Sunteți pe pagina 1din 79

FUNDATIA ECOLOGICA GRREN

SCOALA POSTLICEALA F.E.G


SIBIU

PROIECT DE ABSOLVIRE
DOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR:DR.STEFANUTA MIHAELA

ABSOLVENT:
ANDREI ELENA

SESIUNEA
AUGUST 2016

FUNDATIA ECOLOGICA GRREN


SCOALA POSTLICEALA F.E.G
SIBIU

PROIECT DE ABSOLVIRE
DOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR:DR.STEFANUTA MIHAELA

ABSOLVENT:
ANDREI ELENA

SESIUNEA
AUGUST 2016

COMELE
ASPECTE ALE NGRIJIRII
PACIENTILOR COMATOSI

ARGUMENT

Scopul lucrarii mele este acela de a sublinia ingrijirile acordate bolnavului


indiferent de boala acestuia.
Din planul de ingrijire ce l-am relatat in lucrare,cat si din experienta dobandita
din practica din spital,am incercat sa evidentiez faptul ca nursingul isi are radacini
in nevoile fundamentale ale individului,invatand faptul ca orice fiinta
umana,bolnava sau sanatoasa este motivata de dorinta de a trai.
Asistenta,este cea care trebuie sa intre in pielea bolnavului,sa reprezinte dorinta
acestuia de a trai pentru cel care si-a pierdut speranta,sa devina glasul pentru cel
care nu poate vorbi.
Trebuie sa fie sursa de hrana spirituala,pentru cel care nu are posibilitatea sa se
documenteze.
In lucrare,pun accentul pe functia indeplinita de asistenta,acea de a-l ajuta pe
omul bolnav sa-si recastige sanatatea pierduta,sa o pastreze,sa-i redea acestuia
increderea in propiile-i puteri fizice si verbale.
Scopul invatarii acestei meserii,este de a inarma viitoarele asistente cu elemente de
baza ale profesiunii lor.

INTRODUCERE

Definite drept stri patologice caracterizate prin nereactivitate i neperceptivitate,


cu gradare variabil, strile comatoase reprezint urgene medicale sau
chirurgicale, care impun conduite terapeutice adecvate i ngrijire n uniti de
terapie intensiv.
Boudouresques i Bernard clasific comele,
dupetiopatogenie, n: neurologice, metabolice, toxice.
Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale, de
tromboflebite, de traumatisme, de afeciuni tumorale i infecioase.
Comele metabolice sunt reprezentate de comele diabetice, hipoglicemice,
hepatice, endocrine, iar cele toxice sunt determinate de substane exogene preluate
accidental sau voluntar.
Indiferent de etiologie, n examinarea unui bolnav comatos medicul este
confruntat cu o serie de simptome, a cror ncadrare ntr-un tablou etiopatogenic
necesit o inventariere rapid, o corelare cu datele anamnestice i o susinere prin
examene paraclinice.
Dup stabilirea diagnosticului i instituirea unor conduite terapeutice specifice,
chirurgicale sau medicale, tratamentul strilor comatoase devine unul suportiv.
Pacienii n com sunt ngrijii n uniti de terapie intensiv, unii dintre ei
necesitnd sisteme de susinere a vieii pn la mbuntirea situaiei.
De asemenea, ngrijirea ulterioar a bolnavului este foarte important i impune
o monitorizare atent i o conduit profilactic adecvat unor complicaii care pot
aprea, pe fondul imobilizrii prelungite.

CUPRINS

Capitolul I.
Strile comatoase
Etiopatogenie
Forme clinice
Coma de origine cerebral
Coma extracerebral
Coma hipoglicemica
Coma ceto-acidozica
Examenul fizic general
Examenul clinic
Examenul neurologic

pag.9
pag.11
pag.12
pag.15
pag.17
pag.18
pag.20
pag.21
pag.22
pag.23

Capitolul II.
Msuri de ngrijire generale

pag.27

Capitolul III.
Planuri de ngrijire
Planul I
Planul II
Planul III

pag.30
pag.31
pag.39
pag.51

Motto
A apara si a promova, a venera si a iubi viata este o misiune pe care
Dumnezeu o incredinteaza fiecarui om, chemandu-l in calitate de
imagine vie a sa, sa fie partas la stapanirea pe care El, Dumnezeu
o are asupra lumii
Papa Ioan Paul al II-lea

CAPITOLUL I
STRILE COMATOASE
Definitia comei:
Coma este o suferint grav a creierului, caracterizat prin alterarea, pn la
pierderea total a functiilor de relatie cu conservarea partial a functiilor
vegetative.
Coma se caracterizeaz clinic prin ntreruperea simultan si persistent a strii
vigile, precum si a cunostintei sau constiintei.
Mentinerea cunostintei este o functie la care particip att scoarta cerebral, ct si
formatiunile subcordiale mezodiencefalice.
SEMIOLOGIA GENERAL A COMELOR, ANAMNEZA
ncadrarea etiologic a comei este mult mai dificil. n primul rnd
anamneza poate produce date importante. De aceea este foarte util de a obtine
maximum de detalii referitoare la circumstantele instalrii comei, de la familie sau
persoanele din jurul bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei si
primele simptome nregistrate. Pierderea brusc a cunostintei la un individ aparent
normal indic un AVC.
Instalarea brutal este caracteristic hemoragiei cerebrale, leziunilor
ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene.
Cefaleea precednd cu un timp mai lung pierderea cunostintei n meningite
acute, abcese cerebrale, hematoame intracraniene.

Prodroamele delirante joac un rol important n coma alcoolic, n coma prin


insuficienta hepatic, coma diabetic.
O com precedat de o lung perioad febril se ntlneste n meningita
tuberculoas, abcesul cerebral.
Convulsiile precednd coma se ntalnesc n encefalite, encefalopatia
hipertensiv, hipoglicemie. La o gravid convulsiile atrag atentia spre eclampsie.
Interogatoriul trebuie fcut corect pentru a evidentia antecedentele
patologice ale bolnavului.
Un pacient diabetic este expus unei come acidozice. Sub influenta
tratamentului cu insulin sau cu sulfamide antidiabetice, poate face ins si o com
hipoglicemic. Coma unui epileptic nu este ntotdeauna o com epileptic, poate fi
datorit unui traumatism cerebral de accesul convulsiv. Antecedentele hepatice
se ntlnesc n comele hepatice propriu zise, dar si n comele altor afectiuni n care
participarea hepatic este un profenomen (colagenoze). Coma unui hipertensiv este
n general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensiv.
Un alcoolic n afara comei alcoolice propriu zise poate intra n coma
hipoglicemic, poate fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin
encefalopatie alcoolic.
Antecedentele psihice sunt foarte importante, strile depresive, tentativele de
sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente n favoarea unei
intoxicatii voluntare.

ETIOPATOGENIE

Din punct de vedere etiologic se deosebesc :

A. COME DE ORIGINE CEREBRAL


- agentul cauzal actioneaz direct asupra creierului.
- leziuni vasculare: tromboz, embolie, hemoragie cerebral, hemoragie
meningean, inundatia ventricular
- edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensiv, encefalopatie acut
- inflamatii: encefalit, meningit, meningoencefalit
- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist
- traumatisme: comotia, contuzie hematom, fractur de baz de craniu
- factori fizici: insolatie, degerare, electrocutare
- tulburri nervoase predominant functionale : epilepsie, isterie.

B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRAL agentul cauzal


actioneaz indirect asupra creierului :
- n tulburrile metabolice pe care le genereaz
- intoxicatii acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungicide,
ciuperci
- come metabolice : diabetic, hipoglicemic
- come endocrine : tiroid, boala Addison (coma suprarenal), mixedematoas
- tulburri : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoz
La producerea unei come pot s participe mai multi factori etiopatogenetici.
Stabilirea diagnosticului etiologic are o important fundamental deoarece n
functie de aceasta se stabileste tratamentul cel mai potrivit.
Indiferent de cauza care a dus la cauzat, cadrul medical trebuie s se
orienteze la primul contact cu bolnavul asupra complicatiilor care ii pun viata n
pericol imediat (insuficienta respiratorie acut, o sngerare, insuficient
circulatorie acut).

FORME CLINICE

In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :


1. COMA SUPERFICIAL:
- Cunostinta nu este complet pierdut, reflexele, circulatia si respiratia sunt
normale.
2. COMA DE PROFUNZIME MEDIE:
se caracterizeaz prin : pierderea complet a cunostintei, bolnavul nu
rspunde la ntrebri, nu execut ordine, reflexe osteotendinoase si corneea sunt
pstrate, vietii vegetative sunt pstrate.Este important ca la bolnavii n coma de
profunzime medie s se urmreasc atent respiratia, mictiunea si n deosebi
deglutisia, deoarece aceste functii neurovegetative vitale se altereaz pe masur ce
coma evolueaz spre coma profund.
3. COMA PROFUND ( CARUS)
se caracterizeaz prin pierderea total a strii de cunostint : reflexele
osteotendinoase, pupilare si de deglutitie se abolesc treptat. Deglutitia si mictiunea
nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburri respiratorii ( polipnee sau
bradipnee, respiratia Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii si metabolice
( deshidratare, acidoza sau alcaloza).
4. COMA IREVERSIBIL (DEPSIT)
se caracterizeaz prin aparitia tulburrilor cardiovasculare si respiratorii
grave. Bolnavul este mentinut n viat numai prin respiratie mecanic. Dup un
examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de deglutitie.
Refluxul de deglutitie examinat succesiv da relatii valoroase asupra evolutiei
progresive sau regresive a comei. Urmrirea se face prin introducerea de lichid n
cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se observa nici o miscare mai mult sau mai
putin adoptat, a buzelor n contact cu recipientul. Dac se aprofundeaz coma,

lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi dirijat spre faringe. ntrun grad mai nalt a comei, lichidul st un timp ndelungat n gur fr s
declanseze miscrile de deglutitie, scurgndu-se apoi n afara cavitatii bucale prin
comisuri. n coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu
declanseaz miscri de apucare a alimentelor.
Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizeaz metoda GLASCOWCOMASCOR
M miscarea membrelor
O miscarea globilor oculari
V - vorbirea
Pentru fiecare faz a acestor parametrii exist o valoare n cifre de la 0 la 6
astfel :
I.

pentru rspunsul motor pacientul:

- misc liber membrele


- misc membrele la cerere
- localizeaz stimul dureros
- retrage la durerea membrului
- flexie anormal (decerebrare)
- extensia (decorticare)
- nu misc
II.

pentru miscarea globilor oculari:

- deschide ochii spontan


- la cerere
- la durere
- nu deschide ochii
III.

