Modulo Seguros Personas

SEGURO DE PERSONAS
Maracaibo, 2013
Material Preparado por Lcdo. Henry Barrera
TABLA DE CONTENIDO
UNIDAD I ............................................................................................................................................................................ 11
BASES TECNICAS DEL SEGURO DE VIDA ................................................................................................................. 11
TEMA 1.- ANALIZAR EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. ...................................................................................... 11
1. Analizar el Seguro de Vida Individual. Su funcin Social y Econmica. ............................................... 11
1.1.
Definicin del Seguro de Vida. ................................................................................................................... 11
1.2.
Funcin Social y Econmica del Seguro de Vida. ................................................................................. 11
1.2.1. Funcin Social. ................................................................................................................................................ 12
1.2.2. Funcin Econmica........................................................................................................................................ 12
TEMA 2.- ANALIZAR LAS BASES TCNICAS DEL SEGURO DE VIDA. ............................................................... 12
2. Analizar las Bases Tcnicas del Seguro de Vida. ......................................................................................... 12
2.1.
Tasa de Mortalidad. ....................................................................................................................................... 12
2.1.1. Tasa de Mortalidad de Poblacin General.............................................................................................. 13
2.1.2. Tasa de Mortalidad de Aseguradores. .....................................................................................................14
2.1.2.1. Tipos de Tablas de Mortalidad. ............................................................................................................. 15
2.1.3. Factores que se consideran en la Tabla de Mortalidad. ..................................................................... 18
2.2.
Tasa de Inters. ............................................................................................................................................... 19
2.2.1. La Prima: .......................................................................................................................................................... 20
2.3.
Reglamento Actuarial. .................................................................................................................................. 20
2.3.1.1. Actuarial - Ciencia: ................................................................................................................................... 20
2.3.1.2. Actuario: ....................................................................................................................................................... 21
TEMA 3.- CLASIFICACIN DEL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. ...................................................................... 22
3. Clasificacin del Seguro de Vida Individual. ................................................................................................ 22
3.1.
Seguro de Vida Pblica. .............................................................................................................................. 22
3.1.1. Coberturas. ...................................................................................................................................................... 22
3.1.2. Objetivos. ......................................................................................................................................................... 23
3.2.
Seguro de Vida Privada. .............................................................................................................................. 23
3.2.1. Segn el Riesgo que Cubran. .................................................................................................................... 24
3.2.1.1. Seguro en Caso de Muerte: ................................................................................................................... 24
3.2.1.2. Seguro en Caso de Vida: ........................................................................................................................ 24
3.2.2. Segn el Nmero de Personas que ampara la Pliza. ....................................................................... 24
3.2.2.1. Seguros sobre una cabeza: ................................................................................................................... 24
3.2.2.2. Seguros sobre dos o ms cabezas: ..................................................................................................... 24
3.2.3. De acuerdo al Nmero de Personas que ampara la Pliza. ............................................................. 24
3.2.3.1. Seguros Individuales: ............................................................................................................................... 24
3.2.3.2. Seguros Colectivos: .................................................................................................................................. 24
3.2.4. Segn los Requerimientos Mdicos. ........................................................................................................ 25
3.2.4.1. Seguros con requerimientos mdicos. ............................................................................................... 25
3.2.4.1.1. Tabla de requerimientos mdicos. ...................................................................................................... 25
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3.2.4.2. Seguros sin requerimientos mdicos. ................................................................................................. 26

3.2.5. Segn las Clusulas Adicionales que se otorgan. ................................................................................ 26
3.2.5.1. Seguros con Clusulas Adicionales: .................................................................................................... 26
3.2.5.2. Seguros sin Clusulas Adicionales. ...................................................................................................... 27
3.3.
Planes Comunes del Seguro de Vida. Segn el Riesgo que Cubran. ............................................ 27
3.3.1. Seguros en Caso de Muerte. ..................................................................................................................... 27
3.3.1.1.1. Privilegios que concede el Seguro Ordinario de Vida. .................................................................. 27
3.3.1.2. Seguros de Vida Entera a Pagos Limitados. ..................................................................................... 28
3.3.1.3. Seguros Temporales. ............................................................................................................................... 29
3.3.1.3.1. Caractersticas del Seguro de Vida Temporal................................................................................... 29
3.3.1.3.2.
Tipos de Seguros de Vida Temporales. ......................................................................................... 30
3.3.1.4. Seguro de Amortizacin. ........................................................................................................................ 30
3.3.1.5. Seguro Temporal Convertible. ............................................................................................................... 31
3.3.1.6. Seguro Temporal de Capitales Variables ............................................................................................ 31
3.3.2. Seguros en Caso de Vida ............................................................................................................................ 32
3.3.2.1. Seguros de Capital Diferido ................................................................................................................... 32
3.3.2.2. Seguros de Renta Diferida ..................................................................................................................... 32
3.3.2.3. Seguros de Renta Vitalicia ...................................................................................................................... 32
3.3.2.4. Seguros de Capitalizacin ...................................................................................................................... 33
3.3.2.5. Seguros de Jubilacin .............................................................................................................................. 33
3.3.2.6. Seguro en caso de Vida con Contraseguro ...................................................................................... 33
3.4.
Planes de Seguros Individuales segn el Riesgo de Vida. ................................................................. 33
3.4.1. Plan Dotal Puro o de Capital Diferido. .................................................................................................... 33
3.4.2. Plan de Renta Vitalicia. ................................................................................................................................. 34
3.4.2.1. Plan de Renta Ordinarias. ....................................................................................................................... 34
3.4.2.2. Plan de Renta Diferida............................................................................................................................. 34
3.4.2.3. Plan de Renta Garantizada. ................................................................................................................... 34
3.4.3. Seguro en Caso Mixto. ................................................................................................................................ 34
3.5.
Planes Comunes del Seguro Mixto. ......................................................................................................... 35
3.5.1. Seguro Dotal N Aos. ............................................................................................................................... 35
3.5.2. Seguro Dotal a la Edad X. ........................................................................................................................ 36
3.5.3. Seguro Dotal a Trmino Fijo. ..................................................................................................................... 36
3.5.4. Seguro Dotal a Trmino Fijo con Renta Post Morten. ........................................................................ 36
TEMA 4.- LOS BENEFICIOS ADICIONALES EN EL SEGURO DE VIDA. ............................................................. 36
4. Los Beneficios Adicionales en el Seguro de Vida. ..................................................................................... 36
4.1.
Invalidez o Incapacidad Total y Permanente. ....................................................................................... 36
4.1.1. Modalidades. .................................................................................................................................................. 36
4.1.1.1.
Exencin del Pago de Primas. ............................................................................................................... 36
4.1.1.2. Anticipo del Capital Asegurado. ........................................................................................................... 37
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4.1.1.3. Servicio de Renta de Invalidez. ............................................................................................................. 37

4.1.1.3.1. Invalidez Total y Permanente Dos Tercios. ....................................................................................... 37
4.1.1.3.2. Clusula Amplia de Incapacidad Parcial y Permanente. ................................................................ 38
4.1.1.3.3. Desmembramiento e Invalidez Total y Permanente. ..................................................................... 38
4.2.
Invalidez Total o Parcial. .............................................................................................................................. 38
4.2.1. Invalidez Total y Permanente. ................................................................................................................... 38
4.2.2. Invalidez Temporal........................................................................................................................................ 38
4.2.3. Muerte e Invalidez Permanente por Accidente. ................................................................................... 39
4.3.
Invalidez Parcial. ............................................................................................................................................ 39
4.3.1. Permanente..................................................................................................................................................... 39
4.3.2. Temporal. ........................................................................................................................................................ 39
4.4.
Doble Indemnizacin o Desmembramiento o Muerte por Accidente. ......................................... 40
4.5.
Desmembracin o Muerte por Accidente en ciertas circunstancias Triple Indemnizacin. .... 40
4.6.
Proteccin Adicional. .....................................................................................................................................41
4.7.
Coberturas Adicionales. ................................................................................................................................41
4.7.1. Enfermedades Graves. ..................................................................................................................................41
4.7.2. Tabla de Valores Garantizados. ................................................................................................................ 42
UNIDAD II .......................................................................................................................................................................... 45
LA SOLICITUD Y LA POLIZA DEL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL .................................................................... 45
TEMA 1.- LA SOLICITUD EN EL SEGURO DE VIDA. ............................................................................................... 45
1. La Solicitud en el Seguro de Vida. ................................................................................................................. 45
1.1.
Definicin de la Solicitud en el Seguro de Vida. .................................................................................. 45
1.2.
El Formulario de Solicitud del Seguro de Vida. .................................................................................... 46
TEMA 2.- RIESGOS AGRAVADOS O RECHAZADOS, BASE PARA LA TASACION. ....................................... 47
2. Riesgos Agravados o Rechazados, Base para la Tasacin. ..................................................................... 47
2.1.
Definicin del Seguro de Vida para Riesgos Agravados o Rechazados. ...................................... 47
2.2.
Impedimentos Fsicos. .................................................................................................................................. 47
2.3.
Riesgos Ocupacionales. ............................................................................................................................... 48
2.4.
Bases para la Tasacin de los Riesgos Subnormales. ......................................................................... 48
TEMA 3.- CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA. ........................................................................................ 50
3. Condiciones Generales de la Pliza. .............................................................................................................. 50
3.1.
Pago de Prima. Periodo de Gracia. .......................................................................................................... 50
3.1.1. Pago de Prima................................................................................................................................................ 50
3.1.2. Periodo de Gracia. ......................................................................................................................................... 51
3.2.
Indisputabilidad, Declaracin Errnea de la Edad, Suicidio ............................................................... 51
3.2.1. Indisputabilidad en el Seguro de Vida. .................................................................................................... 51
3.2.2. Declaracin Errnea de la Edad. ............................................................................................................... 52
3.2.3. Suicidio. ............................................................................................................................................................ 53
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3.3.
Restricciones, Rehabilitacin, Cesin o Traspaso. ................................................................................ 53
3.3.1. Restricciones. .................................................................................................................................................. 53
3.3.2. Rehabilitacin. ................................................................................................................................................ 54
3.3.3. Cesin o Traspaso. ........................................................................................................................................ 54
3.4.
Cambio de Beneficiario, Prstamo Automtico. ................................................................................... 54
3.4.1. Cambio de Beneficiario. .............................................................................................................................. 54
3.4.2. Prstamo Automtico. ................................................................................................................................. 56
3.5.
Valores Garantizados. .................................................................................................................................. 57
3.6.
Opciones de Liquidacin. ........................................................................................................................... 58
UNIDAD III ......................................................................................................................................................................... 60
LA PRIMA Y LAS RESERVAS MATEMATICAS ........................................................................................................... 60
TEMA 1.- LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA......................................................................................................... 60
1. La Prima en el Seguro de Vida. ....................................................................................................................... 60
1.1.
Definicin de Prima. ..................................................................................................................................... 60
1.2.
Variables que inciden en el valor de la prima. ....................................................................................... 61
TEMA 2.- FACTORES BASICOS PARA DETERMINAR LA PRIMA. ....................................................................... 63
2. Factores Bsicos para determinar la Prima. ................................................................................................. 63
2.1.
Tabla de Mortalidad. .................................................................................................................................... 63
2.2.
Tipo de Inters. .............................................................................................................................................. 64
TEMA 3.- DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. .................................... 64
3. Determinacin de la Prima en el Seguro de Vida Individual. ................................................................. 64
3.1.
Prima Neta. ..................................................................................................................................................... 65
3.2.
Prima nica. .................................................................................................................................................... 65
3.3.
Prima Peridica. ............................................................................................................................................. 66
3.4.
Prima Nivelada. .............................................................................................................................................. 66
3.5.
Prima Pura. ...................................................................................................................................................... 66
3.6.
Prima Comercial o de Tarifa....................................................................................................................... 66
TEMA 4.- LAS RESERVAS MATEMATICAS. ............................................................................................................... 66
4. Las Reservas Matemticas. ............................................................................................................................... 66
4.1.
Definicin ......................................................................................................................................................... 66
TEMA 5.- METODOS DE CALCULO DE LA RESERVA. .......................................................................................... 67
5. Mtodos de Clculo de la Reserva................................................................................................................. 67
5.1.
Mtodo Retrospectivo. ................................................................................................................................ 67
5.2.
Mtodo Prospectivo. .................................................................................................................................... 67
5.3.
Mtodo de Recurrencia. .............................................................................................................................. 67
TEMA 6.- TIPOS DE RESERVA MATEMATICA. ........................................................................................................ 68
6. Tipos de Reservas Matemtica. ....................................................................................................................... 68
6.1.
Reservas Matemticas Terminales ............................................................................................................ 68
6.2.
Reservas Iniciales. .......................................................................................................................................... 68
6.3.
Reservas de Balance. .................................................................................................................................... 69
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UNIDAD IV......................................................................................................................................................................... 70
EL SINIESTRO Y EL REASEGURO EN EL RAMO DE VIDA ..................................................................................... 70
TEMA 1.- EL SINIESTRO EN EL SEGURO DE VIDA. ................................................................................................ 70
1. El Siniestro en el Seguro de Vida.................................................................................................................... 70
1.1.
Definicin de Siniestro. ................................................................................................................................ 70
1.2.
Siniestro por Fallecimiento. Procedimiento. .......................................................................................... 70
TEMA 2.- REQUISITOS EXIGIDOS PARA LA LIQUIDACION DE SINIESTROS.................................................. 72
2. Requisitos exigidos para la Liquidacin de Siniestros. .............................................................................. 72
2.1.
Pliza Original. ............................................................................................................................................... 72
2.2.
Acta de Defuncin. ....................................................................................................................................... 72
2.3.
Acta de Nacimiento. ..................................................................................................................................... 73
2.4.
Cedula de Identidad del Beneficiario o Beneficiarios. ......................................................................... 74
2.5.
Otros Documentos exigibles a satisfaccin de la Empresa. .............................................................. 74
TEMA 3.- FORMATOS IMPRESOS UTILIZADOS EN LA LIQUIDACION DE LOS SINIESTROS. ................... 75
3. Formatos utilizados en la Liquidacin de los Siniestros. .......................................................................... 75
3.1.
Formularios de Notificacin del Siniestro. .............................................................................................. 75
TEMA 4.- EL REASEGURO EN EL RAMO DE VIDA. ................................................................................................ 76
4. El Reaseguro en el Ramo de Vida. ................................................................................................................. 76
4.1.
Definicin de Reaseguro aplicado al Seguro de Vida. ....................................................................... 76
4.2.
Trminos empleados en el Reaseguro. ................................................................................................... 76
4.2.1. Compaa Cedente. ...................................................................................................................................... 76
4.2.2. Compaa Cesionaria. .................................................................................................................................. 77
4.2.3. Cesin. .............................................................................................................................................................. 77
4.2.4. Retencin. ........................................................................................................................................................ 77
UNIDAD V .......................................................................................................................................................................... 78
SEGURO COLECTIVO DE VIDA ................................................................................................................................... 78
TEMA 1.- SEGURO COLECTIVO DE VIDA. ................................................................................................................ 78
1. Seguro Colectivo de Vida. ................................................................................................................................ 78
1.1.
Seleccin y Distribucin. .............................................................................................................................. 78
1.1.1. Seleccin. ......................................................................................................................................................... 78
1.1.2. Distribucin. .................................................................................................................................................... 78
1.2.
Definicin sobre una Base Temporal. ...................................................................................................... 79
TEMA 2.- EL CONTRATO. .............................................................................................................................................. 81
2. El Contrato. ............................................................................................................................................................ 81
2.1.
Definicin. ......................................................................................................................................................... 81
2.2.
Beneficios Adicionales. .................................................................................................................................. 81
2.3.
Plizas. .............................................................................................................................................................. 82
2.4.
Certificados. .................................................................................................................................................... 82
2.5.
Solicitud. ........................................................................................................................................................... 82
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TEMA 3.- LA PRIMA. ....................................................................................................................................................... 82

3. La Prima. ................................................................................................................................................................ 82
3.1.
Calculo. ............................................................................................................................................................. 82
3.2.
Reintegro. ........................................................................................................................................................ 85
TEMA 4.- LIMITACION. .................................................................................................................................................. 94
4. Limitacin. ............................................................................................................................................................. 94
4.1.
Principios de Aseguramiento. .................................................................................................................... 94
4.2.
Periodo de Gracia. ........................................................................................................................................ 94
4.3.
Indisputabilidad.............................................................................................................................................. 94
4.4.
Beneficios. ........................................................................................................................................................ 95
4.5.
Periodo de Concesin. ................................................................................................................................ 95
UNIDAD VI ......................................................................................................................................................................... 96
SEGURO DE HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD .............................................................................. 96
TEMA 1.- HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD. ................................................................................... 96
1. Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad. ......................................................................................................... 96
1.1.
Seguro de Salud. ........................................................................................................................................... 96
1.2.
Definicin de Hospitalizacin..................................................................................................................... 97
1.3.
Definicin de Ciruga. ................................................................................................................................... 97
1.4.
Definicin de Maternidad. .......................................................................................................................... 97
TEMA 2.- PROVISIONES ESTANDAR. ........................................................................................................................ 98
2. Provisiones Estndar. ......................................................................................................................................... 98
2.1.
Solicitud de Seguro. ...................................................................................................................................... 98
2.2.
Cobertura. ....................................................................................................................................................... 98
2.3.
Personas Asegurables. ................................................................................................................................. 98
2.4.
Beneficios. ........................................................................................................................................................ 99
2.5.
Derecho de Indemnizacin. ....................................................................................................................... 99
2.6.
Exclusiones. .................................................................................................................................................... 101
2.7.
Reclamaciones............................................................................................................................................... 101
2.8.
Modificaciones. ............................................................................................................................................ 102
2.9.
Rehabilitacin. .............................................................................................................................................. 102
2.10. Preexistencias. .............................................................................................................................................. 103
2.11. Deducible....................................................................................................................................................... 104
2.12. Otros Seguros. ............................................................................................................................................. 104
2.13. Terminacin Automtica. .......................................................................................................................... 104
2.14. Cancelacin Anticipada. ............................................................................................................................ 105
2.15. Avisos. ............................................................................................................................................................. 105
2.16. Caducidad. .................................................................................................................................................... 105
2.17. Indisputabilidad............................................................................................................................................ 106
2.18. Plazos de Espera. ........................................................................................................................................ 106
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2.19. Coberturas Adicionales. ............................................................................................................................. 106

2.20. Periodo de Gracia. ...................................................................................................................................... 108
TEMA 3.- TARIFAS. ........................................................................................................................................................ 108
3. Tarifas. .................................................................................................................................................................. 108
3.1.
Tablas de Tarifas. ......................................................................................................................................... 109
3.1.1. Planes............................................................................................................................................................... 117
3.1.2. Calculo. ............................................................................................................................................................ 117
3.1.3. Tabla de Beneficios. ..................................................................................................................................... 119
3.2.
Formulario de Reclamacin. ..................................................................................................................... 120
3.3.
Finiquito de Indemnizacin. ...................................................................................................................... 121
3.4.
Liquidacin de Siniestros. ........................................................................................................................... 121
3.5.
Planes de Exceso. ........................................................................................................................................ 122
3.6.
Planes Colectivos de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad. ......................................................... 122
3.7.
Plizas Solidarias de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad. .......................................................... 123
3.8.
Medicina Prepagada. ................................................................................................................................. 129
UNIDAD VII...................................................................................................................................................................... 132
SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ............................................................................................................... 132
TEMA 1.- ACCIDENTES PERSONALES. .................................................................................................................... 132
1. Accidentes Personales. .................................................................................................................................... 132
1.1.
Definicin. ...................................................................................................................................................... 132
1.1.1. Muerte Accidental. ...................................................................................................................................... 133
1.1.2. Desmembracin. ......................................................................................................................................... 133
1.1.3. Prdida de la Vista. ..................................................................................................................................... 133
1.1.4. Invalidez Permanente................................................................................................................................. 134
1.1.4.1.
Escala de Indemnizaciones por causa accidental. ......................................................................... 134
1.1.5. Incapacidad. .................................................................................................................................................. 136
1.1.5.1.
Incapacidad Temporal. .......................................................................................................................... 136
1.1.5.2. Incapacidad Temporal Parcial. ............................................................................................................ 136
1.2.
Reembolsos de Gastos Mdicos. ............................................................................................................ 137
1.3.
Beneficios Especiales. ................................................................................................................................. 138
1.3.1. Doble Indemnizacin. ................................................................................................................................ 138
1.3.2. Deportes y Aviacin.................................................................................................................................... 138
1.3.2.1. Deportes .................................................................................................................................................... 138
1.3.2.2. Aviacin. .................................................................................................................................................... 138
1.3.3. Gastos por Fallecimiento. .......................................................................................................................... 139
1.3.4. Beneficios Especiales. ................................................................................................................................. 139
1.4.
Exclusiones. ................................................................................................................................................... 139
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TEMA 2.- ACCIDENTES PERSONALES...................................................................................................................... 141

2. El Contrato. .......................................................................................................................................................... 141
2.1.
Pago de Primas. ............................................................................................................................................ 141
2.2.
Plazo de Gracia. ............................................................................................................................................ 141
2.3.
Cambio de Ocupacin. .............................................................................................................................. 142
2.4.
Otros Seguros. ............................................................................................................................................. 142
2.5.
Beneficiarios. ................................................................................................................................................. 142
2.6.
Aviso de Reclamacin. ............................................................................................................................... 142
2.7.
Pruebas. ......................................................................................................................................................... 143
2.8.
Renovaciones. .............................................................................................................................................. 143
2.9.
Comunicaciones y Modificaciones. ........................................................................................................ 143
TEMA 3.- REQUISITOS DE RECLAMACION. .......................................................................................................... 144
3. Requisitos de Reclamacin. ............................................................................................................................ 144
3.1.
Pliza Original. ............................................................................................................................................. 144
3.2.
Acta de Defuncin. ..................................................................................................................................... 144
3.3.
Partida de Nacimiento. .............................................................................................................................. 144
3.4.
Cedula de Identidad. .................................................................................................................................. 145
3.5.
Formularios de Siniestros. ......................................................................................................................... 145
3.6.
Otros Documentos. .................................................................................................................................... 146
TEMA 4.- TARIFAS. ........................................................................................................................................................ 146
4. Tarifas. .................................................................................................................................................................. 146
4.1.
Clases. ............................................................................................................................................................. 146
4.2.
Tasas. .............................................................................................................................................................. 147
4.3.
Extra Prima. ................................................................................................................................................... 148
4.4.
Ocupaciones Especiales. ........................................................................................................................... 148
4.5.
Recargos. ....................................................................................................................................................... 148
4.6.
Descuentos. ................................................................................................................................................... 148
4.7.
Tablas de Seguros. ...................................................................................................................................... 149
4.8.
Fraccionamiento de la Prima. .................................................................................................................. 149
TEMA 5.- TIPOS DE SEGUROS................................................................................................................................... 150
5. Tipos de Seguros............................................................................................................................................... 150
5.1.
Ocupantes de Vehculos. .......................................................................................................................... 150
5.1.1. Coberturas. .................................................................................................................................................... 150
5.2.
Accidentes Escolares. .................................................................................................................................. 151
5.3.
Colectivos. ..................................................................................................................................................... 153
5.4.
Seguros Solidarios de Accidentes Personales. .................................................................................... 153
5.5.
Seguros de Viaje Internacional. ............................................................................................................... 155
5.6.
La Solicitud de Seguros. ............................................................................................................................ 157
5.7.
Formatos de Solicitud. ............................................................................................................................... 157
5.8.
Clculos de Prima........................................................................................................................................ 158
Ma
Seguros de Personas
Pgina 9
UNIDAD VIII...................................................................................................................................................................... 161

SEGURO DE SERVICIOS FUNERARIOS ..................................................................................................................... 161
TEMA 1.- SERVICIOS FUNERARIOS. .......................................................................................................................... 161
1. Servicios Funerarios. .......................................................................................................................................... 161
1.1.
Definicin. ....................................................................................................................................................... 161
1.2.
Objeto del Seguro........................................................................................................................................ 161
1.3.
Beneficios de la Pliza. ............................................................................................................................... 161
1.4.
Personas Asegurables. ............................................................................................................................... 163
1.5.
Edad mxima de asegurabilidad............................................................................................................. 163
1.6.
Plazos de Espera. ........................................................................................................................................ 163
1.7.
Exclusiones. ................................................................................................................................................... 164
TEMA 2.- TARIFA. .......................................................................................................................................................... 165
2. Tarifa. .................................................................................................................................................................... 165
2.1.
Bases Legales. ............................................................................................................................................... 165
2.2.
Tarifa Modelo. .............................................................................................................................................. 165
TEMA 3.- TIPOS DE SEGUROS................................................................................................................................... 166
3. Tipos de Seguros............................................................................................................................................... 166
3.1.
Colectivo. ....................................................................................................................................................... 166
3.2.
Seguros Solidarios de Servicios Funerarios. ......................................................................................... 166
3.3.
La Solicitud. ................................................................................................................................................... 168
3.4.
Formatos. ....................................................................................................................................................... 168
3.5.
Clculos de Prima........................................................................................................................................ 169
3.6.
Procedimiento en caso de siniestros. .................................................................................................... 169
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................................. 171
Ma
Seguros de Personas
Pgina 10
UNIDAD I
BASES TECNICAS DEL SEGURO
DE VIDA
TEMA 1.- ANALIZAR EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.
1. Analizar el Seguro de Vida Individual. Su funcin Social y Econmica.
1.1. Definicin del Seguro de Vida.
El SEGURO DE VIDA busca garantizar la proteccin de las personas que el asegurado tiene a
su cargo. En caso de fallecimiento de ste, sus beneficiarios o herederos acceden a una
indemnizacin.
Esta indemnizacin se llama Capital Asegurado y puede ser pagada en una nica vez o a
modo de renta financiera.
Por lo general, los beneficiarios son los familiares del asegurado, aunque tambin pueden ser
sus socios o acreedores.
1.2. Funcin Social y Econmica del Seguro de Vida.
El seguro de vida es considerado como la forma de previsin por excelencia e institucin
organizada tcnica y cientficamente ya que establece las previsiones para cumplir con el
compromiso de indemnizacin o pago de una determinada cantidad de dinero.
Su principal objetivo es satisfacer las necesidades futuras, busca aplicar el sentido altruista de
solidaridad humana ya que, al resarcir las prdidas sufridas, se garantiza la continuidad de las
actividades de los beneficiarios o acreedores.
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Seguros de Personas
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1.2.1. Funcin Social.

a) No existe la certeza de que en un momento dado ante una eventualidad, se disponga
de una parteo totalidad de los ahorros.
b) Es posible que la persona fallezca, se incapacite o deje de tener una vida laboral
productiva antes de acumular los fondos previstos.
c) Los familiares o herederos para poder disponer del dinero ahorrado por el causante,
debern pagar al Fisco Nacional un porcentaje que est establecido en la Ley de
Impuesto sobre Sucesiones, Donaciones y dems Ramos Conexos.
1.2.2. Funcin Econmica.
a) Como Plan de Proteccin: Es una estructura que permite hacer frente a los daos que
se originan, como la muerte del hombre, es decir que protege las prdidas
econmicas ocasionadas al patrimonio de las personas y la vida de stas.
b) Como Institucin de Previsin: Es la institucin de previsin por excelencia para la
proteccin de las necesidades y consecuencias dainas derivadas de los riesgos que
provienen de la incertidumbre o sucesos futuros.
c) Como Garanta: Es el sentido de que reduce o elimina la incertidumbre, al garantizar
la reposicin de los elementos econmicos necesarios para no interrumpir el proceso
evolutivo de una actividad.
TEMA 2.- ANALIZAR LAS BASES TCNICAS DEL SEGURO DE VIDA.

2. Analizar las Bases Tcnicas del Seguro de Vida.
2.1. Tasa de Mortalidad.
Es el instrumento por medio del cual se calculas las probabilidades de muerte y supervivencia
de una masa de personas, dando a conocer con exactitud matemtica, el nmero de
personas de una edad determinada que fallecern cada ao y el nmero de la que
sobrevivirn transcurridos un determinado nmero de aos.
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Seguros de Personas
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2.1.1. Tasa de Mortalidad de Poblacin General.

La mortalidad es uno de los componentes demogrficos que determina la evolucin del
volumen y estructura demogrfica de una poblacin y la herramienta estadstica ms
completa para el anlisis del mismo es la tabla de mortalidad. Dicho instrumento permite
llevar a cabo anlisis temporales y comparaciones especiales sobre la incidencia del
fenmeno con independencia de la estructura por edad de las poblaciones estudiadas.
En la actualidad, el proceso de envejecimiento de la poblacin y su trascendencia en la
planificacin de los sistemas sanitarios y de seguridad social, as como el creciente inters en
la medicin de las condiciones de vida de la misma, han incrementado sobremanera el
inters por estos resultados.
El clculo de tablas de mortalidad constituye una tarea tradicional del Instituto Nacional de
Estadsticas, cuyo origen se remonta a las primeras tablas elaboradas en 1945, referidas a
diferentes periodos de la primera mitad del siglo XX. En cada ocasin se han llevado a cabo a
partir de los desarrollos metodolgicos considerados como ms pertinentes, en funcin de
las informaciones de base sobre defunciones y referentes poblacionales disponibles.
Esta variable da el nmero medio anual de muertes durante un ao por cada 1000
habitantes, tambin conocida como tasa bruta de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar
de ser slo un indicador aproximado de la situacin de mortalidad en un pas, indica con
precisin el impacto actual de mortalidad en el crecimiento de la poblacin. Este indicador es
significativamente afectado por la distribucin por edades. La mayora de los pases
eventualmente mostrarn un aumento en la tasa de mortalidad general, a pesar del continuo
descenso de la mortalidad en todas las edades, a medida que una disminucin en la tasa de
fecundidad resulta en un envejecimiento de la poblacin.
Ma
Seguros de Personas
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Fuente:http://www.indexmundi.com/g/g.aspx?c=ve&v=26&l=es
2.1.2. Tasa de Mortalidad de Aseguradores.

Para la elaboracin de una la tabla de mortalidad, en esencia, se necesita compilar
informacin del nmero y edad de las personas expuestas al riesgo de muerte, as como sus
edades al momento de la muerte. En la interpretacin ms comn de las tablas, se asume
que stas describen los tiempos de muerte de una cohorte hipottica de recin nacidos, que
estn sujetos a las tasas de la mortalidad descritas en la tabla, y que se observan hasta que la
ltima muerte haya ocurrido. Dado que para la construccin de tablas usualmente se observa
la mortalidad en un perodo de tiempo especfico, este tipo de tablas se conoce como tablas
de perodo.
Esta tabla est constituida por una serie de columnas que recogen los valores
correspondientes a las diferentes funciones empleadas en la elaboracin de las tarifas del
seguro de vida. Esta tabla contiene lo siguiente:
Ma
Seguros de Personas
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X: Edad.
1x: Nmero de personas sobrevivientes cada ao.
Dx: Nmero de personas que fallecen cada ao.
Qx: Probabilidad de muerte anual.
Px: Probabilidad de vida anual.
2.1.2.1. Tipos de Tablas de Mortalidad.
Tablas de Perodo / Tablas Generacionales:
Las tablas de mortalidad de perodo o estticas asumen que las probabilidades de muerte
dependen exclusivamente de la edad alcanzada. Por su parte, las tablas de mortalidad
dinmica o generacional asumen que las tasas de mortalidad, adems de depender de la
edad, dependen del ao calendario en que se alcanza dicha edad. Ms adelante se discuten
en mayor detalle las tablas de mortalidad dinmicas.
Tablas Completas / Tablas Abreviadas:
Se dice que una tabla es completa cuando se presenta informacin para cada una de las
edades. La tabla es abreviada cuando la informacin se agrupa por rangos de edades, que
usualmente son de 5 de 10 aos. Por lo general, las tablas poblacionales se presentan de
forma abreviada.
Tablas Selectas / Tablas ltimas:
Las tablas de mortalidad que no slo dependen de la edad alcanzada sino tambin del
tiempo que lleva en vigencia la pliza, se conocen como tablas de mortalidad selectas. Una
tabla que excluye la experiencia de mortalidad de los asegurados durante los primeros aos
de la pliza (o el perodo selecto) se conoce como una tabla ltima o definitiva
Tablas acordes con las caractersticas demogrficas:
Las probabilidades de muerte varan considerablemente de acuerdo con la poblacin que se
est analizando. Por ejemplo, en general, la mortalidad de las mujeres en las edades jvenes
es considerablemente ms baja que la de los hombres. As mismo, la mortalidad de los
asegurados, los pensionados y la poblacin en general difiere entre s.
A partir del primero de enero de 2003, las Empresas de Seguros autorizadas para operar en
el pas debern usar obligatoriamente en las Tarifas de Plizas de Seguros de Vida
Individuales, las Tablas de Mortalidad Venezolana de Asegurados, Hombres y Mujeres, de los
aos 1984-1994, que en ellas se indican
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Seguros de Personas
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(Gaceta Oficial N 37.429 del 24 de abril de 2002)

Carcas, 11 de abril de 2002
Visto que de acuerdo con lo previsto en el artculo 10 ordinal 4to del Decreto N 1545 con
Fuerza de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, publicado en la Gaceta Oficial de la
Repblica Bolivariana de Venezuela N 5.553 Extraordinario de fecha 12 de noviembre de
2001 reimpreso por error material y publicado en fecha 28 de noviembre de 2001 en la
Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 5.561 Extraordinario, son
facultades de la Superintendencia de Seguros dictar regulaciones para la actividad
aseguradora, reaseguradora, de produccin de seguros o de reaseguros.
Visto que el artculo 84 del citado Decreto Ley dispone que la Superintendencia de Seguros
podr aprobar modelos de plizas, clusulas, anexos y tarifas generales y uniformes para el
mercado, los cuales sern de obligatorio cumplimiento.
Quien suscribe, MORELIA J. CORREDOR O., Superintendente de Seguros designada segn
Resolucin del Ministerio de Finanzas nmero 2816 de fecha 04 de mayo de 1995, publicada
en la Gaceta Oficial nmero 35.704 del 05 de mayo de 1995, ratificada mediante Resolucin
nmero 3.916 de fecha 05 de mayo de 1998, publicada en la Gaceta Oficial nmero 36.446
de la misma fecha, en uso de las facultades conferidas en los artculos 10, ordinal 4to y 84 del
Decreto con Fuerza de Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros en concordancia con el
artculo 67 del Reglamento General de aplicacin,
DECIDE:
nico: A partir del primero (01) de enero de 2003, las empresas de seguros autorizadas para
operar en el pas debern usar obligatoriamente en las tarifas de las plizas de seguros de
vida individual las Tablas de Mortalidad Venezolana de Asegurados, Hombres y Mujeres,
aos 1984 1994, que a continuacin se indican:
Ma
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Tabla 1:
Tabla de mortalidad venezolana
de asegurados, aos 1984-1994.
Edad
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Masculino
0,00091
0,00093
0,00095
0,00097
0,00100
0,00103
0,00106
0,00109
0,00113
0,00117
0,00122
0,00127
0,00133
0,00139
0,00145
0,00153
0,00161
0,00170
0,00180
0,00191
0,00203
0,00216
0,00231
0,00247
0,00264
0,00284
0,00305
Femenino
0,00021
0,00023
0,00025
0,00028
0,00031
0,00034
0,00038
0,00041
0,00045
0,00050
0,00055
0,00060
0,00065
0,00072
0,00078
0,00086
0,00094
0,00102
0,00112
0,00122
0,00133
0,00145
0,00159
0,00173
0,00189
0,00206
0,00224
Edad Masculino
47
0,00328
48
0,00354
49
0,00383
50
0,00414
51
0,00449
52
0,00487
53
0,00529
54
0,00575
55
0,00625
56
0,00681
57
0,00743
58
0,00810
59
0,00884
60
0,00966
61
0,01056
62
0,01155
63
0,01264
64
0,01384
65
0,01515
66
0,01660
67
0,01819
68
0,01994
69
0,02187
70
0,02398
71
0,02630
72
0,02885
73
0,03165
Femenino
0,00244
0,00266
0,00290
0,00316
0,00345
0,00375
0,00409
0,00445
0,00485
0,00528
0,00575
0,00626
0,00682
0,00742
0,00808
0,00879
0,00957
0,01041
0,01133
0,01233
0,01342
0,01460
0,01588
0,01728
0,01879
0,02044
0,02223
Edad Masculino Femenino

74
0,03472
0,02417
75
0,03810
0,02629
76
0,04180
0,02858
77
0,04586
0,03107
78
0,05030
0,03377
79
0,05518
0,03670
80
0,06052
0,03989
81
0,06636
0,04334
82
0,07275
0,04708
83
0,07974
0,05114
84
0,08737
0,05553
85
0,09571
0,06029
86
0,10479
0,06544
87
0,11469
0,07102
88
0,12547
0,07705
89
0,13718
0,08357
90
0,14989
0,09061
91
0,16368
0,10071
92
0,17859
0,11328
93
0,19857
0,12937
94
0,22365
0,15063
95
0,25605
0,17993
96
0,29955
0,22255
97
0,36118
0,28908
98
0,45562
0,40256
99
0,62051
0,61309
100
1,00000
1,00000
Comunquese y publquese.
MORELIA J. CORREDOR O.
Superintendente de Seguros
Fuente: http://www.sudeseg.gob.ve/regulaciones/2002
Ma
Seguros de Personas
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2.1.3. Factores que se consideran en la Tabla de Mortalidad.

