if ~ 4 \ 1, SCO ee aol a Lela fe RM MUU hdc) _ Conf. dr. DOLINESCU CONSTANTIN ak Dr: PLESA COSTEL Dr. RAILEANU ROMEO Pee Coney CURS Pama LT mee Hee a elter Ye ia es f 7 eT) f dee PA ad alINSTITUTUL DE MEDICINA SI PARMACIE LaSI Clinica IlI-e chirurgical& Conf.dr.DOLINESCU CONSTANTIN Dr.PLESA COSTEL Dr .RAILEANU ROMEO - gef lucrari - - asistent - CURS DE CHIRURGIE GENERALA sr SEMBIOLOGIE CHIRURGICALA volumul I Litografia I.M.F. Iagi -1980-Redactarea cursului de chirurgie general& si semeiologic chirurgical&, pentru studentii enului III medicind generala, = constituit o problemi deosebit de important’ pentru conaucer elinicii, problem& determinat&S atit de noutatea semeiologie! chirurgicale, care apare din 1978 in cadrul planului de invéiti- mint la acest an de stadin, cit gi de cerintele mari ale planu- Jmi de goolarizare, in care sint cupringi atit studenjii romani, oft gi studentii cetéteni ai turilor prietene. fm socotit util a impiryi materielul in dows volune,pr: cuprinzind notiunile de chirurgie general (infectia, inflamatic, hemoragia, traumaticme, probleme de enestezie), iar al doilea,cu exceptia unor capitole privind gocul, tumorile, patologia arte- rial& gi venoasi, fiind exat pe semeiologia chirurgicald,prezen— tet& pe criterinl segmentar topografic - cap si git, membre, vo- race, abdomen. Litogrefierea, pentru prima det& in Snvit’mintul medical Aegean, a unui curs de semeiologie chirurgicalé, care si deprine @&% studentul din anu) ITI cu semnele bolilor chirurgicale, in paralel cu semeiologia medical&, ne-a obligat la o muncd sustinu- 4% pentru adunarea, interpretarea gi mei ales prezentarea mater alului Sntr-o form didactic’ care si fie cit msi accesitilé mai folositoare pentru practice invitdmintalui medicel. Posibilitates imbundtéyirii continue a acestai natericl etit fn cadru) cursului predat gi a unor reeditari viitoare, Stituie o obligatie de onoare a autorilor.Multumim asistentilor stagiari ai clinicii dr.Diaconu Corneliu gi dr.Burcoveanu Constantin, pentra munca depus% in dactilografierea si aran- jarea materialului iconografic necesar.— INTRODUCERE IN CHIRURGIE. DATE PRIVIND ISTORICUL CHIRURGIEI Chirurgie reprezinté o ramuré a medicinei, care folosegte pentru vindecarea bolnavului, interventia operatorie, care are drept scop fie indepartarea parfiald sau total’ a organului bolnav (liti- aza colecistick, pionefroza calculoasi, neoplasm digestiv) fie repa- rarea acestuia (sutura perforatiei ulceroase asociaté cu Vagotomie), fie inlocuirea lor (plastii articulare, grefe de organ) etc. Rezulté deck c& ea poate fi: ~ ablationisth — amputativ’ (radical’); - conservatoare - deci functionalé; - reparatorie, plastick, cea mai non& gi de viitor. (chirurgie transplantelor de organe, de segmente - de; ete, mind, antebrat etc), La inceput empirick, sprijinit& pe observatia clinic& gi evo~ Lugia bolii, £44 un fundament gtiintific, ea se orienteaz’ odaté ca dezvoltarea studiilor de anatomie, care reprezint& aga cum a erdtat Profesorul Francisc Rainer, "gtiinta formei vii", spre cunoagterea detaliaté a structurii corpului omenesc fn relatiile functionale a viscerelor, a tuturor elementelor componente, Degvoltarea chirurgiei gtiintifice a parcurs cu necesitate ur- mitoarele etape, legate de cunoagterea structurii macro gi microsco- Pice, e functiilor gi mai ales a interrelajiilor fenomenelor ce au loc in fesutul gi organnl respectiv: - etapa anatomick dominatk de tehnica operatorie, bazatd pe o cuncagtere aprofundat&K a anatomiei macroscopice, abordindu-se cu in- Gr&zneal& 9i rezultate bune, aproape toate regiunile corpulni ome- nes} - etapa functional’ care caracterizeazi chirurgia moderni le- Bet de cunogtintele de anatomie microscopick, fizivlogie, fiziope~ tologie, biochimie gi dominat& de interventii conservatoaze, mult mai ugor acceptate de bolnav (vagotomiile pentru ulcerul duodenal, simpatectomiile pentru arteritele juvenile etc.); - etapa chirurgies de transplant reprezint& seccesul uriag pe care l~a Snregistrat chirurgia astizi, gratie dezvoltarii in primal rind a imunopatologiei, care face posibil& interventia prina -2- testele de compatibilitate, pe care le determin’ concomitent ca or- m&rirea fenomenolor reactive instalate in organism dup& adaptares transplantulut. Odat& cu aceast& nowt etap, chirurgia a ficnt pai nriagi pentrn probleme majore pe care le ridick malformajiile car- @io-vasculare, diabetnl zaherat ou lesiunile pancreatice gi renale jreversibile, la tineri, ca gi eituaiile de leziuni renale cronice, le care dializele repetate nu rengese sciderea apreciabil&, in timp, a gradientnlni ureic. In aceste noi condifii sala de operatie devine o veritabilé nzink, cere o dotare tehnick gi o tehnicitate cu totul deosebité, antrenind pe lingi medici gi alti specialigti ca ingineri olectro— Migti, biochimigti, geneticieni, fizicieni etc. Actnl chirurgical devine complex, antreneazé responsabilitupi de echip&, se executS in timp gi sub un control riguros al functii-~ lor vitele gi al metabolismulai cerebral, ceea ce permite o dirija- re gtiintifio’, exacti a manevrelor pe care le saports bolnawl, in conditsi de anestezie gi securitate biologics maximé. Aldturi de chirurgia nmanX gi in sprijinul ei, se desfigoart cu necesitate chirnrgia experimental&, care piloteast cu succes de- osebit procedee gi tehnici noi, ea fiind promotornl dezvoltirii la un nivel nebinuit al chirurgiei de astizi. Un caracter specific al chirurgiei de astézi, i] reprezintd specialigarea mrmat& de diferentierea diverselor ramari ale chirur- giei generale, cess ce a permis aprofundarea metodelor de tratament gi implicit Imbunkt&tires rezultatelor in aceste directii. Chirurgia toracicl, cardic-vasculers, ortopedia gi tranmato- logis, neurochirargia, chirurgie maxilo-faciali, chirurgia plastic’ gi reparatorie, sint astizi specialitéti chirurgicale, cu desvolta— re, cadre gi tehnick proprie, oferind o asisten}& chirurgicalé de Snalté calificare cu tndici calitativi superiori celor objinuyi de chirorgia generali. Drumnl paronre de chirnrgie de la empirism la gtiint& trebuie apreciat in lumina posibilitutilor de dezvoltare gi cunoagtere pe care le-a avut medicina in general gi chirnrgia in special de-a Lung) timpulni. Bate sigur cK de le aparitia sa oml a avut ounogtinge nece- sere pentra asistarea nei nagteri, sau tratamentnl unei plugi, Sa as cees ce ne permite a. preciza ci istoria medicinei se impleti strins cu aceea a eparitiel gi dezvoltirii omulai. Pe bunk drepta- te istoricul Gert Brieger (citat de T.Ghijescu) remarca inflnente pe care a avut-o chirurgia asupra desvoltérii societitii omenegti ca gi reciproca acesteia. Pepirasurile datind de 3500 ani, stabilean indicatii asupra tratamentulai pligilor. Egiptn) antic efectua imbélsimarea cadavrelor prin eviscera~ fie, ceea ce demonstra cunogtintele anatomice despre structnra corp lui omenesc. In India se efectmau plastii ale piramidei nazale, cu citeva sute de ani inaintea erei noastre. In Grecia antic’ chirnrgia face mari progrese, prin lucrérile lui Hipocrat din Cos “pirintele medicinii", in care sint descrise procedee de tratament ale pligilor, imobilizerea fracturilor, pre- cum gi diverse instrumente chirurgicale. Romanii preiau cunogtintele medicale de la greci, amplificin- du-le in special in domenin] chirurgiei de rizboi. In enciclopedia sa Cornelius Celaus (Celse) cere descrie magistrel intre altele ca- racterele inflamajiei, menjinnte neschimbate pind in zilele de as- t&zi, antorul remarca calitajile pe care trebuie 6% le intruneasc& an chirorg gi annms: "si fie tinkr sau aproape tinkr, cn o mind pn- ternicé gi sigeri care niciodaté nn trebuie s& tremure, cu o minte ascuyité gi clara". In Eval Medin, medicina a fost dominat& de doctrinele ini Galen, inspirate din medicina hipocratic&, chirurgia gi medicina f4- eind in aceste privinge putine progrese. Chirurgii din aceasté epo- e& cu cunogtinte foarte slabe de anatomie, se temean de actnl opera- tor. Practica chirurgiei era efectuaté de chirurgii ambulanti,ofici- al nerecunoscnti, care colindan din orag in oreg gi din castel in castel, operind calcnli vezicali gi chiar hernii, fiind pregdti,i 8% fugk in orice moment, sau plitind cu viata nereugita interventi- Alor. Dintre acegtia ce reprezint& singura form& de progres a chi- rargiei, se impune Ugo de Luca, care introduce pansarea pligilor cu vin,Guillelm de Selicato ce pledeasS pentra unirea medicinei cu chi- rhrgie gi Henry de Modeville care face o chirurgie savanté 1a Mont- pellier.-4- In aceasté epocd se inscrie figura lni Abu-ali-Ibn-Sina cu- noscut sub numele de Avicena, care cunoscind opera lai Hipocrat gi Gelen, scrie "Ognonul medicines" in cinci volume, reprezentind pink in secolul al “KVII-lea unica opéré medicald. Dup& 1500 medicine se imparte fn medicina academic predatt in facultli Imprennk cu teologia gi filologia (greaca, latina) gi chirurgia practicati de birbieri. Deosebirea dintre medici gi. chi- rurgii barbieri era evident& gi-n tinuta acestora, primii purtind haine lungi (robe longue) Jer ceilalti haine scurte (robe courte). Odaté om Renagterea se dezvolt& gi medicina, progresul chi- rurgiei £1ind legat direct de avintul anstomiei gi fiziologiei uma- ne prin reluerea disectiilor efectuate pe scari larg pe cadavre, de anatomigti rémagi celebri (Vesalins, Fallopio, Bustachio,Pecquet, Wirsung, Malpighi). Chirurgii-birbieri infiinjeasé pentru a rezista modicilor, breasle sfintulni Cosma, care timp de ocinci secole va lupta cu msdi- cine oficiald, medicii diplomati af Sorbonei, ridiculizati de Moliare, nefiind deloc practicieni, neavind nici o cunogting’ deare boli gisimptomele acestora. Unnl dintre acegtia, care a facut canoscuti gi renumité chi- rorgia, e fost ambroise Peré. cesta cu studii la HOtel—Dien, in- soyind regii Frantei in rézboale gi-a imbogitit cunogtintele prac- tice, lisind o carte care exprimi acest fapt, ca titlul “Victoria experientes asupra traditiel. 3 Cnnoagterea anatomied a permis marilor titani ai renagterii iteliene, Leonardo da Vinci, Michelangelo, Verrocchio, sé redea la proportiile cuvenite operele nemuritoere pe care le-au lisat. Cartea 1ni Andréas |Vesalins, "Despre alcKtuirea corpului ome- nese" apirnti la Basel in 1543, revolutionearé cunogtintele anatomi- ce clasice; ca profesor de anatomie la Padova, unde se afla cea mai renumit& geoal& de medicin& din Europa, Vesalins, a predet gi tehni- ca chirurgicald, impletind enatomia cu chirurgia, directie care s-a consacrat definitiv gi le noi in fara. La aceste date de anatomie William Harvey elev al Padovei, stndiind vasele pe cadavre si animale gi observind modnl de umplere §i golire a eingelui din vese descrie magistral cireulatia in car- tea sa “Cercetarea anatomicé despre migcarea inimes ¢i a singelui -5- Je enimale", publicatt in 1626 la Frankfurt pe Maine spare estfel fiziologia. Anatomia, alituri de cunoagterea partialX a fiziologiel gi a- natomies patologice an permis treceroa la experimentnl pe animal, cere s~a datorat scotianulai John Hunter, el reugind transplanterea pintenulni de cocog pe creasti. Bl va descrie canalul celui de al treilee segment al femmralei la coapsi iar fratele séu Willian Hunter anevrismnl arterio-venos gi metoda de ligatnraé a arterei des- supre enevrismulni. Progresul chirurgiei era frinat de lipsa unei metode de anes- tezie. Descoperirea anesteziei prin narcoza ou eter de c&tre William Morton, cu ocazia unei extractii dentare, a permis efectuares inter- ven{iilor féri durere, ea fiind apoi completat&é de obstetricianul englez James Young Simpson pentru cloroform. Degi adoptarea imedia- +8 a anesteziei de c&tre toji chirurgii, a permis abordarea de dome- nif mai largi de activitate in chirurgie, majoritatea interventiilor fiind ficute on eceleagi instrumente din sala de disectie san furd © tinntdé corespunzitoare, se complicau cu infectie, rare fiind cazu- rile care scipan cu viata. Descoperirea lui Ignac PU1Sp Semmelweis pe baza observetiilor sale cf in toate silile de nagtere unde lucran studentii medicinigti Venifi din s&lile de disectie, femoile fAceau infectii puerperale, obligindn- si se spele pe miini, a dus le sc&éderea important’ a mor- talitutii inainte ca L.Pasteur si fi descoperit microbii, ier Joseph Lister