LE

FLYER

Bulletin de liaison des CSAPA et CAARUD, mdecins et pharmaciens dofficine

impliqus dans laccompagnement des usagers de drogues et autres conduites addictives,
services daddictologie, quipes de liaison et services de soins en milieu pnitentiaire

Mai 2016

N 63

______________________________________________________________________________________________

Editorial :

page 3

15 recommandations pour un changement dorientation de la politique

des drogues en France
Communiqu de presse de la Fdration Franaise dAddictologie avril 2016

page 4

Oxycodone, objet marketing ou alternative la morphine

Dr Jacques POUYMAYOU, Toulouse (31), Stphane ROBINET, Strasbourg (67)

page 6

Opiodes et douleur chronique (non cancreuse) : pour ou contre ?

Daprs une dpche Medscape de dc. 2015

page 13

Craving chez les patients sous TSO : valuation dune grille en 6 items
Dr Bernard BATEJAT, Dr Bettina TESSEIDRE, Dr Estelle GANGNER (17)

page 18

Infos douleur
page 20
La naloxone pour diminuer linsensibilit la douleur Tramadol, pas plus efficace que le
clcoxib contre la douleur au cours de lhystroscopie Cration du Centre National des soins
palliatifs et de fin de vie Accouchement : le paractamol IV moins efficace que la morphine IV
contre la douleur en dbut de travail Tramadol, hydromorphone et oxycodone, pas plus efficaces
que les AINS dans la prise en charge de la douleur chez les patients qui souffrent darthrose du
genou Lacadmie nationale de mdecine appelle une formation spcialise sur la douleur
chronique

Un mdecin amricain prescripteur dopiacs condamn pour meurtre

Dr Pierre POLOMENI, Sevran (93)

page 23

Comit scientifique du Flyer

Rdacteur en chef : Mustapha BENSLIMANE, Nova Dona, Paris.
Comit de rdaction : Pr Claude LEJEUNE (Paris), Pr Olivier COTTENCIN (Lille),
Pr Philippe JAURY (Paris), Dr Benjamin ROLLAND (Lille), Dr Batrice CHERRIH
(Charleville-Mzires), Dr Laurent KARILA (Paris), Stphane ROBINET (Strasbourg),
Dr Pierre BODENEZ (Brest), Dr Yves CAER (Saint-Av), Dr Maroussia WILQUIN
(Abbeville), Salom CAMPOS (Montargis).
Comit de lecture : Dr Richard LOPEZ (Saint-Denis), Dr Pierre LAUZON (Montral),
Dr Didier BRY (Avignon), Franois LAFRAGETTE (Paris), Dr Nelson FELDMAN (Genve),
Dr Karine BARTOLO (Marseille), Dr Xavier AKNINE (Paris), Fabrice OLIVET (Paris), Dr
Antoine GERARD (Le Puy-en-Velay), Dr Brigitte REILLER (Bordeaux),
Dr Jean-Pierre JACQUES (Bruxelles), Dr Olivier POUCLET (Metz), Dr Thierry LEDENT
(Carvin), Dr Catherine PEQUART (Paris), Dr Colette GERBAUD (Nice).
Photographe : Jean-Paul CECILLON (Paris)

Pour crire la rdaction du Flyer :

Mustapha BENSLIMANE
NOVA DONA
82, avenue Denfert-Rochereau
75014 PARIS
E-mail : revue.leflyer@gmail.com

Liens dintrt : Les membres des Comits de rdaction et de lecture du Flyer ne peroivent
aucune rmunration lie la ralisation du Flyer. Les auteurs darticle bnficiant dune
rmunration pour leur rdaction en prcisent la provenance, si tel est le cas. En labsence
dune telle dclaration, les articles ont t rdigs sans contrepartie financire.
Les socits Alere et Mridian Bioscience apportent galement leur soutien la revue et
ses actions (impression de la revue, colloques, fiches-patients...)
Les Numros de la Revue LE FLYER, ainsi que les Hors-srie et Spciaux peuvent tre
tlchargs sous format PDF ladresse suivante :
www.rvh-synergie.org/

"En application de la Loi Informatique et Liberts du 6 Janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accs, de
rectification et de suppression des donnes vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit auprs de la Rdaction
du Flyer"

Editorial
Beaucoup dactualits en ce printemps 2016 autour de laddiction et de la rduction des risques et des
dommages (RdRD).
Pour commencer, les 15 recommandations de la Commission dAudition voques dans le communiqu
de presse de la Fdration Franaise dAddictologie qui sont la conclusion de lAudition Publique qui sest
tenue les 7 et 8 avril 2016 Paris dans les locaux du Ministre de la Sant. Un pas de plus pour le concept de
RdRD avec des recommandations trs prcises qui, nous le souhaitons, ne resteront pas lettres mortes. Voir
notre commentaire la suite du communiqu sur la partie consacre laddiction aux opiacs dans larticle
page 4 et 5.
Comment ne pas voquer aussi le 1er sommet de la vape organis au CNAM le 9 mai 2016 sous la
houlette du Pr Didier Jayle, du Pr Bertrand Dautzenberg et de Jacques Le Houezec. Le vent de la RdRD a
souffl au cours des dbats et les interventions de William Lowenstein, dAlain Morel et des autres
intervenants y sont pour beaucoup. Comment continuer dignorer le potentiel de rduction des risques de la
vapoteuse quand on maitrise aussi bien les connaissances de la nocivit du tabac lorsquil est fum ?
Pourquoi ne pas sinspirer de nos voisins britanniques, qui ont toujours eu un peu davance dans le politique
de rduction des risques, qui proposent sans ambigut la vapoteuse comme un outil intgrer dans la palette
des moyens pour limiter linhalation de produits de combustion quon sait avec certitude dangereuse pour la
sant ? Si bien sr le Dr Ivan Berlin a rappel la ncessite de disposer dtudes rigoureuses, ne dispose-t-on
pas dores et dj dindices suffisants pour laisser spanouir librement des pratiques dont la particularit est
que ce sont les usagers qui les ont labores eux-mmes comme la soulign Alain Morel. A linstar des
traitements de substitution, ou des traitements des troubles lis lusage de lalcool avec le baclofne, ce
sont bien les usagers qui se les sont appropris eux-mmes, avant que la facult nenseigne leur usage et
que les pouvoirs publics les approuvent. Cest peut-tre ce qui perturbe encore une partie du monde mdical,
qui naime pas voir de nouvelles pratiques surgir den bas, cest--dire des patients-usagers eux-mmes, car
plus habitue les voir arriver den haut
Le Flyer reste toujours un moyen dexpression pour des expriences innovantes, comme celle relate par un
groupe de cliniciens de Charente-Maritime. Ceux-ci ont labor une grille dvaluation pour valuer le
craving auprs de leurs patients en traitement de substitution opiace, et lont mis en pratique. A dcouvrir
page 18.
Et comme nous lavions dj initi depuis 2015, quelques articles dans le domaine de la douleur, si proche
de celui de laddiction. Proche par les mdicaments qui sont utiliss dans les 2 domaines thrapeutiques, par
exemple :
- la mthadone, MSO bien connu des lecteurs du Flyer dont on annonce larrive prochaine avec une
nouvelle AMM dans la douleur,
- la morphine, la fois analgsique opiode universel et mdicament dtourn de son usage initial antalgique
par des usagers des drogues comme substitution opiace (voir article du Flyer 62),
- les fentanyl daction rapide et loxycodone, opiodes analgsiques, qui font lactualit, notamment outreAtlantique, pour leur implication probable dans ce que certains nomment lpidmie daddiction et
doverdoses opiaces.
Et, bien sr, si ces domaines de laddiction et de la douleur sont si proches, cest aussi parce que certains de
nos patients sollicitent nos comptences respectives et rapprochent les professionnels des 2 champs (les
patients sous MSO qui prsentent des douleurs, les patients douloureux qui peuvent devenir accros aux
analgsiques).
Mustapha Benslimane pour la rdaction du Flyer
Les articles du FLYER refltent lopinion et lexprience de leurs auteurs qui ont souhait faire partager leurs connaissances
dans un souci dchange des pratiques en matire de prise en charge des conduites addictives et de la douleur. Les articles
nengagent que leurs auteurs.
3

Communiqu de presse de la Fdration Franaise dAddictologie 18 avril 2016

15 recommandations pour un changement dorientation

de la politique des drogues en France
Ce communiqu de presse fait suite lAudition Publique qui sest tenue Paris les 7 et 8 avril 2016
sur le thme : Rduction des risques et des dommages lis aux conduites addictives
Le communiqu :
La politique des drogues et des addictions est en pleine volution dans le monde. Des pays amorcent de
vritables virages, mais, dans ce contexte, la France sen tient la continuit dune politique base
la fois sur la prohibition totale des drogues illgales et la frilosit face aux drogues licites (tabac, alcool)
malgr leurs graves consquences sur la sant publique.
Pourtant, face aux volutions socitales et aux progrs des connaissances scientifiques, les acteurs de
laddictologie franais ne cessent de modifier profondment leurs conceptions et les modes
dintervention depuis au moins une ou deux dcennies. Ce changement de logiciel peut se rsumer
travers le dveloppement dune stratgie daction, dans les soins et la prvention pour toutes les
addictions : la rduction des risques et des dommages (RdRD). Plutt que de lutter contre des
produits et des comportements et de ne donner comme perspectives aux personnes ayant un problme
avec ces conduites que la stigmatisation et labstinence, la RdRD vise en priorit prvenir et
diminuer les consquences ngatives, sanitaires et sociales, des conduites addictives, avec de biens
meilleurs rsultats tant pour la socit que pour les individus.
Devant ces changements largement mconnus par lopinion et sujets des polmiques trs loignes
des ralits dans le milieu politique, la Fdration Franaise dAddictologie (FFA) qui regroupe la
totalit des associations professionnelles et des socits savantes de laddictologie, a dcid dorganiser
une Audition Publique sur la RdRD lis aux conduites addictives.
Celle-ci sest tenue les 7 et 8 avril avec les soutiens de la MILDECA et du Ministre de la Sant, et avec
laccompagnement da la Haute Autorit de Sant. Au terme de plusieurs annes de prparation cette
Audition Publique a permis dentendre une trentaine dexperts, dont prs dun quart au nom
dassociations ou communauts dusagers, sur les diffrentes questions scientifiques, prventives,
thrapeutiques, sociales et politiques que soulvent la RdRD. Le dbat public et retransmis en direct
sur le web a runi trois cent participants de toutes origines et professions dans la Salle Laroque du
Ministre de la Sant et plus du double dinternautes.
Une Commission dAudition de composition large et diversifie, indpendante de toute pression et de
tout lien dintrt et prside par le Professeur Didier Sicard, Prsident dhonneur du Comit National
Consultatif dthique, en a tir des conclusions et des propositions dorientations dans un rapport qui
comporte 15 recommandations*.
Celles-ci traduisent parfaitement le consensus qui existe aujourdhui entre usagers, professionnels et
institutions charges de laction sociale et sanitaire en matire de drogues et daddiction.
Un consensus pour une politique axe sur le respect des droits fondamentaux des personnes, la
collaboration avec les usagers et le soutien leurs associations. Une politique qui abandonne la
pnalisation des usagers et la prohibition pour ouvrir dautres voies de rgulation lgales et ducatives.
Un consensus pour une politique gradualiste, qui tienne compte de la diversit des situations et des
personnes vivant avec une addiction, de leurs besoins, de leurs choix, de leurs ressources. Une politique
qui intgre les volutions modernes portes en premier lieu par les usagers comme celles de la cigarette
lectronique ou la rduction des risques sur Internet.
Une politique qui organise de faon cohrente une dclinaison dactions depuis la prvention, la
promotion de la sant, lintervention prcoce jusquaux soins et aux accompagnements sociaux les plus
lourds.
Une politique qui diminue effectivement les effets ngatifs sur la sant et la scurit des personnes et
soit value sur ces critres grce la cration dune institution de recherche dans ce domaine qui
manque aujourdhui cruellement.
4

