Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Humana - Pediatra II

Facultad de Medicina

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

PEDIATRA I
I.

ANAMNESIS
FECHA: 11/07/2016
HORA: 9:00 am

1. FILIACIN :

NOMBRE Y APELLIDOS: Sayuri Fabiana Tocto Chvez

EDAD: 5 aos

SEXO: femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 31 / 03 / 2011

LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo

NOMBRE DE LA MADRE: Laura Chvez Melndez

NOMBRE DEL PADRE: Segundo Tocto Chugden

DIRECCIN: mz-E lt-12 Ingenieros 2

PROCEDENCIA: Lambayeque

FECHA DE INGRESO: 10/07/2016 2:00 am

2. ENFERMEDAD ACTUAL :
2.1.

MOTIVO DE CONSULTA : dificultad respiratoria

2.2.

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 1 da

2.3.

FORMA DE INICIO

2.4.

CURSO DE LA ENFERMEDAD: progresivo

2.5.

SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES: dificultad respiratoria, tos

: brusco

productiva, sibilancias

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2.6.

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RELATO CRONOLGICO:

Madre de preescolar refiere que paciente desde hace una semana antes del
ingreso, presenta gripe con tos seca, de frecuencia intermitente y rinorrea de
consistencia liquida y clara, por lo que el mdico de clnica particular al cual
acude para control pre quirrgico de torticolis congnita, le prescribe:
Ceterizina, brosol compuesto (ambroxol clorhidrato, clenbuterol clorhidrato),
amoxidal do (amoxicilina), no refiere dosis, administrndole por 3 das, sin
lograr una mejora total de los sntomas en los das posteriores.
Un da antes del ingreso, la tos se vuelve productiva, con expectoracin liquida
blanquecina, y rinorrea. Para exacerbar su sintomatologa, el da del ingreso a
las 00:00 horas, la paciente se despierta bruscamente, presentando el
siguiente cuadro: dificultad para respirar asociado a tos productiva, nariz
tapada, respiracin rpida con retracciones subcostales e intercostales,
regurgitacin de contenido alimentario en dos oportunidades, pecho silbante, y
ausencia de alza trmica. Por ello madre la trae al servicio de emergencia, del
Hospital Beln de Lambayeque, para su evaluacin.
2.6.- FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito : disminuido
Sed: Conservada
Orina: conservada 2-3 v/da, color amarillento
Deposiciones: conservadas, 1 a 2v/da, deposiciones

semislidas, de coloracin normal.

Sueo: disminuido, por la tos.

2.7.-ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLGICOS :
a.- PRENATALES: Embarazo con CPN, no refiere nmero
(Lonyia Essalud, Luis E. Heysen Inchustegui)

EDAD GESTACIONAL: 37 semanas

VACUNAS: ttanos (1)
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niega
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FARMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: cido flico, vitaminas.

TABACO, ALCOHOL O DROGAS: niega
b.- NATALES:
TIPO DE PARTO: parto vaginal ,eutcico, sin complicaciones
LUGAR: hospital Luis E. Heysen Inchustegui
ATENDIDO POR: obstetra, mdico
FARMACOS USADOS: niega
PESO: 2900gr.
PC: -

TALLA: 45 cm
PT:

APGAR: 1( )

5 ( )

LLANTO: si , inmediato
c.- POST NATALES: no refiere
d.- DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad en que
- Motor: se sienta con apoyo (4meses) se sienta solo (6meses) Camina
(14meses) gatea (9meses) se para (12 meses) patea pelota
(2 aos)
- Adaptativo: no refiere
- Lenguaje: primeras palabras (1ao)
- Personal social: bebe de una taza (7-8meses) Se desviste (4aos)
Se viste sola (4 aos) Controla esfnter anal (2aos) Controla esfnter
vesical (2aos)
ALIMENTACIN
Lactancia Materna:
-

Lactancia materna no exclusiva

Ablactancia = 1 ao 3 mes

Alimentacin Complementaria: Alimentacin combinada (LM +

papillas) = A partir de 6 mes. Utilizo Formula desde el nacimiento.
Alimentacin Actual:
Variada en verduras, frutas, y legumbres, consumo de carnes,
Alimentos variados, semislidos.

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INMUNIZACIONES (PAI): Completas, segn madre.