ai fi desoris metoda entisepticl. Comunicarea lui Semmelweis facut la Sooietatea de chirurgie privind actiunea fiinjelor animate drept canzdé a infectiei a fost hosdnité, fiind apoi indepirtat din maternitate ca incapabil. Avee 43 ani, gi dup& 4 ani, moare nebun, opera sa fiind fundemental& in efirmerea asepsiet gi antisepsici. Pink le introducerea metodelor antiseptice de citre Jose; Dister spitalele avean o mortelitate postoperatorie, care depiiz 60%, acest procent fiind cu mult depugit in maternitati. Descoperirea germonilor de citre L.Pasteur gi a metodei de ais- trugere a acestora prin antiseptice de citre dJ.Lister, reprezinti Pentrn chirurgie o piatré de hotar, cXci chirnrgii, pind le aceasté epocd, operau in redingot& gi se spSlan pe miint dup& operetie pectruaif Gndepirtarea singelui. Joseph Lister a fost chirurgnl cere a rengit si introduck, in spitale, la Glasgow, metode antiseptick, metod& folosit& gtiingi- fic abla la 20 de ani de la observatiile Aoctorulni Senmelweis. Antisepticul de bezS folosit in epoca listeriank a fost aci- aul fenic, al clrni miros foarte p&trunzitor umplea spitalele ¢i sElile de operatie, fiind foarte gren suportat, atit de bolnavi cit gi de chirurgi. De acees gcoala germani folosind descoperirile lni L.Pasteur inlocniegte metode de distrugere, prin substanye chi- mice, a microbilor cn distrngerea prin agenji fisici (cilduré usce- +% sau umedX), asepsia devenind din 1880, metoda de preferat,fiind introdus in teate spitalele din lume. In Germania chirurgia ia avint dupi 1860 prin kangenbeck gi apoi prin elevii s&{ Emil Teodor Kooher gi Cristian Albert Bilroth embii chirurgi celebri. Kocher lucrind in Elvetia la Berna ia in 1909 preminl Nobel, pentru tratamentnl chirurgicel al gugil fiind primnl chirurg distins on acest premin, iar Bilroth, lucrind la Vie- ne se impnne prin lucrérile sale privind chirargia gastricl. In america chirurgie ia avint prin William Stewart Halsted elev al lui Bilroth, imtroducind m&nngile de caucinc fn chirurgie gi metoda amputatied largi a sinnlui, cu extirparea peretelui ante- rior al axilel gi evidarea largé celnlo-limfo-ganglionark, operatie care cu toate criticile aduse, rezolvd gi astizi in misure cea mai eficiont&,imediat gi-n timp,cancernl de sin. Le noi in jerk inceputurile organis&rii medicale se leagt de numele doctorului Kicolae Kretanlescn, cere a lucrat ca extern in serviciile anatomistnlui gi chirurgului Jules Germain Cloquet. Bl deschide in 1842 la Colfea 0 gcoali de mici chirurgie la care an fost adngi cu sila barbierii, elevi care nu gtian si serie gi sé citeasci. Dupé o activitate de doi ani, ea se inchide, deschi- vindu-se abla dupi 10 ani sub conducerea doctorului Polizu. Pe fundamentul acesta modest, se dezvolt% apoi gcoela nationa- 18 de medicind si farmacie,iar in 1669 se deschide la Bucuresti facultatea de medicink. ~ Le Tesi, degi decretu dat de domnitoral A2.I.cuze, prevedea Snfiintarea facult&tii de medicind in cadrul université}ii in 1859, ea va ina fiinf& able dup 10 ani de la deschiderea celei din ate Bucuresti, din lipsi de local gi cadre de specialitate. Printre chirurgii roméni din perioada asepsiei gi antisepsies care an fost pionierii chirorgiei romanegti, fiind la acelagi nivel de pregitire on marii chirurgi ai lumii, se numirk George Aseaky, Constantin Severeann, Toma Ionescu, Ernest Juvera, smza Jianu, Leonte Bélucescu, I.TEnKsescn, Iacob Iacobovici, N.Hortolomei, Viedimir. Bafureann. George Aspaky, str&lucit cercetator in anatomie gi fiziologie experimentali, a fost primnl chirurg roman, care in calitate de pro- fesor de chirurgie gi director al Institutului de chirurgie gi gine- cologie a eplicat cu rigurozitate regnlile asepsiei, sckzind intr-o proportie insemnat& complicatiile infectinase postoperatorii. Constantin Severeana purt&torul de cuvint al noului in chiror- gin romnsasck, promotorul introducerii radiologiei medicale in Ro- mania, se impune prin multe tehnici operatorii (buza de iepnre, pro- eedenl de rezectie o) maxilarului superior) fiind totodeaté si pre- earsorn) chirurgiei experimentele din tera noestré. Toma Ionescu, figura predominant& a chirurgiei rominegti gi-e ° fHout noenicia de anatomist, devenind titularul catedrei de anatomie la Pecultatea de medicink din Paris; aici prin studiile sale asupra Peritonoulus, e tubului digestiv, in special ea duodenului gi sigmo- Admlui, se impune in mod cn totul deosebit, sinteza acestor date fi- And ouprins’ in tratatol lui Poirier, le capitolul anatomia tubulnl @igestiv. Ga gef al catedrei de anatomie gi clinicd chirurgicald a Pa- eultitii de medicins din Bucuresti, a ridicat la o valoare mondialé obirurgia gi medicina romfneasck prin studiile sale asupra anestezi- @i rahidiene inalte, a lentului simpatic, a interventiilor pe rinich, splink etc, Bl reprezint& un veritebil gef de gooal& de la care au Anvijet marii nogtri chirurgi E.Juvare, smza Janu, I, Tacobovicl, Vietor Gomoiu, Traian Rasta. Brnest Juvara, elev a lui Toma Ionescu, profesor de anatomic $i chirurgie 1a Iagi si apoi la Bucuregti, a realizat pentra gcoale @e chirurgie din Iagi imprenné cu Amza Jianu gi I.Tinisescu, acea amie’ orientare in chirurgia functional& depigind astfe) faza ans ‘tomo-tehnick. dma Jiann, profesor la Iagi gi apoi la Bucuresti, a realizat-8- procedee tehnice originale intre care se insorie procedenl de eso- fago-plastie cu tub din maree curbur& gastrick, astizi cunoscut in 1fteratur&é sub numele de procedenl Dan Gavrilin. Ion Tinsescn, chirnrg profesor gi rector a universitétii din Iagi, de o mare finntk, a pus bazele chirurgiei moderne la Iagi unde aproape trei decenii a fost titularnl catedrei de chirurgie, afirmindu-se ce anatomist, clinician gi tehnician des&virgit, mai ales in chirurgie gestrick, tiroidian’ gi ginecologic&. Iacob Iacobovici, intemeietorul gcolii moderne de chirurgie @in Trensilvania, s-a impus prin introducerea noului in chirurgie aducind idef gi amelioriri originale in chirurgia tuberchlozei pulw monare, in chirnrgie alcernulni, a herniilor etc. Wicolae Hortolomei mare clinician gi chirurg, are realiséiri in aproape toate domeniile chirurgicale, fiind pionierul chirargiei cerdio-vasculare pe cord inchis pe care a dezvoltat-o in cadrul clinicis de la Spitealnl Coljea. Intre str&lucifii lui elevi se numi- r& si profesornl Gheorghe Chipail, intemeietorul gi conducttorul clinicii a IlI-a chirurgicele din lagi. Vladimir Bajureann, elev gi continuator al profesorului I.Tinsescn, s-a impus ca gef al gcolii moderne de chirurgie din Iagi, fiind un distins anatomist gi un mare talent chirurgical.Abor- dind in special chirurgia gastric’, chirurgia endocrinologicé - in special guga - precum ei chirurgie palmonark, profesorul Vladimir Bufnreann a creat o gooald de chirurgie, a cirei elevi conduc fn prezent aproape toate serviciile clinice chirurgicale din Iagi. Chirurgia romaneasck s-a dezvoltat in continuare grajie rea- nimirij, anesteziei generale in cironit inchis, antibioticelor,asi- gurindu-se o evolujie ascendent& pe misura conditiilor create ast&ni fn patria noastr&, ea devenind competitivi pe plan mondial,spre cinstea inaintagilor pe care i-am schitat in rindurile de faja. ASEPSIA SI ANTISEPSIA Medicina in general gi chirurgie in special, au f&cut past nriagi odat& cu cunoagterea germenilor i a mijloscelor fizice,chi~ mice, bacteriostatice gi bactericide de distrugere a acestora. orice manevri instrumentali de la simpla injectie pink la cea mai complicaté interventie de transplant sau diverse alte operatii reconstructive, trebuie si se desfigoare in stare de perfect asep- sie (lips& de septicitate). Metodele ce realizeaz’ aceastt lipst de septicitate sint re- prezentate de gsepsie si antisepsie. ™ Asepsia este metoda care folosind mijloace fizice (célduré umedi gan uscat&) indepirteazd gi distruge agentii patogeni de pe mfinile medicului, a chirargului, de pe imbricimintea sa pentru in- terventie, de pe instrumente gi in general toate obiectele pe care le utilizeaz’ gi vin in contact cu cimpnl operator. * Antisepaig este metoda care folosind mijloace chimice distra- ge agentii patogeni din cimpul operator, miinile chirurgulai, 91 toate obiectele care vin in contact cu|reginnea in care se va opera. # Ambele metode fac parte din dezinfectie care reprezint& prin- cipala metod& de indepirtare, neutralizere san distrugere a germeni- lor patogent, indiferent de locul unde se gisesc acegtia. In report ou obiectivele ei dezinfectia poate £1: = specigli ce se aplick in focarnl epidemic pentru neutrali- gerea sau distrageres germenilor cunoscnfi sau nn; = generglk, profilaectics, ce se aplicé pentru toate manevrele medicale gi chirurgicale, cuprinsind asepsia si antisepsia, ce nu se adreseasé unui annmit agent patogen ci tuturor germenilor pato= geni san facultativ patogeni, pentrn a face profilaxia infectici. epsia folosegte mijloace fizice in special c&lauré amedi uscaté. Se poate obfine lipsa de septicitate si prin mijloace chimice/mai putin folosite in practica medical&. Ba este o metodd profildetici, in timp ce antisepaia eo metodA ourativi; degi cu ac- fini diferite ele se completeas’ reciproc.-1lo- Impnnerea lor in practica medical& si chirnrgicali s-a ficut @ificil ele fiind aplicate abia in 1893 in servicinl condus de P. Delbet, avind ca promotor pe doctoral Semmelweis. Asepaia rémine Jegati de numele lai L.Pasteur care descoperind germenti patogent, demonstreazh 91 experimental rolul lor in infectie, iar antisepaia de namele lui Joseph Lister, care eplicind in practick ideile lai Pasteur folosegte in 1867 acidul carbolic 5% atit pentru sterilisa~ Fea instramentelor oft 1 aplicarea localii in pligi, ebtinind in fractarile deschise rezultate cn totul deosebite, 2 Inconvententele antisepticelor folosite, att pentru belnay, dar gi pentra personalal medical, sn restrins felosires metodei an- tiseptice, asepsia fiind edoptat& peste tot in inme. Sterilisares este 49 prin care se indepirteasé sau dis— de pe oblecte, instramente, materiale, indiferent de forma san -l- Sterilizarea prin c&ldnré necat& (aer cald). Se realizeas% fn practic’ prin captoru) electric san etuva Poupinel, le 180°C timp de o ord, evind 1a aceasta temperaturi efi- + Bacteriile spornlate, sint distruse, temperatura de 170-160° representind punctul de carbonizare a materiei organica. Sterilizatorul cn aer cald, cuptoru) sau etuve electricd tip Poupinel(fig.2) este o cutie cilindrick san paralelipi- pedicd cx pereti dubli de tablé. La pertea inferioard a eparatulai int Plasate rezistente electrice gi an ter- mostat pentru obtinerea gi mentinerea temperaturii de sterilizare. Un sisten sr{ toate ’aicroorganimmele) formate din bacterit, ciupero! microscopioe, forme filtrante, ultra-viraguri, fie ci sint patogens sau mu, — Ba se objine prin: A.| = agenti fiziof in care intri: cBldura: medi, necaté; - filtrare; - radiafii; p - ultrasunets. B4 = agenfi chimici: substante antimlerobions. 