ANEXO 15

FORMATO DE REQUERIMIENTO DE USO DE MEDICAMENTOS ESPECIALES QUE

REQUIEREN SUPERVISION

I. PROCEDENCIA

HOSPITAL IV ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN

ESTABLECIMIENTO: ..

MEDICINA INTERNA
SERVICIO SOLICITANTE:

DR. VICTOR CAPCHA LOPEZ

PROFESIONAL SOLICITANTE: ..
II. PACIENTE
BENDEZU VALVERDE JUAN HUGO
APELLIDOS Y NOMBRES:
581111
291659
N de Seguro: N Historia Clnica
57 AOS
M
Edad: .. Sexo: ..
Diagnstico (Principal y Secundario) Infeccin Urinaria E. Coli BLEE +

Antecedentes principales: HBP no tto quirurgico

CIRROSIS HEPTICA

Pruebas y Exmenes Auxiliares, que justifiquen el pedido:

Urocultivo: Escherichia Coli BLEE +

Otros esquemas de tratamiento usados en el paciente, antes de la solicitud:

Nombre, concentracin y
Forma farmacutica

CEFTRIAXONA 1 gr

Dosis

2 g. C/24 hrs.

Tiempo de
uso

Resultados

5 das

ninguno

Costo
Diario

Duracin del
tratamiento

III. MEDICAMENTO
1. MEDICAMENTO SOLICITADO:
DCI, concentracin, forma farmacutica,
Va de administracin

Dosis Diaria

ERTAPENEM 1 gr

1 gr c/24 horas.

07 dias

Costo del
tratamiento

2. INDICACIN ESPECFICA: ITU por Ecoli BLEE + sintomatica

..
3. Informacin clnica que avala la necesidad del medicamento (resistencia, tolerancia, reacciones adversas), etc.)
Tratamiento indicado por InfectologiaE. coli BLEE+..
.
.

4. CANTIDAD REQUERIDA: 14 ampollas ..

5. RAZONES PARA SU USO EN ESTE PACIENTE:

( ) a. No hay alternativa teraputica
( ) b. Falta de respuesta Teraputico
( ) c. Contraindicaciones
( ) Antecedentes de reaccin de hipersensibilidad caracterizada por
( ) Gestacin de.. semanas
( ) Interaccin medicamentosa clnicamente relevante con.
( ) Otros (especificar): .
( ) d. Reacciones adversas que determine la suspensin definitiva del medicamento
( ) e. Necesidad de una va de administracin alterna
( ) f. Necesidad de una nueva concentracin
( ) g. Necesidad de otra forma farmacutica
( ) h. Falta de disponibilidad del medicamento en el mercado farmacutico nacional
( ) i. Situacin de monopolio para un medicamento que afecte significativamente la calidad y los
Costos.
6. SUSTENTO TECNICO (FUNDAMENTACION CLINICA)
Sustentar de manera resumida la eficacia y la seguridad del medicamento propuesto para el paciente.
Fecha: Callao, 15 de octubre del 2015..

V B Jefe de Servicio

Medico Solicitante

Nota:
Esta solicitud se remite al Comit Farmacolgico del Hospital, para su evaluacin y autorizacin de uso
De Medicamento especial que requiere supervisin.