CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI

GENITAL FEMININ
Aparatul genital ca i aparatul urinar ia natere din metanefros. Aparatul genital feminin,
ca i aparatul genital masculin, poate fi mprit n dou grupuri de formaiuni respectiv organe
genitale interne i externe.
Organele genitale interne sunt reprezentate prin: ovare, trompe uterine, uter i vagin.
OVARUL este glanda sexual feminin, este un organ pereche situat n bazin, are forma ovoid
i este unit prin ligamente cu peretele posterior al bazinului, cu uterul i cu trompa uterin.
OVULUL (gametul feminin) este o celul sferic, cea mai mare din organism, cu diametrul de
0,2 mm, avnd n citoplasm rezerve nutritive care hrnesc embrionul n primele stadii de
dezvoltare.
TROMPA UTERIN este un conduct pereche ce se ntinde ntre ovar i uter, lung de 10-12 cm.
Captul su, n contact cu ovarul are o form de plnie cu marginile franjurate i servete pentru
captarea ovulului ce a fost expulzat din foliculul matur.
UTERUL este un organ musculos cavitar, nepereche situat n bazin ntre vezica urinar i rect.
Este fixat de peretele bazinului prin ligamente.
VAGINUL (vagina) este organul de copulaie al femeii, este un organ cavitar, care se deschide la
exterior n regiunea vulvei ce formeaz aparatul genital al femeii. Este un canal musculomembranos, turtit antero-posterior, lung de 8-12 cm. i larg de 2,5 cm. EI este continuarea
uterului, ncepnd de la colul uterin i terminndu-se la vulv, n vestibulul vaginal, fiind
ndreptat oblic n jos i nainte, determinnd un unghi fa de uter.
ORGANELE GENITALE EXTERNE sunt situate la nivelul perineului, ele sunt cunoscute
sub denumirea de vulv i sunt reprezentate prin: formaiunile labiale, spaiul interlabial i
aparatul erectil.
FORMAIUNILE LABIALE sunt nite pliuri ale pielii, care mrginesc prile laterale: labiile

mari i labiile mici. Labiile mari mrginesc prile externe ale vulvei i labiile mici sunt aezate
nuntrul labiilor mari, fiind paralele, cu acestea, mai scurte i mai groase.
Ca anexe ale aparatului genital feminin se gsesc cele dou glande mamare. Acestea sunt glande
cutanate i au rol de a elibera laptele necesar creterii copilului. Glanda este format din lobi,
acetia din lobuli care au ca unitate secretorie acinul. Fiecare lob are un canal de excreie care se
deschide pe o proeminen a glandei numit mamelon. Pe fiecare mamelon se gsesc orificiile a
12 - 30 canale de conducere a laptelui (galactofore). Inervaia glandei mamare provine din nervii
intercostali, perechile a 2-a pn la a 6-a din ramura supraclavicular a plexului cervical i din
ramurile toracice ale plexului brahial. Inervaia vegetativ este constituit din fibre care merg dea lungul vaselor.
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI
ANATOMIA UTERULUI
UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aezat n partea median a
cavitii pelvine ntre rect i vezica urinar, n care au loc importante fenomene legate de gestaie
i de natere. Constituie segmentul intermediar dintre vagin i trompe. El ia natere din canalele
lui Miller.
Form : uterul are form conic, turtit, comparat cu o par cu poriunea mai mare n sus, iar
cea mic n jos. A fost asemnat cu o plosc sau cu o mitr.
Dimensiunile medii: are o lungime de 6 - 8 cm, iar lrgimea este de 4 cm. Este turtit anteroposterior astfel nct cavitatea uterin este triunghiular i virtual. Are o capacitate de 3 - 4 cm
3

, la nulipare i 5 - 6 cm3 la multipare. Ritmul de cretere a colului uterin este mai rapid ntre 1 i

5 ani, apoi se intensific creterea corpului, n morfologia extern a uterului observm:

o fa anterioar orientat spre vezica urinar;

o fa posterioar orientat spre rect i ansele intestinului subire;

o margine lateral stng i alta dreapt.

DIVIZIUNE Uterul prezint urmtoarele diviziuni:

a) fundul uterului - extremitate superioar, loc de inserie a trompelor;
b) corpul uterului - poriune mijlocie;
c) istmul - nu se poate distinge de corp; ajunge pn la 1 cm deasupra orificiului intern
uterin, formeaz n ultimul trimestru al sarcinii segmentul inferior;

a)

colul uterin - pe circumferina sa se insera vaginul, care urc mai sus pe faa

posterioar; i se descriu o poriune supravaginal i alta vaginal.

CORPUL UTERULUI este puin turtit antero- posterior, de aspect canoid, cu o fa anterioar
plan si o fa posterioar uor bombat. Marginile dreapt i stng sunt convexe la multipare si
concave Ia nulipare. Corpul uterin este supus inflamaiei hormonilor ovarieni i puerperalilii.
Mai mult dect celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic fa de vagin,
axul uterului fcnd cu axul vaginului un unghi deschis nainte numit unghiul de versiune.
Aceast deschidere nainte a fost numit anteflexia fiziologic a uterului. nclinaia uterului pe
vagin poate varia n mod fiziologic sau patologic, astfel c : axul corpului uterin face cu axul
colului uterin un unghi deschis nainte denumit unghiul de flexiune. In mod normal uterul este
situat n plan sagital, uor anteversat i anteflectat. El are o mare mobilitate i i menine poziia
datorit ligamentelor sale largi, rotunde i utero- sacrate. n afar de acestea, uterul mai este
meninut, i de esutul conjunctiv pelvian, ct i de sistemul de susinere constituit din planeul
pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens:
-miometru,
- endometru, tapetat ntre cavitatea peritoneal de peritoneu,
-perimetru.

MIOMETRUL din punct de vedere morfologic prezint importan n nelegerea dezvoltrii n

timpul gestatiei i a dinamicii uterine din travaliu. Uterul are dou straturi musculare:
unul exterior, longitudinal, numit perimiometru;
unul circular, intern, numit arhimiometru;
ntre ele se dezvolt un al treilea strat ce deriv dintr-o ntreeserea unor uniti
musculo- vasculare (metrom) - numit neomiometru.
ENDOMETRUL Din punct de vedere morfologic, este format dintr-un epiteliu cilindric, ciliat,
unistratificat, care trimite n adncime tubi glandulari. La nivelul colului acest epiteliu secret
mucus. La nivelul orificiului exterior se continu cu epiteliu pavimentos, care confer faa
intravaginal a colului, n zona de trecere apar cel mai adeseori neoplaziile colului uterin.
COLUL UTERIN este reprezentat de extremitatea inferioar a uterului, are o form conic, i
este separat de linia inseriei vaginului ntr-o poriune intravaginal i una supravaginal. Are o

lungime de 3 cm. Linia de inserie a vaginei pe col este circular, deci situat mai mult posterior,
dect anterior, astfel c fundul de sac vaginal posterior este mai adnc dect cel anterior.
Poriunea vaginal prezint n centrul ei deschiderea canalului cervical prin orificiul extern.
Canalul cervical se continu n sus n poriunea vaginal deschizndu-se n cavitatea uterin
printr-un orificiu numit orificiul intern.
ISTMUL UTERIN este un an semicircular vizibil pe faa anterioar, situat ntre corp i colul
uterin. La nivelul lui ntlnim aceeai structur muscular, dar cu straturi mult mai subiri, cu o
densitate sczut a fasciculelor musculare i dezvoltarea n schimb a unui esut conjunctivelastic. La nivelul colului uterin se constat o musculatur dezvoltat n contul stratului
plexiform, constituind un sfncter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului,
ca i orificiul exterior prezint numai o structur vasculo- conjunctiv, fibrele musculare fiind
foarte rare i dispersate. In gestaie i n evoluia ei, n stratul plexiform, alturi de fibrele
musculare, unite ntre ele prin celule conjunctive, mezenchimale (elastice, argentafile cu puni
protoplasmatice), se gsesc numeroase vase venoase mari al cror perete este redus, pe alocuri
numai la un endoteliu, ce cptuete cavitile dintre fibrele musculare. Se constituie astfel lacuri
sau sinusuri venoase la care s-au descris formaii sfmeterice cu rol n circulaie. n peretele
muscular se gsesc fibre nervoase amielinice, frecvente i celule nervoase cu capacitate neuroendocrin ce elibereaz mediatori chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstiiale. Din
punct de vedere al capacitii dinamice, la natere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind
singurul element activ, n timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este
nvins i destins, la fel ca i colul, n mod pasiv.
OSTIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variaz ca forme la virgine, nulipare sau
multipare. n general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezint dou buze: una
anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. La multipare ostiul este
ntredeschis.
DIMENSIUNILE UTERULUI la nulipare sunt: lungimea
grosimea

6-7 cm, limea

4 - 5 cm,

2- 2,5 cm, pentru ca la multipare aceste dimensiuni s creasc aproximativ cu 1 - 2

cm, iar n timpul sarcinii s ating valori foarte mari, uterul devenind un organ abdominal.
POZIIA UTERULUI Prezint de asemenea o importan deosebit, astfel axele longitudinale
ale corpului i colului formeaz un unghi numit unghi de flexie, deschis spre sinfza pubian,
avnd valori situate ntre 140 - 170 , uterul fiind astfel n anteflexie. Anexele longitudinale ale

colului uterin i vaginei formeaz un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu o
valoare de 90 - 100, uterul fiind astfel i-n anteversie. Poziia nomal a uterului este de uoar
anteflexiune i anteversiune.

