Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT DE ABSOLVIRE
DOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST
INDRUMATOR:DR.STEFANUTA MIHAELA
ABSOLVENT:
ANDREI ELENA
SESIUNEA
AUGUST 2016
PROIECT DE ABSOLVIRE
DOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST
INDRUMATOR:DR.STEFANUTA MIHAELA
ABSOLVENT:
ANDREI ELENA
SESIUNEA
AUGUST 2016
COMELE
ASPECTE ALE NGRIJIRII
PACIENTILOR COMATOSI
ARGUMENT
INTRODUCERE
CUPRINS
Capitolul I.
Strile comatoase
Etiopatogenie
Forme clinice
Coma de origine cerebral
Coma extracerebral
Coma hipoglicemica
Coma ceto-acidozica
Examenul fizic general
Examenul clinic
Examenul neurologic
pag.9
pag.11
pag.12
pag.15
pag.17
pag.18
pag.20
pag.21
pag.22
pag.23
Capitolul II.
Msuri de ngrijire generale
pag.27
Capitolul III.
Planuri de ngrijire
Planul I
Planul II
Planul III
pag.30
pag.31
pag.39
pag.51
Motto
A apara si a promova, a venera si a iubi viata este o misiune pe care
Dumnezeu o incredinteaza fiecarui om, chemandu-l in calitate de
imagine vie a sa, sa fie partas la stapanirea pe care El, Dumnezeu
o are asupra lumii
Papa Ioan Paul al II-lea
CAPITOLUL I
STRILE COMATOASE
Definitia comei:
Coma este o suferint grav a creierului, caracterizat prin alterarea, pn la
pierderea total a functiilor de relatie cu conservarea partial a functiilor
vegetative.
Coma se caracterizeaz clinic prin ntreruperea simultan si persistent a strii
vigile, precum si a cunostintei sau constiintei.
Mentinerea cunostintei este o functie la care particip att scoarta cerebral, ct si
formatiunile subcordiale mezodiencefalice.
SEMIOLOGIA GENERAL A COMELOR, ANAMNEZA
ncadrarea etiologic a comei este mult mai dificil. n primul rnd
anamneza poate produce date importante. De aceea este foarte util de a obtine
maximum de detalii referitoare la circumstantele instalrii comei, de la familie sau
persoanele din jurul bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei si
primele simptome nregistrate. Pierderea brusc a cunostintei la un individ aparent
normal indic un AVC.
Instalarea brutal este caracteristic hemoragiei cerebrale, leziunilor
ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene.
Cefaleea precednd cu un timp mai lung pierderea cunostintei n meningite
acute, abcese cerebrale, hematoame intracraniene.
ETIOPATOGENIE
FORME CLINICE
lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi dirijat spre faringe. ntrun grad mai nalt a comei, lichidul st un timp ndelungat n gur fr s
declanseze miscrile de deglutitie, scurgndu-se apoi n afara cavitatii bucale prin
comisuri. n coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu
declanseaz miscri de apucare a alimentelor.
Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizeaz metoda GLASCOWCOMASCOR
M miscarea membrelor
O miscarea globilor oculari
V - vorbirea
Pentru fiecare faz a acestor parametrii exist o valoare n cifre de la 0 la 6
astfel :
I.
6 puncte
5 puncte
4 puncte
3 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
pentru vorbire:
- discutie fluent
- discutie coerent
- discutie mai putin coerent
- sunete neinteligibile
- nu vorbeste
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
COMA DEPSIT
-
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic initial include o cotatie ce urmreste scara lui
GLASCOW
- spontan
- la comand verbal
- la durere
- far dechiderea ochilor
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
6 puncte
5 puncte
4 puncte
3 puncte
2 puncte
1 punct
5 puncte
4 puncte
3 puncte
1 punct
2 . COMA HIPOGLICEMIC
TABLOU CLINIC
Coma hipoglicemic se defineste prin pierderea strii de constient sau
incapacitatea pacientului de a tcoerent pentru a iesi din hipoglicemie, fiind
necesar interventia unei alte persoane.