4-l0ea mai atilizet $A practice medical gi fm special chirargi- calk este oXldure necaté san umed4,la care germenii coi mai rezis- tonji representati de sporit bacdlulai tetanic, mu resist. Pentrn © bank eterilisare se cer anumite condijii gi anume} cildare uni- formi, temperatark constantd, timp de expunere suficiont. Alegerea metodes de sterilisare este in funo}ie de nebura ma- terialelor ce urmeasi.a fi sterilizate, firi a 1 degradate. Astfel in functie de acest oriterin se vor folosi: ~ ildnre uecstt pentru instramenterul ohirurgical, sbleote din stioli (eprubete, flecoane) de porfelah (mojare, caenle) serine Bile de stiGlS (Lner); See ~f ofldnra ane prin|yepori de api sub presiamd, pentru sbies- tele. din bambes'=chalate, cimpuri, comprese, vatk, pansemente, care fiind rin conducitoare de cXldurd se ard la temperaturi mari, a eS = de orificii permite circularea aerului cald in interiornl aparatnlui, asigu- rind uniformizarea temperaturii. In interior sint rafturi de oit% metalicé Pe care se ageazi obiectele de sterilizat. Modu) de functionare. Cutiile co instrumentar sint agezate pe Fafturile aparatulai, fire a-) umple la refus, cu precantia de a 13- wa intre ele spatii care si permit& circuitul nestinjenit el aerului cald gi a nm atinge perefii. Se inchide uga cuptornlui, se deachide orificinl de ventilatie, se face contactul electric gi se regleazé Pentru temperatura de 180°C. Din momentul atingerii acestei tempera- tari se noteast timpul, iar la o ori se intrerupe contactul. Inoonvenientul rezid& in faptul cé instrumentarnl se poate fo- emi dap& r&cire, cind se gi scoate din cuptor. In sfer& de cuptornl electric, cildura uscaté se poate folosi ou mai paying eficient& prin: ~ flgmbare - prin care se sterilizeazi instrumentele la flacé- Ya Unui erzitor san alcool aprins intr-o tivif% renal& san cutie de Patsamente, timp de citeva secunde, Metoda se folosegte in bacterio-- logie pentrn capilaru) pipetelor Pasteur, gura eprubetelor gi fla- cpanclor sterile deja in interior, lame de sticl&, tija ansei gi spa- tulei der in chirurgie pentru tivitele renale gi pentru instrumentar im caguri de.extremé urgentt. Procedeul e nesigur, neputind fi expnse toate pirtile obiectu- BF a Benve cn ser uscat. a (Ponpine1)-l2- lui, strick instrumentele mai ales cele ascutite pi le oferd fier- bind de aceea nn se admite pentra instrumentaral chirurgical. Sterilizeree prin cdldur3 nmedi. Utiliseazt vaporii sub presiune cu mare putere de pitrunderc. Bi se obtin fie prin(antocla¥) care reprezint& un generator de aburi folosit inck Sn niele servicii chirargicale mici, in smbula- tor gi la circumscrip$iile sanitere, fie prin statie central aga cum se intilnegte in majoritatea spitalelor mari din tard. Vaporii de ap sub presiune, cresc temperatura dupX cum urmea~ ab: = le 1 atmosfer% = 120°C; - 1a 2 atmosfere = 134°C; ~ la 3 atmosfere = 143° Presinnea se inregistreask pe manometru, iar temperatura pe termometrul anexat antoclavului. Autoclavul este un cazan on pereti rezistenti, inchis etang printr-un cepas previsnt on buloane san sistem cabesten, fn interio~ rol ciruia vaporii de apk se pot comprims la presiunea necesaré ste- rilimirss, Autoclavele pot fi: a. verticale = cu perete - simplu san - dubla; b. orizontale - aga cum se intilnesc la toate statiile centra- le de sterilisare tip I.7.K. : 8. autoclgvul vertiogl (fige2) are axu) longitudinal,al caze- nului de presinne, dispns vertical. El poate avea peretele: ~ simplu, le care vaporii provin din fncKlzirea apei aflate in ins%gi cazanal de presinne; are un manometra pentru controln) pre- sinnii, un robinet pentra evacuarea serului din interior gi a vapo- rilor, o supapi de siguranti ce asiguri evacnarea vaporilor cind a- cegtia depigesc limita de securitate. In interiorul cazanmlui se afl& un trepied metalic ce serveg- te dropt suport pentra materislele introduse la sterilizere intr-nn cog de sirmi. Cazann) este cuprins intr-un mangon de tablé groasii, care are le partea sa inferioarS un licag pentru sursa de ofldurd; ~ dubla, la acesta vaporii de apa provin dintr-o surs% ageza- th sub gi-n efere camerei de sterilinare. Sursa de vapori comunici elie el 213- on cemera de sterilizare pe tot percuraul operatiei. Bete indicat pentru sterilizarea materialului chirurgical, acesta, dup steri- lusere, nemaivenind in contact direct cu vaporii de api se usuck, astfel mai rapid. Punctioneres autoclevului vertical simplu. Se introduce epi gn autoclav pind la citive centimetri sub nivelul suportulai. Pe acesta se plaseaz& cogul de sirm ce confine obiectele de sterilizat acoperite cu o hirtie pentru ca materialele s% nu se umezeascé cn apa provenit% din condensul vapo~ rilor de capac. Se inchide capa~ ee cul cu ajutorul buloanelor care se string, dond cite don&, diametral aa manometry opus, in doi timpi, la inceput in- cet, cn mina, apol etang, cu cheia. A Se deschide robinetul de vapori seed eee ie rant conectind apoi sursa de cdlduré. Odat& cu fierberea apel, vaporii Bemcacreso tt tie. schemattol Pere. ies aub presinne, intré in jet te dublu (dup Schmit). d@iscontinun, intrerupt de aerul din antoclay care este antrenat odati cu vaporii, apoi in jet conti-~ nun, ceea ce araté c¥ tot aernl a fost evacnat din autoclay. Se in- chide robinetul de vapori gi presinnea cregte pink ajunge la 2,5 atmosfere ceea ce revine la o temperaturé de 140°C. Se regleazd sur- sa de c&lduré pentrn mentine presiunea gi temperatura la nivel constant, timp de 30 minute (pentru materialul chirurgical - com prese, halate, pansamente etc.). La terminare se intrerupe sursa de c&lduré, iar antoclavul se deschide cind presiunea a ajuns le O i inainte de a se raci. Se deschide robinetul de vapori, apoi-Gapacul gi se scot materialele. db. Autoclavul orizontal are exul lung al cazanului de presiu- ne dispus orizontal. Vaporii provin dintr-o sursi seperat& (genera- tor central de vapori - uzin& termici) gi ajung in cazan, unde dan presinnea dorit&. Pentru a indica o temperatura corect’, este necesari evacka- Pea repetatd a aerului din cazan care, avind o fort% de expansiune~14- e887 mai mare ca a vaporilor la temperaturi egale, ridick manometru) in #ink care, 1a temperatura obignuitd, este de culoare albicioask, dicind astfel o temperatur& nereali. fer la 127°C, prin ti ire,cepitiocoloratie rogie. Aceste substan- _Bvecuarea se _v; face repetat, la 1,5 gi 2 atm. timpnl de ste- se intr: iole, intre materialul din casoleta, < xilieare TITRE socottt dela ultima desciraare (30 min. in cazal sterilizere, apreciindu-se culoarea gi stares fizick pe care 0 ca- uatertalulat chirurgical). “PEt, orientindu-ne direct asupra tomperaturiil atinse in interiorul Za autoclavele moderne sera) se evacueask ono pompé de vid, autoohavalut.. ovea ce asiguré pitrunderea rapidX a Yaporilor in mate- Gontrolul bacteriologic se face Snsimintind periodic porfiunt rialele de sterilizat. Acest vid eaiguré uscerea perfecté a materia din meferialul sterilizat, pe Sal de cultura. “Telor-sterilivate, deeste autoclave on prevacuum sint indicate pen- ~—sBffofenta sterilisirit intr-un eervicin de chirurgie se jnde- tru sterilizerea.materialelor chirargicale,permitind uscarea Perfec- e& gi dupi evolufiile postoperatorii, bineinteles atunei cind tac- t& gi rapid% a obiectelor sterilizates sint destinate statiflor cen- tiea, tehnioa gi ingrijirile sint corecte, trele de sterilisere din spitale ei blocurilor operatorii, Sterilizeres m&nngilor de caucine. Cu aceste tipuri de ate obfine si apd sterilx, Se ferk,ceas Steriiiaren as obfine tn casenal Intoneeeee prin presinne apa ge corespunde tomperaturi’ de 120°C 61 se mentin 30 min. Aceasté este ridicaté in cazane de deponitare de unde, prin tevi, este dis- temperaturé gi presinne se folosegte pentru a nu deteriora minugil tribuité le lavoarele unde se spalé, pe miini, chirurgii, Acoste ca- Ble in spalare, talcare 91 dublate in interior ene sint sterilizate prin aburi sub presiune, Tot prin aceste anto- j OB mAnngi de af. Sterilicarea minngilor ou vapori de formol sau Clave apa de spiilare steril& poate fi dictilaté printr-n sistem de Prin fierbere este astazi abandonaté. rotire a aburilor, obtinindu-se o api distilatz aterild, } Alte metode de sterilizere prin cXldurX umedi: Sigurante eteriliztrii materialulns chirurgicgl, agezat inca ~ flerberea simpld nu este satisficitoare, temperatura nu 4 solete (cutif metalice cu orificii prin care aerul sub Presinne ine Pe 100°C ceca ce este insufictent pentrn distrugerea microbilor. a coum tr in materialul supus sterilizirii) o avem atunci cind se atinge Haingarea diferitelor substanfe chimice cum sint: carbonatul sau bo- FG, vata) de sodiu 20 g/Iitra san sodk cansticd 2,5 g&0, ridicd tempera femperatura atilk distrugerii formelor speralate adic 140) C, ceca ) Virulenta este proprietatea germenilor de a pitrunde, de @ se adapta gi a se inmulti in organismal pe care-1 invadeaz’; ea este in functie de surse gi speta microbiand, ca gi de organismal infectat. Ba poate fi data fie de microbul ins&gi, fie de toxinele eliberate de acesta, Dezvoltarea microbilor poate avea loc: ~ fie ls locul de p&trundere (poarta de intrare) care uneort © specifick (calea genitalé pentra gonococ, si foarte rar calea conjunctivelé, calea digestivi pentru bacilul tific, plaga mugcaté pentru virusul rabic); ~ fie la distant# prin toxinele ce urmérese calea nervilor rahidient, ajungind pe coarnele anterioare ale miduvei (infectia tetanicd); c) toxicitates reprezinté proprietatea germenilor de a secre- ta toxine care invadeasi organismul intreg sau anumite structuri, ele ingile declangind boala. Toxinele eint de doud feluri; exotoxi- Re care difuzeazé in afare germenilor (toxina bacilalui tetanic)gi endotoxine eliberate numai in momentul distrugerii microbilor (ba- cil dizenteric, tific, paratific). Primele sint proteine cu grenta- te molecularé mare, putind fi transformate in anumite conditii in anatoxine, cu rol in imunitatea dobindit&, iar celelalte sint con- stituienti glucido-lipidici, eliberati prin antolize microbian’, Pactorii favorizanti si determinanti si infectiei. In declangarea bolii in afard de Gantitetes germenilor ino- eulati virnlenja si toxicitete,ca atribute ale microbilor patogeni, orgenismnl intervine prin proprietatea sa de basi, terennl in care se includ factorii de ordin local gi general, Studin) terennlui (Bdefologia) permite intelegerea complexK a modalitétilor de decla- sere « bolii in conditii asemindtoare pe terenuri variate ca reo zistenjA gi mai ales structurd. 1. Calitétile de ordin local sint reprezentate de: 8) starea normel# ¢ mucoaselor gi a seroaselor, care degi in contact cu numerogi germeni patogeni, acestea posedX mijloace 8 puternice de apdrare naturald; b) Antegritatea anatomic’ gi functionali a tegumentelor; de- vitealizerea pielii gi a fesuturilor de dedesubt, prin traumatisme, indiferent de natura lor, favorizeaz’ dezvolterea infectiei. Aceas= ta apare de regul& in plagile contuze produse prin accidente de circnlajie, sau prin arme de foc (plagile de rdzboi). La acestea strivirea tesuturilor, lipsa circulatiei sanguine gi patrunderea corpilor stréini, reprezint& conditii ideale pentru dezvolterea germenilor 9i in special a celor anaerobi (gangrena gazoast); c) existenta revaéreatelor sanguine (hematoemele) reprezinté medii excelente pentru germeni, ceea ce Va impune totdeauna ca re~ gul& absolutd, hemostaza atent’ a oricrei pligi gi mai ales a pla- gii operatorii; a) Lipsa unes trigatii sanguine suficiente a tesuturilor im- piedic& activitatea factorilor vasculari antimicrobieni (diapedeza, feagocitoza) explicind gravitatea infectiilor la arteritici, unde ischemia este factornl princeps, 2. Calit&jile de ordin general se referé la: a) virst& ca element principal. Copiii gi batrinii sint mai pntin rezistenti la infectie datorité unor particularit&ti metabo- lice, in timp ce adulfii au o rezistenj& maxim& datorit& imunizarii active gi pasives b) sexul ca element secundar, femeile avind o rezistent& mai mare la infectie, genetic recunoscuta gi transmisd, legata direct de anatomia gi fiziologia aparatului genital intern deschis la ar- bele extremit&}i; c) bolile asociate de tipul diabetului (dan cele mai grave forme de infectiit), infectiile cronice (T.B.C., sifilisul, paludis- mul), intoxicatiile cronice (alcoolismul cronic), imprima infectiet o alur’ foarte gravi, ceea ce impune pe de o parte cunoasterea si- tuatiei morbide a terenulai la un moment dat, cit gi traterea co- recté a acestor boli pentru a preveni evolutii gi complicatii foar- te grave. Caracterele infectiei chirurgicale: = este adesea plurimicrobiants = focarul primar nu se vindect spontan; = se complic&é de regula prin supuratie, necroz& $i gangrond; = baza tratementulai o constituie incizia cu sau fara drenaj,= 26 = cind fenomenele locale primeazi. Glasificares principalilor germeni intilniti in chirurgie, Germenii ce pot contamina o plagd sint foarte numerogi, dar cei responsabili de infectie chirurgicald sint mai pufini. Bi pot fi: miorobi, apirochete, ciuperci, paraziti gi virusuri. Clasificarea germenilor reprodust dup% L'Rspérance arat&: I. Becteris aerobe in care intr&: A. Cock gram positivi: 1. stafilococnl alb, aurin, hemolitic; 2. streptococul: a) hemolitic, b) nehemolitic, c) virddans; 3+ pmeumococul B. Coci gram negativi: 1) gonococnl. C, Bacili gram pozitivi;: 1) bacilul c&rbunelui, 2) bacilal difteric, 3) bacilnl Koch; D, Bacili gram megativi: 1) colibecilnl, 2) aerobacter, 3) protens, 4) piocianic, 5) pmenmobacilul Friedlander, 6) bacilul tific, 