Tratumiento Pulpar de Dientes

Deciduos
A pesar de los avances en la prevencin de la caries dentaria y de la mejor comprensin de la
importancia de mantener la denticin decidua sana, frecuentemente, ocurre un gran nmero de
lesiones cariadas profundas en los dientes deciduos, con compromiso pulpar (Fig. 28.1). Adems, las lesiones traumticas,
principalmente en los dientes anteriores, presentan una prevalencia elevada, constituyendo un grave problema, por el
compromiso pulpar al que por lo general conllevan, as como por el compromiso emocional del paciente
y de sus acompaantes (Fig. 28.2).
La conservacin de los dientes deciduos con alteraciones pulpares provocadas por lesiones de caries o por trauma es un gran
desafo teraputico.
La prdida prematura de estos dientes puede dejar muchas secuelas funcionales y/o estticas. La restauracin y la recuperacin
de los dientes deciduos en la arcada dentaria son precedidas, muchas veces, de una terapia pul par adecuada,
indicada despus del establecimiento del correcto diagnstico.
Ninguna rea de tratamiento en Odontopediatra ha sido ms controversial que la del tratamiento pulpar, pues los factores
temporales mltiples la caracterizan como extremamente compleja, especialmente en dientes deciduos. As. es necesario
inicialmente revisar, en este captulo, algunos aspectos inherentes a los dientes deciduos que son de gran importancia para el tratamiento pulpar, tales como: el ciclo vital. las diferencias anatmicas con relacin a los dientes permanentes y la histofisiologa
de la pulpa de dientes deciduos. El presente captulo discutir, tambin, las bases cientficas para las diferentes formas de
tratamiento pul par propuestas para dientes deciduos. con el intento de ayudar al OOontopediatra, o al clnico que atiende nios,
en el diagnstico y en el tratamiento de las alteraciones de la pulpa que afectan al paciente peditrico.

Fig. 28.1 - Nio con 12 meses de edad con caries precoz

en la infancia. Presencia de lesiones cariadas profundas
con compromiso pulpar.
Fig. 28.2 - Absceso crnico resultante de una fractura
coronaria complicada en incisivos centrales superiores
deciduos.

Ciclo vital de los dientes deciduos

El desarrollo del diente, sea deciduo o permanente, envuelve muchos procesos biolgicos complejos como las interrelaciones
epitelio-mesenquimales, la morfognesis, la fibrinognesis y la mineralizacin.JJ7
EL ciclo vital del diente deciduo es corto, variando la duracin para cada diente. Tiene inicio con la formacin de la lmina
dentaria, an en el tero materno, pasando por todas las fases de crecimiento (iniciacin, proliferacin, histomorfodiferenciacin,
aposicin y mineralizacin), aparicin en la cavidad bucal (erupcin), completa formacin radicular (fig. 28.3) Y su periodo de
envejecimiento, que icluye'el proceso de rizlisis progresiva hasta
su exfoliacin (Fig. 28.4).
El tiempo de vida de la pulpa de los dientes deciduos es ms corto con relacin a los dientes

permanentes (vida media de 8,3 aos: vida mxin de 9,6 aos). Este tiempo puede ser dividido en tr
periodos: crecimiento del rgano pul par, que suce durante los periodos de desarrollo de la corona de la raz; periodo de maduracin
pulpar, que extiende de la formacin completa de la raz has el inicio de su reabsorcin; yel periodo de regresi
pulpar, que va desde el inicio de la reabsorci radicular hasta su exfoliacin"
Por analoga, los tres periodos de vida de pulpa de los dientes deciduos (crecimiento, m, duracin y regresin), corresponden a
las fases, formacin radicular (rizognesis), raz completa reabsorcin radicular (rizliss) de esos elementc los cuales pueden influir
en la respuesta pulp, frente a estmulos de diferente naturaleza, esp, cialmente la rizlisis, que podr ser verificado m,
adelante en este captulo.
El fenmeno de la rizlisis es un proceso f siolgico que ocurre en un tiempo ms amen,
prolongado, de forma intermitente y, por lo gen, ral. irregular, lo que puede causar complicacion,
asociadas a su retencin"22.4B .s O.1l7.11.
Considerando que el principal objetivo d

https://issuu.com/cuba.nutrinet.org/docs/manualnutricion
tratamiento pulpar es mantener la integridad y i
salud de los tejidos bucales, en dientes deciduos, :
ideal sera utilizar tcnicas y/o medicamentos qi
permitan la continuidad de su desarrollo norrm
hasta la poca propia de exfoliacin, respetdndo.
las caractersticas particulares del ciclo vital e
esos elementos.

