Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia

Facultad de ciencias de la salud

Escuela de Psicologa
Prctica en Neuropsicologa
E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

HISTORIA CLNICA NEUROPSICOLGIA INFANTIL

H.C.L No:
1. IDENTIFICACIN
Nombres y apellidos:
Edad (aos y meses):

Gnero: Femenino ( )

Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Procedente de:
Direccin:
Acompaante o representante legal:
Contacto:
Institucin educativa (grado o ciclo) o de trabajo:
Fecha de la evaluacin:
Profesional:
Remitido por:

Lugar de nacimiento:
Ocupacin:
Telfonos:
EPS:

Lateralidad:
Psiclogo en formacin:

Texto de la interconsulta:

2. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

a. Motivo de consulta del paciente y acompaante (Problema actual):

b. Inicio y curso (sntomas):

Masculino ( )

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Escuela de Psicologa
Prctica en Neuropsicologa
E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

c. Factores desencadenantes del problema actual (Agravantes y repercusin en su vida,

riesgos para si mismo y los dems):

d. ltimos tratamientos recibidos (mdicos o psicolgicos):

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

e. Personalidad premrbida:

3. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a. Gestacin (pre-natalidad):
b. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico:

Distcico:

Porque?:
A trmino?: SI __ NO__
Utilizacin de Frceps: SI __ NO __
c. Posnatalidad:
Estatura al nacer:
Peso:

Permetro ceflico:

Torxico:

Llor:

Reflejos:
Tipo de lactancia y duracin de la misma

d. Desarrollo

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Psicomotor:
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Edad en la que logr el sostn ceflico:

Edad en la que logr la sedestacin:
Edad de inicio del gateo:
Edad de inicio de la marcha autnoma:
Edad de inicio de la denticin:

Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras):

Present problemas de lenguaje: SI __ NO __ Cuales:

Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de Pinza:
e. Alimentacin infancia:
f. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

g. Relacin social:
Con la familia:
Compaeros:
h. Historial escolar relevante:
Edad de ingreso escolar:
Rendimiento durante el periodo escolar:
Adaptacin escolar:

Presencia de problemas de aprendizaje o fracaso escolar a partir de primaria (curso, edad y reas
en donde present problemas):
Repeticiones de curso:
Cambios de colegio y motivos de cambio:
Clases de apoyo o medidas teraputicas que haya recibido en el periodo escolar:

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Escuela de Psicologa
Prctica en Neuropsicologa
E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

i. Historial laboral relevante:

j. Contexto familiar:
Con quien vive:

Edad de madre y el padre, nivel de estudios alcanzados y profesin:

Numero, edad y sexo de los hermanos y lugar que ocupa en el orden de los mismos

Problemas relevantes existentes en el pasado o presente de la familia

Problemas legales y Normas a nivel familiar:

Desarrollo de la voluntad y la toma de decisiones, grado de autonoma en la deliberacin y la

accin:

Antecedentes de enfermedad mental en la familia

Antecedentes de posibles signos de disfuncin cerebral en la familia (trastornos psicomotores, del

lenguaje, entre otros)

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Escuela de Psicologa
Prctica en Neuropsicologa
E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

Antecedentes de zurdera

4. ENFERMEDADES
Intervenciones quirrgicas: SI __ NO __ Cuales:

Enfermedades padecidas: SI __ NO __ Cuales:

Vacunas y posibles complicaciones: SI __ NO __ Cuales:

Ingreso en urgencias hospitalarias: SI __ NO __ Descripcin:
Tratamiento mdico recibido: SI __ NO __ Cuales:
Alergias conocidas: SI __ NO __ Cuales:
Medicaciones, prtesis u otras medidas teraputicas utilizadas: SI __ NO __ Cuales:
Exposicin a agentes txicos: SI __ NO __ Cuales:
5. EXAMENES CLNICOS Y PARACLNICOS:
Examen

Resultado

6. EXPLORACIN NEUROVEGETATIVA Y SENSORIOMOTORA

Edad de control de esfnteres:
Anal:
Vesical:
Encopresis SI __ NO __ Descripcin
Enuresis SI __ NO __ Descripcin
Regulacin del sueo:

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Prctica en Neuropsicologa
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Autonoma en la alimentacin o posibles trastornos alimenticios: SI __ NO __ Cuales:

Molestias abdominales, dolor de cabeza, mareos y vmitos SI __ NO __ Cuales:
Problemas visuales, auditivos, olfatorios o somato sensoriales:
Problemas motores o en la movilidad:
7. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS
Problemas de orientacin y atencin:

Memoria:

Lenguaje:

Gnosias:
Praxias:

8. CONDUCTA Y PERSONALIDAD
Descripcin de los rasgos mas relevantes de personalidad y conducta del nio:

(Sociabilidad, si tiene miedos especficos, temor a separarse de los padres, conducta agresiva o
inhibida, problemas de socializacin, alteraciones en el estado de nimo, trastornos de la
conducta, ansiedad e impulsividad:

Descripcin de las manifestaciones de conducta durante la exploracin Neuropsicolgica: Tono

psicofsico,

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Escuela de Psicologa
atencin,
comprensin
de pruebas, colaboracin
Prctica
en Neuropsicologa
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y empata.

9. SUMARIO DIAGNSTICO
Signos y sntomas

Patologas y sndromes

Nivel de afectacin (leve,

moderado, grave)

Aproximacin Diagnstica:
10. ESTRATEGIAS EVALUATIVAS
Proceso
Atencin y
orientacin
Memoria

Pruebas

Verificacin

Lenguaje
Gnosias
Praxias
Funcionalidad
Conducta

___________________________________
Nombre y firma del practicante

_____________________________________
Firma y sello del supervisor

HISTORIA CLNICA NEUROPSICOLGICA-ADULTOS

H.C.L No:
1. IDENTIFICACIN

Nombres y

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apellidos:
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Edad:

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Escuela de Psicologa
Gnero:
Prctica en Neuropsicologa
E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Procedente de:
Direccin:
EPS:
Acompaante o representante legal:
Contacto:
Institucin o trabajo:
Fecha de la evaluacin:
Profesional:
Remitido por:

Femenino ( )

Masculino ( )

Lugar de nacimiento:
Ocupacin anterior:
Ocupacin actual:
Telfonos:
Estado civil:

Lateralidad:
Psiclogo en Formacin:

Texto de la interconsulta:

2. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

f. Motivo de consulta del paciente y acompaante (Problema actual):

g. Inicio y curso (sntomas):

h. Factores desencadenantes del problema actual (Agravantes y repercusin en su vida,

riesgos para si mismo y los dems):

Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia

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Escuela de Psicologa
Prctica en Neuropsicologa
E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

i. ltimos tratamientos recibidos (mdicos o psicolgicos):

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Fecha:

Tipo:

Quejas subjetivas:

3. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a. Antecedentes del desarrollo (embarazo, parto, etapa posnatal y desarrollo psicomotor)

k. Historial escolar relevante:

Nivel escolar alcanzado:
Rendimiento durante el periodo escolar:
Adaptacin escolar:

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Prctica en Neuropsicologa
E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

Presencia de problemas de aprendizaje o fracaso escolar:

Repeticiones de curso:
Cambios de colegio y motivos de cambio:
Clases de apoyo o medidas teraputicas que haya recibido en el periodo escolar:

l. Historial laboral relevante:

Tipo de actividad laboral u ocupacional:

Facilidad para conseguir empleo:

Permanencia en los trabajos:

Motivo de despidos o de terminacin de contrato:

Tiempo que permaneca sin conseguir empleo:

Relacin con los compaeros de trabajo:

j. Contexto familiar:
Con quien (quienes) vive:

Que rol cumple dentro del ncleo familiar:

Como son las relaciones con los miembros de su familia:

Con hermanos:

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Con los hijos o hijas:

Esposa o cnyuge:

Compaero o compaera sentimental:

Otro familiar:
Problemas relevantes existentes en el pasado o presente de la familia:

Manejo de normas dentro del hogar:

Desarrollo de la voluntad y la toma de decisiones, grado de autonoma en la deliberacin y la

accin:

Antecedentes de enfermedad mental en la familia

Antecedentes de posibles signos de disfuncin cerebral en la familia (trastornos psicomotores, del

lenguaje, entre otros)

Antecedentes de zurdera

4. ENFERMEDADES
Intervenciones quirrgicas: SI __ NO __ Cuales:

Enfermedades padecidas: SI __ NO __ Cuales:

Vacunas y posibles complicaciones: SI __ NO __ Cuales:

Ingreso en

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urgencias
hospitalarias:
SI __ NO __ Descripcin:
Prctica
en Neuropsicologa
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Tratamiento mdico recibido: SI __ NO __ Cuales:

Alergias conocidas: SI __ NO __ Cuales:
Medicaciones, prtesis u otras medidas teraputicas utilizadas: SI __ NO __ Cuales:
Exposicin a agentes txicos: SI __ NO __ Cuales:

5. EXAMENES CLNICOS Y PARACLNICOS:

Examen

Resultado

6. EXPLORACIN NEUROVEGETATIVA Y SENSORIAL

Control de esfnteres: SI __ NO __ Descripcin

Anal:
Vesical:
Episodios de Encopresis o enuresis? SI __ NO __ Descripcin
Regulacin del sueo:

Autonoma en la alimentacin o posibles trastornos alimenticios: SI __ NO __ Cuales:

Molestias abdominales, dolor de cabeza, mareos y vmitos SI __ NO __ Cuales:
Problemas visuales, auditivos, olfatorios o somato sensoriales:
Problemas motores o en la movilidad:
7. EXPLORACIN DE LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS
Problemas de orientacin y atencin:

Memoria:

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Lenguaje:

Gnosias:
Praxias:

8. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA E INSTRUMENTALES

ABC (Mantenimiento personal, movilidad, comunicacin, manejo del hogar)

AI (manejar un celular, conducir, manejo del dinero, manejo de compras, uso de procedimientos
de seguridad y emergencia)

9. CONDUCTA Y PERSONALIDAD
Descripcin de los rasgos mas relevantes de personalidad y conducta:

Cambios de personalidad en cuanto a agresividad, impulsividad, desinhibicin sexual, puerilidad,

hurto, episodios maniacos o depresivos, cambios de humor constantes, entre otros:

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Descripcin de las manifestaciones de conducta durante la exploracin Neuropsicolgica: Tono

psicofsico, atencin, comprensin de pruebas, colaboracin y empata.

10. SUMARIO DIAGNSTICO

Signos y sntomas

Patologas y sndromes

Nivel de afectacin (leve,

moderado, grave)

Aproximacin Diagnstica:
11. ESTRATEGIAS EVALUATIVAS
Proceso
Atencin y
orientacin
Memoria

Pruebas

Verificacin

Lenguaje
Gnosias
Praxias
Funcionalidad
Conducta

___________________________________
Nombre y firma del practicante

_____________________________________
Firma y sello del supervisor

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PREPARACIN DE SESIN
FECHA: _________________________
HISTORIA N: ___________________
HORA: _________________
SESIN N: _____
NOMBRE: ___________________________________________________________________
PSICLOGO EN FORMACIN: _____________________________________________
DOCENTE ASESOR: _______________________________________________________
Consulta ____ Hospitalizacin ____ Domiciliaria ____ Laboral ____ Escolar ____
Objetivo De La Sesin

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Instrumentos / Registros Utilizados

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Desarrollo De La Sesin

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______________________________________________________________________________
Prctica en Neuropsicologa
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______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Observaciones
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

___________________________
Psiclogo(a) en Formacin

___________________________
Psiclogo (a) Supervisor

REPORTE DE SESIN
FECHA: ____________________
HORA: _____________________
HISTORIA N:_____________________
SESIN N: ______
NOMBRE: _____________________________________________________________
PSICLOGO EN FORMACIN: __________________________________________
DOCENTE ASESOR: ____________________________________________________
Consulta ____ Hospitalizacin ____ Domiciliaria ____ Laboral ____ Escolar ____
Revisin de Tareas

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Descripcin de la Sesin

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Escuela de Psicologa
______________________________________________________________________________
Prctica en Neuropsicologa
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______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tareas dejadas para la prxima Sesin

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Observaciones

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Fecha de la prxima sesin: _____________________

___________________________
Psiclogo(a) en Formacin

Hora: _________________

______________________________
Psiclogo (a) Supervisor

FORMULACIN DE CASO
Fecha: ____________________
Paciente: _________________________________________________________
Psiclogo en Formacin: ____________________________________________
Psiclogo Supervisor: _______________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
DESCRIPCIN/
OPERACIONALIZACIN

HIPTESIS PRELIMINARES

2. HISTORIA DEL PROBLEMA:

3. OTRAS AREAS DE FUNCIONAMIENTO

AREA PERSONAL

AREA
FAMILIAR

AREA SOCIAL

AREA DE
SALUD

REA
ACADEMICA

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4. ANALISIS Y DESCRIPCION DE LA CONDUCTAS PROBLEMA:

HIPTESIS PRELIMINARES
HIPTESIS
VALIDACIN
PRELIMINARES

HIPTESIS
VALIDADA

RESULTADO DE HIPTESIS
LA VALIDACIN
VALIDADA (V)
RECHAZADA

FACTORES
FACTOR
PREDISPONENTES PRECIPITANTE/DESENCADENANTE

__________________________
Psiclogo En Formacin

_________________________
Vo. Bo. Docente Asesor

FORMATO DE REMISIN DE CASO

Profesional que remite:
Institucin:
Numero de tarjeta profesional:
Caso remitido:
Nombre y apellidos:
Numero de la HCL:
Numero de identificacin:
Acompaante o representante legal:
Historia clnica/motivo de la remisin
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

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Escuela de Psicologa
______________________________________________________________________________
Prctica en Neuropsicologa
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Servicio al que se remite el caso

Servicio:
Profesional:
Tipo especfico de servicio que se solicita
_____________________________________________________________________________
Notas o aclaraciones
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Fecha: ___________________

_________________________________
Firma del profesional que remite

ESTADO DEL CASO

FECHA: _________________
HORA: __________________

HISTORIA N:_____________________
SESIN N: ______
NOMBRE: __________________________________________________________________
PSICLOGO EN FORMACIN: _______________________________________________
DOCENTE ASESOR: _________________________________________________________
Consulta ______ Hospitalizacin ______ Domiciliaria ______ Laboral _____ Escolar ____
I. Tipo de servicios prestados
Evaluacin neuropsicolgica _____

Rehabilitacin neuropsicolgica _____

II. Sesiones de atencin

Fecha de remisin ________________________ Fecha sesin inicial ___________________
Sesiones de evaluacin _________
Sesiones de intervencin _______________
Nmero total de sesiones ________
Realizadas ______
Canceladas ________
No asisti ___________
Otras ________________________________________
III. Problemas detectados en la evaluacin
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. Problemas tratados en la intervencin
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. Calificacin de los resultados
Considerablemente peor _____ Ligeramente peor _____
Moderadamente peor _____
Ningn cambio _____
Ligeramente mejor _____ Moderadamente mejor _____

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Considerablemente
mejor
_____
Prctica
en Neuropsicologa
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VI. Razn para la terminacin

El tratamiento se termino segn el plan ___ El paciente no acepto participar en el tratamiento ___
El paciente no volvi a consulta ______ Se termino el periodo de practica ______
Poco progreso o mejora en el tratamiento ______ Pausa planeada dentro del tratamiento ______
El paciente requiere de servicios no disponibles en el centro y fue remitido a ________________
Otras _____________________ Especificar __________________________________________
VII. Fuente de decisin de la terminacin
Iniciativa del paciente________
Iniciativa del terapeuta _______
Comn acuerdo entre el paciente y el terapeuta _____ otra ______________________________
Especificar ____________________________________________________________________
VIII. Observaciones y sugerencias
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IX. Telfono en el que se puede localizar al usuario en dos meses _______________________

____________________________
Psiclogo(a) en Formacin

_______________________________
Psiclogo (a) Supervisor

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FORMATO DE SATISFACCIN FRENTE AL SERVICIO

Nombre: __________________________________________ Fecha: _____________________
Terapeuta: ___________________________________________________________________
Por favor aydenos a mejorar nuestra atencin contestando algunas preguntas acerca de los
servicios que ha recibido. Estamos interesados en sus opiniones sinceras, ya sean positivas o
negativas. Por favor, conteste todas las preguntas sealando con una X la respuesta elegida.
1. Servicio recibido
Evaluacin neuropsicolgica ____
Rehabilitacin neuropsicolgica ____
2. Cmo calificara la calidad del servicio que ha recibido?
Excelente ____
Buena ____
Regular ____
Mala ____
3. Encontr la clase de servicio que buscaba?
Si ____
Parcialmente _____
No ____
4. En qu medida nuestro servicio ha satisfecho sus necesidades?
Totalmente _____ En general ____ Parcialmente ____ Ninguna ____
5. si un amigo(a) necesitara una ayuda similar le recomendara nuestros servicios?
Si ____
Probablemente ____ No _____
6. en que medida esta satisfecho(a) con el tipo de ayuda recibida?
Muy satisfecho(a) ____ Medianamente satisfecho(a) ____ Poco ____ Nada ____
7. Le han ayudado los servicios recibidos a hacer frente de manera eficaz a sus problemas?
Mucho ____
En parte ____
Poco ____ Nada _____
8. Si tuviera que buscar ayuda nuevamente, solicitara nuestros servicios?
Si ____ Probablemente ____ No ____
9. Seale como se siente en general desde que usa nuestros servicios
Mucho mejor ____
Peor ____
Igual ____
Algo mejor ____
Mejor ____
Mucho mejor _____

10. Observaciones
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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CONSENTIMIENTO INFORMADO-MENOR DE EDAD

Yo ___________________________________________, identificado (a) con C.C No.

___________________ de _______________ como representante legal o tutor legal del nio (a)
_________________________________
identificado
con
T.I
o
R.C.
No.
_____________________ doy autorizacin libre y voluntaria para que se lleve a cabo la
evaluacin Neuropsicolgica o intervencin Neuropsicolgica con el profesional
____________________________________ identificado con CC No. _____________________
asesor docente del psiclogo en formacin ____________________________________
identificado con CC No. _____________________ y cdigo estudiantil No.
___________________ considerando los principios ticos consignados en la ley 1090 del 2006
del cdigo deontolgico del Psiclogo sobre la proteccin de los derechos de identidad, del buen
nombre, constatando que la informacin obtenida por el presente estudio tendr fines
exclusivamente acadmicos e investigativos.
Adems he sido informado que la presente valoracin o intervencin no tiene ningn tipo de
riesgo para la integridad fsica o psicolgica de mi hijo y que tengo la libertad de retirarlo en
cualquier momento, siempre y cuando de aviso oportuno a los evaluadores y terapeutas del
mismo.

En constancia de lo anterior firmo:

_______________________________
C.C.

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Prctica en Neuropsicologa
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ___________________________________________, identificado (a) con C.C No.

___________________ de _______________ doy autorizacin libre y voluntaria para que se
lleve a cabo la evaluacin Neuropsicolgica o intervencin Neuropsicolgica con el profesional
____________________________________ identificado con CC No. _____________________
Asesor docente del psiclogo en formacin ____________________________________
identificado con CC No. _____________________ y cdigo estudiantil No.
___________________ considerando los principios ticos consignados en la ley 1090 del 2006
del cdigo deontolgico del Psiclogo sobre la proteccin de los derechos de identidad, del buen
nombre, constatando que la informacin obtenida por el presente estudio tendr fines
exclusivamente acadmicos e investigativos.
Adems he sido informado que la presente valoracin o intervencin no tiene ningn tipo de
riesgo para mi integridad fsica o psicolgica y que tengo la libertad de retirarme en cualquier
momento, siempre y cuando de aviso oportuno a los evaluadores y terapeutas de la misma.

En constancia de lo anterior firmo:

_______________________________
C.C.

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INFORME NEUROPSICOLGICO
Prctica en Neuropsicologa
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HCL: _________________
I.
IDENTIFICACION
Nombre y Apellidos: ________________________________________________________
Edad: __________________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________
Escolaridad: ______________________
Lateralidad/Lateralidad familiar: ________________________________________________
Enfermedad mdica: ___________________________________________________________
Informante/Relacin: ___________________________________________________________
Evaluadores: __________________________________________________________________
Fecha de evaluacin: ____________________
II.

MOTIVO DE REFERENCIA

III.

HISTORIAL RELEVANTE E INFORMACION DE ANTECEDENTES

IV.

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA

I. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

V.I PRUEBAS ADMINISTRADAS
AREA

INSTRUMENTO

Orientacin y atencin

V.II FUNCIONES DE ORIENTACION Y ATENCION (ejemplo)

Funciones de Orientacin y atencin (ejemplo)
Sub-prueba

Puntuacin natural

Descripcin
Promedio, sobre el
promedio, por debajo
del promedio

VI.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

IMPRESIN DIAGNSTICA
Diagnstico topogrfico
Diagnstico Sindromtico

VII.

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Escuela de Psicologa
RECOMENDACIONES
Prctica en Neuropsicologa
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Nota: Los resultados de la prueba son confidenciales, privados y su manejo y divulgacin es

responsabilidad del tutor del consultante, esta informacin solo puede ser utilizada para el fin
por el cual fue solicitado .Igualmente sta informacin no es valida como prueba tcnica en
procesos penales o civiles de acuerdo a las leyes colombianas, pues no ha sido recopilada con
tal fin.

__________________________
Psiclogo en formacin

___________________________
Vo. Bo. Psiclogo Supervisor

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Prctica en Neuropsicologa
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FORMATO DE IDENTIFICACIN HISTORIA CLNICA

Tipo de identificacin ________ No. Documento de identificacin _____________________

Inciales _________________________
EPS ____________________________
Sexo ___________________
Fecha de nacimiento __________________________
Fecha de recepcin de caso _____________________
Activo ________________
Desercin teraputica ________________ Finalizacin de caso ________________________

Tipo de identificacin ________ No. Documento de identificacin _____________________

Inciales _________________________
EPS ____________________________
Sexo ___________________
Fecha de nacimiento __________________________
Fecha de recepcin de caso _____________________
Activo ________________
Desercin teraputica ________________ Finalizacin de caso ________________________

Tipo de identificacin ________ No. Documento de identificacin _____________________

Inciales _________________________
EPS ____________________________
Sexo ___________________
Fecha de nacimiento __________________________
Fecha de recepcin de caso _____________________
Activo ________________
Desercin teraputica ________________ Finalizacin de caso ________________________

Tipo de identificacin ________ No. Documento de identificacin _____________________

Inciales _________________________
EPS ____________________________
Sexo ___________________
Fecha de nacimiento __________________________
Fecha de recepcin de caso _____________________
Activo ________________
Desercin teraputica ________________ Finalizacin de caso ________________________

Tipo de identificacin ________ No. Documento de identificacin _____________________

Inciales _________________________
EPS ____________________________
Sexo ___________________
Fecha de nacimiento __________________________
Fecha de recepcin de caso _____________________
Activo ________________
Desercin teraputica ________________ Finalizacin de caso ________________________

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Prctica en Neuropsicologa
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FORMATO PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha: _____________________________
Consultante: __________________________
Historia N: ________________________
Psiclogo en Formacin: _____________________________________ Psiclogo Supervisor: ________________________________________
PROBLEMA

HIPTESIS DE
MANTENIMIENTO

__________________________
Psiclogo en Formacin

META CLNICA

ACTIVIDAD
CLNICA

FORMA DE VERFICACIN
DE META

_________________________
Psiclogo Supervisor

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CONTROL DE ASISTENCIA
NOMBRE DEL CONSULTANTE: ________________________
PSICLOGO EN FORMACIN: _________________________
FECHA
DD/MM/AAA

HORA

NMERO
DE
SESIN

ASISTI
SI

NO

HISTORIA NO. _______________________________________________

PSICLOGO SUPERVISOR: ___________________________________

CANCEL
SI

NO

NOMBRE DEL O LOS ASISTENTES A

CONSULTA

FIRMA

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E.S.E Hospital San Rafael de Tunja

DESERCIN TERAPUTICA
Nombres y apellidos: ______________________________ Edad: ________ No. De historia clnica: _____________________ Fecha :_________________
Nombre y apellido del tutor: _______________________________ Servicio solicitado: _______________________________ Hora: _________________
Motivo textual

Variable operacionalizada

Declaracin textual

Sensacin de mejora
Insatisfaccin con el servicio
Percepcin de no necesitar de nuestros servicios
Problemas para acceder a los servicios
Problemas econmicos
Problemas familiares
Dificultades con el terapeuta
Otras causas no descritas anteriormente

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Psiclogo en Formacin

_________________________
Psiclogo Supervisor

Si

No