Hay una serie de factores determinantes para el establecimiento de la prima y son:
Probabilidad de ocurrencia del siniestro

Intensidad del riesgo
Capital asegurado
Duracin del contrato
Rendimiento de las inversiones
Gastos
Probabilidad de ocurrencia del siniestro: es la cifra de siniestros que, de acuerdo con

experiencias anteriores, se calcula deber ser atendida.
Intensidad del riesgo: es conocer la gravedad de las consecuencias de un siniestro.

Por ejemplo, en los seguros de vida para el caso de fallecimiento este factor carece de
relevancia ya que el siniestro se da o no se da; pero en el caso de seguros de daos,
como se cubren los perjuicios que pueda sufrir el asegurado como consecuencia del
hecho fijado en el contrato, estipulndose unos lmites mximos de indemnizacin, cabe
la posibilidad de que el dao no sea total y no se alcancen los topes mximos.
Capital asegurado: Como la suma asegurada marca el lmite cuantitativo de la

indemnizacin, es un factor que influye directamente sobre la prima.
As, a mayores capitales asegurados correspondern primas mayores como veremos en el
estudio de los seguros de vida.
Duracin del contrato: evidentemente no podr tener el mismo precio asegurar un riesgo
durante un perodo corto de tiempo (dos meses), que para un perodo de un ao o
incluso de varias anualidades.
Rendimientos de las Inversiones: En principio, a mayor duracin sera mayor la prima,

pero como ya sabemos, al recibir el asegurador las primas por anticipado le permiten
invertirlas y obtener unos rendimientos que ayudan a la disminucin del precio del
seguro.
Ma
Seguros de Personas
Pgina 18
Gastos: son los gastos comerciales y los de administracin, que incrementan el precio del
seguro.
Los principales gastos de una entidad aseguradora que recargan la prima del seguro de
vida pueden resumirse de la siguiente manera.
Gastos de Adquisicin: incluyen fundamentalmente las comisiones, los gastos de
tramitacin de solicitudes y formalizacin de plizas, gastos de publicidad,
propaganda y de la organizacin comercial vinculados directamente a la adquisicin
de los contratos de seguro.
Gastos de Administracin: incluyen fundamentalmente los gastos de gestin de
cartera y cobro de las primas, de tramitacin de los extornos, del reaseguro cedido y
aceptado.
Gastos de Gestin de Siniestros: incluyen fundamentalmente los gastos de personal
dedicado a la gestin de siniestros, las comisiones pagadas por razn de gestin de
siniestros, los gastos incurridos por servicios necesarios para su tramitacin.
2.2. Tasa de Inters.

Se refiere a la operacin financiera que arranca de dos hiptesis. La primera, es que toda
suma prestada devenga intereses, siendo estos proporcionales al monto de los capitales
comprometidos y, la segunda, es que el inters de una determinada cantidad permanece
constante durante un mismo tiempo de colocacin o inversin.
Los programas de seguros son operaciones a largo plazo, en las que se determinan valores
actuales de beneficios y compromisos sobre la base de los factores de mortalidad y
rendimiento de las primas.
Considerando que el pago de las primas se realiza al principio del contrato y que los
beneficios son pagaderos a una fecha futura, el elemento inters forma parte de los clculos
realizados para la elaboracin de las tarifas, manteniendo una equidad comercial en los
seguros de vida.
Ma
Seguros de Personas
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2.2.1. La Prima:
La prima es el otro elemento tcnico a considerar en el estudio de la evolucin cientfica del
seguro de vida, por la importancia que tiene en el asentamiento de las operaciones
actuariales que orientan la comercializacin de dicho seguro.
La prima a pagar se determina considerando los datos recopilados en las tablas de
mortalidad. Si se conoce el nmero probable de personas que fallecen en un grupo
determinado y, se conoce el monto del capital que recibirn como indemnizacin los
beneficiarios, puede entonces precisarse la prima que ha de pagar cada asegurado.
Esta prima, est calculada en base a la probabilidad e intensidad de riesgo y al capital
asegurado, es la que se conoce como Prima Neta y, corresponde al costo nico del seguro
de vida.
2.3. Reglamento Actuarial.
El Reglamento al referirse a la utilizacin en el ramo de decesos a tcnica anloga de vida, se
refiere a que para valorar la cobertura de este seguro las estadsticas que hay que utilizar son
las tablas de mortalidad, como en los seguros de riesgo puro de vida, y adems ya que la
incertidumbre est en cuando se producir el bito del asegurado, se puede usar para
realizar la modelizacin la formulacin del seguro vida entera, con primas niveladas
constantes y capital asegurado constante para no complicar en exceso.
2.3.1.1. Actuarial - Ciencia:
Es la parte de la matemtica que estudia la teora de las operaciones propias de las empresas
de seguros as como los principios y mtodos para resolver las cuestiones estadsticas y
financieras que se relacionan con aquellas operaciones.
La ciencia actuarial tiene sus comienzos en Holanda y Flandes, debido a ser sus mercaderes,
a partir del XIII, quienes introducen la costumbre de reembolsar el dinero recibido a prstamo
en forma de renta vitalicia, dando ello origen a estudios sobre la mortalidad de los
habitantes; as, en tiempos posteriores, De Witt, Rudde y Struyck construyen unas Tablas de
Mortalidad; aparece la Tabla de Rentistas de Amsterdam (1672); en Inglaterra, Halley (ltimos
Ma
Seguros de Personas
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aos del siglo XVII) seala la edad como principal factor de mortalidad; Jacques Bernoiuilli
publica en 1713 su clebre "ARS CONJECTANDI" y formula el conocido teorema de la
probabilidad; en el siglo XVIII Euler Price Tetens y Gauss contribuyen al desarrollo de esta
ciencia; en 1806 Duvillard calcula una Tabla de Mortalidad basada en la observacin, de
aproximadamente tres millones de personas; ms tarde Gompertz (1820) y Makeham
representan la mortalidad humana por una expresin analtica. En 1848 se funda el clebre
Instituto de Actuarios de Londres, que en 1859 publica las Tablas Inglesas (20 sociedades); el
1868 aparece la Tabla Americana de Homans y en 1883 las Tablas Alemanas (23 sociedades).
En 1889, y elaboradas por las principales Compaas, son dadas a conocer las Tablas
Francesas C.R., R.F. y A.F. Finalmente, la llamada Escuela Rusa Tchebycheff a la cabeza, da un
poderoso impulso a estos estudios. En 1911 se public la "Tabla de Mortalidad Espaola" por
Puyol Laguna.
2.3.1.2. Actuario:
Es una persona con buenos conocimientos matemticos, entrenado profesionalmente en la
ciencia de las probabilidades, quien usando instrumentos matemticos define, analiza y
resuelve negocios complejos y problemas sociales, diseando programas de seguros,
pensiones, financieros o de otra ndole, aptos para satisfacer las necesidades econmicas de
un pas. La labor que desarrolla un Actuario, dentro del campo del seguro, es muy variada y
compleja, segn podemos citar a continuacin:
1. La elaboracin de planes y tarifas (nuevos productos), dirigidos a satisfacer las
necesidades del pblico consumidor, en los Ramos de Seguro de Vida Individual,
Colectivo, Hospitalizacin, Accidentes y Bienes Patrimoniales.
2. Asesora general en materia de Seleccin de Riesgos, Reaseguro, Estudios de Rendimiento
de Cartera, Clculo de Reservas Estadsticas, Computacin, Compensaciones por buena
persistencia y baja siniestralidad.
3. Elaboracin de Planes de Jubilacin, Pensiones, Rentas Vitalicias, Anlisis de Factibilidad
de los Contratos Colectivos de Trabajo.
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TEMA 3.- CLASIFICACIN DEL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.

3. Clasificacin del Seguro de Vida Individual.
3.1. Seguro de Vida Pblica.
Es la proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros mediante una seria de medidas
pblicas, contra las privaciones econmicas y sociales que, de no ser as, ocasionaran la
desaparicin o una fuerte reduccin de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad,
accidente de trabajo o enfermedad laboral, desempleo, invalidez, vejez y muerte y tambin la
proteccin en forma de asistencia mdica y de ayuda a las familias con hijos.
Los seguros sociales tienen por objeto amparar a la clase trabajadora contra ciertos riesgos,
como la muerte, los accidentes, la invalidez, las enfermedades, la desocupacin o la
maternidad. Son obligatorias sus primas que estn a cargo de los asegurados y empleadores,
y en algunos casos el Estado contribuye tambin con su aporte para la financiacin de las
indemnizaciones. Otra de sus caractersticas es la falta de una pliza, con los derechos y
obligaciones de las partes, dado que estos seguros son establecidos por leyes y
reglamentados por decretos, en donde se precisan esos derechos y obligaciones.
El asegurado instituye al beneficiario del seguro, y si faltase esa designacin sern
beneficiarios sus herederos legales, como si fuera un bien ganancial, en el orden y en la
proporcin que establece el Cdigo Civil. Por consiguiente, producido el fallecimiento del
asegurado la Caja Nacional de Ahorro y Seguro abona el importe del seguro a los
beneficiarios instituidos por aqul o a sus herederos.
El sistema de previsin de las cajas de jubilaciones no es tcnicamente un seguro, aunque por
sus finalidades resulta anlogo. Permite gozar de una renta a los jubilados y cubre los riesgos
del desamparo en que puede quedar el cnyuge y los hijos menores de una persona con
derecho a jubilacin, ordinaria o extraordinaria, a la fecha de su fallecimiento.
3.1.1.
Coberturas.
Invalidez: La persona que recibe desde la comisin mdica un segundo dictamen

definitivo, que lo califican como invlido, parcial o total, destina sus fondos para la
contratacin de Renta Vitalicia.
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Seguros de Personas
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Incapacidad Temporal: El asegurador pagara una indemnizacin diaria por cada da que
el asegurado se encuentre en invalidez temporal, existen dos (2) modalidades.
a) Por cualquier causa.
b) Por accidente.
Vejez: Cumplida la edad para jubilar el hombre 65 aos y la mujer de 60 aos. Tienen la
opcin de contratar una Renta Vitalicia para proteger de mejor forma su vejez.
Vejez Anticipada: Esta opcin existe para aquellos que no habiendo cumplido la edad
para jubilar han acumulado un fondo suficiente para financiar una pensin vitalicia. Deben
cumplir con los requisitos que le permitirn contratar una pensin.
Sobrevivencia: Fallecimiento de un afiliado al sistema, sus fondos son destinados a
pensin para el cnyuge e hijos sobrevivientes. En el caso de los hijos hasta los 18 aos y
si siguen estudiando hasta los 24 aos. Para el cnyuge es vitalicia en el porcentaje que
establece la Ley.
3.1.2. Objetivos.
Aplicar el Rgimen de los Seguros Sociales en el mbito nacional.
Brindar proteccin a los trabajadores y obreros, ante las contingencias de vejez, invalidez,
sobreviviente y prdida de empleo, as mismo prestar ayuda econmica en los casos de
incapacidad temporal, nupcias y funerarias.
Conformar y regular los procesos inherentes al Servicio de Registro e Informacin del
Sistema de Seguridad Social Integral.
Prestar asistencia mdica curativa y preventiva a todos los venezolanos.
3.2. Seguro de Vida Privada.
Los Seguros de Vida brindan a quienes los toman, la proteccin de las personas que tienen a
su cargo, garantizando a las mismas un nivel de calidad de vida acorde con el monto del
seguro. Esto se debe a que el propsito bsico del Seguro de Vida es otorgar una
indemnizacin a los beneficiarios o herederos legales en caso de fallecimiento del Asegurado.
Este beneficio consiste en una suma de dinero llamada Capital Asegurado que puede
pagarse de una sola vez o bien en forma de una renta financiera.
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Seguros de Personas
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Los destinatarios de esta suma de dinero son los beneficiarios designados en la pliza. Estos
pueden ser los familiares del Asegurado, sus socios, sus acreedores, etc. Para determinar qu
tipo de Seguro de Vida se necesita contratar se deben analizar las necesidades de la familia,
en caso de fallecimiento de quien genera los ingresos del hogar.
3.2.1. Segn el Riesgo que Cubran.
3.2.1.1. Seguro en Caso de Muerte: Su finalidad es la de garantizar la suma asegurada
convenida en caso de fallecimiento del Asegurado.
3.2.1.2. Seguro en Caso de Vida: Se caracteriza porque el Asegurado, para mantener vigente
el contrato, paga la prima por un periodo determinado y de cobertura y el
Asegurador pagar el monto estipulado solamente si aquel llega con vida al concluir
dicho periodo.
3.2.1.3. Seguro en Caso Mixto: Esta modalidad se caracteriza porque, en primer trmino se
define al momento de la contratacin el periodo de cobertura y tiempo durante el
cual el Asegurado debe pagar las primas y en segundo lugar la obligacin del
Asegurador es la de pagar el monto o suma convenida al asegurado si llega con
vida al final del periodo o a los beneficiarios designados por ste, si fallece en
cualquier poca antes de finalizar dicho periodo.
3.2.2. Segn el Nmero de Personas que ampara la Pliza.
3.2.2.1. Seguros sobre una cabeza: Se paga el seguro cuando fallece la persona asegurada.
3.2.2.2. Seguros sobre dos o ms cabezas: Mediante este contrato se asegura la vida de dos
o ms personas y el seguro se paga cuando muere una de ellas a favor de la otra u
otras.
3.2.3. De acuerdo al Nmero de Personas que ampara la Pliza.
3.2.3.1. Seguros Individuales: Son los contratos por medio de los cuales se asegura una
persona con un seguro de muerte, de vida o mixto.
3.2.3.2. Seguros Colectivos: En estos contratos se asegura la vida de numerosas personas. El
seguro se paga a la muerte de estas, a los beneficiarios instituidos.
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Seguros de Personas
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3.2.4. Segn los Requerimientos Mdicos.

Las Empresas de Seguros que ofrecen plizas de vida segn la edad y el capital asegurado
han seguido ofreciendo servicios y ofertas aparentemente fcil y atractiva dando respuestas
rpidas, muchas de ellas sin ningn examen mdico requerido, solo con el llenado de la
solicitud y la declaracin de salud.
3.2.4.1. Seguros con requerimientos mdicos.
Cuando se aplica para la cobertura de vida de trmino, algunas compaas de seguros
requieren un examen mdico para todas las polticas, mientras que otros requieren los
exmenes slo para polticas con importantes valores de cara. Los exmenes mdicos son
bastante bsicos y hecho en la comodidad de su propio hogar u oficina. Estos exmenes
suelen ser medicin de altura y peso. Deber dar una breve historia mdica, as como
muestras de sangre y orina. Su sangre y orina se prueban para problemas mdicos muy
especficos y resultados positivos podran afectar su prima. Si una compaa de seguros no le
gustan los resultados de su examen mdico, pueden optar por no conceder ningn tipo de
cobertura.
Para obtener los mejores resultados de examen mdico, sera mejor programar su exmen
fsico temprano en la maana o durante el fin de semana para que pueda dormir y estn ms
relajado. Evite beber alcohol, caf, refrescos y comer alimentos pesados, azucarados antes
del exmen. El objetivo es reducir el estrs, mantener su presin arterial bajo control.
3.2.4.1.1. Tabla de requerimientos mdicos.
Edad
hasta 45 aos
46 a 55 aos
56 a 65 aos
Ma
Requisitos
Basicos
Radiografa
Electrocardiograma
100.000
150.000
250.000
350.000
DST
EM
EM + AO
EM + AO
EM + AO
HIV
HIV
L, HIV
L, HIV
IF
IF
75.000
100.000
200.000
300.000
DST
EM
EM + AO
EM + AO
EM + AO
HIV
L, HIV
L, HIV
IF
IF
50.000
75.000
100.000
200.000
250.000
DST
EM
EM +
EM +
EM +
EM +
Suma en Bolivares
hasta
de
de
de
>
100.001 a
150.001 a
250.001 a
350.001
hasta
de
de
de
>
75.001 a
100.001 a
200.001 a
300.001
hasta
de
de
de
de
>
50.001
75.001
100.001
200.001
250.001
a
a
a
a
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AO
AO
AO
AO
RX
RX
RX
ECGM
ECGM
ECGM
ECGM
ECG
ECGM
ECGM
Laboratorio
HIV
L, HIV
L, HIV
Informe
Financiero
IF
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Abreviaturas
AO
DST
ECG
HIV
EM
RX
ECG
ECGM
HIV
=
=
=
=
=
=
=
=
=
IF
L
=
=
Anlisis qumico y microscpico de orina

Declaracin de Salud Tradicional
Electrocardiograma en reposo
Prueba del test HIV a partir de Bs. 150.000
Examen Mdico
Radiografa de Trax
Electrocardiograma en reposo
Electrocardiograma en esfuerzo (ergometra)
Test del SIDA para sumas > Bs. 100.001
Cuestionario financiero a partir de Bs. 150.000. Cuestionario financiero
e informe confidencial a partir de Bs. 400.000
Exmenes de Laboratorio:
Biometra hemtica completa
Velocidad de sedimentacin globular
Glucosa sangunea en ayunas
Colesterol total con fraccin HDL, triglicridos
Bilirrubina, GPT, GOT y Gamma GT
Fosfatasas cidas y alcalinas (para mayores de 60 aos)
Antgeno prosttico para hombres mayores a 50 aos.
3.2.4.2. Seguros sin requerimientos mdicos.

Algunas aseguradoras no aplican polticas de examen mdico, solo con llenar la declaracin
de salud se puede evaluar su condicin fsica. Adems. En definitiva, las compaas de
seguros comparten informacin entre s y cualquier condicin mdica preexistente puede ser
divulgada. Generalmente, aplican para el seguro de vida tradicional y someterse a los
exmenes mdicos requeridos.
3.2.5. Segn las Clusulas Adicionales que se otorgan.
3.2.5.1. Seguros con Clusulas Adicionales: De acuerdo con estas clusulas la pliza puede
prever otros beneficios.Al momento de contratar una pliza de Seguro de Vida, la
compaa puede ofrecer al Asegurado ciertos beneficios, suplementarios o
adicionales.
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Seguros de Personas
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La incorporacin de una clusula adicional implica un costo extra, por encima de la

prima del seguro principal, y puede requerir que el Asegurado presente distintas
pruebas de asegurabilidad.
3.2.5.2. Seguros sin Clusulas Adicionales. Son aquellos cuyas plizas solo prev el seguro de
muerte, vida o mixto
3.3. Planes Comunes del Seguro de Vida. Segn el Riesgo que Cubran.
3.3.1. Seguros en Caso de Muerte. Es aquel cuya finalidad es la de garantizar el pago de la
suma asegurada pactada a los beneficiarios en caso de muerte del asegurado. Estos
planes son:
3.3.1.1. Seguro Vida Entera u Ordinaria de Vida: Estos planes tiene como caractersticas
principal que el capital asegurado es pagadero a los beneficiarios designados, al
ocurrir el fallecimiento del asegurado, cualquiera que sea la fecha y lugar. El periodo
de cobertura es vitalicio, mientras que el pago de primas se limita a 15,20, 25 aos o
ms. Una variante de estos planes es el conocido como Ordinario de Vida, en el cual
tanto el periodo de cobertura como el pago de primas son vitalicios.
3.3.1.1.1. Privilegios que concede el Seguro Ordinario de Vida.
Es un seguro mediante el cual la Compaa Aseguradora se compromete a pagar el Capital
Asegurado en la Pliza inmediatamente despus de ocurrir el fallecimiento del Asegurado. El
pago de primas es vitalicio, o sea, mientras el Asegurado est con vida.
Toda pliza de Seguro de Vida que cubra un determinado perodo de aos,
automticamente genera una reserva, los Valores Garantizados son aplicaciones de reserva
avalados por la compaa de seguros al asegurado.
Los privilegios que concede este plan de seguros son:
Valores de Rescate o de rescisin en efectivo: Este privilegio consiste en el derecho que
tiene el Asegurado de que al rescindir el contrato, recibir una suma que estar calculada
de acuerdo al tipo de plan, suma asegurada y tiempo que ha estado en vigencia la pliza.
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Seguros de Personas
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Valor de Seguro Saldado: Es el derecho que tiene el asegurado de suspender el pago de

las primas y canjear la pliza por otra. En si, el seguro saldado consiste en la conversin
de la pliza por una de seguro saldado, sin pago de primas adicionales, bajo el mismo
plan de seguro de vida que posea anteriormente y, cuya caracterstica principal es que el
capital ser menor que el monto suscrito originalmente.
Valor de Seguro Prorrogado: Es el derecho que tiene el asegurado de suspender el pago
de las primas y canjear la pliza por otra. El seguro prorrogado de la pliza por otra de
monto igual al contratado originalmente y por un tiempo de duracin menor, de acuerdo
a lo establecido en la Tabla de Valores de la Pliza.
Valor para avance o Prstamo Automtico para el pago de las primas vencidas: La
mayora de las plizas de seguros de vida estipulan que si una prima no se paga a su
vencimiento o dentro del perodo de gracia, la compaa tomar, automticamente del
valor en efectivo, la cantidad necesaria para el pago de la prima. De esta forma se
garantiza que la pliza no caducar ni perder su valor, siempre y cuando existan valores
en efectivos suficientes para cubrir el pago total o parcial de la prima vencida y no
pagada. En caso de que dicho valor no sea suficiente para cubrir la prima y sus intereses,
se aplicar el pago para amparar un plazo menor, al final del cual la pliza caducar
automticamente.
Prstamo Documentado: El Asegurado puede hacer uso de los Valores en Efectivo de la
pliza para solicitar, por escrito, prestamos en efectivo con garanta de la pliza misma.
La falta de pago de cualquier prstamo o de sus intereses no anular la pliza ni podr
usarse para desvirtuar cualquier reclamacin, mientras est vigente el pago de sus primas
regulares, salvo que la deuda total incluyendo los intereses acumulados y eventuales
prstamos automticos iguales o excedan el valor de rescate de la pliza, en cuyo caso la
pliza se considerar rescatada y sin ningn valor.
3.3.1.2. Seguros de Vida Entera a Pagos Limitados.
Es un plan de proteccin que garantiza el pago del capital nominal al o a los beneficiarios
designados, inmediatamente despus del fallecimiento del asegurado.
Las primas son pagadas durante un perodo determinado y habiendo sobrevivido el
asegurado, deja de pagar las primas y contina con su pliza vigente hasta cuando ocurra su
deceso, fecha en la cual terminar el seguro.
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Este rubro se ofrece en 6 diferentes tipos de modalidades:

Limitado a 5 Aos
Limitado a 20 Aos
Limitado a 10 Aos
Limitado a 25 Aos
Limitado a 15 Aos
Limitado a 30 Aos
3.3.1.3. Seguros Temporales.

Estos planes se caracterizan porque la compaa asume la obligacin de pagar el capital
asegurado a los beneficiarios designados, en caso de fallecer el Asegurado antes del
vencimiento convenido como perodo de cobertura de la pliza. Si el Asegurado vive al final
de ste plazo, el contrato termina, sin ninguna obligacin ulterior por parte de la compaa.
3.3.1.3.1. Caractersticas del Seguro de Vida Temporal.
Provee proteccin financiera por un tiempo determinado y limitado. Es decir, que el contrato
ser por uno, diez, veinte aos o la cantidad de aos, que acuerde con el seguro, la exigencia
es que debe estipularse una fecha de fin de contrato. Durante todo ese tiempo, pagar una
prima con el fin de obtener una cantidad de dinero determinado, que el beneficiario del
seguro recibir en caso de su fallecimiento durante la vigencia del seguro, pero si el
asegurado sobrevive al trmino del seguro, sus beneficiarios no recibirn nada. Es decir, que
la pliza slo da beneficios si el asegurado fallece antes de la fecha del vencimiento.
La indemnizacin por fallecimiento ser proporcional al valor de la prima. Es decir, cuanto
mayor sea la pliza, mayor ser la suma recibida por sus beneficiarios. Como de aseguradora
al asegurada hay gran variedad en los precios de las primas, es conveniente hacer una
comparacin de las distintas ofertas.
El seguro de vida temporal tiene preestablecida la duracin. Al llegar el trmino de la misma,
el contrato caduca y, por ende, la entidad aseguradora queda liberada de sus obligaciones
para con el tomador. El perodo por el que se contrata el seguro de vida temporal vara en
funcin de las necesidades del asegurado: desde meses hasta varios aos.
Contratamos el seguro de vida temporal cuando necesitamos una prestacin especial o
especfica para cubrir un riesgo al cual estamos expuestos durante un perodo de tiempo
determinado. Si tenemos hijos pequeos y estamos realizando un trabajo que entraa
riesgos personales, contrataremos un seguro de vida temporal por el tiempo en que
realicemos el trabajo mencionado.
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Previamente a la firma del contrato, se determina la duracin, el capital pactado y los

beneficiarios. En caso de que el tomador fallezca dentro del plazo convenido, se pagar a sus
beneficiarios. Si el asegurado no fallece, entonces el contrato se cancela automticamente.
Este tipo de seguros no es del tipo que contratamos como una forma de ahorro a lo largo
del tiempo, no permite disfrutar de una renta cuando nos jubilemos sino que estn al servicio
de las necesidades temporales de un seguro de vida. Las decisiones acerca de la contratacin
de un seguro de vida temporal deben tomarse en base a informacin requerida.
3.3.1.3.2. Tipos de Seguros de Vida Temporales.
Temporales Fijos: Este plan de proteccin garantiza el pago al beneficiario designado, si el
fallecimiento del asegurado ocurre antes del vencimiento de la pliza. Las primas son
pagadas durante un perodo determinado, o hasta el fallecimiento del asegurado, si este
ocurre antes. Al cumplirse el perodo elegido para el seguro, la pliza caduca quedando
la compaa libre de toda obligacin.
Temporales Decrecientes: Esta plan est creado especialmente para respaldar crditos
hipotecarios; su proteccin garantiza el pago del saldo deudor neto, sin inters de la
acreencia que el asegurado estuviese pendiente a la fecha de su fallecimiento. Las primas
son pagadas por un perodo de tiempo inferior al de la duracin de la cobertura, ya que
se ha tomado en consideracin el decrecimiento del capital, evitando as ajustes
peridicos de la prima, los cuales varan con la edad, perodo de cancelacin de la deuda
e intereses al cual se otorg el crdito, por lo cual son muchas las variantes posibles.
Temporales Crecientes: Es un plan de vida temporal, el cual permite al asegurado fijar un
porcentaje de crecimiento anual en la suma asegurada. La prima anual no se incrementa
en cada renovacin, ms la suma asegurada tendrn un aumento de acuerdo al
porcentaje solicitado por el asegurado.
3.3.1.4. Seguro de Amortizacin.
Este seguro tiene la misma duracin que el crdito hipotecario al que se vincula (mximo 15
aos en Venezuela). El importe del capital garantizado en el momento del fallecimiento del
asegurado ser el que corresponda al capital vivo de la hipoteca inmediatamente posterior al
ltimo vencimiento. En caso de no haberse producido vencimiento alguno, dicho importe
ser el capital inicial.
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La edad mxima para contratar es de 65 aos, y el capital mnimo es de Bs. 50.000,00 La

prima anual puede abonarse de forma fraccionada, aplicndose los recargos establecidos por
la compaa (1% para prima mensual, 0,75% para trimestral y 0,50% para semestral).
Estos recargos se aplicarn sobre las primas del seguro principal y la del complementario. La
prima permanecer constante durante toda la duracin del seguro. Es posible contratar la
pliza mediante una prima nica en un solo pago.
Se trata de un seguro dirigido a aquellas personas que tienen contratado un prstamo con
una Entidad de Crdito y desean estar cubiertos del perjuicio econmico que puede causar a
sus herederos una situacin de fallecimiento prematuro o invalidez absoluta y permanente.
3.3.1.5. Seguro Temporal Convertible.

El seguro de vida temporal convertible es un seguro de vida temporal en el que se fija una
cantidad a pagar al asegurado y un periodo de tiempo para el seguro de vida. Todo ello
queda reflejado en la pliza seguro de vida, firmada entre el asegurado y la aseguradora del
seguro de vida.
Una vez se cumple ese periodo de tiempo establecido en el contrato del seguro de vida, el
asegurado tiene la opcin de pasar de un seguro de vida temporal a un seguro de vida
permanente. En el caso de querer convertir su seguro de vida temporal en un seguro de vida
permanente, el asegurado no tendr que hacer un examen mdico. El paso de un seguro de
vida temporal a un seguro de vida permanente suele conllevar un aumento del 20% del coste
del seguro de vida.
Qu ventaja tiene un seguro de vida temporal convertible? El seguro de vida temporal
convertible permite al asegurado la flexibilidad de pasar de un tipo seguro de vida a otro,
manteniendo la antigedad
3.3.1.6. Seguro Temporal de Capitales Variables.
Su peculiaridad con respecto a los restantes seguros mixtos es que, en caso de supervivencia,
el asegurado va percibiendo el capital asegurado distribuido en determinados porcentajes y
pagado en diferentes momentos.
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3.3.2. Seguros en Caso de Vida.

En este tipo de seguros, llamados tambin seguros de ahorro, la cobertura garantiza al
beneficiario el pago del capital determinado, en el caso en que el asegurado llegue con vida
al final del contrato establecido. Estos seguros constituyen una especie de inversin para la
persona asegurada; ya que se caracterizan por otorgar el beneficio de poder recuperar el
total o parte del capital invertido despus de un plazo establecido por la compaa
aseguradora.
3.3.2.1. Seguros de Capital Diferido.
Por medio de este seguro, la compaa aseguradora garantiza el pago del capital
establecido, si la persona asegurada contina con vida antes de finalizar el contrato.
Estos pueden ser de modalidad tanto con reembolso de primas, como tambin sin
rembolso de primas. En lo que concierne a los seguros de capital diferido con reembolso de
primas, el asegurador se compromete a hacer devolucin de las primas aportadas hasta el
momento, en caso de que se produzca el fallecimiento del asegurado.
Por el contrario, en la modalidad sin reembolso de primas, las primas realizadas quedarn
en poder de la compaa en caso de fallecer el asegurado.
3.3.2.2. Seguros de Renta Diferida.
En los seguros de renta diferida la compaa se comprometer a hacer pago de un capital
peridico y constante al asegurado, tras haber llegado con vida al plazo establecido en el
contrato. Este tipo de seguro, al igual que los de capital diferido, puede ser tanto con
reembolso de primas, en el cual el asegurador devuelve las primas abonadas a los
beneficiarios; o bien sin reembolso de primas, en el caso de que la compaa aseguradora
retenga las mismas.
3.3.2.3.
Seguros de Renta Vitalicia.
En esta clase de seguros la compaa aseguradora realizar el pago de una renta a una o
ms personas beneficiaria, hasta el momento de la muerte del asegurado. Este tipo de renta
puede ser tanto de carcter constante como tambin variable, conforme a lo contratado.
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3.3.2.4.
Seguros de Capitalizacin.
En este tipo de cobertura, el asegurado realiza un pago peridico de un precio o prima a la

compaa, y sta se obliga a hacer retribucin de un capital en el momento en que se llegue
a la finalizacin del contrato.
3.3.2.5.
Seguros de Jubilacin.
El asegurado realiza pagos peridicos de manera tal que al llegar a la jubilacin, la compaa
aseguradora le garantiza el pago de un capital asegurado.
3.3.2.6.
Seguro en caso de Vida con Contraseguro.
Complemento del seguro de vida de capital diferido o de renta vitalicia, por el cual se
garantiza el reembolso de las primas pagadas por el asegurado en caso de muerte
prematura de ste. El contraseguro suele incluirse junto con la modalidad tpica y de capital
diferido, formando una nica combinacin muy atractiva desde el punto de vista comercial.
3.4. Planes de Seguros Individuales segn el Riesgo de Vida.
Las protecciones de riesgos individuales estn orientadas hacia el individuo y estn diseados
para proporcionar un colchn financiero en caso de circunstancias imprevistas. Con los tipos
de planes personales, la cobertura ser proporcionada en forma de plizas individuales o en
plizas de plan grupal, segn el sitio de referencia. Con las plizas de plan grupal, las
aseguradoras pueden diversificar el riesgo potencial en todo el grupo, lo que se traduce en
menores costos de tarificacin adicional para los asegurados. Las plizas de un plan
individual tienden a costar significativamente ms ya que las aseguradoras no pueden
difundir el potencial de riesgo y terminan asumiendo la mayor parte de los propios riesgos.
En el caso de una cobertura de seguro de vida, ciertos tipos de planes incluyen una funcin
de inversin que permite a los titulares de plizas construir valor en efectivo, adems de las
protecciones de riesgo incorporado proporcionadas por la pliza.
3.4.1. Plan Dotal Puro o de Capital Diferido.
Corresponde incluir todas aquellas plizas que cubren un capital diferido o dote slo en
caso de sobrevida del asegurado a un determinado plazo.
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3.4.2. Plan de Renta Vitalicia.

Este seguro garantiza un capital o unas rentas pagaderas al propio asegurado, si alcanzan
una edad determinada o si llega con vida ste al final del periodo de cobertura contratado.
Son aquellos seguros que incluyen a todas las plizas que cubren el riesgo de sobre vida del
asegurado.
Si el asegurado sobre vive a la edad establecida en la pliza, se le otorga el pago de una
renta temporal o vitalicia, inmediata o diferida, distintas a las contratadas de acuerdo a lo
establecido.
3.4.2.1. Plan de Renta Ordinarias.
Constituyen las rentas adquiridas mediante el pago de una prima nica y cuyo beneficio
principal es que el Asegurado peridicamente reciba un monto mientras est con vida.
3.4.2.2. Plan de Renta Diferida.
Son planes donde se difiere el pago de la renta hasta cierta edad o fecha determinada. Una
vez iniciado el pago de las rentas, estas se continuaran cancelando mientras viva el
Asegurado.
3.4.2.3. Plan de Renta Garantizada.
Son aquellas donde el Asegurado garantiza el pago de la renta por un perodo de tiempo,
que puede oscilar entre 15 y 20 aos.
3.4.3. Seguro en Caso Mixto.
Estos seguros combinan modalidades de seguro de vida en caso de vida y en muerte. En este
tipo de seguro, el Asegurador se compromete a pagar el capital suscrito al finalizar el perodo
de vigencia de la pliza si el Asegurado vive a esa fecha o inmediatamente despus de su
fallecimiento a los beneficiarios designados, si este evento ocurre antes. Estos planes son los
conocidos en el mercado asegurador como los Seguros Dtales.
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3.5. Planes Comunes del Seguro Mixto.

La compaa de seguros garantiza el pago de un capital a los beneficiarios al fallecimiento del
asegurado, o bien al vencimiento del seguro si en esa fecha vive el asegurado.
3.5.1. Seguro Dotal N Aos.
Estos planes se caracterizan, en primer trmino, se define al momento de la contratacin el
perodo de vigencia, tiempo ste durante el cual el Asegurado debe satisfacer el pago de las
primas y, en segundo lugar, la obligacin adquirida por la compaa es la de pagar el monto
o suma convenida al Asegurado si llega con vida al finalizar el perodo de cobertura o a los
beneficiarios designados por ste, si llegase a fallecer antes de finalizar dicho tiempo.
El propsito de los Seguros de Vida Dotal es cubrir las necesidades de proteccin y el ahorro
en vida a travs de una dote, ya que protege al Asegurado durante un plazo determinado,
otorgando al trmino de la vigencia el efectivo o dote, que ser igual a la suma asegurada.
Las caractersticas de los seguros de vida dotal son:
El plazo de contratacin y el pago de la prima son idnticos.
La Aseguradora pagar invariablemente la suma asegurada al Asegurado o a los
beneficiarios.
Es una combinacin de proteccin y ahorro que satisface necesidades temporales y
permanentes (como la vejez, retiro o jubilacin).
Este plan es el ms caro en virtud de combinar la proteccin y el ahorro.
La Aseguradora debe pagar la suma asegurada contratada tanto en caso de
fallecimiento, como si el Asegurado llega con vida al trmino de la vigencia (dote).
Vigencia: La contratada por el Asegurado
Los planes dtales se pueden suscribir en una de las siguientes modalidades:
Un nmero determinados de aos de duracin del pago de las primas (5,10,15,20
25).
A una edad determinada para el trmino del contrato (60 65 aos).
A trmino fijo o poca determinada para el pago del capital asegurado.
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3.5.2. Seguro Dotal a la Edad X.