Diferencias anatmicas entr.

dientes deciduos y permanentes di
inters para el tratamiento pulpa
Cuando se estudia la anatoma de los diente
deciduos, se observa que ellos se parecen, de un
forma general, a los dientes permanentes, diferer
cindose en algunos detalles, cuyo conocimiento s
vuelve importante para el tratamiento pulpar.
Los dientes deciduos son ms pequeos qu
los permanentes en todas las dimensiones, en un
relacin aproximada de 1 :3. Las capas de esmalte
dentina son ms delgadas y menos mineralizado:
La cmara pulpar es, proporcionalmen te, ms am
plia que la de los permanentes, y los cuernos pupa
res son ms prominentes, facilitando la exposlcl..
de la pulpa por caries o por una lesin traumdric
o accidental.4B.ll.
1,
El piso de la cmara pulpar de los dientes de
ciduos es fino! Esto favorece a la perforacin ac
cidental, durante la realizacin de procedimiento

operatorios, o incluso por la evolucin de la caries

(Fig. 28.5).
Los canales radiculares de los dientes anteriores
son simples, con pocas irregularidades y de fcil
manipulacin endodnccc.> Pero, los canales
radiculares de los molares deciduos son mucho
ms complejos (Fig. 28.6). Las races de los molares
deciduos son ms divergentes en el sentido apical
y los canales radiculares son irregulares, estrechos
y presentan canales colaterales, intercanales y
canales recurrentes, volviendo dificil su manipulacin.13.20.s1
La presencia de forarninas accesorias y/o de
canales accesorios en la regin de la furca de los
molaes deciduos ha sido verificada en algunos

trabajos (Morabito y Defubianis." 1992; Paras et

aJ..8S 1993; Paras et aJ..86 1993; Kramer." 1995). De
acuerdo con Scott y Simons':" (1982), tales estructuras son el resultado de un fracaso localizado en la
formacin de la vaina epitelial de Hertwig durante
la formacin del diente, debido, probablemente, a
la persistencia de vasos sanguneos que alcanzan a
la pulpa, conduciendo a la diferenciacin de odontoblastos y a la formacin de dentina adecuada,
que da como resultado la presencia de aberturas
aberrantes conectando la pulpa a los tejidos periodontales. La existencia de esas estructuras podra
justificar las reas de rarefaccin sea en la regin
de furca de molares deciduos, frecuentemente
identificadas al examen radiogrfico, necrosis pulpar como consecuencia de la infeccin periodontal
y hasta incluso el fracaso del procedimiento de
pulpotoma.48.7s.78.8s.86
Existe una relacin de proximidad entre las
races de los dientes deciduos y los grmenes de los
dientes permanentes sucesores (Fig. 28.7) desarrollndose los incisivos y caninos permanentes por
Jingual de los antecesores y los premolares entre
las races divergentes de los molares deciduos."-""
Este aspecto evidencia la necesidad de un mayor
cuidado cuando realizamos procedimientos operatorios radicales (pulpectoma-manipulacin y
obturacin de canales radiculares), especialmente
si el diente ya se encuentra en una fase de reabsorcin radicular fisiolgica, con la finalidad de
evitar la posibilidad de lesin del germen del diente
permanente sucesor.

liistofisiologa de la pulpa de
dientes deciduos
.

La pulpa de un diente deciduo es semejante a la

de un diente permanente. Es un tejido conjuntivo
blando que mantiene a la dentina. Se constituye

Tratamiento Pul par de Dientes Deciduos 467

de clulas, sustancia intercelular, fibras colgenas y reticulares, vasos sanguneos y Iinfticos, y

nervios. Cuando es examinada histolgicamente,
pueden ser visualizadas cuatro zonas distintas:
zona odontoblstica, en la periferia pulpar; zona
de Weil (zona acelular), muy evidente en la pulpa
coronaria, bien debajo de los odontoblastos; zona
rica en clulas, adyacente a la zona ccelulnr, constituida principalmente por fibroblastos y clulas
mesenquimales indiferenciadas; y zona central,
caracterizada por la presencia de los vasos y nervios ms grandes,36.6S.120
Como todos los tejidos conjuntivos blandos, la
pulpa dentaria desempea funciones bsicas de
induccin, formacin, nutricin, proteccin y de
defensa o reparucin." Comcrqo'" (1980) comprob la actividad de los odontoblastos en los dientes
deciduos, por la presencia de una espesa capa de
pre-dentina formada entre los elementos de su
estudio.