DEVIAII

DE

LA

NORMAL sunt

retroversiunea,

retroflexiunea, lateroversiunea

(dreapt, stng). Punctul central al uterului este locul de intersectare al axelor corpului i colului,
istmul fiind punctul cel mai fix al organului. Uterul fiind un organ mobil, corpul se deplaseaz
fa de gt, la nivelul istmului, fie nspre ndrt, cnd rectul este plin, fie n ambele sensuri prin
prezena anselor intestinale, revenind apoi la normal. In condiii patologice revenirea nu se mai
produce i n locul poziiei de

anteversiune i anteflexiune apare retroversiunea asociat cu

retroflexiunea sau lateroversiunea. Meninerea uterului n poziia sa normal se face prin :

mijloace de suspensie care-1 fixeaz de pereii escavaiei pelviene i mijloace de susinere.
MIJLOACE DE FIXARE:
- de suspensie - ligamentele rotunde, uterosacrate, largi, peritoneu;
- de susinere - conexiunile cu vaginul, ridictori anali sau perineul;
-

de

fixare

colului

conului

vaginul:

condensarea

esutului

celular

pelvisubperitonial, care leag uterul de pereii pelvisului i care d natere unui sistem
transversal (ligamentul transvers Mackenroth) i un sistem longitudinal (aponevrozele sacrorecto- genitale).
Mijloace de suspensie:
Ligamentele rotunde sunt dou cordoane fibromusculare, care i au originea n unghiul tubar al
uterului, dedesubtul tubei. El se ntinde de la coarnele uterine pn la regiunea pubian, ridic un
pliu peritoneal pe faa anterioar a ligamentului larg, parcurgnd canalele inghinale i se termin
n regiunea muntelui venerian i n labiile mari. Rolul lor este de orientare a uterului i mai puin
de suspensie. Ligamentele uterosacrate i uterolombare sunt constituite din fibre musculare
netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, nconjur rectul
i se insera pe faa anterioar a sacrului. Ele determin formarea unor repliuri falciforme care
procmin sub peritoneu. Contribuie n mare msur la susinerea uterului n poziia sa normal
de anteversie- flexie. Ele delimiteaz intrarea n fundul de sac Douglas.

LIGAMENTELE LARGI sau late reprezint ligamentele principale de uspensie uterin. Ele iau
natere printr-o dedublare a peritoneului, care nvelete iterul i trompele. Ele sunt dou lame
peritoneale patrulatere, care dup ce au acoperit eele anterioar si posterioar ale organului,
ajung la nivelul marginilor, se apropie una de ilta i formeaz uterului un fel de aripioare care se
ndreapt spre pereii ecavaiei >pelviene.
Faa anterioar a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund i peste faa ateral a vezicii
urinare; faa posterioar este n raport cu ovarul care este singurul organ ntraabdominal care nu
are nveli peritoneal; marginea superioar liber n care se gsete tuba uterin, pe care seroasa
peritoneal o mbrac pe feele sale: anterioar, superioar i posterioar.
Faa inferioar lit constituie baza ligamentului larg. In aceast poriune se gsete o cantitate
mai mare de esut conjunctiv lax i grsos, care se continu cu esutul pelvisubperitoneal; tot la
acest nivel se afl plexul venos hipogastric i ncruciarea dintre artera uterin i ureter.
Marginea medial este situat de-a lungul marginii uterine, care sprijin inseriile ligamentului
larg pe uter. La acest nivel, ligamentul conine poriunea ascendent a arterei uterine i plexuri
venoase, limfatice i nervi.
Marginea lateral este subire i are dou poriuni:
-o poriune superioar, ce corespunde marginii libere a mezosalpingelui.
-o poriune inferioar care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul
muchiului obturator intern. Cele dou foie ale ligamentului larg se rsfrng pe
peretele pelvin anterior i posterior. Sub foiele ligamentului larg se observ 3
reliefuri care constituie aa numitele aripioare ale ligamentului larg i anume:
o aripioara superioar identic cu marginea superioar n care se gsete
trompa; o aripioara anterioar de-a lungul ligamentului rotund; o aripioara
posterioar.In interiorul esutului conjunctiv i gras se gsesc uterul i ureterul,
poriunea orizontal a arterei uterine, artera ovarian, plexurile ovariene,
limfatice i nervii tubari i utero- ovariene.
PERITONEUL trecnd de pe faa posterioar a vezicii spre uter, acoper acest organ ncepnd
cu istmul, apoi faa anterioar (escavaia vezico- uterin), fundul i faa posterioar, pn la
nivelul poriunii supravaginale a gtului; de unde trece pe faa anterioar a rectului (escavaia
rectouterin) formnd fundul de sac Douglas.
RAPORTURILE UTERULUI : faa anterioar - cu vezica urinar, de care este separat prin

fundul de sac peritoneal, vezico-uterin; faa posterioar -cu colonul signoid, ansele intestinului
subire i rectul, de care este separat prin fundul de sac peritoneal recto- uterin; marginile laterale
cu cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg i cu vasele uterine, limfatice, nervii, ureterul,
care sunt surprinse n acestea; fundul uterului cu ansele intestinului subire.
Confguratia interioar a uterului prezint cteva particulariti: cavitatea uterin - virtual n
afara sarcinii, comunic cu trompele i vaginul; are un aspect triunghiular la nivelul corpului i
fusiform, la acela al colului; o mucoasa cervical prezint o serie de ridicaturi, comparate cu
nervurile unei frunze (plieile palmate); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 4 - 5
cm; acestea diminua progresiv dup menopauz.
STRUCTURA UTERULUI const din 3 tunici care alctuiesc pereii si: tunica seroas este
alctuit

din

peritoneul

care

acoper

uterul,

dublat

de un strat de esut conjunctiv ce formeaz stratul subseros; tunica muscular este

caracterizat de orientarea funcional a fibrelor musculare netede care se dispun n jurul
istmului, fundului i a coarnelor uterine i se continu cu fibrele musculare ale ligamentelor largi;
tunica mucoas sau endometrul care cptuete toat suprafaa intern a uterului.
VASCULARIZATIA UTERULUI este dat de artera uterin i artera ovarian. Artera uterin
este o ramur a arterei hipogastrice, este n raport imediat cu uterul. Ia natere din trunchiul
anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr-un trunchi comun cu artera ombilical la
nivelul fosei ovariene. Traiectul su prezint 3 segmente: retroligamentar; subligamentar;
intraligamentar. Artera uterin descrie o curb cu concavitate superioar, lung de 15 cm. i se
termin sub ovar prin anastomozare cu artera ovarian. n segmentul su parietal,
retroligamentar, merge oblic n jos i nainte pe peretele pelvin, avnd raporturi:
- lateral, cu peretele pelvin de care se desprinde la nivelul spinei sciatice;
- medial cu ureterul satelit.n segmentul su, subligamentar, transversal, artera se ndreapt
median i ptrunde n ligamentul larg, se ndreapt nuntru i se ncrucieaz uterul la nivelul
istmului uterin, (la aproximativ 2 cm. de istm ). Strbate transversal baza ligamentului larg, n
poriunea intraligamentar, se ndreapt spre colul uterin i se mparte n dou ramuri terminale
anastomozndu-se cu artera ovarian. Artera uterin prezint o serie de spirale ce permit
ntinderea ei n timpul graviditii. Artera uterin cu ureterul se ncrucieaz la nivelul poriunii
supravaginale a colului uterin.
Venele se adun n sinusurile uterine, de unde dreneaz n plexurile venoase uterine, de aici

