TONICARDIACELE

MEDICAMENTE CARE CRESC INOTROPISMUL

(PRIN TRADITIE TONICARDIACE = DIGITALICE)

(ALTE MEDICAMENTE CARE CRESC FORTA DE

CONTRACTIE = MEDICAMENTE INOTROP
POZITIVE)
Dr. A. Segarceanu

INSUFICIENTA CARDIACA (IC)

scaderea DC astfel incat necesarul de oxigen al organismului
nu este asigurat. FE<40%.

Sindrom clinic datorat unor modificari structurale sau functionale
ale miocardului cu reducerea capacitatii ventriculilor de a se
umple sau de a pompa sangele in mod adecvat

CAUZE DE IC

Cel mai frecvent: BCI, HTA

Alte cauze:

Valvulopatii

defecte congenitale

cardiomiopatii determinat de virusuri, alcoolul sau droguri, aritmii

care suprasolicita cordul

hipertensiunea pulmonara, trombembolismul pulmonar,

boli ale pericardului

Anemie, hipertiroidism, etc.

CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
CARDIACE

IC

acuta si cronica

IC

stanga / dreapta / globala

IC

sistolica / diastolica

SIMPTOME SI SEMNE DE IC

SIMPTOME SI SEMNE DE IC

CLASIFICAREA NYHA A INSUFICIENTEI

CARDIACE

Fara simptome in timpul activitatii fizice normale

II

Simptome (oboseala, palpitatii, dispnee, angor) ocazionate de

activitatea fizica normala
Fara simptome in repaus

III

Simptome la activitate fizica de intensitate mai mica decat

activitatea obisnuita
Fara simptome in repaus

IV

Simptome la orice fel de activitate fizica

Simptome in repaus

MECANISME DE COMPENSARE IN IC

TONICARDIACE

medicamente cu efect inotrop pozitiv cresc forta si viteza de

contractie a fibrelor miocardului si sunt utile in tratamentul de
fond sau de urgent al insuficientei cardiace cornice sau acute.

Exista 2 clase de medicamente care cresc inotropismul:

Glicozide digitalice tonicardiace

Alte medicamente inotrop pozitive

1. DIGITALICELE

DIGOXINA

DIGITOXINA

FARMACODINAMIA DIGITALICELOR

FARMACODINAMIA DIGITALICELOR

EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA

CORDULUI

INOTROP +

BATMOTROP +

DROMOTROP

CRONOTROP

EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI

Efect

1. Efect inotrop
POZITIV

Caracteristici
Creterea contractilitii presupune creterea forei
de contracie i a vitezei de scurtare a fibrei
miocardice. Aceast cretere a contractilitii nu
presupune creterea consumului de oxigen al
miocardului ceea ce face ca digitalicele s nu fie
contraindicate la bolnavii cu cardiopatie
ischemic.
Este proportional cu doza de digitalic si dependent
de existenta unei rezerve contractile miocardice
ceea ce explica eficacitatea scazuta in IC
terminal.
Cresc debitul-btaie i minut-volumul cardiac.
Creterea debitului cardiac determin creterea
fluxului plasmatic renal cu creterea filtrrii
glomerulare.
Scad hipertonia simpato-adrenergic.

EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI

Efect

Caracteristici

Indicatii /
reactii adverse

2. Efect

Dozele terapeutice scad frecvena cardiac

R.advers

prin mecanism parasimpatic, efectul

bradicardia.

cronotrop

fiind blocat de atropin.

NEGATIV

stimulare vagal central

facilitarea transmisiei muscarinice la
nivelul celulelor musculare cardiace.

EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI

Efect

3. Efect

Caracteristici

Indicatii / reactii adverse

Scade conducerea

Tratamentul flutter-ului atrial si a

la nivelul NAV

fibrilaiei

atriale

prin

dromotrop

prin aciune directa frecvenei ventriculare.

NEGATIV

i prin stimulare
parasimpatic.

scaderea

R.ADVERSA: bloc atrioventricular

BAV.