De cele mai multe ori se instaleaz brusc:
- agitatie psihic
- convulsii
- transpiratii profunde
- hiperflexia osteotendinoas
- hipertonia globilor oculari
- semnul Babinski bilateral
CONDUITA DE URGENT
Coma hipoglicemic trebuie diferentiat de com diabetic care se
deosebeste prin :
- absenta respiratiei de tip Kussmaul si a halenei acetonice, a fenomenelor de
deshidratare si absenta tulburrilor neurologice
- administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg)
- ncercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid usor de nghitit
(ap cu zahr, compot de fructe, suc, miere).
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se face cu alte stri, n care survin tulburri ale functiilor de relatie sau
vegetative.
Obnubilarea
- bolnavul si pstreaz partial cunostinta, sesizeaz numai partial evenimentele din
jurul su.
Starea de stupoare
-hipersomnia profund, bolnavul poate fi trezit numai prin excitatii foarte
puternice.
Letargia
-se manifest prin somn anormal profound si prelungit n care bolnavul poate
fi trezit prin excitasii foarte puternice.
Apatia
-stri de dezinteres fat de mediu si persoana proprie.
Stupoarea
-bolnavul st n stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar nu
rspunde la ntrebri.
Lipotimia
-scurt pierdere a cunostintei, care se termin prin revenirea complet.
Socul
-se caracterizeaz prin prbusirea tensiunii arteriale si accelerarea paralel a
pulsului, cunostinta este pstrat.
COMA HIPOGLICEMIC
Scderea aportului
alimentar
Cresterea activittii fizice
Supradozarea de insulin
Consum de alcool
COMA CETOACIDOZIC
Stri infectioase
ntreruperea insulino
terapiei
Intolerant digestiv
Situatii stresante
Acidototic de tip
Kussmaul
Aceton
Uscat
Uscat, prjt
Normale
Tonus sczut
Hipoton
Normale , slabe sau absente
Instalare
Clinic
-respiratia
-mirosul respirului
-piele
-limb
-pupile
-globi oculari
-musculatur
-reflexe
-presiune arterial
-puls
Biochimic
-glicozurie
-cetonuzie
-glicemie-test
-pH-ul sanguin
-leucocitoz
BRUSC:
- hemoragie cerebral
- electrocutare
- insolatie
- hipoglicemie
- embolie cerebral
- epilepsie
- eclampsie
LENT :
- diabet zaharat
- uremia
-congestionat sugereaz
-rosu
-cianoz
-rosie visinie
-palid
-edem
OTORAGIE
MIROS
-hemoragie cerebral
-intoxicatie etilic
-insolatie
-intoxicatie atropinic
-n coma epileptic
-n coma hipercapnic
-intoxicatie cu CO2
-coma uremic
-anemii
-leucoze
-nefropatie
-hoc anafilaptic
-indic traumatisme
-de alcool
-de amoniac
-de fructe coapte, aceton
-de usturoi
-n coma etilic
-n coma uremic
-n diabet zaharat
-n coma hepatic
EXAMENUL CLINIC
TEGUMENTE SI MUCOASE
- faciesul congestionat apare cu predilectie n hemoragia cerebral, coma
alcoolic sau n come care asociaz febra
- cianoza apare ori de cte ori apare o staz venoas sau perturbri n functia
respiratorie, atrage atentia spre o com hipercapnic din cursul unei boli
pulmonare obstructive
- culoarea roz sau rosie a pielii orienteaz diagnosticul spre o intoxicatie
oxicarbonat
- coloratia icteric a pielii si prezenta stelutelor vasculare sunt argumente
importante pentru coma hepatic
- uscciunea tegumentelor si mucoaselor este caracteristic pentru coma
diabetic si coma prin supranclzire (insolatie), transpiratii abundente
caracterizeaz coma hipoglicemic, coma febril, coma din intoxicatiile din
insecticide organo fosforice
- edemele atrag atentia spre o suferint renal
- echimozele si escoriatiile ridic problema unei origini traumatice a comei, se
va acorda o atentie deosebit tegumentelor craniene, se vor cuta nfundri
osoase, scurgere de snge sau LCR din nas sau urechi
- temperatura este scazut n coma diabetic, n coma prin intoxicatie cu CO2,
hipertemia arat o origine infectioas a comei.
