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NDICE
CONTENIDO ....................................................................................................... PAGINAS
I.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
DIGESTIVO Y HEPATOBILIAR ..................................................................................................... 6
COLECISTITIS ................................................................................................................................. 7
COLELITIASIS ................................................................................................................................ 10
COLANGITIS .................................................................................................................................. 17
CNCER DE COLON .................................................................................................................... 21
CNCER GSTRICO .................................................................................................................... 27
ULCERA GASTRICA Y DUODENAL .......................................................................................... 38
HEMORROIDES............................................................................................................................. 43
DAO HEPTICO CRNICO (CIRROSIS) ............................................................................... 45
HEPATITIS A, B Y C ...................................................................................................................... 58
HERNIAS ......................................................................................................................................... 65
APENDICITIS .................................................................................................................................. 70
ENFERMEDAD DE CROHN ........................................................................................................ 75
COLITIS ULCEROSA .................................................................................................................... 79
PANCREATITIS AGUDA .............................................................................................................. 82
ABDOMEN AGUDO ....................................................................................................................... 91
PERITONITIS .................................................................................................................................. 97
OBSTRUCCIN INTESTINAL ................................................................................................... 101
HEMORRAGIA DIGESTIVA ....................................................................................................... 106
I. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:........................................................................................ 106
II. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ...................................................................................... 114
II.- CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PATOLOGA DEL SISTEMA
RENAL, UROLGICO Y PRSTATA ..................................................................................... 118
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA .............................................................................................. 118
INSUFFICIENCIA RENAL CRONICA ....................................................................................... 125
ADENOMA PROSTATICO.......................................................................................................... 131
CARCINOMA DE PROSTATA ................................................................................................... 135
CNCER DE TESTICULO .......................................................................................................... 141
GLOMERULONEFRITIS AGUDA .............................................................................................. 146
GLOMERULONEFRITIS CRNICA. ........................................................................................ 148
SNDROME NEFRTICO........................................................................................................... 149
INCONTINENCIA URINARIA ..................................................................................................... 151
2.
3.
Colangitis
Pancreatitis
Cncer de vescula
Clculos:
Precipitacin de colesterol, sales biliares, calcio y protenas con equilibrio alterado en la
solucin, formados a lo largo de meses o aos pueden ser nicos o mltiples.
COLECISTITIS
Definicin: Es una enfermedad aguda o crnica que se caracteriza por la inflamacin
de la vescula.
Epidemiologia
No es una patologa GES, sin embargo est altamente relacionada con colelitiasis y el
desarrollo de cncer de vescula.
Tiene una incidencia de 5-10% de los cuadros de abdomen agudo.
Diagnostico
Clnica y ecotomografa.
Fisiologa y Fisiopatologa
Sus principales causas son:
-
Los clculos obstruyen la salida de la bilis por el cstico y esta permanece en la vescula,
produciendo una inflamacin mecnica por aumento de la presin intramural y adems
una inflamacin qumica de autolisis por accin de isolecitina y edema. Los vasos
sanguneos se comprimen quedando en riesgo la irrigacin.
Secundario a la obstruccin se produce infeccin por bacterias que llegan a la vescula
por va linftica, las que tambin producen inflamacin.
Dolor tipo clico biliar que no cede, duracin de varios das (dolor en el hipocondrio
derecho irradiado a la escpula derecha, que se inicia como un clico pero de mayor
duracin).
Signo de Murphy (+): Dolor que se siente al realizar una inspiracin profunda mientras
se palpa debajo del reborde costal derecho, debido al contacto entre la vescula
biliar inflamada y la palma de la mano.
Laboratorio
-
Tratamiento y Frmacos:
Mdico:
-
Hospitalizacin.
Hidratacin parenteral.
Quirrgico:
-
Colecistectoma.
Complicaciones
-
COLELITIASIS
Definicin: Es una patologa aguda que se caracteriza por la presencia de clculos en
la vescula.
Epidemiologia
-
Es el principal factor de riesgo para desarrollar cncer de vescula 20 aos mas tarde,
y en stos, un clculo mayor de 3cm se asocia a un riesgo 10 veces mayor que
clculos menores de 1 cm.
El aumento de la mortalidad por CaV en nuestro pas ha sido acompaada por una
disminucin sostenida de la tasa de colecistectoma en los ltimos 30 aos.
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Objetivo Sanitario
La estrategia ante este cncer es preventiva, como nica opcin para disminuir su carga
de enfermedad y alcanzar el Objetivo Sanitario al2010 de reducir la tasa de mortalidad
estandarizada por edad del CaV en un 25%.
Garantas GES
En personas de 35 y 49 aos. Con sospecha se tiene acceso a confirmacin diagnstica y
con ella tiene acceso a tratamiento.
Una vez iniciada la sospecha se dispone de 2 meses (60 das) para su diagnstico y una
vez establecido ste se dispone de 3 meses (90 das) para su tratamiento que consiste en
la ciruga (colecistectoma).
Pago Asociado a Diagnstico (PAD)
Es un beneficio de FONASA para sus usuarios, que consiste en el diagnstico y
tratamiento de 33 patologas GES, en las que puedes solicitar una bonificacin del 50%
par ser efectuado en centros de Salud Privados. Dentro de estas patologas PAD se
encuentra la colelitiasis y colecistectoma.
Diagnostico
Se realiza Ecotomografa abdominal (para visualizar clculo en coldoco) en pacientes
con gran nmero de factores de riesgo y en pacientes sintomticos con clico biliar. Es el
examen de screening estndar para confirmacin diagnstica, presenta un 95% de
sensibilidad y especificidad en presencia de clculos superiores a 4 mm de dimetro.
Adems se puede realizar Colangio RMN, que es ms sensible que la ecografa o bien
una ecoendoscopia(lo ms sensible, detecta clculos de hasta 2 mm).
Fisiologa y Fisiopatologa
11
12
Laboratorio
-
Clasificacin
-
Colelitiasis asintomtica.
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Colelitiasis sintomticas imple: clico biliar por obstruccin reversible del cstico.
Causa
Debido a la contraccin de la vescula para liberar la bilis ya que el coldoco y cstico estn obstruidos por el paso de un
clculo de la vescula al estos conductos.
Caractersticas
Dolor de intensidad creciente en 1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se
resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar.
Clnica
Dolor visceral en hipocondrio derecho y epigastrio, irradiado a regin interescapular y hombro derecho, constante e
intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos en el 25% de los casos, generalmente biliosos.
Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas.
A la exploracin fsica el pcte est afebril, sin ictericia (la cual est presente en la coledocolitiasis), coluria o acolia. ABD con
dolor a la palpacin en hipocondrio derecho y epigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este
nivel.
Pruebas complementarias
ECG: ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para descartar patologa isqumica,
principalmente en mayores de 40 aos.
Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con bilirrubina, amilasa y lipasa,
que no suelen estar alteradas.
Rx trax PA y lateral: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatoria.
Rx abdomen simple: slo el 10% de los clculos biliares son radiopacos (por presencia de sales de calcio). Debe solicitarse
como mtodo de exclusin de otros diagnsticos.
Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan otros signos como fiebre, ictericia o intenso
dolor abdominal que no respondan a analgsicos habituales. Tiene alta sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
Medidas generales: reposo en cama, dieta absoluta, sueroterapia.
Tratamiento y Frmacos
En Urgencias: analgesia intravenosa: metimazol magnsico/bromuro de hioscina 1 amp diluida en 100 cc de fisiolgico
dieta
baja endebe
lpidos.
cada 8- h. SiEn
nosntomas
responde aleves:
analgesia,
el paciente
quedar ingresado para realizar ecografa preferente y observacin,
pautando
dieta
absoluta,
analgesia,
y
proteccin
gstrica
ranitidina
cada 8 h. o intracorporal con
- No invasivo: litotripsia extracorporea con
con
ondas1 amp
de iv
choque
endoscopio.
Colangio
pancreatografa
retrgrada endoscpica (ERCP).
De eleccin:
colecistectoma
laparoscpica
diferida.
-
14
Indicaciones al alta
-
Acudir al hospital dentro de 7-10 das a control para el retiro de puntos de la herida
quirrgica (con cirujano).
Complicaciones
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Pancreatitis aguda.
Cncer de vescula.
invade
precozmente
rganos
vecinos
siendo
los
mayoritariamente
16
Multparidad
IMC >27
Fuentes Bibliogrficas:
-
COLANGITIS
Definicin: Sndrome clnico grave. Infeccin de la va biliar secundaria a
coledocolitiasis,estenosis benigna postquirrgica, tumores de la va biliar y
periampulares. Esta patologa puede ser aguda y crnica.
Epidemiologia No es una patologa GES.
Diagnostico
-
Ecografa abdominal.
Colangioresonancia.
Fisiopatologa
Su etiologa es:
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La colangitis se produce por dos factores: obstruccin del flujo biliar y colonizacin de la
bilis por grmenes potencialmente patgenos. La obstruccin puede deberse a mltiples
causas, pero, la ms frecuente es la litiasis. En Chile, la coledocolitiasis es responsable
de entre 77 y 92% de los casos.
Signos y Sntomas
-
Triada de Charcot::
-
Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/dl. Puede ser mayor en neoplasias.
Pruebas complementarias
-
Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar y
colelitiasis.
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Clasificacin: No posee.
Tratamiento y Frmacos
-
Tratamiento mdico:
Tratamiento quirrgico:
Pancreatitis.
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sueroterapia.
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CNCER DE COLON
Definicin
Cncer que afecta el sistema digestivo, especficamente colon y recto. Generalmente
(95%) son adenocarcinomas.
Epidemiologia
-
Ocupaba el quinto lugar detrs de estmago, pulmn, biliar y prstata, con 1.005
casos de fallecidos en 1998 y 1.093 en 1999.
Segn DEIS la mortalidad por cncer de colon ha ido en ascenso desde el ao 1990 al
2005, desde 3,7 a 6,4 casos por cien mil habitantes de ambos sexos.
La tasa de mortalidad (2005) para el cncer del recto tambin aumenta de 1,2 a 2,2,
presentando los hombres una tasa de 2,4 y las mujeres de 2,0.
Los cnceres del intestino grueso ocupan el 6to lugar como causa de muerte por
tumores malignos, con tasa total de 8,6 detrs de los cnceres de estmago, prstata,
mama, pulmn y vescula.
La sobrevida global del cncer de colon y recto contina siendo de 50% a cinco aos.
Diagnostico
-
Radiologa: se utiliza enema baritada en pacientes en los que fue imposible realizar
una colonoscopia completa en el estudio preoperatorio, como mtodo complementario
para descartar la existencia de lesiones neoplsicas sincrnicas en el segmento de
colon proximal al tumor.
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Fisiologa y Fisiopatologa
El adenocarcinoma deriva del endotelio intestinal, puede empezar como un plipo benigno
que se torna maligno, invade y destruye los tejidos normales y e extiende a las estructuras
circundantes.
Las clulas cancerosas se desprenden del tumor primario e invaden otras partes del
cuerpo, frecuentemente el hgado.
Etiologa: Aun se desconoce su causa, sin embargo se han identificado factores de
riesgo, es decir, estos grupos presentan mayor riesgo de desarrollar un cncer
colorrectal.
Factores de riesgo
-
Tienen un efecto protector: Dieta rica en fibra, AINEs (cido acetilsaliclico), calcio,
ejercicio fsico, vitaminas A, D y E.
Tendran efecto deletreo: ingestin de grasa animal,
alimentos con alto contenido en colesterol, alcohol
(cerveza).
Signos y sntomas
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Dolor abdominal
Astenia, adinamia
Anemia hipocroma
Baja de peso
En el cuadro siguiente aparecen los elementos clnicos fundamentales en los tres tipos de
cncer que nos permiten deducir las formas tpicas de presentacin:
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Clasificacin
Existen dos tipos de clasificacin
1. Clasificacin de Dukes
-
Clase B2: El tumor se extiende por toda la pared intestinal hacia la serosa o grasa
pericolica, sin infeccin ganglionar.
Clase C2: Ganglios positivos, el tumor se extiende a travs de toda la pared intestinal.
Procedimientos quirrgicos:
-
Reseccin segmentaria con anastomosis: ablacin del tumor y parte del intestino,
vasos capilares y ganglios linfticos.
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Cuidados Postoperatorios
-
Incluye los cuidados generales post ciruga de abdomen (analgesia, CSV, valorar T,
etc).
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Examinar apsitos abdominales con frecuencia durante las primeras 24 horas para
detectar signos de hemorragia.
Isquemia o necrosis
Hemorragia
Dehiscencia
Edema
Infecciones periostomales
En caso de que el usuario quede con colostoma o ileostoma se debe educar a este y
familia respecto a los cuidados, directamente realizando las curaciones del estoma,
explicando el tipo de fluido que se libera de la colostoma o ileostoma, aplicar y retirar
bolsa de drenaje.
Si posee colostoma o ileostoma debe evitar alimentos como coliflor, huevo, pescado,
porotos, cebolla, entre otros, ya que producen olores y gases excesivos.
Complicaciones
-
Obstruccin intestinal
Hemorragias
Perforacin
Abscesos
Peritonitis
Sepsis
Shock
Diagnostico diferencial
-
Linfomas no Hodgkin.
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CNCER GSTRICO
Definicin
Cncer que afecta el sistema digestivo, principalmente estmago. Generalmente son
adenocarcinomas, lo que corresponde a un cncer que afecta las clulas glandulares.
Tabaquismo.
Ingesta de sal.
Alimentos ahumados
Nitritos y tocino
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Epidemiologia
-
Su incidencia vara en forma importante de un pas a otro, y Chile se cuenta entre los
pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur.
En Chile la tasa ha estado estable desde los ochenta manteniendo su tasa cruda en
torno a 20 por 100.000 habitantes, aunque al ajustar por edad se aprecia una tenue
declinacin.
Dentro del pas, existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bio Bio), otras de
mortalidad intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica,
Antofagasta).
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Patologa GES:
Cubre diagnostico, tratamiento y seguimiento del cncer gstrico en personas menores de
40 aos (a partir del diagnstico). En personas mayores de 40 aos cubre a partir desde
la sospecha en la cual debe accede a evaluacin por especialista y los pasos siguientes.
Se garantiza la evaluacin por un especialista para el diagnstico en un plazo de 1
mes (30 das) desde la sospecha. Luego se dispone de 1 mes ms (30 das) para la
confirmacin diagnstica desde la solicitud del especialista. Finalmente se garantiza el
tratamiento que tiene un plazo de 1 mes (30 das) que consiste en ciruga, desde la
confirmacin diagnstica.
Se garantiza el seguimiento que consiste en un primer control en un plazo de 1 mes
(30 das) desde el alta quirrgica.
Diagnostico
-
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Disfagia.
Fisiologa y Fisiopatologa
Casi todos los canceres gstricos son adenocarcinomas y pueden desarrollarse en
cualquier porcin del estmago.
El desarrollo del cncer del tipo intestinales un proceso de varios pasos, similar al cncer
de colon, en donde hay una secuencia de epitelio normal a adenoma y carcinoma, en los
cuales cada peldao se asocia a una mutacin gentica.
Estudios muestran una alta relacin entre el progreso de la inflamacin causada por H.
pylori, cuya relacin con el Ca gstrico, el que junto a otros factores que causan o
aumentan esta inflamacin llevarn al desarrollo de gastritis atrfica seguida de
metaplasia intestinal, luego displasia y finalmente cncer.
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Anorexia
Dispepsia (indigestin).
Prdida de peso.
Estreimiento.
Nuseas y vmitos.
Anemia.
Hematemesis.
Clasificacin
Existen diversas clasificaciones para el cncer gstrico de acuerdo a sus caractersticas
macroscpicas, histolgicas, celulares y de grado de invasin que tienen valor pronstico
y relevancia para la seleccin del tratamiento.
-
Cncer intermedio: (puede utilizarse) se aplica para aquellas lesiones que slo
comprometen la capa muscular propia, que si bien son avanzadas, su pronstico es
claramente mejor que aquellas que alcanzan la serosa.
Grupo III Lesiones limtrofes entre los que se considera benigno y maligno.
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32
Incipiente:
33
Borrmann:
Tratamiento y Frmacos
Quirrgico:
Es la principal modalidad de tratamiento en el cncer gstrico. Una de la ciruga que se
realiza es la gastrectoma:
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Gastrectoma total: Incluye cardias y ploro (se ndica en Cncer incipiente alto o
multifocal y Cncer avanzado).
Criterios de inoperabilidad
a) Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga.
c) R2: Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.
Gastrectoma
Queda una incisin mediana supraumbilical.
Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante
para conservar la integridad del tracto digestivo.
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Exmenes
pre-operatorios
recomendados:
Hemograma,
Glicemia,
BUN,
Los pacientes post ciruga quedan en reposo absoluto, posicin semifowler, con SNG
para mantener el estmago vaco. Por lo tanto queda en rgimen cero, al pasar los
das se inicia rgimen lquido.
Medico:
-
Quimioterapia
Permite una reseccin interior y es un tratamiento complementario postoperatorio que
mejorar la sobrevida.
Fluorouracil, 425 mg/mt2 por da y leucovorina, 20 mg/mt2 por da por 5 das, 20 a 40 das
despus de la ciruga.
Quimioterapia neoadyuvante
Se realiza en tres ciclos preoperatorios y tres ciclos postoperatorios.
Cada ciclo de 3 semanas consiste en:
-
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La Quimioterapia en cncer avanzado ha mostrado pequeos beneficios, con un 30%50% de tasa de respuesta, y aumento de 3 hasta 6 meses de sobrevida. Se les ofrece la
opcin de quimioterapia paliativa con esquema de 5-Fluoruracilo 425 mg/mt2 y
Leucovorina 20 mg/mt2 en das 1 al 5, y continuar cada 21 28 das por 6 ciclos.
Quimio-radioterapia
Comienza 28 das despus del inicio del primer ciclo de quimioterapia. Consiste en 4500
cGy a 180 cGy diarios, 5 das a la semana por 5semanas, sumado a fluorouracilo (400
mg/mt2 por da) y leucovorina (20 mg/mt2por da) en bolo IV en los primeros 4 y ltimos 3
das de la radioterapia. Un mes despus de completar la radioterapia, aplicar dos ciclos
de 5 das de fluorouracil, 425 mg/mt2 por da y leucovorina, 20 mg/mt2 por da, separados
por un mes. La dosis de fluorouracilo debe reducirse en pacientes con efectos txicos
mayores (grados III y IV).
Los 4500 cGy de radiacin se administran en 25 fracciones, 5 das a la semana, al lecho
tumoral, los ganglios regionales y dos cms ms all de los mrgenes distal y proximal de
la reseccin.
La presencia de lesiones proximales T3 requiere tratamiento del hemidifragma izquierdo
medial.
Los campos de radiacin incluyen los ganglios perigstricos, celiacos, paraarticos
locales, esplnicos, hepato duodenales o heptico-portales, y pancretico duodenales.
Se permite la exclusin de ganglios esplnicos en pacientes con lesiones antrales si es
necesario para respetar el rin izquierdo.
La radiacin se administra con al menos 4 MeVphotons.
Cuidados paliativos
Todos los pacientes que se encuentran fuera de alcance para tratamiento curativo
debenrecibir cuidados paliativos y manejo del dolor segn necesidad (ver Gua Ministerial
Aliviodel dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos.
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Complicaciones:
-
Evisceracin.
Hipovolemia / Shock.
Hemorragia.
Infeccin (peritonitis).
Ascitis.
leo paraltico.
Tromboflebitis.
Depresin grave.
Suicidio
La ulcera pptica es una excavacin (rea ahuecada) que se forma en la pared mucosa
del estomago, ploro, duodeno o el esfago (2) (o prdida de la superficie de la mucosa) (3).
Con frecuencia, la ulcera recibe la denominacin de gstrica, duodenal o esofgica segn
su ubicacin, o bien de enfermedad ulcerosa pptica causada por la erosin de un rea
circunscrita de la mucosa, aunque el dao puede llegar hasta la capa muscular o, a travs
de esta, al peritoneo. Como norma general hay una sola ulcera, aunque pueden
presentarse varias de manera simultnea. La ulcera gstrica crnica tiende a surgir en la
curvatura menor del estomago, cerca del ploro.
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Las ulceras esofgicas son el resultado del flujo ascendente de acido clorhdrico (HCL)
del estomago al esfago (enfermedad de reflujo gastroesofgico).
(2)
Epidemiologia: (3)
-
Su distribucin es universal
Hay mayor incidencia de Ulceras Ppticas en personas con grupo sanguneo O (IV)
Etiologa: (2)
-
Factores psicolgicos
Fisiopatologa: (2)
Las ulceras ppticas se presentan principalmente en la mucosa gastroduodenal debido a
que no tolera la actividad digestiva del acido gstrico (HCL) y la pepsina. Esta erosin se
debe al aumento
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Se localiza en el epigastrio
Presenta un ritmo horario relacionado con la ingesta: suele aliviarse al ingerir lcalis o
al comer ya que este neutraliza el acido,generalmente aparece entre 1 y 3 horas
despus de las comidas cediendo con la ingesta de comida o de anticidos (en la
lcera gstrica el dolor puede aumentar con la ingesta).
Nuseas y vmitos
Distensin abdominal
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Tipo III: Ulcera gstrica situada por debajo de la incisura angularis, en las
proximidades del ploro
Diagnstico:
-
Exploracin fsica(2)
Tratamiento: (1)
-
Bloqueadores del receptor H2:- Logran una cicatrizacin de la lesin en ms del 90%
de los casos al cabo de 6 semanas en UD y de 8 semanas en UG.: cimetidina,
ranitidina, nizatidina y famotidina
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*Pro cinticos: (3) en algunos casos para provocan un aumento de la motilidad gstrica
y del intestino delgado: Metoclopromida, domperidona y cisaprida.
Complicaciones: (2)
-
Hemorragia
Perforacin
Penetracin
Obstruccin pilrica
Dolor R/C los efectos de la secrecin de acido gstrico en el tejido lesionado (2)
cambios en la dieta
manifestado por
epigastralgia(3)
Objetivos:
-
42
HEMORROIDES
Definicin:
Las hemorroides son dilataciones de paquetes venosos que se ubican en el recto y el
ano. Estas se dividen en internas, las que se encuentran por arriba de la lnea dentada en
el canal anal, y externas las que se encuentran abajo de la lnea dentada.
Diagnstico:
El diagnstico es realizado la mayora de las veces simplemente examinando el rea
rectal, sin embargo en casos necesarios se pueden realizar algunos exmenes para tener
ms certeza en el diagnostico. Tales exmenes son.
-
Sigmoidoscopia.
Anoscopia.
Fisiologa y fisiopatologa:
El roce del
estructuras en la pared del conducto anal incluidos en ello tejido vascular, lo cual genera
hemorroides.
Las hemorroides provocan prurito y dolor, son la causa ms comn de sangrado rojo
brillante al defecar. La sangre es de esta coloracin ya que corresponde a sangre fresca
que sale de las venas dilatadas del conducto anal.
Algunas causas que predisponen a padecer hemorroides son los factores hereditarios,
estreimiento, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, embarazo,
hipertensin y obesidad.
Etiologa : dentro de las ms comunes se encuentran:
Estreimiento.
Infecciones anales.
Signos y sntomas:
-
Prurito anal
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Sangre roja brillante en el papel higinico, en las heces o en la taza del bao.
Clasificacin:
Internas: Se encuentran, sobre esfnter interno. Las hemorroides internas no suelen ser
dolorosas hasta que sangran o presentan prolapso al agrandarse.
Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados. Las de primer grado son las que
al momento de defecar; existe solamente sangrado asintomtico. Las de segundo grado
son las que sobresalen al momento de defecar pero se reintroducen al momento de
detener el esfuerzo. Las del tercer grado son las venas que salen al momento de defecar
y se deben reintroducir manualmente. Por ltimo, las de cuarto grado son irreductibles y
estn
siempre
prolapsadas.
Otros sntomas pueden ser dolor, descarga de mucosa, comezn, sensacin de salida de
alguna protuberancia por el recto e incontinencia.
Externas: Ubicadas fuera del esfnter externo. Se relacionan con dolor intenso derivado de
la inflamacin y edema causado por trombosis, esto ltimo corresponde a
una
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y luego de varios das se esfacela. Ocurre fibrosis y la mucosa inferior del ano sube y se
adhiere al musculo subyacente. Este ltimo tratamiento puede ser efectivo para algunos
pacientes, sin embargo para otros puede ser doloroso y provoca hemorragia secundaria.
Otro tratamiento es la hemorroidectoma por criociruga.
Complicaciones:
La sangre en las venas dilatadas puede formar cogulos y el tejido circundante puede
necrosarse. La ciruga con frecuencia se necesita para extirpar hemorroides que tienen en
su interior cogulos (trombosadas)
Tambin puede presentarse sangrado intenso. La anemia ferropnica puede ser el
producto de una prdida de sangre prolongada. Sin embargo, no es usual que se
presente sangrado considerable con las hemorroides.
Bibliografa: Brunner/PU
Metabolismo de la glucosa
Extrae productos de desechos del torrente sanguneo y los excreta en la bilis que es
producida por el hgado, se almacena temporalmente en la vescula para la digestin,
momento en que se vaca y su contenido pasa al intestino.
45
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Diagnostico
Historia clnica, examen fsico y ecografa abdominal, son las herramientas habituales
para realizar el diagnstico.
Sin embargo la biopsia heptica es el examen concluyente ya que la observacin
microscpica asegura el diagnstico y, en muchas ocasiones, determina su causa
Pruebas de funcin heptica:
Para que exista anomalas en las pruebas de funcionamiento heptico se necesita ms
del 70% del parnquima heptico daando. Por lo general estas se miden por medio de
las concentraciones de las enzimas en el suero. Sin embargo otros trastornos pueden
influir en los resultados.
Enzimas:
Fosfatasa
alcalina
(FA),
Deshidrogenasa
lctica
y Aminotransferasas
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Hematocrito
(anemia),
Electrolitos
sricos
(Hiponatremia),
Gases
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fibrina, produce acumulacin anormal de lpidos y cetonas, por lo tanto los cambios que
se producen se pueden dividir en tres estadios: Degeneracin grasa o hgado graso,
hepatitis alcohlica y cirrosis.
Hgado graso: se caracteriza por acumulacin de triglicridos en los hepatocitos
(esteatosis), el hgado aumenta de tamao y adquiere color amarillo.
Hepatitis alcohlica: Se caracteriza por degeneracin de hepatocitos, inflamacin y
necrosis de stos con infiltrados neutrfilos agudos, puede presentarse asintomtica o
sintomtica con: hipersensibilidad heptica a palpacin, dolor, anorexia, astenia, nuseas,
fiebre, ascitis e insuficiencia heptica. En los exmenes de laboratorio puede evidenciar
anemia, leucocitosis, leucopenia, trombopenia, aumento de transaminasas <500
unidades, con GOT dos veces superior a GPT.
Existen tres tipos de hepatitis crnica: la primera es la H. crnica persistente en la que hay
clulas mononucleares en los espacios porta, la H. crnica lobulillar en la que hay
inflamacin de los espacios portales ms inflamacin lobulillar y necrosis hepatocelulares
focales y finalemente la H. crnica activa en la que existe inflamacin portal y lobulillar con
necrosis y erosin.
Cirrosis alcohlica: Sucede posterior a reiterados episodios de dao heptico por OH y se
vuelve crnico. En este se pueden observar ndulos de formas y tamaos irregulares
debido a los procesos regenerativos y hay restructuracin de irrigacin venosa.
50
Signos y Sntomas
-
Generalmente asintomtica.
Prdida de peso.
Debilidad
Anorexia
Diarrea
Hepatomegalia
Dolor abdominal
Edema, ascitis
Coluria.
Alteracin de la coagulacin.
Anemia.
51
Esplenomegalia.
Ascitis.
Telagentasias.
Hemorragias.
Trombocitopenia.
Ginecomastia.
Eritema palmar.
Encefalopata.
Asterixis.
Clasificacin
-
Tratamiento y Frmacos
-
Mdico:
Complejo B1 B6 B12 y Acido flico: Vitaminas para suplir dficit por baja produccin
y absorcin.
52
Complicaciones
-
Encefalopata heptica
Ascitis.
Hipertensin portal
El retorno venoso de los rganos abdominales al corazn se rene en la vena porta y
atraviesa el hgado antes de entrar a la vena cava inferior, por lo tanto la sangre venosa
del tracto gastrointestinal es llevada por la vena porta heptica atravesando el hgado
antes de alcanzar la circulacin venosa general (VCI: vena cava inferior). Cuando flujo se
obstruye se produce un aumento de la presin hidrosttica > 12 mmHg (presin normal es
de 5-10 mmHg) en los capilares peritoneales, hay una resistencia al flujo en el sistema
venoso portal, lo que contribuye al desarrollo de ascitis, ingurgitacin del bazo y secuestro
y destruccin de glbulos rojos y plaquetas y desviacin de sangre a canales colaterales
generando varices esofgicas y hemorroidales.
Puede producirse por trombosis de vena porta o venas hepticas o compresin externa
por ganglios linfticos aumentados de tamao o bien compresin por tejido fibroso del
hgado que aumenta la resistencia al flujo portal, esto genera circulacin colateral que
puede evidenciarse en el abdomen y telangestasias, la complicacin es la hemorragia
digestiva alta o baja que se produce al desgarrarse una vrice.
Los pacientes no fallecen HTP, sino por la aparicin y desarrollo de sus complicaciones
ms frecuentes, que son las varices, el ascitis y la insuficiencia renal funcional.
(3)
53
Ascitis
Es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal, su causa mas frecuente
es la cirrosis heptica. Se produce por la hipertensin portal y el aumento de presin
capilar.
El hgado no metaboliza la aldosterona por lo que aumenta la retencin de NA y agua por
el rin lo que lleva al aumento del lquido intravascular y por la baja de albmina el
lquido se desplaza a la cavidad peritoneal, por lo tanto disminuye el volumen
intravascular y el rin intenta compensar reteniendo Na y agua.
La HTP y el aumento resultante en la en presin capilar, as como la obstruccin del flujo
sanguneo venoso a travs del hgado lesionado contribuyen a la ascitis. Agregndose a
esta la disminucin
desplazamiento del liquido del sistema vascular al espacio peritoneal. Esta prdida de
lquido al espacio peritoneal da lugar a una mayor retencin de sodio y agua por el rin
en un esfuerzo por mantener el volumen de lquido vascular, y el esfuerzo se perpetua a
si mismo. El aumento de la circunferencia abdominal y el incremento rpido de peso, el
paciente puede presentar disnea al llegar a ser muy marcada, causando saciedad precoz,
pesadez o dolor.
54
Tratamiento ascitis:
-
Esplenorrenal
Posicin semifowler
Oxigenoterapia
Peso diario
Explicar el procedimiento
Administracin de albmina
55
Encefalopata heptica
Sndrome de alteracin mental que aparece en insuficiencia heptica aguda o crnica.
Es una consecuencia de la insuficiencia heptica grave y de la acumulacin de amoniaco
y otros metabolismos txicos en la sangre. El coma heptico representa la etapa ms
avanzada.
Es un cuadro de evolucin subaguda que inicia como sndrome confusional, con aumento
o disminucin de la actividad psicomotora y asterixis, y que evoluciona hacia un deterioro
progresivo del nivel de conciencia.
Si el trastorno metablico persiste durante meses o aos se puede establecer un cuadro
de demencia y clnica extrapiramidal con temblor, disartria, ataxia. Su tratamiento es en
base a reduccin de cantidad de protenas en la dieta, lactulosa y antibiticos. (McPhee,
2007)
Hemorragia gastrointestinal
Infecciones
Sedantes
56
Tratamiento Encefalopata:(2)
-
Objetivo principal: reducir los sustratos nitrogenados en el tubo digestivo y eliminar las
causas precipitantes.
Las hipopotasemia y la alcalosis deben evitarse (se tratan con infusin de KCL).
Lactulosa: Las bacterias colnicas desdoblan la lactulosa para formar cido actico y
anhdrido carbnico. Estos cidos bajan el Ph hasta alrededor de 5.5, la cual previene
la absorcin del amoniaco al convertirlo en ion amonio. Tambin ayuda a evacuar el
colon ya que es un laxante; dosis usual de Lactulosa es de 60 a 120 ml diarios, en
dosis fraccionadas, igualmente se puede administrar en forma de enema (300 ml de
57
lactulosa con 700 ml de agua). Sin embargo se debe evitar la diarrea intensa,
(hipernatremia, hipovelemia y azoemia), para evitar la encafalopata.
HEPATITIS A, B Y C
Definicin ( aguda o crnica )
Infeccin viral sistmica en la cual la necrosis y la inflamacin de los hepatocitos dan lugar
a un conjunto de cambios clnico, bioqumicos y celulares. Se han identificado 5 tipos de
Hepatitis; A, B, C, D y E.
Epidemiologia (GES)
60-90% de los casos no son informados (casos subclnicos, cuadros ligeros y errneos).
(Brunner)
Hepatitis A se da en un 20 a 25% entre todos los grupos de hepatitis.
Epidemiologia Hepatitis B:
-
En nuestro pas la endemicidad es considerada baja, con una portacin crnica < a 1
%, riesgo de infeccin durante la vida < a 20%, y una mayor prevalencia en adultos
con factores de riesgo7, 10.
homosexual
29%,
personas
con
infeccin
personal de salud
VIH/SIDA
1,8
Epidemiologia Hepatitis C:
Segn la ENS (2003) de enfermedades transmisibles, la prevalencia de hepatitis C es de
0,12% en la poblacin general
Grupos de riesgo de infeccin por VHB
Los grupos de mayor riesgo de la infeccin son:
-
58
Drogadictos endovenosos
Diagnostico
A travs de una muestra sangunea se solicita anlisis de laboratorio de Marcadores
virales para hepatitis, en el que se utiliza el test de ELISA (tcnica inmunoenzimtica), si
la muestra es positiva se debe enviar una muestra para confirmacin en ISP.
En hepatitis C se debe diagnosticar con la deteccin de anticuerpos anti VHC (IgG) y
ARN viral de VHC. Si resulta positiva se debe determinar el genotipo y carga viral previo a
iniciar tratamiento antiviral.
Se inicia el tratamiento de contactos (familia) en caso de hepatitis B.
Fisiologa y Fisiopatologa
HVA o infecciosa:
Principalmente el contagio es mediante el consumo de alimentos y agua infectados.
En los pacientes infectados se han detectado la presencia del virus en sus heces, sin
embargo estos aun no presentan sntomas (primeros das de la enfermedad).
Cabe destacar que esta hepatitis puede transmitirse por contacto sexual, a travs del
coito anal-anal y con varias parejas sexuales.
Es ms grave en sujetos mayores de 40 aos.
59
La HVA confiere inmunidad contra el virus, pero no contra otros virus de hepatitis.
No existe un estado de portador del virus y tampoco se asocia con hepatitis crnica, el
virus solo produce una infeccin transitoria. Cuando se presenta la ictericia el paciente es
probable que ya no sea infecciosa.
Complicaciones: Necrosis heptica aguda o hepatitis fulminante las que terminan en
cirrosis heptica o muerte.
HVB:
El virus se replica en el hgado y permanece en el suero por tiempo prolongado lo que
permite la transmisin del virus. Generalmente se desarrollan anticuerpos y se recuperan
de manera espontnea en 6 meses, quedando en estado de portador o desarrollan
hepatitis crnica con infeccin persistente).
El virus se ha encontrado en sangre, saliva, semen y secreciones vaginales, puede
transmitirse por las mucosas y cualquier lesin de la piel.
Factores de riesgo: en personal de salud, personas homosexuales, transfusin
sangunea.
Cuadro clnico hepatitis B
La mayora de las personas que adquieren el VHB se recupera sin consecuencias en un
perodo menor a 6 meses. Si la infeccin perdura por ms de 6 meses, se habla de
hepatitis B crnica. Aproximadamente el 5% de los pacientes que adquiere la infeccin
siendo adultos desarrolla la forma crnica. La probabilidad de desarrollar una hepatitis B
crnica depende de la edad al momento de adquirir la infeccin y del estado inmunitario
de la persona.
Hepatitis B aguda
Los sntomas de hepatitis B aguda se presentan despus de 1 a 4 meses de adquirido el
virus. Los nios e inmunosuprimidos generalmente son asintomticos.
Un 30-50% de las personas mayores de 5 aos presentan sntomas como cansancio,
disminucin del apetito, nuseas, ictericia, dolor abdominal, artralgia o artritis. Los signos
clnicos son ictericia, hepatomegalia y en ocasiones esplenomegalia. Los sntomas
habitualmente desaparecen en un lapso de 2-4meses. Una proporcin muy baja de
pacientes con hepatitis B aguda (0.1 a 0.5%) desarrollan una forma de la enfermedad
60
caracterizada por una falla grave heptica (hepatitis fulminante), que tiene una elevada
mortalidad. Esta forma es algo ms frecuente en mayores de 60 aos24.
La infeccin primaria puede ser limitada con eliminacin espontnea del virus o progresar
a una infeccin crnica con viremia persistente. En casos de inmunosupresin se ha
demostrado reactivacin viral con sntomas de infeccin aguda y deteccin del ADN viral
sin marcadores serolgicos de infeccin crnica.
El riesgo de progresin es inversamente proporcional a la edad.
Hepatitis B crnica
La hepatitis B crnica frecuentemente es asintomtica o se manifiesta por sntomas
inespecficos como cansancio o disminucin del apetito. Ocasionalmente se presentan
exacerbaciones de actividad inflamatoria heptica que pueden traducirse en aumento de
los sntomas. En la medida que la infeccin produce un dao mayor en el hgado, pueden
manifestarse sntomas sugerentes de una cirrosis heptica. La evolucin hacia la
infeccin crnica difiere segn el momento de la infeccin: en recin nacidos (RN) 90%,
en menores de 5 aos 25-50%, adulto < 5% y en personas con infeccin VIH/SIDA 30%
28.
Un 10 a 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones extra-hepticas de la
enfermedad
como:
poliarteritisnodosa
(PAN),
glomerulonefritis
membranosa
glomerulonefrirtis membranoproliferativa29.
Laboratorio
-
Marcadores virales
HVC:
Una porcin considerable de los casos de HV que no son A, B ni D, por lo que se
clasifican como C.
El estado de portador crnico es ms frecuente en esta hepatitis y aumenta el riesgo de
enfermedad hep crnica, cirrosis, ca heptico.
Factor de riesgo para el progreso de la enfermedad es el consumo de pequeas
cantidades de alcohol regularmente, por que deben evitarse OH y frmacos que se
metabolicen en el hgado.
Mecanismo de transmisin:
61
Sintomatologa leve.
Antivirales que se utilizan son interfern y ribavirina, eficaces para la mejora y tratar
recadas.
RAMs: anemia hemoltica es el ms frecuente y se debe suspender tto.
Laboratorio
-
Marcadores virales
Signos y Sntomas :
VIRUS
HEPATITIS A
HEPATITIS B
Es producto de un
Es un virus de ARN,
virus de
producen 4 tipos de
acidoribonucleico
antgenos.
HEPATITIS C
(ARN) de la familia
de los enterovirus.
MECANISMO DE
va sangunea,
INFECCIN
percutnea y
mucosa. Tambin
por contagio
vertical.
PERIODO DE
15 a 50 das,
INCUBACIN
promedio de 30
1-6 meses
De 15 a 160 das.
das.
CUADRO CLINICO
4 a 8 semanas
Curso clnico de la
HVC aguda es de 6
meses al igual que
en la B.
62
HEPATITIS A
SINTOMATOLOGA Resfro leve, fiebre
baja.
Anorexia intensa,
consecuencia de
una toxina
liberada por el
hgado daado.
Ictericia.
Coluria
Deposiciones
lquidas.
Molestias
epigstricas
Nauseas
Pirosis
Flatulencia
HEPATITIS B
HEPATITIS C
Sntomas de
aparato
respiratorio poco
frecuente.
Artralgias
Exantemas
Anorexia
Dispepsia
Dolor abdominal
Malestar
generalizado y
debilidad
Ictericia
Acolia o heces
plidas
Coluria
Hepatomegalia
Inflamacin de
vaso.
Inflamacin de la
linfonodos de la
cadena cervical
posterior.
Similares hepatitis
B.
Clasificacin
Hepatitis A/ B / C / D / E.
Tratamiento y Frmacos
-
Complicaciones
Las principales complicaciones son el dao heptico crnico que sobretodo puede
desarrollarse en hepatitis B y C. Como tambin la posibilidad de aparicin de cncer
heptico.
63
GES Hepatitis B:
Definiciones de caso:
Caso Sospechoso: Caso compatible con la descripcin clnica y que presenta niveles
elevados de transaminasas sin evidencia de padecer otra enfermedad heptica y
antecedentes compatibles con transmisin de esta enfermedad.
Fuentes: Brunner
MINSAL (2010) : Gua Clnica: Manejo y Tratamiento de la Infeccin por Virus de la
Hepatitis B (VHB)..
GES Hepatitis C.
-
TEST de ELISA la
confirmacin se realizar por RCP- TR en ISP. Luego debe haber una evaluacin por
mdico especialista, el que segn los siguientes criterios evaluara el inicio de tratamiento:
Carga viral genotipificacin
-
Biopsia heptica.
Ecografa abdominal
Comorbilidades.
64
HERNIAS
Definicin:
Es la protrusin de un rgano o tejido fuera de la cavidad en que est alojado
normalmente. Las hernias ms comunes se desarrollan en el abdomen, cuando una
debilidad de la pared abdominal genera un hueco, a travs del cual aparece la protrusin.
Etiologa:
-
Por factores como obesidad, estreimiento, esfuerzo fsico que aumenta la presin
intra abdominal.
65
Epidemiologa/GES:
-
Recurrencia:
-
66
Puede presentarse con molestia o dolor cuando usted levanta objetos pesados, tose
o puja para orinar o defecar.
Signos y sntomas:
Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un
examen fsico de rutina.
La hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los
episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el
contenido el dolor cede.
Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando
hay compromiso vascular. En esta situacin se observa adems cambios de la coloracin
de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema
diagnstico. Por el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa
cantidad o en pacientes obesos
protruye, para facilitar la visualizacin de la hernia se puede pedir al paciente que realice
maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque
del contenido de la hernia contra los dedos que examinan.
En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o indirecta
ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar
sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las inguinales,
ya que las
primeras pueden ser reparadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal,
debilitndolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya
que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea
cuando es reductible.
