ca un
element central n tulburrile de alimentaie. Potrivit teoriei cognitive, anorexia nervoas este
cristalizat atunci cnd credina c este absolut esenial ca eu devin suplu/supl devine
inexorabil legat de reglarea stimei de sine (de exemplu, greutatea, forma sau supleea) i
servete ca referent unic sau predominant de deducere a valorii personale sau a valorii de
sine (Garner i Bemis, 1982, p.. 142). Principalele teorii ale anorexiei nervoase au legat
aceste variabile cognitive cu privire la greutatea corporal, mrimea i forma, de convingerile
de baz mult mai generale legate de sine, cum ar fi vina, stima de sine sczut, i temerile de
maturizare biologic.
Un sprijin n ceea ce privete rolul mai multor credine generale de baz negative n anorexia
nervoas, vine de la Clark (1992), care a constatat c aceti pacieni exprim convingeri mai
depresive despre sine i viitor dect cei din grupul de control. Marshall, Palmer, i Stretch
(1993) au demonstrat c pacienii cu anorexie nervoas exprim mai multe convingeri
negative referitoare la vin, stim de sine, i auto-evaluare n comparaie cu cei de control.
Formulri teoretice privind rolul critic al stimei de sine sczute, n dezvoltarea i ntreinerea
unor paternuri de tulburri de alimentaie au primit sprijin empiric ntr-un numr tot mai mare
de studii longitudinale pe copii i adolesceni. Leon i al. (1999) au constatat c stima de sine
sczut a fost un predictor semnificativ n dezvoltarea tulburrilor de alimentaie att la fete
ct i la biei. ntr-un studiu de 2 ani, un predictor a mncatului excesiv la fetele adolescente
a fost stima de sine sczut (Stice, Presnell, & Spangler, 2002). Fichter, Quadflieg, i Rehm
(2003) au raportat c stima de sine sczut, de la nceputul tratamentului a prezis rezultate
slabe ntr-un studiu follow-up de 6 ani a pacienilor cu anorexie nervoas. ntr-un studiu pe
termen lung, a rezultatelor anorexiei nervoase, Lowe i al. (2001) au constatat c scorurile
ridicate la scala Ineficien EDI (Ineffectiveness) au prezis rezultate slabe. Stima de sine
sczut i frecvena mamelor care in diet, au fost gsite ca predictori ai contientizrii
fetelor tinere la diet (Hill & Pallin, 1998).
Exist dovezi c stima de sine nu este o construcie unitar, ea a fost conceptualizat ca avnd
doi factori distinci: plcere de sine i auto-competen. ntr-un studiu cu participani de sex
feminin dintr-o populaie cu risc ridicat, Silvera i al. (1998) a gsit o relaie puternic ntre
tulburrile de alimentaie i plcerea de sine, dar nu i cu auto-competena. Acest lucru este n
contrast cu Bers i Quinlan (1992), care au raportat c pacienii cu anorexie nervoas au
rezultate a deficitelor de competene percepute semnificativ mai mari n comparaie cu
eantioanele non-clinice i psihiatrice.
Bazat pe studii analitice factoriale a mai multor eantioane mari de pacieni cu tulburri de
alimentaie, Gamer (2004a), a difereniat constructul ineficien evaluat n versiunile
anterioare ale EDI n dou constructe conexe, reprezentate de scalele recent revizuite ale
instrumentului EDI- 3 (Garner, 2004a).
Perfecionismul
Asocierea dintre perfecionism i anorexia nervoas pare a fi deosebit de rezistent. Aceasta
precede debutul tulburrii, este prezent n timpul fazei acute, persist i dup recuperare, are
loc n familii, i, n general, prezice rezultate slabe. Perfecionismul a fost frecvent considerat
a fi caracteristic anorexiei nervoase de tip restrictiv (Casper, 1990; Strober, 1980); cu toate
acestea, studiile care au comparat diferitele tipuri de tulburare au artat c scala Perfecionism
a Inventarului EDI, este ridicat la categoria celor de tip mncat excesiv / purgare (vrsturi
autoprovocate, abuz de laxative, diuretice sau clisme), mpreun cu ali indicatori de severitate
ai tulburrii (Garner, Garner, i Rosen, 1993;. Halmi et al, 2000).
