Sunteți pe pagina 1din 33

UROLOGIE I NEFROLOGIE

NEFROLITOTOMIA DESCHIS N UROLITIAZA CORALIFORM


Emil Ceban
Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF Nicolae Testemianu
Summary
Open surgical treatment by nephrolithotomy in staghorn lithiasis
Implementation in urological practice of mini invasive methods of treatment, such as
percutaneous nephrolithotomy (NLP), extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) have
changed tactics in surgical treatment of urolithiasis. This aspect has contributed to considerable
reduction in frequency of open surgical techniques.
Even under these conditions open surgery by nephrolithotomy remains very effective in
the management of patients with staghorn lithiasis .Surgical techniques with minimal trauma and
bleeding, but also radically effective for removing stones, are the basic direction of staghorn
lithiasis treatment. Getting the indications and proper patient selection, nephrolithotomy cause
results to be optimal for patients with severe forms of nephrolithiasis.
Rezumat
Implimentarea n practica urologic a metodelor de tratament miniminvaziv, aa ca
nefrolitotomia percutan (NLP), litotriia extracorporal cu unde de oc (ESWL) au schimbat
radical tactica tratamentului chirurgical al urolitiazei. Acest fapt a contribuit la diminuarea
considerabil a frecvenei operaiilor deschise.
Chiar i n aceste condiii tratamentul chirurgical deschis prin nefrolitotomie rmne a fi
foarte eficient n managementul pacienilor cu litiaz coraliform (LC). Interveniile chirurgicale
cu hemoragii i traumatism minim, dar n acelai timp radicale i efective pentru nlturarea
calculilor, sunt direcia de baz n tratamentul LC. Stabilirea corect a indicaiilor i selectarea
corect a pacienilor, face ca rezultatele nefrolitotomiilor s fie optime pentru tratamentul
pacienilor cu forme grave de nefrolitiaz.
ntroducere
Litiaza urinar ocup locul trei n structura maladiilor urologice, ceea ce constituie de la
10% la 40 %, cednd doar infeciei urinare i patologiei prostatei, constituind 59,6 % din
totalitatea patologiilor renale [1, 2].
Nefrolitiaza reprezint o frecven estimat ntre 1,0 % i 4,0 % din populaia general
fiind foarte rar ntlnit la persoanele tinere i afecteaz preponderent persoanele de vrst
productiv, avnd o frecven de 70 % la pacienii ntre decadele patru i ase ale vieii, dinte
care pn la 11% din pacienii tratai devin invalizi [3, 4, 5, 6]. Litiaza renal coraliform ocup
locul trei de invalidizare a pacienilor urologici, cednd doar maladiilor oncologice i infeciei
urinare [7].
Litiaza coraliform se definete prin prezena concrementelor renale care ocup ntreg
bazinetul i cel puin dou calice [8]. LC reprezint o form aparte a litiazei urinare, deosebinduse prin forma concrementelor i de asemenea prin particularitile etiopatogenetice,
simptomatologiei i managementului terapeutic [2, 9]. Aceast form de litiaz este o patologie
grav care ocup unul dintre primele locuri n patologiile chirurgicale ale aparatului reno-urinar
[10].
Pn la nceputul anilor 60, majoritatea medicilor urologi erau adepi al tratamentului
conservativ n nefrolitiaza coraliform. Frecvent aceti pacieni erau internai n clinic cu
pionefroz calculoas, rinichi ratatinat sau n stadiu terminal al insuficienei renale.
182

n 1970 n oraul Tokyo a avut loc Congresul Internaional al Urologilor, consacrat


litiazei renale coraliforme. Acest fapt a favorizat studierea mai profund a acestei patologii i a
lrgit indicaiile n favoarea tratamentului chirurgical la aceast categorie de pacieni.
La etapa actual majoritatea autorilor sunt n favoarea tratamentului activ al LC. Deja
este demonstrat c prin instalarea unui proces inflamator ocluziv, litiaza renal coraliform duce
la modificri n toate structurile renale i afecteaz semnificativ funcia celui din urm. Aceste
modificri sunt determinate de pielonefrita calculoas. Procesul inflamator se rspndete
preponderent n interstiiul renal i duce la compresia i destrucia masiv a tubilor colectori i
unui numr relativ redus de nefroni. Numai n stadiu terminal al maladiei n proces sunt implicai
un numr mai mare de nefroni. Afectarea preponderent a tubilor colectori explic caracteristica
dereglrilor funcionale la aceast categorie de pacieni, ce se manifest clinic prin hipostenurie
i poliurie [11, 12].
Rezultatele tratamentului chirurgical al LC trebuie apreciate conform urmtoarelor
criterii:
nlturarea complet a masei calculoase (rata stone free).
Necesitatea aplicrii procedeelor auxiliare repetate.
Evaluarea complicaiilor, ceea ce nemijlocit se reflect asupra funciei rinichiului
operat [1, 2, 13, 14].
Datorit metodelor contemporane de diagnostic i tratament al urolitiazei, frecvena LC a
sczut semnificativ n ultimii ani i actualmente constituie circa 5 % din toate formele de
urolitiaz. Implimentarea n practica urologic a metodelor de tratament miniminvaziv, aa ca
nefrolitotomia percutan (NLP), litotriia extracorporal cu unde de oc (ESWL) au schimbat
radical tactica tratamentului chirurgical al urolitiazei. Aceste metode au permis de a reduce
semnificativ rata complicaiilor grave i au sporit eficacitatea tratamentului LC, ceea ce a
diminuat considerabil frecvena operaiilor deschise [15, 16, 17].
Chiar i n aceste condiii tratamentul chirurgical deschis prin nefrolitotomie rmne a fi
foarte eficient n managementul pacienilor cu litiaz coraliform [18-20]. Indicaiile ctre
tratamentul chirurgical deschis pot fi divizate n: absolute (hematuria, pielonefrita acut,
paranefrita, anuria) i relative (sindrom algic, creterea progresiv a calculului, scderea funciei
renale). Tratamentul conservativ se administreaz doar atunci cnd sunt contraindicaii din cauza
unor patologii asociate sau atunci cnd pacientul refuz intervenia chirurgical [21].
Unii urologi au lrgit indicaiile nefrolitotomiilor n tratamentul LC, argumentnd acest
lucru prin faptul c rata stone free n aa procedee este cea mai mare, ajungnd pn al 100%
[2, 18-20, 22].
Rocco F. et al (1999) afirm c respectnd cu strictee reperele anatomice, operaiile
deschise sunt cele mai efective n tratamentul LC. Rezultatele de durat a acestor procedee sunt
satisfctoare, deoarece ntr-o etap poate fi nlturat complet masa calculoas, prevenind astfel
fragmentele reziduale i infecia cronic din rinichi [23].
Inciziile nefrotomice, mai ales pe parenchimul renal pstrat necesit o experien mare a
chirurgului, deoarece nlturarea complet a concrementelor i suturarea sigur a parenchimei
renale, poate mri durata ischemiei i a hemoragiei intraoperatorii. Din pcate unii chirurgi
efectueaz aa o operaie cu durata ischemiei calde de 30 40 min. Multiple studii au
demonstrat c la ischemia prelungit scade funcia renal, frecvent poate aprea papilita
necrotic i hematurie [24-27].
Este cert c durata nefrolitotomiilor trebuie s fie strict limitat i indicaiile pentru
efectuarea acestor procedee trebuie s le consturuie parenchima subire, concremente cu
configuraie complex situate n bazinet intrarenal i atunci cnd masa calculoas preponderent
este situat n calice [26, 27].
Scopul
Descrierea metodei de tratament chirurgical deschis efectuat n clinica noastra, al litiazei
renale coraliforme prin nefrolitotomie cu evaluarea i examinarea rezultatelor proprii.
183

Materiale i metode
n perioada anilor 2001 2010, n clinica de urologie al Spitalului Clinic Republican, au
fost efectuate 78 de nefrolitotomii la pacieni cu LC. Numrul operaiilor efectuate n funcie de
anul de studiu sunt prezentate n fig. 1. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 23 i 73 ani, vrsta
medie fiind 46,13 ani (fig.2). n lotul de studiu repartizarea pacienilor conform sexului a fost de
26 (33,3 %) brbai i 52 (66,7 %) femei (fig.3). Toi pacienii au fost investigai clinic i
paraclinic conform schemei standarte de examinare.

Figura 1. Numrul operaiilor efectuate n


funcie de anul de studiu

Figura 2. Raportul pacienilor n


dependen de grup de vrsta

Figura 3. Repartizarea pacienilor conform


sexului

Figura 4. Raportul pacienilor conform criteriu


radiologic a concrementelor (Roenghen +/-)

Conform cauzei, morfologiei i proprietilor radiologice ale concrementelor pacienii din


lotul de studiu au fost divizai n felul urmtor: litiaza coraliform secundar a fost prezent la 3
(6,5%) pacieni; calculi radioopaci au fost depistai n 44 (95,7%) cazuri. Litiaz Roentghennegativ a fost la 2 (4,3%) pacieni (fig. 4). Conform localizrii concrementelor (fig. 5), au fost
repartizai: pe dreapta 25 (32,1%), pe stnga 44 (56,4%), bilateral 9 (11,5%). Dimensiunile
relative ale calculilor variau de la 3 pn la 7 cm, cu media de 3,44 0,9 cm. Calculi multipli
(inclusiv concremente multiple caliceale) au fost prezeni la 15 (18,8%) pacieni (fig. 6).
Repartizarea (ponderea) pacienilor conform clasificrii litiazei coraliforme dup Moores
i O`Boyle este prezentat n figura 7. Litiaz coraliform total s-a depistat n 37 (47,4 %) i
calculi coraliformi pariali n 41 (52,6%) cazuri.
184

Pentru aprecierea funciei rinichiului afectat a fost folosit metoda propus de n


1986. Ponderea pacienilor conform clasificarii propuse de . . , cu aprecierea i
gradarea deficitului de secreie al rinichiului afectat este prezentat n figura 8.
11,5%
18,8%

32,1%

56,4%

calculi multiple
un calcul

81,3%
Bilateral

Dreapta

Stinga

Figura 5. Repartizarea pacienilor conform


localizrii concrementelor

Figura 6. Ponderea concrementelor multipli


(inclusiv concremente multiple caliceale) la
pacieni studiai

6,4%
23,1%

32,1%

0,0% 35,9%

37,2%
40,0%

24,3%
Tip A - 25 pacieni
Tip C - 29 pacieni

Tip B - 19 pacieni
Tip D - 5 pacieni

Figura 7. Ponderea pacienilor conform


clasificrii litiazei coraliforme dup Moores i
O`Boyle

5,1%

F 1 (0 - 20%) - 28

F 2 (21 - 50%) - 32

F 3 (51 - 70%) - 18

F 4 (71 - 100%) - 0

Figura 8. Ponderea pacienilor conform


clasificarii propuse de . . (deficitul
secreiei n %)

5,1%

18,2%
10,2%

12,9%
48,7%
28,2%

71,6%
Oxalati
Urati
Nu se determina

Acutizare

Fosfati
Micsti

Figura 9. Repartizarea conform structurii


chimice a concrementelor la pacieni
studiai

Latenta

Remisie

Figura 10. Ponderea pielonefritei cronice


la pacieni studiai

185

Rezultate i discuii
Litiaz oxalic n 22 (28,2%) cazuri, urai 4 (5,1%) cazuri, fosfai 10 (12,9%) cazuri,
litiaz mixt 4 (5,1%) cazuri. n 38 (47,8%) componena chimic a calculilor nu a fost
determinat (figura 9).
La toi pacieni supui interveniei chirurgicale a fost prezent pielonefrita cronic pe
partea afectat; n faz de acutizare 9 (10,2% ), n faza de remisie 16 (18,2%), n faza latent
63 (71,6%) cazuri (figura 10).
Lotul de pacieni descris mai sus a fost supus interveniilor chirurgicale: prin
nefrolitotomie bivalv n 18 (23,1%) cazuri, nefrolitotomie anatrofic cu refrigerare n 5 (6,4%)
cazuri, nefrolitotomie radiar n 23 (29,5%) cazuri, calicolitotomia n 4 (5,1%) cazuri i 28
(35,9%) prin pielonefrolitotomie (figura 11).

Figura 11. Structura interveniilor chirurgicale efectuate la pacieni studiai


n cazurile cnd parenchimul renal deasupra calculului este pstrat, crete riscul
hemoragiilor semnificative n timpul efecturii inciziei nefrotomice. Pentru reducerea riscului de
hemoragie n timpul interveniei chirurgicale ischemia renal a fost obinut prin urmtoarele
metode:
Clamparea arterei renale cu refrigerarea rinichiului a fost aplicat n 5 (6,4%) cazuri
Clamparea pediculului vascular (artera+vena), n 32 (41,1%) de cazuri
Clamparea digital a pediculului vascular, n 12 (15,4%) cazuri
Durata ischemiei renale a variat de la 7 la 35 min, timpul mediu de ischemie a constituit
13,9 7,06 min. Fr clamparea pedicolului vascular s-a aplicat n doar 29 (37,1%) cazuri.
Lipsa hemoragiei ne permite inlturarea calculilor de dimensiuni mari printr-o incizie
relativ mic. Locul incizei nefrotomice s-a efectuat pe sectorul avascular renal (Linia Brodel),
ceea ce corespunde cu 0,5 1,0 cm mai posterior de marginea convex lateral a rinichiului [28].
Aa incizii nefrotomice au fost efectuate n 15 (19,2 %) cazuri. n alte cazuri incizia a fost
efectuat n acel loc unde parenchimul renal e cel mai subire. n 16 (20,5%) cazuri au fost
hemoragii intraoperatorii din locul inciziei nefrotomice, care s-au stopat prin aplicarea suturilor
adugtoare pe parenchimul renal. La efectuarea nefrotomiei capsula i parenchimul renal s-a
incizat logitudinal n limite de 3 4 cm. O condiie obligatorie este pstrarea capsulei fibroase ca
baz pentru aplicarea ulterioar a suturilor.
Decizia de drenare sau nu a rinichiului se lua n dependen de mai muli factori ca:
prezena dilatrii sistemului calice-bazinet, frecvena acutizrilor PNC n anamnez, gradul de
infectare a urinei i probabilitatea existenei calculilor restani; de preferin fiind nefrostomia,
care a fost efectuat la 43 (55,1 %) pacieni supui interveniei chirurgicale. Structura deviaiilor
urinare aplicate pacienilor operai este prezentat n figura 12.