APARATUL RESPIRATOR SI CIRCULATOR
- respiratia rar se ntalneste n comele din intoxicatia cu opiacee
- respiratia profund de tip Kussmaul se intalneste n coma diabetic, dar si n
alte come acidozice
- respiratia periodic de tip Cheyne Stokes indic o suferint bulbar
ntalnindu-se n uremie, AVC, tumori cerebrale si forme grave ale intoxicatie
cu morfin
- respiratia de tip Biot a fost semnalat n stadiu terminal a meningitei
tuberculoase
- respiratia poate avea miros de alcool (n coma alcoolic), acetone (n coma
diabetic), amoniac (n coma uremic) sau poate prezenta factor hepatic(n
coma hepatic).
- bradicardia de cele mai multe ori este datorat unei compresiuni a nucleelor
vagali din bulb n cadrul unui sindrom de hipertensiune intracranian
(hemoragia cerebral, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces
cerebral, meningit), se mai ntalneste n comele din mixedem.
- tahicardia apare n coma basedowiana, tahicardia la nceputul comei poate
orienta spre o etiologie infectioas, accelerarea pulsului n cursul evoultiei
comei, indic aparitia unui focar pulmonar sau este un semn de agravare
- hipertensiunea arterial pledeaz pentru diagnisticul de hemoragie cerebral,
encefalopatie hipertensiv sau uremia
- hipertensiunea arterial apare n coma prin insuficienta supra renal, coma
diabetic, coma prin deshidratare, intoxicatii, hemoragii masive, ruptura de
anevrism aortic, infarct miocardic.
APARATUL DIGESTIV
- vrsaturile apar frecvent si nu prezint specificitate diagnostic, fiind
ntalnite ntrun numr mare de come de origine nervoas, toxic sau
metabolic
- splenomegalia pledeaz pentru coma hepatic, dar poate aprea si n comele
din malarie, leucemie, colagenoze
- hepatomegalia sau reducerea matittii hepatice sunt argumente pentru
etiologia hepatic a comei.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Dup evaluarea initial nsotit de msuri imediate ce vizeaz normalizarea
hemodinamic si schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii
arteriale, intubarea) este esential trecerea la un examen neurologic aprofundat.
-
- reflexe tendinoase
- cutanate plantare
- examen al fondului de ochi
EXPLORARI PARACLINICE
Examenul sumar de urina:
- glucoz
- acetona
- albumina
- sediment
Examenul biochimie:
- glicemie
- uree
- creatinin
- ionogram
- transaminaze
- hemogram
- punctie lombar si examenul LCR sunt indicate n comele febrile i n come
cu semn meningian
- radiografia craniului si a coloanei vertebrale n traumatisme
- EEG , CT cerebral
MSURILE DE URGEN
- trebuie ncepute imediat acolo unde se afl bolnavul si privesc mai ales
restabilirea functiilor vitale alternate si n primul rand:
1. Prevenirea si
combaterea insuficientei
respiratorii acute
5. Cercetarea tuturor
amanuntelor la fata
locului
CAPITOLUL II
MSURI DE INGRIJIRE GENERALE
Cnd respiratia si circulatia sunt stabilite n limite normale, starea comatoas
poate dura nc 8-10 zile sau chiar mai mult. n aceast perioad asistenta va ngriji
si indeplini prescriptiile medicale.
OBSERVATII: viata bolnavilor inconstienti depinde n mare masur de
constiinciozitatea, tenacitatea si perseverenta cu care asistenta i va ngriji.
ngrijirea bolnavilor inconstienti, comatosi trebuie fcute ntotdeauna cu
convingerea ferm c printr-o ngrijire si un tratament constiincios sustinut si
permanent, ei pot fi salvati.
OBIECTIVE
1. Pregtirea conditiilor de ngrijire
MSURI DE REALIZAT
1.1. Se izoleaz bolnavul ntr-o rezerv.
Temperatura camerei 18-20 C
1.2. Bolnavul va fi aranjat comod n pat,
cu saltea pneumatic compartimentat.
Patul va avea apratori laterale, utilaj
auxiliar, pentru c n caz de agitatie s
nu cad, s nu se rneasc.