A fost examinat structura perfecionismului i s-a constatat c este multidimensional n mai
multe studii. Joiner i Schmidt (1995) au folosit o analiz factorial de confirmare (CFA) a
scalei Perfecionism a Inventarului EDI pentru a demonstra c elementele de pe aceast scal
sunt cel mai bine reprezentate printr-o structur factorial multidimensional cu trei itemi EDI
de Perfecionism Orientat spre Sine (EDI-SOP) i trei itemi EDI de Perfec ionism Prescris
Social (EDI-SPP). Dimensiuni similare perfecionismului au fost propuse de ctre Hewitt i
Flett (1991). Modelul multidimensional de perfecionism a fost extins de ctre Sherry, Hewitt,
Besser, McGee, i Flett (2004), care au folosit CFA i Modelarea Structural a Ecuaiilor
(SEM), pentru a sprijini un model de doi factori, definit de trei itemi EDI-SOP i trei itemi
EDI-SPP. Folosind datele de la un eantion de studeni de sex masculin i de sex feminin, au
gsit acest model pentru a oferi o potrivire mai bun a datelor dect un model unidimensional.
EDI-SOP i EDI-SPP au fost independent legate de simptomele tulburrilor de alimentaie. Au
descoperit c interaciunea dintre EDI-SOP i EDI-SPP au prezis pentru femei n mod
semnificativ simptomele tulburrii de alimentaie, dar, i un nivel mai mare de EDI-SPP a
crescut impactul EDI-SOP n tulburrile de alimentaie. Chiar dac dimensiunile EDI-SOP i
EDI-SPP au fost puternic intercorelate, s-a subliniat faptul c nedistingerea acestor itemi, a
unora de ceilali, ar suprima informaiile independente de la fiecare dimensiune i informa ia
interactiv dintre cele dou dimensiuni. Sherry, Hewitt, Besser, McGee, i Flett (2004) au
sugerat c factorii perfecionism SOP i SPP ofer o msur pentru a testa teoriile concurente
n ceea ce privete impactul relativ al conceptului perfecionism clinic orientat spre sine,
concept propus de Shafran, Cooper, i Fairburn (2002) sau perfecionismul prescris social, aa
cum l-a propus Bruch (1982). ntr-un studiu pe gemeni monozigoi i dizigoi Tozzi i al.
(2004) au susinut conceptualizarea multidimensional a perfecionismului i au gsit dovezi
de ereditate pentru toate cele trei subscale ale Scalei Multidimensionale de Perfecionism
(Frost, Marten, Lahart, i Rosenblate, 1990), cu o mai mare ereditate asociat scalei
preocupare pentru greeli.
Obsesiunea
Muli pacieni cu anorexie nervoas chiar i dup recuperarea din tulburare, rmn rigizi,
perfecioniti i obsesivi. Dintre subgrupurile cu anorexie nervoas, pn la 69% din tipul
restrictiv i 44% din tipul mncat excesiv / purgare, au un diagnostic comorbid de Tulburare
Ascetismul
Ascetismul poate fi exprimat prin dieta ca o form de purificare, delicateea ca virtute, i
postul ca un act de peniten. Respingerea de alimente sau auto-constrngerea pe cale oral
poate fi parte dintr-o tem mai general a renunrii la gratificarea fizic descris n anorexia
nervoas (Rampling, 1985). Aceasta poate lua forma deprivrii intenionate de somn, durere
auto-provocat prin tierea sau ciupirea pielii pn la punctul de sngerare, curire, statul n
picioare pentru perioade lungi de timp, exerciii pentru ispire/ndreptare, i evitarea plcerii
n general. Unii clinicieni au observat o schimbare n psihopatologia tulburrii de alimentaie
de-a lungul ultimelor cteva decenii n cazul n care motivele ascetice pentru pierderea n
greutate au fost nlocuite cu ndreptarea nspre suplee" ca cele mai comune teme
motivaionale. ntr-un studiu a pacienilor cu anorexie nervoas de tip restrictiv care au fost
evaluai la nceputul tratamentului i din nou la 6 luni mai trziu, Fassino i al. (2001) s-a
constatat c Scala de Ascetism EDI-2 indic rspunsuri slabe la tratament. Scala Ascetism a
fost pstrat n versiunea revizuit EDI-3, pe baza studiilor de analiz factorial, la e antioane
multiple de pacieni cu tulburri de alimentaie. (Garner, 2004a).
