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ACTUALIZACIN/IMAGEN
Snchez ML, Romero J, Hernndez L, de Miguel E. Patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos: valor de la RM. Radiologa 2000;42(5):323-9.
Correspondencia:
M.a LUISA SNCHEZ ALEGRE. C/ Solano, 22, 4.o B. 28223 Madrid.
Recibido: 14-X-99.
Aceptado: 10-V-2000.
Radiologa 2000;42(5):323-329
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Snchez, M.a L., y cols. Patologa traumtica y compresiva de los nervios perifricos: valor de la RM
Las imgenes obtenidas fueron evaluadas por un radilogo especializado en imagen musculoesqueltica.
Se realiz electromiografa en ocho pacientes, en los cuales
fue diagnstica. En los 17 restantes, el diagnstico clnico de
neuropata perifrica se sospech por los hallazgos de la exploracin neurolgica.
Se tuvo confirmacin quirrgica de la lesin en 16 pacientes,
mientras que en nueve, el diagnstico fue de presuncin tras la
realizacin de pruebas de imagen y posterior seguimiento evolutivo de las lesiones.
RESULTADOS
De los 25 casos estudiados hemos seleccionado para este artculo, los 15 ms representativos en cuanto a etiologa e imagen.
No obstante, queremos resear que la causa ms frecuente de patologa compresiva nerviosa (18), fue el atrapamiento de la raz
nerviosa por tejido fibroso, tanto de origen posquirrgico (3) como posradioterpico (5).
Hemos excluido del estudio aquellos casos con patologa tumoral primaria del nervio.
Respecto al origen traumtico de las neuropatas (7), fueron
en su mayora arrancamientos del plexo braquial en accidentes
de trfico (4).
DISCUSIN
Las tcnicas de RM convencional presentan limitaciones tanto
de resolucin espacial como de resolucin en contraste. Los recientes avances tcnicos, han hecho posible el desarrollo de la
neurografa por RM (RMN). sta, permite obtener imgenes tan
detalladas de los nervios perifricos, que incluso estructuras como
los fascculos nerviosos pueden identificarse con nitidez (4-6).
Los fascculos nerviosos se orientan longitudinalmente. Esto
hace que la estructura fascicular de los nervios, se aprecie con
mayor nitidez en las imgenes axiales de RMN. Su apariencia
caracterstica, hace que sea fcil diferenciarlos de los vasos sanguneos, que con frecuencia discurren paralelos a los nervios perifricos. Las estructuras vasculares suelen ser de mayor calibre
que los nervios y caractersticamente presentan vaco de seal o
artefactos de flujo.
En imgenes axiales de secuencias ES potenciadas en T1, los
fascculos nerviosos aparecen separados por el epineuro, dando
una apariencia en panal de abeja, mientras que en las secuencias
SE rpidas (FSE) T2 y STIR, muestran un tpico patrn moteado. Los fascculos nerviosos perifricos son isointensos en las
secuencias SE T1 y ligeramente hiperintensos en las secuencias
FSE T2 y STIR. Estas caractersticas de seal pueden explicarse
por la presencia de lquido endoneural en el seno de los fascculos nerviosos (7). Los nervios lesionados brillan. Probablemente, esto sea debido a un incremento en la cantidad de agua
en el seno de las vainas endoneurales en relacin con edema, o
bien a alteraciones en el flujo axoplsmico (1, 4, 5). Esta alteracin de la seal permite, no slo localizar el punto de lesin de
un nervio, sino tambin valorar con estudios sucesivos, la progresin de la degeneracin neuronal o su reparacin.
Otros signos que sugieren lesin nerviosa, son los cambios
groseros en la configuracin del nervio, la distorsin del patrn
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fascicular caracterstico, la inflamacin de fascculos individuales y el incremento de seal en los grupos musculares, como resultado de la denervacin (7, 8).
Patologa compresiva
Los sndromes compresivos de los nervios perifricos, suponen el atrapamiento de un segmento corto de un nervio en un
punto especfico. Generalmente se producen por la vulnerabilidad del nervio al pasar por un tnel fibro-seo o un ojal en un tejido muscular o fibroso. Cualquier porcin del nervio, incluyendo las fibras nerviosas, las clulas de Schwann, el endoneuro, el
epineuro, el perineuro y los microvasos intraneurales, pueden resultar lesionados. De ah la variabilidad de posibles lesiones, que
oscilan desde un bloqueo transitorio de la conduccin, pasando
por una desmielinizacin completa, una fibrosis neural y una degeneracin walleriana (10).