sngele merge fie spre venele uterine ce se vars n vena iliac intern, fie spre venele tubei i
ovarului cu vena ovarian, care se va vrsa n dreapta, n vena cav inferioar, iar n stnga n
vena renal.
Limfaticele corpului uterin sunt: o parte merg mpreun cu cele ale ovarului n ganglionii
lombari; cele ale colului n ganglionii iliaci; altele ajung n ligamentele rotunde la ganglionii
inghinali.
Inervaia uterului este dat n cea mai mare parte de plexul pelvic. Mai particip nervul
abdomino- genital i fileze din plexul ovarian. Fibrele aferente la plexul uterin provin din plexul
hipogastric i o mic parte din plexul ovarian. Plexul pelvic are aspectul unei lame late, situate
pe laturile colului uterin. Plexul ovarian este alctuit din fibre care vin din plexul aortico- renal
de-a lungul arterelor lomboovariene. Plexul hipogastric este o lam neuroganglionar aezat
ntre viscere i pereii pelvisului. Inervaia organovegetativ simpatic i parasimpatic provine
din plexul aortic caudal si nervii sacrali 3 i 4. Plexul aortic caudal formeaz plexul uterovaginal
la care mai ajung i fibre parasimpatice din nervul pelvic. Anexele primesc fibrele simpatice din
plexul ovarian, iar fibrele nervului pelvic i au traiectul n plic rectouterin.
FIZIOLOGIA UTERULUI
MUCOASA UTERINA este divizat n dou straturi : -profund sau bazal ce nu sufer nici o
modificare n timpul ciclului menstrual.
Ciclul endometrial are mai multe faze: faza de linite postmenstrual - dureaz 3 zile; faza
proliferativ : endometrul se dezvolt, vasele se refac, glandele devin sinuoase, substana
fundamental a corionului devine abundent;faza secretorie : endometrul continu s se dezvolte,
glandele se dilat, celulele glandulare produc glicogen, vasele se dezvolt; corion lax (2 zile dup
ovulaie); faza de regresie (2-6 zile naintea menstruaiei) apar modificri: staz, vasoconstricie,
ischemie, endometrul se reduce; cu 2 zile nainte de menstruaie apar leucocite n corion;
hematiile extravazeaz i ele; faza de menstruaie: endometrul se reduce i mai mult, glandele
devin mici, extravazarea leucocitar i eritrocitar se intensific.
Modificrile histochimice ale endometrului sunt caracterizate prin bazofilie;
activitate enzimatic; producie de mucopolizaharide i de glicogen.
Mecanismul menstruiei Sngele menstrual este incoagulabil; factorii de coagulare arat: lipsa
fbrinogenului, scderea accentuat a complexului protrobinic, scderea numrului de
trombocite. Aceste dou procese de coagulare i fibrinolizare se produc simultan.
Ciclul colului uterin

In faza proliferativ, epiteliul, glandele i stroma cervical prezint modificri histologice:

glandele se hipertrofiaz i ncep s secrete mucus; aceast secreie este maxim n faza de
ovulaie, atingnd 120 mg n 24 de ore. In faza secretorie, secreia de mucus scade, devine mai
consistent, crete cantitatea rezidului uscat, a celulelor descuamate i a leucocitelor. ncepnd
din ziua a 17-a a ciclului, cristalizarea este dezagregat. Dup ziua a 20-a mucusul devine
impermeabil pentru spermatozoizi.

CAPITOLUL II.
FIBROMIOMUL UTERIN
FIBROMIOMUL UTERIN este o tumor benign, hormonodependent care apare i se
dezvolt n perioada de activitate ovarian i involueaz n menopauz. Este cea mai frecvent
tumor uterin. Se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom), dar prezint i o
component conjunctiv, de unde i denumirea de fibromiom.
Vrsta: n mod obinuit fibromiomul uterin apare la,o vrst tnr, dar de obicei nu produce
simptome pn la 30 - 40 de ani sau mai trziu. La femeile care au depit 30 de ani se ntlnete
n proporie de 10-30 %. Reprezint aproximativ 18 - 25 % din afeciunile ginecolgice i apar
mai frecvent la femeile sterile.
Apariia i dezvoltarea fibromiomului uterin n perioada de activitate ovarian i
involuia lui dup menopauz, pledeaz pentru rolul promotor al estrogenilor i sugereaz
existena unui teren hormonal.
ETIOPATOGENIE SI ETIOLOGIE
Factorii responsabili pentru transformarea iniial neoplasmatic sunt nc necunoscui. Se
presupune ns o serie de factori favorizani : se acord un rol de prim importan dezordinilor
n secreia endocrin a ovarelor i anume hiperfoliculinei care ar nsoi deseori fibromiomul
uterin. Un alt factor favorizant este sterilitatea i dei unii autori consider fibromiomul uterin ca
o cauz a sterilitii, este cunoscut faptul c fibromiomul uterin se ntlnete mai ales la nulipare,
dect la multipare i n plus nu sunt rare cazurile n care tumora a disprut complet dup o
sarcin dus la termen.
Factori generali hormonali sunt extrogenii, STH (hormonul somatotrop hipofizar),
progesteronul, care pot influena proliferarea fibromiomului uterin:

Estrogenii: Scitz (1910) emite teoria genezei fibromiomului uterin printr-o secreie intern a
ovarului modificat calitativ sau produs de un organ care funcioneaz anormal. Teoria
hormonal hiperestrogenic a dovedit ulterior dezvoltarea fibromiomului uterin drept consecin a
unei stri de hiperfoliculinemie din organismul femeii i n general foliculina administrat n
exces, favorizeaz, n mod incontestabil, dezvoltarea fibromiomelor. Ovarita sclero- chistic i
hiperplazia glandulo- chistic a mucoasei uterine, cunoscut ca expresie a unei stri
hiperfoliculinemie sunt extrem de ntlnite la femeile cu fibromiomul uterin. Teoria
hiperfoliculinemiei rmne cea mai plauzibil n explicarea etiologiei fibromiomului uterin.
Hormonul somatotrop hipofizar (STH) Prin stimularea sintezei de proteine are o aciune
sinergic cu extrogenii ceea ce i confer im rol posibil n geneza fibromiomului uterin. Datele
clinice au artat c femeile cu fibromiom uterin prezint mai frecvent o constituie
hiperhipofizar i macrosomie.
Progesteronul are un efect antiestrogenic i prin aceasta s-a sugerat c ar inhiba creterea
leiomiomului uterin. Rolul androgenilor a fost sugerat de dezvoltarea fibromiomului uterin n
condiii de exces de hormoni androgeni n cadrul unui sindrom androgenital, sau a unui adenom
corticosuprarenal. Exist i alte teorii care ncearc s explice apariia: teoria vasculara a lui
Pilliet- Elebss explic apariia fibromiomului uterin ca o proliferare a esutului miomatos i
conjunctiv perivascular; teoria resturilor embrionare - Conheim consider fibromiomul uterin ca
fiind

consecina

unor

vascular,

care

se

netede,

la

periferia

multiplic

resturi
formnd

crora

embrionare
resturi

concentrice

mod

secundar

localizate
de

fibre

prolifereaz

peri
musculare
esutul

conjunctiv; teoria neorofbromatozei: Racklinghansen explic apariia fibromiomului uterin n

cadrul unui proces de neofibromatoz.
Histogeneza nodulului fbromiomatos
Aciunea sinergic a estrogenilor, a STH i a progesteronului determin la nivelul uterului o
mobilizare activ metaplaziant a elementelor mezenchimale existente n peretele uterin, sau a
celulelor musculare primitive ale miometrului i ale vaselor uterine, cu formarea celulelor
miomatoase i ale esutului conjunctiv. Acumularea de mucopolizaharide care prin modificri
de vscozitate tisular uureaz creterea i dezvoltarea elementelor miomatoase. Elementul
care sufer primele modificri este vasul sanguin, acolo unde se realizeaz concentraii

hormonale crescute prin modificri hemodinamice locale. Histogeneza fibromiomului uterin

parcurge cteva etape-evolutive: formarea focarelor de proliferare este precedat de o puternic
reacie vascular, manifestat prin hiperemie, staz i hemoragii; nceputurile tumorale
microscopice se realizeaz prin intensificarea proceselor proliferative i constituirea centrilor
germinativi, din contopirea focarelor iniiale de proliferare. Elementele celulare ncep procesul
de difereniere cu formarea de fibre musculare netede, subiri i scurte. Orientarea diferit a
fasciculelor musculare i creterea lor dezordonat, dovedesc caracterul atipic al esutului
neoformat. n intersiiile interfibrilare i perifasciculare se acumuleaz polizaharide neutre i
crete substana fundamental, facilitnd astfel proliferarea celulelor miomatoase. Nodulii
astfel constituii sunt dispui n jurul sau n vecintatea vaselor i se disting de miometrul din
jur prin caracteristicile structurale i printr-o activitate metabolic intens. Creterea i
maturizarea tumorii este urmarea proliferrii i diferenierii continue a celulelor tumorale. n
zonele de maturaie ale tumorilor celulele miomatoase au un coninut sczut de material plastic
i energetic i prezint o diminuare a activitii metabolice. Pe msura maturizrii
fbromiomului uterin i vascularizaia sufer modificri prin acumulare de mucopolizaharide de
tip acid hialuronic i condroitin- sulfuric n perei i perivascular, cu ngroarea i nmulirea
fibrelor de colagen i depunere de hialin. Treptat apare un proces de scleroz vascular cu
reducerea lumenului vascular i hipoxie consecutiv. Pe de alt parte, proliferarea elementelor
musculare nu se nsoete de o cretere a numrului de capilare, ceea ce accentueaz hipoxia
generat prin leziunile vasculare. Aceast hipoxie favorizeaz dezvoltarea unui esut braditrop,
de tipul celui de scleroz, completnd transformarea fibroas a procesului iniial, miomatos i
imprimndu-i totodat o anumit evoluie morfologic cu anumit corespondent clinic.
MORFOPATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERIN
Caracteristici generale
Fibromiomul uterin se prezint ca o formaiune tumoral unic sau multipl, de dimensiuni
variabile, ce se distinge de esuturile din jur i creaz zone de hipertrofie neregulat a uterului.
Localizarea fbromiomului uterin este variat n raport cu diferitele segmente ale uterului sau