67
Impotencia funcional
Clasificacin:
-
A. Abdominales:
Ceden los msculos de la pared abdominal dando la salida a un asa intestinal.
B. Hernia Inguinal:
En el
escroto a travs del conducto inguinal. Despus del nacimiento, el conducto se cierra,
impidiendo que los testculos regresen de nuevo al abdomen. Si esta zona no se cierra
completamente, un asa intestinal puede moverse al interior del conducto inguinal a travs
de la zona debilitada de la pared abdominal, causando una hernia. Aunque las nias no
tienen testculos, tienen conducto inguinal, que tambin pueden desarrollarse hernias en
esta zona.
C. Hernia Femoral:
Es una protrusin de un asa intestinal a travs de una seccin debilitada de la pared
abdominal situada en la parte baja del abdomen, cerca del muslo.
68
E. Hernia Incisional:
Se desarrollan en el lugar donde se practic una incisin para otra operacin.
-
Segn evolucin:
a.
Hernia no complicada
69
El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni
disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda
la reparacin quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico.
La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente ms
alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden
comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan con correas, fajas o cintas
(bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan.
Bibliografa: PUC/ CLASES.
APENDICITIS
Definicin
Corresponde a la una patologa aguda, caracterizada por la inflamacin del apndice.
Lesin inflamatoria del intestino u obstruccin que impide el drenaje de las secreciones
que producen las clulas epiteliales hacia la luz.
Proceso inflamatorio evolutivo de resolucin quirrgica.
Epidemiologia
-
Diagnostico
-
70
Fisiologa y Fisiopatologa
El apndice es una pequea estructura con forma digital, que nace y se ubica en extremo
inferior del colon derecho.
Su funcin de tipo inmunolgica en la etapa fetal e infancia, se pierde con los aos y
puede ser extirpado sin alteraciones orgnicas.
Cuerpos extraos 4%
Estenosis 1%
Fase con Perforacin: Dolor generalizado, cada vez va en aumento. Al examen fsico
presenta rigidez abdominal. Inicio sbito, con dolor intenso, nausea y vomito, fiebre
>38.5C y CEG.
71
Hay una obstruccin abrupta del apndice, los cambios inflamatorios son rpidos, sin
preparacin orgnica para la perforacin causando una peritonitis generalizada.
Signos y Sntomas
-
Signo de Meltzer: se produce dolor por la compresin del punto de Mac Burney,
al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho con la rodilla en
extensin.
Signo del obturador: Flexin del miembro inferior derecho sobre el izquierdo,
abduccin forzada que produce la intensificacin del dolor.
Fiebre.
Anorexia.
Dolor.
Hipersensibilidad local.
Laboratorio
-
Clasificacin: No posee.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
72
Iniciar
hidratacin
parenteral
para
prevenir
corregir
desequilibrio
de
lquidos/electrolitos y deshidratacin.
-
Administrar antiemticos.
Quirrgico:
Es la apendicetoma (extraccin quirrgica del apndice).
Laparoscpica V/S Convencional: La ciruga laparoscpica o endoscpica han
simplificado las apendicetoma, con mejor visin de la cavidad abdominal, menos dolor
rpida recuperacin y excelentes resultados cosmticos.
Preparacin preoperatoria
-
Rx de trax y abdomen
ECG ( 30 a 40 aos)
Iniciar antibiticoterapia.
Contactar con la unidad quirrgica para disponer el traslado del enfermo al pabelln.
Posicin antialgica
73
Medir EVA
Mantener VVP
Rgimen cero durante las primeras 24 horas, transcurrida esta se modifica a rgimen
lquido a tolerancia.
Complicaciones apendicetoma
-
Complicaciones
-
Peritonitis o absceso: por perforacin del apndice que por lo general ocurre a las 24
horas de iniciado el dolor abdominal continuo asociado a fiebre de 37,7C y aspecto
txico.
leo paraltico
Diagnsticos diferenciales
-
Gastroenteritis
- Embarazo ectpico
Linfadenitis mesentrica
- Quistes ovricos
Divertculo de Meckel
- Torsin ovrica
Colecistitis
Pielonefritis
Clico ureteral
74
ENFERMEDAD DE CROHN
Definicin
La enfermedad de Crohn es una afeccin recurrente inflamatoria que afecta segmentos
del tubo digestivo, los cuales sufren una inflamacin transmural de tipo granulomatoso
(productiva). Se presenta en crisis sobre todo en primavera (aumento de antgenos) y
periodos menstruales por aumento de la permeabilidad del intestino, con trmino
espontneo.
Es una enfermedad inflamatoria intestinal, que afecta a todo el tracto digestivo desde la
boca hasta el ano, pero mayoritariamente se localiza en la ltima porcin del intestino
delgado y la primera porcin de intestino grueso.
En las zonas afectadas suele producirse una ulceracin crnica, con sangrado y
estrechamiento intestinal, lo cual directamente puede obstruir el tubo digestivo.
Sus sntomas suelen ser lesiones anales, fiebre, dolores abdominales, aftas bucales,
fatiga, prdida de peso, anorexia, dolor y calambres en el cuadrante derecho del
abdomen. As mismo padecer esta enfermedad trae aparejado como consecuencia la
carencia de Vitamina B12 y hierro debido a que implica tener mala absorcin de la misma.
Su aparicin suele darse en dos rangos de edades, la primera entre los 20 y 30 aos y la
segunda a partir de los 60, afectando de igual forma a ambos sexos. Los ataques suelen
darse cada pocos meses o aos.
75
Enema baritado.
Ex. De laboratorio.
Anemia y leucocitosis con desviacin izquierda, aumento de la velocidad de
sedimentacin, aumento de protena C reactiva (PCR), disminucin de albmina.
76
Dolor abdominal (42% de los casos) postprandial, nocturno, que por obstruccin o
compromiso peritoneal se hace insoportable, con vmitos y fiebre.
Adelgazamiento y anorexia.
Signos:
Tratamiento/ Farmacolgico.
El tratamiento para esta patologa est orientado en disminuir la inflamacin, suprimir la
respuesta inmune inadecuada y dar reposo al intestino enfermo para que pueda curarse.
77
a. Tratamiento Nutricional:
Se indican lquidos orales y una dieta baja en residuos y rica en protenas y caloras,
tambin se suma a ello tratamiento con complementos de vitaminas y remplazo de hierro
para satisfacer las demandas nutricionales. Los desequilibrios electrolticos originados
por episodios de diarrea prolongados, se suplen con administracin de fluidos
intravenosos. Puede considerarse la utilizacin de la nutricin parenteral total.
b. Farmacoterapia:
Se prescriben sedantes, antidiarreicos y frmacos disminuidores de la motilidad gstrica
para disminuir el peristaltismo del colon y as dejar reposar el intestino.
Las formulas de aminosalicilato como la sulfasalazina con frecuencia son eficaces para la
inflamacin leve o moderada. Los antibiticos estn indicados en infecciones
concomitantes (perforacin, peritonitis).
Los corticoides estn indicados en el tratamiento de la enfermedad grave y fulminante
(oral o parenteral).
c. Tratamiento Quirrgico:
Se utiliza esta intervencin, cuando el tratamiento mdico no es eficiente y la calidad de
vida de la persona empeora. La reincidencia de la inflamacin del intestino postcirugia es
inevitable. Dentro de los procedimientos quirrgicos encontramos:
-
Complicaciones.
Se incluyen dentro de las complicaciones, obstruccin intestinal y formacin de reas en
el intestino que presenten estenosis, enfermedad perianal, alteracin hidroelectroltica,
desnutricin por absorcin insuficiente y formacin de abscesos y fistulas (fistula
enterocutnea: entre el intestino delgado y la piel).
78
COLITIS ULCEROSA
Definicin
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crnica recurrente que afecta solo a la
mucosa del intestino grueso. El recto est siempre comprometido.
Se asocia frecuentemente al elevado consumo de alcohol, stress, sobrealimentacin,
infeccin, enfriamiento, puerperio.
En casos de mxima extensin, se habla de Pancolitis ulcerosa. No necesariamente se
extiende por el resto del intestino grueso, aunque puede darse esta situacin. La
gravedad de los sntomas se correlaciona con la extensin de la lesin.
Etiologa
Adems de los factores predisponentes o desencadenantes ya mencionados (alcohol,
stress, sobrealimentacin, infeccin, enfriamiento, puerperio), se valora en la etiologa de
este tipo de colitis el condicionante gentico, si bien es un tema a estudiar en el futuro.
Lesiones Anatomopatologicas
Lesiones microscpicas: congestin, edema de mucosa y submucosa, dilatacin de venas
y linfticos, infiltracin de linfocitos T, plasmocitos y eosinfilos, restringida a la mucosa,
polimorfonucleares en criptas (abscesos crpticos).
Lesiones macroscpicas: abscesos crpticos convergen en lceras (lceras lineales),
pseudoplipos.
Epidemiologia
Sobre la CU, estudios efectuados en distintos pases demuestran que la incidencia ha ido
aumentando en forma homognea: las ltimas revisiones estiman que la incidencia anual
sera de 3 a 15/100.000 habitantes y la prevalencia, de 50 a 80/100.000 habitantes.
Hemorragia:
-
Fisuras perianales:
79
Malignizacin:
-
Manifestaciones Extraintestinales:
Se observa artritis, artralgias, epiescleritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso en las
dos enfermedades.
Grave:
Ms de 6 movimientos intestinales
Elimina abundante sangre
Anemia, taquicardia (hemoglobina
menor de 10g%, hematocrito menor
de 30%)
VHS superior a 30
Fiebre superior a 38,
hipoalbuminemia
Colitis extensa (por encima del
ngulo esplnico)
80
Fisiopatologa
Enteropata perdedora de protenas (enteropata pierde-protenas). Las alteraciones del
recto producen disentera, con tendencia diarrea secretora (por liberacin de citoquinas en
abscesos crpticos).
Signos y Sntomas.
Diarrea (en el 89% de los casos; es una diarrea secretora por aumento de
polimorfonucleares, con liberacin a 5AMP cclico, que ocasiona una apertura de canales
de cloro), disentera, rectorragia, prdida de peso, pujo, anorexia, astenia, dolor clico
abdominal (45% de los casos) que puede ser muy intenso, fiebre, artritis asimtricas,
eritema nodoso o gangrenoso, epiescleritis, coroiditis. Nunca se observan: masas
abdominales, escasas lesiones anales y acropaquia.
Edad: la edad de presentacin ms frecuente es entre 30 y 40 aos y entre 55 y 60 aos.
Clasificacin
Desde el punto de vista endoscpico:
Estadio I. - Con hemorragia tarda al frote, ligera hiperhemia mucosa, sin edema ni
ulceraciones; el moco es abundante y puede aparecer un puntillado hemorrgico al
friccionar la mucosa con un hisopo.
Estadio II. - Existe marcada hiperemia y edema; el moco es abundante y puede haber
ulceraciones mucosas superficiales.
perforacin intestinal.
Tratamiento
81
Complicaciones
Mismas complicaciones que enfermedad de Crohn.
PANCREATITIS AGUDA
Definicin
Es la inflamacin aguda del pncreas y sus dos principales causas son la etlica, ms
frecuente en varones de mediana edad y la litiasis biliar, ms frecuente en mujeres entre
65-70 aos de edad. El conocer la etiologa de una pancreatitis puede resultar
trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar ciruga urgente
con el fin de drenar la va biliar.
La pancreatitis aguda es una urgencia mdica relacionado con un alto riesgo de
complicaciones letales y mortalidad, en cambio la pancreatitis crnica pasa inadvertida
hasta que se ha destruido el 80 a 90% del tejido exocrino y endocrino.
Si bien se desconocen los mecanismos que producen la inflamacin del pncreas, la
pancreatitis suele describirse como la autodigestion del pncreas. Esto es considerado, ya
que el conducto pancretico se obstruye y se produce una hipersecrecin de enzimas
exocrinas del pncreas las que entran en la va biliar, donde se activan y en conjunto con
la bilis refluyen hacia el conducto pancretico ocasionando pancreatitis.
Epidemiologia.
Proceso inflamatorio agudo relativamente comn, con incidencia en aumento y una tasa
de mortalidad que ha permanecido estable en los ltimos 30 aos.
Esta patologa es de curso impredecible, leve la mayora de las veces (80%), pero que
puede evolucionar a formas necrticas muy graves, por ello requiere de hospitalizacin
82
para su adecuado manejo y poder definir precozmente aquellas formas graves que
requieren de terapia intensiva.
Las formas leves prcticamente no tienen mortalidad y se recuperan sin secuelas. En
cambio, la mortalidad de formas graves es entre 7-10%, y en algunos subgrupos (necrosis
extensa infectada) puede llegar hasta 30%.
Diagnostico.
Enzimas pancreticas
Amilasa total
83
diagnstico, no guardan correlacin con la severidad del cuadro, por lo tanto no tienen
valor pronstico.
-
Su sensibilidad es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo positivo del
65%.
La siguiente tabla muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos en esta
prueba.
Lipasa
Isoamilasas
84
Es posible determinar enzimas en orina, sobre todo amilasa, tanto en muestras de 24hs
como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas pruebas rpidas cualitativas.
Estas determinaciones no suelen ser de eleccin, ya que el perfil sintomtico del paciente
con pancreatitis justifica la obtencin de muestras sricas. Por otro lado tanto la amilasa
urinaria como la tasa de aclaracin de amilasa/creatinina, no superan en sensibilidad ni en
especificidad la determinacin de los niveles sanguneos de amilasa. Sin embargo, en
ocasiones es posible detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo ms de
un tiempo que en sangre, ya que en algunos casos la elevacin de amilasa srica puede
ser fugaz.
Otros.
Laboratorio General
-
85
Signo del colon interrumpido, que se debe a la dilatacin aislada del colon transverso.
Ecografa
Suele ser el procedimiento inicial en la mayora de los pacientes en los que se sospecha
enfermedad pancretica. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el
diagnostico etiolgico mediante la evaluacin de la vescula y la va biliar. En cuanto al
diagnostico ecogrfico de pancreatitis aguda, se basa en la presencia de signos
pancreticos y peripancreticos. El agrandamiento de la glndula y los cambios en su
forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de valor relativo por su gran variabilidad
86
Tomografa Computada.
87
destruye paredes arteriales y puede producir hemorragia dentro del pncreas y en sus
vecindades; y todas las proteasas que destruyen tejidos. La accin de la lipasa lleva a la
esteatonecrosis y a la hipocalcemia, por captura del Ca++ plasmtico y su unin a cidos
grasos libres.
La inflamacin que da el nombre a la enfermedad es secundaria al dao celular y
proporcional a l.
Factores asociados que pueden desencadenar la crisis:
-
En Chile, el 82% de las P.A. se asocian a litiasis biliar: 66% tienen clculos vesiculares
detectables por ecografa y 16% litiasis microscpica (cristales de colesterol en la bilis
vesicular). Un trabajo clsico (Acosta y Ledesma, 1978) detect clculos biliares en
las deposiciones del 90% de pacientes convalecientes de una Pancreatitis Aguda
(P.A.).
Signos y Sntomas
Dolor abdominal: Es el sntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede variar
desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante.
En ocasiones su comienzo es brusco pero en otras oportunidades est precedido por
crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada, de forma caracterstica el dolor, que
es constante y sordo, se localiza en el epigstrio y la regin periumbilical, y a menudo se
irradia hacia la espalda, el trax, los flancos y la regin inferior de abdomen.
-
Distensin abdominal.
Taquicardia.
Hipotensin
88
Falla multiorgnica: luego de las 72hs de evolucin, el dolor y los vmitos disminuyen,
pero en los ataques graves los signos de falla multiorgnica dominan el cuadro.
Flemn pancretico: signo tardo del examen fsico, aparece en el 30 al 40% de los
ataques graves y por lo general corresponde al pncreas y tejido peripancretico
inflamado. Se lo reconoce como una masa supraumbilical dura, extendida
transversalmente y de tamao variable. En ocasiones, una coleccin lquida de gran
tamao puede exteriorizarse tempranamente por una masa palpable
Tratamiento de la Pancreatitis
-
Analgsicos
Nutricin parenteral
89
Complicaciones
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen
presentarse en 3 fases:
-
A) Complicaciones Sistmicas:
La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta
inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y
particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal.
Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones
sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo
paraltico.
B) Complicaciones Locales:
Corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal.
Ellas son:
La obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones
de la necrosis pancretica.
Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como
una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste
de pncreas o a la resolucin espontnea.
Una complicacin grave es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele
llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que
deber ser drenado.
Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones
peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la
necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.
90
ABDOMEN AGUDO
Definicin
Cuadro clnico de tipo agudo cuyo sntoma principal es el dolor abdominal y que implica
generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere solucin
quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que incluye procesos de diversa
gravedad.
91
Fisiologa y Fisiopatologa
Generalmente las causas de dolor abdominal son:
-
Colecistitis 10%.
Como su ndole causante es desconocida, solo se puede describir los tipos de dolor
abdominal que son:
Visceral
Se produce por distensin de las terminaciones nerviosas que rodean a las vsceras, al
estirarse una vscera. Es difuso y difcil de localizar.
Los pacientes lo describen como clico o sensacin de gases.
Su localizacin es segn las vsceras afectadas:
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Obstruccin intestinal.
Pancreatitis.
92
Somtico
Producido por irritacin por agentes bacterianos o qumicos, de las terminaciones
nerviosas abdominales (localizadas en el peritoneo parietal). El paciente lo describe como
agudo, intenso, constante y bien localizado.
Referido
Es el dolor que se experimenta a distancia de su punto de origen. Nace a partir de
estmulos nociceptivos originados en la cavidad abdominal y que se perciben a distancia.
Segn las caractersticas, evolucin del dolor abdominal y exploracin clnica repetida,
con frecuencia es posible identificar cual es su causa.
Si su irradiacin es a:
Dorsal: pancreatitis
Escapular: Clico biliar.
Lumbar izquierda: clico renal o pancreatitis.
Lumbar derecha: clico renal, colecistitis, clico biliar.
Pelviana: clico renal.
Por lo tanto se debe identificar el tipo de dolor, irradiacin y factores que lo intensifican o
alivian.
93
Intraabdominal
Inflamacin peritoneal: primaria en pacientes con ascitis o secundaria a la lesin de una
vscera intraabdominal o plvica. El dolor es somtico.
Obstruccin de una vscera hueca: El dolor ser tpicamente visceral (clico), con
frecuencia asociado a nauseas y vmitos, siempre ms intensos cuando est afectada la
porcin proximal del intestino delgado.
Alteraciones vasculares: corresponden a isquemia infarto intestinal o aneurisma de aorta
abdominal, por lo que son urgencias vitales.
Destacan los escasos signos clnicos, con una rpida evolucin hacia el deterioro
sistmico, acidemia metablica y shock.
El aneurisma de aorta abdominal roto se manifiesta con dolor abdominal, irradiado a
espalda, flancos o regin genital, asociado a hipotensin y/o shock hipovolmico, el
cuadro clnico es muy similar al clico nefrtico, por lo que cuando se valora este, se debe
de tener siempre en mente el aneurisma de aorta complicado.
Extraabdominal
Las lesiones de pared abdominal (desgarros musculares, hematomas, traumas) se
caracterizan porque el dolor aumenta al contraer la musculatura abdominal.
En algunos casos patologa intratorcica puede manifestarse con sntomas abdominales.
Considerar las enfermedades extra abdominales que pueden presentarse con dolor
abdominal:
-
IAM
Cetoacidosis diabtica.
Tumor medular
Fiebre reumtica
Enfermedad en la cadera
Herpes zoster.
Signos y Sntomas
-
Vmitos, nuseas.
94
Hematuria, disuria.
Dolor parietal: tpicamente agudo y bien localizado que resulta de la irritacin directa del
peritoneo parietal conducido por fibras rpidas.
Laboratorio
-
Determinacin de amilasa.
Tratamiento y Frmaco
Mdico: Enfocado en establecer la gravedad del cuadro, proceder al diagnstico
diferencial y adems detectar la existencia de shock (hipovolmico o sptico-txico).
-
Valorar dolor (EVA, localizacin, irradiacin, tiempo, con que cede o que lo aumenta).
Tomar ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestacin de una
enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una patologa
abdominal.
Hay que destacar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccin
artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal, procediendo al
tratamiento quirrgico en la mayor brevedad posible. Por lo tanto se debe gestionar la
evaluacin por cirujano.
95
Isquemia intestinal.
Neumoperitoneo.
Complicaciones
-
96
PERITONITIS
Definicin
Inflamacin del peritoneo provocada por mltiples afecciones clnicas, tanto de los
rganos intraabdominales, plvicos, retroperitoneales o bien de rganos distantes. Es una
patologa aguda.
Primaria:
Es una infeccin sin evidencia de rotura de vscera abdominal ni de inoculacin desde el
exterior. Se produce bsicamente asociada a dos enfermedades: en la cirrosis heptica
con ascitis importante, que recibe el nombre de peritonitis bacteriana espontnea,
producida principalmente por E. coli; en el sndrome nefrtico, siendo en este caso el
agente responsable el neumococo.
El diagnstico se realiza mediante cultivo del lquido asctico, que normalmente es un
exudado con una citologa en la que predominan los polimorfonucleares (ms de 250 por
microlitro).
Secundaria:
La ms frecuente. Es una infeccin bacteriana generalizada del peritoneo que se produce
tras la rotura de una vscera hueca abdominal (por apendicitis, diverticulitis, ciruga,
cuerpo extrao, neoplasias, etc.). Las bacterias son las que constituyen la flora saprfita
del tubo digestivo, principalmente Gram negativos (enterobacterias), anaerobios y, con
menos frecuencia, enterococo.
Epidemiologia
No es una patologa GES.
Diagnostico
-
97
Fisiologa y Fisiopatologa
El peritoneo es una capa lisa formada por clulas mesoteliales, con una superficie similar
a la superficie cutnea (1,7 m2). Recubre la cavidad abdominal y vsceras, se comporta
como una barrera pasiva, semipermeable a la difusin de agua y la mayora de solutos.
En condiciones normales contiene lquido:
-
Estril
Densidad <1016.
Clulas < 3000 /mm3, 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos eosinfilos y clulas
mesoteliales.
- Respuesta local
El principal mediador son las clulas mesoteliales, muy sensibles a la lesin del peritoneo.
Ante una agresin peritoneal, dichas clulas se desprenden de este y liberan sustancias
vasoactivas y tromboplastina, que transforma el fibringeno en fibrina. Los inhibidores de
este proceso (activador del plasmingeno) presentes en la superficie peritoneal son
98
- Respuesta sistmica
La respuesta del organismo frente a una peritonitis bacteriana es similar a la que se
produce frente a un traumatismo u otra agresin grave.
Inicialmente se manifiesta por hipovolemia, debida a la prdida de lquidos hacia el
espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y aumento de las resistencias
sistmicas.
Cuando se realiza una adecuada reposicin de lquidos, aparece el cuadro propio de la
spsis con vasodilatacin y gasto cardiaco elevado.
Los pacientes que manifiestan este patrn hemodinmico de sepsis, trs una adecuada
reposicin hdrica, tienen mejor pronostico que aquellos que persisten con un gasto
cardiaco disminuido.
99
Signos y Sntomas
Dolor intenso, distensin abdominal, abdomen en tabla por la rigidez en los msculos
abdominales, nauseas y vmito, disminucin del peristaltismo, taquicardia, fiebre,
leucocitosis.
Clasificacin No posee.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
-
Posicin en decbito lateral y con las rodillas en flexin: para reducir la tensin de los
rganos abdominales.
Analgesia SIM.
Antiemticos SIM.
Quirrgico:
-
Contractura muscular
Complicaciones
-
Hipovolemia.
Obstruccin intestinal.
100
Ileo paraltico
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica
alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una
alteracin de la actividad motora.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido
tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas,
siendo muy caracterstico la presencia en este tipo de ileo la dilatacin gstrica.
Una forma especial de este tipo de ileo son las formas localizadas caracterizadas por la
presencia de la denominada "asa centinela", consistente en una dilatacin de una asa
condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.
A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo consistente en una
distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de
rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su
diferenciacin de la obstruccin colonica.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Definicin
Es una patologa aguda. Cuadro intestinal de impedimento patolgico para el flujo normal
del contenido intestinal.
Epidemiologa
Afecta a ambos sexos y cualquier edad.
La gravedad depende de la regin intestinal afectada, grado de oclusin, y magnitud de
las alteraciones de la circulacin sangunea en la pared intestinal.
La obstruccin estrangulada tiene una mortalidad del 2%
No es una patologa GES.
Diagnostico
-
101
Fisiologa y Fisiopatologa
El contenido del intestino, as como lquido y gas, se acumulan a la altura de la
obstruccin.
La distensin y la retencin de lquidos reducen la absorcin de los mismos y estimulan la
secrecin gstrica. Al incrementarse la distensin, aumenta la presin en la luz intestinal,
de modo que se reduce la presin de los capilares venosos arteriales. Provocando
edema, congestin, necrosis, rotura o perforacin de la pared del intestino y la
consiguiente peritonitis.
Tambin puede vmito por la distensin abdominal, con el que se pierden iones H y K del
estmago, pudiendo desencadenar una hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis
metablica.
Ms tarde se desarrolla deshidratacin y acidosis por prdida de agua y Na, pudiendo
desencadenar shock hipovolmico si la prdida de lquido es grave.
102
Tumor: Un tumor existente entre la pared intestinal que se extiende hacia la luz del
intestino o fuera, presionando la paredel lumen intestinal se obstruye parcialmente
(el tumor se debe extirpar).
Signos y Sntomas
-
Flatulencia e Hipo.
Sensacin de plenitud.
Inquietud.
Obstruccin estrangulada.
103
Obstruccin de colon
Los sntomas surgen y evolucionan lentamente.
Si la obstruccin es de sigmoides y recto se presenta estreimiento, luego se presenta
distensin abdominal y clico en la porcin inferior del abdomen. Finalmente aparece
vmito fecaloide. Puede presentar sntomas de shock hipovolmico.
Laboratorio
-
Clasificacin
-
diurticos.
-
Parcial o completa.
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
-
Reposo intestinal
Instalacin de SNG
Aporte de electrolitos
104
Antibiticoterapia
Valorar
-
Valoracin de enfermera
Necesidad Respiracin. Alterada: Puede provocar atelectasias.
Necesidad Alimentacin Hidratacin: Puede presentar N y V , estar en rgimen cero
, portador de SNG evacuadora.
Necesidad Eliminacin: Puede presentar; disminucin de diuresis por falta de lquidos,
incapacidad para eliminar heces o gases describe sensacin de plenitud y flatulencias con
distensin abdominal, puede tener pequeas prdidas de heces lquidas. A la
auscultacin RHA (+) por sobre la obstruccin.
Necesidad Actividad Movilidad Reposo: Sometido a
procedimientos invasivos
105
Necesidad Cuidados de la Salud: Puede presentar poca disposicin para realizar una
dieta adecuada, as como la ingesta suficiente de lquidos. Le cuesta realizar ejercicio
diario y cambiar sus hbitos.
CSV
Monitorizacin
Examen fsico
VVP y cuidados
SNG y cuidados
Diuresis y deposiciones
Cuidados de ostomias
Complicaciones
-
Perforacin intestinal/Peritonitis
Shock hipovolmico.
La muerte (2%).
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Su Incidencia de 30 -40 pacientes por cada 100 mil hab. al ao, la que incrementa con
la edad.
106
Mortalidad de 2-7%.
Factores de riesgo
Mayores de 60 aos.
Enfermedades asociadas: vrices esofgicas, lcera gstrica y duodenal, gastritis erosiva
duodenal, cncer de esfago y gstrico, OH, entre otros.
Diagnostico:
Endoscopa digestiva alta (EDA): Permite identificar el sitio de la hemorragia, establecer
pronstico y aplicar tcnicas quepermitan detener mecnicamente el sangrado
(hemostasia).
El hemograma tambin tiene importancia diagnstica (VHS).
Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa
1. Inducido por frmacos (AINE y corticiodes).
2. Patologas ms importantes que causan HDA:
-
107
El retorno venoso de los rganos abdominales hacia el corazn se rene en la vena porta
y atraviesa el hgado antes de entrar a la vena cava inferior, por lo tanto la sangre venosa
del tracto gastrointestinal es llevada por la vena porta heptica atravesando el hgado
antes de alcanzar la circulacin venosa general (VCI: vena cava inferior).
Hipertensin portal
Ocurre cuando hay dao heptico crnico (cirrosis).
El flujo sanguneo portal se obstruye y produce un aumento de la presin hidrosttica > 12
mmHg (presin normal es de 5-10 mmHg) en los capilares peritoneales, hay una
resistencia al flujo en el sistema venoso portal, lo que contribuye al desarrollo de ascitis,
ingurgitacin del bazo y secuestro y destruccin de glbulos rojos y plaquetas y
desviacin
de
sangre
canales
colaterales
generando
varices
esofgicas
hemorroidales.
Puede producirse por trombosis de vena porta o venas hepticas o compresin externa
por ganglios linfticos aumentados de tamao o bien compresin por tejido fibroso del
hgado que aumenta la resistencia al flujo portal, esto genera circulacin colateral que
puede evidenciarse en el abdomen y telangestasias, la complicacin es la HDA o baja que
se produce al desgarrarse una vrice.
Varices esofgicas
Son venas tortuosas dilatadas asociadas a hipertensin portal. Las varices sangrantes
pueden producir shock hemorrgico y acumulacin de nitrgeno por hemorragia en las
vas gastrointestinales.
108
Dolor en epigastrio.
Disfagia, pirosis.
Anemia.
Palidez
Hipotensin ortosttica
Mareo
Disnea
Angor
Sncope
109
Laboratorio:
-
El Htco comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas,
reflejando entonces las prdidas con fiabilidad.
Recuento de plaquetas.
Glicemia
AGA
Grupo, RH
En
HDA
varicosa
los
pacientes
que
sangran
severamente
suelen
modificar
Valorar en la entrevista
-
lcera pptica
Consumo de medicamentos
Hipertensin portal
Vmitos persistentes
110
Clasificacin
-
Clasificacin de Forrest:
Tipo I: hemorragia activa (riesgo de recidiva 85%)
-
111
Tratamiento y Frmacos
Mdico:
-
Reposo absoluto.
Rgimen cero.
Instalar VVP de grueso calibre para la reposicin de volumen (2500-3000 ml) SF 0,9%
o SG 5%. Con promedio de suplementos de 60 mEq totales de ClK si niveles de K son
normales.
Si no existe dao renal. Tambin puede utilizarse expansores de volumen como
Hemacel o Voluven.
112
Transfusin
Para el procedimiento se debe firmar consentimiento informado.
Se debe solicitar pruebas de laboratorio.
Este procedimiento se Urgente si se trata de una hemorragia masiva (sangre total
isogrupo).
No es urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes HME si
Hb< 8 g/dL o Htco< 25%.
Si Hb 8-10 d/dL o Htco 25-30%, estables: transfundir considerando otros factores como
edad, enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica, ICC,
hipoxia cerebral, etc.) y las posibilidades de resangrado.
113
Endoscpico:
Hemostasia para coagular o trombosar la arteria sangrante.
Escleroterapia: inyeccin de frmacos. Se realiza en HDA varicosa.
LIgadura de vrices.
Quirrgico:
Cuando no responde a tratamiento, en hemorragias masivas.
Complicaciones
-
Encefalopata heptica.
Mortalidad de 3-6%
114
Mayores de 50 aos.
Enfermedades
asociadas:
diverticulitis
sangrante,
estasis
venoso,
colitis
Colonoscopa.
Hemograma (VHS).
Angiografa.
Fisiologa y Fisiopatologa
Etiologa
Las causas ms frecuentes de HDB de origen clico son:
-
Compromiso hemodinmico.
115
Clasificacin
-
HDB aguda: aquella de menos de 3 das de evolucin, que cause inestabilidad en los
signos vitales, anemia y/o necesidad de transfusin de sangre.
HDB crnica: cualquier hemorragia a travs del recto con prdida de sangre
intermitente o lenta.
Tratamiento y Frmacos
-
116
Complicaciones
Shock hipovolmico.
117
Posrenal: obstruye las vas urinarias en algn punto entre los tbulos y el meato
urinario.
118
119
120
121
Cuidados de enfermera
La valoracin de enfermera del paciente con IR implica un abordaje multisistmico que
incluye un anlisis de datos objetivos y subjetivos. En la valoracin de cualquier paciente,
es esencial obtener la historia completa que incluyan antecedentes mdicos, frmacos
utilizados, antecedentes familiares, signos y sntomas en el momento. El personal de
enfermera debe valorar la existencia de problemas actuales o previos que pudieran dar
lugar a la hipoperfusin renal.
-
Sistema
Hematopoytico
Causa
Signos y
Parmetros de
Sntomas
valoracin
Supresin de la
produccin de
Defectos en la
Hemoglobina
hemates
funcin plaquetaria
Recuento
Reduccin del
trombocitopenia
plaquetario
tiempo de los
Control de
hemates
contusiones,
Prdida de sangre
hematemesis,
por hemorragias
melenas
Prdida de sangre
durante la dilisis
Ligera
trombocitopenia
Disminucin de la
actividad
plaquetaria
122
Sistema
Cardiovascular
Causa
Signos y
Parmetros de
Sntomas
valoracin
Sobrecarga hdrica
Hipervolemia
Constantes vitales
Mecanismo R-A-A
Hipertensin
Peso corporal
Sobrecarga hdrica,
Taquicardia
ECG
anemia
Disritmias
Sonidos cardiacos
Hipertensin
ICC
Control de
crnica
pericarditis
electrolitos
Calcificacin de los
tejidos blandos
Toxinas urmicas
en el liquido
pericardico
Formacin de
fibrina en el
epicardio
Digestivo
Cambio en la
Anorexia
Control de la
actividad
Nauseas y vmitos
ingesta y la
plaquetaria
Hemorragias
excrecin
Toxinas urmicas
digestivas
Hematocrito
en el suero
Distencin
Hemoglobina
Desequilibrios
abdominal
Prueba de
electrolticos
Diarrea
guayacol en todas
Conversin de la
Estreimiento
las deposiciones
urea en amoniaco
Fetor urmico (
Valoracin de todas
por la saliva
halitosis)
las caractersticas
de las heces
Valoracin del dolor
abdominal
Nervioso
Toxinas urmicas
Letargia, confusin
Nivel de orientacin
Desequilibrio
Convulsin
y conciencia
electroltico
Estupor, coma
Reflejos
Hinchazn cerebral
Trastorno del
ECG
por entrada de
sueo
Niveles electrolitos
123
lquidos
Comportamiento
inhabitual
Asterixis
Irritabilidad
muscular
Esqueltico
Diminucin de la
Osteodistrofia
Fosforo y calcio
Raquitismo renal
srico.
Disminucin de la
Dolor articular
excrecin del
articular
fosfato
Piel
Anemia
Palidez
Control de
Retencin de
pigmentacin
contusiones y
pigmentos
Prurito
rascados.
Disminucin del
Equimosis
Valoracin de la
tamao de las
Excoriaciones
integridad y color
glndulas
Escarcha urmica
de la piel.
Disminucin del
Control de la
ingesta y la
excrecin
Creatinina srica
BUN
Electroltico
sricos
Densidad
especifica de la
orina
Electrolticos
urinarios
sudorparas
Disminucin de la
actividad de las
glndulas sebceas
Genitourinario
Sequedad de la
piel; depsitos de
fosfato
Nefronas daadas
gasto urinario
Disminucin de la
densidad especifica
de la orina
Proteinuria
Moldes y clulas en
la orina
Disminucin del
sodio urinario
124
DM tipo 1 y 2: 30,4%
HTA: 11.4%
GES: Est incluida en el GES, como IRC en fase terminal, y es para todo asegurado
sin lmites de edad.
-
El tratamiento es continuado
Menor de 15 aos con compromiso seo e insuficiencia real crnica en etapa IV.
Tendr acceso a estudio de pre-trasplante e ingresa a lista de espera de trasplante, si
cumple con criterio de inclusin aunque no haya recibido dilisis.
125
Al aumentar los niveles sricos del fosforo, disminuyen los niveles plasmticos del calcio
ionizado, lo que estimula la liberacin de la hormona paratiroidea que estimula la
movilizacin del calcio y fosforo esqueltico, en donde se da lugar a osteodistrofa.
Consecuencia:
Anemia (eritropoyetina).
1. Las toxinas suprimen la produccin de hemates
126
2. neuropata perifrica: aparecen en las fases iniciales de la uremia, afecta con mayor
frecuencia a las extremidades inferiores, alterando las funciones motoras y sensoriales,
provocando sensacin de quemadura y enternecimiento de las piernas y los pies.
127
128
Dilisis Peritoneal: este tipo de dilisis puede ocuparse para tratar la IRC y IRA, en esta
forma la membrana peritoneal del paciente constituye la superficie a travs de la cual se
produce la dilisis, se implanta quirrgicamente un catter peritoneal entre las dos hojas
del peritoneal; una hoja recubre la cavidad abdominal y la otra recubre las vsceras
abdominales, se deja que se asiente, o equilibre, en el interior de cuerpo mientras se
producen difusin, la filtracin y la osmosis entre la sangre del paciente y el dializado, y
despus se drena el espacio peritoneal.
Velocidad
Hemodilisis
Dilisis Peritoneal
Hemofiltracin
Rpida: de 3 a 8
Lenta: Puede
Lenta: retirada
horas
requerir
contina de lquido
inicialmente
y electrolitos.
sesiones horarias y
despus sesiones
continuas o
variables
Ventajas
Correccin rpida
Ventajosa para el
de los problemas
paciente que no
pacientes que no
electrolticos
tolera cambios
toleran cambios
bruscos de lquidos
bruscos en los
o electrolitos, no
lquidos y
provoca prdidas
electrolitos; no
sanguneas, se
provoca prdidas
puede utilizar
sanguneas; puede
inmediatamente
utilizarse
para la dilisis.
inmediatamente
para la dilisis.
Inconvenientes
Puede producir
Correccin ms
Requiere acceso
rpidos
lenta de problemas
venoso vascular, el
desplazamientos
hidroelectroliticos;
filtro puede
de lquidos y
requiere de la
romperse o
electrolitos, dando
implantacin
desconectarse,
129
lugar a un
quirrgica, riesgo
provocando perdida
sndrome de
de peritonitis, de
sangunea.
desequilibrio,
perforacin
necesita un acceso
intestinal o vesical,
vascular, riesgo de
riesgo de infeccin
prdida de sangre,
de la zona de
riesgo de hepatitis
B; el injerto o fistula
deben madurar.
Acceso Vascular
Necesario
No necesario,
Requiere acceso
acceso peritoneal
arterial y venoso
Perdida de
No provoca
Perdidas de
No provoca
protenas
prdidas de
prdidas de
protenas
Heparinizacin
Necesaria: sistema
protenas
No necesario
regional o sistmica
Requiere
heparinizar las
conexiones del
filtro, mnima
sistmica.
Costo
cara
Manual: Bastante
costosa
costosos
Automtica:
Costosa
Equipo
Complejo
Manual: sencillo
Sencillo
Automtica.
Complejo
130
ADENOMA PROSTATICO
Definicin
Consiste en el crecimiento e hipertrofia de la prstata. A nivel histolgico, es posible
definirlo como la proliferacin del estoma y epitelio glandular de la prstata
Epidemiologia
La probabilidad de padecer de hiperplasia prosttica benigna aumenta con la edad,
observndose en un 40 50 % de los hombre entre 40 a 50 aos, llegando a un 80% en
los hombres mayores de 80 aos.
GES
Presenta cobertura GES, donde todo asegurado con confirmacin diagnstica tiene
acceso a tratamiento cuando cumpla con los siguientes criterios:
-
Clculos vesicales
131
Poliaquiuria.
Nicturia
Urgencia miccional.
Hematuria
Obstructivos:
-
Latencia.
Chorro intermitente.
Goteo terminal
132
Clasificacin
La hiperplasia se puede clasificar en leve, moderada y grave, de acuerdo a los sntomas
del tracto urinario que presente el usuario.
Diagnostico
El diagnstico de la hiperplasia prosttica se basa principalmente en exmenes de
laboratorio (PSA), Imagen ( Ecografa pelvis , TAC de pelvis, ecografa transrectal de
prstata), Estudios Urodinamicos ( Medicin miccional en 24 hrs,
Uroflujometra)
Citolgico ( mediante Biopsia), con juntamente con los signos y/o sntomas que puede
presentar el paciente, que se caracterizan por ser de tipo obstructivos e irritativos de la va
urinaria. Junto a ello, el examen fsico es fundamental para su diagnstico a travs del
tacto rectal.
Tratamiento
El tratamiento depender principalmente de la gravedad de los sntomas. Pudiendo ser
manejo expectante, terapia farmacolgica o tratamiento quirrgico.
Manejo Expectante: Este es cuando el urlogo diagnostica sntomas del tracto urinario
inferior secundario a hiperplasia leve, donde se recomienda control anual con urlogo o
antes si incrementan los sntomas, como tambien cambios de conductas y estilo de vida
del usuario que pueden tener un efecto beneficioso en relacin a los sntomas, cuyas
indicaciones son:
-
Tratamiento constipacin
Terapia Mdica:
Antagonistas alfa adrenrgicos
La prstata presenta una gran cantidad de receptores adrenrgicos, principalmente alfa 1,
el cual en su activacin provoca aumento del tono muscular prosttico, lo que conlleva a
una contraccin uretral y dificultad del flujo urinario, por lo que los bloqueados alfa 1
reducen el tono muscular y mejoran el vacimiento urinario. Este medicamento esta
contraindicado en: insuficiencia cardiaca, angina inestable, DM mal controlada, DHC,
133
Finasteride, Dutasteride
Tratamiento Quirrgico
Ciruga Abierta: Se denomina prostatectomia abierta o adenomectomia prosttica, la cual
se realiza a pacientes con volumen prosttico mayor de 80 100 ml, siendo una de la
principales complicaciones el sangrado con un promedio de prdida de 1000 cc
aproximadamente.
La estada del paciente vara entre 5 7 das hasta incluso 11 das, siendo mayor el
tiempo cuando la ciruga es de abordaje transvesical. Dentro de las complicaciones a
largo plazo se destaca la incontinencia con un 8%.
