CUADERNOS DE

A PROPSITO DE UN CASO

MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMTICA

Masoquismo sexual: controversias etiopatognicas

y nosolgicas a propsito de un caso
Sexual masochism: Etiopathogenic and nosologic controversies
concerning a case report
lvaro Fras Ibez1, Carolina Palma Sevillano2, Isabel Alonso Fernndez3,
Brbara Martnez Cirera4

Recibido: 04/09/2013
Aceptado: 25/10/2013

Resumen
Introduccin. El masoquismo sexual constituye una psicopatologa escasamente prevalente en
muestras psiquitricas, planteando en el profesional de la salud mental diversos interrogantes
etiopatognicos, nosolgicos y teraputicos a la hora de atender a un paciente con dichas
caractersticas clnicas.
Caso Clnico. Se expone el caso de una mujer adulta joven, con antecedentes por abuso
sexual infantil, que desarroll a partir de la adolescencia temprana fantasas sexuales recurrentes, de contenido exclusivamente masoquista. Tras la implementacin de psicoterapia ambulatoria, se evidenci una reduccin parcial de esta psicopatologa a nivel cognitivo, abandonando la
paciente las relaciones sexuales sadomasoquistas que comportaban un potencial lesivo.
Conclusiones. El masoquismo sexual representado por fantasas y conductas recurrentes,
restrictivas, incontrolables y potencialmente lesivas reviste significacin clnica. El abuso sexual
infantil se erige en un factor de riesgo para este subgrupo de sujetos masoquistas. Es necesaria
una mayor investigacin emprica, con muestras clnicas, para poder determinar la validez
externa de los hallazgos obtenidos.
Pal abras cl av e: Masoquismo sexual. Abuso sexual infantil. Etiopatogenia. Nosologa.

Psiclogo clnico. Servicio de Psiquiatra. Hospital de Matar, Espaa.

Profesora titular. FPCEE Blanquerna. Universidad Ramon-Llull, Espaa.
3
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital de Matar, Espaa.
4
Psicloga. Servicio de Psiquiatra. Hospital de Matar, Espaa.
2

Co rres po ndenci a: Dr. lvaro Fras Ibez

Servicio de Psiquiatra
Hospital de Matar
Ctra. Cirera s/n
08304 Matar (Barcelona)
Email: afrias@csdm.cat

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Summary
Background. Sexual masochism is a poorly prevalent psychopathology in psychiatric samples.
That raises several questions of etiopathogenic, nosological and therapeutic nature when we
attend a patient with these clinical features.
Case report. We describe the case of a young adult woman with a history of child sexual
abuse who developed recurrent sexual fantasies with masochistic content exclusively from early
adolescence. After implementing outpatient psychotherapy, it showed a partial reduction in cognitive symptoms and a total remission of sadomasochistic sexual risk behavior.
Conclusions. The sexual masochism have clinical significance when include recurring, restrictive, uncontrollable and potentially harmful fantasies and/or behaviors. Child sexual abuse
stands as a risk factor for this subgroup of masochists subjects. We need more empirical research with clinical samples to determine the external validity of the findings.
Key wo rds : Sexual masochism. Child sexual abuse. Pathogenesis. Nosology.

INTRODUCCIN
Desde que el masoquismo sexual fuera descrito como un constructo psicopatolgico a finales
del siglo XIX (Kraff-Ebing, 1886), pocos trastornos mentales han suscitado una mayor controversia en el mbito psiquitrico, sociolgico y legislativo (Green, 2001; White, 2006). En el campo
concreto de la psiquiatra, su conceptualizacin se
ha visto sometida al influjo de los paradigmas prevalentes en cada periodo histrico y, por otro lado, a las actitudes implcitas de los clnicos interesados en su anlisis (Lawrence y Love-Crowell,
2008; De Block y Adriaens, 2013).
Respecto a su etiopatogenia, el estudio del masoquismo sexual se ha asociado desde sus inicios
a los fundamentos psicoanalticos. En relacin a
ello, la teora freudiana plante en el primer tercio
del siglo XX la distincin entre masoquismo ergeno (o sexual), femenino y moral (Freud, 1924).
El masoquismo ergeno (o sexual) sera el origen de los otros dos y se producira por una pulsin de muerte dirigida hacia la propia persona,
estando ligada a nivel libidinal con ayuda de la coexcitacin. Al margen de los postulados psicodinmicos, otros planteamientos tales como las tesis evolucionistas sealan que el masoquismo sexual constituira una estrategia alternativa y
oportunista para garantizar la reproduccin cuando
no existiera posibilidad de competir por el rango
jerrquico (Jozifkova, Bartos y Flegr, 2012). Por

