CAPITULO 15

MALARIA
Dr. Orlando Nava Paz
ESQUEMA
I. Historia
II. Agente Etiolgico
III. Ciclo Evolutivo
IV. Fisiopatologa
Alteraciones en el eritrocito
Alteraciones posteriores al dao
eritrocitario
Alteraciones en los rganos
V. Sintomatologa
Paludismo por P. falciparum
- Infeccin aguda no complicada
- Malaria severa y complicada:
- Anemia severa
- Malaria cerebral
- Insuficiencia renal
- Fiebre biliosa hemoglobinrica
- Ictericia y dao heptico
- Complicaciones metablicas
- Edema pulmonar
- Diarrea
- Infecciones asociadas
Paludismo por P. vivax y P. ovale
Paludismo por P. malariae
Malaria en nios
Malaria en el embarazo
VI: Inmunidad:
Inmunidad Natural
Inmunidad Adquirida
Inmunidad Pasiva
VII. Diagnstico:
Diagnstico clnico
Diagnstico de laboratorio:
- Microscopia
- Deteccin de antgenos
- Diagnstico molecular
- Serologa
- Exmenes complementarios de
laboratorio

VIII. Epidemiologa:

Distribucin geogrfica
- Situacin de malaria en el
Mundo
- Situacin de malaria en
Amrica
- Situacin de malaria en
Venezuela
Factores epidemiolgicos en la
transmisin
- Hombre enfermo
- Vector:
- Distribucin geogrfica
- Ciclo de vida
- Fuentes preferidas de
alimentacin
- Patrones de alimentacin y
descanso
- Especies
- Hombre susceptible o receptor
- Clima
Mecanismos de transmisin:
- Transmisin natural
- Transmisin congnita
- Transmisin por transfusin
- Transmisin por jeringas
IX. Tratamiento:
Enfoque general
Drogas antimalricas
Actividad de las drogas a las formas
del parsito
Esquemas de tratamiento
Resistencia de Plasmodium a las
drogas
X. Control de la malaria
XI. Quimioprofilaxis
XII. Vacuna contra la malaria
XIII. Bibliografa

I.- HISTORIA
Los sntomas de la malaria fueron descritos en escrituras chinas mdicas
antiguas. En el ao 2700 antes de Cristo, varios sntomas caractersticos, los
cuales posteriormente seran llamados malaria, fueron descritos en el Nei Ching
(El Canon de Medicina). Hipcrates describi los principales sntomas.
Empdocles, filsofo y mdico griego, alrededor del alo 480 AC, combati una
epidemia secando un pantano. Por la era de los Periclos, los sntomas de las
fiebres malricas fueron atribuidos a picaduras de ciertos insectos y algunos
escritores romanos atribuyeron la enfermedad malrica a los miasmas y aires
malsanos de lagunas y pantanos, de all salieron sus nombres: malaria (mal aire)
y paludismo (paluster o pantano).
En China durante el siglo II antes de Cristo, la planta Qinghao (Artemisia
annua) fue descrita en el tratado mdico, 52 remedios. Las propiedades
antipirticas de Qinghao fueron descritas por primera vez por Ge Hong de la
Dinasta Yin. El ingrediente activo de Qinghao fue aislado por cientficos chinos en
1971 y es conocido como artemisina, la cual es actualmente una droga
antimalrica muy potente y efectiva, especialmente en combinacin con otras
drogas.
Quinina: Despus de su llegada al Nuevo Mundo, los espaoles
aprendieron de una medicina utilizada para el tratamiento de las fiebres.
Misioneros espaoles jesuitas en Sur Amrica, aprendieron de una corteza
medicinal utilizada por tribus indgenas. Con esta corteza, la Condesa de
Chinchn, la esposa del Virrey de Per, fue curada de su fiebre. La corteza de ese
rbol fue llamada entonces corteza peruviana y el rbol fue llamado Cinchona en
honor a la Condesa. La medicina de la corteza es ahora conocida como la droga
antimalrica quinina. Junto con la artemisina, la quinina es una de las drogas
antimalricas ms efectivas actualmente.
Descubrimiento del parsito de la malaria (1880): Charles Louis
Alphonse Laveran, un cirujano de la armada francesa establecido en Constantino,
Algeria, fue el primero en notar parsitos en la sangre de un paciente que sufra
malaria. Esto ocurri el 6 de Noviembre de 1880. En este tiempo el parsito fue
denominado Oscillaria debido a sus movimientos. Este descubrimiento de vali el
Premio Nobel a Laveran en 1907.
Diferenciacin de las especies de malaria (1886): Camilo Golgi, un
neurofisilogo italiano, estableci que existan al menos, dos formas de la
enfermedad, una con periodicidad terciana y una con periodicidad cuartana.
Tambin observ que las formas producen diferentes nmeros de merozotos
(nuevos parsitos) hasta la madurez y que la fiebre coincida con la ruptura y
liberacin de merozotos en la corriente sangunea. Fue galardonado con Premio
Nobel en Medicina en 1906 por sus descubrimientos en neurofisiologa.
Nombre de los parsitos humanos (1890,1897): Los investigadores
italianos Giovanni Batista Grasssi y Raimondo Filetti, en 1890, fueron los
primeros en introducir los nombres Plasmodium vivax y P. malariae para dos de
los parsitos que afectan humanos. Laveran haba credo que haba solo una
especie, oscillaria malariae. En Amrica, William H. Welch, en 1897, llam al
parsito de la malaria terciana maligna, P. falciparum. En 1922, Jhon William
Watson Stephens describi el cuarto parsito de la malaria humana, P. ovale.
Descubrimiento que los mosquitos transmiten la malaria (18971898): El 20 de agosto de 1897, Ronald Ross, un oficial britnico en el servicio

mdico indio, fue el primero en demostrar que los parsitos de la malaria pueden
ser transmitidos de pacientes infectados por mosquitos. Ross mostr, que los
mosquitos pueden transmitir los parsitos de la malaria de pjaro a pjaro. Esto
necesitara un ciclo esporognico (perodo de tiempo durante el cual el parsito
se desarrolla en el mosquito). As, el problema de la transmisin de la malaria fue
resuelto. Por este descubrimiento, Ross obtuvo el Premio Nobel en 1902.
El Canal de Panam (1905-1910): La construccin de canal de Panam
fue posible slo despus que la fiebre amarilla y la malaria fueron controladas en
el rea. Esas dos enfermedades fueron la principal causa de muertes y
enfermedades entre los trabajadores de la zona. En 1906, existan ms de 26.000
empleados trabajando en el canal. De esos, ms de 21.000 fueron hospitalizados
por malaria, en algn momento durante su trabajo. Por el ao 1912, existan ms
de 50.000 empleados y el nmero de trabajadores hospitalizados disminuy
aproximadamente a 5.600, a travs de un programa integrado de control.
Cloroquina (1934,1946): La cloroquina fue descubierta en un alemn,
Hans Andersag, en 1934. El llam a este compuesto resochin. La cloroquina fue
reconocida y establecida como antimalrico efectivo en 1946 por cientficos
britnicos y estadounidenses.
Dicloro-difenil-tricloro etano (DDT) (1939): Fue sintetizado en 1874
por un estudiante alemn, Othmer Zeidler para su tesis. Sus propiedades
insecticidas fueron descubiertas hasta 1939 por Paul Mller en Suiza. El DDT fue
utilizado para el control de la malaria al final del la segunda guerra mundial.
CDC y Malaria (1946 presente): La misin del CDC para combatir la
malaria comenz en 1946, con el objeto del control y erradicacin de la malaria
en Estados Unidos. Luego con el xito del DDT y el
advenimiento de
antimalricos sintticos ms efectivos y menos txicos, la OMS en 1955 se
propuso el ambicioso propsito de la erradicacin de la malaria a nivel mundial.
II.- AGENTE ETIOLGICO
La malaria es producida por parsitos que pertenecen al gnero
Plasmodium. Existen ms de 100 especies de Plasmodium que pueden infectar
varias especies animales tales como reptiles, aves y varios mamferos. Solo
cuatro especies de Plasmodium infectan a los humanos (Aunque existen algunas
especies, las cuales pueden infectar a humanos excepcionalmente bajo
condiciones experimentales). Estas cuatro especies son:
Plasmodium falciparum: el cual est distribuido en reas tropicales y
subtropicales del todo el mundo. Es nica especie que causa malaria severa y
potencialmente fatal. Se estima que cada ao 700.000 a 2.7 millones de personas
mueren debido a infecciones por esta especie, especialmente en frica donde
ste predomina. Puede causar malaria severa debido a que se multiplica
rpidamente en sangre, causando anemia severa. Adems son capaces de ocluir
los vasos sanguneos, especialmente a nivel de cerebro, originando la malaria
cerebral que puede llegar a ser fatal.

Figura. 1: Eritrocitos normales; Figs. 2-18: Trofozoitos (entre estos, Figs. 2-10
corresponden a trofozoitos en estado de anillo); Figs. 19-26: Esquizontes (Fig.
26 es un ezquizonte roto); Figs.27, 28: Macrogametocitos maduros (femeninos);
Figs. 29, 30: Macrogametocitos maduros (masculinos)
Plasmodium vivax, es encontrado mayormente en Asia, Amrica Latina y
algunas partes de frica. Excepcionalmente es causa de muerte (ms
frecuentemente debido a ruptura esplnica). Produce sntomas crnicos que son

incapacitantes. As P. vivax, as como P. ovale, originan formas hepticas latentes

de maduracin retardada llamadas hipnozoitos, que pueden activarse y liberarse
a la sangre, originando recadas varios meses o aos despus de la picadura del
mosquito infectante.
Las otras dos especies son menos frecuentes.
Plasmodium ovale, se encuentra principalmente en oeste de frica y las
islas del pacfico oeste. Es biolgica y morfolgicamente muy similar a P. vivax,
sin embargo, puede infectar a individuos que son negativos para el grupo
sanguneo Duffy, como es el caso de muchos residentes de frica Subsahariana.
Esto explica la mayor prevalencia de P. ovale en esta parte de frica.
Plasmodium malariae, es encontrado en todo el mundo, es el nico parsito
de la malaria humana que tiene un ciclo cuartano (ciclo de tres das), mientras
que las otras tres especies tienen un ciclo terciano. Produce infecciones crnicas,
que en algunos casos puede durar toda la vida. En algunos pacientes puede
causar graves complicaciones como sndrome nefrtico.
III. CICLO EVOLUTIVO. Fig. 2

Figura 2
El ciclo evolutivo de la malaria involucra dos huspedes. Durante la
picadura, un mosquito hembra del gnero Anopheles infectado, inocula los
esporozoitos en el husped humano . Esporozoitos infectan clulas hepticas

y maduran en esquizontes , los cuales al romperse liberan merozoitos . (Es de

notar, que en P vivax y P. Ovale, puede persistir un estado latente de maduracin
retardada en el hgado llamados hipnozoitos, los cuales causan recadas al invadir
la corriente sangunea semanas o incluso aos despus).Despus de esta
replicacin inicial en el hgado (esquizogonia exo-eritroctica
),los parsitos
experimentan multiplicacin asexual en los eritrocitos (esquizogonia eritroctica
). Merozoitos infectan eritrocitos . Los trofozoitos en estado de anillo maduran a
esquizontes, los cuales al romperse liberan merozoitos . Se calcula que nmero
de merozoitos por esquizonte: P. malariae: 2.000, P. vivax: 10.000, P. ovale:
15.000, P. falciparum: 30.000. Algunos parsitos se diferencian en estados
eritrocticos sexuales (gametocitos) . Las formas sanguneas del parsito son las
responsables de las manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Los
gametocitos,
masculino
(microgametocito)
y
femenino
(macrogametocito), son ingeridos por un mosquito del gnero Anopheles, durante
la picadura . La multiplicacin del parsito en el mosquito es conocida como
ciclo esporognico . Mientras en el estmago del mosquito, los microgametos
penetran en los macrogamnetos y generan zygotes
. Los zygotes se hacen
mviles y elongados (oocinetes)
los cuales invaden la pared del intestino medio
del mosquito donde se transforman en ooquistes
. Los ooquistes crecen, se
rompen y liberan esporozoitos
, los cuales se dirigen hacia las glndulas
salivales del mosquito. La inoculacin de esporozoitos
dentro de un nuevo
humano perpeta el ciclo de vida de la malaria.
IV.- FISIOPATOLOGA

Figura 3. Cascada fisiopatolgica de la malaria grave por P. falciparum

La fisiopatologa de la malaria est basada principalmente en los cambios

de los eritrocitos. En algunas especies de Plasmodium ocurren mecanismos que
se derivan de las alteraciones eritrocticas y que tienen lugar en diversos rganos.
La severidad de la enfermedad es directamente proporcional a la concentracin
parasitaria, principalmente en P. falciparum, en el cual existen procesos
fisiopatolgicos, ms complejos y llevan a efectos graves (Fig. 3)
Alteraciones en el eritrocito:
Todas las especies de Plasmodium que afectan al hombre daan los
eritrocitos. P. falciparum parasita eritrocitos de todas las edades y da lugar a las
parasitemias ms elevadas, aunque en algunos casos existen complicaciones
severas con parasitemias no muy altas. P. vivax afecta predominantemente a los
reticulocitos y eritrocitos jvenes. P. malariae ataca casi exclusivamente los
eritrocitos maduros. En las dos ltimas especies, este hecho, limita la intensidad
de la infeccin. La penetracin de los merozoitos en los eritrocitos, se hace
mediante receptores de membrana de la clula roja, que se adhieren con la
cubierta de superficie presente en el cono apical del merozoito. Por productos del
parsito, que son vertidos al eritrocito, se forma la vacuola parasitfora, que
permite la penetracin activa del merozoito al interior del eritrocito. Cuando esto
se ha cumplido, el eritrocito recupera la integridad de su pared.
Los cambios de los eritrocitos son ms intensos en P. falciparum y consisten
en:
1. Prdida de la elasticidad. Los eritrocitos se incapacitan para la
formacin en hileras que semejan pilas de monedas y tienen
dificultad para el trnsito por los capilares.
2. Citoadherencia. Hay aumento de la adhesividad al endotelio
capilar, debido a la reduccin de la carga elctrica y a la formacin
de prominencias en la superficie de la membrana de los eritrocitos
parasitados, estos se adhieren fcilmente al endotelio de los vasos
post capilares. Se menciona tambin un ligando en las prominencias
de los eritrocitos parasitados (PfEMP1) y receptores en la superficie
endotelial de capitales y vnulas en las clulas del husped.
Estas 2 alteraciones son las principales responsables de la
obstruccin de los capilares especialmente cuando se forman los
esquizontes ya que las forma en anillo (trofozotos) no han
desarrollado todava prominencias en los GB parasitados del
husped y por lo tanto no existe citoadherencia a la
microvasculatura del endotelio; esto explica por qu casi nunca
circulan esquizontes de P. falciparum.
3. Aumento de la fragilidad. Se presenta tanto en glbulos
parasitados como en no parasitados, esto hace que la vida media de
los eritrocitos sea menor y que se produzca hemlisis que conduce a
una anemia progresiva.
4. Transporte de oxgeno disminuido. El parsito utiliza el oxgeno
del eritrocito, disminuyendo el oxgeno transportado y los tejidos se
encuentran en anoxia.
5. Liberacin de toxinas y antgenos. Estas sustancias contribuyen
a la destruccin de eritrocitos, tanto parasitados como no
parasitados y a complicaciones inmunolgicas. La destruccin de las
clulas no parasitadas, por mecanismos autoinmunes, explica que el

grado de anemia pueda ser mayor que la causada por la sola

hemlisis de eritrocitos parasitados.
Alteraciones posteriores al dao eritrocitario:
Existen variados mecanismos, algunos de los cuales son comunes a
las distintas especies de Plasmodium, pero ms acentuados o exclusivos de
P. falciparum.
1. Hemlisis. Es la causa principal de la anemia, que a su vez produce
anoxia. En esta hemlisis se liberan, adems de hemoglobina,
parsitos, pigmento malrico o hemozona, toxinas y antgenos. El
parsito divide la hemoglobina en hemo y globina. El hemo se
transforma en hemozona o pigmento malrico que se deposita en el
citoplasma del parsito y la globina es utilizada. La hemoglobina
liberada lleva a un aumento de la bilirrubinemia y a veces a
hemoglobinuria. El pigmento malrico es removido de la circulacin
por las clulas del sistema retculo endotelial (S.R.E.). Las toxinas y
antgenos pueden actuar sobre el sistema vascular la formacin de
complejos inmunes, que llevan a una disminucin del complemento.
En la patognesis de la anemia tambin est involucrada la
supresin de la eritropoyesis por citoquinas como TNF-, IL-1 y otros
y adems la destruccin perifrica de los glbulos rojos parasitazos
por el bazo.
2. Bloqueo capilar. Los trombos de eritrocitos taponan los capilares, lo
cual contribuye a la anoxia y al dao tisular. La rigidez de los
eritrocitos y el aumento de la adhesividad favorecen, el bloqueo
capilar.
3. Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. Estos
factores conducen a hipotensin y salida de eritrocitos, principalmente en el cerebro.
4. Defectos de la coagulacin. Se originan en deficiencia de la
formacin de factores coagulantes por la insuficiencia heptica, lo
cual tambin ha sido atribuido a la coagulacin intravascular
diseminada. Estos mecanismos causan hemorragia, la cual puede
tambin originarse en la disminucin de las plaquetas por el atrapamiento de stas en el bazo.
5. Defectos metablicos: Como consecuencia de la hiperparasitemia
se origina una alteracin en el metabolismo del la glucosa del
husped. Las formas eritrocticas del parsito utilizan la glucosa
como su principal sustrato y esta es metabolizada solo por gliclisis
anaerbica (va Embden-Meyerhof), produciendo dos molculas de
piruvato o lactato. Como resultado los sujetos con hiperparasitema
tienen riesgo de hipoglicemia y acidosis lctica. La hipoglicemia es
particularmente severa en nios y es exacerbada por otros factores
adems del consumo de glucosa por las formas asexuadas en
sangre:
Disminucin de la ingesta oral: prdida del apetito debido a la
enfermedad aguda y falta de produccin de nuevo glucgeno
heptico.
Deplecin del glucgeno heptico: glucogenlisis activa en los
hepatocitos para mantener los niveles de glucosa sangunea
en respuesta a la disminucin de la ingesta oral.
Liberacin de insulina por el pncreas por quinina (o
quinidina): estimulacin directa de las clulas beta
pancretica para liberar insulina por quinina o quinidina.
Inhibicin de la gluconeognesis: debido a los elevados niveles
circulantes de factor de necrosis tumoral e interleuquina-1.

