Tromboza de vene si sinusuri

venoase (CVST)

CVST fiziopatologie
05 % din toate AVC.
Ocluzia venelor cerebrale produce edem atat citotoxic cat si
vasogenic, putand duce mult mai frecvent la infarcte hemoragice si
chiar hemoragii cerebrale cu forma sau localizare atipica.
Tromboza sinusurilor duce la absorbtie dificila a LCR cu cresterea
presiunii intracraniene, dar fara hidrocefalie!!
O cincime din pacientii cu CVST au doar semne de HIC fara semne de
infarcte venoase.

Cauze si factori predispozanti

Stari protrombotice :

Sarcina si lauzia, sindroame de hiperstimulare ovariana

Coagulopatii ereditare
- Deficite de proteine S,C, antitrombina III, mutatie a genei protrombinei G 20210A, mutatia
factor V Leiden, maladie von Willebrand, hiperhocisteinemie si hocistinurie. Riscul este
amplificat la asocierea cu tratament estrogenic (OR=24)

Alte afectiuni hematologice (trombocitemie, policitemie, leucemie, siclemie, CID, anemie

feripriva, hemoglobinurie paroxistica nocturna)
Afectiuni sistemice (Behet , lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic, cancere,
limfoame, sindroame de hipervascozitate, sarcoidoza, sindrom nefrotic, infectii sistemice)
Medicamente, droguri: contraceptive orale, DHE, ecstasy, etc
Infectii loco-regionale otite, mastoidite, sinuzite, abcese dentare, amigdalite, meningite
Traumatisme craniene, jugulare, neurochirurgicale.

Aspecte clinice generale

Sindroame, semne

Frecventa %

Cefalee

75

Edem papilar

49

Crize epileptice

37

Deficit senzitiv-motor

34

Modificari status mental

30

Disfazie, afazie

12

Pareze nervi cranieni

12

Sindr cerebelos

Sindroame corticale, uni/bilat

Nistagmus

Scadere auz, surditate

 Pacienti tineri sau de varsta medie cu cefalee recenta, dar

persistenta.
Pacienti cu hipertensiune intracraniana si CT non contrast
normal.
Episoade stroke-like in absenta unor factori de risc vascular
clasici, cu aspect CT de infarct hemoragic, cu localizare
atipica pentru teritoriu arterial, mai ales cu leziuni multiple
Postpartum, asociere crize cu deficite neurologice

 Debut cu status epileptic fara alte semne

Tetraplegie, stupor, coma, decerebrare, hemoragie cerebrala de
nuclei bazalidar cu un prim CT normal
Sindroame confuzionale izolate la varstnici.
cefalee prelungita post punctie lombara
Aspecte psihiatrice de tip delir, confuzie, mutism, la varstnici cu
tromboze ICULde vene profunde cerebrale.
DIAGNOSTICUL = factori de risc + clinica sugestiva + imageria cerebrala
D-dimerii au slaba sensibilitate pentru tromboza de sinusuri, pot fi fals negativi, nu localizeaza tromboza
sau locul de formare a excesului fibrinic.

Semne specifice in functie de

sinusul / vena afectata
Sinusul longitudinal superior crize epileptice, pareze alternante cu
predominanta crurala, HIC izolata
Sinusul lateral afazie, cefalee, HIC izolata (cefalee, edem papilar, vedere
neclara, pareza nerv 6, tinnitus)
Vene cerebrale profunde produc infarcte venoase bilaterale la nivel
diencefalic, calosal, occipital, cerebelos, cu tetraplegie, coma,
decerebrare, sau delirium, amnezie, mutism, confuzie in forme mai usoare.
Tromboza de sinus cavernos chemozis, proptozis,
oftalmoplegie dureroasa.
Venele corticale crize partiale sau generalizate, deficite motorii,
hemianopsie, afazie, dependent de localizarea lezionala.

Neuroimagerie
Gold standard-ul este IRM ce vizualizeaza vena/ sinusul trombozat, mai ales
secventele T2* si T1, si venografia RM ce detecteaza absenta aceleiasi vene/sinus.
Posibile artefacte sau hipoplazii de sinus necesita atentie. Unele tromboze izolate de
vene corticale pot scapa, necesitand angiografie tip DSA.

CT - semnele directe apar doar in 1/3 din cazuri. Vizualizarea directa a trombului
venos a fost descrisa ca semnul trombului dens, iar semnul corzii reprezinta o vena
corticala trombozata ce apre ca o linie hiperdensa.
CT parenchimatos poate arata infarcte hemoragice, hemoragii, edem, in general fara
teritoriu arterial, dar poate fi normal la 25% din pacienti.
Examinarea CT cu contrast poate identifica lipsa de umplere a sinusului trombozat
ca semnul empty-delta, dar si unele semne indirecte cum ar fi contrast crescut in
tentorium, coasa creierului, sau desen venos sau sinusuri cu calibru anormal marit prin
drenajul (suplimentar) din sinusul trombozat.

Prognostic

15% din cazuri deces sau dependenta.

Predictori deces la 30 zile:
coma (OR=8,8) sau alterare status mental(OR =2,5)
tromboza sistemului venos profund (OR=8,5)
hemoragie intinsa emisfer (OR =3,4), leziuni de fosa posterioara (OR=6,5)
Statusul epileptic asociat unor leziuni intinse sau cu embolism pulmonar
cat si edemul cerebral masiv cu sindroame de angajare au fost cauzele
frecvente de deces.

TRATAMENT
Anticoagularea cu heparina, (aPTT 1,5-2,5X), apoi anticoagulante orale ACO
(uzual AVK) standardul de terapie!! chiar in hemoragii prin infarct venos.
- Limiteaza progresia trombului
- Reduce status-ul protrombotic initial
- Limiteaza alte tromboze venoase (inclusiv DVT cu EP)
- Previne recurenta trombozelor venoase cerebrale
- ACO (Sintrom, warfarina, rar NOCS in situatii cand nu e posibila adm AVK) 36 luni, sau 6-12 luni in caz de trombofilie usoara, sau toata viata in caz de
recurenta a trombozei venoase sau trombofilie severa.
- Tratamentul edemului cerebral (Manitol, la nevoie in cazuri severe
craniectomie decompresiva)
- Antiepileptice la nevoie (crize) sau tromboze corticale cu modificari EEG ( la
acestea doar pe termen scurt)
- F rar interventii endovasculare