Si el asegurado vive al vencimiento del plazo del seguro, participar tambin en utilidades de
la pliza con un determinado porcentaje sobre el capital asegurado.
3.5.3. Seguro Dotal a Trmino Fijo.
El Capital Asegurado se paga siempre al vencimiento del plazo, llegue con vida o fallezca
antes. Como se puede observar el seguro de vida presenta una mezcla de operaciones de
riesgo y de ahorro de alta complejidad al amparo de un sustento tcnico.
3.5.4. Seguro Dotal a Trmino Fijo con Renta Post Morten.
En esta modalidad, el capital que se asegura ser satisfecho a la expiracin del contrato, tanto
si el asegurado vive en aquella fecha como si ha fallecido antes.
El pago de las primas cesa al final del plazo del seguro o al fallecimiento del asegurado si
ocurre antes.
TEMA 4.- LOS BENEFICIOS ADICIONALES EN EL SEGURO DE VIDA.

4. Los Beneficios Adicionales en el Seguro de Vida.
4.1. Invalidez o Incapacidad Total y Permanente.
En caso de la prdida irreversible y definitiva, a consecuencia de enfermedad, accidente o
debilitamiento de sus fuerzas fsicas o intelectuales, de a lo menos un 80% de la capacidad de
trabajo, se pagar anticipadamente el capital contratado.
4.1.1.
Modalidades.
4.1.1.1. Exencin del Pago de Primas.

Si al asegurado se le dictaminare una Incapacidad Absoluta y Permanente de acuerdo a las
condiciones establecidas, la compaa se compromete a seguir pagando las primas exigibles
por la cobertura de muerte, por el tiempo que dure la incapacidad y hasta el vencimiento de
la misma.
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4.1.1.2. Anticipo del Capital Asegurado.

Esta clusula adicional, y previo el pago de la prima correspondiente, la Compaa anticipar
al asegurado un monto del capital asegurado de la pliza principal que expresamente se
determina en las Condiciones Particulares de la pliza si el asegurado se ve afectado durante
el perodo de cobertura de la pliza, o hasta que cumpla 65 aos de edad, por alguna de las
enfermedades, lesiones o intervenciones que se indican y definen a continuacin, y con tal
que sobreviva noventa (90) das desde el momento en que se diagnostique alguna de tales
enfermedades o lesiones, o desde que se hagan necesarias las intervenciones quirrgicas.
INFARTO DEL MIOCARDIO
INFARTO, HEMORRAGIA O EMBOLIA CEREBRAL
CIRUGIA CORONARIA
CANCER
4.1.1.3. Servicio de Renta de Invalidez.
Establece una serie de beneficios para el asegurado, uno de estos es la "Renta vitalicia por
invalidez", que es una pensin mensual que se otorga cuando el asegurado, a causa de
haber sufrido un accidente que lo deje con una invalidez temporal o definitiva que disminuya
su capacidad de trabajo.
El grado de invalidez debe ser determinado por la Comisin Mdica Preventiva e Invalidez,
correspondiente al territorio administrativo donde ocurri el accidente.
El monto a pagar tiene como base, dependiendo de si se trata de una invalidez total (prdida
de la capacidad de trabajo igual o superior a dos tercios) o parcial (prdida de la capacidad
de trabajo inferior a dos tercios).
4.1.1.3.1. Invalidez Total y Permanente Dos Tercios.
En caso de la prdida irreversible y definitiva, a consecuencia de enfermedad, accidente o
debilitamiento de sus fuerzas fsicas o intelectuales, de a lo menos un 66,6% de la capacidad
de trabajo, se pagar anticipadamente el capital contratado.
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4.1.1.3.2. Clusula Amplia de Incapacidad Parcial y Permanente.

Clusula Amplia de Incapacidad Parcial y Permanente Entrega un porcentaje del capital
contratado si a consecuencia directa de un accidente el asegurado sufre una incapacidad
parcial y permanente de la visin o de algunos de sus miembros, siempre que ellas ocurran
dentro de los 90 das siguientes a la fecha que los origin.
4.1.1.3.3. Desmembramiento e Invalidez Total y Permanente.
Es una cobertura que paga al asegurado los porcentajes sobre el capital asegurado, si a
consecuencia directa de un accidente sufra la prdida total o funcional en forma definitiva y
permanente de algn miembro u rgano.
4.2. Invalidez Total o Parcial.
4.2.1. Invalidez Total y Permanente.
A travs de este adicional, se efecta el adelanto del total del Capital de Fallecimiento en caso
de producirse una Invalidez Total y Permanente a causa de una enfermedad o accidente, que
provoque una prdida igual o superior al 80% de su capacidad de trabajo. Con la entrega de
este beneficio al asegurado, termina la cobertura de fallecimiento del Seguro de Vida.
4.2.2. Invalidez Temporal.
Se entiende por Incapacidad Temporal Profesional la incapacidad del asegurado debida a
enfermedad o accidente que le impida el ejercicio de su profesin habitual. No se requiere
que el asegurado permanezca recluido en su domicilio durante el periodo de incapacidad. El
seguro de incapacidad temporal profesional se extinguir al trmino de la anualidad del
contrato.
El seguro temporal anual tiene como garanta principal el riesgo por fallecimiento y como
garantas complementarias:
-
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La invalidez absoluta y permanente.

El doble capital en caso de fallecimiento por accidente de cualquier tipo.
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Las garantas complementarias son opcionales por lo que existe la posibilidad de contratar
cada garanta por separado con la nica condicin de que se haya contratado la garanta
principal.
4.2.3. Muerte e Invalidez Permanente por Accidente.
Ofrece el pago de un capital adicional en caso de:
1. Fallecimiento Accidental del Asegurado.
2. Invalidez Permanente por prdida anatmica o impotencia funcional de miembros u
rganos sufridas por el asegurado como consecuencia de un accidente.
3. Invalidez Total y Permanente.
4. Invalidez Parcial y Permanente.
4.3. Invalidez Parcial.
4.3.1. Permanente.
Por la presente garanta complementaria, el Asegurador garantiza el pago de un capital
adicional igual al del seguro complementario de Invalidez Permanente Absoluta para toda
profesin, en el supuesto de que el Asegurado sufra una Invalidez Permanente Absoluta para
toda profesin a causa de un accidente. A los efectos de este seguro, se entiende por
Invalidez Permanente Absoluta para toda profesin por accidente, la situacin fsica
irreversible provocada por toda lesin corporal, debida a la accin directa de un
acontecimiento exterior, sbito y violento, ajeno a la voluntad del Asegurado y que cause su
Invalidez Permanente Absoluta dentro de un ao a partir de la fecha en que sufri tal lesin.
4.3.2. Temporal.
La presente garanta complementaria el Asegurador anticipar un porcentaje del capital
asegurado para el caso de Invalidez Permanente Absoluta para toda profesin determinado
en las Condiciones Particulares, en el supuesto de que el Asegurado resultase afectado por
una Invalidez Permanente Parcial. A los efectos de este seguro se entiende por Invalidez
Permanente Parcial la situacin fsica irreversible que afecta a partes del cuerpo del
Asegurado, pero le permite seguir haciendo su vida normal a pesar de sus minusvalas.
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4.4. Doble Indemnizacin o Desmembramiento o Muerte por Accidente.

Al recibo de pruebas fehacientes de que el Asegurado ha sufrido alguna de las prdidas
enumeradas en el anexo, directa e independientemente de cualquier otra causa, por lesiones
corporales debidas solamente a medios externos, violentos y accidentales, dejando visibles
contusiones o heridas externas y comprobando que la prdida ocurri estando la clusula
vigente y antes de transcurros 90 das despus del accidente que la origino, se pagar al
Asegurado o en caso de fallecimiento a sus beneficiarios, la cantidad asegurada, en caso de
varias prdidas en un solo accidente pagar la mayor de las cantidades que le corresponda.
Bajo esta cobertura adicional se ampara:
1. La muerte accidental del Asegurado
2. Se garantiza una determinada cantidad como indemnizacin, en caso de que el
Asegurado, sufra la separacin fsica de algn miembro del cuerpo.
La cobertura de doble indemnizacin ampara a los Asegurados generalmente hasta que
cumplan la edad de 65 aos, garantizndole en caso de muerte accidental el doble del
capital bsico asegurado.
Normalmente esta cobertura se da en el mismo momento que se emite la Pliza bsica,
cobrando una prima adicional. Al convertir el Seguro Bsico en Seguro Saldado o Seguro
Prorrogado, esta cobertura queda automticamente sin efecto, ni valor alguno.
4.5. Desmembracin o Muerte por Accidente en ciertas circunstancias Triple Indemnizacin.
Esta Clusula se agrega a la Pliza bsica de Seguro de Vida, siempre y cuando sta lleve la
Clusula de "Doble Indemnizacin". Las condiciones de esta Clusula son las mismas que las
de "Doble Indemnizacin", pero si el accidente que ocasiona la muerte o desmembracin
ocurre en las siguientes circunstancias: mientras estuviese viajando como pasajero en
cualquier vehculo, no areo, impulsado mecnicamente, maneja y despachado regularmente
por una empresa de transporte pblico, contra pago de pasaje por un itinerario establecido
para servicio regular de pasajeros; o mientras estuviese viajando en un ascensor normal
(excluyendo los ascensores de minas y los montacargas), o a consecuencia de un incendio en
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cualquier teatro, hotel o edificio abierto al pblico, en el cual se encontrase el Asegurado al

comienzo del incendio; la Compaa Aseguradora le pagar al beneficiario tres veces el
capital bsico asegurado.
Normalmente esta cobertura se da en el mismo momento en que se emite la Pliza bsica. Al
convertir este seguro en Seguro Saldado o Seguro Prorrogado, esta cobertura queda
automticamente sin efecto ni valor alguno.
4.6. Proteccin Adicional.
Esta Clusula es un "Seguro Temporal", pero con una prima ms reducida. Es conveniente en
muchas ocasiones para aumentar la proteccin de la Pliza bsica durante el perodo de
duracin de sta o durante los primeros aos; es decir, 10, 15 20 aos. Algunas Compaas
Aseguradoras fijan como capital mximo de venta el 100% del capital bsico, otras por
capitales equivalentes al 50%, 100% y 200% del capital bsico asegurado.
Cabe mencionar que en el mercado venezolano existen otras Clusulas adicionales a la Pliza
bsica, aunque menos usadas, stas son: "Proteccin Creciente Garantizada", "Renta por
Incapacidad Profesional", "Renta Familiar", "Pago del Capital en caso de Incapacidad Total y
permanente".
4.7. Coberturas Adicionales.
4.7.1. Enfermedades Graves.
Si el asegurado durante la vigencia de la pliza se desarrollare alguna enfermedad grave
amparada por el mismo, la Compaa pagar a ste el capital asegurado indicado en la
pliza, previa demostracin a satisfaccin de la compaa, del carcter permanente e
irreversible de dicha enfermedad grave (Cncer, Parlisis, Quemaduras Graves, Esclerosis
Mltiple, Derrame e Infarto Cerebral, Infarto al Miocardio, Insuficiencia renal, Ciruga ArteroCoronaria, Ciruga por Enfermedad de la Aorta, Reemplazo de la Vlvula del Corazn,
Trasplante de rganos).
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4.7.2. Tabla de Valores Garantizados.

En los seguros de Vida de Ahorro y Mixtos vamos constituyendo un capital con las primas
peridicas o nicas, para cobrarlo en el futuro cuando se produzca alguna de las
contingencias aseguradas: fallecimiento, jubilacin, invalidez.
El capital que se constituye y que se invierte en los mercados financieros, principalmente
deuda fija: bonos y obligaciones, se denomina Reserva Matemtica o Provisin Matemtica.
Adems de garantizarse un tipo de inters de rentabilidad y una participacin en beneficios
en caso de que la rentabilidad de los activos a los que esta afecto fuera mayor, con el nimo
de darle una mayor utilidad al consumidor se posee unos derechos o valores garantizados
que se pueden ejercitar nicamente el tomador de la pliza (aquel que paga la prima) y que
se concretan en los siguientes, transcurrido un periodo de 3 aos segn la legislacin
venezolana
En caso de que el plan otorgue Valores Garantizados, dichos valores a los que tendr
derecho el Asegurado se mostrarn en la Tabla de Valores Garantizados contenida en esta
Pliza. El Asegurado podr hacer uso de uno de los valores garantizados, mediante los
requisitos que se indican para cada uno de estos valores de acuerdo con el nmero de aos
transcurridos completos y el nmero de primas anuales completas pagadas
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Tabla de Valores Garantizados
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Seguro Prorrogado
Ao
Valor Efectivo
Seguro
Saldado
Aos
Das
11
35
298
21
67
84
31
98
120
42
127
42
52
156
10
225
63
184
11
312
10
76
216
13
97
11
89
247
14
163
12
103
277
15
156
13
117
306
16
85
14
130
333
16
324
15
144
360
17
148
16
158
386
17
294
17
172
410
18
35
18
186
433
18
105
19
200
456
18
144
20
214
477
18
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Ejemplo:
La persona contrat pliza de Vida Entera por una suma asegurada de Bs. 10.000.000 y al
ao 12, desea saber cules son los valores disponibles que posee en su pliza.
De acuerdo con la Tabla de Valores observamos lo siguiente una vez transcurrido los 12 aos
de cobertura:
Valor Efectivo: 103 / Bs. 1.030.000 (10.000.000*103/1000)
Seguro Saldado: 277 / Suma Asegurada Bs. 2.770.000 perodos de cobertura: Vitalicio. Es
decir, que a partir de adherirse a esta opcin, tendr un seguro de vida entera, libre de
pago de primas por esa suma asegurada.
Seguro Prorrogado: 15 aos, 156 das / Suma Asegurada Bs. 10.000.000 por un perodo de
cobertura de 15 aos con 156 das. Es decir que, adherirse a la opcin de Seguro
Prorrogado en convertir su pliza original en un Seguro de Vida Temporal, lo que se
traduce que, una vez transcurrido este perodo, cesa el seguro.
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UNIDAD II
LA SOLICITUD Y LA POLIZA DEL
SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL
TEMA 1.- LA SOLICITUD EN EL SEGURO DE VIDA.

1. La Solicitud en el Seguro de Vida.
1.1. Definicin de la Solicitud en el Seguro de Vida.
La solicitud del seguro es el comprobante mediante el cual el asegurable solicita a la
compaa un determinado seguro. Por ello en l figuran los datos necesarios para que el
asegurador conozca con exactitud el riesgo que ha de correr al contratar el seguro. Los
principales datos son:
Fecha.
Datos de identificacin del asegurable.
Objeto y riesgo del seguro.
Descripcin de la cosa que ha de asegurarse.
Importe del seguro.
La declaracin de salud disminuye los gastos de emisin de la pliza, porque es menos

oneroso verificar esa declaracin que hacer la revisin mdica integral, y simplifica
notablemente la gestin ante el asegurable para inducirlo a que tome un seguro de vida.
Aceptada la solicitud, se emite la pliza conforme a los datos de aquella y se entrega al
interesado.
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1.2. El Formulario de Solicitud del Seguro de Vida.
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TEMA 2.- RIESGOS AGRAVADOS O RECHAZADOS, BASE PARA LA TASACION.

2. Riesgos Agravados o Rechazados, Base para la Tasacin.
2.1. Definicin del Seguro de Vida para Riesgos Agravados o Rechazados.
En el Seguro de Vida, se denominan as los riesgos agravados o rechazados, los cuales no
sern aceptados por la Compaa segn sus mtodos ordinarios de seleccin. No obstante
pueden ser aceptados con un recargo de prima. Estos recargos pueden ser por salud,
profesin, hbito.
En el seguro de vida, se da ese nombre al que, por deficiencia en la salud del asegurado,
excede del nivel considerado como normal. Su aceptacin por la entidad aseguradora implica
frecuentemente el establecimiento de una sobreprima compensatoria. Tambin riesgo
agravado o tarado.
Riesgos Tarados: Estos se refieren fundamentalmente a los seguros de Personas y son
aquellos que representan un determinado grado de peligrosidad mayor que otros.
En seguros de vida recibe este nombre aquel riesgo, que por deficiencia en la salud del
asegurado o a consecuencia de taras de carcter permanente y de efectiva significacin que
este presenta y que lo catalogan como subnormal, hace que su aceptacin deba sujetarse a
una sobreprima, que se calcula en relacin a la gravedad de la deficiencia.
2.2. Impedimentos Fsicos.
El trmino impedimento fsico se refiere a toda aquella deficiencia o defecto fsico que impide
o limita la comunicacin, interaccin y disfrute de nuestro entorno. El impedimento fsico
puede presentarse con retardo mental, sin l o de manera mixta. En este sentido es
sumamente importante no dejarse llevar por el aspecto fsico del paciente porque con
frecuencia pacientes con gran compromiso motor son etiquetados como individuos con
retardo mental y no siempre es as. El nivel de compromiso motor suele asociarse con el nivel
de retardo mental, pero cada da encontramos ms y ms pacientes en los cuales esto no es
as en un inicio, pero si este despistaje no se realiza, al ser manejados y tomados como
retardados mentales, terminan por ser retardados "sociales" por falta de estmulo y atencin.
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La ausencia de lenguaje como medio de comunicacin en el lactante o nio pequeo, o en el

nio con lesiones cerebrales, o de los rganos de los sentidos, no implica necesariamente la
falta de comprensin o imposibilidad de comunicarse.
Los profesionales de la medicina y los padres deben esforzarse en romper todas las barreras
comunicacionales. El nio recin nacido recibe con el pecho materno algo ms que un
alimento recibe paz, amor, calor.... y est ms que demostrado que esto deja huella para
toda la vida. De igual manera el nio con impedimentos fsicos, incluso en casos de retardo
mental severo es sensible al ambiente y deduce, de la forma en que es tratado, si se le quiere
o no, o si est seguro o no, y se desarrollar de acuerdo a ello. El impedimento fsico puede
comprometer globalmente al organismo, o puede estar localizado a un segmento de la
economa. Generalmente el manejo del paciente con compromiso generalizado es ms
complejo que si es localizada.
2.3. Riesgos Ocupacionales.
Puede ser definido como la posibilidad de ocurrencia de un evento en el ambiente de
trabajo, de caractersticas negativas (produzca dao) y con consecuencia de diferente
severidad; este evento puede ser generado por una condicin de trabajo directa, indirecta o
confluente, capaz de desencadenar alguna perturbacin en la salud o integridad fsica del
trabajador como tambin daos materiales, equipos.
Riesgo laboral inminente: Es aquel riego que tiene las siguientes caractersticas:
Que racionalmente resulte probable
Que se materialice en un futuro inmediato
Que suponga dao grave a la salud de los trabajadores
2.4. Bases para la Tasacin de los Riesgos Subnormales.
Esta es designada a los solicitantes que padecen alguna enfermedad o tienen mayor
probabilidad de accidente o invalidez debido a su ocupacin, aficiones, deportes, hbitos y
antecedentes de salud, por lo que su riesgo es mayor al de la poblacin en general para su
rango de edad.
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Las primas que se aplicarn en este caso sern mayores a las que le corresponderan a una
persona clasificada como riesgo normal ya que la mortalidad del cliente es superior a la
utilizada para fijar el precio del producto.
Rechazo Definitivo: Se considera en esta situacin, a los solicitantes que estn en una
clase de riesgo no asegurable, en forma definitiva; debido a que pueden presentar uno o
varios factores de riesgo que condicionan en forma muy importante un riesgo de muerte
prematura, por lo que la compaa no los puede asegurar, o se podra otorgar la
cobertura a un costo tan elevado que los solicitantes no podran pagar.
Rechazo Temporal: Los solicitantes que se encuentran en esta situacin, presentan uno o
varios riesgos que en el momento de la solicitud hacen que sea necesario posponer la
aceptacin hasta que se hayan controlado o no existan los factores de riesgo.
La diferencia que se da entre la prima de un riesgo normal y uno subnormal es conocido
como extra prima y para determinar sta se utiliza el Sistema de Valoracin Numrica o
Mtodo Numrico de Tarificacin, el cual est basado en:
a) Los factores mdicos y no mdicos que afectan la composicin de un riesgo.
b) El impacto de cada uno de estos factores de riesgo sobre la mortalidad, que son
determinados por estudios estadsticos, en un gran nmero de riesgos.
c) Un valor numrico que se asigna a los factores de riesgo.
Basado en este sistema de valoracin existen dos tipos de extraprimas:
1. Extraprimas Porcentuales las cuales se aplican cuando existen factores mdicos
desfavorables que afectan directamente a la mortalidad. Al riesgo normal se le asigna
como valor numrico el 100 por ciento, que quiere decir que la mortalidad es equiparable
a la que presenta la poblacin promedio para su rango de edad, cualquier riesgo que
represente un factor desfavorable para la mortalidad, se le otorgar un valor numrico
positivo denominado dbito, este valor es porcentual ya que representa un incremento
en la tasa de mortalidad que se tiene para la edad y sexo del solicitante.
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2. Extraprimas al millar, se aplican cuando existe

una agravacin del riesgo debido a
ocupaciones, aficiones y/o deportes de alto
riesgos y stas afectan directamente a la
prima lo que significa que por cada 1,000
pesos de suma asegurada se debe adicionar
una cantidad especfica, dependiendo del
grado de riesgo que represente. En el caso
estas extraprimas la cantidad que se adiciona
por cada mil de suma asegurada, est
establecida en los manuales de tarificacin
para riesgos especiales, los cuales se basan
en estadsticas de mortalidad de dichos
riesgos (aficiones, deportes y ocupaciones)
del sector asegurador, a lo largo de la
experiencia de muchos aos.
TEMA 3.- CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA.
3. Condiciones Generales de la Pliza.
3.1. Pago de Prima. Periodo de Gracia.
3.1.1. Pago de Prima.
El artculo 20 de la Ley del Contrato de seguro en su ordinal 2 establece: El tomador, el
asegurado o el beneficiario, segn sea el caso, deber:...2. Pagar la prima en la forma y
tiempo convenido.
Es una de las obligaciones esenciales del tomador o asegurado, hasta el punto de que
mientras no se cumpla no tomar efecto el contrato. De acuerdo con la legislacin
venezolana en las plizas contratadas por anualidades prorrogables, cuando el asegurado no
avisa con antelacin al vencimiento de su intencin de rescindir el seguro, queda obligado al
pago de prima de la siguiente anualidad.
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3.1.2. Periodo de Gracia.

Periodo de tiempo durante el cual, aunque no est cobrado el recibo de prima, surten efecto
las garantas de la pliza en caso de siniestro.
El plazo de gracia, que generalmente suele concederse durante el mes siguiente a cada uno
de los vencimientos anuales de la pliza, tiene como justificacin no slo facilitar a los
asegurados el pago de las primas, sino, fundamentalmente, evitar las situaciones de injusticia
que se produciran cuando un asegurado no hubiese satisfecho su recibo de prima por
causas imputables a retrasos o deficiencias administrativas de la propia entidad aseguradora.
El artculo 29 de la Ley del Contrato de seguro establece: Si el contrato prev un plazo de
gracia, los riesgos son a cargo de la empresa de seguros durante dicho plazo. Ocurrido un
siniestro en ese perodo, el asegurador debe indemnizarlo y descontar del monto a pagar la
prima correspondiente. En este caso, el monto a descontar ser la prima completa por el
mismo perodo de la cobertura anterior.
3.2. Indisputabilidad, Declaracin Errnea de la Edad, Suicidio
3.2.1. Indisputabilidad en el Seguro de Vida.
Circunstancia que con carcter especfico se manifiesta en las plizas de seguro de vida, en
virtud de la cual no pueden perjudicar al asegurado las omisiones o reticencias que, sin mala
fe, haya tenido al efectuar la declaracin de seguro en base a la cual se ha emitido y
formalizado la pliza. Normalmente, en todas las modalidades de seguro, las omisiones del
asegurado en la declaracin de riesgo a la aseguradora (aun la omisin de buena fe) pueden
perjudicarle si, al producirse el siniestro, se demuestra que el riesgo no coincida con el
previamente manifestado por el contratante, y en su virtud la aseguradora podr rehusar la
liquidacin de la indemnizacin, alegando esa falsedad; sin embargo, esta situacin no
perjudica al asegurado por pliza de vida, salvo si se demuestra que el propio asegurado
conoca la circunstancia que conscientemente dej de declarar.
Caracterstica de la pliza de vida en virtud de la cual en caso de inexactitud en las
declaraciones del Tomador, que influyan en la valoracin del riesgo, el Asegurador, una vez
transcurrido un ao, no podr impugnar el contrato. No se admite la Indisputabilidad de la
pliza cuando se demuestra que ha existido dolo o mala fe por parte del Tomador.
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3.2.2. Declaracin Errnea de la Edad.

El artculo 100 de la Ley del Contrato de seguro establece:
Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del asegurado, sin
que se demuestre que haya dolo o mala fe, la empresa de seguros no podr resolver
unilateralmente el contrato a menos que la edad real al tiempo de su celebracin est fuera
de los lmites de admisin fijados por la empresa de seguros, pero en este caso se devolver
al asegurado el valor de rescate del contrato en la fecha de su extincin.
Si la edad del asegurado estuviese comprendida dentro de dichos lmites, se aplicarn las
reglas siguientes:
1. Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad se pagare una prima menor
de la que correspondera por la edad real, la obligacin de la empresa de seguros se
reducir en la proporcin que exista entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la
edad real en la fecha de celebracin del contrato.
2. Si la empresa de seguros hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la
inexactitud de la indicacin sobre la edad del asegurado, tendr derecho a repetir lo que
hubiere pagado de ms conforme al clculo de la fraccin anterior, incluyendo los
intereses respectivos.
3. Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando una prima
ms elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa de seguros estar
obligada a reembolsar el exceso de las primas percibidas, sin intereses. Las primas
ulteriores debern reducirse de acuerdo con esta edad.
4. Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta la edad
manifestada en la solicitud, y sta se encuentra dentro de los lmites de admisin
autorizados, la empresa de seguros estar obligada a pagar al beneficiario la suma que
por las primas canceladas corresponda de acuerdo con la edad real.
Para los clculos que exige el presente artculo se aplicarn las tarifas que hayan estado en
vigor al tiempo de la celebracin del contrato.
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3.2.3. Suicidio.
En caso de suicidio del asegurado ocurrido antes de que hubiese pasado un (1) ao desde la
celebracin del contrato, la empresa de seguros no estar obligada al pago de la prestacin
convenida.
La empresa de seguros tampoco estar obligada, si habiendo cesado los efectos del seguro
por falta de pago de las primas, no hubiere pasado un (1) ao a contar del da en que el
contrato hubiese sido rehabilitado.
Clusula de Suicidio.
La Pliza de Vida cubre la posibilidad de suicidio del asegurado, pero siempre y cuando
hayan transcurrido a lo menos 1 ao de vigencia ininterrumpida de la pliza.
El suicidio del asegurado, en el seguro de vida, est cubierto por la pliza cuando ocurra
despus del primer ao de vigencia del seguro (o de su rehabilitacin), salvo pacto en
contrario. En el seguro de accidentes personales, el suicidio no est cubierto por la pliza.
3.3. Restricciones, Rehabilitacin, Cesin o Traspaso.
3.3.1. Restricciones.
El trmino restricciones o restriccin puede utilizarse en diferentes mbitos, sin embargo en la
mayora de estos implicar lo mismo: una limitacin o una reduccin ya sea natural o
impuesta, segn corresponda.
Por ejemplo se habla de restricciones cuando queremos referirnos a algn impedimento o
limitacin a la hora de realizar alguna tarea, como ser la concrecin de algn proyecto o
trabajo o tan solo al querer expresarnos, en este caso una restriccin en cuanto a la expresin
es comn que la veamos en el caso de la prensa, cuando por alguna circunstancia algn
medio de comunicacin masivo recibe la orden de restringir la emisin o el comentario de
algn hecho.
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3.3.2. Rehabilitacin.
Dentro de los tres (3) aos despus de haber caducado la Pliza, se podr solicitar a El
Asegurador su rehabilitacin siempre que no hubiera renunciado a ella contra sus valores de
rescate. Para ello El Tomador o El Asegurado podr solicitar la rehabilitacin de la pliza
asumiendo el pago de todas las primas vencidas y no pagadas junto con sus intereses
acumulados correspondientes calculados a la tasa del seis (6%); El Asegurador podr
convenir en la rehabilitacin difiriendo la fecha de emisin, a cuyo efecto se tomara en
cuenta la edad alcanzada por El Asegurado y nuevas pruebas de asegurabilidad.
3.3.3. Cesin o Traspaso.
El tomador podr, en cualquier momento, ceder o pignorar la pliza, siempre que no
hubiese designado beneficiario con carcter irrevocable. La cesin o pignoracin de la pliza
implica la revocacin del o los beneficiarios, quienes sern rehabilitados en su condicin una
vez cesen los efectos de la cesin o pignoracin plenamente demostrados ante la empresa
de seguros.
En todo caso, el tomador deber comunicar por escrito a la empresa de seguros la cesin o
pignoracin realizada.
3.4. Cambio de Beneficiario, Prstamo Automtico.
3.4.1. Cambio de Beneficiario.
La eleccin de un beneficiario es una parte esencial de la estructuracin adecuada de un
seguro de vida. Debes considerar cuidadosamente las posibles consecuencias de poner una
suma importante de dinero en manos de otra persona. Adems, debes familiarizarte con las
normas y reglamentos relativos a las diversas designaciones de beneficiarios de seguros de
vida, y cmo cada uno afecta al otro.
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Beneficiario Principal:
El principal beneficiario es tu primera opcin para recibir tus ganancias de la pliza de seguro
de vida. Puedes seleccionar tantos beneficiarios como quieras, y es posible dividir el dinero
de cualquier manera te parezca. Los cnyuges, hijos, padres y socios de negocios estn entre
los beneficiarios primarios ms comunes.
Beneficiario Contingente:
El beneficiario contingente es tu segunda opcin para recibir pagos de tu pliza de seguro
de vida. Una vez ms, puedes elegir el nmero de beneficiarios contingentes que quieras, y
dividir las ganancias como te parezca ms apropiado. Es importante sealar que a los
beneficiarios contingentes slo se les paga si todos los beneficiarios principales no quieren o
no pueden recibir el dinero.
Hijos Menores de Edad:
No es raro que los padres nombren a sus hijos menores de edad como beneficiarios
contingentes en sus plizas de seguro de vida. Lamentablemente, sin una planificacin
adicional, puede estar creando una situacin potencialmente dbil para sus hijos. Las
compaas de seguros de vida no pueden dar dinero a los nios menores de edad. Si los
beneficiarios que sobreviven slo son menores de edad, tus ganancias de la pliza se ponen
en un simple fideicomiso en beneficio de los nios. Los tribunales luego deciden sobre un
fideicomisario, que puede o no ser la misma persona que se elige para supervisar el
fideicomiso de tus hijos. Es muy recomendable que establezcas un fideicomiso de antemano
y nombres al fideicomisario como un beneficiario contingente.
Existen muchos factores que pueden hacer que una persona cambie al beneficiario de su
seguro de vida. El matrimonio, divorcio o fallecimiento del beneficiario son solamente tres
razones comunes para que las personas deseen cambiar a los beneficiarios de su seguro de
vida. La mayor parte de las veces, cambiar a un beneficiario de un seguro de vida es un
procedimiento simple, pero formal, que puede llevarse a cabo fcilmente siempre que el
tenedor del seguro de vida cumpla con ciertas formalidades. A veces, sin embargo, cambiar a
un beneficiario de un seguro de vida puede ser ms complicado. Es igualmente importante
tanto en casos sencillos como complicados, seguir las reglas fijadas por la ley estatal y su
compaa de seguros para asegurarse de que el cambio de beneficiario se lleva a cabo
apropiadamente, en caso de que algo le pase a usted.
El artculo 96 de la Ley del Contrato de seguro establece: La Prdida de la cualidad de
beneficiario.
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La cualidad de beneficiario, aun cuando fuere irrevocable, no tendr efectos si ste atentase
contra la vida o integridad personal del asegurado o fuese declarado cmplice del hecho,
mediante sentencia definitivamente firme.
La designacin del beneficiario queda sin efecto en caso de embargo del crdito derivado del
seguro o de quiebra o de cesin de bienes del tomador; pero recobra de pleno derecho su
vigencia una vez suspendida la medida de embargo, o tan pronto como cesen los efectos de
la quiebra o de la cesin de bienes.
Cuando el asegurado hubiese renunciado a la posibilidad de revocar la designacin, sus
acreedores no podrn ejecutar los derechos derivados de la pliza que puedan existir en
contra de la empresa de seguros.
3.4.2. Prstamo Automtico.
Si el Tomador o Asegurado, deja de pagar alguna prima, el Contrato no cesar en sus efectos
una vez transcurrido el perodo de espera para el pago de primas, siempre que el valor de
Prstamo mximo sealado en la TABLA DE SUMAS ASEGURADAS Y VALORES
GARANTIZADOS, alcance a cubrir el importe de la prima vencida ms los intereses
calculados sobre el prstamo.
En estos casos y sin necesidad de previa solicitud del CONTRATANTE, el Asegurador le
otorgar en prstamo el importe del pago de la prima vencida, con la sola garanta de la
reserva matemtica de la pliza, a la tasa de inters capitalizable en los aniversarios de dicha
pliza. Para la aplicacin de esta Clusula, primero se considerar el importe que exista en el
fondo en inversin que tenga disponible el Asegurado, si ste es suficiente para pagar la
prima vencida, no habr prstamo automtico, solo se disminuir el saldo del fondo en
inversin.
Si el saldo en el fondo de inversin es insuficiente se tomar la parte faltante de prstamo
indicado en la TABLA DE SUMAS ASEGURADAS Y VALORES GARANTIZADOS.
Las deudas contradas en virtud del Prstamo Automtico para el pago de primas, podrn ser
cubiertas por el CONTRATANTE en una sola exhibicin o en pagos parciales, mientras la
pliza se encuentre en vigor.
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Todas las cantidades que en virtud de esta Clusula o de alguna otra graven la pliza, se
deducirn en el momento de la liquidacin de la misma. En caso de que el valor disponible
para otorgar el prstamo no sea suficiente para cubrir la prima vencida, la pliza quedar
vigente por el tiempo que alcance a cubrir la reserva matemtica y despus de ese momento,
el contrato cesar en sus efectos en forma automtica por agotamiento de reserva, sin que se
requiera declaracin alguna por parte del Asegurador.
En estos casos, no se har efectiva la clusula de Rehabilitacin.
3.5. Valores Garantizados.
En los seguros de vida individuales, la prima que paga el asegurado (prima nivelada) est
compuesta de dos partes; una, llamada "prima de riesgo" que sirve para hacer frente a los
siniestros del ao, y otra, denominada "prima de ahorro", que acumulada y considerando
intereses financieros y la supervivencia, sirve para constituir la reserva matemtica. As, se
desprende que las reservas matemticas son sumas anticipadas por los asegurados para
cubrir riesgos futuros; es decir, un pasivo del asegurador. Luego de transcurrido un plazo,
que generalmente es tres aos desde la celebracin del contrato y hallndose el asegurado al
da en el pago de las primas, el asegurado puede cancelar la cobertura a cambio del valor de
rescate, que es un porcentaje de la reserva matemtica acumulada. El asegurado tambin
puede, en lugar de cancelar la cobertura, continuar cubierto por un capital asegurado menor
(seguro saldado) o por un plazo menor (seguro prorrogado). En estos dos casos, el
asegurado deja de pagar primas. Adicionalmente, el asegurado puede pedir prstamos
contra el valor de rescate, pagando una tasa de inters que se especifica en la pliza. Si los
prstamos no se devuelven, el capital asegurado se ver reducido.
El artculo 103 de la Ley del Contrato de seguro establece: Valores Garantizados.
En los seguros de supervivencia y en el seguro de vida temporal, cuya duracin sea de diez
(10) aos o menos, la empresa de seguros no estar obligada a conceder valores
garantizados para el caso de muerte. La empresa de seguros podr, no obstante, conceder al
tomador los derechos de rescate, reduccin, prrroga, anticipos y cualquier otro valor de
opcin en los trminos que determine la pliza.
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3.6. Opciones de Liquidacin.