Esta ciruga est indicada en el caso que el abordaje endoscpico sea ms riesgoso por
el volumen a resecar, cuando hay patologa vesical concomitante o limitaciones
anatmicas.
134
CARCINOMA DE PROSTATA
Definicin
Es una neoplasia que se origina en la glndula prosttica que se presenta generalmente
en hombre mayores de 50 aos o mayores de 45 aos con antecedentes familiares de
primer grado con carcinoma de prstata.
Epidemiologia
El cncer de prstata constituye la tercera causa de muerte por cncer en hombres en
Chile, con una mortalidad de 17,4 por cien mil en el ao 2002.
La incidencia de la enfermedad es desconocida pero se ha estimado entre 55 y 57 por
100.000. Por su parte se ha reportado una prevalencia de 9,2 por 1.000 en hombre de 40
a 59 aos.
En estudios de autopsia se encuentra un cncer prosttico en ms del 70% de los
hombres en la 8 dcada de la vida.
Clasificacin
El carcinoma de prstata se clasifica en cuatro etapas: Etapa I y II que corresponde a
tumores localizados; etapa III donde el tumor se ha disemina fuera de la capsula
prosttica y puede haber compromiso de vesculas seminales y etapa IV que se
caracteriza por la presencia de metstasis ganglionares o a distancia.
135
Diagnostico
El diagnstico de cncer de prstata se confirma a travs de examen histolgico de tejido
extrado por una reseccin transuretral, prostatectoma abierta o biopsia transrectal con
aguja.
Cabe destacar que la sospecha generalmente es mediante tacto rectal y antgeno
prosttico especifico (PSA) elevado (Mayor a 4 ng), por eso la importancia de realizar el
screening a todos los hombre mayores de 50 aos o de 45 aos con factores de riesgo.
Por otra parte, es importante mencionar que el PSA no slo se encuentra elevado en el
cncer de prstata, tambin en usuarios con hiperplasia prosttica benigna, pacientes con
biopsia de prstata reciente, infeccin prosttica (prostatitis), manipulacin uretral (es
decir, recientemente cateterizados o con citostoma).
El tacto rectal tambin puede verse influenciado por otros factores como hiperplasia,
prostatitis, TBC prosttica, quistes prostticos, etc.
GES
Todo usuario mayor de 15 aos con cncer de prstata tiene derecho a un plazo de 60
dias para tener conocimiento de la etapificacion desde la confirmacin diagnostica y un
tiempo de 120 dias luego de la etapificacin para el tratamiento, ya sea ciruga,
radioterapia y/o hormonoterapia segn indicacin y un primer control luego de la
indicacin mdica.
A travs del GES, luego de la sospecha es decir Tacto Rectal alterado y/o APE > 4 ng/ml
se le debe realiza una biopsia transrectal eco guiada.
Si sale positiva la biopsia se le debe realizar un cintigrama seo ( no se les realiza si
tiene APE < 10 ng/ml) y TAC pelviano para ver posibilidad de metstasis sea. En el caso
que el cintigrama sea positivo a metstasis se realizara tratamiento hormonal y cuidados
paliativos, si es que no presenta metstasis, es decir, se presenta el cncer localmente
avanzado se evaluara tratamiento, ya sea travs de hormoterapia, prostatectomia radical
o radioterapia.
La biopsia debe ser repetida -por ejemplo, con tcnica extendida- en pacientes
conhistologa negativa, pero TR sospechoso o APE persistentemente elevado o en
aumento, en el caso que este localizado observar conducta a seguir, que puede ser
prostatectomia o radioterapia.
136
Fisiologa y Fisiopatologa
Cabe destacar que dentro de los factores de riesgo asociados al carcinoma prosttico se
encuentra la edad, siendo mayor su incidencia despus de los 50 aos , adems de ello,
la predisposicin familiar. La dieta con alto contenido de carnes rojas y grasa incrementa
el riesgo de cncer prosttico.
Los altos niveles sricos de testosterona y de IGF-1 pueden ser factores de riesgo para
desarrollar Ca. Prosttica
Manifestaciones Clnicas
Por lo general el cncer no presenta sintomatologa asociada en etapas inciales (Etapa I,
II). Los sntomas se desarrollan por la obstruccin urinaria en etapas tardas de la
enfermedad.
Si la neoplasia es lo suficientemente grande para presionar el cuello de la vejiga ocurren
sntomas de obstruccin urinaria sobretodo dificultad para iniciar la miccin, polaquiuria,
retencin urinaria y reduccin del tamao y fuerza del chorro. Otros sntomas pueden
incluir hematuria, hematoespemia (sangre en semen), eyaculacin dolorosa. La hematuria
puede deberse cuando el cncer ha avanzada a la uretra, vejiga o ambas.
En la presencia de metstasis sea, pueden presentarse sntomas como dorsalgia, dolor
en caderas, molestias perineales y rectales, anemia, prdida de peso, debilidad, nauseas,
oliguria.
Tratamiento
El tratamiento se base e la etapa de la enfermedad, la edad del paciente y los sntomas.
Tratamiento Quirrgico: La prostatectomia radical sigue siendo el procedimiento
quirrgico estndar para el individuo que tiene la enfermedad en etapa temprano
potencialmente curable. Dentro de las complicaciones a largo plazo se encuentra la
impotencia sexual e incontinencia urinaria en un 5 -10%.
Radioterapia: Si el cncer se encuentra en etapa temprana el tratamiento puede ser la
radioterapia curativa, ya sea teleterapia con acelerador lineal o radiacin intersticial
(consiste en la colocacin de un implante radioactivo de yodo o paladio) tambin conocida
cono braquiterapia.
La teleterapia consiste en un tratamiento con radioterapia diaria en un periodo de seis a
siete semanas.
137
138
Inmediato:
-
Rgimen Cero
Observar Apsito cada 4 horas por las primeras 48 hrs y curacin de la incisin
quirrgica.
139
Valorar diuresis (Gasto urinario, medicin de diuresis, balance hdrico debido a que la
irrigacin durante y posterior a la intervencin puede ser reabsorbida a nivel de la
incisin quirrgica por lo que puede haber retencin de volumen circundante, junto a
ello la retencin por efecto anestsico)
Mediato:
-
140
CNCER DE TESTICULO
Definicin:
El cncer de testculos, es un tumor maligno que afecta principalmente al adulto joven, el
cual puede ser de dos tipos; tumores germinales y no germinales como tambin tumores
testiculares secundarios.
Epidemiologia
La incidencia del cncer de prstata en Chile es de 7,9 por cien mil varones, con una
mortalidad de 1,1 por cien mil varones.
La edad promedio para los pacientes con No seminoma es de 29 aos y de 35 aos para
los seminoma, correspondiendo el 64,33% a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.
GES
Todo mayor o igual a 15 aos tiene derecho a un plazo de 30 das para la confirmacin
diagnostica desde la sospecha, siendo un plazo de 30 das para la etapificacin desde la
confirmacin diagnostica.
En el caso que el tratamiento sea ciruga existe un plazo de 15 das para su realizacin
desde la indicacin mdica y un plazo de 30 das para tratamiento complementario una
vez indicado.
El primer control debe ser antes de los 30 das de finalizado el tratamiento.
Los criterios que fundamentan la sospecha corresponden a examen fsico compatible,
resultados de los marcadores tumorales elevados,unidos a ecotomografa testicular
positiva, en este caso de debe realizar una biopsia testicular para evaluar la etapificacin,
con el fin de derivar a centro especializado para el tratamiento y seguimiento.
Diagnostico
La sospecha del cncer de prstata, es generalmente por el examen fsico donde se
destaca un aumento de volumen testicular firme, el cual no es sensible, sin signos
inflamatorios, casi siempre unilateral. En casos de tumores extragonadales, puede
presentar compromiso respiratorio, sndrome de Vena Cava Superior (edema en
esclavina, compromiso respiratorio, adenopata supraclavicular, entre otros).
En caso de sospecha se debe realizar, exmenes como Deshidrogenasa Lctica,
Marcadores tumorales (alfa fetoprotena y HCG (Hormona Gonadotrofina Corinica
141
fraccin beta)) y una ecotomografa testicular (si urlogo sugiere). En el caso que esto sea
positivo se debe realizar la confirmacin a travs del informe histolgico del tumor
germinal gonadal o extragonadal.
Fisiologa y Fisiopatologa
Los testculos contienen varios tipos de clulas que pueden desarrollar diferentes tipos de
cncer. Una clasificacin primaria de los tumores de las clulas germinativas en los
hombres se establece en torno a la diferenciacin entre Seminomas y No Seminomas.
Los No Seminomas tienden a desarrollarse a ms temprana edad que los Seminomas,
por lo general a los 20 aos, los cuales se caracterizan por un rpido crecimiento, en
cambios los tumores Seminomas tardan ms en aparecer y tienden a permanecer
localizados.
Por otra parte se encuentra los tumores no germinales, es decir se presentan en los
tejidos de apoyo y productores de hormonas o estoma de los testculos. Este tipo de
cncer se presenta rara vez en el adulto ( solo un 4% siendo los cncer ms conocidos de
este tipo el cncer de clulas de Leydig y cncer de clulas de Sertoli, los que presentan
una escasa metstasis y tiene ser resistente a la quimioterapia y radioterapia.
Otro tipo de tumos es el secundario, el cual ocurre por metstasis de otro rgano en el
testculo, generalmente linfoma, seguido por el cncer de prstata, pulmonar entre otros.
Con respecto a la etiologa, cabe mencionar que la herencia familiar constituye en factor
de riesgo principal para el padecimiento de esta enfermedad. Adems de ello, se ha
asociado como factor la raza caucsica, la exposicin a qumicos utilizados en la minera,
en la produccin de gas y petrleo. La exposicin prenatal a dietilestilbetrol tambin
puede ser un factor de riesgo aunque no est bien comprobado.
Signos y Sntomas
-
Paciente seala pesadez en el escroto, rea inguinal o parte inferior del abdomen
Clasificacin:El
cncer
de
testculo
se
puede
clasificar
histolgicamente
ISeminoma
142
II Carcinoma embrionario
IV Coriocarcinoma
VI Mixto (especificar)
143
Estadio I
Ciruga
para
extirpar
el
testculo,
los ganglios
Ciruga para extirpar el testculo y los ganglios linfticos del abdomen, con
seguimiento a largo plazo.
Ciruga seguida por quimioterapia para los pacientes con riesgo alto de recidiva,
con seguimiento a largo plazo.
Estadio II
Ciruga para extirpar el testculo y los ganglios linfticos, con seguimiento a largo
plazo.
Ciruga para extirpar el testculo, seguida por quimioterapia combinada y una segunda
ciruga si el cncer permanece, con seguimiento a largo plazo.
144
Estadio III
Espera cautelosa para tumores que miden tres centmetros o menos y ciruga para
extirpar tumores que miden ms de tres centmetros.
Una exploracin con TEP dos meses despus de la quimioterapia y ciruga para
extirpar los tumores que aparecen con cncer en la exploracin.
Quimioterapia combinada seguida por ciruga para extirpar todo el testculo y todos los
tumores que hayan quedado. Se puede administrar quimioterapia adicional si
el tejido del tumor extirpado contiene clulas cancerosas en crecimiento o si las
pruebas de seguimiento muestran que el cncer est evolucionando.
Exmenes
de:
Electrolitos
plasmticos,
LDH
total,
gonadotrofina
corinica,
alfafetoprotena,
-
145
nerotoxicidad,
alopecia,
alteraciones
hidroelectroliticas
PATOLOGIA NEFROUROLOGICA
La Glomerulonefritis es la inflamacin de los capilares glomerulares.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
La forma aguda de la Glomerulonefritis es ms frecuente en nios mayores de 2 aos, sin
embargo puede desarrollarse en cualquier edad.
Fisiopatologa:
En la mayora de las Glomerulonefritis aguda, hay antecedentes de una faringitis por
estreptococo hemoltico beta del grupo A. Tambin se puede desarrollar posterior a
imptigo e infecciones virales agudas.
Manifestaciones clnicas:
La principal manifestacin es la hematuria,
146
yugular,
Encefalopata Hipertensiva.
Insuficiencia cardiaca
Edema Pulmonar.
Tratamiento Mdico.
Tratar los sntomas para conservar la funcin renal y tratar las complicaciones con
prontitud.
La farmacoterapia depender de la causa de la Glomerulonefritis aguda. Se pueden
prescribir:
-
Antibiticos (penicilina)
147
GLOMERULONEFRITIS CRNICA.
Fisiopatologa:
Puede deberse a periodos repetitivos de Glomerulonefritis aguda, nefroesclerosis
hipertensiva, hiperlipidemia, lesin tubulointersticial crnica o esclerosis glomerular. Los
riones se reducen a una quinta parte de su tamao normal
(principalmente tejido
Mucosas plidas por anemia, ritmo galope y otros signos de ICC, estertores crepitantes.
Durante la etapa tarda de la enfermedad aparece neuropata perifrica con reflejos
tendinosos profundos deprimidos y cambios neurosensoriales.
Valoracin:
-
148
Proteinuria
regenerar el bicarbonato.
-
Hipocalcemia (el calcio se une al fosforo para compensar los niveles altos de fosforo
srico)
Tratamiento:
En primera instancia el tratamiento se dirige a la sintomatologa (HTA, edema). Se
proporcionan protenas de alto valor biolgico, para fomentar el buen estado nutricional.
El inicio de la dilisis debe considerarse de manera temprana, para prevenir alteraciones
mayores.
SNDROME NEFRTICO.
Corresponde a un trastorno glomerular primario, caracterizado por:
-
Edema.
149
granulares y epiteliales.
-
Se realiza una biopsia renal con aguja para realizar un examen histolgico y confirmar
el diagnostico.
Complicaciones.
-
Embolia pulmonar
Tratamiento mdico.
-
Agentes antineoplsicos.
Inmunosupresores.
150
INCONTINENCIA URINARIA
Definicin:
Es la perdida involuntaria de orina por las vas urinarias inferiores y suele generar
problemas sociales o de higiene.
Epidemiologa:
Un 26% de las mujeres de 30 a 59 aos de edad han tenido un episodio de incontinencia
en algn momento de su vida, los factores predisponentes son el sexo femenino,
obesidad y partos vaginales. Se calcula que afecta entre un 15 a un 30% de los adultos
mayores.
GES:No se encuentra incluida en las patologas clnicas del GES.
Fisiopatologa:
La vejiga es una bolsa muscular plegable con una cubierta interior de mucosa encargada
de almacenar la orina.
Cuando la vejiga alcanza su capacidad mxima la presin dificulta an ms el control de
las ganas de orinar, pudiendo producirse fugaz. Determinados medicamentos, tumores,
estenosis y el aumento del tamao prosttico pueden alterar al musculo detrusor,
provocando distensin vesical y prdida de orina. La administracin de anticolinrgico
pueden dar lugar a la retencin urinaria, con prdida de orina.
Anticolinrgico: Un agente anticolinrgico es un compuesto farmacutico que sirve para
reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina en el sistema nervioso central y
el sistema nervioso perifrico.
Los anticolinrgicos son, habitualmente, inhibidores competitivos reversibles de alguno de
los dos tipos de receptores de acetilcolina, y se clasifican de acuerdo al receptor que es
afectado. Los agentes antimuscarnicos actan sobre los receptores muscarnicos de
acetilcolina y los agentes antinicotnicos actan sobre los receptores nicotnicos de
acetilcolina. La mayora de los anticolinrgicos son antimuscarnicos.
Los efectos anticolinrgicos se oponen a los producidos fisiolgicamente por la
acetilcolina. Los efectos ms comunes, secundarios a la disminucin de reactividad del
msculo liso, son:
151
Retencin urinaria.
Estreimiento.
I.
Incontinencia Aguda
Es una alteracin pasajera que puede estar relacionada con un cuadro de infeccin
aguda, con trastornos psicolgicos, con impactacin fecal o la administracin de ciertos
medicamentos.
En las personas mayores de edad, la inmovilidad los cambios de entornos, la confusin
mental y los cambios metablicos pueden causar incontinencia aguda. Las ITU
sintomticas pueden causar incontinencia urinaria, se produce una sensibilidad de los
receptores de la vejiga, lo que da lugar a la poliuria y disuria.
La impactacin fecal puede producir un aumento de la distensin rectal que puede
obstruir el flujo urinario.
II.
Incontinencia persistente
Opiodes
Sedantes
Hipnticos
Anticolinrgicos
Diurticos
Espasmolticos
Antiparkinsonianos: levodopa
Digoxina
Antihistamnicos
Antipsicticos
152
Anestsicos
Acohol y cafena
153
Clasificacin
Incontinencia de
esfuerzo
(incontinencia por
relajacin plvica,
incontinencia del
esfnter uretral
Definicin
Emisin
involuntaria de
orina por aumento
de la presin
intraabdominal (tos,
estornudo, etc.).
Etiologa
Embarazos
mltiples
Obesidad
Menopausia
Prostatectoma
quirrgica
Descenso de los
niveles de
estrgeno
Tratamiento
Ejercicio de suelo plvico
(Ejercicio de Kegel)
Reduccin de peso en la
obesidad
Ciruga de suspensin del
cuello vesical
Tratamiento de reposicin
de estrgenos
Incontinencia de
urgencia
(Inestabilidad
vesical,
hiperreflexia del
detrusor vesical,
falta de inhibicin
vesical)
Perdida de una
gran cantidad de
orina procedida
nicamente por una
breve sensacin de
urgencia urinaria,
son caractersticas
comunes la
urgencia, la
poliuria, los
espasmos
vesicales y la
nicturia.
Tratamiento de la causa
original
Anticolinrgico o
espasmolticos.
Programa de
readiestramiento vesical
Incontinencia
refleja (lesin de
la motoneurona
superior)
Emisin
involuntaria de
orina que no va
precedida por una
advertencia previa
de la necesidad de
orinar, la miccin
se produce a
intervalos
predecibles sin
sensacin de
plenitud ni de
urgencia urinaria
Lesiones por
encima del nivel S2
de la medula
espinal (lesin
medular, ACV,
enfermedad de
Parkinson).
Tratamiento de la causa
original
Autosondaje intermitente
Bloqueantes alfa
adrenrgicos
Esfnter interno:
Baclofeno, diacepam
Esfnter externo:
Dantroleno
Esfnter urinario
quirrgico.
154
Clasificacin
Incontinencia
total
Incontinencia
funcional
Definicin
Fuga continua e
impredecible de
orina sin distensin,
se caracteriza por
la nicturia y la
ausencia de
sensacin de
plenitud.
Etiologa
Lesiones
neurolgicas
Traumatismo
Fistula
Anomalas
congnitas
Lesiones del
esfnter (por ciruga
genitourinaria).
Fuga involuntaria
Alteracin de las
de orina en
funciones
circunstancias
sensitivas,
socialmente
cognoscitivas o
inaceptables. El
motora
individuo tiene
Barreras
funciones vesicales ambientales
y esfinteriana
Enf. De Alzheimer
intactas, la perdida Estados confusin
de orina se produce Retraso mental
antes de llegar a un Dficit locomotores
sitio adecuado para Causa iatrognica
vaciar la vejiga.
por tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
Tratamiento de la causa
original
Prendas de contencin
Sonda: externa o fija
Esfnter urinario artificial
Programa de
adiestramiento vesical
Prendas de contencin
modificaciones del
entornos
Sonda: externa o fija.
Tratamiento:
Medidas quirrgicas: la suspensin trasvaginal o trasabdominal del cuello de la vejiga ha
dado resultados satisfactorios.
La prostectoma se utiliza en los hombres con incontinencia o retencin secundaria a una
hiperplasia prosttica benigna.
Esfnter urinario artificial, es una prtesis que consiste en una manguito hinchable, un
deposito y una bomba de control, se coloca un manguito actuando por un mecanismo
hidrulico en el cuello de la vejiga o en la uretra bulbosa.
Mtodos farmacolgicos: si se diagnostica hiperactividad del musculo detrusor, pueden
administrase relajantes del musculo liso, como el Flavoxato (Espasmoltico y antilgico
selectivo de las vas genitourinarias bajas. La Oxibutinina (La oxibutinina es un
antiespsmodico que ejerce un efecto anticolinrgico sobre el msculo liso de un modo
selectivo, utilizndose en el tratamiento de la vejiga neurognica. En los pacientes con
condiciones caracterizadas por contracciones involuntarias de la vejiga, los estudios
cistomtricos han demostrado que la oxibutinina reduce la frecuencia de las contracciones
155
156
RETENCION URINARIA
Definicin:
La retencin urinaria consiste en el vaciamiento inadecuada de la vejiga, que da lugar a
que se mantenga un importante cantidad de orina residual en la vejiga (estasis urinaria).
La estasis urinaria favorece el desarrollo bacteriano si no se recibe un tratamiento de
inmediato, el estancamiento urinario contribuye a la aparicin de ITU y a la formacin de
clculos.
Los factores que pueden contribuir a la retencin urinaria son la insuficiencia funcional del
detrusor o la obstruccin a nivel de la salida vesical o por debajo de la misma. El factor
ms
hiperplasia prosttica benigna, estenosis uretral, distorsin uretral, contractura del cuello
y carcinoma de prstata.
La funcin del musculo detrusor puede verse alterado en el mielomelingocele, espina
bfida, la neuropata diabtica, los tumores y las lesiones de la musculatura sacra. Estos
trastornos tienen repercusiones neurolgicas sobre la medula sacra encargado de la
miccin.
Los frmacos tienen a menudo efectos secundarios que provocan retencin, siendo ms
frecuente los sedanes, los antihistamnicos, los opiodes y anestsicos, tambin pueden
producir retencin, los bloqueantes de los canales de calcio y los anticolinrgicos.
GES: No se encuentra en las patologas GES
Epidemiologa:
157
Fisiopatologa:
La retencin aparece cuando la presin uretral supera la presin vesical e impide la
miccin, si no se inicia el tratamiento, la vejiga se distiende y el aumento de la presin
intraabdominal produce prdida involuntaria de la orina. Cuando se alcanza la capacidad
vesical mxima, acaba producindose incontinencia por rebosamiento.
Manifestaciones Clnicas:
El sntoma fundamental de la retencin urinaria aguda es el dolor suprapbico, que
permite distinguirlo de la anuria o la oliguria. Otras manifestaciones habituales son el
escaso flujo de orina, la fluctuaciones en el chorro de la misma, la tensin, la poliuria, la
nicturia y el goteo tras la miccin. Puede acompaarse de sensacin de plenitud vesical.
A la palpacin del abdomen inferior (zona suprapbica). Se palpa un globo vesical que es
doloroso a la palpacin. La introduccin de una sonda puede confirmar un aumento de la
orina residual.
Tratamiento
-
Sondaje: esta medida puede ser necesario para restablecer el drenaje urinario, las
sondas pueden emplearse para drenar, vejiga, los urteres o las pelvis renales. Por el
alto riesgo de infeccin que se deja como ltimo recurso.
El sondaje se utiliza para aliviar la retencin la estasis urinaria, que pueden ser
secundarias a una obstruccin por clculos, edema o estenosis. Adems, tambin hay
que sondear a los pacientes que presentan retencin por la incapacidad de miccin, o por
trastornos neurolgicos que provocan parlisis.
Otra de las razones del sondaje es para la medicin exacta del gasto urinario en
pacientes crticos y por ltimo se utiliza el sondaje cuando la reconstruccin quirrgica de
las vas urinarias o las zonas adyacentes provoca edemas o cuando se necesita
descomprimir la vejiga.
pequea incisin en la pared abdominal por encima del pubis o utilizan un trocar para
introduccin de la sonda. Una vez colocada se sutura en su sitio para impedir su
158
va abdominal. No se debe pinzar nunca las sondas uretrales, ya que estn drenan la
orina de la pelvis renal. Dado que estos albergan un mximo de 3 a 5 ml de orina, si se
obstruye este flujo urinario se producir un rpido deterioro de la funcin renal.
Los tubos de nefrostoma: suele ser un mtodo provisional para evitar el paso de la
orina por
especficamente
un
inhibidor
reversible
de
la
enzima
159
la contraccin vesical. Estos frmacos aumentan el tono y la actividad del detrusor. Nunca
deben emplearse si existe una obstruccin mecnica.
(retencin por
160
aspiracin con
161
Las vas de infeccin son 3: Va ascendente (es decir hacia arriba por la uretra), va
hematgena (infeccin en otro foco que llega a las vas urinarias por el flujo sanguneo) o
por medio de una fistula en el intestino (es decir por va de extensin directa).
Cabe mencionar que las ITU se pueden clasificar en complicadas y no complicadas, cuyo
criterio depender si la incidencia de ITU es recurrente en el paciente o el tiempo de
duracin de la infeccin y localizacin de la misma.
Factores de riesgo: Incapacidad para vaciar la vejiga por completo, flujo urinario obstruido,
inmunosupresin o disminucin de defensas en el hospedador, reflujo uretrovesical
(debido a que se produce un flujo retrogrado desde la uretra a la vejiga lo que provoca el
ascenso de bacterias de la porcin anterior de la uretra, que pueden ser comensales
hacia la vejiga causando la infeccin).
Signos y Sntomas
Cabe mencionar que casi el 50% de los pacientes con bacteriuria no tiene sntomas. Los
signos y sntomas en una ITU baja no complicada incluye dolor recurrente (disuria),
polaquiuria, urgencia, nicturia, dorsalgia, hematuria ( en algunos casos), sensacin de
ardor al orina, fiebre.
Tratamiento y Frmacos
El tratamiento farmacolgico depender del agente etiolgico, siendo en el caso de las
ITU complicadas ( IAAS) el uso de cefalosporinas (similar la peni, pero es resistente a
betalactamasas). Otros medicamentos utilizados con frecuencia son:
Nitrofurantona(es un nitrofurano que inhibe la enzima acetil CoA de la bacteria
impidiendo la formacin de la pared celular de la bacteria, NO DAR EN INSUFICIENCIA
RENAL)
Trimetoprim sulfametoxazol (Es una Sulfamida, el cual es un antagonista del cido
paraminobezoico o PABA, que inhibe la sntesis de acido flico bacteriano, el cual es
necesario para la sntesis de la pared bacteriana, es un BACTERIOSTATICO)
Ciprofloxacino (Es una fluorquinolona, el cual desestabiliza el ADN bacteriano inhibiendo
la enzima ADN girasa, que mantiene el ADN el sobrenrollamiento conservando la hebras
de ADN juntas, es un BACTERICIDA)
Levofloxacino(Es una Quinolona, es igual el mecanismo a la fluorquinolona pero no tiene
un anillo de fluor en su estructura que le da mayor potencia. El levo, se caracteriza por
tener mayor afinidad a estreptococuspneumonie, es de segunda generacin).
162
Complicaciones:
La principal complicacin, es el ascenso de la infeccin; es decir, pielonefritis o nefritis
intersticial. En los casos ms graves podra llegar a un shock sptico o bacterema.
Se debe considerar la educacin al usuario con respecto a los factores asociados a las
ITU para evitar su recurrencias, entre ellos cabe destacar:
-
Evitar la retencin
Evaluar probabilidad de infeccin luego del coito ( hay usuarias que presentan
infecciones urinarias debido al ascenso de bacterias de la zona perineal por el coito)
163
tambin puede
darse, pero rara vez son por va hematgena (infeccin proveniente de otro foco. Ej:
neumona) a pesar de que los riones reciben el 20 al 25% del gasto cardiaco.
Los riones suelen estar crecidos (inflamados), por la infiltracin de clulas inflamatorias
intersticiales, lo cual si no es tratado puede provocar la atrofia y destruccin de tbulos y
glomrulos, y en el caso que se vuelva crnica, los riones presentan cicatrices, se
contraen, conllevando a una insuficiencia renal.
Signos y Sntomas
Dentro de los sntomas, la Pielonefritis aguda los pacientes presentan calosfros y fiebre,
bacteriuria y piuria, dolor en flanco o sensibilidad en angulocostovertebral, puo percusin
positiva e incluso pueden hacer sntomas urinarios bajos como disuria y polaquiuria.
Tratamiento y Frmacos
Los frmacos que se prescriben con frecuencia con el trimetropim .sulfametoxazol,
ciprofloxacino, gentamicina (aminoglucosido, BACTERICIDA, que inhibe la sntesis
proteica bacteriana a travs de la unin a la unidad ribosomal 30s, SE DEBE TENER
CUIDADO EN PACIENTES CON FUNCION RENAL DISMINUIDA YA QUE ES
NEFROTOXICO, ADEMAS OTOTOXICO) con o sin ampicilina (Aminopenicilina, con
mayor absorcin oral y al igual que la penicilina no es resistente a betalactamasas). Otro
tratamiento utilizado son las cefalosporina de tercera generacin. (Ceftriaxona,
cefotoxima, ceftazidima).
Se debe considerar que la pielonefritis aguda puede presentar infeccin urinaria
recurrente y asintomtica por lo que generalmente se utiliza tratamiento antiobioticovia
oral post alta hospitalaria por aproximadamente seis semanas si el paciente evidencia una
recada y se realiza un urocultivo de seguimiento a las dos semanas de terminar el
tratamiento.
Complicaciones
La complicacin puede ser una pielonefritis crnica e insuficiente renal como tambin
sepsis de foco renal, debido generalmente al fracaso en el tratamiento farmacolgico.
164
PIELONEFRITIS CRONICA
Definicin:Es una inflamacin predominantemente intersticial con destruccin del
tejido renal
y signos de organizacin, con fibrosis, retraccin, deformacin pielocalicilar y depresiones
corticales irregulares.
Diagnostico
El grado de la pielonefritis crnica se puede apreciar mediante un urograma intravenoso
(radiografa con contraste) y mediciones de BUN, creatinemia. As como tambin se debe
valorar la infeccin a travs de un urocultivo.
Signos y Sntomas
La pielonefritis crnica por lo general no presenta sntomas de infeccin a menos que
ocurra una exacerbacin aguda. Entre los sntomas mas notorios se encuentra fatiga,
cefalea, inapetencia, poliuria, sed excesiva y prdida de peso.
Tratamiento y Frmacos
El tratamiento hospitalario se basa principalmente en el control de diuresis a travs de
balance hdrico, y si no est contraindicado se puede recomendar el aumento de la
ingesta de lquidos con el fin de diluir la orina ya que disminuye la sensacin de ardor al
orinar y evita la deshidratacin.
Tambin se debe valorar la temperatura del usuario cada cuatro horas y administracin de
antipirticos SIM y se recomienda seguir el tratamiento antibitico estrictamente.
Complicaciones
La infeccin recurrente y persistente puede llevar a la insuficiencia renal (por la nefropata
que se produce, por la prdida de nefronas secundarias a la inflamacin crnica y
cicatrizacin), tambin puede aparecer hipertensin arterial y formacin de clculos
renales, debido a que ciertos microrganismos producen degradacin de la urea.
165
Otros Tratamientos
-
Litotripsia con onda de choque extracorprea: Este rompe los clculos, mediante una
onda de choque de alta intensidad. Se puede requerir de anestesia depende del
equipo.
166
UROLITIASIS
Definicin
Es la presencia de clculos en el aparato urinario, cuyos clculos se forman cuando se
incrementa la concentracin de oxalato, fosfato de calcio y cido rico en la orina. Esto se
conoce como supersaturacin y depende de la cantidad de sustancia, fuerza inica y pH
de la orina.
Epidemiologia
-
Fisiopatologa
Los clculos se pueden formar por una deficiencia de sustancias que impiden la
cristalizacin en la orina como el magnesio, citrato, nefrocalcina y uropontina. As como
tambin se asocia los estados de deshidratacin, por el dficit de volumen de lquidos.
So localizacin puede ser en cualquier parte del aparato urinario, es decir, del rion hasta
la vejiga; el tamao de dicho clculo tambin puede variar.
Factores que estimulan la formacin de clculos: infeccin, estasis urinario y periodos de
inmovilidad (porque altera el metabolismo del calcio). La hipercalcemia tambin constituye
un factor de riesgo (hipercalcemia e hipercalciuria est asociada a las siguientes
enfermedades: hiperparatirodismo, acidosis tubular renal, neoplasia, TBC, consumo
excesivo de vit. D, leche y alimentos alcalinos)
La persistencia de orina alcalina se encuentra asociada a la formacin de clculos,
especialmente esto se debe a la presencia de bacterias productoras de ureasa como
staphilococus, mycoplasma, klebsiella y pseudomonas.
Los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales o con ileostoma tambin son
usuarios ms predisponentes a la urolitiasis ya que absorben mayor cantidad de oxalatos.
GES: No pertenece a las garantas explicitas
167
Manifestaciones Clnicas
Las manifestaciones dependern de la presencia de infeccin, obstruccin y edema que
se produzca a nivel renal.
Los clculos que bloquean el flujo urinario se desarrolla una obstruccin que aumenta la
presin hidrosttica y distiende la pelvis renal y urter proximal pudiendo provocar
infeccin (Pielonefritis y cistitis con sntomas como fiebre, calosfros y disuria).
Cuando el clculo est en la pelvis renal, esto provoca un dolor intenso en la regin
costovertebral pudiendo observar hematuria o piuria. Si el clculo se encuentra en el
urter causan un dolor agudo tipo clico que se irradia a muslos y genitales con deseo
frecuente de orinar con escaso volumen en la miccin.
Los clculos alojados en vejiga suelen producir sntomas de irritacin con ITU y
hematuria. Si el clculo obstruye la vejiga puede producirse retencin urinaria. Se debe
tener cuidado cuando el clculo se asocia a infeccin, ya que la condicin del paciente se
torna ms grave y la vida puede ser amenazada por sepsis
Signos y Sntomas en Clico Renal
Clico Renal: Es el dolor caracterstico de la obstruccin de las vas urinarias. Dolor dado
por el incremento de la presin intraluminal y distensin de las terminaciones nerviosas
de la va urinaria
-
Intranquilidad psicomotora
Distensin abdominal
Vmitos nausea
Palidez
Sudoracin
Calculo pielico y urter alto: Fosa lumbar bajo la 12 costilla, musculatura paravertebral
irradiado a flanco y cuadrante superior abdominal
168
Diagnostico
Se confirma mediante radiografa, ultrasonografa, urografa venosa o pielografa
retrograda de riones, urter y vejiga.
Las pruebas sanguneas y pruebas de orina de 24 hrs para la medicin de calcio, cido
rico, creatinina, sodio, pH y volumen total son parte de las pruebas diagnosticas que se
realizan.
Adems se debe preguntar al paciente sobre su dieta (si consumo dieta rica en carnes
rojas porque aumenta el cido rico y si consume dieta alta en calcio). Tambin es
necesario recabar si el paciente tiene antecedentes familiares.
169
Estasis venoso.
Trastornos de la coagulacin.
170
sanguneo en la medida que se depositan nuevas capas del coagulo. Puede existir
fragmentacin del trombo.
Diagnostico.
Se realizar siempre a partir de la clnica que presente el paciente y a travs de una
ecografa doppler.
Para la valoracin de enfermera debe ser un aspecto importante a considerar, el dolor ,
sensacin de pesadez , trastornos funcionales, ingurgitacin de las venas de los tobillos,
edema y diferencias de tamao en ambas piernas, adems de temperatura superficial.
Fisiopatologa :
Las venas superficiales tales como la safena mayor, la safena menor, la ceflica, la
baslica y la yugular externa son
gruesa y que se ubican por debajo de la piel. Las venas profundas tienen una pared
delgada y menos musculo en la tnica media adems, se encuentran ubicadas
paralelamente a las arterias y llevan su mismo nombre. Tanto las venas profundas como
superficiales tienen vlvulas que permiten el flujo unidireccional de sangre de regreso al
corazn. Dichas vlvulas se encuentran ubicadas en la base de un segmento de la vena
que se expande para formar un seno. Esta conformacin permite que las vlvulas se
abran sin entrar en contacto con la otra pared de la vena, permitiendo un cierre rpido
cuando la sangre comienza a fluir en sentido retrogrado.
171
Signos y Sntomas :
-
Edema.
Aumento temperatura.
Dolor a la palpacin.
Tratamiento.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda, estar orientado en la prevencin del
crecimiento del trombo y su fragmentacin (con el riesgo inminente de embolia pulmonar)
y evitar tromboembolia recurrente.
-
Otro tratamiento
indicados en:
-
172
Heparina de bajo peso molecular. Esta heparina es utilizada para algunos casos de
TVP, tiene una vida media ms larga, que la heparina no fraccionada, por lo que la
dosis puede darse en una o 2 dosis al da y su dosis se ajusta con el peso.
Tratamiento quirrgico:
Este tratamiento est indicado en pacientes que tengan TVP, cuando la heparina y los
fibrinoliticos estn contraindicados, cuando el peligro de embolia sea grave o cuando el
drenaje venoso de la extremidad esta tan comprometido que es probable que el resultado
sea un dao permanente en la extremidad.
Complicaciones.
Se derivan principalmente del tratamiento anticoagulante, las que se relacionan con
hemorragias, trombocitopenia e interacciones farmacologas, ya que la heparina puede
interaccionar con otros medicamentos. (ej: corticoides, antibiticos, salicilatos). Y puede
ser inhibida por diurticos, fenitoina, barbitricos, vitamina C.
VARICES
Definicin:
Corresponden a venas superficiales tortuosas y de manera anormal dilatadas, a causa de
incompetencia de las vlvulas venosas. De manera usual, las venas varicosas suelen
desarrollarse en las venas safenas de las extremidades inferiores.
La incidencia es mucho ms alta en mujeres y en personas que tienen ocupaciones
donde requieren estar periodos largos de tiempo en posicin de pie. Hay una condicin
gentica que tambin es importante, ya que la debilidad de la pared venosa tambin
puede ser hereditaria. Otro factor es el embarazo, ya que las mujeres embarazadas tienen
173
mayor riesgo de desarrollar venas varicosas. Esto por efectos hormonales relacionados
con la distensibilidad, mayor presin por el tero grvido.
Diagnsticos:
Las pruebas para diagnosticar venas varicosas incluyen el ultrasonido dplex, el cual
permite evidenciar el sitio anatmico de reflujo y permite dimensionar la gravedad del
cuadro.
La pletismografa con aire permite la medicin de los cambios del volumen de sangre
venosa.
La venografa implica inyectar un medio de contraste radiogrfico en las venas de las
piernas, para
y realizar estudios
Ciruga: Safenectoma.
Para la realizacin de ciruga en las venas varicosas, se necesita que las venas profundas
cuenten con permeabilidad y funcionabilidad.
-
Tratamiento anticoagulante.
Tratamiento tromboltico.
174
Medias elsticas.
Complicaciones:
-
Tromboflebitis.
Eccema varicoso.
Ulceras.
175
Diagnostico.
El examen de los pulsos es importante dentro de la exploracin diagnostica de la
enfermedad arterial oclusiva. La desigualdad de los pulsos en las extremidades o la
ausencia de los mismos es signo confiable de arteriopata perifrica.
Los pulsos de fcil identificacin son el de la arteria femoral en la ingle y el de la tibial
posterior, por detrs del malolo interno.
La presencia de la ubicacin y extensin de la enfermedad sern determinadas luego de
obtencin cuidadosa de la historia clnica en relacin a los sntomas y la exploracin
fsica. Se observa color, temperatura de las extremidades y posteriormente se palpan los
pulsos. Se deben valorar las dos extremidades en forma comparativa.
El diagnstico certero puede realizarse a travs de Doppler de onda continua e ndice
tobillobraquial, ultrasonido dplex u otros estudios con imgenes.
176
Signos y Sntomas.
La caracterstica principal que presentan estos paciente es la claudicacin intermitente,
seguido de dolor, que se describe como sordo, semejante a un calambre, fatiga o
debilidad que se reproduce en forma consistente con la misma cantidad de ejercicio o
actividad y que se alivia en reposo.
El dolor suele ocurrir en grupos musculares a un nivel articular por debajo de la estenosis
u oclusin. En la medida que avanza la enfermedad, el dolor es ms intenso y para la
persona es imposible desarrollar una marcha normal. Cuando la enfermedad se agrava, el
paciente experimenta dolor en reposo, el cual se relaciona directamente con isquemia
crtica de la extremidad distal, puede ser tan intenso que no se alivie con opioides. El
dolor isqumico suele ser peor durante la noche y a menudo la persona tiene dificultad
para dormir, si se levanta la extremidad o se coloca en posicin horizontal el dolor se
incrementa, mientras que si se coloca en posicin declive, el dolor disminuye.
En resumen:
Se caracteriza por sntomas y signos que aparecen de forma sbita e intensa.
-
Dolor
Frialdad.
Impotencia funcional: el enfermo no puede mover los msculos cuya irrigacin est
interrumpida.
Ausencia de pulsos: Es el signo ms importante. No hay pulsos por debajo del sitio de
oclusin.
177
Circulacin colateral
-
Tratamiento
Por lo general, los pacientes refieren sentirse mejor siguiendo algn programa de
ejercicio, si esto se acompaa con reduccin de peso y suspensin del tabaquismo, los
pacientes mejoran significativamente la tolerancia a la actividad.
Farmacoterapia: Se prescriben algunos frmacos para esta patologa entre los que
destacan.
-
Hematomas.
178
Trombosis.
Edema.
Sndrome Compartimental.
ANEURISMAS.
Definicin:
Dilatacin localizada e irreversible de una arteria su principal etiologa es la aterosclerosis.
Pueden romperse y ocasionar hemorragia y muerte, dentro de la arteria ms afectada se
encuentra la aorta. Se clasifican segn forma o ubicacin.
Un aneurisma es un saco o dilatacin localizada que afecta una arteria y se forma en un
punto dbil del vaso sanguneo, los ms comunes son los saculares o fusiformes.
Histricamente la causa de los aneurismas articos abdominales (tipo comn de
aneurisma degenerativo) se ha relacionado con los cambios aterosclerticos de la aorta.
179
Signos y sntomas.
Los signos y sntomas van a depender directamente de la rapidez con que se dilate el
aneurisma y la forma en que esta masa pulstil afecte las estructuras intratorcicas
circundantes.
En la mayora de los casos sintomticos, el dolor es lo ms notable, el cual se caracteriza
por ser constante y penetrante adems de ocurrir solo cuando la persona se encuentra en
posicin decbito dorsal. Otros sntomas pueden ser la disnea (por presin que ejerce el
aneurisma contra la trquea, un bronquio principal o el mismo pulmn). Tos paroxstica,
disfona, estridor, debilidad o prdida completa de la voz(a causa de la presin que
podra estar generando el aneurisma sobre el nervio larngeo recurrente izquierdo) y
disfagia (por lesin esofgica).