6 puncte
5 puncte
4 puncte
3 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

pentru vorbire:

- discutie fluent
- discutie coerent
- discutie mai putin coerent
- sunete neinteligibile
- nu vorbeste

5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

Scorul maxim este de 15 puncte si pune n evident o functie neurologic


normal. Scorul minim este de 3 puncte si nseamn moarte cerebral.
Orice com sub GCSC mai mic dect 7, se intubeaz orotraheal sau
nazotraheal.
n functie de profunzimea strilor de cunostint se descriu 3 stadii
electroclinice :
- stadiul de obnubilare
- stadiul de com usoar sau de intensitate medie
- stadiul de com profund
La acestea se mai adaug stadiul de com depsit care corespunde cu
moartea creierului. Pentru a completa formele clinice ale tulburrilor de cunostint
se adaug: stri de hipersomnie, mutismul akinetic si coma vigil.
OBNUBILAREA
- bolnavul si pstreaz partial cunostinta si sesizeaz numai partial evenimente din
jurul su.
COMA USOAR SAU DE PROFUNZIME MEDIE
- reactiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu rspunde la ntrebri, de
accea n aceste stri rspunsul verbal este incorect, ncetinit sau absent n timpul
perioadei de trezire.
- din punct de vedere al EEG se constat o predominant a rimurilor lente n
special al undelor delta.
COMA PROFUND
- bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioar
- stimuli durerosi nu reusesc s trezeasc bolnavul
- reflexele fotomotorii si corneean sunt diminuate, deglutitia devine imposibil
- respiratia este accelerat

COMA DEPSIT
-

respiratia spontan fiind disprut se impune respiratia artificial sustinut


prin metode de resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita administrarea
de vasopresoare; Stop circulator cu moartea creierului; EEG traseu izoelectric
persistent.
HIPERSOMNIA

- caracterizat printr-un somn a crui durat si profunzime sunt anormale


MUTISMUL AKINETIC
- se refer la un pacient treaz complet sau partial care rmne imobil si tcut cnd
este nestimulat.

A. COMA DE ORIGINE CEREBRAL


COMA POST TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate
cu semne neurologice persistente nsotite de o pierdere brusc a cunostintei.
1. EVALUAREA INITIAL
nainte de toate este necesar asigurarea unei ventilatii corecte, un stop
respiratoriu fiind prima consecinta a unui traumatism cranio-cerebral. Se evit
hipotensiunea sistemic, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate perturbatiile ce
compromit transportul O2, se evit hipertensiunea sistemic.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic initial include o cotatie ce urmreste scara lui
GLASCOW
- spontan
- la comand verbal
- la durere
- far dechiderea ochilor

4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

Un rspuns motoric mai bun


- executia comenzii
- orientarea asupra zonei dureroase
- flectare-retragere
- decorticare
-decerebrarea
- fr rspuns motoric

6 puncte
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct

Un rspuns verbal mai bun


- conversatia orientate
- conversatia neorientat
-cuvinte inadecvate
- fr raspuns

5 puncte
4 puncte
3 puncte
1 punct

Evaluarea neurologic initial este rapid completat printr-o tomografie


computerizat. Examenul fondului de ochi trebuie fcut dar si normalitatea lui nu
exclude o hipertensiune intracranian.
Stabilirea tratamentului este complex si urmreste :
- chirurgia corectiv a deplasrilor osoase sau a colectiilor hematice
- reducerea presiunii venoase jugulare
- prevenirea epilepsiei post traumatice
- mentinerea unui bilant hidric echilibrat sau usor negative
- evitarea oricrui hipermetabolism cerebral legat de agitatie, febr sau
epilepsie.

COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRAL


1. COMA DIABETIC CETOACIDOZIC
n mod arbitrar se foloseste termenul de diabet decompensat pentru :
- cresterea corpilor cetonici sanguini detectati de regul n urin
- o scadere a pH-uli sub 7, 35 care defineste o cetoacidoz moderat, iar sub
7,30 cetoacidoza avansat numit si precoma diabetic.
TABLOUL CLINIC
Este variabil de la caz la caz. Starea de constient care poate fi apreciat
calculnd scorul GLASCOW , variaz de la starea vigil (coma metabolic) pn
la coma profund cu scorul GLASCOW 3 .
Numai 10% din comele diabetice cetoacidozice evalueaz cu alterarea strii
de constient
COMA CETOACIDOZIC
Bolnavul este astenic, hipoton, respiratia acidozic (respiratia Kussmaul)
ampl si cu frecvent relativ joas 18-20% / minut
- cnd coma este profund respiratia se modific devenind stertoroas sau
superficial
- mirosul de aceton a expirului este un semn diagnostic de foarte mare
valoare
- tulburri de cunostint
- deschiderea global: bolnavul prezint semne de deshidratare :
- piele si mucoase uscate
- limba prjit
- hipotonia globilor oculari
- hipotensiunea arterial, colaps
Ca tratament n cetoacidoz se utilizeaz insulina cu actiune rapid, singura
care poate fi folosit att i.v ct si i.m sau s.c.
Se recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei
cantitative, acetonourie, hematocritului, ionogramei.

2 . COMA HIPOGLICEMIC
TABLOU CLINIC
Coma hipoglicemic se defineste prin pierderea strii de constient sau
incapacitatea pacientului de a tcoerent pentru a iesi din hipoglicemie, fiind
necesar interventia unei alte persoane.
De cele mai multe ori se instaleaz brusc:
- agitatie psihic
- convulsii
- transpiratii profunde
- hiperflexia osteotendinoas
- hipertonia globilor oculari
- semnul Babinski bilateral
CONDUITA DE URGENT
Coma hipoglicemic trebuie diferentiat de com diabetic care se
deosebeste prin :
- absenta respiratiei de tip Kussmaul si a halenei acetonice, a fenomenelor de
deshidratare si absenta tulburrilor neurologice
- administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg)
- ncercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid usor de nghitit
(ap cu zahr, compot de fructe, suc, miere).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu alte stri, n care survin tulburri ale functiilor de relatie sau
vegetative.
Obnubilarea
- bolnavul si pstreaz partial cunostinta, sesizeaz numai partial evenimentele din
jurul su.
Starea de stupoare
-hipersomnia profund, bolnavul poate fi trezit numai prin excitatii foarte
puternice.

Letargia
-se manifest prin somn anormal profound si prelungit n care bolnavul poate
fi trezit prin excitasii foarte puternice.
Apatia
-stri de dezinteres fat de mediu si persoana proprie.
Stupoarea
-bolnavul st n stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar nu
rspunde la ntrebri.
Lipotimia
-scurt pierdere a cunostintei, care se termin prin revenirea complet.
Socul
-se caracterizeaz prin prbusirea tensiunii arteriale si accelerarea paralel a
pulsului, cunostinta este pstrat.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL NTRE COMA GLICEMIC


SI COMA CETOACIDOZIC
CRITERIUL
Cauze

COMA HIPOGLICEMIC
Scderea aportului
alimentar
Cresterea activittii fizice
Supradozarea de insulin
Consum de alcool

COMA CETOACIDOZIC
Stri infectioase
ntreruperea insulino
terapiei
Intolerant digestiv
Situatii stresante

Relativ rapid (ore) sau


foarte rapid (minute)

Lent, mai multe ore sau


zile

Normal sau stertoroas


Nesemnificativ
Umed, palid
Umed
Midriatice
Tonus normal
Tonus crescut, contractii,
convulsii
Exagerate, semne
piramidale ( Babinski
pozitiv bilateral)

Acidototic de tip
Kussmaul
Aceton
Uscat
Uscat, prjt
Normale
Tonus sczut
Hipoton
Normale , slabe sau absente

Instalare
Clinic
-respiratia
-mirosul respirului
-piele
-limb
-pupile
-globi oculari
-musculatur
-reflexe
-presiune arterial
-puls
Biochimic
-glicozurie
-cetonuzie
-glicemie-test
-pH-ul sanguin
-leucocitoz

Usor crescut, normal


Plin, normal
Absent, slab pozitiv
Absent, rar slab pozitiv
Sczut
Normal
Sczut

N FUNCTIE DE MODUL DE DEBUT:

Usor sczut, normal


Slab
Intens pozitiv
Intens pozitiv
Crescut
Sczut
Crescut

BRUSC:
- hemoragie cerebral
- electrocutare
- insolatie
- hipoglicemie
- embolie cerebral
- epilepsie
- eclampsie
LENT :
- diabet zaharat
- uremia

EXAMENUL FIZIC GENERAL


FACIES

-congestionat sugereaz

-rosu
-cianoz
-rosie visinie
-palid
-edem
OTORAGIE
MIROS

-hemoragie cerebral
-intoxicatie etilic
-insolatie
-intoxicatie atropinic
-n coma epileptic
-n coma hipercapnic
-intoxicatie cu CO2
-coma uremic
-anemii
-leucoze
-nefropatie
-hoc anafilaptic

-indic traumatisme
-de alcool
-de amoniac
-de fructe coapte, aceton
-de usturoi

-n coma etilic
-n coma uremic
-n diabet zaharat
-n coma hepatic

EXAMENUL CLINIC
TEGUMENTE SI MUCOASE
- faciesul congestionat apare cu predilectie n hemoragia cerebral, coma
alcoolic sau n come care asociaz febra
- cianoza apare ori de cte ori apare o staz venoas sau perturbri n functia
respiratorie, atrage atentia spre o com hipercapnic din cursul unei boli
pulmonare obstructive
- culoarea roz sau rosie a pielii orienteaz diagnosticul spre o intoxicatie
oxicarbonat
- coloratia icteric a pielii si prezenta stelutelor vasculare sunt argumente
importante pentru coma hepatic
- uscciunea tegumentelor si mucoaselor este caracteristic pentru coma
diabetic si coma prin supranclzire (insolatie), transpiratii abundente
caracterizeaz coma hipoglicemic, coma febril, coma din intoxicatiile din
insecticide organo fosforice
- edemele atrag atentia spre o suferint renal
- echimozele si escoriatiile ridic problema unei origini traumatice a comei, se
va acorda o atentie deosebit tegumentelor craniene, se vor cuta nfundri
osoase, scurgere de snge sau LCR din nas sau urechi
- temperatura este scazut n coma diabetic, n coma prin intoxicatie cu CO2,
hipertemia arat o origine infectioas a comei.
APARATUL RESPIRATOR SI CIRCULATOR
- respiratia rar se ntalneste n comele din intoxicatia cu opiacee
- respiratia profund de tip Kussmaul se intalneste n coma diabetic, dar si n
alte come acidozice
- respiratia periodic de tip Cheyne Stokes indic o suferint bulbar
ntalnindu-se n uremie, AVC, tumori cerebrale si forme grave ale intoxicatie
cu morfin
- respiratia de tip Biot a fost semnalat n stadiu terminal a meningitei
tuberculoase
- respiratia poate avea miros de alcool (n coma alcoolic), acetone (n coma
diabetic), amoniac (n coma uremic) sau poate prezenta factor hepatic(n
coma hepatic).

