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ACCIDENTE O INCIDENTE
Revisado por:
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COD :HM-SST-IN-001
REV :
00
Darwin Pizarro Cornejo Alexander Montaez Rojas Herminio Montaez Yaac FECHA : 26/10/2015
Supervisor SST
Ing. Produccin
Gerente General
PGINA: 1 DE 10
CONTROL DE EMISIN
Revisin
Fecha
Descripcin
Elaborado Por:
Revisado Por:
Aprobado Por:
00
26/10/2015
Descripcin de la
Revisin
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Darwin Pizarro Cornejo Alexander Montaez Rojas Herminio Montaez Yaac FECHA : 26/10/2015
Supervisor SST
Ing. Produccin
Gerente General
PGINA: 2 DE 10
II. ALCANCE
Corresponde al rea de Seguridad y Salud en el Trabajo llevar a cabo la investigacin de los
accidentes de trabajo o incidentes de todo el personal de HM Servicios Industrial S.R.L
Con carcter general se realizar esta investigacin siempre que se produzca un dao para la
salud de algn trabajador o, aunque no se haya producido, se considere que el incidente podra
haber provocado consecuencias graves.
III. DEFINICIONES
3.1
ACCIDENTE GRAVE
Aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier segmento corporal; fractura
de huesos largos (fmur, tibia, peron, humero, radio y cubito); trauma crneo
enceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales
como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el
campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
3.2
ACTO INSEGURO
Actuacin o comportamiento de la persona, que puede llevar a la ocurrencia de un
accidente de trabajo.
3.3
CAUSAS BSICAS
Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las cuales ocurren
los actos y condiciones subestndares o inseguros; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo.
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Darwin Pizarro Cornejo Alexander Montaez Rojas Herminio Montaez Yaac FECHA : 26/10/2015
Supervisor SST
3.4
Ing. Produccin
Gerente General
PGINA: 3 DE 10
CAUSAS INMEDIATAS
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestndares o actos inseguros
(comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestndares o condiciones inseguras (circunstancias que podran dar paso
a la ocurrencia de un accidente o incidente).
3.5
CONDICIN INSEGURA
Situacin del entorno o propia del puesto de trabajo, que ofrece o representa la
posibilidad de ocurrencia de un accidente de trabajo.
3.6
INCIDENTE DE TRABAJO
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con ste, que tuvo el potencial de
ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se
presentaran daos a la propiedad y/o prdida en los procesos.
3.7
IV. DESARROLLO
4.1
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Darwin Pizarro Cornejo Alexander Montaez Rojas Herminio Montaez Yaac FECHA : 26/10/2015
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4.2
Ing. Produccin
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PGINA: 4 DE 10
Accidente ocurrido al trabajador durante el desplazamiento desde su domicilio hasta su lugar de trabajo, y
viceversa
3
ANEXO 02: Manifestacin de los Hechos / Reporte de Investigacin de Accidentes - Incidentes
4
ANEXO 03: Informacin Fotogrfica y Croquis.
5
ANEXO 03: Reporte de Investigacin de Accidentes - Incidentes HM-SST-RE-002
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Subcontratista
Cul Pudo ser la Probable Consecuencia?
Incidente
Accidente
Menor
Moderado
Mayor
Fecha
Hora
Ubicacin
Nombres y Apellidos del Involucrado
Supervisor Inmediato
Empresa
Area
Breve Descripcion del Evento
Descripcion de la Perdida
Inserte las fotografas para ilustrar el evento en la medida que sea posible (si es necesario modifquelas)
FOTO
FOTO
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Revisin:01
Anexo N1
MANIFESTACIN DE INVOLUCRADO(S) EN EL ACIDENTE
Describa: Que Observo, Ocurrio y que haca o que manibra realizo antes, durante y despues del accidentes. Cuales fueron las
instrucciones de trabajo que se diern.
Relate por escrito una versin simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.
Yo, (Nombre)
Involucrado (
Testigo (
Ocupacin,
Declaro lo siguiente respecto al evento ocurrido:
1. Qu trabajo se encontraba realizando?
2. Qu ocurri?
Nombre:
Fecha:
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Opcio nal: Se pueden adjuntar las ho jas de info rmac n fo to grfica que sean necesarias.
Croquis
Norte
Preparado por:
Nombre :
Firma:
Fecha:
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Darwin Pizarro Cornejo Alexander Montaez Rojas Herminio Montaez Yaac FECHA : 26/10/2015
Supervisor SST
Ing. Produccin
Gerente General
Cdigo: HM-SST-RE-002
EM P R ESA
N O M B R E S Y A P E LLID O S
D E L A C C ID E N T A D O
OC U PA C ION
14
F E C H A Y H O R A E N Q UE
O C UR R I E L A C C ID E N T E
15
TURNO
D/ N
HOR A S
T R A B A JA D A S
( Pr evio al
accid ent e)
10
EX PER IEN C I
A EN LA
D ISC IPLIN A
Si
DIA
MES
AO
HORA
F E C H A Y H O R A E N Q UE S E
R E P O R T E L A C C ID E N T E
DIA
MES
AO
16
HORA
5
11
No
F E C H A D E IN IC IO
D E LA
IN V E S T IG A C IO N
DIA
C ON T R OL N
R E G IS T R O :
N D C T O.
