SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES

CRANEALES.
Consideraciones generales.
Los nervios craneales o pares craneales, constituidos por doce pares de troncos nerviosos,
que tienen sus orgenes aparentes en la superficie enceflica y, luego de trayectos ms o
menos largos en el interior de la cavidad craneana, abandonando esta cavidad por orificios
situados en la base craneana para alcanzar sus reas de inervacin.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La
localizacin adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad
en el examen y conocimiento de la neuroanatoma del tallo cerebral y de los nervios
craneales. Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia a
designarlos por nmeros romanos que se asignan atendiendo al orden cefalocaudal de
implantacin enceflica de los mismos. Excepto el I par olfatorio y el II par ptico (que no
son verdaderos nervios, sino prolongaciones del encfalo, aunque se les siga considerando
entre los pares craneales), a los que aadimos una parte del XI par accesorio que se
desprende de la mdula cervical alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen
aparente a lo largo del tronco enceflico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella rea de la superficie enceflica en que se
implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras de los nervios craneales tienen su origen
real en acumulaciones de neuronas situadas profundamente en el encfalo, de las cuales
parten los axones que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos
hacia los efectores.
Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orgenes reales en
acumulaciones de neuronas situadas fuera del encfalo, en los llamados ganglios craneales
aferentes; cada nervio craneal con componentes aferentes presenta uno o varios ganglios
especficos. Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolongaciones que
parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de esas neuronas ganglionares
parten otras prolongaciones que, alcanzando el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras
acumulaciones neuronales incluidas en el encfalo, que constituyen los ncleos sensitivos
de los pares craneales.
Atendiendo as estos nervios contienen fibras aferentes, fibras motoras o de ambos tipos,
los nervios craneales pueden ser sensitivos, motores o mixtos, respectivamente. Los
nervios sensitivos tendrn ganglios craneales aferentes y ncleos sensitivos; los nervios
motores presentarn solo ncleos motores y los nervios mixtos tendrn ganglios craneales
aferentes y ncleos sensitivos y motores. Tanto los pares aferentes como los eferentes
pueden ser somticos o viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras viscerales
pueden a su vez, pertenecer al sistema simptico o al parasimptico.

De acuerdo con estas consideraciones, los pares craneales se clasifican en:

1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o
estatoacstico (VIII).
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el pattico o
troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o
accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).
3. Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el
vago o neumogstrico (X par).
Los ncleos de los pares craneales, en general, se encuentran situados tanto ms alto en el
neuroeje cuanto ms bajo es el nmero de orden que le corresponde al par craneal que
consideramos. As, por ejemplo, los ncleos correspondientes al III y IV pares estn en los
pednculos cerebrales (mesencfalo), los de los V y VII pares en la protuberancia o puente
y en la mdula oblongada o bulbo raqudeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son
nicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de los IX, X, XI y XII pares estn
situados en la mdula oblongada. Es muy importante conocer que estos ncleos se
encuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho o izquierdo, al que corresponde o
por donde tiene su origen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los ncleos
correspondientes al facial del lado derecho, que inerva estructuras de la hemicara derecha,
se encuentran situados en el lado derecho del puente. El IV par es el nico que se cruza
despus de su emergencia del tallo cerebral, para inervar el lado opuesto a su ncleo de
origen. Todos los ncleos motores craneales, de donde se originan fibras nerviosas
destinadas a la musculatura estriada voluntaria (ncleos motores somticos), reciben fibras
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, provenientes del rea motora
corticonuclear.
La utilidad de saber por cul orificio seo abandonan la cavidad craneana los pares
craneales se comprender cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, situados en
la base craneana, pueden coincidir varios nervios de origen y trayecto distintos.
Precisando, diremos que:
a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las clulas olfatorias de la mucosa nasal se
tamizan a travs de la lmina cribosa del etmoides.
b) Nervio ptico. Pasa por el agujero ptico junto con la arteria oftlmica.
c) Motor ocular comn, troclear y abductor. Alcanzan la rbita respectiva por la fisura
orbitaria superior o hendidura esfenoidal del lado correspondiente.
d) Trigmino. La rama oftlmica sale por la fisura orbitaria superior o hendidura
esfenoidal; la rama maxilar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por el agujero
oval.
e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo interno.

f) Glosofarngeo, vago o neumogstrico y accesorio o espinal. Salen del crneo por el

agujero yugular o rasgado posterior, muy prximo al punto donde el seno transverso se
contina con el golfo de la yugular interna.
g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condleo anterior.
Origen aparente de los Nervios Craneales.

Desde el punto de vista semiolgico, es imprescindible conocer estos trayectos, pues en

muchas ocasiones constituirn una orientacin importante para localizar el sitio de la lesin
en la cual simultneamente se afectan varios pares craneales, crendose as distintos

sndromes. Por ejemplo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy prximos entre s
el III y el IV pares, la rama oftlmica del V y el VI pares craneales.Tambin es de
importancia conocer el llamado ngulo pontocerebeloso, sitio en que estn prcticamente
adosados el VII y el VIII pares, y muy prximos a ellos el V y el VI pares.
I PAR: NERVIO OLFATORIO
Desde los puntos de vista histolgico, ontognico, filogentico y funcional, este par no es
un verdadero nervio, sino una prolongacin telenceflica que forma parte del llamado
cerebro visceral o rinencfalo.
ANATOMA Y FISIOLOGA.
Los nervios olfatorios se originan en las neuronas receptoras olfatorias que estn en la
mucosa de la porcin superior de la fosa nasal sobre el nivel de la concha superior. Las
neuronas olfatorias bipolares (las clulas olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa
nasal que recubre los cornetes superior y medio, as como la parte superior del tabique
nasal, y que presentan prolongaciones perifricas muy cortas que alcanzan la superficie
libre de la mucosa, parten axones amielnicos que, siguiendo un trayecto ascendente,
atraviesan la lmina cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas del bulbo
olfatorio (clulas mitrales), que se encuentra descansando sobre el lado respectivo de la
lmina horizontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bulbo olfatorio forman la
llamada cintilla olfatoria, de curso anteroposterior, la cual, al alcanzar los lmites anteriores
de la sustancia perforada anterior, se divide en las llamadas estras olfatorias medial y
lateral. Los axones de estas estras van a hacer sinapsis directa o indirectamente con
neuronas del complejo rinenceflico, especialmente la regin del uncus del hipocampo.
Entre las estructuras rinenceflicas con las que establece relacin la va olfatoria estn: el
hipocampo, el ncleo amigdalino, el rea piriforme, el tlamo, los cuerpos mamilares, el
ncleo,habenular, el trgono y otras. Se establecen as conexiones reflejas con los ncleos
de los otros nervios craneales y espinales que tienen actividad funcional en la deglucin y
la digestin.
Las terminaciones perifricas de las clulas de Schultze son estimuladas qumicamente por
partculas odorferas, que se encuentran suspendidas en el aire que circula por las fosas
nasales.
El sistema olfatorio no es slo un perceptor de olores, sino que tambin activa y sensibiliza
otros sistemas neurales que son el sustrato de respuestas emocionales y patrones
conductuales. As, los olores pueden evocar reflejos autonmicos como la salivacin y la
secrecin de jugos gastrointestinales. Los olores pueden describirse slo en trminos
subjetivos, ya que no hay olores bsicos comparables con olores primarios.