Al vencimiento del perodo por el cual se haya contratado la Pliza de Seguro de Vida, tanto
el Asegurado como el beneficiario, en el caso de fallecimiento del primero, pueden optar por
el cobro del Capital Asegurado en una sola suma, en cuotas limitadas o en rentas vitalicias.
Estas opciones pueden comprender parte del Capital Asegurado o su totalidad.
Son de carcter vitalicio (de por vida) que garantizan el pago del capital asegurado en
cualquier momento que ocurra la muerte. Los privilegios que conceden estos planes son:
valores de rescate, opciones de liquidacin, tales como, el seguro saldado o el seguro
prorrogado, y otorgar prstamos automticos para el pago de las primas vencidas, estas
Plizas ofrecen plazos de gracia para el pago de primas.
Seguro Prorrogado: Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras
convenidas y decide mantener el monto de la indemnizacin pactada disminuyendo el
lapso de vigencia de la pliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como
prima nica el valor de rescate.
Seguro Saldado: Aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas futuras
convenidas y decide que la indemnizacin ofrecida por la Compaa de Seguros quede
disminuida hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima nica el
valor de rescate.
El artculo 102 de la Ley del Contrato de seguro establece: Seguro Saldado o Prorrogado.
A peticin del tomador, la empresa de seguros deber otorgar valores de rescate o
transformar en un seguro saldado o prorrogado, a eleccin del tomador, cualquier seguro de
vida en el cual existan valores de rescate.
Por seguro saldado se entender aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas
futuras convenidas y decide que la indemnizacin ofrecida por la empresa de seguros quede
disminuida hasta el monto que pudiese ser contratado empleando como prima nica el valor
de rescate.
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Por seguro prorrogado se entiende aquel por el cual el tomador cesa de pagar las primas
futuras convenidas y decide mantener el monto de la indemnizacin pactada disminuyendo
el lapso de vigencia de la pliza hasta aquel que pudiese ser contratado empleando como
prima nica el valor de rescate.
Se entiende por valor de rescate la cantidad a la que tiene derecho el tomador en el caso en
que el contrato deje de tener efectos y se obtiene de restar de la reserva matemtica los
gastos de adquisicin no amortizados.
La empresa de seguros sealar en la pliza las bases para la determinacin de los valores de
reduccin para los seguros saldados y del tiempo de prrroga de los seguros prorrogados y
de los valores de rescate.
Las reglas relativas a la reduccin, prrroga y rescate debern formar parte de las
condiciones generales del contrato, de modo que el asegurado pueda conocer en todo
momento los valores correspondientes.
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UNIDAD III
LA PRIMA Y LAS RESERVAS
MATEMATICAS
TEMA 1.- LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA.

1. La Prima en el Seguro de Vida.
1.1. Definicin de Prima.
La prima es la contraprestacin econmica que ha de pagarse al asegurador a cambio de
que ste asuma las consecuencias econmicas desfavorables derivadas del acaecimiento de
los riesgos objeto del seguro.
Es el pago que el tomador o asegurado realiza a cambio de obtener la cobertura del seguro.
Aportacin econmica que ha de satisfacer el contratante o asegurado a la entidad
aseguradora en concepto de contraprestacin por la cobertura de riesgo que este le ofrece.
Desde un punto de vista jurdico, es el elemento real ms importante del contrato de seguro,
porque su naturaleza, constitucin y finalidad lo hacen ser esencial y tpico de dicho contrato.
Contraprestacin que, en funcin del riesgo, debe pagar el tomador a la Compaa de
Seguros en virtud de la celebracin del contrato de seguro. Est compuesto por la prima
pura, ms el margen de ganancia para el asegurador, la comisin del productor, los derechos
de emisin, los recargos administrativos, cuando correspondan, y los importes destinados al
pago de las tasas, impuestos y contribuciones que gravan al contrato y a la operacin de
seguros.
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1.2. Variables que inciden en el valor de la prima.

Antes de indicar la frmula aplicable, es preciso conocer los elementos especficos que
intervienen en su elaboracin y que determinan la cuanta de la misma:
Tablas Biomtricas: Para el clculo de la prima de un seguro de vida se utilizan normalmente
las tablas de mortalidad, que reflejan las probabilidades de muerte y supervivencia de un
colectivo de personas en funcin de la edad. En ellas, se puede observar el nmero de
personas que superan una determinada edad.
Las tablas biomtricas ms utilizadas son: para el fallecimiento, las tablas de experiencia Suiza
GKMF 95 y, para la supervivencia, las tablas de experiencia, que tienen en cuenta, adems de
la edad, el incremento de la esperanza de vida.
Probabilidades: Teniendo en cuenta las tablas de mortalidad y supervivencia comentadas
anteriormente, se calculan las probabilidades de muerte o supervivencia que son necesarias
para el clculo de la prima:
lx: Nmero de personas vivas a la edad x.
p: probabilidad de que una persona de edad x alcance con vida la edad x+1. Es la
probabilidad de supervivencia. Usando la terminologa de probabilidad, estaramos hablando
de los casos probables entre los posibles (lx+1) divididos entre los casos totales, (lx):
px = lx+1/lx
q: probabilidad de que una persona de edad x no alcance con vida la edad x+1. Es la
probabilidad de fallecimiento; la complementaria a la probabilidad de supervivencia.
qx = 1 px = 1 (lx+1/lx) = (lx lx+1)/lx
Otros conceptos necesarios para el clculo de la prima de un seguro de vida son:
CA: Capital Asegurado.
gi: Gastos Internos.
ge: Gastos Externos.
i= Tipo de Inters.
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V= 1/(1+i)t, factor de actualizacin financiera, que sirve para actualizar cualquier capital futuro
al momento actual (siendo t el nmero de aos a actualizar).
PP= Prima Pura.
P''= Prima Comercial.
= Prima nica.
''= Prima nica Comercial.
La expresin de clculo de la prima de un seguro de vida temporal anual renovable es la
siguiente:
El factor de actualizacin financiera se eleva a 1/2, porque se supone que el fallecimiento se

produce en la mitad del perodo. Para el caso de los supuestos de vida el factor de
actualizacin se eleva a 1.
Por otro lado, para calcular (la prima nica), se realiza el sumatorio de la prima pura del
total de perodos considerados (125 aos) (total de aos que aparecen en las tablas
biomtricas), en el caso de un seguro de vida entera, o n perodos, en el caso de un seguro
de vida temporal:
Seguro de vida entera:
Seguro de vida temporal:
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Por su parte, el clculo de '' (la prima nica comercial)se realiza como sigue:
TEMA 2.- FACTORES BASICOS PARA DETERMINAR LA PRIMA.

2. Factores Bsicos para determinar la Prima.
El riesgo es un fenmeno complejo y est en funcin de mltiples variables. El asegurador
tiene la opcin de investigar el riesgo y analizar los factores que lo afectan. De este anlisis
surge la determinacin final de la prima, en la cual intervienen bsicamente tres clases de
factores que inciden en el costo del seguro:
a) Los relacionados con el riesgo mismo; a mayor riesgo mayor prima;
b) La extensin de las coberturas: varios riesgos cubiertos mayor prima; y
c) El tiempo de la duracin del contrato: a periodos menores de un ao, se calcula la prima
diaria del riesgo, se lo multiplica por el periodo de tiempo solicitado y se lo recarga un
adicional como una penalidad por no contratar por un ao que es la norma, salvo riesgos
muy especficos. Y en plazos mayores a un ao, la prima total tiene un mayor costo
financiero, pues debemos recordar que las primas son pagadas por adelantado, as si se
toma una cobertura por tres aos, la prima debe ser cancelada en el primer ao de
vigencia del contrato.
2.1. Tabla de Mortalidad.
Esta variable da el nmero medio anual de muertes durante un ao por cada 1000
habitantes, tambin conocida como tasa bruta de mortalidad. La tasa de mortalidad, a pesar
de ser slo un indicador aproximado de la situacin de mortalidad en un pas, indica con
precisin el impacto actual de mortalidad en el crecimiento de la poblacin. Este indicador es
significativamente afectado por la distribucin por edades. La mayora de los pases
eventualmente mostrarn un aumento en la tasa de mortalidad general, a pesar del continuo
descenso de la mortalidad en todas las edades, a medida que una disminucin en la tasa de
fecundidad resulta en un envejecimiento de la poblacin.
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2.2. Tipo de Inters.

Rentabilidad de las inversiones, tambin denominado inters tcnico, consiste en el tipo de
inters que las entidades revierten a los asegurados por el rendimiento esperado de la
inversin de los fondos acumulados para el pago de las prestaciones, lo que repercute en un
menor precio del seguro.
Esta rentabilidad que figura en la nota tcnica de cada producto es igualmente la rentabilidad
mnima que asegura la entidad en los productos de ahorro.
Desde el punto de vista terico, el tipo de inters es una de las variables necesarias para
obtener la equivalencia actuarial que debe existir entre las aportaciones y las prestaciones del
contrato de seguro. La prima o aportacin a la que se compromete abonar el tomador del
seguro es un valor medio, dado que su clculo se obtiene igualando el valor actual de las
citadas aportaciones y prestaciones por medio de la esperanza matemtica de los
correspondientes capitales que definen ambos subprocesos financieros-estocsticos.
TEMA 3.- DETERMINACION DE LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.
3. Determinacin de la Prima en el Seguro de Vida Individual.
El pago de la prima constituye la obligacin principal del tomador y se corresponde con la
del asegurador de pagar la prestacin pactada. Ambas obligaciones estn correlacionadas en
el concepto de contrato de seguro.
La prima es un elemento esencial del contrato de seguro. Desde el punto de vista de la
tcnica aseguradora, porque la acumulacin de primas permite constituir los fondos
necesarios para hacer frente al pago de los siniestros. Desde el punto de vista jurdico,
porque el contrato de seguro es un contrato oneroso.
Los sujetos del pago son el tomador, como deudor de la obligacin, y el asegurador, como el
acreedor de la prima.
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La determinacin de la prima, tanto en los seguros de daos como en los de personas, se

realiza mediante tcnicas actuariales. Sin embargo, la prima fijada en la pliza se abstrae de
dichos clculos y su correcta o incorrecta aplicacin no afecta al contrato, salvo lo dispuesto
para los supuestos de incorrecta declaracin del riesgo y para los supuestos de agravacin y
minoracin del mismo. Tampoco afectarn al contrato, con carcter general, los requisitos
que la legislacin de ordenacin y supervisin pueda exigir a las tarifas de primas.
La modificacin de la prima, incluso para periodos sucesivos, podr realizarse de mutuo
acuerdo entre las partes o de acuerdo a las reglas establecidas en el propio contrato, pero no
de forma unilateral por una de las partes. Adems, toda modificacin del contrato debe
formalizarse por escrito.
El pago de la prima se efecta antes del comienzo de la cobertura del riesgo por el
asegurador. Por ello, se establece que si se han pactado primas peridicas, la primera de ellas
ser exigible una vez firmado el contrato. Por ello, salvo pacto en contrario, si la prima no ha
sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el asegurador quedar liberado de su
obligacin.
3.1. Prima Neta.
Es el total de las primas de los seguros directos contratados por una Compaa de Seguros,
menos las primas que ha cedido en reaseguro.
Por prima neta se entiende el importe que cobra una aseguradora por cubrir un determinado
riesgo.
3.2. Prima nica.
La que representa el valor que, en el momento de emitirse la pliza, tiene el conjunto de las
obligaciones futuras de la entidad aseguradora, de acuerdo con los trminos de probabilidad
de riesgos existentes. En consecuencia con ello, su importe lo satisface de una sola vez, y por
adelantado, el tomador del seguro, quien con ello se libera de la obligacin de pagar nuevas
cantidades durante toda la duracin del seguro. Se trata de una modalidad de prima tpica
del seguro de vida.
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3.3. Prima Peridica.

Frente a la prima nica, es la que satisface peridicamente normalmente, por anualidades el
tomador del seguro durante la duracin de este.
3.4. Prima Nivelada.
Aquella que permanece invariable durante la vigencia del riesgo.
3.5. Prima Pura.
Se denomina as el coste real del riesgo que el asegurador asume sin tener en cuenta los
gastos que se produzcan en la gestin del mismo.
3.6. Prima Comercial o de Tarifa.
Tambin denominada prima bruta o prima tarifa. Es la resultante de tener en cuenta una serie
de factores como son la prima pura, los recargos para gastos generales de gestin y
administracin, gastos comerciales o de adquisicin, gastos para el cobro de las primas,
gastos de liquidacin de siniestros y el coeficiente de seguridad y beneficio industrial. Es, por
tanto, aquella que el asegurador aplica a un riesgo y a una cobertura determinados.
TEMA 4.- LAS RESERVAS MATEMATICAS.

4. Las Reservas Matemticas.
4.1. Definicin
Son una provisin econmica que deben constituir las compaas de seguros para hacer
frente a sus futuros compromisos.
Es el monto de una determinada cantidad de dinero que el Asegurador estima debe
constituir con parte de las primas satisfechas por los Asegurados, para hacer frente a sus
futuros compromisos frente a stos. Son las estimaciones que el Asegurador hace respecto
de sus futuras responsabilidades.
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La finalidad de las reservas es dar la mxima garanta a los Asegurados de que sus reclamos
les sern indemnizados, o que a sus beneficiarios adquiridos les sern pagados o la parte de
la prima no consumida le ser devuelta, an en el caso de que el Asegurador suspenda
pagos, quiebre o no disponga de fondos suficientes.
El Asegurado es acreedor privilegiado con respecto a las reservas tcnicas que mantiene la
Compaa Aseguradora. Esta situacin de saneamiento econmico, a travs de la vigilancia
estatal, consolida la Institucin del Seguro Privado.
TEMA 5.- METODOS DE CALCULO DE LA RESERVA.

5. Mtodos de Clculo de la Reserva.
En los seguros de vida, la constitucin de la reserva matemtica se realiza dependiendo de la
temporalidad del plan y de la forma de pago de la prima. En el caso de seguros cuya
temporalidad es superior a un ao, la constitucin de la reserva debe realizarse mediante
mtodos actuariales de carcter universal que se encuentran preestablecidos a nivel
internacional, por lo que resulta necesaria la asesora de un actuario con conocimientos en la
materia.
5.1. Mtodo Retrospectivo.
Propone determinar en un momento dado, el resultado de la capitalizacin de los excedentes
de primas pagadas por el Asegurado, desde el origen del contrato.
5.2. Mtodo Prospectivo.
Propone evaluar las insuficiencias de los pagos que sern efectuados en el futuro por el
Asegurado.
5.3. Mtodo de Recurrencia.
Se basa para el clculo en la reserva del ao anterior, teniendo cada ao mayor acercamiento
a la realidad.
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TEMA 6.- TIPOS DE RESERVA MATEMATICA.

6. Tipos de Reservas Matemtica.
Las empresas de seguros y las de reaseguros que operen en ramo de vida individual,
debern constituir y mantener una reserva matemtica actualizada, que se calcular de
acuerdo con el reglamento actuarial que hayan elaborado para cada tipo de seguro. Se
constituye para los seguros de vida. Tericamente las primas de estos seguros, dada su
naturaleza, deberan elevarse de continuo, por la mayor probabilidad de muerte del
asegurado a medida que transcurre el tiempo. La cantidad abonada en exceso durante estos
primeros aos, constituye la prima de ahorro. Con sta y la parte que se toma de la prima de
riesgo, as como con los intereses acumulados, se forma la reserva matemtica del seguro.
Existen tres tipos de reservas para el clculo de la Reserva Matemtica:
6.1. Reservas Matemticas Terminales
Las reservas matemticas terminales anuales se determinarn para cada pliza vigente
aplicando un mtodo prospectivo, salvo que no fuera posible por las caractersticas del
contrato considerado o se demuestre que las reservas obtenidas sobre la base de un mtodo
retrospectivo no son inferiores a las que resultaran de la utilizacin de un mtodo
prospectivo, lo cual deber estar sustentado en la nota tcnica actuarial. El mtodo
prospectivo corresponde al valor actuarial presente de las coberturas a prestar neto del valor
actuarial presente las primas puras por vencer, sin incluir carga alguna en las primas ni
modificacin de la edad de contratacin o de la de inicio del perodo de nivelacin de
primas.
6.2. Reservas Iniciales.
La provisin matemtica es aquel importe que la compaa de seguros debe tener en su
haber en un momento determinado del tiempo para poder hacer frente a las prestaciones a
las que se ha obligado. A partir de esta expresin, se definen las circunstancias que
condicionan su clculo: estamos en el instante anterior a cobrar la prima o se acaba de
pagar? o ya se ha terminado el periodo de pago de primas?.
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A pesar de que haya mltiples variaciones, es relativamente sencillo: a partir de la ecuacin

de equilibrio anterior, donde el valor de las primas es igual al valor de las prestaciones
contratadas, la provisin matemtica se entiende como el valor en un momento dado de las
prestaciones contratadas menos el valor en ese mismo momento de las primas pendientes de
recibir, esto es: la provisin matemtica financiera por el mtodo prospectivo.
6.3. Reservas de Balance.
Las reservas matemticas de balance, que correspondan a cada ejercicio anual o con otra
periodicidad, se podrn determinar en forma exacta o bien por interpolacin lineal entre
reservas matemticas terminales, con la debida provisin correspondiente a las fracciones de
prima a vencer.
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UNIDAD IV
EL SINIESTRO Y EL REASEGURO
EN EL RAMO DE VIDA
TEMA 1.- EL SINIESTRO EN EL SEGURO DE VIDA.
1. El Siniestro en el Seguro de Vida.
1.1. Definicin de Siniestro.
El Siniestro lo podemos definir como la manifestacin del riesgo asegurado; es un
acontecimiento que origina daos concretos que se encuentran garantizados en la pliza
hasta determinada cuanta, obligando a la Aseguradora a restituir, total o parcialmente, al
Asegurado o a sus beneficiarios, el capital garantizado en el contrato del seguro.
Siniestro se le llama a la realizacin del riesgo cubierto. Por ejemplo en un Seguro de Vida el
siniestro sera el fallecimiento o cualquier otro riesgo cubierto por la pliza como una
Invalidez, o una prdida accidental de miembros un diagnstico de cncer o una
enfermedad terminal, por lo cual la aseguradora tendr que indemnizar la Suma Asegurada
cubierta.
Un siniestro es un acontecimiento que origina unos daos concretos, garantizados por la
pliza de seguros hasta una determinada cuanta. Adems, motiva la aparicin del principio
indemnizatorio segn el cual las entidades aseguradoras estn obligadas a satisfacer, total o
parcialmente, al asegurado o a sus beneficiarios, el capital garantizado en el contrato.
1.2. Siniestro por Fallecimiento. Procedimiento.
Estos son trmites internos de la entidad de seguros, pero una descripcin de ellos permite
entender esta parte de la actividad aseguradora.
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Recepcin de la declaracin.
La tramitacin del siniestro comienza con la declaracin que realiza el asegurado una vez
que ocurre el mismo. Normalmente, es la primera noticia que tiene la entidad aseguradora y,
por lo tanto, es fundamental que esta declaracin aporte una informacin completa sobre las
causas y las consecuencias que se derivan de dicho siniestro.
Apertura del expediente.
Despus de conocer el siniestro, la aseguradora "abre un expediente al que se incorporan
posteriormente todas las informaciones y datos que se obtengan en la tramitacin.
Valoracin inicial del siniestro.
Al mismo tiempo que se abre el expediente, el tramitador de la compaa aseguradora
realiza una primera valoracin de su coste.
Primeras comprobaciones.
Con las primeras comprobaciones el asegurador pretende conocer si debe proseguir hasta
finalizar la gestin del siniestro o dar por concluido el proceso. El asegurado puede adoptar
alguna de estas tres decisiones:
El siniestro no es objeto de cobertura: se comunica el rechazo.
Es una situacin clara de cobertura del seguro. Se procede a indemnizar al asegurado y
cerrar el expediente.
Si el caso presenta complejidades, se debe continuar con la tramitacin del siniestro.
Resolucin de la tramitacin.
Una vez realizadas todas las averiguaciones, valorado el coste del siniestro y estimada la
indemnizacin (si corresponde), el asegurador adoptar alguna de las siguientes decisiones:
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Pagar la indemnizacin o prestacin correspondiente.
Pagar la indemnizacin y anular el contrato de seguro a su vencimiento. Es una

posibilidad legal y, por tanto, puede aplicarse a todas las plizas. En unos casos se
rescinde el contrato por decisin del asegurador y en otros porque deja de existir
el objeto asegurado y, por lo tanto, desaparece el riesgo (por ejemplo, en un seguro
de asistencia en viaje cuando finaliza el viaje).
Negarse a pagar la indemnizacin. Decisin del asegurador cuando tiene la certeza

de que el siniestro puede rechazarse de acuerdo con las condiciones de la pliza. El
asegurador debe aportar todas las pruebas que le lleven a tomar esta decisin y
comunicrselas al asegurado.
TEMA 2.- REQUISITOS EXIGIDOS PARA LA LIQUIDACION DE SINIESTROS.

2. Requisitos exigidos para la Liquidacin de Siniestros.
El o los beneficiario(s) de la pliza una vez notificado la ocurrencia del siniestro, en un plazo
de noventa (90) das continuos deber suministrar a el asegurador los siguientes documentos
adicionales.
2.1. Pliza Original.
Las Plizas de Vida es el instrumento de proteccin que permiten y garantizan al asegurado,
el pago del capital contratado a sus beneficiarios despus de su fallecimiento o disminucin
fsica.
2.2. Acta de Defuncin.
Es un documento oficial extendido por las autoridades competentes, en las que consta el da
y hora de la muerte de una persona, se requiere para hacer gestiones para el entierro, para la
pensin, gestiones legales, herencias.
Documento a travs del cual se acredita el hecho de la muerte de una persona; para cuya
obtencin habr de acudirse al Registro Civil del lugar donde el fallecimiento fue inscrito.
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2.3. Acta de Nacimiento.

El acta de nacimiento seria el documento que te identifica dentro de tu pas, en el cual se
encuentra la fecha de nacimiento, nombre, apellido, sexo de la persona, los nombres de los
padres, direcciones y todos los datos personales.
Un acta es un documento escrito en el cual se deja constancia de la sucesin de un
acontecimiento determinado, convirtindose la misma en la certificacin oficial de ese hecho
en cuestin, es decir, cuando sea necesario comprobarlo, no habr ms que dirigirse a la
misma para comprobarlo. Generalmente, las actas se realizan bajo autoridad competente,
con la presencia de testigos y en la misma se deja precisa constancia del da y hora en el cual
las partes la suscribieron.
Mientras tanto, el acta de nacimiento, tambin conocida como partida de nacimiento en
algunos lugares del mundo, es el documento a travs del cual se acredita el hecho de un
nacimiento y por tanto la existencia de una persona. Para conseguir la misma, se deber
acudir al registro civil correspondiente o autoridad civil que corresponda de acuerdo al lugar
en el cual el alumbramiento en cuestin result ser inscripto.
Siempre que una persona necesite acreditar su identidad como tal, ante un organismo,
autoridad, gobierno o entidad que as se lo solicite, deber mostrar su acta de nacimiento,
porque en sta estn contenidos fehacientemente todos sus datos personales como ser:
nombre de los padres, da, hora y ao de su nacimiento y la localidad, provincia y pas en el
que ha nacido.
El acta de nacimiento es el primer documento con el que cuenta una persona, comnmente,
se lo tramita durante los primeros meses de vida, porque es inmediatamente posterior a su
nacimiento; los padres, una vez que el mdico del hospital o centro de salud que atendi a la
mujer en el parto certifique el nacimiento del mismo, podrn acudir al registro civil
correspondiente a su jurisdiccin para anotar al nio o nia recin nacido con el nombre o
nombres que hayan escogido y con los apellidos de los padres.
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2.4. Cedula de Identidad del Beneficiario o Beneficiarios.

Es un documento pblico que contiene datos de identificacin personal, emitido por un
empleado pblico con autoridad competente para permitir la identificacin personal e
inequvoca de los ciudadanos.
La naturaleza "pblica" se refiere a que, adems de haber sido emitido por un empleado
pblico competente, este documento le permite al ciudadano identificarse en todos los
escenarios o mbitos de relacionamiento dentro de la sociedad.
2.5. Otros Documentos exigibles a satisfaccin de la Empresa.
En caso de no existir beneficiarios designados en la pliza, el(los) heredero(s) legal(es)
deber(n) presentar adems de los recaudos abajo indicados, todos aquellos documentos
que acrediten su condicin de heredero como son: Declaracin de nicos y Universales
Herederos, ante un tribunal competente, Copia Certificada delos documentos que acrediten
la afiliacin con El Asegurado tales como: Acta de Matrimonio, Acta de Nacimiento o
similares segn sea el caso, Declaracin Sucesoral ante las autoridades tributarias.
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Seguros de Personas
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TEMA 3.- FORMATOS IMPRESOS UTILIZADOS EN LA LIQUIDACION DE LOS SINIESTROS.

3. Formatos utilizados en la Liquidacin de los Siniestros.
3.1. Formularios de Notificacin del Siniestro.
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TEMA 4.- EL REASEGURO EN EL RAMO DE VIDA.

4. El Reaseguro en el Ramo de Vida.
4.1. Definicin de Reaseguro aplicado al Seguro de Vida.
El reaseguro es un instrumento de disminucin de riesgo para cualquier compaa
aseguradora. El reaseguro es un contrato por el cul una compaa aseguradora que ha
realizado un seguro, realiza otro contrato con otra aseguradora (llamada reaseguradora)
para trasladarle a ella la totalidad o parte de los riesgos del primer contrato firmado.
La participacin del reaseguro en los seguros de vida contina incrementndose. La agilidad,
la personalizacin y la especializacin aparecen como las demandas centrales de las
cedentes, mientras se espera que con la consolidacin de este mercado el papel del
reaseguro pase a ser la homogeneizacin de las carteras.
Instrumento tcnico del que se vale una entidad aseguradora para conseguir la
compensacin estadstica que necesita, igualando u homogeneizando los riesgos que
componen su cartera de bienes asegurados mediante la cesin de parte de ellos a otras
entidades. En tal sentido, el reaseguro sirve para distribuir entre otros aseguradores los
excesos de los riesgos de ms volumen, permitiendo el asegurador directo (o reasegurado
cedente) operar sobre una masa de riesgos aproximadamente iguales, por lo menos si se
computa su volumen con el ndice de intensidad de siniestros. Tambin a travs del
reaseguro se pueden obtener participaciones en el conjunto de riesgos homogneos de otra
empresa y, por lo tanto, multiplicar el nmero de riesgos iguales de una entidad.
4.2. Trminos empleados en el Reaseguro.
4.2.1. Compaa Cedente.
Compaa aseguradora que transfiere el riesgo a una compaa reaseguradora. Es el
reasegurado en un contrato de reaseguro proporcional, en el cual, el reasegurador comparte
la responsabilidad asegurada, la prima y las prdidas de las plizas cedidas por el
reasegurado. Asimismo, es el reasegurado en un contrato de reaseguros no proporcional, en
el que el reasegurador indemniza al reasegurado por las prdidas en exceso de la retencin
del reasegurado.
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4.2.2. Compaa Cesionaria.

La compaa que toma el reaseguro se denomina cesionaria y hace un reaseguro activo. Se
refiere a la parte de uno o ms riesgos que la compaa cedente (asegurador directo)
transfiere al reasegurador.
4.2.3. Cesin.
Es la porcin reasegurada de un riesgo.
4.2.4. Retencin.
Consiste en la aceptacin de un riesgo, soportando las prdidas a las que diera lugar su
materializacin. Incluye la aceptacin de aquellos riesgos que no hayan sido identificados. El
nivel de riesgo retenido depende del criterio de aceptacin de los riesgos que adopte la
empresa de seguros.
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UNIDAD V
SEGURO COLECTIVO DE VIDA
TEMA 1.- SEGURO COLECTIVO DE VIDA.
1. Seguro Colectivo de Vida.
1.1. Seleccin y Distribucin.
1.1.1. Seleccin.
La Pliza Colectiva de Vida es un seguro que forma parte fundamental de todo programa de
beneficios para aquellas empresas que ofrecen las mejores ventajas para su valioso recurso
humano. Con este seguro, al ocurrir el fallecimiento del trabajador se protege el futuro de su
familia, asegurndoles una indemnizacin por la suma asegurada contratada.
1.1.2. Distribucin.
Cobertura Bsica:
Esta pliza posee como cobertura bsica es la muerte del Asegurado Titular.
Grupos Asegurables:
Son asegurables todos aquellos grupos de personas que tengan un vnculo laboral, gremial,
profesional con la entidad contratante.
No son asegurables, el grupo formado por la familia y aquellos que se constituyan con el
propsito de asegurarse. A los efectos de la regulacin de Seguro Colectivo de Vida, forman
parte de la familia los parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, los cnyuges y cualquier otra persona que viva habitualmente con el grupo familiar.
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Nmero Mnimo de Asegurados:

Para emisin o renovacin de plizas, ser condicin indispensable que el nmero de
asegurados en la misma sea igual o superior a 20 personas.
1.2. Definicin sobre una Base Temporal.
Es un seguro de Vida Temporal, a un ao de duracin, renovable por perodos anuales, que
se celebra entre una entidad de naturaleza pblica o privada, con la compaa de seguros
con el fin de asegurar a un grupo de personas que tengan un vnculo comn con dicha
entidad.
1.2.1.
Primas Niveladas.
Es un seguro en el que el importe de la prima es constante y no vara como consecuencia del

riesgo. En un seguro de vida, seguro en el que es ms apropiado hablar de este tipo de
primas, la prima nivelada equivale a decir que la prima no est relacionada con la edad del
asegurado. Si la prima no fuera nivelada en este tipo de seguro, sta variara sobre la base de
la edad del asegurado, normalmente ms cara conforme el asegurado se hace ms mayor,
dado que a mayor edad mayor riesgo de no sobrevivir un ao ms
1.2.2. Para Patrones.
El objetivo del seguro de vida de grupo se rige por el reglamento y esta principalmente
enfocado a cubrir a los empleados y trabajadores de las empresas, a los sindicatos y a los
funcionarios y trabajadores.
Caractersticas para catalogarse como un Seguro de Vida Grupo:
Elegibilidad: Empleados y/o trabajadores activos que pertenezcan al mismo patrn.
Obligatorio: Que participen el 100% de la colectividad asegurable, con un mnimo de 20
asegurados.
No contributario: Que el patrn sea quien pague el seguro.
Plan: Que el seguro sea temporal a un ao.
Ma
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Todas las colectividades que califican, se pueden manejar como seguros de vida colectivos,
los cuales pueden ser formados por los trabajadores inactivos de una empresa (Jubilados),
miembros de asociaciones, clubs, agrupaciones, mientras participen al menos el 75% de la
colectividad asegurable, con un mnimo de 20 asegurados, que las primas sean pagadas por
el asegurado el patrn y puede ser cualquier tipo de plan.
1.2.3. Acreedores.
En diversos contratos de mutuo, se establece que tanto el acreedor puede celebrar un
contrato sobre la vida del deudor o ste celebrarlo por si en favor del acreedor, mediante un
seguro de vida individual temporario decreciente o bien puede el acreedor incorporar al
deudor individualmente a un seguro colectivo de vida anteriormente contratando.
En estos contratos de seguro queda instituido como beneficiario directo e inmediato el
mismo mutuante contratante el cual no puede ser sustituido como tal por el deudor
mutuario, por cuanto en los trminos del Artculo 143 de la LS resulta justamente un
beneficiario oneroso ya fuera que el mutuante se vea legal o reglamentariamente obligado a
dicha contratacin del seguro sobre la vida de sus deudores o bien la contratacin sea
resuelta como parte de una estrategia comercial y operativa del mutuante
Si el mutuante se encuentra obligado a la contratacin del seguro sobre la vida de sus
deudores entonces se limita al cumplimiento de una imposicin legal de contratacin
obligatoria que habr de tener razones tcnicas propias del negocio crediticio.
1.2.4. Sindicatos.
Un sindicato es una asociacin integrada por trabajadores en defensa y promocin de sus
intereses sociales, econmicos y profesionales relacionados con su actividad laboral respecto
al centro de produccin (fbrica, taller, empresa) o al empleador con el que estn
relacionados contractualmente.
1.2.5. Fiduciarios.
Es la Institucin autorizada por Ley para administrar bienes recibidos en fideicomiso.
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TEMA 2.- EL CONTRATO.

2. El Contrato.
2.1. Definicin.
Ver Articulo No. 1 Regulacin del Seguro Colectivo de Vida aprobado por la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
2.2. Beneficios Adicionales.
Indemnizacin Adicional por Muerte del Asegurado antes de cumplir la edad de 65 aos.
Este lmite de edad podr ser ampliado hasta los 75 aos para aquellos asegurados que
continen vinculados laboralmente con la entidad contratante. La tasa mnima aplicable a
esta cobertura ser del 1%o del capital asegurado, el cual no podr ser superior a la cantidad
equivalente a 1.000 U.T.
Prestacin por Desmembramiento o Inhabilitacin Funcional Total y Permanente por
Accidente del Asegurado antes de cumplir la edad de 65 aos. Este lmite de edad podr ser
ampliado hasta los 75 aos para aquellos asegurados que continen vinculados laboralmente
con la entidad contratante. La tasa mnima aplicable a esta cobertura ser del 1%o del capital
asegurado, el cual no podr ser superior a la cantidad equivalente a 1.000 U.T. Cuando se
contraten las dos coberturas anteriores, la tasa a aplicar sobre la suma asegurada ser del
1.35%o
Pago de Capital en Caso de Incapacidad Total y Permanente del Asegurado antes de cumplir
la edad de 65 aos, siempre que este haya sido incluido en el seguro antes de los 55 aos de
edad. La tasa a aplicar ser del 1.20%o sobre la suma asegurada, la cual no podr ser mayor
que el respectivo capital del seguro de vida, sin exceder de 1.000 U.T.
Beneficio por Fallecimiento de Familiares (Padres, Cnyuge, Hijos) La cantidad asegurada
para este beneficio ser igual para cada uno de los familiares asegurados. La tasa a aplicar
ser del 48%o de beneficio individual, sobre la suma asegurada, sin exceder de 100 U.T.
Exencin de Pago de Primas. La exencin de pago de primas en caso de incapacidad total y
permanente del Asegurado deber incluirse en la pliza. Sin embargo, este beneficio podr
concederse sin recargo sobre la prima bsica del seguro.
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2.3. Plizas.
Objeto del Seguro:
Mediante este seguro de Vida, la ASEGURADORA se compromete a cubrir los riesgos
mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, y a pagar al
BENEFICIARIO, segn sea el caso, la SUMA ASEGURADA indicada en el CUADRO RECIBO DE
LA PLIZA como consecuencia de un siniestro amparado por esta Pliza.
2.4. Certificados.
La Compaa de Seguros proveer al Contratante de un certificado individual de seguro para
su entrega a cada Asegurado, demostrando la proteccin del seguro al que tiene derecho,
como tambin los Beneficiarios en caso de fallecimiento.
2.5. Solicitud.
Es el documento contestado y firmado por el TOMADOR y/o ASEGURADO Titular, donde se
indican los datos particulares de la Pliza, a saber: Tipo de solicitud, nmero de la Pliza,
nombre del TOMADOR, ASEGURADOS y BENEFICIARIOS, identificacin de la
ASEGURADORA, de su representante y su domicilio principal, direccin y telfono de cobro
del TOMADOR y de habitacin del ASEGURADO Titular, datos del intermediario de seguros,
riesgos cubiertos, SUMA ASEGURADA, monto de la prima, forma, frecuencia y lugar de pago,
fecha de ingreso, fecha de emisin, perodo de vigencia de la Pliza, firma del ASEGURADO
Titular y dems datos referente al riesgo.
TEMA 3.- LA PRIMA.