BCG ( )
VHB ( )
POLIO:

1D ( )

2D ( )

3D ( )

DPT:

1R ( )
1D ( )

2R ( )
2D ( )

3D ( )

1R ( )
2R ( )
HVB:
1D ( )
2D ( )
3D ( )
SPR:
1D ( )
HIB:
1D ( )
2D ( )
3D ( )
MOSTR TARJETA DE INMUNIZACIONES: SI ( ) NO (x)

ANTECEDENTES PATOLGICOS :
3 meses: torticolis congnito, no tratado (diagnosticada en clnica San
Juan de Dios).
4 aos: asma, tratada con nebulizacin, e inhalador de salbutamol para
la casa (centro de salud Longia Essalud)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: no refiere.
Padre: operado de vescula y apndice.
Hermanos: mujer de 25 aos, sin patologas
Abuelo paterno: HTA
Abuela materna: ASMA
ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS
Vivienda: de material noble dos pisos

habitaciones (dormitorios): 2

Nmero de personas que la habitan: 3

Servicios bsicos: Luz elctrica (x); Agua potable (x); Desage (x)
Crianza de animales domsticos: niega
Ocupacin de la madre: ama de casa
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Ingreso familiar aproximado o promedio: s/. 800

II.

EXAMEN FISICO

1. SIGNOS VITALES:

FR: 35xmin

FC: 82xmin

PA: 100/60mmHg T AXILAR: 36.5 C

SatO2: 94 con FiO2: 0.21

2. SOMATOMETRIA :
PESO:
20kg

TALLA: 115 cm

IMC: 15.12

3.- APRECIACIN GENERAL:

Estado general:

bueno (x) regular ( ) malo ( )

Agudo ( )

crnico ( )

Facies: facies no caracterstica

Actitud: decbito dorsal activo
Tipo constitucional: leptosomico
Estado de conciencia: OTEP
Estado de nutricin: REN
Estado de hidratacin: Buen estado de hidratacin.
4.-EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS Y SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS:
Piel
Sistema Piloso

:
:

Turgente, no palidez, no ictericia,

Adecuada cantidad e implantacin. Cabello de color
negro, de consistencia lacia y aparente buena
higiene.

Uas

.Consistentes, de superficie convexa y lisa, con

retorno capilar = 1 seg.

TCSC: Ausencia de edemas.

SISTEMA GANGLIONAR: Ausencia de linfadenopatas.

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CABEZA
Crneo

Normocfalo, simtrico, ausencia de dolor a la palpacin, cuero cabelludo

sin anormalidades.

Cara
:
Frente: Pliegues frontales simtricos.
Ojos
:

Prpados: Prpado superior no cubre la pupila al abrirse y ambos prpados

se abren y cierran completamente.

Conjuntivas : hidratada

Pupilas: Fotorreactivas, isocricas. Tamao= 4mm

Nariz
:

Tabique nasal ntegro y sin desviaciones, orificios nasales permeables,

con escasa cantidad de moco.

Odos
:
Pabellones auriculares: Orejas derecha e izquierda de igual tamao y forma,
posicin adecuada, piel ntegra, no hay dolor a la palpacin del trago y regin
mastoidea.
Conducto auditivo externo: Permeable, sin secreciones, ausencia de eritema,
cerumen no visible.
Boca y garganta
:
Labios: simtricos, ausencia de dolor a la palpacin.

Lengua: hidratada, sin lesiones, libertad de movimientos conservados.

Dientes: no se observan lesiones.

Encas: color rosado, sin inflamacin ni lesiones evidentes.

Mucosa oral: color rosada, hidratada

CUELLO:
Cuello

Forma cilndrica, longitud normal, movimientos

de rotacin, extensin y flexin conservados,
presencia

de

tumoracin

lateral

derecha

(torticolis congnita) con desviacin de la

cabeza hacia la derecha, y rotacin de la
cabeza hacia la izquierda, piel ntegra, son
dolor a la palpacin.
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Trquea
Tiroides
Vasos

:
:
:

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Central, desplazable, se mueve con la deglucin.

No palpable.
Ausencia de ingurgitacin yugular y reflujo
hepato-yugular.

TRAX Y PULMONES.
Inspeccin

Trax

esttico:

trax

simtrico,

abovedamientos ni retracciones,

sin
piel

ntegra y sin lesiones.

