Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
216 Fisa Neuro4
216 Fisa Neuro4
Nicolae Testemianu
CATEDRA NEUROLOGIE
eful catedrei: d.h..m., profesor universitar - Ion Moldovanu.
Conductorul grupei: profesor universitar-Serghei Albu.
1.Anamneza
1.1.Date biografice generale:
Numele prenumele: Dascalov Ion I.
Sexul:m
Data i anul naterii: 05.04.1985
Naionalitatea: Moldovean.
Reedina: or.Rezina.
Ocupatia (profesia): Invalid de gradul I.
Data internarii:27 ianuarie 2010
1.2.Acuzele
Pacientul acuza slabiciuni in memebrele inferioare cu predominanta
stinga,parestezii la membrul sring,instabilitate posturala,cu dereglari de
mers,dizartrie,ameteli.Acuza diminuarea acuitatii vizuale a O.D,cu limitarea
miscarilor globului ocular dr. si intetirea durerii la miscare.Tulburari
sfincteriene cu elemente de retentie urinara,tulburari de somn.Artralgie in
genunchiul sting.
2.2.Aparatul respirator:
Respiraia: - ngreuiat moderat pe nas,cu participarea gurii .
- de tip mixt.
- ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 16 respiraii / minut (normopnoe).
Percuia plmnilor:
Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet
clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.
Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,
se determin murmur vezicular nemodificat.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag
uniform.
Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
2.3.Aparatul cardiovascular:
Pulsul - palpat pe ambele artere radiale este: simetric, ritmic, frecvena este de
3
Inspecia:
Abdomenul de conformaie obinuit, suplu; particip la actul de respiraie; tulburri
circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaia:
Abdomenul este moale, indolor la palpare.
Lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este defence muscular.
n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se
deceleaz.
Divergena muchilor drepi abdominali i evidenierea semnelor de iritare
peritoneal nu se determin.
Percuia:
Percutor lichid in cavitatea abdominal nu se determin sunetul percutor fiind
timpanic.
Auscultaia:
Se aude peristaltismul intestinal obinuit. Frotaie peritoneal nu se determin
Ficatul: - nu se palpeaz
3. EXAMENUL NEUROLOGIC
3.2. Motilitatea
1.Ortostaiunea este in norm bolnavul fiind cobort din pat i menine poziia
vertical i echilibrul de sinestttor. Bolnavul nu are o poz forat.
n poza Romberg instabilitate nesistematizat cu tremurul postural a
mnei
drepte.
2.Mers de tip spastic i atactic,dificulatte n mers cu baza de susinere largit
oscilaii corporale,mers cu pai mari.
3.Micri involuntare ca: tremur postural in p.Romberg,convulsii epileptice,
crampa scriitorului, miocloniile, ticuri, micri atetozice, Jille de la Tureta (ticuri
generalizate), hemibalismul sau bibalismul, rsul spastic sau plnsul spastic la
pacient nu se deceleaz.
4.Micarile active segmentare:fora muscular(5-0 puncte) este de 4.5 p la mna dr,
de 4 p la mna st;la membrul inferior dr este 4.5p la st 4p.
Proba Barre i Minggazzini superioar pe st este pozitiv.
5.Tonusul muscular:la membrul inferior st este prezent hipootonia.
6.Coordonarea micrilor:
-ataxia cerebeloas pozitiv in timpul mersului
3.3. Sensibilitatea
a) Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi,
furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.
b) Examenul obiectiv:
Determinarea sensibilitii superficiale:
Sensibilitatea algic: normal la neparea cu acul n regiuni simetrice a
pielii corpului, durerea este echivalent din ambele pri i nu-i exagerat
sau diminuat.
Sensibilitatea termic: normal pe regiuni simetrice a pielii corpului
deosebete echivoc temperatura cald de cea rece la atingerea succesiv a
dou eprubete una cu ap cald i alta cu ap rece.
Determinarea sensibilitii profunde:
Sensibilitatea tactil: este normal simte din ambele pri atingerile
unei bucele de hrtie de piele.
Sensibilitatea mio-artro-kinetic: e n norm pacientul, cu ochii nchii,
simetric, apreciaz n ce direcie i micm degetul sau mna.
Dermolexia: e normal desenndu-i pacientului diferite desene (cercuri,
linii ncruciate, etc.) pe regiuni simetrice ale corpului, el le apreciaz
echivoc i simetric.
Sensibilitatea de localizare i presiune: este normal pacientul fiind cu
ochii nchii, apreciaz corect i simetric n ce loc i cu ce presiune
apsm degetul aplicat pe diferite regiuni ale corpului, aplicnd i el
degetul n locul respectiv.
Sensibilitatea bispaial: este n norm pacientul apreciaz corect n ce
direcie ne micm degetul aplicat pe piele.
10
4. Diagnosticul topografic:
14
7. Diagnosticul diferenial:
Hematom
Abces
16
12. Epicriza:
Pacientul Guzun Mihailn vrst de 43 de ani a fost internat pe data de 02.04.08.
2008 n CPNN - secia neurochirurgie cu urmtoarele acuze: Cefalee, Ameteli,
Vertij, Greturi, Scadera acuitatii vizuale,Durere occipitala cu iradiere in reg.
frontala si retrobulbara pe dreapta.
18