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ltimo, desde formulaciones neurobiologicistas se

sostiene que las prcticas masoquistas cumpliran
una funcin autorreguladora a nivel emocional al
reducir la secrecin de cortisol (Sagarin, Cutler,
Cutler, Lawler-Sagarin y Matuszewich, 2009).
En cuanto a su estatus nosolgico, el masoquismo sexual se conceptualiz por primera vez como una entidad psicopatolgica en el DSM-II (1968)
bajo la terminologa psicoanaltica de perversin
sexual, siendo a partir del DSM-III (1980) clasificada como parafilia. Por otro lado, el masoquismo sexual ha sido recogido como desviacin sexual en las sucesivas versiones de la CIE. En la
actual nosologa psiquitrica, el clnico puede hacer uso del diagnstico de sadomasoquismo a
una preferencia por actividades sexuales que implican recibir dolor, humillacin o esclavitud (),
debiendo ser esta la fuente ms importante para la
estimulacin o si es necesaria para la gratificacin
sexual. As mismo, tanto el DSM-IV-TR (2000)
como el DSM-V (2013) diferencian el sadismo
sexual del masoquismo sexual, refiriendo que
estas fantasas, impulsos o comportamientos sexuales han de ser recurrentes durante un periodo de
al menos 6 meses (), debiendo provocar malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo. Como contrapunto, desde un marco sociolgico, diversos colectivos pertenecientes
a subculturas como BDSM (Bondage, DisciplinaDominacin, Sumisin-Sadismo, Masoquismo)

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abogan por despatologizar toda forma de sadomasoquismo, definindolo como un estilo de vida consensuado y placentero para los participantes. Este
ltimo planteamiento se ha visto apoyado por algunos estudios empricos, en los cuales se ha
constatado un mayor nivel de extraversin y un
menor grado de neuroticismo entre aquellos sujetos con prcticas BSDM (Richters, de Visser, Rissel, Grulich y Smith, 2008; Wismeijer y van
Assen, 2013).
En este marco heterogneo general, la valoracin y abordaje del masoquismo sexual genera
ms dudas que certidumbres en el clnico que ha
de atender a un paciente con dicha psicopatologa.
Partiendo de esta premisa, el presente caso pretende propugnar diversas conclusiones preliminares
sobre las que sustentar su diagnstico, formulacin clnica y, en menor medida, tratamiento. En
concreto, se plantea el papel etiopatognico del
abuso sexual infantil como factor de vulnerabilidad para el masoquismo sexual, hiptesis no recogida por el momento en la literatura emprica.
As mismo, se definen algunas de las principales
caractersticas clnicas que permiten delimitar el
masoquismo sexual de naturaleza paraflica.

lescencia, relata fantasas sexuales de naturaleza

exclusivamente masoquista (p.ej., ser violada), las
cuales eran satisfechas con la masturbacin. Durante todo el periodo puberal, mantuvo relaciones
sexuales convencionales con hombres de diversas
edades, sin llegar al orgasmo en ninguna ocasin.
Hace 5 meses, verbaliz por primera vez a un varn sus fantasas masoquistas, practicando por
ello relaciones sexuales exclusivamente sadomasoquistas, en las cuales obtuvo placer sexual siendo golpeada y asfixiada. Refiere adicionalmente
sensacin de incontrolabilidad y temor ante las
potenciales consecuencias de sus actos al ir stos
en aumento.
PSICOBIOGRAFA

Paciente mujer de 25 aos que acude por iniciativa propia al centro de salud mental de rea,
para valoracin psicopatolgica tras relatar en el
entorno familiar abusos sexuales que sufri en la
infancia.

