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ACTUALIZACIN/IMAGEN

Pa to lo g a tra u m tic a y c o m p re s iva


d e lo s ne rvio s p e rif ric o s : va lo r d e la RM
M.a Luisa Snchez Julia Romero Luis Hernndez Enrique de Miguel
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Traumatic and compressive pathology


of the peripheral nerves: value of the
MRI
Objetivo: Evaluar la utilidad de la resonancia magntica (RM) en el
diagnstico de la patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos. Analizar la etiologa de las lesiones, as como la severidad de
las mismas.

Objective: Evaluate the usefulness of the magnetic resonance


(MRI) in the diagnosis of traumatic and compressive pathology of the
peripheral nerves and analyze the etiology of the lesions and their severity.

Material y mtodos: Se analizan 25 RM de pacientes con lesiones


compresivas y traumticas de los nervios perifricos. Fueron estudiados con RM (1,5 T), empleando secuencias eco del espn (ES) potenciadas en T1, eco de gradiente (EG) potenciadas en T2 y secuencias
STIR.

Material and Methods: 25 MRI in patients with compressive and


traumatic lesions of the peripheral nerves are analyzed. They were studied with MRI (1.5T) using T1 weighted spin-echo (SE), T2 gradient
echo (GE) and STIR sequences.

Resultados: La alteracin en la morfologa y en la seal del nervio,


permiten localizar el punto de lesin y valorar, mediante estudios sucesivos, la evolucin de la lesin. En nuestra serie, la causa mas frecuente de patologa compresiva es la fibrosis. El arrancamiento del plexo
braquial es el hallazgo ms frecuente entre las lesiones traumticas.
Conclusin: La capacidad de estudio multiplanar y la alta resolucin de la RM nos permiten detectar pequeas lesiones en los nervios
perifricos y planificar el tratamiento mas adecuado.
Palabras clave: Neuropata perifrica. Resonancia magntica. Patologa traumtica. Patologa compresiva.

lsicamente, el diagnstico de los trastornos de los nervios


perifricos se ha basado en la informacin obtenida de la
historia clnica, el examen fsico y los estudios electrodiagnsticos. El desarrollo de tcnicas de imagen como la tomografa
computarizada (TC), la ecografa, la mielografa y la resonancia
magntica (RM), han permitido demostrar la existencia de tumoraciones y otras anomalas de las races nerviosas. Las nuevas
tcnicas de neurografa mediante RM, han hecho posible obtener
imgenes de alta resolucin de los propios nervios perifricos,
as como de las lesiones intra y extraneurales asociadas (1).
La RM es capaz de demostrar la anatoma fascicular de los nervios perifricos normales ms gruesos. stos aparecen como estructuras de intensidad de seal intermedia rodeados por grasa, en

Snchez ML, Romero J, Hernndez L, de Miguel E. Patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos: valor de la RM. Radiologa 2000;42(5):323-9.
Correspondencia:
M.a LUISA SNCHEZ ALEGRE. C/ Solano, 22, 4.o B. 28223 Madrid.
Recibido: 14-X-99.
Aceptado: 10-V-2000.
Radiologa 2000;42(5):323-329

Results: The morphological and nerve signal alterations make it


possible to locate the lesion site and to assess the course of the lesion
with successive studies. In our series, the most frequent cause of compressive pathology is fibrosis. Brachial plexus root avulsion is the
most frequent finding in traumatic lesions.
Conclusion: The MRI capacity for multiplanar study and its high
resolution make it possible for us to detect small lesions in the peripheral nerves and to plan the best treatment.
Key words: Peripheral neuropathy. Magnetic resonance. Traumatic pathology. Compressive pathology.

localizaciones anatmicas especficas. Cambios en la intensidad


de seal, tamao o posicin del nervio afectado, son hallazgos de
RM que sugieren una patologa traumtica o compresiva (2). La
TC ayuda a detectar lesiones seas que pueden ser el origen de
una neuropata compresiva, siendo adems, ms sensible que la
RM en la deteccin de calcificaciones en partes blandas (3).
MATERIAL Y MTODOS
Se analizan retrospectivamente los estudios de RM realizados
a 25 pacientes con historia y exploracin fsica compatible con
un cuadro de neuropata traumtica o compresiva. En todos ellos
se realizaron los estudios de RM con un equipo superconductor
de 1,5 Teslas, con antenas de superficie o de cuadratura, segn lo
requiriera el rea anatmica. El campo de visin (FOV) y el grosor de corte se ajustaron de acuerdo con el tamao del rea explorada. La matriz fue de 512 512. Se obtuvieron secuencias
ES potenciadas en T1 (TR: 550 ms/TE: 25 ms) y EG potenciadas en T2 (TR: 650 ms/TE: 25 ms/ngulo: 25) y secuencias
STIR (TR.: 2500 ms/TE: 20 ms/TI: 160). En el estudio de la patologa tumoral (ocho casos), se emplearon medios de contraste
paramagnticos intravenosos, a dosis de 0,2 mmol/kg de peso.

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Snchez, M.a L., y cols. Patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos: valor de la RM

Las imgenes obtenidas fueron evaluadas por un radilogo especializado en imagen musculoesqueltica.
Se realiz electromiografa en ocho pacientes, en los cuales
fue diagnstica. En los 17 restantes, el diagnstico clnico de
neuropata perifrica se sospech por los hallazgos de la exploracin neurolgica.
Se tuvo confirmacin quirrgica de la lesin en 16 pacientes,
mientras que en nueve, el diagnstico fue de presuncin tras la
realizacin de pruebas de imagen y posterior seguimiento evolutivo de las lesiones.

RESULTADOS
De los 25 casos estudiados hemos seleccionado para este artculo, los 15 ms representativos en cuanto a etiologa e imagen.
No obstante, queremos resear que la causa ms frecuente de patologa compresiva nerviosa (18), fue el atrapamiento de la raz
nerviosa por tejido fibroso, tanto de origen posquirrgico (3) como posradioterpico (5).
Hemos excluido del estudio aquellos casos con patologa tumoral primaria del nervio.
Respecto al origen traumtico de las neuropatas (7), fueron
en su mayora arrancamientos del plexo braquial en accidentes
de trfico (4).

DISCUSIN
Las tcnicas de RM convencional presentan limitaciones tanto
de resolucin espacial como de resolucin en contraste. Los recientes avances tcnicos, han hecho posible el desarrollo de la
neurografa por RM (RMN). sta, permite obtener imgenes tan
detalladas de los nervios perifricos, que incluso estructuras como
los fascculos nerviosos pueden identificarse con nitidez (4-6).
Los fascculos nerviosos se orientan longitudinalmente. Esto
hace que la estructura fascicular de los nervios, se aprecie con
mayor nitidez en las imgenes axiales de RMN. Su apariencia
caracterstica, hace que sea fcil diferenciarlos de los vasos sanguneos, que con frecuencia discurren paralelos a los nervios perifricos. Las estructuras vasculares suelen ser de mayor calibre
que los nervios y caractersticamente presentan vaco de seal o
artefactos de flujo.
En imgenes axiales de secuencias ES potenciadas en T1, los
fascculos nerviosos aparecen separados por el epineuro, dando
una apariencia en panal de abeja, mientras que en las secuencias
SE rpidas (FSE) T2 y STIR, muestran un tpico patrn moteado. Los fascculos nerviosos perifricos son isointensos en las
secuencias SE T1 y ligeramente hiperintensos en las secuencias
FSE T2 y STIR. Estas caractersticas de seal pueden explicarse
por la presencia de lquido endoneural en el seno de los fascculos nerviosos (7). Los nervios lesionados brillan. Probablemente, esto sea debido a un incremento en la cantidad de agua
en el seno de las vainas endoneurales en relacin con edema, o
bien a alteraciones en el flujo axoplsmico (1, 4, 5). Esta alteracin de la seal permite, no slo localizar el punto de lesin de
un nervio, sino tambin valorar con estudios sucesivos, la progresin de la degeneracin neuronal o su reparacin.
Otros signos que sugieren lesin nerviosa, son los cambios
groseros en la configuracin del nervio, la distorsin del patrn

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fascicular caracterstico, la inflamacin de fascculos individuales y el incremento de seal en los grupos musculares, como resultado de la denervacin (7, 8).
Patologa compresiva
Los sndromes compresivos de los nervios perifricos, suponen el atrapamiento de un segmento corto de un nervio en un
punto especfico. Generalmente se producen por la vulnerabilidad del nervio al pasar por un tnel fibro-seo o un ojal en un tejido muscular o fibroso. Cualquier porcin del nervio, incluyendo las fibras nerviosas, las clulas de Schwann, el endoneuro, el
epineuro, el perineuro y los microvasos intraneurales, pueden resultar lesionados. De ah la variabilidad de posibles lesiones, que
oscilan desde un bloqueo transitorio de la conduccin, pasando
por una desmielinizacin completa, una fibrosis neural y una degeneracin walleriana (10).
En 1943, Seddon (11) clasific las lesiones en tres niveles, de
acuerdo con su severidad: neuroapraxia, el axn est respetado pero se lesiona la vaina de mielina causando un retraso o un
bloqueo en la conduccin; axonotmesis, se produce una prdida de axones y una desmielinizacin focal distal al punto de lesin; y neurotmesis, se produce una disrupcin de todos los
elementos del nervio, a pesar de la aparente continuidad anatmica. La recuperacin suele ser completa en los casos de neuroapraxia, suele estar retrasada en los de axonotmesis y es incompleta en los de neurotmesis.
La RM puede detectar cambios de seal tan precozmente, como cuatro das despus de la lesin del nervio. Estos hallazgos
se correlacionan con el grado de denervacin muscular detectado por electromiografa y con el grado de debilidad demostrado mediante la exploracin fsica. Habitualmente, las lesiones
axonotmsicas y neurotmsicas, se acompaan de un aumento
de seal en las secuencias T2 y STIR en los msculos como
resultado de la denervacin (8, 9). Estos cambios de seal se
normalizan a medida que se recupera la funcin motora y por lo
tanto, la inervacin. La hiperintensidad muscular en dichas secuencias, se ha descrito tambin en casos de traumatismo e inflamacin.
Las manifestaciones clnicas de las neuropatas por atrapamiento varan en funcin de la severidad de la lesin y del
lugar especfico de la misma. En ocasiones las manifestaciones
son persistentes (compresin mecnica) y en otras slo se producen con ciertas maniobras de la extremidad (compresin dinmica).
En general, podemos considerar tres grupos etiolgicos en las
neuropatas compresivas:
1) Variantes anatmicas:
seas: costilla cervical, espoln radial, epicndilos humerales hipertrficos... La costilla cervical es la causa ms
frecuente. sta, provoca sntomas en hasta el 70% de los
pacientes que lo presentan, al producir un atrapamiento de
estructuras vasculares y nerviosas, entre la clavcula, el
msculo escaleno y dicha costilla. Los estudios de RM
permiten no slo detectar la costilla cervical y la distorsin del plexo braquial y vasos subclavios, sino tambin
descartar otras posibles etiologas, como las bandas fibrosas o callos de fractura costal.
Musculares: prolongaciones aponeurticas del msculo bceps braquial que comprimen el nervio mediano,
Radiologa 2000;42(5):323-329

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Snchez, M.a L., y cols. Patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos: valor de la RM

B
Fig. 1.Msculo ancneo accesorio. A) Plano axial en secuencia ES potenciada en T1, que muestra una obliteracin de la
grasa del tnel cubital, por un msculo ancneo accesorio. B) Plano axial en secuencia EG potenciada en T2, mostrando el nervio cubital engrosado y con un aumento de su seal.

msculos accesorios. Es clsico el msculo ancneo accesorio (Fig. 1), que produce una compresin del nervio
cubital en la cara medial del codo. En el caso que mostramos, la ciruga confirm la existencia de dicho msculo, procedindose a su seccin y anteposicin del nervio
cubital.

quemia de las fibras nerviosas (12). En nuestra serie


hemos encontrado cinco casos de fibrosis posradiacin, de
los cuales hemos seleccionado uno, en el que la fibrosis produjo un atrapamiento del plexo braquial y de la
arteria subclavia, tras radiar un carcinoma de mama
(Fig. 3).

Vasculares: persistencia de la arteria mediana en el tnel


carpiano, que puede inducir una neuropata del nervio mediano.

Postraumtica: el prototipo es el neuroma de Morton, entidad ms frecuente en las mujeres. Se trata de un foco de
fibrosis perineural, que generalmente afecta al nervio interdigital del tercer interespacio. Su etiologa no es del
todo clara, aunque parece estar relacionado con microtraumatismos repetidos debido a un mal apoyo del rea
metatarso-falngica (13). La RM ha demostrado ser la

Bandas fibrosas, extendindose desde la apfisis transversa de C7 o D1 a la primera costilla, y que dan lugar, al
igual que las costillas cervicales, a un sndrome del oprculo torcico.
Exceso de grasa en la cara dorsal del tnel del carpo, que
produce un compromiso de espacio en dicho tnel.
2) Fibrosis:
Posquirrgica: cualquier ciruga puede inducir una fibrosis en el lecho quirrgico que condicione el atrapamiento
de estructuras nerviosas. As, en ocasiones, tras la seccin
del retinculo flexor de la mueca para descomprimir el
nervio mediano, el paciente refiere persistencia de la
sintomatologa. En estos casos, la RM es de gran utilidad, ya que nos da informacin sobre una posible incisin incompleta del retinculo flexor, una tenosinovitis
de los tendones de los msculos flexores, o como en el
caso que presentamos, el desarrollo de tejido fibroso perineural (Fig. 2).
Posradioterapia: tras un periodo de latencia que oscila
entre semanas y meses, se instaura una fibrosis que afecta
tanto a los tejidos perineurales como al tejido conjuntivo intraneural. As mismo, se produce una proliferacin miointimal en todos aquellos vasos sanguneos situados en el campo de radiacin. Esto, va a dar lugar a una
endarteritis en los vasa nervorum, con la consiguiente isRadiologa 2000;42(5):323-329

Fig. 2.Fibrosis posquirrgica del tnel carpiano. Corte axial del


tnel del carpo, en secuencia EG-T2. Tras realizacin de ciruga de liberacin del retinculo flexor, se ha desarrollado un tejido fibroso, que
rodea al nervio mediano y que muestra una seal hipointensa.

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Snchez, M.a L., y cols. Patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos: valor de la RM

B
Fig. 3.Fibrosis posradioterapia del plexo braquial. Tras tratamiento radioterpico en un carcinoma de mama, se desarroll un tejido fibroso, que provoc un atrapamiento del plexo braquial y de los vasos subclavios. Planos axial y sagital
ES-T1 (A y B), que demuestran el tejido fibroso, con una intensidad de seal intermedia.

tcnica mas sensible para demostrar dichos neuromas


(Fig. 4).
3) Tumores: las masas tumorales, ya sean benignas o malignas, pueden comprimir y atrapar a los nervios perifricos,
induciendo cambios en su tamao, posicin e intensidad
de seal. Las imgenes ES potenciadas en T1, son muy
adecuadas para valorar el desplazamiento del nervio,
mientras que las secuencias ES T2 y STIR, detectan un
aumento en la intensidad de seal del mismo (7). El radilogo debe evaluar la relacin del tumor con las ramas nerviosas, proporcionando esta informacin al cirujano, con
el fin de preservar el nervio en el acto quirrgico. En los
ocho casos de tumores que recogemos en esta serie, se administr gadolinio-DTPA por va intravenosa. ste ha demostrado ser de utilidad para la caracterizacin tumoral,
eleccin del lugar de biopsia y valoracin evolutiva, tanto
en la respuesta al tratamiento quimioterpico, como en la
deteccin precoz de recidivas. Como ejemplo de tumor
benigno presentamos un ganglin en la incisura escapular,
que produca una compresin del nervio supraescapular
(Fig. 5).

Patologa traumtica
Los nervios perifricos pueden resultar lesionados en las siguientes circunstancias:
Lesiones de partes blandas: este tipo de lesiones son frecuentes en accidentes de trfico y laborales, y en tiempos de
guerra. No suele existir relacin entre la severidad de la lesin neurolgica y la de las partes blandas; de modo que una
lesin leve puede cursar con una seccin completa del nervio. Dicha seccin puede ser neta o por el contrario, tratarse
de un desgarro, en cuyo caso, la reparacin se ve enormemente dificultada debido a la irregularidad de los extremos.

Los tumores malignos pueden provocar un efecto compresivo


sobre el nervio (Fig. 6) o bien pueden englobarlo en su crecimiento (Fig. 7).

Fig. 4.Neuroma de Morton. Planos axial de las articulaciones metatarso-falngicas, en secuencias ES potenciadas en T1. En el tercer interespacio digital, se aprecia una reaccin fibrosa hipointensa, que corresponde a un neuroma de Morton.

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Fig. 5.Ganglin en la escotadura escapular. Imgenes coronales oblicuas en secuencias ES potenciadas en T1 y EG potenciadas
en T2, en las que se muestra una masa en la escotadura escapular que comprime el nervio supraescapular.
Radiologa 2000;42(5):323-329

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Snchez, M.a L., y cols. Patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos: valor de la RM

retraccin de los cabos. En estos casos, no es infrecuente encontrar lesiones asociadas de las partes blandas adyacentes, como
hematomas, o fracturas seas (Fig. 8). La RM nos da informacin sobre el grado de retraccin de ambos cabos y su situacin,
con el fin de planificar la reparacin quirrgica.
En las secciones parciales (Fig. 9), se puede adoptar una actitud conservadora, en espera de una regeneracin espontnea. En
estos casos, la evolucin hacia degeneracin o regeneracin tambin podr valorarse mediante RM (1).

Fig. 6.Liposarcoma mixoide. Plano axial de la regin isquitica,


en una secuencia ES-T1 con gadolinio. Se aprecia una masa tumoral
con realce heterogneo que comprime y desplaza medialmente al nervio citico.

Fracturas seas o luxaciones articulares.


Intervenciones quirrgicas.
Infecciones.
La RM permite valorar el grado de lesin de un nervio, diferenciando entre seccin total o parcial, avulsin y contusin. El
diagnstico de estas lesiones se basa en el anlisis de la morfologa, grosor y seal del nervio. El signo ms constante es la alteracin de la seal, que se manifiesta como una hiperseal en las
secuencias T2 y STIR (7).
Cuando la seccin es total, el hallazgo ms caracterstico es la
prdida de la continuidad del nervio a la altura de la lesin, con

En los arrancamientos de races, que se producen sobre todo


en el plexo braquial, el signo principal es la ausencia de raz, ya
sea completa o de alguno de sus dos componentes intrarraqudeos (raz anterior y posterior), independientemente de que se
acompae o no de seudomeningocele. El plexo braquial puede
lesionarse por encima o por debajo de la clavcula, siendo ms
graves las lesiones supraclaviculares. Si la lesin se produce entre la mdula y el ganglio espinal, se consideran preganglinicas,
y son stas las que con mayor frecuencia dan lugar a la formacin de seudomeningoceles. Estos meningoceles contienen lquido cefalorraqudeo, por lo que presentan una seal baja en las secuencias potenciadas en T1 y una hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T2 (Fig. 10). La octava raz cervical y la
primera dorsal son las ms predispuestas a sufrir lesiones preganglinicas por avulsin, al no tener fijaciones musculotendinosas a las apfisis transversas y arterias vertebrales. La avulsin incompleta, de una nica raz, resulta difcil de detectar dado el pequeo calibre de las mismas, obligando a emplear cortes
muy finos e imgenes multiplanares (14). Las lesiones posganglinicas ocurren cuando se rompe el nervio espinal y las races
estn intactas. En estos casos no se producen meningoceles, sino
neuromas en el mun proximal.
Del mismo modo que en las neuropatas compresivas poda
producirse una alteracin en la seal del msculo, como resultado de los distintos grados de denervacin, tambin podemos encontrarla en aquellos casos en que el nervio se secciona. Se desconoce la base del aumento de seal del msculo en las secuen-

B
Fig. 7.Liposarcoma mixoide. Imagen axial de la regin popltea, donde se aprecia una masa tumoral, que en su crecimiento ha desplazado y englobado al nervio citico. Secuencias ES potenciada en T1 (A) y SPIR (B).

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B
Fig. 8.Seccin total del nervio citico. A) Plano axial en secuencia ES-T1, que muestra hiperintensidad de los msculos semimembranoso y semitendinoso. B) Plano axial en secuencia EG-T2, donde se aprecian los depsitos de hemosiderina,
en relacin con la formacin de un hematoma.

cias potenciadas en T2 y STIR, habindose postulado un incremento en el contenido lquido extracelular (15). En aquellos pacientes en los cuales la reparacin quirrgica es exitosa, estos
cambios van a desaparecer. Si por el contrario, no se produce regeneracin, los msculos van a sufrir una atrofia grasa, que traduce una lesin crnica y sugiere irreversibilidad (16). Raramente, un msculo puede sufrir hipertrofia tras la denervacin, en lugar de atrofia (17).

CONCLUSIN
El radilogo debe conocer las manifestaciones clnicas de las
neuropatas compresivas, con el fin de orientar el estudio a la
bsqueda de alteraciones en los tejidos adyacentes como causa
potencial de los distintos sndromes. Tambin es preciso tener un
conocimiento exhaustivo de la anatoma, para reconocer el trayecto de los fascculos nerviosos y las zonas en las cuales pue-

B
Fig. 9.Seccin parcial del nervio peroneal. Planos axiales. A) La secuencia ES potenciada en T1, muestra un hematoma intramuscular, hiperintenso, con desflecamiento de los tejidos de partes blandas y distorsin del nervio citico. B) La secuencia
EG potenciada en T2 confirma la pobre definicin de las fibras en la porcin externa del nervio, as como el aumento en la intensidad de seal del mismo.

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BIBLIOGRAFA

Fig. 10.Avulsin del plexo braquial. Plano coronal en una secuencia EG potenciada en T2. Avulsin completa de las races izquierdas
C5 a D1, con formacin de seudomeningoceles.

den quedar atrapados. La RM permite visualizar los nervios perifricos y demostrar su distorsin por la enfermedad.
La capacidad de estudio multiplanar y la alta resolucin de la
RM nos permiten:
Identificar lesiones en los nervios perifricos, aunque sean
de pequeo tamao.
Confirmar la presencia de lesiones a travs del anlisis
morfolgico y de intensidad de seal de los nervios.
Determinar la naturaleza, extensin y localizacin de la
lesin en la mayora de los casos.
Excluir otras lesiones que pueden originar signos y sntomas similares.
Evaluar las secuelas nerviosas, como son la denervacin
muscular y el desarrollo de neuromas.
Conseguir un tratamiento ptimo, gracias a la informacin
aportada por el radilogo.

Radiologa 2000;42(5):323-329

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