- bradicardia de cele mai multe ori este datorat unei compresiuni a nucleelor
vagali din bulb n cadrul unui sindrom de hipertensiune intracranian
(hemoragia cerebral, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces
cerebral, meningit), se mai ntalneste n comele din mixedem.
- tahicardia apare n coma basedowiana, tahicardia la nceputul comei poate
orienta spre o etiologie infectioas, accelerarea pulsului n cursul evoultiei
comei, indic aparitia unui focar pulmonar sau este un semn de agravare
- hipertensiunea arterial pledeaz pentru diagnisticul de hemoragie cerebral,
encefalopatie hipertensiv sau uremia
- hipertensiunea arterial apare n coma prin insuficienta supra renal, coma
diabetic, coma prin deshidratare, intoxicatii, hemoragii masive, ruptura de
anevrism aortic, infarct miocardic.
APARATUL DIGESTIV
- vrsaturile apar frecvent si nu prezint specificitate diagnostic, fiind
ntalnite ntrun numr mare de come de origine nervoas, toxic sau
metabolic
- splenomegalia pledeaz pentru coma hepatic, dar poate aprea si n comele
din malarie, leucemie, colagenoze
- hepatomegalia sau reducerea matittii hepatice sunt argumente pentru
etiologia hepatic a comei.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Dup evaluarea initial nsotit de msuri imediate ce vizeaz normalizarea
hemodinamic si schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii
arteriale, intubarea) este esential trecerea la un examen neurologic aprofundat.
-

La aceasta se precedeaz conform ordinii urmtoarele :


reflexe oculare
miscrile respiratorii
reactivitatea la durere
miscri dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, deficite
motricitatea
deficite de tonus

- reflexe tendinoase
- cutanate plantare
- examen al fondului de ochi

EXPLORARI PARACLINICE
Examenul sumar de urina:
- glucoz
- acetona
- albumina
- sediment
Examenul biochimie:
- glicemie
- uree
- creatinin
- ionogram
- transaminaze
- hemogram
- punctie lombar si examenul LCR sunt indicate n comele febrile i n come
cu semn meningian
- radiografia craniului si a coloanei vertebrale n traumatisme
- EEG , CT cerebral

MSURILE DE URGEN
- trebuie ncepute imediat acolo unde se afl bolnavul si privesc mai ales
restabilirea functiilor vitale alternate si n primul rand:

1. Prevenirea si
combaterea insuficientei
respiratorii acute

Prevenirea si combaterea obstructiei cilor aeriene prin :


- asezarea bolnavului n decubit lateral
- curtarea cavittii buco-faringiene det, resturi
alimentare si scoaterea protezelor dentare , dac
exist
- hiperextensia capului-mpingerea (subluxatia)
anterioar mandibulei
- introducerea unei canule orofaringiene (pipa
Guedel) prin aceste manevre se mpiedic cderea
limbii napoi n faringe
- n caz de stop respirator se aplic respiratia
artificial gur la gur(atentie la toxice) sau
gur la nas sau cu aparate manuale. Respiratia
artificial trebuie mentinut pn cnd bolnavul va
fi intubat.
2. Stabilirea accesului la o Concomitent cu msura de resuscitare respiratorie sunt
ven la instituirea unei
necesare :
perfuzii.
1. punctia venoas sau denudarea venei
2. recoltarea unor esantioane de snge pentru
determinarea ureei, glicemiei, hemogramei
necesare diagnosticului etiologic
3. instalarea unei perfuzii ( glucoz 5%)
Observatii: crearea accesului la o ven, eventual la
ambele brate trebuie aplicat n toate comele profunde ,
care se pot aplica n orice moment cu insuficient
circulatorie periferic. n acest caz se poate institui
terapia socului care si-ar putea face aparitia.
3. Oprirea hemoragiei
Dac bolnavul pierde snge trebuie luate toate msurile
de hemostaz si nlocuirea masei sanguine.
4. Aprecierea functiilor
Se supravegheaz permanent functiile vitale si
vitale si vegetative
vegetative, respiratia, pulsul, T.A, pupilele, deglutitia,
tegumentul, comportamentul bolnavului.

5. Cercetarea tuturor
amanuntelor la fata
locului

Interogatoriul care se adreseaz apartintorilor sau


anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele
bolnavului.
Circumstantele n care a aparut coma: traumatisme,
insolatie, ingestie de alcool sau alte substante.
Debut brusc sau progresiv.
Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dac
vars sau nu, vrsatura se pstreaz. Toate amanuntele se
transmit medicului.
Se transport la spital n decubit lateral.
n spital se vor recolta probele de laborator necesare n
diagnosticarea unei come :
- glicemie, glicozurie, acetonemie, uree
- probe toxicologice.

Deoarece prima persoan care vine n contact cu bolnavul, cadrul medical,


este obligat s cunoasc simptomele caracteristice pentru identificarea comelor, dar
si msuri terapeutice n vederea actionrii cu promptitudine si cu competent,
alturi de medic. Astfel pe lng perturbrile functiilor vegetative, vor fi cutate
semnele asociate care pot sugera cauza comei.

CAPITOLUL II
MSURI DE INGRIJIRE GENERALE
Cnd respiratia si circulatia sunt stabilite n limite normale, starea comatoas
poate dura nc 8-10 zile sau chiar mai mult. n aceast perioad asistenta va ngriji
si indeplini prescriptiile medicale.
OBSERVATII: viata bolnavilor inconstienti depinde n mare masur de
constiinciozitatea, tenacitatea si perseverenta cu care asistenta i va ngriji.
ngrijirea bolnavilor inconstienti, comatosi trebuie fcute ntotdeauna cu
convingerea ferm c printr-o ngrijire si un tratament constiincios sustinut si
permanent, ei pot fi salvati.
OBIECTIVE
1. Pregtirea conditiilor de ngrijire

2. Asigurarea pozitiei corespunztoare

MSURI DE REALIZAT
1.1. Se izoleaz bolnavul ntr-o rezerv.
Temperatura camerei 18-20 C
1.2. Bolnavul va fi aranjat comod n pat,
cu saltea pneumatic compartimentat.
Patul va avea apratori laterale, utilaj
auxiliar, pentru c n caz de agitatie s
nu cad, s nu se rneasc.

Pozitia poate fi :
2.1. n decubit dorsal, fr pern, cu
capul rotit ntr-o parte, pentru a se
preveni cderea limbii spre glot
2.2. Semiseznd, dac nu exist
contraindicatii
2.3. De drenaj postural, dac are
secretii, cu picioarele mai ridicate si cu
capul ntors ntr-o parte.
2.4. n decubit lateral, cu orificiul bucal
ndreptat usor spre suprafata patului:
faciliteaz drenarea secretiilor din gur.
OSERVATII. Dac bolnavul este agitat i se vor lega minile.

3. Permeabilizarea cilor respiratorii


superioare, asigurarea respiratiei

3.1.Asistenta aspir secretiile traheobronhice cu aspiratorul sau seringa


Guyon.
3.2.Previne cderea posterioar a limbii,
pe orificiul glotic ( prin pozitia capului,
pipa, Gueddel)
3.3.La indicatia medicului
administreaz oxigen
ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalat medicului.
4.Urmrirea, notarea functiilor vitale si 4.1.Pulsul, T.A, respiratia, temperatura
se msoar la intervalele cerute de
a tulburrilor de termoreglare
medic, cateodat de mai multe ori pe
or.
4.2.n caz de hiportermie se va nclzi
bolnavul cu termofoare sau sticla cu ap
cald nvelite ntr-o flanel sau prosop.
ATENTIE! S nu se produc arsuri.
4.3.n hiperpirexie-mpachetri reci,
antiperice sub form de supozitoare
4.4.Asistenta va avea grij s acopere
bolnavul, prevenindu-se rceala,
bolnavii inconstienti se dezvelesc
5. Urmrirea, notarea vrsturilor,
evacurilor de urina si fecale

5.1.n caz de vrsturi capul se intoarce


ntr-o parte (se pregteste tvita renal)
5.2.Se sterg sau se aspir din gur
resturile alimentare.
ATENTIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspiratie
5.3.Urina se determin cantitativ
captndu-se n vase gradate
5.4.n caz de retentie urinar se aplic
un termofor pe regiunea suprabian
5.5.La indicatia medicului se va
introduce si fixa sonda vezical
5.6.Se face zilnic spltura de sond cu
solutie de acid boric 3% nclzit la
temperatura de 36 C
5.7.n caz de constipatie se face clism
evacuatoare.

6. Asigurarea igienei corporale

7. Igiena cavittii bucale

8. Prevenirea uscrii corneei

9. Asigurarea igienei prului


10. Prevenirea escarelor

5.8.n caz de meteriorism se face


aspiratie gastric si se introduce un tub
de gaze n rect (nu va fi tinut mai mult
de 2 ore pentru c favorizeaz aparitia
escarelor)
5.9.Asistenta va semnala eventualele
modificri ale aspectului scaunului
6.1.Bolnavul va fi n fiecare zi splat
complet (pe segmente)
6.2.Se va face toaleta partial ori de
cate ori s-a murdrit. La femei toaleta
genital se va face de mai multe ori pe
zi
6.3.Dup splare se frectioneaz cu
spirt mentolat.
7.1.Se ndeparteaz proteza
7.2.Dimineata si seara se face toaleta
gurii cu un tampon de vat nmuiat n
solutie de acid boric 1% sau mudetel
7.3.Limba, buzele, gingiile se vor
sterge cu glicerin boraxat de 3 ori pe
zi
7.4.Buzele vor fi unse cu vaselin si se
aplic peste gur un tifon mbinat cu
solutie de ser fiziologic (compresa
trebuie s se mentin umed)
8.1.Se spal ochi cu acid boric 4%, ceai
de musetel
8.2.Se acoper ochii cu cte o
compres nmuiat n aceasi solutie sau
ser fiziologic
8.3.Se va instila n sacii conjuctivali
cte o pictur de vitamina A de 2-3 ori
pe zi.
9.1.Femeile vor fi pieptnate zilnic.
9.2.Se va spla prul la 1-2 saptamani
10.1.Bolnavii vor fi ntorsi din or n
or pe rnd, n decubit dorsal, lateral
drept si stng
10.2.Se vor folosi si colaci de cauciuc