Alteraciones en los rganos:

Las vsceras se pigmentan de color oscuro por el almacenamiento del
pigmento malrico en las clulas del S.R.E; este hallazgo es ms notorio en bazo,
hgado, mdula sea y cerebro. En P. falciparum se observan abundantes
eritrocitos parasitados en los capilares viscerales.

Bazo. Es de tamao variable, est moderadamente aumentado en el

paludismo agudo, de consistencia blanda y color rojo oscuro. Al microscopio se observan los sinusoides distendidos por glbulos rojos y
clulas mononucleadas, los eritrocitos estn parasitados y adheridos
a las paredes causando zonas de infarto. Las clulas con capacidad
fagocitaria poseen glbulos rojos parasitados y sobretodo pigmento
malrico. En las formas crnicas de la enfermedad existe una
marcada esplenomegalia y el bazo pesa ms de 500 gramos, se
encuentra de color oscuro y con la cpsula distendida y engrosada.
Est propenso a ruptura espontnea o traumtica. Se observan
tambin zonas de infartos, reas de hemorragia, fibrosis e infiltrado
de clulas mononucleadas.

Hgado. El dao heptico es progresivo y puede llegar a la

insuficiencia, especialmente en infecciones por P. falciparum. En
estos casos se encuentra ictericia marcada, hemorragias e
hipoalbuminemia, factor importante en la produccin de edema
cerebral y pulmonar. El hgado, en la mayora de los casos, est poco
aumentado de tamao, congestivo y pigmentado. Es frecuente
observar lesiones inflamatorias inespecficas en las clulas
parenquimatosas, clulas de Kupffer y espacios porta. Se observa
hipertrofia e hiperplasia de las clulas de Kupffer, las cuales
muestran en su interior el pigmento malrico y eritrofagocitosis. En
los hepatocitos se encuentra necrosis focal acompaada de infiltrado
de mono y polimorfonucleares, distribuidos irregularmente en los
lobulillos.

Cerebro. El compromiso del sistema nervioso central es propio de P.

falciparum, aunque existen escasos informes de afeccin cerebral en
P. vivax. La malaria cerebral es una encefalopata aguda difusa. Se
produce micro-trombosis capilar y reaccin hiperrgica de los
antgenos del parsito, que llevan a cambios consistentes en:
vasculo-mielinopata,
isquemia,
hemorragias
petequiales
perivasculares en forma de anillo, principalmente en la materia
blanca, infiltrados perivasculares, desmielinizacin perivascular y
edema. En las etapas tardas se ha descrito la presencia de gliosis o
granuloma malrico. En un paciente muerto por malaria cerebral se
observa macroscpicamente el cerebro edematoso, congestivo, de
color grisceo por el pigmento malrico y con hemorragias
petequiales.

Riones. La complicacin renal puede ocurrir en infecciones por P.

falciparum y P. malariae. En el primer caso se produce
glomerulonefritis, con congestin, aumento de tamao del rgano y
pigmentacin oscura. Microscpicamente se observa engrosamiento
de la membrana basal glomerular, pigmento malrico en las asas,
degeneracin del epitelio tubular y en algunos casos los tbulos
renales
estn
obstruidos
por
cilindros
de
hemoglobina,

especialmente en la fiebre biliosa hemoglobinrica. La presencia de

complejos inmunes y la necrosis tubular llevan a insuficiencia renal
aguda. En las infecciones por P. malariae, principalmente en nios,
se presenta sndrome nefrtico, histolgicamente caracterizado en la
mayora de los casos, por glomerulonefropata proliferativa, en
donde resalta el engrosamiento de la membrana basal y expansin
del mesangio. A la fluororescencia se detectan depsitos de
inmunoglobulinas y complemento, en forma semejante a los daos
renales de las enfermedades por complejos inmunes.

Pulmones. La principal patologa pulmonar en malaria, consiste en

edema, congestin y acumulo de pigmento. En infeccin por P.
falciparum se presenta el sndrome de insuficiencia pulmonar aguda,
generalmente asociado a patologa cerebral o renal. La afeccin
pulmonar se atribuye al compromiso de la microcirculacin capilar, a
la excesiva hidratacin, hipoalbuminemia y a mecanismos
inmunolgicos. Al microscopio los cambios ms sobresalientes son,
edema, formacin de membrana hialina alveolar e infiltrado
mononuclear.

Otros rganos. La mdula sea es de color oscuro como chocolate,

contiene gran cantidad de pigmento y parsitos fagocitados por los
macrfagos. Es frecuente que exista hiperplasia normoblstica. En P.
falciparum se han observado focos de necrosis en miocardio, debido
al bloqueo capilar. La placenta puede estar aumentada de tamao,
de color grisceo y microscpicamente muestra parsitos
abundantes en los espacios intervellosos y en la circulacin materna,
por este motivo puede haber transmisin placentaria. En el aparato
digestivo, aunque no es lo usual, se pueden encontrar hemorragias
puntiformes, obstruccin de capilares y necrosis de la mucosa. Este
tipo de lesiones est asociado principalmente a los casos graves de
infecciones por P. falciparum.

V.- SINTOMATOLOGA
Las manifestaciones clnicas de la malaria dependen de la especie del
parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped.
El cuadro clnico caracterstico se resume en escalofro, fiebre y sudoracin,
asociados a anemia, leucopenia y posteriormente a esplenomegalia. En muchos
casos se presentan cuadros atpicos. La enfermedad tiende hacia la cronicidad,
estado que se caracteriza por perodos de latencia, con etapas de recadas o
recrudescencia. Se entiende por recada a la sintomatologa debida a la
reaparicin de merozoitos procedentes de hipnozoitos hepticos, principalmente
en P. vivax, desencadenada por traumas, inmunosupresin, etc. La
recrudescencia consiste en la presencia de sntomas causados por el aumento de
la parasitemia circulante, despus de un perodo de 2 a 3 semanas, en la que
esta era tan baja, que no permita el diagnstico microscpico. La recrudescencia
se puede presentar con cualquiera de las especies de Plasmodium y
frecuentemente se debe a tratamientos incompletos o a resistencia a drogas.
El perodo de incubacin es comnmente de 10 a 14 das, pero se acorta
o prolonga segn el nmero de parsitos inoculados, la especie de Plasmodium y
el grado de inmunidad del husped. Durante este tiempo ocurre en el hgado el
ciclo pre-eritroctico. Cuando los parsitos entran mediante transfusin, el perodo
de incubacin puede acortarse hasta 48 72 horas, pero tambin puede
prolongarse ms de lo comn, si la parasitemia es muy baja; en estos casos no
ocurre ciclo pre-eritroctico. Antes de aparecer el ataque agudo, pueden
observarse sntomas premonitorios como cefalea, lumbalgia, mialgias, anorexia,
vmitos, etc.

El ataque agudo se inicia con los accesos febriles precedidos por escalofro,
seguidos de intensa sudoracin. Estos paroxismos se repiten cada 48 72 horas,
segn la especie de Plasmodium, al ocurrir la liberacin de los parsitos por lisis
de los eritrocitos. Algunas veces existen formas mixtas, con presencia de
diferentes especies de Plasmodium, lo cual modifica la periodicidad de la fiebre.
Perodo de escalofro. Antes de iniciarse el acceso febril se
presenta un periodo de escalofro, sensacin subjetiva de fro intenso en
todo el cuerpo, que aumenta progresivamente en intensidad, hasta llegar a
un temblor incontrolable. En este lapso, el pulso es rpido y dbil; la piel
inicialmente est fra y ciantica, en algunas ocasiones existen nuseas y
vmito, en los nios se pueden presentar convulsiones. La duracin es
variable, rara vez ms de media hora.
Perodo febril. A medida que la temperatura asciende, el escalofro
cede hasta desaparecer. La temperatura corporal sube rpidamente y
puede llegar a cifras muy altas, hasta 41.5C., con aparicin frecuente de
delirios y de convulsiones en los nios. La cara est enrojecida, la piel
caliente y seca, el pulso lleno y con frecuencia dcroto; pueden presentarse
cefalea, nuseas y vmitos. Este perodo dura 3 a 4 horas.
Perodo de sudoracin. Despus de la fiebre, en forma brusca se
comienza a sudar profusamente y la temperatura cae. La cefalea
desaparece y el paciente esta sooliento y con sed; disminuye la sensacin
de malestar, aunque puede sentirse exhausto.
Despus de terminar la sudoracin el paciente entra en un perodo de
latencia, durante el cual se siente mejor y an puede reanudar sus actividades
hasta el prximo acceso febril.
1.- Paludismo por P. falciparum. (Fiebre terciana maligna o
perniciosa).
Esta forma de malaria presenta mayor nmero de complicaciones y por lo
tanto es la ms grave. Su perodo de incubacin es de 11 a 14 das y los sntomas
premonitorios pueden ser ms marcados.
1.1. Infeccin aguda no complicada.
La fiebre es alta, prolongada y su periodicidad es cada 48 horas,
aunque en muchas ocasiones es irregular, remitente, o continua. El acceso
febril est precedido de escalofro y seguido de sudoracin, aunque en
algunos casos estos sntomas estn ausentes o poco sobresalientes. Los
dolores osteo-musculares y la cefalea son marcados, lo mismo que la
anorexia, la hipotensin ortosttica, los vmitos y a veces la diarrea. Existe
gran hemlisis con anemia rpida e intensa, debido a la alta parasitemia.
En algunos casos se observa ictericia leve, hepatomegalia, esplenomegalia
y signos de deshidratacin. En la orina se puede observar albuminuria,
coluria y hematuria.
1.2. Malaria severa y complicada
El trmino malaria severa implica una infeccin por P. falciparum con
manifestaciones clnicas y complicaciones que son potencialmente fatales.
La edad y el estado inmunitario afectan significativamente el pronstico de
la enfermedad. El reconocimiento de uno o ms de las siguientes
situaciones clnicas llevan a la sospecha de una malaria severa:
hiperparasitemia (ms de 100.000 parsitos por mm3 o ms del 5% de los
eritrocitos parasitados); malaria cerebral; anemia severa (hematocrito
menor de 20% o hemoglobina por debajo de 7.1 gm/dl); malaria con
ictericia; desequilibrio electroltico; falla renal; hipertermia; colapso
respiratorio; alteraciones de la coagulacin o sangrado; vmito incoercible;
infeccin asociada; edema pulmonar, hipoglicemia y hemoglobinuria.

1.2.1. Anemia severa. En individuos no inmunes en pocos

das aparece anemia severa con hematocrito menor de 15% o
hemoglobina menor de 5 gm/dl en presencia de una parasitemia
mayor de 106 formas asexuadas por microlitro o mayor del 20% de
los eritrocitos circulantes. El los individuos con cierto grado de
inmunidad la anemia severa se desarrolla ms lentamente como
resultado de infecciones persistentes o recurrentes. Estas ltimas
pueden ser el resultado de varias causas, incluyendo resistencia a
drogas o inmunocompromiso por embarazo. El grado de anemia se
correlaciona con la parasitemia, esquizontes circulantes, bilirrubina
total y creatinina aumentadas. La anemia est asociada a
infecciones secundarias, hemorragias retinianas y embarazo. En los
nios de frica con malaria, la anemia es ms severa.
1.2.2. Malaria cerebral. Es la complicacin ms frecuente
de la malaria severa por P. falciparum. Llega a ser fatal hasta en un
30%, especialmente en los nios. Se sospecha en pacientes con
malaria (con extendidos positivos), que presentes convulsiones o
entren en coma y no exista otra causa que lo produzca. El cuadro
clnico se instala gradual pero rpidamente. Se inicia con los
sntomas de infeccin aguda ya descritos y que generalmente se han
repetido durante varios das. En los adultos los niveles de la falta de
conciencia son de distinta profundidad, variando entre obnubilacin
o somnolencia hasta el coma profundo. Se pueden presentar cefalea
intensa con o sin paroxismos febriles, cambios en la conducta y ms
tarde manifestaciones neurolgicas diversas, como obnubilacin
mental, delirio, espasticidad, hiperreflexia. Babinsky positivo,
disartria, ataxia, clonus, alteraciones de la sensibilidad superficial,
incontinencia de esfnteres, convulsiones tnico clnicas, parlisis
facial y trismus. Progresivamente el enfermo entra en coma, que
puede llegar a ser irreversible y muere. Las convulsiones son ms
frecuentes en nios que en adultos, aunque se han informado hasta
en la mitad de todos los enfermos graves. Las secuelas neurolgicas
de la malaria cerebral pueden ocurrir en algunos pacientes; en nios
de frica se ha registrado una incidencia del 10%, especialmente
cuando se haban complicado con hipoglicemia. La secuela
neurolgica ms frecuente en nios es la hemipleja. Tambin se ha
registrado ceguera cortical, ataxia, alteraciones del comportamiento,
lesiones de nervios craneales, temblor extrapiramidal, polineuropata
y disfuncin cerebelar. Algunos pacientes con malaria cerebral tienen
tendencia a hacer coagulacin intravascular diseminada que lleva a
un sangrado espontneo: encas sangrantes, epistaxis, petequias y
hemorragia subconjunrival. Esta complicacin es ms frecuente en
pacientes no inmunes.
A pesar de su severidad y mortalidad, una de las
caractersticas de la malaria cerebral es su mnima histopatologa
(hemorragias en anillo, infiltrados perivasculares), lo cual sugiere que
el cuadro pudiere ser reversible. A pesar del coma prolongado y
convulsiones repetitivas las complicaciones se observan en menos
del 10% de los que sobreviven.
La malaria cerebral actualmente es un sndrome en el cual
interactan muchos factores. Estos factores incluyen hipoglicemia,
acidosis lctica y alteracin de la circulacin cerebral por obstruccin
microvascular y anemia. Sin embargo, la causa de la malaria
cerebral no ha sido bien determinada. Se han planteado dos teoras:
la mecnica y la humoral. La teora mecnica establece una
disminucin del riego sanguneo a travs de la microcirculacin que
induce hipoxia. Esta citoadherencia selectiva, tanto de glbulos rojos

parasitados como no parasitados, tambin conocidas como rosetas,

puede explicar los hallazgos histopatolgicos observados en la
malaria cerebral. La teora humoral sugiere que una toxina malrica
puede ser liberada para estimular a los macrfagos para producir
TNF- e IL-1, las cuales pueden inducir una produccin incontrolada
de xido ntrico, el cual puede difundir a travs de la barrera
hematoenceflica conduciendo a un estado de reduccin de la
conciencia. La naturaleza bioqumica de esta interaccin podra
explicar la reversibilidad del coma.
1.2.3. Insuficiencia renal. La infeccin severa por P.
falciparum puede llevar al paciente a una insuficiencia renal aguda.
La IR en malaria es tpicamente oligrica (menos de 400 ml de orina
en 24 horas) y frecuentemente reversible. La complicacin est muy
asociada a la alta parasitemia, ictericia e hipovolemia. La hemlisis
intravascular masiva causa hemoglobinuria renal. La formacin de
complejos inmunes puede tambin llevar a dao renal por lesin
glomerular, con un cuadro clnico de nefritis. En casos severos se
encuentra uremia, que aumenta rpidamente, adems hipercalcemia
e hiponatremia. Por razones no conocidas la IR es rara en residentes
de reas endmicas.
1.2.4 Fiebre biliosa hemoglobinrica: se considera
otra complicacin grave de la malaria por P. falciparum. Su
patognesis no es muy clara (Fig 4). Se ha incriminado como causa a
la deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, desorden gentico en que existe una predisposicin a la hemlisis inducida por
drogas antimalricas como la primaquina, quinina y otros agentes.
Tambin se explica por un mecanismo autoinmune. El cuadro clnico
se caracteriza por anemia hemoltica de instalacin rpida y orina de
color oscuro o negro; el paciente presenta signos de intoxicacin
grave. En la sangre la parasitemia es generalmente baja y la
hemlisis ocurre tanto en los glbulos rojos parasitados como en los
no parasitados, la hemoglobina es excretada por los riones y se
forman cilindros que obstruyen los tbulos y llevan a la anuria. La
sintomatologa se caracteriza por crisis hemolticas con ictericia,
hemoglobinuria y fiebre. El ataque que es sbito, est precedido de
fuerte escalofro, con nuseas y vmitos biliosos severos,
acompaados de dolor epigstrico. El pulso es rpido y dbil. El color
de la orina es caracterstico, rojo oscuro y negro; en casos graves
puede haber insuficiencia renal con anuria.