3. La Prima.
3.1. Calculo.
Sumas Aseguradas
La suma asegurada deber determinarse para cada miembro del grupo. En los grupos cuyos
miembros estn vinculados por una relacin laboral, en virtud de que presten servicios para
uno o varios patrones comunes, y en los formados por miembros de asociaciones
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profesionales, gremiales o sindicales, la suma mxima por la cual podr asegurarse cada
componente del grupo ser de 10.000 U.T.
Cuando los integrantes del grupo no estn vinculados por nexos laborales, profesionales,
gremiales o sindicales, los capitales asegurados por persona podrn ser diferentes, pero en
ningn caso excedern de 7.000 U.T.
No podrn asegurarse en forma colectiva a los componentes de un mismo grupo, con una o
ms empresas, por cantidades que en conjunto sean superiores a los montos antes indicados.
Determinacin de Tasas y Primas
Las primas se determinaran en funcin de las edades de cada una de las personas por
asegurar, sin embargo, si al cotizar, contratar o renovar el seguro no se conocen las edades
de todos los integrantes del grupo, la compaa utilizar una TASA PROVISIONAL, que como
mnimo ser la que corresponda a la edad de 45 aos, por un perodo mximo de 6 meses.
La tasa anual de mortalidad para mujeres, ser la que corresponda a su edad actuarial
disminuida en 5 aos.
Se podrn conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa correspondiente al seguro
bsico y a las coberturas adicionales, siempre que el monto mnimo de primas exceda de
1.000 U.T.
Descuentos
Se podrn conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa correspondiente al seguro
bsico y a las coberturas adicionales.
Ma
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Los descuentos mximos sern los indicados en la siguiente tabla:

Prima Anual (en U.T.)
DESCUENTO (%)
Ms de
Hasta
1.000
1.001
3.000
3.001
10.000
10.001
30.000
30.001
100.000
100.001 en adelante
10
Comisiones
Las comisiones mximas sobre la prima anual cobrada que se podrn pagar a los
productores de seguros, se regir por la siguiente escala.
La comisin mxima ser la correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la
prima total anual cobrada.
Prima Anual (en U.T.)
Ms de
Hasta
1.000
10
1.001
3.000
3.001
10.000
10.001
30.000
30.001
100.000
100.001 en adelante
Ma
COMISIONES (%)
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3.2. Reintegro.
Reintegro por Experiencia Favorable.
Las empresas de seguros podrn conceder el beneficio de reintegro por experiencia
favorable. Dicho reintegro deber efectuarse al final de cada ao pliza. En ningn caso
proceder el reintegro si no se ha pagado la totalidad de la prima anual y ha finalizado el ao
pliza.
La empresa de seguros estar obligada a incluir dentro del condicionado de la pliza, una
clusula en la cual el contratante se obligue a reembolsar a los asegurados cualquier
devolucin o reintegro por experiencia favorable, en la misma proporcin en que estos hayan
contribuido al pago de la prima. As mismo, la empresa aseguradora deber incluir en el
certificado individual, una nota que advierta al asegurado el derecho que le asiste a percibir
la porcin de reintegro por experiencia favorable que le corresponde de acuerdo con su
contribucin al pago de la prima.
(Gaceta Oficial Tarifacin Colectivo de Vida)
Gaceta N 5.441 del 21 de febrero de 2000
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE FINANZAS
SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS
189 y 140
N 41 Caracas, 24 de enero de 2000
Visto que de conformidad con el artculo 66 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros,
por razones de inters pblico, la Superintendencia de Seguros puede aprobar tarifas con
carcter general y uniforme para cierta clase de riesgos, quien suscribe, MORELIA J.
CORREDOR O., Superintendente de Seguros, designada por el ciudadano Ministro de
Finanzas mediante Resolucin N 2.816 de fecha 4 de mayo de 1995, publicada en la Gaceta
Oficial de la Repblica de Venezuela N 35.704 del mismo da, mes y ao, ratificada segn
Resolucin N 3.916 del 5 de mayo de 1998, publicada en la Gaceta Oficial de la Repblica de
Venezuela N 36.446 de esa misma fecha, en uso de las atribuciones que le confiere el
referido artculo 66,
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RESUELVE:
Aprobar con carcter general y uniforme la Regulacin del Seguro Colectivo de Vida, la cual
se regir por las siguientes normas:
Artculo 1.- El seguro colectivo de vida es, a los efectos de la presente Regulacin, el contrato
de seguro celebrado por un perodo mximo de un ao entre una o varias empresas de
seguros y una entidad, de naturaleza pblica o privada, con el fin de asegurar a un grupo de
personas, siempre que stas tengan un vnculo comn con dicha entidad.
Las personas jubiladas por la entidad contratante podrn mantenerse dentro del grupo
asegurado. Asimismo, cuando una persona deje de estar vinculada a la entidad contratante
del seguro por habrsele declarado incapacidad total y permanente, de conformidad con las
condiciones de la pliza y el Artculo 10 de esta Regulacin, deber mantenerse dentro del
grupo asegurado, con las mismas coberturas y montos que tena al momento de la
declaracin de incapacidad.
El perodo de cobertura del seguro ser idntico al indicado en el recibo de prima que se
cobre por el grupo asegurado.
La empresa emitir un solo recibo por cada perodo de cobertura.
Pargrafo Primero: El contrato de seguro colectivo de vida podr renovarse de mutuo
acuerdo entre las partes, por perodos mximos de un ao, mediante el pago de la prima
correspondiente sin necesidad de emitir una nueva pliza.
Pargrafo Segundo: Cuando la entidad contratante sea la matriz de otras entidades
dedicadas total o parcialmente a la misma actividad comercial o industrial de aqulla, o sea
una federacin de grupos o asociaciones profesionales gremiales o sindicales y siempre que
dicha entidad contratante los vincule con fines de direccin o coordinacin de sus
actividades, la empresa aseguradora podr emitir una pliza conjunta para todas esas
entidades con recibos separados para cada una de ellas.
Artculo 2.- No son grupos asegurables el formado por la familia y aqullos que se
constituyan con el propsito de asegurarse.
A los efectos de esta Regulacin forman la familia los parientes dentro del 4 grado de
consanguinidad, 2 de afinidad, los cnyuges y cualquier otra persona que viva
habitualmente con el grupo familiar.
Artculo 3.- Para la emisin o renovacin de la pliza ser condicin indispensable que el
nmero de asegurados en la misma sea igual o superior a VEINTE (20).
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Artculo 4.- La suma asegurada deber determinarse para cada miembro del grupo. En los
grupos cuyos miembros estn vinculados por una relacin laboral, en virtud de que presten
servicios a uno o varios patronos comunes, y en los formados por miembros de asociaciones
profesionales, gremiales o sindicales, la suma mxima por la cual podr asegurarse cada
componente del grupo ser de Diez Mil Unidades Tributarias (10.000 UT). En los grupos
formados por personas vinculadas por una relacin laboral los capitales asegurados podrn
ser diferentes. En los grupos constituidos por miembros de asociaciones profesionales,
gremiales o sindicales los capitales asegurados podrn ser diferentes siempre que el capital
mximo respecto al mnimo no tenga una relacin mayor que la indicada en la siguiente
escala:
N de asegurados en el grupo.
Desde
Hasta
20
51
251
1001
50
250
1000
En adelante
Relacin entre el capital

mximo y el mnimo.
02
03
04
05
Cuando los integrantes de los grupos no estn vinculados por nexos laborales, profesionales,
gremiales o sindicales, los capitales asegurados por persona podrn ser diferentes, pero en
ningn caso excedern de Siete Mil Unidades Tributarias (7.000 UT).
Artculo 5.- No podr asegurarse en forma colectiva a los componentes de un mismo grupo,
con una o ms empresas, por cantidades que en conjunto sean superiores a las establecidas
en esta Regulacin.
Artculo 6.- La prima anual para la prestacin bsica en caso de muerte se determinar
sumando los productos que resulten de multiplicar los capitales asegurados por las
correspondientes tasas anuales de tarifa.
A los fines de esta Regulacin la tasa anual de tarifa se calcular con la frmula siguiente:
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Siendo qx la tasa anual de mortalidad de la Tabla GRUPPEN KAPITAL MNNER (GKM) 1995, la
cual es del tenor siguiente:
X
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Qx
1.5785
1.5981
1.6006
1.5950
1.5785
1.5503
1.5094
1.4643
1.4238
1.3880
1.3574
1.3325
1.3137
1.3018
1.2968
1.2995
1.3104
1.3299
X
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Qx
1.3586
1.3970
1.4454
1.5045
1.5754
1.6591
1.7566
1.8694
1.9983
2.1445
2.3096
2.4970
2.7107
2.9545
3.2325
3.5482
3.9057
4.3087
X
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Qx
4.7606
5.2655
5.8269
6.4474
7.1294
7.8756
8.6884
9.5704
10.5241
11.5521
12.6571
13.8417
15.1083
16.4598
18.0706
20.0313
22.3416
25.0018
X
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Qx
28.0117
31.3714
35.0808
39.1400
43.5490
48.3078
53.4163
58.8745
64.6826
70.8404
77.3480
84.2053
91.4124
98.9693
106.6760
115.1324
123.7386
132.6945
X
87
88
89
90
Qx
142.0002
151.6557
161.6609
172.0160
La tasa anual de mortalidad para mujeres ser la que corresponda a su edad disminuida en
cinco (5) aos.
Artculo 7.- La tasa media del grupo se determinar mediante la siguiente frmula:
Donde K x es igual al capital asegurado para la edad x.

La prima total a pagar por el contratante ser la que resulte de multiplicar la tasa media por
la suma total de los capitales asegurados.
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Artculo 8.- Si al cotizar, contratar o renovar el seguro no se conocen las edades de todos los
integrantes del grupo, la empresa de seguros deber utilizar una tasa provisional que como
mnimo ser la que corresponda a la edad de cuarenta y cinco (45) aos por un perodo
mximo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de contratacin o renovacin.
Cuando se tenga conocimiento de las edades de todos los integrantes del grupo objeto del
seguro, la empresa aseguradora deber calcular la prima total correspondiente de acuerdo a
lo estipulado en el Artculo 7, y cobrar o devolver al contratante la diferencia que llegare a
existir entre la prima as calculada y la prima cobrada provisionalmente.
Las primas correspondientes a las personas que se incorporen al grupo asegurado debern
determinarse proporcionalmente desde la fecha de su incorporacin hasta el final del aopliza, utilizando la tasa media o la tasa provisional, segn sea el caso. A estas primas deber
aplicrseles el mismo descuento concedido sobre la prima de tarifa establecida al comienzo
del ao-pliza, de acuerdo a lo estipulado en el Artculo 7.
Artculo 9.- Las coberturas adicionales que podrn incluirse en el contrato son las siguientes:
Prestacin por muerte debida a accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado
sesenta y cinco (65) aos de edad. Esta edad podr ser aumentada por la empresa
aseguradora hasta un lmite mximo de setenta y cinco (75) aos para aquellos asegurados
que continen vinculados laboralmente con la entidad contratante.
La tasa anual para esta cobertura ser de Un Bolvar (Bs. 1) por cada Un Mil Bolvares (Bs.
1.000) de capital asegurado, el cual no podr ser mayor que el respectivo capital del seguro
de vida.
Prestacin por desmembramiento o inhabilitacin funcional total y permanente a causa de
accidente ocurrido antes de haber cumplido el asegurado sesenta y cinco (65) aos de edad.
Esta edad podr ser aumentada por la empresa aseguradora hasta un lmite mximo de
setenta y cinco (75) aos para aquellos asegurados que continen vinculados laboralmente
con la entidad contratante.
La tasa anual para esta cobertura y el capital asegurado en la misma, sern iguales a los
indicados en el literal "a" de este Artculo.
Cuando las coberturas sealadas en los literales "a" y "b" de este Artculo sean concedidas en
conjunto y por igual capital asegurado en las mismas, se cobrar para ambas una prima
anual de Un Bolvar con Treinta y Cinco Cntimos (Bs.1,35) por cada Un Mil Bolvares (Bs.
1.000) de capital asegurado.
Pago del capital asegurado en caso de incapacidad total y permanente ocurrida antes de
haber cumplido el asegurado sesenta (60) aos de edad, siempre y cuando haya sido
asegurado por esta cobertura antes de cumplir cincuenta y cinco (55) aos de edad.
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La tasa anual para esta cobertura ser de Un Bolvar con Veinte Cntimos (Bs. 1,20) por cada
Un Mil Bolvares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual no podr ser mayor que el respectivo
capital del seguro de vida, sin exceder en ningn caso de Un Mil Unidades Tributarias (1.000
UT).
Pago por fallecimiento de cada uno de los siguientes miembros de la familia del asegurado:
los padres, el cnyuge, la concubina o el concubino cuando no exista cnyuge y los hijos del
asegurado con edades inferiores a veintitrs (23) aos de edad.
La tasa anual para esta cobertura, para cada familia amparada, ser de Cuarenta y Ocho
Bolvares (Bs. 48) por cada Un Mil Bolvares (Bs. 1.000) de capital asegurado, el cual ser igual
para cada uno de los miembros de la familia, pero no podr ser superior a Cien Unidades
Tributarias (100 UT).
Artculo 10.- Las empresas de seguros debern incluir en el contrato el beneficio de exencin
de pago de primas por incapacidad total y permanente ocurrida al asegurado mientras el
seguro est en vigor. Este beneficio podr concederse sin recargo sobre la prima del seguro
bsico.
Artculo 11.- Se podrn conceder descuentos sobre la prima anual de tarifa correspondiente al
seguro bsico y a las coberturas adicionales.
Los descuentos mximos sern los indicados en la siguiente escala:
Prima Anual de Tarifa (Unidades
Tributarias)
Ms de
Hasta
0
1.000
1.000
3.000
3.000
10.000
10.000
30.000
30.000
100.000
100.000
en adelante
Descuento (%)
0
2
4
6
8
10
El descuento ser el correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la prima

anual de tarifa.
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Artculo 12.- Las comisiones mximas sobre la prima anual cobrada que se podrn pagar a los
productores de seguros se regirn de acuerdo a la escala que se especifica a continuacin:
Prima Anual Cobrada
(Unidades Tributarias)
Ms de
Hasta
0
1.000
1.000
3.000
3.000
10.000
10.000
30.000
30.000
100.000
100.000
en adelante
Comisin Mxima
(%)
10
9
8
7
6
5
La comisin mxima ser la correspondiente al intervalo en que se encuentre el total de la

prima anual cobrada.
Artculo 13.- Las empresas de seguros podrn conceder el beneficio de reintegro por
experiencia favorable de acuerdo a las siguientes normas:
La cantidad de dinero a reintegrar por parte de la empresa aseguradora se determinar
aplicando la siguiente frmula:
R ( 0,65P'/(1-D) - S )
dnde:
P' es la prima anual cobrada;
D es el descuento, expresado en unidades, correspondiente al grupo, segn la escala
contendida en el Artculo 11;
S es la suma de los montos de los siniestros ocurridos por cualquier causa durante el aopliza;
R es el factor de reintegro segn la siguiente escala:
Ma
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Prima Anual Cobrada (Unidades

Tributarias)
Ms de
Hasta
0
1.000
1.000
3.000
3.000
10.000
10.000
30.000
30.000
100.000
100.000
en adelante
R
(%)
25
30
35
40
45
50
El factor de reintegro por experiencia favorable ser el correspondiente al intervalo en que se

encuentre el total de la prima anual cobrada.
El reintegro deber efectuarse al final de cada ao-pliza. En ningn caso proceder el
reintegro si no se ha pagado la totalidad de la prima anual y ha finalizado el ao-pliza.
Artculo 14.- La empresa de seguros estar obligada a incluir dentro del condicionado de la
pliza una clusula en la cual el contratante se obligue a reembolsar a los asegurados
cualquier devolucin o reintegro por experiencia favorable, en la misma proporcin en que
stos hayan contribuido al pago de la prima. Asimismo, la empresa aseguradora deber
incluir en el certificado individual una nota que advierta al asegurado el derecho que le asiste
a percibir la porcin de reintegro por experiencia favorable que le corresponde de acuerdo
con su contribucin al pago de la prima.
Artculo 15.- La empresa de seguros deber incluir dentro del condicionado de la pliza una
clusula que establezca la devolucin de una fraccin de la prima pagada en caso de
anulacin de la pliza antes del vencimiento de la misma. Si la anulacin se efecta a solicitud
del asegurado la empresa deber devolver la fraccin de la prima, deduciendo la comisin,
correspondiente al perodo no transcurrido. Si la anulacin se efecta por decisin de la
empresa, sta deber devolver al asegurado la fraccin de la prima correspondiente al
perodo no transcurrido.
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Artculo 16.- Para los seguros colectivos de vida las empresas de seguros debern constituir
las siguientes reservas:
Una reserva para riesgos en curso, no inferior a las primas cobradas, deducida la comisin,
correspondientes al perodo no transcurrido.
Una reserva para reintegro por experiencia favorable, la cual no podr ser menor que el
reintegro por experiencia favorable que correspondera al perodo transcurrido, de acuerdo a
la frmula del Artculo 13, tomando en consideracin la totalidad de la prima cobrada
correspondiente al periodo transcurrido y los siniestros ocurridos hasta la fecha de
constitucin de la reserva.
Artculo 17.- Si un asegurado titular dejare de pertenecer al grupo asegurado, despus de
haber estado amparado durante un (1) ao por lo menos, podr solicitar por escrito a la
empresa aseguradora, dentro de los 30 das siguientes a la fecha de haber dejado de
pertenecer al grupo y sin ser sometido a pruebas de asegurabilidad, un seguro de vida
individual hasta por el mismo monto que tena en la pliza colectiva y por un mximo de
quinientas Unidades Tributarias (500 UT), sujeto al pago de una prima conforme a la tarifa
vigente de la empresa, acorde con la edad alcanzada y el plan de seguro de vida individual
escogido. La solicitud presentada en los trminos anteriores deber ser aceptada por la
empresa de seguros. Se excepta de esta obligacin a la empresa cuando se solicite un
seguro de vida temporal.
Artculo 18.- Las violaciones a la presente Regulacin sern sancionadas de acuerdo a la Ley
de Empresas de Seguros y Reaseguros y su Reglamento.
Artculo 19.- Se deroga la providencia administrativa nmero HSS-200-97-0000337 del 25 de
marzo de 1997, publicada en la Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela nmero 36.177
del 3 de abril de 1997, as como todas aquellas que colidan con la presente Regulacin.
Artculo 20.- La presente Regulacin entrar en vigencia a partir de su publicacin en la
Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela.
Comunquese y Publquese.
MORELIA J. CORREDOR O.
Superintendente de Seguros
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TEMA 4.- LIMITACION.

4. Limitacin.
4.1. Principios de Aseguramiento.
La esencia del seguro estriba en la distribucin de los efectos econmicos desfavorables
de unos riesgos entre los patrimonios individuales que estn expuestos en ellos.
El individuo evita un perjuicio econmico contingente mediante un gravamen econmico
real y soportable.
En el seguro el individuo realiza un acto psicolgico de "previsin" por lo que si se llega a
consumarse el riesgo la persona recibir la "indemnizacin adecuada".
4.2. Periodo de Gracia.
La ASEGURADORA concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovacin de
treinta (30) das continuos contados a partir de la fecha de terminacin de la vigencia
anterior, en el entendido de que durante tal plazo la pliza continuar vigente y en caso de
ocurrir algn siniestro en ese perodo, la ASEGURADORA tendr la obligacin de pagar la
indemnizacin correspondiente, previa deduccin de la prima pendiente de pago que
corresponda al mismo perodo de la cobertura anterior.
Si una vez transcurrido el plazo de gracia, el TOMADOR no hubiere pagado la prima
correspondiente, la presente Pliza colectiva de vida quedar nula y sin efecto.
4.3. Indisputabilidad.
Este contrato de seguros ser indisputable, despus de que haya estado en vigor por un
periodo de un (1) ao contado desde la fecha de celebracin, salvo en los casos de dolo o
fraude por parte del ASEGURADO.
En caso de efectuarse aumento de la SUMA ASEGURADA o cambio de plan, solicitado por el
TOMADOR, el plazo de un (1) ao se comenzar a contar a partir de la fecha de dicho
aumento y lo establecido en este artculo se aplicar nicamente al monto del incremento.
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Cuando la ASEGURADORA lo estime necesario, realizar los exmenes mdicos para

determinar el estado de salud del ASEGURADO, para los casos de emisin de la Pliza,
aumentos de SUMA ASEGURADA o cambio de plan. Estos exmenes mdicos sern
realizados por cuenta de la ASEGURADORA, en los quince (15) das siguientes a la fecha en
que se haya solicitado la incorporacin del ASEGURADO Titular en el Colectivo.
4.4. Beneficios.
El seguro principal es el fallecimiento por cualquier causa del asegurado. El beneficiario
correspondiente recibe la prestacin en forma de capital o en forma de renta.
Opcionalmente, se pueden contratar tambin las garantas complementarias de:
Fallecimiento accidental.
Fallecimiento por accidente de circulacin.
Invalidez absoluta y permanente.
Invalidez total y permanente.
4.5. Periodo de Concesin.

Ver Gaceta N 5.441 del 21 de febrero de 2000.
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UNIDAD VI
SEGURO DE
HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y
MATERNIDAD
TEMA 1.- HOSPITALIZACION, CIRUGIA Y MATERNIDAD.
1. Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad.
Se entiende por seguro de hospitalizacin, ciruga y maternidad aquel mediante el cual la
empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los lmites de la ley y de la pliza, los
riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.
Indemnizar los gastos mdicos razonables y acostumbrados incurridos, ocasionados por
atenciones mdicas, hospitalizaciones o intervenciones quirrgicas que fueren mdicamente
necesarias a las cuales deba someterse el Asegurado, por cada enfermedad o accidente
originado durante la vigencia de la pliza y cubierto por la misma.
1.1. Seguro de Salud.
El seguro para el cuidado de la salud ayuda a la gente a protegerse contra los elevados
costos mdicos. Es un contrato entre la persona y la compaa de seguros en donde la
persona compra un plan y la compaa accede a cubrir parte de los gastos mdicos.
Mucha gente tiene un seguro para el cuidado de la salud a travs de sus empleadores. En la
mayora de los casos, el empleador ayuda a pagar ese seguro. El seguro a travs de los
empleadores suele ser un plan de atencin mdica administrada. Estos planes contratan a
profesionales de la salud y centros mdicos para suministrarles atencin mdica a los
afiliados, con costos reducidos. Tambin puede adquirir por su cuenta un seguro para el
cuidado de la salud.
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1.2. Definicin de Hospitalizacin.

Aquel que cubre la intervencin quirrgica del asegurado, en caso de enfermedad o
accidente, as como la hospitalizacin y gastos mdico-farmacuticos que ello comporta.
Es la permanencia del Asegurado en una clnica, hospital o sanatorio, comprobable y
justificada para la atencin de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye
con el alta que otorga el mdico tratante.
1.3. Definicin de Ciruga.
La etimologa del trmino ciruga nos remonta al vocablo latino chirurga, que a su vez tiene
origen griego. La ciruga es la rama de la medicina que se dedica a curar las enfermedades
por medio de operaciones.
Existen diversas ramas de la ciruga. La ciruga general se encarga de las operaciones
gastrointestinales (estmago, bazo, pncreas, hgado, etc.) y de las glndulas endcrinas.
Tambin abarca las cirugas torcicas no cardiovasculares.
La ciruga traumatolgica u ortopdica tiene como objetivo la solucin de problemas del
aparato locomotor, tanto de sus partes musculares como seas o articulares. Estas cirugas
buscan solucionar lesiones agudas, crnicas, recurrentes o traumticas.
Por otra parte, la ciruga plstica es una especialidad quirrgica que tiene el objetivo de
restablecer o embellecer la forma de alguna parte del cuerpo. En lo que refiere al
embellecimiento, la rama especializada recibe el nombre de ciruga esttica.
Se denomina ciruga a la prctica que implica manipulacin mecnica de las estructuras
anatmicas con un fin mdico, bien sea diagnstico, teraputico o pronstico.
1.4. Definicin de Maternidad.
Maternidad significa estado o cualidad de Madre. La maternidad comienza a desarrollarse
mediante la educacin que la nia recibe en su familia. Particularmente la relacin que tiene
con su madre influye significativamente en la formacin de esta cualidad.
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Relacin paternal que une a la madre con el hijo. La maternidad puede ser legtima, cuando
el hijo es concebido en el matrimonio, o ilegtima, cuando es concebido
extramatrimonialmente. (v. HIJO; HIJO Ilegtimo y Legtimo; MADRE y sus especies.)
Maternidad natural Vnculo genrico entre mujer no casada, al concebir, y su hijo,
engendrado por quien tampoco estaba casado entonces.
TEMA 2.- PROVISIONES ESTANDAR.

2. Provisiones Estndar.
2.1.
Solicitud de Seguro.
Documento mediante el cual el Tomador indica su voluntad de contratar con LA COMPAA

y declara e informa sobre el riesgo que se pretende asegurar.
2.2. Cobertura.
Hospitalizacin y ciruga, tratamientos ambulatorios, Poliomielitis, Maternidad, Cuidados al
recin nacido.
2.3. Personas Asegurables.
Son asegurables bajo la presente Pliza, las siguientes personas:
ASEGURADO TITULAR: Podrn suscribir el presente seguro, toda persona mayor de
dieciocho (18) aos de edad, siempre que al momento de ser incluido en este seguro sea
menor de ochenta (80) aos.
ASEGURADOS FAMILIARES:
Ma
El cnyuge de EL ASEGURADO Titular o la persona que mantenga unin estable de

hecho con ste.
Los hijos o hermanos de EL ASEGURADO Titular o de su cnyuge, siempre que sean
dependientes econmicamente de alguno de stos.
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Los padres de EL ASEGURADO Titular o de su cnyuge.

Cualquier otra persona que conviva y dependa econmicamente o que sea persona al
servicio de EL ASEGURADO Titular, siempre que LA COMPAA lo haya aceptado como
ASEGURADO.
Es condicin indispensable que tanto EL ASEGURADO Titular como los asegurados familiares,
inscripcin en el seguro.
Para garantizar la Cobertura, el Tomador y/o EL ASEGURADO Titular, deber avisar a LA
COMPAA cualquier circunstancia que ocurra en el grupo familiar inscrito en el Cuadro
Recibo de Pliza, ya sea por ingreso, retiro, nacimiento, adopcin, matrimonio o
fallecimiento, dentro de los treinta (30) das siguientes a que tenga ocurrencia el hecho.
2.4. Beneficios.
Gastos por Hospitalizacin. Se indemnizan los gastos en que incurra el asegurado durante
su permanencia como paciente en una institucin de atencin mdica.
Gastos Clnicos y Especiales. Se indemnizan los gastos razonables mdicamente
necesarios, para restablecer la salud del asegurado, mientras dure la hospitalizacin y
debidamente prescritos por los mdicos tratantes.
Honorarios Mdicos. Se indemniza el costo de los honorarios razonables de los mdicos
tratantes acordados antes de realizarse un tratamiento mdico o intervencin quirrgica.
Medicinas. Se indemnizan los gastos relacionados por medicina suministrada, de acuerdo
al tratamiento mdico o intervencin.
Ambulancia. Estn cubiertos los traslados en ambulancia a nivel nacional por va terrestre.
Maternidad. Cobertura opcional, estn cubiertos los gastos del nio al nacer, se
indemnizar hasta el lmite contratado
2.5. Derecho de Indemnizacin.

EL ASEGURADO tiene derecho a la Cobertura establecida por la presente Pliza, una vez
transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuacin, los cuales se contarn a
partir de la fecha de inicio de Pliza para cada ASEGURADO en particular, de la renovacin,
del aumento de la Suma Asegurada, del cambio de plan o de la inclusin de un ASEGURADO
segn sea el caso, siempre que la enfermedad, hospitalizacin, intervencin quirrgica o
tratamiento mdico, no se encuentren excluidos segn lo estipulado en esta Pliza:
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Tendrn Cobertura inmediata, los gastos incurridos por motivo de accidentes y las
enfermedades infecciosas agudas siguientes: meningo-encefalitis, fiebre reumtica,
malaria, neumona, gastroenteritis, abcesos, apendicitis y pielonefritis, ocurridas,
contradas u originadas despus de la fecha de comienzo de la Pliza para cada
ASEGURADO. Si la hospitalizacin o intervencin quirrgica se debiese a alguna
enfermedad existente en el momento de ocurrir un accidente y sta agravase las
consecuencias del mismo, o si un accidente agrava el curso de una enfermedad, el caso
ser considerado a los efectos de este seguro y de la aplicacin de los plazos de espera,
como una de enfermedad y no como un accidente.
Tendrn Cobertura despus de ocho (8) meses de contratada la Pliza, todas las
enfermedades que den lugar a tratamiento mdico, hospitalizacin o intervencin
quirrgica, cirugas derivadas de las siguientes enfermedades genitourinarias, urogenitales
y ginecolgicas (Hiperplasia prosttica benigna, Estenosia de la uretra, Quistes de
epiddimo, Varicocele, Prolapso vesical, Incontinencia urinaria, Nefroptosis, Quiste Renal,
Fibromas Uterinos, Colpocele, Histerocele, Fibroadenomas mamarios, Rectocele, Hernias
inguinales y Hernias umbilicales); exceptuando las enfermedades mencionadas en el
condicionado de la pliza.
Cobertura Integral:
Accidente despus de la fecha de comienzo de la pliza o de la inclusin del
Asegurado.
Enfermedad contrada u originada despus de 4 meses de la fecha de comienzo
de la pliza o de la inclusin del Asegurado.
Enfermedad contrada u originada con anterioridad a la fecha de comienzo de la
pliza o durante los primeros 4 meses desde la emisin o de la inclusin del
asegurado, conocida o diagnosticada despus de 1 ao, contado a partir de esta
fecha.
Enfermedad, accidente o defectos congnitos de los nios cuyos partos estn
cubiertos por la pliza, siempre y cuando hayan sido incluidos en la pliza y la
prima pagada dentro de los 30 das siguientes a la fecha de su nacimiento.
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2.6. Exclusiones.
En materia de contratacin de seguros, las exclusiones son situaciones descritas en el
clausulado de la pliza que no sern cubiertas y por tanto tampoco indemnizadas. En las
plizas de Hospitalizacin, ciruga y maternidad existen exclusiones particulares y exclusiones
temporales.
2.7. Reclamaciones.
Dentro de los quince (15) das hbiles siguientes, a la fecha de aviso del siniestro o a la fecha
de terminacin de la atencin mdica, lo ltimo que ocurra, el Tomador, EL ASEGURADO, el
Beneficiario o un representante de stos, deber realizar la reclamacin a travs de los
formularios suministrados para tal fin por LA COMPAA, acompaados de los originales de
certificaciones mdica, informes e informaciones provenientes de instituciones mdicas
legalmente autorizadas, as como los documentos, facturas y recibos originales
correspondientes a los servicios mdicos expresamente amparados por la Pliza. Las facturas
originales, debern cumplir con las especificaciones legales, como Rif., nmero de factura y
de control, datos de la imprenta autorizada para la emisin de las mismas, segn
corresponda.
Si se tratare de un accidente, EL ASEGURADO adems de los recaudos antes indicados,
deber entregar a LA COMPAA una declaracin por escrito suministrando todos los datos
referentes al accidente y circunstancias en que se produjo, as como cualquier otro tipo de
documento que LA COMPAA directamente o por medio de sus representantes, considere
necesario solicitar para una mejor evaluacin de la reclamacin.
En caso de fallecimiento de EL ASEGURADO, la reclamacin deber ser presentada a ms
tardar dentro de los noventa (90) das siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo,
acompaada del acta de defuncin.
LA COMPAA podr solicitar a EL ASEGURADO o Beneficiario slo en una (1) oportunidad,
para de la informacin suministrada, nuevos recaudos para la evaluacin del siniestro y/o la
determinacin del pago que pudiera corresponder, dentro de los quince (15) das hbiles
siguientes a la fecha de entrega de los recaudos inicialmente solicitados.
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EL ASEGURADO tendr un lapso de quince (15) das hbiles, contados desde la fecha de
recepcin de la solicitud, para entregar los nuevos recaudos solicitados.
Si no se hiciere la reclamacin a LA COMPAA en el lapso indicado, EL ASEGURADO o
Beneficiario perder el derecho a la indemnizacin prevista en esta Pliza, a menos que se
demuestre que tal incumplimiento se deba a causa externa no imputable al ASEGURADO.
2.8. Modificaciones.
Toda modificacin a las condiciones de la Pliza entrar en vigor una vez que el Tomador
notifique su consentimiento a la proposicin formulada por la Empresa de Seguros o cuando
sta participe su aceptacin a la Solicitud de modificacin propuesta por el Tomador.
Las modificaciones se harn constar mediante Anexos, debidamente firmados por un
Representante de la Empresa de Seguros y el Tomador, los cuales prevalecern sobre las
Condiciones Particulares y stas sobre las Condiciones Generales de la Pliza.
Si la modificacin requiere pago de Prima adicional se aplicar lo dispuesto en el
Condicionado General.
Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar la Pliza o de
Rehabilitar la Pliza suspendida, si la Empresa de Seguros no rechaza la solicitud dentro delos
diez (10) das hbiles de haberla recibido.
La modificacin de la Suma Asegurada requerir aceptacin expresa dela otra parte. En caso
contrario, se presumir aceptada por la Empresa de Seguros con la emisin del recibo de
Prima, en el que se modifique la Suma Asegurada, y por parte del Tomador mediante
comunicacin escrita o por el pago de la diferencia de Prima correspondiente, si la hubiere
2.9. Rehabilitacin.
En caso de ocurrir algn accidente o enfermedad, hospitalizacin o intervencin quirrgica, el
Asegurado perder todo derecho a indemnizacin y la Empresa de Seguros no ser
responsable si no hubiere recibido oportunamente la Prima correspondiente al perodo
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durante el cual ocurri el evento, no estando amparado bajo la cobertura de la presente