ale muchiului uterin: localizarea corporal - este cea mai frecvent (aproximativ 96 %), sediul
tumorii putnd fi fundic, peretele anterior sau posterior uterin. Localizarea pe peretele posterior
antreneaz o retroversie uterin fixat, foarte adesea dureroas. Tumorile localizate pe
flancurile uterine se dezvolt ntre foiele ligamentului larg i rmn ntotdeauna deasupra
pediculului uterin; localizarea cervical : este mai rar (0,5 - 2,5 %) i coexist de obicei cu
fibromioame ale corpului. Sediul poate fi supravaginal sau intravaginal. Cnd este supravaginal
se situeaz anterior sub peritoneul intervezico- uterin, comprimnd vezica si uretra, alteori
posterior, sub peritoneul fundului de sac Douglas, sau lateral ntre foiele ligamentului larg,
realiznd fibromiomele uterine intraligamentare. Acestea comprim uterul i pediculul uterin.
Cnd este intravaginal intereseaz mai ales buza anterioar a colului i atunci cnd atinge
dimensiuni mari pune probleme dificile la extirpare. Cnd sunt localizate subperitoneal
(fibromioamele subseroase) pot fi sesile i se pot torsiona sau chiar rupe; localizare n
miometru: fibromioamele intramurale sau interstiiale, cnd sunt de dimensiuni mici nu
modific conturul uterului, dar cnd cresc n volum, produc o mrire a uterului care devine
neregulat, nodular. Prin cretere, aceste tumori ajung fie subseros, fie submucos, nct este
foarte dificil s se aprecieze cu exactitate frecvena lor.
Fibromiomul uterin submucos se dezvolt sub endometru i dei este cel mai puin frecvent
(aproximativ 5%) are o mai mare importan clinic prin sngerrile pe care le determin chiar
atunci cnd are dimensiuni mici. Prin dispoziia submucoas deformeaz mai mult sau mai
puin cavitatea uterin, iar uneori dezvolt un pedicul, devenind liber n cavitatea uterin, ca un
polip endocavitar. In aceast form tinde s se elimine prin col, sub efectul contraciilor uterine,
realiznd "miomul instatu nascendi".
Numrul si dimensiunile nodulilor fibromiomatoi este variabil. Uneori se ntlnete un singur
nodul fibromiomatos mic, n uter, alteori i de cele mai multe ori se ntlnesc o mulime de
noduli fibromatoi ajungnd pn la 40 - 50. Volumul fibromioamelor este foarte diferit, unele
fiind aa de mici nct nu se pot vedea cu ochiul liber, pe cnd volumul altora poate atinge
mrimea unei sarcini de 3-4 luni i chiar mai mare. Se ntlnesc rar fibromioame care cntresc
15-30 de kg.
Consistenta fibromiomului uterin este crescut cu zone de duritate lemnoas sau moi, cu
poriuni semifluctuante n funcie de formele de degenerare, pa care le sufer. La femeile n

vrsta se gsesc fibromioame calcifiate, a cror duritate este ca cea a osului.

Aspect macroscopic Pe seciune, nodulii fibromiomatoi au o form rotund sau oval i se
disting de miometrul din jur, printr-un aspect albicios-cenuiu sau cenuiu- roietic, cu un desen
trabecular de fibrele musculare colorate n roz, dispuse n vrtejuri i separate ntre ele de esut
fbros omogen alb- sidefiu, mai mult sau mai puin abundent, n tumorile mari acest desen este
estompat sau chiar disprut datorit unor degenerri secundare a esutului tumoral. Cnd sunt
mai muli noduli tumorali, uterul, pe seciune are o structur lobular. Dei nu au capsul bine
definit, nodulii miomatoi sunt separai de esutul muscular din jur, printr-un strat
pseudocapsular de esut areolar, laminat din care pot fi enuclea. Unele forme anatomice sau
complicaii evolutive modific aspectul fibromiomului uterin: fbromiom moale (miomul);
fbromiom rou- violaceu din necroza aseptic; fibromiom glbui din degenerarea grasoas;
fibromiom cu degenerescent edematoas sau chistic.

Structura microscopic - histoloeic

Elementul histologic esenial este celula muscular neted, de unde i denumirea de leiomiom.
Fasciculele musculare ale tumorii sunt formate din celule musculare uniforme dens dispuse n
vrtejuri cu extremiti ce se ntreptrund i sunt situate pe un schelet de esut conjunctiv fbros.
Capsula fibromiomului este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare turtite. Vasul
central care asigur nutriia fibromiomului este un vas terminal. Caracterul histopatologic este
foarte variat, de la aspectele tipice ale leoimului obinuit, pn la aspecte particulare, date de o
vascularizaie mai bogat (angiomiom), de intricarea cu alte structuri tisulare (lipofibromiom) de
existena unor anomalii celulare, sau dovedind senine de invazie local i metastaza la distana.
Leiomiomul tipic este leiomiomul obinuit i este format din celule foarte asemntoare cu
celula miometral. Se deosebete de aceasta prin cteva particulariti: celula miomatoas este
mai mare, dar mai scurt, citoplasm celulelor miomatoase este omogen i cuprinde
mioflamentele (miofibrilele), care sunt mai puin numeroase i mai puin rigide ca cele din
celulele miometrale; nucleic apar intens colorai, fiiziform, cu membran groas i conin 1-3
nucleoli.
Lemiomul celular este o varietate particular de mioliom care pune probleme deosebite de

diagnostic histopatologic, fiind caracterizat printr-o mare bogie de celule musculare cu foarte
puin esut conjunctiv. Celulele miomatoase sunt aranjate ntr-un desen neregulat cu o singur
populaie de celule, fiind similare cu cele ce se gsesc n leiomiomul obinuit.
Leziuni asociate fibromiomului
Fibromatoza uterin reprezint o proliferare infiltrativ

fibroblastic. Histologic, se

catracterizeaz printr-o proliferare difuz a esutului fibros printre fibrele musculare netede.
Uterul apare mrit de volum, dur, cu mucoasa suculent, ngroat, polipoid, uneori n faz
foliculinic permanent. Este o form difuz a fibromiomului uterin.
Leiomiomatoza uterin difuz: este foarte rar ntlnit. Afeciunea se nsoete frecvent de
menoragii i infertilitate.
Adenomioza sau endometrioza intern se poate asocia cu fibromiomul uterin. Uterul apare
mrit, neregulat, dur, mai ales prin prezena nodulilor fibromiomatoi si numai pe seciune se
poate recunoate prezena focarelor de adenomioz sub forma unor zone mici albe sau rozacee.
Aspectul focarelor de adenomioz este asemntor nodulilor miomatoi.
Hemaneiopericitomul este un proces tumoral vascular, care din punct de vedere histologic se
constat aspectul unui leiomiom iar spre centrul tumorii multiple focare discrete nencapsulate de
hemangiopericitom.
Cancerul uterin sau adenocarcinomul.

Fibromiomul asociat cu cancerul de endometru poate

masca i ntrzia diagnosticul. De aceea se va suspiciona asocierea unui cancer uterin la femeile
n menopauz cnd reapar metroragiile sau la femeile cu fibromiom peste 35 de ani cu sngerri
neregulate. Chirotajul uterin este obligatoriu n toate cazurile n care fibromiomul uterin nu
explic sngerarea i se recomand deschiderea piesei operatorii imediat dup extirparea uterului,
n caz de histerectomie pentru, fibromiomul uterin.
Endometrul n uterul fibromatos
Endometrul poate avea un aspect normal, poate fi atrofiat n special n dreptul tumorii sau mai
frecvent este hipertrofiat. Poate suferi modificri de tip circulator- hemodinamic (staz,
hiperemie, edem, hemoragii ) i mai puin leziuni de tip distrofic (hipertrofia mediei, fibroz
vascular i perivascular, depuneri de hialin). Endometrul n uterul fbromiomatos nu prezint
leziuni specifice, de aceea biopsia de endometru este puin operant n stabilirea diagnosticului
de fibromiom uterin.