11. Asigurarea alimentatie

12. Prevenirea complicatiilor si


incidentelor

13. Urmrirea altor tulburri care pot


aprea n starea de com

nveliti n flanel
10.3.Cearceaful va fi absolut curat ti
ntins, uscat
10.4.Se ndeprteaz eventualele resturi
de alimente
10.5.Lenjeria de corp trebuie s nu
prezinte cute, s fie schimbat ori de
cte ori s-a udat sau murdrit
10.6.Se pudreaz pielea bolnavului cu
pudr de talc
11.1.Dac reflexul de deglutitie se
pstreaz, bolnavul va fi alimentat pe
cale bucal cu lingurita cu forta cu
mare atentie (supe calde, compot,
sucuri, fierturi diluate)
11.2.Dac nu se pstreaz reflexul de
deglutitie se va alimenta prin sonda
introdus prin nas sau prin perfuzie
11.3.Se va face bilantul hidric prin
notarea lichidelor introduse si pierdute
12.1.Se vor face masajul extremittilor
si miscrilor pasive pentru prevenirea
complicatiilor tromboembolice.
12.2.n caz de convulsii se cptuseste
patul cu perne sau pturi pentru ca
bolnavul sa nu se rneasc
12.3.Pentru acelasi motiv bolnavul
poate fi imobilizat
12.4.n caz de hemiplegii, nca din
primele zile se vor evita pozitiile
vicioase ale extremittilor paralizate
prin mobilizarea pasiv a fiecrei
articulatii de 3-4 ori pe zi
13.1.Se vor urmri tonusul muscular,
dimensiunile pupilei, aparitia edemelor,
coloratia tegumentelor, halena
anuntndu-se medicului modificarile
survenite.

CAPITOUL III
PLANUL I

DEMERSUL NGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA Z.M. CU


DIAGNOSTICUL DE AVC HEMORAGIC CU HEMIPAREZ
STNG, HTA STADIUL I/II,OBEZITATE
DATE INDIVIDUALE
NUME:
PRENUME:
DATA NASTERII:
VARSTA:
SEX:
STARE CIVIL:
OCUPAIA:
ALERGII :
GRUP SANGVIN:
DOMICILIU:

Z.
M.
06.18.1957
54 ani
feminin
cstorit
pensionar de boal
Algocalmin i Piramidon
A II, Rh pozitiv
Judeul Satu Mare, Localitatea Satu Mare,

Data internrii: 05.03.2011


Diagnostic la internare: AVC hemoragic, Hemiparez stng, HTA stadiul I/II,
Obezitate
Data externrii: 22.03.2011
Diagnostic la externare: AVC hemoragic, Hemiparez stng, HTA stadiul I/II,
Obezitate
Numr zile spitalizare: 17 zile
ANAMNEZA: Apendicectomie n 1970
HTA 2003
ISTORICUL BOLII: pacienta n vrst de 54 ani, cunoscut ca hipertensiv, care
nu urmeaz cu regularitate tratamentul i regimul alimentar prescris de medic,
obez. Din relatrile fiului reiese c bolnava, cu cteva ore naintea internrii,
acuza: cefalee, ameeli, agitaie, confuzie, diminuarea forei musculare pe partea
stng.

DATE INDIRECTE: Bolnava este transportat cu ambulana la primire


urgene, de unde a fost transferat la secia Neurologie.

EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de


medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice:
- Stare general: bolnava incontient, afazic, subfebril T=38,2oC.
- Tegumente i mucoase normal colorate cu hiperemie intens la nivelul feei;
- Sistem limfoganglionar superficial: nepalpabil, nedureros;
- Sistem osteoarticular i muscular: integru morfofuncional,cu articulaii
deformate la nivelul genunchiului, hipotonie muscular de partea stng a
hemicorpului
- Aparat respirator:- la inspecie: R=20/min, CRS libere, dispneic, respiraie
stertoroas, torace normal conformat
- la palpare: vibraii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pn la baze
- la percuie: sonoritate pulmonar crescut
- la ascultaie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare
- Aparat cardiovascular: cord n limite relative normale, cu ocul apexian n
spaiul V intercostal stng, n afara liniei medioclaviculare stngi,TA=175/95 mm
Hg, AV=79/min, artere superficial indurate, sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv i anexe: abdomen nedureros hipoton, de partea hemicorpului
stng, nedureros la palpare, ficat i splina n limite normale, tranzit intestinal
ncetinit
- Aparat urogenital: loje renale libere, miciuni fiziologice, cu incontinen urinar
la internare, GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos i organe de sim: bolnava incontient, n com vascular,
dezorientat temporo-spaial, ROT abolite de partea stng, BABINSKI pozitiv
bilateral, afazic, agitaie psihomotorie, tiroida nepalpabil, nedureroas.
INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC: AVC Hemoragic, Hemiparez stng, HTA std I/II,
Obezitate
DIAGNOSTIC NURSING:
- Analiza biofiziologic: bolnava cu aparate i sisteme integre cu afectarea celor
de mai sus. Din analiza acestor date rezult c bolnava este dependent privind
satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare:
- nevoia de a respire i a avea o circulaie adecvat
- nevoia de a se deplasa i a-i menine o bun postur
- nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate
- nevoia de a evita pericolele

- nevoia de a-i menine temperatura constant


- nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor
- nevoia de a elimina
- nevoia de a se odihni
- nevoia de a nva despre boala sa
- Analiza psihologic: bolnava incontient, dezorientat temporo-spaial
- Analiza sociologic: bolnava cu posibiliti reduse de a se trata fiind pensionat
de boal
- Analiza cultural-spiritual: bolnava cu nivel sczut de cultur sanitar legat de
boala sa, respect regimul igieno-dietetic prescris de medic .

PLAN DE EVALUARE I SATISFACERE A NEVOILOR


Nevoia
1.A respira

Probleme
Sursa de dificultate
Obiective
Diagnostic nursing
- dificultatea de a -ncrcarea
- s expectoreze
respira
pulmonar datorit - s elibereze cile
stazei sanguine
respiratorii de secreii

2.A bea i a mnca

-dificultate n urma - imposibilitatea de a -s


se
utilizeze
tratamentului
se alimenta
substitueni alimentari

3.A elimina

- oligurie

- diaree
- anxietate

4.A se mica i a - pacientul are o -mobilitate deficitar


menine o bun postur incomod
postur
- dificultatea de a se
mica
5.A dormii i a se - insomnii
- dispnee
odihnii
- agitaie
- tuse
- anxietate
6.A se mbrca i a
se dezbrca

- pacientul prezint
hemiplegie stng

-lipsa fortei
musculare

7.A menine
temperatura
corpului n limite
normale

-pacienta prezint
stri febrile

- proces inflamator

-cunoaterea
mijloacelor preventive
i curative ale diareei
-s
i
exprime
diminuarea senzaiei
de
greutate
i
disconfort
-asigurarea
microclimatului
n
salon i condiii de
odihn
- creterea mobilitii

-scderea temperaturii

8.A fi curat ngrijit - dificultatea igienei -incapacitatea


i a i ngriji din cauza deficitului micrilor
tegumentele

- meninerea legturii
cu familia pentru
educarea acestea n
ajutorul bolnavului
- satisfacerea nevoilor
fundamentale la pat

9.A evita pericolele

-supraveghere
continu

Recuperare
supraveghere

10.A comunica cu
semenii
11.A aciona dup
credin i valori
proprii
12.A fi preocupat n
vederea propriei
realizri
13.A se recupera

- incapacitate

- evitarea diferitelor
incidente
datorit
imobilitii
- incontient
- com
-----------------

- sentiment de
neputin

-imobilitate

- exprimarea valorilor

- dificultate de a se
recupera
- de deplasare

- deficit motor

- recuperare n clinici
de specialitate
- interes din partea
aparintorilor

14.A nva

------------------

- deficit motor

Stabilirea prioritilor
1. Dezobstruarea cilor respiratorii.
2. Reechilibrarea hidro electrolitic i acido bazic.
3. Meninerea tegumentelor uscate i curate.
4. Instalarea unei sonde vezicale.
5. Mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele de decubit.
6. Meninerea temperaturii n limite normale.
7. Monitorizarea funciilor vitale i vegetative.
8. Asigurarea poziiei corespunztoare.
9. Urmrirea, notarea vrsturilor, evacurilor de urin i fecale.

-------------------------------------

PLAN DE NGRIJIRE PE PERIOADA INTERNRII


05.03.2011-22.03.2011
Problem
a

Obiective

Intervenii
autonome

Intervenii
delegate

Evaluare

Coma

- combaterea
comei

- perfuzie cu
NaCl 10,9/
500ml/zi,
Vit.B1,B6,C,1
fiol/zi
- Manitol
20% 3x 125
ml/zi

- dup trei
zile pacientul
ncepe s i
revin din
starea de
com

Edeme la
membre
inferioare
i HTA
=190/100
mmHg

- reducerea
edemelor i a
tensiunii
arteriale

- ajut pacientul s aib


poziie comod n pat
care favorizeaz
respiraia,uureaz
eliminarea secreiilor
nazo-faringobronice,uureaz
eliminarea coninutului
vrsturilor,diminueaz
tensiunea intracarnian
- regim alimentar
hiposodat
- lichide n cantitate
moderat

-TA scade a
doua zi la
170/80
mmHg

- mpachetri cu
cearceaf ud

- Furosemid
F1/zi
Digoxin
1/2tb/zi-regim
desodat
- Enap la
nevoie cu
controlul T.A.
- dup
revenire din
com
Cerebrolizin 1
f /zi i Tritace
5mg 1 tb/zi
dimineaa
Paracetamol
3x1tb/zi

-lichide n cantiti
moderate

-instalarea
unei sonde

- dup dou
zile diureza

Febra
T=39,6 C

- scderea
temperaturii
- combaterea
hiperpirexiei
- meninerea
echilibrului
hidroelectrolitic
- combaterea
Retenie de oliguriei

Temperatura
scade dup
dou zile la
36.4 C

urin
Dificultate
de a se
mica

permanente
- s accord
ajutor
permanent n
satisfacerea
nevoilor
perturbate din
acest motiv

-zilnic ajut s se spele,


o nsoesc la toalet ori
de cte ori este
nevoie,o mobilizez de
mai multe ori pe zi
pentru prevenirea
escarelor

Investigaii clinice i paraclinice Investigaii de laborator


- pacienta prezint com cu semnul
Babinski prezent bilateral,afazie
respiraie ngreunat,hemiplegie
stng,motiv pentru cere se fac
urmtoarele investigaii:
- EEG
- CT cranian
- Puncie lombar pentru recoltarea
LCR
- Oftalmoscopie =examenul de fund de
ochi

- S-a recoltat snge pentru


determinarea grupei,Rh,
Hb=12,9mg,
Ht=40mg
Leucocite=6500
PH=6
Glicemie=145mg/dl
VSH=8 la 1 or
Uree=60mg/
Ts=4 min.
Tc=15 min.
Colesterol=350mg/
LCR=hemoragic

Tratamentul pe perioada spitalizrii


- Manitol 20% 3 x 125 ml/zi
- Enap 1 f /zi la nevoie
- Vitamine B1,B6,C. 1 fiol/zi i.v.
- Digoxin fiol/zi
- Furosemid 1 fiol/zi i.m.
- Ampicilin 4x1 g/zi i. m.
- Paracetamol 3x1 fiol/zi
- Cerebrolizin 1 f / zi

este normal
- cu ajutorul
meu bolnava
i acord
ngrijiri de
igien i este
meninut

- Tritace (Ramipril) 5 mg 1-0-0/zi

Evaluare final
Pacienta este adus de urgen cu urmtoarele simptome: cefalee, com,
afazie cu tulburri de vorbire, hemiplegie stng,febr 40C.
Dup trei zile pacienta se alimenteaz pasiv, apar micri limitate, rspunde
la ntrebri simple, se orienteaz temporo-spaial, scade febra, apoi n urma
tratamentului dup 17 zile este externat cu o stare general bun.