186

15,4%

Nefrostomii - 43
Ureteropielonefrostomii - 12

7,7%
2,6%

55,1%

Sonde "JJ" - 6
Combinate - 2

19,2%

Fr deviaii urinare - 15

Figura 12. Structura deviaiilor urinare aplicate pacienilor operai.


Un moment important este aplicarea suturilor pe plaga nefrotomic, efectuarea corect a
acestei etape este una dintre condiiile eseniale ale succesului.
Noi preferm aplicarea pe parenchimul renal a suturilor etajate. Procedeul const n
aplicarea iniial a unei suturi profunde a parenchimului renal pn la nivelul calicelor renale,
apoi cu acelai fir se aplic o sutur mai superficial cu aproximativ 0,7 cm de la nivelul
capsulei. Numrul suturilor aplicate depinde de lungimea inciziei, de obicei este suficient
aplicarea a 3 4 asemenea suturi, care nu trebuie ligaturate strns, deoarece dup declamparea
pedicolului renal are loc restabilirea circulaiei renale ce de la sine creeaz o presiune pe suturi.
n lotul de bolnavi supui nefrolitotomiei au fost aplicate dou tipuri de suturi: etajate la 53
(67,9 %) pacieni i suturi anatomice n U la 25 (32,1 %) pacieni.
Suturile descrise mai sus asigur o suprapunere bun a marginilor plgii. Simplitatea i
rapididtatea aplicrii suturilor permit reducerea considerabil a timpului de clampare a
pedicolului renal i respectiv a timpului de ischemie renal. La necesitate se dreneaz rinichiul
prin aplicarea nefrostomei timp de 8 14 zile (n mediu 11 zile), sau pn la restabilirea pasajului
urinar normal.
Durata interveniei chirurgicale a variat ntre 50 i 120 min. Timpul mediu utilizat pentru
acest tip de intervenie chirurgical a constituit 67,39 13,28 min.
Durata total de spitalizare a constituit de la 7 la 37 de zile, timpul mediu de spitalizare
fiind de 16,19 de zile. Timpul spitalizrii postoperatorii a constituit de la 5 la 32 de zile, durata
medie de 12,32 de zile.
Pentru aprecierea eficacitii tratamentului chirurgical aplicat a fost evaluat timpul
apariiei diurezei din rinichiul operat (tabelul 1). Din datele prezentate n tabelul 1 se apreciaz
c cu ct mai agresiv a fost metoda aplicat, cu att i tumpul apariiei diurezei din rinichiul
operat a fost mai lung.
Tabelul 1
Timpul apariiei diurezei din rinichiul operat n dependen de metoda aplicat
Nefrolitomie bivalv
Nefrolitotomie anatrofic cu refrigerare
Nefrolitotomie radiar
Pielonefrolitotomie
Calicolitotomie

1 3 zi p/o
12
18
4

187

4 6 zi p/o
7
1
11
10
-

7 10 zi p/o
11
4
-

Datorit tacticii de tratament descrise anterior, am obinut succese n tratamentul acestei


forme grave de nefrolitiaz. Pielonefrita acut a survenit la 18 (23,1%) pacieni, dintre care la 2
(2,6%) pacieni complicat cu urosepsis i au necesitat reintervenie cu nlturarea rinichiului.
Tabelul 2
Valorile funcionale ale rinichiului operat pre- i postoperator (3 luni)
Preoperator
Postoperator
F 1
F 2
F 3
F 4
Total preoperator

F1

F2

F3

Total postoperator

23
3
26

11
17
5
1
30

5
9
3
17

31
25
14
4
73

Hemoragii postoperatorii:
Precoce au fost prezente la 5 (6,4%) pacieni, dinttre care 4 (5,12%) a fost rezolvate
conservativ, iar ntr-un (1,28%) caz a fost efectuat reintervenia cu suturarea repetat a
parenchimului renal.
Tardive au fost n 7 (8,97%) cazuri, dintre care la 3 (3,85%) pacieni a fost necesar
tratament chirurgical repetat prin nefrectomie, din cauza hemoragiilor profuze, restul 4 (5,13%)
cazuri au fost rezolvate conservativ.
Nefroscleroza tardiv postoperatorie s-a depistat la 4 (5,13%) pacieni.
La majoritatea pacienilor masa calculoas a fost nlaturat iintr-o singur etap,
obinndu-se o rata STONE FREE de 94,70%. Fragmetele restante, majoritatea fiind pn la 5
mm n diametru, au fost rezolvate cu preparate litolitice i/sau ESWL.
Concluzii
1. Interveniile chirurgicale cu hemoragii i traumatism minim, dar n acelai timp radicale
i efective pentru nlturarea calculilor, sunt direcia de baz n tratamentul LC.
2. Nectnd la probabilitatea apariiei unor complicaii postnefrotomice grave, deschiderea
parenchimului renal ofer posibilitate foarte bun de a vizualiza parenchimul si
sistemului colector al rinichiului, ceea ce permite nlturarea ntr-o singur etap ale
concrementelor i sporirea ratei stone free.
3. Stabilirea corect a indicaiilor i selectarea corect, n baza datelor pre i intraoperatorii,
face ca rezultatele nefrolitotomiilor s fie optime pentru tratamentul pacienilor cu forme
grave i complicate de nefrolitiaz.
1.

2.
3.
4.
5.

Bibliografie
JOSEPH W., SEGURA J.W., GLENN M., DEAN G. et al. Nephrolithiasis Clinical
Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American
Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. - J Urol - 01-JUN-1994;
151(6): 1648-51
.. .
. ... - . . 2001
SINESCU I. GLUCK G. Tratat de urologie. Vol II., GEAVLETE P. Litiaza urinar. Bucureti
2008: 1025-1088
.. / .. , .. .
, 2000. 384.
CEBAN E. Tratamentul difereniat al calculilor ureterali // USMF N. Testemianu Teza de
doctor n tiine medicale. Chiinu-2003., p 3-4.
188

6. STAMATELOU KK, FRANCIS ME, JONES CA, NYBERG LM, CURHAN GC. Time
trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int.
2003 May;63(5):1951-2.
7. .. ,
: . . ... . . . ., 2000. 39 .
8. BLANDY JP, SINGH M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J Urol
1976; 1 IS: 505.
9. MERETYK S. Complete staghorm calculis: Random prospective comparison between ESWL
monotherapy and combined PCNL with ESWL / S. Meretyk, O. Cofrit, T. Sasson, A. Shapiro,
E. Landau // J. Endourol. 1995. vol. 9 s. 62.
10. .. / ..
, .. // . 1999. 1. . 812.
11. LARS GRENABO, HANS HEDELIN AND SILAS PETTERSSON., The Severity of
Infection Stones Compared to other Stones in the Upper Urinary Tract. Scand J Urol
Nephrol 19: 285-289, 1985
12. PEARLE MS, CALHOUN EA, CURHAN GC: Urologic diseases in America project:
urolithiasis. J Urol 2005; 173:848-857.
13. ALIVIZATOS G, SKOLARIKOS A. Is there still a role for open surgery in the management
of renal stones? Curr Opin Urol. 2006 Mar;16(2):106-11.
14. AL-KOHLANY KM, SHOKEIR AA, MOSBAH A, MOHSEN T, SHOMA AM, ERAKY I,
EL-KENAWY M, EL-KAPPANY HA. Treatment of complete staghorn stones: a
prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J
Urol. 2005 Feb;173(2):469-73.
15. PREMINGER GM, ASSIMOS DG, LINGEMAN JE, NAKADA SY, PEARLE MS, WOLF
JS JR, et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and
treatment recommendations. J Urol 2005;173:1991,2000.
16. TEICHMAN J.M.H., LONG R.D., HULBERT J.C. Long-term renal fate and prognosis after
staghorn calculus management. J Urol 1995; 153: 3: 14031406
17. ASSIMOS DG, WRENN JJ, HARRISON LH, MCCULLOUGH DL, BOYCE WH,
TAYLOR CL, ZAGORIA RJ, DYER RB. A comparison of anatrophic nephrolithotomy and
percutaneous nephrolithotomy with and without extracorporeal shock wave lithotripsy for
management of patients with staghorn calculi. J Urol. 2001 Apr;145(4):710-4.
18. THOMAS KNOLL PETER ALKEN. Management of struvite stones pathogenesis,
diagnosis, prevention and open surgical treatment. EAU Update on stone disease 2005 Mar:
20-29
19. HONECK P, WENDT-NORDAHL G, KROMBACH P, BACH T, HCKER A, ALKEN P,
MICHEL MS. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data
of a primary urolithiasis center. J Endourol. 2009 Jul;23(7):1209-12.
20. AL-KOHLANY KM, SHOKEIR AA, MOSBAH A, MOHSEN T, SHOMA AM, ERAKY I,
EL-KENAWY M, EL-KAPPANY HA. Treatment of complete staghorn stones: a
prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J
Urol. 2005 Feb;173(2):469-73.
21. .. K : . ... . . . M 1980.
22. ASSIMOS DG. Anatrophic nephrolithotomy. Urology. 2001 Jan;57(1):161-5.
23. ROCCO F. et al: Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi: is such
surgery still valid? Br J Urol 1998; 81, 796800
24. WICKHAM J. E. A., HANLEY, H. G. & JOEKES A. M. 1971. Regional renal
hypothermia. Brit J Urol 39 727.
25. H. K. PETERSEN, B. BROCH MSLLER AND H. G. IVERSEN. Regional hypothermia in
renal surgery for severe lithiazis. Scand J Urol Nephrol 1977. 11: 27-34.
26. .., .., .. .
M 1991; 138140.
189

27. .. et al. .
. 2004. 3. . 812.
28. NICHOLAS D. MELISSOURGOS, ELIAS N. DAVILAS, ARISTODIMOS FRAGOULIS,
EVANGELOS KIMINAS AND ANTONIOS FARMAKIS: Modified Anatrophic
Nephrolithotomy for Complete Staghorn Calculus Disease. Scand J Urol Nephrol 36: 426
430, 2002.

APRECIEREA EFICACITAII ULTRASONOGRAFIEI COMPARATIV CU


TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT N DIAGNOSTICUL LITITAZEI URINARE
Andrei Galescu
Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF N. Testemianu
Summary
Accuracy of sonography for detecting renal stone: comparison with computed tomography
It was determined the diagnostic accuracy values of sonography in the detection of renal
stones using CT as the gold standard. In addition, we correlated the accuracy of sonography with
stone size, the kidney affected and body mass index (BMI).
Fifty patients were introduced in study and was performed sonographic examinations
and after sonographic examinations to confirm diagnosis was performed CT scan examinations.
CT scans were evaluated by one radiologists, and the diagnosis was made by consensus. We
compared the sonograms and CT scans and the sonographic detection of stones in the left and
right kidneys. All sonographic findings were correlated with the BMI groups.
Accuracy of sonography for detection of stones in the kidney as the calculation of up to 1
cm was 71% ,at 1-2 cm in size was 98.8%, and larger than 2 cm was 100% respectively for left
kidney up to 1 cm 54.5%, 88.2% from 1-2 cm and 2 cm greater than 90.9%.
Sonography is of limited value for detecting renal stones. The sonographic detection of a renal
stone is dependent on the side of localization in the kidney and of BMI.
Rezumat
A fost determinat valoarea diagnostic a ecografiei n detectarea calculilor renali
folosind Tomografia Computerizat (TC) ca standard de aur. Adiional am efectuat o corelaie
ce ine de sensibilitate ultrasonografiei n dependen de dimensiunile calculului, parte afectat i
a indicelui masei corporale (IMC).
n studiu au fost inclui cincizeci de pacieni cu litiaz renal care au fost supui
examenului ecografic, ulterior au fost supui examinrii prin TC. S-au comparat sonogramele
i rezultatele scanrii obinute prin CT n detectarea de calculi renali n dependen de
dimesiunile calculilor i partea afectat. Toate constatrile ecografice au fost corelate cu IMC.
Sensibilitatea ecografiei de a detecta calculi la pacieni au fost 83,8%. Specificitatea n
ansamblu a ecografiei pentru detectarea de calculi n rinichiul drept pentru calculul de pn la 1
cm a fost de 71 % ,cu dimensiunile de la 1-2 cm a fost de 98,8%, i mai mari de 2 cm a fost de
100 % respectiv pentru rinichiul stng pn la 1 cm 54,5%,de la 1-2 cm 88,2% i mai mari de 2
cm 90,9%.
Ecografia renal, n unele situaii, poate avea valori limitate n diagnosticul urolitiazei.
Detectarea ecografic a unui calcul renal este dependent de localizarea acestora : n rinichiul
drept sau stng, posibilitile aparatului, experiena specialistului i de IMC.
ntroducere
Urolitiaza ocup locul trei n structura maladiilor urologice, ceea ce constituie de la 10%
la 40 % [1-3].
190