Vascularizatia fbromiomului uterin

Vascularizatia nodulilor tumorali
Vascularizatia arterial - prezint urmtoarele particulariti: irigaia nodulilor este tributar
teritoriului vascular, unde acetia i au originea. De aceea, nodulii cu dezvoltare extramural
(subscroi-submucoi) sunt irigai prin unul sau mai muli pedicului, pe cnd la nodulii
intramurali, vasele provin din mai multe direcii ale circumferinei lor; amploarea vascularizaiei
tumorilor depinde de localizare, mrimea i vechimea lor; desenul vascular intrinsec reflect
sensul dezvoltrii tumorii, fiind evident n noduli mici n care dispunerea vaselor este mai
ordonat, n nodulii cu dispoziie submucoas sau subseroas, vasele sunt orientate dinspre polul
de irigaie spre extremitatea opus, n timp ce nodulii interstiiali au o orientare fie radial, fie n
vrtejuri corespunztoare dispunerii fasciculelor musculare proliferante.
Vascularizaia venoas este mai slab evideniat microangiografic deoarece venele colabate de
textura ferm a tumorii, sunt mai greu injectabile.
Vascularizaia uterului fibromiomatos
Vascularizaia arterial sufer modificri n sensul dislocrii, deformrii vaselor. Vasele
intramurale sunt dislocate de procesele neoplasmatice, i pierd caracterul torsionat i sunt
comprimate n miometrul normal, realiznd o densificare la acest nivel, care contrasteaz cu
circulaia relaxat de la nivelul tumorii. Aceste modificri au fost ntlnite la cazurile care
prezentau ca principal manifestare clinic durerea, sugernd participarea vascular la
fiziopatologia acestui siptom al fibromiomului uterin. Aceeai densificare arteriolar am gsit-o
i n preajma endometrului, atunci cnd nodulii tumorali sunt n apropiere, sugernd un proces
activ de hiperemie.
Vascularizaia venoas sufer i ea modificri. Dispoziia unor noduli tumorali, chiar mici, pe
traiectul venelor de drenaj din endometru produce dilatarea i vizualizarea mult mai bine a
venelor din poriunea intern a miometrului, care n condiii normale sunt slab prezentate. Uneori
reeaua venoas apare bogat si dilatat n comparaie cu dimensiunile mici ale nodulilor
tumorali. Acest fapt sugereaz posibilitatea ca aceste modificri de tip congestiv s constituie
condiii favorizante proliferrii tumorale.

Vascularizaia fibromiomului uterin a fost studiat i prin metoda flebografei uterine. Metoda
permite vizualizarea "in vivo" a vascularizaiei venoase pelviene, visceral i parietal, prin
injectare pe cale endometrin a substanei de contrast. Imaginile flebografice obinute au
evideniat modificri importante ale vascularizaiei venoase intramurale i extramurale n uterul
fibromiomatos;
Aspecte histopatoloeice:
Tumorile fibromiomatoase sunt slab irigate datorit proceselor distrofice ce afecteaz arteriolele.
Acestea apar cu pereii ngroai, prin hipertrofia i hiperplazia mediei ce se confund cu masa
tumoral din jur. Uneori hiperplazia stratului muscular arteriolar realizeaz proliferri nodulare
centrate de lumenul vascular. Exist ns i tumori bine vascularizate cu reeaua arterial i
capilar bine reprezentat, cu aspecte de hiperemie activ i edem perivascular. Aceste tumori au
o localizare interstiial. Aceste aspecte sunt ntlnite mai ales la forme de fibromiom manifestat
clinic la vrsta de 35 -46 de ani i numai n cazurile cu localizare interstiial.
Evoluie morfologic
Fibromiomul se prezint, se manifest i evolueaz foarte variat. Sunt o serie de fibromioame
care rmn stabile n toat perioada de activitate genital i regreseaz dup menopauz, n
timp ce alte tumori cresc n volum, se manifest i dau complicaii. Aceast diversitate reflect
o anumit evoluie morfologic care ine de biologia procesului fibromiomatos, adic: el crete,
migreaz, prezint variaii de volum, sufer transformri structurale sau regreseaz.
Creterea fhromiomului se realizeaz prin "zonele active de cretere" care sunt dispuse la
periferia tumorilor macroscopice, n jurul vaselor. Ritmul de cretere este influenat de factorii
implicai n histogeneza tumorii: influena factorilor exogeni (tratamente hormonale), variaii
ereditare ale genelor sau variaii dobndite ale acelorai gene. Vascularizaia este un factor
esenial, de cretere pentru orice element viu. Vascularizaia miometrului din jurul tumorii poate
constitui un factor de rezisten periferic pentru creterea nodului fbromatos.
Migrarea fibromiomului
Miomul poate evolua spre o cretere centripet realiznd noduli submucoi sau centrifug,
aprnd ca noduli subseroi. Aceast migrare a nodulului tumoral este dependent de prezena
capsulei care, prin coninutul bogat n vase, influeneaz mobilizarea, deoarece presiunea
exercitat pe una din laturile nodulului tumoral de o mas sanguin deplaseaz tumora n sens
opus. Exist situaii neobinuite n care fibromiomul uterin are capacitatea de extindere local

i metastazare la distan, realiznd cteva aspecte morfopatologice: leiomiomatoza

intravenoas, leiomiomatoza peritoneal diseminat i leiomiomul uterin metastaza.
Leiomiomatoza intravenoas ca mase tumorale cu aspect vermicular, dezvoltat liber spre
lumenul venelor uterine i pelviene. Structura lor histologic este cea a unui leiomiom, fiind
formate din fibre musculare netede, esut fibros i numeroase vase sanguine. Nu sunt prezente
atipii celulare, iar mitozele sunt rare;
Leiomiomatoza peritoneal diseminat
Asocierea fibromiomului uterin cu multipli nodului leiomiomatoi, de volum
variabil, independeni de uter ce colonizeaz micul bazin, epiploonul, anexe intestinale,
mezenterul.
Fibromiomul uterin metastazat
Asocierea fibromiomului uterin cu multiple leiomioame pulmonare, sugernd metastazarea ca
mecanism de apariie a lor.
Transformri structurale ale fibromiomului
Fibromiomul poate fi sediul unor transformri degenerative benigne ce survin ca urmare a unor
modificri circulatorii sau dup tratamente cu doze crescute de progestative. Aceste transformri
sunt:
Distrofia hialin este cea mai important modificare din totalitatea leziunilor degenerative ale
fibromiomului. La nivelul tumorilor fibromiomatoase procesul de distrofic hialin ncepe de la
pereii vasculari, vasele devenind ngroate, cu lumen ngustat prin depunerea de hialin la
nivelul intimei. n formele avansate, cnd n masa de hialin nu mai apar insule rzlee de celule
musculare, distracia celular merge pn la evidenierea doar a resturilor de nuclei disperai n
masa de hialin. n acest proces de degenerescent, vasele sunt ultimele distruse.
Degenerarea chistic, care reprezint o schel a lichefierii hialinului, pseudochistele aprnd
dispersate n masa tumoral dnd aspectul de fagure de albin. Coninutul acestor caviti este
un lichid glbui sau cu aspect sanguinolent, n el plutind fragmente de esut.
Degenerarea gras, este mai rar si apare sub dou aspecte : ca sechel, cnd vacuole de
grsime apar n celule sau interstiial, alteori se prezint ca un veritabil esut adipos cu celule
grase, rezultate din metaplazia celulelor musculare.
Degenerarea

calcar

survine

secundar

unei

degenerri

hialine

sau

grsoase. Intereseaz tumorile cu o circulaie defectuoas, aa cum se ntlnete

n tumorile subscroase i apare mai frecvent la femeile n vrst, cu menopauz

avansat,
senile.

cnd

crete

Calciul

conjunctive

sau

este

cantitatea
depozitat

musculare,

la

serurilor
sub
nceput

de

form
sub

calciu,
de
forma

ca

sruri

urmare

perivascular,

unui

infiltrat

osteoporozei
pe

difuz,

fibrele
care

se

strnge n granule i care n final conflueaz.