La deficiencia de glucosa 6-P deshidrogenasa,

La deficiencia
de glucosa
6-P deshidrogenasa,
resulta
en disminucin
de NADPH
y sntesis
disminucin
de NADPH
y sntesis
deresulta
GHS, en
haciendo
a la clula
ms sensible
a
de GHS, haciendo a la clula ms sensible a
agentes oxidantes, tales como, primaquina.
agentes
Esto
causaoxidantes,
hemlisistales como, primaquina.
Esto causa hemlisis

Glucosa 6-P
deshidrogenasa
Glucosa 6-P
5-P

NADP

2 GSH
(Glutation reducido)

Ribosa

NADPH + H

GSSG
(Glutation oxidado)

La primaquina oxida GSH a GSSG, por lo

La primaquina
oxida
a GSSG,
tanto
menos GSH
estGSH
disponible
parapor lo
tanto menos
GSH esttxicos
disponible para
neutralizar
compuestos
neutralizar compuestos txicos

Figura 4. Patognesis de la hemlisis inducida por deficiencia de G6PD

1.2.5. Ictericia y dao heptico. La ictericia es comn en
pacientes adultos con malaria severa, pero menos frecuente en
nios. La bilirrubina total y la indirecta estn aumentadas por la
hemlisis y en algunos por la disfuncin del hepatocito y por
colestasis. Por el dao heptico la albmina srica baja, las enzimas
amino transferasas y 5' nucleotidasa estn moderadamente
elevadas y el tiempo de protrombina puede estar prolongado. Puede
ocurrir tambin acidosis lctica, hipoglicemia y cambios en el
colesterol.
1.2.6. Complicaciones metablicas. Las complicaciones
metablicas importantes producidas por la infeccin de P. falciparum
son la hipoglicemia y la acidosis lctica. La hipoglicemia
generalmente no se sospecha clnicamente cuando existe una
malaria severa. Es una complicacin que ocurre en: a) pacientes que
reciben terapia con quinina o quinidina; estas drogas inducen
hiperinsulinemia que lleva la hipoglicemia; b) embarazadas con
malaria severa o no complicada, quienes pueden desarrollar
hipoglicemia an sin recibir quinina; en estas mujeres la baja de la
glicemia puede ser asintomtica; c) en pacientes con malaria severa,
especialmente nios. La hipoglicemia y la acidosis deprimen el SNC.

1.2.7. Edema Pulmonar. Aparece tardamente en el curso de

malaria severa y en sujetos con otras complicaciones como malaria
cerebral insuficiencia renal. Este edema pulmonar, al igual que el
observado en bacteriemias por gram negativos, est asociado con
presiones intracardacas e intrapulmonares normales y es debido a
un sndrome de fuga capilar y no a insuficiencia cardaca
1.2.8. Diarrea. Es una presentacin comn de la malaria por
falciparum, especialmente entre nios de reas endmicas. Aunque
esta complicacin rara vez es fatal, autopsias de nios muertos por
otras complicaciones, han mostrado eritrocitos parasitazos
secuestrados en la microsvasculatura del intestino, similares a los
encontrados en la malaria cerebral.
1.2.9. Infecciones asociadas. En malaria severa por P.
falciparum pueden ocurrir infecciones como bronconeumona por
aspiracin, infecciones del tacto urinario cuando hay catteres o
septicemia. En algunos casos existe asociacin con tifoidea,
disentera, neumona y septicemia por Salmonella.
2. Paludismo por P. vivax y P. ovale (Fiebre terciana benigna).
Su perodo de incubacin vara entre 5 y 15 das y presenta los sntomas
premonitorios ya descritos. El ataque agudo, con escalofro, fiebre alta y
sudoracin, se repite cada 48 horas. Despus de varios ataques agudos es
frecuente encontrar esplenomegalia. En algunas ocasiones, cuando existen dos o
ms generaciones de parsitos y por lo tanto ms frecuentes rupturas de
eritrocitos y liberacin de merozoitos, los accesos de fiebre llegan a ser
cotidianos.
La malaria por P. vivax tiene tendencia a la cronicidad, despus del primer
ataque agudo de 2 a 4 semanas de duracin. Las recadas tardas son debidas a
salida de nuevos merozoitos tisulares a la sangre, procedentes de los hipnozoitos
del hgado, las cuales se presentan semanas o meses despus del estado agudo.
Raramente estas recadas suceden despus de aos de la infeccin inicial. Ni P.
falciparum ni P. malariae originan recadas tardas debido a que ellos no producen
hipnozoitos. Debido a que el estado de hipnozoito provee una ventaja para la
supervivencia del parsito en otros climas, esto puede ser la causa del porqu las
recadas por P. vivax son ms frecuentes en zonas templadas. Se desconocen los
factores que determinan si los esporozoitos de P. vivax o P. ovale producirn
infecciones latentes persistentes (hipnozoitos) o madurarn directamente hacia el
estado exoeritroctico.
La sintomatologa producida por P. ovale es muy similar a la descrita para
P. vivax, tambin con las caractersticas de la fiebre terciana benigna. La malaria
por esta especie es muy poco frecuente en el continente americano
Las infecciones por P. vivax y P. ovale son consideradas en general de tipo
benigno y casi nunca son causa de muerte. Slo en las siguientes condiciones se
consideran graves y posiblemente mortales: a) Ruptura esplnica, es una
complicacin tarda, particularmente en personas que han tenido su primera
infeccin por P. vivax; generalmente est asociado a trauma, el cual puede ser
tan leve como el causado por la palpacin del mdico. La mortalidad es mayor del
80% y la causa de la muerte es la hemorragia; b) dao heptico y hepatitis
inespecfica, con o sin ictericia; c) trombocitopenia y anemia severa, aunque

ocurren muy rara vez en P. vivax; d) malaria cerebral que ha sido informada en
raras ocasiones cuando hay infeccin por P. vivax, se ha atribuido a infecciones
mixtas con P. falciparum.
3. Paludismo por P. malariae. (Fiebre cuartana).
P. malariae es la especie ms antigua de las que parasitan al hombre; por esta
convivencia ms prolongada, la adaptacin del parsito ha sido mejor y por
consiguiente el dao al husped es menor. Esto hace que la sintomatologa de la
fiebre cuartana sea ms benigna, ms crnica y pueda presentar recrudescencias
despus de muchos aos.
La malaria cuartana es menos frecuente que la terciana. Su perodo de
incubacin es ms prolongado y alcanza a pasar de 4 semanas en algunos casos.
Los prdromos y ataques agudos son similares a los descritos para P. vivax, pero
los paroxismos ocurren cada 72 horas, a menos que existan varias generaciones
de parsitos con un ritmo diferente; la parasitemia es por lo general poco intensa.
Con alguna frecuencia se encuentra como complicacin de origen
inmunolgico, un sndrome nefrtico, principalmente en nios, como se describi
en la fisiopatologa.
4. Malaria en Nios.
El cuadro clnico e ms severo en nios que en adultos. Es notoria la
anorexia y los cambios de comportamiento con gran irritabilidad y sueo
irregular. La fiebre aparece sbitamente, precedida o no de escalofro. La duracin
de los paroxismos es irregular y varia entre 2 y 12 horas. Cuando la temperatura
es muy alta, es frecuente la aparicin de convulsiones. Al descender la fiebre
viene el periodo de intensa sudoracin y la temperatura puede llegar a ser
subnormal. La anemia aparece pronto y existe una parasitemia marcada. Es
comn la esplenomegalia dolorosa y la hepatomegalia poco notoria.
En las infecciones por P. falciparum, las manifestaciones clnicas son
bastante irregulares. La fiebre es casi continua y en algunos casos existe vmito,
ictericia y diarrea. Son ms susceptibles a las complicaciones severas, como la
forma cerebral con delirio, convulsiones y estado comatoso. La mortalidad de la
malaria cerebral en nios puede variar entre un 10 y un 40%. La mayora de los
que sobreviven no presentan secuelas, pero en algunos casos hasta un 10% tiene
secuelas neurolgicas. El compromiso renal y la fiebre biliosa hemoglobinrica,
son cuadros severos y llevan con frecuencia a la muerte. Otras complicaciones
menos comunes son bronquitis y neumonitis. Las hemorragias espontneas en
piel o tracto gastrointestinal son raras. Algunas veces se observan hemorragias
retinianas. En la infeccin por P. malariae es comn el sndrome nefrtico.
5. Malaria en el Embarazo.
La malaria por P. falciparum en el embarazo lleva a una alta mortalidad del
feto y en algunos casos de la madre. Se ha hablado de un estado de
inmunodepresin en el embarazo, que favorece la infeccin, pero no es claro el
mecanismo. La enfermedad es ms severa en mujeres primigrvidas y no
inmunes y en mujeres VIH positivas. En la placenta hay secuestro y desarrollo de
los parsitos con obstruccin de la microcirculacin e interferencia de la nutricin
del feto. La madre desarrolla con facilidad edema pulmonar agudo e hipoglicemia.
Puede ocurrir muerte fetal o parto prematuro. Hay sufrimiento fetal, mal desarrollo y nios de bajo peso al nacer. En reas de alta transmisin, las mujeres
han ganado un nivel de inmunidad para la malaria, la infeccin resulta en anemia
materna severa e infantes de bajo peso al nacer. En reas de baja transmisin, las
mujeres generalmente no han desarrollado inmunidad, la infeccin resulta en

enfermedad malrica severa, anemia materna, productos prematuros o prdida

fetal. Es poco frecuente la malaria congnita, aunque es posible el paso de los
parsitos por la barrera placentaria.
Al inicio del embarazo, la hiperpirexia y la malaria puede ser causa de
aborto. En el embarazo se desarrolla ms frecuentemente malaria cerebral y
otras formas de malaria grave, con alta mortalidad. La hipoglicemia puede llevar
a bradicardia fetal y la hiperpirexia a dao fetal. Tambin est asociado a edema
pulmonar y hemorragias post-parto. La anemia intensa o la sobrecarga de lquidos
pueden inducir a fallo cardaco agudo o edema pulmonar.
VI.- INMUNIDAD
Inmunidad Natural: En la especie humana algunos individuos presentan
resistencia natural a la malaria, conferida por factores genticos como la
deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, que confiere cierta resistencia a
P. falciparum. Las hemoglobinopatas (talasemias, anemia de clulas falciformes)
crean resistencia a la infeccin, al interferir con la nutricin y crecimiento del
parsito. Igualmente la ausencia de grupo sanguneo Duffi en los eritrocitos hace
refractarias las infecciones por P. vivax; como ocurre en las personas del oeste y
este de frica, cuyos eritrocitos carecen de este receptor. En el recin nacido la
presencia de hemoglobina fetal puede conferir resistencia a la malaria durante los
primeros meses de vida.
Inmunidad Adquirida: Personas residentes en reas endmicas de
malaria adquieren inmunidad tras la exposicin natural a los parsitos. Esta
inmunidad malrica adquirida naturalmente, resulta solo despus de exposiciones
continuas de mltiples infecciones a lo largo del tiempo. La inmunidad clnica
generalmente provee proteccin contra los efectos severos de la malaria pero
falla en proveer fuerte proteccin contra la infeccin. Despus de varios aos de
continua exposicin, las personas desarrollan inmunidad que limita la parasitemia
de alta intensidad, sin embargo no conlleva a proteccin contra la infeccin.
La malaria infecta diferentes clulas blanco, tales como el hgado y los
eritrocitos y por lo tanto se originan diferentes respuestas inmunes. Estas
incluyen anticuerpos, linfocitos, monolitos, macrfagos, clulas natural killer (NK)
y neutrfilos.
Los anticuerpos pueden mediar su efecto protector por varios mecanismos.
Ellos neutralizan los parsitos, retardan su desarrollo, previenen su entrada en las
clulas blanco y ayudan a los macrfagos a fagocitar los parsitos y las clulas
infectadas. Los anticuerpos se desarrollados contra los gametocitos pueden
prevenir el desarrollo de estados sexuales en el mosquito cuando este se
alimenta a travs de la picadura. Este tipo de inmunidad es referida como
inmunidad bloqueadora de la transmisin.
Algunas de las investigaciones conducidas por cientficos del CDC se han
enfocado en como los humanos adquieren anticuerpos protectores despus de
una exposicin natural a la malaria y como esta inmunidad ayuda a controlar y
prevenir la enfermedad. Las clulas NK y los neutrfilos son la primera lnea de
defensa y atacan a los parsitos por diferentes vas. Los macrfagos son los
responsables de la fagocitosis de los parsitos y de los eritrocitos parasitados y
de su eventual destruccin. La inmunidad celular a travs de los linfocitos T
citotxicos son efectivos durante el estadio heptico de los parsitos. Las
citoquinas liberadas de los linfocitos incrementan este proceso. As el interfern
gamma acta contra los estadios hepticos y activa los macrfagos para atacar
los estadios sanguneos del parsito. Estas citoquinas igualmente son
responsables de la severidad de la enfermedad. Una citoquina conocida como

