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Autor
Antonio Eduardo Benedito Silva1
Jul-2010
1 - Quais so as doenas metablicas do fgado e qual a importncia delas?
A doena de Wilson (DW) e a hemocromatose so doenas metablicas que podem se
acompanhar de disfuno heptica em algum momento da histria natural e vo ser aqui
discutidas. A doena gordurosa do fgado, cujo diagnstico tem sido feito com bastante
frequncia, principalmente pela realizao de ultra-sonografias de abdome em check-ups,
ser abordada em outro momento. Alm da DW e da hemocromatose, a deficincia da 1
antripsina outra doena metablica que pode comprometer o fgado. Entretanto, por ser
incomum na prtica diria, no ser abordada nessa apresentao.
A importncia do diagnstico da DW e da hemocromatose se baseia na possibilidade de
tratamento efetivo das duas doenas, que poder modificar a histria natural de ambas e os
seus desfechos. Quando diagnosticadas precocemente e tratadas adequadamente, algumas
complicaes, tais como insuficincia heptica aguda ou crnica e sndrome extrapiramidal (no
caso da DW) e cirrose heptica e hepatocarcinoma (no caso da hemocromatose), podero ser
evitadas.
2 - O que a doena de Wilson?
uma desordem metablica caracterizada pela sobrecarga de cobre heptico. Foi descrita em
1912 por Samuel Alexander Kinnier Wilson como doena neurolgica familiar associada
cirrose heptica. um distrbio do metabolismo do cobre que resulta na sobrecarga deste
metal em diversos tecidos, principalmente no fgado e no crebro.
3 - Quais so os defeitos genticos mais comumente observados?
A DW transmitida de forma autossmica recessiva, com uma prevalncia estimada de 1 para
cada 30.000 nascimentos. mais frequente em reas com elevadas taxas de
consanguinidade. O portador heterozigoto ocorre com frequncia de 1 para 90 nascimentos.
Os defeitos primrios responsveis pelo acmulo de cobre so a reduo na taxa de
incorporao do cobre em ceruloplasmina e a inadequada excreo biliar. Acredita-se que a
ocorrncia de mutaes em um gene situado no cromossomo 13, denominado ATP7B, tem
como consequncia uma inadequada excreo de cobre do fgado para a bile, resultando no
acmulo deste metal no interior dos hepatcitos.
4 - Existe alguma distribuio peculiar da doena e em qual faixa etria predomina?
uma doena de distribuio mundial, diagnosticada preferencialmente em judeus e rabes. A
idade do diagnstico varivel, sendo incomum seu diagnstico aps a quarta dcada de vida.
5 - O excesso de cobre no organismo txico?
Sim, o excesso deste metal extremamente txico no organismo. Atua como agente proxidante, promovendo a formao de radicais livres. Inicialmente, a sobrecarga de cobre
danifica os hepatcitos e depois outros tecidos, como o cerebral. Em situaes de sobrecarga
tecidual do cobre, protenas de baixo peso molecular, as metalotionenas, so ativadas e
auxiliam a remoo do cobre em excesso.
6 - Qual so os rgos preferencialmente atingidos pela sobrecarga do cobre?
Uma variedade de manifestaes clnicas ocorre na DW, dependendo do local de deposio do
cobre. A sobrecarga de cobre intra-heptico leva a injria hepatocelular, assim como a sua
impregnao nos ncleos da base do crebro (putmen e caudado) est presente nos
pacientes com manifestaes neurolgicas.
7 - Quais so as manifestaes hepticas da doena?
1
Professor associado e chefe da disciplina de gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina
UNIFESP
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anis de Kayser-Fleischer;
sintomas neurolgicos tpicos;
baixos nveis de ceruloplasmina;
aumento do contedo de cobre heptico.
Alm disso, outros testes diagnsticos devem ser utilizados de forma racional nos casos
suspeitos de DW (tabela 1)
Tabela 1. Testes diagnsticos na doena de Wilson (DW)
Testes
Normal
Positivo
Falsopositivo
Anel de KayserAusente
Presente
Colestase
Fleisher
Ceruloplasmina
20-40 mg/dl <20 mg/dl
IHF
Cobre urinrio (24
horas)
Histologia
Incorporao do cobre
marcado em
ceruloplasmina
Concentrao de cobre
heptico
<50 mcg/24
h
>100 mcg/24 h
Excesso de
glicognio e
cobre / esteatose
Baixa
<50
mcg/peso
seco
>50 mcg/peso
seco
Falsonegativo
DW no
neurolgica
Normal em
5%
Terapia de
quelao
Heterpzigoto
Colestase
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terapia. Ainda no h evidncias suficientes para seu uso como droga de primeira escolha
nesta situao. A dose a ser utilizada de 60-100 mg/dia, dividida em duas tomadas. Parece
ser uma droga promissora no tratamento da DW, alm de ser bem tolerada.