Digitalicele

cresc

conducerea

anterograd prin fasciculele anormale

(crete funcia de frn a NAV) =
contraindicate
preexcitaie.

in

sindroame

de

EFECTELE DIGITALICELOR ASUPRA CORDULUI

Efect

4. Efect

Caracteristici

Indicatii / reactii adverse

Favorizeaz automatismul R.advers:

ectopic prin creterea

aritmii cardiace tahicardie

batmotrop

excitabilitii i scderea

atrial, ritm joncional,

POZITIV

perioadei refractare.

extrasistole ventriculare,

Accelereaz DLD

bigeminism ventricular,

(depolarizarea lent

tahicardie sau fibrilaie

diastolic) i determin

ventricular.

postdepolarizri ntrziate.

ALTE EFECTE ALE DIGITALICELOR

Efect
Inhibare simpatic reflex
Stimulare simpatic central

La doze toxice

Efect vasoconstrictor

Component adrenergic - creterea Ca2+

intracelular efect nesemnificativ la dozele
terapeutice

Renal

Inhib secreia de renin

Ocular

Tulburri de vedere halouri colorate n verde

sau galben - discromatopsie
Scade concentraia de K+ intracelulare =>
dureri musculare

Muscular

FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
FC

(1 grupare OH)

Digoxina
(2 grupari OH)

Strofantinele
(4 grupri OH)

Liposolubilitate

Mare

Medie

Joas

Abs.oral%

>90%

~ 75

T1/2 (zile)

1.6

Legare proteine
plasmatice
Vd (litri/kg)

>90%

0%

0.6

20-40%
(MODERAT)
6.3

Metabolizare (%)

>70

<30

Eliminare renal

30%

70%

100%

Cale de admin

ORALA

ORALA/INJ

INJECTABILA

Digitoxina

18

FARMACOCINETICA DIGITALICELOR

Absorbia intestinal depinde de liposolubilitatea digitalicului

folosit. La unele persoane preparatele digitalice pot fi inactivate
de flora intestinal. Legarea de proteinele plasmatice influeneaz
latena de instalare i durata efectului.

Eliminarea se realizeaz dup o cinetic de ordinul 1: cantitatea

epurat este proporional cu cantitatea total din organism.

Digoxina tinde sa se acumuleze in tesuturile bogate n na+/k+

atp-az membranar. Se concentraz bine n cord i n
musculatura striat. Datorita hidrosolubilitatii se poate
acumula si in lichidul de edem.

La bolnavii cu insuficien renal se impune adaptarea dozelor n

funcie de gradul insuficienei renale apreciat prin clearence-ul
creatininei endogene.

INTERACIUNEA CU K+, CA2+ I MG2+

K+

K+ i digitalicele i inhib reciproc legarea de pompa

Na+/K+.
Hiperpotasemia scade legarea digoxinei de pompa
Na+/K+ iar hipopotasemia, invers.
Automatismul ectopic favorizat de digoxin este inhibat
de hiperpotasemie.

Ca2+

Favorizeaz toxicitatea digoxinei prin accelerarea

ptrunderii Ca2+ n celul cu favorizarea automatismului
ectopic. Hipercalcemia favorizeaz aritmiile induse de
digoxin.

Mg2+

Efecte opuse Ca2+.

MODIFICARI EKG INDUSE DE DIGITALICE

Scderea frecvenei cardiace
mecanism parasimpatic

Creterea intervalului PR
dromotropism negativ

Scderea intervalului QT prin
scderea potenialului de aciune la
nivel ventricular

Subdenivelarea segmentului ST
(mustaa lui Dali)

Aplatizarea sau inversarea undei T +
modificri de repolarizare

INDICATIILE TERAPEUTICE ALE

DIGITALICELOR
1.

IC cu disfuncie sistolic (cu rezerv contractil); IC cronic

(utilizare bine documentata); IC acut (eficacitate discutabila)

2.

Fibrilaia atrial
ventriculare)

3.

Flutter-ul atrial (pentru creterea gradului de bloc atrioventricular la 3:1 sau 4:1 cu o frecven ventricular
acceptabil)

4.

EPA (edem pulmonar acut)

cronic

(pentru

scderea

frecvenei

INDICATIILE TERAPEUTICE ALE

DIGITALICELOR

in TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE, digitalicele

intervin, n principal, prin creterea contractilitii cu creterea debitului
cardiac i dispariia, practic, a simptomatologiei acestei boli.
Digitalicele sunt mai eficace n insuficiena cardiac sistolic, n care
este sczut fracia de ejecie, dect n insuficiena cardiac diastolic, n
care este sczut umplerea diastolic a ventriculilor, fracia de ejecie
fiind normal, sau n insuficiena cardiac cu debit crescut.
Se consider, de asemenea, c DIGOXINA este mai eficace n
insuficiena cardiac cu fibrilaie atrial cronic dect n insuficiena
cardiac cronic n ritm sinusal.
Se apreciz c, practic, DIGOXINA nu este eficace n insuficiena
cardiac foarte avansat (clasa IV NYHA).
Se consider astzi ca digoxina un medicament de a doua alegere n
tratamentul insuficienei cardiace cronice, dup medicamentele
vasodilatatoare.

INDICATIILE TERAPEUTICE ALE

DIGITALICELOR

in TRATAMENTUL TAHIARITMIILOR SUPRAVENTRICULARE

(flutter sau fibrilatie atriala), digitalicele acioneaz, n principal, prin
scderea conductibilitii i creterea funciei de frn a jonciunii atrioventriculare.

n primul rnd digitalicele, prin creterea funciei de frn, cresc gradul

de bloc atrio-ventricular, ceea ce are drept consecin scderea
frecvenei ventriculare.

n al doilea rnd ns, prin creterea excitabilitii, digitalicele pot crete

frecvena atrial, spre exemplu de la o frecven de 300 bti pe minut,
specific flutter-ului atrial, la o frecven de 400-600 bti pe minut,
specific fibrilaiei atriale. Astfel, foarte frecvent, sub efectul digitalicelor,
flutter-ul atrial se transform n fibrilaie atrial.

INDICATIILE TERAPEUTICE ALE

DIGITALICELOR

EDEMUL PULMONAR ACUT

O alt indicaie clasic a digoxinei este edemul pulmonar acut. Se
administreaz intravenos lent, n doz de 0,5 mg pentru o dat, de obicei
n asociere cu un diuretic intens i cu laten scurt de aciune
(furosemid) care precede administrarea digoxinei.

Creterea debitului ventricular stng face s dispar staza pulmonar.

Nu este eficace n edemul pulmonar acut la bolnavii cu stenoz mitral.

Se apreciaz, n general, c, pentru aceast indicaie, este mai puin
eficace dect furosemidul.

n ultima vreme nu mai este considerat de prim alegere, pentru

aceast indicaie preferndu-se diureticele i vasodilatatoarele.

REACTII ADVERSE ALE DIGITALICELOR

CARDIACE

Aritmii cardiace

Blocuri atrio-ventriculare

Bradicardie excesiva

Mai nti apar extrasistole izolate. Ulterior apare o tendin la

sistematizare sub form de trigeminism (grupuri de cte 2 bti normale
i o extrasistol), bigeminism (bti normale alternnd cu extrasistole),
extrasistole cuplate (dou extrasistole una dup alta), salve de
extrasistole sau chiar fibrilaie ventricular. Bigeminismul i
trigeminismul sunt considerate n cardiologia clasic foarte sugestive
pentru intoxicaia digitalic.

REACTII ADVERSE ALE DIGITALICELOR

EXTRACARDIACE

Anorexie, grea, vrsturi

Dureri musculare

Discromatopsie

Tulburri psihice (mai ales la vrstnici)

TRATAMENTUL INTOXICAIEI DIGITALICE

Se oprete digitalicul

Administrarea de K+ pentru scderea toxicitii digitalicului

Atropin pentru bradicardia si blocurile AV determinate de

digitalic

Lidocain sau fenitoin pentru alte aritmii determinate de

digitalic

Anticorpi specifici antidigoxin (pot determina hipopotasemie

prin reluarea activitii pompei Na+/K+).