factor de necrosis tumoral alfa (caquectina) es un factor responsable en la

induccin de fiebre, hipoglicemia e hipercortisolinismo en los pacientes con
malaria, as como tambin est involucrada en la patognesis de la malaria
cerebral.
Cada una de las formas evolutivas (esquizontes hepticos, formas
sanguneas asexuadas, sexuadas, esporozotos), presentan un grupo diferente de
antgenos al sistema inmune del husped infectado. Adems los parsitos mutan
rpidamente generando diferentes formas variantes, as que antgenos
individuales pueden diferir dentro de la misma especie. Esto le permite al parsito
eludir a la inmunidad. La caracterizacin de la diversidad de parsitos es crtica
para el desarrollo de la vacuna.
Inmunidad Pasiva: Esta inmunidad es recibida durante la vida fetal. Los
anticuerpos formados por la madre pasan la barrera placentaria y pueden
proteger al nio durante los tres primeros meses de edad. La malaria congnita
es ms frecuente en recin nacidos de madres no inmunes y excepcional en
aquellos provenientes de madres con cierto grado de inmunidad.
VII.- DIAGNSTICO
1.- Diagnstico Clnico: Basado en los sntomas del paciente y en los
hallazgos fsicos. Los primeros sntomas de malaria son frecuentemente
inespecficos y encontrados en otras enfermedades (gripe e infecciones virales
comunes) al igual que los hallazgos fsicos, por lo que el diagnstico debe
confirmarse por pruebas de laboratorio.
El reas altamente epidmicas (particularmente frica), la gran prevalencia
de infecciones asintomticas y la falta de recursos (microscopios y microscopistas
entrenados) ha permitido usar tratamiento presuntivo: pacientes con fiebre sin
ninguna causa obvia proveniente de rea altamente endmica, se presume que
tiene malaria y es tratado para esa enfermedad, basado solo en la sospecha
clnica y sin necesidad de la confirmacin de laboratorio. Esta prctica permite
combatir la enfermedad potencialmente fatal, pero puede conllevar a
diagnsticos incorrectos y uso innecesario de drogas antimalricas con
incremento de costos y riego de seleccionar parsitos resistentes a las drogas.
2.- Diagnstico de Laboratorio:
2.1.- Microscopa: Es la tcnica de oro para el diagnstico de
laboratorio de la malaria. Se hace a travs de gota gruesa y extendido de
sangre perifrica teidos con colorantes derivados del Romanowsky
(Giemsa, Wrigth, Leishman y Field) y observados con objetivo 100X. En la
sangre perifrica se pueden observar todas las formas del ciclo eritroctico,
con excepcin de los esquizontes de P. falciparum, que solo entran a
circular en casos graves de la enfermedad, pues la esquizogonia ocurre a
nivel de los capilares. Debe realizarse un recuento de parsitos por
milmetro cbico para determinar el grado de infeccin, evolucin del
paciente, pronstico y evaluacin de la eficacia del tratamiento.
La gota gruesa es un procedimiento ms eficaz que el extendido,
pues permite visualizar mayor nmero de parsitos, por la mayor cantidad
de sangre que se estudia. El extendido facilita la observacin del detalle
morfolgico de los parsitos y permite confirmar la especie de Plasmodium.
En parasitemias bajas este examen puede ser negativo, mientras que la
gota gruesa puede ser positiva.
La bsqueda de los parsitos circulantes puede hacerse en cualquier
momento de la enfermedad, aunque algunos recomiendan durante el

perodo afebril, cuando est ocurriendo el ciclo eritroctico y es ms fcil

encontrar los parsitos dentro de los glbulos rojos. La sola presencia de
gametocitos no indica enfermedad, ya que estos persisten durante ms
tiempo que las otras formas, an despus de tratamiento completo con
curacin de la infeccin. Para pacientes que han recibido drogas
antimalricas o en las formas crnicas, para mayor seguridad se
recomienda tomar muestras cada 6 a 8 horas durante 3 das.
Las ventajas de la microscopa con coloracin de Giemsa incluyen:
identificacin entre las especies, cuantificacin de la densidad de la
parasitemia y su habilidad para distinguir los estados asexuales del
parsito de los gametocitos, los cuales pueden persistir sin causar
sntomas. Las desventajas incluyen que la toma del extendido, coloracin y
lectura pueden consumir tiempo y los microspcopistas deben ser
entrenados y supervisados constantemente.
Otro mtodo, es una modificacin de la microscopa de luz
denominado mtodo cuantitativo buffy coat (QBC TM, BectonDickinson). Desarrollado originalmente para contajes de hematologa
completa con grandes cantidades de muestras, este mtodo ha sido
adaptado para el diagnstico de la malaria. Esta prueba se basa en dos
observaciones: (1) los eritrocitos parasitados son menos densos que los no
parasitados y por lo tanto flotan en la parte superior de la capa de glbulos
rojos (justo por debajo de los glbulos blancos)
en un tubo de
microhematcrito despus de centrifugacin, y (2) el colorante naranja de
acridina tie el cido nucleico en los eritrocitos parasitados y glbulos
blancos, pero no colorea del eritrocitos normales no parasitados, ya que
estos carecen de ADN o ARN. Por lo tanto utilizando un tubo de
microhematcrito de vidrio con naranja de acridina y un anticoagulante, ye
haciendo la lectura con aparato con luz ultravioleta conectado a un
microscopio comn, se pueden identificar por fluorescencia eritrocitos
parasitados por P. falciparum. Sus ventajas son que el sistema requiere
menos entrenamiento que la lectura de los extendidos de sangre con
Giemsa y la prueba es ms rpida de desarrollar (1 a 3 min. por prueba)
que la microscopa normal e incluso algunos estudios han arrojado que su
sensibilidad es mayor que la microscopa convencional bajo condiciones
ideales. Sus desventajas son que requiere electricidad, equipos especiales,
el costo por prueba es mayor que la microscopa convencional y no permite
diagnstico especfico de especie.
2.2.- Deteccin de Antgenos: La deteccin rpida de antgenos
derivados de los parsitos se realizan a travs de pruebas inmunolgicas
como la tcnica de inmunocromatografa rpida, que permiten obtener
resultados en 2 a 10 minutos. Tambin conocidas como pruebas rpidas o
dipstick estn basadas en la deteccin de la protena 2 rica en histidina
(HRP-II) de P. falciparum. El equipo tiene una tira de papel filtro que
contiene anticuerpos para HRP-II y un conjugado ligado a una fosfatasa
alcalina. Comparada con los dos tcnicas anteriores, esta prueba
proporciona un diagnstico rpido y altamente sensible para la infeccin
por P. falciparum. Sus ventajas es que no requiere equipo especial, el
entrenamiento necesario es mnimo, la prueba y los reactivos son estables
a temperatura ambiente y no requiere electricidad. Su principal desventaja
su alto costo por prueba y su imposibilidad para cuantificar la densidad de
infeccin. Adems las pruebas basadas en la deteccin de HRP-II, pueden
permanecer positivas por das despus (7 das o ms) de curacin y
tratamiento adecuado, por lo tanto la prueba es incapaz de distinguir entre
una infeccin resuelta y una falla de tratamiento debido a resistencia a

drogas, especialmente poco despus del tratamiento. Estas pruebas de

diagnstico rpido ofrecen una alternativa til a la microscopa en
situaciones donde esta ltima no est disponible. Han sido aprobadas por
la FDA para su uso en los Estados Unidos, bajo varios equipos comerciales
(ParaSight-F, Becton-Dickinson; Malaquick, ICT, Sydney, New South
Wales, Australia).
Adicionalmente, se ha desarrollado una prueba basada en la
deteccin de una enzima especfica del parsito (lactato deshidrogenasa o
pLDH) (OptiMAL, Flow Inc. Portland). Solo reporta parsitos viables, lo
cual elimina los prolongados perodos de falsos positivos post tratamiento.
Pruebas para la deteccin de antgeno de nuevas generaciones, son
capaces de distinguir entre infecciones por falciparum y no falciparum,
expandiendo su utilidad en reas donde la malaria no falciparum se
transmite frecuentemente.
2.3.- Diagnstico Molecular: Los cidos nucleicos del parsito
puede ser detectados utilizando la Reaccin en cadena de la
Polimerasa (RCP) (Fig. 5).Se han desarrollado primers especficos para las
cuatro especies de malaria humana. Un uso importante de esta tcnica es
la deteccin de infecciones mixtas o diferenciar entre especies infectantes
cuando la microscopa no es concluyente. Adems, tcnicas mejoradas de
RCP han probado ser tiles en la conduccin de investigaciones
epidemiolgicas moleculares en epidemias de malaria. Sin embargo es
costosa, requiere de un laboratorio especializado, electricidad y
potencialmente, puede producirse contaminacin cruzada entre muestras.
Para estudios epidemiolgicos se han utilizado sondas marcadas
de ADN y ARN, a travs de hibridaciones con oligonucletidos
complementarios de regiones especficas que se detectan mediante
radioistopos (fsforo-32) o mtodos inmunoenzimticos (biotina,
digoxigenina, que
permite evitar los problemas derivados de la
radioactividad como los desechos radioactivos que se observan al utilizar
istopos radioactivos de vida media corta.

Figura 5. Anlisis de RCP para deteccin de ADN de especies especficas de

Plasmodium. Lnea S: marcador de peso molecular. Lnea 1: P. vivax (120 pb).
Lnea 2: P. malariae (144 pb). Lnea 3: P. falciparum (205 pb). Lnea 5: P. ovale
(800 pb)
2.4.- Serologa: Permite detectar anticuerpos contra los parsitos.
Las pruebas ms usadas son Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) y ELISA. La

serologa no es til para el diagnstico de infecciones agudas, debido a que

los anticuerpos detectables no aparecen sino 8 a 10 das o ms luego de la
infeccin y persisten por tiempo prolongado despus que la parasitemia ha
desaparecido. Por lo tanto no se utilizan de rutina para el diagnstico de
malaria aguda. Sus indicaciones son: a) Deteccin de donadores de sangre
involucrados en casos de malaria transfusional, cuando la parasitemia del
donante pueda estar por debajo del nivel detectable por la microscopa. b)
Como prueba en un paciente con enfermedad febril en quien se sospecha
de la enfermedad y en quienes extendidos de sangre repetidos son
negativos. c) Como prueba en un paciente que ha sido tratado
recientemente pero con diagnstico cuestionado.
Con frecuencia ocurren reacciones cruzadas entre especies de
Plasmodium y especies de Bebesia. Esquizontes de Plasmodium de las
cuatro especies se utilizan como antgenos. El suero del paciente se expone
a los organismos, si los anticuerpos homlogos estn presentes se unen a
los antgenos, formando un complejo antgeno-anticuerpo. Luego se aade
un anticuerpo anti-humano marcado con flurescena, el cual se une al
complejo del paciente. Cuando se examina con un microscopio de
fluorescencia, la reaccin positiva permite observar un color verde
manzana.
La prueba de ELISA, tambin ha sido empleada como herramienta
para deteccin de donadores de sangre, pero sus sensibilidad es limitada
ya que solo utiliza antgenos de P. falciparum en lugar de antgenos de las
cuatro especies humanas.
2.5.- Exmenes complementarios de laboratorio: Se realizan
para conocer el estado del paciente y sus complicaciones. La hemoglobina
y el hematocrito muestran el grado de la anemia. La eritrosedimentacin
est aumentada. Desde el inicio de la enfermedad puede haber leucopenia,
neutropenia, linfocitosis y aumento de reticulocitos. Debido a la hemlisis,
la bilirrubina est aumentada. De acuerdo a las complicaciones de la
enfermedad, se pueden requerir otros exmenes como estudios de funcin
renal, heptica y coagulacin.
VIII.- EPIDEMIOLOGA
1.- Distribucin Geogrfica: La malaria es transmitida en regiones
tropicales y subtropicales y su presencia en determinadas regiones depende
principalmente de factores climticos tales como temperatura, precipitaciones y
humedad donde: los mosquitos Anopheles puedan sobrevivir y multiplicarse y
donde los parsitos pueden completar su ciclo evolutivo en los mosquitos
(periodo de incubacin extrnseco). Incluso en regiones tropicales y subtropicales
la transmisin no ocurre: en elevadas altitudes, durantes estaciones fras, en
desiertos, en algunas islas del ocano Pacfico carentes de especies de Anopheles
capaces de transmitir malaria.

Situacin de Malaria a nivel Mundial:

La malaria es una de los problemas ms severos de salud pblica en todo
el mundo. Es la cuarta causa de muerte en nios por debajo de los 5 aos. De
acuerdo al reporte de la OMS del 2005: A finales de 2004 haba zonas de riesgo
de transmisin del paludismo en 107 pases y territorios, y unos 3.2 billones de
personas vivan en zonas de riesgo de transmisin del paludismo.
Se estima que hay entre 350 y 500 millones de episodios de paludismo
clnico anualmente, la mayora causados por infeccin por P. falciparum y P. vivax.
El paludismo falciparum es la causa de ms de un milln de defunciones
anualmente y contribuye indirectamente a muchas otras defunciones,
principalmente de nios pequeos, por sinergia con otras infecciones y
afecciones.
En frica subsahariana se registran un 60% de todos los casos de
paludismo del mundo, un 75% de los casos de falciparum y ms del 80% de las
defunciones por paludismo. P. falciparum provoca la gran mayora de las
infecciones en esta regin y alrededor del 18% de defunciones de nios menores
de 5 aos. El paludismo tambin es una causa importante de anemia infantil y de
mujeres embarazadas, bajo peso al nacer, partos prematuros y mortalidad
infantil. En los pases endmicos de frica, el paludismo representa un 2535% de
las consultas ambulatorias, un 2045% de los ingresos en hospitales y un 1535%
de las defunciones en hospitales, lo que supone una carga muy importante para
sistemas de atencin de salud que ya son frgiles.
Cada vez est ms claro que hay que incluir a los adultos infectados por el
VIH en los planes de prevencin y tratamiento del paludismo, adems de los
nios menores de 5 aos y las mujeres embarazadas. La sinergia del paludismo y
el VIH/SIDA contribuye a la morbilidad y la mortalidad en las zonas de alta
prevalencia de estas dos infecciones, como es el caso del frica subsahariana. La
prevencin y el tratamiento del paludismo aportan beneficios de salud inmediatos
y puede limitar los aumentos transitorios de la carga viral de VIH durante los

episodios de paludismo, con lo que contribuye a limitar el avance y la transmisin

del VIH.
Situacin de la Malaria en las Amricas: La transmisin de la malaria
an ocurre en los pases de Amrica donde se estima que aproximadamente 203
millones de personas viven en reas con algn riesgo de transmisin. De los
aproximadamente 203 millones que viven en 21 pases donde existe transmisin,
56% vive en reas de bajo riesgo, 24% en reas de moderado riesgo y 20% en
reas de alto riesgo de contraer la enfermedad. De los 21 pases donde ocurre
transmisin de la malaria, 11 son de Amrica del Sur: Argentina, Bolivia, Brasil,
Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Guyana, Paraguay, Per, Surinam y
Venezuela.
De un anlisis por subregiones se desprende que Brasil es el pas que
notific el mayor nmero absoluto de casos de malaria (50,5%), seguido por los
pases de la subregin andina, que notificaron lo que representa el 32,3% del total
de casos. Sin embargo, el riesgo mayor de transmisin se observ en la subregin
que abarca la Guayana Francesa, Guyana y Suriname, seguida de ciertas partes
de Brasil.
Situacin de la Malaria en Venezuela:

En Venezuela existen tres reas endmicas de paludismo:

rea malrica occidental: Que comprende los estados Zulia, Mrida,

Tchira, Barinas, donde el vector principal es A. nueztovari, la mayora de
los casos don debidos a P. vivax.
rea malrica meridional: Constituido por los estados Bolvar, Apure, y
Territorio Federal Amazonas; aqu el vector principal es A. darlingi y la
mayora de los casos son ocasionados por P. falciparum. Algunas cepas de
los parsitos de esta rea son resistentes a la cloroquina.
rea malrica oriental: Integrada por los estados Sucre, Anzotegui y
Monagas; el vector principal es A. aquasalis y la mayora de los casos son
producidos por P. vivax