Cuando el aneurisma comprime las venas grandes del trax, las venas superficiales en
el, tambin cuello y brazos se dilatan y se pueden observar regiones edematosas en
la pared torcica, como tambin cianosis.
La presin contra la cadena simptica cervical produce pupilas desiguales.
Diagnostico:
El diagnostico de aneurisma de la aorta torcica se realiza mediante radiografa torcica,
ecocardiografa transesofgica y TAC.
Tratamiento:
En la mayora de los pacientes el tratamiento de eleccin es la reparacin quirrgica.
Tambin es importante como tratamiento la correccin de los valores de presin arterial y
factores de riesgo.
180
181
Complicaciones:
Estn en relacin a la ciruga, entre las que destacan:
-
Hemorragia.
Hematoma.
Isquemia intestinal.
182
Arteriograma.
TAC
Ecocardiografa transesofgica.
Ultrasonido dplex.
Tratamiento:
El tratamiento mdico o quirrgico depender del tipo de diseccin presente. Luego sigue
los mismos principios para el tratamiento del aneurisma de aorta torcica.
Complicaciones:
La principal complicacin para todos los aneurismas es la rotura del mismo y muerte.
Las dems complicaciones estn relacionadas al tratamiento
y especficamente a la
intervencin quirrgica.
HEMOSTASIA
Definicin:
Hemostasia es un proceso secuencial para la detencin del flujo sanguneo, es decir,
detencin de hemorragia que involucra vasoespasmo, formacin de un tapn plaquetario
y desarrollo de un coagulo de fibrina.
El proceso normal es regulado por una serie compleja de activadores e inhibidores que
mantienen la fluidez de la sangre y evitan que esta abandone el compartimiento vascular.
183
1. Vasoespasmo
Se inicia por la lesin endotelial, es causado por mecanismos locales y humorales, dura
<1min.
Al estrecharse el lumen vascular se reduce el flujo sanguneo.
Los mediadores ms importantes que contribuyen a la vasoconstriccin son:
-
Plaquetas:
Trombocitos, fragmentos grandes del citoplasma sin ncleo, de clulas megacariocitos
(clula de medula sea).
Tienen enzimas necesarias para la sntesis de prostaglandinas.
Las plaquetas recin liberadas desde la medula sea permanecen hasta 8 horas en el
bazo antes de ser liberadas a la sangre. La vida es de 8-9 das.
La produccin de plaquetas es controlada por una protena llamada trombopoyetina, que
causa la proliferacin y maduracin de los megacariocitos.
Las fuentes de trombopoyetina incluyen el hgado, rin, musculo liso y mdula sea.
Su produccin y liberacin es regulada por el nmero de plaquetas en la circulacin.
Las plaquetas contienen grnulos y , estos liberan mediadores para la hemostasia. Los
grnulos contienen:
184
Grnulos
Grnulos
ADP y ATP
Calcio ionizado
Histamina
Serotonina y Adrenalina
3. Coagulacin de la sangre
Desarrollo de un cogulo de fibrina insoluble (coagulo local de la sangre).
Activacin de la va de la coagulacin intrnseca o extrnseca.
El proceso de coagulacin de la sangre requiere la presencia de:
-Plaquetas
-Factores de la coagulacin sintetizados en el hgado, que utilizan vitamina k.
-Factor de von Willebrand generado por el endotelio vascular.
185
Para alcanzar esto se deben activar algunas protenas en una cascada de reacciones
proteolticas
En cada paso, un factor zimgeno se activa para formar una proteasa que activa el
siguiente factor
El fibringeno (factor I), es el sustrato de la trombina (factor IIa), que aparece por la
transformacin de la protrombina
La trombina es formada por la accin del factor Xa, en presencia del factor Va
Tambin activa plaquetas, genera fibrina y activa el factor XIII, que produce
entrecruzamiento de fibrina
186
FARMACOS ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
-AAS
-Trifusal
-Clopidrogel
-Ticlopidina
-Tirofibn
-abciximab
-eptifibatida
-Iloprost
-Dipiridamol
-No fracionada
Heparina
Inactivadores de la trombina
ANTICOAGULANTES
Anticoagulantes orales
Fibrinolticos:
activan el plasmingeno
-Fracionada o
HBPM
-
-Warfarina
-Acenocumarol
-Estreptoquinasa
-Alteplasa
-Tenecplasa
187
ANTIAGREGANTESPLAQUETARIOS
188
ANTICOAGULANTES
HEPARINAS
Es una protena obtenida del intestino del cerdo, no disuelve cogulos ya formados.
Existen 2 tipos de heparinas segn los preparados o fraccionamiento que les da el
laboratorio.
La administracin de heparina debe iniciarse una vez se han realizado todos los
procedimientos invasivos y suspenderse como mnimo seis horas antes de su
realizacin.
189
190
La terapia de anti coagulacin: se define como el procedimiento por medio del cual se
interviene sobre la cascada de la coagulacin en cada uno de sus factores dependiendo
del frmaco que se est utilizando.
Indicaciones
IAM
TEP
Recambio Valvular
Insercin de Stent
TVP, Tromboflebitis.
ACV
191
Pruebas de coagulacin:
Tiempo de protrombina (PT)
-
Evala los factores de la va extrnseca y sirve de control para la warfarina, los rangos
a utilizar son de acuerdo a la patologa
192
Valore
al
paciente
continuamente
en
busca
de
evidencia
de
sobre
Asegrese de que todo el personal que est manejando el paciente sepa que est
anticoagulado, si es necesario ponga un rtulo en la carpeta del paciente indicando la
situacin, esto permite disminuir el riesgo de complicaciones accidentales en su
manejo.
Preparacin:
193
Todos los matraces de sueros y medicamentos deben ser rotulados con el nombre del
paciente a quien se administran,
del
teraputico es menor.
-
194
DIABETES MELLITUS II
Definicin
La DM es una enfermedad crnica, un desorden metablico caracterizado por niveles
persistentemente elevados de glucosa en la sangre (hiperglicemia), como consecuencia
de una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina.
Epidemiologia:
A nivel mundial la prevalencia de DM es de 346 millones de personas aproximadamente.
En el ao 2000 la prevalencia global de la diabetes tipo 2 era de 171 millones de
personas (2,4% de la poblacin) y se espera para el ao 2030 alcance a 366 millones de
personas (4,4% de la poblacin mundial)
La tasa de mortalidad para el 2004 a nivel mundial fue de 3,4 millones de personas como
consecuencias del exceso de azcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes
corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. (OMS 2012).
En el ao 2003, segn las encuestas MINSAL, la prevalencia de diabetes en Chile era de
4,2% mientras que en el ao 2006, segn encuestas de ADICH fue de 7,5%.
Segn la Encuesta Nacional de Salud 2010 la prevalencia estimada de diabetes es de
9,4% en poblacin mayor a 15 aos, la encuesta tambin destaca que la prevalencia
aumenta con la edad: 0,4% en el rango de 15-24 aos, 3,8% en los de 25-44 aos, 16,9%
en los de 45-64 aos y 25,8% en los de 65 y ms aos.
Adems menciona que no hay diferencias significativas de prevalencia segn sexo en las
encuestas del ao 2003 y 2010, ni por distribucin urbano-rural.
La prevalencia aumenta significativamente segn nivel educacional, existiendo una
mayor prevalencia en personas con nivel educacional ms bajo (20,5%) respecto a los
niveles medio (7.1%) y alto (6,2%)
195
Signos y Sntomas
Sus sntomas clsicos son polidipsia, polifagia, poliuria y baja de peso.
Una elevada glucosa en sangre puede exceder el umbral renal para su reabsorcin por lo
que se elimina a travs de la orina (glucosuria), produciendo una diuresis osmtica que se
manifiesta con poliuria, es decir, hay un aumento de la miccin en cantidad por
substancias en los tbulos renales.
Tambin hay prdidas significativas de caloras por la glicosuria (glucosa en energa). De
esto, resulta deshidratacin los que estimula la sed (polidipsia).
La polifagia se produce como resultado de la disminucin en la actividad del centro de
saciedad en el hipotlamo.
Las prdidas de peso se desencadena por la deshidratacin y la prdida de caloras por
orina.
Diagnostico
-
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda
glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta
calrica de por lo menos ocho horas).
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de
glucosa durante una PTGO.
196
GES
Segn las Garantas Explcitas en Salud (GES) el Diagnstico se debe realizar dentro de
45 das desde primera consulta con glicemia elevada y el tratamiento se debe Iniciar
dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica. Adems se garantiza la atencin por
especialista dentro de 90 das desde la derivacin, segn indicacin mdica.
Atencin Primaria
-
Fisiopatologa
La DM tipo 2 se caracteriza por resistencia insulnica que habitualmente se acompaa de
un dficit relativo de insulina (por disfuncin de clulas beta), sin embargo los niveles
sricos de insulina pueden encontrarse elevados, normales o reducidos.
Los niveles altos de insulina afectan el nmero de receptores de insulina, lo que lleva a
una insulino-resistencia, en la cual se afecta la funcin de la insulina, quien pierde sus
efectos, desencadenando la hiperglicemia.
La obesidad en diabticos es algo bastante comn (80%). En particular, la obesidad a
nivel abdominal se asocia a una mayor insulino-resistencia, es por ello que la DM tipo 2 se
dice que es consecuencia del exceso de peso o la inactividad fsica.
197
Complicaciones Agudas:
Hipoglicemia
Disminucin de la glucosa en la sangre bajo 50 mg/dl en adultos y 40 mg/dl para nios y
neonatos. Que se caracteriza por triada de Whipple (hipoglicemia en HGT, sntomas
compatibles con hipoglicemia, sntomas revierten al obtener valores normales de
hipoglicemia). Dentro de los signos y sntomas cabe destacar: cefalea, mareos,
palpitacin, hormigueo en lengua y labios, dificultad para concentrarse, temblor,
sudoracin. Cuando ya es severa hay visin borrosa, nauseas, inconciencia, cambios de
temperamento, mareos, convulsiones, etc.
El manejo inicial si el paciente esta consciente es dar a beber un vaso de agua con azcar
o ingesta de carbohidratos, si esta inconsciente, no responde a estmulos o no puede
proteger la va area, administrar glucosa intravenosa. Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o
0.5 a 1gr/kg de solucin glucosada al 30%, seguida de una infusin contina de solucin
glucosada al 10%
Hiperglicemia
Dentro de sus sntomas se destaca: Polidipsia, Poliuria, Polifagia, Nicturia, Prdida de
peso Calambres (por hipokalemia producida por diuresis osmotica), Compromiso Estado
General.
La hiperglicemia puede llevar a dos complicaciones amenazantes para la vida: Coma
hiperosmolar no cetoacidotico o cetoacidotico.
El cetoacidotico se confirma con la historia del paciente y el hemoglucotest, donde se
presenta Glicemias sobre 250, hiperkalemia (perdida de fosforo y aumento del calcio, lo
que produce hiperkalemia), acidosis cuyo tratamiento va dirigido a corregir la
deshidratacin y la acidosis. En Adultos se administra 1000 cc de solucin fisiolgica en la
primera hora.
y/o
desenfreno
de
las hormonas
catablicas,
caracterizado
por
198
Complicaciones Crnicas:
Nefropata Diabtica
Se define la Nefropata diabtica clnica establecida cuando hay una excrecin de
albmina mayor o igual a 300 mg/da, lo que equivale a una razn de albmina/creatinina
300 mg/g (mg de albmina por gramo de creatinina urinaria). Este nivel de nefropata
tiene un mejor nivel de prediccin de mortalidad total, mortalidad cardiovascular,
morbilidad cardiovascular e insuficiencia renal terminal (IRT) que la Microalbuminuria.
Retinopata Diabtica
Es una de las complicaciones de la DM asociada a la hiperglicemia crnica, produce una
microangiopata a nivel retinal, es decir, hay un deterioro de la irrigacin sangunea de la
199
Pie Diabtico
El sndrome de pie diabtico es definido por la OMS como la ulceracin, infeccin y/o
gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad
arterial perifrica. Es la consecuencia de una descompensacin sostenida de los valores
de glicemia, que desencadenan alteraciones neuropticas (70% de las lceras
diabticas), isquemia (15% de los casos), neuro-isqumicas (15% de los casos) y
propensin especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo
de lesiones y amputaciones.
Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y
otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o
dorso de ortejos y uas, asociadas o no a infeccin, lesiones seas y alteraciones
cutneas en vecindad.
Pacientes diabticos de alto riesgo de ulceracin o amputacin:
-
Indicios visuales de neuropata: piel seca, callosidades, engrosamiento de las uas y/u
onicomicosis.
200
Tiempo de evolucin de diabetes, al ser mayor a 10 aos hay mas riesgos de lceras.
Hbito tabquico.
El paciente que inicia con metformina(Etapa 1) se deber evaluar a los 3 meses con
hemoglobina glicosilada, si sta se encuentra menor a 7 mg/dl debe mantener
tratamiento, si esta entre 7-9 se le agregar sulfoniluneaso alternativas a sta ( DPP4,
tiazolinedionas, glinidas) y si esta mayor a 9 se recomienda el uso de metforminas + NPH
(1 o 2 dosis). (Etapa 2)
Si no se logran cumplir meta entre 3-6 meses en los paciente con 7-9 % de hemoglobina
glicosilada se debe agregar al tto NPH nocturna y si esta medida falla, despus de 3 6
meses se debe iniciar insulino terapia intensiva asociado o no a metformina. (Etapa 3).
201
Secretagogos
de
Insulina:
Sulfonilureas
(1
Generacin
Torbutamida,
202
Insulina
En forma endgena, la insulina es una hormona que se secreta en las clulas beta de los
islotes de Langerhans, el cual incrementa su secrecin a partir de la glucosa en sangre.
Segn su tiempo de accin se dividen en ultrarapidas, rapidas o cristalinas, intermedia,
lenta y ultralenta.
Ultrarpidas
Inicio Accin
Humalog
Novorapid
(Aspart)
Peak
Termino accin
1.5-2.5 hr
4-5 h
Peak
Termino Accin
2- 4 hr.
5-7 hr.
Peak
Termino accin
4-9 hr.
14-20
8-14 hr.
16-24 hr.
Apidra(Glulisina)
Rpidas o cristalina
Inicio Accin
R 30 45 min
Humulin
ActrapidVelosulin
Accin intermedia
Inicio Accin
Humulin
L 2-4 hr.
Monotard HM
Ultralenta
Inicio Accin
Peak
Termino accin
Humulin U
1-2 hr
8-14 hr.
18-24 hr.
Lantus
2-4 hr.
6 hr.
18-26 hr.
Levemir
1-3 hr.
8-10 hr.
8-16 hr.
203
HIPERTIROIDISMO
Definicin:
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un sndrome clnico que se deriva de los efectos
metablicos del exceso de hormona tiroidea a nivel celular. El sndrome suele ser
consecuencia de la hiperactividad de tiroides como estado patolgico principal, pero
tambin puede producirse como respuesta secundaria a un problema en la estimulacin y
en el asa de retroalimentacin del eje Hipfisis - hipotlamo.
La enfermedad de Graves (bocio toxico difuso) es la forma ms frecuente de
hipertiroidismos, corresponde al 60 o 70% de los casos clnicos. Esta patologa rene
cuatro elementos
1. Tirotoxicosis
2. Aumento del tamao de la tiroides o bocio
3. Oftalmopata
4. Dermopata
GES: no se encuentra dentro de las patologas GES
Epidemiologa:
En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad
tiroidea en la poblacin general, utilizando mtodos tan sensibles y especficos como los
actualmente disponibles.
Afecta a las mujeres cinco veces ms que a los hombres y se puede presentar a cualquier
edad, el mximo se sita entre los 20 y 40 aos de edad, est directamente relacionada
con carga hereditaria.
Etiologa:
La causa de la enfermedad sigue sin conocerse. Se describe como un proceso
autoinmunitario de alteracin de la inmunorregulacin producida por un desencadenante
vrico todava sin identificar. Su frecuencia esta significativamente relacionada con la
presencia de otros trastornos autoinmunitarios, en especial la anemia perniciosa, la
diabetes mellitus inmunodependiente, la miastenia grave, la artritis reumatoide. El
comienzo de la enfermedad se asocia por lo general con un episodio de enfermedad fsica
o bien un estrs fsico o emocional importante.
204
Fisiopatologa:
La glndula tiroidea es estimulada por un estado de hipersecrecin mantenida y de
funcin autnoma por los efectos de un grupo de inmunoglobulinas circulantes que no
pueden suprimirse por las vas normales.
Se ha establecido la teora que los linfocitos T se sensibilizan a antgenos dentro de la
tiroides y estimulan los linfocitos b para sintetizar
anticuerpos,
denominados
Las clulas plasmticas y los linfocitos tambin estn presentes en cantidades variables
por todo el tiroides, contribuyendo al signo clsico de aumento de tamao de la glndula o
bocio. Este proceso no se limita al tiroides propiamente dicho. La infiltracin de linfocitos y
clulas plasmticas, junto con la acumulacin de mucopolisacridos que forman la matriz
intercelular del tejido conjuntivo, contribuyen al engrosamiento de la piel y del tejido
subcutneo, sobre todo en la parte inferior de la tibia, que caracteriza a la dermopata de
Graves. Este proceso infiltrativo tambin desempea un importante papel en el desarrollo
de la clsica oftalmopata. Los sntomas oculares reales varan mucho en cuanto a
gravedad, pero consiste tpicamente, en inflamacin y edema de prpados y la conjuntiva,
aumento del tejido graso y muscular en la rbita, que provoca la protrusin del ojo y la
infiltracin del tejido fibroso, que puede alargar los msculos extraoculares de 20 a 10
veces ms que su longitud normal.
205
Signos y sntomas
Gastrointestinales
Piel y Pelo
Intolerancia al calor
Diaforesis
Pelo fino y quebradizo
Uas de Plummer
Aumento de la pigmentacin (manchas)
Dermopata de Graves (engrosamiento d
de la piel)
206
Neuromusculares
Fatigabilidad fcil
Debilidad muscular, sobre todo en cintura
escapular y plvica
Temblor fino
Cardiovasculares
Taquicardia
Palpitaciones
Hipertensin sistlica
Disnea de esfuerzo
Psicolgicos
Ansiedad y nerviosismo
Insomnio y despertar precoz
Problemas de concentracin
Disminucin a la tolerancia del estrs
Reproduccin
Oligo o amenorrea
Disminucin de la libido
Oculares
Proptosis
Retraccin del papado superior
Edema periorbitario
Diplopa
Enrojecimiento de la conjuntiva
Perdida de la visin
Manifestaciones Clnicas:
El 95% de los pacientes presentan aumento palpable de tiroides o bocio, que suele ser
difuso y simtrico, pero a veces puede ser asimtrico y en raros casos nodular.
Adultos Jvenes: prdida de peso, a pesar de la hiperfagia, intolerancia al calor,
diaforesis, fatigabilidad fcil, nerviosismo e insomnio y taquicardia y palpitaciones.
Adultos mayores: predominan los signos y sntomas cardiovasculares, musculares o
gastrointestinales.
Ancianos: no suelen presentar los signos clsicos, sino ms bien apata y suele pasar
desapercibido el comienzo de la patologa.
La oftalmopata los pacientes se quejan de sequedad en los ojos, dificultad para enfocar o
prdida de la visin y como la mayor complicacin el exoftalmos.
207
Diagnostico:
La sensible prueba de la TSH utiliza los anticuerpos monoclonales para aumentar la
significativamente la sensibilidad diagnostica y excluye al 99% de los sujetos
eurotiroideos, es decir, es muy precisa. Como estudio ms profundo se pueden incluir la
T3 y T4, los anticuerpos antitiroideos y el estudio de tiroides por imagen.
Tratamiento:
El tratamiento tiene como objetivo reducir la excesiva secrecin de hormonas,
estableciendo una situacin de normalidad y evitando las complicaciones. Las
posibilidades son farmacoterapia, tratamiento quirrgico y tratamiento con yodo reactivo.
Farmacolgico: los preparados de Yoduros son la forma ms antigua para tratar el
hipertiroidismo. Pueden hacer que la tiroides sufra involucin temporal y disminuya su
tamao y vascularizacin. Incrementan el almacenamiento de material coloide e inhiben
de forma rpida y eficaz la liberacin de las hormonas tiroideas a partir de los depsitos
glandulares, su efecto puede durar solo unas semanas.
Los frmacos antitiroideos inhiben competitivamente la incorporacin del yoduro a la
hormona metablicamente activa y pueden emplearse como tratamiento de eleccin. La
principal ventajas de estos medicamentos que no lesiona la glndula en su fase inicial, los
efectos no se logran mantener en un tiempo prolongado.
Frmaco
Accin
Dosis
Efectos Adversos
Yoduro: Solucin
Inhibe la liberacin
5 a 10 gotas va
Intenso sabor
de Lugol
de hormonas
salado, irritacin
tiroideas
da
gastrointestinal.
Propiltiouracilo
Impide la sntesis
1 a 2 gotas va oral
Irritacin
(antitiroidios)
de tiroxina por
50 a 150 mg V.O
gastrointestinal leve
inhibicin de la
en dos dosis en el
Exantema y prurito
unin orgnica de
da
cutneo
yodo
Metimazol
Impide la sntesis
De 5 a 10 mg V.O
Agranulocitosis
(antitiroidios)
de la tiroxina por
al da
(rara)
inhibicin de la de
Irritacin
gastrointestinal leve
yodo
Exantema y prurito
cutneos.
208
Propranolol
10 a 80 mg V.O de
Agranulocitosis
(antitiroidios)
perifricos de las
3 a 4 veces al da
(rara)
hormonas tiroideas
Depresin o
trastornos del
sueo
Hipotensin,
bradicardia,
bloqueo cardiaco
Irritacin
gastrointestinal
broncoespasmo
209
Ciruga: la tiroidectoma suele ser el tratamiento de eleccin en los pacientes con grandes
bocios, mujeres gestantes o a las que rechazan el tratamiento con yodo sdico. Para
mantener la funcin tiroidea y paratiroidea suficiente, se deja intacto unos cuantos gramos
de tejido a cada lado de la glndula. Los principales problemas posoperatorios son los
efectos de la anestesia, edema, hemorragia, infeccin y lesiones de los nervios larngeos.
Y hasta un 35% de los pacientes presentan hipocalcemia transitoria.
Cuidados de enfermera
La valoracin de enfermera de incluir una amplia serie de factores, en esencial una
historia cuidadosa, que debe incluir los sntomas especficos del paciente, como han
variado o evolucionado con el tiempo, que tratamiento est consumiendo, determinar la
historia familiar, el aumento de tamao de la glndula puede ser visible o se puede
distinguir a la palpacin. En general estar atenta a las manifestaciones clnicas del
paciente. En tanto en el adulto joven, adulto y los ancianos, y los factores predisponentes
cardiovasculares.
HIPOTIROIDISMO
Definicin:
El hipotiroidismo es un trastorno habitual, sobre todo en las personas de edad, que puede
provocar un sndrome clnicamente difuso por la deficiencia continua de hormonas
tiroideas. El sndrome puede deberse a una afeccin tiroidea intrnseca primitiva o a una
problema secundario relacionado con un desequilibrio hipotalmico o con la resistencia
celular a la tiroxina. El hipotiroidismo afecta sobre todo a las mujeres entre los 30 y los 60
aos de edad y sus efectos pueden ser francos o muy sutiles. Se calcula que pueden
haber formas subclnicas de hipotiroidismo hasta en el 2 o 9 % en la poblacin general y
hasta el 15% de los mayores de 60 aos. Estos enfermos tienen niveles de TSH y sutiles
sntomas inespecficos, que suelen considerarse consecuencia del simple envejecimiento.
210
1. Dado que muchos de los signos y sntomas de hipotiroidismo pueden ser compatibles
con el envejecimiento (estreimiento, intolerancia al frio, retraso psicomotor, disminucin
de la tolerancia al esfuerzo), pueden pasar desapercibidos.
2. El hipotiroidismo es una causa de hipertensin secundaria que responde al tratamiento
y sustitucin con hormonas tiroideas.
3. El estado mental y las respuestas emocionales, como la letargia y la depresin, son
signos de presentacin habituales.
211
Fisiopatologa:
La disminucin progresiva de las concentraciones de T3 y T4 provocando un aumento de
la TSH, que estimula el crecimiento o el aumento del tamao compensador del tiroides en
un intento de producir cantidades suficiente de la hormona. La falta de la horma tiroidea
provoca una disminucin de ritmo metablico y puede provocar trastornos difusos en el
funcionamiento orgnico. Altera casi todas las formas del metabolismo de lpidos, como la
elevacin del colesterol y los triglicridos, por lo tanto, se produce, un aumento de la
frecuencia y gravedad de la hipertensin y de las arteriopatas coronarias, sobre todo en
los enfermos de edades avanzadas.
Manifestaciones Clnicas
Sistema
Gastrointestinal
Signos y Sntomas
Flatulencia, distensin y estreimiento
Aumento de peso y retencin de lquidos
Intolerancia al frio
Cambios de piel
spera, seca y escamosa
Tono amarillo
Piel y pelo
Cardiovasculares
diastlica
depresin
212
Reproduccin
Oligomenorrea o menorragia
Leve aumento del tamao de la tiroide,
bocio indoloro o sensible
Voz ronca y fuerte
Aumento del tamao de la lengua, habla
Otras
lenta y confusa
Respiracin superficial y lenta
Vrtigo y perdida de la audicin por
conduccin
Aumento de la TSH
Mayor titulo de anticuerpos tiroideos
Laboratorio
Disminucin de T3 y T4 srica
Anemia, elevacin del colesterol y
triglicridos e hipoglicemia.
Tratamiento:
Frmaco
Composicin
Dosis Diaria
Ismero sinttico de T4
pura, estable y econmica
Levotiroxina
semivida de 8 das,
frmaco de eleccin para
el tratamiento de
hipotiroidismo.
Tiroides USP
Derivado de animal,
relacin de T3 y T4 1:9
de T3 y T4, 1: 2,5.
Aproximadamente, su
da
213
Preparacin sinttica de
Liotironina
conseguir un efecto
fraccionada
mantenido
Liotrix
Producto sinttico de T3 y
T4
60-180 ug de T4
214
215
Epidemiologia
-
1,2% de todos los egresos hospitalarios fueron por ECV y 4,3% de los egresos en
mayores de 65 aos, que corresponde a la 5ta causa de egresos en este grupo de
edad el 2005.
Incidencia (casos nuevos) de ECV total de 130 por 100.000 habitantes ao.
18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6
meses despus de un infarto cerebral.
216
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares son los mismos que
determinan la incidencia de infarto cerebral, a saber:
-
GES
Solamente el ACV isqumico esta cubierto por GES en personas de 15 aos y ms esta
todo asegurado. Es decir que con sospecha se dispone de 72 horas para su
diagnstico, a partir de ese se dispone de 24 horas para iniciar tratamiento (desde la
confirmacin) y 24 horas para hospitalizacin SIM. Finalmente en un plazo de 10 das
(desde el alta hospitalaria) se garantiza atencin con especialista para el correcto
seguimiento.
Fisiopatologa.
Flujo sanguneo cerebral (FSC)
Asistola inconciencia en 10
El cerebro no puede:
Almacenamiento de nutrientes.
217
Cuando hay anoxia como sucede en los ACV, el metabolismo cerebral se altera casi
inmediatamente y puede producir muerte celular y daos permanentes.
ACV HEMORRGICO
Definicin
Son causados por la ruptura de arterias cerebrales que producen sangramiento en la
superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea) siendo la causa ms frecuente, la
ruptura de un aneurisma; o del parnquima cerebral, (hemorragia intracerebral) siendo
la causa ms comn, la Hipertensin Arterial.
GES. No pertenece
Clasificacin
-
Diagnostico
TAC+ clnica
Fisiologa y Fisiopatologa
Depende de las causas y tipo de trastorno cerebrovascular. Los sntomas surgen cuando
el aneurisma o malformacin arteriovenosa aumenta de tamao y presiona los nervios
craneales o tejido cerebral cercano o cuando se rompe un aneurisma o malformacin, lo
que cusa hemorragia subaracnodea (HSA). Se altera el metabolismo cerebral al quedar
el cerebro expuesto a la sangre; al incremento de la PIC por entrada sbita de sangre al
espacio subaracnodeo lo que comprime y lesiona el tejido cerebral; o al haber isquemia
218
Hemorragia intracerebral
Es un sangrado en el tejido cerebral es ms comun en pacientes con hipertensin y con
ateroesclerosis cerebral por lo cambios degenerativos de estas enfermedades que causan
rotura de los vasos. Tambin puede ser ocacionada por ciertos tipos de patologa arterial,
tumores cerebrales y medicamentos (TACO, anfetaminas, Crack y cocana).
El sangrado es de tipo arterial y ocurre con mayor frecuencia en los lbulos cerebrales,
ganglios basales, tlamo y tallo enceflico (sobre todo en protuberancia anular) y
cerebelo. En ocasiones la hemorragia rompe la pared de los ventrculos laterales y causa
hemorragia intraventricular, siendo letal.
Aneurisma intracraneal
Es la dilatacin de las paredes de una arteria cerebral que se desarrolla por la debilidad
de la pared arterial. Las causas se desconocen.
Un aneurisma puede resultar de un ateroesclerosis que ocasiona un defecto en la pared
del vaso y debilitamiento subsiguiente; defecto congnito de la pared del vaso, HTA, TEC,
vejez.
Cualquier arteria cerebral puede ser sitio de formacin de un aneurisma, aunque casi
siempre ocurre en las arterias grandes del polgono de Willis. Las arterias cerebrales ms
afectada son:
Cartida interna, cerebral anterior, comunicante anterior, comunicante posterior, cerebral
posterior y cerebral media. No son raros los aneurismas mltiples.
Malformacin arteriovenosa
Se debe a una anomala en el desarrollo embrionario que conduce a la formacin de
maraas de arterias y venas en el cerebro sin un lecho capilar, la ausencia de este lecho
conduce a la dilatacin e las venas y arterias y finalmente a su rotura. Es la causa
mascomn en jvenes.
219
Signos y Sntomas
Puede presentarse con amplia variedad de dficit neurolgicos similares a los de ACV
isqumico.
-
Puede haber dolor y rigidez de nuca y columna vertebral por irritacin menngea.
Ocurren trastornos visuales (perdida visual, diplopa, ptosis) cuando el aneurisma esta
cerca del nervio oculomotor.
Clasificacin
-
Subdural (SD)
Epidural (ED)
Subaracnoideo (SA)
Tratamiento y Frmacos
La ventana teraputica de estos pacientes es corta: de 0-3 horas.
Por lo tanto la identificacin oportuna y el transporte inmediato pueden cambiar el
pronstico vital, neurolgico y funcional de estos pacientes.
Hospitalizacin.
HGT
TAC Cerebro.
Exmenes de laboratorio.
Electrocardiograma.
Ecocardiograma.
220
Medidas generales
-
Va area.
Oxgeno.
Cambios de posicin.
Nutricin.
PAM menor a 80mmhg, administrar suero fisiolgico para mantener una adecuada PPC (
presin de perfusin cerebral)
El tratamiento del edema cerebral con manitol
El tratamiento quirrgico con drenaje del hematoma.
Complicaciones
-
Hipertensin intracraneana
Neumonia
Atelectasias
Insuficiencia respiratoria
Sndrome convulsivo
Hemorragia gastrointestinal
221
Otras clasificaciones
1.- DNIR: dficit neurolgico isqumico irreversible
2.- ICTUS EN FASE EVOLUTIVA: dficit neurolgico creciente (hrs das)
3.- ICTUS COMPLETO: persistencia del estado neurolgico c/ estabilizacin
ACV ISQUMICO
Definicin
Es la prdida sbita de las funciones cerebrales ocasionada por la alteracin del
suministro de la sangre a una parte del cerebro. Ocurre debidoa una oclusin de un
vasosanguneo cerebral.
Sndrome clnico que dura ms de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa
aparente que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial.
Es una patologa aguda, de urgencia.
222
Subtipos:
-
ACV o STROKE.
223
Fisiologa y Fisiopatologa
Hay una interrupcin del flujo sanguneo cerebral por obstruccin de un vaso sanguneo,
esto inicia una serie compleja de eventos celulares metablicos conocidos como cascada
isqumica.
La cascada isqumica inicia cuando el flujo sanguneo cerebral disminuye a menos de 25
ml/100g/min. En este punto las neuronas ya no pueden realizar respiracin aerbica, por
lo que las mitocondrias inician respiracin anaerobia, lo cual genera grandes cantidades
de cido lctico con modificacin del pH.
Este cambio a respiracin anaerobia es menos eficiente tambin ocasiona que las
neuronas sean incapaces de producir cantidades suficientes de trifosfato de adenosina
(ATP) para aportar energa al proceso de despolarizacin. As las bombas de membrana
que mantienen el equilibrio de electrolitos empiezan a fallar y se interrumpe la funcin
celular.
En las primeras etapas de la cascada, alrededor del rea de infarto existe un rea o
regin de penumbra a la que llega bajo flujo sanguneo cerebral.
Esta regin es la que puede salvarse con una intervencin oportuna. La cascada
isqumica pone en riesgo las clulas de la zona de penumbra porque la despolarizacin
de la membrana celular conduce a un incremento de calcio intracelular y liberacin de
glutamato.
El rea de penumbra puede revitalizarse mediante la administracin de activador del
plasmingeno histico (t-PA) y el influjo de calcio puede limitarse con el uso de
bloqueadores de los canales de calcio.
La entrada de calcio y la liberacin de glutamato, si continan, activan varias vas nocivas
que ocasionan la destruccin de la membrana celular, liberacin de ms calcios y
glutamato, vasoconstriccin y produccin de radicales libres. Este proceso incrementa el
rea de infarto en la zona de penumbra, lo que ampla la zona de apopleja.
224
225
Signos y Sntomas
Se caracteriza por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en
ocasiones tambin, prdida global de la funcin cerebral (pacientes comatosos).
Causa gran variedad de dficit neurolgicos que dependen de la localizacin de la lesin
(que vasos estn obstruidos), el tamao del rea de perfusin insuficiente y la cantidad de
flujo sanguneo colateral (secundario o accesorio).
-
Dficit sensitivo.
Alteraciones motoras
Alteraciones de conciencia
Alteraciones motoras
Estupor
Hemiplejia
Coma
Paresia
Confusin
Paraparesia
226
Alteraciones sensoriales
Hemianopsia
Afasia
Nistagmus
Disartria
Agitacin
Ataxia
Convulsin
Apraxia
Obnubilacin
Temblor
Sopor
Disquinesia
Dislalia
profundo
-
Diplopa
Parestesia
Agnosia
En las guas AHA se recomiendan dos escalas de evaluacin para reconocer un ataque
cerebral: Escala de Cincinnati (CPSS) y la de Los ngeles (LAPSS)
227
*La presencia de 1 hallazgo en la Escala de Cicinnati indica una probabilidad del 72% de
ataque cerebral. La presencia de 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%.
228
Clasificacin
-
Emblico: Trombo formado en lugar proximal que viaja por el torrente sanguneo
hasta impactarse en la arteria intracraneana.
Oxigenoterapia.
Monitorizacin
229
Medidas neuroprotectoras
-
Rgimen cero
Posicionado en 30
Normoglicemia
Normotensin
Normotrmico
Exmenes de laboratorio
-
Hemograma
Pruebas de coagulacin
Perfil bioqumico
Glicemia
VHS
Criterios de inclusin
-
Mayor de 18 aos.
Si los sntomas iniciaron hace menos de 3 horas (cuando el paciente fue visto en
estado normal por ltima vez) del inicio terico del tratamiento.
230
Criterios de exclusin
-
Frmacos
Como prevencin secundaria se administran:
-
Anticoagulantes orales
231
Endarterectomacarotdea
Sangramiento reciente.
Tratamiento de rehabilitacin
Este debe ser realizado por Terapeuta ocupacional, Fisioterapeuta y fonoaudilogo.
Complicaciones
-
Hemorragia
Shock
Edema cerebral
232
MENINGITIS.
Definicin :
Inflamacin de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal, incluyen la
duramadre, aracnoides y piamadre.
La infeccin ocurre durante todo el ao, pero alcanza su mayor incidencia en invierno y a
principios de primavera. Los factores que incrementan el riesgo para desarrollar
meningitis bacteriana incluyen, uso de tabaco infecciones virales de vas respiratorias
superiores, porque incrementan la cantidad de gotas producidas, la otitis media y la
mastoiditis incrementan el riesgo de meningitis bacteriana, porque las bacterias pueden
cruzar el epitelio y entrar en el espacio subaracnoideo. Las personas con deficiencia
inmunitarias tambin se encuentran en gran riesgo.
Otras entidades que a veces son clnicamente indistinguibles de la meningitis son:
Encefalitis: inflamacin de la corteza cerebral, cuyas manifestaciones clnicas son
compromiso de conciencia y/o signos de focalizacin, asociados a cefalea y fotofobia. El
LCR generalmente tiene menor cantidad de polimorfonucleares (PMN) que en la
meningitis.
233
Citoqumico.
Otros exmenes:
-
Hemocultivos (2)
Protena C reactiva
Glicemia
PH y gases
Rx de trax.
Diagnstico de certeza:
-
Diagnstico sugerente
-
234
VIRAL
BACTERIANA
TBC
ASPECTO
Claro u opalescente
Turbio
Claro
Agua de roca
opalescente
PANDY
Negativo
+-
+++
++
PROTENAS
0.2 0.4
gr/lt
GLUCOSA
mg/%
glicemia
40
40
40
CLORUROS
118-123
Normal
Normal
0-5
centenasmononucleares miles
de
la Normal
meq/lt
CLULAS
mononucleares
centenas
polimorfonucleares mononucleares
Fisiopatologa
Las infecciones menngeas por lo general se originan en una a dos formas: A travs del
torrente sanguneo, como consecuencia de otras infecciones, o bien por extensin directa
como ocurre despus de lesiones traumticas a los huesos faciales o de procedimientos
invasores.
N. meningitidis se concentra en la nasofaringe y se transmite por secreciones o aerosoles
contaminados. La meningitis bacteriana o meningoccica tambin ocurre como infeccin
oportunistas en pacientes con SIDA. S. pneumoniae es el agente causal ms frecuente de
la meningitis relacionada con SIDA.
Una vez que el microorganismo causal alcanza el torrente sanguneo cruza la barrera
hematoencefalica y causa reaccin inflamatoria en las meninges sin importar el agente
causal ocurre inflamacin del espacio subaracnoideo y de la piamadre como hay poco
espacio para la expansin de la cavidad craneal, la inflamacin puede causar hipertensin
intracaneana el LCR fluye en el espacio subaracnoideo donde entre y se acumula el
material celular inflamatorio del tejido menngeo afectado, con lo que se incrementa el
recuento celular del LCR.
235
Signos y Sntomas.
Clnica: vara segn la edad
Trastornos de la alimentacin
Sntomas digestivos
Convulsiones
Lactantes
-
Somnolencia
Nauseas, vmitos
Fiebre
Convulsiones
Prescolares y Escolares
-
Cefalea
Vmitos
Signos menngeos
Fotofobia
Clasificacin
La meningitis se clasifica en asptica o sptica en la meningitis asptica, la causa de la
inflamacin no es bacteriana sino viral o secundaria a linfoma leucemia o absceso
cerebral. El termino meningitis sptica se refiere a la meningitis causada por bacterias,
236
Corticoides: Dexametasona 0,2 mg/kg/dosis cada 8 hrs. por 3 das (es deseable que
primera dosis se administre previo al inicio del antimicrobiano)
Neonatos
PESO
Ampicilina
< 1200 gr
1200-2000 gr
> 2000 gr
Cada 12 h
Cada 8-12 h
Cada 6-8 h
50 mg/kg
50 mg/kg
50 mg/kg
50 mg/kg
50 mg/kg
50 mg/kg
+
Cefotaxima
Antibitico
Dosis
1-3 meses
Ampicilina
200-400 mg/kg/da
Duracin
Ceftriaxona
100
mg/kg/da
Ceftriaxona
+
Vancomicina
100 mg/kg/da
a 10 das
237
Complicaciones.
COMPLICACIONES
SECUELAS
Shock
Epilepsia
Hidrocefalia
Empiema subdural
Dficit motor
Tromboflebitis
Convulsiones persistentes
C.I disminudo
Mas de la mitad son por accidentes domsticos, 26% ocurreen espacios pblicos y
5% por accidentes de trnsito.
El TEC aporta al 50% de las muertes por trauma de los sobrevivientes a un tec
moderado o grave, entre el 50% y99% queda con disfuncin cerebral .
238
El trauma vehicular sigue siendo la primera causa en menores de 65aos y las cadas
en los ancianos.
Diagnostico/Exmenes.
Debe considerarse la necesidad de un TAC en todos los pacientes:
-
Amnesia.
Cefalea grave.
Fisiologa y fisiopatologa:
Las neuronas necesitan de un flujo sanguneo cerebral constante para mantenerse vivas.
Este flujo sanguneo cerebral se encuentra regulado por:
239
Para medir la PPC (PPC= PAM-PIC), se necesita un monitor de P.A y otro de PIC. Si no
se dispone de este ultimo, lo mejor es mantener un PAM alta o PAS mayor a 90 mmhg en
enfermos lesionados.
Como mecanismo compensatorio el cerebro elimina LCR y sangre venosa cuando hay
una masa presente, hasta ese momento la PIC no sufre alteraciones por la compresin
cerebral, pero cuando la masa aumenta, lo prximo desplazado ser el encfalo con
consiguiente aumento de PIC. El cerebro se desplaza hacia abajo
en direccin del
se
activa el sistema nervioso autnomo para aumentar la presin arterial sistmica y la PAM
para mantener una PPC. Las tensiones sistlicas pueden llegar a los 250 mmHg. Sin
embargo como los barorreceptores de las arterias cartidas y el cayado artico perciben
un gran incremento de la PA, envan seales al tronco del encfalo para activar el sistema
nervioso parasimptico. Despus se producen seales que viajan al decimo par craneal
240
(nervio vago)
Tipos de Hematomas:
a. Hematoma Epidural: Hueso temporal, ruptura de arteria menngea media. Suele haber
pocas lesiones del encfalo. Paciente tienen periodo de lucido y luego alteracin.
b. Hematoma Subdural: Hemorragia entre duramadre y aracnoides. Ruptura de venas
puente determina la acumulacin rpida de sangre en el espacio subdural, con
aparicin rpida de efecto masa.