Litiaza urinar reprezint o frecven estimat ntre 1,0 % i 4,0 % din populaia general
fiind foarte rar ntlnit la persoanele tinere i afecteaz preponderent persoanele de vrst
productiv, avnd o frecven de 70 % la pacienii ntre decadele patru i ase ale vieii, dinte
care pn la 11% din pacienii tratai devin invalizi [3-6].
Frecvena patologiei, particularitile clinice n aspectul deplin, posibilitatea de survenire
a complicaiilor, dificultile ce apar n procesul diagnosticului i tratamentului accentueaz
necesitatea studierii continu a problemelor ce in de urolitiaz [3].
Nefrolitiaza este o problem de sntate, care este comun pentru ambele sexe. A fost
estimat faptul c cel puin 5% din populaia feminin i 12% din populaia de sex masculin va
avea cel puin un episod de colic renal cauzat de un calcul pn la vrsta de 70 de ani [11].
Paralel cu tratamentul contemporan al urolitiazei se dezvolt i metodele de diagnostic al
maladiei. Astzi este bine cunoscut faptul c metodele radiologice existente au depit alt nivel.
Sunt aplicate metode noi cum este tomografia computerizat cu sau fr contrastare. ns calculii
pot fi diferii att dup structur, componen chimic, form i localizare ce ne face dificil
diagnosticarea lor [7-9]. Calculii renali pot fi radioopaci sau radiotranspareni [10]. O radiografie
renovezical simpl detecteaz calculii radioopaci care se prezint ca o opacitate bine
delimitat n proiecia rinichilor. Efectuarea unei radiografii dup contrastarea cilor urinare
confirm localizarea acesor calculi n sistemul calice bazinet [10, 11]. Optzeci la sut din toi
calculii renali sunt compui din oxalat de calciu i fosfat, 15% sunt compui din struvit, 1% sunt
compui din cistin, i 4% sunt compui din acid uric care sunt radiotranspareni [11].
Ecografia este utilizat pe scar larg pentru diagnosticarea calculilor renali, deoarece
calculii de dimensiuni mari sunt cu ecogenitate sporit i propag o umbr acustic. Cu toate
acestea, calculii, care au dimensiuni mai puin de 5 mm n diametru nu pot fi detectai n mod
fiabil cu aceast metod, deoarece aceti calculi nu arunca o umbra acustic i nu pot fi distini
n mod normal de ecogenitatea sinusului renal.[12, 13]. Sonografia este i de mare ajutor n
detectarea obstruciei sistemului colector. Uretero-pieloectazia poate fi de obicei depistat i la
pacienii cu dureri acute lombare care sunt provocate de pielonefrite acute sau infarcte renale
[10, 11].
Muli autori recomand CT pentru a diagnosticarea calculilor renali, ea fiind folosit din
1995 pentru detectarea litiazei urinare [14]. CT are proprietatea de a detecta calculii net
superioar fa de radiografia renovezical simpl, ecografia, sau urografia excretorie.[15-19].
Actualmente CT este metoda preferat de evaluare a pacienilor cu colic renal, atunci cnd
radiografia de ansamblu nu ne ofer imagini concludente, iar urografia i/v ne remarc un rinichi
mut urografic [20, 21]. Aici ultrasonografia renal rmne ca modalitate de elecie pentru
cazurile n care expunerea la radiaii ionizante nu este indicat (de exemplu femeile gravide,copii
i adolesceni). Odat cu implimentarea n clinica de Urologie a Spitalului Clinic Republican a
USG, interesul problemei respective a crescut. De asemenea n ultimul timp n clinica noastr
CT a devenit o metod frecvent utilizat n diagnosticul nefrolitiazei complicate.
Scopul
Determinarea acurateii valorii diagnostice a ecografiei n detectarea calculilor renali
utiliznd CT n calitate de standard de aur. De asemenea, adiional am efectuat o corelaie ce ine
de rolul ultrasonografiei n dependen de dimensiunile calculului, rinichiul afectat i a indicelui
masei corporale.
Materiale i metode
Studiul a fost efectuat n Clinica de Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF ,,Nicolae
Testemianu, Spitalul Clinic Republican n perioada anilor 2008-2010 pe un lot de 50 de pacieni
(21 brbai i 29 femei) cu vrsta medie de 40 de ani ( 20-71 ani), care au avut dureri acute
lombare, hematurie sau disurie, cu suspecie la calculi renali. Fiecare pacient a fost supus CT la
Centrul Medical Excellence eventual efectundu-se ecografia renal. Din studiu au fost exclui
pacienii cu calculi ureterali i vezicali. Toate examinrile ecografice se efectuau folosind acelai
191

aparataj (Phillips HD3), echipat cu multifrecven (2-5 MHz) transductor convex. Focarele cu
ecogenitate sporit din pelvisul renal cu sau fr umb acustic au fost considerate ca calculi
renali din cauz c uneori calculii de dimensiunu mai mici de 5 mm uneori nu las umbr
acustic [10, 11]
Explorrile CT au fost efectuate n cadrul Centrului Medical EXCELLENCE la
instalaia tomografic spiralat multisecional TOSHIBA ,,Aquilion-32'' cu 32 sectiuni,
grosimea seciunilor constituind de la 1 la 2 mm, HP 27 (pasul). Examinrile au fost efectuate n
faza nativ, arterial i excretorie, prima i ultima ncepnd de la nivelul toracelui inferior pn la
osul pubian, cea arterial cu vizualizarea doar a rinichilor. Datele scanrilor au fost studiate prin
reconstrucii (reformatri) MPR (Multi-Planar Reconstruction), CPR (Curve-projected
reconstruction), MIP (Multi-Planar Reconstruction) si 3D (volum rendering reconstruction)
pentru vizualizarea mai informativ a localizrii, formei, dimensiunilor calculilor i corelarea
acestora cu structurile anatomice.
Scanogramele CT au fost evaluate de ctre medici radiologi cu experien. Pe CT, toate
focarele de nalt densitate n pelvisul renal sau calice au fost diagnosticate ca calculi, cu
excepia calcificrilor vasculare. Separat s-a identificat localizarea fiecrui calcul observat la
ecografie cu nregistrare pe o diagram a rinichilor. Ulterior aceste date au fost comparate cu
datele CT pentru acelai caz. Calculii au fost clasificai ca mici, medii, sau mari (0-1 cm , 1 2cm, sau > 2cm, respectiv), prin msurarea a axei cea mai lung a leziunii pe imaginile de
reconstrucie multiplanar.
La fiecare pacient au fos calculate nlimea i greutatea cu calcularea ulterioar indicelui
maseci corporale. Subiecii au fost grupai n trei grupuri (astenic, normostenic,hiperstenic) sau
pe baza valorilor IMC (18-24, 25-29, sau> 30 kg/m2, respectiv), potrivit criteriului Organizaiei
Mondiale a Sntii [22].
Precizia de detectare cu sensibilitatea i specificitatea, pentru calculilor renali au fost
comparate cu constatrile CT. Ulterior s-a apreciat dac constatrile ecografice au fost
influenate de dimensiunile calculului, partea afectat sau IMC.
Rezultate
Din lotul de 50 de pacieni care au fost inclui n studiu li s-au depistat n total de 68
calculi cu ajutorul CT: 17(34%)calculi au fost n rinichiul drept, 21(42%) de calculi au fost la
rinichiul stng i 12(24%)au fost depistai bilateral.
La examinrile ecografice efectuate nu au fost vizualizai 2(29%) din calculi de pn la
1cm pentru rinichiul drept, 1(7,2%) calcul cu diametru cuprins ntre 1-2 cm i au fost detectat
toi calculii mai mari de 2 cm. Pentru rinichiul stng nu au fost vizualizai 5(45,5%) din calculi
mai mici de 1 cm, 2(11,8%) din calculi cuprini ntre 1-2 cm i respectiv 1(9,1%) calcul mai
mare de 2 cm.
Tabelul 1 prezint rata deteciei cu ajutorul ecografului de calculi renali n funcie de
dimensiunile calculului, partea afectat i dimensiunile acestuia.
Tab.1 Rata de detecie i ratare a calculilor n dependen de dimensiunile calculilor i
localizare cu ajutorul ecografiei
Rinichiul drept
0-1cm
1-2 cm
>2 cm
Rinichiul stng
0-1cm
1-2 cm
>2 cm

Numrul total:
7
14
8

Calculi depistai
5(71%)
13(92,8%)
8(100%)

Calculi nevizualizai
2(29%)
1(7,2%)
0

11
17
11

6(54,5%)
15(88,2%)
10(90,9%)

5(45,5%)
2(11,8%)
1(9,1%)

192

Tabelul 2 prezint rata de detectie ecografic a calculilor n dependen de indicile masei


corporale. S-a demostrat o dependen semnificattiv ntre rata deteciei ecografice i IMC.
Tab.2 Rata de detecie ecografic a calculilor n dependen de indicile masei corporale
Clasificarea
pacienilor n
dependen de
IMA
Astenici
Normostenici
Hiperstenici

Numrul total de
pacieni

Numrul total de
calculi

Calculi depistai

Calculi
nevizualizai

8
10
32

8
18
42

8(100%)
17(94,5%)
31(73,8%)

0(0%)
1(5,5%)
11(26,2%)

Discuii
CT este standardul de aur pentru evaluarea dimensiunii, numrul i localizarea calculilor
n rinichi. Mai multe studii recente au investigat valoare ecografiei pentru detectarea calculilor
renali utiliznd CT ca referin standard [16, 20, 21].
Datele noastre indic faptul c ultrasonografia este de o valoare limitat pentru
diagnosticarea calculilor renali. Un motiv important este examinarea mai dificil a rinichiului
stng care n consecin, scade sensibilitatea ecografie pentru detectarea calculilor renali ai
rinichiul stng care a fost mai mic dect la rinichiul drept.
Fowler i al [20] au studiat retrospectiv un total de 123 de seturi de date ecografice i
CT ale pacienilor suspectai de a avea un calcul renal. Ei au observat o precizie mai mic de
diagnostic cu ajutorul ecografie (senzitivitate 24%, specificitate 90%) dect am observat n
studiul nostru. Ei au considerat orice ecogenitate cu umbr n pelvisul renal sau parenchimul
renal ca un calcul renal. Dei n studiul lor numrul de pacieni care a fost inclui este mai mare
fa de studiul nostru, rezultatele noastre arat o precizie mai mare, probabil pentru c am folosit
imaginea n timp real. Cu toate acestea, ultrasonografia nu este suficient de precis pentru acest
scop (Tabelul 1).
Fowler i al [20] au demonstrat c nu exist o diferen semnificativ n detectarea
ecografic a calculilor n rinichiul drept fa de cel stng, dar s-a demonstrat c a fost mult mai
dicil de a vizualiza un calcul de dimensiuni mici n rinichiul sting faa de cel drept.
Cercetarile anterioare au demonstrat c sensibilitatea ecografiei pentru depistarea
calculilor renali depinde de dimensiunile calculului [20]. n conformitate cu aceasta, datele
confirm acest fapt.
ntr-un alt studiu, Ather i al [21] folosit CT pentru a evalua acurateea diagnostic a
ecografiei n detectarea calculilor renali i obstrucie renale la pacienii cu insuficien renal.
Aceti autori au ajuns la concluzia c ecografie este extrem de sensibil i specific (81% i
100%, respectiv) pentru detectarea calculilor renali. Noi credem c aceast sensibilitate nalt i
specificitate sunt legate de faptul c toi rinichii examinai erau cu hidronefroz. Cnd sistemul
colector este dilatat de lichid calculii mici produc umbr acustic. n studiul nostru pacienii cu
hidronefroz au fost exclusi, pentru c am anticipat c aceast condiie ar putea exagera preciziea
datelor ecografie pentru detectarea calculilor renali.
Efectul obezitii asupra acurateei de detectare ecografice a calculilor renali nu a fost
investigat n profunzime. Numai Middleton i al [12] au artat c efectuarea ecografiei n
cazul pacientului obez nu are nici o limitare. Am analizat datele noastre la grupele de pacieni
conform costituiei (astenic,normostenic,hiperstenic) pe baza valorilor IMC (18-24, 25-29, sau>
30 kg/m2, respectiv) i a constatat c rata de detectie a calculilor renali cu ajutorul ecografie
este dependent de IMC (Tabelul 2).
Ecografia ofer multe avantaje fata de alte metode care sunt folosite pentru diagnosticul
patologiei renale, nu expune la radiaii , larg disponibilitate i cost minim. Este mai uor de a
examina rinichiul drept cu ajutorul ecografiei datorit anselor intestinale i a ferestrei sonice a
193

ficatului. Aceste caracteristici fac posibil detectarea calculilor foarte mici cu ajutorul ecografiei
pe partea dreapt. Cu toate acestea, este mult mai dificil de abordat rinichiul stng n vederea
depistrii unui calcul de dimensiuni mici fr a avea o fereastr intercostal pe motiv de
localizare anatomic a acestui organ mai nalt fa de dreptul. n plus, la evaluarea pe scala gri a
ecografiei, examenul Doppler color mbuntete detectarea jeturilor ureterale, care n final ne
ofer date despre prezena sau absena obstruciei ureterale. Pacienii cu grad nalt de obstrucie
ureteral vor avea jeturi asimetrice pe ecografia Doppler color cu: (1) absena complet a jetului
pe partea afectata sau (2) flux continu, sau ncetinit pe partea siptomatic. La pacienii cu
obstrucie ureteral incomplet asimetria jeturilor urinare poate sau nu fi prezent [24].
Rezultatele noastre indic faptul c, chiar i atunci cnd se foloseste n timp real ecografia pentru
a evalua pacienii suspeci cu calcul renal aceast metod reprezint o valoare limitat de
diagnostic n anumite condiii.
Concluzie
Ecografia n prezent este metoda cel mai frecvent utilizat, dar uneori are o valoare
limitat n detectarea calculilor renali. Detectarea ecografic a unui calcul renal este dependent
de localizarea acestora n rinichiul drept sau sting, dimensiunile lui i de IMC. Atta timp ct nu
exist contraindicaii pentru CT (de exemplu, sarcin), CT ar trebui s fie metoda preferat de
investigaie a tuturor pacienilor cu litiaz complicat, obstructiv i colic renal.
Bibliografie
1. TISELIUS HG. Aettiological factors in stone formation. In: Davison AM, Cameron JS,
Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford Textbook of Clinical Nephrology.
3rd edn. Oxford: OxfordUniversity Press, 2005, pp. 1201-1223.
2. TANASE A., Urologie i Nefrologie Chirurgical. Curs de prelegeri.Chinu,centrul
Editorial-Poligrafic Medicina, 2005, Cap.VIII Litiaza urinar Conf. I. Dumbrveanu, E.
Ceban p.81-90.
3. CEBAN E. Tratamentul difereniat al calculilor ureterali // USMF N. Testemianu Teza de
doctor n tiine medicale.- Chiinu.- 2003., p 3-4.
4. ., ., ., // .,
, 2005., . 278-317.
5. .. // .-1998.- 2.-.29. .- .693-761.
6. STAMATELOU KK, FRANCIS ME, JONES CA, et al. Time trends in reported prevalence
of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003; 63(5):1817-23
7. ASSI Z, PLATT JF, FRANCIS IR, COHAN RH, KOROBKIN M. Sensitivity of CT scout
radiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT:
implications for radiologic follow-up. AJR 2000; 175: 333337.
8. JACKMAN SV, POTTER SR, REGAN F, JARRETT TW. Plain abdominal X-ray versus
computerized tomography screening: sensitivity for localization after nonenhanced spiral
computerized tomography. J Urol 2000; 164: 308310.
9. AHN SH, MAYO-SMITH WW, MURPHY BL, REINERT SE, CRONAN JJ. Acute
nontraumatic abdominal pain in adult patients: Abdominal radiography compared with CT
evaluation. Radiology 2002; 225: 159164.
10. KOBAYASHI T, NISHIZAWA K, WATANABE J, OGURA K. Clinical characteristics of
ureteral calculi detected by non-enhanced computerized tomography after unclear results of
plain radiography andultrasonography. J Urol 2003 Sep;170(3):799-802.
11. TISELIUS H., Epidemiology and medical management of stone disease // BJU
Int.,2003;91(8):758-767
12. SHOKEIR AA, ABDULMAABOUD M. Prospective comparison of non-enhanced helical
computerized tomography and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. J
Urol 2001Apr;165(4):1082-4
194