Le meilleur facteur de progrs dans une socit dmocratique cest, partir dun dbat social, de
construire des consensus pragmatiques facteurs de changements favorables tous. Cest ce quoi veut
uvrer la FFA et cest pourquoi elle a dcid de soutenir et de promouvoir avec toutes ses associations
membres et par tous leurs moyens dexpression, les conclusions de lAudition Publique sur la RdRD.
La FFA va interpeller les autorits publiques, les partis et responsables politiques pour quils prennent
en compte les enjeux et limportance du consensus qui existe dans la socit franaise daujourdhui
afin de sortir des affrontements striles, des impasses ou des immobilismes actuels.
* Le rapport est tlchargeable sur le site de la FFA :
http://www.addictologie.org/dist/telecharges/FFA2016_RapportOrientation&Recos.pdf
Une partie de la rdaction du Flyer tait prsente cette audition publique place sous la prsidence
dAlain Morel et dAmine Benyamina. Devant un public parfois peu important (variable selon les
sessions), nous avons pu assister une succession parfaitement rythme des diffrents intervenants.
Lobjectif de briser les clivages qui existent encore entre rduction des risques et soins nous a sembl
atteint. La participation des associations dusagers (de substances qui sont aussi usagers du systme de
soins lui-mme) nous a paru dterminante sur le plan de la symbolique. Elles ont montr leur capacit,
ct des professionnels du champ de laddictologie et de la rduction des risques et des dommages,
rflchir aux modalits de soins et daccompagnement qui leur sont destines. Mais aussi, au travers des
forums quelles animent, fournir des informations capitales pour la Sant Publique et celle des usagers.
Dans le domaine des addictions aux opiodes, sur lequel nous avons beaucoup crit et publi, nous avons
lu avec intrt la recommandation n 7 :
Ouvrir des espaces de consommation moindre risque au sein des lieux existants (CAARUD
et CSAPA) et mettre en place un dispositif danalyse des produits consomms aprs tude des
besoins et en respect du cahier des charges national.
Mettre disposition des usagers et de leur entourage de la naloxone (injectable ou en spray)
pour prvenir les overdoses dopiacs et rduire la mortalit.
Permettre laccs des programmes dhrone mdicaliss sous certaines conditions dfinir
par un groupe dexperts incluant des usagers.
Mettre en uvre la primo prescription de mthadone en ville.
Promouvoir les programmes dchanges de seringues par voie postale pour les usagers isols.
Si pour les programmes dchanges de seringues par voie postale ou encore la mise disposition de la
naloxone, les choses semblent tre actes, nous sommes trs dubitatifs sur les autres sujets. En effet, o
en est la primo-prescription de mthadone en ville qui alimente nos colonnes depuis plus de 10 ans ?
Lhrone mdicalise !? On entend plus souvent nos Autorits de Sant sexprimer sur la
buprnorphine injectable, qui est certainement une bonne option pour les injecteurs de Subutex, mais
qui semble aussi tre LE moyen dviter le dbat sur lhrone mdicalise, pourtant disponible chez
plusieurs de nos voisins. Quant aux espaces de consommations dans les CAARUD et CSAPA, on
pressent bien les difficults surmonter, tant sur le plan politico-sanitaire que sur celui de lacceptation
de certaines quipes de ces structures.
Nous avons galement particulirement apprci le considrable travail de recherche et de synthse
bibliographique ralis en amont de cette audition publique. Cette bible de 159 pages est, elle-aussi,
disponible sur le site de la FFA et mrite une lecture approfondie si on est tent de prendre une position
sur un sujet qui touche la rduction des risques et des dommages.
http://www.addictologie.org/dist/telecharges/FFA2016-AP-GroupeBiblio.pdf
Il reste donc transformer lessai pour que les recommandations faites suite cette Audition Publique
ne soient pas lettres mortes et quelles atteignent leurs cibles. Les Pouvoirs Publics en premier lieu, la
communaut scientifique addictologique (pas uniquement celle qui sest runie Paris les 7 et 8 avril,
mais ceux qui ont encore du mal adopter la philosophie de la RdRD dans leurs pratiques et ils sont
encore nombreux) et, bien sr, les citoyens, notamment les citoyens-parents (que nous sommes, que
nous serons ou que nous avons t). Pour eux, la notion de rduction des risques, qui porte en elle
lacceptation de lusage, nest pas vidente comprendre tant lidal dabstinence reste bien ancr dans
les consciences collectives et individuelles.

Oxycodone, objet marketing ou alternative la morphine

Dr Jacques POUYMAYOU, Toulouse (31), Stphane ROBINET, Strasbourg (67)
Introduction
Is oxycodone associated with greater efficacy and fewer adverse events compared with
alternative analgesics for cancer pain ? Autrement dit, est-ce que loxycodone est plus
efficace avec moins deffets secondaires que dautres analgsiques dans la douleur
cancreuse ?

La question qui introduit une publication de Schmidt-Hansen et

al. dans le JAMA de septembre 2015 [1] a attir notre attention

et nous a incit regarder de plus prs. Cette publication est, en
fait, le rsum dune Cochrane Review, publie elle-aussi en
2015. Effectivement, depuis une dizaine dannes, un
marketing agressif et particulirement efficace nous laisse
penser que loxycodone est lopiode de palier 3 qui mriterait,
plus que tout autre, une place privilgie dans nos
prescriptions : meilleure efficacit avec moins deffets
secondaires, active sur les douleurs neuropathiques (donc
mixtes, ce qui est souvent le cas en douleur cancreuse) et
mieux adapte en cas dinsuffisance rnale. Do probablement
la question pose en introduction de cette publication.
Quen est-il au juste ? Cest ce que nous proposons dtudier
dans cet article, sur la base de publications rcentes. Mais avant de rentrer dans le dtail de
notre analyse, lisons la rponse la question pose par Schmidt-Hansen pour ne pas laisser
planer le suspense plus longtemps.
Oxycodone was not associated with superior cancer pain relief or fewer adverse effects
compared with other strong opioids, such as morphine or oxymorphone. However, the
quality of the evidence was low. En franais : loxycodone nest pas suprieure la
morphine (ou loxymorphone) pour la prise en charge de la douleur cancreuse, ni
mieux tolre. Cependant le niveau de preuves est faible.

Oxycodone contre morphine, le marketing contre la rfrence

Nous concentrerons notre analyse sur ces deux mdicaments, directement en comptition
quand il sagit de prescrire un opiode de palier 3 ! A eux seuls, ils couvrent presque 3/4 de
lanalgsie de palier 3 dans la population franaise (dont prs de la moiti pour la morphine)
et nous insisterons donc sur ce qui les diffrencie.

1. Loxycodone, une fausse nouveaut !

Cette molcule nous est rgulirement
prsente comme une nouveaut. La ralit
est tout autre. Loxycodone a t synthtise
au dbut du sicle prcdent [2] en
Allemagne (1916). Elle est commercialise
en France depuis 1920 sous forme de
suppositoire dos 20 mg doxycodone
(Eubine)
dont
la
diffusion
est
confidentielle. Cest en 2002 que la firme
Mundipharma lance lOxycontin en
France avec, semble-t-il, la volont den faire un blockbuster, comme cest le cas au niveau
mondial, en particulier en Amrique du nord.
La Revue Prescrire, il est vrai gnralement peu tendre avec les firmes, accueille froidement
cette fausse nouveaut et conclut que la morphine reste la rfrence . La HAS, de son ct,
sur la base des tudes disponibles, prcise que lOxycontin napporte pas dASMR
(Amlioration du Service Mdical Rendu) par rapport aux morphiniques libration
prolonge dj existants. Prescrire renouvellera sa position chaque arrive de nouvelles
formes doxycodone (Oxynorm, Oxynormo, oxycodone gnrique) et rappellera sa faveur
pour la morphine.
Qu cela ne tienne, les prsentations pharmaceutiques base doxycodone vont prendre une
part importante du march des opiodes de palier 3, avec dautant plus de facilit que l a
morphine (Skenan et Actiskenan notamment) va faire lobjet dune promotion a minima
par la firme, BMS-Upsa, plus soucieuse de ses spcialits de paliers 1 et 2, Dafalgan et
Effaralgan, avec ou sans codine, qui sinscrivent sur des marchs sans commune mesure
avec celui des paliers 3.
Les autres prsentations base de sulfate de morphine, Moscontin et Sevredol,
commercialises par Mundipharma, sont sacrifies au profit de loxycodone pour laquelle
elle dtient une exclusivit.
Ainsi, le mdicament que beaucoup considrent comme la rfrence, la morphine, recule sous
les coups de boutoir dun marketing en faveur de loxycodone, sur la base de dterminants de
prescription que nous dtaillons dans les paragraphes suivants.
2. Loxycodone est 2 fois plus puissante que la morphine
Cest par cette allgation, simpliste sur un plan pharmacologique, que va sappuyer la
promotion de ce mdicament. Ce slogan, pierre angulaire du marketing de la firme, finira par
atteindre son public. Il nest pas rare dentendre des confrres justifier lutilisation de
loxycodone en reprenant leur compte cet argument promotionnel. La ralit est toute autre
et mrite quelques prcisions.
En premier lieu, par voie IV, les ratios dquianalgsie entre loxycodone et la morphine
sont de 1:1 !
Alors pourquoi sont-ils diffrents par voie orale ? La rponse se trouve du ct de la
pharmacocintique. Loxycodone, il est vrai, bnficie dune biodisponibilit pouvant aller
7

jusqu 87% [3] (60 80% en moyenne). De son ct, pour un mdicament base de sulfate
de morphine comme le Skenan ou le Moscontin, la biodisponibilt est de lordre de 30 %,
soit au moins 2 fois moins que celle de loxycodone. Le ratio dquianalgsie est plus en
lien avec une diffrence de biodisponibilit que de potentiel analgsique des 2
substances.
En ralit, si lon observe ce qui se passe dans les tudes et ce que proposent diffrentes
recommandations et guidelines, le ratio dquianalgsie semble plutt tre de 1:1,5 [4],
mais cela variera bien sr selon les individus et les variations importantes du mtabolisme
propres loxycodone, par le biais du cytochrome P450 (ce qui nest pas le cas pour la
morphine).
Pour rsum, loxycodone ne peut se prvaloir dtre 2 fois plus puissante que la morphine.
On peut dire seulement, quen utilisant des formes orales disponibles dans les pharmacies,
quand pour soulager la douleur il faut 15 mg de sulfate de morphine, il faut 10 mg
doxycodonemais cette rgle ne vaut pas pour tous.
Cette comparaison est intressante car, quand on parle de cot des traitements, il vaut mieux
se rfrer des quianalgsies observes qu des ratios de conversion proposs par les firmes
elles-mmes.
3. Loxycodone est plus efficace et mieux tolre que la morphine
Nous lavons vu en introduction avec la Cochrane Review de Schmidt-Hansen et al. [1].
Loxycodone ne peut se prvaloir dune quelconque supriorit par rapport la morphine,
quil sagisse defficacit ou deffets indsirables.
En 2015, une nouvelle tude a t
publie dans Journal of Pain and
Symptom Management. Dans cette
tude, Riley et al. [5] comparent la
morphine et loxycodone dans des
douleurs cancreuses. Avec 200
patients suivis en prospectif, cest la
plus grosse tude comparant les 2
molcules.
Les rsultats confirment les donnes de la Cochrane Review. Les 2 mdicaments sont
quivalents en termes defficacit et de profil deffets indsirables, quils soient prescrits
en premire ou en seconde intention, ou aprs rotation de lun vers lautre.
Sur ce sujet, retenons quaucune tude valide ne peut prtendre que loxycodone est plus
efficace que la morphine avec moins deffets secondaires.
4. Loxycodone est
neuropathiques ?

plus

efficace

que

la

morphine

pour

les

douleurs

Il sagit l-aussi dun slogan marketing qui, force dtre vhicul, a pris la forme dune
vidence. Mais les faits sont ttus et ils ne reposent sur aucune tude comparative
objective.
8

Compte-tenu de la place quoccupent aujourdhui les opiodes de palier 3 dans les

recommandations concernant le traitement de la douleur neuropathique (plutt en 3me
intention) [6], il est vident que cest la prise en charge des douleurs mixtes qui intresse les
firmes qui promeuvent loxycodone et non les douleurs neuropathiques stricto sensu.
Mais loxycodone elle-mme, est-elle efficace sur les douleurs neuropathiques comme cela
est largement suggr ? L-aussi, nous avons la chance de disposer dune Cochrane
Review ralise en 2014, sous la direction de Gaskell et al. [7] dont les conclusions,
disponibles en franais sur le site de la Cochrane Collaboration, sont sans ambigut :
Rsultats principaux :
Nous avons inclus trois tudes totalisant 254 participants ; 204 taient atteints de neuropathie diabtique
douloureuse et 50 de nvralgie post-herptique. La taille des tudes variait de 45 159 participants. Deux
tudes utilisaient un plan d'tude crois et une un plan en groupes parallles ; la dure des tudes tait de
quatre ou six semaines. L'oxycodone libration contrle (oxycodone LC) a t utilise dans les trois tudes,
avec des doses titres allant jusqu' un maximum qui variait entre 60 et 120 mg par jour ; les doses moyennes
obtenues taient comprises entre 37 et 45 mg par jour. Toutes les tudes utilisaie nt un comparateur placebo,
bien que dans une tude, un placebo actif (benztropine) ait t utilis. Toutes les tudes prsentaient une ou
plusieurs sources de biais potentiels importants.
Aucune tude n'avait rendu compte de la proportion de participants ressentant un soulagement de la douleur
d'au moins 50 % ou trs important, alors qu'une tude rapportait la proportion avec au moins 30 % de
soulagement de la douleur, deux avaient rendu compte d'un soulagement au moins modr de la douleur, et un
essai avait rapport le nombre de participants ayant considr le traitement comme modrment efficace.
Aucune tude n'a fourni des preuves appartenant au premier ou au second tiers pour un critre de jugement de
l'efficacit. Des preuves du troisime tiers indiquaient une plus grande rduction de l'intensit de la douleur et
une meilleure satisfaction des patients avec l'oxycodone qu'avec le placebo dans les trois tudes, mais ces
preuves ont t extraites principalement des donnes moyennes observes sur un groupe, avec des imputations
partir de la dernire observation rapporte (last observation carried forward ou LOCF) ou une analyse en perprotocole, dans de petites tudes d'une dure de moins de huit semaines (preuves de trs faible qualit).
Les vnements indsirables taient plus frquents avec loxycodone LC qu'avec placebo. Au moins un
vnement indsirable tait ressenti par 86 % des participants sous oxycodone LC et par 63 % de ceux prenant
un placebo, et le nombre de sujets traiter pour observer un effet nuisible (NNN) tait de 4.3. Les effets de
l'oxycodone sur les vnements indsirables graves rapports tait incertain compar au placebo (oxycodone :
3,4 % versus placebo : 7,0 % ; RR 0,48 (intervalle de confiance (IC) 95 % de 0,18 1,23 ; pr euves de trs
faible qualit) ; un dcs a t rapport avec loxycodone LC, mais il n'tait pas attribu au traitement. Les
abandons en raison d'vnements indsirables ne diffraient pas significativement entre les groupes, survenant
chez 11 % des participants avec loxycodone LC et 6,4 % avec le placebo (RR de 1,69 (0,83 3,43) ; preuves de
trs faible qualit). Les arrts prmaturs dus un manque d'efficacit taient moins frquents avec loxycodone
LC (1,1 %) que le placebo (11 %), avec un NST pour viter un arrt prmatur de 10 (RR 0,12 (0,03 0,45) ;
preuves de trs faible qualit).
Nous n'avons trouv aucune tude pertinente dans les douleurs neuropathiques chroniques autres que la
neuropathie diabtique douloureuse ou la nvralgie post-herptique ou la fibromyalgie.
Conclusions des auteurs
Aucune preuve convaincante, non biaise, ne suggre que l'oxycodone soit utile dans le traitement de personnes
souffrant de neuropathie diabtique douloureuse ou de nvralgie post-herptique. Il n'existe aucune preuve pour
d'autres types de douleur neuropathique, ou pour la fibromyalgie. Les vnements indsirables typiques des
opiodes semblent tre frquents.

Sur ce chapitre des douleurs neuropathiques, il nest pas utile de stendre plus. Peu dtudes
non biaises, peu de patients valus. Dans ce cas, une quelconque supriorit de
loxycodone par rapport la morphine est spculative et les mdecins qui entendent ce
type dallgation doivent demander au porteur de linformation une preuve base sur des
publications, pas sur des hypothses non tayes par des preuves EBM. Nous sommes des
professionnels de sant et il y a nos patients derrire les mots.

5. En cas dinsuffisance rnale, il est prfrable dutiliser loxycodone

L-encore, il est vident que ce nest pas le micro-march de la douleur chez linsuffisant
rnal que convoitent les promoteurs de loxycodone, mais par extension le sujet g
douloureux ayant une fonction rnale altre et donc les dbouchs en griatrie que procure
un tel positionnement.
Nous savons depuis longtemps que la
morphine doit tre utilise avec prcaution
en cas dinsuffisance rnale [4]. Il en est de
mme pour loxycodone qui subit un
mtabolisme imprvisible (polymorphisme
gntique) [8]. Nous reviendrons sur ce
sujet dans un article entirement ddi ce
polymorphisme qui touche aussi le
tramadol et, dune faon gnrale, les
mdicaments
mtaboliss
par
le
cytochrome P450.
Une revue de la littrature rcente [9] confirme que les 2 mdicaments sont utiliser avec
prcaution et loxycodone nest pas pour autant plus dnue de risque. Le fentanyl, la
buprnophine, comme la mthadone certes plus difficile manier, sont en cas
dinsuffisance rnale un stade o la morphine ne peut plus tre prescrite (si ce nest en toute
connaissance de cause, pour une brve dure et en labsence de toute autre alternative), les
seules spcialits incontestablement intressantes et sres.
6. Les cots de traitement compars entre morphine et oxycodone
Si on tient compte des quianalgsies retrouves dans la littrature et les recommandations
[4], les spcialits base de sulfate de morphine (comme Skenan ou Actiskenan, les plus
prescrites) sont au moins 40 % moins chres que les spcialits base doxycodone
(Oxycontin, Oxynorm et Oxynormoro, les plus prescrites, les gnriques ne reprsentant
quune part infime des spcialits rembourses par la collectivit).
Cest pour ces raisons que les Autorits de Sant
comme le NICE (National Institute for health and
Care Excellence), qui intgrent les cots de traitement
dans leurs recommandations, prconisent la morphine
en opiode palier 3 de premire intention [10].
Le surcot de traitement occasionn par une prescription doxycodone peut se justifier en cas
dchec ou deffets indsirables avec la morphine mais ne se justifie pas dans le cadre dune
analgsie de palier 3 en premire intention, sous peine, comme cest le cas lheure actuelle
en France, de voir bondir la dpense lie ces mdicaments (arrive de loxycodone mais
aussi des diffrentes formes de fentanyl).
Nous avons la responsabilit de traiter nos patients au meilleur cot et de nutiliser des
alternatives plus onreuses quen cas de ncessit, dautant moins si les dits mdicaments
nont pas montr une supriorit indiscutable.

10

7. Morphine et oxycodone et risques addictifs

La problmatique du risque addictif en lien avec la prescription des morphiniques, notamment
hors douleur cancreuse, est relle, mme si elle nest particulirement prgnante quen
Amrique du nord (pour le moment). Lobservation de ce qui sy passe conduit une nouvelle
forme dopiophobie, ayant fait lobjet dun e-dito par la rdaction de la revue Le Flyer en
novembre 2015 [11].
En y regardant de plus prs, cest principalement loxycodone (et dans une moindre mesure
lhydrocodone) qui est implique dans ce phnomne aux USA et au Canada. Lampleur de ce
quil est dsormais coutume dappeler pidmie, est contemporaine de la croissance
exponentielle de la diffusion de loxycodone dans ces pays.
De ce fait, diffrents auteurs se sont intresss au potentiel addictif des opiodes analgsiques
et ont compar les deux mdicaments morphine et oxycodone.
Dans ltude de Vander Weel et al., publie dans lEuropean Journal of Neuroscience en
2014, les auteurs tablissent une diffrence spectaculaire des taux de dopamine largue
dans le noyau accumbens entre la morphine et loxycodone qui expliquerait un potentiel
addictif plus lev pour loxycodone.

Mme si, elle-seule, cette tude ne permet pas de conclure un potentiel plus addictif de
loxycodone, les auteurs dans la discussion mettent en relation leurs rsultats avec
dautres publications qui vont dans le mme sens. Quand une substance est plbiscite par
des consommateurs rcratifs, comme cest le cas en Amrique du nord, cest souvent en lien
avec ses effets psychotropes, qui font le lit dun comportement addictif. Dans une tude de
2008, Comer et al. rapportent le verbatim dusagers dopiacs qui dclarent que loxycodone
est la Rolls-Royce des opiodes et quelle procure un smooth-high (effet planant ?).

Conclusion
Il est intressant pour nous, cliniciens, de disposer dalternatives et cest particulirement vrai
pour les traitements de la douleur. Ce besoin dalternatives est tellement prgnant quil justifie
une prescription hors-AMM de mdicaments forts utiles, qui finissent par rejoindre la liste des
mdicaments disponibles avec AMM.
A cet gard, le cas de la mthadone est particulirement remarquable, puisquaprs des annes
de prescription hors-AMM dabord, dans le cadre de recommandations de lANSM ensuite,
elle devrait enfin obtenir son AMM prochainement.
11

Larrive des fentanyl transdermiques puis transmuqueux a galement enrichi notre palette de
pharmacothrapies. Lutilisation de ces fentanyl transmuqueux mrite toute notre attention.
En effet, mme si le bnfice dans la prise en soins des ADP est indniable, prescrits seuls,
avec leurs effets heroin-like, ils prsentent un risque addictif qui se matrialise sous nos
yeux, avec des patients qui en ont compltement perdu le contrle et qui prennent des
quantits largement suprieures ce qui leur est utile. Ces deux derniers critres tant des
marqueurs vidents dune addiction.
Concernant loxycodone, il est certain que ce mdicament prsente une utilit comme une
alternative possible la morphine. La mise disposition dune forme orodispersible
(Oxynormoro) est intressante car elle permet une prise aise en toutes occasions.
Cependant, il faut prciser que, contrairement ce qui est suggr, sa rapidit daction est la
mme que lOxynorm, les 2 mdicaments tant strictement bio-quivalents.
Mais on est en prsence, dun ct, dune big pharma (Mundipharma, Purdue aux US) qui
dispose dune quasi-exclusivit sur sa molcule, loxycodone, et tente den faire un
blockbuster mondial, avec les moyens appropris; et de lautre, dune molcule, la morphine,
tombe dans le domaine public, dont la promotion est morcele selon les pays par diffrentes
firmes, et qui dispose donc de moyens promotionnels plus rduits pour la dfendre.
Au milieu de ces enjeux industriels dsquilibrs, notre
prescription doit sappuyer sur de lEvidence-BasedMedicine et non sur des arguments promotionnels.
Nous avons souhait dans cet article mettre en avant le fait
quaucune raison ne prdispose prescrire de
loxycodone en premire intention, en lieu et place de la
morphine,
quil
sagisse
defficacit,
deffets
indsirables, de cot, de risque addictif Bien sr, en
cas dchec avec la morphine ou deffets indsirables, le
bnfice de la prescription dun autre opiode peut tre
attendu.
Loxycodone,
comme
le
fentanyl,
lhydromorphone et demain la mthadone, doivent tre
considrs comme des options raisonnables condition
den bien connatre les limites.

La morphine est le
pire des mdicaments
pour traiter la douleur,
mais je nen connais
pas de meilleur
Daprs Sir W.CHURCHILL

Les auteurs de cet article nont aucun lien dintrt avec les firmes concernes dans le cadre de sa rdaction
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Schmidt-Hansen et al. Oxycodone for cancer pain in adults patients. JAMA September 22/29, 2015 Volume 314, Number 12
La Revue Prescrire, Octobre 2002, Tome 22, n 232
Mentions lgales des spcialits base doxycodone
Caraceni et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: Evidence-based recommendations from the EAPC. The
Lancet Oncology, vol. 13, feb 2012
Riley et al. Morphine or oxycodone for cancer-related pain? A randomized, open-label, Controlled-trial. Journal of Pain and
Symptom Management, vol 49, n 2, feb 2015
Finnerup et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and mta-analysis. The Lancet Neurology,
vol 14, feb 2015
Gaskell et al. Oxycodone for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. The Cochrane Collaboration 2014
Samer et al. Genetic polymorphisms and drug interactions modulating CYP2D6 and CYP3A activities have a major effect on
oxycodone analgesic efficacy and safetyBritish Journal of Pharmacology (2010), 160, 919930
Brecher et al. Pain Management in a Patient with Renal and Hepatic Dysfunction. Journal of Palliative Medicine, Volume 17,
Number 2, 2014
Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. Issued: May 2012.
NICE clinical guideline 140
E-dito n7. Addiction aux opiodes analgsiques: nouvelle donne ou recul idologique? La Rdaction du Flyer, dcembre 2015
Vander Weele et al. Rapid dopamin transmission within the nucleus accumbens: Dramatic difference between morphine and
oxycodone delivery. European Journal of Neuroscience, vol. 40, pp 3041-3054, 2014
Comer et al. Abuse liability of prescription opioids compared to heroin in morphine -maintained heroin abusers.
Psychopharmaclogy. 33, 1179-1191, 2008

12

Opiodes et douleur chronique (non cancreuse) : pour ou contre ?

Daprs une dpche Medscape de dcembre 2015

Lundi 9 novembre 2015, lors du congrs annuel de l'American College of Rheumatology (ACR), un
neurologue et un rhumatologue ont dbattu sur l'utilisation des analgsiques opiodes dans le traitement
de la douleur chronique non cancreuse.[1] Le Dr John Markman, neurologue au centre mdical de
l'Universit de Rochester a plaid en faveur des opiodes, tandis que le Dr Daniel Clauw, professeur
d'anesthsie, de rhumatologie et de psychiatrie l'Universit du Michigan, sest oppos l'utilisation
d'opiodes chez certains patients. Chaque orateur a pu prendre la parole pendant 15 minutes pour
dfendre sa position, et a bnfici d'un droit de rponse de 5 minutes.
Les raisons pour lesquelles les opiodes ont leur place dans le traitement de la douleur chronique
Le Dr Markman a pris la parole en premier : Les opiodes, sont des outils, un peu comme une voiture.
Ou comme les voitures Uber ici en Californie. Ou encore comme un pistolet. Il est possible de bien les
utiliser ou de les utiliser de manire dangereuse. Mais lorsqu'ils sont utiliss correctement, ils peuvent
s'avrer extrmement utiles.
Malgr l'intitul de la sance : Les opiodes pour traiter la douleur chronique non cancreuse... usage
ou msusage ? , Markman a le sentiment qu'il ne sert rien d'argumenter pour ou contre les opiodes,
car la question de savoir si les bnfices dpassent les risques, et inversement, n'est pas aussi tranche.
De son point de vue, la vraie question est celle-ci : Chez quels patients le traitement sera-t-il
bnfique, et chez qui ne le sera-t-il pas ?
Le Dr Markman a ajout que le traitement de la douleur est une priorit majeure chez les patients
souffrant de polyarthrite rhumatode. Il a procd une revue des preuves en faveur des traitements en
mentionnant le fait que durant les 20 dernires annes, plus de 60 essais cliniques contrls et
randomiss ont t mens sur cette classe de mdicaments dans les douleurs chroniques non cancreuses.
D'aprs lui, environ la moiti de ces essais comprenait un suivi d'au moins un an, et tous suggrent que
les opiodes ont un large spectre d'efficacit dans les douleurs neuropathiques, les douleurs aigus et les
douleurs musculo-squelettiques chroniques.
Il reste un point de dbat qui fait rage dans mon domaine, ainsi que dans le vtre , poursuit-il,

qui consiste savoir si les opiodes prsentent un risque dose-dpendant. Il a ensuite prsent les
travaux d'un article dat de 2003[2] de Rowbotham et al. publi dans le New England Journal of
Medicine, montrant l'existence d'un bnfice analgsique dose-dpendant chez 81 patients souffrant de
douleurs chroniques neuropathiques centrales ou priphriques. Cet aspect est primordial, car comme
vous le savez, il existe aux tats-Unis des lgislateurs, des assureurs et d'autres institutions qui veulent
plafonner la posologie maximale quotidienne d'opiodes , prcise-t-il.
La recommandation actuelle en termes de prise en charge de la douleur est l'analgsie multimodale, et
le Dr Markman a le sentiment que si les mdecins n'envisagent pas l'utilisation d'opiodes, ils risquent
de desservir les patients.
Le Dr Markman a ensuite indiqu que l'un des points sur lequel il tait invit dbattre avec le Dr Clauw
est le rle des opiodes dans la prise en charge du syndrome douloureux chronique [dans le texte :
Chronic Central Pain Syndrom]. J'tudie ce sujet depuis plus de 20 ans, et je n'ai pas la moindre ide
de ce qu'est le syndrome douloureux chronique , confie-t-il, c'est comme assister un congrs de
l'American College of Rheumatology et dire que les articulations qui sont rouges, chaudes et enfles le
sont toutes de la mme faon. D'aprs le Dr Markman, l'ide selon laquelle il n'y aurait qu'un type de
syndrome douloureux est trop simpliste et rductrice.
Bien qu'il soit en faveur de l'utilisation d'analgsiques opiodes chez certains patients, le Dr Markman
est bien conscient du risque associ ces traitements. L'abus d'opiodes est un immense problme en
ce moment aux tats-Unis , commente-t-il en montrant un graphique illustrant l'augmentation
fulgurante de l'utilisation des opiodes depuis 1997. C'est ce moment-l, se rappelle-t-il, qu'un plan
marketing en faveur des opiodes daction prolonge (LP) a t lanc, vantant leur innocuit.
13

 Au final, ce plan s'est avr tre un arrangement pass avec le gouvernement, parce que ce ntait
pas vrai, et c'est devenu un problme dvastateur, plaant notre pays sur une pente glissante depuis une
vingtaine d'annes , dplore Markman. Aujourd'hui, quarante personnes mourront des complications
causes par des opiodes, et 40 autres mourront demain. C'est l'quivalent du crash dun petit avion
tous les jours. Pour autant, il ne faut pas nier lintrt de ces traitements chez les personnes souffrant
de douleurs chroniques.
Le Dr Markman a finalement conclu en soulignant l'importance de catgoriser les patients en fonction
du risque auquel ils s'exposent, en se renseignant propos de diffrents facteurs tels que: Des
antcdents dabus, de msusage et de dtournement, ainsi que tout antcdent dabus dans sa et ses
autres addictions ventuelles.
Les raisons pour lesquelles les opiodes nont pas leur place dans le traitement de la douleur
chronique
Le Dr Clauw a ensuite pris la parole et rpondu. Je prcise que John et moi sommes amis, donc nous
n'en viendrons pas aux mains , plaisante-t-il avant de passer en revue ce qu'il considre comme les
problmes les plus importants pos par l'utilisation d'analgsiques opiodes dans la douleur chronique.
De nombreux intervenants sont forms au soin des patients douloureux en milieu hospitalier. Et en
cas de douleur aigu, les opiodes fonctionnent extraordinairement bien , admet-il. [D'ailleurs,
l'hpital], vous pouvez surveiller les effets secondaires comme la dpression respiratoire mais les
gens ont tendance croire que cette classe de mdicaments se rvle tout aussi efficace dans la douleur
chronique. Les opiodes sont bien moins efficace contre ce type de douleur.
Le Dr Clauw a ensuite soulign que la plupart des essais concernant les opiodes sont calqus sur un
modle particulier qui ne permet pas de dmontrer une quelconque efficacit sur lensemble de la
population, mais uniquement sur un sous-groupe dj rpondeur au traitement.
Pour moi, cela va l'encontre mme du principe de soin lorsqu'on ne slectionne l'avance que les
gens qui ont ragi au mdicament , prcise-t-il. ma connaissance, il y a trs peu d'essai sur les
opiodes qui ont utilis la mthode traditionnelle de groupes parallles pour les opiodes et qui ont pu
montrer une quelconque efficacit de cette manire.
Selon le Dr Clauw, l'autre problme auquel on peut tre confront avec les opiodes, c'est le fait que
lorsqu'un mdicament s'avre efficace dans le traitement d'une douleur chronique, son tiquetage sousentend parfois qu'il sera galement efficace dans tous les autres types de douleurs chroniques. Cette
situation est trs diffrente pour dautres mdicaments tels que la prgabaline ou la duloxtine qui ont
d [tre tests pour] chaque type de douleur chronique, et qui ne sont indiqus que dans les douleurs
pour lesquelles ils se sont montrs efficaces. Si les opiodes taient indiqus de cette faon, alors je serai
entirement en faveur de leur utilisation , a-t-il confi.
D'une manire gnrale, comme l'a fait remarquer le Dr Clauw, les recommandations concernant les
syndromes douloureux chroniques comme la fibromyalgie, les cphales ou le clon irritable, ont
totalement cart les opiodes pendant des dcennies. Les recommandations concernant d'autres
syndromes douloureux comme la lombalgie et l'arthrose envisagent quant elle le recours aux opiodes,
mais pas en premire intention. Cependant, des rsultats rcents montrent que les opiodes sont les
premiers mdicaments prescrits contre la douleur aux tats-Unis dans 40 % des cas, et que 40 % des
patients atteints de syndromes comme la fibromyalgie sont traits avec des opiodes.
Ce sont les rsultats d'une tude[3] publie par Jenna Goesling, qui se trouve aujourd'hui dans le
public, et qui s'est intresse aux personnes traites aux opiodes dans notre clinique du Michigan pour
le traitement de la douleur , continue le Dr Clauw. Cette tude montre que les personnes pour
lesquelles nous avons le plus dinquitudes concernant lutilisation des opiodes, sont celles qui en
consomment le plus, avec un haut niveau de dpression comorbide. D'autres tudes plus anciennes [4]
ont montr que les patients dprims souffrant de douleurs ne rpondaient pas correctement aux
opiodes. Leur score de douleur reste trs lev... Ces personnes consomment sans doute ces
mdicaments comme des antidpresseurs malgr le risque que cela comporte, plutt que de les utiliser
pour leur effet analgsique puissant , suppose le Dr Clauw.

14

Le Dr Clauw s'en est ensuite pris au msusage et aux abus trs rpandus aux tats-Unis : Tant qu'on
ne vit pas aux tats-Unis, on est l'abri de ce problme. Nous consommons une si grande quantit des
rserves mondiales d'opiodes qu'il est impossible que les autres pays aient le mme problme que nous.
Les tats-Unis ne reprsentent que 5 % de la population mondiale, et pourtant nous
consommons environ 80 % des opiodes dans le monde. Les dernires donnes, publies en 2013,
montrent que cette anne-l aux tats-Unis, 16 000 personnes sont dcdes doverdose cause
d'opiodes sur prescription. En outre, le Dr Clauw a fait remarquer que ces chiffres sont srement sousestims car dans de nombreux tats, les certificats de dcs ne prcisent pas quelle substance a caus la
mort.
L'augmentation du msusage des opiodes va de pair avec un regrettable effet collatral, laugmentation
de lala consommation d'hrone. Au cours des dernires dcennies, la plupart des personnes dpendantes
l'hrone avaient commenc par lhrone. Cependant, un rapport de 2014 rdig par le National
Institute on Drug Abuse estime que 54 % des personnes dpendantes l'hrone aux tats-Unis ont
commenc par consommer des opiodes analgsiques, obtenus au dpart par le biais d'amis ou de
membres de la famille. Le fait que l'hrone soit souvent moins chre que les opiodes prescrits contribue
largement ce problme.
Bien que le msusage et l'abus prsentent une plus grande prvalence aux tats-Unis, le Dr Clauw met
en garde contre une propagation imminente d'autres pays : L'industrie pharmaceutique est en train
de faire ce que l'industrie du tabac a fait il y a 10-15 ans. Maintenant qu'elle constate que ces ventes
colossales aux tats-Unis sont menaces cause de discours comme celui-ci, elle s'attaque maintenant
aux pays en voie de dveloppement.
Pourquoi les programmes d'valuation et d'attnuation du risque peuvent chouer
Par la suite, le Dr Clauw a observ que certains troubles comme la fibromyalgie, les cphales de tension
et le syndrome du clon irritable semblent tous faire intervenir une douleur centrale. De plus, les donnes
semblent indiquer que les traitements les plus efficaces de ces troubles font appel aux inhibiteurs de la
recapture de la srotonine et de la noradrnaline ainsi qu'aux antidpresseurs tricycliques.
Pour ces troubles, honntement je ne sais pas si les opiodes ont t tests dans un groupe parallle
et montr une quelconque efficacit, ni mme s'ils ont t recommands pour une utilisation grande
chelle , dit-il avant de passer en revue une tude [5] ralise par son collgue Chad Brummet qui tend
confirmer que l'efficacit des opiodes fait dfaut chez les patients souffrant de douleur dorigine
centrale.
Cette tude porte sur l'utilisation des opiodes en priopratoire chez des patients oprs pour une
arthroplastie de la hanche ou du genou, et a pu montrer que les patients souffrant de douleur centrale ou
de symptmes voquant une fibromyalgie n'ont pas bien rpondu aux opiodes et que les suites de la
chirurgie taient moins bonnes. Le Dr Clauw pense que ces rsultats sont dus au fait que leur douleur
tant au moins partiellement centrale, ou gnre par le cerveau, et oprer un genou naidera pas a
soulager les douleurs du genou. Ces patients ont consomm significativement plus d'opiodes aprs la
chirurgie, ce qui suggre qu'ils souffrent d'une douleur autre ou bien que les opiodes ne leur apportent
pas le soulagement attendu.
L'une des choses les plus effrayantes propos de ces tudes en priopratoire ralises par Chad est
le fait que 7 % des patients qui ne consommaient aucun opiode avant la pose de leur prothse du genou
consommaient des opiodes de manire chronique 6 mois aprs l'intervention , dplore le Dr Clauw.
Le programme d'valuation et d'attnuation du risque ne fonctionnera pas si l'crasante majorit des
patients reste sous opiodes alors quils nont pas t prescrits pour des douleurs chroniques. Ces
personnes en obtiennent aprs une intervention chirurgicale, aprs tre alles aux urgences, dans une
armoire pharmacie. Le Dr Clauw a ensuite soulign qu'aprs une intervention chirurgicale, le systme
de sant n'value pas les patients grce au programme d'valuation et d'attnuation du risque pour
dterminer si un patient est risque de dvelopper un problme avec les opiodes.
D'aprs lui, les opiodes devraient tre utiliss en dernier recours pour certains types de douleur non
cancreuse mais remarque que ce n'est pas ainsi qu'ils sont utiliss. Je pense que John et moi sommes
15

d'accord dans le fond, et je suis convaincu qu'il y a des personnes chez qui les opiodes peuvent tre
efficaces , a-t-il reconnu. Mais le problme n'est pas, qui les utilise mais qui en devient dpendant.
Ce n'est pas ceux qui meurent cause d'eux. L'utilisation rflchie des opiodes chez des patients
souffrant de douleur chronique est devenu trs rare.
Pour conclure, le Dr Clauw a raffirm que le programme d'valuation et d'attnuation du risque ou
autres programmes de surveillance des abus risquent fort de ne pas rgler le problme des opiodes.
Les gens n'ont aucune ide du danger que reprsente la prescription d'oxycodone ou d'hydrocodone
aprs une intervention chirurgicale pour 60 ou 90 jours. C'est l que se situe le problme.
En conclusion du dbat
Au cours de son droit de rponse de 5 minutes, le Dr Markman a commenc par reconnatre que la
stratgie du programme d'valuation et d'attnuation du risque, en tout cas pour l'instant, prsente de
srieux dfauts. Mais il a galement soulign que la mise en place d'une stratgie de surveillance est la
mission de tous les mdecins impliqus dans une prise en charge multidisciplinaire de la douleur. Ce
sont les cultures que nous devons changer , a-t-il prcis, mais je pense plutt [que les dfauts] sont
dus des freins et des failles d'ordre professionnel, et non inhrents aux opiodes.
Le Dr Markman est ensuite revenu sur le fait que les syndromes douloureux chroniques sont encore
bien vagues : Je ne sais mme pas ce qu'on entend par douleur centrale ou sensibilisation centrale.
Tous ces termes sont utiliss pour dcrire des patients que l'on n'arrive pas vraiment dcrire. Je
trouve que mettre tous ces patients dans le mme panier manque de rigueur. Ce n'est pas aussi simple.

propos des rserves mises par le Dr Clauw sur le modle des essais cliniques sur les opiodes, le Dr
Markman reconnat que ces essais prsentent des dfauts mais que de nombreux patients tolrent mal
les opiodes. Je dirige des essais cliniques , explique-t-il, et s'il est impossible pour une personne
de prendre des opiodes parce qu'elle vomit six fois par semaine cause d'eux, alors je ne l'inclus pas
dans l'essai ! Cela tant dit, le Dr Markman a signal qu'il existe de nombreux essais randomiss et
contrls sur les opiodes qui ne prsentent pas pour autant un modle d'enrichissement.
Le Dr Markman reconnat qu'un changement est ncessaire concernant lindication des opiodes, et que
les opiodes daction rapide devaient tre mieux surveills. Selon lui, les mdecins devraient se
montrer extrmement prudents lorsqu'ils associent des opiodes avec des benzodiazpines, et
veiller ne pas les prescrire en tant que somnifres.
mon sens, peu d'efforts ont t raliss dans le dveloppement d'opiodes qui seraient dissuasifs d'un
quelconque abus , dit-il alors que son temps de parole touche sa fin. Je crois que dans les 20
prochaines annes, les firmes qui sortiront du lot seront celles qui produiront les opiodes les plus srs.
Il y a de nombreuses entreprises qui y travaillent, et je suis heureux qu'elles le fassent.
Le Dr Markman conclut en reprenant sa mtaphore avec la voiture : Il y a 75 ans, un constructeur a
dcid de se concentrer sur la scurit de ses voitures. De quel constructeur je parle ? De Volvo. Volvo
a mis au point la ceinture de scurit, qui est devenue synonyme de scurit. O en sommes-nous en
matire d'innovation dans [les traitements aux opiodes], clairement utiles et appliqus depuis 2 000
ans, pour les rendre plus srs, pour qu'ils fassent moins de mal et plus de bien ?
Alternatives au programme d'valuation et d'attnuation du risque
Je ne savais pas que ce dbat portait sur la comprhension de la neurobiologie de la douleur
centrale , ironise le Dr Clauw en entamant son droit de rponse. L'anne prochaine, si vous voulez
nous inviter John et moi dbattre, ne vous gnez pas. Et John, je t'attends de pied ferme !
Ensuite, le Dr Clauw a object que la dissuasion d'abus est une aberration. Ds qu'une firme aura
mis au point une formulation dissuasive d'abus, les personnes dpendantes se tourneront vers un
autre produit , explique-t-il. C'est ce qu'il se passe avec l'hrone.

16

Son argument est qu'en fabriquant des formulations dissuasives d'abus, les laboratoires s'achtent une
thique. Mais cela ne rsoudra en rien le problme que l'on a voqu , dplore-t-il.
Il s'est ensuite pench sur le programme d'valuation et d'attnuation du risque : Je vis dans le monde
rel, pas dans un monde d'apparence. En aucun cas les urgences et les chirurgiens n'appliqueront le
programme d'valuation et d'attnuation du risque avant de prescrire des opiodes pour la douleur
aigu, et c'est l que se situe le problme. Le Dr Clauw a ensuite soulign que peu dopiodes sont
effectivement utiliss dans les raisons pour lesquels ils ont t prescrits. Il a cependant reconnu que les
nouvelles recommandations des centres pour la prvention et le contrle des maladies (CDC) sont une
avance majeure dans la bonne direction, en limitant la dure de prescriptions des opiodes 3 jours
pour les personnes ayant subi une intervention,
Savez-vous quelles sont les premire, deuxime, troisime et quatrime raisons pour lesquelles les
chirurgiens prescrivent 90 jours d'oxycodone ou d'hydrocodone ? , a-t-il demand au public. Parce
qu'ils ne veulent pas qu'on les rappelle. Les patients sous opiodes finissent en mdecine de ville.
Rfrences
1. Clauw DJ, Markman J. Opioids for the treatment of chronic non cancer pain use or abuse? Programme et abstracts du
congrs annuel 2015 de l'American College of Rheumatology 7-11 novembre 2015 San Francisco, Californie. Dbat ARHP.
2. Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, Reisner L, Taylor K, Mohr D. Oral opioid therapy for chronic periphe ral and
central neuropathic pain. N Engl J Med. 2003 348 : 12231232. Abstract
3. Goesling J, Henry MJ, Moser SE, et al. Symptoms of depression are associated with opioid use regardless of pain severity
and physical functioning among treatmentseeking patients with chronic pain. J Pain.
2015 16 : 844851. Abstract
4. Wasan AD, Michna E, Edwards RR, et al. Psychiatric comorbidity is associated prospectively with diminished opioid
analgesia and increased opioid misuse in patients with chronic low back pain. Anesthesiology. 2015 123 : 861872. Abstract
5. Brummett CM, Janda AM, Schueller CM, et al. Survey criteria for fibromyalgia independently predict increased
postoperative opioid consumption after lowerextremity joint arthroplasty: a prospective, observational cohort study.
Anesthesiology. 2013 119 : 14341443. Abstract

En avril 2016, la SFETD a publi de nouvelles recommandations sur lutilisation des opiodes forts dans
la Douleur Chronique Non Cancreuse auxquelles, suite la lecture de cet article, on peut se rfrer.
Elles sont disponibles sur le lien suivant :
http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3349/recommandations/recos_opioides_forts_sfetd_version_longue.compressed.pdf

17

Craving chez les patients sous Traitement de Substitution aux

Opiacs : valuation dune grille en 6 items
Dr Bernard BATEJAT, Rochefort (17), Dr Bettina TESSEIDRE, La Rochelle (17)
Dr Estelle GANGNER, Saint-Jean-dAngly (17)
La proccupation dun soignant, intervenant en addictologie, est bien sr de
permettre au patient addict de retrouver une qualit de vie satisfaisante mais, plus
prcisment, cest aussi de lui viter les rechutes. Cest vrai en particulier pour les
patients sous traitement de substitution (TSO). La grille que nous proposons se
veut un outil pratique de prvention des rechutes partir dune quantification
ditems se rapportant au craving.
Un vritable changement de paradigme
Depuis les dfinitions de GOODMAN en 1990, notre vision de la toxicomanie
a t profondment modifie. La gnralisation de lutilisation des TSO dans le
traitement des addictions aux opiacs a t le point de dpart dune nouvelle conception de cette pathologie.
Laddiction est une maladie chronique, dont la rechute est le signe cardinal. Le craving en est un des symptmes
prcurseurs, et probablement le plus utilisable en clinique. Cest devenu la cible de la prise en charge
thrapeutique.
Les deux molcules dont nous disposons pour laddiction aux opiacs, la mthadone et la buprnorphine, ont une
action essentielle court terme pour la rduction des risques en luttant contre les symptmes de sevrage. Mais
elles ont aussi et cest essentiel, une efficacit long terme contre le craving, mais posologie plus leve.
Pouvoir quantifier le craving (comme on mesure la douleur, la TA, la temprature) pour valuer le risque de
rechute lors de laccompagnement dun patient, cest lobjectif initial de notre travail.
A partir de quelques questions simples qui font partie de linterrogatoire habituel de toutes consultations en
addictologie, nous proposons une grille sur deux composantes fondamentales du craving : lobsession et la
compulsion. Nous nous sommes volontairement limits ces deux lments, conscients que nous ne recouvrons
pas la dimension globale du craving.
Conception du questionnaire
En respectant certaines obligations : la ncessaire rapidit de la saisie, la reproductibilit entre plusieurs
partenaires, la fiabilit (comprhension par le patient), tout en explorant un maximum ditems.
Le rsultat est fait de deux chiffres : un score obsession et un score compulsion. La question 3 est comptabilise
dans les deux scores.
Le questionnaire a t expriment sur trois sites et sur deux mois et rcrit en groupe.
Les sites de lexprimentation : Un cabinet de mdecine gnrale (Ple de sant Marennes Olron, Le Chteau
dOlron), Le CSAPA Synergie 17 de La Rochelle (17), Le CSAPA hospitalier de St-Jean-dAngly (17)
Les rsultats de lexprimentation sont parlants.
148 patients (71 sous mthadone et 77 sous bhd) ; 28% de femmes 72% dhommes et un ge moyen de 32 ans.

99 patients avaient des scores obsessions et compulsion infrieurs 10.

Les rechutes sur un mode compulsif (score compulsif suprieur 10) ont toujours t en rapport avec un score
obsession suprieur 13
49 patients avaient un craving obsession suprieur 13 et ont justifi dune augmentation de posologie ;
augmentation qui sest traduite par une diminution des scores sur lvaluation de la consultation suivante
4 patients avaient un score obsession nul mais signalaient des rechutes : 1 festif et 3 reprises du sniff sous
buprnorphine.

En conclusion, cette exprimentation nous a permis de vrifier que les objectifs de faisabilit et de fiabilit
taient respects. Nous sommes conscients que pour valider cette grille, une exprimentation sur dautres sites et
sur un nombre plus important de patients est ncessaire.
Sagit-il vraiment dune valuation du craving ? Ou peut-tre plutt dune valuation du risque de rechute ?
Pratiquement, cette grille permet une adaptation thrapeutique, que ce soit pour des patients en ville ou
suivis en CSAPA. Ctait lobjectif !
Et plus quune aide la prescription, cest aussi une aide au dialogue et une aide au partenariat.
18

Age :

Sexe :

Inclusion

ou

Suivi

Grille dvaluation du craving aux opiacs

1. Frquence des obsessions : combien de fois (au total) tes-vous proccup par des penses, des
ides, des envies ou des impulsions relatives la prise dhrone ou ses effets?
a. Jamais,
0
b. Moins dune fois par semaine,
2
c. Au moins une fois par semaine,
5
d. Au moins une fois par jour
10
2. Intensits des obsessions : mesur par lchelle EVA (il sagit dune moyenne sur le ressenti global
depuis la dernire consultation par le patient) de 0 10 :
3 Succs de la lutte contre les obsessions: vous arrivez dtourner ces penses, ides, envies ou
impulsions avec quel succs
a. Jarrive toujours les stopper ou les dtourner..
0
b. Je suis habituellement capable de les stopper ou de les dtourner mais je dois fournir un
effort chaque fois
2
c. Je suis quelque fois incapable de les stopper ou de les dtourner..
5
d. Le plus souvent, je narrive pas stopper ces penses et je ne peux que rarement les
dtourner au prix dun gros effort
10
4 avez-vous depuis la dernire consultation ?
2 pts par oui
a. augment vous-mme le dosage prescrit

oui

non

oui

non

oui

non

d. repris de lhrone

oui

non

e.

oui

non

b. modifi le mode de prise en sniffant ou en injectant

c.

pris un nouveau produit comme mdicaments, autres)

augment votre consommation dAlcool et ou de tabac, cannabis

5 Si oui, Combien de fois depuis la dernire consultation ?

Une seule fois
2
Une fois par semaine
5
Plus dune fois par semaine
10
6 Pendant combien de jour chaque fois
a. Une journe
b. Moins de quatre jours
c. Plus dune semaine

2
5
10

Selon vous quelle-en-est la raison?

a. Pour profiter dune occasion (fte, cadeau dun copain,)
b. Pour calmer une souffrance (physique, ou psychologique : lombalgie, conflit au travail, crise
conjugale, )
c. Par dprime : perte de motivation, ennui, absence de projet ralisable
d. Autre : ..

SCORE OBSESSION Questions 1, 2, 3

SCORE COMPULSION Questions 3, 4, 5 ,6

Dcision :

19

- - - Infos Douleur - - printemps 2016 - - La naloxone pour diminuer linsensibilit la

douleur !
A 39 ans, elle ressent de la douleur pour la premire
fois ! . Sciences et Avenir relve en effet quune patiente
norvgienne atteinte dune insensibilit congnitale la
douleur vient, sous leffet dun mdicament, dprouver
une sensation douloureuse. Le magazine explique
que cette patiente norvgienne avait 32 ans quand, en
2009, des mdecins portrent dfinitivement le bon
diagnostic : "insensibilit congnitale la douleur".
Durant son enfance et son adolescence, elle fut
frquemment traite pour des ecchymoses et coupures.
Elle subit lablation de lappendice titre prventif lge
de 2 ans. Durant lintervention chirurgicale, le chirurgien
ne nota aucune modification de la pression artrielle lors
de la traction du pritoine, ce qui signait dj une
incapacit totale ou partielle ressentir une douleur
dorigine viscrale.
Sciences et Avenir ajoute que son insensibilit la douleur
lui valut par la suite plusieurs complications infectieuses
osseuses, faute de pouvoir alerter temps les mdecins.
De mme, une infection oculaire survenue aprs un
traumatisme entrana une chute de la vision et ncessita
finalement une greffe de corne, l encore du fait dune
absence totale de douleur pouvant donner lalerte. Elle
souffrit en outre de multiples fractures, qui ne furent
reconnues que lorsquelles provoqurent craquements,
instabilit et luxation ! Elle confia mme navoir jamais
eu mal la tte, ni de douleurs lors de ses deux
accouchements. Lexamen neurologique ne rvla
quune anosmie bilatrale, autrement dit une perte quasitotale de l'odorat , prcise Sciences et Avenir.
Larticle explique quen 2009, des gnticiens norvgiens
rapportrent la cause de son insensibilit congnitale la
douleur : la prsence de deux mutations sur le gne
SCN9A, qui gouverne la production dun canal aux ions
sodium, baptis Nav1.7. Ce canal sodique se trouve
notamment la surface de neurones sensitifs du systme
nerveux priphrique ainsi que sur les neurones olfactifs.
Sciences et Avenir dcrit ces travaux publis dans Nature
Communications : Lquipe de James Wood de
lUniversity College London a conduit des expriences
sur des rongeurs gntiquement manipuls, dont
lexpression du gne SCN9A a t abolie. Ces souris
mutantes, qui nexpriment donc pas le canal sodique
Nav.1.7, prsentent une insensibilit congnitale la
douleur comparable celle observe chez ltre humain .
Les chercheurs ont montr que labsence du canal
Nav.1.7 entrane dans les neurones sensoriels des rongeurs
une augmentation de production denkphalines, sortes de
morphines naturelles. Il existe chez ces souris mutantes
une surproduction de substances naturelles anti-douleur. Il
[] existe un lien direct entre une perte totale de la
fonction des canaux sodium Nav.1.7 chez les souris
mutantes et une suractivation du systme opiode de
lorganisme, qui aboutit une inhibition des messages

douloureux provenant
de neurones de la moelle
pinire , explique le magazine. Sciences et Avenir note
que les chercheurs ont ensuite valu limpact de
ladministration de naloxone, un mdicament qui
soppose laction des substances agissant dans
lorganisme comme des morphiniques, un "antagoniste
des morphinomimtiques" dans le langage des
spcialistes .
Ladministration de naloxone [] a eu pour
consquence de considrablement diminuer linsensibilit
la douleur de ces animaux, et de restaurer les seuils
douloureux thermiques et mcaniques. Les chercheurs ont
galement montr lexcitation de neurones sensitifs de la
moelle pinire en rponse des stimulations
normalement douloureuses chez les souris mutantes
recevant de la naloxone , indique larticle.
Le magazine indique donc que les chercheurs ont
cherch dterminer quel pouvait tre leffet de la
naloxone chez la patiente norvgienne. [] Ils ont
constat que cette femme pouvait ressentir, uniquement
lorsquelle recevait de la naloxone, une douleur thermique
lors de lapplication sur la peau de brves impulsions
thermiques issues dun laser. Par ailleurs, elle sest alors
plainte, pour la premire fois, de douleurs dans une jambe
qui avait t le sige de multiples fractures ! .
Sciences et Avenir retient que selon les chercheurs, une
perte totale de flux dions sodium savre ncessaire (chez
la patiente norvgienne ou chez les souris mutantes) pour
entraner une suractivation de la production de molcules
anti-douleur naturelles par le systme opiode endogne.
[] Ils en dduisent, a contrario, quune association
dagents capables de bloquer de faon slective le canal
sodique Nav.1.7 et de mdicaments opiodes pourrait
savrer utile dans le traitement de douleurs chroniques .

Tramadol, pas plus efficace que le clcoxib

contre la douleur au cours de lhystroscopie
Les antalgiques oraux tramadol et clcoxib sont aussi
efficaces l'un que l'autre contre la douleur pendant et aprs
une hystroscopie diagnostique, selon une tude publie
dans Human Reproduction.
La douleur est la principale cause d'chec de
l'hystroscopie ralise chez des patientes en consultation
externe, soulignent A. Hassan de l'universit du Caire et
ses collgues. Les anesthsiques locaux se sont montrs
efficaces pour rduire cette douleur, mais les donnes sont
insuffisantes sur l'utilisation des analgsiques oraux,
opiodes et antiinflammatoires non strodiens (AINS),
ajoutent-ils. Ils ont randomis en double aveugle 210
femmes recevant une hystroscopie diagnostique entre
100 mg de tramadol, 200 mg de clcoxib et un placebo,
administrs par voie orale une heure avant la procdure.
La douleur tait value pendant, immdiatement aprs et
30 minutes aprs la procdure avec une chelle visuelle
analogique.
20

Les deux antalgiques ont entran une rduction

statistiquement significative du score de douleur aux trois
temps de mesure par rapport au placebo.
Pour le tramadol, la diffrence par rapport au placebo tait
de 1,54 point pendant la procdure, de 1,09 point
immdiatement aprs et de 0,95 point 30 min aprs.
Pour le clcoxib, les diffrences taient respectivement
de 1,28 point, 0,72 point et 0,77 point).
Les diffrences n'taient pas significatives entre les
deux antalgiques. Il y avait une diffrence significative
entre les groupes en termes de dlai avant la disparition de
la douleur, qui tait plus court avec le tramadol et le
clcoxib qu'avec le placebo.
Quatre patientes ont rapport des nauses dans le groupe
tramadol, tandis qu'aucun effet secondaire n'a t rapport
avec le clcoxib. Aucune complication n'a t observe
dans les trois groupes. "Le clcoxib pourrait tre mieux
tolr car aucun effet secondaire n'a t rapport dans cette
tude, cependant d'autres recherches sur une population
plus importante sont ncessaires avant de pouvoir tirer des
conclusions fermes sur l'absence d'effets secondaires",
concluent les auteurs. (Human Reproduction, publication
en ligne du 29 novembre).

Cration du Centre national des soins

palliatifs et de la fin de vie (Journal officiel)
Un dcret paru dbut janvier officialise la cration du
Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie.
Annonce dans le cadre du Plan national 2015-2018 pour
le dveloppement des soins palliatifs et l'accompagnement
en fin de vie, cette structure est issue de la fusion de
l'Observatoire national de la fin de vie (ONFV) et du
Centre national de ressources (CNDR) Soin palliatif.
Elle aura trois missions principales. La premire est de
contribuer une meilleure connaissance des conditions
de la fin de vie et des soins palliatifs, des pratiques
d'accompagnement et de leurs volutions, ainsi que de
l'organisation territoriale de la prise en charge des patients
et de leur entourage , en coordonnant des tudes et
enqutes thmatiques et en facilitant les rencontres entre
chercheurs et professionnels comptents dans le champ
des soins palliatifs et de la fin de vie.
La deuxime mission consiste "participer au suivi des
politiques publiques relatives aux soins palliatifs et la fin
de vie". La troisime tant "dinformer le grand public et
les professionnels afin de contribuer la diffusion des
connaissances sur la dmarche palliative et sur la fin de
vie, notamment la promotion des dispositifs concernant
les directives anticipes et la dsignation des personnes de
confiance".
Le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie
sera dot dun conseil dorientation stratgique, nomm
par arrt du ministre charg de la sant. Il aura pour rle
de dfinir les orientations et le programme de travail, et
chaque anne, un rapport dactivit sera transmis au
ministre de la sant et rendu public.

Ce conseil dorientation stratgique sera constitu dun

prsident et de quatorze membres : le directeur gnral de
la sant (DGS), le directeur gnral de l'offre de soins
(DGOS), le directeur gnral de la cohsion sociale
(DGCS) et le directeur de la recherche, des tudes, de
l'valuation et des statistiques (Drees) ou leur
reprsentant. Il comprendra galement le directeur gnral
de la fondation uvre de la Croix Saint-Simon, trois
reprsentants d'usagers relevant d'associations agres, et
des reprsentants de socits savantes : la Socit
franaise d'accompagnement et de soins palliatifs (Sfap),
la Socit franaise du cancer (SFC), la Socit franaise
de griatrie et grontologie (SFGG), la Socit franaise
d'anesthsie et de ranimation (Sfar), la Socit de
ranimation de langue franaise (SRLF), la Socit
franaise de pdiatrie (SFP), le Collge de la mdecine
gnrale (CNGE), ainsi qu'un reprsentant du Comit
national consultatif d'thique pour les sciences de la vie et
de la sant (CCNE).
Dcret n20165 du 5 janvier 2016, Journal officiel du
mercredi 6 janvier, texte 9

Accouchement: le paractamol IV moins

efficace que la morphine IV contre la doule ur
en dbut de travail
Selon une tude prsente le 5 fvrier 2016 au congrs de
la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM)
Atlanta, le paractamol intraveineux (IV) sest avr
moins efficace que la morphine IV pour soulager la
douleur lors de la premire phase de laccouchement.
Les opiodes IV sont actuellement utiliss pour soulager
la douleur en dbut de travail. Mais en raison dun doute
sur lefficacit et les effets indsirables pour la mre et le
ftus, lquipe amricaine du Dr Nana-Ama Ankumah
(University of texas Medical School Houston) a cherch
comparer paractamol IV et morphine IV.
Dans le cadre de cette tude, 40 femmes enceintes dau
moins 34 semaines, avec des contractions rgulires et un
col entre 2 cm et 6 cm, ont t randomises entre
paractamol IV (1 000 mg) ou morphine IV (2 mg).
Lintensit de la douleur a t value au bout de 2 et 4
heures.
Au bout de 2 heures, 52,9% des patients ayant reu du
paractamol avaient ncessit des antalgiques de secours,
contre 17,6% seulement dans le groupe morphine, la
diffrence tant trs significative. A 4 heures, elle ne
ltait plus (73,3% contre 56,3%). Les scores de douleur
taient similaires entre les deux groupes ainsi que les
effets indsirables maternels et ftaux.
Face ces rsultats, les auteurs concluent "que le
paractamol intraveineux est moins efficace pour le
soulagement initial de la douleur en dbut de travail par
rapport la morphine intraveineuse".

21

Tramadol, hydromorphone et oxycodone, pas

plus efficaces que les AINS dans la prise en
charge de la douleur chez les patients qui
souffrent darthrose du genou
Les patients non rpondeurs aux AINS et qui envisagent
de passer aux opiodes doivent avoir en tte que le
soulagement de la douleur quils auront avec ces opiodes
ne sera probablement pas suprieur celui quils avaient
avec les AINS. Ils leur permettront uniquement davoir
une dernire alternative avant denvisager la pose dune
prothse totale du genou a dclar le professeur en
chirurgie orthopdique auteur de larticle Comparative
pain reduction of oral non-steroidal anti-inflammatory
drugs and opioids for knee osteoarthritis: systematic
analytic review, de fvrier 2016.
Cette revue de la littrature a t mene sur des tudes
contrles randomises portant sur les AINS et les
opiodes dans larthrose du genou. Il sagissait dtudes
publies entre 1982 et 2015. Lobjectif tait dvaluer
lefficacit comparative des AINS et des opiodes dans la
prise en charge de la douleur rencontre dans larthrose du
genou. Lefficacit tait value par rapport la rduction
de la douleur (en utilisant lchelle visuelle analogique de
lindex WOMAC).
Au total 27 groupes de traitements issus de 17 tudes ont
t inclus. Dans ces groupes de traitements 13 personnes
taient traites avec des AINS, 11 personnes avec des
opiodes faibles : tramadol et 3 personnes avec des
opiodes forts, plus prcisment hydromorphone et
oxycodone.
Les rsultats ont montr que les 3 classes de mdicaments
taient toutes associs une rduction de la douleur
identique (AINS : -18, opiodes faibles : -18, opiodes
forts : -19). De plus, les rsultats de la mta-analyse en
rseau nont pas rvl de diffrence significative dans la
rduction de la douleur pour les trois classes
danalgsiques. Cette revue de la littrature permis de
conclure que le tramadol, lhydromorphone et
loxycodone ntaient pas plus efficace que les AINS
dans la prise en charge de la douleur chez les patients
qui souffrent darthrose du genou.

L'Acadmie nationale de mdecine appelle

une formation spcialise sur la doule ur
chronique
Communiqu de lAcadmie Nationale de Mdecine :
Prise en charge actuelle de la douleur chronique en
France
Le nombre de patients atteints de douleurs chroniques
(dure suprieure 6 mois) est valu 30% de la
population et celui des douleurs chroniques rebelles
consultant en centre antidouleur (CAD) est de 300 000
daprs lenqute de 2015 de la Socit Franaise dtude
et de Traitement de la Douleur (SFETD). Le nombre des
CAD est de 254 dont 91 rfrents pluridisciplinaires avec
travaux de recherche dans les CHU et les grands CHR.

Cette pathologie a un cot socital majeur, responsable

darrts de travail prolongs. Elle est la premire cause
dinvalidit chez les patients de moins de 50 ans. Ces
CAD sont diffrents des structures de soins palliatifs,
mme si certains praticiens peuvent avoir la double
comptence douleur et soins palliatifs . Ce sont des
pratiques et des besoins clairement diffrents. Si tout
mdecin doit pouvoir prendre en charge la douleur aigu,
la prise en charge des malades douloureux chroniques est
complexe, ncessitant des comptences spcifiques.
Chaque spcialit doit pouvoir offrir un recours spcialis
pour la prise en charge des douleurs rebelles.
Lenseignement universitaire de la douleur
Depuis 25 ans ont t organiss plusieurs enseignements,
quil sagisse des 14 capacits Douleur , des 25
diplmes interuniversitaires (DIU) jusquau DESC actuel
Douleur . Le contexte actuel est celui de la suppression
des Diplmes dtudes Spcialises Complmentaires
(DESC) et des Capacits, avec une incertitude sur une
Formation spcialise transversale (FST) Douleur .
Or, on estime quenviron 150 mdecins de la douleur vont
cesser leur activit dans les 10 ans, dont la moiti dans les
5 prochaines annes. Il faudrait donc former 35 mdecins
/an pour assurer le maintien des structures. Pour tous les
spcialistes, une formation complmentaire de douleur
ncessite deux ans avec une part thorique et pratique dans
des CAD. Pour remplacer le DESC une formation
spcialise transversale Douleur est donc urgente avec
trois modalits :
- Pour les spcialistes de mdecine gnrale, la formation
doit pouvoir sintgrer pour une anne dans le cursus de
linternat et comprendre en outre une anne dassistanat.
- Pour les DES des autres spcialits, cette formation se
fera le plus souvent en post- internat car le cursus de
linternat de spcialit ne permettra pas les 2 semestres
en CAD.
- La mdecine de la douleur est galement souvent un
choix plus tardif auquel rpondait la capacit, avec des
passerelles ncessaires en cours de carrire. Aussi, la
FST doit pouvoir se faire plus tard par une formation
thorique et une validation de comptence avec des stages
spcifiques en CAD. Sans cela on perdra la majorit des
doubles spcialistes cits plus haut. En conclusion,
lAcadmie nationale de mdecine recommande :
1. La cration d'une Formation Spcialise
Transversale (FST) de sur-spcialit "Mdecine
de la Douleur" sanctionnant une formation
thorique et pratique de dure quivalente
lancien DESC, ralise au cours de l'internat ou
aprs un internat effectu dans diverses
Spcialits.
2. La mise en place dune filire spcifique pour cet
enseignement dans chaque UFR, avec un
coordinateur universitaire Douleur pour
organiser lenseignement et la recherche.
3. Une action urgente de maintien des Structures
douleur , compte tenu des besoins et de la
dmographie rapidement dclinante des
praticiens de la Douleur .
22

Un mdecin amricain prescripteur dopiacs condamn pour meurtre

Dr Pierre POLOMENI, Sevran (93)
Daprs une dpche Medscape du 11 fvrier 2016

La nouvelle est apparue sur un des sites amricains dinformations

mdicales 1, relayant des informations spcialises et grand public. Le
Dr Lisa Tseng, 46 ans, ostopathe en Californie, est un des rares
mdecins amricains tre juge pour meurtre (en lien avec ses
prescriptions) et, notre connaissance, cest la premire tre
condamne une peine de 30 ans de prison.
Les faits reprochs sont sa responsabilit dans le dcs de trois
hommes de 28, 24 et 21 ans datant de 2009. Ce dernier en particulier
est largement comment dans la presse. Ce jeune tudiant de
lArizona, en voyage en Californie, a consult le cabinet
dostopathie pour douleurs lombaires et anxit. Il sest vu prescrire
sans examen clinique ni valuation de ses antcdents de
prescription , alprazolam, oxycodone et un relaxant musculaire. Il dcde doverdose quelques
jours aprs et ces substances sont retrouves lautopsie.
Plusieurs axes danalyse sont proposs :
- lhistoire du mdecin. Les faits reprochs datent de 2009. La DEA laccuse davoir ralis plus de
27 000 prescriptions dopiodes en 3 ans (entre 2007 et 2009), ce qui correspond environ 25 par jour.
Un gain financier non ngligeable semble avoir t constat. 9 de ses patients sont dcds doverdose
pendant cette priode (3 ont t retenus pour le procs). La plupart des patients taient jeunes. Il est
reproch au Dr Tseng de ne pas avoir suivi les recommandations en matire de prise en charge de la
douleur. Cependant, on note que la dure de prescription pour le patient dcd ntait que de 5 jours,
impliquant un certain degr de prudence.
- lhistoire du patient. Il est dcrit comme un tudiant quelques mois du passage de son examen de
fin dtudes, en voyage avec des amis. On observe quil a consomm de lalcool en prenant ses
mdicaments. Ses parents ont cr aprs sa mort en 2010 la National Coalition Against Prescription
Drug Abuse .
En quelques heures, sur le site professionnel ayant pass cette annonce, de trs nombreuses ractions
(de mdecins) sont publies. La plupart dentre elles sont trs profondment choques de ce jugement
et insistent sur la responsabilit de la victime ayant consomm dautres substances que celles
prescrites et pratiquant peut-tre le doctor-shopping . Il est not que les substances ont t toxiques
du fait de leur association. Il est galement dit que sur les 880 000 mdecins amricains prescripteurs,
seuls 200 300 auraient des pratiques douteuses .
Des lments objectifs qui auraient permis de se faire une ide plus prcise de ce qui sest vraiment
pass et de la pratique de ce mdecin, ne sont pas dans larticle.
Il existe un vrai dfi malgr ces accidents, de maintenir dans la population une confiance forte envers
les opiodes et les mdecins qui les prescrivent, que ce soit pour la douleur ou pour la substitution.
Un autre lment important est le constat des difficults de prescrire et de suivre des traitements
antalgiques chez des patients risques . En marge de cette douloureuse histoire de prescription
juge coupable , et mme si les habitudes amricaines diffrent des habitudes franaises, la place
des opiodes chez les sujets jeunes, pour des douleurs non cancreuses, doit tre rflchie (en utilisant
probablement des outils de recherche des facteurs de risques) et accompagne.

Medscape, le 11 fevrier 2016

23