VOL. 19 / Nm.

2 v 3 / 2000
INMUNOLOGIA, 2000; PP 90-102

Autoinmunidad
i en las enfermedades del hgado (I)
M." ]. AMENGUAL GUEDAN, J.L. RODRGUEZ SNCHEZ
Seccin de Inmunologa. Udiat Centre Diagnostit,
Corporacio Pare Tauli. Sabadell
Servicio de Inmunologa. Hospital Sant Pau. Barcelona

INTRODUCCIN

n pacientes con hepatopata, se detecta

con gran frecuencia, respuesta inmunolgica reactiva con autoantgenos organoespecficos y no organoespecficos.
Estos aspectos de autorreactividad, en pacientes con afectacin heptica de etiologa desconocida, constituyen la base fundamental para su
i nclusin en el epgrafe (le enfermedad autoinmune del hgado. Hepatitis autoinmune, cirrosis
biliar primaria, y colangitis esclerosarte primaria, constituyen el ncleo fundamental de este
apartado.
En otros casos la etiologa es conocida, y los
aspectos autoinmunes pueden acompaar y quizs colahorar al desarrollo o mantenimiento de la
enfermedad. Esta es la situacin de la hepatitis C,
hepatitis B/D y la de algunas hepatitis inducidas
por drogas.

hepatitis aguda. Los aspectos de laboratorio:

hipergamaglobulinemia, presencia de autoanticuerpos y elevacin de transaminasas suelen
estar presentes varios meses antes de la expresin
clnica.
La primera descripcin de hepatitis autoinmune, fue realizada por Waldenstrm en 1950 (1).
Se trataba de una mujer joven, con hiperganunaglobulinemia, diagnstico patolgico de hepatitis
crnica activa y buena respuesta al tratamiento
con corticoides. Seis aos despus Mackay (2) a
esta forma clnica la denomina hepatitis lupoide,
debido a la presencia de anticuerpos antinucleares en el suero de dichos pacientes.
El diagnstico de hepatitis autoinmune versus
el de hepatitis viral es de gran importancia, ya
que el tratamiento con i nterfern que se da a
pacientes con hepatitis viral, puede empeorar las
enfermedades autoinmunes del hgado, mientras
que los inmunosupresores que prolongan la
supervivencia de las hepatitis autoinmunes
i ncrementan la replicacin viral.

HEPATITIS AUTOINMUNE
CRITERIOS DIAGNSTICOS

Es una enfermedad i nflamatoria del hgado, de

etiologa desconocida y carcter crnico y progresivo. Su prevalencia es de unos 200 casos por
milln de habitantes. Es cuatro veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
La forma de inicio de la enfermedad suele ser
i nsidiosa: fatiga, dolor en hipocondrio derecho y
sensacin de malestar, aunque en ocasiones su
i nstauracin puede ser brusca mimetizando una

En el congreso bianual que la Asociacin

Internacional para el Estudio del Hgado, celebr
en Brighton en 1992 (3), se estableci un sistema
de puntuacin para valorar diversos aspectos que
permitieran una mejor aproximacin al diagnstico de la hepatitis autoinmune. La tabla 1 recoge
dichos datos. Como se puede observar, hipergamaglobulinemia por encima del doble del valor

M."J.

INMUN01-OGIA

Mujer

+2

Hombre

-1

Bioqumica del suero

AMFNGUAL GUEDAN 1 1 Al

dominio de infiltrados linfocitarios son puntuados positivamente. La historia previa de tratamientos con ciertos frmacos que resta hasta cuatro puntos y desde el punto de vista inmunolgico la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que en vez de restar dos puntos resta cuatro,
son los datos ms sobresalientes de la modificacin. El trabajo que es concienzudo y ampliamente razonado, se escapa de esta revisin.

Cociente fosfatasa alcalina versus aminotransferasa

Mayor de 3

-2

Inferior a 3

+2

IgG veces superior a lmite normal

Mayor de 2

+3

De 1,5-2

+2

De 1,0-1,5

+1

Autoanticuerpos (ttulo por IFI sobre tejido de rata) en adultos

ANA, msculo liso o LKMI
Mayor de 1/80

+3

1/80

+2

1/40

+1

Nios
ANA o LKM o msculo liso
Mayor de 1/20

+3

1/10-1/20

+2

Antimitocondriales
Positivo

-2

Marcadores virales positivos

-3

Seronegativo para todos

+3

DATOS ANATOMOPATOLGICOS

En las hepatitis autoinmunes, existen infiltrados linfocitarios, en las zonas periseptales y periportales del hgado, acompaados habitualmente
de clulas plasmticas. Los linfocitos son fundamentalmente T CD4+. A pesar de la inclusin de
los datos histolgicos antes apuntados como
puntuacin positiva, no pueden considerarse
especficos de esta entidad, ya que al igual que
otros tipos de lesiones como la necrosis parcelar
o la presencia de puentes entre espacios porta o
entre la vena central y los espacios porta, tambin
se encuentran presentes en otras enfermedades
agudas o crnicas del hgado.
Muy espordicamente podemos encontrar en
el estudio bipsico grupos de hepatocitos habitualmente periportales, que se disponen formando estructuras pseudoglandulares y que reciben el
nombre de rosetas. Este aspecto ha sido descrito
como ms especfico de hepatitis autoinmune.