CONTRAINDICAIILE DIGITALICELOR

Bradicardie sinusal efectul bradicardizant al digitalicelor ar

agrava bradicardia sinusala preexistenta

BAV preexistent digitalicele agraveaza BAV-ul prin efect

dromotrop negativ

Aritmie ventricular preexistent ar putea fi agravata de efectul

batmotrop pozitiv al digitalicelor

Sindroame de preexcitaie digitalicele pot creste conducerea

anterograda prin fasciculele aberante datorita cresterii functiei de
frana a NAV cu precipitarea unei FV.

Stenoza aortic / cardiomiopatie hipertrofica cresterea fortei de

contractie ar putea accentua gradul de obstrucie la ejectia sangelui
din ventriculul stang.

Hipopotasemie severa favorizeaza toxicitatea digitalicului

DIGITALICE UTILIZATE IN TERAPIE

Digitoxina se administreaz numai oral.

Este contraindicat la pacienii cu afectare hepatic.

Digoxina se administreaz oral sau injectabil.

Este de evitat la pacienii cu afectare renal obligatoriu
ajustarea dozelor.

2. ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE

BETA-1 SIMPATOMIMETICELE

INHIBITOARELE DE FOSFODIESTERAZA

ISTAROXIMA

LEVOSIMENDANUL

SIMPATOMIMETICE

Adrenalina (agonist neselectiv alfa si beta) si izoprenalina

(agonist beta 1, beta 2) stimuleaza cordul dar determina si o
stimulare adrenergica globala cu cresterea riscului de aparitie a
aritmiilor si a ischemiei miocardice severe.

SIMPATOMIMETICE
DOBUTAMINA este un medicament adrenomimetic utilizat n
continuare n tratamentul unor forme speciale de insuficien
cardiac acut.

Dobutamina se utilizeaz n form racemic, unul din izomerii optici
fiind agonist pe receptorii b1 adrenergici iar cellalt pe receptorii b2
adrenergici, iar asupra receptorilor a adrenergici un izomer avnd
efect agonist, iar cellalt antagonist.

n acest fel dobutamina crete mult fora de contracie a
miocardului, frecvena cardiac nu crete mult, produce
coronarodilataie, astfel nct nu crete mult necesarul de oxigen
al miocardului fa de posibilitile de aport ale circulaiei
coronariene (crescute de medicament).

Scade uor rezistena vascular periferic prin efect b2
adrenomimetic.

Este util n anumite forme speciale de insuficien cardiac acut
cnd se administreaz n perfuzie intravenoas continu.

SIMPATOMIMETICE

DOPAMINA are efecte diferite in functie de doza.

Administrat n perfuzie intravenoas continu, la doze mici, de 2-5
mg/min., stimuleaz selectiv receptorii dopaminergici din periferie cu
vasodilataie dominant splahnic i renal, scderea rezistenei
vasculare periferice i creterea debitului cardiac. Debitul cardiac crete
prin scderea rezistenei periferice, nu prin creterea contractilitii,
rezistena periferic sczut permind cordului s expulzeze un volum
mai mare de snge la fiecare btaie cu aceeai for de contracie.

La doze cuprinse ntre 5 i 10 mg/min., stimuleaz i receptorii b
adrenergici astfel nct se adaug un efect inotrop pozitiv prin stimularea
receptorilor b1 adrenergici.

la doze mai mari de 15 mg/min dopamina stimuleaz i receptorii a
aderenergici, ceea ce poate avea drept consecin creteri periculoase ale
tensiunii arteriale prin vasoconstricie generalizat.

Se utilizeaz n perfuzie intravenoas continu n diverse stri

de insuficien cardiac acut sau de oc n doze variate n funcie de
condiiile patologice. Dozele mai mari de 15 mg/min. n general se
evit.

INHIBITOARELE DE FOSFODIESTERAZA

Inhibitoarele de fosfodiesteraz sunt o alt grup de

medicamente bine definite ca medicamente inotrop pozitive.
ntruct aceste medicamente asociaz la efectul inotrop pozitiv
i un efect vasodilatator, util n insuficiena cardiac, unii autori
le mai numesc i inodilatatoare.