Trax dinmico:
Simetra: simetra y sincronismo en los
movimientos respiratorios.
FR: 35 resp/min
Amplitud: superficial

Palpacin

Ritmo: respiracin costal superior rtmica.

Ausencia de deformidades, amplexacin normal,

vibraciones
Percusin
Auscultacin

:
:

vocales

normales

en

ambos

hemitrax.
Sonoridad en ambos hemitrax.
Murmullo vesicular presente en ACP, presencia
de

sibilantes

inspiratorios,

no

crepitos,

ni

subcrepitos. Movilizacin de secreciones.

CARDIOVASCULAR

Regin del cuello

Ausencia de ingurgitacin yugular y reflujo

hepato-yugular.

Regin Precordial
Inspeccin

Sin deformidades, no se observa el choque de

punta.

Palpacin
Percusin
Auscultacin

:
:
:

. Choque de punta no palpable.

Submatidez normal.
Ruidos cardiacos rtmicos,
conservada, no soplos.

ABDOMEN

de

intensidad

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Inspeccin
Auscultacin
Palpacin

:
:
:

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Abdomen plano, no deformaciones.

Ruidos hidroareos presentes, no soplos.
Abdomen blando depresible, no masas
palpables, no dolor a la palpacin superficial y
profunda.

Percusin

Sonoridad conservda.

:
:

No dolorosos.
No dolorosos.

GENITO-URINARIO:
Puo percusin Lumbar
Puntos Renouretereales

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:

Columna vertebral: no evaluados
Extremidades: no evaluados
Articulaciones: no evaluados
Msculos: no evaluados
SISTEMA NERVIOSO:
Paciente consciente y lcido.
Funciones motoras y sensitivas: no evaluados
Ausencia de signos menngeos. Reflejos no evaluados

III.- DATOS BSICOS:

Edad: 5 aos
Sexo: femenino
Peso: 20Kg
Talla: 115cm
IMC: 15,1
dificultad respiratoria
tos productiva
sibilancias inspiratorias
regurgitacin alimentaria
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tiraje subcostal e intercostal

rinorrea
3 meses: torticolis congnita, no tratado
4 aos: asma tratada con nebulizacion
Abuela materna: asma
Examen fsico:
FR: 35xmin respiracin costal superior FC: 83 xmin

PA:

100/60mmHg T AXILAR: 36.5 C

SatO2: 94 con FiO2: 0.21
Inspeccin

: Trax esttico: trax simtrico, sin abovedamientos ni

retracciones, piel ntegra y sin lesiones. Trax dinmico: simetra y

sincronismo en los movimientos respiratorios. FR: 35 resp/min, Amplitud:
superficial, Ritmo: respiracin costal superior rtmica.
Palpacin

: Ausencia de deformidades, amplexacin

normal,

vibraciones vocales normales en ambos hemitrax.

Percusin

: Sonoridad en ambos hemitrax.

Auscultacin : Murmullo vesicular presente en ACP, presencia de

sibilantes inspiratorios, no crepitos, ni subcrepitos. Movilizacin de
secreciones.

III.

DIAGNSTICO SINDRMICO:
Sndrome obstructivo bronquial

7.- PLAN ESTUDIO DIAGNOSTICO:

Hemograma completo
Bioqumica bsica: Glucosa, Urea, Creatinina.
VSG
Radiografa de trax simple

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8.- DIAGNSTICO
A. Diagnostico nosolgico:
Asma bronquial
Crisis asmtica severa
Torticolis congnita
B. Diagnstico de crecimiento y desarrollo:
Adecuado para su edad
C. Diagnostico inmunolgico:
vacunas completas, segn madre
D. Diagnostico nutricional:
Sayuri tiene 5 aos y 4 meses de edad y mide 1.15 m de estatura. Ella
pesa 20 kg.
IMC : 15.1

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IMC para la edad : normal

9.- TRATAMIENTO
Reposo < 30
Dieta completa
CSV c/4h
Hidrocortisona 195mg EV inmediatamente durante la crisis, luego
40 mg EV c/6h
Nebulizacin fenoterol 4 gotas

c/20 min por 4 veces,

Suero salino 3% 3cc

luego cada 2 horas

Oxigeno hmedo por cnula binasal, mantener saturacin O2>92%

Bromuro de ipatropio 5puff C/20min por 3 veces (despus de cada
nebulizacin) luego 2 puff c/4h
Hospitalizacin