Parto y puerperio sin incidencias. Desarrollo

normativo de hitos madurativos. Durante la primera infancia destacaba por ser extravertida y perfeccionista. Estudios de Primaria y Secundaria finalizados con rendimiento escolar ptimo. Buena
vinculacin con ambos progenitores. Desde la
etapa puberal, socializacin principalmente focalizada en varones, con temor al rechazo y alta necesidad de afiliacin. Desconfianza hacia las mujeres. No antecedentes por consumo de txicos.
Curs estudios universitarios con alta productividad acadmica. A nivel sentimental, mantuvo una
relacin de pareja durante 4 aos. Actualmente soltera. Heterosexualidad consolidada, con atraccin
sexual incluso por hombres septuagenarios. Trabaja como administrativa. Vive con sus padres.

HISTORIA DEL PROBLEMA

EXPLORACIN CLNICA

Segn refiere la paciente, entre los 7 y los 9

aos padeci abusos sexuales peridicos por parte
de una familiar de segundo grado, principalmente
a travs de estimulacin genital manual. Seala
sentimientos de vergenza secundarios, lo cual
motiv que no notificara lo sucedido a su familia
nuclear hasta hace un ao. A partir de estos hechos,
indica que empez a ser una persona ms introvertida y con menor autoestima. En la adolescencia temprana present cuadro compatible con anorexia nerviosa, llevando a cabo tratamiento psicoteraputico por circuito privado durante dos aos
y sin recadas posteriores. Desde inicios de la ado-

Durante la primera entrevista se hallaba consciente. Orientada en tiempo, lugar y persona. Aspecto muy cuidado. Capacidades cognitivas preservadas. Actitud condescendiente y seductora, acompaada de manierismos. Discurso espontneo y
bien estructurado morfosintcticamente. Autorreproches recurrentes relacionados con los abusos
sexuales en su infancia, sin otra psicopatologa
postraumtica asociada. Fantasas sexuales recurrentes y egosintnicas circunscritas a actos masoquistas, con capacidad orgsmica limitada a las
mismas. Sentimientos de culpabilidad secundarios
a la consumacin de estas fantasas masoquistas.

MOTIVO DE CONSULTA

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No se identifican otras parafilias. Humor lbil. No

sintomatologa psictica. Obsesiones de contaminacin y compulsiones de lavado de intensidad
subclnica. No alteraciones en el sueo ni en la
alimentacin. Conciencia de enfermedad.
DIAGNSTICO (Criterios DSM-IV-TR)
Eje I: Masoquismo sexual F65.5
Eje II: Rasgos histrinicos de la personalidad
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
Durante los 8 meses que lleva en seguimiento
ambulatorio, asiste a tratamiento psicoteraputico
con una periodicidad mensual. Se han planteado
objetivos teraputicos, tanto a nivel interpersonal como psicosexual. Por una parte, reducir el
patrn seductor en las interacciones con varones,
as como las actitudes de confrontacin hacia el
sexo femenino. Por otro lado, flexibilizar su espectro de prcticas sexuales, as como la minimizacin de los riesgos lesivos por las conductas
masoquistas. En cuanto a las tcnicas psicoteraputicas adoptadas, se emplearon intervenciones,
tanto de ndole conductista como psicodinmicas.
Las primeras implicaban la reduccin del nmero
de masturbaciones con fantasas masoquistas y su
reemplazo por otras ms convencionales. Por otro
lado, se le dieron pautas para el control y modificacin del lenguaje verbal/no verbal con el que
erotizaba las interacciones con los hombres. En
cuanto a los procedimientos psicodinmicos, se
reelabor el papel del trauma en su desarrollo psicosexual a travs de los sentimientos de autodesprecio asociados. As mismo, se trabaj la propia
transferencia en la relacin teraputica, dado que
tenda a mantener una actitud sumisa y seductora
hacia la figura del profesional varn. Respecto a
la intervencin psicofarmacolgica, se le prescribi escitalopram 10 (1-0-0) para la reduccin de
la impulsividad asociada a las fantasas paraflicas, segn los rboles de decisin generalmente
adoptados en pacientes con esta psicopatologa (Briken y Kafka, 2007; Kraus, Strohm, Hill, Habermann, Berner y Briken, 2007).
En lo referente a su evolucin, se han logrado
parcialmente los objetivos establecidos a travs
del plan de tratamiento descrito. A nivel psicopato-