Pliza y sus Anexos ningn gasto incurrido desde la fecha de inicio de la vigencia de la Pliza
hasta los siguientes tres (3) meses, contados stos desde la fecha de pago de la Prima
vencida, salvo lo sealado respecto al plazo de gracia estipulado en la pliza, en las
Condiciones Particulares de la presente Pliza y a los casos establecidos en la Clusula de
Plazos de Espera, de las Condiciones Particulares de la presente Pliza siempre y cuando el
evento ocurra posterior a la fecha de pago de las Primas vencidas.
Una vez caducada la Pliza, el Tomador podr solicitar a travs de comunicacin escrita
dirigida a la Empresa de Seguros la rehabilitacin de la Pliza, siempre y cuando el Tomador
y las personas inscritas en la Pliza se encuentren en buen estado de salud segn Declaracin
de Salud hecha por el Tomador, quedando a consideracin de la Empresa de Seguros la
aceptacin de la rehabilitacin. En este caso, se requiere el pago de las Primas atrasadas, y la
aceptacin por parte de la Empresa de Seguros mediante un Anexo a esta Pliza, entrando el
Seguro de nuevo en vigor desde la fecha en que se efecte el pago de las Primas, no
estando amparado bajo la cobertura de la presente Pliza y sus Anexos ningn gasto
incurrido desde la fecha de anulacin hasta los siguientes tres (3) meses despus de la fecha
de rehabilitacin, contados stos a partir de la fecha de pago de las Primas vencidas y a
cualquier condicin nueva que establezca la Empresa de Seguros en cada caso, salvo los
casos establecidos en la Clusula de Plazos de Espera, de las Condiciones Particulares de la
presente Pliza, siempre que el evento ocurra posterior a la fecha de pago de las Primas
vencidas. No se convendr en ninguna Rehabilitacin pasados ciento veinte (120) das
continuos de la Fecha de Exigibilidad de la Prima.
2.10. Preexistencias.
Es toda enfermedad que pueda comprobarse que ha sido adquirida con anterioridad a la
fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el TOMADOR, el
ASEGURADO o el BENEFICIARIO. Cuando la ASEGURADORA alegue que una determinada
enfermedad es preexistente deber probarlo.
El ASEGURADO estar obligado a someterse a los exmenes que razonablemente le sean
requeridos por la ASEGURADORA a costa de sta, con la finalidad de comprobar la
preexistencia. En caso de dudas se considerar que la enfermedad no es preexistente.
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2.11. Deducible.
Cantidad indicada en el Cuadro-Recibo que deber asumir el Asegurado y en consecuencia
no ser pagada por la Empresa de Seguros en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto
por la Pliza. El Deducible se aplicar una vez por persona asegurada, por cada evento y
durante la vigencia de la Pliza.
2.12. Otros Seguros.
El Tomador debe notificar a la Empresa de Seguros la tenencia o contratacin de cualquier
otro Seguro de Salud a su nombre o el de cualquier persona inscrita en esta Pliza. Cuando
el Asegurado se encuentre amparado por varios Seguros de Hospitalizacin, Ciruga y
Maternidad que estn obligados a pagar la indemnizacin sobre un mismo siniestro, el
Asegurado escoger el orden en que presentar las reclamaciones.
Queda expresamente entendido que La Empresa de Seguros slo responder como mximo
hasta la cantidad establecida como Suma Asegurada y de acuerdo a las Condiciones
Generales y Particulares de esta Pliza, indemnizando en funcin de la cobertura contratada,
previa deduccin de lo pagado por las otras Plizas, no excediendo en ningn caso el ciento
por ciento (100%) de los gastos incurridos y cubiertos por esta Pliza, sujeto al Costo
Razonable indicado en las Condiciones Particulares de la presente Pliza. En este caso se
deber presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por las otras Empresas de
Seguros, conviniendo adems que no se cubrir la insolvencia o incumplimiento de cualquier
otro Asegurador.
2.13. Terminacin Automtica.
Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador o del Asegurado, debidamente
probadas, sern causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la
Empresa de Seguros de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en
otras condiciones, quedando limitada la obligacin de la Empresa de Seguros nicamente a
reintegrar sin intereses la Prima pagada, desde la emisin o renovacin, lo que sea ms
reciente.
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Si el Asegurado presentare una reclamacin fraudulenta o engaosa, o si en cualquier

tiempo, se emplearen medios o documentos engaosos o dolosos por el Tomador, el
Asegurado o por terceros que obren por cuenta de ste, para sustentar la reclamacin o
para derivar beneficios del Seguro, segn la presente Pliza, anula esta Pliza en todas sus
partes, quedando limitada la obligacin de la Empresa de Seguros nicamente a reintegrar
sin intereses la Prima pagada, desde la emisin o renovacin, lo que sea ms reciente.
2.14. Cancelacin Anticipada.
El Contrato de Seguro se dar por terminado si el Tomador conoce que a la Empresa de
Seguros le fuere cancelada la autorizacin para operar en el ramo de que se trate. En este
caso la terminacin del contrato tendr efecto a partir del da hbil siguiente al de la
recepcin por parte de la Empresa de Seguros de su comunicacin escrita, o de cualquier
fecha posterior que seale en la misma. La Empresa de Seguros, dentro de los quince (15)
das continuos siguientes, deber poner a disposicin del Tomador la parte proporcional de
la Prima, deducida la comisin pagada al intermediario de seguros, correspondiente al
perodo que falte por transcurrir.
2.15. Avisos.
Todo aviso o comunicacin que una parte deba dar a la otra respecto a la Pliza deber
hacerse mediante comunicacin escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al
domicilio principal o sucursal de la Empresa de Seguros o a la direccin del Tomador o del
Asegurado que conste en la Pliza, segn sea el caso.
2.16. Caducidad.
El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario en caso de muerte perdern todo derecho a
ejercer accin judicial contra la Empresa de Seguros o convenir con sta el Arbitraje previsto
en las Condiciones Generales, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se
seala a continuacin:
a) En caso de rechazo del Siniestro, un (1) ao contado a partir de la fecha de notificacin
del rechazo.
b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnizacin, un (1) ao contado a partir
de la fecha en que la Empresa de Seguros hubiere efectuado el pago.
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En todo caso, el plazo de caducidad siempre ser contado desde el momento en que haya
un pronunciamiento por parte de la Empresa de Seguros.
A los efectos de esta clusula se entender iniciada la accin judicial una vez que sea
consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente.
2.17. Indisputabilidad.
Esta Pliza ser indisputable, en lo que respecta a enfermedades y anomalas congnitas o
hereditarias, para enfermedades adquiridas y secuelas de eventos, sean estas conocidas o no,
ocurridos con anterioridad a la fecha de comienzo de la Pliza, inclusin del Asegurado,
aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, despus de diez y ocho (18) meses de estar
la cobertura vigente ininterrumpidamente, contados estos a partir de la fecha de comienzo
de la Pliza, inclusin del Asegurado, aumento de Suma Asegurada o cambio de Plan, segn
sea el caso, siempre que la enfermedad, hospitalizacin y/o la intervencin quirrgica y/o
tratamiento mdico, no se encuentren indicados en las exclusiones, de las Condiciones
Particulares de la presente Pliza.
2.18. Plazos de Espera.
Todos los Asegurados inscritos en el Seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y
beneficios establecidos en esta Pliza, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se
especifican en el condicionado de la pliza, los cuales sern contados a partir de la fecha de
comienzo de la Pliza o rehabilitacin de la Pliza, aumento de Suma Asegurada, cambio de
Plan, o la inclusin de un Asegurado, siempre y cuando la enfermedad, hospitalizacin y/o la
intervencin quirrgica y/o tratamiento mdico, no se encuentren indicados en las
Exclusiones, de las Condiciones Particulares de la presente Pliza.
2.19. Coberturas Adicionales.
Anexo de Cobertura de SIDA: Reembolsa al asegurado los gastos mdicos usuales,
acostumbrados y razonables derivados del tratamiento de enfermedades originadas
como consecuencia directa del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
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Anexo de Cobertura de Riesgos Extraordinarios: Amplia la cobertura del plan bsico para
enfermedades de alto riesgo o catastrficas, al indemnizar los gastos mdicos razonables
y acostumbrados por atenciones mdicas, hospitalizaciones o intervenciones quirrgicas
que fueren mdicamente necesarias para las siguientes patologas:
Cncer
Enfermedad Neurolgica o Neuroquirrgica
Accidente Cerebro Vascular
Enfermedad Cerebral por Tumor Benigno o Malformacin Vascular
Insuficiencia Renal Crnica
Quemaduras que ameriten cuidados especiales
Proceso Sptico Mayor
Politraumatismo que ameriten cuidados especiales
Afecciones Coronarias que exijan ciruga
Trasplante de rganos humanos
Anexo de Cobertura de Seguro de Gastos de Entierro: Ampara los gastos funerarios en
caso de fallecimiento del asegurado y/o grupo familiar a consecuencia de una
enfermedad, embarazo o accidente cubierto por la pliza.
Anexo de Cobertura de Maternidad: Indemniza los gastos mdicos razonables y
acostumbrados ocasionados por: Maternidad y sus complicaciones, Aborto, Embarazo
Ectpico, Parto Normal o con frceps, Cesrea. Se extiende cobertura al recin nacido
(Reten, Atencin Peditrica Post-natal).
Derecho a Indemnizacin
Cobertura de Sida: Enfermedad conocida o diagnosticada despus de transcurridos 10 meses
desde la emisin de la pliza o de la inclusin del Asegurado en la pliza.
Cobertura de Riesgos Extraordinarios: Accidente despus de la fecha de comienzo de la
pliza o de la inclusin del Asegurado en la pliza.
Enfermedad conocida o diagnosticada despus de 2 meses de la fecha de comienzo
de la pliza o de la inclusin del Asegurado.
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Seguros de Personas
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Enfermedad conocida o diagnosticada hasta 2 meses despus de la fecha de

comienzo de la pliza o de la inclusin del Asegurado, despus de 2 aos de esa
fecha.
Cobertura de Gastos de Entierro: Igual a los de la Cobertura Integral.
Cobertura de Maternidad: Embarazo o parto, as como sus complicaciones cuando el parto
ocurra o hubiere llegado a ocurrir despus de 11 meses contados a partir de la fecha de
inclusin del anexo en la pliza.
Aborto ocurrido despus de 5 meses contados a partir de la inclusin del anexo en la pliza,
si el parto hubiere estado cubierto por ste, comprobable mediante la presentacin de la
biopsia correspondiente.
2.20. Periodo de Gracia.
Toda pliza ofrece para el pago de la prima de renovacin, el contratante tiene un perodo
de gracia de 30 das consecutivos, contados a partir de la fecha de la exigibilidad de la prima.
Durante este tiempo, la compaa garantiza todos los servicios previstos en la pliza, siempre
y cuando la prima vencida y pendiente fuere pagada antes de finalizar el perodo de gracia.
Si la prima fuere pagada despus de finalizar dicho perodo, el Asegurado perder todos los
derechos adquiridos por antigedad, quedando sujeto a los plazos de espera establecidos en
la pliza.
TEMA 3.- TARIFAS.

3. Tarifas.
Es el instrumento mediante el cual se determina el pago de una prima en funcin de tipo de
seguro y riesgo.
Se clasifican las tarifas en dos grandes grupos: Tarifas obligatorias u oficiales, y tarifas
privadas o particulares.
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3.1. Tablas de Tarifas.

El objetivo de esta aplicacin no es otro que ver de forma prctica cmo determinar la mejor
prima lineal a travs de la aplicacin de los modelos de credibilidad a una cartera de un
producto de Salud.
Los resultados que se obtengan se contrastarn con el mtodo actual de clculo de primas
de la compaa, para analizar si se ajusta o no a la realidad del negocio.
Pasamos ya a analizar en detalle cada fase en la aplicacin de los modelos de credibilidad.
1. Seleccin de la cartera objeto de estudio.
2. Informacin sobre la experiencia de siniestralidad.
3. Definicin de hiptesis de partida.
4. Aplicacin de los modelos de credibilidad.
5. Anlisis de resultados.
6. Eleccin del modelo ptimo.
7. Ajuste de los modelos de credibilidad con el mtodo actual.
1. Seleccin de la cartera objeto de estudio:
La aplicacin se centra en un Seguro de Salud de Asistencia Sanitaria Individual. Se define
como aquel contrato de seguro en el cual, mediante el pago de la prima por parte del
asegurado, la compaa asume el compromiso de proporcionarle, a travs de sus servicios
concertados, la asistencia mdica, quirrgica y hospitalaria que proceda en los supuestos de
enfermedad o lesin.
Para seleccionar este producto se ha realizado previamente un anlisis del mismo sobre la
evolucin temporal de la exposicin por edad y sexo.
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Grafico 1. Evolucin de la exposicin en Asistencia Sanitaria individual por gnero.

Comparando ambos grficos se pueden extraer las siguientes conclusiones:
La exposicin presenta un comportamiento similar tanto en hombres como en mujeres,
obteniendo los valores ms altos entre los 30 y los 40 aos.
El nmero de expuestos aumenta progresivamente con la edad, y es a partir de los 18 aos
cuando el nmero de mujeres supera al de los hombres.
2. Informacin sobre la experiencia de siniestralidad:
El seguro de Asistencia Sanitaria engloba varias garantas, como son, entre las principales, la
asistencia primaria, la asistencia especializada y la asistencia obsttrica.
Con el objeto de contar con una experiencia slida en siniestralidad y con un volumen
suficiente para aplicar los modelos, se ha escogido la garanta de Asistencia
Especializada3por dos motivos:
Por ser la que mayor peso representa sobre la prima, y
porque presenta mayor frecuencia frente al resto de garantas.
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Los periodos de observacin considerados recogen los aos de experiencia en siniestralidad

que cuenta la compaa. Este estudio toma en consideracin los periodos que van de 2005 a
2008, centrando el anlisis en el ao 2009.
Grafico 2. Evolucin del coste unitario en Asistencia Especializada por gnero.

Las variables de los modelos de credibilidad vendrn representadas tanto por el coste
unitario del siniestro como por la frecuencia relativa.
Coste unitario por expuesto
El coste unitario se refiere concretamente al gasto que realice el asegurado por cualquier
consulta mdica y por las pruebas mdicas que sean necesarias durante el tiempo que
permanezca en la pliza. Esta informacin ser la que recoja las observaciones de
siniestralidad como variable principal en los modelos de credibilidad.
Con objeto de comparar la evolucin del coste unitario durante todos los periodos de
observacin considerados, cada coste unitario anterior al punto de anlisis, ao 2009, se
actualizar de acuerdo a la rbrica del INE de servicios mdicos y similares, segn aparece
reflejado en los grficos siguientes.
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Analizando en detalle el comportamiento del coste unitario, se comprueba grficamente que:

La evolucin del coste unitario aumenta de manera progresiva con la edad, tanto para
hombres como para mujeres, aunque el crecimiento es an ms pronunciado en las mujeres.
En las edades ms adultas existe una mayor dispersin en los datos.
La cuanta del coste unitario es mayor en mujeres que en hombres. A partir de los 20 aos las
mujeres duplican el coste unitario de los hombres. Sin embargo, los hombres mantienen un
coste unitario bastante estable hasta alcanzar la edad de 45 aos, que es cuando el coste
comienza a incrementarse significativamente. Coste unitario siniestro asistencia especializada.
Mujeres.
Grafico 3. Evolucin de la frecuencia relativa en Asistencia Especializada por gnero.

Frecuencia relativa
Se denomina frecuencia relativa al nmero de siniestros por expuesto, entendiendo como
siniestro la realizacin del acto mdico. Con el dato de frecuencia se asigna un peso a cada
una de las observaciones del coste unitario.
Como puede observarse en los grficos, la evolucin de la frecuencia durante los aos
considerados se manifiesta de este modo:
El comportamiento de la frecuencia sigue una tendencia similar a la del coste unitario. La
evolucin de la frecuencia aumenta de manera progresiva con la edad, siendo ms
pronunciada en el caso de las mujeres. Al igual que en el coste unitario, a edades ms
avanzadas la dispersin de los datos aumenta.
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Existe una clara diferencia en la frecuencia por gnero. En los hombres, la frecuencia
permanece casi constante hasta los 40 aos, donde empieza a incrementarse. Sin embargo,
en el caso de las mujeres el incremento ya se aprecia desde los 15 aos.
3. Definicin de hiptesis de partida:
Una vez definidas y analizadas todas las variables del modelo, se pueden establecer las
hiptesis de partida en esta aplicacin:
Dos modelos diferentes en funcin del gnero, uno para hombres y otro para mujeres,
debido a que cada uno de ellos responde a un comportamiento diferente del coste unitario y
frecuencia.
Variable principal de riesgo del modelo, Xij, el coste unitario.
Variable adicional, el factor de ponderacin wij4, la frecuencia relativa.
Grupos de asegurados, k. Partiendo de la necesidad de crear grupos homogneos pero no
idnticos entre s, se ha analizado tanto la exposicin como el coste unitario por edad y sexo,
viendo su desviacin respecto a la media. De esta manera se han creado grupos por edad en
funcin del coste y del nmero de expuestos, de forma que guarden cierta independencia y
resulten homogneos entre s.
Periodos de observacin, n. 4 aos, desde el 2005 al 2008.
4. Aplicacin de los modelos de credibilidad:
Una vez que se han establecido las hiptesis de partida y est preparada toda la informacin
de la experiencia de siniestralidad particular en funcin de las variables definidas en los
modelos, coste unitario y frecuencia, se pueden aplicar los modelos de credibilidad de
Bhlmann y Bhlmann-Straub.
El resultado de la aplicacin de los modelos dar lugar a la prima lineal de credibilidad que
utiliza tanto la experiencia particular segn el factor de credibilidad (z), como la experiencia
global (1-z), segn se refleja en la siguiente frmula:
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5. Anlisis de resultados:
Criterios de anlisis
Las medidas que se utilizan para seleccionar el modelo de credibilidad que mejor refleja la
realidad del negocio son las siguientes:
a) Parmetros estructurales:
m, estimador colectivo. Es el resultado de la prima utilizando tan solo la experiencia
global. En ambos modelos se obtienen valores similares.
a, indicador de heterogeneidad de la cartera. A mayor heterogeneidad de los grupos
dentro de la cartera, mayor peso tendr la experiencia individual aportada. Se comprueba
que en ambos modelos la heterogeneidad es bastante alta.
S2, medida global de dispersin de la siniestralidad individual. A menor dispersin, menor
aleatoriedad de los datos y mayor peso tendr la experiencia individual. Se obtiene una
mnima dispersin en ambos modelos, lo que implica mayor credibilidad de la
informacin individual aportada.
b) Factor de credibilidad, z:
Tomar valores comprendidos entre 0 y 1. Cuanto ms cercano a uno sea el factor de
credibilidad, mayor peso tendr la informacin individual sobre la prima de credibilidad.
En este caso, z es muy cercano a uno en ambos modelos, aunque ligeramente superior en el
modelo de Bhlmann. Esto supondr que el peso que tiene la informacin particular sobre la
prima de credibilidad ser mayor que la informacin global.
c) Prima de credibilidad:
Como consecuencia directa de obtener una credibilidad cercana a uno en ambos modelos, la
prima de credibilidad obtenida ser ms similar al estimador individual Xj que al estimador
colectivo m. Comparando ambos modelos de credibilidad, se observa cmo la prima del
modelo de Bhlmann es menor.
6. Eleccin del modelo ptimo:
Ambos modelos de credibilidad cumplen los requisitos de un buen modelo de credibilidad.
Los parmetros estructurales y el factor de credibilidad demuestran que, a travs de los
modelos de credibilidad, la informacin individual utilizada tiene el suficiente grado de
confianza para poder basar el clculo de la prima de riesgo.
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De cara a seleccionar el modelo ptimo de credibilidad, y a pesar de obtener muy buenos

resultados en ambos modelos, se establecen unas ligeras diferencias entre ellos:
La dispersin (S2), aunque es mnima, es an ms baja en el modelo de Bhlmann.

La credibilidad (z) es muy cercana a uno, pero es en el modelo de Bhlmann donde
alcanza los valores ms altos. Aunque en el modelo de Bhlmann-Straub se incluye la
variable adicional frecuencia relativa, wij, estos valores de la frecuencia son homogneos
en el tiempo y, por tanto, no enriquecen el modelo ni mejoran los resultados del modelo
de Bhlmann.
Por ende, el modelo ptimo que ms favorece el uso de la propia experiencia es el
modelo de credibilidad de Bhlmann.
7. Ajuste de los modelos de credibilidad con el mtodo actual:

Una forma sencilla de comprobar si la prima que actualmente est aplicando la compaa
responde a la siniestralidad real del negocio es compararla con la prima de credibilidad
obtenida a travs del modelo de credibilidad.
Es conveniente aclarar que, para ajustar la prima de credibilidad a la realidad del negocio, va
a ser necesario calibrar el modelo de credibilidad en funcin de las particularidades de cada
negocio.
Comparativa de primas antes del ajuste
Una primera comparativa se realiza entre la prima de riesgo de la compaa y el estimador
de credibilidad del modelo de Bhlmann, que responde al coste unitario.
Grafico 4. Comparativa de primas antes del ajuste.

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De estos grficos se desprende que:

La prima de riesgo de la compaa tiene una evolucin por edad y sexo similar a la
obtenida en el modelo de credibilidad.
Se aprecia claramente que el mtodo actual utilizado por la compaa tiene una prima
superior a la obtenida en el modelo de credibilidad.
Grafico 5. Comparativa de primas despus del ajuste.

Comparativa de primas despus del ajuste
Actualmente, con la prima que aplica la compaa se est obteniendo un ratio de
siniestralidad del 58%. Sin embargo, el modelo de credibilidad calcula una prima que
responde al propio coste unitario del siniestro, es decir, prima y siniestro coinciden, lo que
implica un ratio de siniestralidad del 100%. Por este motivo, la prima del modelo de
Bhlmann resulta inferior a la prima del mtodo actual de la compaa.
Dado que el ratio de siniestralidad es el cociente de la siniestralidad entre las primas, esto
implica que la prima es inversamente proporcional al ratio de siniestralidad.
Ahora bien, para hacer una comparativa homognea entre ambos mtodos, la prima de
credibilidad debe responder al mismo ratio de siniestralidad que presenta la compaa. Si se
disminuye el ratio de siniestralidad del modelo de credibilidad de Bhlmann hasta alcanzar el
58% que corresponde al ratio obtenido por la compaa, la prima aumentar en la
correspondiente proporcin.
De esta manera se comprueba grficamente cmo la prima del modelo de Bhlmann se ha
situado muy cerca de la prima de la compaa, tanto para el caso de hombres como para el
de mujeres.
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CONCLUSIN:
La teora de la credibilidad a travs de sus modelos de credibilidad ofrece la clara ventaja de
proporcionar la prima ajustada a la realidad de la cartera, cobrando segn la medida de su
riesgo, premiando el buen comportamiento a los riesgos con baja siniestralidad y
penalizando a los que presenten peor siniestralidad.
Como resultado obtenido en esta aplicacin, los modelos de credibilidad nos confirman que
el mtodo actual que utiliza esta compaa en particular basa el clculo de sus primas en la
propia experiencia de siniestralidad. Esto supone un mayor conocimiento de los riesgos a
cubrir, a la par que le permite ser competitivo en el negocio asegurador.
3.1.1. Planes.
Sobre los planes aplicados por las diferencias compaas de seguros estos estn enmarcadas
segn la suma asegurada, deducible y carga familiar que el asegurado desea incluir en la
misma. Estos planes estn valorados en diferentes montos y diferentes deducibles.
3.1.2. Calculo.
La teora de la credibilidad consiste en una serie de tcnicas estadsticas dirigidas a calcular la
prima de seguro segn la experiencia individual de siniestralidad del producto.
La aplicacin de esta teora se fundamenta en la tarificacin a posteriori, que trata de
disminuir la heterogeneidad dentro de cada factor de riesgo. Por ejemplo, en el caso de un
producto con varios grupos de asegurados, cada grupo tendr una siniestralidad
determinada en el tiempo. Si un grupo obtiene una alta siniestralidad, es lgico penalizar a
ese grupo, y no a todos en su conjunto.
La evolucin de esta teora en el tiempo ha dado lugar a los diferentes modelos de
credibilidad, con la particularidad de que partiendo de diferentes puntos todos ellos
convergen en el mismo resultado. En todos ellos se propone que la prima a pagar por el
asegurado combine tanto la experiencia individual (del grupo de asegurados) como la del
producto en general, de manera que se logre una prima de riesgo suficiente para garantizar
los principios de suficiencia y equidad.
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Modelos de credibilidad
Este estudio se centra en dos de los modelos clsicos ms importantes, los modelos de
distribucin libre de Bhlmann y de Bhlmann-Straub. Se denominan modelos de
distribucin libre porque no necesitan establecer hiptesis ni sobre la distribucin de los
riesgos individuales, ni sobre la distribucin a priori de los parmetros de riesgo.
Cualquiera que sea el modelo de credibilidad que se quiera utilizar, es necesario definir
previamente los datos de partida, concretamente:
k, grupos de asegurados con caractersticas homogneas entre ellos pero sin ser
idnticas. Es decir, debe existir cierta independencia entre unos y otros. En este estudio,
los grupos de asegurados se han configurado en funcin de los tramos de edad.
n, nmero de periodos de observacin, que en este caso es el ao.
Xij, es la variable aleatoria principal que recoge toda la experiencia de siniestralidad
individual del grupo j-simo en el ao i.
Wij1, es el factor de ponderacin de las observaciones. Se asigna un peso a cada una de
las observaciones Xij.
Al aplicar los modelos de credibilidad se obtienen una serie de parmetros que son las
medidas que ayudarn a analizar los resultados obtenidos en cada modelo.
Los principales parmetros estructurales son los siguientes:
m, estimador colectivo. Es la prima de riesgo colectiva o el valor esperado de todas las

primas de riesgo individuales.
a, indicador de la heterogeneidad de la cartera que se analiza.
S2, medida global de dispersin de la siniestralidad individual en el tiempo.
z, factor de credibilidad. Es el grado de confianza que se le otorga a la experiencia de
siniestralidad individual de la cartera.
Modelo de Bhlmann
El modelo de Bhlmann fue verdaderamente el primer modelo de credibilidad en la teora
moderna, y es la base de la teora de la credibilidad.
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Bhlmann estima la frmula de credibilidad de distribucin libre basada en el criterio de

mnimos cuadrados. La prima de riesgo va en funcin del factor de credibilidad z, que
combina linealmente la informacin particular con informacin general. En este modelo el
factor de credibilidad es nico para toda la cartera.
El estimador de la prima de credibilidad de Bhlmann se recoge en la siguiente frmula:
Modelo de Bhlmann-Straub
Se trata de una ampliacin del modelo de Bhlmann, con el aadido de contar con una
variable adicional, el factor de ponderacin conocido wij. De esta manera, cada observacin
Xij del modelo tendr asociado un peso wij. Con esta variable se elimina la homogeneidad de
las observaciones en el tiempo, caracterstica que prevalece en el modelo de Bhlmann.
Enfoque de Bhlmann-Straub estima tambin la prima de riesgo en funcin del factor de
credibilidad, con la diferencia de que en este modelo cada uno de los grupos tendr su
propio factor de credibilidad zj.
El estimador de la prima de credibilidad en Bhlmann-Straub se recoge en esta frmula:
3.1.3. Tabla de Beneficios.

La prima correspondiente al seguro ser la indicada para cada una de las personas que
integren el grupo asegurable y depender de:
El tipo de Plan a contratar.
La edad y del sexo de las personas por incluir en la Pliza
Las Coberturas Adicionales contratadas
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Tarifa Modelo:
SUMA ASEGURADA 20.000
Deducible
200
300
500
Edad
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
0-1
1.121
1.121
1.073
1.073
991
991
2 - 17
1.044
1.044
1.000
1.000
923
923
18 - 40
1.614
1.771
1.564
1.715
1.479
1.623
41 - 50
2.128
2.288
2.063
2.218
1.953
2.100
51 - 60
2.769
3.409
2.683
3.303
2.540
3.126
61 - 70
4.901
5.224
4.800
5.116
4.547
4.847
71 - 75
6.842
6.842
6.701
6.701
6.347
6.347
76 mas
7.813
7.813
7.651
7.651 7.27.24
7.247
7.247
3.2. Formulario de Reclamacin.

Las reclamaciones hechas por reembolsos segn la presente Pliza, se procesarn sobre la
base de la presentacin de los documentos originales concernientes a servicios expresamente
cubiertos por esta Pliza. Para tramitar un reclamo ante el Asegurador, el Tomador, el
Asegurado Titular, o el Beneficiario deber(n):
a) Dar aviso por escrito al Asegurador inmediatamente o a ms tardar dentro de los diez
(10) das hbiles siguientes a la fecha de haber conocido la ocurrencia del siniestro,
indicando la existencia de cualquier otro contrato de seguro sobre los mismos riesgos
cubiertos por esta Pliza.
b) Dentro de los treinta (30) das continuos y siguientes a la fecha de terminacin de la
hospitalizacin y/o intervencin quirrgica, presentar en original y copia los siguientes
recaudos:
1. Planilla de aviso de declaracin de siniestro.
2. Facturas originales de los gastos incurridos. Rcipes mdicos.
3. rdenes de exmenes practicados con sus respectivos resultados.
4. Informe mdico detallado.
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c) Documentacin Adicional: En los casos en que el Asegurador requiera documentos

adicionales para la evaluacin del siniestro, podr solicitarlos por escrito y por una sola
vez y debern ser entregados dentro de los treinta (30) das continuos contados a partir
de la fecha de la solicitud, salvo en el caso que compruebe que dej de realizarse por una
causa extraa no imputable al Asegurado.
En caso de gastos incurridos en el exterior, toda la documentacin a presentar, indicada en la
Clusula Forma de pago de la Indemnizacin Aparte II de las Condiciones Particulares del
condicionado de la pliza, debe ser autenticada en el Consulado de la Repblica Bolivariana
de Venezuela que se encuentre en el pas donde se origin el gasto y, el pago de los
servicios causados ser reembolsado al gasto razonable en la Repblica Bolivariana de
Venezuela, en moneda de curso legal y considerando el cambio oficial de la fecha de
ocurrencia del siniestro.
3.3. Finiquito de Indemnizacin.
Se da este nombre al documento que firma el asegurado o contratante o el perjudicado a
consecuencia de un accidente, una vez que la entidad aseguradora le ha satisfecho la
indemnizacin correspondiente a un siniestro. En dicho documento, el firmante reconoce que
las obligaciones que, por tal motivo, incumban al asegurador han quedado completamente
liquidadas.
3.4. Liquidacin de Siniestros.
La liquidacin de siniestros comienza con la comunicacin que el asegurado o el beneficiario
del seguro deben formular a la entidad aseguradora, para que esta abone el capital
asegurado. Para la liquidacin de los siniestros resultan necesarias tres etapas:
1. La comprobacin del siniestro.
2. Su valoracin.
3. La liquidacin, para proceder a su pago.
A fin de comprobar debidamente el siniestro, el asegurador exige una serie de pruebas
tendientes a ese objeto y realiza todas las gestiones que considera convenientes para
cerciorarse del suceso que se halla cubierto por el seguro.
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La valuacin de los daos sufridos por el asegurado en los seguros sobre las cosas es de
suma importancia, porque el monto de la indemnizacin no solo depende del capital
asegurado, sino tambin del valor de las cosas en el da del siniestro. La valuacin de los
bienes asegurados requiere la intervencin de expertos o peritos liquidadores.
3.5. Planes de Exceso.
Es una pliza de Hospitalizacin y Ciruga con diversos planes de proteccin que cubre
aquellos gastos razonables y mdicamente necesarios en los que usted o su familia incurra
como consecuencia de una enfermedad o accidente, siempre que den lugar a:
1.
2.
3.
4.
Honorarios Mdicos.
Gastos de Clnica y Hospitalizacin.
Medicinas y Material Mdico Quirrgico.
Exmenes de laboratorio, rayos X u otros estudios mdicamente necesarios.
Esta pliza opera igual que la pliza bsica, su diferencia es que acta en exceso de los
lmites contratados, tomando como deducible el monto de la pliza bsica.
3.6. Planes Colectivos de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad.
Este tipo de pliza ofrece amparar a un grupo de personas que se encuentren bajo relacin
de dependencia con una determinada empresa, las condiciones generales para este tipo de
contratacin son similares a las del Seguro Social, establecindose condiciones particulares de
acuerdo a los ANEXOS para tal fin.
Las primas para este tipo de seguro, estn sujetas al nmero de asegurados titulares, su sexo,
los montos asegurados contratados y a las personas que cada titular incluya dentro de la
cobertura solicitada.
Anexos
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Admisibilidad.
Restitucin del Lmite de Cobertura.
Acumulacin de facturas de Tratamiento Continuo.
Inclusin de Enfermedades Congnitas.
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Inclusin de Enfermedades Preexistentes.

Conversin de Seguro Colectivo a Individual.
Clusula de Gastos Razonables, Usuales y Acostumbrados.
Exoneracin de los Plazos de Espera.
Plazo de Presentacin de Siniestros.
Anexo de Cobertura de Maternidad.
3.7. Plizas Solidarias de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad.

Las presentes normas tienen por objeto regular la suscripcin de los contratos de seguros y
planes de salud Solidarios de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad, por parte de las
empresas de seguros y de medicina prepagada.
Las personas a ser amparadas por los contratos de seguros y planes de salud Solidarios de
Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad, son aquellas que presenten alguna de las siguientes
condiciones: jubilados, jubiladas, pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores,
personas con discapacidad, con enfermedades fsicas y/o mentales y aquellas cuyos ingresos
mensuales o superen el equivalente a veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).
A los efectos de la suscripcin de los contratos de seguros y planes de salud Solidarios de
Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad, se distinguir entre poblacin vulnerable y de bajos
ingresos.
Beneficios
La presente pliza ampara nicamente a las personas inscritas en el seguro, para las cuales se
haya indicado, en cada caso, la suma asegurada y las primas en el Cuadro Recibo Solidario.
Los beneficios bajo este seguro sern pagados al recibirse prueba satisfactoria de que el
Asegurado ha incurrido en gastos mdicos en relacin con, o como resultado de, un
accidente amparado o una de las enfermedades cubiertas, tal como se definen estos
trminos en la presente pliza y estando sujeto a todas las dems condiciones, exclusiones, y
limitaciones establecidas en la misma.
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El Asegurador indemnizar el ciento por ciento (100%) de los gastos cubiertos en que incurra
el Asegurado durante la vigencia de la pliza, sujeto al Costo Razonable indicado en el literal
a) de la Clusula 3.- Gastos Cubiertos, de estas condiciones particulares y hasta por la
cantidad mxima establecida como suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo Solidario,
por la hospitalizacin y/o la intervencin quirrgica y/o tratamiento mdico que reciba el
Asegurado inscrito en el Cuadro Recibo Solidario, por cada enfermedad o consecuencia a la
salud por causa de accidente, sujeto a los trminos y condiciones establecidos en esta pliza.
Gastos Cubiertos
Los gastos cubiertos segn la presente pliza son los Costos Razonables utilizados para el
tratamiento mdico, intervencin quirrgica, con o sin hospitalizacin, servicios hospitalarios,
medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades
o lesiones y sus complicaciones, sin que la indemnizacin exceda de la suma asegurada
indicada en el Cuadro Recibo Solidario. Queda adems entendido que:
a) El Costo Razonable es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos mdicos
quirrgicos y hospitalarios de clnicas ubicadas en una misma rea geogrfica, que sean
de la misma categora o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los
cuales correspondan a una intervencin quirrgica o tratamiento igual o similar, libre de
complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta pliza se encuentran
cubiertos. Dicho promedio ser calculado sobre la base de las estadsticas que tenga el
Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la
fecha en que el Asegurado incurri en dichos gastos, incrementado segn el I.N.P.C. del
Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no
pueda ser obtenido, el Costo Razonable ser el monto facturado.
b) El mdico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de la
medicina y tener una especialidad reconocida por la Federacin Mdica Venezolana. El
beneficio de ciruga es aplicable en todo caso de operacin quirrgica en forma
ambulatoria o con hospitalizacin, ordenada y llevada a cabo por un cirujano
debidamente facultado, y representa los gastos en que incurra el Asegurado por
concepto de pago de honorarios mdicos.
Estos honorarios, con los dems beneficios cubiertos globalmente, estn sujetos al lmite
mximo de suma asegurada establecida en el Cuadro Recibo Solidario.
c) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripcin mdica especfica, ser
necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesin que causa el reclamo del
Asegurado y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el
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d)
e)
f)
g)
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expendio de productos farmacuticos, y para su indemnizacin deben presentarse las

correspondientes facturas.
El servicio de enfermera particular para estar amparado debe ser prestado dentro de la
institucin hospitalaria, siempre que sea ordenado por el mdico tratante en virtud de la
enfermedad o lesin que origina la hospitalizacin, de la gravedad del paciente y de la
necesidad de atencin especializada. La enfermera debe ser profesional graduada y
legalmente facultada para ejercer la profesin y no tener parentesco con el Asegurado
inscrito en la Pliza, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, ni convivir
con ste.
La hospitalizacin debe haberse efectuado en una institucin hospitalaria debidamente
registrada y autorizada como tal. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren
exclusivamente al servicio de habitacin corriente (distinta a habitaciones especiales o de
lujo, suites, semisuites), los cuales incluyen la alimentacin del paciente conforme a la
prescripcin facultativa y hasta por el mximo del costo de la habitacin privada corriente
en la institucin hospitalaria. Los gastos por: uso de telfono (llamadas locales), admisin,
uso de la televisin del cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de
pernoctas del acompaante, cuando ocupe la misma habitacin que el paciente
Asegurado, estn cubiertos. No se consideran gastos cubiertos los que genere el
acompaante por concepto de alimentacin y otros diferentes a los mencionados.
Estn cubiertos los servicios hospitalarios o clnicos suministrados por la institucin
hospitalaria en virtud del tratamiento mdico o intervencin quirrgica amparada y
otorgada al Asegurado, salvo aquellos indicados en el literal f) de la Clusula 5.Exclusiones, de estas condiciones particulares.
Estn cubiertos los gastos por concepto de prtesis oculares, de cadera, de miembros
superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vas, derivaciones ventrculo
peritoneales, marcapasos cardacos, as como las dentales, auditivas, testiculares y de
mamas, que podran ser requeridas por la prdida de rganos o miembros, como
consecuencia de enfermedades y/o lesiones por accidentes sufridos por el Asegurado,
que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la vigencia de la pliza y
cuya indicacin mdica sea de carcter permanente.
La prtesis requerida formar parte de los gastos cubiertos. El Asegurador deber
suministrar la prtesis de acuerdo con la disponibilidad y/o existencia de la misma en la
red de proveedores de suministros mdicos quirrgicos del Asegurador; en caso de que
no exista disponibilidad de la prtesis en la red de proveedores de suministros del
Asegurador, el Asegurado podr adquirir la prtesis siempre que exista previa aprobacin
del monto del gasto por parte del Asegurador, sujeto al Costo Razonable indicado en el
literal a) Gastos Cubiertos, de la presente Clusula.
Seguros de Personas
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h) Estn cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopdicos, silla de
ruedas manual y camas especiales, as como equipos para la administracin de oxgeno,
respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento de parlisis respiratoria y, en
general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando
el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del mdico
tratante, supere el costo de adquisicin, el Asegurador podr efectuar la compra de
los mismos y una vez culminado el proceso de rehabilitacin del Asegurado o su
utilizacin, se deber efectuar la devolucin al Asegurador, dentro de los treinta (30) das
continuos y siguientes.
Estn cubiertos los gastos incurridos para la adquisicin de muletas, prtesis de
extremidades, ojos artificiales y silla de ruedas manual que se requieran para uso
permanente.
i)
Pruebas, quimioterapia, radioterapia, anlisis y exmenes, fluoroscopias, radiografas,

istopos radioactivos, metabolismo, electrocardiogramas, ultrasonidos, exmenes de
sangre y otros similares, que guarden relacin con la causa u origen del tratamiento o de
la hospitalizacin, se consideran cubiertos en caso de haber sido expresamente
ordenados por un mdico y se requieran en el diagnstico o tratamiento de una
enfermedad o lesin amparada por esta pliza.
j)
La cobertura que ofrece la presente Pliza se extiende a tratamientos dentales que sean
originados como consecuencia de un accidente amparado por la pliza y que ocurra
durante la vigencia de la misma, siempre que los gastos se realicen, como mximo,
dentro de los ciento ochenta (180) das continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del
accidente.
k) Si en el curso de una misma hospitalizacin o intervencin quirrgica el Asegurado es

atendido por dos o ms cirujanos, o si se efectan dos o ms operaciones, stas sern
consideradas como una sola a los efectos de la indemnizacin, y si se presentan
complicaciones y/o enfermedades directas o indirectas durante el curso de la
hospitalizacin, la indemnizacin en ningn caso exceder del lmite mximo establecido
como suma asegurada en el Cuadro Recibo Solidario.
l)
Ma
Estn cubiertos los gastos por intervenciones quirrgicas cuya atencin sea bajo la
modalidad de ciruga ambulatoria (permanencia en la institucin hospitalaria inferior a 24
horas), siempre que la institucin hospitalaria a la que acuda el Asegurado est
debidamente calificada para tal fin.
Seguros de Personas
Pgina 126
m) Estn cubiertos los gastos por atencin mdica recibida en Hospitales Pblicos e
Institutos de Beneficencia, los cuales sern pagados exclusivamente contra la
presentacin de facturas y soportes que demuestren la cancelacin de los gastos
incurridos, siempre que la enfermedad o lesin que los origin est amparada por esta
pliza.
n) Estn cubiertos los gastos por concepto de rehabilitacin practicada por profesionales
autorizados en la materia y destinada a la recuperacin de la capacidad fsica perdida a
consecuencia de una enfermedad o accidente sufrido por el Asegurado, siempre que el
mismo haya sido amparado bajo la cobertura de la presente pliza.
o) Estn amparados los gastos por concepto de intervencin quirrgica de tipo
reconstructiva originada por un proceso maligno del rgano afectado o por lesin sufrida
debido a un accidente ocurrido durante la vigencia de esta Pliza. La intervencin
quirrgica a que de lugar, deber ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) das
continuos y siguientes a la ocurrencia del diagnstico o del accidente, segn sea el caso.
p) Estn cubiertos los gastos por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio
Nacional, siempre que el mdico tratante lo considere necesario, de acuerdo con el
estado de salud del Asegurado.
q) Estn amparados los gastos incurridos por el Asegurado como consecuencia de
enfermedades preexistentes o enfermedades congnitas, salvo que la enfermedad est
expresamente excluida en este contrato de seguro.
r) Los hijos de la Asegurada Titular o de la cnyuge del Asegurado Titular, nacidos durante
la vigencia de la pliza, estarn amparados bajo la cobertura de la madre durante los
primeros treinta (30) das de vida. Para continuar como Asegurados despus de dicho
plazo, el Asegurado Titular deber solicitar su inscripcin en la pliza y el Tomador
deber pagar la prima correspondiente antes de finalizar el perodo de treinta (30) das
antes mencionado.
Plazos de Espera
Est pliza no prev la aplicacin de plazos de espera, por lo que todos los Asegurados
inscritos en el seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos
desde la fecha de inicio de la pliza o de la fecha de inclusin en la misma, segn
corresponda.
Ma
Seguros de Personas
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Anexo de Maternidad
Gastos Amparados
El Seguro en virtud de este Anexo cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos en que
incurra el Asegurado, sin que exceda de la Suma Asegurada indicada en el Cuadro Recibo
Solidario, por concepto de parto normal, cesrea o curetaje uterino por aborto espontneo,
sus consecuencias y complicaciones, una vez transcurridos los plazos de espera previstos en
la Clusula 3.- Plazos de Espera, del presente Anexo. Los gastos cubiertos son los costos
razonables en los trminos definidos en el literal a) de la Clusula 3.- Gastos Cubiertos, de las
condiciones particulares de esta pliza, por concepto de honorarios mdicos, hospitalizacin
del Asegurado, medicinas, servicios complementarios de clnica, telfono por llamadas
locales, el uso de televisin durante la hospitalizacin, equipos especiales requeridos para el
parto normal, cesrea o curetaje uterino por aborto espontneo y gastos originados por el
nio sano al nacer, como son: Retn, honorarios del Pediatra exclusivamente, incubadora.
Asimismo, estn cubiertos los gastos por consultas prenatales y post-natales, hasta un
mximo de doce (12) consultas, incluyendo los exmenes de laboratorios que pudieran
requerirse en tales consultas, un (1) eco tridimensional, un (1) examen de amniocentesis, un
mximo de cuatro (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetra. Tales gastos han de ser
comprobados mediante recibos y facturas originales, presentadas junto con la reclamacin
del pago de la indemnizacin.
Tarifa de Seguro Solidario de Hospitalizacin y Ciruga
Edades (Aos)
00 - 65
66 70
71 75
76 80
81 85
86 90
91 y Mas
Ma
Seguros de Personas
Anual
2.899
3.756
4.334
5.056
5.778
6.501
7.223
Suma Asegurada Bs.

