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Neumona nosocomial
Joan Figuerola Mulet, Borja Osona Rodrguez de Torres, Juana M Romn Piana

ga bacteriana y la evolucin. Por esta razn se

han introducido los trminos neumona nosocomial temprana y neumona nosocomial de
aparicin tarda. La temprana se produce
entre las 48-96 horas despus del ingreso, aunque el lmite entre la temprana y la tarda no
est bien definido en la actualidad.

a neumona nosocomial se define como

una infeccin del parnquima pulmonar adquirida durante la estancia en el
hospital, excluyendo las que se encontraban
en el perodo de incubacin al ingresar en el
hospital.

Representa la segunda causa de infeccin

adquirida en el hospital y la ms frecuente en
las unidades de cuidados intensivos de adultos.
En nios, en un estudio realizado en 61 UCI
peditricas de Estados Unidos fue la segunda
infeccin nosocomial ms frecuente, con un
21% de los casos. El momento en que se desarrolla es crucial para definir el tipo de etiolo-

La neumona nosocomial es muy frecuente

en enfermos sometidos a ventilacin mecnica y en estos casos la terminologa se sustituye por neumona asociada a ventilacin,
ya que este tipo de neumona presenta ciertas peculiaridades que la diferencian de la
anterior (tabla I).

TABLA I. Diferencias entre neumona nosocomial en pacientes

no ventilados y ventilados (A. Torres, 9)
Neumona en pacientes
no ventilados

Neumona en pacientes
ventilados

Incidencia

Relativamente baja

Alta

Etiologa

GNEB, Legionella spp.

Patgenos clsicos, PDRM*

Mortalidad

Relativamente baja

30-50%

Diagnstico

Clnica, TTA, virtualmente sin datos

basados en la broncoscopia

TBAS, broncoscopia

Tratamiento
antimicrobiano

Monoterapia

Aparicin temprana: monoterapia

Aparicin tarda: terapia combinada

Prevencin

Medidas generales de control de la

infeccin

Adicionalmente: medidas para

reducir los factores de riesgo asociados
a la intubacin

*PDRM: microorganismos potencialmente resistentes a los frmacos.

291

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

dados Intensivos (UCI), presentan con mayor

frecuencia una alteracin de la flora orofarngea habitual, con colonizacin por bacilos
gramnegativos aerobios, lo cual los hace ms
susceptibles a padecer este tipo de infecciones.

En nios se encuentran pocos datos sobre

infecciones nosocomiales en general, y en
particular sobre neumonas nosocomiales,
exceptuando el mbito de las unidades de cuidados intensivos neonatales y peditricos.

Los principales factores predisponentes para

el desarrollo de una neumona nosocomial en
enfermos hospitalizados son: intubacin naso
u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio, alteraciones de la conciencia, trastornos de la deglucin, disminucin de los reflejos larngeos, retraso del vaciamiento gstrico
y descenso de la motilidad intestinal. El personal del hospital as como el medio ambiente hospitalario juegan tambin un papel
importante en la diseminacin de los microorganismos causantes de neumona nosocomial. Es crucial que el personal sanitario se
limpie cuidadosamente las manos antes y des-

Fisiopatologa
La neumona nosocomial se produce como
consecuencia de la invasin bacteriana del
tracto respiratorio inferior a partir de las
siguientes vas: aspiracin de la flora orofarngea, contaminacin por bacterias procedentes
del tracto gastrointestinal, inhalacin de
aerosoles infectados y con menor frecuencia
por diseminacin hematgena a partir de un
foco remoto de infeccin (figura 1).
Los pacientes hospitalizados, principalmente
los que se encuentran en una Unidad de Cui-

Figura 1. Patogenia de la neumona nosocomial.

292

Neumologa

pirador, posicin supina y la hiperdistensin

gstrica.

pus de contactar con los enfermos, para evitar la transmisin cruzada entre pacientes. El
medio hospitalario puede actuar como reservorio para algunos grmenes como hongos
(principalmente Aspergillus) o Legionella.