En 1943, Seddon (11) clasific las lesiones en tres niveles, de
acuerdo con su severidad: neuroapraxia, el axn est respetado pero se lesiona la vaina de mielina causando un retraso o un
bloqueo en la conduccin; axonotmesis, se produce una prdida de axones y una desmielinizacin focal distal al punto de lesin; y neurotmesis, se produce una disrupcin de todos los
elementos del nervio, a pesar de la aparente continuidad anatmica. La recuperacin suele ser completa en los casos de neuroapraxia, suele estar retrasada en los de axonotmesis y es incompleta en los de neurotmesis.
La RM puede detectar cambios de seal tan precozmente, como cuatro das despus de la lesin del nervio. Estos hallazgos
se correlacionan con el grado de denervacin muscular detectado por electromiografa y con el grado de debilidad demostrado mediante la exploracin fsica. Habitualmente, las lesiones
axonotmsicas y neurotmsicas, se acompaan de un aumento
de seal en las secuencias T2 y STIR en los msculos como
resultado de la denervacin (8, 9). Estos cambios de seal se
normalizan a medida que se recupera la funcin motora y por lo
tanto, la inervacin. La hiperintensidad muscular en dichas secuencias, se ha descrito tambin en casos de traumatismo e inflamacin.
Las manifestaciones clnicas de las neuropatas por atrapamiento varan en funcin de la severidad de la lesin y del
lugar especfico de la misma. En ocasiones las manifestaciones
son persistentes (compresin mecnica) y en otras slo se producen con ciertas maniobras de la extremidad (compresin dinmica).
En general, podemos considerar tres grupos etiolgicos en las
neuropatas compresivas:
1) Variantes anatmicas:
seas: costilla cervical, espoln radial, epicndilos humerales hipertrficos... La costilla cervical es la causa ms
frecuente. sta, provoca sntomas en hasta el 70% de los
pacientes que lo presentan, al producir un atrapamiento de
estructuras vasculares y nerviosas, entre la clavcula, el
msculo escaleno y dicha costilla. Los estudios de RM
permiten no slo detectar la costilla cervical y la distorsin del plexo braquial y vasos subclavios, sino tambin
descartar otras posibles etiologas, como las bandas fibrosas o callos de fractura costal.
Musculares: prolongaciones aponeurticas del msculo bceps braquial que comprimen el nervio mediano,
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Fig. 1.Msculo ancneo accesorio. A) Plano axial en secuencia ES potenciada en T1, que muestra una obliteracin de la
grasa del tnel cubital, por un msculo ancneo accesorio. B) Plano axial en secuencia EG potenciada en T2, mostrando el nervio cubital engrosado y con un aumento de su seal.
msculos accesorios. Es clsico el msculo ancneo accesorio (Fig. 1), que produce una compresin del nervio
cubital en la cara medial del codo. En el caso que mostramos, la ciruga confirm la existencia de dicho msculo, procedindose a su seccin y anteposicin del nervio
cubital.
Postraumtica: el prototipo es el neuroma de Morton, entidad ms frecuente en las mujeres. Se trata de un foco de
fibrosis perineural, que generalmente afecta al nervio interdigital del tercer interespacio. Su etiologa no es del
todo clara, aunque parece estar relacionado con microtraumatismos repetidos debido a un mal apoyo del rea
metatarso-falngica (13). La RM ha demostrado ser la
Bandas fibrosas, extendindose desde la apfisis transversa de C7 o D1 a la primera costilla, y que dan lugar, al
igual que las costillas cervicales, a un sndrome del oprculo torcico.
Exceso de grasa en la cara dorsal del tnel del carpo, que
produce un compromiso de espacio en dicho tnel.
2) Fibrosis:
Posquirrgica: cualquier ciruga puede inducir una fibrosis en el lecho quirrgico que condicione el atrapamiento
de estructuras nerviosas. As, en ocasiones, tras la seccin
del retinculo flexor de la mueca para descomprimir el
nervio mediano, el paciente refiere persistencia de la
sintomatologa. En estos casos, la RM es de gran utilidad, ya que nos da informacin sobre una posible incisin incompleta del retinculo flexor, una tenosinovitis
de los tendones de los msculos flexores, o como en el
caso que presentamos, el desarrollo de tejido fibroso perineural (Fig. 2).