Para el ao 2004, de acuerdo a informacin suministrada de la OPS, se

reportaron un total de 46.655 casos de malaria en todo el territorio venezolano, lo
cual representa un incremento con respecto a aos anteriores: 2003 (31.719),
2002 (29.491), 2001 (20.006). En ese mismo ao 2004, del total de casos
reportados 41.972 (90%), fueron debidas a infecciones por P. vivax; 4.620 (9%),
fueron debido a infecciones por P. falciparum y mixtas; y 63 casos (1%), debido a
infecciones por P. malariae. Los casos de malaria por P. falciparum estn
restringidos a los Edos. Bolvar y Amazonas. El P. malariae es solo observado
actualmente en forma ocasional en poblaciones amerindias aisladas del Edo.
Amazonas.
Las entidades del territorio venezolano que aportan el mayor nmero de casos
son: Bolvar, Territorio Federal Amazonas, Sucre, Delta Amacuro, Zulia, Barinas,
Apure y Anzotegui. Los tres primeros estados concentran el 91.5% de toda la
morbilidad por paludismo en Venezuela. Llama la atencin que el Edo. Sucre est
sobrepasando al Edo. Bolvar en nmero de casos.
Situacin de la Malaria en el Estado Zulia
De acuerdo a cifras suministradas
por el servicio de Malariologa
del
Estado Zulia, para el ao 2005 se
obtuvieron los siguientes datos:
Un total de 250 casos de malaria,
de los cuales el 98% correspondieron
a infecciones por P. vivax y el 2%
correspondieron a infecciones por P.
falciparum, sin reportes debidos a
infecciones mixtas u otras especies.
De ese total de infecciones el
26%
correspondieron
a
casos

autctonos del estado, el 38% a casos introducidos, 15% a casos importados

de otro estado de Venezuela y el 20% de los casos reportados fueron
importados desde Colombia.
El sexo masculino fue el predominantemente afectado con un 62% sobre
un 38% del sexo femenino. Y el grupo erario ms afectado fue el comprendido
entre 20-39 aos de edad, con un 39% del total de infecciones.
Los municipios ms afectados en nuestro estado en el ao 2005 fueron:
Machiques de Perij con 127 casos (51%); Jess Mara Semprn con 59 casos
(24%); Maracaibo con 53 casos (21%); Coln 7 casos (3%); Baralt 4 casos
(1%).
2.- Factores epidemiolgicos en la Transmisin:
2.1.- Hombre Enfermo: En condiciones naturales se considera al
hombre enfermo como el foco de infeccin, nicamente cuando lleva en su
sangre los gametocitos o formas sexuadas del parsito. Es necesario que
haya cierta densidad numrica de gametocitos en la circulacin y
proporcin similar de ambos sexos, para que se produzca la infeccin de los
mosquitos. P. falciparum es el mejor productor de gametocitos. El portador
de gametocitos de P. falciparum permanece infectante para el mosquito
despus de la desaparicin de las formas asexuadas, aproximadamente por
3 a 4 semanas, despus de lo cual ya no son infectantes, en su mayora.
Aunque se considera al hombre como el reservorio de la malaria
humana en condiciones naturales, existe la posibilidad de que algunas
cepas se adapten a primates y estos se conviertan en fuentes de infeccin
para el hombre.
2.2.- Vector: La malaria es transmitida entre humanos por
mosquitos hembras del gnero Anopheles. Los mosquitos hembras toman
la sangre para llevar a cabo la produccin de los huevos. De
aproximandamente 430 especies conocidas de Anopheles, solo 30-50
transmiten la malaria en la naturaleza. El xito del desarrollo del parsito
en el mosquito (de la forma de gametocito a la forma de esporozoito)
depende de varios factores. El ms importante es la temperatura y la
humedad ambiental (altas temperaturas aceleran el crecimiento del
parsito en el mosquito) y si el Anopheles sobrevive lo suficiente para
permitir que el parsito completo su ciclo entro del mosquito (ciclo
esporognico o extrnseco, que dura 10 a 18 das).
Distribucin geogrfica: Los mosquitos del gnero Anopheles son
encontrados en todo el mundo excepto en Antrtica (Fig. 7). La malaria es
transmitida por diferentes especies de Anopheles, dependiendo de la
regin y ambiente

Figura 6. Mosquito Anopheles freeborni alimentndose

Figura 7. Distribucin Geogrfica de mosquitos del gnero Anopheles

Ciclo de vida: Como todos los mosquitos, los Anopheles desarrollan su

ciclo de vida en cuatro estadios: huevo, larva, pupa y adulto. Los primeros
tres estadios son acuticos y duran entre 5-14 das, dependiendo de la
especie y la temperatura ambiental. El estadio adulto es cuando la hembra
acta como vector de la malaria. Las hembras adultas pueden vivir hasta
un mes (o ms en cautiverio) pero la mayora no viven ms de
1-2 semanas en la naturaleza.

Huevos: Las hembras adultas depositan 50-200 huevos

por ovipostura. Los huevos son colocados directamente
en el agua y son caractersticos por poseer flotadores
en ambos lados. No son resistentes a la desecacin y eclosionan en
2-3 das, aunque puede tardar 2-3 semanas en climas fros.
Larva: A diferencia de otros mosquitos, las larvas de Anopheles
carecen de sifn respiratorio y por esta razn la
posicin de su cuerpo es paralela a la
superficie del agua. La larva respira a travs de
espirculos localizados en el abdomen. Nadan
debajo de la superficie cuando son perturbadas. Se desarrollan en
cuatro estadios, despus de los cuales se transforman en pupas. Las
larvas de Anopheles se encuentran en aguas limpias, no
contaminadas, como campos de arroz, bordes de ros, depsitos de
lluvia limpia
Pupa: Tiene forma de coma vista por su lado. Despus de
algunos das, la superficie dorsal del cefalotrax se abre y
emerge el mosquito adulto

La duracin de huevo a adulto vara considerablemente entre las

especies y est fuertemente influenciada por la temperatura ambiental.
En condiciones tropicales usualmente toma de 10-14 das.

Adultos: Como todos los mosquitos, el cuerpo tiene tres secciones:

cabeza, trax y abdomen. La cabeza est especializada para adquirir
informacin sensorial y para la alimentacin. La cabeza contiene los
ojos
y
un
par
de
antenas
largas
y
multisegmentadas.
Estas
ltimas
permiten
detectar aromas del husped as como olores de
los sitios de crianza donde las hembras depositan
los huevos. De la cabeza se proyecta hacia
delante la prosbosis usada para la alimentacin y
dos palpos sensorios. El trax est especializado
para la locomocin con tres pares de patas y un
par de alas. El abdomen est especializado para la
digestin de la comida y el desarrollo de los
huevos.
Este
segmento
se
expande
considerablemente cuando la hembra se alimenta

de sangre, la cual sirve como fuente de protenas para la produccin

de huevos.
Los mosquitos Anopheles pueden ser distinguidos de otros mosquitos
por los palpos, los cuales son tan largos como la prosbosis y por la
presencia de discreto bloque de escalas blanco y negro en las alas.
Los adultos tambin pueden ser identificados por su tpica posicin
de descanso: machos y hembras descansan con sus abdmenes
levantados en forma perpendicular en vez de paralelos a la
superficie el la cual ellos descansan
Los machos viven aproximadamente 1 semana, alimentndose de
nctar y otras fuentes de azcar. Las hembras tambin pueden
alimentarse de azcar como fuente de energa pero requieren sangre
para el desarrollo de los huevos. Despus de alimentarse, la hembra
descansa por unos das mientras la sangre es digerida y los huevos
madurados. Este proceso depende de la temperatura, pero
usualmente toma entre 2-3 das en condiciones tropicales. Una vez
que los huevos se han desarrollado completamente, la hembra los
deposita y regresa a alimentarse del husped. El ciclo se repite hasta
que la hembra muere
Fuentes
preferidas
de
alimentacin:
Un
factor
de
comportamiento importante es el grado por el cual una especie de
Anopheles prefiere alimentarse de humanos (antropofilia) o animales como
ganado (zoofilia). Los Anopheles antropoflicos son ms exitosos en
transmitir la malaria de una persona a otra. Muchos Anopheles no son
exclusivamente antropoflicos o zooflicos. En frica, los principales
vectores de la malaria An. gambiae y An. funestus, son fuertemente
antropoflicos, de ah que sean los vectores ms eficientes de malaria en
ese continente.
Patrones de alimentacin y descanso: Muchos Anopheles son
crepusculares (activos al anochecer o amanecer) o nocturnos (activos en la
noche). Algunos Anopheles se alimentan dentro de las viviendas
(endofgicos), mientras otros se alimentan fuera (exofgicos). Despus de
la alimentacin, algunos Anopheles prefieren descansar dentro de las casa
(endoflicos) mientras otros prefieren descansar fuera de las casas
(exoflicos).
Especies: En Venezuela las especies ms importantes en la
transmisin del paludismo son:

Anopheles
darlingi:
Es
una
especie
predominantemente
sudamericana, se extiende por todo el este de la Cordillera de los
Andes. Es considerado como importante vector de paludismo en
regiones no elevadas del interior y relacionada con grandes
colecciones de agua dulce. Es muy antropoflico y endofgico, por lo
que es considerado el principal vector en Amrica.

Anopheles albimanus: Es una especie tpica de Amrica Central; su

distribucin se extiende desde el sur de Texas hasta el norte y oeste
de continente suramericano. Se encuentra en regiones bajas del
Litoral, no existe en alturas superiores a 500 metros. Puede
encontrarse en diferentes colecciones acuticas, incluyendo las que
presentan cierto grado de salinidad. Se alimenta indiferentemente
del hombre o de los animales, por lo que su domesticidad es relativa.
Es crepuscular y luego de alimentarse abandona la habitacin. Es
uno de los principales vectores en la antillas, el resto de Amrica
Central, as como en Venezuela, Colombia y Ecuador.

Anopheles nueztovari: Ocupa la parte norte del continente

suramericano, se extiende por los territorios de Colombia, Venezuela
y Guayanas del Norte, Per, Bolivia y norte de Brasil. Sus criaderos
son pequeos, expuestos al sol y con aguas turbias (charcas, trillas
de carros, pozos). Poca tendencia a penetrar en las habitaciones
humanas y est dotado de hbitos zooflicos, pero en ambiente
extradomiciliario puede tambin picar al hombre.

Anopheles aquasalis: Es esencialmente una especie del litoral

martimo. Como criadero prefiere colecciones de agua con cierto
grado de salinidad. Tiene hbitos domsticos relativos y es ms
zooflico que antropoflico con una actividad principalmente
crepuscular. En Venezuela tiene un papel secundario en la
transmisin del Paludismo.

2.3.- Hombre susceptible o receptor: La susceptibilidad a la

infeccin malrica es variable de acuerdo a cienos factores, como
inmunidad natural o adquirida; factores genticos; edad (los nios son ms
susceptibles por factores inmunitarios y mayor exposicin a picaduras
intradomiciliarias); ocupacin y caractersticas socio-econmicas, como
migraciones o desplazamiento de grupos humanos hacia zonas endmicas,
localizacin y tipo de constitucin de la vivienda, etc. Algunos factores
genticos contribuyen a la suceptibilidad a la infeccin por Plasmodium
como: Anormalidades de las hemoglobinas (hemoglobina S y C, alfa y betatalasemia), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, prevalencia de
antgeno Duffy en los eritrocitos, etc.).
2.4.- Clima: Es un factor determinante en la distribucin geogrfica
de la enfermedad. Las lluvias pueden crear colecciones de agua, donde se
depositan los huevos de Anopheles y las larvas y las pupas se desarrollan
en adultos, un proceso que toma aproximadamente 9-12 das en reas
tropicales.
Una vez que los mosquitos adultos han emergido, la temperatura
ambiental, humedad y lluvias determinaran sus posibilidades de
supervivencia. Para transmitir la malaria exitosamente, las hembras deben
sobrevivir lo suficiente luego que se hacen infectantes, para permitir a los
parsitos completar su ciclo de crecimiento (ciclo extrnseco). Este ciclo
toma de 9-21 das a 25C. Las altas temperaturas ambientales acortan la
duracin del ciclo extrnseco y por lo tanto incrementan las posibilidades de
transmisin. Por el contrario la disminucin de la temperatura ambiental

( 15C para P. vivax, 20C para P. falciparum) impide completar el ciclo

extrnseco y por lo tanto la malaria no puede ser transmitida. Esto explica
en parte porqu la transmisin de la malaria es mayor en reas tropicales y
semitropicales y bajas altitudes, particularmente para P. falciparum. Se ha
especulado que la tendencia actual de calentamiento global puede
incrementar la distribucin geogrfica de la malaria.
El clima tambin determina comportamientos humanos que pueden
incrementar el contacto con los mosquitos entre el amanecer y anochecer,
cuando los Anopheles son ms activos. El clima caluroso puede inducir a las
personas a dormir fuera de las habitaciones o a no usar mosquiteros.
Durante las estaciones de cosecha, agricultores pueden dormir en los
campos o en locales cercanos sin proteccin contra las picaduras de
mosquitos.
3.- Mecanismos de Transmisin:
3.1.- Transmisin natural: El mecanismo de transmisin, en
condiciones naturales, se hace mediante los mosquitos vectores de la
manera ya descrita. Tambin se hace la transmisin por otros mecanismos
menos frecuentes, como son la inoculacin directa de sangre con parsitos
a travs de la placenta, por transfusin sangunea, accidentalmente por
jeringas contaminadas, o por transplantes de rganos. En estos casos slo
aparece el ciclo eritroctico, sin existir invasin previa al hgado.
3.2.- Transmisin congnita. Es poco frecuente y considerada casi
excepcional en madres con alto grado de inmunidad. Las placentas de las
madres infectadas se encuentran con parsitos, aunque no siempre pasan
al nio. El feto puede adquirir la enfermedad al atravesar los parsitos la
barrera placentaria, debido a lesiones del tejido. Todas las especies de
Plasmodium se han informado como agentes capaces de producir
paludismo congnito. Durante el embarazo, la mal aria puede producir
separacin prematura de la placenta y ocurrir la muerte del nio o su
nacimiento prematuro.
3.3.- Transmisin por transfusin sangunea. Esto ocurre
cuando la sangre de los donadores tiene formas eritrocticas de
Plasmodium, an con parasitemias muy bajas. La sangre almacenada entre
4 y 6C mantiene vivos los parsitos hasta por periodos de 10 a 14 das,
aunque la mayora de las infecciones ocurren cuando la sangre se ha
almacenado por menos de 5 das. Esta forma de transmisin ocurre
especialmente en zonas endmicas. El periodo de incubacin de la malaria
transfusional depende de la cantidad de parsitos inyectados y de la
susceptibilidad del receptor. Este perodo es muy variable y puede ser
desde 1 hasta 28 das. En caso de donadores procedentes de zonas
malricas, se recomienda hacer estudios parasitolgicos y serolgicos,
estos ltimos especialmente con inmunofluorescencia indirecta o prueba
ELISA.
3.4.-Transmisin por jeringas. Otro mecanismo de transmisin
accidental de la malaria, es el que sucede en adictos a drogas inyectables;
esto ocurre por los restos coagulados de sangre infectada, en individuos
que se inyectan herona con la misma jeringa sin esterilizar.
IX.- TRATAMIENTO
1.- Enfoque General: El tratamiento de la malaria no debe iniciarse hasta
que el diagnstico sea confirmado por estudios de laboratorio. El tratamiento

presuntivo sin la confirmacin del laboratorio, debe reservarse para

circunstancias extremas (fuerte sospecha clnica, enfermedad severa,
imposibilidad de obtener confirmacin pronta del laboratorio).
El tratamiento debe estar guiado por tres factores principales:
1. La especie de Plasmodium infectante. Lo cual es importante debido a:

Infecciones por P. falciparum pueden causar enfermedad severa

progresiva o muerte.

Infecciones por P. vivax y P. ovale, requieren tratamiento para las

formas latentes (hipnozoitos) que permanecen en el hgado y
pueden causar recadas.

Especies de P. falciparum y P. vivax, tiene diferentes patrones de

resistencia a drogas en diferentes regiones geogrficas

2. El estado clnico del paciente. Pacientes diagnosticados con malaria no

complicada pueden ser efectivamente tratados con antimalricos orales.
Sin embargo, pacientes quienes tienen uno o ms de los siguientes
criterios clnicos: alteracin de la conciencia/coma, anemia normoctica
severa, insuficiencia renal, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria
aguda, colapso circulatorio, coagulacin intravascular diseminada,
sangramiento espontneo, acidosis, hemoglobinuria, ictericia, convulsiones
generalizadas repetidas y/o parasitemia de ms del 5%; son considerados
con enfermedad severa complicada y deben ser tratados agresivamente
con terapia antimalrica parenteral.
3. La susceptibilidad de la droga hacia el parsito infectante, determinada por
el rea geogrfica donde la infeccin fue adquirida. Permite escoger la
droga o la combinacin de drogas apropiadas y el curso del tratamiento.
Si el diagnstico de malaria es sospechado y no puede ser confirmado o si
el diagnstico es confirmado pero la determinacin de especies no es posible,
debe iniciarse inmediatamente tratamiento efectivo contra P. falciparum.
Otro factor importante en la decisin para tratamiento es el estado inmune
del husped. Individuos no inmunes tiene un riesgo incrementado de
complicaciones graves y muerte. Por lo tanto infecciones sintomticas en este
tipo de huspedes, especialmente aquellas debidas a P. falciparum, deben ser
tratadas inmediatamente.
Por otra parte, en los individuos con cierto grado de inmunidad, el riego de
complicaciones graves y muerte es mnimo. Por lo tanto, infecciones sintomticas
en este tipo de huspedes, incluso aquellas debidas a P. falciparum, no demandan
una respuesta teraputica intensa o rpida como en los individuos no inmunes.
2.- Drogas Antimalricas:

Hidroximetilquinolenas. (Quinina, Mefloquina). Los alcaloides derivados

de la Cinchona constituyen un antimalrico natural llamado quinina. Su uso
actual radica en el tratamiento de infecciones causadas por P. falciparum
resistentes a las 4-aminoquinolenas. Tiene dos presentaciones el sulfato
para administrar por va oral y el diclorhidrato para la va parenteral. La
quinina acta sobre el ciclo eritroctico de la malaria. Es un antimalrico de
accin rpida, se absorbe por el intestino y alcanza niveles mximos en el
plasma, entre 1 y 3 horas. Se distribuye por la mayor parte de los lquidos
del organismo y en el L.C.R. La concentracin es de aproximadamente el
7% de la del plasma. Es metabolizada en el hgado y se excreta por la
orina, parte sin modificar y parte como un metabolito hidroxilado, despus

de 48 horas es poca la cantidad que permanece en el organismo. Los

efectos txicos de la quinina se conocen con el nombre de cinconismo,
que se puede presentar a dosis teraputicas, pero es ms acentuado en
individuos que reciben sobredosis, en casos de insuficiencia renal y en
pacientes hipersensibles. El cinconismo es reversible al suspender la droga.
Los sntomas ms frecuentes estn relacionados con el odo, como tinitus,
disminucin de la agudeza auditiva y vrtigos. Se presentan tambin
alteraciones visuales como visin borrosa, fotofobia, diplopa, escotomas,
midriasis y ceguera nocturna. Los sntomas gastrointestinales ms
frecuentes son: nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. En casos
graves existen sntomas originados en el sistema nervioso, como cefalea,
excitacin, confusin mental, delirios y prdida del conocimiento. Rara vez
se presentan sntomas graves a nivel hematolgico y cardaco
La mefloquina, producto sinttico que se administra en una dosis nica,
se absorbe rpidamente, pero la eliminacin es lenta, la cual se hace por la
orina como droga inmodificada y en forma de metabolito. Los niveles en el
plasma aumentan gradualmente cuando se administra semanalmente. S u
vida media es ms larga que la de otras drogas antimalricas, en promedio
3 semanas.