Puede haber lesiones en el parnquima cerebral por debajo del hematoma subdural. A
diferencia del efecto de masa de epidurales aqu el efecto de masa suele deberse tanto a
la acumulacin de sangre como tambin al edema. Lo cual determina un efecto de masa
agudo, se debe por lo tanto monitorizar urgente la PIC.
Estos hematomas pueden ser ocultos en algunas personas porque en los ancianos o
enfermos crnicos hay un deterioro o atrofia cerebral que determina un estadio subdural
mayor.
c. Hemorragia subaracnoidea: Muchos de los vasos del encfalo se ubican en el espacio
subaracnoideo. Este depsito en estratos de la sangre es delgado y no suele
ocasionar efecto masa.
Signos y sntomas:
TEC Leve: representan el 80% de los pacientes con TEC.Los pacientes se encuentran:
-
Despiertos
Amnsicos
Confusos.
Somnolientos
241
TEC Grave: Corresponde al 10% de los pacientes con TEC. Incluye un amplio espectro
de dao cerebral. Son pacientes con alto riesgo de Fallecer a causa del TEC.La prioridad
en estos pacientes es Reducir los daos secundarios por Hipotensin e Hipoxia.
-
Clasificacin:
TEC Cerrado: Significa que no se han roto las capas menngeas. Un paciente puede
sangrar y no haber perdido la continuidad de las capas menngeas.
TEC Abierto: Significa que si se han roto las capas menngeas. Se puede manifestar por
prdida de LCR: por la nariz, por el odo, presencia de aire en el cerebro (TAC).
Clasificacin segn Gravedad Inicial segn Score de Glasgow (O.M.S.)
-
Tratamiento/ frmacos
Principios del tratamiento:
-
Elevacin de la cabeza.
Anticonvulsivantes
Sedacin, analgesia.
Hiperventilacin moderada.
Drenaje de LCR.
Diurticos osmticos.
242
Lquidos Parenterales:
Deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener
la volemia. Se deben administrar soluciones salinas (suero fisiolgico) o Ringer Lactato.
Hiperventilacin:
Se debe evitar la Hiperventilacin ya que reduce la PaCO2 causando vasoconstriccin
cerebral. Una Hiperventilacin agresiva y prolongada puede producir isquemia al reducir
la perfusin cerebral. Solo se recomienda en pacientes con dao cerebral severo y
deterioro neurolgico agudo por un periodo breve.
Ventilacin asistida e hiperventilacin. La hiperventilacin busca bajar la PCO2,
provocando una vasoconstriccin cerebral que disminuye la presin de perfusin cerebral
(PPC) y el volumen sanguneo cerebral, contrarrestando as la hipercapnia secundaria y la
vasodilatacin compensatoria que se produce en los TEC graves.
Manitol:
Es utilizado para reducir la presin intracraneana. Se debe administrar 1g/ Kg. en bolo. Se
deben tener precauciones en los pacientes Hipotensos ya que el manitol es un potente
diurtico osmtico. Indicacin: Hemiparesia. Pupila dilatada.
Furosemida:
Se utiliza en conjunto con el manitol para el manejo de la PIC elevada. Se utiliza 0.3 a 0.5
mg/ Kg. en bolo. Los mismos cuidados aplicados para el uso del manitol deben aplicarse
al uso de la furosemida.
Barbitricos:
Son eficaces para reducir la PIC refractarias a otras medidas. No deben ser utilizados en
presencia de hipotensin o hipovolemia. Por si solos pueden causar hipotensin por lo
que no estn indicados en la fase aguda de la reanimacin.
Anticonvulsivantes:
La epilepsia se presenta en aproximadamente el 5% al 15% de los pacientes con TEC.
La Fenitoina se utiliza para prevenir las crisis convulsivas de la primera semana. Dosis de
carga: 1 gr. a 50 mg/ minuto. Dosis Mantenimiento: 100 mg/ 8 hrs., ajustando las dosis
hasta conseguir niveles sricos teraputicos.
243
Manejo quirrgico:
Requieren tratamiento neuroquirrgicas:
-
Edema cerebralimportante.
El TAC de cerebro debe realizarse a todo paciente, pero se debe priorizar primeramente
el manejo de la Hipotensin.
Se debe realizar evaluacin neurolgica con Glasgow y respuesta pupilar. Se debe
considerar siempre la mejor respuesta.
La TAC de cerebro debe realizarse tan pronto sea posible y debe repetirse cada vez que
exista un cambio neurolgico y rutinariamente a las 12 o 24 horas.
Complicaciones.
-
Epilepsia.
Estado vegetativopersistente.
EPILEPSIA
Definicin
Una alteracin que afecta al Sistema Nervioso Central,especficamente la corteza cerebral
y que se manifiesta clnicamente como eventos discontinuos denominados crisis
epilpticas. Es una afeccin neurolgica crnica, de alta frecuencia, de manifestacin
episdica y de diversa etiologa
244
En Chile los datos de prevalencia son de17 a 10.8 por mil habitantes y la incidencia de
114 por 100.000 habitantes por ao.
La epilepsia tiene una distribucin bimodal, siendo mayor en las dos primeras dcadas
dela vida y luego a partir de la sexta dcada.
245
Pacientes cuya historia clnica, examen o EEG sugieren origen focal de sus crisis.
En aquellos pacientes cuyo examen con TAC sea insuficiente para completar el
estudio o fundamentar el planteamiento teraputico.
Etiologa
-
Problemas circulatorios
Fiebre
Asfixia neonatal
Idioptica
Fisiologa y Fisiopatologa
Las neuronas llevan estmulos de diversas partes del cuerpo al encfalo por medio de
descargas de energa electroqumica que transcurren por ellas. Estos impulsos aparecen
en descargas cada vez que la clula nerviosa tiene una tarea que realizar. En ocasiones
algunas d estas neuronas siguen emitiendo descargas despus de terminar su tarea.
Durante este periodo de descargas anormales las proporciones del cuerpo controladas
246
Crisis convulsivas
Perdida de conciencia
Clasificacin
La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981, propuso una clasificacin internacional
de las convulsiones epilpticas, considerando tres factores:
-
Manifestaciones clnicas
A. Ataques parciales
(ataques
con sintomatologa
convulsiones jacksonianas)
comienzan
elemental, sin
localmente).
alteracin de
somatosensoriales especiales.
247
conciencia.
B. Ataques parciales
con sintomatologa
alteracin conciencia
compleja (lbulo
temporal o
psicomotoras), con
alteracin de
conciencia.
1. Parcial simple secundariamente
generalizada.
C. Parciales
2. Parcial complejo secundariamente
secundariamente
generalizada.
generalizadas.
3. Parcial simple secundariamente parcial
compleja y secundariamente generalizada.
A. Ausencias (pequeo mal)
II -
B. Ausencia atpica.
D. Clnicas.
simtricas, sin
E. Tnicas.
comienzo focal)
248
Aquellas en que
motoras (versivas),
somatosensoriales (gusto),
psquica ("dj-vu").
2. Crisis generalizadas
Aquellas en que los signos clnicos y electroencefalogrficos indican compromiso
hemisfrico bilateral.
La alteracin de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son
generalizados.
Se subdividen en:
-
Mioclonas (rigidez)
Clnicas (agitacin)
Tnico-clnicas
3. Crisis inclasificables
249
250
RAMS
El efecto secundario ms comn es el exantema cutneo en los pacientes en terapia con
Carbamazepina, Fenitona y Lamotrigina. El problema se resuelvecon la interrupcin
inmediata de la terapia farmacolgica ya que puedenpresentar reacciones graves.
La hipersensibilidad en pacientes tratados a largo plazo con sntomas como fiebre,
exantema, linfadenopata y falla multiorgnica ocurre aproximadamente en 4 de cada
10.000 pacientes en tratamiento con carbamazepina, lamotrigina,fenitona o fenobarbital.
Las discrasias sanguneas, como por ejemplo la leucopenia por carbamazepina y la
trombocitopenia por acidovalproico, generalmente son discretas.
251
Traumatismo
Otros
CONVULSIONES
Definicin
Fenmeno paroxstico (brusco y violento), ocasional, involuntario que puede a producir:
-
Alteracin de la conciencia.
Movimientos anormales
252
Etiologa
II.
Presentacin clnica
III.
Edad de aparicin
IV.
Combinacin de clasificaciones.
Asfixia
Hemorragia
LACTANTES
intracraneana
subaracnodea
subdural
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipoglicemia
Hiponatremia o hipernatremia
Abstinencia de drogas
Enfermedades
ESCOLAR
crnicas
de
origen
neonatal
Traumatismos
Neoplasias
Enfermedades degenerativas
Idiopticas
253
ADOLESCENTE
(2 aos hasta 15 aos)
temprano
Traumatismos
Neoplasias
Enfermedades degenerativas
Genetopatas
Idiopticas
EPILEPSIA
CONVULSIONES (%)
Clnicas focales
Clnicas multifocales
RECIEN NACIDO
Neonatal
Tnicas
Mioclnicas
Sutiles
1 mes - 1 ao
Sndrome de West
1 ao - 3 aos
S. de Lennox-Gastaut
Ausencias atpicas
Atnicas
4 aos- 7 aos
7 aos-15 aos
Ausencias
Ausencias: 5-10%
Paroxismos Rolndicos
Psicomotora
Parcial compleja:10-15%
Mioclnica Juvenil
Mioclnicas: 3%
254
1. Alteraciones metablicas
2. Enfermedades infecciosas
anoxia
hipocalcemia
hiponatremia
deshidratacin aguda
enfermedades exantemticas
vacunas
encefalitis
meningitis
bacterianas
virales
3. Accidentes vasculares
diarreas
infartos cerebrales
hemorragias cerebrales
tromboflebitis
colapso circulatorio
4. Intoxicaciones
5. Traumatismos craneanos
6. Neoplasias
7. Convulsiones febriles
255
Cardiovasculares
Eventos
relacionados
al
sueo nocturno
Cuadros migraosos
Apneas emotivas
Sncopes
Arritmias cardiacas
Terrores nocturnos
Pesadillas
Narcolepsia
Sonambulismo
Migraa comn
Migraa clsica
Enfermedades
movimientos
Trastornos
psicolgicos
Enfermedades
gastrointestinales
de
Coreoatetosis paroxstica
Enfermedad de Tics
Spasmusnutans
Hiperreflexia
Ataques de temblor
Pseudo-convulsiones
Rabia episdica
Sndrome de Munchausen
Hiperventilacin
Vmitos cclicos
Apneas emotivas:
-
256
Golpes leves
Miedo
Frustracin
Angustia.
En las plidas, el nio pierde la conciencia rpidamente despus del sufrir el estmulo,
con muy poco llanto.
El EEG es normal.
Sncope (desmayo):
-
Dolor
Miedo.
257
Terror nocturno:
-
El nio parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicrdico y no
puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia
posterior.
El EEG es normal.
Pesadillas:
Sobrevienen durante la etapa de sueo paradjico o REM; son parecidas a los terrores
nocturnos, pero se presentan en nios ms grandes (8-10 aos), los que generalmente
recuerdan estos episodios al da siguiente.
Sonambulismo:
-
Narcolepsia:
Fenmenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnaggicas y
parlisis del sueo.
El 50% de ellos tienen sus primeros sntomas durante la adolescencia.
Excesiva somnolencia durante el da, con frecuentes siestas que duran de uno a diez
minutos.
Convulsiones febriles:
-
258
Crisis unilaterales
A todo paciente con una primera convulsin febril, se le deber realizar una puncin
lumbar, para descartar una meningitis.
El tratamiento preventivo por 2 aos o hasta los 4 aos, se har en todo paciente que
presente dos o ms convulsiones febriles simples o una compleja.
259
CONVULSIONES FEBRILES
TIPO DE CONVULSION
SIMPLE
COMPLEJA
EDAD
6m - 5a
6m - 5a
DURACION
5-10 min.
> 15 min.
TIPO
generalizada focal
MOMENTO
DEL
CUADRO primeras
tardas
FEBRIL
hrs
N CRISIS
nica
mltiples
EXAMEN NEUROLOGICO
normal
alterado
normal
anormal
1 a 3%
97%
RIESGO DE CONVULSIONES
NO FEBRILES
Enfrentamiento y Manejo
-
ELP
Polisomniografa
TAC cerebral o
Monitoreo video-electroenceflico
Evaluacin psicolgica
Manejo de la crisis
-
O2
Ofrezca su ayuda
260
No se recupera.
6-10 minutos:
-
10-30 minutos:
-
261
Controlar con otro EEG. En caso de haber cesado crisis, descartar status
noconvulsivo.
30-90 minutos:
-
262
Segn su taxonoma:
-
Familia: retroviriadae
Gnero: lentiviridae
Epidemiologia
Situacin de Chile
En Chile se report el primer caso de SIDA en 1984 y correspondi a una persona que
adquiri la infeccin fuera del pas. En 1985 se notifica la primera mujer infectada en el
pas.
Desde 1984 hasta el 2010, tanto la tasa de casos notificados de SIDA como de VIH, han
ido enaumento, mostrando un descenso en el 2006, para luego mostrar un aumento
sostenido hasta el 2009 y luego volver a bajar el 2010, sin embargo el 2011, se presenta
la mayor tasa de notificacin que para SIDA es de 6,0 por cien mil hbtes. y para VIH de
9,6 por cien mil hbtes.
El principal grupo poblacional afectado es el de adultos entre 20 y 49 aos,
especficamente el de 30 a 39 aos.
El nmero de casos en hombres supera ampliamente al de mujeres, en etapa SIDA,
la razn hombre: mujer ha ido en descenso en el tiempo, mientrasque en etapa VIH hay
un leve aumento de esta razn, llegando a 4,4 hombres por cadamujer.
Las regiones que concentran las mayores tasas de VIH/SIDA, en los tres ltimos
quinquenios, son
Arica y Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso y la Regin Metropolitana.
La principal va de exposicin al virus es la sexual, representando un 99% (20072011).
263
Incidencia:9,6 por cien mil hab y para SIDA 6,0 por cien mil hab.
Mortalidad causas relacionadas con el SIDA disminuy a 1,7 millonesen 2011, ello
significa una reduccin del 24% respecto del ndice mximo observado en el ao2005
(2,3 millones).
frica subsahariana sigue siendo la regin ms afectada por el VIH. En 2011, alrededor
del 68% de todas las personas que vivan con el VIH residan en esta regin, que
representa slo el 12% de la poblacin mundial.
264
Patologa GES
Uno de los 9 objetivos estratgicos es reducir la carga sanitaria de las enfermedades
transmisibles y contribuir a bajar su impacto social econmico, dentro el cual su primer
objetivo es disminuir la tasa de muertes por VIH/SIDA, bajando la tasa de 2,0 por 100 mil
habitantes a 1,2. Tambin se busca mantener en control y eliminacin de las
enfermedades transmisibles (en cero casos).
Con confirmacin diagnstica se tiene acceso a exmenes de linfocitos CD4, carga viral y
genotipificacin, segn corresponda.
Con confirmacin diagnstica tendr acceso a tratamiento antiretroviral (ATR), si cumple
los siguientes criterios de inclusin:
265
Manifestaciones de etapa B y que tengan recuentos de CD4 y carga viral segn edad,
de acuerdo a criterios definidos.
c) Embarazada VIH (+) y RN hijo de madre VIH (+), tendrn acceso a protocolo para
prevencin de transmisin vertical, que incluye:
-
En tratamiento, tendr acceso a continuarlo en la medida que haya cumplido con los
criterios de inicio o cambio de terapia antiretroviral vigente.
Diagnostico
El VIH se diagnostica mediante un anlisis de sangre llamado prueba de deteccin de
anticuerpos contra el VIH o Test de ELISA para VIHy posterior confirmacin de esta por
medio de Inmunofluorescencia, Inmunoblot (LIA) y eventualmente reaccin de polimerasa
en cadena (PCR).
266
Por ley (19.779), est establecido que este examen debe ser voluntario, confidencialy
acompaado de consejera.Por lo tanto se solicita consentimiento informado y el resultado
del test es confidencial,
La transmisin vertical del VIH se define como aquella que ocurre de la madre al hijo
durante la gestacin, parto o lactancia y se ha observado una tasa entre 13 y 48%.
de articulaciones y
msculos, y dolor de garganta. Sin embargo, la mayora de las personas con VIH no tiene
sntomas por aos porque este virus presenta un perodo de incubacin prolongado antes
de la aparicin de los sntomas.
267
Los tratamientos antiretroviral (TAR), retardan el paso a esta etapa y prolongan la vida,
mejorando la calidad de sta.
TAR con asociaciones de 3 drogas antiretrovirales (ARV) suprime la replicacin viral con
lo que la CV se hace indetectable en ms del 70% de los casos, se recupera cualitativa y
268
Las terapias actuales deben, por tanto,mantenerse de por vida, siendo necesario con
frecuencia efectuar cambios de esquemateraputico por toxicidad de las drogas o
aparicin de resistencia viral, la cual puede sercaracterizada mediante estudios de
genotipificacin viral.
De no iniciar tratamiento el paciente puede morir un perodo total de tiempo variable que,
en promedio, es de 9 a 11 aos.
MINSAL clasifica las etapas de la infeccin por VIH segn las enfermedades oportunistas
que presenta el paciente con VIH/ SIDA, esta clasificacin es la siguiente:
A.- Infeccin asintomtica
-
Infeccin aguda
Listerosis
Nocardiosis
Angiomatosis bacilar
Polineuropata perifrica
Displasia cervical
269
Toxoplasmosis cerebral
Encefalopata VIH
Neumona recurrente.
Sarcoma de Kaposi
Sndrome consuntivo
Clasificacin
Segn el recuento de linfocitos CD4, segn cantidad podemos incluir a un determinado
paciente dentro de alguna de las etapas.
Fuente:MINSAL
XXX=SIDA
270
Tratamiento y Frmacos
Actualmente no hay ninguna cura para la infeccin por VIH o el SIDA. El virus permanece
en el organismo por el resto de la vida.
Previo a tratamiento debe hacerse una prueba de carga viral cada 3 a 4 meses y un
recuento de linfocitos CD4 cada 3 a 6 meses.
El mdico y el paciente utilizarn los resultados de las pruebas para observar la infeccin
y para decidir cundo empezar el tratamiento.
inhibidores de la integrasa
inhibidores de la fusin.
271
Los TARV para el VIH en Chile constituyen una garanta explicativa en salud, que asegura
el acceso de 100% de TARV para adultos(as) y nios(as) que lo requieran de acuerdo al
Protocolo Nacional.
La terapia se inicia con un recuento de CD4 200 clulas/ mm3 o bien hasta la aparicin
de sntomasde inmunodeficiencia.Las principales limitaciones de TAR son losefectos
colaterales y la aparicin de resistencia viral. Sin embargo en caso de accidente laboral
corto punzante en personal de salud se solicita test de Elisa e inicia tratamiento
profilctico con antiretrovirales.
Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser monitorizados
cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si su recuento basal es mayor de 500
clulas/ mm3. Si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 500 clulas/ mm3 se deben
monitorizar cada 3 o 4 meses
En pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor a 350 clulas/ mm3, y que por tanto
no tienen indicacin de TAR, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo
debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia.
Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR al menos una vez al ao.
Laboratorio
En aquellos pacientes que inicien TAR se deben efectuar.
-
En pacientes que vayan a iniciar tratamiento con Abacavir se debe determinar HLAB*5701.
272
Complicaciones
-
Muerte
Prevencin
La prevencin para evitar la infeccin por va sexual son las siguientes:
-
Mujeres embarazadas deben realizar prueba del VIH. En caso de ser positivo debe
comenzar con el tratamiento antirretroviral, as reduce significativamente el riesgo de
transmisin del virus al beb.
No se aconseja Lactancia materna por su alta concentracin de virus (si la madre est
infectada).
Una mujer infectada puede tambin optar por interrumpir legalmente su embarazo en
algunos pases.
273
274
Fisiopatologa (3)
Las causas comunes de la IRA pueden clasificarse en: reduccin del estimulo respiratorio,
disfuncin de la pared torcica, disfuncin del parnquima pulmonar y otros factores.
1. Reduccin del estimulo respiratorio: puede ocurrir con lesin cerebral grave,
lesiones masivas del tallo cerebral, uso de sedantes y trastornos metablicos
como hipotiroidismo. Dichos trastornos afectan la respuesta normal de los
quimiorreceptores en el cerebro ante la estimulacin respiratoria normal.
3. Disfuncin del parnquima pulmonar: entre las condiciones que interfieren con la
ventilacin al impedir la expansin del pulmn se incluye derrame pleural,
hemotorax, neumotrax. Estos trastornos que pueden causar IRA por lo general
son producidos por una enfermedad pulmonar subyacente: enfermedad pleural,
traumatismo y lesin. Otras enfermedades y trastornos pulmonares incluyen
neumona, embolia pulmonar, estado asmtico, atelectasia y edema pulmonar
275
Disnea.
Taquipnea.
Cianosis.
Alteracin de conciencia
Taquicardia
Dado que los mecanismos de compensacin y adaptacin son muy eficientes, existe gran
tolerancia del organismo a la hipoxemia e hipercarbia, si stas se desarrollan lentamente,
de modo que el diagnstico de la insuficiencia respiratoria en estas condiciones slo
puede hacerse mediante el anlisis de los gases arteriales. En cambio, si la alteracin se
instala rpidamente existen sntomas notorios (1)
276
Clasificaciones (1)
1. De acuerdo a la alteracin de los gases:
277
278
Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a la enfermedad causal y a las alteraciones fisiopatolgicas
resultantes de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar
una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturacin mayor a 90%. Los mtodos para
implementarla consisten en:
279
Complicaciones (4)
-
Barotrauma
Descompensacin hemodinmica
Arritmias cardiacas
Paro cardiorepiratorio
280
Realizar BH estricto
Antibiticos
Administrar anticolinrgicos
281
NEUMONIA
Definicin (1)
La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso,
con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central
(bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede
afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial)
ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto
a la edad del paciente y su condicin inmunolgica, determina en gran medida la
fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria.
Etiologa
-
Legionella pneumophila,
Chlamydia pneumoniae,
Moraxella catarrhalis
Virus: 5%
Epidemiologia (4)
-
282
B. Oportunidad:
-
Fisiopatologa
Las caractersticas de las vas respiratorias superiores por lo general evitan que las
partculas con potencial infeccioso lleguen a las vas respiratorias inferiores. Por lo tanto
las personas con neumona a menudo presentan enfermedades subyacentes crnicas o
agudas que afectan sus defensas.
Un microorganismo puede ingresar al parnquima pulmonar por varias vas:
(1)
(2)
(2)
283
Sudoracin
Calofros
mialgias
Crepitaciones localizadas
Dolor torcico
Crpitos
Polipnea
El adulto mayor suele tener neumonas de presentacin atpica suelen no presentar los
sntomas respiratorios clsicos o fiebre, consultando por sntomas inespecficos como
decaimiento, anorexia, estado mental alterado, o por descompensacin de enfermedades
crnicas.(4)
284
285
Exmenes Complementarios:
-
Hemograma y VHS
Nitrgeno Ureico (>20 mg/dl o creatininemia > 1,2 mg/dl, factor de mal pronstico
por deterioro de perfusin tisular)
Tratamiento (5)
El tratamiento va a depender del agente causal, sin embargo diversas organizaciones han
publicado lineamientos de para tratamiento mdico de la NAC como American Thoracic
Society (ATS) utilizando cuatro grupos, que sirven en la toma de decisiones para el
tratamiento
Edad
Comorbilidad*
Necesidad
de Gravedad
Hospitalizar
Extrema (UTI)
Tipo 1
< 60 aos
NO
NO
NO
Tipo 2
> 60 aos*
SI*
NO
NO
Tipo 3
Edad
SI o NO
Si
NO
SI o NO
Si
Si
Cualquiera
Tipo 4
Edad
Cualquiera
Comorbilidad*: EPOC, Cncer, Bronquiectasias, DM, Insuficiencia renal cronica; IC, Enf.
Heptica crnica, estado post esplenectoma, alcoholismo y desnutricin.
Tratamiento Antibitico Pacientes segn ATS:
- Tipo 1: Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico 125
mg cada 8 horas por dos das.
Los alrgicos a betalactmicos usarn Claritromicina 500 mg c/12 hrs durante 10 das.
Los residentes de casas de reposo deben recibir Amoxicilina 500 mg ms cido
clavulnico 125 mg cada 8 horas por dos das y adicionalmente claritromicina 500 mg c/12
hrs por 10 das.
286
Atelectasias.
Complicaciones extrapulmonares
Cabe destacar que las neumonas tienen alta letalidad, incluso con tratamiento especfico.
Para disminuir las muertes es necesario efectuar el diagnstico lo ms precozmente
posible.
Los enfermos ms graves mueren precozmente a pesar de un tratamiento antibitico
apropiado.
Existen datos, concordantes con la historia natural mencionada, que demuestran que el
retraso de ms de 8 horas en el inicio del tratamiento antibitico aumenta
significativamente la letalidad (5)
287
Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de secreciones,
debilidad muscular y fatiga
Realizar BH estricto
288
Antibiticos
Administrar anticolinrgicos
Enfisema
Bronquitis crnica
Asma
Bronquiectasia
(2)
Sinonimos: Enfermedad bronquial obstructiva crnica (EBOC); limitacin crnica del flujo
areo (LCFA) o neumopata obstructiva crnica (NOC).
289
Enfisema
Es una condicin del pulmn caracterizada por un aumento permanente y anmalo de los
espacios areos distales al bronquiolo terminal, acompaado por una destruccin de sus
paredes alveolares.(1) En el enfisema el intercambio de gases se altera debido a la
destruccin de las paredes alveolares de los alveolos hiperdistendidos enfisema(2)
A medida que las paredes de los alveolos se destruyen (un proceso acelerado por las
infecciones recurrentes), el rea de superficie alveolar en contacto directo con los
capilares pulmonares disminuye en forma continua, lo que incrementa el espacio muerto
(rea donde no ocurre ningn intercambio de gases) conduciendo a una hipoxemia. En
las etapas tardas de la enfermedad la eliminacin de CO2 se ve afectada causando
hipercapnia y acidosis respiratoria. La hipoxemia puede incrementar an ms la presin
de la arteria pulmonar, por lo tanto la IC derecha es una complicacin del enfisema
Tipos de enfisema: (2)
a) Pantobulillar o Panacinar: hay destruccin de los bronquiolos respiratorios, el conducto
alveolar y los alveolos. El paciente suele tener trax en tonel y disnea importante.
b) Centroacinar o centrolobulillar: los cambios patolgicos ocurren en el centro del lbulo
secundario y se conservan las porciones perifricas del cino con frecuencia se altera
290
Tabaquismo pasivo
Fisiopatologa(2)
En la neumopata obstructiva crnica, la limitacin del flujo areo es progresiva y se
vincula con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones ante los gases o
partculas nocivos.
Debido a la inflamacin crnica y a los intentos del cuerpo por repararla, las pequeas
vas respiratorias perifricas se estrechan. Con el tiempo este proceso lesin- reparacin
provoca la formacin de tejido cicatrizal y el estrechamiento de la luz de las vas
respiratorias.
La obstruccin del flujo areo tambin puede deberse a la destruccin del parnquima
pulmonar como ocurre en el enfisema.
Adems de la inflamacin, existen procesos que se relacionan con los desequilibrios de
las proteinasas y antiproteinasas pueden ser la causa de la limitacin del flujo de aire.
Cuando son activadas por la inflamacin crnica, pueden liberarse proteinasas y otras
sustancias las cuales daan el parnquima pulmonar
291
Tos
Produccin de esputo
Disnea de esfuerzo
Otros: (3)
-
Sibilancias
Taquipnea
Espiracin prolongada
Diagnostico(2)
-
Gastrometria arterial
Muestras de esputo
Tratamiento : (2)
-
Broncodilatadores: agonistas
Complicaciones: (2)
-
Insuficiencia respiratoria
Neumona
292
Atelectasia
Neumotrax
Cardiopata pulmonar
Limpieza ineficaz de las vas areas bajas r/c obstruccin, aumento de secreciones,
debilidad muscular y fatiga
Cuidados de enfermera
-
Administrar anticolinrgicos
293
ASMA
Definicin
Se define esencialmente como un trastorno inflamatorio crnico persistente, generalmente
reversible, que provoca un aumento de la respuesta de las vas areas (hiperreactividad
bronquial), determinada por ciertos estmulos, normalmente inocuos, provocando
obstruccin bronquial. (6)
El asma difiere de otras neumopatas obstructivas ya que es altamente reversible, ya sea
de forma espontanea o con tratamiento (broncodilatadores)
(2)
y persistente (estado
asmtico) que lleva a la muerte. En algunos casos los ataques son gatillados por la
exposicin a un alrgeno al cual los pacientes han estado previamente sensibilizados,
pero a menudo no se puede identificar el alrgeno. (1)
Epidemiologia: (4)
-
Aumento de consultas de adultos APS por causas respiratorias son cercanas al 20%,
en comparacin poblacin infantil cerca del 10% (13 a 14 aos) debido a cambios
epidemiolgicos relevantes
294
Oportunidad:
-
Tratamiento:
Proteccin financiera
Etiologa (1)
Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos
principalmente inmunolgicos se clasifican en:
-
Origen del asma extrnseco: asma atpica (alrgica), laboral, aspergilosis broncopulmonar
alrgica ( aspergillus)
-
Fisiopatologa (2)
295
- Plenes
- Dermatofagoides
- Caspas de animales
- Hongos
- Tartrazina y
presenvantes de
alimentos
- Agentes presentes en
el medio laboral
Estmulos Inespecficos
-Humo del tabaco
-Solventes y otros
agentes qumicos
domsticos
-Productos de
combustin
intradomiciliaria
- Aire
- Fro
-Ejercicio
-contaminacin
atmosfrica - infecciones
respiratorias
Medicamentos:
-Betabloqueadores
-AINEs
-Morfina y codena
(causan degranulacin de
mastocitos)
Diagnostico: (4)
296
Clnica compatible
Test cutneos por puntura (prick test): para aeroalergenos ambientales comunes
Tratamiento:(4)
-
Uso
de
broncodilatadores
estimulantes
beta
adrenrgicos
de
accin
corta
Apoyo de tcnicaskinsicas
Complicaciones: (2)
-
Crisis asmtica
Fibrosis
Insuficiencia respiratoria
Neumona atelectasia
297
Control Mdico en 48 horas; con especialista si la crisis fue severa o de riesgo vital.
Hidratacin.
Oxigenoterapia suficiente.
298
Diagnsticos : (6)
Administrar anticolinrgicos
(1)
, el
299
Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en pases con baja
prevalencia de tabaquismo, buen control de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional.
Este hbito posee una prevalencia del 40% en poblacin mayor de 15 aos
Confirmacin diagnstica
Tratamiento
imponible inferior o igual a $144.000 (tramo B) y sus integrantes del hogar o cargas
familiares tienen 100% de gratuidad en cualquiera de las enfermedades incluidas.
Tambin son gratuitas para todos los beneficiarios de 60 aos o ms, sin que esto
signifique alterar el requisito de edad definido para las enfermedades incluidas en el
AUGE. El tramo C de Fonasa tiene copagos de 10% del arancel.
Fisiopatologa:
La limitacin del flujo areo es progresiva y se vincula con una respuesta inflamatoria
anormal de los pulmones ante los gases o partculas nocivas que conllevan a:
-
300
Tabaquismo
Contaminacin ambiental.
Diagnostico (1)
-
Anamnesis
Gasometra
Tratamiento
Suspensin del hbito tabquico: Medida que disminuye la progresin del EPOC.
Farmacoterapia: Esta destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias ya
que ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado evitar la
disminucin progresiva de la funcin pulmonar
-
Teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de
broncodilatadores inhalados de accin prolongada,
301
Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al da) est indicada en pacientes con
Insuficiencia respiratoria crnica,
Hidratacin
Exacerbaciones de EPOC
Las
exacerbaciones
constituyen
la
causa ms frecuente
de visitas
mdicas,
Factores desencadenantes
-
Contaminacin ambiental
Prevencin
Suspensin del hbito tabquico y consejera breve en cada visita a un centro de salud.
302
Complicaciones (3)
-
Enfisema
cor pulmonale*
Cncer pulmonar
*El cor pulmonale se define como una dilatacin o hipertrofia del ventrculo derecho
secundaria a una sobrecarga debida a enfermedades pulmonares en las que el
denominador comn es la hipertensin arterial pulmonar. La presencia de insuficiencia
cardaca no es necesaria para el diagnstico. Desde un punto de vista fisiopatolgico, se
debe a un aumento de la poscarga debida a la vasoconstriccin pulmonar inducida por la
hipoxia.(3)
303
Fuente: Gua de prctica clnica (2010) Atencin Integral al paciente con EPOC(3)
304
(1)
(1)
305
Epidemiologia (2)
-
de las
Otras mutaciones encontradas hasta la fecha son G542X, W1282X, R1162X, R553X,
G551D, R334W y 3849+10kbC>T. Las dos ltimas tienden a asociarse a fenotipos
menos graves
La sobrevida media en los pases desarrollados supera los 30 aos, cifra que an est
lejos de alcanzarse en Chile (no ms de 12 aos).
Oportunidad:
Perfil bioqumico
306
Electrolitos plasmticos
Inmunoglobulinas sricas
b) Evaluacin Respiratoria:
-
RX Trax (AP Y L): efectuarse al momento del diagnstico para establecer grado
de severidad
Saturacin
Tratamiento (2)
-
Antibioticos: En la exacerbacin
Nebulizacin: con Solucin Hipertnica al 5%: (Se prepara con solucin NaCl al 10%,
diluida con agua bidestilada en partes iguales) y DNasa
307
Sibilancias
Sinusitis
Plipos nasales
No pulmonares:
-
Insuficiencia pancretica
Cirrosis biliar
Deficiencias vitamnicas
Pancreatitis recurrentes
Prdida de peso
Bronquiectasias
Complicaciones
-
Neumotrax espontneo,
Insuficiencia respiratoria.
308
CANCER PULMONAR
Definicin:
El Cncer de pulmn o Carcinoma Broncgeno es el resultante de una proliferacin
descontrolada, anormal de clulas del tejidopulmonar.
Los tumores originados en la proliferacin celular descontrolada pueden ser benignos o
malignos. Los benignos se localizan en un tejido y carecen de la capacidad para invadir a
otros (metstasis). Los malignos invaden el tejido adyacente y pueden metastatizarse a
otros lugares del cuerpo.
Los cnceres se clasifican segn el tejido y el tipo celular:
-
Carcinomas: tejido epitelial, seno, intestino, hgado, pulmn, prstata, piel y tiroides.
Leucemias: sangre
Epidemiologia (5)
-
En chile cada da mueren alrededor de 6 personas por esta causa siendo mayor en
hombres, sin embargo esta diferencia se ha ido estrechando en los ltimos aos por
un incremento en el consumo de cigarrillos en las mujeres.
Patologa GES Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos (4)
Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos: Definicin: El cncer
avanzado o terminal corresponde a la enfermedad oncolgica avanzada y en progresin,
sin evidencia clnica de respuesta haca la remisin completa -curacin o mejora-,
asociada a numerosos sntomas. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al
309
Factores genticos
Fisiopatologa:
El cncer de pulmn es un tumor maligno que generalmente se origina en las clulas que
recubren los bronquios (epitelio bronquial). Se produce principalmente por la irritacin e
inflamacin crnica del epitelio bronquial por agentes externos (carcingenos) donde
destaca el humo del cigarrillo. Producto de esta irritacin crnica y de factores genticos
se producen mutaciones en los genes que controlan la proliferacin de clulas normales
que pueden conducir al cncer Estas mutaciones pueden ser producidas por los
carcingenos dainos del ADN, como los subproductos derivados del tabaco y la
radiacin Sin embargo, algunas mutaciones que causan el cncer son simplemente
errores espontneos que aparecen en las molculas normales de ADN cuando las clulas
duplican su ADN antes de que se dividan.
Las mutaciones que contribuyen al desarrollo del cncer afectan a tres clases de genes:
oncogenes, genes supresores de tumor y genes de reparacin del ADN.
Finalmente al continuar creciendo el tumor, algunas de las clulas pueden diseminar por
el cuerpo:
-Por invasin (migracin): penetracin directa de las clulas cancerosas en el tejido
vecino.
-Por metstasis: es la habilidad de las clulas cancerosas de penetrar en los vasos
sanguneos y linfticos, circular por el torrente sanguneo y luego invadir el tejido normal
en otras partes del cuerpo.
310
(1)
El sntoma ms comn es una tos seca que empeora a una tos productiva debido a una
infeccin, y disnea. Otros sntomas podran ser los siguientes:
-
Dolor torcico.
Obstruccin bronquial
Ronquera.
Malestar generalizado.
Anorexia.
Prdida de peso.
Hemoptisis.
Los sntomas pueden ser el resultado de invasin local o compresin de las estructuras
torcicas adyacentes, como compresin que compromete el esfago causando disfagia,
compresin que compromete los nervios de la laringe lo que causa ronquera o
compresin que compromete la vena cava superior lo que causa edema y distensin de
las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Podra haber presencia de metstasis a
distancia e incluir defectos neurolgicos o cambios en la personalidad a causas de
metstasis cerebral o dolor por metstasis sea.
Clasificacin Ca Pulmonar:
311
T: Tumor primario
M: Metstasis a distancia
Diagnostico (3)
Los procedimientos que se usan para determinar si hay presencia de cncer incluye los
siguientes:
-
Examen fsico.
Rx torcica
Citologa de esputo
Broncoscopia de fibroscopia:
Biopsia.
Lobescomia
Neumonectomia
Radioterapia: para reducir tamao del tumor inoperable y volver operable, controlar
sntomas de metstasis
Quimioterapia se utiliza para tratar metstasis, Ca microctico como adyuvante a la ciruga
o radiacin y/o paliativo ejemplos: anlogos del platino (Cisplatino y carboplatino),
alcaloides de las pervincas (vinblastina), entre otros.
312
Complicaciones (1)
-
Derrame pericrdico
Derrame pleural
HEMOTORAX
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural.
(1)
puede acoger entre 2500 y 3000 ml; el hemotrax puede ser una fuente importante de
prdida de sangre por un hemorragia (3)
Epidemiologia (5)
-
25% Homicidio
(1)
313
No penetrantes
costales
-Pualada
intercostales)
-Traumatismo
Iatrognicos
Espontneos
-Va central
-Hemofilia
(vasos -Toracocentesis
-Biopsia pleural
de -Laceracin
alta energa
pulmonar
-Neoplasias
metastasicas
hemorragicas
Otras
Fisiopatologa: (2)
La prdida de sangre a la cavidad pleural tras una lesin provoca una disminucin del
volumen sanguneo circundante efectivo y se desarrolla un descenso del gasto cardiaco y
por tanto de la perfusin tisular; los mecanismos compensatorios, la vasoconstriccin y el
aumento de la frecuencia cardiaca sangunea pueden mantener la presin sangunea a
niveles casi normales, al menos inicialmente. Si se pierde entre un 20-25% del volumen
sanguneo los mecanismos compensatorios comienzan a fallar producindose un shock.
El gasto cardiaco disminuye y hay hipotensin a pesar de la vasoconstriccin
generalizada. Hasta un 75% del gasto cardiaco se desva hacia el corazn y cerebro. Si
continua disminuyendo el volumen sanguneo, el shock contina desarrollndose hipoxia
tisular, conllevando finalmente a lesiones en los rganos desencadenando insuficiencia
renal aguda, sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA), y fallo multiorgnico
originando la muerte.
El efecto local del hemotrax sobre el pulmn conduce al colapso del mismo e interfiere
en la funcin normal de la pared torcica y diafragmtica la gravedad depender del
volumen del hemotrax. Es raro que se acumule una cantidad suficiente de sangre para
ocasionar hemotrax a tensin. Los mecanismos responsables son los mismos que
inducen los distintos tipos de neumotrax. La hemorragia puede originarse en los
msculos de la pared torcica, vasos pulmonares o los grandes vasos torcicos.
Manifestaciones clnicas: (1)
Depender de la cantidad de sangre que haya penetrado en la pleura
-
314
Hipoxia
Matidez a la percusin
Diagnostico (2)
-
Manifestaciones Clnica
RX trax
Toracocentesis
Gasometra
Tratamiento (2)
El primer objetivo es la reexpansin pulmonar y la reposicin de la sangre cuando sea
necesaria. La reexpansin pulmonar se puede obtener mediante la evacuacin de la
sangre de la cavidad torcica (2)
Complicaciones (2)
-
Shock
315
Tratamiento:
- Intrahospitalario: restauracin de la volemia junto a la descompresin de la cavidad
torcica (tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar media).
La Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen persistente
(200 cc/hora). (5)
- Prehospitalario:O2 en altas concentracin y apoyar la ventilacin si es preciso con MBV
(3)
NEUMOTORAX
Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene
producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este
parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del neumotrax
Segn su mecanismo causal, los neumotrax pueden ser traumticos o espontneos.
Estos ltimos pueden presentarse en un sujeto con pulmn "sano" (espontneo primario)
o como complicacin de una enfermedad pulmonar preexistente (espontneo secundario).
(1)
Epidemiologia (6)
-
316
317
Taquipnea
Disnea
Agitacin
Hipoxemia creciente
Cianosis central
Hipotensin
Taquicardia
Diaforesis profusa
Diagnostico(1)
-
318
Tratamiento(1)
1. Neumotrax Espontaneo:
-
2. Neumotrax traumtico:
Es igual que en los espontneos, con la salvedad de que todo neumotrax por pequeo
que sea en los cuales el paciente tenga indicacin de ventilacin con presin positiva
(Anestesia General o Ventilacin mecnica), debe ser drenado mediante pleurostoma por
el riesgo.
*En caso prehospitalario, neumotrax abierto: Aplicar parche de tres puntas
Complicaciones (2)
-
Neumotrax recurrente.
