ANAMNESIS

Esta es una encuesta que tiene por objetivo recoger informacin relevante respecto al alumno/a que se
encuentra en proceso de evaluacin. Se requiere que el establecimiento educacional ocupe esta
informacin de forma discreta y slo para fines que favorezcan la educacin del estudiante. A quien
conteste, se solicita lo haga de forma honesta, ya que esto permitir acceder a informacin fidedigna para
apoyar su aprendizaje.

I.

IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE:

Nombre

_________________________________________________________________

Rut

________________

Fecha de Nacimiento :

______________________

Edad

________________

Telfono

______________________

Colegio

_____________________________ Curso :

______________________

Nombre apoderado: ________________________________________________________________

e-mail

________________________________________________________________

Domicilio

________________________________________________________________

Telfono

casa ________________

II.

celular :

______________________

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

Tiempo de duracin del embarazo

________________________________________

Controles mdicos durante el embarazo

Si __________

No ___________________

Cmo se encontraba emocionalmente durante su embarazo ?______________________________

En caso de adopcin, sealar fecha y lugar :

________________________________________

Seale algn problema durante el embarazo (hemorragias, rubola, hipertensin, golpes, cadas,
consumo de alcohol, consumo de drogas, otros) _________________________________________
__________________________________________________________________________________
III.

ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO:

Tipo de Parto :
Medidas

Normal

Cesrea de urgencia

Cesrea programada

Inducido

Peso

Estatura

Dificultades problema durante el Parto (asfixia, sufrimiento fetal, uso de frceps, ictericia u
otro)

Uso de incubadora:
IV.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Tom pecho materno? Por cunto tiempo?:

Seale enfermedades importantes

Seale si ha estado hospitalizado(a) y el motivo:

Ha tenido fiebres altas? A que edad? Por qu razn?:
Tratamientos mdicos que recibe en la actualidad:

Seale alergias

Edad en la que su hijo/a:

Fija la cabeza:

Se sent solo:

Camin sin apoyo:

Se viste solo/a:

Present primeras palabras:

Present primeras frases:

Control esfnter diurno:

Control esfnter nocturno:

Seale los siguientes profesionales que han atendido o tratado al estudiante:

Profesional
Pediatra:
Neurlogo:
Psiquiatra:
Psiclogo:
Fonoaudiloga
Terapeuta Ocupacional
Kinesilogo

V.

Diagnstico u observacin

Control (mes/ao)

DESARROLLO SOCIAL

Se desarrolla espontneamente con las

Si

No

Respeta normas sociales

Si

No

personas de su entorno natural

Participa en actividades grupales
Presenta lenguaje ecollico
Presenta dificultad para adaptarse

SI
Si
Si

No
No
No

Respeta normas escolares

Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados

Si
Si
Si

No
No
No

situaciones nuevas

VI.

ESTADO ACTUAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

Vacunas al da
Epilepsia
Problemas cardiacos
Paraplejia
Prdida Auditiva
Prdida Visual

Sueo:
Duerme:

Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No

Trastorno Motor
Problemas Bronco-Respiratorios
Enfermedad infecto-contagiosa
Trastorno Emocional
Trastorno Conductual
Otro (especifique)

Normal

Intranquilo

Sonambulismo

Horas que duerme

Solo

Acompaado

Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No

Insomnio

Seale con quin comparte en su tiempo libre:

Describa cmo es su hija/o en relacin y actitud con el entorno. Si puede, considere la opinin
de otras personas que vivan con ella o l (aspectos positivos y aspectos a mejorar)

Describa cmo es su actitud como padre o madre respecto a la crianza de su hija (o)

VII.
Nombre

ANTECEDENTES FAMILIARES (personas que actualmente viven con el/la nio/a):

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin actual

Dentro de la familia, existe alguna persona que haya tenido enfermedades importantes?

VIII.

HISTORIA ESCOLAR:

Asisti a sala cuna?

Asisti a jardn infantil?
Asisti a escuela de lenguaje?

SI

ltimo colegio en que ha estado

N de colegios que ha estado

Ha repetido algn curso

NO

Cul:

Por cunto tiempo? (edad)

Motivo:

Ha participado en grupo diferencial o ha pertenecido a programa de integracin escolar (PIE)

anteriormente:
IX.

SI

NO

IDENTIFICACION DE LOS PARTICIPANTES DE LA ENTREVISTA

Nombre de quien informa

RUT

Relacin con el estudiante

Fecha de entrevista

Firma

Nombre de quien realiza la entrevista:

Cargo/Rol

Fecha de la entrevista

Firma

ANEXO ANAMNESIS
ACTUALIZACION DE ANTECEDENTES
El Siguiente documento puede ser aplicado, como sugerencia, en aquellos casos que es necesario renovar
la informacin personal y escolar de los estudiantes del Programa de Integracin Escolar. Se solicita a los
entrevistadores que utilicen este protocolo slo en aquellos casos en que la anamnesis extendida ha sido
usada con anterioridad.

I.

IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE:

Nombre

_________________________________________________________________

Rut

________________

Fecha de Nacimiento :

______________________

Edad

________________

Telfono

______________________

Colegio

_____________________________ Curso :

______________________

Nombre apoderado: ________________________________________________________________

e-mail

________________________________________________________________

Domicilio

________________________________________________________________

Telfono

casa ________________

II.

celular :

______________________

SEALE LOS PROFESIONALES QUE HAN ATENDIDO O TRATADO AL ESTUDIANTE EN LOS DOS
LTIMOS AOS
Profesional

Diagnstico u observacin

Control (mes/ao)

Pediatra:
Neurlogo:
Psiquiatra:
Psiclogo:
Fonoaudiloga:
Terapeuta Ocupacional:
Kinesilogo:
Otro:
Observaciones respecto de los tratamientos mdicos (si existen):

Conductas significativas que mencionar: (encierre la alternativa que ms se ajusta a la realidad

del estudiante)
Alimentacin :

Normal

Evita comer

Come constantemente

Peso

Normal

Bajo peso

Sobrepeso

Sueo

Normal

Inquieto

Insomnio

Humor

Alegre

Triste

Rebelde

III.

ANTECEDENTES FAMILIARES (personas que actualmente viven con el/la nio/a):

Nombre

IV.

Aptico

Parentesco

Edad

Escolaridad

Ocupacin actual

HISTORIA ESCOLAR

Ha repetido algn curso

Cul:

Motivo:

Ha participado en grupo diferencial o ha pertenecido a programa de integracin escolar (PIE)

anteriormente:

SI

NO

V.

IDENTIFICACION DE LOS PARTICIPANTES DE LA ENTREVISTA

Nombre de quien informa

RUT

Relacin con el estudiante

Fecha de la entrevista

Firma

Nombre de quien realiza la entrevista:

Cargo/Rol

Fecha de la entrevista

Firma