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EPIDEMIOLOGA:
En el 2011 el asma afectaba a 235 millones de personas, en la actualidad el
nmero increment a 334 millones y la prevalencia sigue en aumento; los
pases en vas de desarrollo presentan los casos ms severos con prevalencias
del
1-18%
CLNICA:
El cuadro clnico caracterstico consiste en tos seca, disnea, sibilancias y
opresin torcica; los nios pequeos tienen la tendencia de referir un dolor
torcico intermitente no focalizado y los sntomas respiratorios pueden
empeorar en la noche, en especial durante las exacerbaciones prolongadas
desencadenadas por infecciones respiratorias o aero-alrgenos.
Los sntomas diurnos estn ligados a menudo a actividades fsicas o al juego,
as, destaca la limitacin que los nios se imponen a ellos mismos por la
dificultad para mantener el nivel de los compaeros en las diferentes
actividades.
La experiencia de mejora de los sntomas relacionados a la utilizacin de
broncodilatadores puede dilucidar ms el diagnstico de asma
Cuando hablamos del asma no nos estamos refiriendo a solo una enfermedad,
nos referimos a un sndrome que incluye diferentes entidades nosolgicas que
pueden presentar caractersticas comunes diferenciales, y como estas
variantes pueden tener implicaciones teraputicas y pronsticas surgi la
necesidad la diferenciarlas en fenotipos:
Y los fenotipos clsicos de nios con sibilancias del estudio de Tucson
basndose en su evolucin a largo plazo:
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
ESTUDIO ALERGOLGICO:
El objetivo del estudio alergolgico es determinar la existencia de
sensibilizacin a aeroalrgenos que influyan en el desarrollo del fenotipo de
asma alrgica, o que desencadenen exacerbaciones.
Puede realizarse en cualquier paciente con asma, independientemente de su
edad, mediante la historia clnica se valoran los antecedentes personales o
familiares de atopia (rinoconjuntivitis, eczema, alergia a alimentos) y la relacin
de los sntomas con la exposicin a aeroalrgenos (de interior, de exterior y
ocupacionales).
Para el diagnstico de asma alrgica, adems de apreciarse sensibilizacin
frente a alrgenos inhalados, es preciso constatar la relevancia clnica de los
resultados obtenidos:
La prueba de puncin epidrmica o prick es el mtodo de eleccin por su
alta sensibilidad, bajo coste y la ventaja de disponer de una valoracin
inmediata. Los mejores resultados se obtienen con extractos estandarizados,
cuando se
conocen las variables que afectan a sus resultados (como frmacos, o
dermografismo), y se posee experiencia en su interpretacin (reactividad
cruzada, panalrgenos), La medicin de IgE especfica srica frente a
alrgenos completos, con el mismo significado que el prick, posee menor
sensibilidad y mayor coste.
En la mayora de los pacientes, el prick puede ser suficiente para el
diagnstico, si bien en nios pequeos se obtiene un mayor rendimiento al
combinar ambas tcnicas. (Un resultado es positivo cuando la ppula tiene de
3 a 5 mm de dimetro y eritema)
Otras pruebas que pueden ser tiles en el manejo del nio preescolar con
asma son la oscilometra forzada de impulsos (IOS)
La medida de las resistencias por oclusin (Rint)
FRMACOS:
Inmunoterapia (IT):
Es la utilizacin de extractos alergnicos estandarizados biolgicamente en
pacientes sensibilizados adecuadamente seleccionados; este tratamiento ha
mostrado un efecto beneficioso reduciendo los sntomas, la hiperrespuesta
bronquial, la medicacin de alivio y de mantenimiento.
SUBCUTNEA:
Es un tratamiento eficaz para la rinitis alrgica y el asma alrgica bien
controlada con niveles bajos o medios de tratamiento siempre que se haya
demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a alrgenos comunes
que sea directamente relevante y se evite el uso de mezclas complejas.
No se prescribe a pacientes con asma grave o no controlado por ineficaz y
elevado riesgo de reacciones adversas.
SUBLINGUAL:
Es la alternativa a la aplicacin subcutnea, en 20 aos solo se han registrado
6 casos de anafilaxia reportados y el margen de seguridad no es diferente en
nios ya sean mayores o menores de 5 aos.
El extracto alergnico debe ser mantenido debajo de la lengua por 1-2 minutos
y luego deglutido.
Funciona como medida teraputica y profilctica con efectos que pueden llegar
a mantenerse de forma prolongada por 6-12 aos que se traduce en una
prolongada remisin clnica de los sntomas alrgicos.