7) bacilul Pfeiffer. Il. Bacterii anserobe : A. Coci gram pozitivi: 1) streptococi; B. Bacili gram pogitivi: 1) bacilul tetanic, 2) bacilli gangrenei gazoase (perfringens), clostridii: ae) vibrionnl sep- tic, >) edematiens, c) histoliticum; ©. Bacili gram negativi: 1) fueiformes. III, Spirocheti IV.Ciuperci: actinomices, blastomices, sporotrichum, candida albicans, 3 = 27- V. Poreziti: 1) amibe ~ entamiba histolitic’; 2) ascerizi; 3) oxinri. Evolutia procesului infectios. Procesul infectios urmeazd in dezvolterea sa urmatoarels faze: a) inoubatia; b) perioada de debut sau prodromala; c) perioada de stare; 4) perioada de defervescent% sau convalescent&. a) Inoubatia, specificd adesea germenului ce declangeazd in- fectia, are o duraté variabila, reprezentind intervalul liber de la putrunderea germenulni in organism gi pink le primele manifestari elinice (locale san generale ale bolii). ») Perioada de debut sau prodromul se caracterizeac’ prin semne generale necaracteristice reprezentate de febri, frieon, oe- falee, stare de curbatur&, indisponitie etc. ©) Pericada de stare este specific’ fieckrei boli: plemresia eu semne pulmonare, peritonita ou semne peritoneale gi digestive etc. Reprezint& perioada de maximi activitate a germenilor dar gi de apirare a organismalai, 4) Perioade de defervescent& cind organismal invinge infectia, febra sc&zind in lizis (treptat) san in crisis(brusc) cu instalarea fazei de refacere a organismlai, INFLAMATIA Definitie: inflamatia reprezint& reactia localé a organismu- ni 1a procesul infectios, Be se produce nu nimai la pétrunderea germenilor ci gi-n cazuri de alte agresiuni: termicd, chimicd,aler- Bick etc., constituind una din caracteristicile tesuturilor vil, In sens mai larg inflamatia e conceputh astizi ca o reactie loceld de raéspuns a jesutnlui conjunctiv gi a microcirculatied janguine la actinnea patologic& a diferitelor noxe sau agenti ce Pot fi de naturd exogend (microbi, paraziti, ciuperci, traumatisme termice, chimice) sau de naturé endogeni ca reactii alergice,imune, tulburari metabolice gi neoplazii. Problema inflamajiei a fost diferit explicaté ia decursui timpului in raport ou posibilitétile de intelegere din epoca res- Pectiva, Observind inflamatia Gelsus o definegte prin semnele sale Serdinale, rezultat al tulburtrilor fiziopatologice, pe care in cea epocd nn le-a putnt explica: calor, rubor, tumor, dolor, la- 2-. care Galen adaugé elementul dinamio reprezentat de functio Leese, (atunod ofnd fenomenele inflamatorii se produc in vecin’tatea unor zone active, de exemplu o articulatie). Wirchow © considerd ca un proces degenerativ cu distrugerea @irecté a celulelor gi regenerarea lor pe seama componented lichi~ de a singelui, Odat& on descoperirea germenilor de catre L.Pastenr apare nofiunea de mecanism de aptrare “entelechie", sustinuta de Aschoff, Marchand i Mecinikov, In epoca noastr& se precizeazi mecanismele patogenice ale in- flamajiei ca un proces de reactie-aparare, local gi general, ca o reactie de adaptare. Principalele modific&ri care au loc la nivelul zonei inflama- te, denumit® gi “focer inflamator" se produc la nivelul mezenchimu- Lui - in histion (dup& teoria lui Letterer, citat de Struchkov). Acesta |reprezint& unitatea functionald a tesutului conjunctiv ti- ndr format din substanta fundamentald a fesutului conjunctiv, ce- lnle conjunctive,formatiile fibrilare (colagene, reticulare, elas- tice) gi elementele nervoase gi vasculare inglobate in mezenchin, Acest complex structural are proprieté{i de apirare continu’ ale jesnturilor constituind pentru RUssle inflamatia fiziologicé ce are acelagi mecanism de actiune ca i cea patologica. Reactia inflamatorie se realizeazi numai atunci cind noxa i~ nigjial& - cel mai frecvent infectia - indeplinegte anumite condi- ii legate de cantitate, realizind pragul de excitatie gi de cali- tate, excitantul fiind diferit morfologic fata de tesutul asupra cBruia se produce agresiunea. Aparitia infectiei la acest nivel determing o succesiune de faze care indiferent de noxé (infectie,traumatism, stare alergica, modificiri metabolice) sint schematic aceleagi,faze care se intri- ci, delimitarea lor fiind numai aparent&, mentinut&é doar din moti- ve didactice. Ble sint: a) alterarea tisulard primard cu leziun’ biochimice; bd) alterarea tisulard secundardé cu modificiri in microcircu- latie gi calit&tile serologice ale singelui; c) manifestari de permeabilitate crescutd cn exudatie gi mi- grare celnlaré; 4) proliferarea gi cicatrizarea. 229 - a) In prima fazi - de elterare tisulerd primar, au loc le- Ty. ginni biochimice rezultate din vicierea metaboliomului local care oe predominent in anaerobioz. In aceast& fazk se pro= o altererea organitelor celulare, in special a mitocondriilor gi a lizozomilor (acegtia din urm& reprezentind veritabilii “ster- teri" al inflemajiel dup Frimmer) care declangeaza procesele ca- tabolice cu desintegrarea gi aparitie in histion a monoacizilor Li- peri, acizilor urici, aminozaheridelor si polipeptidelor. Procesele anabolice apar in primele faze ale inflamatiei prin ‘oregterea sintezei A.R.N. gi AsD.N., a enzimelor celulare, a mono= eitelor, histiocitelor, macrofagelor, celulelor gigante gi lencoci- ‘telor, ceca ce va duce la aparitia in cimpnl inflamator a hidrola- sei, aminopeptidazes, betaglicuronidazei, enzime ale lizozomilor. Polipeptidele rezultate din desintegrarea proteic% intervin direct in inflamatie ca mediatori chimici; acegtia sint foarte nu- merogi (cel putin 20) fiind reprezentati de histamind, serotonin’, bradikinin’, lencotaxind, exudina etc. Dintre ele histamina gi se- rotonina sint raspunzdtoare direct de tulburérile circnlatorii,de= terminind prin intensificarea vaso-permeabilitétii (efectul trigger) hiperemia, staza gi tromboza. Se trece astfel la cea de a II-a fax 28 a inflematiel: b) Alterarea tisularé secundar’ cn modifickri in microcircu~ latie. Hiperemia si staza (data de incetinirea fluxulni sangnin) explick fenomenele tipice de calor gi rubor, preparind zona infla- matorie pentru fenomenele exndative gi de diapedezi. Staza permite plasmexodia, apare cregterea viscozit&$ii sanguine cu incetinirea fluxului sanguin capilar gi posibilitates trombozei, care de la | capilare se intinde spre venele mari gi chiar la artere, Extrava- Sarea are loc mai ales in segmentul venos al capilerelor si ea apa- re pentrn lichide, apoi pentru albnmine, globuline, fibrinogen, eare sub actinnea tromboplastinei tisulare se transform’ in fibri- ni, apSrind astfel edemul inflamator ce determin& caracterul de tumor (specific inflamatiei). Se trece astfel in c) Poze a treia de permeabilitate crescutd cu exudatie 9i di~ Spedezk. Aceste tulburari circnlatorii, cu punct de plecare micro- circolatia zonei afectate de noxX (de obicel microbi) caracteriza- te prin permeabilitate crescuti, se | datorese in principal scestor RMediatori chimici cit g1 hipoxiei gi acidozel tisnlare.=-ws Odaté cn exndatia se instaleazd ei fenomennl de diapedezi ce constd in pirésirea vawelor de citre leucocite. Acestea determink fenomenul de fagocitor’, prin care germenii in spet% microbii,aint Gnglobati gi digerati enzimatic de sistema) digestiv celular consti. tnit de ligozomi. Modificirile de permeabilitate a vaselor din microcirculatie constituie o problemA cardinalé, deoarece toate modificdrile tisu~ lare instelate in procesul inflamator, decurg din acestea. In inflamatie prin elterarea celulelor din fesntul conjanc~ tiv, inclusiv a vaselor, se produc modificiri ale membranei celula- re, de la Sncepnt. In endotelinl vascular (de la ntvelul capilerelor gi vennlelod se observé o aglomerare de citogranule cu formarea de poliribozomi, edemnl mitocondriilor gi largirea reticulului endoplasmatic. Drept consecint&, celniele endoteliale igi schimbé forma, cimentul celul- lar se transform’ Sntr-o substan} coloidalé, desmozom&, capabila de contractie, schimbindu-gi forma, ceea ce face ca complexul endo- telial al capilaralui s& devind un sistem lebil cu spatii in desmo~ zom& gi chiar in membrena bazal&. Pe aici se face migrarea lencocite lor, limfocitelor gi monocitelor, care se lipesc inti pe celule endoteliel& ei apoi ajung intre ele. Urm&toru) obstacol pentru leu- cocite este membrana bazalé care va fi depagité prin fenomenal de tiotropism (adezivitatea solujiei coloidale), fagocitele ajungind astfel in fesuturi. Toate reactiile vasculare din inflematie sint datorate media— torilor chimici, iar sursa cea mai importanté a acestora o consti- tuie celula grasi. Aceasta conjine granule, adevirate mitocondrii gigante, in care s-an pns in evidentX histamina, serotonina, etc. Colulele grase rezulti c& au functie important’ in reactiile de api- rare ale organismulni, fiind deosebite de celelalte celule conjunc~ tive. Ble an o stractur& poroas& bogati in mucopoligaharide ca gi limfocitele gi poliblagtii, care sint precursorii celulelor grase. Cortizonul determinind dispariatia limfocitelor gi poliblag- tilor din fesutu) conjunctiv igi explick astfel actiunea antiinfla- matorie, decarece fird celule grase nu se pot elibera histamina si serotonina, enzime ce declangeast tulburarile ciruclatorii din in- flamatie. 4) Paza a patra o reprezint& prolifererea i cicatrizaree ou woe, ituirea fesutulot grannlomatos, asemindtor sonelor de cice= sare din fundnl nlcerelor. In aceast& fazi cregte numirul celn- meszenchimale cu rol resorbtiv (histiociti, fibrocitl), feno~- le exudative gi diapedeza regreseazd, terminindu-se cn elimina- orpilor str&ini, zonelor de necrosK, singe de etre macrofege. Dack agentol agresiv persist& sau apere un deficit local,in- 4a capaté un caracter cromic: fibrocitii se transforms in pblagti cu miltiplicare intenst, apirind nol vase de singe care Gntind spre central focarulai inflamator. "In anumite afectinni - tuberculosé, sifilis, lepré, maladie spar granuloene specifice constituite din histioci{i, fibro- fi, colnle gigante multinucleate, din care unele specificie alte~ nespecifice, ea o reactie de corp striin. In inflamatia acuté unde processle alterative sint minime produce o revenire complet 1a normal a feputurilor inflonete ~ a oth e, jesuta) alterat regenerind in te- similar; alteori fecutal de grannlatie determin formares de t fibros cloatricial, realizind o rezolutie incompleth. Fenome~ se intilnegte 1a seroase (pleurd, pericard, peritonen), in care sares exudatulai fibrinos formeazé aderente conjunctive le aselors ia cro are un caracter proliferativ net cn evoln ndelangaté ce determing modificéri structurale on formares de trict fibroase, Ba poate fi urmarea unui proces inflemator scat cronies de la incepnt ca in infectia tuberculoask, 1uetick, 1e- , actinomicosK, Acestea dan granuloame specifice, de unde denumi- de inflematis grannlomatoase specifice ean granuloame infecjios- Reactia gener: inte: In afara inflemajiei ce represinté reactia local de apérare organiomui 1a agresinnes microbienK, in toate infectille chiar gn cele putin importante apar reactii generale din partes organis- ni manifestate prin: = febré, precedat&é sau insofith de frisoane; = tulburirt digestive oblectivate prin senzatie de greatly situri, tulburéri de transits = senzajie de r&n,cn obosesl&, curbaturs, somns - cefalee.oj. (es) Reactia general& este in functie de virnlenja microbiank,sta- rea organismilui gi modul de instalere a infectiei: acnt, subacnt, cronic. Apirarea organismulus in infectia localé. Invadat de germenii patogeni, organismal se apiré prin mijloa- cele de care dispane, Initial se opune prin: ~ integritatea gi resistenta pielii; - integritatea mucoaselor; - prezenta secretiilor salivare, lacrimale gi a glandelor di- gestive; - puterea bactericid& a singelui;rolul esential revenind fago- citelor, reactiilor de apirare constructive gi imunitéjii. I. Organiemul lapté prin fagocitoz’ ce este realizat& de poli- morfonucleare gi mononucleare, fenomen ce constk in inglobarea la nivelnl protoplasmei fagocitelor a particulelor stréine gi digerate prin enzimele celulare. Este un fenomen de digestie celulard. Pagooitele sint reprezentate de: ~ gelnlele seriei albe ale singelni (polinucleare gi mononncle~ are) elaborate de miduva osoasi, splink, ganglioni limfatici, asigu- rind prin numar gi mobilitatea lor apirarea organismolni; - histioocitiil r&spinditi in tot organismal, in tesntnl conjunc~ tiv din m&duva osoask, splink, ganglioni limfatici, stroma conjunc- tivi a viscerelor, peretele vaselor, alc&tuind sistemal reticnlo~ endotelio~histiocitar, Ca rezultat al luptei dintre fagocite gi germenii patogeni cind acestea {i domink gi-{ distrug, result puroinl format din res- turi celnlare, fagocite cu corpi microbieni lizati, microbi. Fagocitoza variazd in functie de individ gi specia microbiand. Astfel stafilococnl determink infectie cn formare rapid de puroi, fajé de streptococ care d% 0 lencocitogdé marcat&é gi mai putin o si- puratie local. Bacilul tific, virusurile determink din contra leuco- penie, scizind puterca de aparare a organismilui. Fagocitoza se ca- vacterizeasi prin fenomene chimice; polinuclearele secret& enzime proteolitice (proteaza leucocitard) pentrn distrugerea germenilor iar mononuclearele o enzimi lipolitick (lipaza leucocitard) secretat® mai ales de limfociti ce ataci inveligul cerat al micobacteriilor, fiind gasite mai ales in puroinl din ebcesul rece. II. Reactiile de apérare constructive. Elementele tisulare aduc un aport pretios pentrn limitarea pro- = 32- Anfectios fenomen intilnit in abcesul cald, unde apar foar= pase vase de neoformare, celule conjunctive fixe, ce deter— Qn jurnl procesnlni supurativ o barier’ vasculo-conjunctiva ce beast gi delimiteaz’ infectia. Bariera de colagen lipsegte in rece, care are o evolutie invadanti, lentd gi progresiviy IIL. Imnnitates. Se definegte ca starea de nereceptivitate san rezistenté la jie. Se realisear’ prin: |, 1) resistenta de specie 5 2) fectord de aptrare nespecificd; 3) fectori de apirare specifick sen aprare antiinfectioass. 