TCNICAS DE EXPLORACIN.
1. Se debe tener preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes
o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume,
trementina, alcanfor, etc. No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que
irritaran las terminaciones sensitivas del V par.
2. Se pide al paciente que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y
cierre los ojos.
3. Se presentan varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la
sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se est examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Se repite el
procedimiento en la otra fosa nasal.
5. Se debe preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a
que identifique el olor.
6. Se anota cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la
prueba.
7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el
sujeto no tiene catarro nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la
circulacin del aire por ellas.
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el
sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (prdida parcial o total del olfato
por fracturas o lesiones a las fibras olfatorias).
Nervio Olfatorio: Origen, Trayecto y Terminacin.

II PAR: NERVIO PTICO

II PAR NERVIOS OPTICOS

Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro.
ANATOMA Y FISIOLOGA
Son 4 las neuronas relacionadas con la conduccin de los impulsos visuales hacia la corteza
visual:
1) conos y bastones, que son las neuronas receptoras especializadas de la retina 2)neuronas
bipolares, que conectan los conos y bastones con las clulas ganglionares
3) clulas ganglionares, cuyos axones conforman el nervio ptico
4) neuronas del cuerpo geniculado lateral, cuyos axones terminan sinaptando en las
neuronas de la corteza visual primaria.
Las neuronas perifricas de la va ptica son las neuronas bipolares situadas en la parte
media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la perifrica, recoge los impulsos
nerviosos que le llevan los receptores visuales (conos y bastoncillos), los cuales, situados
en la parte externa de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la prolongacin
central de estas neuronas bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la parte
interna de la retina. De estas clulas ganglionares, segunda neurona de la va visual, parten
fibras desde casi toda la superficie retiniana que van a converger a nivel de la papila ptica,
para abandonar el globo ocular y formar el nervio ptico correspondiente.
En la mcula est el sitio de mayor agudeza visual, en tanto que en la emergencia del nervio
ptico, al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pequea mancha ciega en el
campo visual. Los nervios pticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros pticos
respectivos, se pierden en el quiasma ptico situado a nivel del suelo del III ventrculo,
inmediatamente por encima de la hipfisis. En el quiasma ptico, las fibras de los nervios
pticos procedentes de la mitad nasal de cada retina se entrecruzan con las del lado opuesto,
mientras que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se entrecruzan. Despus que
la va ptica atraviesa el quiasma, constituyen las llamadas cintillas pticas que, de acuerdo
con la decusacin parcial de las fibras ocurrida en el quiasma, cada una estar conformada
por las fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la
mitad nasal de la retina del lado opuesto.
Las fibras retinianas que as van a formar cada cintilla ptica van a terminar:
1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tlamo del mismo lado, que es un ncleo
talmico accesorio.
2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal superior o brazo del colculo superior que
une el cuerpo geniculado lateral al tubrculo cuadrigmino superior respectivo, terminan en
este tubrculo o colculo.
3. Otras, siguiendo la va del brazo cuadrigeminal superior bordean el tubrculo
cuadrigmino superior o colculo superior y van a terminar en la regin pretectal (situada
entre la lmina cuadrigmina y el epitlamo).

Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo geniculado lateral correspondiente hacen
sinapsis con neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, ascendiendo por la porcin
sublenticular de la cpsula interna del mismo lado, con el nombre de radiaciones pticas o
haz geniculocalcarino, van a terminar en los labios de la cisura calcarina del lbulo
occipital, que constituye el rea cortical de la visin. Al labio inferior de la cisura calcarina
llegan los impulsos correspondientes a las mitades inferiores de las retinas; al labio
superior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras superiores discurren
directamente hacia atrs cerca de la pared externa del ventrculo lateral. Las inferiores se
desvan hacia delante formando un asa, antes de unirse a las posteriores y terminar en el
1bulo occipital. El trayecto hasta aqu trazado es el correspondiente a la va visual
consciente.

El tamao pupilar es influido por muchos factores. La va aferente para la constriccin

pupilar por estmulo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, nervios pticos,
tractos pticos, brazo del colculo superior y llega al ncleo del III par, donde comienza la
va eferente. Como resultado de la semidecusacin de fibras, tanto en el quiasma como en
el colculo superior, ambas pupilas responden al estmulo. Este es el llamado reflejo
consensual. Las pupilas se contraen tambin a la acomodacin, las vas de este reflejo no
estn bien definidas pero se supone que siguen una va distinta al reflejo fotomotor,
probablemente con conexiones corticales. Mediante este reflejo, al acercar un objeto que
estaba distante de nosotros,ocurren tres procesos:
1. Constriccin pupilar bilateral (por contraccin de los esfnteres de las pupilas).
2. Convergencia de los ejes pticos (por contraccin de ambos rectos internos).
3. Aumento del dimetro anteroposterior de los cristalinos (por contraccin de los msculos
ciliares).
Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodacin se acostumbran a
explorar en los pares III, IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los arcos
reflejos de los mismos en este lugar.