Fosfodiesterazele sunt un grup de izoenzime care degradeaz,

n funcie de tipul de fosfodiesteraz, fie AMPc, fie GMPc.

Medicamentele care inhib neselectiv fosfodieterazele, de tipul

cafeinei sau aminofilinei, sunt puin eficace ca inotrop pozitive.

INHIBITOARELE DE FOSFODIESTERAZA

Se utilizeaz ca medicamente inotrop pozitive unele medicamente

care inhib specific fosfodiesteraza de tip 3 (PDE-3) o
fosfodiesteraz care degradeaz AMPc. Consecutiv se acumuleaz
AMPc n interiorul celulei, ceea ce explic att creterea
contractilitii fibrei miocardice ct i vasodilataia din periferie,
ambele utile n insuficiena cardiac.

Astfel sunt medicamente precum inamrinona (amrinon) i

milrinona. Se pot absorbi pe cale oral dar exist unele studii care
arat c administrate pe cale oral cresc mortalitatea, astfel nct astzi
se utilizeaz numai pe cale intravenoas.

Se administreaz intravenos pe termen scurt la bolnavi cu insuficien

cardiac acut, sau la bolnavi cu forme severe de insuficien
cardiac.

ISTAROXIMA

Istaroxima (istaroxime) este un medicament cu structur sterolic,

oarecum asemntoare cu partea neglucidic (aglicon sau genin) din
structura chimic a digitalicelor.

Substana inhib Na+/K+ATP-aza membranar, la fel ca

digitalicele, dar, spre deosebire de digitalice, sechestreaz calciul n
reticulul sarcoplasmic. Este n studii clinice preautorizare. Se ateapt
s fie la fel de eficace ca i digitalicele, dar cu risc mai mic dect
digitalicele de a produce aritmii cardiace, deoarece, sechestrnd
calciul n reticulul sarcoplasmic, nu mai apar eliberri spontane de
calciu din depozitele intracelulare, eliberri considerate responsabile
de producerea postpotenialelor.

LEVOSIMENDANUL

Levosimendan se fixeaz de troponina C de o manier calciu-dependent i,

n acest fel, crete sensibilitatea sistemului troponinic (aparatul contractil
miocardic) la calciu.
Crete fora de contracie fr s afecteze relaxarea fibrei miocardice. n plus
de aceasta, deschide canalele de potasiu ATP sensitive cu consecine
vasodilatatoare la nivelul arterelor, inclusiv arterelor coronare, i venelor.
In vitro este un inhibitor selective al fosfodieterazei 3, dar nu este clar dac
acest efect se manifest i in vivo. La bolnavii cu insuficien cardiac
medicamentul crete fora de contracie i scade att presarcina ct i
postsarcina.
Din punct de vedere farmacocinetic, se administreaz intravenos, se leag
foarte mult de proteinele plasmatice (97-98%), se elimin din organism prin
acetilare, fr implicarea citocromului P450, i are un t1/2 lung, de
aproximativ 80 de ore.
Ca reacii adverse poate produce, printre altele, aritmii cardiace i
hipotensiune arterial. Este autorizat n unele ri pentru tratamentul
insuficienei cardiace acute care nu rspunde la alte tratamente i care
necesit un tratament inotrop pozitiv.

HF = Heart Failure

DIRECTII DE TRATAMENT IN INSUFICIENTA CARDIACA

Reducerea postsarcinii si presarcinii:

prin scaderea volumului circulant (diuretice)

prin scaderea rezistentei vasculare periferice (IEC, sartani,
vasodilatatoare de tipul blocantelor de canale de calciu)

DIRECTII DE TRATAMENT IN INSUFICIENTA CARDIACA

Reducerea efortului cardiac (reducerea consumului

de oxigen la nivel miocardic) BETA-BLOCANTE

DIRECTII DE TRATAMENT IN INSUFICIENTA CARDIACA

Cresterea contractilitatii miocardice (stimularea

cordului in sensul cresterii debitului cardiac) DIGITALICE

Insuficienta
Cardiaca
Cronica

Diuretice, IEC,
Vasodilatatoare

Beta-blocante

Digitalice