1)-Rezistenta de specie. reprezint& imunitatea Indscuth san lh, existind boli care apar nnmai 1a om (gonoreda gi sifili- ) der altele numa la animale. 2)-Paotori de apirare nespecifics sint mijloace prin care or= reactioneazé pentra apirere, in aceeagi manier& indiferent specia microbland. Bi sint! a) facrori externt: resistenta pielii gi a mucoaselor, acianl aric din sucnl gastric; b) factor’ interni: fagocitoza gi factorii umorali reprezen- i de complement 1|properdinX, enzime cn putere litick. 3)-Bactor’ de apirare specific’ sal tLinter mmori gi tesutori organismnl produce substante specifice microbu- Anfectant. Ele se produc lent in cursnl infectiei gi pot dura viata, ceea ce face individul respectiv refractar la o nouk eotie. Se realizcazi astfel imunitatea specific’ - dobinditi, pe organismal o cigtig’ in timpu) viefii, prin boal& san infeotie enté sau artificial prin vaccinare. R&spunsul organismului la agentul patogen se face prin anti~ , ceca ce reprezint& factori de apirare specifici, gamaglobuli= produse de sistemul reticuloendotelial (din miduva osoasi,splini, joni limfatiol). Antigenn) este subdstanta care introdus4 parenteral in organiem termink formarea de anticorpi. Bl are o structurd proteici, cu gre- ate molecularé mare, stréin’ fai de organismul in care pitrunde, emul imunoformativ neproducind anticorpi fat de propriile fesu- « Antigennl este specific determinind anticorpi specifici exe: $144 tificd produc anticorpi antitifici ei reactioneazé nmmal= 33 - fat& de acegtia. : Pentru a se putea elibers anticorpi, antigenul trebuie 5& ajung& nemodificat la sistemal reticulo-endotelial unde seen limfocito—plasmatice am functie imanogen&. Acestea prin ect pager, preien antigenn) se transforms in plasmocite adick ee - produc&toare de anticorpi. Unele din ele prin diviziune pis: a informatia antigenic’ (limfocite), capit& functia de ea i Lisind imunitatea celuleré iar altele avind o vie{% mai lung! _ boreazk o cantitate mick de anticorpi, dar pe un timp indelunga’ (constitnind celalele cu memorie imunologic&). Imnnitatea dobindits prin infecjie poate dura pentru unele boli, toat& viata (rujeol&, variol&, febr&é tifoidk), alteori : de seurt&é dnrat& (infectiile pnenmococice gi stafilococice) ier in al- te caguri cum 6 gonococul nm determink nici o imunitate. ‘Imanitatea dobindith pasiy ee reglizeasi prin introducerea de anticorpi gata formati le care mm participa’ sistemal reticulo—histi- ene a soared la mam& le f&t, prin circulatia foeto-placenta- " = artificial prin administrarea de sernri imune, preparate pe animale determinind o imunitate ce se instaleazd rapid (oiteva ore de la inoculare) gi dureas& 2-3 siptimini pink sernl, proteind stri- ink, este eliminat din organism. Anatomia patologick a inflamatjies Abrikosov aratk o& inflematia se manifesté anatomo-patologic . sub trei aspecte, in functie de microbi gi modal de reactie a orga- nismnl ai: 1) inflematie alterativé in care distrugerea jesutnlai este manifesté, exudatnl fibrino-lencocitar gi proliferaresa fiind discre— te. Bate tipnl de manifestare pentru infectiile graves 2) Anflematia exndativ’ caracterizaté prin presenta unni exi— dat bogat sero-fibrino-lencociter cu edem mare, adesea impresionant. Bxudatnl poate deveni purulent ier in jur se formeaz% reactia cons= tructivé din feant conjunctiv gi muguri vascnlari specifici mezen- nstituind astfel abcesnl; ae Sire teare! proliferativé ce determin’ granuloma) inflama~ tor (fesntul de grannlajie ain arsuri, pligi supmrate) reenltat din activitates proliferativi a celnlelor conjunctive gi a elementelor (figurate migrate din vase, : Clinica infecties Infectia determing dona categorii de simptome: a) loco-regionale; b) generale. loco-regionale sint reprezentate de elementele cla- sice descrise sub numele de rubor, calor, dolor, tumor gi lezarea parfield sau totalé a functiei in regiunea (segmentnl) respectiv, Palperea constat& indoratia, edemal gi fluctuenta (in caz de supuratie). In jurul zonel, apare limfangita reticularé San troncu— lar& ce determink adenita acntd a ganglionilor regionali. Pot api= rea flebite prin inflamatia Peretelui venos, cu caracter extensiv mai ales cind se asociaz% on cOagularea Antravasculara, determining tromboflebite. De o gravitate particular’ sint infectiile Rasului, buselor san ale reginnii submaxilare ce se pot complica cu trombo- flebita sinusului cavernos, b>) Semnele generale sint reprezentate de ; ~ Zebra este dat& prin excitarea centruloi termic(fiind tn “functie de tipnl de Anfectie gi reactivitatea organismului) de citre substantele pirogene eliminate de microbi gi virnsuri seu substante- le provenite din tesuturile inflamate (euglobina, pirexina eto.); ~ frisonn} poate precede febra fiind specific manifest&rilor Bepticemice. Este determinat de descircarea fn torentu) cireulator @ toxinelor microbiene sau a pirogenului endogen; ~ modificarea puloului gi a tensiunif erteriale ao intflneste in infectiile grave (goc toxico-septic) gi cousté in cregterea frec- Yentei pulsuluk, care uneori devine filiform gi solderea tensiunil arteriale. Paralel ou aceste semne genorale apar gi modificiri umorale re- Prezontate fie de leucocitosi marceté cn polinucleozé (in functie de tipnl germenului patogen), san de leucopenie (spacific’ virozelor 1 infectiei tifice) ca gi de cregterea vitezei de sedimentare a he- Ratillor ce denoté activitate biologici cresout& a organSemulul. Disgnostioul infectiet se bazeaz’ pe anamnezi, semnele locale Sle inflamaties (rubor, calor, dolor, tumor), limfangita reticnlard Sen troncularé cu adenopatia satelité (atunci cind aceasta exist) Precum gi semnele generale reprezentate de febri, modificarea stérii Senereie (in grad variabil), asociate cn examenele de laborator care=-35-" Andicd cel mai adesea lencocitoz% cu polinucleozé. Tretamentul infectied ‘S-a modificat azi terapentica generalé a infectiel, datorité gmboghtirii gi diversificdrii chimloterepicolor gi mai ales a anti- bioticelor. Distingem in tratamentul general don’ aspecte 1a fel de im- portante: a) aspectul profilactic care trebuie ei ramind in continuare foarte important prin respectarea riguroasé a tuturor m&surilor de dezinfectie, asepsie si antisepsie; tratgmentul coreot al plagilor, mai ales in caz de accidente rutiere, on devitaliziri intinse,hemo- ragii, ca gi in pligile de r&zboi (unde aceste conditii sint tot- deaune prezente) impiedic& san opregte dezvoltarea infectiei; b) aspectul curativ urmiregte in infectie respectarea riguroa- s& a urm&toarelor principii: = distrugerea germenilor prin antiseptice, chimioterapice,an~ tibiotice specifice, pe baza exemenului bacteriologic gi a antibio~ gramei; - sustinerea functislor organelor alterate prin infectie in care intrdé ficatul, rinichinl, suprarenala, corectindu=se in speci- al volemia, proteinemia; = stimalarea functiilor de apirare immnologic& prin folosirea vaccino gi sero-terapiei specifice; = tratamentul local antiinflamator prin aplicatii locale calde tretamentul local antiinfiamator sau reci (in functie de stadiul procesalut inflemator) sub formi de pansamente umede simple (permeabile) san prignite (impermeabile); - tratamentul chirurgical consti in drenajul colectiilor, obligaterin cfnd apare fluctuenta totdeauna fiind larg gi le punctul decliv practicat. care! INFECTIILE LOCALIZATE In aspectul clinic al infectiei deosebim: I.- infectia localizaté ce poate fi aout% gi cronick gi Il.eAnfeotia generalisatt, I, Infeotia localizat% se prezinté in clinic& sub doud aspec- 1) gout on urmitoarele forme clinice: a) abcesnl cald, b) flegmonnl difus, ©) Anfeotiile stafilococice cutanate in care intr&: © furuncalul, - furnncnlul antracoia, = hidrosadenitas 7 4) dermita streptococioy (erizipelul); 2) oronick ce poate fi: : 8) de le inceput - abcesul rece, ~ infectiile micotice chirurgicale; b) dup o infectie acntk: - formele cronice di fornele cronice dup osteomielita I.l. Infectia localizet® acutk, a) Abcesul cald: represint& o colectie purulent’ acut& locali- Zat&, avind toate caracterele locale ale inflamatiei la care se ada- ugi donk caractere esentjiale oi annme: ~ caracterul strict local: al colectiei supurate. ~ constituires sa intr-o cavitate necformaté, Aoeate dowd elemente diferentiaz& abcesul cald de formatiile Purulente desvoltate in eavitkti preexistente ca: ertrita supuraté, Pericardita purulent&, bursitele ete, In practica curent& se mai numegte gi flegmon circumscris, nd o evolutie fieepre supuratie, fie mai rar spre resorbtie (ex. egmonul fesier),<37- = 38 - = resturi celulare; - microbi. Meoroscopic puroiul decantat intr-un paher, se depune in donk straturi din care unnl superficial cuprinzind 7/lo format din ser, un el doilea. profund de 3/lo format din resturi celulare. Din punct de vedere chimic , puroinl are de reguld o reactie “gloslin’ (foarte rer acid%) fiind format din albumine, colesterink gi fermenti (emilac%, lipask, tripsink), ce explick digestia Fesu- furilor din jur cu abcederea colectiel supurate. Bvolutie. Bine delimitat de membrana de apurare care-1 inconjoard, are nj& la deschiderea spontani, pentru evaouarea puroiului, care be ef18 adeses inchis sub presiune, explicind senzatia de tensinne foarte dureroas% pe care o prezint& bolnavul. Aceast% situatie au “trebuip agteptaté, orice abces colectat trebuind a fi drenat chirur= al dup% dictonul clasic "ubi pus ibi evacuat" (unde este puro, “geolo trebuie evacuat). Tendinta sa de a se deachide intr-un viscer au la piele poate determina complicatii grave, punct de plecere a ‘whos septicenii sau septico-pioomii. Dup& evacuerea chirurgicali are tendinta spontank la vindeca- t. Pe, cn conditia de a nu exista factori de intrejinere a supuratiei " reprosentayi de corpi strfini, focar osteitic, drenaj incorect. Glinica abcesulai cald. In abcesul tesutului celular subcutenat luat ca tip de descri- “ere denumit in unele tratate gi flegmon circumscris, se inregistrea— “gi semnele cardinale ale inflematie! sub forma unei tumefactii dure- “Foase sponten (tumor, dolor) de culoare rogie (rubor) calor (c&ldu= rh). Tumefierea este duri spre centru cu o zond de impistare gi “eile opre periferie. La aceste semne locale se inregistreazi semnele generale obiec= _ ‘thyate prin febré, cefalee, anorexia, tulburari de tranzit. Dup& un interval liber ce varia’ fntre 3-12 zile, fn absen= oricirol tratement cu antibiotice san chimioterapice, tmpXstar: ‘eroas& insofjit& de dureri lancinante (injep&tnri) e inlocuité de tensinne dureroas&. Spre centrul tumefierii apare ramolismentul jare cregte de la centru spre periferie, apirind fluctuenta net& co “Hrobuse ciuteti cn ambole mink in mal multe sensuri (fiz. 3)+ Etiologie jezultd din inccularea in tegumente sau dedesubtu) acestora (hipoderm) a unor germeni patogeni care de obicel este stafiloco= oul alb sau aurin gi streptococul. In anumite conditii, abcesul cald poate fi dat gi de alti germeni, reprezentati de: bacilul Bberth, phenmocecul, gonococul sau microbi anaerobi. Bl poate rezulta gi din ags-zisul "aboes de fixatie", for— mat prin introducerea sub piele a diverselor substante chimice ini. tante ca esenta de tercbenting, Jodul, nitratul de argint, folosit odinioaré in scop terapeutic (terapie hiperemiant& nespecific’). Angtomla patologic’ In momentul constituiril sale in feantul celular subcutanat, | el prezinté dou elemente caracteristice din punct de vedere ana~ tomo-patojogic gi annme: cavitatea gi confinntul. Gavitates este delimitat& de un perete format din reactiile constructive, denumit 91 membran% piogent; ‘aceasta este format mergind de la interior spre exterior de urm&toarele elemento: ~ rejeana fibrinoasd, continind numeroase lencocite gi ger- ~ stratul de tesnt conjunctiv tinkr, ou vase'de neoformatie, celnle cu nuclen mare gi capilare embrionare constituind elementul caracteristic al inflamatiei acute, cu tesntul de burjonare ofrnoa- 8K; ~ Feactia fibro-scleroasA, sonk de trecere intre fesutul si- n&tos gi cel infectat, Continntul este format din puroinl cu calit&gile canoscute: cremos, gros, bine legat, far miros, pe care cei vechi l-au denn~ mit "pus bonam et landabileY fiind caracteristic pentru puroinl stafilococic, acest germen determinind o fagocitozi intens&. Puroinl este diferit i specific calitatiy in functie de gor~ menul patogen gi anume: - mai fluid in infectiile etreptococice, cind apare sero= purnlent; - gros, membranos, verzni in infectia pnenmococicd; ~ cenngin, mardar, rin mirositor in infectiile cn anaerobi. Calitativ este format din: ~ exndatul din vasele capilare; = fagocite (polinncleare, mononucleare, limfociti,histioci}1) meni;generalé este putin influ~ enjaté, febra ta un caracter os- cilant, insomnia este prezent&, Jar tulburkrile digestive presen te gi mai accentuate. Neevacnat puroiul in stadinl de fluctnent&, abcesnl se deschide ‘1a plele, instalindu-se fistula prin cere se sonrge continutul pu- rulent al abcesului. Deck drenajul e corect, larg gi decliv,vinde- carea se poate produce, dar ea nu trebuie agteptati prin evolutia spontand, ci prin actul chirurgical de drenaj. Cel mai adesea in aceste cazuri apar complicatii representate de retentil, alterarea stiri generale, limfangite, adenite gi chier septicemii. Examenul de laborator indjc& in abces leucocitozd cu polinne cleoz&d gi vites% de sedimentare cresouth, probind astfel modificiri. Je biologice ale singelui in raport on infectia microbiank. Diegnosticul este de regulf ugor, fiind pus pe semnele clini- ce locale gi generale caracteristice, corelate cu contactu) infec- tant. Vor fi lnate in discntie insi o serie de alte afectinni: a) tumorile cu caracter inflamator ca mastitele carcinomatoase Antilnite in present gi la femela in virsta; , b) abcesele reci reincklzite (aboese tuberckloase suprainfeo- tate cu piogeni) care au urmitoerele caractere: ~ vin de la un focar 7.3B,C. osteitis, artritic mai rar gangli« “Fige3.Cercetarea fluctuentei. omar; - an evolatie in jungul tecilor masculare; ~ apar la un baciler cu semne clinice nete san fruste, de im pregnare bacilards ©) anevrismele situate in lungu) veselor gi aderente la piele, Prezentind cele dowd semne caracteristice trilul la palpare gi suflil Bistolic la ascultatie. Tratenentul diferi in fanctie de stadinl de evolugie al abce~ suloi gi anume: a) in stadinl difnz (de impistare) se vor incerca pansamentele wmede locale asociate cu chimioterapice gi antibiotice, care uneori printr-o actiune suejinnt& pot duce la resorbtie; ‘b) in stadinl de Solectie se va face drenajnl chirnurgical prin = 40 = incizie largé la punct decliv, co desfiinterea tuturor fundurilor ‘(prin ruperea bridelor, a septurilor de Separatie) $1 eventuala deschidere a colectiel sub= aponevrotice in abcesele du= ble, "fn buton de camagi™, (f4g.4). Drenajul se va asigura cu mege simple san iodoformate gi tn- buri eficiente (plasate decliv) ce vor fi retrase treptat(in- +81 megele) pe misora stinge- rii procesului supmrativ, a Peactiel locale perisupurate ei reducerii cantit%tii puro- inlni drenat, Deschideres incorect&, (incizie insuficient’, drenaj procliy fafE de colectie, lusind un fund de sac dedesubtul tubulnt, nedes~ fiinferea tuturor compartimentelor ean fundurilor de sac existente) duce 1a permanentizerea supuraties cu instalarea unei fistule care hu _se va rezolva cu toate pansamentele zilnice efectuate, >) Plegmonn) difun Cunosout 1 sub numele de celulité, pentru a fi diferentiat de flegmonu) eircumscris care se confund% cu abcesul cald, repre- Bint o infoojie acuth a fesutulos celnler caracterizaté prin douk es. — ST Fig.4. Abces "tn buton de cimagi” = necroza tesuturilor interesate. Bl represint® de fapt © celulitt difnsX, constituind un mod Particular de reactie a tesutilu confanctiv inflanat, Frecvenja 91 gravitates sa au scizut mlt datorita antisepsi- et, chimioterapicelor oi mai ales antibioticelor. 51 apare ines 91 esti in anumite condifit de anergic san boli asociate ca: aiabet, Reoplasii cagectizante, “ ‘Btlologia Majoritatea sint date de atreptocoo; mai rar este dat de sta- Filoeooul aurin can asocierea dintre streptococ 94 anaerobi. Poarta de intrare ests variati fiind reprezentat& de:=41- ~ excoriatiile tegumentare; ~ pllgile punctiforme (intepate); ~ plligile contuze, murdare, neglijate; ~ plagile ingepate septice la autopsie sau interventii sep- tice; ~ injeotii en ser adrenalinat; = difuziunes infectiilor localizate. Bl se desvolté fn presente tesutulus celular lex bogat (re= giunea fesier’, perineul anterior, abdomen, ceaff, plangen) bucal) fiind favorizat de virulenja microbiand gi tarele organice (alco- olism cronic, diabet, insuficienta cardiack, carenta alimentar’). Anatomia patologics. Flegmonal difus evolueaz% in trei stadii: 8) stadiul initiel din primele dont zile - fara parol, in ca- re sdemuh.este singurul element de reactie; acesta se intinde larg in fesutul celular fiind format dintr-o serozitate tulbure(murderd, yesuturile invadate au un aspect sl&ninos-gilbus, in timp co mug chil si aponevrozele sint versni; b) stadinl gl doilea (dnp 2-4 zile) ofnd apare ReGroza; intre ochiurile de fesut conjanctiv, care nex tending& la confin- ent, apar mici cavitati pline cu tesut de necrozi, purod ai singe ~ eventual incizie in aceast’ perioadé arat& lipsa puroiulul on tesut vergni; ©) stadinl de supuratie incepe din a 5-a - 6-a zi, supurajia intinzindu-se departe, prin clivarea spatiilor celnlare, disectnd magchii gi aponevrozele in lungul vaselor,ce pot fi interesete de procesul supurativ, dind hemoragii secundare, grave sau procese | trombotice la nivelnl venelor. Drenajul efectnat in acest stadin evacneasé fos, verzui cn fesuturi sfacelate in pachete. Reparajia © lenti, tendinti 1e granulare (burjonare) e rednaé raminind pierderi mari de substant, retractii mnsculare, tendinoa- Be ce dau cicatrici vicioase cn tulburtiri functionale. Din punct de vedere topografic se pot clasifica tn: ~ flegmoane superficiale, subeutanate; ~ flegmoane profunde subaponevrotice; ~ flegmoane supra gi subaponevrotice, realizind flegmonul to- un puroi flegmo- si chier tendoane care se elimini = 42- tel descris de Chassaignac, Ceracteristicile anatomo-patologice ale flegmonnlui ar putea fi sintetizate astfel: ~ absenta pnroiulus in primele ile; - lipsa de colectare a acestuia, cind a apirut; - Recroza difueS intins% a fesutulas celular subcutanat; ~ eliminarea masiv& a tesutnlui celular intr-o masivd supu- ratie terminal, Glinioa flegmonnlus difuz In perivada de invazie care e scurti oi sgomotoasi, predomi- nk fenomenele generale reprezentate-ée frison violent, ascensiune termic major’ (39-40-41°C), insomnie, Yareituri, adesea diaree. Curind aper gi semnele locale obiectivate prin: edem difuz dure- ros spontan gi cu piele Aintinsi,1ueioasi, sub tensi- une, ch Mhmeroase placarde livide, versni. In $2 sint forme mortale, in primele 2-3 _ wile, datorit® virulenjei gi toxicititiil microbiene, inainte ca or- gahtemul, de regulé tarat si poatX schita cea mai mic& reactie de apirare. Este cazal Septice la antopsie san interven- fii obisafpioais foarte tenthas tleoe sone “ Sie ha ac aa In faza de necror% ce se insteleaz’ dupi 8-lo 2ile, apar pe piele flictene supurate, jecvors parcelare, fegumontare, din care Se élimind o serozitate cenugie fe Rie fosrtellae aouroaits, Similan acters ieee inp! desea plastie de aport sau alunecare. Treptet sterea general se amelioreazi, concomitent cu repara- tia lentd a tesuturilor. © == ——— In toat® atemst& evolntie pot apirea complicatii grave repre=~ zentate de; ~ focare metastatice: in plenr& (pleurezie purulent&), la cord (endocardita septick);— - pivemie; ~ septicemie; ~tiebites a artrite.— Cu toate progresele facute in terapia antiinfectioasi, prog- nosticn] flegmonului difue rimine reservat, mai ales dack e vorba= 43 - de un organism terat. Diagnosticul se pune ugor, dar uneori preteaz& la confuzie cu: ~ erizipelal flegmonos (etiologia fiind aceeagi); ~ Bangrena gazvasi de care se deosebegte prin lipsa placarde- lor bronzate gi a crepitatiilor fine Batoase; ~ osteomielita acnt& hipertoxicd foarte eseminitoare cu fleg- monal Gifuz, de care se deosebegte on gren, Bratamentul @ numai oc trebuind a fi aplicat cit Mai precoce, in momentul in care se b&nnegte prezenta poroinlad. “BL consta ~ - incizii mmltiple, 1: cn drenajnl tutnror spatiilor inva- Gate, cu tuburd polioriticiale pantra irtgetii-coutinu!cu-solutie Dackin Si apd oxigensti, Ble vor fi adaptate stirii generale gi lo- cale ale bolnavaind; ~ antibloterepie masivs pentru limitarea infectiel pe baza antibiogramel, pentru fmpiedicarea complicati: lor locale i genera les ~ Sustinerea stirii generale gi a organelor solititate de in- feojie (ficat, suprarenalé) gi corijarea tarelor organice (a diabe- tulai Sn special). co) Infectiile stafilococice cutanate Sint boli outanate integrate dermatologiei, tnsX ele apar- Hin patologies chirurgicale generale prin problemele terapentice je care le ridic&, ei mai ales prin complicatiile lor. Se descriu urmitoarele forme anatomo-clinice: ~ Harupenlal reprezinti infectia stafilococtct a aparatulat a 44s tn enumite conditit representate de factori locali ~ iritatia pie- [il, Comat ypAs do igiond nesatisficktoare, sau generali (diabet, in fecfii cronice, hinoproteinemia) pot. apkrsaoomplicatit;realizind: —— = forunculele iterative (repetate) determinind furunculoza; -abcesul sibentanat; = - limfangita, edenita 91 apoi adenoflegmonul; ~ flebite vena faciale sau oftalmice cu extindere la sinusul -cavernos (complicatie extrem rarnos dind tromb: IRESTHItE in furuneilul bused superioare gi aripei naze- 10); =~ ~_osteomielita south a caselor lungi (humerus, femur), eslor scurte (vertebre); ~~ = antraxu] renal, “= Furunonlal entracold sam antraxn) Fepresintd o aglomerare ge furuncule unite intre ele printr-o supurapte-edermalit. Ca factori favortzanti, se impune in primal rind diabetul, antraxnl constituind, uneori, primal semn al acestei boll. Do ry ea gi in caznl furuncnlulos iterativ se vor cerceta, la acegti bol- pavi, glicemia si glicozuria, descoperindn-se astfel diabetal frast Recunoscut de bolnavy gi ‘deci netratat. Glinie, furunonlul antracoid se dezvolti la ceaf%, tn regiuni= te on pir, cu fenomene inflamatorii in dreptul fiectrni folicul ‘pilos, Ferultind malmulte bourbiloane, care prin wlcerare vor fis- “Filia, evacnindu-se spontan. — __ Apar gi semne generale Feprezentate de febr&, frison, stare sana Pilo-sebacen (foliculul pilos gi glanda sebacee ahexatE) ou necroza estula gi a zonel vecine, determinind "bourbillonul", ce are ten- Ginjela eliminare spontané; gate mai frecvent in animite reginnl caceafé, fest, axilX,fata dorsal « miinii gi 8 degetelor, Este favorizat ({nfectia stafLlococick) de f tori loceli re- einitarea cronicd a pielil, medin de