ID E N T ID A D
4
A N T IG ED A
D EN EL
C ON SOR C IO
Revisin:01
A F ILIA C IO N
A L SC T R
MES
EN T R EN A D O
EN LA
D ISC IPLIN A
Si
17
N D IA S D E
D ESC A N SO
M ED IC O
12
13
ED A D
N DE
T R A B A JA D OR ES
A F EC T A D OS
No
AO
18
Incidente Alto Potencial
Fatalidad (FAT)
19 TIPO DE PERDIDAS
20
Daos Medioambientales
Acc. Trnsito
Daos a la propiedad
Produccin/ Proceso
Dao Ambiental
Comunidad
Otros
21
22
A1
A2
A4
A
B2
A9
A5
B1
A6
A7
A8
Crneo
B 14
Trax (pecho )
Contusin
Fractura
A2
Frente
B 15
Reg.torcica dorsal
Estiramiento
Amputacin
A3
Rostro
B 16
Costillas
Esguince
Efermedad
A4
Ojo
B 17
Abdomen
Abrasin
Otros
A5
Nariz
B 18
Regin escapular
Laceracin
(Especificar)
A6
Boca
B 19
Regin lumbar
Perforacin
A7
Regin sacra
Cuerpo Extrao
B18
B4
Dientes
C1
A8
Barbilla/ Mentn
C2
B19
C1
A9
Odo
C3
Cadera
B1
Cuello
C4
Pelvis
B7
B2
Clavcula
C5
Ingle
Golpeado por
Ruido
B3
Hombro
C6
Muslo
Golpeado contra
Sust. Txicas
B4
Brazo
C7
Atrapado dentro
Objetos
Codo
C8
Pantorrilla
Atrapado sobre
extraos
B15
B14
B17
B5
B16
B6
C3
B8
C2
C5
C4
C6
B12
B10
B9
B13
TIPO DE LESION
23
A1
Quemadura Trmica
Quemadura Qumica
24
B11
B5
C10
B6
C7
C11
Rodilla
Atrapado entre
B7
Mueca
C 10
Regin popltea
Resbaln
B8
Mano
C 11
Tobillo
B9
I dedo (pulgar)
C 12
Pie
B 10
II dedo (ndice)
C 13
Dedos pie
Sobre esfuerzo
B 11
C 14
Taln
B 12
IV dedo (anular)
C 15
Planta de pie
Temperaturas extremas
B 13
V dedo (meique)
Otros
C9
C8
C12
C14
C15
C13
25
Antebrazo
C9
Casticos / Acidos
> 2.5M
ANALISIS DE CAUSAS
HOJA DE ANALISIS DE POSIBLES CAUSAS POR QUE?
26
Por qu sucedi el
accidente/
incidente?
Por qu?
Por qu?
Por qu?
Por qu?
CAUSAS INMEDIATAS
27
PGINA: 8 DE 10
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Gerente General
PGINA: 9 DE 10
28
D una breve explicaci n del facto r perso nal, de trabajo y/o externo que haya seleccio nado :
En el pasado , no cumplio co n lo s
pro cedimiento s y prcticas
aceptables y no o curri ningn
accidente e incidente.
Co municaci n inadecuada de lo s
Estndares/ P ro cedimiento s/
P rcticas.
10
Especificar:
29
Responsable
Acciones Correctivas
C a us a s
F e c ha P ro gra m a da
F e c ha
E je c ut a da
30
RESIDENTE DE OBRA
Firma:
Nombre:
JEFE AREA / SUPERV.
Firma:
Nombre:
REA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Firma:
Nombre:
31
Manifestacin de Hechos
Registro de entrenamiento
Permiso de trabajo
Procedimientos / Planes
Registro de Mantenimiento
Reporte Mdico
Fotografas/Croquis / Planos
Otros especificar
32
Nombre:
Cargo:
Firma
Fecha:
APROBADO POR
REVISADO POR:
PREPARADO POR:
Nombre:
Cargo:
Firma
Fecha:
Nombre:
Cargo:
Firma
Fecha:
Original: Gerencia SST del Consorcio Constructor., 1 Copia: SST Proyecto/ SST Contratista,
V. B. DE SST
Firma
S t a t us
(R / P / E)
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PGINA: 10 DE 10
INDICE
I.
OBJETIVO..................................................................................................................... 2
II.
ALCANCE ..................................................................................................................... 2
3.2
3.3
3.4
CAUSAS INMEDIATAS..................................................................................................................... 3
3.5
3.6
3.7
4.2
INDICE ................................................................................................................................ 10