Pozitia poate fi :
2.1. n decubit dorsal, fr pern, cu
capul rotit ntr-o parte, pentru a se
preveni cderea limbii spre glot
2.2. Semiseznd, dac nu exist
contraindicatii
2.3. De drenaj postural, dac are
secretii, cu picioarele mai ridicate si cu
capul ntors ntr-o parte.
2.4. n decubit lateral, cu orificiul bucal
ndreptat usor spre suprafata patului:
faciliteaz drenarea secretiilor din gur.
OSERVATII. Dac bolnavul este agitat i se vor lega minile.
nveliti n flanel
10.3.Cearceaful va fi absolut curat ti
ntins, uscat
10.4.Se ndeprteaz eventualele resturi
de alimente
10.5.Lenjeria de corp trebuie s nu
prezinte cute, s fie schimbat ori de
cte ori s-a udat sau murdrit
10.6.Se pudreaz pielea bolnavului cu
pudr de talc
11.1.Dac reflexul de deglutitie se
pstreaz, bolnavul va fi alimentat pe
cale bucal cu lingurita cu forta cu
mare atentie (supe calde, compot,
sucuri, fierturi diluate)
11.2.Dac nu se pstreaz reflexul de
deglutitie se va alimenta prin sonda
introdus prin nas sau prin perfuzie
11.3.Se va face bilantul hidric prin
notarea lichidelor introduse si pierdute
12.1.Se vor face masajul extremittilor
si miscrilor pasive pentru prevenirea
complicatiilor tromboembolice.
12.2.n caz de convulsii se cptuseste
patul cu perne sau pturi pentru ca
bolnavul sa nu se rneasc
12.3.Pentru acelasi motiv bolnavul
poate fi imobilizat
12.4.n caz de hemiplegii, nca din
primele zile se vor evita pozitiile
vicioase ale extremittilor paralizate
prin mobilizarea pasiv a fiecrei
articulatii de 3-4 ori pe zi
13.1.Se vor urmri tonusul muscular,
dimensiunile pupilei, aparitia edemelor,
coloratia tegumentelor, halena
anuntndu-se medicului modificarile
survenite.
CAPITOUL III
PLANUL I
Z.
M.