17 - Se o tratamento no tiver sucesso ou se a doena se apresentar como insuficincia
heptica grave, existe possibilidade de se realizar transplante heptico? Os resultados
so bons?
O transplante heptico indicado em pacientes com insuficincia heptica fulminante e em
portadores de cirrose e descompensao heptica progressiva, apesar da terapia clnica
instituda. O defeito metablico primrio corrigido com o transplante heptico. Numa reviso
recente de 55 pacientes submetidos a transplante heptico devido a DW, a sobrevida em um
ano foi de 79%. A indicao em pacientes com sintomas neurolgicos graves, na ausncia de
descompensao heptica, controversa.
18 - O que a hemocromatose?
a doena que ocorre por excesso de ferro (Fe) no organismo. classificada em primria e
secundria, dependendo do mecanismo pelo qual gerada.
A sobrecarga primria decorre de um defeito herdado na regulao do Fe, que resulta em
aumento anormal da absoro deste elemento pelo intestino. A hemocromatose primria, ou
hemocromatose hereditria (HH), a causa mais comum de doena por sobrecarga primria
de Fe.
A sobrecarga secundria resulta principalmente do acmulo de Fe decorrente de eritropoese
ineficaz, anemias hemolticas, mltiplas transfuses ou excesso de Fe ingerido pela dieta.
19 - Quais so os defeitos genticos mais comumente observados na hemocromatose
hereditria (HH)?
A HH uma desordem autossmica recessiva, com mutaes em genes relacionados
homeostase do ferro, que leva ao aumento dos estoques deste metal no corpo.
A HH relacionada ao gene HFE, ou tipo 1, a forma mais comum e representa mais de 90%
das sndromes de sobrecarga de ferro de origem gentica. Duas mutaes independentes, que
resultam na troca da cistena por tirosina na posio 282 (C282Y) e da histidina por cido
asprtico na posio 63 (H63D), da protena HFE, so responsveis pela doena. Com os
recentes avanos da biologia molecular, sabe-se hoje que mutaes em outros genes
envolvidos na homeostase do ferro podem tambm dar origem a sndromes de sobrecarga de
ferro (especialmente da hepcidina, do receptor 2 da transferrina e da hemojuvelina). A tabela 2
(a e b) mostra as principais caractersticas destas desordens genticas de sobrecarga de ferro,
pouco freqentes na prtica clnica.
Tabela 2a Caractersticas da hemocromatose hereditria (HH)
Cromossomo
Protena
Herana
afetado
mutada
Hemocromatose-HFE
(tipo 1)
Hemocromatose
juvenil (tipo 2A)
Hemocromatose
juvenil (tipo 2B)
Hemocromatose tipo 3
HFE
Recessiva
Doena
antes de 30
anos
Incomum
Hemojuvelina
Recessiva
Comum
19
Hepcidina
Recessiva
Comum
Recessiva
Comum
Doena da ferroportina
(tipo 4A)
Doena da ferroportina
(tipo 4B)
Aceruloplasminemia
Atransferrinemia
Receptor 2transferrina
Ferroportina
Dominante
Incomum
Ferroportina
Dominante
Incomum
3
3
Ceruloplasmina
Transferrina
Recessiva
Recessiva
Incomum
Comum
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Resposta a
flebotomia
teraputica
Excelente
Excelente
Excelente
Excelente
Risco de
anemia
Excelente
Contra
indicada
Contra
indicada
A grande maioria dos pacientes com HH tipo 1 so homozigotos para a mutao C282Y, mas
vale ressaltar que a sua penetrncia em homozigose baixa e a expresso fenotpica, por sua
vez, bastante varivel. Os heterozigotos compostos (C282Y/H63D) so raramente
predispostos expresso da doena.
20 - Existe alguma distribuio peculiar da doena e em qual faixa etria predomina?
a doena monognica de maior prevalncia em populao caucasiana. A prevalncia de
homozigotos nos EUA de 1:250 e a de heterozigotos de 1:10. Estima-se em 600.000 o
nmero de indivduos com a doena naquele pas e que existam cerca de 27 milhes de
heterozigotos. No Brasil, existem poucos estudos de prevalncia, que demonstram uma
frequncia de 5% a 7% de heterozigotos na populao geral. mais comum em homens,
descendentes de pases do norte europeu.
21 - Em que rgos o ferro se deposita e quais as consequncias do seu acmulo?
O excesso de Fe se deposita no fgado, corao, articulaes, pncreas e outros rgos
endcrinos, causando inflamao com subsequente fibrose e destruio, resultando em
falncia do rgo e doena crnica.
A deposio heptica do ferro ocorre primariamente nos hepatcitos. O aspecto caracterstico
da colorao para o Fe na HH revela deposio predominantemente periportal (zona 1 de
Rappaport), com uma intensidade menor nos hepatcitos pericentrais (zona 3). A fibrose se
inicia na trade portal podendo levar cirrose micronodular. A progresso do envolvimento
heptico vista com frequncia sem infiltrao importante de clulas inflamatrias ou hepatite
ativa.