30.000,00
Prima Solidaria Bs.
Semestral
Trimestral
1.445
722
1.878
939
2.167
1.083
2.528
1.264
2.899
1.445
3.250
1.625
3.611
1.806
Mensual
241
313
361
421
482
542
602
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Tarifa de Seguro Solidario de Maternidad
Asegurada
Titular o
Cnyuge
Anual
2.925
Suma Asegurada Bs.

15.000,00
Prima Solidaria Bs.
Semestral
Trimestral
1.463
731
Mensual
244
Estas condiciones estn aprobadas segn Gaceta Oficial de la Repblica de Venezuela N

39.762 de fecha 21-09-2011.
3.8. Medicina Prepagada.

Ley de la Actividad Aseguradora (Gaceta Oficial N 5.990 del 29 de julio de 2010, reimpresa
por error material en la gaceta Oficial N 39.481 del 05 de agosto de 2010) establece la
normativa sobre la creacin de las empresas de Medicina Prepagada.
Capitulo X
Medicina Prepagada
Definicin
Artculo 138.- Se entiende como medicina prepagada, todos aquellos servicios mdico
asistenciales prestados en forma directa o indirecta, que sean pagados peridicamente o
totalmente por anticipado por los contratantes y que para la determinacin de la prima se
consideren factores aleatorios, estadsticos y clculos tcnicos actuariales.
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora otorgar la autorizacin a las empresas de
medicina prepagada, previo cumplimiento de los requisitos tcnicos que para el ejercicio de
esta labor se desarrollaran en el Reglamento de la presente Ley.
Ma
Seguros de Personas
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Reservas Tcnicas
Artculo 139.- las empresas de medicina prepagada deben constituir, mantener y representar
las reservas tcnicas de acuerdo a lo previsto en la presente Ley.
Publicidad de la Medicina Prepagada
Artculo 140.- Son aplicables a las empresas de medicina prepagada las condiciones para la
aprobacin previa de publicidad que le son aplicables a las empresas de seguros; conforme
a la presente Ley y su Reglamento.
Con fecha 02 de febrero de 2011 bajo la Gaceta Oficial N. 39.617 se dictan las Normas para
Regular las Operaciones de las Empresas de Medicina Prepagada.
Objeto
Las presentes Normas tienen por objeto regular los servicios de medicina prepagada;
establecer los principios y las bases que rigen la organizacin, el funcionamiento, el control,
la supervisin, la vigilancia, la autorizacin, la inspeccin, la verificacin y la fiscalizacin de las
empresas de medicina prepagada; as como los derechos y obligaciones de los sujetos que
intervienen en las relaciones jurdicas que derivan de esta actividad.
Modalidades de Prestacin del Servicio
El servicio de medicina prepagada puede ser prestado en dos modalidades: de manera
directa, por las propias empresas de medicina prepagada, a travs de sus propios recursos y
personal tcnico y profesional; o de manera indirecta, bien, a travs de centros mdicos y
profesionales adscritos con los cuales se celebren contratos civiles de prestacin de servidos
de salud, o mediante ambas modalidades. Excepcionalmente, cuando la prestacin del
servicio no pueda ser cumplida bajo las modalidades descritas, el contratante o usuario
elegir el centro mdico y profesional de salud, previa emisin de referencia por parte de la
empresa de medicina prepagada.
Ma
Seguros de Personas
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A los efectos de determinar la modalidad de prestacin del servicio, la Superintendencia de

la Actividad Aseguradora, atender a las condiciones establecidas en los contratos civiles de
prestacin de servicios de salud. Las empresas de medicina prepagada deben remitir a este
organismo los referidos contratos dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a la
suscripcin.
Comercializacin de los Contratos
Las empresas de medicina prepagada nicamente podrn comercializar sus productos de
forma directa o a travs de las personas naturales o jurdicas que acrediten el conocimiento
necesario para realizar tal actividad. A tal efecto, deben estar a la disposicin de este rgano
los registros de autorizaciones correspondientes.
39.617 de fecha 16-02-2011.
Ma
Seguros de Personas
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UNIDAD VII
SEGURO DE ACCIDENTES
PERSONALES
TEMA 1.- ACCIDENTES PERSONALES.
1. Accidentes Personales.
1.1. Definicin.
Este seguro busca garantizar las indemnizaciones por accidentes que puedan sufrir los
asegurados cubiertos por la pliza, en el curso de su ocupaciones profesionales o de su vida
privada, las 24 horas del da sin limitacin geogrfica alguna.
Como elemento inicial del seguro de Accidentes Personales, debemos partir de la definicin
de accidentes para los efectos de la pliza: Cualquier lesin corporal sufrida por el
Asegurado directa e independiente de cualquier otra causa, por la accin repentina de un
agente externo, en forma violenta, fortuita y ajena a su voluntad.
Invalidez Permanente: La prdida anatmica o impotencia funcional de miembros u rganos
que sean consecuencia de lesiones corporales originadas por un accidente cubierto por la
pliza.
Definicin de Accidente:
Es todo dao corporal sufrido por el asegurado por una accin repentina de un agente
externo, en forma violente, fortuita y contra de su voluntad, que le ocasione la muerte o
lesiones apreciables por reconocimiento mdico.
Ma
Seguros de Personas
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Definicin de Seguro Accidentes Personales:

Por seguro de accidentes personales se entiende por aquel el cual la empresa de seguros se
obliga a indemnizar una cantidad de dinero cuando el asegurado sufra una lesin corporal
derivada de una causa violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del
asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal o permanente o la muerte.
1.1.1. Muerte Accidental.
Ampara la muerte del asegurado siempre que tal acontecimiento no est enmarcado dentro
de las excusiones de la pliza.
Mediante esta cobertura LA COMPAA conviene en cancelar la Suma Asegurada indicada
en el Cuadro Recibo de Pliza, si EL ASEGURADO fallece a consecuencia de un accidente
ocurrido dentro del Territorio de la Repblica Bolivariana de Venezuela y de acuerdo a las
condiciones de la pliza.
1.1.2. Desmembracin.
Cortar y separar enteramente del cuerpo un miembro o porcin de l. Se entiende por tal
aquella lesin causada por un accidente, que produce amputacin traumtica, quirrgica o
la inhabilitacin funcional total y definitiva del rgano lesionado.
1.1.3. Prdida de la Vista.
Las alteraciones de la vista tienen un valor especial en las personas mayores por su
frecuencia, por su importancia para mantener la independencia (afectan a la realizacin de
las actividades de la vida diaria y son factor importante para el desarrollo de sndrome
confusional) y porque son problemas que con frecuencia se pasan por alto. La prdida de la
visin puede deberse en los mayores a numerosas causas stas pueden ser tratables o no.
En cualquier caso aumenta la probabilidad de accidentes y cadas y las personas que ven mal
pueden tener problemas para desenvolverse en la vida normal. Los problemas de visin
pueden tambin causar trastornos psquicos y de conducta en las personas mayores. Es por
todo ello imprescindible que los mayores vayan a revisarse la vista con cierta frecuencia,
porque de ella depende su futura calidad de vida.
Ma
Seguros de Personas
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En ausencia de problemas, no es mal consejo hacerse una revisin al ao.

1.1.4. Invalidez Permanente.
Ampara la invalidez permanente a consecuencia de un accidente de acuerdo al grado de
invalidez sufrido por el Asegurado, la pliza establece una escala de indemnizaciones que se
aplicara sobre la suma asegurada para esta cobertura.
Si un accidente sufrido por el Asegurado durante la vigencia de esta pliza fuere la causa
directa y nica de una cualquiera de las prdidas enumeradas a continuacin en la escala de
indemnizaciones y ello ocurriere dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) das
siguientes a la fecha del mismo, LA COMPAA pagar la cantidad que resulte por la
aplicacin del porcentaje indicado al total del monto asegurado para este beneficio que
figura en el Cuadro de la Pliza
1.1.4.1. Escala de Indemnizaciones por causa accidental.
I. Invalidez Total y Permanente:
Parlisis Completa
Enajenacin mental incurable que excluya todo trabajo
Ceguera absoluta de ambos ojos
Prdida por amputacin o inutilizacin absoluta de ambos brazos, ambas Manos,
ambas piernas, ambos pies, un brazo o una mano conjuntamente con una pierna o
pie
II. Invalidez Parcial Permanente:
1. Cabeza:
Prdida completa de un ojo de su visin
Prdida del habla
Sordera total bilateral
Sordera total unilateral
Fractura mal consolidada del maxilar inferior que cause trastornos Graves en la
masticacin, alimentacin o habla
Ma
Seguros de Personas
100%
100%
100%
100%
40%
50%
50%
15%
25%
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2. Miembros Superiores:
Prdida por amputacin o inutilizacin absoluta de
Un brazo o una mano
Debo pulgar o ndice
Dedo medio
Dedo anular
Dedo meique
Dedo pulgar o ndice
Tres dedos que no sean pulgar e ndice
Todos los dedos de la mano
Prdida total de la funcin del hombro
Prdida total de la funcin del codo
Prdida total de la funcin de la mueca
Fractura no consolidada del hmero
Fractura no consolidada del cbito y/o radio:
a) De los dedos
b) De un solo hueso
3. Miembros inferiores:
Prdida por amputacin o inutilizacin absoluta de:
Una pierna por encima de la rodilla
Una pierna por debajo de la rodilla
El dedo gordo de un pie
Cualquier otro dedo del pie que no sea el gordo
Prdida total de la funcin de la articulacin cadera
Prdida total de la funcin de la articulacin rodilla
Prdida total de la funcin de la articulacin tibio tarsiana
Fractura mal consolidada del fmur o de los huesos de la pierna
Fractura mal consolidada de alguno de los huesos del pie
Fractura mal consolidada de la rtula
Acortamiento de un miembro inferior:
a) De ms de 8 cms
b) Entre 4 y 6 cms
c) Entre 1 y 4 cms
Ma
Seguros de Personas
Derecho
60%
20%
10%
8%
7%
25%
25%
40%
25%
20%
20%
30%
Izquierdo
55%
15%
8%
6%
5%
20%
20%
35%
20%
15%
15%
25%
25%
15%
20%
10%
60%
50%
8%
5%
30%
25%
20%
25%
20%
20%
15%
10%
5%
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4. Tronco:
Inmovilizacin de un segmento de la columna vertebral con desviacin Pronunciada
Fractura y reseccin costal con deformacin torxica y deformaciones Funcionales
25%
10%
1.1.5. Incapacidad.
Para el caso de Integrantes que se encuentran desarrollando actividad que les genere un
ingreso, se entender como incapacidad temporal y parcial la imposibilidad, como
consecuencia de un Accidente o enfermedad durante la vigencia de la Pliza, para
procurarse mediante su trabajo habitual.
Para los Integrantes que no se encuentren percibiendo un ingreso, se considerar la
incapacidad temporal y parcial, como la prdida total de facultades o aptitudes de una
persona, a consecuencia de un Accidente o enfermedad durante la vigencia de la Pliza, que
lo imposibiliten para desempear cualquier trabajo remunerado por el resto de su vida.
1.1.5.1. Incapacidad Temporal.
Incapacidad Temporal: Si dentro de los treinta (30) das siguientes a la fecha del accidente,
las lesiones causaren al Asegurado, independientemente de cualesquiera otras causas, una
incapacidad total y continua para desempear todos los derechos propios de su ocupacin,
LA COMPAA pagar la indemnizacin semanal fijada en el Cuadro de la Pliza mientras
dure la expresada incapacidad, pero sin exceder de cincuenta y dos (52) semanas
consecutivas
1.1.5.2. Incapacidad Temporal Parcial.
Incapacidad Temporal Parcial: Si dentro de los treinta (30) das siguientes a la fecha del
accidente o despus de un perodo de incapacidad total cubierto bajo el aparte (I) de esta
cobertura, las lesiones sufridas por el Asegurado, le causaren independientemente de
cualesquiera otras causas, una incapacidad parcial mnima del 30% que le permita
desempear parcialmente sus ocupaciones, LA COMPAA pagar durante el perodo de tal
incapacidad, la mitad de la indemnizacin pagadera por incapacidad total, pero sin que
exceda el perodo de pago de cincuenta y dos (52) semanas consecutivas, contados a partir
del da siguiente del comienzo de la asistencia mdica y en cualquier caso, la indemnizacin
no ser pagadera despus que las lesiones se hayan curado.
Ma
Seguros de Personas
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La indemnizacin prevista en los apartes I y II se concede a partir del da siguiente del

comienzo de la asistencia mdica y por el plazo mximo sealado, pudiendo ser liquidada
en forma quincenal o por perodo ms largos, a peticin expresa del Asegurado.
En el caso que un mismo accidente diera lugar en forma alterna a los dos tipos de
Incapacidad Temporal aqu previstos, el plazo mximo durante el cual se pagar la
correspondiente indemnizacin no podr exceder de cincuenta y dos (52) semanas. Si a
consecuencia directa del accidente que hubiese originado el pago de la indemnizacin
semanal amparada por esta cobertura, resultare pagadero algunos de los beneficios de
Muerte o Invalidez Permanente, cesar automticamente el pago previsto bajo esta
cobertura.
1.2. Reembolsos de Gastos Mdicos.
En caso de que el Asegurado como consecuencia de un accidente y dentro de los treinta
(30) das siguientes a la fecha del mismo, se viera precisado a recibir asistencia mdica,
someterse a intervencin quirrgica, hospitalizacin, hacer uso de los servicios de mdico,
ambulancia o recibir cualquier clase de asistencia mdica necesaria para el restablecimiento
de su salud, LACOMPAA pagar el monto Razonable (aquellos gastos usuales, comunes
y justos facturados por las diferentes clnicas y/o instituciones hospitalarias del pas para un
tratamiento igual o similar) de dichos gastos mdicos y farmacuticos hasta la cantidad
mxima asegurada, siempre y cuando:
a) El mdico o cirujano est legalmente autorizado para el ejercicio de su profesin,
b) Los gastos de hospitalizacin se ocasionen dentro de una clnica u hospital debidamente
habilitado para prestar tales servicios.
c) Los medicamentos recetados por el mdico tratante sean de aplicacin exclusiva y
necesaria para la curacin de las lesiones sufridas en tal accidente.
d) El asegurado presenta comprobantes originales de los gastos incurridos. Quedan
excluidos los gastos ocasionados por el alquiler o compra de aparatos (muletas, collarn,
sillas de ruedas y camas especiales). Asimismo, esta cobertura es por ao pliza
Ma
Seguros de Personas
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1.3. Beneficios Especiales.

1.3.1. Doble Indemnizacin.
En caso de Muerte o Invalidez Permanente, LA COMPAA pagar doble de las cantidades
que correspondan hasta un mximo estipulado en la pliza, si el accidente causante dela
prdida le ocurre al Asegurado en una de las circunstancias que a continuacin se sealan:
I)
Mientas est viajando como pasajero en un ascensor destinado nicamente al servicio

de traslado de personas.
II) Por la exposicin de una caldera de vapor.
III) Por un cicln o tornado.
IV) Por fulminacin de un rayo
1.3.2. Deportes y Aviacin.
En relacin a los deporte y Conduccin o
motocicletas, motonetas o vehculos similares.
pliza de accidentes personales estado dentro
cuales estaran amparados bajo la aplicacin
compaa de seguros.
viaje como pasajero de aviones privados,

Estos riesgos se encuentran excluidos de la
de la categora de riesgos discrecionales, los
de un recargo y bajo la aprobacin de la
1.3.2.1. Deportes
Son recargos a la tasa aplicada los derivados de uso de motocicletas y similares; prctica
profesional de deportes detallados en las condiciones generales e incapacidades existentes al
momento de la cobertura.
1.3.2.2. Aviacin.
Son recargos a la tasa aplicada los derivados por Desempearse como piloto, tripulante de
aviones civiles o de empresas de aeronavegacin y asimismo como empleado de las
referidas lneas que en calidad de pasajero y en razn de su ocupacin haga uso de las
mismas lneas en que presta sus servicios.
Ma
Seguros de Personas
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1.3.3. Gastos por Fallecimiento.

En caso de fallecimiento por causa accidental, la empresa de seguros realizar el pago de la
suma asegurada segn condicionado y contrato al beneficiario de la pliza. Esta pliza
ofrece el servicio de Personal necesario para organizar, coordinar y gestionar todos los
servicios correspondientes al sepelio. El coste de estos servicios ser a cargo de la compaa
de seguros bajo planes preestablecidos y seleccionados por el asegurado y los proveedores
sern los sugeridos por la compaa.
1.3.4. Beneficios Especiales.
La pliza de accidentes personales posee una serie de beneficios sin aumento en la tarifa,
entre ellos estn:
Beneficio Acumulativo: Consiste en un incremento anual del 10% sobre los montos de
las coberturas de muerte e invalidez, con un mximo del 50%, o sea que slo acta
durante cinco aos, siempre y cuando no surja una reclamacin por invalidez.
Indemnizacin Electiva: Consiste en que a causa de un accidente el asegurado
quedase incapacitado, podr renunciar a la indemnizacin semanal y sustituirla por un
pago nico, de acuerdo a los montos que aparecen en los cuadros de las plizas por
tipo de incapacidad.
1.4. Exclusiones.
Esta Pliza no cubre, la prdida o dao que sufra la integridad fsica del ASEGURADO
causadas por hechos de guerra, insurreccin, terrorismo, motn, saqueos o conmocin civil,
daos maliciosos y/o cualquier otro hecho que las leyes califiquen como delito contra la
seguridad interior del Estado.
EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD
La ASEGURADORA no estar obligada al pago de la indemnizacin en los siguientes casos:
Ma
Seguros de Personas
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1) El TOMADOR, el ASEGURADO Titular, el BENEFICIARIO o cualquier persona que obre por

cuenta de stos, presenta una reclamacin fraudulenta o engaosa, o si en cualquier
tiempo emplean medios o documentos engaosos o dolosos para sustentar una
reclamacin o para derivar otros beneficios.
2) Si el TOMADOR o el ASEGURADO acta con dolo, o si el siniestro ha sido ocasionado por
dolo del TOMADOR, del ASEGURADO o del BENEFICIARIO.
3) El siniestro se inicia antes de la vigencia de la Pliza y contina despus de que los riesgos
hayan comenzado a correr por cuenta de la ASEGURADORA.
4) Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones
Particulares y/o Anexos que se emitan de la Pliza
EXCLUSIONES
Para los efectos de este contrato, no se consideran accidentes y por lo tanto no estn
cubiertos por esta Pliza, las lesiones sufridas por el ASEGURADO, a consecuencia de:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Ma
Secuestro, disturbios laborales, huelgas, mientras cumpla el servicio militar y prisin.

Participacin en duelos, rias o actos delictivos.
Las causadas a si mismo voluntariamente, la tentativa de suicidio, el suicidio.
Reaccin nuclear (fisin o fusin), radioactividad nuclear o contaminacin radioactiva,
ya sean controladas o no, y sus consecuencias.
Los efectos del alcohol, influencia de drogas estupefacientes, toxicas o heroicas,
estado de sonambulismo o desarreglo mental o Delirium Tremens.
Cualquier enfermedad corporal o mental o agravamiento y consecuencia de ella y los
tratamientos mdicos o quirrgicos, incluyendo la ciruga esttica o reconstructiva,
que no sean originados a consecuencia de accidentes amparados por esta Pliza.
Los accidentes ocurridos con anterioridad a la entrada en vigencia de este seguro,
aunque sus consecuencias se manifiesten durante la vigencia del mismo.
Realizar prcticas, entrenamientos o competencias de deportes de alto riesgo: boxeo,
artes marciales, caza mayor o a caballo, pesca en alta mar, o cualquier deporte
submarino o nutico, coleo y rodeo, alpinismo, embarcaciones a remo o a vela; vuelo
delta, ultraligeros, caros, parapente, globos y aerstatos, lanzamientos en benji o
paracaidismo, karting, automovilismo, motociclismo, ciclismo, Scooters, esqu acutico
o sobre nieve o cualquier otro deporte de invierno.
Pilotear o Viajar en: Motocicletas o Motonetas.
Pilotear o Viajar como pasajero y/o piloto de aviones, avionetas, helicpteros y otros
aparatos areos con uso o fines particulares, es decir, que no pertenezcan a una lnea
comercial establecida legalmente en el Pas.
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11) Los defectos fsicos y corporales que tenga el ASEGURADO al momento de emitir la
Pliza.
Los riesgos descritos en los apartados 8), 9) y 10) podran estar cubiertos siempre que sean
aceptados por escrito por la ASEGURADORA, se pague la prima adicional correspondiente y
contra la entrega del respectivo Anexo.
TEMA 2.- ACCIDENTES PERSONALES.

2. El Contrato.
2.1. Pago de Primas.
El TOMADOR debe la prima desde el momento de la celebracin del contrato, pero aqulla
no ser exigible sino al momento de la entrega de la Pliza por parte de la ASEGURADORA o
de la entrega del CUADRO RECIBO DE LA PLIZA o Recibo de Prima o de la Nota de
Cobertura Provisional. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o
se haga imposible su cobro por causa imputable al TOMADOR, la ASEGURADORA tendr
derecho o bien a declarar resuelto el contrato de Pliza o bien a exigir el pago de la prima
debida y prevista en esta Pliza.
Las primas pagadas en exceso no dar lugar a responsabilidad alguna por parte de la
ASEGURADORA por dicho exceso, sino nica y exclusivamente al reintegro, sin intereses, de
lo recibido en exceso
2.2. Plazo de Gracia.
La ASEGURADORA concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovacin de
treinta (30) das continuos a partir de la fecha de terminacin de la vigencia anterior, en el
entendido de que durante tal plazo la pliza continuar vigente y en caso de ocurrir algn
siniestro en ese perodo, la ASEGURADORA tendr la obligacin de pagar la indemnizacin
correspondiente, previa deduccin de la prima pendiente de pago.
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En este caso, el monto a descontar ser de prima completa que corresponda al mismo
periodo de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor que la prima a
descontar, el TOMADOR deber pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia de
prima existente entre la prima y dicho monto.
2.3. Cambio de Ocupacin.
En caso de que el asegurado llegase a tener una ocupacin ms azarosa a la que declar en
la solicitud y los cambios sean de tal naturaleza que, si la nueva profesin o actividad hubiese
existido en la fecha del contrato, la empresa de seguros slo habra consentido en el seguro
mediante una prima ms elevada, la prestacin a su cargo ser reducida proporcionalmente
a la menor prima convenida comparada con la que hubiese sido fijada.
2.4. Otros Seguros.
El Asegurado est obligado a comunicar a LA COMPAA en cada ocasin en que contrate
alguna otra pliza de Accidentes Personales, el monto asegurado y el nombre de la
Aseguradora con quien contrata la nueva pliza, a ms tardar en los quince (15) das
consecutivos contados desde la fecha de contratacin de la nueva pliza.
2.5. Beneficiarios.
Son la(s) persona(s) designada(s) por el Asegurado como tal en la pliza o sus anexos o los
herederos legales nicos y universales en el caso de que no hubiere designacin alguna de
beneficiario.
2.6. Aviso de Reclamacin.
En caso de que el accidente ocurra en Venezuela, el Asegurado, sus representantes o
beneficiarios debern notificarlo a LA COMPAA en su Oficina Principal o en su Agencia o
Sucursal ms cercana, mediante la declaracin de siniestro en un plazo de cinco (5) das de
haber ocurrido y si el accidente ocurre fuera de Venezuela dicho plazo comenzar a correr
despus de que el asegurado regrese al Pas. Slo exime el cumplimiento de esta obligacin
la demostracin de imposibilidad justificada.
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2.7. Pruebas.
El Asegurado se compromete a facilitar en todo caso a LA COMPAA y a los mdicos que
ella designe, toda clase de informes sobre cualquier accidente y el rgimen de cura as como
someterse a los reconocimientos que dichos mdicos crean necesarios. Asimismo, har todo
lo necesario para la conservacin de su vida y su ms rpida curacin. Tambin debern
facilitarse a LA COMPAA o a un representante designado por esta, todos los informes que
se consideren necesarios a fin de lograr el esclarecimiento de todos los hechos el
incumplimiento del presente artculo y la demostracin de que el Asegurado no sigui las
prescripciones facultativas, exime a LA COMPAA de toda responsabilidad.
2.8. Renovaciones.
Salvo disposicin en contrario establecida en las condiciones particulares, la Pliza se
entender renovada automticamente al finalizar el ltimo da del periodo de vigencia
anterior y por un plazo igual, entendindose que la renovacin no implica una nueva Pliza,
sino la prrroga de la anterior. La prrroga no proceder si una de las partes notifica a la otra
su voluntad de no prorrogar, mediante una notificacin escrita a la otra parte dirigida al
ltimo domicilio que conste en la Pliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes
de anticipacin al vencimiento del periodo de vigencia en curso.
2.9. Comunicaciones y Modificaciones.
Todo aviso o comunicacin que el Asegurado o beneficiarios corresponda dar a LA
COMPAA, deber constar por escrito y ser entregado directamente en la Oficina Principal
de sta o en cualquiera de sus Sucursales o Agencias.
Toda modificacin, aclaracin o adicin que haya que hacerse al contenido de esta pliza
deber constar por escrito firmado por LA COMPAA como requisito indispensable para su
validez.
Las condiciones mecanografiadas en el Cuadro de la Pliza en los Anexos, prevalecen sobre
las Condiciones Generales.
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TEMA 3.- REQUISITOS DE RECLAMACION.

3. Requisitos de Reclamacin.
3.1. Pliza Original.
La Pliza de Accidentes Personales, te ofrece la posibilidad de estar cubierto, ante esa
infinidad de circunstancias imprevistas a la que puedes estar expuesto, con un Seguro verstil,
capaz de adaptarse cmodamente a cada una de las necesidades de acuerdo a la modalidad
seleccionada por el asegurado, y lo ms importante segn el ndice de inflacin actual.
Es un seguro que ampara las consecuencias de un accidente corporal que pudiese sufrir el
Asegurado y las lesiones que pudieren sobrevenir, ajenas a su voluntad, por medios externos
y fortuitos, garantizando a los beneficiarios el pago del capital asegurado en caso de muerte
accidental, y al Asegurado mismo, el pago que le correspondiere por cualquiera de las otras
coberturas que haya elegido. Esta pliza ofrece la ventaja que, dentro de una misma pliza,
puede estar protegido el ncleo familiar.
3.2. Acta de Defuncin.
Es un documento oficial extendido por las autoridades competentes, en las que consta el da
y hora de la muerte de una persona, se requiere para hacer gestiones para el entierro, para la
pensin, gestiones legales, herencias.
Documento a travs del cual se acredita el hecho de la muerte de una persona; para cuya
obtencin habr de acudirse al Registro Civil del lugar donde el fallecimiento fue inscrito.
3.3. Partida de Nacimiento.
El acta de nacimiento seria el documento que te identifica dentro de tu pas, en el cual se
encuentra la fecha de nacimiento, nombre, apellido, sexo de la persona, los nombres de los
padres, direcciones y todos los datos personales.
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Un acta es un documento escrito en el cual se deja constancia de la sucesin de un

acontecimiento determinado, convirtindose la misma en la certificacin oficial de ese hecho
en cuestin, es decir, cuando sea necesario comprobarlo, no habr ms que dirigirse a la
misma para comprobarlo. Generalmente, las actas se realizan bajo autoridad competente,
con la presencia de testigos y en la misma se deja precisa constancia del da y hora en el cual
las partes la suscribieron.
3.4. Cedula de Identidad.
Es un documento pblico que contiene datos de identificacin personal, emitido por un
empleado pblico con autoridad competente para permitir la identificacin personal e
inequvoca de los ciudadanos.
La naturaleza "pblica" se refiere a que, adems de haber sido emitido por un empleado
pblico competente, este documento le permite al ciudadano identificarse en todos los
escenarios o mbitos de relacionamiento dentro de la sociedad.
3.5. Formularios de Siniestros.
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3.6. Otros Documentos.

En caso de no existir beneficiarios designados en la pliza, el(los) heredero(s) legal(es)
deber(n) presentar adems de los recaudos abajo indicados, todos aquellos documentos
que acrediten su condicin de heredero como son: Declaracin de nicos y Universales
Herederos, ante un tribunal competente, Copia Certificada delos documentos que acrediten
la afiliacin con El Asegurado tales como: Acta de Matrimonio, Acta de Nacimiento o
similares segn sea el caso, Declaracin Sucesoral ante las autoridades tributarias.
TEMA 4.- TARIFAS.

4. Tarifas.
4.1. Clases.
RIESGO CLASE I: Comprende todas aquellas ocupaciones sedentarias de carcter
administrativo, supervisin o directivo en las cuales predomine el trabajo intelectual, no se
efecten labores de naturaleza fsico-manual y exijan el desplazamiento del individuo
fuera de los locales de trabajo.
RIESGO CLASE II: Comprende todas aquellas ocupaciones sedentarias que sean de
naturaleza intelectual y fsico-manual, con predominio de la primera.
RIESGO CLASE III: Comprende todas aquellas ocupaciones que sean de naturaleza
intelectual y fsico-manual, con predominio de la segunda, que no incluya el uso de
equipos que utilicen alta tensin o maquinaras industriales. Se incluyen es esta clase
aquellas personas que manipulen sustancias radioactivas.
RIESGO CLASE IV: Comprende todas aquellas ocupaciones fsico-manuales, con empleo
de fuerza motriz, que incluyan el uso de equipos que utilicen alta tensin o maquinaras
industriales.
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4.2. Tasas.
El clculo de las primas correspondientes a la pliza de Accidentes Personales se basa
principalmente en la clasificacin de riesgos de la persona por asegurar y a los tipos de
coberturas que se desea contratar. Para la clasificacin de riesgos se tomar en consideracin
la ndole de actividad que realiza el Asegurado, bien por la profesin u ocupacin. Es posible
que de acuerdo a la profesin, ocupacin o prctica de deportes, bien como profesional o
por el alto riesgo que ste represente, la compaa podr establecer algn recargo de la
prima.
Cualquier ocupacin, deporte o hbito de los solicitantes que no est claramente
especificado, deber someterse a la consideracin de la compaa para la tarificacin
discrecional correspondiente.
Tarifa Modelo
CLASES DE RIESGO
Cobertura
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Muerte Accidental
0,96
1,29
1,88
2,93
Invalidez Permanente
0,61
0,85
1,20
1,72
Progresiva por Invalidez Permanente
0,30
0,37
0,51
0,77
Incapacidad Temporal (p/c Bolvar de

cobertura)
5,09
6,17
7,45
9,45
Gastos Mdicos
24,30
30,80
37,30
46,20
10
10
10
10
Gastos de Entierro (Individual)
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4.3. Extra Prima.

Para incluir la cobertura de prctica deportiva no riesgosas o peligrosas y uso particular de
motocicletas y similares es necesario el pago de una extra prima o recargo de acuerdo a lo
fijado en la tarifa.
4.4. Ocupaciones Especiales.
Puede ser definido como la posibilidad de ocurrencia de un evento en el ambiente de trabajo
o particular, de caractersticas negativas (produzca dao) y con consecuencia de diferente
severidad; este evento puede ser generado por una condicin de trabajo directa, indirecta o
confluente, capaz de desencadenar alguna perturbacin en la salud o integridad fsica del
trabajador como tambin daos materiales, equipos.
Estos riesgos son aquellos que debido a la ocupacin del asegurado puedan encontrase
excluidos de la suscripcin de la plizas, para ellos es necesario conocer la ocupacin y
buscar la manera de poder colocarlo en reaseguro y este en caso de aceptarlo proceder a
recarga la prima segn sea el caso.
4.5. Recargos.
Las personas que realicen deportes peligrosos o su profesin sea de alto riesgo, debern
detallarlo as en la solicitud y en ocasiones complementar formularios adicionales, con la
finalidad de que la aseguradora evale el riesgo y en la generalidad de los casos aplique
condiciones especiales y recargos en la prima.
4.6. Descuentos.
Los descuentos son aquellos que aplican las compaas de seguros tomando en cuenta el
nmero de titulares en la misma, y en algunos casos son aplicados en ciertas ocupaciones de
baja incidencia siniestral.
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4.7. Tablas de Seguros.

En Venezuela los seguros de accidentes personales est basada en la utilizacin de tablas de
ocupaciones, adems de las estadsticas de siniestros e indemnizaciones
4.8. Fraccionamiento de la Prima.
EL fraccionamiento de la prima esta es unas de las modalidades que existen para la
materializacin del pago de la prima a las compaas de seguros y la otra es el pago al
contado.
En nuestro pas, a partir de la entrada en vigencia de la nueva Ley de la Actividad
Aseguradora algunos entes aseguradores estn utilizando como poltica para el pago de
prima del seguro las modalidades del fraccionamiento y al contado. Las primas son anuales
pero pueden ser pagadas en fracciones semestrales, trimestrales o mensuales
Ocupndonos de la prima fraccionada el diccionario de trminos de Seguros MAPFRE nos
dice: Sistema utilizado por algunas entidades aseguradoras en determinados ramos o
modalidades de seguros, en virtud del cual se permite al asegurado que la prima de una
anualidad completa, que debiera ser abonada por anticipado y de una sola vez, sea liquidada
en varios pagos peridicos. En cualquier caso, el fraccionamiento en el pago no supone el
fraccionamiento del seguro, de forma tal que una pliza concertada por anualidades
prorrogable, aunque la liquidacin de las primas por semestre o trimestre, por, ejemplo, no
puede ser libremente rescindida por el asegurado al finalizar uno de tales perodos, sino al
vencimiento de cada anualidad, por lo que la obligacin de pagar las primas pendientes
persiste hasta que termine la anualidad completa.
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TEMA 5.- TIPOS DE SEGUROS.