Nervio ptico: Origen, Trayecto y Terminacin.

TCNICAS DE EXPLORACIN.
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.
Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de
cerca. Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la
tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del
directorio telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas iletradas o
en nios pequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones adecuadas en los carteles de
lectura, sustituyendo las letras por figuras.

!
A. Exploracin de la visin lejana.
1. Site al paciente a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar
previamente establecida, y pida al paciente que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o
con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no
compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los
dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar
la visin cuando vaya a ser examinado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya
los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa
tabla, considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de
menor tamao que el paciente ha podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla
para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o
una revista, a una distancia similar. Se debe explorar ambos ojos por separado.

3. Se registra la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las
menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la
agudeza visual se recoge como 20/20. El numerador indica la distancia en pies que media
del paciente a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo
normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o
figuras de la tabla.
-Si el paciente usa lentes durante el examen, se anota en el registro:
Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes).
-Si no se utiliz la tabla, se registra: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la
lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista.
4. Si el paciente no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la
mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si
no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si
ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un
aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se
dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
B. Exploracin de la agudeza visual de cerca.
1. Se pide al paciente que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una
hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Se registra la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es
capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el paciente tiene que alejar la tabla o el
papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los
objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina
presbicia.
Perimetra y campimetra
-La perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada
ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el campo visual.
Para explorar groseramente los campos visuales del paciente, se realiza el examen por
confrontacin.
a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a
una distancia de unos 2 pies (60 cm).
b) Se le pide al paciente que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una
mano su propio ojo que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el
ojo descubierto del otro.
c) Se extiende completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto
introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora,
desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior,
temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando

el examinado comienza a verlo, usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que
su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro.
d) Se instruye previamente al paciente que indique en cada movimiento cundo ve el dedo
o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
e) Se repite el procedimiento con el otro ojo.
f) Se registran sus hallazgos.

!
Campos visuales normales por confrontacin:
Temporal: se extiende 900 de la lnea media.
Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.
Visin de los colores
Se le pueden mostrar al paciente algunos de los colores simples y ver si es capaz de
identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin. Se
examina cada ojo por separado, mostrndole al paciente objetos de color (rojo, azul, verde
y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores,
preparadas previamente para este examen.
Examen del fondo de ojo
El examen del fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el instrumento
llamado oftalmoscopio. Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo naranja, gracias a
la traslucidez a travs de la retina, de los vasos sanguneos de la tnica vascular o coroides.

Tcnica para la exploracin del fondo de ojo

Dilatacin de la pupila
Para que se pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas deben estar
ligeramente dilatadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscureciendo la habitacin.
Pueden usarse gotas oculares para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero es
importante tener en cuenta que los midriticos dilatan la pupila, porque inducen una
cicloplega (parlisis del msculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de contraccin a
la luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la acomodacin del ojo y puede precipitarse
un glaucoma agudo en personas susceptibles. La prdida de los reflejos por dilatacin
pupilar iatrgena no permite que estos puedan ser examinados posteriormente, por un
tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin neurolgica del tamao pupilar y su
reactividad.
Se debe acostumbrar desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo sin usar midriticos,
para estar entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin de una situacin
neurolgica compleja en que est contraindicado usarlos.
A. Exploracin del reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al paciente que mire a un punto
distante y mantenga sus ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras se realiza el
examen.
2. Se toma el oftalmoscopio con la mano derecha, cuando se va a examinar el ojo derecho.
Chequee que la lente est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y encienda la luz del
equipo.
3. Seprese del paciente a la distancia de un brazo y site los dedos de su mano izquierda
sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, sobre la ceja derecha
del paciente, sujetando el prpado superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la
vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca el oftalmoscopio
y no lastima el ojo del paciente con el equipo, logrando as mayor estabilidad de la
maniobra.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin del paciente, dirija la iluminacin
del oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del visor de dicho
instrumento. Se observa el reflejo rojo. El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del
fondo, visible a travs de la pupila.
5. Se contina mirando a travs del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase
hacia el paciente, en direccin oblicua primero y frontal despus, hasta que su frente toque
su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir con la visualizacin del reflejo rojo.
Las cataratas aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como manchas
negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y
configuracin.

B. Inspeccin de la cmara anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.

Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin puede
hacerse ms fcil rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20), los que estn
designados a enfocar los objetos ms cercanos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia ms importantes que pueden encontrarse son:
-Hipema: aparicin de sangre en la cmara anterior, que usualmente resulta de trauma
ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y causar que solo la mitad inferior de la cmara
anterior se vea sanguinolenta.
-Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara anterior, que causan una apariencia
nublada en frente del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acompaa la ulceracin
corneal o la iritis.
C. Inspeccin del disco ptico.
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso o el propio disco ptico y rote con
su dedo ndice la rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el enfoque ms ntido.
2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se
engruesa. Ello lo llevar a visualizar el disco. Se observa que los vasos tienen menores
bifurcaciones hacia el disco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su estructura
ocular y la del sujeto. Si el paciente es miope, el globo ocular ser ms largo y una
colocacin negativa le permitir enfocar ms atrs. Use las posiciones positivas para
visualizar a travs de un globo ocular ms corto, asociado con hipermetropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la regin medial del
campo retiniano.
Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy bien definidos; blanquecino rosado;
de aproximadamente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15 veces a travs del
oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos sanguneos. La excavacin
fisiolgica est ligeramente deprimida y de color ms brillante que el resto del disco; la
excavacin o copa ocupa la mitad del dimetro del disco.
D. Inspeccin de los vasos retinianos y el resto de la retina.
1. Se evalan los vasos retinianos, que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatro grupos
de arteriolas y venas pasan a travs del disco.
2. Se inspeccionan los vasos retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de visin a
travs de los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como el centro
imaginario del eje de coordenadas. Tambin se observa los puntos de entrecruzamiento de
las arteriolas y las venas.
3. Se observa alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del disco; rojo
brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las venas; no
estrechamientos ni muescas o melladuras.

Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del disco; rojo oscuro; no reflejo
luminoso; ocasionalmente pulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el dimetro de estos vasos.
Es de 2:3 4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero muestra un color rojo naranja difuso
proveniente de la capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura en los sujetos
negros. Las manchas con alteraciones del color como los parches blancos, pueden ser
anormales.
E. Inspeccin de la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval, que constituye la mcula,
generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una depresin, fosita en el centro (la
fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el centro de la mcula, debe estar aproximadamente a
dos dimetros de disco ptico, desde el borde de este. La mcula es el punto de mxima
agudeza visual. Se examina por ltimo, pidiendo al paciente que mire directamente a la luz
y ello le sita la mcula frente al oftalmoscopio.
Apariencia normal: ms oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.
F. Examinar el otro ojo.
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, sostenga el oftalmoscopio en su mano
izquierda. Site su mano derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia del
examen. Los resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse como sigue:
Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto.
Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V 2:3. No lesiones del fondo.

III, IV Y VI PARES NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO

(TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO
(ABDUCENS).
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que ellos inervan los msculos
extrnsecos e intrnsecos del globo ocular (msculos oculomotores).
III Par Craneal: Oculomotor.
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes o motores que estn situadas en el
tegmento mesenceflico inmediatamente por delante del acueducto del cerebro o de Silvio,
a nivel de los tubrculos cuadrigminos superiores. Las clulas que forman el ncleo de
cada uno de estos nervios son de dos tipos: unas somticas y otras viscerales (estas ltimas
forman parte del parasimptico craneal y se acostumbra a individualizarlas con el nombre
de ncleo de Edinger-Westphal. Las fibras eferentes de estos ncleos se dirigen hacia
delante para emerger en la superficie anterior del mesencfalo en el lado interno del
pednculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor ocular comn. Cada uno
de estos nervios se dirige hacia abajo y adelante situndose primero en el espesor de la
pared lateral del seno cavernoso, alcanza la rbita correspondiente atravesando el agujero
yugular de ese lado. Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada motor ocular
comn se divide en dos ramas: una superior que inerva los msculos recto superior y
elevador del prpado superior, y otra inferior, destinada a los msculos recto interno, recto
inferior y oblicuo menor. Por lo tanto, el nervio motor ocular comn inerva todos los
msculos de la rbita, excepto el recto externo y el oblicuo superior. Adems, las fibras
preganglionares parasimpticas que se originan en el ncleo de Edinger-Westphal, se
distribuyen con este par; hacen sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras
posganglionares que emergen de este ltimo inervan el constrictor de la pupila y el msculo
ciliar.

IV Par Craneal: Troclear.

El IV par se origina en los ncleos motores somticos que se localizan tambin en el
tegmento mesenceflico, por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tubrculos
cuadrigminos inferiores. Las fibras que emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen
dorsomedialmente para, entrecruzndose totalmente con las del ncleo del lado opuesto,
constituir el nervio troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la
superficie dorsal del tronco enceflico,mjunto a la lnea media, inmediatamente por debajo
de la lmina cuadrigmina. Este par, es el nico par craneal cruzado y de emergencia
dorsal. Cada nervio troclear rodea de atrs a delante el tronco enceflico para incluirse,
junto a la base craneana, en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso respectivo, y
alcanzar la rbita por medio de la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Inerva el
msculo oblicuo superior del mismo lado de su trayecto perifrico o, lo que es lo mismo,
del lado opuesto al de su ncleo.
VI Par Craneal: Abducens.
El VI par tiene sus ncleos motores somticos de origen a nivel de la protuberancia o
puente, uno a cada lado, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrculo; sus fibras
despus de atravesar la protuberancia en direccin algo ventrolateral, hacen emergencia a
nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de las pirmides anteriores de la mdula
oblongada. Despus de recorrer un corto trayecto junto a la base del crneo se introducen
en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y atravesando las hendiduras
esfenoidales alcanzan la rbita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos.
En resumen estos tres pares craneales inervan todos los msculos extrnsecos del ojo, el
elevador del prpado superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el msculo ciliar.
Los ncleos de origen de los tres pares craneales ubicados aproximadamente uno debajo del
otro, en el mesencfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se hallan unidos para ejercer
una accin coordinada, conjugada, por medio de una formacin que se conoce con el
nombre de cintilla longitudinal posterior (medial longitudinal fasciculus) y que adems de
unir los nervios motores oculares entre s, los vincula con los ncleos de origen de los
nervios vestibular y coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o nervio auditivo) y con
los siguientes pares craneales: trigmino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e
hipogloso mayor (XII par). Adems, con los ncleos motores de los nervios cervicales
superiores, con los de la comisura posterior (ncleo de Darkshevich) y con el ncleo de la
cintilla longitudinal posterior (o ncleo intersticial de Cajal), as como tambin con algunos
centros cerebrales.
Se trata de un importante mecanismo de correlacin, bastante intrincado, por las mltiples
formaciones que intervienen en su constitucin, pero que nos permite correlacionar los
movimientos de la cabeza, los globos oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser
de tipo voluntario o como respuesta a variados estmulos (visuales, auditivos, sensoriales,
vestibulares, etctera) y dan lugar a una desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos.

Tiene gran importancia en las funciones reflejas oculoauditivas, oculovestibulares y en los

reflejos de enderezamiento. La mirada hacia las distintas direcciones del espacio implica
que los movimientos de los globos oculares estn coordinados. Por ejemplo, la mirada
hacia la derecha implica una accin coordinada de los msculos recto externo derecho y
recto interno izquierdo. Estos movimientos conjugados de los ojos estn regidos por varios
dispositivos del sistema nervioso central: los movimientos conjugados voluntarios hacia el
lado opuesto, por el rea ocho de la corteza frontal y los movimientos conjugados que
permiten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto, por el lbulo occipital. A
partir de estas regiones cerebrales, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco
cerebral y all el fascculo longitudinal posterior es la va de asociacin entre los ncleos de
los nervios oculomotores. Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia abajo y
la convergencia, estn situados en la regin del tegmentum mesenceflico.
Movimientos conjugados del ojo.