13. KING W 3RD, KIMME-SMITH C, WINTER J. Renal stone shadowing: an investigation of


contributing factors. Radiology 1985;154:191.
14. SMITH RC, LEVINE J, ROSENFELD AT. Helical CT of urinary tract stones.
Epidemiology, origin, patho- physiology, diagnosis and manegement. Radiol Clin North Am
1999;37:911.
15.LEVINE JA, NEITLICH J, VERGA M et al. Ureteral calculi in patients with flank pain:
correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204:27.
16.YILMAZ S, SINDEL T, ARSLAN G et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US and
IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 1998;8:212.
17.OLCOTT EW, SOMMER FG, NAPEL S. Accuracy of detection and measurement of renal
calculi: in vitro comparison of three-dimensional spiral CT, radiography, and
nephrotomography. Radiology 1997;204:19.
18.MILLER OF, RINEER SK, REICHARD SR et al. Prospective comparison of unenhanced
spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain.
Urology 1998;52:982.
19. SMITH RC, ROSENFIELD AT, CHOE KA et al. Acute flank pain: comparison of
noncontrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995;194:789.
20. FOWLER KA, LOCKEN JA, DUCHESNE JH et al. US for detecting renal calculi with
nonenhanced CT as a reference standard. Radiology 2002;222:109.
21. ATHER MH, JAFRI AH, SULAIMAN MN. Diagnostic accuracy of ultrasonography
compared to unen- hanced CT for stone and obstruction in patients with renal failure. BMC
Med Imaging 2004;4:2.
22. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation.
World Health Organ Tech Rep Ser 2000;894:i,1.
23. CHAU WK, CHAN SC. Improved sonographic visualization by fluid challenge method of
renal lithiasis in the nondilated collecting system. Experience in seven cases. Clin Imaging
1997;21:276.
24. GEAVLETE P, GEORGESCU D, CAUNI V, NIA G. Value of Duplex Doppler
ultrasonography in renal colic. J. Endourol 2002; 16 (Supl. 1): A16.

ROLUL SONDELOR AUTOSTATICE Double J N TRATAMENTUL


LITIAZEI RENO-URETERALE
Andrei Galescu
Catedra Urologie i Nefrologie Chirurgical USMF N. Testemianu
Summary
Role for ureteral stent Double J application in treatment of reno-ureteral stones
It was appreciated the need to install ureteral double "J" stent after endoscopic removal of
ureteral stones.
The study included 62 patients who were hospitalized in the Urology Clinic of the
Medical University and Pharmacy "Nicolas Testemitanu" during the years 2009 to 2010 (25 men
and 37 women) aged between 30-58 years (mean 42 years). Patients were given a ureteroscopy
and contact lithotripsy for ureteral stones in different areas. According to the study, patients
were divided into two groups: I group - 24 patients (38.7%) who received surgery were
performed with double"JJ" ureteral stent draining and 38 group II patients (61.2%) intervention
was performed without draining the ureter.
In all cases ureteroscopic access was successful, without the need to dilate the ureter. At
the simple abdominal radiography made after two days, the absence of stones in 96.9% of
patients in both groups became apparent. All patients were discharged, on average, after the 3rd
195

day of surgery. The incidence of fever was slightly higher in patients with stents. Dysuria and
terminal hematuria have also shown in patients in the first group of study.
Installing ureteral double "JJ" stent is not required in uncomplicated ureterolithotripsy.
Probabilities of developing symptoms associated with the presence of stent (suprapubic pain,
dysuria, terminal hematuria), stent placement requires only as indicated probes profile autostatic
,,JJstents.
Rezumat
A fost apreciat necesitatea instalrii sondei ureterale double JJ dup nlturarea
endoscopic a calculilor ureterali.
n studiu au fost inclui 62 pacieni care au fost internai n clinica Urologie a USMF
Nicolae Testemianu n perioada anilor 2009 - 2010 (25 brbai i 37 femei) cu vrsta cuprins
ntre 30 58 ani (media 42 ani). Pacienilor li s-a efectuat ureteroscopia cu litotriia de contact i
litextractie al calculilor din diferite zone ureterale. Conform studiului, pacienii au fost divizai n
2 loturi:I lot 24 pacieni (38,7%) crora postoperator li s-au efectuat drenarea ureterului cu
stent JJ i al II-lea lot 38 pacieni (61,2 %) intervenia s-a finalizat fr drenarea ureterului.
n toate cazurile s-a reuit un acces ureteroscopic bun, far necesitatea de a dilata
ureterul. La RRVS efectuat la a 2-a zi, a demostrat lipsa calculilor la 96,9 % de pacieni din
ambele grupuri. Toi pacienii au fost externai n mediu la a 3-a zi dup intervenia chirurgical.
Incidena febrei a fost uor mai mare la pacienii supui stendrii. Deasemenea au prevalat
fenomenele disurice i hematuria terminal la pacienii din I lot de studiu.
Instalarea stentului JJ nu este obligatorie n cazul ureterolitotripsiei necomplicate.
Probabilitatea ratei crescute a simptoamelor asociate prezenei stentului (dureri suprapubiene,
disuria, hematuria terminal), necesit plasarea stenturilor doar conform indicaiilor de profil a
sondelor autostatice double J.
ntroducere
Urolitiaza rmne una din cele mai actuale i importante probleme n urologia
contemporan. Conduita corect n urolitiaz solicit cunoaterea aprofundat a procedurilor
diagnostice, tratamentului raional i conduita terapeutic de eliminare a calculilor. Actualmente
prevalena urolitiazei pe plan global este circa 10% din populaie iar riscul de formare a
calculilor crete corespunztor cu avansarea n vrst i este maxim n perioada 20-50 de ani,
afectnd preponderent persoanele apte de munc [1-3].
Pe parcursul ultimilor decenii n tratamentul urolitiazei se observ un progres rapid, care
a optimizat evident conduita terapeutic a pacienilor litiatiazici. Urologia contemporan propune
un arsenal eficient de metode de tratament, printre care: endoscopic, litotriia extracorporeal
(ESWL) i chirurgia clasic [4,5]. Dac indicaiile ctre chirurgia clasic au devenit tot mai
restrnse atunci indicaiile i eficacitatea metodelor endoscopice i a ESWL, devin tot mai mult
utilizate. Att ESWL ct i ureterolitotripsia de contact la momentul actual, se prezint ca metode
de elecie n tratamentul pacienilor cu litiaz ureteral [6].
n ultimii 2 ani n clinica noastr tratamentul endoscopic al litiazei ureterale a crescut cu
40% fa de interveniile deschise. Dac indicaiile ctre ureterolitotripsie sunt stabilite atunci
problema drenrii cilor urinare superioare postoperatorie este nc discutabil [9,10]. Evident c
necesitatea drenrii cilor urinare superioare postoperator e clar: de a reduce riscul dereglrii
urodinamicii cilor urinare superioare, reducerea durerii, colicii renale i prevenirea dezvoltrii
pielonefritei obstructive. Cu scop de prevenire a posibilelor complicaii postoperatorii dup
ambele metode se folosete pe larg instalarea sondei JJ, sondei ureterale sau nefrostomei.
Actualmente ns nu este investigat definitiv importana sau necesitatea drenrii cilor urinare
superioare dup litotripsia de contact sau ESWL [7,8].
Totodat i dorina de a efectua ureterolitotripsia ntr-o singur procedur i externa
pacientul a doua zi postoperator la rndul su induce necesitatea instalrii stentului ureteral ca o
asigurare real de la apariia complicaiile posibile [11-13].
196

n literatura contemporan actualmente apar tot mai multe publicaii ce compar ntre ele
diferite metode de drenare a cilor urinare superioare dup ureterolitotripsie. Rezultatele obinute
nu sunt identice i muli autori sunt de prerea c stentul ureteral deregleaz calitatea vieii
pacienilor. Stentarea ureteral e nsoit de simptomele cilor urinare inferioare, poate s
provoace o incontinen de urin temporar, hematurie terminal i o simptomatic dolor de
intensitate diferit [14,15]. E de menionat c, instalarea stentului sau sondei dup litotripsia de
contact are att prioriti ct si neajunsuri [7,8,13-15].
Scopul
Aprecierea necesitii instalrii sondei ureterale JJ dup nlturarea endoscopic a
calculilor ureterali.
Material i metode
n clinica Urologie a USMF Nicolae Testemianu n perioada anilor 2009 - 2010 la 62
de pacieni (25 brbai i 37 femei) cu vrsta cuprins ntre 30 58 ani (media 42 ani).
Pacienilor li s-a efectuat ureteroscopia cu litotriia de contact i litextractie al calculilor din
diferite zone ureterale. Procedura a fost efectuat, sub anastezia intravenoas sau rahidian. n
toate cazurile a fost utilizat un ureteroscop rigid Karl Storz 9 Sh. Litotripsia calculilor s-a
efectuat cu litotriptor ultrasonor Olympus.
Criteriile de excludere din studiu a fost pacienii cu diametru calculului mai mare de 2
cm, tentative euate de extragere prin ureteroscopie a aceluiai calcul, insuficiena renal,
sarcina.
n urma efecturii litotripsiei se efectua tentativa de extracie a fragmentelor calculilor
din ureter iar fragmentele cu un diametru sub 3mm erau lsate pentru eliminarea spontan. n
toate cazurile de fragmentare, locul litotriiei era verificat pentru integritatea ureterului. La unii
pacieni, dup ureteroscopie prin canalul de lucru al ureteroscopului sau cu ajutorul unui ghid s-a
instalat un stend din poliuritan JJ 5 sau 7 Fr.
Conform studiului, pacienii au fost divizai n 2 loturi:
I lot 24 pacieni (38,7%) crora postoperator li s-au efectuat drenarea ureterului cu stent JJ i
al II-lea lot 38 pacieni (61,2 %) intervenia s-a finalizat fr drenarea ureterului. Indicaiile
pentru instalarea stentului dup ureterolitotripsie au fost:
prezena procesului inflamator
calcul ureteral al unui singur rinichi
prezena mai multor calculi n acelai rinichi
calculi renali bilaterali
semne clare de retenie n cile renale superioare (hidronefroz)
proliferarea mucoasei ureterului i edem n loja calculului
colica renal cu i fr semne de pielonefrit n acutizare
n alte cazuri drenarea ureterului nu s-a efectuat. n continuare, toi pacienii au fost
supui examinrii prin ultrasonografie (USG) i radiografie reno-vezical simpl (RRVS). n
cazul cnd la RRVS nu se depistau fragmente reziduale, stentul se nltura n timpul cistoscopiei,
care era efectuat n mediu peste 2 sptmni dup stendare.
Rezultate
Perioada de drenare a ureterului a fost de la 3 pn la 30 zile. Timpul drenrii a depins de
tabloul clinic, particularitile operaiei i starea general a pacientului. n perioada
postoperatorie s-a investigat prezena urmtoarelor complicaii.
n toate cazurile s-a reuit un acces ureteroscopic bun, far necesitatea de a dilata
ureterul. La RRVS efectuat la a 2-a zi, s-a demostrat lipsa calculilor la 96,9 % de pacieni din
ambele loturi. Toi pacienii au fost externai n mediu la a 4-a zi dup intervenia chirurgical.
Incidena febrei a fost uor mai mare la pacienii supui stentrii. Deasemenea au prevalat
fenomenele disurice i hematuria terminal la pacienii din I lot de studiu.
197

Rata complicaiilor survenite postoperator ,%


Complicaiile
Disurie
Hematurie
Dureri suprapubiene
Reflux sau semne
ureterohidronefroza
Stri febrile
Accese de colic
Fr acuze

I lot
48
26
44
14

II lot
21
8
31
9

26
11
5

17
37
8

Reinternarea pentru accese de colic nejugulabil, a fost necesar la 4 din 62 pacieni