Bromuro de ipratropio:
En los casos de crisis asmtica grave o en los casos de crisis moderada que no
responda al tratamiento inicial con SABA, Aadir dosis frecuentes, cada 20
minutos, de bromuro de ipratropio durante las 2 primeras horas, se ha
mostrado eficaz y seguro.
La dosis nebulizada es de 250 g en menores de 30 kg y 500 g en mayores
de 30 kg. La dosis con cmara de inhalacin es de 40- 80 g (2-4 pulsaciones).
El efecto mximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo
que slo debe usarse en las primeras 24-48 horas.
En los lactantes, su uso en combinacin con los SABA inhalados se ha
mostrado efectivo en el tratamiento de las crisis ms graves.
Antileucotrienos:
Montelukas: Nios 6 meses-5 aos: 4 mg/da (en nios de 6 meses-2 aos,
datos de eficacia limitados, evaluar tras 2-4 sem de tto. y suspender si no hay
respuesta)
Nios 6-14 aos: 5 mg/da. Ads. y adolescentes 15 aos: 10 mg/da.
Glucocorticoides sistmicos:
Metilprednisona, prednisona, prednisolona.
La eficacia de los glucocorticoides sistmicos en pre-escolares con episodios
agudos de sibilancias leves a moderadas, por infecciones vricas, est
cuestionada; por lo que su uso debera restringirse a las crisis ms graves.
En mayores de 5 aos, han mostrado su beneficio cuando se usan
precozmente, siendo la va oral la de eleccin frente a la endovenosa o
intramuscular.
Pueden considerarse en las crisis moderadas si no se obtiene suficiente
mejora con los broncodilatadores o si el nio tiene antecedentes de crisis
graves, la dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/da (mximo 40 mg) durante 3 a
5 das o hasta la resolucin
PAUTAS DE CONTROL:
El tratamiento de la crisis asmtica depende de su gravedad, se modificarn las
dosis de los frmacos y los tiempos de administracin en relacin a la gravedad
de la crisis y la respuesta al tratamiento.
Cuando la saturacin de oxgeno est por debajo del 94 % se administrar el
oxgeno necesario para mantenerla entre 94-98 %.
Una SaO2 < 92 % tras tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados
selecciona a los pacientes ms graves que deben ser hospitalizados para
iniciar un tratamiento intensivo.
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atencin Primaria.
Las graves y/o sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis de alto
riesgo o falta de respuesta al tratamiento, se derivarn a un centro hospitalario
en ambulancia medicalizada administrando durante el trayecto oxgeno,
broncodilatadores y glucocorticoides sistmicos.
Se considera que un paciente est mal controlado cuando tiene una puntuacin
igual o mayor de 8.
AUSCULTACIN:
Durante las exacerbaciones del asma pueden apreciarse las sibilancias
espiratorias y una fase espiratoria prolongada mediante la auscultacin.
La reduccin de los ruidos respiratorios en alguno de los campos pulmonares,
habitualmente en el lbulo inferior derecho, es compatible con una
hipoventilacin regional debida a una obstruccin de las vas respiratorias.
A veces pueden escucharse crepitantes y roncus, por la excesiva produccin
de moco y el exudado inflamatorio de las vas respiratorias.
En las exacerbaciones graves, la mayor obstruccin de las vas respiratorias
hace ms laboriosa la respiracin y la insuficiencia respiratoria se manifiesta
con sibilancias espiratorias e inspiratorias, prolongacin de la espiracin,
escasa entrada de aire, retracciones supraesternal e intercostal, aleteo nasal y
uso de msculos respiratorios accesorios.
En la ltima fase, el flujo de aire puede ser tan limitado que no se escuchen
sibilancias.
RADIOLOGIA:
Las radiografas de trax (proyecciones posteroanterior y lateral) en los nios
con asma aparecen a menudo normales, aparte de observaciones sutiles e
inespecficas como la hiperinsuflacin (aplanamiento de los diafragmas) y el
engrosamiento peribronquial.
Las radiografas de trax pueden ser tiles para identificar anomalas que son
caractersticas de los simuladores del asma (aspiracin, neumonitis, campos
pulmonares hiperlcidos en la bronquiolitis obliterante) y de las complicaciones
de las exacerbaciones del asma (atelectasias, neumomediastino, neumotrax).
Algunas anomalas pulmonares pueden apreciarse mejor con la TC torcica de
seccin fina y resolucin alta, como las bronquiectasias.