Necrobioza aseptic - reprezint o transformare structural cu afectare n grade diferite a
vitalitii tisulare, ca urmare a diminurii sau ntreruperii rapide a circulaiei n nodului tumoral.
Apariia ei se datorete unei sarcini cu modificri circulatorii; involuia ce urmeaz naterii, cu
reducerea brutal a circulaiei tumorii, involuia disproporionat ntre uter i miom, la
menopauz, medicaia uteroton; radioterapia, tratamentele cu progestative, traumatisme, locale.
Infecia i supuraia pot complica degenerescentele anterioare prin reducerea vitalitii tisulare
i contaminarea cu microbi prin continuitate, pe cale limfatic sau hematogen, a tumorii
fibromiomatoase. Mai frecvent sunt afectate tumorile colului sau polipi fibroi nscui prin col.
Infecia cu germeni anaerobi realizeaz mortificarea cu apariia sfacelului de gangrena.
Degenerescenta

roie.

Consecina

unor

tulburri

circulatorii

prin

obstruarea arterial.
Ramolisment este o consecin a necrozei de colievaie consecutiv unor tulburri circulatorii.
Degenerescent angiomatoas prezent n fibromioamele vasculare.
Transformri moi n resturile unor insule glandulare din canalele lui Wolff.
Necroza

fibromiomului uterin este o consecin a obstrurii vaselor din pediculul

fibromiomului. Aceast necroz poate mbrca dou aspecte: necroz aseptic, consecina unui
proces de necrobioza ischemic; necroz septic consecutiv suprainfectrii, dnd aspect de
supuraie.
Modificrile fibromiomului n timpul sarcinii
Starea de gestaie antreneaz la nivelul tumorii modificri anatomice, astfel c: structura
fibromiomului uterin se modific prin hiperplazia celulelor miomatoase, apare un proces de
ramolire ca urmare a inhibiiei gravidice i a tulburrilor circulatorii de la periferia tumorii.
Topografic, nodulii tumorali urmeaz evoluia poriunii din uter, unde sunt implantai. Nodulii
submucoi foarte rar pot coexista cu o sarcin i atunci se manifest postpartum, cnd sunt
expulzai prin col, sau sufer modificri de tip inflamator.
Regresiunea fibromiomului este forma obinuit de evoluie a fibromiomului. In timpul sarcinii

i mai ales dup natere i n timpul alptrii are loc o regresiune a tumorii, uneori pn la
dispariie, prin citoliza celulelor musculare, miomatoase, asemntoare cu cea a celulelor
miometrului.
Degenerarea sarcomatoas reprezint aproximativ 0,1 - 1 % din leiomioame. Sunt afectai mai
ales nodulii intramurali. Transformarea sarcomatoas se suspecteaz cnd un fibromiom uterin
ncepe s creasc rapid n menopauz, cnd apar sngerri i se elimin fragmente tisulare n
uter.
SIMPTOMATOLOGIE
Fibromiomul uterin se manifest foarte variat n funcie de numrul, mrimea i localizarea
tumorilor (corp, col, istm) de vrsta femeii, de poziie (intramural, submucos si setos). Sunt
cazuri cnd evoluia fibromiomului uterin este agravat fie prin accentuarea simptomelor
obinuite ale bolii, fie prin creterea tumorii, fie prin apariia unor complicaii de ordin mecanic,
prin transformri structurale sau prin compresiuni asupra organelor vecine. Exist totui o serie
de fibromioame care sunt bine tolerate, rmn stabile n toat perioada de activitate genital, iar
la menopauz devin silenioase i regreseaz. In aceste cazuri, menopauza instalat semnific
vindecarea fibromiomului.
Fibromiomul asimptomatic
Se ntlnete n proporie de 10 %. Frecvena este ns mai mare pentru c n unele tumori rmn
nedescoperite n tot timpul vieii. De cele mai multe ori un fibromiom uterin este evideniat cu
ocazia unui examen ginecologic i de multe ori este descoperit n timpul explorrii chirurgicale a
pelvisului. Bolnava consult medicul pentru creterea progresiv n volum a abdomenului sau
pentru c a perceput suprasimfizar o tumor intraabdominal. Simptomatologia se mparte n
semne subiective i obiective.
Semnele subiective
Mult vreme fibromioamele sunt bine tolerate i nu produc nici o tulburare.
Hemoragiile uterine - sngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent ntlnit la
femeile cu fibromiom uterin. Sunt ntlnite n 89 % din cazuri sub aspect de menoragii i
metroragii, mai ales n fibromioamele cu localizare submucoas, la care se adaug deseori o
polimenoree; Menoragia (hemoragia menstrual) reprezint cea mai obinuit i caracteristic

form de sngerare la femeile cu fibromiom. Nu se instaleaz niciodat brusc. Menstruaiile

devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptmn, pn la
10- 12 zile cnd sfresc cu o serozitate rozacee. Metroragiile sunt mult mai rare ntlnite n 13
% din cazuri. Ele survin ntre cicluri (intermenstrual), discontinuu, fiind ntlnite n caz de
miom submucos, sau n polip fioros. Sngcrrile intermenstruale sunt adesea date de alte leziuni
care pot fi un polip mucos, un cancer de col, sau un cancer de corp uterin. Menometroragiile
sunt sngerri care continu o menstruaie abundent pn la menstruaia urmtoare. Se
ntlnesc cu o frecven de aproximativ 22 % din cazuri, n cursul evoluiei unui fibromiom,
hemoragia poate lua aliura unei complicaii, atunci cnd devin din ce n ce mai abundente,
antrennd o stare de fatigabilitate i anemoe secundar, sau cnd se instaleaz secundar cu
anemie acut i interesare hemodinamic. n mecanismul de producere a hemoragiei sunt
mcriminai mai muli factori: hormonali, vasculo-sanguini, mecanici.
Hidroreea este un semn de valoare semiologic, pentru un polip fioros intracavitar sau un nodul
miomatos submucos, dar ea este destul de rar ntlnit (1,8 % din cazuri). Hidroreea const ntr-o
pierdere de lichid clar, albicios, al crei cantitate poate ajunge pn la 1 litru la 24 de ore.
Pioreea sau pierderile purulente pot revela cte odat un polip fibros pe cale de necrozare.
Leucoreea este mai frecvent ntlnit, cnd fibromiomul are o localizare n regiunea istmic,
este posibil ca tumora s joace un rol de "dop" i secreiile s se evacueze sub form de hidroree
uterin sau vomic uterin. Hidroreea sau pioreea pot s fie i semnul unui cancer de corp uterin.
Fibromioamele dureroase. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrile circulatorii,
infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o
leziune asociat. Durerile pot fi continue sau paroxistice, n funcie de cauza care le genereaz.
Este ntlnit sub form de senzaie de greutate, traciune n sfera genital sau sub form de
durere surd, n 21 % din cazuri tumorile mari sau care sufer de o degenerare calcar se pot
nsoi de o senzaie de greutate n plex is, mai ales n localizrile posterioare. Durerile cu caracter
calicativ, spasmodic, reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul
submocos sau polip fibros. Uneori durerea ia aspectul unei dismenorei particulare atunci cnd
fibromiomul constituie un obstacol n evacuarea sngelui menstrual, printr-un nodul stenozat sau
prin accentuarea unei flexii uterine anterioare sau posterioare. Femeia acuz o jen pelvin sau
veritabile dureri lomboabdominale, care ncep n timpul menstruaiei i persist n ziua a 2-a, a
3-a de ciclu, fiind nsoit de o sngerare sanguinolent redus. Dureri intense cu caracter

lancinant nsoite de semne de iritaie peritoneal, vrsturi, subocluzie survin n cazul

hemoragiilor intracapsulare sau ca un semn premonitor al torsiunii unui miom ubseros
pediculat. Dureri cu caracter de crampe sfietoare nsoesc o degenerare necrobiotic, aseptic a
miomului, iar cnd se adaug febr, frison, leucocitpz, se constituie semnul supuraiei i
abcedrii unui nodul fibromiomatos. Creterea rapid a unui fibromiom uterin se nsoete de o
stare de tensiune hipogastric.
Compresiunea pe organele din iur
Manifestrile clinice sunt date de compresiunea tumorii pe cile urinare, rect, vase.
Compresiunea pe cile urinare se manifest prin tulburri micionale i se ntlnete n 27 % din
cazuri; polakiuria se constat cel mai adesea i aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente.
Nu este numai expresia comprimrii vezicii printr-o tumora fibromiomatoas cu reducerea
capacitii de destindere, ea poate fi n urma iritaiei trigonului vezical printr-un fibrom dispus
istmic, la baza vezicii. Caracteristic este caracterul diurn al polakiuriei; retenia de urin se
ntlnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual i rareori ia aspectul de retenie acut.
Tulburrile n evacuarea urinei se ntlnesc mai ales n uterele fibromiomatoase mari,
retroversate, cnd colul mpins anterior comprim colul vezical; rsunetul renouretral se
nsoete rareori de complicaii uterine cu manifestri clinice. Se ntlnete n cazurile de
fibromiom uterin situat lateral i mai ales atunci cnd este inclus n ligamentul larg, n aceste
cazuri ureterul este deplasat, mpins si comprimat sau chiar obstruat la nivelul tumorii. Afectarea
cilor urinare superioare poate fi o simpl dilataie ureteropielocaliceal sau se poate ajunge la
hidronefroz foarte avansat i compromiterea funciei renale. Hidronefroza poate fi urmat de
pielonefrit ascendent. In aceste cazuri se impune explorarea cilor urinare prin urografie sau
examen ecografic.
Compresiunea colorectal d n general puine simptome, dar pot deveni insuportabile
pentru bolnav, cnd se manifest prin tenesme, constipaie cronic sau chiar ocluzie
mecanic.
Compresiuni vasculare. Compresiunea venoas poate fi sursa de edem la membrele
inferioare. Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creaz
condiiile apariiei flebitelor spontane.
Compresiuni pe nervi - nevralgii lombare i aspect de nevrite pelviene.