319
320
Arritmias
Miocarditis
321
Electrocardiograma: ayudar a identificar el origen del EPA (si existe una cardiopata)
Tratamiento (1)
-
Corregir hipoxemia
Furosemida 0.5 a 1mg / Kg. ev en EPA con PAS 90-100mmhg sin signos y
sntomas de shock
322
TUBERCULOSIS
Definicin:(1)
Enfermedad infecciosa crnica multisistmica que afecta principalmente al parnquima
pulmonar. Tambin puede transmitirse a otras partes de cuerpo incluyendo; meninges,
riones, huesos y ganglios linfticos.
Esta es producida por una bacteria aerobia. Existen dos grupos de bacilos gram (-) que
infectan seres humanos Mycobacterium tuberculosis y Mycobacteriumbovine.
- M. Tuberculosis se transmite de persona a persona por va inhalatoria (en aerosoles)
produciendo TBC pulmonar.
- M. Bovine contagia a personas que estn en contacto leche de vacas contaminadas
produciendo inicialmente TBC intestinal. (Al-Tubaikh, 2010)
- La TBC
(1)
323
desarrollan la
(1)
Disminuir bajar la tasa de TBC de 12,1 por 100 mil habitantes a menos 5,0 por 100 mil
Con respecto al PROCET que existe en Chile desde 1973. Este programa de alcance
nacional beneficia a toda la poblacin, independiente de su condicin previsional. Sus
acciones son gratuitas y se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema de
Salud. (2)
-
Fisiopatologa: (1)
Una persona susceptible inhala micobacterias y se infecta. Las bacterias se transmiten
por las vas espiratorias a los alveolos, donde se depositan y empiezan a multiplicarse.
Los bacilos tambin se transportan a travs del sistema linftico y del torrente sanguneo
a otras partes del cuerpo (rin, hueso, corteza cerebral) y reas de los pulmones (lbulos
superiores). Como respuesta, el sistema inmunitario inicia una respuesta inflamatoria. Los
fagocitos (neutrfilos y macrfagos) envuelven gran parte de las bacterias, los linfocitos
324
especficos de la TBC destruyen bacilos y tejido normal. Esta reaccin de los tejidos
resulta en acumulacin de exudado en los alveolos y provoca bronconeumona. La
infeccin inicial generalmente se presenta de 2 a 10 semanas despus de la exposicin.
Se forman nuevas masas de tejido granulomas, que son racimos de bacilos vivos y
muertos, rodeadas de macrfagos que constituyen una pared protectora. Los granulomas
se transforman en masa de tejido fibroso, cuya porcin central se le conoce como
tubrculo de Ghon. El material (bacterias y macrfagos) se vuelve necrtico y forma una
masa caseosa, que luego se calcifica y forma cicatriz colagenosa.
La bacteria entra en estado de latencia y el avance de la enfermedad hacia la fase activa
se detiene.
Despus de exposicin y la infeccin inicial, la persona puede desarrollar enfermedad
activa por una respuesta inadecuada o deficiente del sistema inmunitario. Tambin ocurre
con reinfeccin y activacin de las bacterias en estado de latencia. En este caso, el
tubrculo de Ghon se ulcera y libera el material caseoso en los bronquios. La bacteria se
vuelve transmisible por el aire y resulta en mayor diseminacin de la enfermedad. El
tubrculo ulcerado cicatriza, el pulmn infectado sigue inflamndose, lo que da como
resultado otra bronconeumona y formacin de tubrculos.
A menos que pueda detenerse el proceso se difunde lentamente hacia abajo, al hilio de
los pulmones, y posteriormente se extiende a los pulmones adyacentes. El proceso puede
ser prolongado, pues se caracteriza por remisiones largas cuando se detiene la
enfermedad, seguidas de periodos e actividad renovada.
Aproximadamente 10% de las personas inicialmente infectadas
desarrollan la
enfermedad activa. Algunas personas desarrollan TBC por reactivacin, que resulta de
disminucin en las defensas del hospedador.
Manifestaciones clnicas (1)
-
Tos
Sudor nocturno
Fatiga
Prdida de peso
Hemoptisis
325
Clase 2:infecccion latente; sin enfermedad (ejemplo: PPD (+), sin evidencia clnica de
tuberculosis activa)
Diagnostico (2)
-
Historia clnica
Exploracin fsica
Tratamiento (2)
Consta de tratamiento preferentemente ambulatorio controlado y con quimioterapia
abreviada, el programa de MINSAL cuenta con esquemas de tratamiento diferenciados
de acuerdo a la clasificacin de los enfermos distinguindose:
326
En los todos los esquemas se distinguir una Fase Inicial, con administracin diaria de las
dosis (DD) y una de continuacin (o consolidacin) con dosis intermitentes bisemanales
(DB). Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para detectar
las manifestaciones ms importante y frecuentes, que son: hepatitis y reacciones
alrgicas.
Esquemas de tratamientos :
Esquema de Tratamiento Primario
327
Esquema Secundario:
Esquemas de Retratamiento:
Complicaciones (1)
-
Desnutricin
328
329
330
331
332
Enseanza preoperatoria: tiene como finalidad preparar al paciente y su familia para los
acontecimientos que se avecinan. A fin de prevenir complicaciones respiratorias se
ensear al paciente a realizar respiraciones profundas, a toser en forma eficaz u otro
ejercicio que la ciruga exija. Los ejercicios pasivos y activos de miembros inferiores
mejoran la circulacin y previenen la stasis venosa. La instruccin preoperatoria favorece
la recuperacin, disminuye las complicaciones y el perodo de hospitalizacin.
Asistencia Inmediata.
Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones cumplir en esta etapa
son las siguientes:
Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es hacer que quede
en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de su integridad fisiolgica. En la
actualidad el rasurado de la piel no es necesariamente una rutina. Los cortes y
microabrasiones causadas por el rasurado crean un campo propicio para el desarrollo
bacteriano. El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al
tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el rasurado se har lo
ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la incisin y al rea de curacin. La piel
debe ser lavada y pintada desde la noche anterior para lograr un efecto antisptico previo
a la remocin del vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con
antisptico. Se completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del
vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar este
procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada para estos fines.
333
Dieta: Durante la anestesia general los msculos se relajan y el contenido gstrico puede
refluir al esfago. El enfermo no debe ingerir nada por boca desde la noche anterior a la
ciruga. El ayuno ser de 6 a 8 hs. para slidos y 4 hs. para lquidos, por lo que el riesgo
de vmitos y/o aspiracin de alimentos se reduce.
Expansin del volumen circulatorio. Los pacientes que son sometidos a ciruga mayor
pueden recibir solucin fisiolgica o solucin de Ringer en las 2 hs. previas a la ciruga
para corregir la deshidratacin de la preparacin operatoria. Se canaliza una vena
perifrica con un catter 18 que ser luego utilizado por el anestesista.
334
Es necesario hacer orinar: al paciente antes de llevarlo al quirfano para evitar que se
vace la vejiga involuntariamente (por estar bajo los efectos de la anestesia).
Profilaxis ATB: en algunos servicios se realiza de rutina la profilaxis ATB. En general debe
limitarse a intervenciones en las cuales se espera que exista contaminacin y aquellas en
que la concurrencia de la infeccin puede ser muy grave, se indica en cirugas limpias y
limpias contaminadas. Debe iniciarse en las 2 horas previas al acto quirrgico y
suspenderse a las 12 horas. De este modo se logran concentraciones teraputicas de los
ATB en el foco operado.
335
Se controlar que estn todos los elementos: que se hayan solicitado desde quirfano,
tales como: placas radiogrficas, catteres, sustancias de contraste, etc., adems de la
historia clnica.
336
337
La unidad estar inmediatamente vecina a la sala de operacin. Esta sala estar bien
iluminada, provista de oxgeno y aspiradores, tomas elctricas adecuadas, soportes para
soluciones
intravenosas
lquidos
I.V.,
expansores
plasmticos,
equipo
para
Sistema neurolgico: Valore el nivel de conciencia del paciente. Para ello llmelo por su
nombre. Intente despertarlo tocndolo suavemente. Formlele preguntas sencillas como:
Cmo se llama?, Dnde est?, Qu da es hoy? Al despertarse algunos pacientes
pueden presentar cuadros similares al delirio (gemido, llanto, agitacin). Puede deberse a
hipoxia, por ello se deben examinar el estado de las vas areas y el movimiento
respiratorio. Adems los pacientes jvenes, sanos, activos que son sometidos a
operaciones que prevean dolorosas o mutilantes, presentan reacciones delirantes ms
frecuentes. La inquietud puede deberse tambin al dolor, distensin abdominal o vesical,
338
vendaje apretado, etc. Observar las pupilas, ante la luz se contraen. La dilatacin es signo
de dao neurolgico.
Tensin arterial: Determine la tensin arterial del paciente y comprelo con los valores pre
y postoperatorios. Cuando la presin sangunea sistlica es inferior a 100 mm Hg se trata
de una hipotensin, por debajo de 80 mm Hg seala colapso vascular, caracterstico de
shock. La hipotensin postoperatoria puede deberse al uso de agentes anestsicos, a una
dosis excesiva postoperatoria de algn medicamento, ventilacin pulmonar insuficiente,
cambios bruscos de posicin, dolor, prdida de sangre o lquidos. Sin embargo, la
intervencin quirrgica produce por s misma vasoconstriccin simptica. El equilibrio
entre vasoconstriccin y vasodilatacin durante la operacin mantiene la presin en
lmites normales, an as la presin sangunea despus de la intervencin suele
descender. Si la presin sangunea se reduce en ms de 20 mm Hg o decrece ms o
menos 10 mm Hg en cada lectura es necesario informar.
Pulso: Deben tenerse en cuenta todas sus caractersticas. Una frecuencia de hasta 100
por minuto generalmente no tiene mayor significado en el postoperatorio inmediato,
excepto que se trate de un pulso saltn, caso en el que se sospecha la existencia de
fiebre. Cuando la frecuencia aumenta a ms de 100 por minuto se pensar en la
posibilidad de una trombosis venosa. Si se acompaa de signos respiratorios se debe
339
La ciruga obliga a los pacientes a cierto estado de rigidez y les impide toser y respirar
profundamente. Por otra parte la morfina y ciertos analgsicos son depresores del centro
respiratorio. Por ello, deber recordarle con frecuencia a su paciente que tosa y respire
profundamente. La movilizacin y la deambulacin temprana son efectivas, si no estn
contraindicadas.
340
son caractersticos del muguet provocado por el hongo Cndida albicas que suele
presentarse cuando se administran antibiticos.
341
recuperacin del peristaltismo se acompaa por disminucin del drenaje nasogstrico por
debajo de 500 ml/da y cambio de color verde oscuro a amarillo claro. Si el paciente
vomita colquelo en decbito lateral y aspire si es necesario boca, nariz o trquea.
Indique al paciente que se sujete la zona de incisin con las manos para evitar el dolor y
la distensin de la herida. Registre la cantidad, color y consistencia. Verifique la correcta
ubicacin de la sonda nasogstrica, podra haberse desplazado durante el vmito.
Reinicie la ingesta oral una vez que los vmitos hayan desaparecido comenzando por
pequeas cantidades de lquido. Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe
distensin o incremento de la sensibilidad. Una distensin rgida con aumento de la
sensibilidad
puede
indicar
disfuncin
del
tracto
gastrointestinal
hemorragia
intrabdominal. En caso de ciruga abdominal, la distensin rgida tambin puede ser una
respuesta al dolor. La recuperacin de los hbitos dietticos normales es beneficiosa para
el paciente, que mejora la funcin gastrointestinal y lo anima sicolgicamente.
Habitualmente se prueba tolerancia a los lquidos unas 8 hs. despus de la intervencin
quirrgica, si el paciente est consciente, no presenta nuseas ni vmitos y ha
recuperado el reflejo de deglucin. La alimentacin oral se inicia habitualmente en el
curso de los tres primeros das en los casos de ciruga mayor.
342
Diuresis: a diuresis normal es de 800 a 1500 cc, pero el lmite inferior desciende cuando
hace calor y se transpira. Una orina escasa, concentrada e hipercoloreada es
caracterstica de aporte lquido insuficiente. Por el contrario, la poliuria con orina clara y
transparente es tpica de la sobrehidratacin. Si el paciente lleva colocada una sonda de
Folley y la diuresis es menor de 30 cc por hora informe inmediatamente. Si no hay dficit
de aporte o exceso de prdidas de agua hay que pensar en una lesin renal. Si el
paciente tiene una sonda Folley colocada, el primer paso para estudiar una anuria es
comprobar la permeabilidad de aquella, manifestacin de una complicacin a nivel del
aparato urinario. Si el paciente no lleva colocada una sonda vesical controle y anote la
primera miccin que debera producirse en las primeras 6-8 horas del postoperatorio.
Registre hora, cantidad y caractersticas de la orina, si el procedimiento quirrgico ha
implicado el tracto urinario, el drenaje urinario puede ser hemtico durante las 12 a 24
horas siguientes. Si el paciente no orina, estimule la miccin colocndolo en la posicin
ms cmoda posible, dele privacidad, vierta agua tibia en el perin. Se considera que un
paciente presenta retencin urinaria cuando su funcin renal es normal y no ha orinado en
las 8-10 hs. posteriores a la ciruga.
343
Agua: las prdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con la orina y con las
heces y a travs de los pulmones y la piel. En un adulto de 70 kg son aproximadamente
de 2500 ml en 24 horas (5 frascos de 500 ml). Se administra dextrosa al 5% y solucin de
cloruro de sodio al 0,9%. Generalmente la proporcin que se guarda es de un frasco de
solucin fisiolgica por dos de dextrosa. El clculo del goteo se hace aplicando la
constante 7 (siete). Adems de las prdidas obligadas puede haber prdidas agregadas
como las que salen por la SNG o la gastrostoma, por el tubo de Kehr u otros drenajes o
fstulas cuya cantidad es variable y debe calcularse en cada caso en particular.
344
345
Las gasas y/o apsitos estn secas. La herida operatoria se presenta como una
incisin limpia, sin edema ni eritema importante, que debe estar prxima (pegada) y
sin lquido de drenaje.
346
El paciente puede movilizar las cuatro extremidades y deambular dentro de las primeras
24 hs. del acto quirrgico.
Alteraciones Frecuentes en el postoperatorio: Por ms normal que sea el
posoperatorio no est excepto de algunas alteraciones que producen diversas molestias,
cuya exteriorizacin est ntimamente ligada a la sensibilidad del paciente. Entre las ms
frecuentes conviene sealar:
Vmitos: hay enfermos que vomitan ms que otros en las primeras 24 horas, lo que
parece deberse a una susceptibilidad personal a las drogas anestsicas o preanestsicas.
Cuando persisten ms de 24 horas y no han respondido al tratamiento con ansiolticos y
antiemticos debe sospecharse la presencia de un leo paraltico y suele ser necesario
colocar una S.N.G.
347
348
ANALGESIA Y ANESTESIA
Anestesia: significa ausencia del dolor, (an significa sin y estesia: consciencia o
sensacin).
Se divide en tres tipos, general, regional y anestsica monitorizada.
Anestesia General: es un estado provocado por los frmacos en el que se produce,
analgesia, amnesia, relajacin muscular e inconsciencia. Los anestsicos generales se
pueden administrar por inhalacin y intravenosa. Los agentes inhalables son utilices por
su fcil administracin y su eliminacin a trasvs del aparato respiratorio. Se administra
en forma de gases o vapores de lquidos voltiles a travs de un sistema de
administracin de anestesia y una mascarilla facial o una sonda endotraqueal. Con
excepcin de oxido nitroso, todos los anestsicos inhalables actualmente utilizados.
Tambin es frecuente administrar la anestesia por va intravenosa, si bien los frmacos
intravenosos no suelen producir por si solos todos los efectos que requiere la anestesia
general, por lo que suelen administrarse varios, cada uno con un propsito especifico. El
trmino de anestesia equilibrada se ha utilizado para describir la administracin de varios
frmacos con los que conseguir los elementos deseados para la anestesia general. Para
conseguir una relajacin o la parlisis muscular que facilita algunos tipos de
intervenciones y la intubacin de la trquea para mantener la va area, puede
administrarse bloqueantes neuromusculares.
Agente anestsicos inhalables
Agente
Toxicidad
Efecto
secundario/reacciones
adversas
Lquidos Voltiles
Puede
Halotano
heptica o
producir
lesin Hipotensin,
depresin
halotano
descenso
de la temperatura corporal,
depresin
respiratoria,
hipertermia
maligna,
tiritona,
confusin,
temblores,
alucinaciones,
nerviosismo, aumento de
la excitabilidad.
Enflurano
Nefrotxico
Isoflurano
probable,
debido
(poco Hipotensin,
depresin
descenso
su cardiovascular,
349
escaso metabolismo)
de la temperatura corporal,
depresin
respiratoria,
hipertermia
maligna,
tiritona,
temblores,
confusin,
alucinaciones,
nerviosismo, aumento de
la excitabilidad.
Gases comprimidos
Oxido nitroso
casos
de
dbil:
exposicin produce
prolongada
no
relajacin
muscular,
siempre debe
hipoxia,
producir
puede
distensin
vmitos
postoperatorios.
Anestsicos inyectables
Nombre
Comentario
Barbitricos :
Metohexital sdico
de
la
anestesia,
es
el
Tiopental sdico
350
Benzodiazepinas:
Diazepam
Utilizado
dosis
bajas
por
sus
Narctico:
Clorhidrato de alfentanilo
Citrato de fentanilo
Citrato de sufentanilo
Bloqueantes Neuromusculares:
Cloruro de succinilcolina
puede
provocar
cardiacas
y mialgias
arritmias
postoperatorias,
Yoduro de metocurina
Trietioduro de gallamina
Bresilato de atracurio
Cloruro de tubocurarina
Bromuro de vecuronio
351
Bromuro de pancuronio
Larga
duracin
de
accin,
puede
Cloruro de doxicurio
Otros:
Etomidato
o mantenimiento de la anestesia en
anestesias cortas, puede inhibir la funcin
suprarrenal de forma transitoria.
Propofol
Ketamina
Utilizado
para
la
induccin,
catalptica
analgesia
sueos
desagradables,
alucinaciones y delirio.
Riesgo de anestsicos: los riesgos anestsicos que sufre el paciente dependen de los
frmacos administrados, del equipo utilizado para administrarlos y del proceso de
administracin y tratamiento de la anestesia. Los frmacos utilizados para la anestesia.
Los frmacos utilizados para la anestesia tiene una toxicidad inherente y existen peligros
derivados de las tcnicas del equipo, del error humano y del ambiente del quirfano. El
riesgo de la anestesia tambin esta relacionado con el riesgo quirrgico. Las
complicaciones o reacciones desfavorables pueden consistir solo en algunas molestias en
la garganta o bien producir la muerte. Se estima que 1 de cada 10.000 anestesias
(mortalidad). Aunque las lesiones o muertes relacionadas con la anestesia son poco
frecuentes, se utilizan medidas extraordinarias para reducir los riesgos mnimos, entre las
cuales podemos citar valoracin preoperatoria y la amplia monitorizacin intrahospitalaria
de los pacientes.
Anestesia Regional: se pretende insensibilizar al dolor solo en una regin del cuerpo. La
anestesia regional proporciona un estado sin dolor con buenas condiciones quirrgicas en
determinadas intervenciones sin que el paciente pierda la consciencia. La anestesia es
352
consecuencia del bloqueo de la trasmisin nerviosa antes de que los impulsos alcancen el
sistema nervioso central,
353
Los anestsicos locales, actan a travs del bloqueo reversible de la conduccin nerviosa.
El rea en la que se aplica o inyecta el anestsico determina la zona anestesiada.
Nombre
Accin corta a 1
Posologa
y
administracin
Dosis habituales en
hora.
el
Cloroprocana
Metabolismo
Uso
bloqueo
en
el Nesacaine-
para
nervioso
colinesterasas en el e infiltracin
plama
adulto
800
en
CE: soluciones al 1 o
anestesia 2%
mg
dependiendo
de la localizacin y
de la duracin de la
renal
intervencin
quirrgica caudal y
epidural: 400 a 500
mg en solucin al 2
o
3%
(sin
adrenalina)
Clorhidrato
procana
en
el
nervioso
perifrico: 500 mg
en solucin al 0.5,
1
2%.
La
posologa raqudea
y
epidural
vara
segn el paciente,
la
tcnica
el
grado de anestesia
deseada.
354
Nombre
Metabolismo
Uso
Posologa
administracin
horas
Amida:
Lidocana
Metabolismo
nervioso, raqudea, en
Duracin
intermedia 1 a 3
heptico,
formacin
con epidural.
de
el
adulto
depende
de
localizacin
la
la
metabolitos activos
duracin
de
la
y txicos. Excrecin
intervencin.
renal
La
y sin adrenalina.
Disponible sola y
Clorhidrato
de
mepivacana
caudal, (vasoconstrictor), la
posologa depende
de la localizacin y
la duracin de la
intervencin
quirrgica.
Dosis
6.6
mg/kg
de
Infiltracin
con
adrenalina
la
de la localizacin y
duracin
de
intervencin.
la
Las
dosis mximas en
el
adulto:
hasta
Dental
400mg
en
355
solucin al 4% en
un periodo de 2
horas.
Otros
usos
mximos 400 mg
en
pacientes
debilitados y con
alteraciones
heptica
sanos
adultos
hasta
600
mg
Duracin
Prolongada de 3 a
10 horas
Tipo Amida
Bupivacana
Infiltracin,
adrenalina.
La
la
de
la
intervencin.
Clorhidrato
dibucana
de Tipo Amida
Caudal y espinal
Disponible solo y
con
dextrosa,
la
los
frmacos
adicionales
si
se
administran
la
duracin
de
la
intervencin
356
Nombre
Metabolismo
Uso
Posologa
administracin
Etidocana
Tipo Amida
Infiltracin,
Disponible solo y
bloqueos
perifricos,
bloqueos nerviosos la
caudal y epidural.
localizacin
duracin
de
y
la
intervencin.
Clorhidrato
de Tipo ster
tetracana
(raqudeo con
hasta
dextrosa,
la
costal, la localizacin y la
anestesia raqudea.
duracin
de
la
intervencin.
357
Corticoides.
Aunque no se pueden incluir dentro del grupo de los analgsicos, el placebo, es decir, el
efecto placebo o alivio del dolor en ausencia de un tratamiento conocido biolgicamente
como activo, es capaz de activar reas cerebrales dedicadas al alivio del dolor,
provocando cambios fsicos en la manera en la que el cerebro responde al dolor, visible
en resonancia magntica funcional, por lo que est demostrado que la confianza que
358
deposita el paciente en un tratamiento, mejora los resultados del mismo. A pesar de todo,
ninguna fase del tratamiento del dolor pasa por la utilizacin de placebo, porque no es
tico.
POLITRAUMATIZADO
Definicin
Segn gua ges, politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen
traumtico que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede
comprometer la vida
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:
Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg
Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
Alteracin de conciencia, glasgow < 13
Anatmicas
Trax volante
dos o ms fracturas de huesos largos
Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
Trauma combinado con quemaduras
Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
Amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad
359
Mecanismo
Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa.
Muerte de cualquier ocupante del vehculo
Eyeccin de paciente de vehculo cerrado
Cada mayor a dos veces la altura del paciente
Impacto a gran velocidad
Impactos con gran descarga de energa
Factores agravantes
Edad > 60 aos
Embarazo
Patologa grave prexistente
Condiciones medio ambientales extremas
Epidemiologia
Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64
aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos ms
frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor de un 50% de los
casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y
aplastamientos.
De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son
vulnerables a la accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin
del paciente, la calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de
mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces
(ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes
tambin las decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea
necesario.
GES
El poli traumatizado grave est presente en el rgimen de garantas explicitas, teniendo
acceso a un prestador con capacidad resolutiva para atender la patologa predominante
dentro de las 24 horas desde el rescate.
360
ABC Prehospitalario
Va area quirrgica:
Traqueostoma
Cricotiroidotoma
B: Ventilacin
Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin
durante el perodo prehospitalario:
a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar
b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada:
Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
361
C: Circulacin
362
D: Dficit neurolgico
No hiperventilar.
Posicin a 30
E: Exposicin y examen
Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada
o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccin ambiental, abrigo)
Manejo Hospitalario
363
Ecofast
Pericardiocentesis
Albumina
Bicarbonato de Na
Drogas Vasoactivas
D: Dficit neurolgico
El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal,
clnica y radiolgicamente.
Para evitar el riesgo de lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para
lostraslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura
(con tabla bajo el colchn) o a una mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla
espinal lamovilizacin del paciente debe hacerse en bloque.
E: Exposicin y examen
Prevencin hipotermia:
Calentador de soluciones
364
TRAUMA ABDOMINAL
Definicin
Es la lesin de paredes, cavidades y/o vsceras abdominales. Esta lesin puede ser
abierta o cerrada, debido a la accin violenta directa o indirecta.
Epidemiologia
Incidencia de lesiones:
Incidencia lesiones:
Signos y Sntomas
Dentro de los signos y sntomas se destaca: dolor, presencia de equimosis, erosiones,
contusiones en abdomen, abdomen en tabla, distensin abdominal, salida de epipln o
evisceracin, vmitos, palidez, sudoracin, signos de Shock, etc.
365
Diagnostico
La sospecha es principalmente por la clnica del paciente y la cinemtica del accidente.
Dentro de los exmenes complementarios se encuentra el TAC abdomen y pelvis,
radiografa abdominal, ecografa abdominal.
Fisiopatologa
Las lesiones en rganos slidos y vasos sangran mientras que las huecas vierten su
contenido a la cavidad abdominal. El sangrado puede producir Shock, la liberacin de
cidos, enzimas digestivas o bacterias del tubo digestivo puede producir una peritonitis y
una sepsis a mediano largo plazo.
En un traumatismo penetrante se pueden daar varios rganos, lo que es menos probable
con una herida por arma blanca que una bala.
Los traumatismos contusos se supone una mayor amenaza para la vida porque es ms
difcil identificarlo. Cuando hay una fuerza de cizallamiento provoca ruptura de vasos y
rganos slidos por la fuerza de desgarro. El hgado y bazo pueden sangrar rpidamente.
El aumento de la presin intraabdominal por compresin puede romper el diafragma y
desplazar rganos hacia arriba comprometiendo la funcin respiratoria y cardiaca del
paciente.
IMPORTANTE
Por
el
desplazamiento
del
diafragma,
muchas
lesiones
pueden
ser
toracoabdominales.
TRAUMATISMO TORACICO
Epidemiologia
30% suicidio
25% homicidio
366
En trauma cerrado:
En trauma penetrante:
Fisiopatologa
Lesiones Penetrantes: En una penetracin el aire tiende a entrar dentro del espacio
pleural con la respiracin a travs de la herida, lo que hace que las membranas pleurales
no se adhieran, permitiendo que el pulmn colapse e impida la ventilacin eficaz. Las
heridas por objeto penetrante tambin permiten que el aire se escape hacia el espacio
pleural colapsando al pulmn, desarrollando en ambos la disnea. Por esta falla
ventilatoria, el centro respiratorio estimula una respiracin ms rpida y con mayor
esfuerzo, lo cual desarrollara insuficiencia respiratoria por dificultad respiratoria al
aumentar el co2 y disminuir el 02.
Si se produce la entrada continua de aire a la cavidad torcica se desarrollara el
neumotrax a tensin, tambin se desarrollara un efecto negativo en la circulacin por
que se reduce el retorno venoso por incremento de la presin intratoracica y
desplazamiento de estructuras hacia el lado opuesto, en este momento puede parecer un
Shock.
Los tejidos lacerados sangran y los vasos sanguineos, pudiendo llevar a un hemorragia
en el espacio pleural (hemotorax), esto lleva a alterar la capacidad de respirar al paciente
impidiendo la expansin del lado afectado. Tambin puede sangre directamente el
paciente inundando los alveolos con sangre, impidiendo el intercambio gaseoso.
Traumatismo contuso o cerrado: la fuerza ejercida en el tejido pulmonar, puede ejercer
desgarro del tejido y vasos dando origen a una hemorragia alveolar. Si la fuerza desgarra
367
tambin la pleura parietal el aire entra de los pulmones al espacio pleural produciendo en
neumotrax con riesgo a tensin.
En los traumatismos contusos puede que las costillas se fracturen y causen hemo o
neumotrax.
Tratamiento segn Lesin Especfica
Neumotorax: hay 3 tipos; simple, abierto y a tensin. El simple es la presencia de aire en
el espacio pleural, que conforme aumenta la cantidad de aire dentro del pulmn ese lado
se colapsara. El abierto, aqu hay entrada y salida de aire del espacio pleural y por ltimo
el neumotrax a tensin que produce entrada de aire pero este no sale, aumentando la
presin intratoracica comprometiendo aun ms la funcin circulatoria.
En el simple hay dolor pleurtico, disminucin del murmulo y percusin timpantica con s
ys de disfuncin respiratoria. Aqu se administra oxigeno, VVP y estar preparado si
presenta Shock. En el abierto se debe estar preparado porque puede llegar a tensin, en
este caso hay una evidente dificultad respiratoria, el paciente est ansioso y taquipneico,
con pulso elevado y filiforme, siendo el tratamiento cerrar el paso de aire con un parche
de 3 lados.
368
369
370
QUEMADURAS
371
Definicin
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos,
qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo manejo
local o tambin general.
Epidemiologia:
En Chile se quema 1 x 2000 hab.. = 70.000 al ao.
2/3 son nios, 1/3 adultos activos y ancianos.
75% en el hogar, principalmente bao y cocina.
90% producidas por alza de temperatura.
50% de nios y ancianos por lquidos.
50% de adultos por fuego
En Chile, la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia
significativa al descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de
60 aos. Los egresos hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal
significativo, sin embargo, al estratificar por grupo se observa que los egresos se han
mantenido estacionarios para los pacientes entre 5 y 59 aos, por lo que el aumento real
se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms importante, en el grupo de
menores de 5 aos. En conjunto, los menores de 5 aos y los mayores de 60 explican el
80,49% de la tendencia.
GES: Gran quemado. (Gua clnica Gran quemado 2007).
-
AGENTE ETIOLGICO
Agentes Fsicos :
Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad,
fro (congelacin).
Agentes Qumico:
cidos, lcalis, derivados del petrleo (12%), custicos (2%9, domstico (22%)
Agentes Biolgicos:
372
Tipos de Quemaduras:
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ( exmenes)
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar la:
- extensin de las quemaduras
- profundidad de las quemaduras
- localizacin de las quemaduras
- edad del paciente
- gravedad
373
Profundidad
Tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim, Converse-Smith, o
ABA (American burns association)
BENAIM
CONVERSE
SMITH
DENOMINACIN
ABA
NIVEL
HISTOLGICO
TIPO A
Aspecto Clnico:
Flictenas Color
rojo Turgor
normal.
Primer
grado
Epidrmica
Epidermis
Dolor: Intenso
TIPO AB-A
TIPO AB-B
Segundo
grado
superficial
Drmica
profunda
Drmica
superficial
Epidermis y
dermis
papilar
Drmica
profunda
Epidermis y
dermis
papilar y
reticular
sin afectar
fanreos
profundos
TIPO B
Aspecto Clnico:
- Sin flictenas
- Color blanco
grisceo
- Sin Turgor
Dolor: Indoloro
Tercer
grado
Espesor total
Epidermis,
dermis e
hipodermis
(tejido
celular
subcutneo),
pudiendo
llegar
inclusive hasta
el
plano seo
PRONSTICO
No necesita injerto.
Debera curar
Espontneamente
en 7 das sin
secuelas.
Resultado esttico:
excelente.
Debera epidermizar
espontneamente
en 15 das con
secuelas estticas.
Si se complica
Puede
profundizarse.
Habitualmente
termina en injerto
con secuelas
esttica y/o
funcional Puede
requerir
escarectoma
tangencial
Requiere
Escarectoma
precoz, e injerto o
colgajos.
Resultado esttico:
deficiente
374
Clasificacin recomendada
Descripcin
Garcs
Edad
+ % quem. Tipo A x 1
+ % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3
40 - Edad
+ % quem. Tipo A x 1
+ % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3
Menos de 2 aos
40 - Edad
+ % quem. Tipo A x 1
+ % quem. Tipo AB x 2
+ % quem. Tipo B x 3
+ constante 20
NDICE
21- 40
41 70
71 100
101 150
>150
PRONSTICO
Leve: sin riesgo vital
Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%
Crtico: Mortalidad 30-50%
Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%
Adultos
2 a 20 aos
375
Quemaduras elctricas.
376
377
378
IMPORTANTE RECORDAR
El shock del paciente quemado es esencialmente por hipovolemia, a lo que se puede
asociar disfuncin miocrdica.
Se recomienda usar como gua la frmula de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %
SCQ x kg/peso.
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la
colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo
con chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras
por cal en polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con
aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por
fuego y lquidos calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo adems de la
limpieza cierto grado de vasoconstriccin y en parte alivio del dolor, a continuacin cubrir
la quemadura con un pao limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente
se efectuar la curacin definitiva en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de
manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solucin no muy empapada
y cubrir sta con apsito grueso esterilizado.
En las quemaduras AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado
realizar escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto
debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como Furacin en
solucin.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular
que se consigue con escarectoma precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede
realizarse con homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo) como tambin
colgeno en hojas, fibrina, otros sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y
depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de
superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue
con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
1. En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay
sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torcico asociado.
379
Ax4
= ml
% Quemadura tipo
ABx3
= ml
% Quemadura tipo
Bx2
= ml
parcial
por
= ml
kg/peso
El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en
las
16
hrs.
siguientes.
380
Medidas
suplementarias:
Profilaxis
tetnica
en
quemaduras
contaminadas
el riesgo
de
lcera
gstrica.
381
Hipotensin.
Taquicardia.
Taquipnea.
Hipotermia.
Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso r/c injuria alveolar por inhalacin.
Riesgo de perfusin tisular alterada: renal r/c eliminacin de mioglobina por tbulos
renales (quemaduras elctricas).
382
Administre O2 humidificado.
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
1. Sonda Sengstaken Blakemore
Es una sonda indicada para comprimir en forma directa las varices esofgicas y lograr la
hemostasia
.
Procedimiento
Consiste en poner al paciente en posicin sentada (si la condicin lo permite), se debe
medir desde el lbulo de la oreja a la punta de la nariz y de sta al apndice xifoides,
determinando la longitud de la sonda a introducir, marcndola con un lpiz. Luego se
383
debe probar los dos balones de la sonda antes de introducirla, la cual despus se debe
lubricar. llegar
Posteriormente se le debe solicitar al paciente que hiperextienda el cuello e introduzca la
sonda por la narina con movimientos rotatorios, cuando este en faringe (presente
nauseas) solicitar al paciente que coloque el mentn sobre el pecho y que trague agua en
sorbos (si es posible). Verifique la ubicacin de la sonda, mediante la aspiracin de
contenido gstrico por el lumen de lavado gstrico o insufle con 20 cc de aire auscultando
en zona epigstrica.
Infle el baln gstrico con aire con 200-250 cc y clampee el lumen y traccione la sonda
para luego fijarla, conecte en el lumen de lavado gstrico la bajada y recolector a cada
libre.
Luego conecte el tubo Y al lumen del baln esofgico y al manometro e insufle hasta
llegar a 35- 40 mmHg, tras conseguir esta presin clampee el lumen del balon esofgico.
Instale SNG para aspiracin esofgica en caso que no tenga 4 lumenes. Despus realice
lavado gstrico con 50 cc de agua fra para vasocontraer y disminuir el sangramiento
hasta que le agua salga clara, mida el sangramiento y sus caractersticas, controle signos
vitales, estado de conciencia, patrn respiratorio, cianosis. (El paciente puede presentar
signos de Shock como inquietud, ansiedad, sudoracin). La sonda que llega al esfago
debe llevar sistema de aspiracin continua leve.
Cuidados en la mantencin
-
Deje la sonda a cada libre, aspire cada dos horas dentro de las primeras 6 horas de
instalada y realice lavado gstrico si es necesario luego de 4 horas segn las
condicin del paciente (los coagulos obstruyen la sonda).
384
Controle presin del baln esofgico cada 6 horas, si se mantiene menor a 40 mmHg
no es necesario desinflarlo, de lo contrario desinfle hasta 40 mmHg.
2. Cateterismo Permanente
Es el procedimiento mediante el cual se extrae orina de la vejiga a travs de una sonda
Foley, cuyo objetivo principal es el drenaje continuo de orina con fines teraputicos.
Indicado en:
-
Prostatitis aguda.
Cuidados
-
385
Mantener siempre bolsa recolectora mas baja que el nivel de la vejiga para facilitar el
drenaje urinario.
Fije tubo recolector del circuito a la ropa del paciente para evitar traccin.
Si hay cogulos aumente el flujo de la solucin segn tolerancia del paciente para
evitar la obstruccin de la sonda.
Realice cambios del matraz con tcnica asptica, manteniendo circuito sonda bolsa
recolectora cerrada.
Asegurarse que el tubo recolector no se acode y que la bolsa este bajo el nivel de la
vejiga.
Decirle al paciente que avise si tiene sensacin de llene vesical, pujo o dolor vesical
la sonda para
permeabilizarla.
-
386
4. Puncin Arterial
Es la introduccin de aguja o catter en una arteria perifrica para tomar una muestra de
sangre o instalar va con fines diagnsticos y/o evaluacin teraputica.
-
Gasometra Arterial
Valores
pH
Saturacin
PCo2
HCO3
34 46
22
7,34 - 7,45
mmHg
mEq/l
pH
PCO2
HCO3
normal
Acidosis Respiratoria
normal
Alcalosis Respiratoria
normal
Acidosis Metablica
normal
Alcalosis Metablica
26 95% - 98%
Acidosis
Respiratoria
con
compensacinMetablica
Alcalosis
Metablica
con
compensacin
Respiratoria
4. Nutricin Parenteral
La administracin de nutricin parenteral es un procedimiento en el cual se administra en
forma continua (24 horas) o cclica (12 horas) una infusin de nutrientes a travs de una
va venosa central.
387
Definiciones
Nutricin parenteral perifrica: Es la administracin de una solucin de nutrientes por
va venosa perifrica. Esta indicada en pacientes que no pueden recibir alimentos por
periodo corto (menor a 10 das) o como complemento de la dieta oral o enteral
insuficiente, falta de acceso venoso central o complicaciones con la nutricin parenteral
total. En este caso la osmolaridad de la solucin no debe ser mayor a 550 mOsm/L por el
riesgo de flebitis.
Nutricin parenteral total central: Es la administracin de una solucin hiperosmolar por
catter central a permanencia, donde se puede tolerar soluciones incluso mayores a
1.500 mOsm/L. La solucin es una mezcla de solucin glucosada hipertnica,
aminocidos, lpidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
Esta indicada en persona con asistencia nutricional total, cuando la vadigestiva no podr
ser utilizada en los prximos 7 a 10 das, sea por limitacin total (reseccin intestinal,
obstruccin intestinal, pancreatitis grave, etc.). O insuficiente (mala absorcin intestinal,
diarreas prolongadas, previa a cirugas en caso de desnutricin o similar).
Administracin de nutricin parenteral cclica: Puede ser por va central (mas de 10
das) o perifrica (menos 10 das). Se puede realizar en atencin domiciliaria o
hospitalaria, donde se le administrar por un periodo de 10 a 12 horas de nutricin en el
da para luego dejar la noche para que el usuario descanse o se realiza en la noche para
que en paciente pueda hacer actividades de la vida diaria.
Procedimiento
-
Reunir material
Chequee que la etiqueta de la bolsa diga nombre del paciente, los componentes,
osmolaridad y volumen a pasar por hora.
388
Limpie el conector del catter central o perifrico con solucin antisptica, conecte el
equipo infusor al catter, coloque gasas estriles protegiendo la unin (catter-equipo)
y fije las conexiones para evitar desplazamiento.
Cuidados de Mantencin
-
Control de parmetros diario: Estado clnico, signos vitales, revisin acceso venoso,
glicemia, peso, balance hdrico, ELP. Semanalmente: hemograma, BUN, funciones
hepticas, fosforo, magnesio y otros monitoreos metablicos segn institucin.
Si la bolsa no tiene filtro ultravioleta, se debe proteger de la luz con papel de aluminio.
Si se administran lpidos de forma independiente deben ser por otro lumen diferente al
de nutricin parenteral y la infusin de lpidos no puede dejar por mas de 10 horas.
389
hiperosmolar
Demasiado lenta
(excrecin
del Desequilibrio
en
ingresos
liquidos,
Cefalea
Perdida de peso
Nauseas
Sed
Fiebre, escalofros
Letargo
Convulsiones
Coma, muerte
Complicaciones de la Nutricin Parenteral Total
Mecnicas: Derivadas de la instalacin del catter como neumotrax, mala posicin del
catter, hemotorax, lesin del plexo braquial, lesin del conducto torcico, embolismo
areo. Tambin pueden ocurrir complicaciones tardas como la obstruccin del catter,
embolias, trombosis venosa, embolia, flebitis, desconexin y desplazamiento del catter.
Infecciosas: Son infeccin del sitio de insercin, infeccin del tnel del catter,
bacteremias o sepsi.
Metablicas: Esta relacionada con la carga de aportes nutricionales; hipoglicemia,
hiperglicemia, sndrome hiperosmolar, dficit nutricionales especficos de minerales y
oligoelementos, enfermedad hepatobiliar, sndrome de realimentacin.
Psicolgicas: ansiedad, temor, depresin.
Gastrointestinales: Esteatosis heptica, atrofia gastrointestinal, hiperacidez gstrica,
nauseas.
6. Cuidados en Traqueotomia
La traqueotoma es un estoma que se realiza quirrgicamente y que comunica la trquea
con el exterior y en el que se coloca una cnula, que permite tener una va area baja
permeable, la instalacin de oxigenoterapia y ventilacin mecnica si fuese necesario.
La canular facilita la eliminacin de secreciones traqueobronquiales favoreciendo el
intercambio gaseoso.
Los cuidados van enfocados a: Mantener fija y permeable la cnula de traqueotoma y
evitar infecciones de la va respiratoria.
390
Medicin de la presin del baln (cada turno o cada 12 horas, sin sobrepasar los 25
mmHg)
Curacin de estoma
Cuidados oxigenoterapia
Fistula traqueoesofagica: Por alta presin del cuff, erosin mucosa traqueal.
391
7. Drenajes
Clasificacin de los Drenajes
Drenajes
Pasivos
Capilaridad
Activos
Gravedad
Penrose
Aspiracin
Al vaco
central
Tubular
Sonda T
o Kehr.