TIPOS DE HEPATITIS AUTOINMUNES

Otros factores etiolgicos

Historia de uso reciente de drogas hepatotxicas
o exposicin a productos de la sangre
s

-2

No

+1

Consumo de alcohol
Menos de 35 g/da

+2

Ms de 80 g/dia

-2

La presencia de autoanticuerpos contra diversos antgenos, en el suero de pacientes con hepatitis, no slo permite apoyar el apelativo de
autoinmune, sino que ha permitido clasificar las
hepatitis autoinmunes en tres tipos (5), dos de los
cuales, los tipos 1 y 3, podemos en estos momentos considerarlos como una misma entidad.

Factores genticos
Otras enfermedades autoinmunes en pacientes de
primer grado

HEPATITIS AUTOINMUNES DE TIPO 1

+l

El diagnstico puede considerarse definitivo si la puntuacin

`- ~i~.~ ~ -~ ;a.pcrior r~ I p , nrubablc de 10-15

considerado normal es puntuada con el mximo

de 3 puntos positivos, y la presencia de determinados autoanticuerpos de los que hablaremos
posteriormente tiene tambin un importante
peso especfico. El sistema establecido en
Brighton ha sido modificado en 1999 (4). La
inclusin de aspectos histolgicos del hgado,
como la denominada hepatitis interface y el pre-

Desde el punto de vista clnico la enfermedad

afecta fundamentalmente a mujeres, y tiene su
mayor incidencia entre los 20-40 aos. Los
pacientes presentan niveles serolgicos de enzimas hepticas AST (aspartato aminotransferasa)
y ALT (alanina aminotransferasa) elevados, aunque inferiores a los que se encuentran en pacientes con hepatitis tipo 2. Altos niveles de IgG e 1gA
y bajos de C4 suelen ser parmetros acompaantes.
En relacin al H LA podemos diferenciar dos grupos de pacientes: los que son DR3 positivos, en los
que la enfermedad suele aparecer antes de los

AUTOINMUNIDAD EN LAS ENFERMEDADES DEL HIGADO (I)

30 aos y los DR4 positivos, en los que la enfermedad se instaura despus de los 30. En el primer caso
los brotes de agudizacin de la enfermedad son ms
frecuentes y la progresin a cirrosis tambin.
En general podemos decir que los pacientes
con hepatitis de tipo 1 responden bien al tratamiento con inmunosupresores.
AUTOANTICUERPOS EN HEPATITIS
AUTOINMUNE TIPO 1
Este tipo de hepatitis se caracteriza por la presencia de anticuerpos antinucleares y/o antimsculo liso.
Los anticuerpos antinucleares estudiados por
inmunofluorescencia presentan una gran heterogeneidad de patrones, que con gran frecuencia abarca la tincin de estructuras citoplsmicas (Fig. 1).
En un estudio realizado por nosotros (6,7) sobre
un total de 46 pacientes con hepatitis autoinmune
tipo 1 (42 mujeres y 4 varones). El patrn predominante fue el homogneo 63% (aunque con matices diversos en cuanto a tincin o no de nuclolo,
segregacin o no con cromosomas, presencia o no
de grumos, acompaamiento o no de patrones
moteados. El resto presentaban patrones moteados.
De nuestro estudio podemos decir que no
existe un patrn tpico de tincin de antinucleares en la hepatitis autoinmune de tipo l.

VOL. 19 Num. 2 v 3 / 2000

Entre las especificidades reconocidas, se incluyen: DNA de simple y doble hebra, histonas,
lmina A y C, ciclina A, U1 RNP, tRNA (8,9).
Nuestros estudios, con los sueros de los
pacientes antes mencionados (6) y empleando
tcnicas de inmunoprecipitacin de RNAs, inmunoblott, e inmunoprecipitacin de extractos de
clulas cultivadas en medio conteniendo metionina SI', demuestran que las especificidades reconocidas por los autoanticuerpos en las hepatitis
autoinmunes tipo 1 son mucho ms variadas que
las descritas hasta la fecha. Muchos de dichos
antgenos diana esperan su caracterizacin molecular. Es ste, por tanto, un campo abierto al
estudio, en el que una de las preguntas seria por
qu tanta heterogeneidad de anticuerpos antinucleares en estos pacientes?
Dentro de esta gran heterogeneidad vamos a
referirnos en principio a dos que han sido descritos en nuestro laboratorio, y sobre los que an
seguimos trabajando.
Anticuerpos anti AR
Durante el estudio que iniciamos en el ao
88 sobre nuevas especificidades de autoanticuerpos en las enfermedades hepticas (6,7),
pudimos observar que el suero de cuatro
pacientes, de los 46 que analizamos con el diag-

Los patrones antinucleares en hepatitis autoinmune de tipo 1, son muy heterogneos y a veces incluyen
patrones citoplsmicos. Cuatro ejemplos de tincin sobre clulas Hep-2, del suero de cuatro pacientes.

