INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.

La Candelaria - Caracas, Venezuela. Telf.: (0212) 4084580. Web: www.inpsasel.gov.ve
CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO

Inscripcin Renovacin

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

I.I.- DATOS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1. DENOMINACIN DEL COMIT

2. FECHA DE CONSTITUCIN

3. REPRESENTANTES DE
DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS
NOMBRES Y APELLIDOS

CDULA DE IDENTIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS

CDULA DE IDENTIDAD

CDIGO DE DELEGADO O DELEGADA

FIRMA

DE PREVENCIN

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

CARGO

FIRMA

II.II.- DATOS DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA/INTERMEDIARIA U OTROS

5. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/CONTRATISTA/INTERMEDIARIA/OTROS *

6. NMERO DEL RIF *

7. NIL *

8. NMERO DE TRABAJADORES
TRABAJADORES *

9. NMERO DE IVSS *

10. NMERO DE INCE *

11. DIRECCIN *

12. ESTADO *

15. TELFONO *

13. MUNICIPIO *

16. FAX

14. PARROQUIA *

17. EE-MAIL

18. ACTIVIDAD ECONMICA *

19. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

9303

III.III.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN *

21. NMERO DEL RIF *

22. NIL *

23. NMERO DE TRABAJADORES *

24. NMERO DE IVSS *

25. NMEMRO DE INCE *

11. DIRECCIN *

12. ESTADO *

15. TELFONO *

13. MUNICIPIO *

16. FAX

14. PARROQUIA *

17. EE-MAIL

18. ACTIVIDAD ECONMICA *

19. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

IV.IV.- DATOS DEL CONTRATO DE OBRA (Slo en caso de Comit de Intermediarios o Contratistas)
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO

36. OBJETO DEL CONTRATO

37. NM/CDIGO DEL CONTRATO

38. VIGENCIA
Desde:

Hasta:

V.V.- DATOS DEL FUNCIONARIO O FUNCIONARIA DE REGISTRO

39. NOMBRE Y APELLIDO

40. CDULA DE IDENTIDAD

41. FIRMA

42. SELLO

43. FECHA

INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.
La Candelaria - Caracas, Venezuela. Telf.: (0212) 4084580. Web: www.inpsasel.gov.ve