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lgico, la paciente sigue presentando fantasas masoquistas, si bien estas son menos recurrentes.
Abandon la relacin sadomasoquista que mantena. Consuma varias veces a la semana las fantasas masoquistas a travs de la masturbacin. No
ha logrado alcanzar el orgasmo con fantasas ms
convencionales. En el plano interpersonal, ha reducido la erotizacin y dependencia hacia la figura
masculina, adoptando una actitud ms asertiva y
autnoma. No tiene pareja ni relaciones sexuales
puntuales. Mantiene an desconfianza hacia las
mujeres, aunque interacciona en mayor medida
con estas sin llegar a intimar.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
En el presente caso se han expuesto diversos
hallazgos que revisten notable relevancia, tanto en
la formulacin etiopatognica como en el diagnstico clnico del masoquismo sexual.
Por lo que respecta a su etiopatogenia, el paciente descrito pone de relieve la necesidad de considerar no tanto posibles modelos apriorsticos, relacionados con el desarrollo del masoquismo sexual,
como potenciales factores de riesgo susceptibles de
ser contrastados empricamente, tal y como pudiera
resultar el abuso sexual infantil. En relacin a
ello, llama la atencin la ausencia de investigaciones con sujetos diagnosticados de masoquismo
sexual, en los cuales se haya evaluado, retrospectivamente, la presencia de antecedentes por abuso
sexual infantil. As mismo, tampoco se ha valorado la presencia de dicha psicopatologa en sujetos
remitidos por abusos sexuales. Dicho dficit debe
estimular en un futuro nuevos estudios, encaminados a aclarar esta controversia etiopatognica en las
muestras clnicas sealadas. Al margen de este tipo
de investigaciones, una segunda lnea de inters
versa sobre la significacin clnica del abuso sexual infantil en sujetos masoquistas sexuales. Sobre esta cuestin, se carece de modelos cognitivoconductuales, orientados a determinar el papel de
esta clase de acontecimientos traumticos en sujetos con masoquismo sexual. De la misma manera,
no existen ensayos clnicos controlados con psicofrmacos, los cuales hayan aportado evidencias indirectas, acerca de posibles mecanismos neuroendocrinos implicados en esta asociacin. Al hilo de lo
referido en el caso, una potencial explicacin con-

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vendra que el trauma sexual en la infancia podra

generar un sentimiento crnico de culpabilidad y
autodesprecio, de tal modo que la persona obtendra
posteriormente cierta sensacin de alivio a travs
de relaciones sexuales recurrentes, en donde fuera
castigada por la transgresin acometida en la
niez. En este sentido, el papel del abuso sexual
infantil se aproximara al planteamiento psicodinmico, en el cual el masoquismo sexual sera una
suerte de instinto de autodestruccin ligado a la coexcitacin (Freud, 1924). Para poder esclarecer esta
cuestin, son necesarios estudios cualitativos con
esta clase de sujetos.
En cuanto al mbito nosolgico, el caso descrito
evidencia que la cualidad psicopatolgica del masoquismo sexual viene inexorablemente ligado al
grado de disfuncionalidad, distrs y/o restrictividad
asociado (Krueger, 2010). Este planteamiento va en
consonancia con las tesis argumentativas expuestas
en los actuales sistemas de clasificacin nosolgica
(DSM-V y CIE-10), los cuales abogan por no patologizar la conducta masoquista per se. En apoyo de
esta formulacin dimensional cabe exponer dos
argumentos fundamentados empricamente. Por una
parte, la presencia de fantasas sexuales coercitivas
es comn (31-57 %) en poblacin comunitaria femenina (Critelli y Brivona, 2008). Por otro lado,
diversos estudios con muestras clnicas forenses
sealan que el masoquismo sexual puede devenir en
la propia muerte del implicado, especialmente en
los casos de deprivacin de oxgeno auto o heteroinducido, hecho denominado hipoxifilia o asfixiofilia (Hucker, 2011; Solarino, Leonardi, Grattagliano, Tattoli y Di Vella, 2011). Partiendo de esta premisa, futuras investigaciones debern esclarecer los
correlatos psicopatolgicos (p.ej., comorbilidad con
trastornos de la personalidad), que diferencien sujetos
con masoquismo sexual paraflico versus adaptativo. Solo de este modo podrn identificarse posibles alteraciones psicolgicas subyacentes, en un
subgrupo de personas masoquistas susceptibles de
revestir significacin clnica.
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