06.18.1957
54 ani
feminin
cstorit
pensionar de boal
Algocalmin i Piramidon
A II, Rh pozitiv
Judeul Satu Mare, Localitatea Satu Mare,
Probleme
Sursa de dificultate
Obiective
Diagnostic nursing
- dificultatea de a -ncrcarea
- s expectoreze
respira
pulmonar datorit - s elibereze cile
stazei sanguine
respiratorii de secreii
3.A elimina
- oligurie
- diaree
- anxietate
- pacientul prezint
hemiplegie stng
-lipsa fortei
musculare
7.A menine
temperatura
corpului n limite
normale
-pacienta prezint
stri febrile
- proces inflamator
-cunoaterea
mijloacelor preventive
i curative ale diareei
-s
i
exprime
diminuarea senzaiei
de
greutate
i
disconfort
-asigurarea
microclimatului
n
salon i condiii de
odihn
- creterea mobilitii
-scderea temperaturii
- meninerea legturii
cu familia pentru
educarea acestea n
ajutorul bolnavului
- satisfacerea nevoilor
fundamentale la pat
-supraveghere
continu
Recuperare
supraveghere
10.A comunica cu
semenii
11.A aciona dup
credin i valori
proprii
12.A fi preocupat n
vederea propriei
realizri
13.A se recupera
- incapacitate
- evitarea diferitelor
incidente
datorit
imobilitii
- incontient
- com
-----------------
- sentiment de
neputin
-imobilitate
- exprimarea valorilor
- dificultate de a se
recupera
- de deplasare
- deficit motor
- recuperare n clinici
de specialitate
- interes din partea
aparintorilor
14.A nva
------------------
- deficit motor
Stabilirea prioritilor
1. Dezobstruarea cilor respiratorii.
2. Reechilibrarea hidro electrolitic i acido bazic.
3. Meninerea tegumentelor uscate i curate.
4. Instalarea unei sonde vezicale.
5. Mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele de decubit.
6. Meninerea temperaturii n limite normale.
7. Monitorizarea funciilor vitale i vegetative.
8. Asigurarea poziiei corespunztoare.
9. Urmrirea, notarea vrsturilor, evacurilor de urin i fecale.
-------------------------------------
Obiective
Intervenii
autonome
Intervenii
delegate
Evaluare
Coma
- combaterea
comei
- perfuzie cu
NaCl 10,9/
500ml/zi,
Vit.B1,B6,C,1
fiol/zi
- Manitol
20% 3x 125
ml/zi
- dup trei
zile pacientul
ncepe s i
revin din
starea de
com
Edeme la
membre
inferioare
i HTA
=190/100
mmHg
- reducerea
edemelor i a
tensiunii
arteriale
-TA scade a
doua zi la
170/80
mmHg
- mpachetri cu
cearceaf ud
- Furosemid
F1/zi
Digoxin
1/2tb/zi-regim
desodat
- Enap la
nevoie cu
controlul T.A.
- dup
revenire din
com
Cerebrolizin 1
f /zi i Tritace
5mg 1 tb/zi
dimineaa
Paracetamol
3x1tb/zi
-lichide n cantiti
moderate
-instalarea
unei sonde
- dup dou
zile diureza
Febra
T=39,6 C
- scderea
temperaturii
- combaterea
hiperpirexiei
- meninerea
echilibrului
hidroelectrolitic
- combaterea
Retenie de oliguriei
Temperatura
scade dup
dou zile la
36.4 C
urin
Dificultate
de a se
mica
permanente
- s accord
ajutor
permanent n
satisfacerea
nevoilor
perturbate din
acest motiv
este normal
- cu ajutorul
meu bolnava
i acord
ngrijiri de
igien i este
meninut
Evaluare final
Pacienta este adus de urgen cu urmtoarele simptome: cefalee, com,
afazie cu tulburri de vorbire, hemiplegie stng,febr 40C.
Dup trei zile pacienta se alimenteaz pasiv, apar micri limitate, rspunde
la ntrebri simple, se orienteaz temporo-spaial, scade febra, apoi n urma
tratamentului dup 17 zile este externat cu o stare general bun.
Recomandri la externare
- repaus la pat 14 zile,apoi repaus fizic relative,
- evitarea efortului fizic i psihic;
- evitarea strilor emoionale;
- recorectarea regimului alimentar, hiposodat i hipolipidic;
- urmarea tratamentului prescris de medic;
- revenirea la control de specialitate la interval de 1-2 sptmni.
PLANUL II
DEMERSUL NGRIJIRII PENTRU PACIENTA M.L. CU
AVC.HEMORAGIC,HTA STD.II/III.CCI.
CULEGEREA DATELOR:
NUME:
PRENUME:
DATA NATERII:
VRSTA:
SEX:
OCUPAIA:
ALERGII:
GRUP SANGUIN:
DOMICILIU:
DATA INTERNRII :
M.
L.
10.X.1948
63 ani
feminin
pensionar
neag
AII,Rh +
Livada.Str.Florilor Nr.12
08.01.2011
INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC:AVC Hemoragic,Hemiparez stng,HTA std I/II,