La inmunodepresin, neutropenia inferior a

1.000 neutrfilos/mm3, tratamiento con corticoides y la presencia de enfermedades graves
de base son los factores de riesgo ms importantes en la neumona por Aspergillus, mientras que la infeccin por Candida se desarrolla
ms frecuentemente en pacientes con tratamientos antibiticos previos, alimentacin
parenteral, utilizacin de tcnicas invasivas
(catteres, drenajes...), ndices de enfermedad
que indiquen gravedad, ventilacin mecnica, y largos perodos de estancia en UCI.

Incidencia
La incidencia depende de la edad, siendo
aproximadamente de 1/1.000 casos en pacientes hospitalizados menores de 35 aos. En las
unidades de cuidados intensivos neonatales la
incidencia de infeccin nosocomial es de alrededor del 50%, presentando 62 infecciones
por 1.000 pacientes-da. La incidencia de neumona asociada a ventilacin en nios se estima en 28 por 1.000 das de exposicin. La
mortalidad de la neumona nosocomial en
pacientes ventilados alcanza el 30-50 %, con
una mortalidad atribuible que oscila entre el
10% y el 50%.

Etiologa
Los grmenes aislados con mayor frecuencia
en nios con neumona nosocomial son:
Virus: virus respiratorio sincitial.
Bacterias gramnegativas: Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter.

Factores de riesgo
Existen diversos factores relacionados con
los pacientes y con los medios teraputicos
empleados que juegan un papel crucial en la
adquisicin de la neumona nosocomial y en
el patrn microbiolgico de la enfermedad.
Se han identificado en distintos estudios factores de riesgo especficos que conducen al
desarrollo de neumona nosocomial.

Bacterias grampositivas: Staphylococcus

aureus y Staphylococcus epidermidis.
Hongos: Aspergillus y Candida.
Se cree que la neumona de aparicin temprana se produce como consecuencia de la
aspiracin de patgenos como Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, debido a intubacin o alteraciones de la conciencia. Por otra parte, la
neumona de aparicin tarda se produce
como consecuencia de la aspiracin de grmenes gramnegativos procedentes de la orofaringe y secreciones gstricas, siendo los microorganismos causantes difciles de tratar por
presentar una mayor resistencia a los frmacos
habituales.

En neonatos, los factores que ms se asocian

son el menor peso al nacimiento y la edad gestacional, la intubacin en la sala de partos, la
ventilacin mecnica y la existencia de distrs respiratorio e hiperbilirrubinemia.
En nios mayores y adultos destacan la alcalinizacin gstrica, administracin previa de
antibiticos, intubacin nasal, sondaje
nasogstrico, malnutricin, circuitos del res-

293

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

En pacientes, intubados los mtodos empleados

son:

Diagnstico
De forma tradicional, los criterios de sospecha
de neumona nosocomial y neumona asociada
a ventilacin se han basado en la combinacin
de signos clnicos y radiolgicos. Entre los criterios clnicos utilizados de forma preferente se
incluyen: la presencia de fiebre > 38,3 oC o
hipotermia < 36 oC, leucocitosis > 12.000/mm3
o leucopenia < 4.000/mm3, crepitantes y tos
hmeda o expectoracin purulenta, acompaados de alteracin radiolgica con infiltrados
nuevos y persistentes. Los establecidos por el
Center for Disease Control (CDC) quedan
reseados en la tabla II. Ocasionalmente, en
pacientes no ventilados, el diagnstico de neumona nosocomial puede estar claro por la
combinacin de estos signos; sin embargo, en
pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca
o en pacientes ventilados, el diagnstico de
neumona y la identificacin del agente etiolgico puede ser especialmente complicado. Esto
es debido a que el paciente recibe frecuentemente antibiticos, la fiebre o leucocitosis pueden ser causados por etiologa no infecciosa, la
imagen radiolgica puede deberse a otros motivos como atelectasias, derrame pleural no
infeccioso, hemorragia alveolar, edema pulmonar y SDRA, y porque resulta muy difcil distinguir entre colonizacin e infeccin por parte
de los microorganismos aislados en muestras
respiratorias.

