Judetul:

timbru
Localitatea:
fiscal
Unitatea sanitara:
L.S.
CERTIFICAT MEDICAL NR.
An

Luna

ziua

In baza referatului Dr.

In calitate de
Se certifica de noi ca:
In varsta de

ani, sexul

Localitatea

,domiciliat in: judetul

,str.

Cu Buletin de identitate seria

Avand ocupatia de
La intreprinderea\institutia
Este suferind de:

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la

L.S.
Medic director,

nr.
nr.