Obezitate
DIAGNOSTIC NURSING:
-Analiza biofiziologic:bolnava cu aparate i sisteme integer cu afectarea celor de
mai sus.Din analiza acestor date rezult c bolnava este dependent privind
satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare:
-nevoia de a respire i a avea o circulaie adecvat
-nevoia de a se deplasa i a-i menine o bun postur
-nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate
-nevoia de a evita pericolele
-nevoia de a-i menine temperature constant
-nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor
-nevoia de a elimina
-nevoia de a se odihni
-nevoia de a nva despre boala sa
-Analiza psihologic:bolnava incontient, dezorientat temporo-spaial
-Analiza sociologic:bolnava cu posibiliti reduse de a se trata fiind pensionat de
boal
-Analiza cultural-spiritual:bolnava cu nivel sczut de cultur sanitar legat de
boala sa,respect regimul igieno-dietetic prescris de medic
PLAN DE EVALUARE I SATISFACERE A NEVOILOR
Nevoia
1.De a respira
Diagnostic
Nursing
- alterarea
respiraiei
Manifestri de
dependen
Surse de
dificultate
- respiraie
stertoroas
-dispnee
obstrucia cilor
- prezena
secreiilor
abundente pe
cile
respiratorii
respiratorii
2.A bea a
mnca
3.A elimina
4.A se mica
5.A dormi i a
se odihni
- pacientul este
n com
Incapacitatea
de a se
alimenta i
hidrata
- diafarez
- pierderi
involuntare de
urin
- transpiraii
abundente
- urina tulbure
- lipsa
controlului
sfincterelor
- dificultatea,
imposibilitatea de a
se mobiliza
- restricia
mobilitii
- diminuarea
mobilitii
- hemiplegie
stng
- stare de
incontien
- imobilitate
- dificultatea, - cantitate
incapacitatea
necorespunztoare
de a dormi i a de odihn
se odihni
- obnubilare
- stare
comatoas
gradul III
- hemiplegie
stng
- stare de
incomtien
7.A menine
temperatura
corpului
- hiperpirexie
- proces
infecios
8.A fi curat i
ngrijit i a
proteja
tegumentele i
mucoasele
- stare de
incontien
9.A evita
pericolele
- stare de
incontien
- boala
- creterea
temperaturii peste
limitele normalului
T = 40 C
- boala
- proces
inflamator
12.De a se
realiza
Imposibilitatea - neputina
de a se realiza
- boala
13.De a se
recrea
- boala
14.A nva
cum s-i
pstreze
sntatea
recreative
Imposibilitatea - stare de
de a nva
incontien
cum s-i
pstreze
sntatea
- boala
- diminuarea
mobilitii
fizice
Stabilirea prioritilor
1. Dezobstruarea cilor respiratorii.
2. Reechilibrarea hidro electrolitic i acido bazic.
3. Meninerea tegumentelor uscate i curate.
4. Instalarea unei sonde vezicale.
5. Mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele de decubit.
6. Meninerea temperaturii n limite normale.
7. Monitorizarea funciilor vitale i vegetative.
8. Asigurarea poziiei corespunztoare.
9. Urmrirea, notarea vrsturilor, evacurilor de urin i fecale.
PLAN DE NGRIJIRE PERIOADA INTERNRII
08.01.2011-30.01.2011
Diagnostic de
nursing
1.-dispnee
-prezena
secreiilor
abundente n
cile
respiratorii
Obiective
-s-i uurez
respiraia
-s aib un ritm
respirator
regulat,dezobstruar
ea cilor
respiratorii
2.Incapacitatea -pacientul s fie
de a se
hidratat enteral i
alimenta i a se parenteral
hidrata
Interveniile asistentei
Evaluare
-aerisirea ncperii
-umezirea aerului din
ncpere
-aspiraia
orofaringean,oxigenotera
pie prin masc
-bolnavul
respir mai
uor
-cile aeriene
sunt libere
-asigur hidratarea i
alimentarea pacientei
-instalarea unei sonde de
alimentat nazogastric
-instalarea unei perfuzii cu
glucoz 5%,manitol i
electrolizi la indicaia
-pacientul este
echilibrat
hidroelectroliti
c i acidobazic
-este asigurat
aportul
lichidian 2500
3.Diaforeza
-prevenirea
transpiraiei
4..Pierderi
involuntare de
urin
-s menin
tegumentele uscate
i curate
medicului
-administreaz medicaia
prescris de medic
-meninerea tegumentelor
pacientului curate i
uscate-se spal
tegumentele ori de cte ori
este nevoie
ml/zi
-pacientul este
curat,ngrijit
-bolnavul este
curat i uscat
-nu apar
escare sau alte
complicaii
-temperatura
scade i se
menine n
limite normale
la indicaia medicului
-administrez o fiol de
Algocalmin i.v.
