FORMA N:

INSTRUCTIVO DE FORMULARIO

PAGINA:

14-52

NOMBRE:

1/1

FECHA DE ELABORACIN

Rediseo
Octubre 2013

COMPROBANTE DE CONSIGNACIN DE DATOS

OBJETIVO: Consignar los datos del patrono o representante legal y del asegurado, como justificativo
de estar o estuvo afiliado al IVSS.
ORIGEN: Patrono o representante legal de la empresa.
FRECUENCIA DE PREPARACIN: Cada vez que el asegurado lo requiera para cualquier tramitacin.
FORMA DE ELABORACIN: Manuscrito, con letras claramente legibles y bolgrafo negro, en original
y una (1) copia.
DISTRIBUCIN Y ARCHIVO:
Original: Asegurado.
Copia: Empresa.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
Nmero Patronal: Seale el nmero patronal asignado por el IVSS.
Nombre del Patrono o Razn Social: Escriba en este espacio el nombre del patrono o razn social
de la empresa.
Direccin: Anote la direccin exacta de la empresa.
Telfono: Transcriba el nmero telefnico de la empresa.
DATOS DEL ASEGURADO:
Apellidos: Coloque en esta casilla, el primer apellido e inicial del segundo.
Nombres: Indique el primer nombre e inicial del segundo.
Nmero de Asegurado: Seale en este espacio, el nmero de asegurado o cdula de identidad
correspondiente.
Direccin: Anote la direccin exacta del asegurado, tal cual como aparece registrado en la empresa.
Telfono: Transcriba el nmero telefnico del asegurado.
Salario: Seale el monto en bolvares, el salario semanal y mensual del trabajador.
Fecha de Ingreso: Escriba mediante dos (2) dgitos el da, mes y ao la fecha real de ingreso.
Condicin del Trabajador: Coloque una equis (X) en la casilla correspondiente, si el trabajador est
activo o retirado.
Fecha de Retiro: En caso de estar retirado el trabajador, indique con dos (2) dgitos en cada casilla, la
fecha en que se hizo efectivo el mismo.
Observaciones: Utilice este espacio para aclarar cualquier aspecto que se considere importante y que
no est contemplado en este formulario.
Conformacin del Patrono o Representante Legal: En este espacio deber sealar el patrono o
representante legal de la empresa, el lugar y fecha de elaboracin de este formulario, as como su
firma autgrafa y el sello oficial de la empresa, como constancia que los datos suministrados son fieles
y exactos.
IMPORTANTE: No alterar los campos de informacin ni el diseo del formulario. Cualquier
requerimiento de modificacin, notificarlo a la Direccin General de Planificacin y Presupuesto.
ELABORADO POR:
Direccin General de Planificacin y Presupuesto
Direccin de Planificacin
Divisin de Desarrollo Institucional

AUTORIZADO POR:
Direccin General de Afiliacin y Prestaciones en Dinero
DDI/10/2013