1. Mtodos no invasivos
Aspirado traqueal: es el mtodo ms sencillo para obtener secreciones respiratorias. Los cultivos cualitativos tienen una
alta sensibilidad, ya que suelen identificar
organismos que se recuperan mediante
tcnicas invasivas; pero su valor predictivo positivo es bajo. Los cultivos cuantitativos tienen mrgenes de sensibilidad y
especificidad muy amplios. La mayor especificidad se obtiene empleando un punto
de corte > 10 6 ufc/ml.
2. Mtodos invasivos
Con tcnicas broncoscpicas:
Lavado broncoalveolar: presenta buena
sensibilidad, con una especificidad cercana al 80%, mejorando mucho estos
resultados mediante la investigacin de
microorganismos intracelulares. Generalmente se emplea un punto de corte
>104 ufc/ml.
Broncoscopia con toma de muestras
con cepillado mediante catter telescopado: buena especificidad con un punto
de corte recomendado >103 ufc/ml.
Con tcnicas ciegas. Son menos invasivas
y no precisan de personal entrenado tan
especficamente. Adems pueden emplearse en pacientes intubados con tubos de
pequeo calibre. Su principal limitacin
es la imposibilidad de seleccionar el segmento pulmonar afectado. Existen tres
mtodos: aspirado bronquial ciego, minilavado broncoalveolar y catter telescopado. En general estas tcnicas ciegas han
presentado resultados similares a las tcnicas broncoscpicas, con mayor nivel de
concordancia en las afecciones bilaterales

En los ltimos aos se han presentado pruebas

que demuestran la escasa sensibilidad y especificidad de los criterios clnicos en la neumona asociada a ventilacin, lo que asociado a
la baja rentabilidad de los hemocultivos o cultivos de lquido pleural ha impulsado que distintas sociedades cientficas hayan propuesto
criterios diagnsticos basados en la realizacin de procedimientos invasivos que son
difciles de aplicar de forma rutinaria, y especialmente en el paciente peditrico.

294

Neumologa

TABLA II. Criterios para el diagnstico de neumona nosocomial

(Center for Disease Control)
Crepitantes o matidez a la percusin y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo
2. Microorganismo aislado en hemocultivo
3. Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Radiografa de trax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitacin, consolidacin o derrame
pleural y uno de los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo

Microorganismo aislado en hemocultivo
Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Aislamiento de un virus o deteccin de un antgeno viral en secreciones respiratorias
Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento de 4 veces el ttulo de
IgG) ante un patgeno
6. Evidencia histopatolgica de neumona

Paciente <12 meses con dos de los siguientes criterios: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias,
roncus o tos. Y adems uno de los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incremento de la produccin de secreciones respiratorias

Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo
Microorganismo aislado en hemocultivo
Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Aislamiento de un virus o deteccin de un antgeno viral en secreciones respiratorias
Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento de 4 veces el ttulo de
IgG) ante un patgeno
7. Evidencia histopatolgica de neumona

Paciente < 12 meses de edad con radiografa de trax que muestra infiltrado nuevo o progresivo,
cavitacin, consolidacin o derrame pleural y uno de los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Incremento de la produccin de secreciones respiratorias

Inicio de esputo purulento o cambios en las caractersticas del mismo
Microorganismo aislado en hemocultivo
Aislamiento de un patgeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Aislamiento de un virus o deteccin de un antgeno viral en secreciones respiratorias
Diagnstico simple de anticuerpos IgM o seroconversin (aumento de 4 veces el ttulo de
IgG) ante un patgeno
7. Evidencia histopatolgica de neumona

difusas y cuando la afectacin radiolgica

est ubicada en los lbulos inferiores.

respiratorio superior. En el aspirado traqueal

se determinar el nmero de clulas escamosas por campo (debe ser <10) y de neutrfilos
por campo (debe ser >10-25). Para las muestras broncoscpicas o ciegas, un nmero de
clulas epiteliales escamosas >1% demuestra

En cuanto al procesamiento de las muestras

respiratorias, el primer paso es evaluar la posible contaminacin con bacterias del tracto

295

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Es importante remarcar que si se inicia rpidamente un tratamiento emprico adecuado se

reduce la morbilidad y la mortalidad. Este tratamiento antibacteriano se realizar por va
intravenosa y deber cubrir bacilos gramnegativos y grmenes grampositivos.

la existencia de contaminacin orofarngea

significativa. Las muestras deben ser remitidas
al laboratorio en menos de una hora despus
de su obtencin.
En conclusin, ante la ausencia de un criterio estndar de oro para el diagnstico de
neumona nosocomial y neumona asociada
a ventilacin, se debe emplear la asociacin
de criterios clnicos y radiolgicos apoyados
por una prueba diagnstica de eleccin, que
sera el examen microscpico y cultivo cualitativo de secreciones del tracto respiratorio
inferior. Dado que no est establecida de
forma inequvoca la superioridad de alguna
de las diferentes tcnicas invasivas o no
invasivas, el mtodo a utilizar depender de
la situacin del paciente, las preferencias y
experiencia del mdico y las posibilidades de
que se dispongan.