7.Neputina de
a-i acorda
msuri de
igien din
cauza strii de
incontien
-pacientul s fie
meninut
curat,ngrijit
Investigaii de laborator
-s-a recoltat snge pentru
determinarea grupei,Rh
Hb=13 mg
Ht=43 mg
Leucocite=5100 mm cubi
PH=6
Glicemie=110mg
VSH=8 la 1 or
-examen sumar de urin:
APZ-negativ
Vbg-normal
-LCR=hemoragic
Tratament:
Captopril 50 mg TB 1 sublingual
Furosemid iv f I/zi
Raunervil f I/zi
Vit. C f I/zi
Algocalmin f I/zi la nevoie
Piracetam f I
Perfuzii cu manitol 20 % i glucoz 5 %
Vit. B1 i B6 f I /zi
Evaluare final
Bolnavul se interneaz pe 08.01.2011. n stare de incontien, pacienta fiind
n com de gradul III.
Ca obiective majore mi-am propus s supraveghez funciile vitale i s
previn complicaiile imobilizrii, pneumonia de staz i escarele de decubit.
Ca urmare a interveniilor autonome i delegate, bolnava nu a fcut
complicaii ale imobilizrii dar pentru c nu i-a revenit din com, pacienta rmne
CAZUL III
INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC:HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN,HTA
ESENIAL STADIUL II/III, OBEZITATE GRADUL II
DIAGNOSTIC NURSING:
-Analiza biofiziologic:bolnav cu aparate i sisteme integer cu afectarea celor de
mai sus.Din analiza acestor date rezult c bolnavul este dependent privind
satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare:
-nevoia de a respire i a avea o circulaie adecvat
-nevoia de a se deplasa i a-i menine o bun postur
-nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate
-nevoia de a evita pericolele
-nevoia de a-i menine temperature constant
-nevoia de a se alimenta i hidrata corespunztor
-nevoia de a elimina
-nevoia de a se odihni
-nevoia de a nva despre boala sa
-Analiza psihologic:bolnava incontient, dezorientat temporo-spaial
-Analiza sociologic:bolnav cu posibiliti reduse de a se trata fiind pensionat de
boal
-Analiza cultural-spiritual:bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar legat de
boala sa,nu respect regimul igieno-dietetic prescris de medic
Probleme
Dg. Nursing
-dificultate n a
respira
-alimentaie
inadecvat
-deshidratare
Sursa de
dificultate
-durere
-anxietate
-imposibilitatea de
a se alimenta
-diaree
-vrsturi
-imobilitate
Obiective
-dispnee
-durere
-asogurarea
microclimatului n
salon i condiii de
odihn
-diminuarea
imobilitii
4.A se mica i a
menine o bun
postur
5.A dormi i a se
odihni
-circulaie
neadecvat
6.A se mbrca i
a se dezbrca
-incapacitatea de a -imobilitate
se mbrca i a se
dezbrca
-pacientul este
-febra se menine
febril
ridicat timp de 2
zile
7.A menine
temperature
corpului n limite
normale
8.A fi curat,
ngrijit i a-i
ngrijii
tegumentele
9.A evita
pericolele
10.A comunica cu
semenii
11.A aciona dup
-insomnii
-s aib un ritm
respirator regulat
-s se utilizeze
substitueni
-diminuarea
scaunelor diareice
-s aib pielea
supl i hidratat
-scderea
temperaturii
-pacientul nu i
poate asigura
igiena din cauza
incontienei
-pacientul terbuie
inut sub
observaie
-incapacitate
-com
-imobilitate
Meninerea
tegumentelor i a
mucoaselor curate
-pericol de
accident n cazde
nesupraveghere
-----------------
-supraveghere i
recuperare
------------------
----------------
-----------------
-----------------
credin i valori
proprii
12.A fi preocupat
n vederea
propriei realizri
13.A se recupera
14.A nva
-sentiment de
neputin
-incapacitate
-s i exprime
valorile
-pacientul este
incapabil s
execute micri
-incapacitate
-incapacitatea
micrilor
-recuperare n
timp n spitale de
recuperare
-s prezinte interes
-afazic
Obiective
Coma
-comabterea
comei
Edeme la
membrele
inferioare i
HTA=180/100
mmHg
-reducerea
edemelor
tensiunii
arteriale