Hemosuc
Fallis
Babcock
Jackson
Pratt
Capilaridad:
Propiedad por la cual un lquido asciende o desciende por las paredes.
Penrose:
-
Ltex blando.
Longitud variable.
Fijo o no a la piel.
Gravedad:
Drenaje por presin de gravedad hacia el sistema colector bajo un punto de salida.
Dren Tubular:
-
Longitud 20 a 30 cm
392
12 a 20 cm.
Instalacin va quirrgica.
Localizado en el coldoco.
Al Vacio:
Hemosuc o Redon:
-
Aspiracin al vaco.
Jackson Prat:
-
Es similar al hemosuc
Aspirativos :
-
Manual: jeringa.
Fallis
-
Aspiracin contina.
Babcock :
-
Polietileno.
Conectado a un fuelle.
393
Hay dos tipos: bajo sello de agua con aspiracin, bajo sello de agua sin aspiracin
Preparar campo estril, ubicando conexiones en este campo. Asegurarse que el tubo
de toracostomia este pinzado con dos pinzas en sentido opuesto.
Fijarse que los tubos del equipo estn firmes y donde corresponde, coloque la tapa del
frasco comprobando que este hermtico y fijarse si la varilla del drenaje esta
sumergida al menos 2 cm bajo el agua. Verifique que la varilla que permite la salida de
aire quede fuera del agua.
Unir la conexin del frasco con el tubo de toracotoma del paciente y despince el tubo
Fije las conexiones al paciente con tela para evitar desconexin accidental.
394
395
Ordear los tubos con frecuencia segn normas de la institucin en forma manual
dirigindose desde el paciente hacia el sistema de drenaje, observando caractersticas
de lo drenado, cuidando no movilizar tubo de toracotoma
Mantener siempre los frascos bajo el nivel del trax del paciente, ya que el reflujo
causa contaminacin y alteracin de la dinmica respiratoria.
Siempre tener a mano dos pinzas tipo Kelly , ya que si se desconecta el sistema, hay
que clampear rpidamente el tubo de toracotoma( las pinzas hay que proteger con
goma).
Tambin tener siempre a mano un apsito de tull para aplicar rpida y firmemente si
se sale el tubo de la toracotoma.
396
397
Patologa GES Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos (4)
.
Alivio del dolor por cncer avanzado y Cuidados Paliativos: Definicin: El cncer
avanzado o terminal corresponde a la enfermedad oncolgica avanzada y en progresin,
sin evidencia clnica de respuesta haca la remisin completa -curacin o mejora-,
asociada a numerosos sntomas. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia al
paciente y a su entorno por un equipo multiprofesional, cuyo objetivo esencial es controlar
los sntomas, entre ellos el dolor por cncer, para mejorar la calidad de vida del paciente y
su familia.
-
398
No tener dolor
Aumento de la debilidad
Alteracin de esfnteres
Signos:
Sntomas:
Oliguria
Astenia
Taquicardia
Anorexia
Hipotension
Sequedad Boca
Sindrome confusional
Respiracion esterterosa
Estreimiento
Diarrea
399
El Dolor
Aunque el paciente este en estupor el dolor puede provocar el disconfort, por lo que no se
debe suspender el tratamiento analgsico, y si es con opioides, la suspensin brusca
puede provocar sndrome de abstinencia.
Disnea
En estos paciente, generalmente es multifactorial, por la enfermedad ( Cncer de pulmn)
como por compromiso de otros rganos (insuficiencia cardiaca). Es de difcil tratamiento,
a veces hace necesario la sedacin.
Medidas no Farmacolgicas
Dentro de las medidas a llevar son el mantener un ambiente agradable con ventilado,
manteniendo al usuario en una posicin adecuada (semisentado, o segn comodidad) con
la presencia de seres queridos.
Respiracin Estertorosa
Se origina por la acumulacin de secreciones en la via area, denominado estertores de
la muerte, cuyas medidas a seguir son: Posicin que facilite el drenaje de secreciones.
Estado Confusional
El sndrome confusional o delirio es un problema frecuente en los ltimos das de vida,
que se puede deber a diversos factores como:
-
Incremento de la PIC
Hipoxia
Infecciones
Alteraciones metablicas
Alteraciones endocrinas
Reacciones psicticas
Dficit de vitaminas
Alteraciones hematolgicas
Depresin
400
Alucinaciones visuales
Desorientacin
Agitacin
Entorno adecuado
Nauseas y Vmitos: son poco frecuentes en la fase agnica, en este caso la via de
administracin de preferencia es subcutnea.
Cuidados boca: Ingesta de lquidos en pequeas cantidades, correcta higiene bucal (al
menos dos veces al da), si el estado mental lo permite realizar enguajes bucales, si
no lo permite con jeringa administrar pequeas cantidades de agua o humedecer los
labios con gasa empapada en agua.
Finalmente
-
401
RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Cncer
El cncer es una enfermedad en la cual se produce un crecimiento celular descontrolado,
en cualquier tejido del cuerpo humano, de clulas que no deben dividirse debido al
descontrol del ciclo celular y la apoptosis. Este proceso ocurre debido a la activacin o
mutacin de un gen normal llamado Protooncogen los cuales participan en diversas
funciones celulares como el crecimiento y la proliferacin.
Existen diferentes tipos de cncer segn el tipo de clulas afectadas, entre los que se
destaca:
a) Carcinoma: Proviene de las clulas que cubren las superficies internas y externas del
cuerpo.
b) Sarcomas: Proviene de clulas que se encuentran en tejidos que sostienen el cuerpo,
como huesos, cartlagos, tejido conectivo, msculo y grasa.
c) Linfoma: Cncer que se origina en los ganglios linfticos y tejidos del sistema inmune.
d) Leucemias: Es el cncer de las clulas inmaduras de la sangre producidas por la
medula sea y tienden a acumularse en grandes cantidades en el torrente sanguneo.
El ges garantiza la atencin de los siguientes canceres:
-
Alivio del dolor por cncer avanzado, y cuidados paliativos en personas de todas las
edades.
402
I. Radioterapia
Dependiendo de la forma en cmo se aplica la radioterapia se pueden distinguir dos tipos:
a) Teleterapia: llamada tambin radiacin externa, como dice su nombre se realiza fuera
del paciente a travs de una mquina, como son el acelerador lineal de electrones o la
unidad de Cobalto, que se dirige al sitio afectado emitiendo energa radioactiva para
eliminar a las clulas cancerosas, que dentro de sus ventajas se encuentra que irradia
solo la zona afectada, no requiere de procedimiento invasivo y el tratamiento puede ir
adaptndose a la tolerancia del paciente.
eliminar. Esta radiacin puede ser de alta o baja tasa de dosis, que dentro de sus ventajas
es que el tratamiento suele ser mas breve, permite alcanzar mayor dosis de radiacin que
la teleterapia y permite concentrar mas dosis en un volumen pequeo.
Segn la secuencia temporal con respecto a otros tratamientos oncolgicos, la
radioterapia puede ser:
a) Radioterapia exclusiva: El usuario recibe como tratamiento nico solo radioterapia.
b) Radioterapia adyuvante: Se utiliza antes (neoadyuvante) o despus (adyuvante) de
un tratamiento principal como complemento, por ejemplo luego de una ciruga.
c) Radioterapia concomitante, concurrente o sincrnica: Se utiliza junto con otro
tratamiento, por ejemplo con la quimioterapia, esto ayuda a que se potencie el
tratamiento.
Segn la finalidad de la radioterapia, sta puede ser:
a) Radioterapia radical o curativa: En esta radioterapia se utilizan altas dosis de
radiacin, para lograr como objetivo la eliminacin del tumor. Este tratamiento suele ser
de un proceso largo y laborioso, pero al final el beneficio que se logra es superior al dao
ocasionado en el tejido normal.
b) Radioterapia paliativa: Este tratamiento tiene como fin calmar o aliviar de los
sntomas de cncer que posee el usuario. Al contrario que el tratamiento anterior se
utilizan bajas dosis de radiacin, siendo un proceso de corta duracin, de sencilla y con
bajos efectos secundarios.
403
404
II. Quimioterapia
La quimioterapia busca eliminar las clulas cancergenas en pacientes que presentan
tumores agresivos ya que la caracterstica de sus clulas es de rpido crecimiento y los
agentes quimioteraputicos tienen afinidad por ellas. El objetivo de la quimioterapia puede
ser:
a) Curativos: Se pretende curar a la persona, destruyendo la totalidad de clulas
cancergenas.
b) Paliativos: Se enfoca en mejorar la calidad de vida del paciente, ya sea reduciendo las
probabilidades de invasin a otros tejidos como disminuyendo los efectos del cncer en si
mismo.
c) Adyuvante: Se utilizan otros medios juntos con la quimioterapia utiliza despus de
ciruga o radioterapia para eliminar las clulas cancergenas restantes
d) Neoadyuvante: Su objetivo es reducir el tamao de los tumores antes de la ciruga.
Ciclos de la quimioterapia:
-
Oral:
Administrar
con
leche,
jugos
comida
medicamentos
irritantes
405
Irritantes:
No tienen toxicidad
Vesicantes:
Pueden producir
significativa en los
inflamacin y/o
que si se produce
tejidos blandos
quemaduras de
Causan
quemaduras,
tejido
necrosis y pueden
Carmustina,
Metotrexato,
Carboplatino,
Etopsido, Melfaln,
Cisplatino, Tiotepa
L- asparaginasa,
Topotecn
causar dao
irreversible al tejido
Actinomicina,
Daunorrubicina,
Doxorrubicina,
Idarrubicina,
Mitomicina,
Vinblastina,
Vincristina,
Tenipsido,
Dacarbazina,
Bleomicina
En caso de extravasacin:
-
Aplicar hielo local, luego alternar con compresas fras por 20 minutos cada 2 horas por
un da completo
406
Efectos secundarios
a) Efectos secundarios a corto plazo: Tienden a disminuir o
desaparecer con la
Prdida de cabello
Fatiga
Esterilidad
Deterioro cognitivo
b) Efectos secundarios a largo plazo: Son raros y poco comunes, pero debido a la
extensin en aos de vida de un paciente tratado con quimioterapia, estos efectos han
comenzado a notarse.
-
Hematuria
Cuidados en Quimioterapia
Nuseas
-
Disminuir la ansiedad.
Vmitos
-
Tratamiento antiemtico
407
Estreimiento
-
Recomendar al paciente que tome alimentos ricos en fibra, para facilitar el transito
intestinal (fruta con piel, verdura, cereal integral, ciruelas, higos...), que aumente la
ingesta de lquidos.
Diarrea:
-
Administracin de antidiarreicos
Mucositis y estomatitis:
-
Evitar comidas sazonadas, muy caliente o muy heladas, irritantes como alcohol,
tabaco.
Esofagitis y disfagia:
-
Anorexia:
-
408
Alopecia
-
Informar al enfermo, antes del inicio, de la cada del cabello. Instruirle de los
efectos de la quimioterapia sobre los folculos pilosos, con respecto a la cada total
o parcial.
Usar
talquistina
para calmar
el
prurito y evitar
la
exposicin
al
sol
(fotosensibilidad).
Leucopenia:
-
409
Trombocitopenia:
-
Hacer presin sobre el punto de inyeccin 2-3 minutos para evitar hemorragias.
Aplicar compresin adecuada tras la retirada de catteres o punciones
endovenosas o intramusculares. Evitar la administracin de medicamentos por va
intramuscular y/o rectal.
Anemia:
-
410
Retencin
de
lquidos,
cistitis
hemorrgica,
escozor,
disuria,
hematuria,
Control de la Temperatura.
Advertir al paciente y familiares de los posibles efectos, para que los comuniquen
en el momento que aparezcan.
Protocolos de Enfermera
411
GES:
Toda mujer de cualquier edad tiene derecho a estar incluida, tambin cubre a toda
mujeres entre los 25 y 64 aos de edad, acceso a realizar PAP cada tres aos.
Resumen
Acceso:
-
Oportunidad:
Diagnstico
Lesin pre-invasora
412
Cncer Invasor
-
Tratamiento
-
Epidemiologa:
El Cncer Cervicouterino, constituye un importante problema de salud pblica en especial
en los pases en desarrollo. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms
eficiente y costo-efectiva, con una sobrevida a 5 aos promedio de 91,5% de los casos de
mujeres con cncer localizado y solo un 12,6% de aquellos con invasin a distancia.
Etiologa:
El cncer cervicouterino es el sexto de tipo de cncer ms frecuente entre las mujeres,
detrs de los canceres de mama, colon y recto, pulmn, endometrio y ovario. Las mujeres
con mayor riesgo de cncer de crvix son las que han sido sexualmente activas desde
muy jvenes, han tenido mltiples parejas sexuales, han dado a luz ms de una vez y son
de muy bajo nivel socioeconmico. La incidencia del cncer tambin es
mayor en
413
Manifestaciones Clnicas
El cncer precoz suele ser asintomtico. Los dos principales sntomas son la leucorrea
(secrecin vaginal) y las hemorragias o manchas vaginales irregulares. La secrecin
vaginal aumenta progresivamente en cantidad se hace mas acuosa, acabando por
aparecer oscura y maloliente por necrosis e infeccin de la masa tumoral. Las
hemorragias se producen a intervalos irregulares, entre los periodos (metrorragias) o
despus de la menopausia. Suelen producirse tras el coito, las duchas vaginales o la
defecacin. Con el progreso de la enfermedad las hemorragias se hacen constantes y
aumentan su cantidad.
Tratamiento
El gineclogo y el onclogo radioteraputico realizan conjuntamente la evaluacin y el
estadiaje de la paciente con carcinoma de crvix. La aplicacin del sistema de estadiaje
desarrollado por la Federacin Internacional de Ginecolgica y Obstetricia se basa en
diferentes estudios diagnsticos: Evaluacin clnica, estudios citolgicos, colposcpicos,
legrado y biopsia endocervicales y estudios radiolgicos. El carcinoma in situ se trata de
extirpar la zona afectada. Esta extirpacin se puede realizar mediante criociruga,
electrocauterizacin,
lser,
conizacin
histerectoma.
La
criociruga
la
414
415
CANCER DE MAMA
Definicin:
El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio
del organismo. (MINSAL; Gua Clnica 2005; cncer de Mama)
Epidemiologa:
El cncer de mama ha contribuido a un importante problema de salud pblica en trminos
de morbi-mortalidad, el cncer ocupa el segundo lugar en las principales muertes a nivel
nacional en los ltimos 30 aos.
El cncer de mama aparece como la primera causa de muerte por cncer en el mundo,
anualmente fallecen 410.712 mujeres.
En Chile en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 14.5 por 100.000 mujeres. La tasa de
AVPP por cncer de mama es de 100 por 100.000, ocupa el segundo lugar despus del
cncer cervicouterino.
La tasa de mortalidad comienza a aumentar a contar de los 45 aos de edad, alcanzando
una tasa de 41.78 por 100.000 mujeres en Chile.
GES:
Todo asegurado de 15 aos y ms
416
417
418
Estadio II: se divide en 6 sub-grupos, que recogen tumores, que recogen tumores de 5
a 10 cm, por lo general con afectacin ganglionar y sin metstasis.
Estadio IV: se refiere a tumores de cualquier tamao, con o sin afectacin ganglionar
pero con metstasis a distancia.
Cuidados de enfermera.
La asistencia de enfermera de las pacientes sometidas a ciruga incluye la preparacin
preoperatoria habitual y los mecanismos de afrontamiento. La valoracin comienza antes
de la biopsia y contina durante la recuperacin de la ciruga. Antes de la biopsia se debe
anotar la localizacin, tamao, movilidad y consistencia del tejido alterado, la presencia y
caractersticas de secrecin mamaria, el aspecto de la mama y del pezn, la presencia de
retraccin de la mama o pezn, la inflamacin o tumefaccin del tejido mamario, el
engrosamiento de los ganglios axilares y el dolor o la hipersensibilidad mamaria.
Es frecuente la ansiedad previa al diagnostico, que puede intensificarse despus. Si es
posible poder examinar los mecanismos de afrontamiento habituales y los sistemas de
apoyo que cuenta la mujer.
desechar
ideas
errneas,
permitir
la
manifestaciones
de
preguntas
preocupaciones, sobre todo en relacin con la perdida de una mama, proporcionar apoyo
emocional a la paciente y su pareja.
Postoperatorio: elevado riesgo de infeccin en la herida debido a la extirpacin de las vas
linfticas y a la presencia de un sistema de drenaje. ( la paciente debe presentar menor
drenaje de la herida y prescindir del mismo a 7 a 10 das despus de la ciruga sin signos
de infeccin) valorar la permeabilidad del sistema de drenaje, el color, la cantidad el tipo
de secrecin y el funcionamiento de la succin.
419
CANCER DE OVARIO
Definicin:
El cncer de ovario es un tumor maligno que nace en cualquiera de las partes del ovario.
El ovario es un rgano muy complejo que puede ser asiento de numerosos tumores de
muy distinto rango morfolgico, algunos de los cuales estn dotados de funcin hormonal,
lo que justifica la gran variedad de clasificaciones. La ubicacin ms frecuente es en el
epitelio que recubre al ovario. El riesgo de padecer cncer de ovario correlaciona
directamente con anomalas en los genes BRCA1 y BRCA2. Por lo general, el cncer de
ovario no produce sntomas.
GES: No se encuentra dentro de las patologas GES
Etiologa:
La neoplasia de ovario aparece a cualquier edad, incluido la infancia. Los tumores
malignos de clulas germinales son ms frecuentes en mujeres de 20 a 40 aos de edad,
mientras
que
los
canceres
epiteliales
de
ovario
se
observan
en
mujeres
420
Para valorar la extensin, explorar abdomen y pelvis para palpacin tambin se utilizan
muestras citolgicas y biopsias para determinar el estadio de la enfermedad.
Tratamiento: la paciente en la que se sospeche de cncer de ovario es sometida a
ciruga tan pronto como se complete el estudio diagnostico. El cncer de ovario suele
extenderse mediante el sembrado e implantacin peritoneal. Localizaciones frecuentes de
metstasis son el peritoneo, el epipln y las superficies intestinales, aunque tambin
pueden afectar otros rganos plvicos.
Por lo general el tratamiento de eleccin es la Histerectoma abdominal total, cuanto
menos cantidad de tumor quede mayor es la respuesta total coadyuvante. La paciente
con tumor residual menor a 2 cm de dimetro tiene mejor pronstico que una con un
tumor mayor a dos centmetros.
Quimioterapia: alrededor de dos tercios de las mujeres con cncer de ovario presentan
sintomatologa en estadio III o IV que no son quirrgicamente curables. Por lo tanto, las
pacientes con tumores ovricos epiteliales suelen recibir quimioterapia tras la ciruga de
reduccin de tumor. El porcentaje de recuperacin completa es del 40 al 60% en un
tratamiento combinado de quimioterapia, es el cisplastino y ciclofosfamida, las paciente
suelen recibir entre 6 a 12 ciclos de quimioterapia segn rgimen farmacolgico.
Cisplastino: es un medicamento basado en el platino usado en quimioterapia para el
tratamiento de varios tipos de cncer, entre los que se incluyen sarcomas, algunos
carcinomas (p.ej. cncer de pulmn de clulas pequeas, cncer de ovario), linfomas y
tumor de clulas germinales. Fue el primer miembro de una familia de medicamentos
contra el cncer que en la actualidad incluyen carboplatino y oxaliplatino. Estos complejos
basados en el platino reaccionan in vivo, unindose al ADN celular y causando la
apoptosis de la clula.
La ciclofosfamida: es un frmaco antineoplsico que tambin tiene propiedades
inmunosupresoras. Pertenece a la familia de los frmacos alquilantes entre los que se
encuentran el busulfan, clorambucil y melfalan. La ciclofosfamida es activa en la
enfermedad de Hodgkin, el linfoma no de Hodgkin, la leucemia linfoctica aguda, el
carcinoma de mama, el cncer de ovario, los cnceres pulmonares, la micosis fungoide, el
mieloma mltiple, el neuroblastoma y el retinoblastoma. Tambin se ha utilizado para
tratar enfermedades inmunolgicas como el sndrome nefrtico, la granulomatosis de
Wegener, la artritis reumatoide, la enfermedad injerto contra husped y el rechazo
421
422
La PA tiene una relacin muy estrecha, contina y graduada con el desarrollo de ECV,
infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial perifrica y
todas las causas de muerte cardiovascular. Esta asociacin es ms fuerte para la presin
arterial sistlica que para la diastlica.
Los niveles elevados de PA producen cambios estructurales en el sistema arterial que
afectan rganos nobles,
423
Fuente: MINSAL
Descripcin y epidemiologa del problema de salud (2)
La importancia de la hipertensin arterial como problema de salud pblica radica en su rol
causal de morbimortalidad cardiovascular.
424
Enfermedades
endcrinas:
Hiperfuncincorticosuprarrenal,
hiperaldosteronismo
Neurognica:
Tumores
enceflicos,
accidentes
cerebrovasculares,
encefalitis,
poliomielitis
-
Como signo: para vigilar el estado clnico de un paciente, ya que puede indicar
dosis excesivas de un frmaco u otro problema
425
Patologa GES
Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 Aos y ms(7)
1. Diagnstico dentro de 45 das
La persona con indicio de hipertensin ser evaluada por un mdico del consultorio dentro
de 45 das desde la sospecha, para confirmar o no el diagnstico. Tendr derecho a una
evaluacin integral, adems de exmenes de sangre y orina
Dentro de 24 horas:
2. Tratamiento
La persona confirmada como hipertensa tendr garantizado, si el mdico lo indica, el
tratamiento con medicamentos, el que deber comenzar dentro de 24 horas desde la
confirmacin diagnstica, en su consultorio. En caso de no requerir tratamiento con
medicamentos, se garantiza la consulta y educacin por enfermera o nutricionista.
Interconsulta:
3. Con el especialista
De ser necesario, el paciente tendr acceso a consulta con un mdico especialista dentro
de 90 das desde solicitada la interconsulta.
Fisiopatologa:
La causa precisa para la mayor parte de los casos de HTA no puede identificarse, se
entiende que es una condicin multifactorial, puesta que esta es un signo y es muy
probable que tenga mltiples causas.
Sin embargo para que ocurra HTA debe haber un cambio en la resistencia perifrica o
gasto cardiaco. Adems debe haber algn problema con los sistemas de control que
vigilan o regulan la PA. (1)
Adems, resultan altamente relevantes la viscosidad de la sangre, las condiciones de la
pared vascular y el efecto de la velocidad de flujo sanguneo sobre la funcin vascular y
endotelial. Por otro lado los cambios en la prdida de elasticidad de la pared vascular
implican una amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos y
determina un reflejo de las ondas de pulso hacia la aorta, incrementando la PAS.
Los rganos mayoritariamente afectados por el incremento de la PA son SNC, sistema
cardiovascular y el sistema renal: (3)
426
Aumento del trabajo cardiaco: con aumento del consumo de oxigeno, isquemia
miocardica e infarto miocardio.
Manifestaciones clnicas:
Los sujetos hipertensos suelen estar asintomticos. Sin embargo la aparicin de signos y
sntomas por lo general indican lesiones vasculares y las manifestaciones dependen de
los rganos y sistemas afectados. (1)
427
Compromiso del SNC: cefalea intensa, mareos, visin borrosa de inicio brusco,
diplopa, confusin, nauseas y vmitos.
Hematocrito
Ecocardiograma el que puede estar alterado por dao ventricular, valvular u otras
estructuras a nivel cardiaco
Complicaciones
-
AM
Insuficiencia cardiaca
ACV
Hemorragias retinianas
428
CRISIS HIPERTENSIVA
Estudios recientes han demostrado que la hipertensin cursa frecuentemente con
sntomas vagos e inespecficos, igualmente presentes en paciente hipertensos que no se
controlan o incumple el tratamiento, desencadenndose una crisis hipertensiva cuando
fracasan los mecanismos de autorregulacin
La Crisis hipertensiva es un alza de la presin arterial que obliga a un manejo rpido y
monitorizado independiente de las cifras tensinales, clnicamente se distinguen: (3)
2. Urgencia hipertensiva: (3) alza de la PA que debe ser controlada en forma rpida. En
esta situacin, la PA elevada es un riesgo potencial, pero aun no ha causado dao
orgnico agudo.
3. Hipertensin severa: (3)la PA elevada aun no se ha traducido en un dao significativo
de los rganos blancos. En estos pacientes, la HTA no necesariamente requiere
tratamiento en el S.U, pero obliga a un seguimiento mdico estricto y a largo plazo.
429
Riesgo de deterioro de la funcin cardaca R/C el aumento del trabajo cardaco por
aumento de la resistencia vascular perifrica
Valore CSV
O2
VVP, exmenes
Monitorizacin cardiaca
Tranquilice al paciente
como
430
Diagnstico
confirmado
de
IAM,
tendr
acceso
a tratamiento mdico y
seguimiento.
-
By-pass
coronario
angioplasta
coronaria
percutnea,
tendr
acceso
seguimiento.
-
GES:
-
Hipertensin arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Tabaquismo
431
Uso nitritos
Consumo de Cocana
Fisiopatologa:
Isquemia: es definida como desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno en una
regin del corazn. Al ECG se caracteriza como depresin de segmento ST y cambios en
la onda T. La depresin del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm por debajo
de la lnea isoelctrica. El segmento ST puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en
pacientes hipertensos de difcil manejo), hipertrofia ventricular izq. Y otros trastornos
clnicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos especficos y estos pueden ser
inversin de la onda o tambin ondas T altas, picudas y simtricas.
Lesin o injuria: ya hay noxa del tejido miocrdico por isquemia mantenida en el tiempo.
Al ECG la lesin se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
Infarto: la progresin de la lesin con muerte celular se denomina infarto. Al ECG
podemos encontrar aparicin de ondas q patolgicas, es decir mayores de1 mm de
ancho, y de una altura mayor del 25% de la onda r en esa derivacin. Si a esta onda le
agregamos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas, estamos en presencia de un
iam agudo. Una onda q patolgica sin alteracin del segmento ST, se correlaciona con un
IAM de tiempo indeterminado.
432
Ninguna derivacin evala la pared posterior del ventrculo izquierdo, sin embargo se
consideran cambios recprocos en V1 a V4 (onda R alta, infradesnivel mayor a 2 mm),
a esto se le denomina imagen en espejo.
Manifestaciones Clnicas
El 60 % de los pacientes presentan un cuadro clnico evidente, caracterizado por:
-
433
Al ingreso, el ECG puede ser normal, inespecfico o los cambios isqumicos pueden
estar simulados por alteraciones primarias del trazado electrocardiogrficos como
sucede en la hipertrofia ventricular izquierda.
El bloqueo completo de rama izquierda puede enmascarar un IAM con SDST, y por lo
tanto se debe intentar precisar si es antiguo o reciente, provocado por el IAM. Si es de
reciente aparicin, el paciente requerir reperfusin.
Diagnostico
-
ECG de 12 derivaciones
Enzimas cardiacas
RX diagnstico diferencial
Ecocardiograma
Marcador Cardiaco
Mioglobina
1-4
Troponina I
3-12
Troponina T
3-12
Creatinquinasa MB
4-12
Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico de IAM C/SDST (Infarto Q), el objetivo teraputico
primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo ms rpidamente
posible. Mientras se evala la factibilidad de instaurar terapia de reperfusin coronaria con
trombolticos, se deben seguir las siguientes medidas generales, para garantizar la
estabilidad del paciente.
434
El ECG de 12 derivaciones debe ser practicado a todo paciente con dolor torcico no traumtico, si es posible en
los primeros 10 min desde su llegada al SU( 30 min)
Si el ECG del paciente es normal pero contina con la sintomatologa, se debe tomar un segundo ECG a los 30
minutos.
Si muestra SDST se debe tomar un segundo ECG a las 6 hrs .
El ECG debe ser interpretado directamente por un mdico, y si este lo requiere ser analizado a travs de
telemedicina
Tratamiento general
-
MONA
Fibrinolticos
1. Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador, medios para RCP y personal
entrenado.
2. Monitorizacin
3. Oxigenoterapia 2 a 4 lts. pornaricera2 a 3h o mientras persista el dolor
4. Monitorizacin de la presin arterial cada 15 minutos
5. Instalacin de dos VVP y toma de enzimas cardiacas, se debe tomar una segunda
muestra a las 6 hrs.
6. El pilar fundamental del tratamiento es MONA:
7.
M: morfina
O: oxigeno
N: nitroglicerina
A: aspirina
435
Morfina.
Alivia el dolor cuando los pacientes no estn hipovolmicos. Adems reduce la
precarga y los requerimientos de oxigeno miocrdico, tener precaucin con el
paciente hipotenso y est contraindicada en el IAM de ventrculo derecho.
Oxgeno.
Ayuda a reducir el grado de elevacin del ST
Nitroglicerina.
Disminuye el consumo de oxigeno miocrdico y podra reducir el rea de necrosis. Su
uso esta especialmente indicado en pacientes que desarrollan disfuncin ventricular
con congestin pulmonar y crisis hipertensiva en el curso del IAM.
La nitroglicerina est contraindicada en pacientes con PAS menor de 90 mmHg, en
pacientes con FC bajo 60 o sobre 100 LPM, en sujetos con infarto ventricular derecho
y en aquellos pacientes usuarios de sildenalfil en las ltimas 24 horas. Se administra
por va SL.
Aspirina.
Reduce la incidencia de IAM y muerte en un 50%, tiene un efecto inmediato, reduce la
reoclusin coronaria, Va oral y que el paciente lo mastique para favorecer la
absorcin sublingual, por ende no usar preparaciones recubiertas.
fibrinoltico.
10. Exploracin fsica: FC, signos de hipoperfusin, shock o IC.e Informacin al paciente
11. En caso de ansiedad persistente, iniciar benzodiacepinas.
14. Betabloqueadores: Los betabloqueadores se encuentran contraindicados en pacientes
con bradicardia < de 60x, PA sistlica < 100mmHg y evidencia clnica de compromiso
moderado a severo de funcin ventricular.
Propanolol oral.
436
Est indicada la movilizacin precoz en pacientes estables, despus de las 24-36 hrs.
No est indicado el uso rutinario de lidocana.
Reperfusin Coronaria
En el paciente que atendemos dentro de las primeras 12 horas de evolucin, el objetivo
consiste en restablecer el flujo coronario del vaso ocluido en la forma ms rpida posible.
La reperfusin coronaria precoz limita la extensin del infarto y reduce el riesgo de
muerte, tanto a corto como a largo plazo.
En la actualidad existen tres tipos de reperfusin coronaria:
-
Trombolisis Sistmica.
Angioplastia primaria.
La apertura de la arteria ocluida en el IAM C/ST disminuye el tamao del mismo, mejorala
funcin ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad, con relacin inversaentre el
tiempo de evolucin hasta el inicio de la reperfusin y el beneficio en la supervivencia.
Trombosis Coronaria Sistmica o fibrinolisis
La administracin de trombolticos en el paciente con un sndrome coronario con SDST.
Todo paciente con SDST que se presente en el curso de las primeras 12 horas debe ser
considerado candidato para la fibrinolisis. Dada la premura en iniciar la terapia, la decisin
de administrar trombolticos debe basarse en criterios inmediatos como la anamnesis, el
examen fsico y el EKG Cuando los tres son concordantes, se procede de inmediato salvo
contraindicacin de trombolisis. No se debe esperar a la confirmacin enzimtica.
En pacientes con clnica sugerente de IAM, pero cuyo EKG demuestra bloqueo completo
de rama izquierda, los trombo lticos no estn contraindicados.
En los casos en que el EKG no es caracterstico debe descartarse las patologas que
pueden simular un infarto (diseccin artica, pericarditis, lcera pptica, etc.), por ende el
paciente debe realizarse estudios intrahospitalarios.
Cuando el EKG no muestra SDST, la trombolisis no est indicada el principal objetivo del
tratamiento ser aliviar el dolor (control de la isquemia), estabilizar la placa inestable
(terapiaantiagregante y antitrombotica) y tratar eventuales complicaciones asociadas al
evento coronario como pueden ser fallo de bomba ventricular, arritmias o problemas
mecnicos.
437
Modo de administracin.
El fibrinoltico ms ampliamente disponible en Chile es la Estreptoquinasa (SK):
Diluir 1500000 U.I. de Estreptoquinasa en suero fisiolgico (250ml)
Infundir esta solucin por va endovenosa en aproximadamente 45 minutos, ms rpido
aumenta la incidencia de hipotensin.
Precauciones y complicaciones
La administracin de fibrinolticos se asocia con un riesgo de hemorragias mayores (que
requieren de transfusin o ciruga) en 1% a 6de los pacientes.
La complicacin ms temida es el accidente vascular enceflico hemorrgico que se
presenta en aproximadamente el 0.4% de los pacientes tratados con SK. La edad
avanzada y la hipertensin arterial se asocian con un mayor riesgo de hemorragia.
La hipotensin arterial, se presenta en aproximadamente un 15%, por lo que se
recomienda controlar la presin arterial del paciente cada 5 minutos durante los primeros
15 minutos de infusin de SK. Por lo general, la hipotensin responde rpidamente a la
suspensin transitoria de SK y Nitroglicerina, administracin rpida de suero fisiolgico.
(El paciente antes de comenzar la infusin de SK debe tener mnimo 2 vas).
Contraindicaciones
absolutas
para Contraindicaciones
fibrinlisis
relativas
para
fibrinlisis
-Hemorragia activa
-Sospecha de rotura cardaca
-Diseccin artica
-Ciruga o traumatismo craneal de < 2 -Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses
meses
-Pericarditis
438
ALTEPLASE
2 dosis 50 mg en 30 min
3 dosis 35 mg en 60 min
Tenecteplase
30- 50 mg en 5 seg.
La dosis se basa en el peso
Estreptoquinasa:
frecuentes
forma
de
administracin,
precauciones,
complicaciones,
dudas
439
440
Cuidados de enfermera:
-
Monitorizacin
Tranquilice al paciente
VVP
Marque lugar de ECG con un lpiz, para volver a controlar el misma zona
ECG seriados
Cuidados Trombolisis:
-
Administre en 45 min
441
Registre procedimiento
Cuidados en angioplastia:
-
Educacin:
-
Signos y sntomas
VALVULOPATIAS
La funcin de las vlvulas del corazn es mantener la direccin del flujo sanguneo de las
aurculas a los ventrculos y desde estos hacia la circulacin pulmonar o sistmica. La
enfermedad valvular crea problemas al flujo sanguneo dificultando el paso (estenosis) o
permitiendo el reflujo (insuficiencia)1
Definicin
Las valvulopatas son defectos valvulares de diferente etiologa que producen alteraciones
en su funcin y estructura. En forma esquemtica, estos defectos pueden producir: (2)
1. Incompetencia: En este caso, la vlvula no contiene adecuadamente la sangre,
producindose una regurgitacin o retorno de sangre hacia la cmara
precedente, 2ya que hay una Falla de la vlvula para cerrarse completamente, lo
cual permite el flujo retrgrado de sangre.
442
cavidades,2debido
una
Incapacidad
de
la
vlvula
para
abrirse
Endocarditis infecciosa
443
2. Malformaciones Congnitas
Farmacolgico
Trasplantes de corazn
Complicaciones:
-
ICC
Embolias pulmonares
Disfuncin valvular
444
I.
La vlvula mitral separa las cavidades auricular y ventricular izquierda. Est constituida
por dos velos, uno anterior y medial y otro posterior y lateral, y por un aparato subvalvular
formado por dos msculos papilares y cuerdas tendinosas cortas.(1)
1. Estenosis mitral4
Consiste en el estrechamiento del orificio mitral, causando una obstruccin de la sangre
que fluye desde la AD al VI
Etiologa: (4)
Con mayor frecuencia endocarditis reumtica, la cual engruesa y contrae en forma
progresiva las valvas de la vlvula mitral y las cuerdas tendinosas. Es frecuente que las
valvas se fusionen entre s. Con el tiempo, el orificio de la vlvula mitral se estrecha y
obstruye en forma progresiva el flujo de sangre hacia el ventrculo.5
Fisiopatologa: (4)
En condiciones normales, la abertura de la vlvula mitral tiene una amplitud de hasta 3
dedos. En caso de estenosis marcada, la abertura se estrecha hasta tener la misma
amplitud de un lpiz. La A.I. tiene gran
Ventrculo, se dilata (estira) e hipertrofia
que contiene. No hay una vlvula que proteja las venas pulmonares contra el reflujo
retrogrado proveniente de la aurcula, de manera que surge congestin notable de la
circulacin pulmonar. Como resultado el V.D. debe contraerse en contra de una presin
arterial pulmonar anormalmente alta, por lo que se ve sometido a un esfuerzo excesivo, a
la larga ocurre insuficiencia de dicho ventrculo.
445
Manifestaciones Clnicas 5
-
Hemoptisis;
Examen fsico:
-
Extremidades: edema.
Complicaciones: ( 5)
-
Edema pulmonar agudo. Otra complicacin grave asociada a la F.A. son las embolias
sistmicas.
446
ventrculo derecho que limita el aumento del gasto cardaco e impide una mayor
hipertensin en aurcula izquierda.
Diagnstico: (5)
-
Examen fsico: sin embargo hay casos en que puede ser muy difcil, especialmente si
predominan ruidos de origen bronquial o cuando la signologa auscultatoria no es muy
evidente, como sucede cuando hay calcificacin valvular, debito cardaco bajo o
taquicardia importante.
Tratamiento (4)
-
Como en todo paciente con valvulopatas, siempre debe tenerse presente las medidas de
prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica.
El tratamiento especfico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su
traduccin clnica, podemos separar dos grandes grupos: los pacientes asntomticos, y
los sintomticos.5
447
Sintomticos: est indicada una intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr
ser Valvuloplasta con Baln percutneo o Valvuloplasta Quirrgica.
Existe un grupo intermedio, en que el rea mitral est en el lmite o los sntomas aparecen
slo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervencin dependiendo de
factores personales de cada individuo.
(4)
Consiste en el reflujo de sangre desde el V.I hasta la A.I durante la sstole. Con frecuencia
los mrgenes de la vlvula no pueden cerrar durante la sstole.
Etiologa (5)
Puede deberse a numerosas etiologas frecuentemente es reumtica, que endurece y
retrae la vlvula y acorta y fusiona las cuerdas tendinosas. Tambin se puede presentarse
tras cardiopatas isqumicas si hay rotura de un musculo papilar, en la dilatacin
ventricular izquierda de cualquier origen, por el ensanchamiento de los msculos
papilares y en la endocarditis bacteriana, por lesin infecciosa de las valvas o de las
cuerdas tendinosas. Es posible la insuficiencia tras comisurotomia mitral inadecuada o
dehiscencia de una prtesis.
Fisiopatologa: (4)
La insuficiencia mitral puede originarse por problemas con una o ms de las valvas, las
cuerdas tendinosas, el anillo o los msculos papilares.
448
Disnea
Fatiga y debilidad
Palpitaciones
Disnea de esfuerzo
Complicaciones: ( 5)
-
Fibrilacin auricular
Diagnstico: (5)
El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades, principalmente
porque no es raro el hallazgo de soplos sistlicos que hacen sospechar su existencia. La
determinacin del significado hemodinmico y clnico de estos soplos puede ser difcil, en
especial si el paciente tiene una dilatacin ventricular izquierda por compromiso isquemico
o miocardioptico.
Entre los hallazgos habituales en el examen fsico de los pacientes con insuficiencia mitral
crnica significativa estn el crecimiento del V.I. y la presencia de un 3 ruido.
Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico:
-
449
Tratamiento: ( 4)
-
Restringir la actividad;
II.
Es una vlvula de tres valvas que est situada bajo el ostium coronario. Se abre cuando la
presin del ventrculo izquierdo supera a la de la aorta y se cierra, por inversin del flujo,
cuando la presin aortica sobrepasa a la presin ventricular. 1
1. Estenosis aortica:
( 1)
Endocarditis reumtica
450
Fisiopatologa: 4
En este trastorno hay un estrechamiento progresivo de la vlvula, por lo general durante
varios aos. El V.I. supera la obstruccin a la circulacin al contraerse ms lentamente
pero con mayor energa que lo normal, lo que impulsa con fuerza la sangre a travs de
un orificio muy pequeo. La obstruccin al flujo de salida del V.I. aumenta la presin en
dicho ventrculo, produciendo un engrosamiento del la pared muscular, ocasionando
hipertrofia. Cuando estos mecanismos de compensacin cardiaca comienzan a fallar se
desarrollan los signos clnicos.
Manifestaciones clnicas:(4)
-
Complicaciones:(5)
Tanto por la lentitud de instalacin del dao valvular como por lo eficaz de los
mecanismos de compensacin, los pacientes con una estenosis artica tienen largos
perodos asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado
nunca sntomas significativos.
Si bien estos pacientes tienen un prolongado perodo asintomtico, el pronstico es malo
cuando aparecen los primeros sntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 3 aos
despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan
insuficiencia cardaca congestiva.
La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes
mitrales, pero que produce la descompensacin de estos pacientes.
Diagnstico:( 5)
-
451
Tratamiento: ( 4)
-
2. Insuficiencia Artica:
O regurgitacin Artica consiste en el flujo de sangre de regreso al V.I. a partir de la aorta
durante la distole4
Etiologa: ( 4)
-
Malformaciones congnitas
Sfilis
Fisiopatologa: ( 4)
La sangre que est en la aorta regresa al V.I durante la distole, adems de la sangre
suministrada por la A.I. EL V.I. se dilata, tratando de acomodar el mayor volumen de
sangre. Tambin se hipertrofia tratando se incrementar la fortaleza muscular
para
expeler ms sangre con fuerza mayor a la normal, lo que eleva la P.A. sistlica. Las
arterias intentan compensar las presiones mas altas mediante vasodilatacin refleja; las
arteriolas perifricas se relajan, reduciendo asi la resistencia perifrica y la P.A. diastlica.
452
Manifestaciones clnicas ( 4)
-
Edema pulmonar
Complicaciones:( 5)
En los pacientes con una Insuficiencia Artica crnica existe un perodo de muchos aos
entre la aparicin de una regurgitacin significativa al examen fsico y los primeros
sntomas de insuficiencia cardaca, debido a lo adecuado de los mecanismos de
adaptacin del VI. Sin embargo, cuando aparecen evidencias de hipertensin de aurcula
izquierda (disnea, congestin pulmonar) su pronstico es grave, ya que traduce una falla
de la capacidad contrctil del ventrculo izquierdo.