TCNICAS DE EXPLORACIN
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como
sigue:
1. Motilidad extrnseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.
Motilidad extrnseca del ojo del III par y los pares IV y VI.
A. Exploracin de la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la
facies permitir darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si
una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido
que el otro (ptosis palpebral). Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del
prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por lesin, al menos
del III par. El prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la
porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni
retraso.

!
B. Examine los movimientos oculares.
1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se
encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia
arriba, abajo, afuera, o adentro.
-Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran
en reposo.

2. Fije la cabeza del paciente con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o
un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en
direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas;
despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente se realiza el
movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y
retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo
ocular cada uno de los msculos extrnsecos. Se termina esta exploracin moviendo el dedo
en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio. Si se mueve el
dedo o el objeto muy rpidamente, el paciente puede tener dificultad en seguirlo y el
examinador no puede evaluar adecuadamente los movimientos.

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3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fse
observa cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la
presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un
movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se
llama nistagmo (de nistagmus: movimiento.
-Movimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas
las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser
no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida al paciente que mire
fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted
cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo
descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Repita la
operacin tapando y destapando el otro ojo.
-Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y
destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin binocular.
Motilidad intrnseca del ojo
A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra.

En la parte central del iris se encuentra la pupila que es una abertura dilatable y contrctil
por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras
contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de
la pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de
radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico
y cuya funcin es dilatar la pupila.
1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se
presenta elptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria.
2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro
del iris.

!
3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensidad de la luz a que estn
sometidas. Se dilata (aumenta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que
aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es de 3mmy su rango normal puede
considerarse entre 2 y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido tiene su contraccin
mxima de hasta 2 mm; en la infancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y se
mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente,
para volver a su mximo de contraccin fisiolgica en la vejez. Cuando las pupilas estn

muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con
dimetros de 5mmo ms, se llama midriasis; ambos estados son anormales.
4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas
se denomina anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el, 5%de la poblacin tiene
una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que
experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz. El estmulo
constante que ejerce la luz sobre la pupila y la accin nerviosa antagnica que se ejerce
sobre sus msculos constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca est
completamente inmvil, sino con leves movimientos, casi imperceptibles, de dilatacin y
contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar fisiolgico; cuando el hippus es muy
evidente se debe a alteraciones funcionales u orgnicas que afectan directa o indirectamente
el sistema neurovegetativo.
Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar
(exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica). Esta
reaccin pupilar a los estmulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la
inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras parasimpticas
del III par las contraen, las ramas provenientes del simptico cervical las dilatan. Este
balance puede romperse por irritacin de una de las dos partes antagnicas y entonces
predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, la accin
predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sistema simptico,
dilata la pupila, porque su accin predomina sobre la accin constrictora del III par; lo
mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, en que la pupila tambin se
dilata por estar anulada la accin constrictora antagonista del III par.
B. Explore el reflejo fotomotor.
La luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si se dirige un haz luminoso de
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila.
1. Oscurezca la habitacin o site al paciente de espaldas a la fuente de luz directa.
2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, se pide al paciente que mire un objeto
distante.
3. Se pide al paciente que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado
hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Se observa si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
5. Se repite la prueba con el otro ojo.
C. Se explora el reflejo consensual.
Cuando se explora el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos
que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz,
dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.
1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras se observa ambas pupilas. Ambas
deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo.

La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta

consensual.
D. Exploracin del reflejo de la acomodacin y convergencia.
Tambin se examina la pupila haciendo que el paciente mire un objeto situado a distancia, y
luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del
examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se
dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto constituye
el reflejo de la acomodacin y convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomodacin
puro se explora tapando un ojo y procediendo de idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia. Ello explorara solamente la convergencia
ocular, pero no la acomodacin, porque esta se va produciendo imperceptiblemente, en la
medida en que el objeto se va acercando. Por otra parte, si el objeto se coloca lo
suficientemente lejos, el observador no puede evaluar el estado de las pupilas, hasta que no
se acerca.
V PAR: NERVIO TRIGMINO.
ANATOMA Y FISIOLOGA.
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los pares craneales. Se desprenden uno a
cada lado de la parte ms lateral de la mitad superior del puente. Son nervios mixtos por lo
que contienen fibras aferentes (colectadas en la llamada raz sensitiva o portio mayor) y
eferentes (agrupadas en la raz motora o portio menor). Cada trigmino, despus de un
corto trayecto intracraneal, presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio semilunar
de Gasser), que se encuentra descansando incluido en un receptculo que le forma la
duramadre, sobre la punta del peasco temporal. De este ganglio parten las tres ramas
trigeminales fundamentales: la oftlmica, la maxilar y la mandibular; estas ramas
abandonan la cavidad craneana por diferentes orificios del suelo de la fosa craneal media: la
fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval
respectivamente.
Porcin aferente o sensitiva: Le corresponde un territorio de inervacin extenso. Las
fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura) tienen su origen en las
clulas unipolares del ganglio semilunar; estas clulas envan prolongaciones perifricas
hacia los receptores por medio de las tres ramas trigeminales y prolongaciones centrales
hacia el puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician un trayecto descendente en
el tronco enceflico; otras, las tctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas y en
ramas descendentes mucho ms largas, que en conjunto con las dolorosas y trmicas
forman el llamado tracto espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta la zona
de Lissauer de los segmentos medulares cervicales superiores.
Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis en el tronco enceflico con una
masa nuclear muy larga y rica en clulas que se extiende, ocupando una situacin
dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada de las fibras en el puente hasta la