Intervenii
autonome
-ajut pacientul s
aib o poziie
comod n pat,care
favorizeaz
respiraia ,uureaz
eliminarea
secreiilor
nazofaringobronice
,uureaz
eliminarea
coninutului
vrsturilor,
diminuaz
tensiunea
intracranian
-regim alimentar
hiposodat
-lichide n cantitate
moderat
Intervenii
delegate
-perfuzie cu
glucoz
20/500
ml/24 ore
-glucoz
10/500
ml/12 ore
-KCL 7,5
ml /zi
-sol. Ringer
500 ml
-ser
fiziologic
9/500 /ml/zi
Evaluare
Furosemid
F 1 / zi
-Enap 2x1
tb /zi
-Manitol
-TA scade a
doua zi la
160/80
mmHg
-dup trei
zile
pacientul
ncepe s
i revin
din starea
de com
Febra T=38,2
C
Retenie de
urin
Dificultate de
a se mica
-scderea
temperaturii
-combaterea
hiperpirexiei
-meninerea
echilibrului
hidroelectrolitic
-combaterea
oliguriei
-mpachetri cu
cearceaf ud
-s acord ajutor
permanent n
satisfacerea
nevoilor
perturbate din
acest motiv
-zilnic o ajut s se
spele, o nsoesc la
toalet ori de cte
ori este nevoie,o
mobilizez de mai
multe ori pe zi
pentru prevenirea
escarelor
-lichide n cantiti
moderate
100 ml
-regim
desodat
Paracetamol
3x1 tb/zi
Algocalmin
2x1 fiol/zi
-instalarea
unei sonde
permenente
temperatura
scade dup
2 zile la
36,7 C
Dup 2 zile
diureza
normal
-cu
ajutorul
meu
bolnava i
acord
ngrijiri de
igien i
este
meninut
Investigaii de laborator
-se recolteaz snge ptr.:
-determinarea grupei i Rh
-Hb=12,9
-Ht=40mg
-Leucocite=7500
-Ph=6
-Glicemie=155 mg
-VSH=8 la 1 or
-Uree=60 mg
-Ts=4 min.
-Tc=15Min.
-Colesterol=350 mg
-LCR=hemoragic
PREZENTAREA TEHNICILOR
INJECTIA INTRAMUSCULARA
Injectia intramusculara constituie introducerea unor solutii
izotonice,uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin
intermediul unui ac atasat la seringa.
Scop terapeutic
Solutii administrate:
-sol izotone;
-sol uleioase
-sol coloidale cu densitate mare.
Resorbtia- incepe imediat dupa adm ; se termina in 3-5 min ; mai lenta
ptr sol uleioase
Locul injectiei
- muschii voluminosi,lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi :
-reg supero-externa a fesei ;
-fata externa a coapsei in 1/3 mijlocie ;
-fata externa a bratului, in muschiul deltoid.
SONDAJUL VEZICAL
Pregatirea pacientei:
- se izoleaza patul cu un paravan, se protejeaza cu musama si aleza;
- pacienta este asezata in decubit dorsal cu genunchii departati (pozitie
ginecologica);
-se indeparteaza perna si patura;
- se acopera pacienta lasand libera regiunea genitala;
-se aseaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe;
- se indeparteaza bazinetul si se aseaza intre coapsele pacientei, tavita
renala.
A. Tehnica efectuarii sondajului la femei
- sondajul se efectueaza in conditii de asepsie perfecta atat pentru
pacienta cat si pentru mainile celui ce-l efectueaza si pentru
instrumentar;
- asistenta imbraca manusile de cauciuc sterile;
- evidentiaza meatul urinar (locul pe unde iese urina);
- dezinfecteaza cu oxiceanura de mercur orificiul uretral, de sus in jos in
directia anusului;
- operatia se face de 2-3 ori;
COMPLICATII
Dupa sondaj pot aparea 2 categorii de complicatii: imediate si tardive;
Complicatii imediate:
1. Lezarea traumatica a mucoasei uretrale. Aceasta se obtine prin
hemoragie de diferite grade. In aceasta situatie se impune introducerea
imediata a tehnicii.
2. Crearea unei cai false prin fortarea sondei se previne prin efectuarea
sondajului cu blandete, cu rabdare, fara sa se forteze inaintarea sondei.
3. Astuparea sondei in cursul evacuarii vezicii ne dam seama dupa
intreruperea curentului de urina. Sonda se destupa prin insuflare de aer
sau injectarea a cativa ml de solutie dezinfectanta.
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE