Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

PLAN DE INGRIJIRE
Specializarea: ASISTENT
MEDICAL GENERALIST
Perioada: iunie- iulie 2016
PLAN DE INGRIJIRE AL CAZULUI STUDIAT
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informatii generale
-

Nume: R
Prenume: F
Sexul: Feminin
Varsta: 69 ani
Starea civila: casatorita, 3 copii
Greutate : 70 kg
Inaltime : 1,69 m
Grup sangvin:AII , Rh(+)
Ocupatia: pensionara
Religia: ortodoxa.
Domiciliul: Brasov , sat Viscri, nr. 24
Data internarii: 5.07.2016

2. Anamneza
2.1. Antecedente heredo-colaterale: neimportante, parintii - decedati.
2.2. Antecedente personale:
-

a) fiziologice
Menarha: la 14 ani, ciclu cu flux normal, 3 sarcini, 1 avort.
Traumatisme: nu a avut.
Alergii medicamentoase: nu prezinta alergii medicamentoase

b) patologice
bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei.
spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.
interventii chirurgicale: la varsta de 16 ani a fost operata de
apendicita acuta.
2.3.Conditii de viata si de munca
locuieste cu sotul si cu familia baiatului, la casa, in conditii bune;
conditiile de mediu in care traieste sunt normale.

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

2.4.Comportare fata de mediu

nu fumeaza
nu consuma alcool
consuma in medie 2 cafele pe zi
alimentatie normala, fara excese, ii plac prajelile, carnea, prajiturile,
portocalele
somn: cu dese intreruperi (perioade de veghe), cand are crize de
astm nu poate dormi.
Nu efectueaza exercitii fizice.
2.5. Profilil psiho-social si cultural:
Limba vorbita: romana, Etnia: romana
Echilibrata psihic
Relatii normale cu familia si anturajul
3. Motivele internarii
- dispnee
- tuse cu expectoratie
-cefalee, ameteli, palpitatii.
4.Istoricul bolii
Bolanava ne precizeaza ca sufera de astm bronsic de mai multi ani. Se
inteneaza cu criza de dispnee, tuse cu expectoratie, cefalee cu ameteli
care se agraveaza si se intensifica cu palpitatii pentru care se interneaza
in sectia interne pentru tratament de specialitate.
5. Diagnostic medical la internare:
- Astm bronsic in criza.
6.Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare
Nr.
crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Nevoia fundamentala
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
Nevoia de a manca si a bea
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a se imbraca /dezbraca
Nevoia de a mentine temperature corpului in limite
normale
Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele
si mucoasele
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si
valori,
de a-si practica religia
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Nevoia de a se recreea

Dependen Independ
t
ent
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

2016

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Pacienta prezinta aparitia unei obstructiei bronsice manifestata prin
accese de dispnee si tuse cu expectoratie.
Ii este afectata si circulatia datorita palpitatiilor si nelinistii manifestate
prin HTA.
Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie violacee. Pacienta prezinta
oboseala la mers.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele, cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare
roza, fara ulceratii, fara proteza. Masticatia este usoara, digestia lenta .
Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic
aproape 1500-1800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala,
etc.Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.Pacienta are o
greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 23/zi, avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de
1200-1300 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta
constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu
flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa adopte
o pozitie normala si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Alternanta somn-veghe, datorita imposibilitatii de a respira normal, avand
o neliniste manifestata prin insomnie.Pentru a se putea odihni si pentru
atenuarea crizelor urmeaza medicatia prescrisa si adopta pozitii
semisezande in pat.
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se
machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In
spital are vestimentatie proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare
greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si
mucoasele.
Tegumente curate, normale, fara leziuni.
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de
aspectul ei fizic. Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul
tegumentelor si mucoaselor.

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel
mai mult ii place anotimpul de primavara. Nu suporta temperaturi
scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9
.
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale.Stie sa evite pe cat posibil situatiile
conflictuale ce pot surveni.Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica
Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre
ea, despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii vecini.
Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.
Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de
a practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga
zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa
stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce a
realizat pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai
mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul
actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine
preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea
"Nora pentru mama".
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu
incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de
ingrijirea sa.Respecta tratamentul prescris si este consecventa in
respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o
ingrijeste.
II . ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
1. Nevoi prioritare alterate
- alterarea functiei respiratorii
- alterarea functiei circulatorii
- imposibilitatea de a se odihni
- incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale.

