HOLERA

1. DEFINIIE
Este o infecie intestinal acut determinat de vibrio
cholerae, caracterizat prin diaree apoas profuz, vrsturi,
deshidratare acut cu oligurie i hipotensiune arterial.
2. ETIOLOGIE
vibrionul holeric, care face parte din familia Vibrionacee,
genul Vibrio, serogrupul 0:1 fiind cel rspunztor de apariia
bolii (cu 3 serotipuri i 2 biotipuri, clasic i El Torr). n anul 1993
s-a descris tulpina 0:139, Bengal, care a fost responsabil de
epidemii de holer.
3. MANIFESTRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Afeciunea evolueaz endemic, epidemic n unele ri, sau chiar
pandemic, la noi nemai nregistrndu-se cazuri, n ultimii ani.
Epidemiile pot fi de contact, sau hidrice, cu sezonalitate de
var-toamn.
La noi n ar se menine pericolul apariiei de cazuri de import,
avnd n vedere distana redus fa de ri unde mai apar
cazuri de holer (zona mediteranean).
4. DIAGNOSTIC POZITIV
4.1. DIAGNOSTIC CLINIC
Tabloul clinic este variabil, de la infecie asimptomatic,
episod diareic pasager pn la diaree sever, fulminant, cu
risc crescut de letalitate.
Incubaia: 1-3 zile.
Debutul este brusc, cu scaune diareice aprute de cele mai
multe ori n afebrilitate. n formele fulminante hipertoxice,
decesul poate surveni n aceast etap, nainte de apariia
diareei caracteristice.

Perioada de stare: se caracterizeaz prin diaree apoas

profuz (la adult pierderile lichidiene pot atinge uneori 1l/or).
Scaunele au aspect de ''zeam de orez'', sunt frecvente, i
eliminarea lor nu se nsoete de colici abdominale. Vrsturile
sunt apoase, apoi bilioase.
Bolnavii nu sunt febrili, temperatura axilar este uor sczut,
iar cea rectal uor crescut.
Sindromul acut de deshidratare se instaleaz destul de rapid,
bolnavii acuznd sete intens, uscciunea tegumentelor i
mucoaselor, pliul cutanat abdominal este persistent, vocea este
stins, ochii sunt nfundai n orbite. Se adaug crampe
musculare atroce datorate pierderilor de electrolii. Oliguria
poate evolua spre anurie datorit hipovolemiei care induce IRA
funcional.
Pierderile lichidiene determin hipotensiune arterial sever,
pulsul periferic este slab sau imperceptibil. Bolnavii ajuni n
colaps algid sunt apatici, cu extremiti reci i stare de
slbiciune extrem. Decesul se produce prin oc hipovolemic,
acidoz metabolic i retenie azotat.
Dac intervenia terapeutic este prompt i eficient,
simptomatologia se amendeaz, diareea se remite, se reface
debitul circulator i se reia funcia renal. Tulburrile metabolice
persistente, necorectate n timp util, pot determin decesul i n
aceast etap.
Formele medii au o evoluie de 8-10 zile.
4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR
A. Diagnostic bacteriologic
Produse patologice: materii fecale din scaunul emis de
bolnav, lichid de vrstur (n cazurile de suspiciune n care nu
a aprut scaunul).

La convalesceni, contaci, suspeci i purttori se

recolteaz materii fecale din rect prin sond Nelaton sau cu un
tampon, sau se provoac scaunul printr-un purgativ salin.
n scop epidemiologic se pot cerceta i probele recoltate
din ap sau din produse alimentare.
Transportul probelor la laborator trebuie s se fac rapid,
astfel nct s permit nsmnarea n maximum 2 ore de la
recoltare. n caz contrar se vor folosi medii speciale de
conservare pe timpul transportului (ap peptonat, mediul
Cary-Blair, mediul Monsur).
1. Examenul direct
ultramicroscopia se recomand n cazurile surprinse la debut
sau foarte devreme dup acesta;
imunofluorescen direct sau indirect.
2. Cultivarea parcurge o etap preliminar de mbogire
a inoculului cu ap peptonat cu telurit de K incubat la
termostat 6-8 ore. Apoi se fac treceri pe medii solide: Monsur,
BSA (bil salt agar), geloz nutritiv cu adaos de gelatin sau
taurocolat-telurit, mediul TCBS.
3.

Identificarea coloniilor
stereoscopie n lumin oblic;

aglutinare pe lam cu antiser O1 bivalent (Ogawa i Inaba);

coloniile suspecte vor fi repicate pe un mediu selectiv i
reconfirmate serologic printr-o nou aglutinare pe lam cu
antiseruri specifice din fiecare tip;
alte metode complementare: testul oxidazei, testul de
producere a hidrogenului sulfurat, fermentarea zaharurilor,
cercetarea gelatinazei, nu sunt obligatorii.
4.

Identificarea biotipului de vibrion

reacia Voges-Proskauer;

aglutinarea hematiilor de oaie sau de gin (prezent la El

Torr);
hemoliza hematiilor de oaie (prezent la El Torr);
sensibilitatea la polimixin (El Torr este rezistent);
sensibilitatea la fagul IV Mukerjee (El Torr este rezistent).
B. Diagnostic serologic permite diagnosticul retroactiv
reacia de aglutinare (pozitiv doar 2-3 luni dup boal);
testul anticorpilor vibriocizi (de durat pe via);
hemaglutinare indirect;
ELISA permite decelarea anticorpilor antitoxici receni (IgM) i
a celor de durat (IgG);
testul neutralizrii enterotoxinei, folosit pentru sondarea
prevalenei infeciei latente n colectiviti; testul identific
persoanele care au fcut infecii inaparente sau
nediagnosticate.
4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE
Factorii epidemiologici principali
1.

Izvorul de infecie

bolnavul cu form tipic i atipic de boal, contagios 14-21

de zile, prin vrsturi, materii fecale
infectaii inaparent
purttorii, care pot fi: cronici (1-5% din bolnavi, timp de 3-4
luni, mai frecvent pentru tipul El Torr) sau aparent sntoi, care
apar n focarele de holer
rezervor de vibrion pot fi animale marine (crustacee,
molute).
2.

Transmiterea, prin mecanism fecal-oral

prin contact direct cu bolnavul

prin contact cu minile murdare, cu obiecte contaminate
prin consum de ap sau alimente contaminate (fructe de
mare, pete)
prin transport pasiv de ctre vectori (mute)
Rezistena vibrionului la 20-300C, este de 2-5 zile pe fructe,
pete sau alte vieuitoare marine.
3.

Receptivitate

general, mare pentru infeciile subclinice (5-10 pn la 100

infecii inaparente fa de un caz de boal).
Indicele de contagiozitate este mare.
La persoanele cu grupa sanguin 0, apar forme mai grave.
4.

Imunitate
dup infecie, specific de tip

Factorii epidemiologici secundari

naturali de mediu: hipertermia, inundaiile, umiditatea
crescut
economico-sociali: igiena precar
biologici: nmulirea mutelor
Profilaxie i combatere
1.

Msuri fa de izvorul de infecie

depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de

laborator
izolarea cazurilor, obligatorie n spitalul de boli infecioase; se
efectueaz 3 examene coprobacteriologice, dup administrare
de purgative, la interval de 2 zile, la 48h de la ntreruperea
tratamentului; dac culturile sunt negative se externeaz.

declarare, nominal, anunare imediat, telefonic la MS.

suspecii vor fi tratai ca i bolnavii pn la confirmare sau
infirmare
contacii: carantin 7 zile, cei direci vor fi internai i li se vor
efectua 3 coproculturi la interval de 2 zile; vor fi eliberai numai
dup 3 coproculturi negative; li se administreaz
chimioprofilaxie cu tetraciclin 2g/zi sau doxiciclin 100mg/ zi,
timp de 3 zile.
purttorii: vor fi depistai prin coproculturi; se ncearc
sterilizarea lor n spital cu Tetraciclin 2g/zi, Furazolidon
400mg/zi, timp de 3 zile.
Toi bolnavii, contacii, purttorii, vor fi recontrolai la 10 i 30
zile de la declararea stingerii focarului; vor fi investigai
coprobacteriologic, timp de 2 ani, prin 2 examene n lunile mai
i iulie.
2.

Msuri fa de cile de transmitere

dezinfecie continu i terminal pentru lichidul de vrstur,

materii fecale, obiectele bolnavului, vesel, salon (sterilizare
umed, cldur uscat, clor)
dezinsecia cu compui DDT sau HCH
n epidemii, msuri speciale privind circulaia trenurilor,
avioanelor, care vin din zone endemice, msuri speciale de
igien privind apa potabil, evacuarea rezidurilor
3. Msuri fa de receptivi
imunizarea activ, cu vaccin inactivat, administrat
subcutanat, ofer protecie redus, 40%, cu durat de 3-4 luni,
fr a oferi protecie fa de starea de purttor, deci nu este
indicat la venirea dintr-o ar cu endemie.
Dup 10 zile de la apariia ultimului caz, timp de 3 luni se
urmrete:
depistarea, neutralizarea surselor restante

examene coprobacteriologice la 10, 30 zile la fotii bolnavi,

suspeci, purttori, contaci, inclusiv personalul ce-a acionat n
epidemie
asanarea condiiilor de mediu
culegerea de informaii privind deplasarea fotilor bolnavi
5. TRATAMENT
Trebuie aplicat precoce prin izolare n spital, n condiii stricte.
De prim urgen este corecia volemiei i acidozei metabolice,
i prevenirea hipopotasemiei prin msuri care se iau de urgen
imediat dup depistarea cazului. Cantitatea de lichide
administrate trebuie corelat cu volumul pierderilor prin scaun
i vrsturi.
Tratamentul antimicrobian precoce duce la eradicarea infeciei
i deci la prevenirea recderilor i a portajului cronic. Se pot
utiliza: Tetracicline, Cotrimoxazol, Fluorochinolone.