En la literatura, cierta atencin ha sido dada a

las diferencias estructurales y fisiolgicas de la pulpa de dientes deciduos, sanos o con caries, durante
las fases de formacin radicular, raz completa y
rizlisis de los dientes deciduos, en relacin a la
pulpa de dientes permanentes.
Se sabe que en pulpas jvenes (rizognesis),
hay predorninancia de elementos celulares y que
en pulpas seniles (rizlisis) hay predorninancia de
fibras.
El proceso de evolucin de la pulpa de los
dientes deciduos es semejante al de los dientes
permanentes hasta la poca del inicio de la reabsorcin radicular, despus de ste, pasa a presentar algunas caractersticas peculiares. Cuando se
inicia la rizlisis, hay una disminucin del nmero
de clulas, especialmente de los odontoblastos
cercanos a la regin reabsorbida. En dientes deciduos en fase de rizlisis, los odontoblastos se
presentan adyacentes a la capa de pre-dentina en
toda la extensin de la pulpa, excepto en el rea
de reabsorcin, en el cual estn ausentes y estn
presentes los osteoclastos. La pre-dentina se mantiene continua y regular en el inicio de la rizlisis,
presentando alteraciones en su espesura en la
porcin radicular. Se observa an, en esa fase, el
inicio de la degeneracin de los filetes nerviosos.
Al inicio del proceso de reabsorcin, la pulpa de
los dientes deciduos presenta una situacin de
alta subsistencia, expresada por la activacin de
reacciones compensatorias (hiperemla e infiltrado
de Iinfocitos y macrfagos), lo que servira como
un sustrato para la utilizacin de mtodos vitales
para el tratamiento de esta inflamacin. Cuando
Fig.28.7
Fig. 28.3 - Fases progresivas de la formacin radicular (rizognesis) de molares deciduos.
Fig. 28.4 - Fases de la reabsorcin radicular fisiolgica (rizlisis) de dientes deciduos.
Fig. 28.5 - Radiografa periapical de un primer molar inferior deciduo mostrando la pequea espesura del piso de la cmara pulpar.
Fig. 28.6 - Observar la curvatura y la divergencia de las races del molar deciduo.
Fig. 28.7- Radiografa periapical que muestra la relacin de proximidad entre las races
de dientes deciduos con sus sucesores permanentes.
el diente est prximo a su exfoliacin. la pulpa
muestra un cuadro regresivo acentuado. De la
mitad al final del proceso de rizlisis. hay una
disminucin en el nmero de odontoblastos de
la porcin radicular. observndose. en la porcin
coronaria. una pre-dentina irregular y ausente
en algunas reas de la reducida porcin radicular
de la pulpa. El nmero de fibroblastos disminuye
con el proceso de rizlisis. lo mismo sucede con
el nmero de estructuras vasculares. que son los
ltimos elementos en degenerarse. La regresin de
los fibroblastos es evidente en las pulpas de dientes
deciduos con races totalmente reabsorbidas y se
caracteriza por alteracin citoplasmtica. modificaciones en el citoesqueleto y disociacin de los
fibroblastos y de las fibrillas. un fenmeno tpico
de envejecimiento .. 2S.S0.S2.101
La actividad metablica de la pulpa de dientes deciduos es mavor en la fase de formacin

t.

ATP (adenosina trifosfato). as como en la fase de

rizlisis. donde la actividad metablica a,!mentada
est asociada a un proceso de desorganizacin de
la raz y no a un proceso de reparacin.'lIo

Las reacciones de la pulpa a la caries son

semejantes a aquellas descritas para los dientes

permanentes. De acuerdo con Hobsorr" (1970)

cuando hay lesin. la pulpa radicular subyacente
es rpidamente envuelta. Apenas un pequeo porcentaje de las pulpas de dientes deciduos cariados
(de 21 a 28%) se encuentran saludables. Pero. la
gran mayora. exhibe una reaccin inflamatoria.
caracterizada por un infiltrado inflamatorio mixto.
agudo y crnico."S2
La condicin histolgica de la pulpa es afectada en lesiones cariadas profundas con exposicin
pul par en compdrucin con lesiones sin exposicin.
demostrada por un menor porcentaje de los elementos de la pulpa normal donde una exposicin

Considerndose lo que fue hasta aqu expuesto. las diferentes formas de tratamiento pul par
"existentes presentan un pronstico mucho ms
favorable entre nios en la primera infancia. hacia
los cuales se dirige este libro. ya que. la pulpa es
joven. rica en elementos celulares. con alta activi
dad metablica. permitiendo una respuestas ms
positiva frente a estmulos agresores de cualquier
naturaleza.

Diagnstico del estado pulpar

Es extrema mente dificil determinar c1nicamente el estado histolgico de la pulpa. Sin embargo.
e~ posible determinar si la pulpa dentaria puede
ser tratada.
Al realizar el diagnstico. el profesional reconoce la enfermedad. estipula el tratamiento. analiza
la viabilidad de su ejecucin y propone el pronstico adecuado para el futuro de aquel diente."
Con la finalidad de establecer un correcto diagnstico del probable grado y compromiso pulpar
de un diente afectado por caries o trauma. deben
ser considerados: la historia clnica del paciente.
incluyendo aqu la historia del dolor; el examen
clnico; y el examen radiogrfico.

Historia clnica del paciente

En la seleccin de casos para el tratamiento
pulpar. el profesional debe considerar la condicin fsica del paciente. asegurndose de que no
haya contraindicacin para la terapia endodncica. pues el xito del tratamiento depende. por
lo menos hasta cierto punto. de la ausencia de
disturbios sistmicos capaces de ejercer un efecto
nocivo sobre la pulpa. As. los nios portadores
de condiciones que los vuelvan susceptibles a la
endocarditis bacteriana sub-aguda o a cualquier
otra condicin que cause una depresin en la
cuenta de granulocitos y leucocitos polimorfonucleares no deben ser sometidos a la posibilidad de
una infeccin aguda resultante del tratamiento
pulpar.68

El anlisis del fenmeno doloroso es considerado el factor de mayor valor en el establecimiento

de la fase evolutiva de la inflamacin pulpur."
di Se puede decir que la sintomatologa de las
iferentes fases de la enfermedad se parecen en
a:nbas dent~ciones. Sin embargo. algunas veces. los
dIentes deciduos son asintomticos. sin ser raro
que pasen de la fase de hiperemia hacia la necrosis
PUlpar sin que sean observadas manifestaciones
dolorosas.38.46 . 8.10,

n-atamiento Pulpar de Dientes Deciduos 469

Adems. los nios muy pequeos pueden ser incapaces de dar informaciones sobre dolor. O incluso

si los problemas odontolgicos se desarrollaran

muy tempranamente (como la caries precoz de la
infancia. por ejemplo). puede ser que el nio no
tenga otra experiencia de sensibilidad dentarc."
A pesar de esas limitaciones. el profesional
debe distinguir entre dos tipos principales de dolor: provocado y espontneo. Segln Fuks" (1994).
el dolor provocado es estimulado por irritantes
trmicos. qumicos o mecnicos y es reducido o
eliminado cuando el estmulo nocivo es eliminado.
Este sntoma frecuentemente indica sensibilidad
dentinaria asociada a la lesin de caries profunda
o a la restauracin deficiente. La pulpa est en un
estado de transicin en la mayora de los casos y
la condicin es. por lo general reversible. El dolor
espontneo es constante. pudiendo mantener al
paciente despierto durante la noche. Este tipo de
dolor indica. generalmente. dao pulpar avanzado.
contraindicando el tratamiento conservador.

Examen clnico
Comprende las inspecciones visual y tctil del
diente y de los tejidos adyacentes. Al tocar el diente
(Fig. 28.8). se debe verificar toda y cualquier alteracin que pueda haber ocurrido con relacin a la
prdida de la estructura normal (caries. fractura.
abrasin o erosin). Adicionalmente. se debe prestar
atencin a restauraciones perdidas o fracturadas
y a aquellas con caries marginal porque pueden
estar indicando compromiso pulpar. En los tejidos
blandos adyacentes (Fig. 28.9). deben ser observadas
alteraciones en la enca. referentes al color. a la presencia de fistulas. de edema y de ulceraciones.t-"
El examen clnico bucal debe iniciarse por el
examen de los tejidos blandos siguindose con .:1
examen de los dientes. tomndose en cuenta su
firmeza o movilidad. observndose la extensin y
la profundidad de las alteraciones. Jl9
La determinacin de la vitalidad de la pulpa.
a travs de pruebas trmicas de fro y calor y.
cuando est expuesta. a travs de la inspeccin
visual. adems de la observacin de la zona y de la
extensin de la exposicin pulpar y la existencia de
hiperplasia. fue sugerida por Toledol19 (1986). Sin
embargo. Camp20 (1984) y Fuks-" (1994) consideran ,
que las pruebas trmicas o con estmulos elctricos
son de poco valor. pues raramente ofrecen datos

luidadosos -y-conobles para dientes deciduos.

Fuks38 (1994) afirma que los resultados falso-positivos pueden ser obtenidos a partir del estmulo de
la enca o del ligamento periodontal. Adems de
eso. el

profesion
al podra
perder la
confianz
a del
nio. ya

que ste
podra
volverse
aprensiv
o.

La
palpacin
y la
percusin
de los
dientes
podrn
proveer
datos

tiles en
la
evaluaci
n del
estado

del
ligament
o
periodont
al a nivel
del peripice.
Compara
r la
movilida
d de un
diente
sospechoso
con su
contralateral es
important
e. Si una
diferenci
a
significat
iva fuera
observad
a. se

puede
sospechar
de
inflamaci
n

pulpar.
Se debe
tomar
cuidado

para no

interpreta
r como
patolgic
a la
movilidad
presenta
da

durante la
poca
normal
de
exfoliaci
n
(Toledo.!
" 1986;
Fuks."
1994).

Belangerl2
(1988)

sugiri
que la
percusin
debera
ser
realizada

gentilme
nte. con
la punta
de un
dedo y
no con el
mango de
un
espejo.
para
evitar

exponer
al nio a
un
estmulo
innecesar
io.

Frecu
entement
e. el
clnico se
encuentra
con
la
necesida
d de

decidir
qu tipo
de
tratamien
to

indicar.
con poca
ayuda. a

no ser la
aparienci
a

clnica de
una

exposici
n pulpar.
El
tamao.

la
aparienci
a y la
cantidad

de
hemorrag
ia
asociada
a una

exposici
n pulpar
son
factores
important
es
en el
intento de
evaluar

clnicame
nte el
grado de
inflamaci
n (Fig.
28.10). La

condicin
ms
favorable para

el
tratamien
to de la
pulpa
viva es la
exposicin
minscul
a
circundad
a por
dentina
sana. La

hemorrag
ia
excesiva

en el
punto de
la
exposici
no
durante
la

amputaci
n de la
pulpa
est
asociada
a

hiperemi
ae
inflamaci
n

generaliz

ada de la
pulpa.
La
determin
acin del
alcance
de esta
inflamaci
n

en una
pulpa
puede ser
definida
slo
histolgic
amente.'O.6
8

Para
Schrder!"
(1977). la

posibilida
d
de
concorda
ncia entre

los
diagnsti
cos

clnico e
histolgic
o de la
inflamaci
n
crnica

de la
pulpa
coronaria

es de
aproxima
damente
8096.

La
necrosis
parcial o
total
puede ser
consecue
ncia de
una

lesin de
caries no
tratada.

invaginac
in
del
esmalte o
pulpa
expuesta
por
trauma.

En la
necrosis
pulpar.
hay dos

tipos de

reaccione
s bioqumicas

que
pueden
producir
irritacin
qumica e
inflamaci
n de los
tejidos
periapical
es:
productos
de
degradaci
n de

toxinas y
protenas
emanado
s de

microorg
anismos
y
autlisis
de
material
proteico
de la
pulpa.
Clnicam
ente. el
diente no
vitalizado
.

por lo
general.
no
muestra
ninguna
sensibilid
ad.
Las

alteracion
es del
color
(Fig.
28.11)
corrobora
n

el
diagnsti
co de
necrosis
pulpar.10
,.lll El
oscurecimiento
de los
incisivos
deciduos
despus
de la
injuria

traumtic
a puede

ser
interpreta
do como
un signo
precoz de
degenera
cin

pulpar
que evolucionar
hasta la
necrosis.
Los
incisivos
deciduos
oscurecid
os
pueden
estar
necrosad
os

incluso
sin
presentar
sensibilid
ad a la
percusin
.
movilida
d
acentuad
ay

ostetis
pericpiccl
."

Examen radiogrfico
Las radiografas interproximales y periapicales. como medios auxiliares. complementarn los
recursos para el diagnstico prestando informaciones relativas a las condiciones de las estructuras dentarias y a las modificaciones volumtricas
y morfolgicas eventuales de la cavidad pulpar.
mostrando. incluso. como se presenta la regin del
diente sospechoso y de los dientes vecinos en relacin a los aspectos periapicales y periodontcles."
La radiolucidez interradicular. un hallazgo
comn en dientes deciduos con alteraciones pulpares. puede ser mejor observada en radiografas
interproximales (Fig. 28.12A Y B). Si el rea apical
no puede ser claramente observada en la pelcula.
una radiografa. periapical del lado afectado deber ser tomada. La integridad de la lmina dura
del diente afectado debera ser comparada con
aquella del diente adyacente o del diente contraluteral."
En los nios. la interpretacin radiogrfica
es ms difcil que en los adultos. Las races de los
dientes deciduos sufriendo reabsorcin fisiolgica

normal. frecuentemente. presentan un aspecto

ilusorio o sugerente de alteracin patolgica. En
la radiografa. no siempre es posible determinar
con precisin la proximidad de las lesiones cariadas
en relacin a la pulpa. Lo que parece una barrera
intacta de dentina secundaria protegiendo a la
pulpa puede ser. en realidad. una masa perorada
de material irregularmente mineralizado y cariado.
Debajo de ese material la pulpa puede presentar
una inflamacin extensa. La evidencia radiogrfica
de masas calcificadas en la cmara pul par tiene
importancia diaqnstcc."
Una vez ms es necesario enfatizar que el tratamiento exitoso depende de un correcto diagnstico.
el cual es dificultado. en el paciente peditrico.
debido a una inadecuada comunicacin o a la ausencia de cualquier historia o sntoma. El probable
diagnstico de la condicin pul par resulta. como
fue mencionado. de las informaciones obtenidas en
la anamnesis del paciente y de los exmenes clnico
y radiogrfico. permitiendo reconocer. la mayora
de las veces. la verdadera condicin de la pulpa.

Trutumiento pulparprocedimientos
El objetivo principal del tratamiento de la pulpa
es mantener la integridad y la salud de los tejidoS
dentarios.'

Fig.
28.13
Impos
ibilida
d de
realiz
ar un
tratam
iento
pulpar
adecu
ado. La
exodoncia
es la mejor
conducta.

El
tratamiento
pulpar
apropiado
es indicado
despu s de
la adquisici

n y el an
lisis de
los datos

de diagn
stico.
Toda la
informaci
n diagn
stica. el
plan de
tratamien

to y el
acompa
amiento
del tratamiento
deben ser
document
ados y
registrado
s.
El
plan de
tratamient
o deber a
incluir la
consideraci n
del valor
de cada
diente
involucran
do
en relaci
n al
desarrollo
total del ni
o. as
como
de las
alternativa
s al
tratamient
o pulpar.
Cuando
el proceso
infeccioso
no pueda
ser
controlado
. el
soporte
seo no
pueda ser
recuperad
o o la
estructura
dentaria
sea
inadecuad
a para
realizar
una
restauraci
n
apropiada
(Fig.
28.13). el
tratamient
o
pul par
podr no
ser
indicado y
la
exodoncia

ser
la mejor
conducto."
Otros
factores
que deben
ser
considerad
os son
el grado
de
cooperaci
n del
paciente y
de los padres, as
como la
motivaci
n para el
tratamient
o
y para la
manutenci
n de la
salud y de
la higiene
bucal.
como
tambi n el
grado de
dificultad
previsto
para
ejecutar de
modo
adecuado
el
tratamient
o
de la
pulpa."
Se
recomiend
a que
todas las
diferentes
formas
de
tratamient
o pulpar
sean
utilizadas
bajo aislamiento
absoluto.
La
evaluaci
n cl nica
peri dica
del diente
tratado y de las
estructuras
adyacente
s y la

verificaci
n
radiogr fi
ca de los
tejidos
peri e
intraradicu
lares
son
requeridas
.
Difere
ntes
formas de
tratamient
o pulpar
han
sid.o
propuestas
pare
dientes
dft;ciduos.
sie~do
cl~-.
s ccdas
por Fuks3r
(1994) en
dos
categor a
s: conservador,
que busca
la
manutenci
n de la
vitalidad

Tratamiento conservador
Protecci n del complejo dentinopulpar
(;.S el acto de recubrir la dentina, sin exposici n
de la pulpa, con la finalidad de aislarla o protegerla
contra los est mulos nocivos despu s de la remoci n
del proceso de caries. Su objetivo es preservar la
vitalidad el diente y promover la cura del tejido
pulpar y la formaci n de la dentina terciaria.'I09
Una base protectora o de recubrimiento es un
material colocado en las paredes pul par y/o axial
de una cavidad preparada y act a como una barrera protectora entre el material restaurador y
el diente.v" )
En lesiones de caries profundas, la dentina que
cubre la pulpa es fina y extremamente permeable,
debiendo ser recubierta con un material que la
selle bien."
No existe un consenso sobre el material de elecci n. Son sugeridos materiales a base de hidr xido
de calcio, xido de zinc y eugenol y cemento de
ion mero de vidrio.35.1l3

Actualmente, con la evoluci n de los materiales

adhesivos, ha sido cuestionada la necesidad de la
protecci n convencional del complejo dentino-pulpar. Los m s nuevos sistemas adhesivos son sugeridos, con el fin de obtener un sellado herm tico
a trav s de la formaci n de la capa h bvidu. De
acuerdo con Kopel" (1997), la sensibilidad postoperatoria y la inflamaci n pul par no pueden ser
atribuidas a la composici n de los varios materiales
restauradores existentes, ni a su t cnica de inserci n, y s a la microfiltraci n, con subsiguiente
invasi n bacteriana. en la interfase esmalte/restauraci n yen la interfase dentina/pulpa.
lratamiento indirecto de la pulpa

Es el procedimiento que involucra dientes

deciduos con lesiones de caries profundas aproxim ndose a la pulpa y sin una historia de dolor
espont neo u otros signos o s ntomas que indiquen
inflamaci n pulpar. En esos casos(la remoci n de
la dentina cariada es incompleta y el proceso de
caries es tratado con un material biocompatible.
con la finalidad e evitar la exposici n de la pulpa.7.20.35.38.48.65.68.111
(Este tipo de tratamiento est fundamentado en el hecho de que el ablandamiento de la
dentina ocurre antes de la invasi n bacteriana,

ese modo, se acepta la existencia de dos capas de

dentina ablandada en la caries: una m s externa,
infectada Y otra, m s profunda desmineralizada,
pero libre de bacterias, que es posible de ser rernineralizada, con la formaci n de dentina terciaria
por los odontoblast,~s
y/o esclerosis de los tubos
dentinar os.20.41.109 JI
Se indica el tratamiento indirecto de la pulpa
en dientes deciduos que presentan una historia
de dolor tolerable, leve, asociado a un cuadro de
probable hiperemia pulpar. Al examen cl nico, se
nota la presencia de una lesi n de caries profunda, movilidad normal, aspecto normal de la enc o
adyacente y color normal del diente. Al examen radi~r fico, se nota una lesi n cariada bien pr xima
a la pulpa, con posibilidad de exposici n, espacio
normal del ligamento periodontal, ausencia de
radiolucidez en el hueso de la regi n periapical o
en la furca."
El diente es anestesiado y aislado con dique
de goma. Inicialmente, se remueve toda la caries
superficial. A continuaci n, toda la caries es removida, con excepci n de aquella que est encima de
la regi n de la posible exposici n. Se remueve mejor la caries con instrumentos rotatorios esf ricos
grandes, de tama o compatible con la cavidad. Los
excavadores en forma de cuchara o curetas tienden
a remover partes de dentina y pueden causar una
exposici n 1hadvertida de la pulpa. Despu s de
la remoci n de la caries, un curativo es colocado

sobre la fina capa de caries restante en la base de

la cavidad.
La elecci n del material depende de las preferencias individuales. Pueden ser utilizados materiales a base de xido de zinc y eugenol o a base de
hidr xido de calcio. Para Silveira y Matson 109 (1988),
el uso de xido de zinc y eugenol es enfatizado por
el efecto sedativo, permitiendo que las acciones
reparadoras de la pulpa se procesen de una forma
m s fisiol gica. Rodrigues et al. 100 (1996), estudiando, bajo microscopia electr nica de barrido,
dientes deciduos, en las fases de rizog nesis, ra z
Completa y mitad de riz lisis, tratados por medio de
tratamiento indirecto de la pulpa, con IRM, por 60
d as, observaron esclerosis de los tubos dentinarios,
confirmando que ste es un tipo de tratamiento
viable tambi n para dientes deciduos.
El hidr xido de caleio, adem s de estimular la
producci n de dentina terciaria y de tener un efecto bactericida,j!.!>timula la formaci n.de dentina
de reparaci n, i::IisminuyendO su p rmeub fidcd y
proporcionando, de esta forma, una protecci n
PUlpar a distancia. Adicionalmente, en la duda

Trutnm ento Pulpar de Dientes Deciduos 473

con relaci n a la existencia de m croexposiciones,
los materiales a base de hidr xido de calcio ser an
los m s indicados.68.los En un estudio retrospectivo
reciente, se demostr una tasa de xito de 95% para
el tratamiento indirecto de la pulpa de molares
deciduos realizado con hidr xido de calcio."
Actualmente, los sistemas adhesivos vienen
siendo sugeridos como alternativa en el tratamiento indirecto de la pulpa. De acuerdo con Araujo
et aJ.1 (2002), la formaci n de una "zona h brida
alterada" ser a una garant a m s de adhesi n,
haciendo inviable el sustrato bacteriano en la
dentina remanente de la preparaci n cavitaria. Los
resultados obtenidos por Pinto" (2001) sugirieron
la posibilidad de inactivaci el proceso de caries, a trav s del sellado de lesiones profundas en
molares deciduos con material adhesivo, independiente de la utilizaci n del cemento de hidr xido
de caleio como material de recubrimiento. Falster
et aJ.33 (2002) evaluaron los resultados cl nicos y
radiogr ficos de un sistema adhesivo en comparaci n con los del hidr xido de calcio, empleados
en el tratamiento indirecto de la pulpa de molares
deciduos. Despu s de dos a os de seguimiento, el
tratamiento fue exitoso en cerca del 83% (19/23)
de los molares deciduos tratados con hidr xido
de calcio y de 96% (24/25) en los dientes tratados
eliminar con el sistema adhesivo.
, Despu s de la aplicaci n del material de elecci n, el diente es restaurado provisionalmente. El
uso del material restaurador provisional ofrece la
ventaja de durar varios meses y de proporcionar un
excelente sellado de las paredes de la cavidad.}
( El diente es excavado nuevamente despu s de
60 a 90 d as y la caries remanente removida. Si

el tratamiento fue exitoso, la inflamaci n habr

sido eliminada y la dentina terciaria permitir la
remoci n de la dentina afectada sin exposici n
de la pulpa. La restauraci n definitiva del diente
podr , entonces, ser realizada. La necesidad de
reabertura del diente puede ser cuestionada, si la
interfase diente/restauraci n no presenta infiltraci n marginal y si no surgieron signos ni s ntomas
adversos. Ante todo eso, McDonald et al.68 (2001)
recomiedan la realizaci n del tratamiento en dos
seslOnes.~
I Se busca con este tipo de tratamiento que
la vitalidad del diente sea preservada. Ning n
signo o s ntoma de sensibilidad, dolor o edema
post-operatorios debe ser evidente. La pulpaj ebe
- responder favorablemente y la dentina terciaria
debe ser formada, evidenciada por una evaluaci n
radiogr fica. No debe haber ninguna evidencia de
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ria. Todos los materiales de recubrimiento usados

actualmente son irritantes, inclusive el hidr )lido

de calcio, y producen, por lo menos, cierto grado
de inflamaci n. Las c lulas inflamatorias atra das
hacia el rea como consecuencia de la colocaci n
del material de recubrimiento irritante, pueden
atraer tambi n osteoclastos e iniciar la reabsorci n
interna, principalmente en dientes deciduos en fase
de riz lisis, ya que la vascularizaci n de la regi n
apical est aumentada, adem s de haber actividad
osteocl stica en el rea, predisponiendo al diente
a la reabsorci n interna.
Kopel'" (1992), con todo eso, no encontr evidencia significativa de reabsorci n interna como
causa de fracaso, cuando este material es usado
en recubrimiento directo de la pulpa en dientes
deciduos. En su trabajo de revisi n de la literatura, el autor declara que usar criterios r gidos para
la selecci n del caso y del procedimiento parece
aumentar la tasa de xito. Es reconocido que la
pulpa de dientes deciduos tiene capacidad de cura,
aunque, estad sticamente, el recubrimiento pulpor
directo de dientes deciduos tenga tasas de xito
menores que el tratamiento indirecto de la pulpa
o la pulpotom a. Continuando en su revisi n, el
autor llama la atenci n para las consideraciones
que deben ser hechas con el objetivo de alcanzar el
xito con este tipo de procedimiento. As , los dientes
con m nimo o ning n signo cl nico de inflamaci n
pulpar deben ser seleccionados.~l pre-tratamiento
del diente cariado con restuurcci n sedatn a antes
de la excavaci n de la caries puede ser realizado.

f aumentar
Se debe desinfectar el piso de la cavidad,
la exposici n, controlar el sangrado sin permitir
la formaci n del co gulo. colocar una base de
hidr xido de calcio sobre la exposici n seguida de
un cemento de xido de zinc y eugenol de traguado r pido para asegurar el sellado herm tico )\
finalmente, restaurar definitivamente el diente)
Estos procedimientos dif cilmente garantizan el

xito completo del recubrimiento pulpar directo

en dientes deciduos, pero aumentan significativamente el margen de xito sin ser necesurio recurrir
a t cnicas invasivas. En sus conclusiones, KopelS7
(1992) afirma: "Con seguridad, hay evidencia de
que la utilizaci n del recubrimiento pulpar directo
es un procedimiento viable en dientes deciduos y
merece m s investigaciones, antes de que el mismo
sufra rechazo dogm tico."
En 1997, Kopel59 discuti el papel del hidr xidO
de calcio en la t cnica de recubrimiento pul~ar
directo de dientes deciduos y la posibilidad de SU
substituci n por los sistemas adhesivos. En aquella
poca el autor concluy que el uso de agentes adhe-