Sunteți pe pagina 1din 46

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Icterul neonatal
Protocol clinic naional
PCN - 95

Chiinu 2012

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova


din 28.06.2012, proces verbal nr.2 .
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1356 din 28.12.2012
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Icterul neonatal
Elaborat de colectivul de autori:
Dr. Petru Stratulat

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Ludmila Ciocrla

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Marcela oitu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Galina cerbacova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Angela Anisei

Ministerul Sntii

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................................................ 4
PREFA ................................................................................................................................................................. 5
A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................ 5
A.1. DIAGNOSTICUL: ............................................................................................................................................... 5
A.2. CODUL BOLII (CIM 10)..................................................................................................................................... 5
A.3. UTILIZATORII: .................................................................................................................................................. 5
A.4. SCOPURILE PROTOCOLULUI:.............................................................................................................................. 5
A.5. DATA ELABORRII PROTOCOLULUI: .................................................................................................................. 5
A.6. DATA URMTOAREI REVIZUIRI:......................................................................................................................... 5
A.7. LISTA I INFORMAIILE DE CONTACT ALE AUTORILOR I ALE PERSOANELOR CARE AU PARTICIPAT LA ELABORAREA
PROTOCOLULUI:....................................................................................................................................................... 6
A.8. DEFINIIILE FOLOSITE N DOCUMENT................................................................................................................. 7
A.9. INFORMAIA EPIDEMIOLOGIC.......................................................................................................................... 7
B. PARTEA GENERAL......................................................................................................................................... 8
B.1. NIVEL DE ASISTEN MEDICAL PRIMAR (MEDICUL DE FAMILIE)...................................................................... 8
B.2. NIVEL DE ASISTEN MEDICAL SPECIALIZAT DE AMBULATOR ........................................................................ 9
B.3. NIVEL DE ASISTEN MEDICAL SPITALICEASC (MATERNITILE DE NIVELUL I, II) ........................................ 11
B.3. NIVEL DE ASISTEN MEDICAL SPITALICEASC (MATERNITILE DE NIVELUL III) .......................................... 12
C. ALGORITMII DE CONDUIT......................................................................................................................... 15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT CU EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE ...................................... 15
C.1.1 Algoritmul managementul icterului neonatal la domiciliu....................................................................... 15
C.1.2. Algoritmul de diagnostic al hiperbilirubinei la nou-nscut (maternitate).............................................. 16
C.1.3. Algoritmul managementul icterului neonatal n staionar ( etapa a II) ................................................... 17
C.2. ALGORITMUL METABOLISMULUI BILIRUBINEI ................................................................................................. 19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR........................................................ 20
C.2.1. CLASIFICAREA ICTERILOR NEONATALE ......................................................................................................... 23
C.2.2. PROFILAXIA ................................................................................................................................................ 24
C.2.3. FACTORII DE RISC ........................................................................................................................................ 24
C.2.4. CONDUITA PACIENTULUI CU ICTER NEONATAL .............................................................................................. 26
C.2.4.1 Examenul fizic .................................................................................................................................... 28
C.2.4.2. Investigatii paraclinice ...................................................................................................................... 29
C.2.4.3. Diagnosticul diferential ..................................................................................................................... 30
C.2.4.4. Criteriile de spitalizare i de externare............................................................................................... 34
C.2.4.5. Tratamentul icterului neonatal .......................................................................................................... 34
C.2.4.6. Evoluia icterului neonatal................................................................................................................. 38
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu IN........................................................................................................ 38
C.2.5. COMPLICAIILE (SUBIECTUL PROTOCOALELOR SEPARATE) ............................................................................ 39
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI .................................................................................................................................................. 40
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI......................................... 42
ANEXE .................................................................................................................................................................... 43
ANEXA 1. FORMULARUL DE CONSULTAIE LA MEDICUL NEONATOLG PENTRU ICTERUL NEONATAL ........................... 43
ANEXA 2. GHIDUL PACIENTULUI CU ICTER NEONATAL (GHID PENTRU PRINI)......................................................... 44
BIBLIOGRAFIE:.................................................................................................................................................... 46

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ICDOSMiC

Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i


Copilului

STI

secie terapie intensiv

IN

icter neonatal

IcterN

icter nuclear

KI

kernig icter

Bi

bilirubin

BI

bilirubin indirect

BD

bilirubin direct

FT

fototerapie

EST

exsanguinotransfuzie

i/m

intramuscular (administrare intramuscular)

i/v

intravenos (administrare intravenoas)

MCC

malformatii cardiace congenitale

HTA

hipertensiune arteriala

RVS

rezisten vascular sistemic

PIV

perfuzie intravenoasa

hTA

hipotensiune arteriala

PO

per os administrare

RMN

rezonan magnetic nuclear

EB

encefalopatie bilirubinic

TA

tensiune arterial

FCC

frecven a contraciilor cardiace

FR

frecven respiratorie

AMU

asisten medical de urgen

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialiti ai catedrei de pediatrie i neonatologie, Facultatea de Perfecionare
a Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
icterul neonatal la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale n
baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n
protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Icterul neonatal
Exemple de diagnostic clinic:
1. Boala hemolitic a nou-nscutului. Izoimunizare anti Rh.
2. Boala hemolitic a nou-nscutului. Izoimunizare anti ABO.
3. Icter neonatal.
4. Hepatita viral congenital.

A.2. Codul bolii (CIM 10): P 55 - P 59


A.3. Utilizatorii:
Seciile de neonatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i
republicane (medici neonatologi, pediatri, reanimatologi);
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
Centrele consultative raionale (medici pediatri);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici pediatri);
Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil
general).

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu IN.
2. A mbunti calitatea tratamentului pacienilor cu IN.
3. A mbunti profilaxia recurenelor la pacienii cu IN.
4. A micora numrul cazurilor de invalidizare neuro-psihic prin IN.
5. A micora numrul cazurilor de deces prin IN.

A.5. Data elaborrii protocolului : anul 2009


A.6. Data urmtoarei revizuiri: decembrie 2014

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au


participat la elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Petru Stratulat, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Ludmila Ciocrla, doctor n
tiine medicale, confereniar
universitar
Dr. Marcela oitu, doctor n
tiine medicale, confereniar
universitar
Dr. Galina cerbacova, asistent
universitar
Dr. Angela Anisei

Funcia deinut
ef catedr de pediatrie i neonatologie, Facultatea de
Perfecionare a Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i
Farmacie N.Testemianu
catedra de pediatrie i neonatologie, Facultatea de Perfecionare a
Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
N.Testemianu
catedra de pediatrie i neonatologie, Facultatea de Perfecionare a
Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
N.Testemianu
catedra de pediatrie i neonatologie, Facultatea de Perfecionare
a Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
N.Testemianu
ef adjunct, Direcia managementul calitii i standarde de
tratament, Ministerul Sntii

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea instituiei

Persoana responsabil - semntura

Catedra de neonatologie, Facultatea de Perfecionare a


Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
N.Testemianu
Asociaia de Perinatologie din RM
Seminarul tiinifico-metodic de profil Pediatrie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document


Icterul fiziologic: o entitate benign, tranzitorie, apare la nou-nscui dup un interval liber de 23 zile; lipsesc semnele clinice de alert (hepato-splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcionale
hepatice sunt normale, valorile Bi sunt de 70-100 mkmol/l. Durata este de maximum 14-21
zile.Valorile bilirubinei depesc rar 250 mkmol/l, cnd sunt factori asociativi diveri: travaliu
prelungit, hipoxie, deficit de factori antioxidani (vit. E). De obicei nu necesit nici un tratament.
Icterul patologic: debuteaz mai devreme de 36 h sau n a-2-a sptmn de via, icter clinic
persistent peste 8-10 zile la nou-nscutul la termen i peste 21 de zile la nou-nscutul prematur,
hepatosplenomegalie, concentraia seric a bilirubinei crete cu mai mult de 8,5 mmol/l or sau 85
mmol/zi, putnd s depeasc 320 mmol/l. Semne clinice asociate: letargie, tulburri de alimentaie,
tulburri neurologice decurg ondulant (icterul tegumentelor i mucoaselor crete), dinamica creterii
bilirubinei e mai mare 171 mmol/l la a 2-a zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele
zile depesc nivelul de 205-222 mmol/l, nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de 25
mmol/l.
Hepatita neonatal se definete clinic ca un sindrom de colestaz de etiologie multipl, cu debut
situat n primele 3 luni de via i evoluie natural subacut sau cronic, potenial cirogen, biologic
prin hiperbilirubinemie conjugat, iar histopatologic prin transformare hepatic gigantocelular de
diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urm constituind trstura sa cea mai
caracteristic.
Noiunea ns de hepatit neonatal, cea mai utilizat n prezent, nu este lipsit de inconveniene,
fcnd necesare precizri, originea infecioas. n al doilea rnd, noiunea de boal neonatal nu trebuie
neleas strict sens. n al treilea rnd, transformarea hepatic gigantocelular, trstura cea mai
caracteristic sub aspect histopatologic, trebuie neleas ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante
multinucleate au n mod cert o durat limitat de via.

A.9. Informaia epidemiologic


Boala hemolitic a nou-nscutului a devenit din ce n ce mai rar, datorit msurilor profilactice,
cum ar fi administrarea de imunoglobulin anti-Rh la nceputul trimestrului al III-lea de sarcin i n
perioada imediat postpartum. Cu puine excepii, n prezent este posibil detectarea nou-nscuilor
afectai de imunizarea Rh, prin detectarea anticorpilor din sngele matern.
Cel mai recent, se utilizeaz, cu rata de succes n cretere, cordocenteza fetal pentru detectarea
i tratamentul anemiei fetale, adic, prin transfuzia intravascular, n sarcinile identificate prenatal,
morbiditatea i mortalitatea perinatal s-au mbunatit semnificativ. n cadrul serviciului de
supraveghere a sarcinilor cu risc, nou-nscuii supravegheai se nasc aproape de termen, fr anemie
sau cu anemie usoar i nu fac icter n primele 24 de ore. Problema cea mai frecvent la aceti nounscui astzi este anemia aparut dup externarea din maternitate.

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar (medicul de familie)
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Imunoprofilaxia antiD
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de IN i
evaluarea gradului de afectare C.2.3.
C.2.4.1. C.2.4.3.

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau


spitalizrii C.2.4.4.
Algoritmul C.1.1.

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul nemedicamentos la
domiciliu C.2.4.5.

Motive
(repere)
II
Micorarea
numrul
cazurilor
de
invalidizare neuro-psihic a nou-nscuilor
prin IN
Anamneza permite suspectarea IN la
majoritatea pacienilor [3,8]
Sindromul icteric este prezent la toi
pacienii cu IN [9]
Semnele clinice patologice pot lipsi dar
sunt prezente semnele de
hiperbilirubinemie patologic [11]
Diagnosticul de IN necesit investigaii de
laborator, paraclinice i imagistice pentru
confirmare [21]
Dificulti de diagnostic diferenial n cazul
pacienilor cu ineficien a tratamentului
administrat

IN - uoare, fr boli concomitente i semne


de IcterN patologic pot fi tratate cu succes la
domiciliu

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Administrarea de Ig antiD (caseta 1)

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 2)
Examenul fizic (caseta 4, Tabelul 3)
Investigaii (caseta 5: a)
Diagnosticul diferenial (casetele 6,7; Tabelele
4,5)
Recomandabil:
Examene de laborator, paraclinice i imagistice
(caseta 5: b,c)
Recomandarea consultului specialistului
pacienilor cu dificulti de diagnostic
diferenial i pacienilor cu ineficien a
tratamentului administrat
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8)
Obligatoriu:
Regim la soare pentru toat perioada
Regim alimentar cu lapte matern sporit cu 20
ml la kcorp
Regim alimentar cu lapte matern pasterizat
8

3.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu


C.2.4.5.

3. Supravegherea
3.1. Supravegherea C.2.4.7. (caseta 18)

4. Transportarea
4.1. Transportarea n secia specializat
C.2.4.4.

La pacienii acestui grup (IN fiziologic,


forma uoar, fr boli concomitente)
efectul clinic adecvat poate fi obinut prin
alptarea corect, administrarea
colereticelor, adsorbantelor n caz de
sindrom de coagulare a bilei

timp de 48 ore sau amestec adaptat n caz de


icter de la laptele matern (caseta 10)
Obligatoriu:
Tratamentul cu coleretice i adsorbante n caz
de sindrom de coagulare a bilei (caseta 10)
Antibioticoterapia n infecii cu BD (caseta 14)

Supravegherea de ctre medicul de familie


este indicat pacienilor cu risc sporit pentru
evoluie trenant a bolii

Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare n caz de
ineficien a tratamentului (caseta 8)
Consultul dup examinarea de laborator,
paraclinic, imagistic repetat (caseta 5: a,b,c)

Iniierea precoce a tratamentului adecvat


duce la micorarea numrul cazurilor de
invalidizare neuro-psihic a nou-nscuilor
prin IN. Stabilizarea i monitorizarea
funciilor vitale permite evaluarea
complicaiilor i transportarea pacientului n
staionarul de profil

Obligatoriu:
Aprecierea criteriilor de spitalizare i
asigurarea posibilitilor de transport (caseta 8)

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator


Descriere
(msuri)
I
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea diagnosticului de IN i
evaluarea gradului de afectare C.2.3.
C.2.4.1. C.2.4.3.