Recomandri la externare
- repaus la pat 14 zile,apoi repaus fizic relative,
- evitarea efortului fizic i psihic;
- evitarea strilor emoionale;
- recorectarea regimului alimentar, hiposodat i hipolipidic;
- urmarea tratamentului prescris de medic;
- revenirea la control de specialitate la interval de 1-2 sptmni.

PLANUL II
DEMERSUL NGRIJIRII PENTRU PACIENTA M.L. CU
AVC.HEMORAGIC,HTA STD.II/III.CCI.
CULEGEREA DATELOR:
NUME:
PRENUME:
DATA NATERII:
VRSTA:
SEX:
OCUPAIA:
ALERGII:
GRUP SANGUIN:
DOMICILIU:
DATA INTERNRII :

M.
L.
10.X.1948
63 ani
feminin
pensionar
neag
AII,Rh +
Livada.Str.Florilor Nr.12
08.01.2011

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:AVC.HEMORAGIC,HTA ESENIAL


STADIUL II/III.CCI
DATA EXTERNRII:30.01.2011
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:AVC HEMORAGIC; COM GRADUL
III.;CCI;HTA ESENIAL STADIUL II/III
ISTORICUL BOLII
Din ceea ce s-a discutat cu fiica pacientei reiese c pacienta este bolnav
hipertensiv de 20 de ani, iar n urm cu 6 ani a mai avut un Accident Vascular
Cerebral de tip hemoragic i a fost internat pe secia Neurologie timp de 6
sptmni.
n data de 08.01.2011. dimineaa, pacienta i-a anunat telefonic fiica despre starea
ei de ru i o durere de cap violent i insuportabil. La cteva ore dup telefon, fiica
o gsete ntins pe podea n stare de incontien, motiv pentru care sun urgent
dup salvare.

Pacienta este adus de urgen n spital cu serviciul de ambulan judeean, cu


respiraie stertoas, transpiraii profunde, starea general alterat, tegumente i
mucoase palide, stare de incontien.
n serviciul de urgen pacienta este investigat i n urma CT-ului cranian pus
diagnosticul de hemoragie cerabral, motiv pentru care este internat n secia de
Neurologie al Spitalului Judeean de Ugen Satu Mare.
EXAMENUL CLINIC:la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de medic
s-au constatat urmtoarele aspecte patologice:
-Stare general:bolnava incontient,afazic,subfebril T=38,2 C grade.
-Tegumente i mucoasenormal colorate cu hiperemie intens la nivelul feei;
-Sistem limfoganglionar superficial:nepalpabil,nedureros;
-Sistem osteoarticular i muscular :integru morfofuncional,cu articulaii deformate
la nivelul genunchiului, hipotonie muscular de partea stng a hemicorpului
-Aparat respirator:-la inspecie:R=20/min,CRS libere,dispneic,respiraie
stertoroas,torace normal conformat
- la palpare:vibraii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pn la baze
-la percuie: sonoritate pulmonar crescut
-la uscultaie: murmur vesicular present pe ambele arii pulmonare
-Aparat cardiovascular: cord n limite relative normale,cu ocul apexian n spaiul
V intercostal stng,n afara liniei medioclaviculare stngi,TA=175/95 mm
Hg,AV=79/min,artere superficial indurate,sinuoase,vene permeabile.
-Aparat digestivi anexe:abdomen nedureros hipotron,de partea hemicorpului
stng,nedureros la palpare,ficat i splina n limite normale,transit intestinal ncetinit
-Aparat urogenital:loji renale libere,miciuni fiziologice,cu incontinen urinar la
internare,GIORDANO negativ bilateral.
-Sistem nervos i organe de sim:bolnava incontient,n com
vascular,dezorientat temporo-spaial,ROT abolite de partea stng,BABINSKI
pozitiv bilateral,afazic,agitaie psihomotorie,tiroida nepalpabil,nedureroas.

INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC:AVC Hemoragic,Hemiparez stng,HTA std I/II,
Obezitate
DIAGNOSTIC NURSING:
-Analiza biofiziologic:bolnava cu aparate i sisteme integer cu afectarea celor de
mai sus.Din analiza acestor date rezult c bolnava este dependent privind
satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare:
-nevoia de a respire i a avea o circulaie adecvat
-nevoia de a se deplasa i a-i menine o bun postur
-nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate
-nevoia de a evita pericolele
-nevoia de a-i menine temperature constant
-nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor
-nevoia de a elimina
-nevoia de a se odihni
-nevoia de a nva despre boala sa
-Analiza psihologic:bolnava incontient, dezorientat temporo-spaial
-Analiza sociologic:bolnava cu posibiliti reduse de a se trata fiind pensionat de
boal
-Analiza cultural-spiritual:bolnava cu nivel sczut de cultur sanitar legat de
boala sa,respect regimul igieno-dietetic prescris de medic
PLAN DE EVALUARE I SATISFACERE A NEVOILOR
Nevoia

1.De a respira

Diagnostic
Nursing

- alterarea
respiraiei

Manifestri de
dependen

Surse de
dificultate

- respiraie
stertoroas
-dispnee
obstrucia cilor

- prezena
secreiilor
abundente pe
cile
respiratorii

respiratorii

2.A bea a
mnca

3.A elimina

4.A se mica

5.A dormi i a
se odihni

- pacientul este
n com

Incapacitatea
de a se
alimenta i
hidrata

- stare de incontient - risc de


- stare comatoas
dezhidratare
- incapacitatea
de a se
alimenta i
hidrata

- diafarez
- pierderi
involuntare de
urin

- transpiraii
abundente
- urina tulbure

- lipsa
controlului
sfincterelor

- dificultatea,
imposibilitatea de a
se mobiliza
- restricia
mobilitii

- diminuarea
mobilitii
- hemiplegie
stng
- stare de
incontien

- imobilitate

- dificultatea, - cantitate
incapacitatea
necorespunztoare
de a dormi i a de odihn
se odihni
- obnubilare

- stare
comatoas
gradul III

6.A se mbrca imposibilitatea - diminuarea


i a se
de a se
mobilitii
dezbrca
mbrca i
dezbrca

- hemiplegie
stng
- stare de
incomtien

7.A menine
temperatura
corpului

- hiperpirexie

- proces
infecios

8.A fi curat i
ngrijit i a
proteja
tegumentele i
mucoasele

Imposibilitatea - hemiplegie stng


de a-i efectua
singur toaleta
din cauza
afeciunii

- stare de
incontien

9.A evita
pericolele

- stare de
incontien

- boala

- creterea
temperaturii peste
limitele normalului
T = 40 C

10.A comunica Incapacitatea, - stare de


imposibilitatea incontien
de a comunica

- boala
- proces
inflamator

12.De a se
realiza

Imposibilitatea - neputina
de a se realiza

- boala

13.De a se
recrea

Imposibilitatea - stare comatoas


de a desfura - stare de
activiti
incontien

- boala

14.A nva
cum s-i
pstreze
sntatea

recreative
Imposibilitatea - stare de
de a nva
incontien
cum s-i
pstreze
sntatea

- boala
- diminuarea
mobilitii
fizice

Stabilirea prioritilor
1. Dezobstruarea cilor respiratorii.
2. Reechilibrarea hidro electrolitic i acido bazic.
3. Meninerea tegumentelor uscate i curate.
4. Instalarea unei sonde vezicale.
5. Mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele de decubit.
6. Meninerea temperaturii n limite normale.
7. Monitorizarea funciilor vitale i vegetative.
8. Asigurarea poziiei corespunztoare.
9. Urmrirea, notarea vrsturilor, evacurilor de urin i fecale.
PLAN DE NGRIJIRE PERIOADA INTERNRII
08.01.2011-30.01.2011
Diagnostic de
nursing
1.-dispnee
-prezena
secreiilor
abundente n
cile
respiratorii

Obiective

-s-i uurez
respiraia
-s aib un ritm
respirator
regulat,dezobstruar
ea cilor
respiratorii
2.Incapacitatea -pacientul s fie
de a se
hidratat enteral i
alimenta i a se parenteral
hidrata

Interveniile asistentei

Evaluare

-aerisirea ncperii
-umezirea aerului din
ncpere
-aspiraia
orofaringean,oxigenotera
pie prin masc

-bolnavul
respir mai
uor
-cile aeriene
sunt libere

-asigur hidratarea i
alimentarea pacientei
-instalarea unei sonde de
alimentat nazogastric
-instalarea unei perfuzii cu
glucoz 5%,manitol i
electrolizi la indicaia

-pacientul este
echilibrat
hidroelectroliti
c i acidobazic
-este asigurat
aportul
lichidian 2500

3.Diaforeza

-prevenirea
transpiraiei

4..Pierderi
involuntare de
urin

-s menin
tegumentele uscate
i curate

medicului
-administreaz medicaia
prescris de medic
-meninerea tegumentelor
pacientului curate i
uscate-se spal
tegumentele ori de cte ori
este nevoie

-la indicaiile medicului


recoltez probe de urin ptr
analize de laborator
-toaleta riguroas a
organelor genitale
-instalm o sond vezical
-efectuez zilnic bilanul
hidroelectrolitic,notez
zilnic n F.O.diureza/24 h
5.Imposibilitat -pacientul s
-schimbm lenjeria de corp
ea de a se
prezinte tegumente i de pat ori de cte ori este
mica i a avea intacte pe toat
nevoie
o postur bun perioada
-efectuarea de masaj,n
din cauza
imobilizrii
regiunile expuse la escare
hemiplegiei stg -previn escarele i de 3x/zi
pneumonia de staz -folosim colaci n regiunile
predispuse la escare
-schimbm poziia
pacientului din 2 n 2 ore
6.Hipertermie -s prezinte
-notez temp. Pacientului
temperatura
dimineaa i seara n F.O.
corpului n limite
-administrez antitermice
normale
sub form de supozitoare

ml/zi
-pacientul este
curat,ngrijit

-bolnavul este
curat i uscat

-nu apar
escare sau alte
complicaii

-temperatura
scade i se
menine n
limite normale

la indicaia medicului
-administrez o fiol de
Algocalmin i.v.
7.Neputina de
a-i acorda
msuri de
igien din
cauza strii de
incontien

-pacientul s fie
meninut
curat,ngrijit

-se efectueaz toaleta la


patul bolnavului n fiecare
zi
-toaleta organelor genitale
se va efectua de cte ori va
fi nevoie asigurnd tot
timpul intimitate n salon
cu izolarea patului cu
paravan
-dimineaa i seara se face
toaleta gurii cu un tampon
nmuiat n soluie de acid
boric 1% sau mueel
-limba buzele,gingiile se
vor terge cu glicerin
boraxat de 2-3x/zi
-buzele vor fi unse cu
vazelin
-se spal ochii cu acid
boric 4%
-se acoper ochii cu o
compres nmuiat n ser
fiziologic
-se va instala n sacul
conjunctival cte o
pictur de Vit.A de2-3x/zi

Investigaii clinice,paraclinice i de laborator efectuate pe


perioada internrii
Investigaii clinice i paraclinice
-pacientul este n stare
comatoas,Babinski prezent partea
stg,afazie,hemiplegie stng,motiv
pentru care se fac urmtoarele
investigaii:
-radiografie pulmonar
-CT cranian
-EKG
-oftalmoscopie
-puncie lombar pentru recoltarea de
LCR

Investigaii de laborator
-s-a recoltat snge pentru
determinarea grupei,Rh
Hb=13 mg
Ht=43 mg
Leucocite=5100 mm cubi
PH=6
Glicemie=110mg
VSH=8 la 1 or
-examen sumar de urin:
APZ-negativ
Vbg-normal
-LCR=hemoragic

Tratament:
Captopril 50 mg TB 1 sublingual
Furosemid iv f I/zi
Raunervil f I/zi
Vit. C f I/zi
Algocalmin f I/zi la nevoie
Piracetam f I
Perfuzii cu manitol 20 % i glucoz 5 %
Vit. B1 i B6 f I /zi
Evaluare final
Bolnavul se interneaz pe 08.01.2011. n stare de incontien, pacienta fiind
n com de gradul III.
Ca obiective majore mi-am propus s supraveghez funciile vitale i s
previn complicaiile imobilizrii, pneumonia de staz i escarele de decubit.
Ca urmare a interveniilor autonome i delegate, bolnava nu a fcut
complicaii ale imobilizrii dar pentru c nu i-a revenit din com, pacienta rmne

n continuare internat n Terapia Intensiv i vom continua supravegherea ei i


continuarea tratamentului.
Obiectivele ngrijirilor vor fi n continuare cele pe care mi le-am propus la
internare:
-supravegherea funciilor vitale
-reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic
-meninerea tegumentelor uscate i curate
-mobilizarea pacientei pentru prevenirea escarelor
-administrarea tratamentelor delegate
-informez zilnic familia despre starea pacientei i i pregtesc ca n situaia n care
starea pacientei se agraveaz se pot atepta n orice moment la decesul acesteia.

CAZUL III

DEMERSUL NGRIJIRII PENTRU PACIENTUL D.E. CU HEMORAGIE


SUBARAHNOIDIAN,HTA ESENIAL N STADIUL II/III,OBEZITATE
GRADUL II
CULEGEREA DATELOR:
NUME:
D
PRENUME:
E
DATA NATERII:
28.07.1955
VRSTA:
56 ani
SEX:
masculin
OCUPAIA:
pensionar de boal
ALERGII:
neag
GRUP SANGUIN:
0I,Rh pozitiv
DOMICILIU:
Satu Mare Str.Trandafirilor Nr:34
DATA INTERNRII : 03.04.2011
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:HEMORAGIE
SUBARAHNOIDIAN ;HTA ESENIAL STADIUL
II/III.;OBEZITATE
DATA EXTERNRII:24.04.2011.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:HEMORAGIE
SUBARAHNOIDIAN;HTA ESENIAL N STADIUL II/III;
OBEZITATE GRADUL II
ISTORICUL BOLII:pacient n vrst de 56 de ani, cunoscut ca hipretensiv,care
nu urmeaz cu regularitate tratamentul prescris de medic,obez.Din relaiile
nsoitorului reiese c bolnavul,cu circa 5 ore naintea internri,n urma unui
efort fizic acuz:cefalee brutal accentuat,n casc,urmat de
ameeli,vrsturi,fotofobie,incontinen urinar,diminuarea forei musculare
pe partea dreapt a corpului,obnubilare,agitaie,dispnee,cu sete de
aer,transpiraii abundente.

DATE INDIRECTE:bolnavul este transportat la centrul de primire urgen a


Spitalului Judeean Satu Mare,unde n urma consultului medicului de gard,i
se elibereaz bilet de trimitere i internare n secia de neurologie.
EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate i sisteme efectuat de
medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice:
Stare general:modificat,bolnav incontient,subfebril T= 38,2 C
-Tegumente i mucoase:normal colorate,hiperemie intens la nivelul feei de
partea dreapt a corpului;
-Sistem limfoganglionar,superficial: napalpabil,nedureros
-esut celular subcutanat:reprezentat n exces, obezitate gradul II
-Sistem osteoarticular i muscular:integru morfofuncional,hipotonie muscuar de
partea hemicopului drept;
-Aparat respirator:-la inspecie:R=21/min,CRS obstruate,,dispneic n
repaus,,respiraie stertoroas,toraceuor emfizematos;
- la palpare:vibraii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pn la baze
-la percuie: sonoritate pulmonar crescut
-la uscultaie: murmur vesicular present pe ambele arii pulmonare
-Aparat cardiovascular: cord n limite relative normale,cu ocul apexian n spaiul
V intercostal stng,n afara liniei medioclaviculare stngi,zgomote cardiace intens
btute;TA=250/120 mm Hg,AV=75/min,artere superficial indurate,sinuoase,vene
permeabile.
-Aparat digestivi anexe:abdomen hipotonde partea hemicorpului drept,cu as
nedureros la palpare,ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia
medioclavicular, splina n limite normale,tranzit intestinal ncetinit
-Aparat urogenital:loji renale libere,miciuni fiziologice,cu incontinen urinar la
internare,GIORDANO negativ bilateral.
-Sistem nervos i organe de sim:bolnava incontient,dezorientat temporospaial,ROT abolite de parteadreapt,BABINSKI pozitiv bilateral,RFM=prezent,
afazic,apraxic,agitaie psihomotorie,tiroida nepalpabil,nedureroas.

INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC:HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN,HTA
ESENIAL STADIUL II/III, OBEZITATE GRADUL II
DIAGNOSTIC NURSING:
-Analiza biofiziologic:bolnav cu aparate i sisteme integer cu afectarea celor de
mai sus.Din analiza acestor date rezult c bolnavul este dependent privind
satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare:
-nevoia de a respire i a avea o circulaie adecvat
-nevoia de a se deplasa i a-i menine o bun postur
-nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate
-nevoia de a evita pericolele
-nevoia de a-i menine temperature constant
-nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor
-nevoia de a elimina
-nevoia de a se odihni
-nevoia de a nva despre boala sa
-Analiza psihologic:bolnava incontient, dezorientat temporo-spaial
-Analiza sociologic:bolnav cu posibiliti reduse de a se trata fiind pensionat de
boal
-Analiza cultural-spiritual:bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar legat de
boala sa,nu respect regimul igieno-dietetic prescris de medic

PLAN DE EVALUARE I SATISFACERE


A NEVOILOR
Nevoia
1. A respira
2.A bea i a
mnca
3.A elimina

Probleme
Dg. Nursing
-dificultate n a
respira
-alimentaie
inadecvat
-deshidratare

Sursa de
dificultate
-durere
-anxietate
-imposibilitatea de
a se alimenta
-diaree
-vrsturi
-imobilitate

Obiective

-dispnee
-durere

-asogurarea
microclimatului n
salon i condiii de
odihn
-diminuarea
imobilitii

4.A se mica i a
menine o bun
postur
5.A dormi i a se
odihni

-circulaie
neadecvat

6.A se mbrca i
a se dezbrca

-incapacitatea de a -imobilitate
se mbrca i a se
dezbrca
-pacientul este
-febra se menine
febril
ridicat timp de 2
zile

7.A menine
temperature
corpului n limite
normale
8.A fi curat,
ngrijit i a-i
ngrijii
tegumentele
9.A evita
pericolele
10.A comunica cu
semenii
11.A aciona dup

-insomnii

-s aib un ritm
respirator regulat
-s se utilizeze
substitueni
-diminuarea
scaunelor diareice
-s aib pielea
supl i hidratat

-scderea
temperaturii

-pacientul nu i
poate asigura
igiena din cauza
incontienei
-pacientul terbuie
inut sub
observaie
-incapacitate

-com
-imobilitate

Meninerea
tegumentelor i a
mucoaselor curate

-pericol de
accident n cazde
nesupraveghere
-----------------

-supraveghere i
recuperare

------------------

----------------

-----------------

-----------------

credin i valori
proprii
12.A fi preocupat
n vederea
propriei realizri
13.A se recupera
14.A nva

-sentiment de
neputin

-incapacitate

-s i exprime
valorile

-pacientul este
incapabil s
execute micri
-incapacitate

-incapacitatea
micrilor

-recuperare n
timp n spitale de
recuperare
-s prezinte interes

-afazic

PLAN DE NGRIJIRE PE PERIOADA INTERNRII


03.04.2011-24.04.2011
Problema

Obiective

Coma

-comabterea
comei

Edeme la
membrele
inferioare i
HTA=180/100
mmHg

-reducerea
edemelor
tensiunii
arteriale

Intervenii
autonome
-ajut pacientul s
aib o poziie
comod n pat,care
favorizeaz
respiraia ,uureaz
eliminarea
secreiilor
nazofaringobronice
,uureaz
eliminarea
coninutului
vrsturilor,
diminuaz
tensiunea
intracranian
-regim alimentar
hiposodat
-lichide n cantitate
moderat

Intervenii
delegate
-perfuzie cu
glucoz
20/500
ml/24 ore
-glucoz
10/500
ml/12 ore
-KCL 7,5
ml /zi
-sol. Ringer
500 ml
-ser
fiziologic
9/500 /ml/zi

Evaluare

Furosemid
F 1 / zi
-Enap 2x1
tb /zi
-Manitol

-TA scade a
doua zi la
160/80
mmHg

-dup trei
zile
pacientul
ncepe s
i revin
din starea
de com

Febra T=38,2
C

Retenie de
urin
Dificultate de
a se mica

-scderea
temperaturii
-combaterea
hiperpirexiei
-meninerea
echilibrului
hidroelectrolitic
-combaterea
oliguriei

-mpachetri cu
cearceaf ud

-s acord ajutor
permanent n
satisfacerea
nevoilor
perturbate din
acest motiv

-zilnic o ajut s se
spele, o nsoesc la
toalet ori de cte
ori este nevoie,o
mobilizez de mai
multe ori pe zi
pentru prevenirea
escarelor

-lichide n cantiti
moderate

100 ml
-regim
desodat
Paracetamol
3x1 tb/zi
Algocalmin
2x1 fiol/zi

-instalarea
unei sonde
permenente

temperatura
scade dup
2 zile la
36,7 C

Dup 2 zile
diureza
normal
-cu
ajutorul
meu
bolnava i
acord
ngrijiri de
igien i
este
meninut

Investigaii clinice,paraclinice i de laborator efectuate


pe perioada internrii
Investigaii clinice i paraclinice
-pacientul prezint com cu semnul
Babinski present
bilateral,afazie,respiraie
ngerunat,hemiplegie dreapt motiv
pentru care se fac urmtoarele
investigaii:
-EEG
-Puncie lombar ptr. Recoltarea LCR
-Oftalmoscopie=examenul de fund de
ochi
-CT cranian

Investigaii de laborator
-se recolteaz snge ptr.:
-determinarea grupei i Rh
-Hb=12,9
-Ht=40mg
-Leucocite=7500
-Ph=6
-Glicemie=155 mg
-VSH=8 la 1 or
-Uree=60 mg
-Ts=4 min.
-Tc=15Min.
-Colesterol=350 mg
-LCR=hemoragic

Tratamentul pe perioada spitalizrii


-soluie glucoz 10/500 ml/zi
-ser fiziologic 9/500 ml/zi
-sol. Ringer 500 ml/zi
-KCL 7,5 /15 ml/zi
-Enap 2x1 tb/zi la nevoie
-Algocalmin 3x1 Fiola /zi
-Manitol 20% 100 ml/zi timp de 7 zile
-Furosemid 1 fiol /zi i.m.
-Captopril 3x1 tb /zi
-Paracetamol 3x1 tb /zi
Evaluare final
Pacientul este adus de urgen cu urmtoarele simptome:cefalee,com,afazie cu
tulburri de vorbire,hemiplegie dreapt,febr 38,2 C.

Dup 7 zile pacientul se alimenteaz pasiv,apar micri limitate,rspunde la


ntrebri simple,se orienteaz temporo-spaial,scade febra,apoi n urma
tratamentului dup 21 de zile de spitalizare este externat cu o stare general bun.
Recomandri la externare
-repaus fizic la pat 7 zile,apoi repaus fizic relative
-evitarea efortului fizic i psihic
-recorectarea regimului alimentar,hiposodat i hipolipidic
-urmarea tratamentului prescris de medic
-revenirea la control periodic de specialitate la interval de 1-2 sptmni.

PREZENTAREA TEHNICILOR

Masurarea tensiunii arteriale


Tensiunea arterial presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor
arteriali.
Factorii determinani: debitul cardiac, fora de contracie a inimii, elasticitatea i
calibrul vaselor, vscozitatea sngelui.
Tensiunea arterial:
- sistolic (tensiune arterial maxim) = 140 mm Hg fora de contracie a inimii
va fi mai mare n sistol;
- diastolic (tensiune arterial minim) = 80 mm Hg fora de contracie a inimii
va fi mai mic n diastol.
Tensiunea diferenial (de importan diagnostic) - diferena dintre T.A. maxim
i T.A. minim.

Valorile tensiunii arteriale variaz n funcie de: tonusul neurovegetativ, starea


glandelor endocrine, starea vaselor, volumul sngelui circulant i al urinei.
Scop: descoperirea modificrilor morfofuncionale ale inimii i vaselor.
Materiale necesare:
- tav de instrumente medicale;
- tensiometru cu mercur (Riva-Rocci) sau sfigmomanometru;
- stetoscop biauricular;
- creion, pix, stilou (cu culoare albastr);
- foaie de temperatur;
- tampon de vat cu alcool.
Etape de execuie:
a) Pregtirea materialelor:
Adunarea i transportul materialelor necesare la locul examenului.
Verificarea strii de funcionare a instrumentelor i aparatelor.
b) Pregtirea bolnavului (psihic, fizic):
Bolnavul este informat asupra scopului investigaiei.
Se explic msurile necesare pentru o msurare corect: 15 minute repaus nainte
de msurare; efectuarea msurrii se face dup cel puin 3 ore de la servirea mesei.
c) Execuia tehnicii propriu-zis:
I. Cu aparatul Riva-Rocci
Splarea minilor.
Se aaz manometrul (cel cu mercur) pe noptier, ntr-o poziie fr vizibilitate
pentru bolnav.
Se aplic strns maneta pe braul sprijinit i n extensie.
Se fixeaz cu mna stng membrana stetoscopului pe artera humeral, sub
marginea inferioar a manetei i olivele n urechi.
Msurarea tensiunii arteriale

Cu mna dreapt se pompeaz aer n maneta pneumatic cu para de cauciuc, pn


la dispariia zgomotelor pulsatile.
Privind manometrul, se decomprim progresiv aerul din manet cu ajutorul
ventilului pompei de aer, pn cnd se aude zgomotul pulsului i se observ
gradaia din momentul dat de zgomotul trecerii primei unde pulsatile.
Se memoreaz valoarea tensional tensiunea maxim indicat de manometru.
Se continu decomprimarea, ascultnd zgomotele pulsului i urmrind gradaiile
manometrului pn la dispariia ultimei unde pulsatile.
Se memoreaz a doua valoare tensional tensiunea minim indicat de
manometru.
Se ndeprteaz maneta de pe bra.
II. Cu aparatul Pachon
Se execut cu aceeai succesiune de timpi.
Citirea valorilo T.A. se face pe cadranul manometrului Pachon.
d) Reorganizarea locului de munc:
Se aaz tensiometrul i stetoscopul pe tava medical.
Se aaz bolnavul n poziie comod.
Splarea minilor.
Se dezinfecteaz membrana stetoscopului cu tampoane de vat cu alcool.
Se aaz aparatul n dulapul pentru instrumente si materiale medicale.
e) Notarea cifric:
n carnetul propriu se noteaz cifric valorile tensiunii msurate, numele i
prenumele bolnavului, salonul, data.
f) Notarea grafic
Se noteaz grafic n foaia de temperatur cu culoare albastr (creion, pix, stilou),
haurat.

Se socotete pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur o unitate coloan


de Hg. Deasupra liniei groase se noteaz tensiunea arterial maxim, iar tensiunea
arterial minim dedesubt.
g) Interpretarea rezultatelor
Valorile normale i patologice ale T.A. n funcie de vrst.

INJECTIA INTRAMUSCULARA
Injectia intramusculara constituie introducerea unor solutii
izotonice,uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin
intermediul unui ac atasat la seringa.
Scop terapeutic
Solutii administrate:
-sol izotone;
-sol uleioase
-sol coloidale cu densitate mare.
Resorbtia- incepe imediat dupa adm ; se termina in 3-5 min ; mai lenta
ptr sol uleioase
Locul injectiei
- muschii voluminosi,lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi :
-reg supero-externa a fesei ;
-fata externa a coapsei in 1/3 mijlocie ;
-fata externa a bratului, in muschiul deltoid.

Locul injectei il constituie


muschii voluminosi,lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi,a
caror lezare ar putea provoca accidente;in muschii fesieri se evita lezarea
nervului sciatic:
-cadranul super extern fesier -rezulta din intretaierea unei linii orizontale
,care trece prin marginea superioara a marelui trohanter,pana deasupra
santului interfesier ,cu alta verticala perpendiculara pe mijlocul celei
orizontale
-cand pacientul e culcat se cauta ca repere punctuale Smirnov si
Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra si
inapoia marelui trohanter;punctul Barthelmy este situatla unirea treimii
externe cu cele doua treimi interne aunei linii care uneste splina
iliacaanteroposterioara cu extremitatea santului interfesier)
-cand pacientul este in pozitie sezand ,injectia se poate face in tota
regiunea fesiera,deasupraliniei de sprijin;
Pregatirea echipamentului
-se verifica medicatia prescrisa ca data de expirare, coloratie , aspect
-se testeaza pacientul sa nu fie alergic , in special inaintea administrarii
primei doze
-daca medicatia este in fiola, aceasta se dezinfecteaza, se sparge si se
trage doza indicata, scotand aerul din seringa.
-apoi se schimba acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculara

-daca medicamentul este in flacon sub forma de pulbere, se


dezinfecteaza capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza
indicata, se scoate aerul si se schimba acul cu cel pentru injectia
intramusculara
-tehnica de extragere a substantei dintr-un flacon este urmatoarea: se
dezinfecteaza capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu
aer, tragand de piston, aceea cantitate echivalenta cu doza care trebuie
extrasa din flacon, se ataseaza apoi la acul din flacon si se introduce
aerul, se intoarce flaconul si seringa se va umple singura cu cantitatea
necesara
-alegerea locului de injectare in injectia intramusculara trebuie facuta cu
grija.
Administrarea:
-se confirma identitatea pacientului
-se explica procedura pacientului
-se asigura intimitate
-se spala mainile, se pun manusile
-se va avea in vedere sa se roteasca locul de injectare daca pacientul a
mai facut recent injectii intramusculare

-la adulti deltoidul se foloseste pentru injectare de cantitati mici, locul de


administrare uzula fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata
antero laterala a coapsei
-se pozitioneaza pacientul si se descopera zona aleasa pentru injectare
-se invita bolnavul sa-si relaxeze musculatura si sa stea linistit.
-se dezinfecteaza cu un pad alcoolizat prin miscari circulare
-se lasa pielea sa se usuce
-se intinde pielea intre policele si indexul sau mediul mainii stangi.
-se pozitioneaza seringa cu acul la 90 de grade, se atentioneaza pacientul
ca urmeaza sa simta o intepatura, se recomanda sa nu isi incordeze
muschiul
-se inteapa perpendicular pielea, patrunzand (4 7 cm) cu rapiditate si
siguranta cu acul montata la seringa.
-se sustine seringa seringa cu cealalta mana, se aspira pentru a verifica
daca nu vine sange.
-daca apare sange, se va retrage acul si se va relua tehnica
-daca la aspirare nu apare sange, se va injecta substanta lent pentru a
permite muschiului sa se destinda si sa absoarga gradat medicatia
-dupa injectare se retrage acul ptrintr-o singura miscare, brusca, sub
acelasi unghi sub care a fost introdus
-se acopera locul punctionarii cu un pad alcoolizat si se maseaza usor
pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua
atunci cand este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier)

-se indeparteaza padul cu alcool si se inspecteaza locul punctionarii


pentru a observa eventualele sangerari sau reactii locale
-daca sangerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata in
caz de echimoze
-se va reveni si inspecta locul injectiei la 10 minute si la 30 de minute de
ora administrarii
-nu se va recapa acul
-se vor arunca materialele folosite in recipientele specfice de colectare
Incidente si accidente :
-durere vie ,prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale
:retagerea acului,efectuarea injectiei in alta zona
-paralizia prin lezarea nervului sciatic : se evita prin respectarea zonelor
de electie a injectiei
-hematom prin lezarea unui vas
-ruperea acului : extragerea manuala sau chirurgicala
-supuratie aseptica
-supuratie septica-prin nerespectarea asepsiei : se previne prin folosirea
unor ace suficient de lungi pentru a patrunde in masa
musculara,respectarea asepsiei
-embolie prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase : se
previne prin verificarea pozitiei acului

SONDAJUL VEZICAL

Sondajul vezical- reprezinta introducerea unei sonde sau cateter prin


uretra in vezica urinara realizand astfel o comunicatie intre interiorul
vezicii si mediul extern.
Scopul:
1. explorator cand se efectueaza pentru recoltarea unei cantitati de
urina in vederea examenelor de laborator sau cand se efectueaza pentru
depistarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare;
2. terapeutic cand se efectueaza pentru evacuarea continutului vezicii
in situatia cand aceasta nu se face spontan sau pentru executarea unor
procedee terapeutice prin sonda;
Pregatirea materialelor:
- musama si aleza, manusi de cauciuc sterile
-2 sonde Foley lungi de aproximativ 15 cm, cu varful usor indoit
complet rotunjit avand 1-2 orificii laterale aproape de varf;
-1-2 eprubete pentru urocultura, medii de cultura in functie de germenii
cautati
- ser fiziologic
- casoleta cu tampoane de vata sterile
- 2 pense hemostatice sterile
- materiale pentru toaleta organelor genitale
- tavita renala
-Bazinet
- recipient pentru recoltarea urinei;
- medicamente: ulei de parafina steril, oxiceanura de mercur 1 la 5000;

Pregatirea pacientei:
- se izoleaza patul cu un paravan, se protejeaza cu musama si aleza;
- pacienta este asezata in decubit dorsal cu genunchii departati (pozitie
ginecologica);
-se indeparteaza perna si patura;
- se acopera pacienta lasand libera regiunea genitala;
-se aseaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe;
- se indeparteaza bazinetul si se aseaza intre coapsele pacientei, tavita
renala.
A. Tehnica efectuarii sondajului la femei
- sondajul se efectueaza in conditii de asepsie perfecta atat pentru
pacienta cat si pentru mainile celui ce-l efectueaza si pentru
instrumentar;
- asistenta imbraca manusile de cauciuc sterile;
- evidentiaza meatul urinar (locul pe unde iese urina);
- dezinfecteaza cu oxiceanura de mercur orificiul uretral, de sus in jos in
directia anusului;
- operatia se face de 2-3 ori;

- scoate sonda cu o pensa anatomica sterila si o prinde intre degetul


mediu si inelar ale mainii drepte;
- lubrifiaza sonda cu ulei steril;
- sonda va fi orientata cu varful in sus si se introduce in uretra 4-5 cm;
- paralel cu inaintare sondei, extremitatea libera a acesteia va fi coborata
printr-o miscare in forma de arc pentru a-i usura trecerea/inaintarea ei
prin vezica;
- primele picaturi de urina se lase sa se scurga in tavita renala apoi urina
se colecteaza in recipientele pregatite in functie de scop sau intr-un
recipient de colectare;
- dupa ce urina a fost recoltata, capatul liber al il pensam cu o pensa
hemostatica iar extragerea sondei se va face cu aceleasi miscari in sens
invers;
Ingrijirea ulterioara a pacientei:
- se efectueaza toaleta regiunii vulvare
- pacienta este ajutata sa se imbrace si sa se instaleze comod in pat;
- va fi supravegheata in continuare;
- tehnica se noteaza in F.O. a bolnavului precizand: numele celui care a
efectuat-o, cantitatea de urina recoltata si aspectul macroscopic al urinei;
B. Tehnica efectuarii sondajului la barbat:
- pregatirea instrumentelor si a materialelor sunt aceleasi ca si pentru
sondajul vezical al femei;

- bolnavul este asezat in decubit dorsal cu picioarele intinse si usor


departate;
- se izoleaza patul cu un paravan;
- se acopera bolnavul lasand libera numai regiunea genitala;
- se face toaleta organelor genitale externe;
- sub bazinul bolnavului se aseaza o perna tare, musama si aleza;
- se aseaza tavita renala intre coapsele bolnavului;
Efectuarea tehnicii:
- asistenta imbraca manusile de cauciuc sterile;
- alege sonda cu care efectueaza sondajul folosind o pensa anatomica
sterila;
- sonda este lubrifiata;
- asistenta dezinfecteaza meatul urinar cu ser fiziologic steril si
oxiceanura de mercur;
- intre degetele inelar si mic ale mainii drepte se prinde extremitatea
libera a sondei si cu ajutorul unei pense sterile tinuta in aceiasi mana
apuca sonda in imediata vecinatate a varfului;
- introduce varful sondei in meatul urinar si impinge usor cu pensa in
timp ce cu mana stanga intinde penisul cat mai bine pentru ca sa dispara
cutele transversale ale mucoasei uretrale care ar putea impiedica
patrunderea sondei in vezica;

- daca pe parcursul inaintarii sondei aceasta intalneste obstacole


anatomice sau functionale sau daca se produc spasme, asistenta retrage
sonda si pregateste o alta de calibru mai mic (sonda Thieman);
- patrunderea sondei in vezica se semnaleaza prin scurgerea urinei prin
sonda;
- sonda se fixeaza cu leucoplast pana se evacueaza urina;
- urina se recolteaza in eprubetele sau recipientele pregatite in functie de
examenele de laborator ce se vor efectua;
- restul urinei se capteaza in tavita renala sau intr-un alt recipient;
- indepartarea sondei se va face cu ajutorul unei pense anatomice dupa
ce extremitatea libera a fost inchisa prin comprimare;
Ingrijirea ulterioara a pacientului:
- dupa indepartarea sondei se efectueaza toaleta organelor genitale
externe;
- pacientul este ajutat sa se imbrace si se schimba lenjeria de pat daca
este nevoie;
- tehnica se noteaza in F.O. a bolnavului mentionand cantitatea de urina
recoltata, aspectul macroscopic, numele persoanei care a efectuat-o si
eventualele accidente sau incidente;

COMPLICATII
Dupa sondaj pot aparea 2 categorii de complicatii: imediate si tardive;
Complicatii imediate:
1. Lezarea traumatica a mucoasei uretrale. Aceasta se obtine prin
hemoragie de diferite grade. In aceasta situatie se impune introducerea
imediata a tehnicii.
2. Crearea unei cai false prin fortarea sondei se previne prin efectuarea
sondajului cu blandete, cu rabdare, fara sa se forteze inaintarea sondei.
3. Astuparea sondei in cursul evacuarii vezicii ne dam seama dupa
intreruperea curentului de urina. Sonda se destupa prin insuflare de aer
sau injectarea a cativa ml de solutie dezinfectanta.

CONCLUZII

Cand asistentul medical ia in ingrijire un pacient comatos, careeste o


suferinta grava a SNC, determinate de modificari cerebrale cu pierderea motilitatii
unei parti din corp asociata sau cu tulburari de echilibru senzitiv-senzorial si de
limbaj, se pun problem deosebite pentru intreaga echipa deingriire.
Tulburarile de motilitate pot fi diferite grade de pareze pana la paralizii, si
tulburarile de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice constituie probleme pe
care AM trebuie sa le grupeze si pe baza carora sa-si intocmeasca planul
deingrijire.
Functiile asistentului medical sunt universale si raman constante, indiferent
de locul, de timpul in care ingrijirea de nursing este acordata, de statutul de
sanatate a individului sau a grupului ce este ingrijit, ori de resursele disponibile.
Aceste functii sunt:
1.Evaluarea necesitatilor individului, ale familiei sau ale comunitatii
pentruingrijirea de nursing si identifocarea si coordonarea resurselor
disponibilepentru a preintampina aceste nevoi.
2.Clasificarea necesitatilor pe prioritati; planificarea si acordarea
ingrijirilorde nursing necesare.
3.Evaluarea rezultatelor interventiilor de nursing din punctual de vedere
alclientului, al personalului de nursing implicat si al sistemului in cadrulcaruia este
acordata ingrijirea.
4.Documentarea referitoare la toate espectele privind interactiunea clientnurse si folosirea informatiei astfel furnizate.
5.Acordarea de ajutoare in definirea standardelor etice si profesionale
careghideaza educarea personalului de nursing, practicarea
nursingului,administrarea serviciilor de nursing si cercetare in nursing.

6.Implicarea persoanei si a familiei in toate aspectele de ingrijire,incurajand


participarea comunitatii.
7.Identificarea domeniilor pentru cercetare sau studii special,
pentruimbogatirea cunostintelor.
8.Educarea personalului de nursing si contributia la instruirea altor
persoanepentru problem de sanatate, cat si a personalului auxiliar.
9.Educatia pentru sanatate a populatiei.

BIBLIOGRAFIE

1. L. Titirc - Urgente medico-chirurgicale, Editura Medical, Bucuresti 2007


2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensiv. Reanimare
3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicin intern, vol. I-III
4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996
5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinic,
tratament, Bucuresti 1982
6. Prof. Dr. Constantin Popa - Neurologie, Editura Medical National 1999