Deficitele Interoceptive
Confuzia i nencrederea referitoare la funcionarea afectiv i corporal au fost descrise n
mod repetat ca o caracteristic important a celor care dezvolt tulburri de alimentaie. Bruch
(1962) a fost primul care a sugerat c lipsa contientizrii interoceptive" este esenial pentru
nelegerea tulburrii de alimentaie. Deficitele Interoceptive, msurate cu ajutorul subscalei
Contientizare Interoceptiv EDI, s-au dovedit a prezice slab prognosticul pacienilor cu
anorexie nervoas, n studiile follow-up pe termen lung (Bizeul i al, 2001; Lowe i al, 2001).
Aceast scal a fost mbuntit n versiunea revizuit EDI-3, nlocuind scala Deficitelor
Interoceptive, i mbuntindu-se astfel calitile psihometrice (Garner, 2004a).
noilor informaii. Acest lucru este n contrast cu pacienii bulimici, care tind s fie mai
impulsivi cognitiv n abordarea lor de rezolvare a unor sarcini.
Dei exist diferene de diagnosticare a subgrupurilor cu privire la aceste variabile, este
important s subliniem faptul c exist o eterogenitate extraordinar a trsturii impulsivitate
n cadrul fiecrui subgrup de diagnostic (Gamer, 2004a; Garner, Olmsted, i Garfinkel, 1985).
Mai mult dect att, ambele trsturi, att cele impulsive i ct i cele compulsive pot aprea
la acelai pacient, indiferent de subgrupul de diagnostic (Favaro & Santonastaso, 1998, 1999;
Steiger i al., 2003).
Temeri de maturizare
Crisp (1965, 1997) a subliniat c n anorexia nervoas, vulnerabilitatea cognitiv central se
refer la maturizarea psihobiologic asociat cu greutatea adultului. Conform acestui punct de
vedere, pierderea n greutate devine mecanismul de evitare a turbulenelor adolescentului, a
conflictelor, precum i a ateptrilor de dezvoltare, deoarece aceasta rezult ntr-o revenire la
aspectul pre-puberal i a statusului hormonal.
Scorurile ridicate pe scala Temeri de Maturizare EDI s-au dovedit a prezice rezultate slabe n
mai multe studii de anorexie nervoas. ntr-un studiu follow-up de 6 luni a pacien ilor cu
anorexie nervoas de tip restrictiv, Fassino i al. (2001) au constatat c Teama de Maturizare
a prezis slabe rezultate. Carter, Blackmore, Sutandar-Pinnock, i Woodside (2004) au
comparat pacienii cu anorexie nervoas recidivi cu cei non-recidivi cu un timp de
supravieuire mediu de 18 luni, i au gsit interaciune semnificativ n timp, a grupului
pentru scala Temeri de Maturizare i alte subscale EDI. Ambele grupuri, recidive i nonrecidive au artat o reducere semnificativ a Temerilor de Maturizare de la admiterea
eliberrii, dar scorurile au crescut semnificativ de la eliberare la follow-up n rndul
pacienilor recidivi. Astfel, temerile de maturizare psihobiologic pot reflecta vulnerabilitatea
cognitiv n anorexia nervoas, dar dovada este slab n acest moment.
selectiv,
personalizarea,
gndirea
superstiioas,
maximizarea,
i supra-
pentru mncat, greutate i form. ntr-un studiu ulterior, Cooper i Todd (1997) au separat cele
trei domenii de interes cu proba Stroop i au constatat c att pacienii bulimici ct i
anorexici au artat o atenie selectiv n ceea ce privete mncatul i greutatea. Cu toate
acestea, pacienii anorexici au artat, de asemenea procesare selectiv a informaiei referitoare
la form.
Perpina, Hemsley, Treasure, i de Silva (1993) au folosit o versiune modificat a testului
Stroop pentru a investiga procesarea selectiv a informaiei cu privire la alimente i
dimensiune corporal, comparnd pacienii anorexici i bulimici cu cei de control pe criterii
categoriale (diagnostic) sau criterii dimensionale (de reinere sau ndreptare nspre suplee),
sau ambele. Sub-scala Orientat nspre Suplee EDI (Garner, 1991) a fost utilizat pentru a
msura preocuprile pentru greutate i form i Scala de Reinere (Herman & Polivy, 1980) a
fost utilizat pentru a diferenia mnctorii reinui i cei nereinui. Folosind abordarea
categorial, s-a constatat c grupurile clinice au fost mai lente dect cele de control n
denumirea culorilor cu nume de alimente sau corp. Perpina i al. au raportat c pacienii
anorexici difer de subiecii de control n ceea ce privete procesarea termenilor alimentari,
sugernd c anorexicii sunt mult mai preocupai de mncare; cu toate acestea, pacienii
bulimici difer de cei de control n procesarea termenilor legai de corp, sugernd c acetia
au fost mai preocupai de greutate i aspect. Folosind abordarea dimensional, acetia au
artat c un nivel ridicat de ndreptare nspre suplee a fost asociat cu procesarea lent a
termenilor legai de corp, dar nu i a termenilor legai de produse alimentare, ntruct nivelele
ridicate de reinere au fost asociate cu procesarea lent att a termenilor legai de alimente ct
i a termenilor cu privire la corp. Acest lucru a sugerat c dimensiunile re inere i ndreptare
nspre suplee indic o preocupare diferit pentru mncare respectiv trup. Atunci cnd se
combin abordrile categoriale i dimensionale, s-au gsit diferene ntre cele patru grupuri, n
ceea ce privesc alimentele, dar nu i n cele legate de corp, indicnd eventual faptul c grupul
de control ar fi putut conine un eantion mare de consumatori reinui. Rezultatele lor au
sugerat c pacienii cu tulburri de alimentaie, i civa dintre subiecii de control arat o
procesare selectiv a informaiilor referitoare la produsele alimentare i la corp, care este
mprtit de unii subieci de control, care sunt mnctori reinui.
Huon (1995) a revizuit utilizarea testului Stoop i a pus la ndoial fiabilitatea acestor
constatri echivoce. Dei studiile par s sugereze c persoanele cu tulburri de alimentaie
arat o selecie biasat n ceea ce privesc produsele alimentare, greutatea i forma, rezultatele
sunt fragile, avnd n vedere variabilitatea n angajarea n sarcina Stroop. Au existat limitri
pacienilor au fost mai srace calitativ, dect a celor din grupul de control i neschimbate la
creterea n greutate. Mai mult dect att, analiza spectrului puterii EEG n timpul sarcinii de
reproducere a simbolului a artat diferene semnificative de grup, indicnd o disfuncie n
procesarea integrrii somatosenzoriale din cortexul parietal dreapta.
Dodin i Nandrino (2003) au folosit indici electrofiziologici pentru testarea capacitii
subiecilor anorexici de a filtra stimulii irelevani, n sarcinile controlate de procesare a
informaiilor, n special sarcini de recunoatere a imaginilor corporale simple i complexe i
forme geometrice. Pacienii anorexici s-au dovedit a avea amplitudini P300 mai mari i
latene P300 mai lungi pentru frecvena stimulului, indiferent de complexitatea sarcinii.