Motive
(repere)
II
Anamneza permite suspectarea IN la
majoritatea pacienilor [3,8]
Sindromul icteric este prezent la toi
pacienii cu IN [9]
Semnele clinice patologice pot lipsi dar
sunt prezente semnele de

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 2)
Examenul fizic (caseta 4,Tabelul 3)
Investigaii (caseta 5: a)
Diagnosticul diferenial (casetele 6,7; Tab. 4,5)
Recomandabil:
9

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau


spitalizrii C.2.4.4.
Algoritmul C.1.1.

2. Tratamentul la domiciliu
2.1. Tratamentul nemedicamentos la domiciliu
C.2.4.5.

2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu


C.2.4.5.

3. Supravegherea
3.1. Supravegherea C.2.4.7. (caseta 18)

hiperbilirubinemie patologic [11]


Diagnosticul de IN necesit investigaii de
laborator, paraclinice i imagistice pentru
confirmare [21]

Examene de laborator, paraclinice i imagistice


(caseta 5: b,c)

Dificulti de diagnostic diferenial n cazul


pacienilor cu ineficien a tratamentului
administrat

Recomandarea consultului specialistului


pacienilor cu dificulti de diagnostic
diferenial i pacienilor cu ineficien a
tratamentului administrat
Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 8)

IN fiziologic, forma uoar, fr boli


concomitente i semne de icter patologic,
KI, pot fi tratate cu succes la domiciliu.
Regimul alimentar corect i fototerapia duc
la descreterea bilirubinei i icterului

Obligatoriu:
Regim la soare pentru toat perioada
Regim alimentar cu lapte matern sporit cu 20
ml la kcorp
Regim alimentar cu lapte matern pasterizat
timp de 48 ore sau amestec adaptat n caz de
icter de la laptele matern (casetele 10)

La pacienii acestui grup (IN fiziologic,


forma uoar, fr boli concomitente)
efectul clinic adecvat poate fi obinut prin
alptarea corect, administrarea
colereticelor, adsorbantelor n caz de
sindrom de coagulare a bilei

Obligatoriu:
Tratamentul cu coleretice i adsorbante n caz
de sindrom de coagulare a bilei (caseta 10)
Antibioticoterapia n infecii cu BD (caseta 14)

Supravegherea temporar de ctre medicul


pediatru este indicat pacienilor cu risc
sporit pentru evoluie trenant a bolii

Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare n caz de
ineficien a tratamentului (caseta 8)
Consultul dup examinarea de laborator,
paraclinic, imagistic repetat (caseta 5: a,b,c)

10

4. Externarea
B.3.
Nivel de
asisten medical spitaliceasc
(maternitile
nivelul dup
I, II)
4. Externarea
C.2.4.4.
Externarea
pacientului sede
recomand
dispariia
semnelor
clinice
i
paraclinice,
Descriere
Motive
normalizarea
BI,
BD,
probelor hepatice.
(msuri)
(repere)
n
caz
de
ineficien
a
tratamentului
I
II
administrat,
externare
pentru
transfer la nivelul
1. Diagnosticul
III
de
asisten
medical
Tactica de conduit a pacientului cu IN i
1.1. Confirmarea diagnosticului de IN
alegerea tratamentului medicamentos depind de
1.2. Evaluarea gradului de afectare
gradul de afectare i complicaiile bolii,
1.3. Diagnosticul diferenial C.2.3.
aprecierea crora este posibil numai n condiii
C.2.4.1. C.2.4.3.
de staionar
Algoritmul C.1.2.

Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de
externare (caseta 9)
Pai
Transfer
la niveluli III
de asisten
medical (n
(modaliti
condiii
de realizare)
caz de ineficien a tratamentului)
n staionarul
III
de profil (caseta 8)
Extrasul
din foia de observaie va conine:
Obligatoriu:
precizat
Diagnosticul
Anamneza (caseta
2) desfurat
investigaiilor
Rezultatele
Conduita pacientului
cu INefectuate
(caseta 3)

Recomandri
explicite
pacient
Examenul fizic (caseta pentru
4,Tabelul3)
(anexa 2)de laborator, paraclinice i imagistice
Examene
Recomandri
pentru medicul de familie (caseta
(caseta 5)
18)
Diagnosticul diferenial (casetele 6,7; Tabelele
4,5)

2. Tratamentul
2.1. Tratamentul nemedicamentos
C.2.4.5.

2.2. Tratamentul medicamentos


conservativ C.2.4.5.

Regimul alimentar corect i fototerapia duc la


descreterea bilirubinei i icterului

La pacienii acestui grup (IN forma uoar, fr


boli concomitente) efectul clinic adecvat poate
fi obinut prin alptarea corect, administrarea
colereticelor, adsorbantelor n caz de sindrom
de coagulare a bilei, fototerapiei continu pn
la normalizarea bilirubinei, icterului. Tratament
de susinere dup recomandri

Obligatoriu:
Regim alimentar cu lapte matern sporit cu 20
ml la kcorp
Regim alimentar cu lapte matern pasterizat timp
de 48 ore sau amestec adaptat n caz de icter de
la laptele matern
Fototerapie (caseta 11)
Obligatoriu:
Fototerapie n BI (caseta 11)
Antibacterian specific n caz de ictere specifice
cu BD (caseta 14)

3. Supraveghere
3. Supraveghere C.2.4.6.- C.2.4.7

Supravegherea nou-nscuilor de ctre medicul


neonatolog, pediatru este o component
indispensabil a tratamentului reuit al IN

Obligatoriu:
Supravegherea nou-nscuilor cu IN ntru
determinarea evoluiei (casetele 15,16,17,19)
11

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (maternitile de nivelul III)


Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
1.1.Spitalizare n seciile neonatale

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de IN
2.2. Evaluarea gradului de afectare
2.3. Diagnosticul diferenial C.2.3.

Motive
(repere)
II

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Cazurile n care nu este posibil stabilirea Obligatoriu:


diagnosticului i/sau tratamentul la nivel I, II se Vor fi spitalizai nou-nscuii care prezint cel
vor transporta la de nivelul III de asisten
puin un criteriu de spitalizare (caseta 8)
medical [5,6]
Tactica de conduit a pacientului cu IN i
alegerea tratamentului medicamentos depind de
gradul de afectare i complicaiile bolii,

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 2)
12

C.2.4.1. C.2.4.3.
Algoritmii C.1.2.-C.1.3.

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul nemedicamentos
C.2.4.5.

3.2.1.Tratamentul medicamentos
conservativ
3.2.2. Tratamentul EXT
C.2.4.5.
4. Supraveghere
4. Supraveghere C.2.4.6.- C.2.4.7.
5. Externarea
5. Externarea C.2.4.4.

aprecierea crora este posibil numai n condiii


de staionar [7,11]

Conduita pacientului cu IN (caseta 3)


Examenul fizic (caseta 4, Tabelul 3)
Examene de laborator, paraclinice i imagistice
(caseta 5)
Diagnosticul diferenial (caseta 6,7; Ttabelele
4,5)

Regimul alimentar special, colereticele,


adsorbantele n caz de sindrom de coagulare a
bilei i fototerapia continu duc la descreterea
bilirubinei i icterului

Obligatoriu:
Regim alimentar cu lapte matern sporit cu 20
ml la kcorp
Regim alimentar cu lapte matern pasterizat timp
de 48 ore sau amestec adaptat n caz de icter de
la lapte matern
Fototerapie (caseta 11)

Efectul clinic adecvat poate fi obinut prin


alptarea corect, administrarea colereticelor,
adsorbantelor n caz de sindrom de coagulare a
bilei, fototerapiei continu pn la normalizarea
bilirubinei, icterului. Tratament de susinere,
EST dup recomandri

Obligatoriu:
Fototerapie (caseta 11)
Tratament specific n caz de ictere specifice cu
BD (caseta 13,14)
EXT (caseta 12)

Supravegherea nou-nscuilor de ctre medicul


neonatolog, pediatru este o component
indispensabil a tratamentului reuit al IN

Obligatoriu:
Supravegherea nou-nscuilor cu IN ntru
determinarea evoluiei (casetele 15,16,17,19)

Externarea pacientului se recomand dup


dispariia semnelor clinice i paraclinice,
normalizarea BI, BD, probelor hepatice

Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de externare (caseta 9)
Extrasul din foia de observaie va conine:
Diagnosticul precizat desfurat
Rezultatele investigaiilor efectuate
Recomandri explicite pentru pacient
13

(anexa 2)
Recomandri pentru medicul de familie (caseta
18)

14

C. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT CU EVALUAREA GRADULUI DE
AFECTARE
C.1.1 Algoritmul managementul icterului neonatal la domiciliu
Identificarea factorilor de risc
DA
1. Prematur, RHori ABO incom.
2. Semne de boal (letargie, apneie,
temperatur
instabil,
alptare
insuficient, vom, scaun i micii
rare).

Referire n staionar

NU
DA
Istoric familiar sau icter sever
precoce, factor etnic

Referire n staionar, investigare


G6FD, sferocitoza

NU
DA
Nou-nscut pn la 24 ore de via

Referire n staionar,investigare
la forme de icter hemolitic nonizoimune

NU
NU
Semne
clinice

Este icter
semnificativ

Referire n staionar investigarea


Bi totale i fraciile Bi

DA

NU
NU
ngrigiri
de rutin
i alptare

DA

ngrijiri
de rutin
i
alimentare

Alimentare
anormal,
urin
ntunecat,
scaun acolic

Icterul
persist >de 2
sptmni

NU

DA
Referire n
staionar
investigarea
Bi totale i fraciile
Bi

DA
Icterul persist
>de 3
sptmni

Referire n staionar
investigarea
Bi totale i fraciile Bi

15

C.1.2. Algoritmul de diagnostic al hiperbilirubinei la nou-nscut (maternitate)

Icter clinic
Msoar BT
BT mai mare sau egal cu 12
mg/dl, copil mai mic de 24 ore

BT mai mic dect 12 mg/dl,


copil mai mare de 24 ore
Testul Coombs

Pozitiv

Negativ

Anticorpi anti : Rh, ABO, Kell etc.


BD
BD mai mic dect 1,5 mg/dl

BD mai mare sau egal 1,5


mg/dl
Hepatite
Infectii intrauterine virale sau
Toxoplasm
Obstrucie biliar
Sepsis
Galactozemie
Alfa 1 antitripsin deficit
Fibroza chistic
Tirozinoz
Colestaz
Hiperalimentaie

Hematocrit

Normal sau
mai mic

Morfologie eritrocitar
Reticulocite

Anormal
Serocitoz
ABO incompatibilitate
Deficite enzimatice eritrocitare
Alfa talasemie
CID
Droguri (peniciline)

Mai mare
policitemie

Normal
Hemoragii
Cresterea circ. enterohepatic
Lapte de mam
Lucey-Driscol sindrom
Crigler Najar
Gilbert sindrom
Hipotiroidism
Mame diabetice
DRI
Asfixie, infecii
Droguri (novobiocina)

16

C.1.3. Algoritmul managementul icterului neonatal n staionar ( etapa a II)


1. Investigaii clinice
pediatrice la copil nscut la
termen cu icter
2. Are nou- nscutul semne de
maladii serioase concomitente
(letargie, apnee, tahipnee,
temperatur instabil, schimbri de
comportament,
hepatosplenomegalie, vom
persistent sau dificulti persistente
la alimentaie)?

3. Lsai algoritmul acesta pentru


investigaii clinice individuale, care
includ aprecierea cauzelor de icter i
maladiilor concomitente

Da

Nu
4. Vrsta copilului de gestaie este < 37 de sptmni?

Da

5. Lsai algoritmul acesta pentru


invistigaii individuale clinice, care
includ aprecierea cauzelor icterului la
prematuri

Nu
6. tii ABO i Rh f-ul
sngelui mamei? Sunt
investigaii la anticorpi
izoimuni la mama?

Da

7. Rh-ul
sngelui
mamei
este
pozitiv?

Nu

Da

8. n sngele
mamei sunt
nite
anticorpi
izoimuni?