La evolucin clnica de la insuficiencia artica aguda (endocarditis, ruptura, etc.) requiere
de una mencin especial. Como regla general, los pacientes con esta situacin tiene un
perodo inicial en que el ventrculo izquierdo es capaz de satisfacer adecuadamente las
demandas perifricas. Sin embargo a los pocos das o semanas se observa la aparicin
progresiva de sntomas de congestin pulmonar de muy difcil tratamiento para luego
aparecer sntomas de gasto cardaco insuficiente, lo que produce un importante aumento
del tono simptico, vasocostriccin y rpido deterioro de las manifestaciones congestivas
(edema pulmonar) y muerte del paciente.
Diagnstico: 4
-
Examen fsico:
Signo de martillo hidrulico en el que el pulso golpea el dedo que se utiliza para la
palpacin con un golpe veloz e intenso que de pronto presenta colapso.
453
Ecocardiograma. Sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del VI, con valoracin
de su contractilidad y fraccin de eyeccin; en las insuficiencias importantes se
aprecia "aleteo" mitral. Puede ser til en diagnosticar etiologa (diseccin artica,
endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.) y para el diagnstico de
insuficiencia artica aguda.
Radionclidos
Resonancia magntica
Catetericion cardiaca
Tratamiento: (4)
-
Tratamiento IC y arritmias
Signos vitales
Diagnsticos: 4
454
Intolerancia a la actividad R/C disminucin del gasto cardiaco, exceso del volumen de
lquidos o ambos.
Evaluacin:
Mantiene o mejora la funcin cardiaca:
-
desestabiliza,
pudiendo
aparecer
trombosis,
inflamacin
y/o
vasoespasmo,
Tabaco
Colesterol
Hipertensin arterial
Diabetes
Sedentarismo
455
Alteraciones metablicas
Alteraciones electrofisiolgicas
Dolor precordial
Alteraciones hemodinmicas
456
IsquemiaLesinNecrosis
el cambio de
457
Manifestaciones Clnicas
Segn la clnica del paciente se clasifica en:
Angina Estable: Cuadro de dolor o molestias, que se desencadena con el aumento de la
actividad miocrdica y cede con el reposo.
Angina Inestable:Inicio brusco, no necesariamente se relaciona con el aumento de la
actividad fsica, no cede con el reposo.
Palidez
Diaforesis, piloereccin
Taquicardia o bradicardia
Disnea
Ansiedad
Alteracin de conciencia
Es importante recalcar que todo paciente mayor de 70 aos con alteracin de sus signos
vitales con o sin cambios al EKG con dolor tpico o atpico se manejara como SCA.
458
Caracteristicas del dolor: Opresivo severo, se puede irradiar al cuello, mandbula, brazo,
espalda. Tambin hay que comprobar las caractersticas del dolor, el tiempo de duracin,
el desencadenante.
Aparicin y duracin del dolor: puede ser de aparicin sbita o puede ir aumentando en
un periodo de varios minutos. La duracin es mayor que en la angina de pecho y puede
variar de varios minutos a varias horas (la duracin es superior a los 20 minutos.)
Factores precipitantes: suelen aparecer con emociones intensas o esfuerzos, pero
tambin pueden presentarse durante el descanso y despus de las comidas.
Factores que calman el dolor: no se alivia en el reposo, nitroglicerina o los cambios de
posicin
Comportamiento: con frecuencia muy aprensivo y angustiado
Lesin= SDST
Diabetes mellitus
459
Clasificacin
:
SCA
C/SDST
S/SDST
IAM
ANGINA
INESTABLE
MUERTE
SBITA
Diagnostico
-
Factores de riesgo
Otros sntomas
Irradiacin
Tiempo
Lugar
Intensidad
Examen fsico
ECG
460
LDH (Deshidrogenasa Lctica) se eleva entre 12-24 hrs., su mximo entre los 7-10
das.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Debe tomarse antes de 10 min. La elevacin del
461
Tratamiento:
-
MONA
Otros Frmacos
Digoxina
Aspirina
Nitroglicerina
Lidocana
462
Morfina
Heparina
Furosemida
Inhibidotes de la ECA
Heparina
Complicaciones:
Las tres complicaciones potencialmente mortales a causa de un bajo GC son:
-
Arritmias cardiacas
Shock Cardiognico
Extrasstoles ventriculares.
De presentacin frecuente, polifocales o monofocales, corresponden a una extrasistola
potencialmente maligna que puede conducir a Taquicardia o fibrilacin ventricular.
Solo frente a este contexto el tratamiento es amiodarona 150 mg ev en 10 minutos
seguido de una infusin a 1 mg/min. Tambin puede considerar Lidocana 1mg/kg en
bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15 minutos seguido de una infusin a 2-4
mg/min. En relacin a la Lidocana su uso profilctico ha sido eliminado estos ltimos
aos porque hay estudios que demuestran que la Lidocana aumenta la mortalidad global
en el paciente infartado.
Taquicardia ventricular.
Si existe una TV no sostenida (menos de 30 segundos) suele ser premonitora de FV y se
maneja igual que las extrasstoles ventriculares antes mencionadas.
En caso de TV sostenida (mayor de 30 segundos) que causa hipotensin (PAS menor de
90mmhg) y angina, el tratamiento es cardioversin.
En caso que la TV sostenida es bien tolerada o asintomtica con FC <150 por minuto se
puede intentar cardioversin farmacolgica.
FV es comn en IAM extensos, aumenta la mortalidad intrahospitalaria, ya que mientras
mas tarda se presente mayor es la mortalidad asociada.
463
Fibrilacin auricular.
Ocurre en IAM extensos y es manifestacin de isquemia auricular o de distensin de la
aurcula, secundaria a falla ventricular y puede causar deterioro hemodinmico si se
presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor de 150x).
Bradiarritmias.
Bradicardia sinusal: signo ms comn en infarto de pared inferior, si la frecuencia cardiaca
es menor de 40por minuto o si el paciente esta sintomtico se usa atropina segn
protocolo.
Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado es frecuente en el IAM de pared inferior no
tiene implicancias pronosticas.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 1, de buen pronstico y el tratamiento
solo es sintomtico, habitualmente con buena respuesta a la atropina.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 2 se asocia a infartos de pared inferior
o IAM extensos de pared anterior, que progresa frecuentemente a bloqueo completo, que
requiere tratamiento de marcapaso Transcutneo.
Bloqueo completo.
Ocurre en el 5 a 10% de los IAM es mas frecuente en IAM de pared inferior pero tambin
ocurre en IAM de pared anterior, si ocurre en un IAM de pared anterior primero aparece
un bloqueo de rama derecha y luego un bloqueo aurculo-ventricular completo de
aparicin brusca con alta mortalidad en un 80%.
Bloqueo de rama izquierda ocurre en un compromiso septal y con una alta probabilidad de
bloqueo completo aurcula-ventricular.
Insuficiencia Cardaca.
Se define como la incapacidad del corazn para aportar el oxgeno necesario para
satisfacer la demanda metablica o que no puede manejar el volumen expulsivo con
presiones normales.
Tamao del rea infartada (la insuficiencia cardiaca que se manifiesta clnicamente se
observa con prdidas que superan el 25% de la masa ventricular).
464
465
Mantener una precarga adecuada, es decir, carga de volumen con cristaloides. Cuando el
gasto cardiaco no mejora luego de la administracin de 1 a 2 litros de volumen y la PAD
no supera los 40 mmhg. Evale la necesidad de apoyo inotrpico. Recuerde que en estos
casos dados la influencia de la precarga sobre la hemodinmica del paciente est
contraindicado el uso de nitratos (clase III).
Objetivos
-
Suprimir el dolor
Mantener BH
Ejecucin
-
Reposo absoluto
Instalacin de VVP
Posicin de semiFowler
466
Proporcionar apoyo emocional al paciente y familia asi como tb dar respuesta a sus
consultas
Al alta de enfermera:
Evaluacin
467
SHOCK
Definicin:
Estado en que hay un flujo sanguneo inadecuado a los tejidos y rganos del cuerpo.
(Baeza D, 2012).
El shock afecta a la funcin de todos los rganos y pueden deteriorarse hasta dar lugar a
una insuficiencia orgnica y
Shock hipovolmico
Es consecuencia de la disminucin del volumen intravascular. El volumen del lquido
existente es insuficiente para llenar el compartimiento intravascular. La consecuencia es
la disminucin de la irrigacin y la perfusin hstica.
Se puede desarrollar por desviaciones internas o prdidas externas de lquido. Las
variaciones internas se producen cuando el lquido sale del compartimiento vascular y
penetra en otro compartimiento orgnico, causas:
1. hemorragia interna. Son muchos los trastornos en lo que se puede producir una prdida
de sangre del espacio vascular.
2. acumulacin de lquido en el espacio intersticial este problema es secundario al
intersticial. Este problema es secundario al incremento de la permeabilidad capilar. Puede
468
Shock cardiognico
Es una grave forma en donde el corazn pierda la capacidad de actuar como bomba, esta
causa de forma radica en la alteracin funcional de los ventrculos derecho o izquierdo. La
insuficiencia ventricular izquierda es frecuente de shock y puede producir una reduccin
del flujo sanguneo hacia la circulacin sistmica.
Se clasifica segn tipo: shock coronario y no coronario
Coronario: El shock coronario: es el ms habitual y se asocia y se asocia a aterosclerosis
de las arterias coronarias. Cuando una enfermedad obstructiva coronaria interrumpe la
irrigacin y el aporte de oxgeno a las clulas del musculo cardiaco, stas entran en
isquemia y acaban muriendo. El msculo cardaco necrtico y el msculo limtrofe
isqumico no se contraen con normalidad, lo que da lugar a la prdida de la capacidad de
bombeo del corazn.
(IAM de Pared anterior del ventrculo izquierdo mayor prevalencia de shock cardiognico).
469
(IAM del ventrculo derecho pueden causar shock cardiognico, y que el ventrculo
derecho lesionado es incapaz de enviar suficiente cantidad de sangre a travs de los
pulmones hasta el lado izquierdo del corazn.)
No coronario. Shock no coronario: puede producirse sin enfermedad de las arterias
coronarias y entre sus causas, que pueden ser numerosas
1. miocardiopatas: Son enfermedades de las clulas musculares cardacas que reducen
la capacidad de contraccin del corazn, factores que afectan son la hipertensin, la
isquemia el abuso de alcohol, deficiencias de vitaminas, la sarcoidosis, infecciones vricas
y la predisposicin familiar.
2. valvulopatas: una es la estenosis en donde las vlvulas no abren por completo, con el
consiguiente estrechamiento del orificio valvular, el segundo problema es la insuficiencia,
en la que la vlvula no se cierra de forma eficaz. Estas valvulopatas pueden provocar la
reduccin de la capacidad del ventrculo izquierdo.
3. taponamiento cardiaco o pericardio, el taponamiento cardiaco es cuadro en el que la
sangre llena rpidamente el saco pericrdico. Cuando as sucede los ventrculos quedan
comprimidos y no pueden llenarse de sangre de forma adecuada, con lo que se reduce el
volumen sistlico.
470
Shock Neurognico:
Es una forma de shock distributivo que se caracteriza por la vasodilatacin masiva
secundaria a la prdida del tono simptico. El tono de la musculatura lisa de las paredes
vasculares est controlado por las fibras nerviosas simpticas (constriccin) y
parasimpticas (dilatacin). Cuando se falta el estimulo vasoconstrictor simptico, se
produce una vasodilatacin masiva.
Fisiopatologa: el sistema simptico suele contraer los vasos sanguneos para mantener
un cierto nivel del tono vascular, en este tipo de shock el tono simptico se pierde. La
masiva vasodilatacin masiva de las vnulas y de las venas hace que la sangre se
acumule en el sistema vascular, disminuyendo el retorno venoso hacia el lado derecho del
corazn.
La disminucin del retorno venoso hace descender la presin de llenado ventricular, el
volumen sistlico, el gasto cardiaco y la presin arterial, en consecuencia disminuye la
perfusin de los tejidos.
Shock anafilctico:
Se caracteriza por vasodilatacin masiva y aumento de la permeabilidad capilar. Se trata
de una forma sistema grave de hipersensibilidad inmediata (reaccin alrgica) que se
manifiesta con un cuadro clnico dramtico y potencialmente fatal, dentro de los factores
que pueden producir: Frmacos, medios de contraste, sangre y hemoderivados
trasfundidos, picaduras de insecto.
Fisiopatologa: las alteraciones estn relacionadas con el proceso inflamatorio, la
reaccin antgeno-anticuerpo y la liberacin de las sustancias vasoactivas, como
histamina, bradicinina, serotonina y prostaglandinas. Las sustancias vasoactivas producen
muchos efectos, entre ellos la vasodilatacin masiva con aumento de la permeabilidad
471
Shock Sptico:
Se asocia a infecciones graves. Se desarrolla de forma secundaria a la invasin del
organismo por microorganismos extraos y posterior fracaso de los sistemas de defensa.
Los microorganismos que provocan shock en ms del 50% son las Gram (-)
Fisiopatologa: es una respuesta del husped mediada por complejas sustancias
hormonales qumicas producidas directamente en todo el sistema inmune del organismo
como respuesta a los efectos adversos de las endotoxinas.
El shock sptico se caracteriza por tres alteraciones fisiolgicas: 1. Vasodilatacin masiva,
2. Alteracin en la distribucin del volumen intravascular 3. Depresin del miocardio.
1. vasodilatacin: la dilatacin de las arteriolas determina una reduccin de las
resistencias perifricas. La dilatacin de las vnulas y de las venas reduce el retorno
venoso y disminuye las presiones de llenado diastlico del corazn. Como consecuencia
disminucin del gasto cardiaco, de la resistencia perifrica y de la presin arterial.
2. alteracin de la distribucin de volumen intravascular, el volumen se distribuye de forma
anmala, debido al aumento de la permeabilidad capilar, a la vasoconstriccin selectiva y
a la oclusin vascular.
3. aumento de la permeabilidad capilar. Permite que el lquido y las protenas abandonen
el compartimiento intravascular y pasen a los compartimientos intersticiales
Se produce vasoconstriccin en los lechos vasculares de los pulmones, renal y
esplcnico, esto se produce en respuesta a la activacin nerviosa simptica, a
determinadas prostaglandinas y a otros mediadores qumicos.
Alteracin celular: al disminuir el flujo sanguneo, se reduce la perfusin hstica, aumenta
el metabolismo anaerobio, se producen pequeas cantidades de energa ATP y grandes
cantidades de cido pirvico, este se convierte en acido lctico, que se acumula al interior
de las clulas y provocan acidosis, a medida que el pH disminuye se produce aumento de
los lisosomas en las clulas que destruyen la membrana celular y finalmente la muerte de
la clula.
472
En esta fase precoz del shock la presin sangunea puede estar en un rango normal, pero
la presencia de acidosis metablica inducida por el metabolismo anaerobio de zonas no
vitales hipoperfundidas y la deteccin de los signos clnicos antes mencionados nos
alertar sobre la existencia de shock. La correccin de la causa y el empleo de una
teraputica de soporte adecuada se asocian habitualmente a un buen pronstico.
- Descompensado: (Los mecanismos compensatorios no son suficientescirculo
vicioso;
Catedra,
sobrepasados, se entra en una segunda fase en la que ya se aprecia disminucin del flujo
473
1. Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM) < 60mmHg o presin arterial sistlica
(TAS) < 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. Se debe usar la
PAM ya que es permite una valoracin menos sujeta a errores que la PAS.
2. Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad
respiratoria...
474
La valoracin clnica inicial del GC nos permitir clasificar al shock en uno de los dos
grandes grupos:
1. shock con GC elevado o hiperdinmico: aqu el GC est elevado, el pulso es amplio
con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar es rpido y
suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso)
Confusin mental
Oliguria
Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en localizar y corregir la causa o causas del shock y
varan segn el mecanismo causal y el tipo especifico de shock.
Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del paciente, la actuacin
teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar un
tratamiento emprico.
1. Soporte Respiratorio
Al igual que en otras situaciones crticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una
correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la va area y
una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Normalmente se usa la administracin de O2
mediante mascarilla tipo venturi con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se emplear la
intubacin endotraqueal en casos de insuficiencia respiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg
con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteracin
del nivel de conciencia (Glasgow <8).
475
2. Soporte Circulatorio
Una vez asegurada la funcin respiratoria hay que establecer un acceso venoso para la
administracin de fluidos y frmacos. Los angiocatteres de grueso calibre (14G 16G)
colocados en una vena perifrica son ms adecuados para una rpida reposicin de la
volemia. Si se administran frmacos vasoconstrictores es preciso utilizar siempre una va
central.
3. Reposicin de la volemia
Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de
volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. Para ello se pueden usar:
a. Soluciones cristaloides
Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0,9%) y el Ringer
Lactato. Son soluciones baratas, pero con algn efecto secundario, ya que rpidamente
difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volmenes para
conseguir una volemia adecuada. Recientemente se han empleado soluciones salinas
hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico, con mejora en los
parmetros hemodinmicos, requirindose volmenes mucho ms pequeos; sin
embargo, ningn estudio ha demostrado que el suero salino hipertnico logre una
disminucin de la mortalidad y que su utilizacin no est exenta de complicaciones, en el
momento actual no se recomienda su uso.
b. Soluciones coloides
Su ventaja es que expanden la volemia con un menor aporte. El coloide natural por
excelencia es la albmina. Sin embargo las soluciones coloides mas empleadas son
sintticas:
Dextranos: son polisacridos de alto peso molecular (PM), formados por polmeros de
glucosa. Se comercializan en dos formas: dextrano-70 y dextrano-40. Los principales
inconvenientes de los dextranos son su capacidad antignica, por lo que pueden provocar
reacciones anafilcticas severas.
Gelatinas: Son compuestos obtenidos de la hidrlisis del colgeno bovino; producen una
expansin de volumen del 80-100% de la cantidad infundida.
Almidones: Son derivados sintticos de la amilopectina; son muy buenos expansores y
producen una expansin volmica de un 150% del volumen infundido
476
c. Frmacos cardiovasculares:
Son los frmacos ms empleados en la actualidad en el tratamiento del shock. Se dividen
en dos grupos: frmacos que actan sobre el inotropismo cardiaco y frmacos que actan
sobre las resistencias vasculares. Sin embargo la mayora de ellos tienen ambos efectos
dependiendo de la dosis empleada y todos se administran en perfusin continua.
Adrenalina
Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene
un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y aumenta la
frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores
tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante.
Noradrenalina
Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas
habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccin que es
especialmente til para elevar la PA.
Dopamina
Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por
debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo
la perfusin renal,(aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10
mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene
un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial.
Dobutamina
Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la
contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente
las RVS. No modifica la presin arterial.
477
Tratamiento etiolgico
Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo
ms especifica posible cada tipo de shock; destacaremos los ms frecuentes:
Shock hemorrgico:
Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se deben colocar
2angiocatteres de grueso calibre e infundir rpidamente 2 L de Ringer lactato. Si a pesar
de ello persiste la inestabilidad hemodinmica se debe administrar concentrado de
hemates, previa realizacin de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar
sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hemates para reponer factores
de la coagulacin y 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el
recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Recientemente se ha estudiado que si se
aumenta de manera prematura la presin arterial cuando el foco hemorrgico no est
controlado se puede provocar mayor prdida de sangre; as, la reposicin enrgica de
fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrgico est o va a estar controlado de
manera inminente.
Shock cardiognico
La causa ms frecuente de este tipo de shock es el IAM. Por lo tanto el objetivo
fundamental ser limitar el tamao del infarto ya sea mediante la administracin de
fibrinolticos, la angioplastia coronaria o la ciruga de revascularizacin. En cuanto a la
reposicin de volumen, hay que hacerla con gran precaucin y con vigilancia continua de
la respuesta clnica. Si aparecen signos de sobrecarga de volumen se deben usar
478
Shock sptico
La hipovolemia se debe corregir con suero salino o Ringer lactato, que son de eleccin.
Se puede empezar con 500cc y repetir a los 15 min, valorando siempre la respuesta
clnica. Si no mejora tras 2 3 L o aparecen signos de sobrecarga se usa dopamina a
dosis de 5-10 mcg/Kg/min. Si no se consigue un aumento la PAM hasta los 70 mmHg se
emplear noradrenalina o dobutamina. Adems es fundamental el uso precoz de terapia
antimicrobiana y el drenaje del foco infeccioso. El uso de corticoides est contraindicado.
A pesar de estas medidas la mortalidad del shock sptico sigue siendo muy elevada.
Shock anafilctico
Se debe suspender de inmediato la administracin de cualquier frmaco sospechoso o la
transfusin, si se est realizando. La adrenalina es el medicamento de eleccin en la fase
inicial de este tipo de shock (0,4 ml subcutneo repitiendo si no hay mejora en 20 minutos
hasta 3 veces o en infusin venosa a dosis de 1-10 g/min). Los corticoides (250 mg de
metilprednisolona en bolo y luego 40 mg IV cada 8 horas) tambin deben usarse, siendo
su accin fundamental la de prevenir nuevos episodios
INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin(1)
Representa la incapacidad del corazn para bombear suficiente sangre y satisfacer las
necesidades
479
Gasto cardiaco: cantidad de sangre bombeada hacia exterior del corazn en 1 minuto.
Gasto cardiaco = FC x volumen de eyeccin sistlico
IC derecha o del VD: incapacidad del V.D. de llenarse o bombear (vaciar) suficiente
sangre a la circulacin pulmonar.
IC Izquierda o del VI : incapacidad del V.I. para llenarse o bombear ( vaciar) suficiente
sangre para satisfacer las necesidades hsticas de O2 y nutrientes; termino tradicional
para describir los sntomas de IC
(1)
480
Sistlica VS Diastlica
Derecha VS Izquierda
Aguda VS Crnica
Compensada VS Descompensada
Epidemiologia
Se incrementa con la edad a partir de los 40 aos, llegando a ser el doble a los 80 aos.
En todas las edades, es ms comn en el hombre que en la mujer. Su causa primaria
arteriopatia coronaria
Etiologa o factores desencadenantes :
(1)
Trastornos valvulares: las vlvulas garantizan que la sangre fluya hacia una direccin.
Con la disfuncin valvular, la sangre encuentra mayores dificultades para moverse
481
GES
Fisiopatologa (1)
La IC deriva de una variedad de enfermedades cardiovasculares, que conducen a
anormalidades como una menor contraccin (sstole), un menor llenado (distole) o
ambos. (1)
482
483
En resumen : Desde el punto de vista de la fisiopatologco , la falla cardiaca puede ser por
anomalas en la contraccin (disfuncin sistlica), como la desencadenada por la
enfermedad isqumica o la miocardiopata dilatada; por incapacidad para la relajacin y
llenado ventricular (disfuncin diastlica), como la observada en la amiloidosis, estenosis
mitral o tricspide y pericarditis constrictiva; y por disfuncin mixta, como la que se puede
encontrar en la hipertensin arterial, miocardiopatas hipertrficas o estenosis artica.
Cualquiera de estos eventos acaba produciendo una serie de efectos compensatorios como
son: aumento de la masa ventricular y del volumen circulante; aumento de la resistencia
vascular sistmica, por mayor aumento del sistema nervioso simptico y aumento en la
actividad del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
La congestin retrgrada conduce a la aparicin de una serie de sntomas y signos
que adems de identificar la entidad, permiten establecer el estado evolutivo de la misma.
484
Tos: puede ser seca o volverse hmeda. Puede producirse en grandes cantidades de
esputo espumoso o hemoptisis que suele indicar edema pulmonar y escucharse
crpitos en uno o ambos campos pulmonares.
la presin en la
Oliguria: por disminucin del flujo sanguneo renal, lo que provoca menor perfusin y
gasto urinario.
Ingurgitacin yugular
485
Ascitis: la mayor presin dentro de los vasos portales aumenta lo suficiente para
forzar liquido hacia la cavidad abdominal
Anorexia y nuseas
486
Grado
Caractersticas
Mortalidad
Killip I
Killip II
cardiaco.
ruido,
5%
hipertensin
10 %
pulmonares.
Killip III
Killip IV
cardiognico.
vasoconstriccin
40 %
Hipotensin,
perifrica,
oliguria, 90 %
cianosis y sudor.
ECG
Rx
Trax
(Valora
congestin
pulmonar
,cardiomegalia,
derrame
pleural
enfermedades pulmonares)
-
487
Tratamiento: ( 1)
1. Manejo en el estilo de vida:
-
Peso diario
Restriccin de lquido
Evitar fumar
Del asa
Ahorradores
la anhidrasa
Osmticos
de potasio
carbonica
Hidroclorotiazida Furosemida
Amiloride
Acetazolamida
Manitol
Indapamida
Triamtereno
Metazolamida
Isosorbide
Metolazona
Espirinolactona
insuficiencia
renal,
fotosensibilidad,
hiperuricemia,
ototoxicidad,
intolerancia a la glucosa.
(1)
488
(1)
(7)
Agonista -2
ATG - 1
ATG y
cardioselectivos combinados
ATG 1
selectivo
(inhibidor
SNS)
Propanolol
Atenolol
Carvedilol
Doxazocina
Metildopa
Nadolol
Metoprolol
Labetalol
Prazosina
Clonidina
Terazocin y
Reserpina
Timolol
Sotalol y
Pindolol
Bisoprolol
Tamsulosina
Acebutolol
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Cilazapril
489
Benazepril
Losartan
Telmisartan
Valsartan
Losartan: Bloquea selectivamente el receptor AT1 , lo que provoca una reduccin de los
efectos de la angiotensina II.
(6)
(tos,
angioedema) (1)
Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridnicos
-
Amlodipino
Felodipino
Diltiazem *
Verapamilo*
* Miscelneos/ no dihidropiridnicos
490
Inhiben el flujo de entrada de iones Ca al interior del msculo liso vascular y cardiaco.(9)
Causan vasodilatacin lo que lo que reduce la RVP; contraindicado en individuos con
disfuncin cardiaca.
(1)
palpitaciones; nuseas, dispepsia, dolor abdominal; edema de tobillos, rubor facial con
sensacin de calor (inicio del tto.) (9)
Vasodilatadores de accin directa sobre el musculo liso vascular
-
Hidralazina
Minoxidil
La hidralazina es un vasodilatador perifrico que debe sus efectos a una accin relajante
sobre el msculo liso arteriolar mediante un efecto directo, sus efectos podran ser
similares a los nitratos orgnicos o a los del nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de
estos, los efectos relajantes de la hidralazina son selectivos para las arteriolas.
Incrementa la F.C, G.C, y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, por lo que no
solo no mejora la hipertrofia del ventrculo izquierdo, sino que incluso puede empeorarla.
Adicionalmente, existen evidencias de que la hidralazina podra ejercer un efecto
inotrpico positivo sobre el ventrculo insuficiente. Despus de la administracin de la
hidralazina mejoran los flujos cerebrales, coronarios, viscerales y renales, y debido a un
aumento de la retencin de sodio y de fluidos aumenta el volumen plasmtico lo que
puede conducir al desarrollo de tolerancia y a una reduccin de la eficacia en los
tratamientos largos.(10)
Glucosido cardiaco/ Digitalicos
Digoxina (cedilanid o lanatosido ): Incrementa la fuerza de contraccin miocrdica y
reduce la conduccin AV, mejora la contractilidad lo que incrementa el gasto del VI.
Tambin favorece la diuresis al incrementar el gasto cardiaco eliminando lquido y
mejorando el edema.
(1)
Nitratos y nitritos
-
Nitroglicerina
Dinitrato de isosorbide
491
Nitropusiato de sodio
Otros:
Simpaticomimticos: Inotrpicos positivos
-
Dopamina
Amrinona
492
Terapias intervencionistas
Complicaciones (1)
-
Edema pulmonar: puede ocurrir tras un evento agudo derivado de IC como una
exacerbacin de esta;
Arritmias
Derrame pericardico: se refiere al lquido que escapa hacia el interior del saco
pericardico, este puede deberse a ICC, ciruga cardiaca, carcinoma metastasico.
Sin embargo un derrame que se desarrolla con rapidez es capaz de distender el
pericardio hasta su tamao mximo llevando a:
493
ARRITMIAS
Definicin:
Trastorno en la formacin, conduccin o ambos de los impulsos elctricos del corazn.
Estos pueden causar alteraciones en la frecuencia, ritmo o de ambos. (1)
Etiologa: (8)
El riesgo de padecer una arritmia varan enormemente, dependiendo de:
-
Insuficiencia cardaca
Las arritmias tambin pueden ser provocadas por algunas sustancias o frmacos, como:
-
Anfetaminas
Cafena
Cocana
Betabloqueadores
Psicotrpicos
Simpaticomimticos
Epidemiologia
494
Combinacin de ambos
Signos y sntomas:(8)
-
Sincope
Mareo, vrtigo
Palidez
Disnea
Sudoracin
Dolor precordial
Hipotensin arterial
Congestin pulmonar
Alteracin de conciencia
IAM, ICC
(3)
Segn Origen :
Ventriculares
Segn Frecuencia :
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Segn Pronostico:
Benignas
Malignas
Estables
Inestables
495
Trastornos en la conduccin de
los impulsos : Bradiarritmias
Paroxisticas
Graduales
(Soto, 2009)
-
Combinacin de ambos.
Reentrada
Diagnostico (2)
-
ECG
Pruebas complementarias que tienen como objetivo reproducir los sntomas en caso de
no estar cursando con la arritmia:
-
Holter: registro continuo del ECG durante 24-48 hrs que pretende recoger episodios
arrtmicos. Pueden ser tiles para evaluar pacientes con sncope de etiologa no
precisada,sujetos con isquemia cerebral en bsqueda de fuente emblica y portadores
de marcapaso.
496
Complicaciones: (8)
-
Angina
Ataque cardaco
Insuficiencia cardaca
Embolia pulmonar
Muerte sbita
(1)
0.12 s. Se considera estrecho o normal cuando mide 0.10 seg. (2.5 mm. o medio
cuadrado grande) o menos, y ancho cuando mide 0,12 seg (3 mm.) o ms (3)
497
Onda es la U: que es la ltima (no siempre se observa) y est relacionado con las
repolarizacin fibras de Purkinje. Esta onda no es frecuente y se puede confundir
con la P del latido siguiente. Se observa en hipocalemia, hipertensin y cardiopata
Intervalo PR : mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS y
representa el tiempo requerido para la estimulacin del nodo SA, despolarizacin
auricular y conduccin a travs del nodo AV antes de la despolarizacin ventricular.
Su duracin es de 0,12 y 0,20 seg.
segmento ST: representa la repolarizacin ventricular temprana, dura del final del
complejo QRS al principio de la onda T. se utiliza para identificar si esta por arriba o
debajo de la lnea isoelctrica, lo cual puede ser entre otras causas, un signo de
isquemia.
y re polarizacin
ventricular. Este intervalo vara con la FC, sexo y edad, por lo que debe ser corregido.
En base a estos datos se calcula el denomionado QTc (QT corregido). Hay tablas que
nos permiten hacer las correcciones. La frmula de Bazett nos da el clculo exacto.
Sin embargo suele tener una duracin de 0.32 a 0.40 si la FC es de 65-95 lpm. si el
intervalo se prolonga puede estar en riesgo de un arritmia ventricular letal conocida :
TV helicoidal, (torsin de la punta/ torsades de pointes)
-
Intervalo PP: se mide desde el inicio de una onda P hasta el inicio de la siguiente y se
utiliza para establecer el ritmo y frecuencia auriculares.
El punto J es el punto final del complejo QRS que toca el inicio del segmento ST
La presencia de una arritmia sostenida (mayor 30 s.) puede presentar algunas de las
siguientes alteraciones: (2)
-
498
La importancia fundamental de las arritmias reside en que son responsables finales de las
mayoras de las muertes sbitas debidas a causas cardacas, y, en otras ocasiones,
producen graves repercusiones hemodinmicas y clnicas como: (3)
-
499
Arritmias Supraventriculares
1. Bradiarritmias del Nodo sinusal:
Bradicardia sinusal: ocurre cuando el NS crea una frecuencia ms lenta de lo normal.
Dentro de las causas: disminucin de las necesidades metablicas (sueo, hipotermia,
hipotiroidismo); estimulacin vagal (vmitos, aspiracin, dolor intenso, emociones
extremas); medicamentos (bloqueadores de los canales de calcio, amiodarona,
bloqueadores beta); atletas, IAM sobre todo de la pared inferior,(1) aumento tono
parasimptico y disminucin del tono simptico (6)
Todas las caractersticas de la bradicardia sinusal son similares al ritmo sinusal normal,
excepto por la frecuencia. La importancia de esta se determina por la presencia de
hipoperfusin sistmica.
Se debe valorar el estado HDM y la posible causa Si la bradicardia causa cambio HDM y
provoquen disnea, disminucin del nivel de conciencia, hipotensin, hipoperfusin
Tratamiento est determinado por su sintomatologa asociada, siendo de primera lnea la
atropina 0.5 a 1.0 mg ev y en otros casos de urgencia catecolaminas o marcapasos
transcutneo.
Caractersticas: (1)
-
Ritmo: regular
Forma y duracin del complejo QRS : a menudo normal, pero puede ser anormal en
su forma, pero regular
Bradicardia sinusal:
500
rapidez.
Caractersticas: las mismas que la anterior a excepcin de: (1)
-
Taquicardia sinusal
2. Arritmias auriculares:
Extrasstole auricular (latido auricular prematuro PAC): producidas por focos ectpicos
producidos en alguna pocin de las aurculas.
(6)
(1)
Ritmo: irregular ondas P tempranas, lo que crea un intervalo PP que es ms corto que
los otros. En ocasiones seguido de un intervalo PP ms largo de lo normal
501
Forma y duracin del complejo QRS: el QRS que sigue a la onda P prematura suele
ser normal
Extrasstole auricular
Aleteo auricular (Flutter): este ritmo se origina por circuitos rpidos de reentrada
(4)
el
cual crea impulsos a una frecuencia auricular 250- 400 por minuto. Debido a que la
frecuencia auricular es ms rpida de lo que puede conducir el Nodo AV, no todos los
impulsos auriculares se conducen al ventrculo, siendo esta es una caracterstica
importante de esta arritmia, ya que si todos los impulsos auriculares fueran conducidos al
ventrculo, la frecuencia ventricular seria tambin sera de 250- 400, lo cual llevara a una
FV que pone en peligro la vida.(1)
Causas: cardiopatas reumticas o isqumica,( 4)
Signos y sntomas de inestabilidad: disnea, hipotensin, dolor precordial.
Tratamiento si se encuentra estable control de la FC: O2, verapamilo,
amiodarona, cedilanid ev para disminuir la frecuencia ventricular.
(1)
propanolol,
en pacientes
Frecuencia ventricular y auricular: auricular vara entre 250- 400; la ventricular suele
variar entre 75-150
Ritmo: regular
Forma y duracin del complejo QRS: suele ser normal sin embargo puede estar
anormal o ausente
502
Aleteo auricular:
(4)
debido a esta
(1)
(1)
(4)
riesgo de apopleja.
Caractersticas: (1)
-
Frecuencia ventricular y auricular: auricular 300- 600 con una respuesta ventricular
compensada 80-90 lpm o descompensada 120-200 en la FA no tratada.
Ritmo: irregular
503
Fibrilacin auricular:
3. Arritmias de la unin
Ritmo de la unin: o nodal ocurre cuando el Nodo AV, en vez del SA, se convierte en
marcapasos del corazn. Cuando el nodo SA se hace ms lento (por aumento del tono
vagal) o cuando no puede conducirse a travs del nodo AV ( ej bloqueo completo) el nodo
AV automticamente descarga un impulso. Signos y sntomas derivan de la reduccin del
gasto cardiaco por lo que el
marcapaso.
Caractersticas: (1)
-
Ritmo irregular
Onda P pueden estar ausentes, aparecer antes o despus del QRS; pueden estar
invertidas, sobre todo en la derivacin II.
Importante destacar: existen diversas taquicardias supra ventriculares (TSV) como: FA,
aleteo auricualr , y Taquicardia de reentrada del nodo AV entre otras. Sin embargo existe
un grupo de TSV que tienen en comn un inicio agudo y trmino abrupto las que se
504
denominan paroxsticas (TPSP). Por lo tanto en trmino general de las TPSV se refiere
a un grupo de taquiarritmias que difieren en su mecanismo, dentro de los ms frecuentes
esta: reentrada intranodal en un 50%, y las de reentradas por vas accesorias atrioventriculares, pero que tienen en comn el inicio y terminacin sbitos. (7)
(6)
impulso regrese a la misma rea una y otra vez a una frecuencia muy elevada.
Cada vez que el impulso se conduce a esta rea, tambin se conduce a los ventrculos lo
que causa una frecuencia ventricular alta.
Se caracteriza por ser de inicio y trmino brusco que puede durar segundos o minutos,
con una onda QRS de duracin normal, a menos que exista alguna alteracin previa (4)
Este se produce por un aumento en el automatismo supraventriculares o por reentrada
(6)
pueden ser precipitadas por estrs, sobre ejercicio, nicotina, hipoxemia y/o ingestin de
cafena. Sus causas: Arteriopata coronarias, miocardiopata. Una frecuencia rpida
tambin puede producir disminucin del GC siendo los Signos y sntomas: palpitaciones,
dolor torcico, ansiedad, palidez, disnea, hipotensin, prdida de la conciencia.
Tratamiento se basa principalmente en el enlentecimiento de la conduccin a travs del
nodo AV mediante maniobras vgales, como masaje del seno carotideo y otras
(maniobras como reflejo nauseoso, sumergir la cara en agua fra) , aumentan la
estimulacin parasimpatica lo que causa una conduccin ms lenta a travs del nodo AV
y bloquea la reentrada de impulso que regresa
(1)
(4)
*La taquicardia de entrada del nodo AV que tiene un inicio agudo y una cesacin abrupta
con un QRS normal se denomina TPSV. (1)
Caractersticas: (1)
-
Ritmo regular
Forma y duracin del complejo QRS: normal, puede ensancharse por aberrancia.
505
TPSV:
Arritmias Ventriculares
Cabe destacar que las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan
por debajo de las ramas del haz de His. Las T.V. pueden ser sostenidas (mayor a 30 s.) o
autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas
cuando la morfologa de ste cambia durante la arritmia. (5)
506
ventricular izquierda y puede indicar la necesidad de un tratamiento. (5) los CVP pueden
indicar la posibilidad de taquicardia ventricular posteriores
extrasstoles
ventriculares
consecutivos
se
(1).
denomina
La presencia de tres o ms
taquicardia
ventricular.
(5)
Frecuencia ventricular y auricular : depende del ritmo subyacente ej: ritmo sinusal
Ritmo: irregular debido a QRS temprano, lo que crea un intervalo RR ms corto que
los otros.
Forma y duracin del complejo QRS: duracin es 0.12 s o mas su forma poco comn,
anormal (1) va precedida de una onada P (6)
Onda P: la visibilidad depende del momento en que ocurre la extrasstole; puede estar
ausente (escondida en el QRS o en la onda T). o preceder a un QRS
(1)
por aumento del automatismo de foco ectpico ventricular o por aumento del automatismo
(4)
507
(1)
(4)
en
. (1)
Forma y duracin del complejo QRS: duracin 0.12 s. o mas; poco comn, de forma
anormal.
Taquicardia ventricular
(6)
(6)
(1)
tambin puede resultar de una TV no tratada o que se atendi sin resultado. Otras causas
incluye electrocucin y sndrome de Brugada (1)
508
Forma y duracin del complejo QRS: ondas irregulares y ondulantes sin complejos
QRS reconocibles.
Fibrilacin Ventricular:
509
Forma y duracin del complejo QRS: poco comn, forma anormal, duracin de 0.12 s.
Frecuencia ventricular:
Onda P:
Intervalo PR:
Razn P: QRS =
510
Anomalas de Conduccin
Los bloqueos A-V traducen un trastorno en la conduccin de los impulsos, a distintos
niveles del sistema excitoconductor. De acuerdo al grado de severidad se clasifican en
tres grados y sus causas son: (5)
-
Medicamentos:
digital,
betabloqueadores,
verapamilo,
amiodarona,
quinidina,
procainamida, hiperkalemia.
-
Lesin A-V
Miocardiopatas.
511
TIPO II: (Mobitz II) ocurre cuando solo algunos impulsos auriculares conducen a travs
del nodo AV hacia los ventrculos
(1)
(3).
completo o asistolia
Caractersticas:
Ritmo: el intervalo PP es puede ser regulary el RR puede ser irregular de acuerdo con la
razn QRS
Forma y duracin QRS suele ser anormal. (6)
Ondas P :hay ms de una onda P por cada complejo QRS .(6)
Intervalo PR irregular, puede ser > 0.20 s. (6)
512
(1)
(6)
En este tipo de bloqueo existen 2 impulsos que estimulan el corazn: uno estimula los
ventrculos (ej.: ritmo de la unin o escape ventricular) representado por el QRS ; el
segundo impulso estimula a las aurculas (ej FA o ritmo sinusal) representado por la onda
P. pueden observarse onda P pero, la actividad elctrica auricular no es conducida hacia
los ventrculos para causar el QRS, el cual representa la actividad ventricular. Esto se le
conoce como disociacin AV. Tratamiento se dirige a incrementar la FC para mantener
un GC normal. Si el paciente se encuentra estable y esta sin sntomas no se indica ningn
tratamiento solo disminuir o erradicar la causa. Si esta inestable disnea, dolor torcico,
mareo, hipotensin se le administra atropina. Si no responde a la atropina o tiene un IAM
debe colocarse un marcapaso transcutneo y en caso de que persista el bloqueo se
puede requerir marcapaso permanente.(1)
Los bloqueos A-V completos con ritmo de escape lento o inestable producen diversos
sntomas, en especial de la llamada crisis de Stock Adams, que consiste en episodios de
prdida de conciencia sbita, acompaadas de palidez y ocasionalmente de relajacin de
esfnteres. Normalmente los pacientes se recuperan en pocos minutos, habitualmente sin
secuelas neurolgicas); pero tambin pueden presentarse con mareos, insuficiencia
cardaca y muerte sbita (5)
Caractersticas: (1)
-
513
Forma y duracin del complejo QRS: depende del ritmo de escape; si es de la unin la
forma y duracin es normal, en el escape ventricular la forma y duracin del QRS
suele ser anormal.
514
515