4-aminoquinolenas. (Cloroquina, Amodiaquina). Actan efectivamente

eliminando las formas eritrocticas de todas las especies de Plasmodium, al
interferir los procesos metablicos por los cuales el parsito digiere la
hemoglobina del eritrocito. No tienen efecto en las formas hepticas. Las
dos ms utilizadas son la cloroquina y la amodiaquina. Son antimalricos
de accin rpida y se absorben en el tubo intestinal, la concentracin
mxima se alcanza a las 2 horas; entre 1 y 6 horas alcanza una
biodisponibilidad del 75%. Si se administran por va venosa hay peligro de
toxicidad. La cloroquina se acumula en los tejidos, principalmente bazo,
riones, pulmones, corazn e hgado, con afinidad especial de la piel y del
ojo donde existe melanina. Es metabolizada lentamente y el principal
metabolito en el hombre es la desetilcloroquina. El rin es la principal va
de eliminacin y se excreta predominantemente inmodificada. La
cloroquina se utiliza en forma de sales, como el difosfato de cloroquina.
Como existen diferentes formas comerciales con distintas concentraciones,
la dosificacin recomendada se expresa en cloroquina base. En pacientes
con intolerancia gstrica o cuando no pueda utilizarse la va oral, se
administra la cloroquina parenteralmente, de preferencia por va muscular.
Generalmente la cloroquina es bien tolerada; ocasionalmente se presentan
sntomas digestivos consistentes en nuseas, vmito y diarrea, los cuales
se contrarrestan cuando se administra la droga con las comidas. En
tratamientos largos, con dosis altas, puede causar retinopata y en pocos
casos ototoxicidad. Esta droga puede usarse en el embarazo y evitarse en
pacientes con enfermedades hepticas.
La amodiaquina tiene la misma actividad antimalrica que la
cloroquina.

8-aminoquinolenas. (Primaquina). Atacan las formas hepticas y cuando

se asocian a las drogas esquizonticidas eritrocticas, se logra una curacin
radical de P. vivax y P. ovale. Este grupo tambin tiene accin para

esterilizar formas sexuadas de P. falciparum, en la sangre. Solamente se

dispone de un producto, la primaquina. Se absorbe rpidamente por el
intestino y alcanza su nivel plasmtico mximo entre 1 y 3 horas; pero se
fija muy poco en los tejidos y se elimina con rapidez por degradacin
metablica, sale del organismo casi completamente en 24 horas. La
primaquina se emplea bajo la forma de difosfato. A dosis teraputicas
presenta pocos efectos secundarios. Esta droga presenta efectos adversos
serios en aquellos individuos con deficiencia de la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, la cual se presenta principalmente en la raza negra; su
manifestacin principal es anemia hemoltica. La misma reaccin se puede
encontrar con ciertas hemoglobinopatas.

Sesquiterpenolactonas. (Artemisinina, Artemter, Artesunato sdico). Se

obtiene de la hierba china Artemisia annua conocida popularmente en ese
pas como qinghao, de la cual se obtiene el qinghaosu o artemisinina y
algunos derivados que tienen gran actividad como esquizonticida a nivel
hemtico. El compuesto antipaldico tiene la estructura de un
sesquiterpeno lactona, es poco soluble en agua y en grasas. Para mejorar
la solubilidad se han sintetizado varios compuestos, los ms estudiados
farmacolgicamente y lexicolgicamente son: el ter metlico o artemter
que se administra en solucin oleosa por va intramuscular y el derivado
hemisuccinato que es el artesunato de sodio, es hidrosoluble y puede
administrarse por va intravenosa. El artemter tiene utilidad en el
tratamiento de la malaria severa causada por P. falciparum y para las
formas resistentes a la cloroquina.

Acridinas. (Quinacrina, Mepacrina, Floxacrina). Entre los primeros

antimalricos que se sintetizaron, estn las 9-aminoacridinas. La mepacrina
y metoquina fueron abandonadas por sus efectos txicos. Una sustancia
anloga es la floxacrina que tambin ha presentado una toxicidad general
semejante al compuesto original.

Diaminopirimidinas. (Pirimetamina, Trimetoprim). Actan sobre las

formas eritrocticas y potencializan la accin de otras drogas
esquizonticidas en la sangre, asociacin que se hace principalmente con
sulfadoxina. Se usa el tratamiento de infecciones por P. falciparum
resistente a la cloroquina. La pirimetamina se absorbe con relativa rapidez
por el intestino, la concentracin mxima en plasma se alcanza en 2 a 6
horas. Se excreta por la orina hasta 2 semanas despus de la
administracin.

Diguanidas. (Cloroguanida, Clorproguanil, Cicloguanil, Proguanil). El

proguanil se absorbe rpidamente por el intestino, llega a la mxima
concentracin a las 4 horas y la excrecin es lenta por el rin.

Hidroxitnetilfenantrenos. (Halofantrina). El ms experimentado de este

grupo es la halofantrina, que se administra por va oral cada 6 horas en un
solo da. La efectividad ha sido variable y se ha detectado resistencia
cruzada en la mefloquina.

Antibiticos. (Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, Clindamicina). Algunos

antibiticos son efectivos para el tratamiento de la malaria pero son de
accin lenta, por lo cual se deben asociar a otros antimalricos de accin
rpida en los tres primeros das, como quinina, amodiaquina o cloroquina.

Investigadores de varios centros alemanes han conseguido desarrollar un

frmaco que administrado oralmente cura, en ratones, la forma de malaria
caracterstica de los roedores. Para conseguirlo identificaron una enzima que
participa en la biosntesis de esteroides en el parsito, que es especfica del
mismo y diferente de la presente en animales. La solucin ha sido encontrar un
inhibidor especfico para esa enzima, la Fosmidomicina, que no afecta a los
animales pero impide el desarrollo del parsito. La fosfomicina es un antibitico
de amplio espectro que muestra actividad frente a diferentes bacterias tanto
Gram positivas como Gram negativas. Este frmaco ya es usado en humanos par
combatir ciertas infecciones bacterianas por lo que se abren ms posibilidades
para su posible uso antimalrico en humanos.
3.- Actividad de las drogas en las diferentes formas del parsito.
El parsito, en cada etapa de su ciclo de vida, tiene caractersticas
metablicas propias que hacen variar la teraputica. Las drogas se pueden
clasificar en 4 grupos as:

Drogas esquizonticidas eritrocticas, que actan sobre las formas

esquizognicas en la sangre, de todas las especies de Plasmodium, como
son las 4-aminoquinolenas, hidroximetilquinolenas, diaminopirimidinas
y sulfonamidas.

Drogas esquizonticidas tisulares, que actan sobre las formas hepticas

y evitan las recadas de P. vivax y P. ovale, como son las 8aminoquinolenas.

Drogas gametocidas, que actan sobre las formas sexuadas de la sangre

de todas las especies humanas de Plasmodium. Algunas de ellas los
matan y otras los esterilizan, volvindolos no infectantes para el
mosquito. Estas ltimas no deben ser clasificadas como gametocidas,
sino como drogas que inhiben el desarrollo de los esporozoitos en el
mosquito como las 8-aminoquinolenas.

Con las drogas que actan nicamente sobre las formas asexuadas de la
sangre, se consigue slo una curacin clnica o supresiva de los sntomas en
infecciones por P. vivax y P. ovale, pues no obstante suprimir la sintomatologa de
la enfermedad, no previenen las recadas a partir de las formas tisulares, que
requieren otras drogas para la curacin radical. Por el contrario se consigue una
curacin radical de la malaria por P. falciparum y P. malariae, en las cuales no hay
persistencia de las formas hepticas.
4.- Esquemas de Tratamiento:
4.1.- Tratamiento para la infeccin por P. vixax y P. ovale:
Estas dos especies tienen en comn la persistencia de formas hepticas,
responsables de las recadas. Por esta razn se requiere atacar los parsitos tanto
en sangre circulante como en el hgado.
a) CLOROQUINA: DOSIS TOTAL: 25 mg base por Kg peso, para administrar
en tres (3) das
b) PRIMAQUINA: DOSIS TOTAL: 3.5 mg basa por Kg peso, para administrar
en catorce (14) das consecutivos, a razn de 0.25 mg/Kg peso/da

Da 1

Das
Da 2

10 mg/kg/peso

10 mg/kg/peso

14

0.25
mg/kg/peso

0.25
mg/kg/peso

Medicamento

No. das

Cloroquina
Primaquina

Da 3
5 mg/kg/peso
0.25
mg/kg/peso.
Hasta el da 14

4.2.- Tratamiento para la infeccin por P. falciparum:

Hasta hace poco tiempo las infecciones por P. falciparum no complicadas,
se trataban bajo el mismo esquema teraputico que las infecciones por P. vivax,
con la diferencia que la Primaquina no se administraba durante 14 das, sino
durante 7 das. Esta basado en el hecho que P. falciparum no origina formas
latentes hepticas o hipnozoitos y que la primaquina es una droga esquizonticida
tisular. Sin embargo con este esquema comenzaron a aparecer cepas de P.
falciparum resistentes, por lo que se decidi establecer nuevas pautas para el
tratamiento de la malaria por esta especie. El panel de expertos no recomienda
el uso inicial de la combinacin de pirimetamina y sulfadoxina (Fansidar), pues
adems de ser un esquizonticida de accin lenta, el nivel de resistencia al
compuesto de las cepas provenientes del foco amaznico ha mostrado ser muy
elevado. La cloroquina fue el medicamento de eleccin para las infecciones de
malaria no complicada por Plasmodium falciparum hasta la dcada de los aos
sesenta. Con la aparicin de reportes de resistencia a este medicamento,
Venezuela decidi el cambio de la poltica teraputica para el uso de derivados de
la artemisinina, en la reunin de Caracas el 30 de Noviembre del ao 2002.
La artemisinina y sus derivados, medicamentos descubiertos en China, han
mostrado ser drogas altamente efectivos en el tratamiento de la malaria por P.
falciparum, incluyendo las infecciones por cepas multi-resistentes. Estos
medicamentos causan una resolucin de la sintomatologa y disminucin de la
parasitemia, ms rpido que cualquier otra droga antimalrica. Estas drogas
logran una reduccin rpida de la biomasa parasitaria de aproximadamente 104
parsitos por cada ciclo asexual del parsito de 36-48 horas (WHO, 1998). El uso
indiscriminado de los derivados de la artemisinina (como monoterapia) pudiese
tener como resultado la aparicin de resistencia a stas drogas. Es por ello, que
para su uso se recomienda emplearlos en combinacin con otras drogas
antimalricas de vida media ms larga. El objetivo de esta combinacin -terapia
combinada con derivados de artemisinina es la prevenir el desarrollo de la
resistencia y prolongar la vida til de los medicamentos antimalricos (WHO,
1998; White, 1997). Las artemisininas tambin tienen, en reas de baja
transmisin, la ventaja de reducir la incidencia de malaria falciparum debido a su
actividad contra el estadio de gametocito del parsito (WHO, 1998).
En la actualidad se recomienda el uso de terapia combinada para las
infecciones no complicadas debidas a P. falciparum (WHO, 2006c). La terapia
combinada con mefloquina ms artesunato o artemether-lumefantrine en 3 das
son las ms recomendadas y forman parte de las polticas medicamentosas de los
pases amaznicos. Recientemente se ha evaluado el uso de la combinacin

dihidroartemisinina-piperaquina con excelentes resultados de eficacia, seguridad

y tolerancia. Tales pautas son:

Tratamiento de Primera Lnea: Se utiliza la combinacin de

Artesunato Sdico y Mefloquina Clorhidrato
a)

ARTESUNATO: DOSIS TOTAL: 12 mg por Kg peso, para

administrar en tres (3) das.

b)

MEFLOQUINA: DOSIS TOTAL: 25 mg por Kg peso, para

administrar en dos (2) das. Esta se inicia a partir del segundo
da de tratamiento.

Medicamento

No. das

Artesunato

Mefloquina

Da 1

Das
Da 2

4 mg/kg/peso

4 mg/kg/peso
15 mg/kg/peso

Da 3
4 mg/kg/peso
10 mg/kg/peso.

Otra alternativa al tratamiento de primera lnea Se utiliza la

combinacin de Artemether y Lumefantrina, conocida comercialmente como
Coartem. Dosis fija por tableta: 120 mg de Coartemether ms 120 mg de
Lumefantrina
a) Administracin: cada 12 horas por 3 das (6 dosis)
b) No se recomienda en nios por debajo de 10 kg.

Tratamiento de Tercera Lnea: Se utiliza en casos de falla

teraputica o resistencia Se utiliza la combinacin de Quinina oral
ms Doxiciclina o Clindamicina.
a) Quinina oral: 10 mg por Kg peso cada 8 horas durante 7 das ms
b) Doxiciclina: 4 mg por Kg peso da durante 7 das
c) Clindamicina: 5 mg por Kg peso da durante 5-7 das

4.3.- Tratamiento de la Malaria Grave y Complicada:

4.3.1. Criterios de malaria grave:
Los diversos parmetros clnicos, de laboratorio y/o parasitolgicos que han
sido asociados con un mal pronstico o con una mayor severidad de la infeccin
son resumidos en el cuadro 1. Debe destacarse que en situaciones donde el
pacientes no ha experimentado exposicin previa a la malaria y por ende, no
presenta ningn grado de inmunidad adquirida previa a la infeccin, como es el
caso de la mayora de los casos observados en el pas, no necesariamente existe
una relacin entre el nivel de parasitemia constatado y el desarrollo de
manifestaciones clnicas de gravedad.
Cuadro 1.