(6,5%), trei dintre care au fost din lotul II i unul din primul lot de studiu. Toi pacienii la
examenul imagistic aveau semne de obtrucie urinar parial. La 1 pacient i s-a instalat sond
ureteral, alii 3 au beneficiat de tratament conservativ (analgetic, spasmolitic, antiinflamator i
antibacterial) cu jugularea acceselor de colic.
Discuii
Instalarea stenturilor ureterale n prezent a devenit o metod de rutin n practica
clinic de tratament a obstruciei ureterale. Nectnd la efectele benefice care le prezint,
efectele adverse i complicaiile care apar odat cu instalarea stentului n ureter au fost definite
ca problem major [16,17].
Prezena stentului n ureter poate provoaca pacientului un disconfort marcat, dar gradul
disconfortului este individual i variat la diferii pacieni. Nectnd la metodele moderne de
fabricare, construcia stendului ct i materialul folosit, noiunea de impact asupra calitii vieii
pacientului a fost introdus recent [18,19] i are o importan deosebit n practica clinic [20].
Pollard [21] ntr-un studiu a demonstrat c simptomele asociate prezenei stentului
ureteral dispar odat cu nlturarea acestuia. Aceste rezultate nu a fost pe larg evaluate i
raportate n literatura de specialitate.
n studiul nostru de asemnea au prevalat fenomenele disurice la pacienii carora li s-a
instalat stent ureteral, ns rata acceselor de colic pe partea afectat a fost vdit mai mare la
pacienii nestentai.
Concluzii
1. Instalarea stentului JJ nu este obligatorie n cazul ureterolitotripsiei
necomplicate.
2. Probabilitatea ratei crescute a simptoamelor asociate prezenei stentului (dureri
suprapubiene, disuria, hematuria terminal), necesit plasarea stenturilor doar
conform indicaiilor de profil a sondelor autostatice double J
3. Perioada de meninere a stentului JJ nu depinde de locul localizrii calculului,
procesele inflamatorii, hidronefrozei renale, dar n mare msur depinde de
tolerabilitatea pacienilor.
Bibliografie
1. TISELIUS HG. Aettiological factors in stone formation. In: Davison AM, Cameron JS,
Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford Textbook of Clinical
Nephrology. 3rd edn. Oxford: OxfordUniversity Press, 2005, pp. 1201-1223.
2. TNASE A., CEBAN E., Urolitiaza la adult. Protocol clinic naional. Chiinu 2008., p.
8
3. CEBAN E. Tratamentul difereniat al calculilor ureterali // USMF N. Testemianu Teza
de doctor n tiine medicale. Chiinu-2003., p 3-4.
198

4. TNASE A., Urologie i Nefrologie Chirurgical. Curs de prelegeri.Chinu,centrul


Editorial-Poligrafic Medicina, 2005, Cap.VIII Litiaza urinar Conf. I. Dumbrveanu, E.
Ceban p.81-90.
5. ., ., ., // .,
, 2005., . 278-317.
6. SEGURA JW, PREMINGER GM, ASSIMOS DG, et al. Ureteral guidelines panel
summary report on the managementof ureteral calculi. J Urol 1997;158:191521.
7. BORBOROGLU PG, AMLING CL, SCHENKMAN NS, et al. Ureteral stenting after
ureteroscopy for distal ureteral calculi: a multi-institutional prospective randomized
controlled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol 2001;166:16517.
8. AOYAGI T, HATANO T, TACHIBANA M, HATA M. Short term ureteral catheter
stenting after uncomplicated transurethral uretero-lithotomy. World J Urol 2004;22:449
51.
9. JOSHI HB, STAINTHORPE A, MACDONAGH RP, KEELEY JR FX, TIMONEY
AG. Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility.
J Urol 2003;169: 10659.
10. DAMIANO R., AUTORINO R., ESPOSITO C., CANTIELLO F, SACCO R., DE SIO
M., DARMIENTO M. Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi: the
question is still open. Eur Urol
2004 Sep;46(3):381-7.
11. KEELEY FX JR, TIMONEY AG. Routine stenting after ureteroscopy: think again. Eur
urol 2007 Sep;52(3):642-4.
12. NABI G, COOK J, NDOW J, MCCLINTON S. Outcomes of stenting after
uncomplicated ureteroscopy: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2007
Mar;334(7593):572.
13. HALEBLIAN G, KIJVIKAI K, DE LA ROSETTE J, PREMINGER G. Ureteral stenting
and urinary stone management: a systematic review. J Urol 2008 Feb;179(2):424-30.
14. CHEN YT, CHEN J, WONG WY, YANG SS, HSIEH CH, WANG CC. Is ureteral
stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? A prospective,
randomized controlled trial. J urol 2002 May;167(5):1977-80.
15. CHOW GK, PATTERSON DE, BLUTE ML, SEGURA JW. Ureteroscopy: effect of
technology and technique on clinical practice. J Urol 2003 Jul;170(1):99-102.
16. DAMIANO R, OLIVA A, ESPOSITO C, DE SIO M, AUTORINO R, D'ARMIENTO M.
Early and late complications of double pigtail ureteral stent. Urol Int 2002;69:136-40.
17. RINGEL A, RICHTER S, SHALEV M, NISSENKORN I. Late complications of
ureteral stent. Eur Urol 2000; 38:41-1.
18. JOSHI HB, STAINHORPE A, KEELEY FX, MACDONAGH RP, TIMONEY AG.
Indwelling ureteral stent: evaluation of quality of life to aid outcome analysis. J Endourol
2001; 15:15l-4.
19. JOSHI HB, STAINHORPE A, MACDONAGH RP, KEELEY FX, TIMONEY AG.
Indwelling ureteral stent: evaluation of symptoms, quality of life and utility. J Urol
2003;169:1065-9.
20. SPILKER B. Quality of life assessment in clinical trials. New York: Raven Press; 1990,
p.3-10.
21. POLLARD SG, MACFARLANE R. Symptoms arising from double. J Ureteral Stent J
Urol 1988;139:37-8.

199

LITOTRIIE EXTRACORPOREAL CU UNDE DE OC (ESWL) IN TRATAMENTUL


CALCULILOR RENALI
Vasile Botnari
Catedra de Urologie i Nefrologie Chirurgical, USMF "N.Testemianu"
Summary
Extracorporeal shock wave lithotripsy (eswl) in treatment of kidney stones
Objective: Evaluation of renal stone treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy.
Material and methods: In the study were included 51 patients with pelvis lithiasis,
undergoing shock wave therapy (ESWL). Results: We obtained a success rate of 50.14% at the
end of the procedure, one month after treatment the rate of "stone free" made 92,2%. The failure
occurred in 7,8%, which were resolved by repeated ESWL session. The following complications
were recorded: fever after treatment - 4 (11.4%) patients , renal colic -3 (8.5%), urinary infection
-2 (5.7%), acute pyelonephritis - 1 (2.8%) "Steinstrasse" -1 (2.8%). ESWL is an effective method
to treat small and medium-size kidney stones. It is a minimally invasive method that can be
repeated without major consequences. Extracorporeal shockwave lithotripsy is the method of
choice to treat kidney stones less than 2 cm, without obstruction.
Rezumat
Scopul lucrrii: evaluarea rezultatelor tratamentului calculilor renali prin litotriie
extracorporeal cu unde de oc. Material i metod: n studiu au fost inclui 51 de pacieni cu
litiaz renal, supui tratamentului cu unde de oc (ESWL) Rezultate: am obinut o rat de
succes de 50,14 % la sfritul edinei, la o lun dupa tratament rata de stone free a atins
valoarea de 92,2%. Eecul s-a nregistrat n 7,8% care au fost rezolvai prin edina repetat de
ESWL. Au fost nregistrate urmtoarele complicaii: febr dup tratament - 4(11,4%), colic
renal - 3(8,5%) , infectie urinar - 2(5,7%) , pielonefrit acut - 1(2,8%), Steinstrasse 1(2,8%). ESWL este o metod eficient n tratamentul calculilor renali de dimensiuni mici i
medii, fiind o metod minim invaziv, care poate fi repetat fr consecine majore. Litotriia
extracorporeal rmne a fi procedeul de elecie n tratamentul calculilor renali sub 2 cm,
neobstructivi.
ntroducere
Urolitiaza reprezint una din cele mai rspndite patologii urologice i se ntlnete la 3-6%
din populaie. Pacienii cu urolitiaz reprezint circa 25-41,5% din toi pacienii internai n
seciile specializate de urologie. Litiaza urinar ocup locul trei n structura maladiilor urologice,
ceea ce constituie de la 10% la 40 %, dup infecia urinar i patologia prostatei, constituind
59,6 % din totalitatea patologiilor renale.
Litotripsie extracorporal cu unde de oc (ESWL) este pe bun dreptate descris ca fiind
una dintre cele mai importante invenii n medicina secolului XX.
Odat cu ntroducerea ESWL acum 30 de ani 1980 n Clinica de Urologie a Universitii
de Medicin din Munchen de ctre Chaussy n practica urologic, elaborarea noilor generaii de
litotriptere, a revoluionat tratamentul litiazei urinare (LU), devenind una din metodele de baz n
tratamentul acesteia.
Principiul litotriiei extracorporeale const n dezintegrarea calculilor renali n fragmente
mici, (care ulterior sunt eliminate spontan) sub aciunea undelor de oc, generate n afara
organsimului uman i transmise focalizat pe calculi. Propagarea undelor de oc n tesuturi are loc
cu o pierdere neglijabila a energiei, ns, la interfaa lichid-calcul, diferena relativ mare de
densitate dintre medii, precum i focalizarea undelor pe o suprafata restrns, determin o
eliminare mare de energie. Consecutiv undelor de oc extern, fragmentarea calculilor se poate
produce prin for direct, eroziune sau cavitaie.
Litotritoarele au 4 componente: sistem de generare a undelor de oc, sistem de focalizare a
undelor, un mecanism de cuplare i sistemul de localizare a calculilor. Undele de oc pot fi
200

generate n 3 moduri: electrohidraulic, piezoelectric sau electromagnetic. Localizarea calculilor


se poate face ecografic sau fluoroscopic.
Neinvazivitatea , eficiena, sigurana metodei a facut ca s devin metoda da tratament de
prim intenie, n special pentru calculii renoureterali.
Din 1991 Litotriia extracorporeal este implementat i n Republica Moldova n Clinica
de Urologie i Nefrologie Chirurgical a Spitalului Clinic Republican.
Aceast metod a schimbat radical concepiile i strategia specialitilor urologi privind
tratamentul litiazei urinare, micornd numrul interveniilor chirurgicale, mortalitatea i durata
spitalizrii bolnavilor.
Obiective
Scopul lucrrii este evaluarea rezultatelor tratamentului calculilor renali prin litotriie
extracorporeal pe perioada anului 2011.
Material i metode
Studiul a fost efectuat pe un lot de 51 de pacieni cu litiaz renal, supui tratamentului cu
unde de oc n cadrul seciei de Urologie cu aplicarera aparatul Carl Storz de ultim genraie, ce
funcioneaz dup principiul electromagnetic de generare a undelor de oc cu sistem radiologic i
endoscopic de reperare i focalizare a calculilor.
Criteriile de includere n studiu au fost: pacienii cu calculi renali cu dimensiuni pn la 20
mm, pasaj urinar pstrat, lipsa infeciei urinare.
Criteriile de excludere: pacieni cu calculi renali masivi > 20 mm, litiaz renal
coraliform, pielonefrita cronic n faza de acutizare, malformaii congenitale renale, colica
renal.
Vrsta pacienilor a variat ntre 27 i 61 ani cu o medie de 49 ani.
Distribuia pe sexe a fost urmtoarea: 20 (39,2%) femei i 31 (60,8%) brbai.
Calculii au fost analizai dup urmtoarele criterii:
dimensiunea calculior, care a variat de la 0,5 pn la 1,9 cm, cu media de 0,90,6 cm;
suprafaa, care a fost calculat prin produsul lungimii i limii calcului determinat
radiologic sau la USG, astfel au fost repartizai n trei grupe pn la 50 mm- 23 cazuri, ntre
51 i 100 mm - 25 i mai mari de 100 mm - 3.
localizarea calculior: pe dreapta 20(40%), pe stnga 24(47,1%), bilaterali 7 (12,9%);
radiologice: calculi radioopaci - 44(86,3%), calculi radiotranspareni 7(13,7%), ghidajul
calculilor radiotranspareni a fost efectuat ultrasonografic(tabel nr.1).
Tabel nr.1
Caracteristica lotului de studiu
Numrul de pacieni
51
Vrsta medie (ani)
49
Sex ratio M/F (%)
31/20 (60,8/39,2)
Localizarea calculilor
39 (76,47%)
Bazinet
9 (17,64%)
Calice superior
3 (5,89%)
Calice mediu
44 (87,1%)
Unilateral
20 (40%)
Dreapta
24 (47,1%)
Stnga
7(13,7%)
Bilateral
Suprafaa calculilor (mm)
23
<50 mm
25
ntre 51 i 100 mm
3
>100 mm
201

Pacienii inclui n studiu au fost evaluai preventiv: hemoleucograma, sumarul urinei,


coagulograma pentru excluderea coagulopatiilor; obligator s-a efectuat: radiografia renovezical
simpl (RRVS), examneul ultrasonografic (USG), urografia i/v efectuat pentru determinarea
funciei renale, iar pentru calculi radiotranspareni tomografia computerizat cu regim urografic
(CT).
Statutul de stone-freea fost stabilit prin lipsa calculior i fragmentelor restante la examen
radiologic, USG sau CT timp de o lun dup tratament.
Numrul de impulsuri aplicate a variat de la 3200 pn la 4000 de impulsuri, cu o medie de
3743,370,2. Numrul de edine aplicate au variat ntre 1 i 3, n medie 1,320,04 edine.
Rezultate
Criteriile de analiz a rezultatelor au fost: rata de stone free, numrul de eecuri, timpul
de rezolvare a calculilor, complicaiile i modul de rezolvare a lor.
Am obinut o rat de succes de 50.14% la sfiritul edinei, la o lun dupa tratament rata de
stone free a atins valoarea de 92.2%; nu exist o diferen semnificativ ntre rata de stone
free i metoda de ghidaj a calculilor: USG sau radiologic.
La 47(92.2%) de pacieni calculi au fost dezintegrai la prima edin de ESWL, doar
4(7,8%) pacieni au necesitat edine repetate.
Eecul prin lipsa fragmentrii s-a nregistrat n 7,8%, care au fost rezolvai prin edin
repetat de ESWL.
Durata medie de eliminare a calculior a fost de 8,20,3 zile.
Au fost nregistrate urmtoarele complicaii: febr dup tratament-6(11,76%), colic renal
-6(11,76%), infecie urinar -3(5,88%), pielonefrit acut - 1(1,98%), Steinstrasse 2(3,93%)(tabelul nr.2).
Tabel Nr.2
Structura complicaiilor
Complicaii
Febra
Colica renal
Infecie urinar
Pielonefrit acut
Steinstrasse

18(35,3%)
6(11,76%)
6(11,76%)
3(5,88%)
1(1,97%)
2(3,93%)