lucru cu praf gi herali constituiti de dtabet, stare-de hipoproteinemle gi a a ee eae ptere cagexie. - = Bvolutia pste spontent spre Vindecare, apare a 5-6-a 8 fistulizarea cu scurgerea unei mici cantitapi $1 eliminarea dopului de necrosk format din foliculul pilo-sebacen. de curbaturS, Insomntt;—toate {natalindu-se pe fondul unei dureri 0} i foarte supartoare pentri bolnav. Bvolntia firé tratamentul chirurgical duce la formarea abcesu- inf oubantracoid, cu prinderea largi a tesuturilor subjacente. Prognostical, astizi, este bun, odat& cu folosirea corecté a tratamentului antidiabetic. = Hidrosedenite reprezint’ infectia stafilococicd a glandelor Sndoripare, intilnindu-se aproape exclusiv in axila. Infecjia este profund#, nn este centraté pe firul de pyr si nu are dopul de necrozi ce se elimini, ca in cazul furunculului, Ba re- Prezint& de fapt un abces ce se propagé la glandele vecine gi tesu- tal celular din jur(aboes tuberos).r -45- Clinic, este un nodul axilar, dureros, de obicei recidivant care prinde, in timp, in caz de tratament incorect san diabet, ca factor general morbid, toatd arila. Pratamentul stafilocociilor cutanate Trebuie privit din punct de vedere general, stafilococle putind fi extensivé gi deci gravis. : Se va depista gi trata diabetul, in mod corect. Se va asocia, in caz de stafilococie intinsX pe fond diabe- tic, antibjoterapia specifica pe bazk de sensibilitate prin antibi- ogrami, precam gi vaccinarea antistefilococicd prin autovaccin. Tratamentul chirargical se impune, atunci cind a spirnt eu- puratia. Purunoulul - se incizeasé, odath cu extirparea fesuturilor necrozate. Furonculal antracoid - se incigeazd in-oruce (doud Anoieii perpendiculare una pe alta), farg cu decolarea lambourilor cutana— te de pe snprafaja profundd gi excizia largi, pink la aponevroza profundé a cefei, a jesuturilor necrozate. Se va asocia un drenaj larg cu mege imbibate in api oxigenat&, ca antiseptic efervescent. . In hidrosadenit& se va inciza larg abcesil tuberos, rezecin~ duese intreaga zond vecin’ lui (fesutul celular veoin). a) Dermita streptococto’ - erizipelul. Reprezint& o infectie acuti localizaté a dermului, cu carac~ ter contagins, determinaté de streptocoe 3 Aiet Lic Etiologie: agentul patogen este streptococul, care pitrunde in piele printr-o leziune cutanaté seu plagi. Se poate lua de la medic, personalul saniter, alt bolney (prin contact) sau din germe- nif saprofigi ai pielii, Datorité misurilor de asepsie, astizi trebuie si constituie © raritate. Anatomle-patologic’: lezinnile stat representate de elemente- le tipice ale inflamajiei ce se produce in derm, Reactie inflame~ torie din derm realizeari placa erizipelatoasi, cees oe determink ridicarea epidermalui, la acest nivel, care spre periferie face chiar o ar 0 margine cun cunoscutaé sub numele de ridickturd (borelet) erizi= | pelatoasé, unde apar,uneori, gi flictene ou confinat seros gi alte- riricelulare profunde. Aici, la periferie, unde este gona de ex- tensie, apar numeroasele lanjuri de streptococl. 2 46 - Simptomele: apar in jurul unei pl¥gi, dup% o incubatie scur~ +8 de la citeva ore pink la 4-5 sfle. —— Debutwl este brutal cu fenomene generale = frison, febré 39= 40°C, tahicardie, cefales intans& gi dureri musculere. — Local - plaga devine dureroasl, rogie, cu evolutie opre rogus viginfn laca erizipelatoas® ce se intinde pe o 1u}ime We cStive contimetrs. Flaca este rogie intens la periferie, unde “apare ridicltura erizipelatoas’, caracteriatick of mat palia& in sont nu. De alot, pleack limfangita cu edenopatia coi eardul scade gi pielea igi reia aspectul normal. Epidermn) se des- ‘Susnk Furrirecen. tS =o ae ~—Pormiele-ciimtce, sint variate 91 nameroase: ~ erisipelnl serpiginoa:- intins in patd de nlei, cu cone de piele sinktoask; erizipelal flictennlar; - erizipelul echimotio; =erizipelul flegmonos 91 gangrenos einige gazoasd; nd nisont, ce apare ole nivelul cicatricii om ent def defectnoast a nagterii; — = erizipelul Feoidivant, a apare la femeie, la fiecare ciolu menstrual. aa Complicatii - normal, evolueazi spre vindecare, Ponte da com plicatii renale, miceardice, pulmonare gi pericard! Tratamentul const& din antibloterapie eNtistreptococick, ge- Reral si local, pansamente umede cu _aloool-gi-pulveriziri cu anti- septice. — Col mai eficient este tratamentul profilactic, care constd Antr-o asepsie riguroas& in spitale, in special in sectiile de chi+ Purgie. 1.2. Infectia localizaté cronicé In cadrul infectiilor cronice specifice, un loc aparte il ocu- » care vor fi confundate Pa: a) -Abcesul rece care, in absenta semnelor cardinale ale inf] matied, reprezint& o colectie purulent&, on evolutie lent&, de ari. @ine, cel mai adesea, tuberculoast. Existi cazari, mai rare, dé ab=-ATA cese reci date de bacilnul Rbarth san micelii, Originea"abcesulai rece" (bacilar) este, de regul&, fie o le- sinne osoas& vertebralX (morbul lui P,Pott),fie o lezinune ostevar- tritich (coxalgie, tumoré alb’ de genunchi); mai rar provine de la © adenité tuberculoasd, sau din partile moi, sitmatie in care abe: sul constituie intreaga manifestere @ bolii. Anatomie-patologic&, Structure este diferitd de a abe: calde, prin continut gi contindtor. Gonginntul: pmroinl este un lichid gdlbui, cenugin, seros, confining resturi cazeosse; alteori este transformat intr-o substan- $& chitoasi, consistant, san ca cea din ohistnrile sebacee, réali- zind puroiul caseos. Puroial este, de regul¥, pauci sax amicrebian. ConginAtorul; peretele abcesnlni este format dintr-o p&turt intern& formaté din muguri conjunctivo-vasouleri, furt reactle de epirare din partea fesuturilor din jur cn prelangiri intre mugchi ei-de-a lungul tecilor vasculere, lor Din punet de vedere histolo- gic, paétura internd e forma- t& din fibrin#, celule necro~ gate gi vase neoformate, iar externt, p&turk activé. denumit& gi membrana tnbercu- ligen&, prezint% lezinni tu- bercnloase active de tipul folicnlilor tipicd ca celnle gigante, epitelioide gi ba- ceili tuberculogi. Prin ea,ab- cesul rece inainteazi, de-a lungul tecilor mnscnlare, in- vadind tesuturile sundtoase, din aproape in aproape si ajum gind le distant& apreciabila de fooarul osos initial (de ex. abces rece in trinnghinl lni Scarpa, de le o lezinne vertebrald dorsal&)(figs5)« Topogrefie, abcesul rece are situatii variate, in raport cu le- ginnea initiel&. astfel in morbul lui Pott cervical, abcesele reci pot fi retrofaringiene seu in groapa supraclavicular; in cel dorsal, eper in spajiile intercostale, simulind un empiem de Mecesitate; in Abces rece, Fig. +48 = el lombar, epare in fosa iliack interni gi in trinnghinl lui Scage. Clinica abcesului rece tuberculos. Indiferent de localizare, se prezint&K oa o tumefactie de vo- lum important, progresivi, nedureroasi, f&ré modificarea,in sens, inflamator, a pielii, cu fluctuenta caracteristio’ 91 faré reactic generald, Evolutia - rar se vindeci sponten prin inchistare, transform: re fibroasi, sau caloificare. Cel mai adesea invadeazi piclea, care devine rogie~violacee, o ulcereaz& gi fistulizeazi, Ulceratia tuber- culoask apare clinic caracteristicd avind margini decolat: » cu tegu- mentele violacee, fri tendinj&é la vindecare, adesea on fistulisiri multiple eu infectie secunder&(cu piogeni). Diegnosticul. clinic positiv se facd pe baza datelor caracte= ristice la care se asociazi focarul osos sau osteo-articular de ori~ gine(morbul lui Pott, coxalgia, tumora albé de genunchi; acesta va £1 completat cn datele examenului radiologic simplu san tomografic. Somnele generale ale tubercnlozei completeazt tablonl clinic. Uneori cind este localizat la tesutul subcutanat gi deci in dependent, poate fi confundat on: ~ chistul sebaceu; ' - goma sifilitici{in faza sa de ramolire ~ tumorile inflamatorii micotice ce fistalizeasS cu granule Balbene oaracteristice ce fixeasi diagnosticul, Tratementul este astazi chirurgical, constind din excicia ler g& a abcesului rece cn intreaga membrank tuberculigen’, La acesta Se va asocia obligatorin gi tratamentnl leziunil initiele osteitice Sai osteo-artritice, prin abord direct in focar, asociet cu trata- ment ortopedic (imobilizare), toat&é actiunes chirurgicalé fiind efec- tuaté sub o largi acoperike cu tubercnlostatice, in asociere, de tipul etambutolului, rifampicinei gi hidrazidet cere impiedic’ sep- ticemia tuberculoasd din focarele chiuretate. Cure helio-marink (in Aipse leziunilor pulmonare active) gi regimu) slimentar hipercelo- ric, hipervitaminat gi hiperproteic va completa tratamentul ebcesn- ini rece, {inindu-se intotdeanna cont de faptul c& tuberculoza ré- mine totugi o boali generali. b) Infectiile micotice chirurgicale sint date de ciuperci pe- Fazite gi an un aspect pseudotumorel, putind fi considerate ca tu- Mori sau infectii cronice specifice (tuberculoz&, sifilis), Dintre+ 49 = ele, cole mai importante aint cele date de actinomioozi gi sporo- trichozé. Leziunea anatomic’ elementar&,pentru toate micozele, este de tip folicular gi cuprinde: in centru, un abces ou polinacleare gi macrofage, la partea mijlocie, celule epitelioide gi gigante, iar la periferie o reactie limfo-plasmociteré banal& cu soleroz% inten- si gi leziuni de vascnlerit&, ceca ce apropie aceast& leziune de foliculul tuberculos. Pentru sporotrichoz%, aspect) clinic este dominat de nodulul omos hipodermic, iegituré durd nedureroas& care, incetul on fnce~ tul, fixeazk pielea (ia aspectul cojii de portocalé) care devine violacee, Jar in centrn apere o path rosati. In 4-6 siptimini nodu- lnl se remolegte, apérind un ebces rece nedureros, care poate fistu- liza lisind s& se acurgé un lichid viscos, transparent de aspect pu~ riform; aspectul gomei fistulizate se apropie de acela al fistulel sifilitice. Pot existe gi forme diseminate, cu gome multiple (piele,mngchi, | vase, testicnl, sinoviale). Diagnosticu) clinie este dificil, el fiind fixat de laborator prin serodiagnosticul ce pune in evidenj& existenja aglutininelor specifice pentru sporotrichozt. Pentru actinomicoz’ agentul patogen este o ciuperci micro-aero- P4148 gkzdnit® in mod obignuit in tubul digestiv al omilni, in gene- ral nepatogen’. Infectia actinomicozicé se produce la nivelul unei solutii de continuitate a mucoasei tubulai digestiv, ca urmare a unei infectis sau e unui treumatism accidental san chirurgical. Patrunderea sa prin mucoasa bucald determind infectia actino- micozick cere se propagi le regiunile submaxilaré gi cervicalé.Poa- te apare gi in reginnea ileo-cecalé dupé un tranmatiom chirurgical (ex. apendicectomie pentru apendicita acuta). Infectia actinomicozici determin& doué tipuri de lezinni anato- mo=clinice: = un aspect inflamator cronic, féré supuratie, pseudotumoral, cu reactie masivé de proliferare a tesutului conjunctiv, mai rar la om (frecvent intilnit la animale - bou); - abcesul cu evolutie subacut&, insotit de invazia fesuturilor din jur. Este tipul cel mai frecvent intilnit la om. Abcesul actinomicozic incepe ca o inflamatie flegmonoasé cu - 50 - | dnvazia largd ea tesuturilor din jur, inclusiv pielea cere ulce= reas’ gi aper fistule prin cere se scourge un puroi galben g1 granu le galbene, caracteristice, ce contin parazitnl in stare de miceli- um, inconjurat de o p&tur& de leucocite gi celule conjunctive, Bvo- Anjie este lenti, dar progresivi, cn extensie direct, putind fuca de la regiunea submaxilar& , in lungul gitului,pind in mediastin sat cavitatea abdominal’. Diagnosticul se pune ugor pe prezenta fistulei, cu caracter trenant, in afara fenomenelor inflamatorii caracteristice gi pe existente granulelor galbene, in care examennl histologic evidenti- asé ciuperca sub form& de lanturi (micelii) Snconjurat® de grannlo- mal caracteristic. Tratamentul este chirurgicel numai in caz de supuratie, ceea ee pentru actinomicoz&’ este regula. El va consta din debridarea chi- rurgical&, drenajul abcesilui, medicatie antibiotict intensk gi pre- lungit& (6-18 luni). Penicilina in dozX mare este antibioticul de electie, fiind fn primele s&ptimini de 5 milioane U/zi, urmate de p doz& de intretinere de 500.000-1 milion U/zi. Se va asocia un tratament cu sulfamid& - sulfadiazin’ in doz’ de 0,50 g x 4/zi. Sub acest tratament fistulele se inchid gi vindecarea regula. Formele cronice dup& osteomielita