Criterios clnicos, de laboratorio y parasitolgicos asociados con mal

pronstico o que indican el desarrollo de complicaciones en un paciente con
infeccin malrica

Clnicos
Trastornos del
sensorio
Convulsiones a
repeticin (>3/24h)
Insuficiencia
respiratoria
Hemorragias
Shock

Criterios de Malaria Grave *

Laboratorio
IRA (creatinina >3
mg/dL)
Acidosis
(bicarbonato <15
mmol/L)
Ictericia (BT > 2,5
mg/dL)
Hiperlactemia (Ac.
Lctico >45 mg/dL)
Hiperglicemia (<40
mg/dL)
Elevacin de ALT
mayor de 3 veces
del nivel normal
PO2 <60 mm Hg)

Parasitolgicos
Parasitemia
elevada
(>25.000/mm3
>10.000formas
maduras de
esquizontes/mm3)
>5% de neutrfilos
en sangre con
pigmento malrico

*Modificado de et al. NEJM 1996, 335: 800-806

4.3.2. Quimioterapia adaptada la situacin clnica del paciente:
Deben establecerse los criterios de gravedad o los factores de riesgo
presentes en el paciente para utilizar el esquema teraputico que mejor se
adapta a su situacin (ver cuadro 2).
Recomendaciones Generales
a) Paciente sin criterio de malaria grave pero con algn factor de riesgo
(embarazo, nio, esplenectoma o imposibilidad de vigilancia)
Utilizar un esquizonticida rpido VO/IV, tal como la quinina o la
quinidina, durante 7 a 10 das (no debe dudarse de su empleo en las
embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones y de sufrimiento fetal
debido a la invasin parasitaria de la placenta, si la paciente no es tratada
a tiempo o se utilizan esquizonticidas de accin lenta). Una alternativa es
la mefloquina a dosis nica, o la asociacin de quinina durante 3 das, ms
un esquizonticida lento por VO del tipo de la tetraciclina o la clindamicina
(est ltima, preferida en nios y embarazadas)
b) Paciente con algn criterio de gravedad

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso de derivados

de artemisinina va parenteral, basados en los resultados de un estudio
multi-cntrico en Asia con 1461 pacientes tratados con artesunato
endovenoso. Artesunato endovenosos es el tratamiento de eleccin en
reas de baja transmisin (WHO, 2006c). Sin embargo, estos
medicamentos no estn disponibles en muchos pases debido a las
regulaciones internacionales de buenas prcticas de manufactura.
Independientemente de dichas regulaciones, muchos pases y organismos
internacionales lo utilizan por sus beneficios en la prevencin de mortalidad
en malaria grave (MG).
Artesunato endovenoso: Dosis de carga: 2.4 mg/kg: IV en 3 minutos:
a las 0, 12 y 24 horas. Dosis de mantenimiento: 2.4 mg/kg una vez al da IV
en tres minutos comenzando el da 2, luego continuar la dosis de
mantenimiento hasta que la paciente sea capaz de tolerar la va oral,
continuar con artesunato va oral:2 mg/kg diariamente hasta completar 7
das. Se puede asociar clindamicina endovenosa.
A pesar de no contar con poltica teraputica actualizada en MG en
Venezuela, desde el ao 2001 se utiliza la presentacin intramuscular de
artemether (ampolla 80 mg/1 ml): Artemether intramuscular: Dosis de
carga: 3,2 mg/kg peso va intramuscular Dosis de mantenimiento: 1,6
mg/kg peso/da va intramuscular por 6 das. Nota: Se recomienda la
administracin en cara anterior del muslo. No utilizar regin gltea. Si el
paciente tolera la va oral, se le puede pasar a artesunato oral y se le
asocia otro medicamento de vida media larga como la mefloquina (si no
existen contraindicaciones para su uso) a la dosis de 25 mg/kg peso en dos
das: 15 mg/kg y 10 mg/kg. Se recomienda el uso de la primaquina a la
dosis 0,75 m g/kg en dosis nica.
Esquemas alternativos: Quinina endovenosa (ampollas de 600 mg/2
ml 250 mg/1ml) Dosis de Carga: 20 mg/kg diluido en 500 ml de Sol.
Dextrosa al 5% a prefundir en 4 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg
igual dilucin a pasar en 4-8 horas, hasta que el paciente est en
capacidad de deglutir, cuando iniciar quinina VO a dosis establecidas
hasta cumplir 7 das totales de tratamiento. Se recomienda asociar la
terapia de quinina con clindamicina (ampollas 600 mg): 5 mg/Kg/dosis TID.
Se recomienda el uso de la primaquina a la dosis 0,75 m g/kg en dosis
nica, cuando el paciente tolere la va oral .
Otras recomendaciones en el manejo incluyen:
En caso de hipocalcemia: Gluconato de Calcio al 10%: 10 cc VIV
cada 12 horas
De persistir cifras tensionales bajas o tendencia al shock y
habindose cumplido el aporte reto de lquidos o perfusin adecuada
(mas de 2000 cc en 24 hrs.), considerar el inicio de aminas simpticomimticas, por ejemplo: Dopamina a dosis dopa (5 microgramos/Kg/min.),
pudindose elevar velocidad de infusin, segn dosis respuesta.

 Si se manifiesta CID, sangramiento espontneo, considerar el

inicio de terapia sustitutiva con hemoderivados, segn los criterios
internacionalmente aceptados:
Concentrado globular: 10 cc / Kg. 1 Unidad VIV cada 12 horas
hasta alcanzar hemoglobina mayor de 7 gr%.
Plasma Fresco Congelado: 15 cc/Kg. 1 Unidad por cada 10 Kg. En
caso de alargamiento de pruebas de coagulacin PT-PTT-Tiempo y
actividad protrombnica. o Concentrado plaquetario: 1 unidad / 10
Kg.
Considerar uso de Vitamina K1 VIV. (10 mg cada 12 horas), de
persistir alargamiento de pruebas de coagulacin.
Analizar antes de iniciar hemoderivados, los riesgos intrnsecos en
la administracin de hemoderivados
Proteccin gstrica:
famotidina. Inhibidores
esomeprazol, etc.

Inhibidores
de bomba

selectivos H2: ranitidina,

de protones: omeprazol,

Profilaxis anticonvulsivante: Difenilhidantona: 1 ampolla VIV cada

8 horas
Si predominan manifestaciones respiratorias: restringir aporte
hdrico
Si presenta fase polirica. Considerar Sndrome de Secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica que obliga a restriccin hdrica.
En caso de hemoglobinuria: alcalinizacin de la orina con
Bicarbonato VO

5.- Resistencia del Plasmodium a las drogas Antimalricas:

Definicin de malaria resistente:
Se ha establecido que la respuesta de los parsitos malricos a las drogas
antiparasitarias depende no slo de la especie, sino tambin de la cepa
involucrada. Estas cepas estn relacionadas con su origen geogrfico y por la
movilizacin constante de la poblacin existe el peligro potencial de diseminacin
de cepas del parsito tolerante o resistente a los medicamentos.
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido resistencia como la
capacidad de una cepa parasitaria para sobrevivir y/o multiplicarse a pesar de la
administracin y absorcin de una droga dada a dosis iguales o mayores que
aquellas usualmente recomendadas pero dentro de los lmites de tolerancia del
sujeto. Posteriormente, la misma OMS extendi la definicin anterior a todas las
especies de parsitos malricos y a todas las dosis tiles de esquizonticidas

sanguneos o tisulares, al igual que a los gametocitocidas y esporontocidas. En la

prctica, es ms comnmente aplicado a la resistencia del P. falciparum a los
esquizonticidas sanguneos en particular a la 4-aminoquinolenas (cloroquina).
Se reconocen 3 grados de resistencia in vivo al tratamiento antimalrico.
En la resistencia tipo RI, la parasitemia es eliminada en menos de una semana,
pero reaparece al cabo de 14 das o ms (temprana y tarda); en la resistencia
tipo RII, la parasitemia disminuye a 25% o menos del nivel pre-tratamiento, pero
no desaparece nunca completamente; y en la resistencia tipo RIII, ocurre poca o
ninguna disminucin en la parasitemia despus de iniciado el tratamiento.
Ms recientemente, ha sido propuesta una definicin simplificada de
resistencia, la cual puede ser clasificada como parcial, que corresponde o bien a
una depuracin inicial de la parasitemia, seguida por recrudescencia dentro de los
siguientes 28 das (RI), o a un descenso en la parasitemia sin depuracin total de
ella (RII), o puede tratarse de una resistencia alta, cuando no hay descenso
apreciable de la parasitemia (RIII).
Las Pruebas de resistencia a Drogas son desarrolladas en laboratorios
especializados para determinar la susceptibilidad de drogas antimalricas a
parsitos obtenidos de un paciente especfico. Existen dos mtodos de
laboratorio. a) Pruebas in vitro: los parsitos crecen en cultivo en presencia de
concentraciones incrementadas de drogas; la concentracin de la droga que
inhibe el crecimiento del parsito es utilizada como punto de corte. b)
Caracterizacin molecular: marcadores moleculares desarrollados por RCP o
secuenciacin gentica permiten predecir, en cierto grado, la resistencia a
algunas drogas. La resistencia a las drogas ha sido confirmada en solo dos de las
cuatro especies de Plasmodium, P. falciparum y P. vivax.
La resistencia del P. falciparum a la cloroquina se desarroll por primera vez
a finales de 1950 y comienzos de 1960 en el Sureste Asitico, Oceana y Sur
Amrica. Desde entonces, la resistencia a la cloroquina se ha diseminado a
muchas reas del mundo donde se transmite la malaria por falciparum. Tambin
ha desarrollado resistencia a otras drogas antimalricas actualmente disponibles,
tales como sulfadoxina/pirimetamina, mefloquina, halofantrina y quinina. Aunque
la resistencia a estas drogas est menos diseminada geogrficamente, en
algunas reas del mundo, el impacto de la malaria multirresistente a drogas
puede ser importante.
La resistencia de P .vivax a la cloroquina fue identificada por primera vez
en 1989 entre australianos residentes o que viajaban a Papua Nueva Guinea.
Actualmente ha sido identificada tambin en Sureste asitico, India y Sur
Amrica. La malaria por vivax, particularmente de Oceana, tambin exhibe
disminucin de la susceptibilidad a la primaquina.
La resistencia a la Cloroquina se origina por mutacin y es estable. Se ha
observado que las cepas resistentes del P. falciparum no acumulan cloroquina en
sus lisosomas y que los eritrocitos parasitados liberan el compuesto al menos 40
veces ms rpido que las cepas sensibles. Los parsitos resistentes exhiben un
incremento en su superficie, lo cual permite una pinocitosis ms eficiente. De la
misma manera, estas cepas muestran una inhibicin en la unin de la cloroquina
con los productos txicos provenientes de la degradacin de la hemoglobina (en

especial la ferriprotoporfirina IX) en el lisosoma parasitario, permitiendo as la

destoxificacin de estos productos, que de otra manera al combinarse con la
cloroquina, tal como ocurre en las cepas susceptibles, se acumularan y seran
txicos para el parsito.
La resistencia a la cloroquina es mantenida a todo lo largo del ciclo de vida
del parsito y es transferida a la progenie. Se ha demostrado la ocurrencia de
resistencia cruzada entre las diferentes 4-aminoquinolenas y la mepacrinas, pero
no con la quinina, la mefloquina, los agentes bloqueantes del PABA o los
compuestos antifolnicos.
Diversos estudios demuestran que el diagnstico y tratamiento precoz est
asociado a un menor riesgo de complicaciones y mortalidad. El deterioro clnico
puede evolucionar a la muerte en un lapso tan corto como de 24-48 horas,
especialmente en los pacientes sin exposicin previa a la malaria. Por lo tanto, el
mdico est obligado a realizar un diagnstico parasitolgico preciso y en lo
posible, debe establecer la magnitud de la parasitemia mediante los mtodos de
cuantificacin convencionales.
Publicaciones recientes sugieren que el hallazgo de un porcentaje de PMNs
con pigmento malrico fagocitado mayor del 5% en los extendidos de sangre
perifrica o en las gotas gruesas, se asocia con un peor pronstico clnico y una
mayor mortalidad. Por el contrario, la presencia en sangre perifrica de ms del
50% de formas jvenes en anillo del parsito (con una relacin entre el dimetro
del ncleo y el dimetro del citoplasma del parsito <), se correlaciona con un
mejor pronstico.
Situacin de la Malaria resistente en Venezuela
Se discuten los trabajos de sensibilidad de P. falciparum in vivo e in vitro
realizados en Venezuela (ver cuadro 3). El primer reporte de P. falciparum
resistente a la cloroquina en el pas fue efectuado en 1960. La resistencia de P.
falciparum a la cloroquina ha sido documentada en diversos estudios in vivo e in
vitro llevados a cabo en el foco meridional, vigilancia que consideramos
conveniente continuar y extender a otras drogas en forma peridica. Los ltimos
estudios reportan resultados variables para el P. falciparum, con altos niveles de
resistencia in vitro a la cloroquina y tambin altos, pero en menor grado, al
Fansidar, as como resultados variables in vivo.
Cuadro 3
Plasmodium falciparum
Estudios de resistencia en Venezuela
Autor/
Localida
Ao
d
Maynadie
Amazonas
et.
al,
1989

Tipo de
CQ
estudio
In vitro
25% R
50% RI o
RII

FND

QN

MEF
9%

Godoy et. Bolvar

Al, 1976
Magris et. Amazonas
Al.
Caraballo
Bolvar
&
Rodriguez,
1999

In vivo

43% RI

In vitro

100% R

90% R

In vitro
In vivo

21% R
49% RI,
RII o RIII

11% R
20% RI o
RII

0% R

0%

CQ: cloroquina; FND: Fansidar; QN: quinina; MEF: mefloquina

6.- Tratamiento durante el embarazo:
La malaria severa durante el embarazo se debe manejar, si es posible, en
sala de cuidados intensivos. Deben controlarse las contracciones uterinas, el
ritmo cardaco fetal, el estado de conciencia y el funcionamiento renal. El tratamiento en las drogas antimalricas se hace con los esquemas de tratamiento
sugeridos, pero teniendo en cuenta las siguientes observaciones. Las dosis altas
de cloroquina pueden causar dao del nervio coclear en el feto, pero las dosis
teraputicas corrientes son seguras. La quinina a dosis altas es ototxica, a dosis
recomendadas en las complicaciones, la quinina no est asociada a estmulo
uterino ni a dao fetal. La sulfa-pirimetamina en la dosis nica de tratamiento
est justificada, pero no se aconsejan como profilcticos. La primaquina slo se
de be administrar despus del parto. En el caso de recadas por P. vivax,
solamente se debe hacer el tratamiento de las formas circulantes con la
cloroquina. Es importante recordar que las tetraciclinas y la aspirina estn
contraindicadas en el embarazo.
Tratamiento de la malaria no complicada en embarazadas P. vivax y
P. malariae:
Cloroquina: 25 mg/kg peso en 3 das (10-10-5) va oral. La primaquina esta
contraindicada durante el embarazo. Luego de este tratamiento y en vista de la
ausencia de evidencias en la regin, se recomienda la administracin de
cloroquina 5 mgs/kg peso una vez a la semana hasta la culminacin del parto. En
el postpartum, indicar primaquina a 0.25 mgs/kg peso por da por 14 das (cura
radical de la malaria por Plasmodium vivax)
Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum se ve
modificado segn el trimestre de embarazo en el que se presenten los episodios.
En Venezuela, las recomendaciones nacionales incluyen:
Primer trimestre: Quinina oral: 10 mg/kg peso cada 8 horas por 7 das
ms clindamicina 5 mg/kg peso/dosis cada 8 horas por 7 das.
Segundo y tercer trimestre: terapia combinada con mefloquina ms
artesunato. La mefloquina a 25 mg/kg peso en dos dosis (15 mg/kg peso y 10
mg/kg peso) y el artesunato a la dosis de 4 mg/kg peso diario por 3 das.
Nota: est contraindicado el uso de primaquina en embarazadas.
Tratamiento de la malaria severa en embarazadas (Ver indicaciones Malaria
Grave)
X.- CONTROL DE LA MALARIA

El control de la malaria se lleva a cabo a travs de las siguientes

actividades combinadas:
1. Manejo de los casos (diagnstico y tratamiento) de pacientes con malaria.
El cual interrumpe el ciclo evolutivo. La OMS recomienda que cualquier
persona sospechosa de tener malaria debe recibir diagnstico y
tratamiento con drogas efectivas dentro de las primeras 24 horas del
comienzo de los sntomas.
2. Prevencin de la infeccin a travs de control de vectores. El control de
vectores tiene la finalidad de reducir en contacto entre humanos y vectores
durante la enfermedad humana. La eliminacin de la malaria en un rea no
requiere la eliminacin de todos los Anopheles capaces de transmitir la
enfermedad. En Norte Amrica y Europa, estos vectores todava estn
presentes, pero el parsito ha sido eliminado. Mejoras socio-econmicas
combinadas con esfuerzos en la reduccin de vectores y tratamiento
efectivo pueden conllevar a la eliminacin de la malaria sin la completa
eliminacin de los vectores. El control de vectores para la prevencin de la
malaria incluye:
2.1. Control larvario: Es el mtodo de eleccin cuando las especies de
mosquitos estn concentradas en un pequeo
nmero de hbitat. Estos hbitat puede ser
destruidos
rellenando
depresiones
que
coleccionan agua o drenado zonas pantanosas.
Las personas deben ser educadas para remover o
cubrir colecciones de agua, floreros, cauchos
alrededor de las casas. Sin embargo, para algunas
especies de mosquitos, la eliminacin de su
hbitat no es posible. Para estas especies debe
aplicarse directamente o en su hbitat larvario
insecticidas qumicos. Pueden adems utilizarse otros mtodos menos
dainos al medio ambiente:

Aplicaciones de aceites a la superficie del agua, destruyendo

por sofocacin a las larvas y pupas. La mayora de los aceites
usados actualmente son biodegradables.
Agentes de control biolgico, incluyen toxinas de la bacteria
Bacillus thuringiensis var. israelensis (Bti). Estos productos
pueden ser aplicados en la misma forma que los insecticidas
qumicos. Son muy especficos, afectando solo a mosquitos,
moscas negras y jejenes.
Reguladores del crecimiento de insectos, tales como el
methropreno. Es especfico para los mosquitos y puede ser
aplicado de la misma forma que los insecticidas qumicos.
Peces que se alimentan de mosquitos (Gambusia affinis)
Otros agentes potenciales de control biolgico, tales como
hongos
(Ej.,
Laegenidium
giganteum)
o
nemtodos
(Romanomermis culicivorax), son menos eficientes para el
control de los mosquitos y nos son usados ampliamente

El control larvario es un enfoque ideal para el control de los

mosquitos, ya que los elimina antes que alcancen el estado en el que
son responsables de la transmisin de la enfermedad.
Desafortunadamente este control larvario no siempre es factible. Los
hbitats larvarios pueden ser pequeos, estar muy dispersos y
transitorios. Anopheles gambiae, uno de los principales vectores de
malaria en frica, se cra en numerosas colecciones pequeas de
agua que se forman debido a la lluvia. Las larvas se desarrollan en
pocos das transformndose en adultos antes que su ambiente
acutico se seque, por lo tanto es imposible predecir cuando y donde
se formarn los criaderos y encontrarlos y eliminarlos antes que
emerjan los adultos. Por ello en frica, no se utiliza en gran escala el
control larvario para la prevencin de la malaria
2.2. Rociamiento intradomiciliario: Es muy til ya que muchos de los
vectores de la malaria son endoflicos, descansan
dentro de las casas luego de alimentarse de
sangre. Consiste en cubrir las paredes y otras
superficies de la casa con un insecticida residual.
Durante varios meses, el insecticida puede
destruir mosquitos y otros insectos que entren en
contacto esas superficies. Para que sea efectivo,
este procedimiento debe ser aplicado en grandes
reas de las casa (ms del 70%).
El rociamiento intradomiciliario con DDT y
dieldrin fue un mtodo usado para el control de la malaria
durante la campaa de erradicacin global (1955-1969). Sin
embargo la resistencia al DDT y dieldrin y el impacto ambiental
condujeron a al introduccin de insecticidas ms costosos.
Actualmente este mtodo es raramente utilizado
2.3. Mallas de cama tratadas con
insecticidas:
Se
utilizan
para
proteccin personal y han mostrado
reduccin de la mortalidad. Las mallas
de cama (mosquiteros) no tratadas
forman una barrera protectora alrededor
de la persona que la utiliza. Sin
embargo, pequeos hoyos en la malla,
proporcionan
poca
proteccin.
La
aplicacin de un insecticida residual
aumenta la eficacia protectora de los
mosquiteros.
El
insecticida
tiene
adems propiedades repelentes que
reduce el nmero de mosquitos que
entran en la casa y si se alcanza gran
cobertura en la comunidad, se reduce el
nmero y la longevidad de los
mosquitos. Existen disponibles varios tipos de mosquiteros, varan en

tamao, material y/o tratamiento. Actualmente solo estn aprobados

los insecticidas pyretroides para su uso en mosquiteros, tienen muy
baja toxicidad para el hombre y otros mamferos, pero son altamente
txicos para los insectos. Para mantener su eficacia, estas mallas
impregnadas con insecticidas deben ser reimpregnadas cada 6-12
meses o ms frecuentemente si son lavadas; esto se logra simplemente
sumergiendo la malla en una mezcla de agua e insecticida y luego
secando la malla en un lugar sombreado.
2.4. Otros Mtodos de control de vectores: Fumigacin: Est
reservada para situaciones de emergencia, en casos de epidemias,
para reducir rpidamente la poblacin de mosquitos. La fumigacin
debe coincidir con el tiempo de la actividad pico de los mosquitos, ya
que los mosquitos en descanso se localizan en reas difciles de
alcanzar por el insecticida (bajo las hojas, pequeas grietas). Medidas
de proteccin personal: Incluyen el uso de telas metlicas en
ventanas, mosquiteros, repelentes y el uso de ropa de colores claros,
pantalones largos y camisas de manga larga. Modificacin gentica
de vectores: Permite desarrollar mosquitos refractarios al parsito.

3. Prevencin de la enfermedad a travs de la administracin de drogas

antimalricas a grupos poblacionales particularmente vulnerables como las
mujeres embarazadas. Estas drogas no protegen de la infeccin, pero
pueden eliminar los parsitos sanguneos, los cuales son las formas que
causan la enfermedad.
XI.- QUIMIOPROFILAXIS
No existe una quimioprofilaxis con medicamentos lo suficientemente
efectiva que garantice una completa proteccin contra la malaria en todos los
casos. Esta tiene aplicacin en el caso de viajeros provenientes de pases o zonas
no malricas que ingresen en zonas endmicas, mujeres embarazadas en zonas
de riesgo, grupos de refugiados.
En las reas de transmisin exclusiva por P. vivax, puede ofrecerse la
opcin de quimioprofilaxis a los individuos con riesgo especial u ocupaciones de
alta responsabilidad o con actividades crticas, que planifiquen permanencias
mayores de 10 das en el rea endmica, tales como personal militar,
profesionales con actividad en reas remotas, inmunocomprometidos y
esplenectomizados. En tales casos, el esquema recomendado es la combinacin
estndar de Cloroquina, para profilaxis supresiva, en combinacin con
Primaquina, esta ltima al regresar del rea endmica, como profilaxis terminal.
En las reas con presencia o predominio de P. falciparum, no se considera
conveniente la utilizacin del esquema antes mencionado, en vista de los datos
actualmente disponibles sobre la baja sensibilidad del parsito en el pas. En el
caso de individuos pertenecientes a grupos de riesgo u ocupaciones especiales o
de los viajeros que programen permanecer ms de dos semanas en zonas de
difcil acceso, en donde no es posible asegurar una rpida atencin mdica o no
existan facilidades adecuadas de diagnstico o tratamiento, se debe ofrecer la
posibilidad de quimioprofilaxis de acuerdo a los siguientes criterios (cuadro 4):

Mefloquina, en aquellos viajeros provenientes del exterior con acceso al

medicamento que no tengan contraindicaciones para su uso (convulsiones,
historia de enfermedades psiquitricas serias, arritmias de conduccin,
reacciones severas a la Mefloquina en el pasado).
Doxiciclina, en aquellos viajeros con permanencia corta (<21 das) en el
rea endmica, en quienes no es posible o recomendable utilizar
Mefloquina y que no tengan contraindicacin para el empleo del producto
(embarazadas, lactantes, nios < 8 aos). La mayor limitacin de
doxiciclina es la frecuente ocurrencia de intolerancia gstrica con su uso
prolongado. Ocasionalmente, puede inducir fotosensibilizacin, exantemas
y flujos vaginales por cambio de la flora.
Cloroquina, en vista de su alta tolerancia, bajo costo y fcil accesibilidad,
cuando no sea posible utilizar Mefloquina o Doxiciclina. Advirtiendo sobre
las limitaciones de su empleo en las reas con cepas resistentes de P.
falciparum.
Primaquina, en base a la limitada experiencia recientemente acumulada en
diversos pases, la cual sugiere una alta eficacia en la prevencin de
infecciones tanto por P. falciparum como por P. vivax.

Finalmente, en casos especiales la posibilidad de recomendar

autotratamiento, como complemento de la quimioprofilaxis, mediante la
utilizacin de Mefloquina (preferible), Quinina o Doxiciclina, de acuerdo al tipo de
paciente.
Debe enfatizarse que la utilizacin por el viajero de cualquier esquema
efectivo de quimioprofilaxis no confiere, en la prctica, una proteccin absoluta y
nunca debe ser un sustituto de otras medidas complementarias que permiten
reducir el riesgo de infeccin, mediante la disminucin del nmero de picaduras.
Los viajeros pueden reducir, marcadamente, la probabilidad de adquirir
malaria con adaptaciones sutiles en su comportamiento. En las horas
crepusculares, en las cuales los anofelinos exhiben su mayor actividad, es
recomendable abandonar actividades realizadas en los sitios en donde no es
posible protegerse fcilmente de las picaduras (Ej., caminar en trochas a travs
de zonas boscosas, en campo abierto o en la cercana de pantanos o lagunas). Si
la exposicin es inevitable, el viajero debe usar vestimenta que proteja de la
picadura de los mosquitos, tales como ropa gruesa, camisas de manga larga y
pantalones largos. Debe aplicarse repelente de insectos en la piel expuesta
(preparaciones con <35% de dietiltoluamida [DEET] son adecuadas). Una
aplicacin con atomizador de permetrina sobre la ropa repele a los mosquitos
durante varias semanas, aun despus de haber sido lavada.
En espacios cerrados, se puede rociar con un atomizador de un insecticida
ordinario, de uso domstico, para insectos voladores. En espacios abiertos, se
puede quemar espirales o recipientes con repelentes. Los mosquiteros de cama o
de hamacas, cuando utilizados en forma correcta, ofrecen una excelente
proteccin. El rociamiento de los mosquiteros con sustancias repelentes
aplicables sobre la ropa, reduce aun ms el riesgo de picaduras.

Cuadro 4
Esquemas de dosis Profilcticas de compuestos antimalricos
Recomendadas en viajeros adultos en Venezuela
Medicamento
Mefloquina

Doxiciclina
Cloroquina
Primaquina

Dosis durante
exposicin
250 mg/da/3 das 250mg/sem
250 mg/sem/2-6
sem
Ninguna
100 mg/d
300 mg/sem/2 sem 300mg/sem
Ninguna
30mg/d
Dosis de carga

Duracin dosis
post-exposicin
4 sem

4 sem
4 sem
2 das

Dosis peditricas:
Mefloquina <15 kg: 5 mg/semana
15-19 kg: 1/4 tableta/semana
20-30 kg: tableta/semana
31-45 kg: 3/4 tableta/semana
>45 kg: 1 tableta/semana
Doxiciclina (solo en >8 aos): 2 mg/kg, hasta un mximo de 100 mg/d
Cloroquina 5 mg/kg/semana, hasta un mximo de 300 mg
Primaquina <2 aos:
1/4 tableta/da
2-5 aos: tableta/da
6-12 aos: 1 tableta/da
>12 aos: 2 tabletas/da

XII.- VACUNA CONTRA LA MALARIA

En trminos generales una vacuna ideal debera ser: segura, fcil de
manufacturar, fcil de administrar, y cuando es administrada en la infancia, debe
conferir inmunidad de por toda la vida contra todas lasa formas de la
enfermedad.
Este ideal es alcanzado en raras ocasiones y algunas de ellas deben ser
administradas repetidamente para mantener la inmunidad. En la prctica, la
mayora de las vacunas no previenen la infeccin, pero si incrementan la
capacidad del sistema inmune para limitar la habilidad del patgeno para
producir enfermedad. Una vacuna ideal contra la malaria debera prevenir todas
las infecciones, estimulando al sistema inmune para destruir todos los parsitos,
tanto los que se encuentran nadando libremente en sangre, dentro de los
eritrocitos o en el hgado.

Por qu el desarrollo de una vacuna contra la malaria es difcil?

Primero, el tamao y la complejidad gentica del parsito, determinan que

cada infeccin presente miles de antgenos al sistema inmune. La
determinacin de cual de ellos puede ser til como blanco para el
desarrollo de una vacuna ha sido complicado, y hasta la fecha se han
identificado al menos 40 antgenos promisorios.
Segundo, el parsito cambia a travs de sus estadios evolutivos en el
husped, presentando diferentes subgrupos de molculas al sistema
inmune para combatir cada estadio.
Tercero, el parsito ha desarrollado una serie de estrategias que le
permiten eludir el sistema inmune.
Finalmente, es posible tener infecciones simultneas tanto de diferentes
especies como de diferentes cepas

Es factible una vacuna contra la malaria?

Existen hechos que muestran la posibilidad que una respuesta inmune
puede proteger de la enfermedad:

Se ha observado proteccin contra la enfermedad en voluntarios

inoculalos, va picadura de mosquitos, con esporozotos irradiados.
En individuos que viven en reas endmicas y expuestos a infecciones
repetitivas se observa un inicio gradual de la enfermedad que los protegen
de las formas severas.
El hecho comprobado de la inmunidad pasiva transferida.

El reto es definir cuales son las partes requeridas de la respuesta inmune y

los antgenos que puedan generar una respuesta inmune protectora, as como
desarrollar vas para elaborar y presentar en forma segura esos antgenos al
sistema inmunolgico.
Una revisin reciente revela que hay alrededor de 40 vacunas contra la
malaria en desarrollo clnico lo cual corrobora el inters en resolver un problema
que ocurre en zonas donde habitar la mitad de la poblacin del mundo en el ao
2010. Es triste anotar que la sociedad contempornea gaste 400 billones (1 billn
= mil millones) de dlares en el desarrollo de medicamentos pero tan slo 8
billones en lograr vacunas y productos farmacuticos para las enfermedades de
los pobres.
La vacuna experimental en la cual trabaj un gran equipo internacional,
encabezado por el doctor Pedro J. Alonso, del Hospital Clnico de Barcelona,
Espaa, es un prototipo de vacuna que acta en la fase pre-eritroctica . Se
fundamenta en antgenos de la superficie del circumesperozoto de Plasmodium
falciparum.

En una revisin sobre vacuna contra la malaria publicada en Lancet a

principios de 2004, tres profesores, vinculados con la Universidad de Oxford y con
el Instituto de Investigacin Mdica de Brisbane, Australia, al hablar de las
vacunas pre-eritrocticas expresaban que la vacuna ideal para ese estado
debera inducir ttulos altos de anticuerpos funcionales contra esporozotos
deteniendo todos los parsitos ingresando al estado heptico e inducir una
poderosa inmunogenicidad citotxica de tipo linfocito T contra el estado heptico
destruyendo los hepatocitos infectados sin hacerle dao al hospedero.
La vacuna pre-eritroctica lder es la denominada RTS, S/AS02 que
consiste de dos polipptidos (RTS y S) de la superficie antignica del
circumesporozoto de Plasmodium falciparum, expresados en Saccharomyces
cerevisiae y fusionados a HBsAg (antgeno de superficie o s de virus de hepatitis
B).
AS02A es un adyuvante sofisticado que consiste de emulsin de aceite en
agua conjugado con los inmunoestimulantes monofosforil lpido A y QS21
derivado
de
saponina.
En pocas palabras es una protena antignica recombinante de P. falciparum
unida a un antgeno viral
heptico y adyuvantes inmunoestimulantes.
La vacuna induce la produccin de niveles elevados de anticuerpos
especficos contra circumesperozotos y estimula la produccin de respuestas
inmunes celulares Th-1 (linfocitos T ayudadores o facilitadores 1) que se
caracterizan por la produccin de antgenos especficos de interfern gama (IFNgama). La vacuna tambin induce niveles altos de anticuerpos contra HbsAg.
Estudio realizado en nios en Mozambique: Para determinar que la
vacuna RTS, S/AS02 era segura, eficaz e inmunognica en nios de 1 a 4 aos,
los investigadores asignaron de manera aleatoria 2002 de ellos o a la vacuna o a
placebo, al inicio y a uno y dos meses.
La vacuna fue segura y bien tolerada; 92% de los nios recibieron las tres
dosis. Los efectos adversos fueron leves o moderados y de corta duracin.
El primer episodio clnico (eficacia) se redujo en 30%, con una disminucin
de la prevalencia de la infeccin (prevencin) de 37% en relacin con el grupo
placebo. Hubo una disminucin de casi 60% (57%) de los episodios severos de
malaria.
Los anticuerpos anti-circumesperozoto permanecieron bajos en el grupo
control y se elevaron de manera significativa en los nios vacunados
(inmunogenicidad).
Comentario: De continuar logrndose resultados positivos una vacuna
para uso general no estar disponible hasta el ao 2010 y entretanto hay que
continuar empleando aquellas medidas que han demostrado utilidad.

XIII. - REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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