mdula por abajo. Esta masa nuclear recibe el nombre de ncleo principal en su parte
superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tctiles y propioceptivas
fundamentalmente), y de ncleo espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente
hasta la mdula (es donde terminan las fibras trmicas y dolorosas del tracto espinal del V
par).
Los axones originados en toda la altura de los ncleos principal y espinal del V par cruzan a
diferentes niveles la lnea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y formar dos
haces fibrosos: uno ms anteriormente situado, el lemnisco trigeminal ventral; otro
posterior, el lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales, independientes en
su trayecto ascendente por la mdula oblongada y el puente, se fusionan en la parte ms
superior del mesencfalo para terminar haciendo sinapsis en el ncleo ventral
posteromedial del tlamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras originadas en este
ncleo talmico ascienden por el brazo posterior de la cpsula interna, para terminar en la
corteza poscentral, en la regin de la circunvolucin parietal ascendente o giro poscentral
en su porcin ms baja.
El trigmino contiene tambin fibras aferentes propioceptivas procedentes de los msculos
masticadores. Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por el ganglio
semilunar y la raz sensitiva, para alcanzar los cuerpos de sus neuronas unipolares
correspondientes en una masa nuclear que, continuando hacia arriba el ncleo principal del
V par se extiende hasta la regin dorsolateral del mesencfalo alto: es el ncleo
mesoceflico del V par (equivalente a un verdadero ganglio aferente incluido en el sistema
nervioso central).
A las fibras aferentes del trigmino corresponden en el tronco enceflico tres masas
nucleares: el ncleo mesoceflico, el principal y el espinal. En conjunto se les ha llamado
clsicamente ncleo sensitivo del V par

Porcin motora
El ncleo motor del trigmino, emite fibras eferentes somticas que van a inervar, en el
lado correspondiente, los msculos temporal, masetero, pterigoideo interno y externo,
peristafilino externo, tensor del tmpano, milohioideo y vientre anterior del digstrico. Se
encuentra situado en el tercio medio del puente, ventralmente al ncleo principal. Las fibras
que de l emergen hacen su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ventral del
puente. En su emergencia hace contacto con la raz sensitiva a que nos hemos referido
anteriormente. La raz motora, despus de un corto trayecto intracraneal junto a la raz
sensitiva, se sita por debajo del ganglio semilunar de Gasser, para incorporar sus fibras a
la rama mandibular, por medio de la cual se distribuyen.
Trayecto y la distribucin de las ramas trigeminales:
1. El nervio oftlmico. Poco despus de su salida del ganglio semilunar, se sita en el seno
cavernoso (pared lateral) y, penetrando en la rbita por la fisura orbitaria superior o
hendidura esfenoidal, se divide en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ramas
reciben la inervacin aferente de: el globo ocular, la glndula lagrimal, la conjuntiva
(excepto la correspondiente al prpado inferior), la piel de la frente y el cuero cabelludo
hasta el vrtice del crneo, as como la piel de la nariz y la parte superior de la mucosa
nasal.
2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco despus de su salida del ganglio de
Gasser, se sita en la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo sale del crneo por
el agujero redondo; pasando por la fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace
emergencia en la cara por debajo de la rbita. Este nervio conduce la sensibilidad de la piel
del lado superior del ala de la nariz, porcin adyacente de la mejilla, prpado inferior y de
una parte de las sienes, tambin de la mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior,
dientes superiores, paladar seo, vula y amgdalas, nasofaringe, odo medio y de la parte
inferior de la mucosa nasal.
3. El nervio mandibular. Despus de abandonar el ganglio de Gasser, sale del crneo por
el agujero oval y poco despus termina en sus dos ramos: el lingual, que despus
deanastomosarse con la cuerda del tmpano se distribuye por la mucosa de los dos tercios
anteriores de la lengua, y el nervio dental inferior, que se introduce en el conducto dentario
por el orificio situado en la cara interna de la rama del mandibular. Siendo un nervio mixto,
por sus fibras motoras inerva los msculos masticadores y por sus fibras sensitivas recibe y
conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior de las sienes, parte vecina del
pabelln auricular, pared anterior y superior del conducto auditivo externo hasta la cara
externa del tmpano, parte de la mejilla, el labio inferior, el mentn, los dientes inferiores,
la superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca, los dos tercios anteriores de la
lengua (pero no en lo que se refiere al gusto que es dependiente del VII par); contiene
asimismo fibras secretorias para las glndulas salivares sublingual y submandibular,
provenientes del facial, que ha recibido por su anastomosis con este ltimo nervio.
A lo largo de su trayecto hacia el cerebro, las fibras de la va sensitiva trigeminal establecen
una serie de conexiones reflejas. Entre ellas conviene citar:

1. Con el ncleo masticador del trigmino del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica
la contraccin refleja de los masticadores a la percusin del mandibular, reflejo maseterino.
2. Con el ncleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los
distintos reflejos en que se produce la contraccin de los msculos orbiculares de los
prpados, por excitacin de: la crnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival),
las pestaas (reflejo ciliar), la piel de la unin de la nariz y la frente (reflejo nasopalpebral).
3. Con el ncleo lagrimal del facial, lo que explica la produccin de lgrimas por irritacin
de la conjuntiva (reflejo lagrimal).
4. Con los ncleos salivares del facial y glosofarngeo, lo que explica la secrecin
salivatoria, durante la masticacin o por el simple estmulo sobre las paredes bucales.
5. Con los ncleos motores del VII y XII pares, facial e hipogloso, y aun del propio
trigmino, se establecen arcos para reflejos de importancia en la masticacin.
6. Con el ncleo ambiguo del vago, con el ncleo del hipogloso y con los centros
bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo (reflejo
estornutatorio).
7. Con el ncleo autnomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco.
TCNICAS DE EXPLORACIN
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello se
utiliza mechitas dealgodn, alfileres y objetos fros o calientes.
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio.
La porcin motora se explora de dos maneras:
1. Se palpa los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena al paciente
que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas.
2. Se pide al paciente que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano
libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado
sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo
permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se
desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese lado
contrarresten la fuerza de los del lado sano.

VII PAR: NERVIO FACIAL.

ANATOMA Y FISIOLOGA
El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
1. Motor somtico para los msculos de la cara (facial propiamente dicho).
2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
(nervio intermediario de Wrisberg).
3. Sensibilidad general para una parte del pabelln de la oreja (zona de Ramsay-Hunt).
4. Forma parte del parasimptico craneal (posee fibras secretorias y vasodilatadoras) ya que
inervan las glndulas lagrimales, las salivares sublingual y submandibular, y los vasos de
las mucosas del paladar, nasofaringe y fosas nasales.
El ncleo motor somtico del facial est situado profundamente en la calota protuberancial,
por delante del ncleo del VI par. Las fibras procedentes del ncleo siguen un trayecto
dorsomedial dentro del puente y forman luego un asa alrededor del ncleo del VI par: es la
llamada rodilla del facial. Las fibras emergen del tallo cerebral por el surco
bulboprotuberancial o pontino inferior.
El ncleo motor del facial tiene dos porciones: una, superior y otra, inferior. La porcin
superior contiene las neuronas que inervan los msculos de la mitad superior de la hemicara
correspondiente (frontal, superciliar y orbicular de los prpados) y la porcin inferior, los
restantes msculos de la cara. El ncleo superior recibe inervacin de ambas vas
corticonucleares (fascculo geniculado), tanto de la del lado opuesto como de la del mismo
lado, en tanto que el grupo inferior solo recibe inervacin de la va corticonuclear del lado
contrario.
La porcin sensorial del facial se origina en el ganglio geniculado, el cual posee neuronas
unipolares con ramas centrales y perifricas. Las prolongaciones centrales forman el nervio
intermediario de Wrisberg, el cual entra al tallo por el surco bulbopontino terminando en la
parte superior del ncleo solitario.
La porcin vegetativa parasimptica del VII par tiene ncleos relacionados con la porcin
motora y con el nervio intermediario. Del ncleo lagrimal parten fibras preganglionares que
transcurren dentro del facial, a travs del nervio petroso superficial mayor, terminando
luego en el ganglio esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las glndulas
lagrimales y las mucosas sealadas.
El ncleo que corresponde al nervio intermediario es el salivatorio superior, anatmica y
funcionalmente relacionado con el ncleo salivatorio inferior (IX par) y con el ncleo
ambiguo, que da origen al X par. Las fibras preganglionares salen con el intermediario de
Wrisberg y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las posganglionares terminan en
las glndulas salivares submandibular y sublingual.
De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige al conducto auditivo interno,
siguiendo luego un trayecto dentro de la porcin petrosa del temporal y saliendo del crneo
por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glndula partida y finalmente se divide en dos
ramas que inervan todos los msculos de la cara.

En su porcin intrapetrosa el facial inerva el msculo del estribo (estapedio) y de l se

desprende la cuerda del tmpano, rama importante responsable del gusto de los dos tercios
anteriores de la lengua (propiamente incluye las prolongaciones perifricas del ganglio
correspondiente al intermediario deWrisberg.
En su porcin extrapetrosa, el facial da, entre otras, la rama auricular, que recoge la
sensibilidad del pabelln auricular.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Funcin motora
1. Se observa desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una
comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca.
2. Se ordena al paciente que arrugue la frente (con esta maniobra se explora el facial
superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los
dientes y que silbe y se observa la simetra de los pliegues, de los surcos y de las comisuras
labiales.
3. Se pide al paciente que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin
en contra con sus dedos.
4. Se pide adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presionndolas
simultneamente con sus dedos ndices y se observa si se escapa el aire por uno de los lados
de la boca.
5. Se explora la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al paciente que mantenga los ojos
fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus
pulgares. Si el paciente est estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-

Marie-Foix (presin firme sobre la parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede
poner en evidencia una parlisis facial inferior.
Funcin sensorial.
Los dos tercios anteriores de la lengua estn inervados sensorialmente por la cuerda del
tmpano (rama del facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El examen de la funcin
sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios
anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal
comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro
tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con
agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
Se explica previamente al paciente que se le aplicarn en cada hemilengua sustancias con
los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad
bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a
cul de los sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra.
1. Se toma un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias,
para que el sabor no se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de una
hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre
la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.
2. Ordnele al paciente que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.
3. Se pide al paciente que se enjuague la boca.
4. Se repiten los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
5. Se explora de la misma forma la otra hemilengua.
6. Se registran los resultados de la exploracin.

VIII PAR: NERVIO ESTATOACSTICO O VESTIBULOCOCLEAR

El VIII par o nervio estatoacstico est formado en realidad por dos nervios o dos ramas:
el nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin
espacial del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial) encargado de la audicin.
Unidos en un tronco comn (los separa un tabique fibroso) los dos nervios salen del
conducto auditivo interno junto al VII par, pasan por el ngulo pontocerebeloso y entran en
el tallo cerebral a nivel del surco bulboprotuberancial, inmediatamente por detrs del VII
par. A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vas se diferencian totalmente.
Anatoma y Fisiologa
Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, situado en la porcin petrosa del
temporal. Sus neuronas bipolares envan sus prolongaciones dendrticas al rgano de Corti,
situado en el caracol membranoso del odo interno. Este rgano altamente especializado
capta las vibraciones de los diferentes sonidos a travs de sus 30 000 clulas ciliadas
(nmero aproximado). Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del nervio
coclear, hacen sinapsis en los ncleos cocleares (dorsal y ventral), situados en la mdula
oblongada en la regin donde penetra el pednculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme.
Los axones de esta segunda neurona se cruzan y forman el cuerpo trapezoide. Una vez
cruzadas se sitan en un fascculo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil lateral) que
asciende por el tallo cerebral para hacer sinapsis en el colculo inferior o tubrculo
cuadrigmino inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis con un ncleo propio
(ncleo del lemnisco lateral) y con el ncleo olivar superior; tambin se relaciona con la
sustancia reticular. A su vez, existen vas que asocian ambos colculos o tubrculos
cuadrigminos, por lo que la audicin tiene una recepcin bilateral en el sistema nervioso
central. Los colculos tambin conectan la va auditiva con los ncleos de los pares
craneales y la mdula, actuando as como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los
ojos, en relacin con los sonidos.
De los tubrculos cuadrigminos parten axones que hacen nueva sinapsis con el cuerpo
geniculado medial, y las fibras all originadas transcurren por la porcin sublenticular de la
cpsula interna y terminan en la corteza auditiva, situada en la primera circunvolucin del
lbulo temporal o giro temporal superior. Ambas cortezas auditivas se comunican a travs
del cuerpo calloso.
Desde el punto de vista funcional debe sealarse que:
1. A nivel del rgano de Corti y la primera neurona se produce una codificacin de las
seales auditivas.
2. A nivel de los ncleos cocleares, las aferencias y sus clulas receptoras se orientan o
reciben, de acuerdo con la frecuencia del sonido.
3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse aun antes de su llegada a la corteza el
tono y la intensidad del sonido.
4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y los analiza e interpreta.