Autorii au explicat c hiperexcitarea nespecific n anorexia nervoas i o incapacitate relativ
de a filtra stimulii irelevani au condus la o saturaie a memoriei de lucru a pacienilor.
n rezumat, exist o serie de metode diferite care au oferit sprijin pentru teoria cognitiv
esenial a anorexiei nervoase, i anume, faptul c pacienii prezint auto-declaraii, gnduri
automate, i ipoteze fundamentale care reflect preocuparea excesiv pentru alimente i
mncat, greutate i form. Direcii viitoare pentru cercetare sunt orientate pe auto-declaraii i
mai puin pe msurri structurate astfel nct acestea s surprind domenii conceptuale care
disting anorexia nervoas de alte tulburri de alimentaie, precum i aspectele importante de
izolare ale acestor convingeri care ar putea fi mai strns legate de dezvoltarea i meninerea
tulburrilor de alimentaie.
Vulnerabilitatea Cognitiv i Simptomele de nfometare
Ingestia de alimente variaz semnificativ de la o zi la alta i, n general, organismul uman
compenseaz cu uurin diminurile temporare n balana energetic, ca rspuns la o serie de
evenimente interne i externe. Cu toate acestea, o balan consecvent de energie negativ,
care duce la scderea continu a greutii, provoac responsabilizarea sistemului biologic
pentru reglarea homeostatic a greutii corporale (Keesey, 1993). Una dintre cele mai
importante progrese n nelegerea anorexiei nervoase a fost recunoaterea profunzimii
efectelor cognitive i emoionale, de nfometare, precum i diferenierea dintre aceste
simptome primare n tulburrile de alimentaie. Persoanele expuse la restricionare caloric
susinut i la pierdere n greutate pot experimenta simptome, cum ar fi depresia, anxietatea,
obsesiune, iritabilitate, stri labile, sentimente de inadecvare, oboseal, preocupri alimentare,
slab concentrare, retragere social, precum i nevoia excesiv de a mnca. Aceste simptome
au fost dramatic ilustrate ntr-un bine-cunoscut studiu de nfometare la voluntari normali,
care au pierdut n medie 25% din greutatea lor corporala n 6 luni de restricie susinut de
calorii (Garner, 1997). Multe dintre simptomele de nfometare indus observate n acest
studiu, au avut nevoie de mai multe luni pentru a fi rezolvate, chiar i dup ce greutatea
corporal a revenit la niveluri normale. Exist o serie de moduri n care aceste simptome pot
menine anorexia nervoas. Golirea gastric ntrziat poate face pacientul cu anorexie
nervoas, sensibil deja la creteri uoare n greutate, balonare experimentat postprandial (S.
Lee, 1993). Tendina de a se angaja n mncat excesiv, n special n timpul procesului de
recptare a greutii, cauzeaz vin, ceea ce poate duce la simptome cum ar fi vrsturi
compensatorii. nfometarea indus obsesiv, depresia, sensibilitatea emoional, i izolarea
social pot agrava tulburrile emoionale preexistente.
Vulnerabilitatea cognitiv n anorexia nervoas poate fi neleas ntr-un context teoretic mai
larg de tulburri de alimentaie ca fiind de natur eterogen i multi-determinat. Cele mai
multe modele presupun c tulburrile de alimentaie sunt dezvoltate i meninute de factori
culturali, individuali (de dezvoltare, psihologici, biologici, precum i expunerea la evenimente
de via negative), i predispoziie familial sau factori de risc. Evaluarea vulnerabilit ii
cognitive n anorexia nervoas a inclus msurarea auto-declaraiilor, interviuri semistructurate, interviuri nestructurate, i msurarea procesrii informaiilor, inclusiv denaturrile
perceptive. Nemulumirea corporal, ndreptarea nspre suplee, i alte credine despre
greutate, form i mncat, sunt surse bine sprijinite de vulnerabilitatea cognitiv n anorexia
nervoas. Deoarece aceste convingeri nu conduc n mod uniform la expresia tulburrii, o
considerare complet a patogenezei anorexiei nervoase impune extinderea focalizrii
cercetrii, pentru a include predispoziia spre o serie de credine de baz, domenii psihologice,
stiluri de procesare a informaiilor, precum i ali factori de risc i factori de protecie,
utiliznd o tehnologie de msurare mbuntit, eantioane de dimensiuni mai mari, precum
i metode analitice puternice.