22 - Quais so os mecanismos que explicam as leses provocadas pelo excesso de
ferro?
Vrias teorias tentam explicar os mecanismos que levam o acmulo de ferro a lesar a clula.
Uma delas sugere que o ferro induza a formao de radicais livres e estes causem peroxidao
lipdica dos fosfolpides de membrana celular, com consequente disfuno mitocondrial e
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A ferritina srica (FS) geralmente > 400 ng/mL, mas no especfica para o diagnstico de
HH, uma vez que pode estar elevada em outras condies, sem sobrecarga de Fe.
A pesquisa das mutaes da HH pode suplementar a ST e a FS na confirmao do diagnstico
em pacientes sintomticos e na deteco de casos subclnicos. A anlise molecular identificaria
indivduos de risco para desenvolver hemocromatose, independente de fatores ambientais.
Entretanto, a deteco da mutao no preditivo de gravidade de doena ou da idade para o
aparecimento de sintomas. A pesquisa da mutao no deve ser utilizada como teste de
triagem para sobrecarga de Fe, estando indicada em indivduos que apresentem evidncias de
sobrecarga de Fe e em parentes de primeiro grau de portadores de HH.
26 - A sobrecarga de ferro pode ser avaliada por exames de imagem?
Sim, a ressonncia magntica (RM) de abdmen tem se mostrado til no diagnstico da HH,
com boa acurcia. A concentrao heptica de ferro pode ser avaliada pela presena de
hipossinal em T2 (fgado fica bem escuro). Existem alguns algoritmos que procuram
semiquantificar o ferro tissular de acordo com o hipossinal obtido em T2. Ao se avaliar as
imagens obtidas durante a RM, pode-se supor que o depsito seja maior em macrfagos
quando o hipossinal for mais intenso no bao, sugerindo sobrecarga de ferro secundria ou
doena da ferroportina.
27 - Quais so os critrios histolgicos para diagnstico da hemocromatose?
A bipsia heptica possibilita a avaliao da leso heptica, demonstra a presena de Fe no
tecido heptico pela colorao de Pearls e permite a sua quantificao. importante no
apenas para o diagnstico, mas tambm para a determinao do prognstico. Entretanto,
atualmente sua indicao tem ficado restrita a casos de pacientes com evidncia de leso
heptica avanada (ferritina > 1000 mg/dL e/ou aminotransferases elevadas). Os achados
incluiriam a distribuio heptica de ferro com graus 3/4 de siderose, a concentrao de ferro
heptico (CFH) maior que 30 mol por grama de tecido seco e o ndice de ferro heptico maior
que 1,9 (calculado pela razo entre a CFH em moles de ferro por grama de tecido seco e a
idade do paciente em anos). Esses seriam considerados marcadores diretos de sobrecarga de
ferro.
28 - Qual o tratamento preconizado da hemocromatose?
O tratamento recomendado para a maioria dos pacientes a flebotomia teraputica. Essa deve
incluir uma fase de induo para depletar o acmulo de Fe e uma fase de manuteno para
prevenir um novo acmulo.
No incio, as flebotomias devem ser semanais, at que os estoques de Fe sejam depletados, o
que confirmado pela presena de anemia discreta com microcitose e diminuio dos nveis
de saturao de transferrina e ferritina srica. Isto pode levar um a dois anos, dependendo da
carga de Fe inicial. Flebotomias de manuteno so necessrias entre dois e seis meses, com
o objetivo de manter a concentrao de FS < 50g/L.
A instituio da flebotomia antes do aparecimento de cirrose leva a uma expectativa de vida
normal. Em pacientes que j apresentam cirrose por ocasio do diagnstico, a expectativa de
vida est diminuda e o risco de desenvolvimento de hepatocarcinoma aumentado. A realizao
de alfa feto-protena e ultra-sonografia a cada seis meses tem sido recomendada por diversos
autores, embora a efetividade desta estratgia no esteja clara.
29 - Existem outras opes teraputicas para a hemocromatose?
A deferroxamina subcutnea (Desferal), na dose de 20-40 mg/kg/dia (ou 1-2 g), dificilmente
atinge balano negativo de ferro, pois remove apenas 10 a 20 mg de ferro/dia. Entretanto, a
opo para os casos que no toleram a flebotomia por anemia acentuada, insuficincia
cardaca, ou nos casos de sobrecarga de ferro secundria eritropoiese ineficaz, s anemias
hemolticas e na aceruloplasminemia.
Quelantes de ferro orais, tais o como deferiprone (CP 20 ou Ferriprox) e deferasirox (ICL670
ou Exjade), so eficazes pra remover o ferro depositado, mas apresentam efeitos colaterais e
ainda no tm papel definido no tratamento da HH.
30 - Existe alguma recomendao para diagnstico da hemocromatose hereditria em
familiares de portadores da doena?
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