Da

Da

Nu

9. Pstrai
cordonul
ombilical al
copilului pentru
investigaii
necesare n
viitor

10. Performai investigaiile sngelui mamei la ABO, Rh f-or i testul Coombs direct
pentru cordonul ombilical (preferabil) sau snge din vena nou- nscutului

11. Sngele copilului la


testul Coombs direct
este pozitiv?

12. Lsai algoritmul acesta pentru investigaii individuale


clinice, care includ aprecierea cauzelor icterului i
maladiei hemolitice izoimune

Da

Nu
13. Sunt prezeni urmtorii factori de
risc la copilul dat ca s suspectm
maladia hemolitic non-izoimun?
1) Anemia hemolitic n familie?
Sau
2) Icterul precoce sau sever n
familie?
Sau
3) Originea geografic sau etnic
asociat cu anemia hemolitic
Sau
4) Icterul precoce sau sever

14. Performai testele de laborator proprii nounscutului, care includ (dar nu sunt limitate la):
1) Analiza general a sngelui, inclusiv reticulocite
2) Screeningul de G6PD
3) Electroforeza hemoglobinei

Nu

15. Sunt suspecii la


maladia hemolitic?

Da

Uitai-v la
punctul 17

Nu
Nu

Uitai-v la punctul 16

17

Uitai-v la
punctul 17

Uitai-v la punctul 16
16.
Vrsta n ore
24-48
49-72
>72
Recomandri
de tratament

Dispoziie

< 15
< 18
< 20
Management
ambulator
cu opiune
de
fototerapie
la domiciliu
Externai

Bi seric total, mg/dl


15< 20
20< 25
18< 24
25< 30
20< 24
25< 30
Fototerapie Fototerapie
intens

Internai
sau terapie
la
domiciliu
dac sunt
ntrunite
criteriile

Internai

>25
>30
>30
Fototerapie/
EST

17. Abordai/tratai dup indicaiile


clinice;
manajai hiperbilirubinemia
conform
evalurii individuale a pacientului
i abandonai algoritmul

Internai

18

C.1.4. Algoritmul metabolismului bilirubinei


Metabolismul bilirubinei, 8 trepte
SRE
Catabolismul hematiilor

Eritropoieza ineficient (oase, ficat)

75%

25%

Hemoxigenaza

SRE
HEM

HEM

BILIVERDINA
Biliverdin - Reductaza
SNGE
BILIRUBINA +
ALBUMINA SERICA

FICAT

Ciclu Entero
Hepatic

INTESTIN

BILIRUBINA FECAL
(stercobilirubina)

19

C.1.5 Algoritmul de diagnostic i tratament al icterului neonatal precoce


Definiie: Icterul neonatal reprezint coloraia galben a tegumentelor, sclerelor i mucoaselor cauzat de acumularea Bi n esuturi, nsoit
de creterea BTS la nou-nscut > de 50 -70 mcmol/l.
Conform OMS deosebim: icter fiziologic - necomplicat sau complicat;
icter patologic - precoce, periculos, restant, tardiv.
.

Istoric

Diagnosticul prenatal:
Anamnesticul matern (antecedente de
stimulare antigenic, avorturi, nou-nscui
mori, nou-nscui vii cu icter sau anemie,
risc de ictere hemolitice congenitale
familiare, virus citomegalic,
toxoplasmoz, infecie herpetic, lues).
Grupul de snge n sistemele AB0 i Rh f-or
ce
Titrul mrit de Ac antiRh materni ncepnd
cu a 28 sptmn de gestaie.
Determinarea spectrofotometric a Bi din
LA (recoltat prin amniocentez, dup 28 s.g.
ntre 30-34 spt.de gestaie).
Amnioscopia: LA clar sau uor opalescent
stare fetal normal; LA verzui sau galben
suferin fetal; LA roz ft mort.
Testul Coombs la mam pozitiv.
Diagnosticul postnatal:
Anamnesticul neonatal - infecie;
izoimunizarea anti Rh/ABO;
predispunere familial;
alimentare tardiv, exclusiv la sn.

Conduita profilactic
Specific:Imunoprofilaxie anti D prin administrarea de Ig anti D
(300 g) la femeia Rh-, n sngele creia s-a produs pasaj de
eritrocite Rh+ (dup avort, natere, manevre obstetricale, operaie
cezarian).
Nespecific: alimentare precoce la sn, confort termic.
Kramer a mprit corpul n 5 zone cefalocaudale ale icterului ce
corespund nivelului bilirubinei serice probabile.

Examen rapid:
Teste de laborator:

BTS
(mcmol/l)

100

150

200

250

>250

BTS(mg/dL)

5,8

8,8

11,6

14,7

>14,7

Semne clinice:
Icter severitatea se apreciaz dup scala Kramer (pe fon roz
curat n icter fiziologic sau pe fon pal, suriu-verzui, pmntiu,
murdar, aspect bolnvicios - n icter patologic).
Splenohepatomegalie n icter patologic.
Anasarc feto-placentar (hidrops imun fetal) n BHNN.
Izoimunizare anti Rh factor.

icter > 24 ore de via

icter < 24 ore de via


La natere sau n
primele 24 ore:
BHNN - eritoblastoza
fetal; mai rar virusul
citomegalic, toxoplasmoza
congenital.

Diagnostic diferenial
Cu icterele hemolitice congenitale:
Grupa de snge n sistemele AB0 i Rh;
hemograma; reticulocitele;
bilirubina; testul Coombs, fermenii
eritrocitari, eritrograma.
Cu icterele cu Bi direct (hepatita,
atrezia cilor biliare, eritoblastoz
fetal, mai rar virusul citomegalic,
toxoplasmoza congenital, infecia
herpetic, luesul):
evaluri pentru hepatomegalie,
splenomegalie, peteii, corioretinit,
microcefalie, determinri ce evideniaz
funcionalitatea hepatic: transaminazele/
AST, ALT, fosfataza alcalin, timpul de
protrombin, timpul parial de
tromboplastin, albumina seric; testri
pentru depistarea infeciilor bacteriene sau
virale; dozarea -1 antitripsinei;
determinarea corpilor reductori n urin,
ecografie abdominal pentru evidenierea
obstruciilor.

La a 2 3-a zi:
icterul fiziologic,
icterele hemolitice
familiale (enzimopatii
genetice icterogene).

La a 3 7-a zi:
icterul n septicemii
sau alte infecii
(lues, toxoplasmoz,
virus citomegalic).

Icter restant (dup prima sptmn)


Dup hemoliz - anemie hemolitic; talasemie; sferocitoz ereditar
(deficit de G-6 PD); sensibilitate la medicamente.
ILM (icter prin inhibitori ai conjugrii din laptele matern).
Icter secundar - dup echimoze; hepatit septicemic, seric,
herpetic; galactozemie;
obstrucie
(atrezie, tardiv(S.10)
dilatare congenital a
vezi algoritmul
icterului
cilor biliare); hipotiroidism, stenoz piloric.

Scala Kramer, grupa de snge n sistemele AB0, Rh f-ul, testul Coombs, analiza general a sngelui/HB, eritrocite, Ht, reticulocitele*,
BTS > limita dup vrst conform diagramei.
N-n> 37 s.g.sau MC > 2500 g

HEMOLIZA

BTS > 300 mcmol/l;


Bi direct Minolta >18-21,
Bi indirect >230-260 mcmol/l.

N-n< 37 s.g.sau MC < 2500 g


Bi ind.la n-n:>2000g >170 mcmol/l
<2000g >140 mcmol/l

Ht > 45%; testul Coombs dir+++** Morfol.eritrocitelor, reticulocite > 7-8%


Hemoliza prezent

Hemoliza absent

Evoluia:
Risc nalt
Monitorizarea BTS la 4-8 ore venos > 10 mcmol/l/or
sau Bi direct i indirect la 12-24 ore
Conduita curativ postnatal VEZI ANEXA.
1. Fototerapie intensiv (FT curba)
2. Exsanguinotransfuzie. (EXST)
3. Doze mari de imunglobuline intravenoase - doza 500-1000 mg/kg corp,
3 zile consecutiv, gamma-globulin 1g/kg, i.v, imediat dup natere la un nou
nscut cu izoimunizare;
* Nou-nscuii care clinic prezint icter n 1 zi nu sunt considerai sntoi
i necesit FT sau EXST cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.
FT* - imediat n izoimunizarea Rh, pentru a menine Bi sub 85 mcmol/l.
- n izoimunizarea AB0, cnd Bi depete 120 mcmol/l n primele 12
ore; 170 mcmol/l la 18 ore; 220 mcmol/l la 24 de ore; 260 mcmol/l n orice
moment post-partum. Corecia anemiei dup 4-6 sptmni.

Risc moderat
Monitorizarea BTS conform anexei***

Complicaiile icterului hemolitic prin izoimunizare anti Rh:


Icterul nuclear complicaie grav a bolii hemolitice - de obicei n ziua
a treia de via.
Stadiul 1: hipotonie, letargie, plns ascuit i reflex de supt slab.
Stadiul 2: hipertonie a muchilor extensori, cu opistotonus, rigiditate,
crize oculogire, febr, convulsii, frecvent decedeaz n aceast faz sau
dezvolt encefalopatie cronic.
Stadiul 3: hipotonia inlocuieste hipertonia muscular dup o sptmn.
Encefalopatia cronic hiperbilirubinemic este marcat de: atetoz,
20
surditate parial sau complet, ataxie, deficit mintal mediu sau sever.

ANEXE
Frecvena monitorizrii bilirubinei serice la nou-nscut. ***
Zile de via

1 zi

a2 zi

a 3 zi

Icter vizibil

BTS

BTS

BTS

85 - 100

3-5 ore

8-12 ore

8-12 ore

120 - 190

3 - 4 ore, consilium

4 - 6 ore, consilium

Indicaii privind iniierea fototerapiei/EXST la n-n la termen: ****


EXST
Vrsta
Posibil
FT
FT intensiv,
i FT
/ore
FT
ori EXST dac
nu este FT
24
*
*
*
*
24

65

85

100

120

6 8 ore, consilium

25-48

12 (170)

15 (260)

20 (340)

25 (430)

48-72

15 (260)

18 (310)

25 (430)

30 (510)

> 72

17 (290)

20 (340)

25 (430)

30 (510)

200 - 250

2 - 3 ore, consilium

2- 4 ore, consilium

4 - 6 ore, consilium

> 250

Exanguinotransfuzie

2 - 3 ore, consilium

3 - 4 ore, consilium

1.

Indicaii privind iniierea fototerapiei la n-n prematur *****


Nivelul Bi mcmol/l
La n-n prematuri indicaiile de a iniia FT este 1/10 din masa corporal
MC n grame

1 zi

2 zi

3 zi

4 zi

5 zi

6 zi

7 zi

51,3

51

51

86

86

118

118

86

86

86

118137

137

171

205

137

137

137

171

205

205

205

171

171

171

205

205

222

222

171

171

205

222

222

222

222

171

205

222

257

291

291

291

< de 1000
1000 1249
1250 1499

(de ex.
m=1200g
Bi= 120
mmol/l) n
primele 3
zile.
Dup 3
zile la
aceast
cifr se
adun 50.

1500 1749
1750 1999
2000>de 2500

Remarc:
*reticulocite > 7-8% criteriu de hemoliz;
**Coombs dir ++(+) din s.ombilical, anti-Dmatern, Coombs + + + a+ + + hemoliz;
***frecvena monitorizrii Bi.
****indicaii pentru fototerapie i EXST n-n la termen;
*****indicaii pentru fototerapie i EXST n-n prematur.
NB!n caz de hepatite, atrezie a cilor biliare exprimate prin mrirea Bi directe i
transaminazelor fototerapia este contraindicat! Se efectueaz tratament specific.
Abrevieri:
BHNN - boala hemolitic la nou-nscut;
ILM - icterul laptelui matern;
BTS bilirubina total seric;
Bi- bilirubina;
HB - hemoglobina;
Ht - hematocritul;
N-n nou-nscut;
MC - masa corporal;
EXST - exsanguinotransfuzie.

21

C.1.6. Algoritm de diagnostic i tratament al icterului neonatal tardiv


Icterul neonatal tardiv (secundar) n:
Hepatit (septicemic, seric sau alte infecii
TORCH - lues, toxoplasmoz, CMV, herpes) cu
debut mai tardiv.
ILM icter prin inhibitori ai conjugrii din
laptele matern (restant dup1 lun);
Atrezie a cilor biliare;
Anemie hemolitic: nesferocitar - ereditar
(deficit de G-6 PD), talasemie,
sensibilitate la medicamente; (management
conform icterelor precoce)
Icter secundar dup echimoze.

Evoluie:
n 1/3 cazuri nrutirea strii, anorexie,
indigestie, MC, anemie, hemoliz
moderat cu test Coombs negativ.
Semne umorale, inflamatorii; citoliz
moderat, semne de insuficien
hepatocelular: hipoprotrombinemie, nu
rspunde la administrarea vit. K.

Atrezia de ci biliare extrahepatice


Istoric:
Nu exist predispoziie familial sau
de sex.
Debut de obicei n prima sptmn
de via, rareori peste 2 sptmni.

Hepatita neonatal
Istoric: frecvent la biei
i n-n prematuri, inciden
familial n 15-20% din
cazuri.
Debut - mai tardiv
(obinuit n primele 3-5
spt. de via ) rar dup
5-12 sptmni

Simptome:
Icter obstructiv, n
general fluctuant.
fluctuant.
Hepatomegalie
elementul esenial.
esenial.
Splenomegalie n primele
3 luni - semn de hepatit
neonatal).
Bi conjugat sub din
valoarea total.

Tratament:
Antibiotice - n infecii bacteriene;
Antivirale - n infecii virale;
Corecie metabolic;
Meninerea albuminemiei,
Fototerapie;
EXST (BTS > 320 mcmol/l), dup 2 spt. nu are efect
se indic Prednisolon:
doza de atac 1 mg/kg/zi,
doz de ntreinere - 0,5 mg/kg/zi, 2 3 luni.

Simptome:
Icter obstructiv, progresiv i persistent
HiperBi-mie mixt - peste 250 320 mcmol/l,
Bi conjugat peste 1/2 din BTS.
Hepatomegalie - constant i ferm,
Splenomegalie abs sau rar prezent, moderat,
Hiperbilirubinemie persistent Bi dac scade incomplet, tranzitor.

Starea - mult timp satisfctoare,


n contrast cu intensitatea
icterului.
Evoluia - fr semne infecioase,
digestive sau neurologice.
Absente iniial semne umorale
inflamatorii i de citoliz, semne de
insuficien hepatocelular.

Dup 2-3 sptmni


Crete timpul de protrombin, ce se
corecteaz cu vit.K;
Hiperlipemie, hipercolesterolemie,
hiperbetalipoproteinemie,
Hiperlipoproteinei (necorectat cu
colesteramin 4 mg/zi).

Diagnosticul diferenial ntre


formele icterului neonatal tardiv:
Specific: Tubaj duodenal prezena bilei.
Testul Coombs
Colangiografia endovenoas opacifiere
Teste la lues, toxoplasmoz, CMV,
herpes
Pentru excluderea icterului la
laptele matern alimentaie cu
lapte pasterizat (regresia/dispariia
dup 48 de ore).

Pronostic:
Evoluie favorabil: icterul, BTS,
transaminazele, apetitul):
Pronostic nefavorabil: dac nu este
efect dup 2 4 sptmni de
tratament cu doza de atac i 2 3 luni
cu doze reduse de Prednisolon.

Diagnostic diferenial
Specific
Tubaj duodenal - absena bilei, excreia
prin fecale de roz bengal marcat
radioactiv n primele 72 ore sub10%.
Colangiografie endovenoas:
opacifierea CBEH

Tratament
Intervenie
chirurgical

22

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea icterilor neonatale
Tabelul 1. Clasificarea icterelor neonatale
Icter neonatal congenital

Icter neonatal dobndit

I.Hiperproducia bilirubinei
membranopatii ereditare
(microsferocitoza, eliptocitoza)
enzimodeficiene ereditare (piruvatkinaza,
6G-6PDH)
hemoglobinopatii

BHNN
hemoragii

sindromul sngelui aspirat


policitemia
hemoliza iatrogen
hipercirculaia enteropatogen a bilirubinei
(pilorostenoza, icter pregnant)
anemia vit E deficitar i picnocitoza
II.Clirens sczut al bilirubinei (ictere hepatice)

boala Gilibert
defectul de conjugare a Bi (Krygler-Nayjar
I i II, Lucei-Driskoll)
defectul de excreie a Bi din hepatocite (dsm Dubin-Djonson, Rotor)
ictere simptomatice n hipotiroidism,
galactozemie

deficit hormonal
hepatite infecioase
hepatite toxice
prematuritate, APT

III. Ictere obstructive


atrezia sau hipoplazia cilor extrahepatice
de tip fetal
familiale, colestaze (Bailer, Mac-Elfre)
colestaze simptomatice congenitale
(mucoviscidoza)
colestaze cu mrirea cilor intrahepatice
(boala Karoli)

atrezia sau hipoplazia cilor extrahepatice


(hepatita perinatal)
atrezia intrahepatic i hipoplazia ducturilor
biliare (hepatit, ciroz)
stenoza ductului biliar comun sau chist
holelitiaz
compresie de tumoare
s-mul bilei groase

23

Tabelul 2. Clasificarea clinico-evolutiv


Apariia i evoluia
icterului

Tipul de icter

La natere sau n
primele 24 ore

eritoblastoza fetal: mai rar, boala incluziunilor citomegalice,


toxoplasmoza congenital

a 2 3-a zi

icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatal, ictere hemolitice


familiale (enzimopatii genetice icterogene)

a 3 7-a zi

septicemii sau alte infecii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor


citomegalice)

Icter restant (dup


prima sptmn)

hemolize (anemia hemolitic, talasemia) anemia nesferocitar


ereditar (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter
secundar n urma echimozelor; hepatite (septicemic, seric,
herpetic); galactozemie; obstrucie (atrezia congenital a cilor
biliare); dilatarea idiopatic a cilor biliare

Icter persistent n
prima lun de via

sindromul bilei groase ( n BHNN); hepatite; boala incluziunilor


citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia
congenital a cilor biliare; dilatarea idiopatic a cilor biliar; icter
fiziologic prelungit n hipotiroidism sau stenoza piloric

C.2.2. Profilaxia
Caseta 1. Imunoprofilaxia antiD
Imunoprofilaxia antiD prin administrarea de Ig antiD (300mg) la femeia Rh - , n sngele creia
s-a produs pasaj de eritrocite Rh+ (dup avort, natere, manevre obstetricale, operaie cezarian). Ig
antiD suprim apariia rspunsului imunologic prin distrugerea eritrocitelor Rh+ ptrunse n sngele
matern.
Imunoprofilaxia se recomand la:
Nou-nscuii de sex femenin Rh-, provenii din mame Rh+ sau dac unul din gemeni este Rh+,
n primele ore de la natere (discutabil)
Orice femeie Rh-, cu antecedente de avort sau sarcin ectopic
Orice femeie Rh-, cu nou-nscut Rh+ n primele 72 de ore dup natere
Cazurile cu transfuzie feto-matern, n sptmnile 18-21 de gestaie

C.2.3. Factorii de risc


Caseta 2. Factorii de risc
Ictere familiare, anemie, boli hepatice, erori de metabolism
Pletor, policitemie, cephalohematom
Malnutriie, vom, ntrziere de evacuare a meconiului
PEMC
Sepsis
Asfixie
Prematuritate ori RDIU
Hipotirioidizm, hipopituitarism
Grupuri etnice (asiatice etc.)
Nou-nscui din mame diabetice
Ingestia de sulfanilamide ori preparate antimalarice
24

Incompatibilitatea de grup sau Rh factor


Cauze: icter fiziologic
I. Crete bilirubina indirect:
rata crescut de eritrocite imature;
imaturitatea conjugrii bilirubinei n ficat;
creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei;
creterea distrugerii eritrocitelor imature;
creterea bilirubinei n plasm i ficat.
II. Crete distrugerea eritrocitelor cu bilirubin indirect :
ABO i/ori Rh incompatibilitatea;
defectele eritrocitare (G6FD, sferocitoza);
policitemia;
sngele restant (hematome etc.);
infecia.
III. Crete bilirubin direct:
prematuritatea;
defectele hepatice rar ntlnite;
infecia.
IV. Crete reabsorbia Bi n tractul digestiv:
asfixia;
alimentarea insuficient;
obstruciea cilor biliare;
ntrzierea de evacuare a meconiului.
V. Descrete excreia bilei:
sepsisul;
infecia intrauterin;
hepatit;
sindromul colestatic;
fibroz cistica;
atrezia, obstrucia cilor biliare.
VI. Icterul laptelui matern:
Se asociaz cu alptarea i nivelul crescut de bilirubin cu excepia cauzelor expuse:
A. Icter precoce n alptare
debut la a 2-4-a zi de via ;
alptare rar, de scurt durat;
sindrom colestatic.
B. Icter tardiv n alptare
debut la a 4-7-a zi de via, picul la a 7- 15-a zi cu durata pn la 9 sptmni;
des ntlnit n alptare exclusiv la sn;
cauzele se discut avnd la baz mai multe teorii i studii.
VII. Ictere cu BD
Cele mai frecvente cauze a creterii n snge a coninutului bilirubinei directe la sugari:
hepatita neonatal, atrezia cilor biliare; insuficiena de a1-antitripsin, displazia arteriohepatic,
holestaz secundar; alimentaie parenteral total; sepsisul la copii prematuri.
Icterul n infeciile urinare idiopatic, ce se dezvolt ntre 10-60 zile de via, poate fi
determinat de infecia cilor urinare. Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei (2/3 copii) n asociere
cu hepatomegalie i simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinat de bilirubin
conjugat. Transaminazele hepatice sunt normale sau puin crescute. Tratamentul infeciilor
urinare duce la micorarea icterului, determinat de disfuncia hepatic ca rezultat al aciunii
endotoxinelor. n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit bacterial.
25

C.2.4. Conduita pacientului cu icter neonatal


Caseta 3. Conduita n cazul hiperbilirubinemiei n perioada neonatal
Evaluarea i conduita
Evaluccarea precoce, rapid i meticuloas este esenial pentru tratamentul reuit. Un copil
asimptomatic nscut la termen sau aproape de termen, chiar dac are numai un factor de risc
pentru icter necesit examinare meticuloas fizic i o analiz general a sngelui de rutin cu
Bi, ABO, Rh factor, reticulocite, proba Coombs. n prezena factorilor multipli de risc, de
asemenea, facei eritrograma i iniiai fototerapia. Pentru un copil nscut nainte de termen cu
careva factori de risc, ca i n cazul oricrui nou-nscut simptomatic, facei analiz general a
sngelui de rutin cu Bi, ABO, Rh factor, reticulocite, proba Coombs, iniiai fototerapia.
A. Incompatibilitatea de grup ABO:
Hiperbilirubinemia reprezint principala cauz de morbiditate la aceti nou-nascui, dei
acetia trebuie investigai i pentru anemie. Atitudinea terapeutic a fost prezentat anterior, la
conduita n cazul hiperbilirubinemiei n perioada neonatal. Nu se poate prezice riscul
reapariiei acestui tip de imunizare la sarcinile urmatoare.
B. Incompatibilitatea Rh factor i alte incompatibiliti de grup minore:
1. Antepartum:
a. Obinei anamneza amnunit privind istoricul sarcinilor trecute i a celei actuale, precum i
evoluia copiilor nscui anterior:
finalitatea sarcinilor anterioare: decese fetale sau neonatale, prematuritate etc.
istoric de transfuzie(ii) eritrocitare n sarcinile trecute i actuale
anasarca fetoplacentar n sarcinile anterioare sau n cea actual
exsanguinotransfuzia pentru hiperbilirubinemie la copiii nscui anterior.
b. n cazurile n care se anticipeaz nasterea unui copil sever afectat, anemic (o raritate n
ultimii ani), trebuie pregtit concentrat eritrocitar O (I) Rh negativ, compatibil cu serul matern,
pentru transfuzie imediat.
2. La natere:
a. Nou-nscuii sever afectai: imediat dup natere, pot avea insuficien respiratorie i
circulatorie, datorit depresiei intrapartum, a anemiei i nu a toxicitaii Bi. Din fericire, aceast
situaie este rar ntlnit, n condiiile conduitei obstetricale actuale. Dac este prezent, ascita
poate mpiedica ventilaia, caz n care se discut oportunitatea paracentezei. Pot s apar, de
asemenea, probleme pulmonare similare cu cele din depresia neonatala i/sau sindromul de
detres respiratorie. Dup stabilizarea iniial, nou-nscutul trebuie transferat n STI. n cazurile
rare, cnd se consider c principala problem a nou-nscutului este anemia sever, este indicat
efectuarea unei mici EST cu concentrat eritrocitar, 20-40 ml/kg, n sala de nasteri.
b. Nou-nscuii cu afectare minim sau moderat: daca, la examinarea din sala de nateri, se
constat c nou-nscutul nu este grav afectat, dar prezint anumite semne clinice ngrijoratoare,
se recomand de asemenea transferul n STI.
c. Nou-nscuii asimptomatici, anicterici: nu necesit transfer n STI, dac alte afeciuni nu o
impun.
d. Analiza sngelui din cordonul ombilical: nainte de coagularea acestuia se recolteaz imediat,
cu un ac gros i cu o sering, snge din poriunea placentar a cordonului ombilical, care se
transfer ntr-o eprubet cu EDTA (capac mov) i ntr-o eprubet fr anticoagulant (capac
rou). Aceste probe se trimit la laborator pentru a determina grupa sanguin, Rh factorul i testul
Coombs direct.
3. n sectie:
a. Nou-nscuii sever afectai: dupa transferul n STI, se impune inserarea unui cateter arterial
(ombilical sau periferic), pentru monitorizarea continu a TA, pH-lui i a gazelor arteriale. Aa
cum s-a precizat anterior, dac este prezent anemia sever, poate fi indicat o mic EST cu
concentrat eritrocitar, 20-40 ml/kg. Se iniiaz imediat o perfuzie cu glucoz 10% i electrolii n
26

doz de ntreinere, prin cateterul arterial sau pe o ven periferic. EST complet cu dublu
volum de snge, pentru hiperbilirubinemie, trebuie temporizat timp de cteva ore, pn cnd
starea copilului se stabilizeaz (vezi mai jos). Dac nu este necesar transfuzia pentru corectarea
anemiei, hipotensiunea se poate corecta prin administrarea de soluie coloidal (Albumin 5%).
b. Nou-nascuii cu afectare minim sau moderat: tratamentul se ncepe cu corectarea
hipotensiunii i acidozei. Dac starea clinic i vrsta gestational permit, se va ncepe
alimentaia enteral.
c. Toi nou-nscuii afectai, adic cei cu testul Coombs pozitiv: deoarece 97% din copiii la
termen prezint valori ale Bi serice < 85 mmol/1, toi copiii cu un nivel de Bi seric > 85
mmol/1 necesit un minimum de investigaii. Alte criterii de icter patologic sunt icterul vizibil
din prima zi de via, un nivel total al Bi serice crescnd cu mai mult de 85 mmol/1 zi, un nivel
seric al Bi directe depind 6 mmol/l i icter vizibil clinic ce persist pentru mai mult de o
sptmn la nou-nscuii la termen (poate dura mai mult de 9 saptmni la copiii alimentai la
sn).
Dup identificarea unui nou-nscut icteric, se trec n revist istoricul matern i neonatal.
Dup ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaz sunt investigaiile minime necesare
pentru fiecare copil: nivelul seric al Bi (att cea direct, ct i cea indirect), hemograma
complet cu frotiu, grupul sanguin i Rh factor alturi de testul Coombs din sngele nounscutului; de asemenea trebuie obinute un grup sangvin i un test Coombs din sngele matern
dac acestea nu sunt deja nscrise n foaia de observaie a mamei. Un sumar de urin i un test
pentru substane reducatoare n urin trebuie facute doar dac se suspecteaz un sepsis, o
infecie de tract urinar sau o galactozemie. Trebuie s fim contieni de faptul ca de multe ori
copiii cu incompatibilitate de grup ABO pot avea creteri foarte rapide ale valorilor Bi serice.
De aceea frecvena monitorizrii nivelelor lor de Bi poate fi mai mare (a se vedea ulterior).
n cazul copiilor descoperii clinic cu icter n primele 2-3 zile de via, este de ajutor s se
noteze rata de cretere a nivelului seric de Bi. O cretere de > 8,5 mmol/l pe ora indic o
hemoliz rapid.
Necesitatea fototerapiei sau a EST este o decizie individualizat, influenat de urmtorii
factori:
vrsta gestaional;
greutatea;
condiia clinic;
etiologia hiperbilirubinemiei.
Se determin un nivel de Bi nainte de oprirea fototerapiei i un nivel de rebound 8-12 ore
mai trziu. Fototerapia trebuie folosit cu zgrcenie n cazul nou-nascuilor sntoi la termen,
deoarece acetia au un risc sczut de icter nuclear. Fototerapia este folosit cu mai mare larghee
n cazul nou-nscuilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai puin clar
definit.
Icterul care apare la un copil alimentat la sn nu este n mod normal o indicaie pentru
ntreruperea sau oprirea complet a alptrii. Trebuie avute n vedere n mod special
medicamentele administrate unei mame, care alpteaz, deoarece este tiut c medicamentele
pot fi eliminate prin laptele matern i astfel vor avea potenial de a fi absorbite la copil i de a
intra n competiie cu Bi pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea
modifica criteriile de EST. Nou-nscuii care primesc fototerapie pot fi alimentai n continuare
de mamele lor la sn.
Nou-nscuii la termen, de rasa caucazian, aflai n secia de nou-nscui i care prezint
clinic icter, trebuie examinai pentru hiperbilirubinemie cu bilirubinometrul transcutanat. Cnd
valoarea citit de bilirubinometrul transcutanat la nivelul sternului este de 19 sau mai mare, va
trebui determinat un nivel al Bi serice. Bilirubinometrul transcutanat nu poate fi folosit la nounscuii prematuri, la nou-nscuii care primesc fototerapie sau la cei care nu aparin rasei albe.

27

C.2.4.1 Examenul fizic


Caseta 4. Examinri clinice
Regulile examenului fizic n IN
Examen fizic complet
Examen neurologic:
Not: tabloul clinic n IN este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli concomitente i
reactivitatea organismului.
Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie:
Hiperbilirubinemie fiziologic
Icterul debuteaz dup 36 h, cel mai
frecvent dup 48 h;
Icterul este cu bilirubin indirect;
Valorile bilirubinei nu depesc
12mg% (210mmol/l) la nou-nscutul la
termen i 15 mg% (262 mmol/l) la nounscutul prematur.
Starea clinic a nou-nscutului este
bun
Regresia icterului se face n 7-10 zile
la
nou-nscutul la termen i n 21-28
zile la nou-nscutul prematur.
Nu necesit tratament.

Hiperbilirubinemie patologic
Icterul debuteaz mai devreme de 36 h.
Bilirubina total depete 13 mg% (227
mmol/l).
Concentraia seric a Bilirubinei crete cu
mai mult de 0,5-1 mg% (8,5-17,5 mmol/l) pe or.
Icter clinic persistent peste 8-10 zile la nounscutul la termen i peste 21 de zile la nounscutul prematur.
Hepatosplenomegalie.
Semne clinice asociate: letargie, tulburri de
alimentaie, tulburri neurologice.
Necesit tratament

Tabelul 3. Zonele Kramer: Kramer a descris progresia cefalocaudal a icterului nou-nscutului


dup 5 zone.

BTS (mol/L)

100

150

200

250

>250

BTS (mg/dL)

5,8

8,8

11,6

14,7

>14,7

28

C.2.4.2. Investigatii paraclinice


Caseta 5. Examinri
Screening:
Utilizarea bilirubinometrului transcutan pentru copii sntoi
Msurarea Bi
Majoritatea studiilor arat valoarea preductiv a aprecierii Bi serice. Aprecierea de rutin a Bi
la nou-nscuii sntoi nu este indicat.
a. Investigaii obligatorii:
grupa sanguin,
Rh factor,
Bi,
eritrgrama, reticulocite,
testul Coombs.
b. Examinri adugtoare:
analiza general a sngelui, leucograma (n primele ore de via, n dinamic, la 24 ore, la 72
ore, la a 7-a zi de via);
analiza general a urinei;
proteina C reactiv (dup 12 ore de via);
hemocultura (n STI, dup cateterizarea venelor ombelicale sau periferice) antibioticograma;
examenul radiologic al cutiei toracice;
USG,TMC, RMN;
analiza urinei (nsmnare);
puncia, nsmnarea LCR n caz de suspecie a meningitei.
c. Investigaii recomandate:
ionograma sngelui: calciu, magneziu;
amoniemia;
coprocultura (n cazul prezenei unei diarei muco-purulente sau sanguinolente);
NSG transfontanelar, CT/RMN n caz de: schimbri la examenul neurologic, persistena
CN;
oftalmoscopia;
examenul ecografic al organelor interne (la pacienii cu boli concomitente);
consultaiile specialitilor din alte domenii (chirurg, oftalmolog, neurochirurg, infecionist,
nefrolog etc).
Tomografia computerizat i/sau RMN sunt necesare la pacienii cu aspecte patologice
depistate la examenul neurologic, persistena anomaliilor neurologice de focar, convulsiilor
pariale continue sau anomalii lente, focale depistate pe EEG.
Utile n diagnosticul hepatitei neonatale sunt: proba cu roul de bengal, colangiografia,
puncia-biopsia hepatic, explorarea chirurgical, dac fragmentul extras prin biopuncia
hepatic evideniaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu fibroz portal minor i o
mic proliferare a cilor biliare explorarea chirurgical i colangiografia se amn pe 3
sptmni dac modificrile histologice (alterarea relativ discret a celulelor hepatice, fibroza
portal evident, proliferarea cilor biliare) sugereaz atrezia biliar este indicat
colangiografia.

d. Recomandri pentru frecvena monitorizrii bilirubinei serice la copii la termen sntoi


29

este dup cum urmeaz:


Zile de viat

n cazul copiilor identificai clinic cu icter n primele 2-3 zile de viata, este de ajutor s se
noteze rata de crestere a nivelului seric de Bi. O crestere > 8,5 mmol/l pe ora indic o hemoliz
rapid.

C.2.4.3. Diagnosticul diferential


Caseta 6. Obiectivele i paii de diagnostic diferenial n IN
Identificarea unui IN
Identificarea etiologiei IN
Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a IN
Paii obligatori:
anamneza;
examenul clinic complet, inclusiv examenul neurologic;
investigaiile de laborator i paraclinice;
determinarea gradului de afectare a copilului.
Evaluarea precoce, rapid i meticuloas este esenial pentru tratamentul reuit. Un copil
asimptomatic nscut la termen sau aproape de termen, chiar dac are numai un factor de risc
pentru IN necesit examinare meticuloas fizic i o analiz general a sngelui de rutin cu
aprecierea grupei, Rh factorului, Bi i numrului de reticulocite, testul Coombs. n prezena
factorilor multipli de risc, de asemenea luai n consideraie iniierea fototerapiei pentru un copil
nscut nainte de termen cu careva factori de risc, ca i n cazul oricrui nou-nscut
simptomatic.

30

Caseta 7. Diagnosticul diferenial al IN


A. Incompatibilitile de grup ABO:
Deoarece grupul de snge nu este determinat la natere, n cele mai multe cazuri, acest
diagnostic se pune aproape ntotdeauna atunci cnd nou-nscutul devine icteric. Este neobisnuit
pentru aceti nou-nscui s prezinte anemie semnificativ i foarte rar prezint hidrops fetal.
Diagnosticul se pune n cazul unui nou-nscut de grup A, B sau AB, prin testul Coombs direct
pozitiv i testul Coombs indirect pozitiv pentru anticorpi anti-A sau anti-B. Testul Coombs indirect
efectuat la mama de grup O (I) este de asemenea pozitiv.
B. Incompatibilitatile Rh factor sau alte incompatibiliti de grup minore:
Datorit screeningului matern pentru aceast condiie, aceti copii sunt aproape ntotdeauna
recunoscui nainte de nastere. Diagnosticul se pune pe baza testului Coombs direct pozitiv din
sngele nou-nscutului, care identific anticorpii serici cunoscui a fi asociai cu boli hemolitice
(unele antigene de grup, e.g. Lewis, nu se asociaz cu boala hemolitic).
Tabelul 4. Diagnosticul icterului neonatal tardiv
Agentul
Investigaii de
Investigaii speciale
infecios
screening
1. Ageni virali
Virusul
AC fixatori de
citomegalic
complement n
ser
Virusul
rubeolei

Evidenierea AC
fixatori de
complement i
hemaglutinoininhibani n ser

2. Ageni bacterieni
Listeria
monoccitogenes
Treponema
VDRL, RBW+,
palidum
n special la
mam

3. Ageni parazitari
Toxoplasma
Anticorpi fixagondii
tori de
complement
prezeni n ser

Principalele manifestri
clinice extrahepatice

Izolarea virusului din


urin i ficat.
Demonstrarea virusului
n ficat prin tehnici de
imunofluorescen
AC specifici de tip IgM,
izolarea virusului din
nazo-faringe i ficat

Nou-nscut mic pentru vrsta


gestaional, microcefalie,
calcificri intracraniene, purpur
trombocititopenic neonatal,
splenomegalie, retinit, surditate
Nou-nscut mic pentru vrsta
gestaional, cataract, retinit,
malformaii cardiace, microoftalmie, buftalmie i edem
cornean, miocardit, purpur
trombocititopenic neonatal,
splenomegalie, osteopatie,
adenopatii

Izolarea
microorganismului din
snge, LCR, ficat
Demonstrarea
treponemei
prin contrast de faz
fluorescent treponem
antibody Absorbtion, Ig
M (FTA-ABS-200)

Septicemie, meningit,
pneumonie, purpur

Titru crescut de AC la
nounscut, n special
AC de tip, Ig M,
izolarea protozoarului
din ficat i LCR

Rinit, rash cutanat, leziuni


osoase, anemie, adenopatii

Microcefalie, macrocefalie,
meningoencefalit, calcificri
intracraniene, corioretinit,
purpur trombocitopenic

31

Ictere condiionate de anomalii ale metabolizmului:


Anomalii ale metabolismului glucidelor
Galactozemia

congenital

Intolerana
ereditar la
fructoz

Substane
reductoare
prezente n
urin

Scderea concentraiei
galactozo-l-fosfat uridil
transferazei n eritrocite

Poate exista
fructozurie
dup ingestia
de fructoz

Scderea sau absena


fructoza -1-fosfat
aldolazei i accesoriu a
fructozo-1,6 difosfat
aldolazei

Anomalii ale metabolismului aminoacizilor i proteinelor


Concentraia seric
Tirozinoza
Testul cu FeCl3
crescut de tirozin i
n urin
fenilalanin.
pozitiv;
Concentraii sczute de
fenistix pozitiv
parahid roxifenil piruvatoxidaz n ficat
Anomalii ale metabolismului lipidic
Deficiena de
Boala
Evidenierea de
sfingomielinaz n
Niemann-Pick
celule
leucocite sau evideniat
Niemann n biopsii ganglionare i
Pick n
hepatice
mduva osoas
Acumulare de
Boala de
sfingomielin histiocite
tezaurizare
albastre ca marea n
neurovisceral
mduva osoas i ficat
cu
oftalmoplegie
(tipul F de
boal
NiemannPick, boala
Nieville)
Deficien de glucozilBoala
Evedenierea
ceramid-betaGauccher
de celule
glucozidaz n leucocite,
gaucher n
evideniabil n
mduva osoas
biopsii ganglionare sau
hepatice

Debut de la natere cu vrsturi,


lipsa progresiei ponderale,
diatez hemoragic, tablou de
septicemie.
Tardiv: ciroz, ntrziere mintal,
cataract
Debut la introducerea
preparatelor de lapte zaharate,
hipoglicemie, diatez
hemoragic, distrofie, anorexie,
glicozurie, amino-acidurie
Debut la 1-4 sptmni, cu lipsa
progresiei ponderale,
insuficien hepatocelular,
diatez hemoragic, tubulopatie i rahitism vitamino Drezistent
Hepatosplenomegalie, demen
progresiv, orbire

Hepatosplenomegalie,
demen progresiv,
oftalmoplegie supranuclear.

Splenomegalie, hepatomegalie,
adenopatii, infiltrate pulmonare,
interesare a SNC

Anomalii ale metabolismului pigmenilor i acizilor biliari


Sindromul
Dubin
-Jonson

Clearence BSP
redus, cu creterea
concentraiei la

Prezena de pigment
n celulele hepatice
(poate s nu apar

Istoric familial

32

120 minute
Nivele serice
Acidemia
foarte sczute ale
trihidroxiacidului colic
coprostanic
(THCA)
Anomalii endocrine
Hipopituitarism

Hipoglicemie,
nivele serice de
cortizol sczute,
nivele urinare de
17-CS sczute

Hipotiroidism

Alte anomalii:
Sindromul
Zelweger

Steatoza
hepatic
neonatal
familial
Fibroz
chistic de
pancreas
(mucoviscidoz
)

Nivele serice ale


sideremiei, cu
saturarea
capacitii de
legare a fierului

evident nainte de 4
ani)
Defectul enzimei
specifice de
hidroxilare a THCA

Testul cu metopiron.
Deficiena de hormon
somatotrop, nivele
sczute de T4 i TSH

Tabloul clinic, biochimic i


histo-patologic de hepatit
neonatal.

T4 sczut
TSH crescut

Caracteristic produce
hiperbilirubinemie liber, poate
ns produce i tablou de
hepatit neonatal
Greutate sczut la natere,
frunte proeminent cu sutur
metopic dehiscent, sinostoza
suturilor sagitale, cataract
congenital, hipertelorism, bolt
palatin ogival, ciroz, chisturi
renale, alterri ale cartilajului la
nivelul diafizelor i rotulei
Obinuit evoluie lent;
insuficien hepato-celular la
vrsta de 4 sptmni

Anomalii ale
mitocondriilor la
PBH

PBH; hepatocite
burate cu grsime
Coninut crescut
de albumin n
meconiu

Colestaz persistent,
hipoplazia cilor biliare,
evolund spre deces pn la
vrsta de 3 ani.

Na+ i Cl- nsoit cu


afectarea plmnilor
prin testul sudorii

bilirubinemie < 12mg%


-icter (ficat, splina =N nu exist
s.neurologice hipotonie)

Tabelul 5. Diagnosticul diferenial = Hepatita neonatal


Hepatita neonatal

Atrezia de ci biliare extrahepatice

Mai frecvent la sexul masculin i prematuri,


incidena familial n 15-20% din cazuri
Debut n general mai tardiv (obinuit n primele
3-5 sptmni de via extrauterin), rareori
dup 5-12 sptmni
Icter obstructiv, n general fluctuant
Hepatomegalia este elementul esenial
la examenul fizic (splenomegalia n primele
3 luni de via este semn de hepatit neonatal)

Nu exist predispoziie familial sau de sex


Debut precoce al sindromului icteric
(de obicei n prima sptmn de via
extrauterin, rareori peste 2 sptmni)
Icter obstructiv, de obicei progresiv i persistent
Hepatomegalia este constant i ferm,
splenomegalia este absent i n cazul cnd este
prezent, este moderat

n 1/3 din cazuri se noteaz alterarea strii


generale, anorexie, semne digestive, lipsa
progresiei ponderale

Starea general se menine mult timp bun, n


contrast cu intensitatea icterului. Evolueaz de
obicei fr semne de infecii digestive sau
33

Date biologice de explorare uzual


Hiperbilirubinemie mixt, mai puin important
cea conjugat sub din valoarea total.
Valorile sunt n general variabile n timp.
Semne umorale, inflamatorii prezente; semne
de citoliz prezente, dar moderate. Prezena
semnelor de insuficien hepatocelular:
hipoprotrombinemie, ce nu rspunde la
administrarea de vitamin K. Prezena unei
anemii hemolitice moderate cu testul Coombs
negativ.

Specifice pentru difereniere


Tubaj duodenal: prezena bilei, excreia fecal a
roz bengalului marcat radioactiv n primele 72
ore de la injectare peste 20%. Colangiografie
endovenoas: opacifierea CBEH.

neurologice
Hiperbilirubinemie mixt important (peste 10
20 mg %), cea conjugat peste 1/2 din valoarea
total.
Hiperbilirubinemia este persistent, dac se
produc scderi ale valorilor serice, sunt
incomplete i tranzitorii.
Semne umorale inflamatorii i de citoliz
absente iniial.
Absena iniial a semnelor de insuficien
hepatocelular. Dup 2-3 sptmni de evoluie
se poate observa o cretere a timpului de
protrombin, care se corecteaz ns dup
administrarea de vitamina K.
Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbetalipoproteinemie, prezena crescut a
lipoproteinei X necorectat de administrarea de
colesteramin, 4 g/zi.
Tubaj duodenal: absena bilei, excreia fecal a
roz bengalului marcat radioactiv n primele 72
ore de la injectare sub 10%. Colangiografie
endovenoas: opacifierea CBEH.

C.2.4.4. Criteriile de spitalizare i de externare


Caseta 8. Criteriile de spitalizare planic a pacienilor cu IN
Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu.
Vrsta copiilor < 1 lun.
Necesitatea de a exclude sau confirma IN, n special KI.
Necesitatea de a investiga i trata cauza IN.
Caseta 9. Criterii de externare
Lipsa sindromului de icter neonatal;
Stabilitate clinic, hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei);
Dinamica pozitiv a semnelor fizice i neurologice;
Lipsa dinamicii negative la investigaiile de laborator, paraclinice i imagistice;
Greutatea 1800-2000 g sau chiar 1500 g, dac sunt satisfcute urmtoarele condiii:
condiii de sntate bun;
curba greutii s fie n cretere (cel puin n perioada ultimelor 3 zile);
termoreglarea satisfctoare;
reflex de sugere satisfctor;
capacitatea mamei de a-i ngriji copilul n condiiile de cas.

C.2.4.5. Tratamentul icterului neonatal


Caseta 10. Planul de tratament la etapa prespitaliceasc:
Tratament cu coleretice i adsorbente n caz de sindrom de coagulare a bilei;
34

Educarea prinilor privind semnele de alptare deficitar, desidratare, semnele de icter i


alimentare corect;
Iniierea alptrii precoce frecvente (nu mai rar de 8 ori n 24 ore), evitarea separrii nounscutului de mam;
ncurajarea ingestiei de colostru pentru prevenirea reabsorbiei bilirubinei;
Suplimentarea cu ap sau glucoz nu are efect la descreterea bilirubinei i nu este recomandat.
La necesitate se suplimenteaz cu lapte stors:
regim alimentar cu lapte matern sporit cu 20 ml la kcorp;
regim alimentar cu lapte matern pasterizat timp de 48 ore sau amestec adaptat n caz de icter de
la laptele matern.
Caseta 11. Fototerapie
Folosirea fototerapiei
Nou-nscuii care primesc fototerapie trebuie lsai dezbrcai, cu excepia unui dispozitiv
de protecie pentru ochi (masc) i a unui scutec. Trebuie de avut grij ca masca s nu fie prea
larg, astfel nct s alunece deasupra nasului i s jeneze respiraia. Pentru a crete suprafaa de
piele expus la lumin, scutecul poate fi eliminat, la indicaia medicului, n cazurile n care este de
dorit s se scad nivelul plasmatic de bilirubin mai repede (scutecul este necesar, deoarece el
protejeaz gonadele de expunerea potential dunatoare la lumin). Pentru a ine sub control
murdaria pe care o pot provoca scaunele de fototerapie, poate fi folosit o masc de chirurgie ca
alternativ la scutec. Pentru a se monitoriza poteniala crestere a pierderilor de ap, care are loc n
timpul folosirii fototerapiei, greutatea zilnic i cantitatea de urin eliminat trebuie monitorizate
la fiecare schimbare de tura. Emisia de lumin a lmpilor de fototerapie va fi monitorizat de
personalul de ngrijire cu un Bili-metru, dupa cum urmeaza: lampa de fototerapie trebuie s fie la
40 cm deasupra copilului i s aib un scut de plexiglas ntre tuburile de neon i copil. Se
conecteaz captul senzorului la Bili-metru i se seteaz limitele la 0,1 19,9. Se plaseaz
senzorul Bili-metrului la nivelul abdomenului copilului (aflat n decubit dorsal) sau al spatelui
(aflat n decubit ventral) i se ndreapt spre centrul lmpii de fototerapie. Se apas butonul
READ (CITESTE) i se nregistreaz valoarea n microwai per centimetru patrat per
nanometru. De exemplu, daca ecranul arat 7, valoarea este notat ca 7 mcw/cm/nm. n situaia
neobinuit n care ecranul clipeste ritmic, nseamn c valoarea este mai mare de 19,9. Pentru o
fototerapie adecvat, valoarea de pe ecran trebuie s fie ntre 7 i 12 mcw/cm/nm. Dac nu este
obinut o valoare adecvat, se nlocuiesc tuburile i se repet procedura. Monitorizarea lmpilor
de fototerapie va fi facut la fiecare 48 de ore. Pentru nou-nscuii cu prematuritate extrem, care
necesit fototerapie trebuie luate n considerare paturile de fototerapie n locul lmpilor pentru
fototerapie. Folosirea paturilor pentru fototerapie trebuie s reduc expunerea neadecvat a retinei
n dezvoltare la lumina stralucitoare ambiental, un factor favorizant al retinopatiei prematuritii.
Recomandri pentru fototerapie N.E. 1; G.R.A
Vrsta/ore
Este posibil
Fototerapie
EST, dac fototerapia
EST i FT
fototerapia
intensiv nu este efectiv
intensiv
24
65
85
85
85
25-48
12 (170)
15(260)
20 (340)
25 (430)
48-72
15 (260)
18 (310)
25 (430)
30 (510)
> 72
17 (290)
20 (340)
25 (430)
30 (510)
Nou-nscuii, care clinic prezint icter n 1-a zi nu sunt considerai sntoi i necesit
fototerapie sau exsanguinotransfuzie cu monitorizarea Bi la fiecare 6 ore.
Formula de calcul:

pentru fototerapie: 5 x masa corporal (mg/dl) x17,5 (coeficient recalcul n mmol/ l);

pentru EST: 10 x masa corporal (mg/dl) x 17,5 (coeficient recalcul n mmol/ l).
35

Indicaiile pentru fototerapie


Vrsta

Nivelul de bilirubin

0 - 24 ore

150 mmol/l

24 48 ore

250 mmol/l

48 72 ore

300 mmol/l

Dup 72 ore

350 mmol/l

**Fototerapia intensiv ( n acest caz se aplic 2 i/sau 3 lmpi de fototerapie) va duce la


scderea concentraiei de Bi cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore i concentraia Bi trebuie permanent s
scad i va rmne mai joas de pragul maximal pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba
de fototerapie neefectiv.
n caz de patologie (hidrops, sepsis, asfixie, anemie sever) se scad limitele indicate cu 50.
Dac nivelul de Bi depete limita cu 1- 50 uniti atunci se face fototerapie cte 12 ore, 2 zile.
Dac depete 51-100 uniti, copilul este plasat la o lamp de fototerapie continuu.
Dac depeete cu > 100 uniti copilul este plasat la 2- 3 lmpi (a 3-ea ptur)
La prematuri indicaiile de a iniia fototerapia este 1/10 din masa corporal (de ex.: m=1200g
Bi=120 mmol/l) n primele 3 zile. Dup 3 zile la aceast cifr se adun 50.

Tratamentul rapid al IcteruluiN complex, prelungit pentru prevenirea sechelelor


Caseta 12. Exsanguinotransfuzia
Necesitatea i momentul efecturii ei se decide mpreun cu un medic titular conform tabelei de
mai jos. Criteriile pentru EST nu se schimb n cazul folosirii fototerapiei. Dup EST bilirubina
seric trebuie determinat, prin metode chimice, la 2-4 ore i apoi la fiecare 4-6 ore.
**Exsanguinotransfuzia este o metod terapeutic indicat nou-nscuilor pentru meninerea Bi
indirecte sub 20 mg% n cazurile cu izoimunizare n sistemul Rh. Sngele nou-nscutului (care este
parial hemolizat i conine AC fixai pe eritrocite i AC neactivai) este nlocuit cu eritrocite
nesensibilizate antigenic.
Indicaii: pentru a reduce nivelul seric de Bi, corectarea anemiei i mbuntirea
performanelor cardiace la nou-nscuii cu hidrops, stoparea hemolizei i a produciei de bilirubin
prin diminuarea nivelului de AC.
Tehnica exsanguinotransfuziei (capitol manipulaii): se va face schimbul la 2, 5, 10, 15, 20 ml
de snge, n functie de greutatea nou-nscutului (5 ml/kg/corp), cu un ritm de 2-4 ml/kg/corp/minut.
Cantitatea de snge schimbat n functie de greutate: la nou-nscutul sub 1000g - 2ml; intre 1000 1500g 5 ml; intre 1500 2500g 10 ml; intre 2500 3500g 15 ml; peste 3500g 20 ml.
Inainte de EST se determin hemoglobina, hematocritul, reticulocitele, Bi, proteinele, albumina,
calcemia, testul Coombs, hemocultura, determinri care se repet i dup terminarea EST, inclusiv
cultura din cateter.

36

Caseta 13. Terapia cu imunoglobuline i.v.


Alte tratamente ale icterului hemolitic prin izoimunizare Rh: inhibarea hemolizei cu doze mari
de imunoglobuline intravenoase, mecanism necunoscut dar se pare, c imunglobulinele pot ocupa un
situs receptor (Fc) din sistemul reticuloendotelial i astfel prevenind lezarea eritrocitelor pe care s-au
fixat anticorpii. Doza este de 500-1000 mg/kg/corp, administrate 3 zile consecutiv, imediat dup
nastere la un nou-nscut cu izoimunizare.
Dei rata mortalitii n cazul EST este probabil sub 1%, este mai atrgtoare utilizarea unor
tratamente la fel de eficace, dar mai putin invazive i cu mai puine riscuri. Un astfel de tratament
pare s se dezvolte.
Anticorpii anti-Rh nu fixeaz complementul i nu induc hemoliza intravascular. Distrugerea
hematiilor sensibibilizate de anticorpi se face probabil prin mecanisme citotoxice dependente de
anticorpi i mediate de celulele sistemului reticulo-endotelial. Astfel, distrugerea eritrocitelor este
similar cu distrugerea trombocitelor din trombocitopenia izoimun. Pentru aceasta ultima afeciune
s-a demonstrat c administrarea de doze mari de imunoglobulin i/v are efecte benefice. De asemenea,
pare plauzibil c o terapie similar s influeneze producia de Bi i s reduc frecvena EST la nounscuii cu izoimunizare Rh. Rezultatele unui studiu recent, care a testat aceast ipotez au conchis, c
dei mecanismele sunt nc necunoscute, ntr-adevar, doze mari de imunoglobuline i/v (500mg/kg, i/v
n 2-3 ore, imediat ce se stabilete existena incompatibilitii Rh) au redus nivelele Bi i necesitatea
EST la copiii cu boala hemolitic Rh . Doza optim de imunoglobulin i/v, numarul cel mai eficace
de administrri i preparatul cel mai eficient urmeaz a fi determinate. Fr indoial, la unele dintre
aceste ntrebri se afl rspunsuri cu ajutorul studiilor aflate n curs de desfasurare.

Caseta 14. Tratamentul hepatitelor neonatale


n hepatitele neonatale terapia se ncepe cu antibiotice - n cele bacteriene, antivirale - n cele
virale; corecia tulburrilor metabolice; meninerea unei albuminemii eficiente; fototerapie; EST
(cu Bi mai mare de 320 mmol/l); dup cteva sptmni: dac nu este tendin spre ameliorare
administrm: Prednizolon 0,5 mg/kg/zi i se continu 2-3 luni; dac este efect bun (micorarea
icterului, bilirubinei, transaminazelor, mrirea apetitului): tratament de ntreinere, folosind cea mai
mic doz, care mpiedic exacerbarea icterului. Dac dup 2 4 sptmni de tratament cu doza
de atac i 2-3 luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil. Mezoporfirinele se
utilizeaz ca inhibitori ai hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-nscuii cu
hiperbilirubinemii. Aciunea lor este inhibarea gruprilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a
EST i fototerapiei n tratamentul icterelor, ele fiind utilizate n exces de Bi, care rapid se
acumuleaz n snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n tratamentul hiperbilirubinemiei, n
primele 48-96 de ore la nou-nscui la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST i
fototerapiei.
37

C.2.4.6. Evoluia icterului neonatal


Caseta 15. Aspecte evolutive ale IN tratat medicamentos
1. Fr boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat fr sechele majore.
2. Cu boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat fr sechele majore: sechele
gastrointestinale, imunologice, neurologice.
Evoluie spre deces -10% n KI fulminant precoce.
Hepatita neonatal duce rapid la obstrucia complet, ngreuind (pn la imposibilitate)
diferenierea de icterul obstructiv, tot att de repede poate permite trecerea bilei n intestin.
Dezvoltarea psiho-mental n IN

Pot apare disfuncii cerebrale minimale.


n caz de KI sever disfuncii cerebrale majore.

Caseta 16. Complicaiile icterului hemolitic prin izoimunizare Rh factor:


Icterul nuclear (Icter N) complicaie grav a bolii hemolitice, ce se instaleaz de obicei n
ziua a treia de via. Icterul nuclear se produce ca urmare a trecerii Bi indirecte prin bariera
hematoencefalic sau, daca bariera hematoencefalica este lezat. O serie de factori cresc riscul de
icter nuclear: prematuritatea, datorit hipoalbuminemiei, acidoza hipercarbia i hipoxia, factori
care cresc permeabilitatea barierei hematoencefalice. Bilirubina libera nelegat de albumin,
liposolubil se impregneaz n substana cerebral, mai ales n nucleii bazali, hipocampus i nucleii
cornului anterior al mduvei spinrii. Microscopic se evidentiaz fenomene de necroz cu pierderi
neuronale i glioza. Important n tratamentul icterului hemolitic este s mentinem Bi indirect sub
20 mg la %, peste acest nivel considerndu-se nivel de toxicitate a Bi.
Semne clinice ale icterului nuclear: encefalopatia acut hiperbilirubinemic apare la nounscutul la termen prin compatibilitate de Rh, cu valori ale Bi mai mari de 20 mg la %. Din punct
de vedere clinic exist trei stadii clinice:
Stadiul 1: hipotonie, letargie, plns ascuit i reflex de supt slab.
Stadiul 2: hipertonia muchilor extensori cu opistotonus, rigiditate, crize oculogire, febr i
convulsii, muli din nou-nscui decednd n aceast faz sau dezvolt encefalopatie cronica.
Stadiul 3: hipotonia nlocuieste hipertermia dup o sptmn. Encefalopatia cronic
hiperilirubinemic este marcat de: atetoz, surditate parial sau complet, ataxie, deficit mintal
mediu sau sever.

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu IN


Caseta 17. Supravegherea pacienilor cu IN n staionar
Pe parcursul spitalizrii se va monitoriza zilnic Bi seric, temperatura corpului, FR, pulsul, TA,
AGS, PCR, hemocultura, urocultura, intensitatea icterului, starea contienei i statusul neurologic.
Alte examinri de laborator, paraclinice i imagistice se vor efectua dup necesitate.
Caseta 18. Supravegherea pacienilor cu IN de ctre medicul de familie sau pediatru
Dup externare: planul de ngrijire postspitalizare.
a. Informarea prinilor: prinii trebuie avertizai c nou-nscuii afectai, fie c au avut sau nu
anemie la natere (n special cei ce au primit una sau mai multe transfuzii intrauterine), prezint
risc crescut de a dezvolta anemie semnificativ clinic n primele 3-4 luni de via. Copiii lor au
nevoie de determinri sptmnale de hematocrit, hemoglobin i reticulocite i vor primi transfuzii
simple cu 20-25 ml de concentrat eritrocitar/kg n cazul, n care apar simptome clinice, Hb scade
sub 6-7 g%, fr reticulocitoz, adic, numarul de reticulocite ramne sub 1% (sau <100 000/l). Cel
mai frecvent, simptomatologia const n dificulti de alimentaie i adinamie, dei se poate ajunge,
n stadii avansate, la insuficiena cardiac. Semne clinice amenintoare de via pot aprea n
prezena altor afeciuni acute, supraadugate, adic infecii virale.
b. Medicul de familie: trebuie contactat, i se ofer aceleai informaii ca i parinilor i i se indic
38

modul n care se poate consulta prin telefon cu unul din membrii echipei de TI neonatal.
Pacienii cu IN de gravitate medie trebuie:
examinai la 2-3 saptamni dup debutul bolii, dup externare;
supravegheai timp de 1 an dup debutul bolii.
Pacienii cu IcterN, KN severe i foarte severe trebuie:
supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii, dup externare;
supravegheai timp de 1-3 ani dup debutul bolii, dup externare.
Not: IN asociat cu boli concomitente necesit supraveghere suplimentar n funcie de
recomandrile pentru supravegherea bolilor asociate.
Caseta 19. Strategii de descretere a incidenei IN
I. N natere:
excluderea traumei neonatale;
imaturitatea congujrii bilirubinei n ficat;
creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei;
creterea distrugerii eritrocitelor imature;
creterea bilirubinei n plasm i ficat.
II. Alptarea:
asisten precoce, suport, educare privind tehnica alptrii;
educarea prinilor privind semnele de alptare deficitar, desidratare, semnele de icter i
alimentare corect;
iniierea alptrii precoce frecvente (nu mai rar de 8 ori n 24 ore, evitarea separrii nounscutului de mam);
ncurajarea ingestiei de colostru pentru prevenirea reabsorbiei bilirubinei;
suplimentarea cu ap sau glucoz nu are efect la descreterea bilirubinei i nu este
recomandat. La necesitate se suplimenteaz cu lapte stors.
Recurenele pot fi asociate cu riscul unor leziuni gastrointestinale, hepatice, cerebrale permanente
i diminuarea coeficientului intelectual (IQ).

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


KI;
EUN;
Reacii adverse din partea medicamentelor utilizate;
Edem cerebral acut;
Paralizie cerebral;
Deces.
Sechelele IcteruluiN:
mbolnviri frecvente;
sechele poliorganice ;
retard psihoverbal.

Puncte de recapitulare

Pacienii cu IN fiziologic pot fi tratai cu succes la domiciliu.


Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai.
Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare trebuie spitalizai n STI.
Diagnosticul de IN se stabilete n baza anamnezei, examenului clinic, investigaiilor de
laborator, paraclinice i imagistice.
Pacientul cu IN trebuie s beneficieze fr ntrziere de tratament specific.
Investigaiile nu trebuie s fie o cauz a ntrzierii tratamentului.
Toi copii din grupul de risc necesit supravegere continu.
39

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistent medical de familie.
Dispozitive medicale:
D.1. Instituiile de fonendoscop;
asisten medical
tonometru;
primar
cntar;
taliometru;
laborator clinic standard pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,
hematocritului, bilirubinei, VSH, glicemiei, sumarului urinei.
Personal:
medic neonatolog;
medic reanimatolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic de laborator;
asistent medical.
Dispozitive medicale:
fonendoscop;
D.2. Maternitile
tonometru;
de nivelul I
cntar;
taliometru;
electrocardiograf;
pulsoximetru;
incubator;
lineomat etc.;
lmpi de fototerapie;
laborator clinic standard pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,
hematocritului, bilirubinei, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB.
Personal:
medic neonatolog;
medic reanimatolog;
medic funcionalist;
D.2. Maternitile
medic imagist;
de nivelul II
medici de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neuropediatru, cardiolog, oftalmolog, chirurg
pediatru.

40

Dispozitive medicale:
fonendoscop;
tonometru;
cntar;
taliometru;
electrocardiograf;
pulsoximetru;
incubator;
lineomat etc.;
lmpi de fototerapie;
laborator clinic standard pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,
hematocritului, bilirubinei, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB;
VAP; CPAP;
radiograf.
Medicamente:
Soluii expander.
Personal:
medic neonatolog;
medic reanimatolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medici de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neuropediatru, cardiolog, oftalmolog, chirurg
pediatru.
Dispozitive medicale:
fonendoscop;
tonometru;
cntar;
D.2. Maternitile
taliometru
de nivelul III
electrocardiograf;
pulsoximetru;
incubator;
lineomat etc.;
lmpi de fototerapie;
laborator clinic standard pentru determinarea hemoglobinei, eritrocitelor,
hematocritului, bilirubinei, VSH, glicemiei, sumarului urinei, BAB;
VAP; CPAP;
ECG n 24 dereivaii;
EchoCG cu Doppler;
radiograf.
Medicamente:
soluii expander.

41

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

1.

Scopurile
Sporirea
calitii
examinrii
clinice
i paraclinice
a pacienilor
cu IN

2.

Imbuntirea
calitii
tratamentului
pacienilor cu
IN

3.

Micorarea
numrului
cazurilor
de
invalidizare
Micorarea
numrului
cazurilor
de deces prin
IN

4.

Indicatorul
1.1. Proporia de pacieni cu vrsta pn
1 lun, diagnosticai cu IN, crora li s-a
efectuat examenul clinic i paraclinic
obligatoriu complet (n condiii de ambu
latoriu i staionar), conform
recomandrilor din Protocolul clinic
naional Icterul neonatal pe parcursul
ultimelor 12 luni
2.1. Proporia pacienilor cu vrsta pn
la 1 lun, diagnosticai cu IN, crora li sa acordat primul ajutor
calificat la etapa prespitaliceasc,
conform recomandrilor din Protocolul
clinic naional Icterul neonatal pe
parcursul ultimelor 12 luni
2.2. Proporia pacienilor cu vrsta pn
la1 lun, diagnosticai cu IN, crora li sa acordat primului ajutor calificat la
etapa spitaliceasc de ctre medicul
neonatolog, conform recomandrilor
din Protocolul clinic naional Icterul
neonatal pe parcursul ultimelor 12 luni
Proporia pacienilor cu vrsta pn la
1lun invalidizai neuropsihic prin IN
parcursul ultimelor 12 luni
4.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn
la1lun, care au decedat prin IN pe
parcursul ultimelor 12 luni

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul total de pacieni cu vrsta pn la 1
Numrul de pacienti cu vrsta pn la 1
lun, care se afl n supravegherea medicului
lun, diagnosticai cu IN, crora li s-a
de familie cu diagnosticul de IN pe
efectuat examenul clinic i paraclinic
parcursul ultimelor 12 luni
obligatoriu complet (n condiii de
ambulator i staionar), conform
recomandrilor din Protocolul clinic
naional Icterul neonatal pe parcursul
ultimelor 12 luni X100
Numrul total de pacieni cu vrsta de pn
Numrul de pacieni cu vrsta pn la1
la1 lun, care se afl n
lun , diagnosticai cu IN, crora li s-a
supravegherea medicului de familie cu
acordat primul ajutor calificat la etapa
diagnosticul de IN pe parcursul ultimelor 12
prespitaliceasc, conform recomandrilor
luni
din Protocolul clinic naional Icterul
neonatal pe parcursul ultimelor12 luni
X 100
Numrul total de pacieni cu vrsta
Numrul de pacieni cu vrsta pn la 1
de pn la1lun, care se afl n
lun, diagnosticai cu IN, crora li s-a
supravegherea medicului nenatolog cu
acordat primul ajutor calificat la etapa
diagnosticul de IN pe parcursul ultimelor 12
spitaliceasc de ctre medicul
luni
neonatolog, conform recomandrilor
din Protocolul clinic naional Icterul
neonatal pe parcursul ultimelor 12 luni
X 100
Numrul total de pacieni cu vrsta pn
Numrul de pacieni, cu vrsta pn
la1lun, aflai n supravegherea
la1lun, invalidizai neuropsihic prin IN
medicului neonatolog cu diagnosticul de IN
pe parcursul ultimelor 12 luni
pe parcursul ultimelor 12 luni
Numrul de pacieni cu vrsta pn la1
lun, care au decedat prin IN pe
parcursul ultimelor 12 luni

Numrul total de pacieni cu vrsta pn la


1lun, aflai n supravegherea medicului
neonatolog cu diagnosticul de IN pe
parcursul ultimelor 12 luni
42

ANEXE
Anexa 1. Formularul de consultaie la medicul neonatolg pentru icterul neonatal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Factorii evaluai

Data

Data

Data

Data

Icter (da/nu, specificai)


Alte simptome i semne de icter
(da/nu, specificai)
Tabloul icterului dupa Kramer
Bi (specificai)
ABO, Rh factor (specificai)
Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
Alte semne fizice patologice
(da/nu, specificai)
Analiza general a sngelui
Reticulocitele
Proba Coombs
ANC
ILI
I:T
VSH
PCR
Hemocultura
Urocultura
Analiza general de urin
Radiografia
USG
LCR
Glicemia
Ureea seric
Bilanul acido-bazic
Ionograma
Consultul medicului neonatolog

Concluzia

Pacientul ___________________________________biat/fat; Anul naterii______________

43

Anexa 2. Ghidul pacientului cu icter neonatal (ghid pentru prini)


Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu icter neonatal n cadrul
serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate familiilor
copiilor cu icter neonatal i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s inelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament, care trebuie s fie
disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detalii maladia n sine sau analizele i
tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu
medicul neonatolog sau cu o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le
putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse
suplimentare de informaii i sprijin.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are icter neonatal;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea icterului neonatal;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu icter neonatal.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs trebuie s ia n considerare
necesitile i preferinele sale personale i avei dreptul s fii informat deplin i s luai decizii
mpreun cu cadrele medicale, care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere
informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele
medicale trebuie s v trateze pe Dvs i copilul Dvs cu respect, sensibilitate i nelegere i s v
explice simplu i clar ce este icterul neonatal, prognosticul i tratamentul cel mai potrivit pentru
copilul Dvs.
Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor.
Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs., precum i informaiile pe
care le primii despre acestea, trebuie s ia in considerare toate necesitile religioase, etnice sau
culturale pe care le putei avea Dvs. i copilul Dvs. Trebuie s se ia n considerare i ali factori
suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice.
Diagnosticul de icter neonatal se stabilete n baza manifestrilor bolii, semnelor fizice pe
care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului, aprute recent i poate fi confirmat
prin examen suplimentar paraclinic.
Factorii, care pot predispune la apariia icterului, posibil istoric familial, ngrijiri incorecte,
prematuritate, retard n cretere, boli concomitente.
Instruire i echipament
Medicii neonatologi, medicul de familie, pediatrul, asisentele medicale trebuie s fie instruii
cum s identifice icterul neonatal.
Diagnosticarea icterului neonatal
Medicul va stabili diagnosticul i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului
clinic i rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor pacienilor.
Testele i analizele obligatorii
Examinrile trebuie s includ o analiz a grupei de snge, Rh factor, Bi seric, analiza
general a urinei, analiza general a sngelui, hemocultura, urocultura etc.
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor, medicul trebuie s discute rezultatul cu Dvs
i s v comunice modalitile de tratament.

44

Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultaie copilului Dvs i s-a stabilit diagnosticul de icter neonatal, medicul
evalueaz gradul de afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de icter neonatal
indic iniierea imediat a tratamentului.
Pacienii cu icter neonatal forme simple, uoare, fr boli concomitente i KI, pot fi tratai cu
succes la domiciliu .
Pacienii cu icter neonatal grav, boli concomitente i KI, vor fi tratai n staionar.
Neonatologul i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs.
ntrebri despre medicamentele utilizate n icter neonatal:
mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu?
mi putei explica de ce ai ales s prescriei fototerapie (sau EST) copilului meu?
Cum l va ajuta?
Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele semne la care
ar trebui s atrag atenia?
Ce trebuie s fac dac la copil apar efecte secundare?
Ct timp va dura tratamentul copilului meu?
Exist alte opiuni de tratament?
Ce se va ntimpla dac voi alege s nu dau tratament copilului meu?
Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc?
ntrebri despre evidena tratamentului
Exist diferite tratamente pe care a putea s le ncerc pentru copilul meu?
Este necesar s schimb doza tratamentului curent?
Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit?
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
Scopul tratamentului este rezolvarea icterului neonatal. De regul, tratamentul de susinere
mai continu nc 7-21 zile.
Administrarea tratamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs.
Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenelor paraclinice i
imagistice, pentru a verifica rezolvarea icterului neonatal.

45

BIBLIOGRAFIE :
1. AAP Clinical Practice Parameter Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of
Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004; 114:
297-3.
2. Alcock GS, Liley H: Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates.
Cochrane Databse Syst Rev 2002; 3: CD003313.
3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of
hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004 Jul;
114(1): 297-316.
4. Atkinson LR, Escobar GJ, Takyama JI, Newman TB: Phototherapy use in jaundiced newborns
in a large managed care organization: do clinicians adhere to the guideline? Pediatrics 2003; 111:
e555.
5. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM: Predictive ability of a predischarge hour-specific serum
bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns.
Pediatrics 1999 Jan; 103(1): 6-14.
6. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, et al: Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a
multiracial predischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia.
Pediatrics 2000 Aug; 106(2): E17.
7. Bhutani VK, Johnson LH, Maisels MJ, et al: Kernicterus: epidemiological strategies for its
prevention through systems-based approaches. J Perinatol 2004; 24: 650-62.
8. Carbonell X, Botet F, Figueras J, Riu-Godo A: Prediction of hyperbilirubinaemia in the healthy
term newborn. Acta Paediatr 2001 Feb; 90(2): 166-70.
9. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK: Neonatal hyperbilirubinemia. NEJM 2001; 344:
581-90.
10. Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR: A controlled, randomized, double-blind trial of
prophylaxis against jaundice among breastfed newborns. Pediatrics 2005 Aug; 116(2): 385-91
11. Hansen TW: Recent advances in the pharmacotherapy for hyperbilirubinaemia in the neonate.
Expert Opin Pharmacother 2003; 4(11): 1939-48.
12. Hart C, Cameron R: The importance of irradiance and area in neonatal phototherapy. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F437-F440.
13. Ip S, Chung M, Kulig J, et al: An Evidence-Based Review of Important Issues Concerning
Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114: e130-e153.
14 Kaplan M, Hammerman C, Rubaltelli FF, et al: Hemolysis and bilirubin conjugation in
association with UDP-glucuronosyltransferase 1A1 promoter polymorphism. Hepatology 2002
Apr; 35(4): 905-11.
15. Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al: Incidence, course, and prediction of
hyperbilirubinemia in near-term and term newborns. Pediatrics 2004; 113: 775-80
16. Seidman DS, Moise J, Ergaz Z: A new blue light-emitting phototherapy device: a prospective
randomized controlled study. J Pediatr 2000; 136: 771-4.
17. Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ, et al: NICHD Conference on Kernicterus: Research on
Prevention of Bilirubin-Induced Brain Injury and Kernicterus: Bench-to-Bedside--Diagnostic
Methods and Prevention and Treatment Strategies. J Perinatol 2004 Aug; 24(8): 521-5.
18. Watchko JF: Vigintiphobia revisited. Pediatrics 2005 Jun; 115(6): 1747-3.

46