92

INMUNOLOGA

nstico de hepatitis autoinmune de tipo 1, proporcionaban en los estudios de inmunoprecipitacin de RNAs dos a tres bandas en la zona
correspondiente de los 4.5S RNA. Hasta entonces habamos analizado con dicha tcnica ms
de 500 sueros de pacientes con diversas enfermedades reumatolgicas y en ningn caso habamos detectado dichas bandas.
La desproteinizacin de los extractos antes de
realizar la precipitacin, puso de manifiesto que
todos excepto uno de los sueros dejaban de precipitar los RNAs antes descritos, lo que pareca
indicar que el antgeno correspondiente se localizaba en una protena unida a RNA, y que en
algn caso el propio RNA poda ser la diana de
los autoanticuerpos (Fig. 2 A).
Por inmunoprecipitacin de extractos de clulas Hela cultivadas en medio con metionina S'S,
pudimos demostrar que dichos sueros precipitaban de forma comn, dos bandas de 48 y 52 kD.
Estas mismas bandas eran reactivas por inmunoblott (Fig. 2 B).

M..l. AMFNGUAL

GUEDAN ET

AL

En concordancia con lo dicho anteriormente, sobre la heterogeneidad de los patrones de

fluorescencia, en este caso, los anticuerpos de
tres de los sueros tean el ncleo con un
patrn homogneo, aunque solamente uno de
ellos tea los cromosomas, por lo que consideramos que el patrn de fluorescencia, no tena
que ver con la especificidad demostrada con las
tcnicas antes descritas. Dos de los sueros presentaban adems anticuerpos contra citoesqueleto, y en uno de ellos los anticuerpos reaccionaban con actina.
Desde el punto de vista clnico, los sueros
correspondan a mujeres jvenes, que haban
debutado con amenorrea, estras, y respondan
pobremente al tratamiento inmunosupresor.
A falta de una caracterizacin molecular ms
definitiva, al antgeno que era una ribonucleoprotena y por la localizacin del RNA ms probablemente corresponda a los RNAs de transferencia, le denominamos AR, iniciales del nombre
y primer apellido de una de las pacientes.

Figura 2. (A). Inmunoprecipitacin de RNAs de un extracto de clulas Hela, marcadas metablicamente con P32. Los
de las calles 8,9,10 y 11 precipitan dos bandas de RNAs a nivel de 4.5S. Los mismos sueros analizados sobre extractos
desproteinizados corresponden a las calles 3,4,5,y 6. El de la calle 5 corresponde al 11, y muestra que despus de la
desproteinizacin del extracto sigue precipitando el RNA.
(B). Todos los sueros que precipitan los RNAs 4.5S, en inmunoblot con extracto de clulas Hela dan una banda de 48
hD
(C). El estudio de la secuencia del RNA precipitado por AR demuestra tratarse de tRNA (ser) sec.

AUTOINMUNIDAD EN IAS ENFERMEDADES DEI_ HGADO (1)

Sospecha de su relacin con SLA

(soluble liver antgen)
Un ao antes Meyer zum Buschenfelde, haba
descrito un grupo de pacientes, con las caractersticas definidas en el grupo nuestro, que presentaban anticuerpos contra lo que el defini
como SLA o antgeno soluble del hgado. Estos
anticuerpos, los describi dicho autor, mediante
una tcnica radioisotpica competitiva, empleando como fuente de antgeno el sobrenadante de
100.000 g de un extracto de hgado. El trabajo
fue publicado en Lancet (10). El perfil clnico de
las pacientes, como hemos dicho, similar al de las
estudiadas por nosotros, nos hizo sospechar que
el antgeno AR poda ser el o uno de los detectados como SLA por Meyer.
Un suero control anti SLA cedido por dicho
autor puso de manifiesto que dicho suero inmunoprecipitaba los mismos RNAs que AR.
Posteriormente, el grupo de Meyer, encontr
que en su extracto haba citokeratinas 8 y 18,
contra las que los sueros anti SLA, por el analizados, presentaban anticuerpos, y consider que
dichas citokeratinas eran los autoantgenos principales de SLA (11).
Es evidente que un extracto tan crudo como el
empleado por dichos autores presenta muy diversos antgenos, contra varios de los cuales los
pacientes con hepatitis autoinmune pueden tener
anticuerpos. Esto es as, de modo que SLA incluye citokeratinas, el antgeno AR y otros antgenos
an no caracterizados contra los que por inmunoblott hemos podido demostrar anticuerpos en
el suero de pacientes con hepatitis autoinmune.
Caracterizacin molecular del antgeno AR
El anlisis de la secuencia del RNA precipitado por los sueros anti AR, demostr tratarse del
tRNA de la serina/selenocistena (12) (Fig. 2 C).
El clonaje y expresin de la protena, en nuestro
laboratorio (13) ha permitido deducir su secuencia. La protena cuya funcin se desconoce es
prcticamente idntica a la deducida de la
secuencia registrada recientemente por Weis y
cols. (14). Dicha secuencia corresponde al antgeno LP
El antgeno LP o hgado pancretico, es una
protena de 48-52 kD de origen citoslico, contra
el que en el ao 93 el grupo de Berg (15) haba
descrito autoanticuerpos en pacientes con hepatitis autoinmune. El anlisis del suero de 175
pacientes, que por tcnica de fijacin de complemento con un extracto crudo de pncreas haban
resultado positivos para LP, resultaron tambin
positivos por tcnica de ELISA empleando fracciones purificadas de los extractos citoslicos de
hgado y pncreas. De ellos, 111 lo fueron por
94

VOI_ 1 9 N1M. Z Y 3 / 2000

inmunoblott. Por otra parte 19 presentaban anticuerpos antinucleares y 96 anticuerpos antiactina.

En un estudio reciente de nuestro laboratorio
(13) sobre un total de 59 pacientes, estudiados
clnicamente por Czaja en la Clnica Mayo, el
47,5% presentaban anticuerpos anti AR (tRNA
(ser) sec, el 68% anticuerpos antinucleares y el
88% anticuerpos anti msculo liso. Aunque la
correlacin con diversos aspectos clnicos no
queda del todo clara, existe una tendencia hacia
un peor pronstico de los pacientes que presentaban anticuerpos anti tRNA (ser) sec.
A diferencia de lo definido por Desmet y cols.
(5), quienes propusieron un tercer grupo de
hepatitis, hepatitis autoinmune tipo 3, para los
pacientes con anti SLA, nuestros datos de pacientes con anti tRNA (ser) sec, as como la de otros
autores sobre pacientes con anti LP, permiten
i ncluir dichos enfermos dentro del tipo 1.
Podemos concluir que el antgeno AR, tRNA
(ser) sec-48-52kD y LP, son lo mismo, y que SLA
contiene dicho antgeno. SLA contiene adems
otros mltiples antgenos, algunos de los cuales
son diana de autoanticuerpos en hepatitis autoinmune tipo l, entre ellos las citokeratinas 8 y 18.
Anticuerpos anti TS-70
Del estudio de los sueros de los 46 pacientes a
que hacamos referencia, (6) seleccionamos cuatro, por tener en comn la propiedad de precipitar, de un extracto de clulas E L. C. cultivadas
en medio con metionina S', una protena que
analizada en gel de poliacrilamida con dodecil
sulfato, corresponda a un peso molecular de
70kD. Por inmunofluorescencia sobre clulas
Hep-2 cultivadas sobre porta, los cuatro proporcionaban una tincin de tipo homogneo, ligeramente granular, dos de ellos asociados a un
patrn granular (Fig. 3). Tres presentaban adems anti membrana del hepatocito, y tres anticuerpos anti citoplsmicos, uno de los cuales
corresponda a antiactina. Todos los estudios realizados hasta el momento demuestran que estamos ante una nueva especificidad cuya caracterizacin est en progreso en nuestro laboratorio.
TS se refiere al nombre y apellido de una de las
pacientes y 70 al peso molecular del antgeno.
ANCA
Es el acrnimo para antineutrophil cytoplasmic
Los anticuerpos contra citoplasma de
neutrfilos van dirigidos contra componentes
citoplsmicos de dichas clulas (tambin contra
monocitos). Cuando para su estudio se emplea la
tcnica de inmunofluorescencia indirecta usando
antbodies.

[NMUNOLOGA

M. J. AMENGUAL

GUMAN 1--]

Al

Figura 3. Los sueros con anti TS-70 dan un patrn de fluorescencia variado sobre clulas Hep-2. Todos ellos por inmunoprecipitacin proporcionan una banda de L70.

neutrfilos fijados con etanol, podemos dividirlos en dos subtipos principales: aquellos que
muestran un patrn citoplsmico (cANCAs) y
aquellos que muestran un patrn perinuclear
(pANCAs). Muchos cANCAs son especficos
para proteinasa 3 (16,17), y un nmero importante de pANCAs van dirigidos contra mieloperoxidasa. Existe una alta asociacin de ANCAS
con vasculitis sistmicas. Proteinasa 3 -ANCAS
son altamente significativos en la granulomatosis
de Wegener (18), mientras que mieloperoxidasa
ANCAS son frecuentes en poliangeitis microscpica y en las glomerulonefritis con semilunas
idiopticas tipo III y IV (19).
El patrn pANCA, tambin se ha descrito asociado a enfermedades inflamatorias intestinales,
concretamente a colitis ulcerosa (20), y a enfermedades crnicas del hgado (21-24).
Entre el 60-70% de los pacientes con colitis
ulcerosa y ms del 80% de las colangitis esclerosantes primarias, presentan anticuerpos con
patrn pANCA (25). No obstante el patrn
pANCA correspondiente a estas entidades, se
diferencia claramente del correspondiente al
pANCA de la mieloperxida, por lo que al primero se le llam A -ANCA o X-ANCA.

El antgeno responsable de este patrn en

ambas entidades no ha sido definido convincentemente. Lactoferrina, catepsina G, HMG1 y2
han sido entre otras las protenas a las que se ha
adjudicado ser la diana de dichos anticuerpos
(26-28).
En la hepatitis autoinmune tipo 1, los anticuerpos anti pANCA han sido descritos en el 6595% de los pacientes. Las dianas a las que se ha
adjudicado la responsabilidad tambin han sido
catepsina G, lactoferrina, y ms recientemente la
actina (19,30). En 1999 Sobajima y cols. (31),
describen que el antgeno principal responsable
del patrn pANCA en las hepatitis autoinmunes
son las protenas del grupo de alta movilidad,
HMG1 y 2; estas protenas no histonas, se comportan como factores de transcripcin y estn
fundamentalmente unidas a la cromatina, aunque tambin se encuentran en el citoplasma, e
incluso pueden las clulas Friend de la leucemia
de ratn ser secretadas (32,33).
Anticuerpos contra HMG1 y/o 2 se detectan
(31) con tcnica de ELISA, en el 89% de pacientes con hepatitis autoinmune tipo 1, en el 70% de
las cirrosis biliares primarias en el 26% de las
hepatitis C y en el 9% de las hepatitis B. La den95

AUTOINMUNIDAD EN LAS ENFERMFDADES DEL HGADO (I)

tificacin de dichas protenas como las responsables del patrn de fluorescencia pANCA lo realizan mediante inhibicin de fluorescencia.
En cualquier caso un tema que queda pendiente es el por qu anticuerpos contra unas
protenas tan ubicuas y conservadas como las
HMG, slo son evidenciados sobre neutrfilos?
Algunas respuestas podran ser: que en estas
clulas y no en otras dichas protenas tengan
una modificacin especial contra la que vayan
dirigidos los autoanticuerpos, que sean ms
accesibles, o que los eptopos reconocidos sean
la resultante de algn tipo de interaccin con
otras molculas.

Anticuerpos antirreceptor
de la asialoglicoprotena
El receptor de la asialoglicoprotena, es especfico de la membrana del hepatocito. En la hepatitis autoinmune se han encontrado estos anticuerpos en el 70% de los casos, pero tambin estn
presentes en el 19% de pacientes con cirrosis
biliar primaria y en el 11% de las hepatitis virales
(34). Los anticuerpos son especie especficos y
requieren que la protena est glicosilada para ser
reconocida. Los ttulos de autoanticuerpos declinan con el tratamiento y se correlacionan con la
actividad de la enfermedad (35). Por otra parte se
ha podido demostrar en el 37% de los pacientes
con hepatitis autoinmune tipo 1, una respuesta
proliferativa de los linfocitos de sangre perifrica
en cultivo con el receptor de asialogricoprotena
purificado. Esto junto con el hecho de una mayor
expresin del antgeno en las reas periportales
donde se produce la necrosis de hepatocitos, ha
hecho hipotetizar que la respuesta contra este
antgeno podra jugar un papel en la patogenia de
la enfermedad (36).

VOL. 1 9 NM. Z Y 3 / 2000

Anticuerpos antimsculo liso

El trmino anticuerpos antimsculo liso,
incluye a aquellos que reconocen un grupo heterogneo de protenas presentes en el citoesqueleto de las clulas del msculo liso (37,38).
En la hepatitis crnica activa, y por tcnica de
inmunofluorescencia indirecta sobre cortes de
estmago de rata, fueron descritos por primera
vez en 1965 (39) (Fig. 4).
Aunque anticuerpos antimsculo liso han sido
descritos tambin en otras enfermedades: infecciones agudas y crnicas, enfermedades autoinmunes
sistmicas, y neoplasias, las molculas que reconocen y otros aspectos como el ttulo o la clase de
inmunoglobulina anticuerpo suelen marcar la diferencia con los de las hepatitis autoinmunes (40).
Los citofilamentos los podemos clasificar en:
microfilamentos de 6 nm que contienen actina,
filamentos intermedios de 10 manmetros clasificados en cinco subgrupos de acuerdo a su origen celular (41), y microtbulos de 25 manmetros que contienen tubulina. Las dos principales
clases de filamentos intermedios que reaccionan
con los anticuerpos antimsculo liso en diversas
situaciones son vimentina (enfermedades infecciosas, enfermedades sistmicas autoinmunes,
enfermedades inflamatorias intestinales) en clulas mesenquimales, y desmina (miocarditis) en
msculo liso, msculo esqueltico y msculo
cardiaco; antitubulina han sido descritos en
mononucleosis infecciosa.
La actina es la diana principal de los autoanticuerpos en la hepatitis autoinmune (42). Es una
protena globular de 46 kD, altamente conservada, que puede existir como G actina que es el
monmero o como F actina que es polimerizada
en filamentos. La F actina es la forma biolgicamente activa, se encuentra en todos los eucariotas, y es un autoantgeno especfico en la hepatitis autoinmune tipo 1 (43-45).

Los sueros con anticuerpos antimsculo liso de los pacientes con hepatitis autoinmune tipo 1, proporcionan
sobre cortes de estmago de rata un patrn caracterstico A y sobre fibroblastos de embriones de rata, tratados con vinblastina dan la imagen tpica que se aprecia en B.

96

M." 1.

INMUNOLOGIA

La reactividad de los autoanticuerpos con la F

actina es muy dependiente de la conformacin,
por lo que slo se detectan con la protena en
estado nativo. Algunas tcnicas como el inmunoblott destruyen determinantes antignicos nativos por lo que no son adecuadas para el estudio
de dichos autoanticuerpos. El sustrato ms conveniente para el estudio, son tejidos fijados ligeramente para mantener los microfilamentos nativos intactos. Tcnicas de ELISA con actina nativa purificada son tambin un buen sistema para
el estudio de estos anticuerpos.
Anticuerpos antiactina han sido descritos en el
90% de los pacientes en fase aguda de hepatitis
autoinmune.
La regin submembranosa de los hepatocitos
son ricos en actina, este hecho es el que justifica
la tincin poligonal que se observa en inmunofluorescencia sobre tejido heptico con los sueros
positivos antimsculo liso de los pacientes con
hepatitis autoinmune.
Desde un punto de vista prctico el bloque
compuesto (hgado, rin y estmago de rata)
que se utiliza para los estudios de inmunofluorescencia, permite una aproximacin bastante
exacta para la caracterizacin de los anticuerpos
antimsculo liso, de modo que los antiF-actina,
darn un patrn de tincin citoplsmica fuerte y
homognea de las fibras de la lmina muscular
ms externa del estmago, la muscularis mucosa
(Fig. 4 A), los tractos de msculo intraglandular
que se extienden a travs de la mucosa, la media
de los vasos sanguneos, las fibras intracelulares
de los tbulos renales y las clulas mesangiales
del glomrulo renal (43).
En 1990 Fusconi (46) demostr que ratas
inyectadas con phalloidin incrementan la generacin de microfilamentos y por tanto, sus tejidos
facilitan la deteccin de los anticuerpos antiactina.
Un sustrato muy adecuado para el estudio de
este tipo de autoanticuerpos, son los fibroblastos
de rata cultivados sobre porta y tratados con vinblastina. Dicho frmaco forma agregados paracristalinos con la tubulina, y facilita la visualizacin de la lactina en forma de cables que cruzan
toda la clula, lo que permite diferenciarla de
otros antgenos (Fig. 4 B).
Tanto los anticuerpos antinucleares como los
antimsculo liso de las hepatitis autoinmunes
tipo 1 desaparecen durante el tratamiento inmunosupresor en la mayora de los pacientes (47), y
suele asociarse a una mejora de los parmetros
del laboratorio. No obstante, ni el ttulo de anticuerpos a la presentacin de la enfermedad, ni el
comportamiento durante el tratamiento resulta
un marcador seguro de la gravedad o pronstico
de la enfermedad, esto podra indicar que dichos
autoanticuerpos no juegan un papel fundamental
en la patogenia.

AMENGUAL GUFDAN FI AL

HEPATITIS AUTOINMUNE DE TIPO 2

Es una enfermedad en la mayora de los casos
peditrica, que al igual que la de tipo 1, afecta
sobre todo a mujeres. En esta entidad adems de
altos ttulos de transaminasas, se encuentra elevacin de la bilirrubina. Los niveles de gammaglobulina no suelen estar tan altos como en la de
tipo 1 y los de IgA, as como los de C4 suelen
estar bajos. La respuesta al tratamiento con
inmunosupresores es buena en general, pero la
suspensin de dicho tratamiento no permite
mantener un estado de remisin, lo que obliga a
un tratamiento continuado, a pesar de lo cual es
frecuente su evolucin a cirrosis (48,49). La
hepatitis antiinmune tipo II es mucho menos frecuente que la de tipo 1, relacin 8 a 2. Se asocia
con el alelo DR3 DQ2 (50-52).
AUTOANTICUERPOS EN HEPATITIS
AUTOINMUNE TIPO 2
El autoanticuerpo que define este tipo de
hepatitis reconoce el denominado antgeno LKM-1
(Liver-Kidney microsomal antign), que fue descrito por Rizetto y cols. en 1973 (53), mediante
tcnica de inmunofluorescencia, sobre cortes
criostticos de hgado y rin de rata. Lo que
caracteriza a estos anticuerpos es que tien
exclusivamente la porcin P3 de los tbulos
renales proximales y el citoplasma de los hepatocitos (Homberg y cols., 1987) (54). Los anlisis
por i nmunoblott con microsomas hepticos
pusieron de manifiesto que la diana era una protena de 50 kD (55). En el 50% de los pacientes
con anti LKM1, se encontraron anticuerpos reactivos con otras protenas del mismo extracto,
correspondientes a pesos moleculares de 55 y 64
kD, que resultaron corresponder al antgeno
denominado LCl (56).
Caracterizacin molecular de los antgenos
LKM-1
Zanger (57) Gueguen (58) y Manns (59),
identificaron la principal protena reactiva con
l os anticuerpos anti LKM-1 como el citocromo
P450 -2D6. Dicho citocromo es activo en la fase 1
de detoxificacin y est involucrado en la detoxificacin de al menos 40 drogas diferentes (60).
Existe un polimorfismo significativo para este
citocromo en la poblacin caucsica, donde el
1 0% de las personas carecen de la actividad enzimtica lo que resulta en un fenotipo de metabolizadores lentos, para todos los sustratos de dicho
citocromo, como debrisoquina o sparteina (61).
Todos los pacientes analizados hasta el momento
son del fenotipo de metabolizadores extensivos o
97

AUTOINMUNIDAD EN LAS ENEERMEDADrS DEL HIGADO (I)

rpidos, y expresan la protena funcionalmente

intacta. Esto hace pensar que la adecuada expresin de dicha protena sera un prerrequisito para
el desarrollo de autoanticuerpos anti LKM-1
(62,63). Cabe sin embargo la posibilidad de que
pueda existir algn tipo de mutacin en alguna
regin de la molcula no comprometida en la
actividad. Un hecho as podra modificar el
patrn de procesamiento y presentacin de pptidos y dar lugar a una respuesta autoinmune
contra dicha protena.
Los anticuerpos anti LKM-1 son capaces de
inhibir in vitro, pero no in vivo, la actividad enzimtica del citocromo P450 2D6 (64).
Dado que los anticuerpos anti LKM-1 adems
de estar presentes en los pacientes con hepatitis
autoinmune tipo 2, tambin lo estn en un subset
de enfermos con hepatitis C (65,66), la caracterizacin del antgeno y de los eptopos reconocidos
en uno y otro caso era de inters para intentar
conocer los derroteros por los que en cada situacin haba podido discurrir la respuesta autoinmune. En diversos estudios (67,68) se ha abordado este tema. Un estudio reciente (69) demuestra que de 22 pacientes con hepatitis tipo 2 y
anticuerpos anti LKM-1 por inmunofluorescencia, 16 reconocan el pptido 257-269. Mientras
que de 17 enfermos de hepatitis C, todos ellos
positivos para LKM-1 por inmunofluorescencia,
solamente 1 reaccionaba con el mismo pptido.
Este octapptido presenta una identidad de
secuencia de seis aminocido con una protena
temprana inmediata (lEP 175) del virus del herpes simple (70).
Un nuevo eptopo que incluye los aminocidos 196-218 tambin son reconocidos en un 68%
de los casos de hepatitis autoinmune y en el 18%
de las hepatitis C. Por otra parte, tanto los sueros
de pacientes con hepatitis autoinmune como los
de hepatitis C, inhiban casi toda la accin enzimtica del citocromo sobre bufuralol (69).
Tambin han sido descritos otros tres eptopos
todos ellos situados en la mitad carboxiterminal
de la molcula aunque la frecuencia de los sueros
que los reconocen es muy inferior a los anteriores (71).
Por otra parte los eptopos lineares antes mencionados, no son capaces de absorber toda la actividad anti enzimtica de los sueros anti LKM-1,
lo que podra indicar la existencia de autoanticuerpos contra eptopos conformacionales (72).
Como mecanismos desencadenantes de la respuesta autoinmune frente a citocromo P450 2D6
ha sido propuesto el del mimetismo molecular,
en el que antgenos del virus herpes simple seran
los responsables de la rotura de tolerancia en
individuos predispuestos (73)
Como mecanismo patognico por anticuerpos
en este tipo de hepatitis, se ha argumentado la
translocacin a membrana del citocromo (74).
98

VOL. 1 9 NM. Z Y 3 / 2000

Otros autores adjudican a los linfocitos T infiltrantes la responsabilidad de las lesiones hepticas (75), esta propuesta se basa en la obtencin
de respuesta proliferativa frente al citocromo por
parte de clonos linfocitarios obtenidos de biopsias de pacientes. Por otra parte, 16 lineas generadas de clulas T especficas para citocromo
demostraron la produccin de interfern gamma
pero nada o muy escasa produccin de 11-4 por lo
que se adscribe a linfocitos Thl el fenotipo de las
clonas de clulas T especficas para el antgeno
(76).
Un dato de inters que hemos podido analizar
(no publicado), es que empleando como sustrato cortes criostticos de hgado de pacientes con
hepatoma, la zona correspondiente al tumor no
se tie con los sueros de pacientes con anti LKM-1,
este mismo hecho se produce cuando se emplea
como sustrato lneas celulares de hepatomas.
Adems empleando como sustrato para inmunoprecipitacin, extractos de clulas de hepatoma
(HepG2), cultivadas en medio con metionina S',
se pone en evidencia la ausencia del antgeno en
el inmunoprecipitado. El mismo resultado negativo obtuvimos por inmunoblott, cuando empleamos extractos de las mismas clulas. Todo ello
lo interpretamos como una ausencia, una gran
disminucin o una importante modificacin de
la molcula de citocromo P450 2D6 en las clul as de hepatoma. Esta ausencia de citocromo
P450 2D6 en estas clulas parece ser secundaria
a una notable disminucin del factor de transcripcin C/EBP alfa (77)., y a su vez el resultado
del acontecimiento tumorognico.
Estos datos los traemos a colacin para significar que los autoanticuerpos, pueden constituir
una herramienta importante para estudios de
biologa celular.
LCl
Anticuerpos contra el antgeno denominado
con estas siglas (liver cytosolic protein tipo 1), fue
descrito por Martini y cols., en 1988 (78) por tcnica de precipitacin en placas de Ouchterlony,
con un extracto soluble de hgado. Se encuentran
en el suero del 33% aproximadamente de los
pacientes que presentan anticuerpos anti LKM-1,
aunque tambin se pueden encontrar solos (15%
de hepatitis tipo 2). Lo podemos considerar
como el segundo autoanticuerpo marcador de la
hepatitis tipo 2. El patrn de fluorescencia de
dichos anticuerpos que son rgano especficos
pero no especie especficos, se caracteriza por
teir todos los hepatocitos excepto los yuxtavenulares. El antgeno es una protena citoslica
soluble del hgado que por gel filtracin aparece
a nivel de 250 kD. Sin embargo en inmunoblot,
se mueve entre 58 y 62 kD, l o que indica la for-

M.' J.

INMUNOLOGIA

macin de polmeros de la protena nativa (79).

Recientemente ha sido caracterizada la molcula
diana como la formiminotransferasa ciclodiaminasa (80). Desde el punto de vista de las correlaciones clnicas, la enfermedad suele aparecer en
edades ms jvenes en los pacientes con estos
autoanticuerpos, que en los que no los tienen, y
tambin se correlacionan con valores ms elevados de AST. Los ttulos anti LCl disminuyen
drsticamente en estadios de remisin de la
enfermedad. Estos ltimos datos han hecho
hipotetizar que el sistema LC1 anti LC1 podra
jugar un papel en la patogenia de la enfermedad.
El mecanismo de mimetismo molecular para
romper la tolerancia al antgeno y la translocacin del antgeno del citosol a la membrana del
hepatocito para explicar la patogenia han sido, al
igual que en otras enfermedades autoinmunes,
argumentados pero no demostrados.
Por otra parte, y al igual que para LKMI, anticuerpos anti LC1 han sido descritos, aunque con
muy baja frecuencia 0,03% en el suero de pacientes con hepatitis por el virus C (81,82).
LKM-3

La protena de 55 kD contra la que se describieron anticuerpos en el 18% de los pacientes

con hepatitis por virus Delta (83) es el UDP-glucuronosil transferasa 1 (84), y es tambin diana
de autoanticuerpos presentes en el 10% de las
hepatitis autoinmunes de tipo 2 (85). El eptopo
fundamental necesita la integridad de la secuencia 264-373, ya que la remocin de cualquier
aminocido de este pptido destruye la reactividad con el anticuerpo. Esto hace pensar en la
necesidad conformacional para la existencia del
eptopo. Los anticuerpos son rgano y especie
especficos.

AMENGUAi GUEDAN FT AL

ceptibilidad, mientras que la homozigosidad para

DR3* 0101 incrementa el riesgo relativo de 4,2 a
14,7 e introduce un factor de mal pronstico en
cuanto a la supervivencia a los diez aos (87).
Al igual que en otras enfermedades autoinmunes, tambin han sido descritos alelos protectores, resultando el ms significativo el haplotipo
DRB5*0101-DRB1*1 1501 (88).
El estudio de secuencias de las cadenas beta,
demostraron que tanto DRB*1 0301, como
DRB* 1 0401, presentan un residuo de lisina en
posicin 71, lo que confiere un riesgo relativo de
9,1, y es identificado como el determinante primario de susceptibilidad (87).
Por otra parte los alelos protectivos presentan
en dicha posicin diferentes aminocidos. Como
hemos comentado en otras partes del texto, los
pacientes con hepatitis autoinmune presentan en
general bajos niveles del factor de complemento
C4 (89). El fenotipaje revel la asociacin de alelos nulos en C4A o C4B con hepatitis autoinmune tipo 1. Adems delecciones de C4A se asocian
con un incremento en la mortalidad y tendencia
a rebrotes durante el tratamiento (90). La homozigosidad para la delecin C4A produce un
i mportante incremento del riesgo para hepatitis
(91).
La sustitucin de una adenina por una guanina en la posicin -308 del promoter del gen del
factor de necrosis tumoral TNF-2, es ms frecuente en pacientes con hepatitis autoinmune
tipo 1 que en poblacin control 56% versus 26%
(92).
Recientemente (93), ha sido analizado el
polimorfismo correspondiente al cambio de
bases de guanina (G) por adenina (A) en el
codn 1 del gen CTLA-4. Este estudio, ha podido demostrar que el alelo G es ms comn en
pacientes con hepatitis autoinmune que en la
poblacin control.

FACTORES GENTICOS
Al igual que en otras enfermedades de base
autoinmune, los estudios genticos en las hepatitis autoinmunes se han dirigido fundamentalmente al anlisis de los antgenos de histocompatibilidad. El haplotipo HLA-A1, B8 y DR3, es un
marcador de susceptibilidad para la hepatitis
autoinmune de tipo 1 en la poblacin caucsica.
Tambin el alelo DR4 es detectado con mayor frecuencia que en la poblacin control (86). En
estudios ms recientes se demuestra que el 81%
de los pacientes con hepatitis autoinmune tipo 1,
son DRB3* 0101 o DRB1* 0401 comparado con
el 42% de los controles. Ni la heterozigosidad
con relacin a estos alelos, ni la homozigosidad
con relacin al DRB1* 0401 incrementan la sus-

CORRESPONDENCIA
M.J. Amengual Guedan
Udiat Centre Diagnostit
Corporacio Parc Tauli
08208 Sabadell

99

AUTOINMUNIDAD EN LAS ENFERMEDADES DLI_ HIGADO

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