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COMENTARIO
En general y en cualquier nivel de atencin, antes de que el paciente reciba el
tratamiento especfico para el asma aguda, es fundamental evaluar la gravedad
del cuadro. Nuestra paciente por sus caractersticas como dificultad respiratoria
tos productiva, sibilancias inspiratorias, regurgitacin alimentaria, tiraje
subcostal e intercostal, la ubicamos dentro de una crisis asmtica severa o
grave. Por eso, la historia y el examen clnico rpido deben realizarse junto con
el pronto inicio del tratamiento, sta debe incluir antecedentes como la
gravedad y duracin de los sntomas, limitacin al ejercicio, despertares
nocturnos,

tiempo

de

inicio

de

la

crisis

sus

probables

causas

desencadenantes, drogas usadas como terapia de mantenimiento y durante

previas crisis asmticas y la existencia de factores de riesgo para el asma casi
fatal. La paciente presenta el antecedente de crisis asmtica a los 4 aos, ya
desde ese momento recibi nebulizacin con fenoterol, e inhaladores para casa
de salbutamol, adems de tener el antecedente familiar de una abuela con
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asma ,como desencadenante segn la madre refiere se encuentra una

infeccin viral (resfri comn), adems de la ingesta de lquidos helados.
Deben registrarse los siguientes signos clnicos: frecuencia cardaca (la
taquicardia generalmente denota un empeoramiento del asma, y una cada de
la frecuencia cardaca en un nio con asma casi fatal seala un episodio
preterminal), frecuencia respiratoria y grado de dificultad respiratoria (prestar
atencin a si el paciente no logra completar una frase en una sola toma de aire
o no puede alimentarse), uso de msculos respiratorios accesorios, sibilancias
(si son bifsicas o menos aparentes sugieren un incremento de la obstruccin),
grados de agitacin y de conciencia. Por ltimo, se debe hacer un esfuerzo por
identificar

toda

complicacin

potencial

como

neumonas,

atelectasia,

neumotrax o neumomediastino por ello dentro de nuestro plan diagnostico se

pide una radiografa de trax. Los objetivos del tratamiento del asma aguda
pueden resumirse en: mantener una SaO2 adecuada mediante el suplemento
de oxgeno, liberar la obstruccin del flujo areo mediante la administracin
repetida de broncodilatadores inhalados (2-agonistas y anticolinrgicos),
reducir la inflamacin de la va area y prevenir futuras recadas o recidivas
mediante la administracin precoz de corticoides sistmico.
Crisis asmtica en pediatra
A pesar de los avances significativos que el tratamiento del asma ha
experimentado en las ltimas dcadas, las crisis o ataques o exacerbaciones
asmticas (asma aguda) siguen siendo la causa ms comn de consultas en
las unidades de emergencia (UE) en pediatra. Cerca de dos millones de nios
consultan anualmente por asma aguda y un 20 % de ellos recaen y requieren
una nueva visita a la UE en las tres semanas siguientes; y el 30 % de los nios
tratados por crisis asmticas en las UE tienen que ser hospitalizados por
fracaso del tratamiento. En Estados Unidos, las visitas a las UE y las
hospitalizaciones por asma aguda representan tres cuartos de los costos
directos por asma, lo que significa unos 6.200 millones de dlares anuales. En
Espaa, casi el 6 % de las urgencias hospitalarias se deben a asma aguda. En
Chile, las consultas por crisis obstructivas posinfecciones virales son la primera
causa de consulta en las UE en los meses de invierno en pediatra.

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El asma aguda es una emergencia mdica que debe ser diagnosticada y

tratada rpidamente. Los nios con crisis asmtica deben ser evaluados en dos
dimensiones, una fase esttica (determinacin de la gravedad de la crisis al
ingreso) y una fase dinmica (su respuesta al tratamiento). Avances en la
elaboracin de protocolos de tratamiento de la crisis asmtica en la atencin
primaria y en las UE y la identificacin de factores de riesgo para predecir qu
nios son los que no van a responder al tratamiento en las UE han sido
diseados con el objetivo de modificar este panorama.

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Tratamiento del asma aguda en nios de ms de 5 aos en la atencin

primaria.
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Tratamiento del asma aguda en nios de ms de 5 aos en la unidad de

emergencia.
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