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

2-5. Diagnostic de ingrijire (nursing), obiective, interventii si

evaluare
2.Diagnostic de
3.Obiectiv
ingrijire
4. Interventii
5.Evaluare
e
(nursing)
Invat pacienta sa tuseasca
sa expectoreze si sa
colecteze sputa in recipeent,
Pacienta
1.Alterarea
administrez O2 la nevoie.
raspunde
functiei
Asigur aerisirea salonului,
bine la
respiratorii
asigur pozitia semisezand
tratamentul
datorita aparitiei
(ortopnee) care favorizeaza o
Pacienta sa
astmatic si se
obstructiei
respiratie mai buna.
prezinte o
linisteste;
bronsice
Fac educatie sanitara pt
respiratie
Starea de
manifestata
prevenirea infectiei bronsice.
buna si cai
anexitate
prin accese de
Administrez tratamentul
respiratorii
a bolnavului se
dispnee
prescris de medic cu
permeabile.
amelioreaza;
paroxistica si
expectorante,
Pacienta
tuse
bronhodilatatoare si
colaboreaza si
cu expectoratie
descongestionante ale
raspunde la
mucopurulenta.
mucoasei traheobronsice.
intrebari.
Linistesc pacientul psihic in
vederea imbunatatiri starii
generale.
Invat pacienta sa evite
consumul excesiv de grasimi
si sa consume alimente
bogate in vitamine,zarzavaturi
si fructe.
Pacienta
Administrez medicatia
prezinta o
2.Alterarea
prescrisa de medic:
TA in limite
functiei
cardiotonice,vasodilatatoare normale,
circulatorii
Pacienta
antiaritmice,diuretice,hipotens Raspunde
datorita
sa prezinte
oare.
pozitiv la
palpitatiilor si
o circulatie
Urmaresc efectul
tratamentul
nelinistii
adecvata.
medicamentelor Administrez si medicamanifesta prin
aplic aplic tehnici de
-mentos si
HTA
favorizare a circulatiei,
evita
efectuez exercitii pasive si
efortul fizic.
active, masaj al extremitatilor.
Sfatuiesc pacienta sa continue
tratamentul medicamentos
atata timp cat e necesar.

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

Calmez tusea si dispneea prin

adm. de medicamente
prescrise
de medic. Invat pacienta
tehnici
Pacienta
Pacienta sa
de relaxare, exercitii
prezinta
3.Imposibilitatea beneficieze
respiratorii
un somn
de a
de un somn
inainte de culcare. Sfatuiec
odihnitor,
se odihni datorita odihnitor
pacienta sa consume o
tonus
nelinistii
atat
bautura
muscular
manifestata
calitativ,
calda inainte de culcare (ceai prezent
prin insomnie.
cat
sau lapte).
echilibrata
si cantitativ.
Psihoterapie-calmez si
psihic
linistesc
Bolnava.
Asigur un mediu ambiant
linistitor, fara zgomote.
Combat starea de liniste a
4.Incapacitatea
pacientei care a provocat
de a-si
transpiratiile. Asigur o stare de
acorda ingrijirii
curatenie perfecta a corpului
igienice corporale Pacienta sa pentru a preveni aparitia
datorita alternarii prezinte o complicatiilor. Sterg pacientul
starii
stare de
de transpiratii si schimb
generale
bine
lenjeria
Dupa
manifestata
si sa isi
de corp de cate ori este
efectuarea
prin cefalee,
pastreze
nevoie.
uei bai bolnava
ameteli
tegumentel Asigur un aport important de
tuse, dispnee de e
lichide pentri reechilibrare
tip
intacte.
hidroeteclorlitica explicandu-i
expirator,
pacientului necesitatea
wheezing,
acestora
HTA, palpitatii.
in vederea pastrarii elasticitatii
Pielii.

7. Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Pacienta nu mai prezinta probleme privind respiratia si circulatia,
cunoscand si aplicand acum mijloacele eficace de degajare si
expectoratie, reusind sa mentina un ritm respirator regulat, sa prezinte un
puls periferic bine batut, sa mearga singura fara sa se oboseasca la fel de
repede ca inainte de internare.
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta
mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti.
Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita.

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

Ii plac prajelile, prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic

aproape 1500-1800 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala,
etc.
Nu prezinta alergii alimentare.Stare de nutritie normala.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,69 m.
3. Nevoia de a elimina:
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 23/zi, avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de
1200-1300 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta
constipatie, nu prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative. Ciclu cu
flux normal, fara dureri, 4-5 zile. Transpiratie usoara in ultima perioada.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Mers echilibrat, nu prezinta tremuraturi, dar crizele nu ii permit sa
adopte o pozitie normala si relaxanta.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Pacienta apliuca cu success mijloacele de destidere care o ajuta sa isi
exprime o0 stare de bine si pe timpul noptii, reuseste sa doarma cate 3-4
ore fara intrerupere
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie normala, nu se
machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In
spital are vestimentatie proprie.
Nu necesita ajutor, se imbraca si se dezbraca singura, cu o mai mare
greutate de la aparitia crizelor tot mai frecvente de astm.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si
mucoasele.
Tegumente curate, normale, fara leziuni.
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de
aspectul ei fizic. Unghiile sunt curate. Prezinta interes pentru aspectul
tegumentelor si mucoaselor.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu usoare transpiratii. Afirma ca cel
mai mult ii place anotimpul de primavara
Nu suporta temperaturi scazute in mediul ambiant.
Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,5 - 36,9
.
9. Nevoia de a evita pericolele
Traieste in conditii de viata normale. Stie sa evite pe cat posibil
situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.
10. Nevoia de a comunica

Colegiul de Stiinte Grigore Antipa Brasov

PL-B-1
Alina Salagean

2016

Doamna R.F. este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre

ea, despre familia ei, despre satul ei natal si despre actualii
vecini.Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon. Este
interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de
a practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga
zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca boala sa
stagneze si sa aiba crize tot mai rare sau deloc.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Din cele relatate de pacvienta reiese ca este multumita de ceea ce
a realizat pana la momentul actual in viata ei, pe plan personal, fiind mai
mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumneai in momentul
actual.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine
preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea
"Nora pentru mama".
14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta se intereseaza permanent de boala ei, se adreseaza cu
incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de
ingrijirea sa.Respecta tratamentul prescris si este consecventa in
respectarea indicatiilor si sfaturilor primate de la echipa meduicala care o
ingrijeste.