Posradioterapia: tras un periodo de latencia que oscila
entre semanas y meses, se instaura una fibrosis que afecta
tanto a los tejidos perineurales como al tejido conjuntivo intraneural. As mismo, se produce una proliferacin miointimal en todos aquellos vasos sanguneos situados en el campo de radiacin. Esto, va a dar lugar a una
endarteritis en los vasa nervorum, con la consiguiente isRadiologa 2000;42(5):323-329
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Fig. 3.Fibrosis posradioterapia del plexo braquial. Tras tratamiento radioterpico en un carcinoma de mama, se desarroll un tejido fibroso, que provoc un atrapamiento del plexo braquial y de los vasos subclavios. Planos axial y sagital
ES-T1 (A y B), que demuestran el tejido fibroso, con una intensidad de seal intermedia.
Patologa traumtica
Los nervios perifricos pueden resultar lesionados en las siguientes circunstancias:
Lesiones de partes blandas: este tipo de lesiones son frecuentes en accidentes de trfico y laborales, y en tiempos de
guerra. No suele existir relacin entre la severidad de la lesin neurolgica y la de las partes blandas; de modo que una
lesin leve puede cursar con una seccin completa del nervio. Dicha seccin puede ser neta o por el contrario, tratarse
de un desgarro, en cuyo caso, la reparacin se ve enormemente dificultada debido a la irregularidad de los extremos.
Fig. 4.Neuroma de Morton. Planos axial de las articulaciones metatarso-falngicas, en secuencias ES potenciadas en T1. En el tercer interespacio digital, se aprecia una reaccin fibrosa hipointensa, que corresponde a un neuroma de Morton.
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Fig. 5.Ganglin en la escotadura escapular. Imgenes coronales oblicuas en secuencias ES potenciadas en T1 y EG potenciadas
en T2, en las que se muestra una masa en la escotadura escapular que comprime el nervio supraescapular.
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retraccin de los cabos. En estos casos, no es infrecuente encontrar lesiones asociadas de las partes blandas adyacentes, como
hematomas, o fracturas seas (Fig. 8). La RM nos da informacin sobre el grado de retraccin de ambos cabos y su situacin,
con el fin de planificar la reparacin quirrgica.
En las secciones parciales (Fig. 9), se puede adoptar una actitud conservadora, en espera de una regeneracin espontnea. En
estos casos, la evolucin hacia degeneracin o regeneracin tambin podr valorarse mediante RM (1).
B
Fig. 7.Liposarcoma mixoide. Imagen axial de la regin popltea, donde se aprecia una masa tumoral, que en su crecimiento ha desplazado y englobado al nervio citico. Secuencias ES potenciada en T1 (A) y SPIR (B).
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Fig. 8.Seccin total del nervio citico. A) Plano axial en secuencia ES-T1, que muestra hiperintensidad de los msculos semimembranoso y semitendinoso. B) Plano axial en secuencia EG-T2, donde se aprecian los depsitos de hemosiderina,
en relacin con la formacin de un hematoma.
cias potenciadas en T2 y STIR, habindose postulado un incremento en el contenido lquido extracelular (15). En aquellos pacientes en los cuales la reparacin quirrgica es exitosa, estos
cambios van a desaparecer. Si por el contrario, no se produce regeneracin, los msculos van a sufrir una atrofia grasa, que traduce una lesin crnica y sugiere irreversibilidad (16). Raramente, un msculo puede sufrir hipertrofia tras la denervacin, en lugar de atrofia (17).
CONCLUSIN
El radilogo debe conocer las manifestaciones clnicas de las
neuropatas compresivas, con el fin de orientar el estudio a la
bsqueda de alteraciones en los tejidos adyacentes como causa
potencial de los distintos sndromes. Tambin es preciso tener un
conocimiento exhaustivo de la anatoma, para reconocer el trayecto de los fascculos nerviosos y las zonas en las cuales pue-
B
Fig. 9.Seccin parcial del nervio peroneal. Planos axiales. A) La secuencia ES potenciada en T1, muestra un hematoma intramuscular, hiperintenso, con desflecamiento de los tejidos de partes blandas y distorsin del nervio citico. B) La secuencia
EG potenciada en T2 confirma la pobre definicin de las fibras en la porcin externa del nervio, as como el aumento en la intensidad de seal del mismo.
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BIBLIOGRAFA
Fig. 10.Avulsin del plexo braquial. Plano coronal en una secuencia EG potenciada en T2. Avulsin completa de las races izquierdas
C5 a D1, con formacin de seudomeningoceles.
den quedar atrapados. La RM permite visualizar los nervios perifricos y demostrar su distorsin por la enfermedad.
La capacidad de estudio multiplanar y la alta resolucin de la
RM nos permiten:
Identificar lesiones en los nervios perifricos, aunque sean
de pequeo tamao.
Confirmar la presencia de lesiones a travs del anlisis
morfolgico y de intensidad de seal de los nervios.
Determinar la naturaleza, extensin y localizacin de la
lesin en la mayora de los casos.
Excluir otras lesiones que pueden originar signos y sntomas similares.
Evaluar las secuelas nerviosas, como son la denervacin
muscular y el desarrollo de neuromas.
Conseguir un tratamiento ptimo, gracias a la informacin
aportada por el radilogo.
Radiologa 2000;42(5):323-329
1. Michael McCarthy. MRI simplifies diagnosis of peripheral nerve lesions. Lancet 1991;348:674.
2. Rosenberg ZS, Beltran J, Cheung YY, Ro SY, Green SM, Lenzo SR.
The elbow: MR features of nerve disorders. Radiology
1993;188:235-40.
3. Wolfgang Buchberger. Radiologic imaging of the carpal tunnel. European Journal of Radiology 1997;25:112-7.
4. Filler AG, Howe FA, Hayes CE, Kliot M, Winn HR, Bell BA, Griffiths JR, Tsuruda JS. Magnetic resonance neurography. Lancet
1993;341:659-61.
5. Filler AG, Howe FA, Winn HR, Howseman AM, Bell BA. Image
neurography on standard-gradient MR imagers. Radiology
1992;185:157.
6. Howe FA, Filler AG, Bell BA, Griffiths JR. Magnetic resonance
neurography. Magn Reson Med 1992;28:328-38.
7. Kuntz C, Blake L, Britz G, et al. Magnetic resonance neurography of
peripheral nerve lesions in the lower extremity. Neurosurgery
1996;39:750-7.
8. West GA, Haynor DR, Goodkin R, et al. Magnetic resonance imaging signal changes in denervated muscles after peripheral nerve injury. Neurosurgery 1994;35:1077-86.
9. Britz GW, Haynor DR, Kuntz C, Goodkin R, Gitter A, Kliot M. Carpal tunnel syndrome: correlation of magnetic resonance imaging, clinical, electrodiagnostic, and intraoperative findings. Neurosurgery
1995;37:1097-103.
10. Bora FW Jr, Osterman AL. Compression neuropathy. Clin Orthop
1982;163:20.
11. Seddon H. Three types of nerve injury. Brain 1943;66:237.
12. Chuang VP. Radiation-induced arteritis. Seminars in Roentgenol
1994;29:64-9.
13. Williams JW, Meaney J, Whitehouse GH, Klenerman L, Hussein Z.
MRI in the investigation of Mortons neuroma: which sequences?
Clinical Radiology 1997;52:46-9.
14. Carvalho GA, Nikkhah G, Matthies C, Penkert G, Samii M. Diagnosis of root avulsions in traumatic brachial plexus injuries: value of
computerized tomography myelography and magnetic resonance
imaging. J Neurosurg 1997;86:69-76.
15. Polak JF, Jolesz FA, Adams DF. NMR of skeletal muscle differences
in relaxation parameters related to extracellular/ intracellular fluid
spaces. Invest Radiol 1988;23:107-12.
16. Fleckenstein JL, Watumull D, Conner KE, et al. Denervated human
skeletal muscle: MR imaging evaluation. Radiology 1993;187:213-8.
17. Petersilge CA, Pathria MN, Gentili A, Recht MP, Resnick D. Denervation hypertrophy of muscle: MR features. J Comput Assist Tomogr 1995;19:596-600.
329