Complicaiile au fost rezolvate conservativ prin tratament antibacterial, antiinflamator,


spasmolitic i analgetic.
Discuii
Actualmente ESWL a devenit o metod sigur , eficace, inofensiv de tratament de prim
intenie n urolitiaz [8, 15].
Odat cu progresul tehnico-tiinific au aprut generaii noi de litotriptere , care au permis
de a schimba radical tactica terapeutic a bolnavilor cu litiaza urinar, a produs o revoluie n
Urologie, micornd morbiditatea de LU, rata complicaiilor, recidivelor i numarul de
intervenii chirurgicale [9,16,17,18].
ESWL este tratamentul preferat pentru majoritatea pacienilor cu litiaz renal
necomplicat.
Ea este utilizat cu succes n tratamentul calculilor bazinetali. Rata stone free variaz de
la 80% pna la 95%, n dependen de studii i de autori. Miller et al. a prezentat rezultate a ratei
de stone free pentru calculi bazinetali de 54% dupa o perioad de 9 luni de eviden n
dinamic [1,7,10,13,14]. Vandeursen i Baert raporteaz o rat de stone free de 56% dupa 3
luni de la tratament, Wirth et al. 46% cazuri de stone free la pacieni cu calculi coraliformi i
202

55% la pacienii cu calculi bazinetali masivi, iar 32% din acetia au avut nevoie de proceduri
suplimentare pentru eliminare complet. [12,].
ntr-un studiu pe 35.100 de pacieni tratai prin ESWL pentru calculi bazinetali s-a obinut
o dezintegrare satisfcatoare n 32.555 cazuri, ceea ce reprezint 92%, rata de stone free la
aceti pacieni fiind de 70% cu cure reptate in 10,5 % .
Pentru calculii mici cu diametrul maxim de 20 mm sau suprafaa de 300mm, ESWL s-a
stabilit a fi procedura standart de tratament, datorit neinvazivitaii, ratei mici a complicaiilor,
chiar fr utilizarea anesteziei [15]. Astfel Tiselius, raporteaz o rat de stone free de 66%
(pentru calculii pn la 200mm) i 49% (calculi mai mari de 200mm) [14], rata de stone free
dup 3 luni este de la 86% - 89% (calculi bazinetali), 71% - 83% (calculi caliceali superiori),
73% - 84% (calculi caliceali medii) i 37% - 68% (calculi caliceali inferiori) [2,5,11,14].
Calculii caliceali inferiori au o rat de eliminare mai mica dup ESWL, astfel procedura se
limiteaz la calculi cu dimensiunile de max 10 mm [2, 15]. Rata de succes a tratamentului
calculilor caliceali inferiori depinde de dimensiuni: de la 63% pn la 74% (1-10 mm) , ntre 23%
i 56% (11-200mm) i 14% - 33% (21-30mm) [2 ,3].
n literatur sunt raportate date de circa 66% de stone free pentru calculi de 20mm i mai
mici i pn la 49% pentru calculi > 20mm. Rata de stone free la 3 luni atinge valori de 86 pn
la 89%, comparabil cu rezultatele obinute n studiul nostru. Rata mare de recidive dup ESWL
pentru calculii > 20mm impune folosirea tot mai frecvent a tratamentului multimodal cu
utilizarea metodelor endoscopice Nefrolitotomia Percutanat (NLP) i Ureteroscopia (URS) n
rezolvarea recidivelor. ns actualmente pentru calculii masivi metoda de elecie rmne a fi
NLP, care are o rat de succes de la 86-93% dup diferii autori[2,14].
n cazurile complicate cu infecie urinar sever, anatomie complicat a sistemului
pielocaliceal, obezitate etc. chirugia deschis este metoda cea mai eficace i sigur de tratament a
calculilor renali chiar n era endourologiei i ESWL.
Eficacitatea i rata de succes depinde n mare msur de localizarea i dimensiunea
calculilor. Astfel calculi caliceali superiori au un clearance mai mare comparativ cu calculii
caliceali medii i inferiori. Calculii caliceali inferiori au o rat de eliminare mai mica dup
ESWL, astfel procedura se limiteaz la calculi cu dimensiunile de max 10 mm [2,13].
Succesul de asemenea depinde de structura chimic a calculilor. Caculii urai i calciu
oxalat dihidrat au un coeficient de fragmentare mai bun la ESWL, dect cei compui din calciu
oxalat monohidrat i cistin; astfel rata de succes ntre aceste 2 grupe variaz de la 38 la 81% i
60-63% respectiv. Pentru calculii de cistina < de 15 mm rata de succes a fost de circa 71% , iar
cei > 20 mm a sczut la 40%[10].
Eficacitatea procedurii de litotriie depinde n mare msur de numarul i energia
impulsurilor aplicate (Marberger et al.) . Lopatkin et al. 1986 consider c cu creterea
dimensiunii calcului cu 10 mm numrul impulsurilor crete n mediu cu 1000 i mai mult
[4,8,16,18]. De multe ori cauza eeculi ESWL este neconcordarea structurii chimice a calculior
i numrul de impulsuri aplicate n timpul unei sedine [6]. Janus et al. au demonstrat ntr-un
studiu in vitro fragilitatea calculilor n dependen de structura lor chimic i numrul de
impulsuri aplicate. S-a demonstrat ca cei mai fragili sunt calculii urai, cei mai duri, cei cistinici.
1.
2.
3.
4.

Concluzii
ESWL este o metod eficient n tratamentul calculilor renali de dimensiuni mici i medii,
fiind o metod minim invaziv, care poate fi repetat fr consecine majore.
Rezultatele au permis o rat de eficacitate de 57,14 % la sfritul edinei i o rat de stone
free de 94,3% dup o lun de la tratament.
Litotriia extracorporeal este procedeul de elecie n tratamentul calculilor renali sub 2 cm,
neobstructivi.
Complicaiile ESWL sunt n marea lor majoritate minore (hematurie, colica renala, febra) i
sunt rare.
203

Bibliografie
1. ABE T, AKAKURA K, KAWAGUCHI M, UEDA T, ICHIKAWA T, ITO H, NOZUMI K,
SUZUKI K. Outcomes of shockwave lithotripsy for upper urinary-tract stones: A large scale
study at a single institution. J Endourol 2005 Sep;19(7):768-73.
2. ALBALA DM, ASSIMOS DG, CLAYMAN RV, DENSTEDT JD, GRASSO M,
GUTIERREZ-ACEVES J, KHAN RI, LEVEILLEE RJ, LINGEMAN JE, MACALUSO JN
JR, MUNCH LC, NAKADA SY, NEWMAN RC, PEARLE MS, PREMINGER GM,
TEICHMAN J, WOODS JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal
shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis
initial results. J Urol 2001 Dec;166(6):2072-80.
3. ALKEN P, BELLMAN G, FLAM T, FUCHS G, GALLUCCI M, GAUTIER JR, et
al.Treatment of renal stone. In: Segura J, Conort P, Khoury S, Pak C, Preminger GM, Tolley
D editor(s). Stone disease. 1st International Consultation on Stone Disease. Paris: Health
Publications, 2003:191.
4. CHAUSSY C.G. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Technical Concept. Experimental
Research and clinical Application .Basel.- 1986
5. COZ F, ORVIETO M, BUSTOS M, LYNG R, STEIN C, HINRICHS A. et al.Extracorporeal
shockwave lithotripsy of 2000 urinary calculi with the modulith SL-20: success and failure
according to size and location of stones. Journal of Endourology 2000;14(3):23946.
6. DRETLER S.P.: Stone fragility - a new terapeutic distinction. J.Urol. 139: 1124-1127., 1988.
7. EGILMEZ T, TEKIN MI, GONEN M, KILINC F, GOREN R, OZKARDES H. Efficacy and
safety of a new-generation shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal or
ureteral stones: Experience with 2670 patients.J Endourol 2007 Jan;21(1):23-7.
8. GRASSO M, HSU, J, SPALIVIERO M, Extracorporeal Shockwave Lithotripsy, emedicine
by WebMD,2008.
9. LINGEMAN JE, LIFSHITZ DA, EVAN AP, Surgical management of urinary lithiasis, in
Walsh P, Retik A, Vaughan D, Wein A, Campbells Urology, 8th edition, Elsevier Science
(USA), 2003, CD-rom edition.
10. MILLER K, BACHOR R. SAUTER T et al. ESWL monotherapy for large stones and
staghorn calculi. Urologia Internationalis1990: 45: 95-8.
11. OBEK C, ONAL B, KANTAY K, KALKAN M, YALCIN V, ONER A, et al.The efficacy
of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared with
isolatedmiddle and upper caliceal calculi.Journal of Urology 2001;166(6):20814.
12. PEARLE MS, LINGEMAN JE, LEVEILLEE R, KUO R, PREMINGER GM, NADLER
RB, et al.Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy
for lower pole caliceal calculi 1 cmor less. Journal of Urology 2005;173(6):20059.
13. RASSWEILER J., CHRISTIAN R., CHRISTIAN C,STEFAN T. Treatment of Renal
stones by Extracorporeal Shockwave Lithotripsy. Eur.Urol.- 2001.- 32.- P.187-199.
14. TISELIUS HG, ACKERMAN D, ALKEN P et al.: Guidelines on urolithiasis. n
Guidelines,European Association of Urology, 2006; pag. 1-79.
15. TURNA B, RAZA A,MOUSSA S, SMITH G, TOLLEY DA. Management of calyceal
diverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous
nephrolithotomy: Long-term outcome. BJU International 2007;100(1):1516.
16. .., .., .. ..
. 4-
.- .-1990.- .33-34.
17. ., ., . ..
. .-1988.- Nr.1.- .7-9.
18. .. . .-1998.- 2.-.29. .- .693-761.

204

MALFORMAIILE NEOBSTRUCTIVE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR


(Reviu literar)
Anatolie Bondarenco
Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime, Clinica Urologie
Summary
Non-obstructive anomalies of the superior urinary tract
Anomalies of kidneys occupy an appreciable part among congenital anomalies.
Importance of studying of these anomalies is caused by their complexity and a combination with
anomalies of other organs, often incompatible with life. A prominent aspect at studying of each
anomaly is their correct diagnostics, for selection of a correct method of treatment and
improvement of quality of life of patients.
Rezumat
Anomaliile rinichilor ocup o parte important n malformaiile congenitale. Importana
studierii acestora este cauzat complicitii lor i combinaiei cu anomaliile a altor organe, care
des sunt incompatibile cu viaa. Studierea fiecrui tip de anomalie este important pentru
stabilirea diagnosticului correct, selectarea metodei de tratament, ceia ce va duce la
mbuntirea calitii vieii pacienilor.
Actualitatea, obiective
Anomaliile sistemului urinar formeaz o parte important ale malformaiilor congenitale
n ansamblu. n prezent, apariia se atribuie influenei factorilor de mediu n 10% din anomaliile
congenitale cunoscute la om, factorilor genetici i cromozomiali - 10%, iar la 40-60% din
anomaliile constatate la natere nu li se poate preciza etiologia (Grigorescu Sido F,1998).
Anomaliile congenitale ale sistemului urinar sunt relativ comune, contribuind cu 3% la
nou-nscui (Williams et al,1995). Anomaliile rinichilor formeaz un procentaj semnificativ din
ele, apar n perioada embrio-fetal i pot fi cunocute nainte de natere, la natere sau n cursul
vieii copilului i adultului.
Anomaliile de structur i poziie sunt cele mai frecvent ntlnite (Das S.Amar A., 1984).
Varietile morfologice ale rinichilor i vasele lor sunt n general foarte bine cunoscute. Rinichiul
agenesian (Limkakeng & Retik, 1972), rinichiul bazinului (Palmer B.,1993, Ogden H., 1940),
rinichiul n form de potcoav (Anson B., Pick j., Cauldwell E., 1942; Kolln C.P. et al., 1972) i
arterele renale aberante (Jeidell H., 1911; Nathan H., 1963; Olsson D. &Wholey M., 1964;
Jeffery R., 1972). Baza embriologic a acestor varieti a fost de asemenea bine ntemeiat (Gray
& Skandalakis, 1972). Anomaliile rotaionale ale rinichiului sunt de o rar existen (Das S. &
Amar A., 1984; Nathan H., Glezetr I., 1984) i au fost citate n foarte puine articole
embriologice. Foarte puine cazuri ale anomaliilor de rotaie la rinichi pare s fi fost raportate i
sunt n avantaj n literatura existent. Anomalia de rotare n partea lateral a fost raportat rareori
aa cum o demonstreaz literatura existent (Nathan H., Glezer I., 1984), dei raritatea acestui
tip de anomalie a fost pe larg aplicat n contextul procedurilor chirurgicale avansate i
diagnosticul evoluiei donatorilor de rinichi.
Conform datelor lui I.Sinescu (2008), malformaiile aparatului urinar superior cel mai
frecvent n literatur se clasific cu respectarea criteriului etiopatogenetic, care las s se
ntrevad momentul critic din evoluia embrionului, cnd factorii nocivi pot interveni, provocnd
un anumit tip de malformaie.
Malformaiile aparatului urinar superior pot fi clasificate dup existena unei obstrucii n
neobstructive i obstructive.
Malformaiile ale apartului urinar superior se clasific n urmtorul fel (I. Sinescu, 2008):
1. anomaliile de numr
2. anomaliile de ascensionare
3. anomaliile de form i fuziune
205

4. anomaliile de rotaie
5. anomalii de volum i structur
A. Ptel n 2004 propune urmtoarea clasificare:
1. anomaliile de numr
2. anomaliile de ascensionare
3. anomaliile de form i fuziune
4. anomalii de volum i structur
Anomaliile de rotaie au fost unite de fapt cu anomaliile de form i fuziune.
Dup datele lui I. Sinescu (2008) anomaliile de numr se mpart n:
1a-agenezia renal bilateral
1b-agenezia unilateral
1c-rinichiul supranumerar
N. Lopatchin n 2009 mai mparte rinichiul supranumerar n concordan cu anomalia
ureterului:
rinichiul supranumerar cu ureterul duplex
rinichiul supranumerar cu ureterul simplex
1a-Agenezia renal bilateral este propus ca definiie de Ryckman F.C. n 1993, ca
absena parenchimului renal, att pe partea dreapta, ct i pe partea stng, detectat prin metode
imagistice sau constatat la necropsie (I.Sinescu, 2008). A fost descris pentru prima dat n anul
1671 de ctre Wolfstrigel i restudiat n 1946 de Potter (ambii citai de Bauer S.B., 2002). Este
o malformaie renal grav, incompatibil cu viaa, fiind des asociat cu anomaliile pulmonare.
n anul 1965 Potter gsete n literatur 475 de cazuri, iar n 1990, Stroup i asociaii (Bauer
S.B., 2002) anun o inciden de 3,5 la 100.000 de nou-nscui cu diverse anomalii congenitale.
Lipsa ambilor rinichi nsoit de alte anomalii se numete sindromul Potter, n cinstea
autorului, care i a descris acestea.
De diferii autori se raporteaz la aceti bolnavi decesele la natere n proporie de 40%,
iar la nou nscui vii decesul survine la 24-48 ore. Davidson i Ross n 1954 au descris cea mai
lung supraveuire, care a fost de 39 de zile.
1b-Agenezia renal unilateral const n absena unilateral a parenchimului renal cu
prezena unui rinichi normal pe partea opus.
n 1961 Doroshow i Abehouse descriu frecvena acestei anomalii de 1 caz la 1.100, iar
n 1997 Sheih i colaboratorii raporteaz o inciden de 1 la 1200. Sanghvi K.P. n 1998 a desris
n studiul su efectuat timp de 3 ani pe un lot de 31.217 gavide, la care li sa fcut ecografie
antenatal, un numr de 65 fetui cu malformaii renale din care 6 erau cu agenezii.
Mc. Pherson, citat de Molina W.R. n 2003 a desris o tendin de manifestare familial
autosomal dominant. Ashley i Mostofi citai de Bauer S.B. n 2002 desriu combinaia acestei
malformaii cu malformaiile genitale la femei.
Magee M.C. n 1979 propune o clasificare a acestor malformaii uroginecologice n
raport de momentul n care survine eroarea de difereniere:
Tip I - nainte de sptmna a patra - agenezia renal i uter unicorn;
Tip II - la nceputul sptmnii a patra - agenezia renal i didelfia cu obstruarea
cornului uterin ipsilateral;
Tip III - dup sptmna a patra - agenezie renal cu arhitectur genital normal.
1c-Rinichiul supranumerar - este prezena unui rinichi suplimentar, separat de cel
normal, cu capsul, vascularizaie i sistem de drenaj urinar propriu.
Bauer S.B. n 2002 desrie din literatur 80 de cazuri cu aceasta anomalie, primul fiind din
anul 1656.
Anomaliile de ascensionare se mpart n (I. Sinescu, 2008):
206

2a-ectopia renal simpl


2b-ectopia renal nalt subdiafragmatic
2c-ectopia renal toracic
n conformitate cu clasificarea lui A. Ptel (2004) anomaliile de ascensionare se mpart n:
1. Distopie homolateral
- n bazinul mic
- lombar
- subdiafragmal
- toracic
2. Distopie heterolateral
- ncruciat cu concretere
- ncruciat fr concretere
Ectopia renal simpl este situarea rinichiului matur nu n loja renal, ci oriunde n
spaiul retro- sau subperitoneal(I. Sinescu, 2008; N. Lopatchin, 2009).
Conform datelor lui Bauer S.B. (2002), anatomitii au descris rinichiul ectopic n secolul
al XVI-lea. Campbell n 1930, citat de Coman I. n 2002 decsrie o inciden de 1 la 400 noi
nscui.
Gleason P.E. n 1994 desrie c n 56% de cazuri rinichiul ectopic este cu o dilatare
concomitent a sistemului colector. Mai mult de jumtate din aceste dilataii sunt determinate de
anomalii ale jonciunii pieloureterale (70%) sau ureterovezicale (30%), iar cealalt de reflux sau
malrotaie.
Ectopia renal nalt subdiafragmatic - este o situare a rinichiului ntr-o poziie mai
nalt dect cea normal, meninndu-se subdiafragmatic. A fost descris de Pinckney n 1978 la
copii cu omfalocel, cnd ficatul i ansele intestinale herniaz n sacul acestuia, iar rinichiul
ascensioneaz subdiafragmatic la nivelul vertebrei a X-a toracic.
Ectopia renal toracic - este o situare a rinichiului parial sau total transdiafragmatic, n
torace, la nivelul mediastinului posterior. Este situat extrapleural.
Ranga V. n 1975 desrie o inciden mai de des ntlnit la brbai i preponderent pe partea
stng.
Anomaliile de form i fuziune (I. Sinescu, 2008) se mpart n:
- 3a-ectopia ncruciat cu sau fr fusiune
- 3b-rinichiul n podcoav
A.Ptel (2004) anomaliile de form i fuziune le mprte n:
1. Simetrice:
- rinichi n form de podcoav
- rinichi n form de disc
2. Asimetrice:
- rinichi n form de L
- rinichi n form de S
Ectopia ncruciat cu sau fr fusiune este poziia rinichiului pe partea opus jonciunii
ureterului sau n vezic.
Bauer S.B. n 2002 descrie urmtoarele forme de fuziune (I. Sinescu, 2008):
3a.1. Rinichi fuzat unilateral cu ectopie inferioar
3a.2. Rinichi sigmoid sau n form de S
3a.3. Rinichi n form de grmad
3a.4. Rinichi n form de L sau n tandem
3a.5. Rinichi n form de disc, scut sau gogoa
3a.6. Rinichi fuzat unilateral cu ectopie superioar
207

Primul caz de ectopie ncruciat a fost descris de Parnarolus n 1654. Conform datelor
lui Bauer S.B. n 2002 n literatur pn 1959 au fost descrise 500 de astfel de cazuri.
Rinichiul n potcoav este reprezentat de doi rinichi normali, situai vertical de o parte i
de alta a coloanei vertebrale, fuzai prin polul inferior sau, foarte rar, prin cel superior, printr-un
istm fibros sau parenchimatos, care traverseaz planul median al corpului.
Este descris pentru prima dat de De Carpi n 1521. Conform datelor lui Mohanty C.
(2002) frecvent aceasta anomalie se ntlnete cu dispoziia extrarenal a calicelor.
Anomaliile de rotaie sunt prezentate aparte de I. Sinescu (2008). La acesta anomalie
rinichiul este situt n loja renal cu calicele orientat lateral i bazinetul medial. Conform datelor
lui Campbell n 1963 are o frecven de 1 caz la 939.
n funcie de gradul de rotaie Bauer S.B. (2002) descrie mai multe tipuri de rotaie:
Sinus (bazinet) anterior, calice orientate posterior
Sinus (bazinet) ventromedian, calicele orientate dorsolateral
Sinus (bazinet) dorsal, calicele orientate anterior
Sinus (bazinet) lateral, calicele orientate medial.
Anomaliile de volum i structur la rndul su I. Sinescu (2008) le mparte n:
5a-displazia renal
5b-Hipoplazia i hipodisplazia renal
5c-Bolile chistice renale
Displazia renal este dezvoltarea anormal a rinichiului cu afectarea dimensiunii, formei
i structuri. Conform datelor lui Glassberg K.I. (2002) nu toate hipoplaziile renale sunt nsoite
de displazie. Mackie G.G. n 1975 i Bn M. n 1998 descriu c n sistemul de ci duble exist o
corelae ntre gradul de ectopie lateral a orificiului rinichiului care dreneaz polul inferior renal
i gradul de displazie la nivelul acestuia.
Hipoplazia i hipodisplazia renal. Rinichiul hipoplazic este un rinichi histologic normal,
doar de dimensiuni mai reduse(I.Sinescu, 2008). Olnescu Gh.(1967) l numete rinichi
mininatural. n anul 1962 Habib i Rozer desciu oligomeganefronia, care este caracterizat prin
rinichi mic, reducerea numrului de nefroni, cu hipertrofierea fiecriu nefron n parte.
Hipodisplazia renal presupune prezena rinichiului mic i a leziunilor displastice. Poate fi
asociat cu orificii ureterale normale sau anormale, ureterocel, obstrucie uretral sau sindromul
abdomenului n form de prun uscat:
-cu orificiul normal situat
-cu orificiul ureteral anormal situat
-cu obstrucie uretral.
Bolile chistice renale.
Chistul renal este definit de Proca E. n 1997 ca o pung lichidian bine delimitat, cu
perete propriu, coninut seros sau hematic i cptuit cu epiteliu. Conform datelor lui
Glassenberg K.L. (2002), rinichiul este organul n care se dezvolt cel mai des formaiuni
chistice.
Conform ambilor autori, toate afeciunile care au n comun prezena de chisturi renale au
fost numite boli chistice renale i au fost mprite n dou grupe, n funcie de prezena sau
absena determinismului genetic (I. Sinescu, 2008):
1. Boli chistice renale cu determinism genetic:
1) boala polichistic renal autosomal recesiv
2) boala polichistic renal autosomal dominant
3) nefroftizia juvenil i boala chistic medular
4) sindromul nefrotic familial
5) scleroza mezangial difuz
6) boala familial glomerulochistic
7) scleroza tuberoas Bourneville, autosomal dominant
8) boala Vn Hippel-Lidau
208

2. Boli chistice renale fr determinism genetic:


1) displazia renal multichistic
2) chistul multilocular benign
3) chistul renal simplu
4) rinichiul spondios medular
5) boala glomerulochistic sporadic
6) boala chistic renal dobndit
7) diverticul caliceal
8) chistul parapielic i chistul sinusului renal
Cunoaterea formelor i diversitilor a acestor malformaii, cu studierea factorilor
etiologici ce le provoac, au o importan major n diagnosticul acestora, aprecierea tacticii de
tratament i profilaxia complicaiilor reno- urinare frecvent asociate i ntlnite.
Bibliografie
1. ISEN KENAN, Clinic of Urology, State Hospital of Diyarbakir, Cake kidney associated
with uterine anomaly, The Internet Journal of Urology ISSN:1528-8390,2007,13.02.2009,
Volume 5, Number 1.
2. ABID IRSHAD, Assistant Professor, Department of Radiology, Medical University of South
Carolina, Horseshoe Kidney Imaging, 01.03.2010
3. CALADO A.A., MACEDO A., SROUGI M., Cake kidney drained by single ureter., Int
Braz J Urol 2004; N.30: p.321-322.
4. BARRY BELMAN, Clinical pediatric urology, 2002, p. 537-559
5. NURSAL G.N. and BUYUKDERELI G., Unfused renal ectopia: a rare form of congenital
renal anomaly, Annals of Nuclear Medicine 2005; N.19: p. 507-510.
6. MARTINEZ-LAZARO R. and CORTES-BLANCO A., Cake kidney drained by single
ureter, MAG3 renogram for diagnosis and function follow-up. Nephrol. Dial. Transplant.,
2000; N15: p. 1700-1701.
7. FELZENBERG J., NASRALLAH P., Crossed renal ectopia without fusion associated with
hydronephrosis in an infant. Urology 1991; N 38: p. 450-452
8. BROCK JW 3rd, BRAREN V, PHILLIPS K, WINFIELD AC, Caudal regression with cake
kidney and a single ureter: a case report. J Urol 1983; N 130: p. 535-536.
9. BAUER SB, Anomalies of the kidney and uretero-pelvic junction; in Walsh PC, Retik AB,
Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell's urology. Philadelphia, Saunders, 1998, p. 1708 1755.
10. WEISSLEDER R,REIUMONT MJ, and WITTENBERG J, Primer of Diagnostic Imaging,
ed 2, Mosby, St. Louis, 1997.
11. FLORIN IORDACHESCU, MIHAIELA BALGRADEANU, Infectia de tract urinar
Pediatrie vol. II, 1996, p. 76-87
12. EUGEN CIOFU, CARMEN CIOFU, Esentialul in pediatrie, editia a doua, 2002.
13. BASCA IOAN, Curs de urologie pediatrica, 2002
14. AVOLIO L; Genital Anomalies; eMedicine, October 2008.
15. SANTANELLI F; Urogenital Reconstruction, Penile Epispadias; eMedicine, June 2008.
16. Salzburg Medical seminar, 2006, Urolitiasis.
17. . . , 1995, p. 86-114.
18. EDMOND T GONZALES, SB BAUER, Pediatric urology practice,1999, p. 112-134
19. . . , 1966, . 86-99
20. RADU BOJA. Chirurgia percutanat reno-ureteal,2000 p. 147-190, 273-322, 327-375
21. SINESCU. Tratat de Urologie, 2008, p.559-632
22. A. , 2004.
23. .. - , 2009.
209

STUDIUL COMPARATIV AL TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZA N


INSUFICIENA RENAL CRONIC TERMINAL
Elena Musca
(Cond. t. - Adrian Tnase, dr. hab., prof. univ., catedra Urologie i Nefrologie chirurgical,
cond. t. Boris Sasu, dr.med., conf. univ., catedra Medicin Intern nr.1)
Summary
Comparative study of treatment of chronic renal terminal failure in hemodialysis
The purpose of this study included 35 patients aged 65 years, was to identify predictors of
unfavorable renal disease, clinical features and identify complications of the patients were on
hemodialysis.
It is established that an adverse course of chronic renal failure in patients affected by age,
sex, race, genetic factors, hypertension, diabetes mellitus, systemic diseases, infections of the
genitourinary system. Among the most frequent complications were identified: Metabolic
disorders (electrolyte imbalance - 60%), seredechno-vascular (pericarditis, pleurisy - 11,4%),
allergic reactions (11.4%), uremic (uremic polyserositis - 14,3%).
Key words : Chronic renal failure, hemodialysis, complications of hemodialysis.
Rezumat
Scopul acestui studiu au fost examinarea fielor de observaie a 35 pacieni cu IRC
terminal tratai prin hemodializa n secia de nefrologie i hemodializ a SCM Sfnta Treime
n perioada anilor 2008-2010, n vrsta de 20-65 de ani i paralel cu studierea o serie de indici ce
caracterizeaz tratamentul specializat n Centrul de Dializ i Transplant Renal din cadrul IMSP
Spitalul Clinic Republican.
Pacieni inclui n studiu au fost repartizai n loturi conform etiologiei IRC, vrstei, sexul,
duratei tratamentului, prezenei infeciilor cronice hepatice virale, gradului de anemie.
Este stabilit c pentru progresarea IRC n faza terminal influeneaz : vrst, sex, ras,
factori genetici, hipertensiune arterial, diabet zaharat, boli sistemice, infecii ale sistemului
genito-urinar. Printre cele mai frecvente complicaii au fost identificate: Tulburri metabolice
(dezechilibru electrolitic - 60%), vasculare (pericardit, pleurezie - 11,4%), reacii alergice
(11,4%), i uremice (poliserozit uremic - 14,3%).
Cuvinte cheie: insuficien renal cronic, hemodializa, complicaii de hemodializ.
Actualitatea
Insuficiena renal cronic (IRC) reprezint problema medical i socio-economic
important. n anul 2006 n lume au fost inregistrai circa 2 mln pacieni care au beneficiat de
terapie de substituie n legtur cu IRC terminal [1,2,9]. Din ei, 1,5 mln s-au aflat la tratament
cu hemodializ [1,2,5]. Necesitatea recontientizrii managementului acestei maladii, se
datoreaz sporirii anuale cu 10-20 % a numrului de pacieni cu IRC terminal, ce necesit un
tratament costisitor de suplinire a funciei renale. Numrul real de cazuri de IRC avansat poate
fi de 3-6 ori mai mare ca urmare a subdiagnosticrii i adresrii tardive a pacienilor din pturile
social vulnerabile dup ajutor medical [3,4,8]. Pe plan global, la momentul actual se apreciaz
circa 400-500 mln de persoane cu patologii renale cronice [5,6,7].
Elaborarea i implementarea procedurilor de suplinire a funciei renale a dat posibilitate de
a prelungi viaa pacienilor cu IRC. Simultan s-a aprofundat nelegerea mecanismelor de
progresie a bolii cronice de rinichi, precum i a complicaiilor ei. Cunotinele acumulate
actualmente s-au cristalizat ntr-un complex de msuri preventive de tratament menite s nceteze
progresia i s amelioreze evoluia complicaiilor IRC.

210

Scopul
Caracteristica comparariv a pacienilor cu IRC terminal tratai prin hemodializa
programat n 2 centre specializate din mun. Chiinu (Spitalul Clinic Republican, Spitalul
Clinic Municipal Sfnta Treime ).
Obiectivele

1. Determinarea particularitilor clinico-evolutive la pacieni cu IRC n loturile studiate.


2. n baza investigaiilor efectuate de apreciat structura i frecvena complicaiilor specifice la
pacienii aflai la tratament prin hemodializ.
3. Determinarea particularitilor clinico-evolutive a IRC la pacieni cu diabet zaharat, tratai
prin hemodializa cronic.
Materiale i metode
n cadrul acestui studiu au fost examinate fiele de observaie a 35 pacieni cu IRC terminal
tratai prin hemodializa n secia de nefrologie i hemodializ a SCM Sfnta Treime n
perioada anilor 2008-2010. Paralel au fost studiai o serie de indici ce caracterizeaz tratamentul
specializat n Centrul de Dializ i Transplant Renal din cadrul IMSP Spitalul Clinic Republican.
Din fiele de observaie s-au extras urmtoarele date: datele clinice (debutul,
simptomatologia, evoluia clinic a maladiei), date paraclinice (analiza general a sngelui,
analiza sumar a urinei, analiza biochimic a sngelui, urocultura, RFG), investigaii
suplimentare (examenul cu ultrasunet a rinichiilor, scintigrafia dinamica a rinichiilor).
Pacieni inclui n studiu au fost repartizai n loturi conform etiologiei IRC, vrstei, sexul,
duratei tratamentului, prezenei infeciilor cronice hepatice virale, gradului de anemie.
Datele investigaiilor obinute au fost prelucrate statistic (computerizat) prin metodele
analiz variaional, descriptiv. Rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilor
studiai au fost supuse analizei statistice dup metoda cercetrii selective cu aprecierea mediilor
aritmetice i eroriilor lor. Pentru aprecierea gradului i caracterul modificrilor parametrilor
studiai au fost utilizat metoda calculrii valorilor medii relative i erorilor lor. Valoarea medie
relativ s-a apreciat dup metoda tradiional. Datele obinute au fost prelucrate computerizat cu
aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel.
Rezultate i discuii
Conform datelor Statistice ale Serviciului de Dializa din Republica Moldova, la nceputul
anului 2009 au fost 366 de pacieni la tratament, deservii n 7 Centre de Dializ, asigurate cu 77
de aparate de dializ. n republic pe parcursul anului 2008 au fost efectuate aproape 40 de mii
edine de dezintoxicare. Majoritatea pacienilor sunt tratai prin hemodializ: actualmente numai
2 pacieni fac tratament prin dializ peritoneal. Pe parcursul anului 2008 substituie artifcial a
funciei renale a fost iniiat la 104 pacieni noi [ 2, 3, 5 ].
Critreriul 1. Repartizarea pacienilor conform duratei tratamentului de substituie renal :
n Centrul de Dializ i Transplant renal al SCR, la finele anului 2008 [ 5 ], timp de un an
s-au aflat la dializ 20% din pacieni, 2-5 ani - 44% pacieni, 6-10 ani - 28,8% pacieni, > 10 a ni
- 7,2% pacieni. Durata medie de aflare la dializ - 4,723,57 ani.
n Centrul de dializ al SCM Sf.Treime ntre a. 2008 i 2010 ( n=35 ) : 1 an 25,7 %,
2-5 ani 48,6 %, 6-10 ani 17,1 %. Durata medie tratamentului de substituie renal 2,57
1,7 % ani.
Criteriul 2. Repartizarea pacienilor conform etiologiei insuficienei renale cronice
terminale:
n Centrul de Dializ i Transplant renal al SCR, la finele anului 2008 [ 5 ], din punct de
vedere etilogic a predominat glomerulonefrita cronic- 50% i pielonefrita cronic- 20%, urmate
de nefropatiile ereditare i congenitale ( n total ~ 20%), diabetul zaharat .a.
Repartizarea pacienilor conform etiologiei insuficienei renale cronice terminale n Centrul
de dializ al SCM Sf.Treime la finele anului 2010 : glomerulonefrita cronic 30,2 %,
211

nefropatie diabetic 28 %, pielonefrita cronic 25,5 %. Predomin diabetul zaharat (DZ) tip II
60 %. DZ tip I 40 %.
Criteriul 3. Repartizarea pacienilor n dependena de sex :
Printre pacienii dializai n Centrul de Dializ i Transplant Renal al SCR la finele anului 2008 au
predominat brbaii (66,1%) [ 5].

Repartizarea pacienilor n dependena de sex n Centrul de dializ al SCM Sf.Treime,,


ntre a. 2008-2010 ( n=35 ). Din cei 35 pacieni: 13 sunt femei ( 37 %), 22 sunt barbai ( 63 %).
Criteriu 4. Repartizarea pacienilor conform gradului de HTA :
n Centrul de Dializ i Transplant Renal al SCR, la finele anului 2008 [5].48,4% din pacieni au
avut normal, 25%- HTA gr. I, 20,1% - HTA gr. II i numai 6,5% - HTA gr.III.

n Centrul de dializ al SCM Sf.Treime ,, ntre a. 2008-2010 ( n=35 ): sufer de HTA gr. I
- 31,8 %, de HTA gr. II 31, 8 % i de HTA gr.III 36,8 %. Predomin HTA gr. III 36,4 %
Criteriul 5. Repartizarea pacienilor conform gradului de anemie :
n Centrul de Dializ i Transplant Renal al SCR, la finele anului 2008 [5]: Hemoglobin normal
este nregistrat numai la 7% pacieni, anemie gr. I este diagnosticat la 35,7% pacieni, anemie gr. II - la
41,7% pacieni i anemie gr. III - la 15,6% bolnavi.

n Centrul de dializ al SCM Sf.Treime ntre a. 2008-2010 ( n=35 ) : Hb normal 2,8 %,


anemie gr.I 37,2 %, anemie gr. II 28,6 %, anemie gr. III - 31,4 %
Criteriu 6. Repartizarea pacienilor conform prezenei infeciilor cronice hepatice virale
n Centrul de Dializ i Transplant Renal al SCR, la finele anului 2008 [5]: Hepatitele virale absente
numai la 36,8% pacieni. HVC la 50% din pacieni, HVB - la 7,5% pacieni, coinfecie - la 5,7% din
pacienii dializai.

Repartizarea pacienilor conform prezenei infeciilor cronice hepatice virale n Centrul de


dializ al SCM Sf.Treime ntre a. 2008-2010 ( n=35 ) : Hepatitele virale absente 79,9 %,
HVC 14,3 %, HVB 2,9 %, HVB + HVC- 2,9 %.
Criteriul 7. Durata aflrii pacienilor cu insuficiena renal cronic la hemodializa n dependena de
etiologie.

Maladia
Glomerulonefrita
cronic
(11)
Nefropatia
diabetic
(10)
Pielonefrita
cronic
(8)
Polichistoza (3)
Anomalii
(2)
Altele
(1)

<1 an
(10)
55,5 % (6)
33,3 % (3)

11,2 % (1)

2-5 ani
(17)
35,3 % (4)

6-10 ani (6)


16,7 % (1)

29,4 % (5)

33,3 % (2)

17,65 % (3)

50 % (3)

11,75 % (2)
2,95 % (1)
2,95 % (1)

< 10 ani (3)

66,6 % (2)
33,4 % (1)

Criteriul 8. Supraveuirea pacienilor aflai la hemodializa n dependena de etiologie n


SCM Sf.Treime ntre a. 2008-2010 ( n=35 ) :
Structura pacienilor decedai: 7 din 35 ( 24 %), inclusiv glomerulonefrita cronic
38,46%, pielonefrita cronic 38,46 %, nefropatie diabetic 23,08 %
Etiologia IRC

Durata medie pna


hemodializa (ani)

Glomerulonefrita cronic
Pielonefrita cronic
Nefropatie diabetic
Polichistoza / Anomalii

6, 1
15,5
16,2
13,5
212

la

Durata
medie
aflrii
pacienilor la hemodializa
(ani)
2,1
4,0
1,8
2,75

Criteriul 9. Prezena complicaiilor majore la pacieni decedai:


Anemie (7) 100 %
Dereglri osteo-articulare (1) 14,2 %
Dereglri cardio-vasculare (7) 100 %
Infecii sist. uro-genital (5) 71,4 %
Oncopatologie (1) 14, 2 %
Figura 1. Complicaii tratamentului prin HD

Criteriul 10. Gradele de HTA n dependena de etiologia IRC:


Etiologia IRC
Glomerulonefrita
cronic
Nefropatie diabetic
Pielonefrita cronic
Polichistoza
Anomalii
Altele
1.
2.
3.

4.

Gr. I (uoar)
TAS (140-159)
TAD (90-99)
7 pacieni
2 (28,57 %)

Gr.II
(moderat)
TAS(160-179)
TAD (100-109)
7 pacieni
4 (57,14 %)

Gr. III (sever )


TAS ( 180 )
TAD ( 110 )
8 pacieni
5 (62,5 %)

2 (28,57 %)

3 (42,86 %)

3 (37,5 %)

1 (14,3 %)
1 (14,3 %)
1 (14,3 %)

Concluzii
Cauzele principale ale IRC terminale la pacienii dializai n mun. Chiinu sunt
glomerulonefrita cronic, pielonefrita cronic i diabetul zaharat. Predomin diabet
zaharat tip II (60%).
Particularitile clinico-evolutive ale IRC sunt determinate de stri de HTA - 62,8 %,
anemie 87 % , dereglri osteo-articulare i infecii tractului renourinar.
n baza indicilor paraclinici a fost apreciat prezena complicaiilor specifice a pacienilor
aflai la tratamet prin hemodializ: dereglri metabolice (sindromul dezechilibrului,
dereglri electrolitice - 60 %), dereglri cardio-vasculare (pericardite, pleurezii - 11,4
%), dereglri alergice ( diferite reacii alergice, cea mai frecvent pruritul - 11,4 %),
dereglri uremice (encefalopatie uremic, hiperexcitabilitate muscular, dereglrile
necorijabile ale coagulrii, intoleran digestiv major, poliserozita uremic- 14, 3 %).
n comparaie cu centrul de dializ din Spitalul Clinic Republican n secia de dializ al
SCM Sf. Treime se observ un procent mrit de bolnavi cu DZ (28 %). Predomin
diabetul zaharat (DZ) tip II 60 %. DZ tip I 40 %.
213

5.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Indicii tratamentului prin hemodializ n secia Nefrologie a SCM Sf.Treime :


n etiologia IRC predomin: glomerulonefrita cronic-30,2%, nefropatie diabetic,
pielonefrita cronic -25,5 %. Vrsta 46 - 60 de ani 34,3 %. Ponderea brbailor n
structura morbiditii a IRC este 63 %. Hepatitele virale la pacieni dializai absente n
79,9 % cazuri. Durata medie tratamentului de substituie renal 2- 5 ani.
Bibliografie
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for cronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Am.J.Kidney. Dis., 2002; 39 ( Suppl.
2 ): S1-246.
Protocol clinic naional. Insuficiena renal cronic terminal sub dializ. Chiinu, 2009.
Protocol clinic naional. Insuficiena renal cronic. Chiinu, 2008.
Romoan I., Rinichiul Ghid diagnostic i terapeutic. Editura Medical. Bucureti, 1999.
Tnase A., Cepoida P. Insuficiena renal. Chiinu, 2009.
Tnase A., Urologie i nefrologie chirurgical (Curs de prelegeri). Chiinu, 2005
Ursea N., Rinichiul artificial i alte mijloace de epuraie extrarenal. Editura Fundaia
Romn a rinichiului. Bucureti, 2009.
, ( ). ,
,, - ,, 2009.
.. . . M, 2000.

214