Inclavarea fibromiomului reprezint complicaia major a unui fibromiom uterin ncarcerat n

micul bazin i care genereaz semne brutale de compresiune pelvan: dureri violente n etajul
inferior abdominal, tensiune rectal, retenie acut de urin, imobilizarea tumorii n micul bazin.
Semnele obiective
Creterea n volum a uterului cu deformarea cavitii uterine, care poate fi pus n eviden
prin histerometrie i histerografe. Msurarea cavitii uterine cu histometru ne arat alungirea
ei, iar n cazul prezenei unor noduli submucoi constatm i neregularitatea ei. Histerografia, cu
substan de contrast precizeaz mai bine aceste caractere (alungirea si neregularitatea cavitii
uterine). Prezena unei tumori care face corp comun cu uterul, n urma ei colul uterin devine
nalt (ridicat retrosimfzar). La nivelul uterului se palpeaz una sau mai multe tumori dure,
netede, sau de aspect nodular. Mrirea de volum a abdomenului este n raport direct cu mrimea
tumorii.
COMPLICATIILE FIBBROMULUI
Infecia favorizat de mrimea cavitii uterine d natere unor inflamaii anexiale asociate.
Fibromiomul infectat se mrete de volum i devine mai moale.
Compresiuni grave pe organele vecine (vezic, uretere, rinichi, rect, vase i n fibroamele mari,
asupra diafragmului).
Torsiunea flbromiomului ntlnit n formele pediculate (poate determina abdomenul acut).
Torsiunea axial a unui nodul subseros pediculat sau a uterului fbromiomatos n ntregime. Ea
poate evolua acut, lent sau n repetiie. Torsiunea unui fibrom subseros pediculat instalat acut se
manifest prin: dureri vii i continue n etajul inferior abdominal, reacie peritoneal cu
meteorism, vrsturi i chiar fenomene de ocluzie intestinal. Torsiunea axial a uterului se
produce la nivelul istmului uterin alungit, fiind favorizat de starea gravido- puerperal, care
mrete i ramolete istmul.
Hemoragia intern (hemoragiile intraperitoncale), prin ruperea traumatic a unei vene
superficiale a fibromiomului este o complicaie rar. Se ntlnete n cazul nodulilor
subperitoneali, sesili sau pediculai, cu vene superficiale dilatate, fragilzate. Dup abundena
hemoragiei, tabloul clinic variaz:
hemoragii mici i repetate se manifest clinic ca i crize dureroase nsoite de anemie
secundar (se confund cu crizele de torsiune);

 hemoragii mici pot duce la formarea unui hematocel nchistat care se poate vindeca
spontan;
hemoragiile mari se prezint cu tabloul unui abdomen acut hemoragic.
Peritonita generalizat este o complicaie foarte rar. Se ntlnete n cazurile cu localizare
subseroas i survine mai ales n perioada de luzie.
Necrobioza fbromiomului favorizeaz alterarea strii generale cu fenomene toxice i modificri
n evoluia procesului. Se explic prin vascularzaie redus i alterri consecutive, lips de
nutriie a esutului tumoral. In timpul sarcinii necrobioza aseptic se manifest prin: dureri vii,
acute, semne de iritaie peritoneal, greuri, vrsturi, meteorism, oprirea tranzitului intestinal;
semne generale: tahicardie, febr, facies cenuiu, alterat.
Anemia se instaleaz n general puin zgomotos i este o anemie feripriv, microcitar i
hipocrom. Clinic, se manifest prin fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij i paloarea
tegumentelor, manifestri care se repet dup fiecare menstruaie mai abundent. Anemia acut
survine dup o hemoragie brutal i abundent care apare n general izolat.
DIAGNOSTIC
Examenul clinic se efectueaz dup rniciune i dac este posibil cu rectul evacuat. De regul se
face tueul vaginal sau rectal combinat cu palparea abdomenului relaxat. La tueul
vaginal,combinat cu palparea abdominal constatm un uter uniform mrit de volum sau
neregulat prezentnd unul sau mai muli nodului fbromiomatoi. Fibromiomul uterin apare
clinic ca o tumor rotund sau rotunjit de consisten ferm, nedureroas la palpare i care face
corp comun cu uterul. Tueul rectal asociat celui vaginal este util pentru aprecierea conturului i
volumului unui fbromiom uterin.
Examinri complementare
histerometria permite evidenierea unei caviti uterine alungite, deformate sau scurtate
prin noduli submucoi intracavitari;
chiuretajul uterin poate constata neregularitatea cavitii uterine prin noduli submucoi.
Biopsia de endometru este necesar pentru excluderea unui cancer uterin i pentru
aprecierea strii funcionale a endometrului (hiperplazie endometrial, atrofie):
Histerosalpingografa: ntr-un fbromiom submucos d o imagine lacunar rotunjit net
delimitat mai mult sau mai puin evident, n funcie de proeminena sa n cavitatea

uterin7. Se pot evidenia prin histerosalpingografie si leziuni asociate cum sunt:

hiperplazia de endometru care se evideniaz prin imagini fine neregulate ale conturului
cavitii uterine; polipii endometriali care dau imagini lacunare, regulate, fr deformarea
cavitii uterine; adenomioza; cancerul de corp uterin se evideniaz prin imagini
neregulate; > flebografia uterin este o metod radiologic de vizualizare a vascularizaiei
pelviene. Ea d o imagine clar, precis a vascularizaiei organelor genitale.

Examenul ecografic Ecografia apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia

tumorilor, d detalii asupra situaiei fibromiomului, depisteaz leziuni asociate, permite
supravegherea tratamentului.

Celioscoma permite recunoaterea originii i topografiei unei tumori pelviene atunci cnd
clinic - diagnosticul este dificil de stabilit.

Alte examinri:

histeroscopia poate vizualiza baza de implantare a unui fbromiom endicavitar. Poate

dirija o biopsie de endometru.n cazul unor asociaii patologice;

urografia este necesar pentru aprecierea rsunetului renouretral al fibromiomului uterin i

permite precizarea raportului uterului cu tumora uterin;

cistografia efectuat la sfritul urografei arat adesea o imagine de compresiune extern;

irigografia

arat imagini

caracteristice

ale rectului

sigmei comprimate de un

fibromiom uterin voluminos sau inclavat n bazin.

DIAGNOSTIC DEFERENTIAL
Fibromiomul uterin poate fi confundat cu sarcina dei aceasta este relativ uor de recunoscut, pe
baza antecedentelor, n care oprirea menstruaici i nu sngerarea este seninul cel mai important,
ca i pe baza examenului vaginal care ne arat caracterele speciale ale uterului gravid (moale,
globulos, contracii). Examenul biologic de sarcin (Gali Mainini) nltur orice ndoial.
Chistul de ovar i hidrosalpinxul sunt tumori laterale de uter care nu fac corp comun cu el: sarcina
extrauterin sau hematogenul organizat; inflamaiile anexiale pot da natere la erori deoarece prin
aderenele stabilite masele anexiale se altur adesea uterului, acestea produc ns dureri vii,
febr.
Cancerul colului uterin nu are n general regularitile fibromiomului, apare n timpul menopauzei
sau dup ea, tumorile organelor nvecinate, mase adereniale dup intervenii chirurgicale,
cancerul ovarian. De asemenea, fibromiomul trebuie deosebit de adenomioza (endometrioza)

uterin. Caracteristicile distinctive macroscopice sunt: mrirea moderat a uterului, consistena