acut& vor fi descrise la ca= ‘pitolul - Osteomielitele primitive. te-5l- IMNPECTIILE GENERALIZATE \\L In acest cadru intré, septicemiile, septicopioemiile gi toxi- infectille speciale reprezentate de cirbune, tetanosul gi gangrena gazoasa. Septicemia represinté tipul cel mai caracteristic al infecti— ei acute generalizate, conditionat& de deso&rctrile repetate in singe a germenilor patogeni gi a toxinelor lor, avind ca punct de plecere un focar septic aferent sau necunoscut, Cu toat& descoperirea game lergi a antibioticelor aceastt adevératé comoaré pentrn omenire, septicemiile n-au fost suprimate, producindu-se o veritabil& transformare e problemolor bacterielogi-~ ce ale acestora. Papt pozitiv ce trebuiegte mentionat este ch folosirea antibi- oticelor a dus totugi la echderea incidentei acestora in. cazul streptococnlui, anaerobilor, pneumococuluis gi gonococului; in ace- lagi timp pericolul septicemiilor ramine present pentru stefilococ ca gi bacilii gram negativi. Acest fenomen are donk canze majore gi anume: 1) folosirea gregité a antibioticelor prin utilizarea de doze mici, ineficionte, malt timp ceea ce dezechilibreaz’ florele sapro- fite pulmonare gi intestinale creind suge foarte rezistentes 2) inmulfirea metodelor paraclinice de diagnostic gi chier de tratement ce favorizeari diseminarea germenilor de le un bolnav la altul prin personelul medin gi medical. Septicemia determin tulburiri generale grave, care fac ce semnele locale le porta de intrare 2 infectiei s& capete un rol se~ cunder. Realizarea de focare mtastatice secundere in cadrul septice- miei an topografii diferite (abcese subcutanate, profunde, hepatice, cerebrale, pulmonare) determinind o formé particulark denumité septicopioemia. DatK fiind situatie actnal& in problema septicemiilor, vom detaliea in descriere, septicemiile date de stefilococ gi bacilii = 52- mm hegetivi (formati din enterobacterii ca escherichia coli, prow gous, Klebsiella, aerobacter) germenii cei mai des intf1niti in practicd. Etiologie. In report cu provenienta snrsei de infectie se gripeaz% septicemifle in don’ categorii: a) de origine (canzi) extraspitaliceascd; b) de canzi spitaliceascd. a) In prima categorie canzn)ce declangeazK septicemia este rex prosentat& de regnlé de orice focar septic, cit de mic, localizat, gi care poate determina starea septicemicé prin tromboflebita de yooindtate al cirui cheag este rapid colonizat de microbi, care prin eechipamontul enzimatic $1 lizeas’ gi apar metastazele -septice. jstea vor f4 pulmonare sau hepatice in functie de localizarea tos posrafick (teritorin cav- pulmonar, teritorin port-hepatic). E Aceste focare septice pot fi variate avind o mare r&spindire fm organism: 1) Anfectitle cevithiii buco-faringiene, la care bogitia re- ‘felei vasculare explios frecventa mare a septicomiilor ce complicé hele, atomatitele o1 infeofiile dentare; 2) Anfectitle cutanate, reprezentate de piodermite, furnncule, le san antracoide, determing de reguli septicemiile cn stafilo- ie t 3) pega uterink dup& nagteri san avort septic reprezint® S mai bun medin pentra dezvoltarea unor tromboflebite septice,fie~ m exaltarea virnlentei saprofitilor, rest placentar sau infectie Anstramentals exogenX; t 4) infectia urinarl daté de orice obstacol in scurgerea ori- Rei, fie ck e vorba de un calcul ureteral, stricturi, hidronefrozi ‘Anfectat%, sau adenom perinretral; 5) staza gi infectia digestiva , explicind septicemiile din Gursu) angiocolitelor, sigmoiditelor diverticulare gi ocluziilor ins testinale, p Germenii in acest tip de septicemie extraspitaliceascd’ sint Yeriati avind o oarecare specificitate gi anumet ~ Septicemie stafilococicd apare in timpul evolujiet unui fu ml situat mai ales in reginnea fetei,a panaritiilor(supuratit mite ale degetelor) sau a plagilor infectate ; ~ Septicemiile cu anaerobi apar in infectiile amigdaliens,-53- otice, pligi de rézboi, arsuri, avorturile septice, avind o avolu- tie de gravitate particulards - Septicemiile cu germeni gram negativi, apar in infectiile digestive gi uro-genitale. b) Septicemiile de spital. Au o importantd practic’ deosebi- ta atit prin frecventa mare cit gi gravitatea lor, germenii de spi- tal fiind de la incepnt foarte rezistenti le majoritatea antibioti- celor cunoscute. BL se localizeazS de asemonea pe indivisii debili- tati de o afectiune (boal%)anterioard, Caracteristicile septicemiilor de spital: 1) Bursa de infectie este de regul& umanX fiind representat& de bolnavi, vizitatori, personal de ingrijire medin gi medical; 2) transmiterea este variat’ si 2 gerianX prin praf si senamele cutanate gi umank, fn saloanele comnne de bolnavi san prin lenjeria adusi de acegtia din aferk; 3) diepersie si pitranderea germenilor este favorizat’ de me- nevrele diagnostice 91 terapeutice amplificate la maximam astizi, ca de axemplu cateterismele, sondajele, traheostomia etc., manevre care obligator trebuiesc efectnate sub o riguroasi asepsie. La aceste manevre se adaugi inck doud elemente de. mare impor- tangi ast&zi gi annme folosirea antibioticelor ca tratament preven- ‘tiv cit gi administrarea largi gi f%r& motiv a medicamentelor imuno- supresoare gi in primul rind a corticoizilors 4) poarte de intrare e variat& fiind reprezentata de: ~ gateterismml simplu venos, sau cel cardiac ofnd stint efectue ate fari mAsurile absolut obligatorii de asepsie gi antisepsie; ~ diversele interventii chirurgicale prin: suprainfectia nani hepatom profund determinat de efectuarea prealabild a unui tratement anticoagulant, septicitatea focarului operator (chirurgia hepato- Diliar& san urologic4) gi infectarea matérialelor introduse in tehni~ ca osteosintezelor (cui, plac’, sirmi),valv% Starr, protez% osvasi, articular& sau vasculard. Patogenia. Infectia generalizaté acut& apare in conditie de anergie ale organismului, cind reactifle neuro-endocrine apar insa- fioiente iar virulenja microbiand este foarte crescuti, Singele igi Pierde pnterea bactericid’ in stArile de goo, permitind astfel in- mulfirea germenilor. ~ La cei cu septicemie hemocaltura apare pozitivé prin deverse- - 54 = pea continnd in singe e germenilor plecati de la focarul septic ini- fialsTrecerea se face prin diverse c&i 9i anume: . ~ Calea limfatick fn caz de furuncul, erizipel; = calea sanguind, venoasi in flebitele Septice gi arterialX 4n pligi san ingep&ri septice la chirurgi. ; Toxinele trecnte in singe, altereazi hematiile gi apare hemo- lisa in ficat, suprarenald, splind, rinichi si sistemu) nervos. Anatomie patologick. Focarul septic cind existi, nn are o ac- Hivitate deosebit&é in perioada de invadare a organismului; el pre~ sint&é ins& un aspect murder, aton, Macroscopic la suprafata viscerelor gi in profunzime apar echimoze diseminates aceleasgi leziuni se noteazd gi in ganglionii ‘Limfatici, realizind aga-zisa septicemie hemoragic&, Microscopic apar tromboze vascnlare, degenerare celulari(as- jt de infiltratie grasi) gi abcese miliare intrahepatice, spleni- gi ganglionare. Mn exist& leziuni caracteristice septicemiei, Semne clinice. Febra gi frisoanele reprezinta simptomele jonfjiale ale septicemiei. Frisonul este intens, prelungit, cu con fii musculare (clAntinirea dintilor), senzatie de frig, horpila- outanat&é, la care se asociaz’ ridicarea progresivé de temperatu- » Este determinat de revirserea endotoxinelor fa torentul circala- » care comportindu-se in organism ca proteine str&ine determing nl endotoxinis (gochl toxicotseptic). Aparitia unui asemenea frison la debutul unei stiri infectioa- este foarte evocator de septicemie, iar repetarea frisoanelor im- 8 caracterul iterativ al descircdrilor bacteriemice. Febra ur- jazi de regulk frisonului gi poate avea toate caracterele de: oscilant&é (cu oscilatis mari - febrX intermitenté din sep- emia streptococic&); ~ remitent& cu oscilatii mai mici ca in septicemia stafiloco- ~ continus in platon ca in strile tifice. Sint situatii mai rare cind septicemia autenticd n-are febré evoluind cu normo sau hipotermie, Fulenl este frecvent, mic, adesea filiform, ofnd se instalea- Starea de goc endotoxinic, fiind asociat cu colapsul circulator- 55 = periferic, datorit& tulburirilor din microcireulatie cu sechestra~ Fea uned mari cantitdy1 din masa sanguinX circulant’, ceea ce duce la hipovolemie acuté cu prébugirea tensiunii arteriale. La aceste semne se adaugi: ~ splenomegaliea moderaté, posibil&, dar rard; - modificari ale eingelni obiectivate prin anemie cu hemoglo~ bink redusi pink la 30% cu cft infectia este mai indelungaté dato- rit& hemolizinelor, leucooitoz’ cu polinncleosé desi exist gi for- me hipertoxice cu lencopenis; ~ hemoragii cu diverse loocalisiri specifice septicemiilor cu Streptococ san stafilococ hemolitic, hematemesi, melenX, epistaxis, exantem, enantem. Singeririle mucoase se datoresc alterérii toxice @ endoteliulai capilar. Starea generald este puternio influengaté (alterat&), cn tnl- buriri nervoase, bolnavii prezentind stéri de delir san prostatie associate cu modifictri digestive, vareSturi, diaree, limbi uscaté, Alterarea stlirii generale gi febra trebuie si atragi atentia in mod deosebit, In septicemiile iatrogene declangate fn medinl spitalicesc, semnele de septicemie pot fi mascate de cele ale infectie! canzale, de unde greutatea stebilirii diagnosticuluf gi a terapentices res- pective. > Pingnosticul bacteriologic impune determinerea germenulut, stabilindu-se totodat% comportamentul acestuia la antibiotice. Depistarea sa impune preleviri multiple din urini, secretie brongick, lichid de dializ’, secretie (exndet) dintr-o cloatrice operatorie, hematom, cateter de perfusie, Cel mai principal gest cate ineinte de toate hemocultura, care se va face obligator in timpul frigonulut, repetat un numir suficient (10-12 culturi la ne- voie) pe medii aerobe gi anaerobe. \ Manifestirile clinice asociate septicemiilor. sici se ince~ dreazk manifestirile patologice ale diverselor viscere interesate de procesul septicemic. Aceste manifestiri pot fi date de localizk- rile secundare prin emboliile septice san toxinele puse in liberta- te de germenul canzal. dceste manifestari asociate impreuni ou terenul gi sensibili- tatea germenilor la antibiotice, conditioneaz’ prognosticnl septice- miLlor, +56 = In cadral ecestor manifestiri asociate intr&; 1) gocul toxico-septio; 2) manifestirile respiratorii; 3) manifestirile renale; 4) endocarditele; 5) icterele; 6) manifestérile osteo-articnlare; 7) manifestirile neurologice. jh 1) Secu) toxtoo-septic dennmit gi goo bacterian sau endotoxinic, ere drept caus realX infectia septicemicd pe un bolnav $n virsti, on rozistent& scdzut& prin tare organice sau boli asociate, gi on titrul properdinio scizut. Instalarea unui focar septic major alte- | Yeas semnificativ homeostazia, iar cind tulburérile metabolice _ Sjang le un anumit preg, se blocheazd respiratia tisular&, apirind | Starea de goc. Aceasta ropresinté deci o tulburare metabolick gi _ hemodinamici global& ce epare la un anumit prag agresiy lezional,- avid o evolutie oscilanté gi adesea agravanté. Hl reprezint&é col mai celuler tip de goo constituind complica- fia sever a unel stiri septicemice, care pink no de mult era morta- 1a. b dpare in septicemiile cn stafilococd, Candida albicans, dar mai ales in cele date de bacilii gram negativi ou sedinl obignuit fn tractul gastro-intestinal, acestea din urmX avind o evolutie gra- vi fiind mortale in 50% din cazuri. Gel mai grav rimine insi gocu) cu clostridii gi protens, oft Gi ch penumococ care duce la exitus in citeva ore. Starea de goc este contemporand cu inceputul septicemiel. Din punct de vedere patogenio hipotensiunea ce apare in gocul Dacterian este generati de spasmnal din mica circnlatie fnsotitide “Gaptares fluidicé 91 sechestrarea in interstitin. Degi nn exiat& Pierdere efectivi de masi circulant, el este totugi un goc hipo- Wolemic prin excelenji, ceea ce determink reducerea volumului sane in circulant efectiv (V.S.C.B.) prin sckderea returului venos, a eitului cardiac gi 2 minut volumului ceea ce duce la suferinta Celulark (hipoxie) cu acidozi. Incetinirea circulatiei in sistema) microcirculaties (circu- ie cepilerd) se datoregte in primnl rind cregterii viscositétil 4ne gi aparitiei fenomenulni de "sludge" primal representind x