Los pacientes pueden clasificarse en 3 grupos:

1. Grupo 1: incluye a pacientes que en cualquier momento de la hospitalizacin presentan una neumona nosocomial leve o
moderada y asocian factores de riesgo, o
aquellos que sufren de entrada una neumona nosocomial grave. El tratamiento
aconsejado ser en forma de monoterapia
con una cefalosporina de tercera generacin. Como alternativa podramos utilizar
un betalactmico con inhibidor de la
betalactamasa. En alrgicos a la penicilina, clindamicina o aztreonam.

Todas estas tcnicas pierden rentabilidad con

la administracin previa de antibiticos. Una
medida recomendable consiste en mantener
una vigilancia constante mediante cultivos
seriados de aspirado traqueal en pacientes de
riesgo. Siempre hay que recordar la necesidad
de recoger muestras de cultivo antes de iniciar
un tratamiento emprico y considerar la flora
endgena de la unidad.

2. Grupo 2: pacientes con neumona nosocomial leve o moderada, con factores de riesgo desarrollados durante la hospitalizacin. Estos pacientes suelen infectarse por
los microorganismos habituales, pero tienen mayores probabilidades de estar afectados por anaerobios, Staphylococcus
aureus, Legionella y Pseudomonas. Al tratamiento anterior se le asociarn otros antibiticos, como, por ejemplo, vancomicina, aminoglucsidos, eritromicina o antifngicos, dependiendo de la situacin
concreta de cada paciente y de los factores
de riesgo que se presenten.

Tratamiento
El tratamiento recomendado debe ser de
entrada emprico, cubrir los grmenes ms
frecuentemente documentados y considerar
factores como el tiempo transcurrido desde el
inicio de la enfermedad, gravedad de la
misma, factores de riesgo especficos de neumona nosocomial, incluyendo la utilizacin
de ventilacin mecnica, enfermedad de base,
utilizacin reciente de antibiticos y la flora
hospitalaria local.

3. Grupo 3: pacientes con neumona nosocomial grave de aparicin temprana sin factores de riesgo o neumona nosocomial
grave que se presenta en cualquier
momento de la hospitalizacin asociando
factores de riesgo. En este caso el tratamiento deber cubrir los microorganismos
ms habituales y bacilos gramnegativos

296

Neumologa

bacteriana situadas normalmente en cuerpos

extraos como tubos intratraqueales, sondas,
etc.), utilizacin de sistemas de humidificacin
distintos a los de agua caliente, succin subgltica continua mediante la utilizacin de tubos
intratraqueales con un canal de aspiracin subgltico, utilizacin de camas que permitan
movimientos continuos, seguimiento de guas
y protocolos clnicos, y realizacin de fisioterapia respiratoria.

muy resistentes y virulentos. La combinacin de antibiticos incluir un aminoglucsido ms penicilinas antiseudomonas, o

ceftazidima o cefalosporinas de cuarta
generacin (cefepime), o imipenem, meropenem. En algunos casos tambin puede
asociarse vancomicina.
El tratamiento se modificar segn el resultado de los cultivos obtenidos, y la duracin del
mismo se individualizar dependiendo de la
gravedad, respuesta clnica y agente infeccioso. En general, en la neumona nosocomial
causada por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus, el
tratamiento oscilar entre los 7-10 das, y si
los grmenes son bacilos gramnegativos entricos, S. aureus meticiln resistente o Legionella, generalmente un mnimo de 14 das.

2. Estrategias farmacolgicas
Profilaxis de la lcera de estrs. Estudios
clnicos recientes sugieren que existe una
sobreutilizacin de dicha profilaxis y que
su utilizacin debera limitarse a pacientes
de alto riesgo, como por ejemplo pacientes
sometidos a ventilacin mecnica o
pacientes con coagulopatas.

Estrategias de prevencin

Administracin emprica de antibiticos

en pacientes sin sospecha de infeccin
nosocomial. La exposicin previa a antibiticos aumenta el riesgo de neumona
asociada a ventilacin debido a que facilita la colonizacin por patgenos resistentes a los antibiticos; por ello la eliminacin o reduccin de la utilizacin innecesaria de antibiticos debera ser uno de los
objetivos principales en la prevencin de
la neumona nosocomial.

En muchos hospitales se aplican un gran

nmero de estrategias preventivas, aunque
varias de ellas se encuentran todava en fase
de discusin, dada la falta de estudios concluyentes que demuestren su evidencia cientfica. Entre ellas destacamos:

1. Estrategias no farmacolgicas
Lavado de manos efectivo, utilizacin de bata
y guantes protectores, posicin semiincorporada del paciente, evitar la hiperdistensin gstrica con el fin de reducir la posibilidad de una
aspiracin, intubacin oral (la intubacin
nasal puede aumentar el riesgo de sinusitis y
NAV), rutinas de mantenimiento de los circuitos del ventilador retirando la condensacin
acumulada en los tubos, succin intratraqueal
en pacientes ventilados, medidas destinadas a
la prevencin de la formacin de biopelculas
(reas protegidas que permiten la proliferacin

Tratamiento antibitico profilctico. La

utilizacin de antibiticos en aerosol y por
va parenteral para la prevencin de la
neumona asociada a ventilacin ha sido
abandonada a causa de su ineficacia y el
aumento de las resistencias bacterianas.
La descontaminacin digestiva rutinaria
tampoco se recomienda. No obstante, los
antibiticos parenterales utilizados para la
prevencin de la infeccin de las heridas
quirrgicas podran disminuir la aparicin

297

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

de neumona asociada a ventilacin temprana. La administracin de antibiticos

de forma profilctica en pacientes neutropnicos con fiebre ha demostrado reducir
la duracin de los perodos febriles y los
problemas asociados a la infeccin.

2. Atel JC, Mollitt DL, Pieper P, Tepas JJ. Nosocomial pneumonia in the paediatric trauma
patient: a single centre's experience. Crit Care
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3. Kollef MH. Epidemiology and risk factors for
nosocomial pneumonia. Clinics in Chest Medicine 1999; 20 (3): 653-670.

Se ha aconsejado la utilizacin de tratamientos que asocien varios antibiticos

con el objetivo de reducir las resistencias
bacterianas.

4. Labenne M, Poyart C, Rambaud C, Goldfarb B,

Pron B, Jouvet P, y cols. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children Crit Care Med. 1999; 27: 2537-43.

Descontaminacin orofarngea con clorhexidina.

5. Martnez-Aguilar G, Anaya-Arriaga MC, vilaFigueroa C. Incidence of nosocomial bacteremia

and pneumonia in a paediatric unit. Salud
Publica Mex 2001 Nov-Dec; 43(6): 515-23.

La administracin de gammaglobulina
intravenosa no ha obtenido resultados
favorables para la prevencin de infecciones, y debera limitarse su utilizacin a
ensayos clnicos o grupos de pacientes de
alto riesgo.

6. Nagata E, Brito AS, Matsuo T. Nosocomial

infections in a neonatal intensive care unit:
incidence and risk factors. Am J Infect Control
2002 Feb; 30(1): 26-31.

Tratamiento profilctico en pacientes

neutropnicos. La administracin de factor de estimulacin de colonias de granulocitos (GCSF) reduce el nmero de
infecciones adquiridas, incluyendo las
neumonas.

7. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes

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La recomendacin de vacunas frente a

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intensive care units. Am J Infect Control 2001
Jun; 29(3): 152-7.

La utilizacin de moduladores de las respuestas biolgicas como el interfern no

han demostrado, por el momento, su efectividad en la prevencin o tratamiento de
la neumona nosocomial.

9. Torres A, J. Mensa, J. Puig de la Bellacasa, R.

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NOTAS

299