5. Tipos de Seguros.
5.1. Ocupantes de Vehculos.
En virtud de las condiciones estipuladas en la Pliza, en atencin al pago de la prima
correspondiente a la solicitud de seguros presentada por el Contratante, La Compaa de
Seguros (que en adelante se denominar LA COMPAA), se compromete a indemnizar las
consecuencias econmicas de un accidente corporal sufrido por el conductor y/o pasajero,
del vehculo cuyas caractersticas se mencionan en las Condiciones de la Pliza, mientras
stos se encuentren viajando dentro del referido vehculo o estn subiendo o bajando del
mismo.
Se entiende como accidente corporal para los efectos de la cobertura de esta Pliza, los
casos de muerte e invalidez permanente total o parcial que tengan como base o causa real,
necesaria, directa y exclusiva, heridas o lesiones corporales sufridas por la accin fortuita,
repentina y violenta de una fuerza exterior o independiente de la voluntad de los asegurados,
originadas por el uso del vehculo descrito en las condiciones especiales de esta Pliza
5.1.1. Coberturas.
Muerte Accidental: Si un accidente sufrido por EL ASEGURADO dentro de la vigencia de la
pliza fuere la causa directa y nica de su muerte dentro de los trescientos sesenta y cinco
(365) das siguientes a la fecha del mismo, LA COMPAA pagar al beneficiario designado o
a los herederos de EL ASEGURADO, el monto de la cantidad asegurada, hecha deduccin de
cualquier cantidad pagada a EL ASEGURADO con anterioridad por concepto de
indemnizaciones cubiertas bajo la pliza, cuando stas hayan sido consecuencia del mismo
accidente que hubiese provocado la muerte.
Invalidez Permanente: Si un accidente sufrido por EL ASEGURADO durante la vigencia de
esta Pliza fuere la causa directa y nica de una cualquiera de las prdidas enumeradas en la
pliza y ello ocurre dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) das de la fecha del mismo,
LA COMPAA pagar la cantidad especificada ms adelante para tal prdida, expresada
como porcentaje de la Cantidad Asegurada bajo esta cobertura.
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Gastos Mdicos y de farmacia: En caso de accidente amparado por esta Pliza, si alguno de
los asegurados necesita atencin mdica u hospitalaria, LA COMPAA contribuira a los
gastos de atencin mdica, hospitalaria y de farmacia hasta por el total indicado en la pliza
para este rengln, por cada accidente, sea cual fuere el perodo de curacin, pagaderos
contra entrega de comprobantes firmados por el mdico que asista al accidentado.
5.2. Accidentes Escolares.
Objeto y Alcance del Seguro:
En atencin al pago de la prima estipulada, La Compaa pagar la indemnizacin que
proceda segn este contrato, por accidentes que sufra cualquiera de los estudiantes
asegurados, entendindose por tales accidentes las lesiones fsicas corporales determinadas
por fracturas, luxaciones, roturas ventrales o musculares, asfixia y envenenamiento por gases
txicos, quemaduras por fuego, agua hirviendo o vapor de agua, y todas las heridas y
traumatismos que tengan por causa nica y exclusiva la accin fortuita, repentina y violenta
de una fuerza exterior e independiente de la voluntad del asegurado.
Alternativa las 24 horas:
La cobertura del seguro cubrir los accidentes que puedan sufrir los alumnos, las 24 horas del
da, los 365 das del ao, durante las horas escolares y su vida privada, dentro del territorio
venezolano.
Alternativa Horario Escolar:
La cobertura del seguro cubrir los accidentes que puedan sufrir los alumnos, durante el
horario escolar nicamente, dentro del territorio venezolano.
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Coberturas:
Muerte Accidental:
Cuando un Accidente no excluido ocurrido durante la vigencia de la pliza y acuerdo con la
Modalidad del Aseguramiento Contratado, fuera la causa directa y nica de su Lesin
Corporal sufrida por EL ASEGURADO, y este le causare la muerte dentro de los trescientos
sesenta y cinco (365) das siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente, EL ASEGURADOR
pagar a los Beneficiarios designados por EL ASEGURADO, o a falta de stos, a sus herederos
legales, la Indemnizacin que corresponda segn se establece en, indicada en el Certificado
de Seguros Individual, para este Tipo de Cobertura.
Incapacidad Permanente:
Cuando un Accidente no excluido ocurrido durante la vigencia de la pliza y acuerdo con la
Modalidad del Aseguramiento Contratado, fuera la causa directa y nica de su Lesin
Corporal sufrida por EL ASEGURADO, y este le causare una Incapacidad Permanente dentro
de los trescientos sesenta y cinco (365) das siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente,
EL ASEGURADOR pagar a EL ASEGURADO o al Representante de este la cantidad que
resulte de aplicar el porcentaje indicado, segn la Incapacidad Sufrida.
Gastos Mdicos por Accidentes:
Si dentro de los treinta ( 30 ) das siguientes a la fecha de un accidente no excluido ocurrido
durante la vigencia de la Pliza y de acuerdo con la Modalidad de Aseguramiento
contratada, y como consecuencia del mismo, EL ASEGURADO se viera obligado a someterse
a intervencin quirrgica, hospitalizacin o recibir cualquier clase de atencin mdica, que
fuera mdicamente necesario para el restablecimiento de Salud, EL ASEGURADOR pagara, a
EL ASEGURADO o al Representante de ste, adems de las indemnizaciones prevista para tal
accidente, el monto de los gastos mdicos, usuales y acostumbrados incurridos dentro el ao
siguiente a la ocurrencia del mismo y hasta por la cantidad mxima asegurada por este
concepto.
Gastos Mdicos por Poliomielitis:
Esta pliza se extiende a cubrir los Gastos Mdicos incurridos para atender el tratamiento,
nica y exclusivamente, de Poliomielitis que afecte a El Asegurado, siempre y cuando
contraiga dicha enfermedad durante la vigencia de la pliza, El asegurador pagara a El
Asegurado o al representante de ste, la indemnizacin mxima prevista para este tipo de
cobertura debidamente indicada en el certificado de seguro.
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El mdico que preste atencin a El Asegurado deber estar legalmente autorizado para el
ejercicio de la profesin. La clnica o instituto hospitalario donde sea atendido El Asegurado
deber estar legalmente autorizada para prestar asistencia mdica y hospitalaria. Los
medicamentos necesarios para la cura o alivio de las lesiones del paciente debern ser
indicados por el mdico tratante. Los rcipes correspondientes debern acompaar a las
facturas originales al momento de hacer la reclamacin respectiva.
Responsabilidad Civil Extracontractual:
Esta cobertura se extiende a cubrir la Responsabilidad Civil Extracontractual que pueda recaer
sobre el representante de El Asegurado o de El Asegurado, si ste es mayor de edad, por los
daos materiales o por lesiones corporales que El Asegurado causare a terceras personas,
siempre que tales daos se produzcan durante la vigencia de la pliza, de acuerdo con la
modalidad de aseguramiento contratada, y sean causados accidentalmente por negligencia o
imprudencia de El Asegurado.
5.3. Colectivos.
Grupos Asegurables
Son asegurables todos aquellos grupos de personas que tengan un vnculo laboral,
gremial, profesional con la entidad contratante.
No son asegurables, el grupo formado por la familia y aquellos que se constituyan con
el propsito de asegurarse.
Nmero Mnimo de Asegurados
Para emisin o renovacin de plizas, ser condicin indispensable que el nmero de
asegurados en la misma sea igual o superior a 20 personas
5.4. Seguros Solidarios de Accidentes Personales.
Las presentes normas tienen por objeto regular la suscripcin de los contratos de Seguros
Solidarios de Accidentes Personales, por parte de las empresas de seguros.
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Las personas a ser amparadas por los Seguros Solidarios de Accidentes Personales, son
aquellas que presenten alguna de las siguientes condiciones: jubilados, jubiladas,
pensionados, pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, con
enfermedades fsicas y/o mentales y aquellas cuyos ingresos mensuales o superen el
equivalente a veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).
A los efectos de la suscripcin de los contratos de Seguros Solidarios de Accidentes
Personales, se distinguir entre poblacin vulnerable y de bajos ingresos.
Cobertura
Muerte Accidental: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente
amparado por esta Pliza y dentro del plazo de trescientos sesenta y cinco (365) das
siguientes a la fecha del mismo, al Asegurado le sobreviene la muerte, el Asegurador
pagar al Beneficiario la suma asegurada estipulada en el Cuadro Recibo Solidario
para esta cobertura.
Invalidez Permanente: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente
amparado por esta pliza y dentro del plazo de trescientos sesenta y cinco (365) das
siguientes a la fecha del mismo, el Asegurado sufre cualesquiera de los tipos de
invalidez enumeradas en la Escala de Indemnizaciones, sealada ms adelante, el
Asegurador pagar al Beneficiario la cantidad resultante de aplicar el porcentaje
estipulado en dicha escala a la suma asegurada especificada en el Cuadro Recibo
Solidario para esta cobertura.
Gastos Mdicos: Si como consecuencia directa y exclusiva de un accidente amparado
por esta pliza, el Asegurado dentro de los noventa (90) das siguientes a la fecha del
mismo, necesitare someterse a cualquier clase de atencin mdica u hospitalaria
necesaria para el restablecimiento de su salud, el Asegurador pagar, hasta por la
suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo Solidario para esta cobertura, el monto
de los costos razonables incurridos por el Asegurado en una institucin hospitalaria
por dicha atencin mdica u hospitalaria, incluyendo los gastos por servicios de
ambulancia y de farmacia.
La suma asegurada contratada para esta cobertura ser aplicada por Asegurado,
accidente y ao pliza.
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Tarifa de Seguro Solidario Accidentes Personales

Prima Solidaria en U.T.
S.A/Primas
Suma Asegurada (U.T)
Muerte
Accidental
789.48
Coberturas
Invalidez
Gastos
Permanente
Mdicos
789.48
78.95
Prima Solidaria
Global
1.52

39.762 de fecha 21-09-2011.
5.5. Seguros de Viaje Internacional.
Objeto del Seguro
El objeto de este seguro es garantizar el pago de los servicios que requiera el Asegurado por
motivos de placer o de negocios, excursin, tour o crucero, amparando el trayecto que
recorra el asegurado desde el momento en que salga de la Repblica Bolivariana de
Venezuela, hacia su destino con una permanencia de 60 a 90 das continuos en dicho
trayecto y durante la estancia en su destino y en lugares intermedios, sin importar que se
traslade por un vehculo areo, martimo o terrestre.
Los servicios asistenciales incluidos en la presente pliza se prestaran exclusivamente fuera
del territorio de la Repblica Bolivariana de Venezuela. La asistencia se proporcionar
solamente durante los das de viaje de cada asegurado, realizados durante la vigencia de la
pliza.
Beneficios de la Pliza
Esta pliza ampara los siguientes servicios asistenciales:
Servicio de asistencia mdica por viaje y por asegurado hasta por la suma
asegurada acordada.
Repatriacin por lesin o enfermedad
Repatriacin de nio, nia o adolecente, si el asegurado viaja como nica
compaa con un menos de 15 aos.
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Traslado de un familiar, en caso de hospitalizacin de El Asegurado por un periodo

mayor de 5 das.
Repatriacin por fallecimiento. Los gastos por tramites, gastos de fretro, funeral e
inhumacin, sern a cargo de los familiares de El Asegurado fallecido, la pliza a
traes del servicio central operativa organizara y tomara carga y financiara los
gastos antes citado.
Prolongar estancia por convalecencia, amparo de gastos hasta por Bs. 430,00
diarios con un mximo de 2.150,00 (5 das).
Repatriacin de El Asegurado por fallecimiento de un familiar directo del
asegurado (Padres, Cnyuge, Hijos o Hermanos).
Repatriacin de El Asegurado por siniestro en domicilio.
Localizacin de equipaje o compensacin complementaria por prdida de
equipaje.
Compensacin de demora en entrega de equipaje, cuando la lnea area demore
ms de 12 horas.
Transmisin de mensajes urgentes, relativos a cualquiera de los eventos
amparados por la pliza.
Informacin de visado y vacunacin, reservas de espectculos y eventos
deportivos.
Prdida de pasaporte, reintegro del total del costo de la gestin consular, previa
aprobacin de la compaa que presta el servicio.
Prdida de conexin area, por irresponsabilidad de la aerolnea en vuelo
internacional (entre dos pases).
No Amparo de Enfermedades Preexistentes
La pliza solo regir para accidentes y/o enfermedades repentinas y agudas contradas con
posterioridad a la fecha de inicio del viaje. Quedan excluidas todas las dolencias preexistentes
crnicas o no, las enfermedades en curso de tratamiento as como su consecuencia y
agudizaciones, en todo caso solo se reconocer la primera consulta para determinar la
preexistencia.
Tarifa del Seguro Viajero
En varias empresas existen varios tipos de planes, sin embargo la prima est determinada por
el plan a ser elegido por el asegurado.
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5.6. La Solicitud de Seguros.

Debe presentarse debidamente completada, sin borrones, tachaduras o enmendaduras,
firmada por el titular y su cnyuge, en caso de ser incluido este ltimo.
En caso de declarar algn tipo de mutilacin, deformacin, defecto fsico o enfermedades
graves, crnicas o persistentes, se solicitar un informe amplio del mdico tratante relativo a
la afeccin declarada.
Si el solicitante es piloto o declara la prctica de deportes como profesional, deber
acompaar la solicitud del cuestionario respectivo.
5.7. Formatos de Solicitud.
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5.8. Clculos de Prima.

La frmula bsica que la industria del seguro ha seguido para el clculo de la prima del
seguro de accidentes se basa en los parmetros de los costos de reclamacin, recargos por
gastos, comisiones y factores que reflejan la naturaleza y duracin de los riesgos cubiertos. Es
importante comentar que en la prctica, la estimacin de estos parmetros es el resultado de
un anlisis actuarial exhaustivo producto de la experiencia cuantitativa y cualitativa de la
compaa, regulacin y aspectos tcnicos implcitos. La siguiente ecuacin representa la
forma general de la prima bruta:
Donde
cc = Costos anuales por reclamacin
La estimacin de la magnitud de los costos de reclamacin se hace a travs de datos
empricos que incluyen erogaciones de la compaa de forma individual o agregada por
concepto de costos asociados al pago de una reclamacin. Los factores subyacentes para
determinar la metodologa correcta para esta estimacin son el tamao del grupo cubierto,
as como la disponibilidad y confiabilidad de los datos del costo incurrido que histricamente
la compaa ha incurrido por concepto de reclamaciones.
Si los costos de reclamacin de un grupo pueden ser determinados de acuerdo a la
experiencia del mismo, los costos sern estimados en trminos del costo de siniestralidad
incurrido por el propio grupo, aplicando cualquier ajuste necesario debido a cambios en el
tamao de la poblacin cubierta, las condiciones de elegibilidad y los periodos de retraso
entre la reclamacin y el pago del beneficio. Bajo el supuesto que la experiencia (datos
empricos) refleja el riesgo del grupo, no es necesario ningn recargo adicional o ajuste a los
costos de reclamacin a menos que exista una variable que modifique el riesgo asegurable.
Otra opcin para calcular los riesgos en base a datos empricos es determinar la tasa de
reclamaciones primero, para posteriormente aplicar factores de clculo, esto permite brindar
mayor flexibilidad durante el proceso de clculo de primas.
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Para el seguro de accidentes individual al igual que para grupos pequeos (que no debera
usarse el mtodo de tasa emprica) o si no existe informacin confiable de las reclamaciones,
los costos de reclamacin se estiman de forma distinta para las coberturas de fallecimiento,
desmembramiento, gastos mdicos e invalidez. La respuesta para el clculo de este tipo de
reclamaciones es la denominada tasa de reclamo cr. La tasa de reclamo se calcula de manera
emprica o semiemprica en base a estadsticas del mercado o de la compaa, o en
publicaciones especializadas o proporcionadas en la regulacin, y es comn encontrarlos de
forma agregada por gnero y edad.
Fallecimiento y Desmembramiento
El clculo de los costos de reclamacin tiene la siguiente forma general
Donde
cr= Tasa de reclamacin al millar
db= Pago de beneficios totales por fallecimiento y desmembramiento al millar
il= Recargo ocupacional por fallecimiento y desmembramiento
Si la tasa de reclamaciones est ligada a la poblacin en general, se puede utilizar un factor
de recargo ocupacional para el caso en que el riesgo cubierto se considere subestndar de
acuerdo a su ocupacin.
Invalidez
El clculo de los costos de reclamacin tiene la siguiente forma general
cr= Tasa de reclamacin por periodo de indemnizacin

db= Beneficios totales por invalidez en el periodo
il= Recargo ocupacional
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La tasa de reclamaciones y el pago de beneficio por invalidez deben ser de igual

periodicidad, usualmente semanal o mensual.
Gastos Mdicos
El clculo de los costos de reclamacin sigue la siguiente forma general
cr= Tasa de reclamacin

d = Factor por deducible
c = Factor por coaseguro
mb= Factor de mximo beneficio
mt= Factor por tendencia en los costos de los gastos mdicos
il= Recargo ocupacional
Las compaas calculan estos factores basndose en datos del mercado y estadsticas propias.
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UNIDAD VIII
SEGURO DE SERVICIOS
FUNERARIOS
TEMA 1.- SERVICIOS FUNERARIOS.
1. Servicios Funerarios.
1.1. Definicin.
En materia de muerte, los servicios funerarios son el conjunto de servicios prestados por las
empresas funerarias (o funerarias a secas) a los familiares y allegados de un difunto cadver.
Legalmente, se entiende por servicios funerarios todos los servicios prestados por empresas
funerarias legalmente autorizadas, incluidos los tanatorios y los cementerios.
1.2. Objeto del Seguro.
El objeto de este seguro es garantizar el pago de los servicios funerarios hasta por el monto
asegurado indicado en el cuadro de la pliza, en caso de fallecimiento de cada uno de los
asegurados indicados en dicho cuadro, siempre que el fallecimientos ocurra dentro de la
vigencia del contrato, de acuerdo a lo establecido en el condicionado.
1.3. Beneficios de la Pliza.
Esta pliza permite costear los gastos de Servicios Funerarios y Servicios de Inhumacin, tales
como:
Los beneficios y servicios amparados por sta Pliza son los Gastos Funerarios y otros gastos
que guarden conexin directa con estos, que se adecuaran a las definiciones de Gastos
Razonables descritos algunos de los detalles a continuacin:
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Seguros de Personas
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1. Gastos por Servicios Funerarios: gastos relacionados con los Servicios Funerarios
prestados por Funerarias u otros Proveedores de Servicios directamente relacionados con
estos, tales como:
Preparacin y arreglo normal del fallecido: se refiere a la preparacin externa del fallecido
(vestimenta y arreglo) no contempla preparacin especial (como por ejemplo:
mejoramiento con ciruga, embalsamamiento y cualquier tipo de preparacin que no sea
la sencilla.
Almacenamiento.
Atad: podr ser: (i) Reina de los Cielos, Piedad equivalente; (ii) Manara, Madrid
equivalente; o (iii) Catedral equivalente, (iv) Angelical o equivalente.
Servicios de capilla y cafetn.
Oficios religiosos.
Habitacin de descanso.
2. Servicios de Transporte: Gastos relacionados con el transporte del fallecido y sus
familiares, prestados por Funerarias u otros Proveedores, tales como:
a) Traslado del fallecido, desde el lugar de fallecimiento hasta la Funeraria.
b) Cortejo fnebre: desde la Funeraria hasta el cementerio en donde se realice la
inhumacin o cremacin.
c) Vehculos para traslado de familiares y acompaantes: desde la Funeraria hasta el
cementerio en donde se realice la inhumacin o cremacin. Usualmente el servicio
funerario consta de dos (2) carros de acompaamiento (4 pasajeros por cada carro),
los traslados que incluye el servicio funerario son los siguientes: del sitio de
fallecimiento a la funeraria y de sta al cementerio.
d) Es de indicar, que el trmino traslado nacional en una pliza, se refiere a los traslados
dentro del territorio nacional que realiza una funeraria a solicitud de los familiares que
desean que el fallecido sea trasladado de una ciudad a otra para la velacin.
3. Servicios Generales: Otros gastos relacionados con los servicios funerarios prestados por
Funerarias u otros Proveedores, tales como:
a) Participacin por la prensa.
b) Cruz de flores naturales.
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4. Servicios de Inhumacin o Cremacin: Para con EL ASEGURADO fallecido, si el monto de

RESPONSABILIDAD Mxima Contratado lo permite, se podr optar por uno cualquiera de
los siguientes servicios:
Servicios de Inhumacin:
Servicios de Cementerio o gastos relacionados con los servicios prestados directamente
por el Cementerio u otros proveedores, donde se incluyen:
a) Parcela de hasta dos (2) puestos en el Cementerio Municipal, en el Cementerio
Privado siempre que la suma asegurada as lo cubra.
b) Servicios de inhumacin, incluyendo el Servicio Religioso
c) Lpida
d) Encoframiento de las cenizas
1.4. Personas Asegurables.
Titulares hasta los sesenta y cinco aos (65).

Cnyuge o persona con quien habita, hasta los sesenta y cinco aos (65).
Hijos mayores de 1 ao y menores de veinte y cinco aos (25).
Hermanos mayores de 1 ao y menores de 25 aos, mediante el pago de la prima
adicional.
1.5. Edad mxima de asegurabilidad.

La edad mxima de asegurabilidad es de sesenta y cinco aos (65), excepcionalmente, a
juicio de la compaa se podr autorizar la inclusin de asegurados hasta los setenta (70)
aos. Los asegurados podrn permanecer en la Pliza hasta cumplir los noventa aos.
1.6. Plazos de Espera.
Las personas inscritas y amparadas por este seguro, gozarn de los beneficios una vez
transcurrido un plazo de treinta das a partir de la fecha de emisin de la Pliza, siempre y
cuando la Prima haya sido cancelada.
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1.7. Exclusiones.
La ASEGURADORA no prestar el servicio o pagar la indemnizacin en los siguientes casos:
a) Si el TOMADOR, los ASEGURADOS o cualquier persona que obre por cuenta de stos,
presentan una reclamacin fraudulenta o engaos a, o si en cualquier tiempo empleasen
medios o documentos engaosos o dolosos para sustentar una reclamacin o para
derivar otros beneficios.
b) Si el TOMADOR o los ASEGURADOS no notificasen el siniestro o no suministrasen la
informacin solicitada por la ASEGURADORA dentro de los treinta (30) das siguientes de
haber conocido la ocurrencia del siniestro, a menos que se compruebe que dej de
realizarse por una causa extraa no imputable a el TOMADOR o los ASEGURADOS
c) Si el TOMADOR o los ASEGURADOS actuasen con dolo , o si el siniestro ha sido
ocasionado por dolo del TOMADOR o de los ASEGURADOS
d) Si el TOMADOR o los ASEGURADOS actuasen con culpa grave, o si el siniestro ha sido
ocasionado por culpa grave del TOMADOR o de los ASEGURADOS, no obstante la
ASEGURADORA estar obligada al pago de la indemnizacin si el siniestro ha sido
ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de inters
comunes con la ASEGURADORA en lo que respecta a la pliza.
e) Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones
Particulares y Anexos de la Pliza.
No proceder la prestacin del Servicio Funerario, cuando el fallecimiento de cualquiera de
los ASEGURADOS ocurra como consecuencia de:
a) Participar activamente en hechos delictivos, actos de guerra (declaradas o no) en
cualquier pas, o en los siguientes actos: motn, insurrecciones, conmocin civil, huelgas,
revoluciones, disturbios populares tantos privados como a disposiciones, decretos o
providencias gubernamentales y leyes del Pas, o usurpacin de poder, fisin nuclear,
fuerza radioactiva ya sea en tiempo de paz o guerra.
b) Cualquier enfermedad existente antes de la emisin de la Pliza, que habindola
conocido cualquiera de los ASEGURADOS, de mala fe no la declar en la Solicitud de
Seguro al momento de la contratacin de la Pliza o de su inclusin en la misma.
c) Suicidio, ocurrido antes de que hubiese pasado un (1) ao desde la celebracin del
contrato; la ASEGURADORA tampoco pagar la prestacin convenida, si habiendo cesado
los efectos del seguro por falta de pago de las primas, no hubiere pasado un (1) ao a
contar del da en que el contrato hubiese sido rehabilitado.
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d) Radiaciones nucleares o cualquier tipo de radiacin por exposicin directa o indirecta y

sus consecuencias.
e) Accidentes catastrficos, terremotos, temblor de tierra, inundacin, maremotos o
cualquier otra catstrofe natural.
f) Un accidente ocurrido mientras se encuentren viajando como piloto o tripulante de
cualquier tipo de aeronave, o como pasajero de helicptero.
.
TEMA 2.- TARIFA.

2. Tarifa.
2.1. Bases Legales.
Se toman como bases legales las declaraciones e informaciones contenidas en la solicitud de
seguro firmada por el Tomador o Asegurado Titular, las cuales se toman como veraces y
completas junto a el cuadro pliza, los certificados de seguro y dems condiciones generales
y particulares establecidas al comienzo de este contrato y los anexos si los hubiere.
2.2. Tarifa Modelo.
Suma
5.000
8.000
12.000
Asegurada
Prima Anual por Grupo Familiar
Grupo Familiar
113
180
270
El Grupo Familiar comprende: Titular, Cnyuge, Hijos y Padres.
15.000
338
Prima Anual por cada Asegurado

Edad
0 -17
18 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 75
Ma
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10
15
19
41
96
308
16
25
31
66
154
494
24
37
47
99
231
740
30
46
58
124
289
925
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TEMA 3.- TIPOS DE SEGUROS.

3. Tipos de Seguros.
3.1. Colectivo.
Esta modalidad se ha diseado para sus empleados, una Pliza donde los gastos que puedan
incurrir los familiares del fallecido sean cubiertos de una manera rpida y sin complicaciones,
ya que queremos hacer de ese momento difcil trmites fciles para el bienestar de los
asegurados y familiares.
Con la suscripcin de esta Pliza, al Beneficiario se le garantiza el pago de la Suma
Asegurada, en caso de fallecimiento de cualquiera de los inscritos en ella, por el monto de la
Cobertura Contratada, siempre que el fallecimiento ocurra de acuerdo a las condiciones
estipuladas en el Contrato de Seguro.
3.2. Seguros Solidarios de Servicios Funerarios.
La presente pliza tiene por objeto regular la suscripcin de los contratos de Seguros
Solidarios Funerarios, por parte de las empresas de seguros.
Las personas a ser amparadas por los Seguros Solidarios Funerarios, son aquellas que
presenten alguna de las siguientes condiciones: jubilados, jubiladas, pensionados,
pensionadas, adultos y adultas mayores, personas con discapacidad, con enfermedades
fsicas y/o mentales y aquellas cuyos ingresos mensuales o superen el equivalente a
veinticinco Unidades Tributarias (25 U.T.).
A los efectos de la suscripcin de los contratos de Seguros Solidarios Funerarios, se
distinguir entre poblacin vulnerable y de bajos ingresos.
Cobertura
El Asegurador se compromete a pagar en caso de fallecimiento del Asegurado,
ocurrido durante la vigencia de la Pliza y amparado por la misma, la suma asegurada
indicada en el Cuadro Recibo Solidario, conforme con lo indicado en la Clusula de
Procedimiento en caso de Reclamaciones.
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La presente pliza ampara nicamente a las personas inscritas en el seguro, para las cuales se
haya indicado, en cada caso, la suma asegurada y las primas en el Cuadro Recibo Solidario.
Servicios Funerarios
A los efectos de esta Pliza, se consideran servicios funerarios los gastos referentes
a:
1. Beneficios por Cremacin
Beneficios Bsicos.
Servicio de Cremacin.
Bendicin y Encoframiento de las cenizas.
Nicho de columbario en las localidades donde est disponible.
2. Beneficios por Inhumacin
Beneficios Bsicos.
Atad.
Gastos del Servicio de Inhumacin.
Derechos de lpida.
Parcela de hasta 2 puestos en un cementerio municipal o privado.
Se entendern por Beneficios Bsicos los siguientes gastos por servicios funerarios:
Preparacin y arreglo normal del fallecido.
Servicio de Capilla (mximo 24 horas).
Servicio de Cafetn.
Una (1) Habitacin de descanso.
Oficios religiosos.
Un (1) Arreglo Floral.
Carroza fnebre para el traslado del fallecido al lugar donde se efectuar el
velorio.
Carroza fnebre para el sepelio.
Dos (2) carros de acompaamiento para el sepelio.
Traslado del difunto desde el lugar del fallecimiento dentro del territorio nacional, hasta
el lugar donde se prestar el servicio funerario.
Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala
velatoria en la funeraria.
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Diligencias de Ley para la obtencin de Certificado y Partida de Defuncin,

Permisos de Prefectura y Sanidad en caso de utilizar los servicios de asistencia
funeraria ofrecidos por el Asegurador.
Tarifa de Seguro Solidario Funerario
Por Asegurado
Suma Asegurada (U.T.)
263.16
Prima Solidaria Anual (U.T.)

0,59
Estas condiciones estn aprobadas segn Gaceta Oficial de la Republica de Venezuela N

39.762 de fecha 21-09-2011.
3.3. La Solicitud.
Debe presentarse debidamente completada, sin borrones, tachaduras o enmendaduras,
firmada por el titular.
En caso de declarar algn tipo de mutilacin, deformacin, defecto fsico o enfermedades
graves, crnicas o persistentes, se solicitar un informe amplio del mdico tratante relativo a
la afeccin declarada.
3.4. Formatos.
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3.5. Clculos de Prima.

Prima Nivelada: se calcula en funcin de las edades de los Asegurados que van a integrar la
pliza y del valor del servicio funerario garantizado. Esta permanece invariable mientras no se
modifique el precio de las diferentes prestaciones que integran el servicio funerario.
Prima Natural: la prima inicial se calcula como la nivelada, en funcin de las edades de los
Asegurados que van a integrar la pliza y del valor del servicio funerario garantizado. Sin
embargo, esta prima natural es variable ya que experimenta cambios a cada vencimiento
anual por la nueva edad de cada Asegurado y por el precio de las diferentes prestaciones
que integran el servicio funerario.
Prima Mixta: se trata de una combinacin de prima natural y prima nivelada. Hasta los 65
aos de edad del Asegurado se mantiene un clculo de prima natural y, a partir de dicha
edad, se pasa a una prima nivelada invariable que solo se modificar si hay alguna variacin
en el precio de las diferentes prestaciones que integran el servicio funerario.
3.6. Procedimiento en caso de siniestros.
Al ocurrir el fallecimiento de cualquiera de los ASEGURADOS, sus familiares, sus herederos
legales, el TOMADOR o cualquiera de los dems ASEGURADOS debern comunicarse con la
compaa de seguros, durante las veinticuatro (24) horas del da y los trescientos sesenta y
cinco (365) das del ao.
Los familiares, los herederos legales, el TOMADOR o cualquiera de los dems ASEGURADOS
debern indicar los siguientes datos
Ma
Nmero de la Pliza.
Nombres y Apellidos del ASEGURADO fallecido.
Nmero de Cdula Identidad del ASEGURADO fallecido (si posea cdula).
Nombres y Apellidos del ASEGURADO TITULAR.
Nmero de Cdula de Identidad del ASEGURADO TITULAR.
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La llamada telefnica ser considerada como notificacin de siniestro, en razn de lo cual, el

ASEGURADO TITULAR autoriza expresamente a la ASEGURADORA para que dicha llamada
sea anotada o registrada informticamente, con el fin de que la ASEGURADORA pueda
prestar el servicio garantizado en forma inmediata y quede constancia de la solicitud de
servicio.
En aquellos casos en los cuales la ASEGURADORA se vea imposibilitada de prestar el servicio,
solicitado a travs de la Unidad de atencin a los Asegurados, el TOMADOR o cualquiera de
los dems ASEGURADOS deber proceder al pago va REEMBOLSO segn las condiciones
particulares de la pliza.
Ma
Seguros de Personas
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BIBLIOGRAFIA
-
Ma
Seguros de Vida, Accidentes, Salud y Planes de Pensiones., Madrid, Espaa, Editorial

Mapfre, S.A.
Ley del Contrato de Seguro., Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela No.
5553 del 13 de Noviembre de 2001.
Ley de la Actividad Aseguradora., Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela
No. 39.481 del 5 de Agosto de 2010.
Condicionados de Vida., diferentes compaas de seguros.
Condicionados de Accidentes Personales., diferentes compaas de seguros.
Condicionados de Salud., diferentes compaas de seguros.
Condicionados de Servicios Funerarios., diferentes compaas de seguros.
Portal WEB Superintendencia de la Actividad Aseguradora. www.sudeseg.gov.ve
Diccionario Virtual Seguros Portal WEB Seguros Caracas www.seguroscaracas.com
Portal WEB diferentes compaas de seguros.
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SEGURO DE PERSONAS

Material Preparado por Lcdo. Henry Barrera

3.2.4.2. Seguros sin requerimientos mdicos. ................................................................................................. 26

4.1.1.3. Servicio de Renta de Invalidez. ............................................................................................................. 37

TEMA 3.- LA PRIMA. ....................................................................................................................................................... 82

2.19. Coberturas Adicionales. ............................................................................................................................. 106

TEMA 2.- ACCIDENTES PERSONALES...................................................................................................................... 141

UNIDAD VIII...................................................................................................................................................................... 161

1.2.1. Funcin Social.

TEMA 2.- ANALIZAR LAS BASES TCNICAS DEL SEGURO DE VIDA.

2.1.1. Tasa de Mortalidad de Poblacin General.

2.1.2. Tasa de Mortalidad de Aseguradores.

(Gaceta Oficial N 37.429 del 24 de abril de 2002)

Edad Masculino Femenino

2.1.3. Factores que se consideran en la Tabla de Mortalidad.

Probabilidad de ocurrencia del siniestro

Probabilidad de ocurrencia del siniestro: es la cifra de siniestros que, de acuerdo con

Intensidad del riesgo: es conocer la gravedad de las consecuencias de un siniestro.

Capital asegurado: Como la suma asegurada marca el lmite cuantitativo de la

Rendimientos de las Inversiones: En principio, a mayor duracin sera mayor la prima,

2.2. Tasa de Inters.

TEMA 3.- CLASIFICACIN DEL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL.

Invalidez: La persona que recibe desde la comisin mdica un segundo dictamen

3.2.4. Segn los Requerimientos Mdicos.

Anlisis qumico y microscpico de orina

3.2.4.2. Seguros sin requerimientos mdicos.

La incorporacin de una clusula adicional implica un costo extra, por encima de la

Valor de Seguro Saldado: Es el derecho que tiene el asegurado de suspender el pago de

Este rubro se ofrece en 6 diferentes tipos de modalidades:

3.3.1.3. Seguros Temporales.

Previamente a la firma del contrato, se determina la duracin, el capital pactado y los

La edad mxima para contratar es de 65 aos, y el capital mnimo es de Bs. 50.000,00 La

3.3.1.5. Seguro Temporal Convertible.

3.3.2. Seguros en Caso de Vida.

Seguros de Renta Vitalicia.

En este tipo de cobertura, el asegurado realiza un pago peridico de un precio o prima a la

Seguro en caso de Vida con Contraseguro.

3.4.2. Plan de Renta Vitalicia.

3.5. Planes Comunes del Seguro Mixto.

3.5.2. Seguro Dotal a la Edad X.

TEMA 4.- LOS BENEFICIOS ADICIONALES EN EL SEGURO DE VIDA.

4.1.1.1. Exencin del Pago de Primas.

4.1.1.2. Anticipo del Capital Asegurado.

4.1.1.3.2. Clusula Amplia de Incapacidad Parcial y Permanente.

La invalidez absoluta y permanente.

4.4. Doble Indemnizacin o Desmembramiento o Muerte por Accidente.

cualquier teatro, hotel o edificio abierto al pblico, en el cual se encontrase el Asegurado al

4.7.2. Tabla de Valores Garantizados.

Tabla de Valores Garantizados

TEMA 1.- LA SOLICITUD EN EL SEGURO DE VIDA.

La declaracin de salud disminuye los gastos de emisin de la pliza, porque es menos

1.2. El Formulario de Solicitud del Seguro de Vida.

TEMA 2.- RIESGOS AGRAVADOS O RECHAZADOS, BASE PARA LA TASACION.

La ausencia de lenguaje como medio de comunicacin en el lactante o nio pequeo, o en el

2. Extraprimas al millar, se aplican cuando existe

3.1.2. Periodo de Gracia.

3.2.2. Declaracin Errnea de la Edad.

3.6. Opciones de Liquidacin.

TEMA 1.- LA PRIMA EN EL SEGURO DE VIDA.

1.2. Variables que inciden en el valor de la prima.

El factor de actualizacin financiera se eleva a 1/2, porque se supone que el fallecimiento se

Seguro de vida temporal:

TEMA 2.- FACTORES BASICOS PARA DETERMINAR LA PRIMA.

2.2. Tipo de Inters.