mai mic i ncapsularea mai puin evident ca n fibromiomul uterin. Pe seciune,observm mici
zone hemoragice brune, uneori conflund n geode care conin snge modificat, ciocolatiu. Aceste
caracteristici macroscopice pot fi neltoare i de aceea se recurge obligatoriu la bioxia
extemporanee sau la examenul anatomopatologic postoperator al piesei.
Dup stabilirea diagnosticului de fibromiom uterin trebuie apreciate caracterele sale, factorii
fundamentali n alegerea tacticii operatorii. Acestea vor fi definite dup ce se vor preciza: sediul
tumorii, raportat la segmentul uterului i la straturile peretelui uterin; volumul tumorii, numrul
tumorilor.
Un fibromiom mare, unic poate sugera c uterul a ajuns la un volum impresionant; exist un risc
de mortalitate postoperatorie ntr-un procent de 2 -3 % din cazuri, prin complicaiile inerente.
Tratamentul medical (conservativ) se aplic n:
fibromiomul uterin fr hemoragii abundente;
fibromiomul uterin fr fenomene dureroase;
fibromiomul uterin fr fenomene de compresiune;
fibromiomul uterin care nu are tendin la cretere rapid;
la femei cu stare general alterat sau care nu prezint organopatii care;
Tratamentul conservativ const n instituirea unui regim igieno-dietetic prin care s se evite
congestia pelvian, local se vor aplica irigaii fierbini, vaginale n hemoragii rebele la tratament
i care sunt n cantitate moderat.
Tratamentul chirurgical - ndeprtarea chirurgical a tumorii sau a uterului tumoral reprezint
tratamentul de baz a fibromiomului uterin prin care se asigur o vindecare rapid i definitiv a
hemoragiilor si celorlalte complicaii; se elimin posibilitatea unui viitor proces malign. n
aplicarea lui se va avea n vedere pe ct posibil funcionalitatea sferei genitale. Se efectueaza:
Chiuretajul uterin

aplicat n mod hemostatic i biopsie, este un tratament de multr

ori provizoriu.
Miomectomia const n ndeprtarea tumorii cu pstrarea sau restaurarea fertilitii, conservarea
funciei menstruale si corectarea tulburrilor menstruale hemoragice. Se aplic n fibromioamele
cu localizare subseroas i n fibromioamele solitare ntramurale.
Miometrectomia const n extirparea nodulilor tumorali prin rezecia unei poriuni largi de

miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii uterine. Se indic n polifibromatoz uterin cnd

multitudinea nodulilor i dispersarea lor n masa miometrial fac imposibil extirparea acestora
n totalitate prin miomectomie.
Histerectomia - ndeprtarea uterului n acelai timp cu tumora fibromiomatoas. Are ca
avantaje: este o intervenie chirurgical mai exact, cu pierdere mic de snge i complicaii mai
rare; asigur o vindecare definitiv a hemoragiilor fr riscul recidivelor; permite pstrarea
parial a funciei menstruale (cnd se efectueaz supraistmic) i hormonale (cnd se pstreaz
ovarele); este intervenia care face posibil tratamentul leziunilor asociate i previne apariia unui
cancer genital
Histerectomia supraistmic se practic deasupra istmului i se poate face cu pstrarea anexelor
sau extirparea anexelor.
Histerectomia subtotal aplicat la femei mai tinere i cnd colul uterin este indemn. Se execut
cu pstrarea anexelor, fiind o histrectomie interanexial sau cu extirparea anexelor, atunci cnd
acestea sunt alterate.
Histerectomie total practicat n cazul femeilor trecute de vrsta de 45 de ani i n toate cazurile
n care colul uterin prezint leziuni cu un potenial de malignizare n perspectiv. Avnd n
vedere posibilitatea apariiei unui neoplasm pe bont restant, numeroi autori opineaz pentru
histrectomie total n cazul fbromiomului uterin. Ea poate s se practice cu extirpare sau cu
pstrarea anexelor.
EXPLORAREA PREOPERA TORIE
Explorarea complet a pelvisului este un timp obligatoriu al operaiei prin care se face o
apreciere asupra dezvoltrii procesului tumoral ( localizare, numr, dimensiuni) repercursiunile
asupra organelor vecine (vezic, ureter, sigma) se evalueaz starea anexelor i prezena unor
leziuni asociate.
INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Fibromiomul uterin se nsoete de importante modificri vasculare la nivelul pelvisului, iar prin
dimensiunile i localizrile sale poate modifica topografia organelor din jur. Accidentele
intraoperatorii sunt : hemoragii i leziuni ale organelor vecine. Hemoragiile pot aprea prin
defecte de hemostaz la nivelul pediculilor. Deschiderea accidental a vezicii urinare se face n
timpul laparatomiei, fie la decolarea ei de pe ureter i vagin. Riscul ligaturii sau secinrii

ureterului n poriunea sa pelvian este favorizat de deviaiile produse de tumori

fbromiomatoase mari inclusiv n ligamentul larg, sau de aderenele anexiale inflamatorii sau de
endometrioz. Leziunile intestinale pot surveni n cazurile n care fibromiomul uterin se asociaz
cu un sindrom aderenial n care sunt antrenate i ansele intestinale sau n asociere cu o
endometrioz extern extins.

INDICATII DE TRATAMENT
Sunt 3 atitudini posibile de indicaii terapeutice: abinerea terapeutic i observaie, tratament
medical pentru controlul hemoragiilor si intervenie chirurgical ct mai puin mutilant. In
practic se ntlnesc dou situaii cnd fibromiomul uterin este depistat ntmpltor sau cnd se
manifest clinic.
Fibromiomul asimptomatic
In aceste cazuri, conduita este dictat de forma anatomic a tumorii (mrime, localizare) de tipul
evolutiv. Se indic tratament n:
tumorile mici (sub 8 cm. sau sub dimensiunile unei sarcini de 10 - 12 sptmni);
cnd staioneaz sau cresc ncet;
la femei de orice vrst ( nu perturb evoluia unei eventuale sarcini la femeile tinere,
nu mai evolueaz n menopauz, iar riscul cancerizrii este practic inexistent);
nu pot fi confundate cu un cancer ovarian.
Indicaia de tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical se recomand la tumorile mari
(peste dimensiunile unei sarcini de 10 - 12 sptmni) sau care cresc rapid, pentru c la femeile
tinere supravegherea este ndelungat; la femeile care i doresc copii, poate fi cauz de sterilitate;
la femeile n vrst ridic suspiciunea sarcomului cu potenial fatal; fac dificil explorarea
ovarelor, ntrziind recunoaterea unui cancer ovarian; cresc riscul unor complicaii iminente,
cnd sunt incluse, inclavate sau pediculate i foarte mobile.
Fibromiomul cu manifestri clinice
Prezena, simptomelor i a complicaiilor. Natura complicaiilor i starea bolnavei vor decide
conduita terapeutic, avnd n vedere pe de o parte riscul operator, iar pe de alt parte avantajele i

inconvenientele tratamentului medical.

Hemoragia se prezint sub forme variate i nu ntotdeauna sunt cauzate de fibromiom uterin;
hemoragia abundent - aprut inopinant cu caracter brutal impune msuri de hemostaz: repaos,
pung cu ghea pe abdomen, tratament cu uterotone i acid aminocaproic i n caz de eec un
chiuretaj uterin hemostatic i explorator.Un fibromiom subscros sau interstiial mic, care
sngereaz, nu explic prin el nsui menoragiile care sunt interpretate ca fiind funcionale
(hipermenoree prin insuficien lutcal). Pentru tratament exist dou posibiliti: de compensare
a insuficienei luteale cu progestative n a 2-a jumtate a ciclului; de blocare a funciei ovariene,
fie cu progestative cu efect antiestrogenic la femeile n preajma menopauzei.
RECUPERAREA BOLNA VELOR CU FIBROMIOM UTERIN
Dispensarizarea femeilor cu fibromiom uterin asimptomatic const n:

aprecierea ritmului de cretere a unui fibromiom uterin;

evitarea strilor de congestie pelvian prin prescrierea unor msuri de igien;

pregtirea psihologic i educaional corespunztoare.

Exist i bolnave la care dispensarizarea se face cu dificultate. Dispensarizarea bolnavelor cu

fibromiom uterin asimptomatic necesit o bun cooperare din partea femeilor. Supravegherea
cazurilor tratate hormonal: tratamentul cu progestative aplicate timp ndelungat se nsoete de
modificri degenerative n tumor, alterri ale metabolismului lipidic i glucidic, creterea
tensiunii arteriale. n general recuperarea total a bolnavelor operate de fibromiom uterin se
realizeaz

prin

serie

de

msuri

terapeutice,

gieno-

dietetice

cadrul

aa-

numitei recuperri primare ce se ntinde pe perioada de convalescen de 1 2 luni. Apariia

unor complicaii tardive a unor sechele postoperatorii necesit intervenii medicale, msuri
educaionale

socio-

profesionale

de

reducere

deficienelor morfofuncionale invalidante i restabilirea pe ct posibil integral a capacitii de

munc, este ceea ce se numete recuperare secundar.