5. Existe una representacin cortical bilateral de la va acstica, por lo que las lesiones
unilaterales del lbulo temporal no producen sordera definitiva.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Tcnicas rudimentarias usadas en la realizacin de la historia clnica habitual.
Porcin coclear.
Examen otoscpico del odo.
Debe comenzarse la exploracin de la porcin coclear con este examen, el cual permitir
observar en el paciente si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo
externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un
diapasn.
-Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas conductivas o sensoneurales. Los
diapasones de diferentes tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En los exmenes
generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar
frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado
usualmente en el instrumento.
Se activa el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su
mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la
vibracin.
Se explora la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le
habla al paciente en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto
nos oiga.

1. Prueba de la voz cuchicheada:

a) Se pide al paciente que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la
paciente, cercana al otro odo que quiere explorar.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al paciente que repita lo que usted ha
dicho.
c) Se repite la prueba en el otro odo.
Normalmente, el paciente debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje
cuchicheado a 2 pies de distancia del odo explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la
maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de orlo y
compararla despus con la del otro odo.
2. Prueba del tic-tac del reloj:
a) Prese detrs del paciente. Instryalo que se cubra el odo que no va a ser explorado.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto y pida al paciente decir S
cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2
pies del odo.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Estas dos pruebas no indican la capacidad del paciente para percibir los sonidos de baja
frecuencia. Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj.
Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.
3. Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.
b) Pregunte al paciente dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo
siente ms intenso en un odo que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por
igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido.

!
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est
lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Cuando el aparato de trasmisin

est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y

cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano.
c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est
explorando y despus el otro.
Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo
externo. Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos
en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del
diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera
sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la
conduccin sea contra la conduccin area.
4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo
estamos explorando.
b) Se pide al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el
zumbido).
c) Al avisar el paciente, se traslada el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al
conducto auditivo externo.
d) Se pregunta al paciente si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al
conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea (ca > co),
llamado Rinne positivo.
-En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la
area (co > ca), llamado Rinne negativo.
-En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se
percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin de que esta prueba es muy elemental y
solamente orientadora, en caso de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo
sospecha, referir al paciente a un mdico especializado, quien con los equipos, apropiados
podr hacerle un examen audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la
audicin, cualitativa y cuantitativamente, en cada odo.
5. Prueba de Schwabach.
Mide la duracin de la percepcin sea:
a) Se coloca el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo
durante el cual el sujeto percibe el sonido.
b) Se mide el tiempo en la otra apfisis mastoides. E1 promedio normal de duracin es de
18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada.
c) Adicionalmente se puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia
mastoides y anotar su tiempo de conduccin sea, para compararlo con los del examinado,
asumiendo que su audicin es normal.

La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de
la conduccin area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En
este caso, el paciente no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada
hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser
ms prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la
sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del
laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada
hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar
acortada.

NERVIO O RAMA VESTIBULAR.

La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacstico), es
responsable del equilibrio esttico y cintico y nos da la posicin global de la cabeza en
relacin con los diversos planos del espacio.
Anatoma y fisiologa.
Las fibras que constituyen estas ramas tienen su origen en las clulas sensitivas y en el
ganglio vestibular, que se encuentra en el conducto auditivo interno. Estas primeras
neuronas, son clulas bipolares cuyas prolongaciones perifricas terminan en los
receptores vestibulares situados en el laberinto membranoso del odo interno (utrculo,
sculo y ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas son estimuladas por el
desplazamiento de la endolinfa, registrando sus movimientos producidos por la rotacin de
la cabeza y captados a nivel de la mcula del utrculo del sculo y de las crestas de los
canales semicirculares, mientras que las prolongaciones centrales constituyen el nervio
vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el puente a travs del surco pontino inferior
(bulboprotuberancial) dirigindose hacia atrs, hacia el suelo del IV ventrculo donde se
dividen en fibras ascendentes y descendentes.
Estas fibras ascendentes terminan en tres ncleos vestibulares: superior, medial y lateral,
mientras que las fibras descendentes terminan en el ncleo inferior. Estos ncleos ocupan
una gran parte del suelo del IV ventrculo, inmediatamente por debajo del epndimo.
Las segundas neuronas de esta va envan sus prolongaciones cilindroaxiles en diferentes
direcciones y dan origen a cuatro importantes vas o conexiones de interrelacin
segmentaria y suprasegmentaria.
1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el ncleo superior y alcanzan la corteza
cerebelosa del flculo y del ndulo.
2. Formacin del fascculo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial): constituido
por fibras procedentes de todos los ncleos vestibulares excepto del ncleo lateral. Se
extiende a todo lo largo del tronco enceflico, desde el techo mesenceflico hasta los
segmentos cervicodorsales de la mdula espinal. Las fibras de este haz terminan
estableciendo sinapsis con los ncleos motores de los pares craneales que inervan la
musculatura ocular de la cabeza y del cuello.

3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos vestibulares alcanzan la corteza cerebral a

travs de la va talmica. Esta va es an discutida, pues en efecto, el equilibrio es un acto
reflejo que no necesita de la influencia de la conciencia; sin embargo, los vrtigos de origen
vestibular son alteraciones perfectamente conscientes.
4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el ncleo lateral, descendiendo en la
mdula oblongada, posterior a la oliva y ms tarde, en la composicin del cordn lateral de
la mdula espinal, donde terminan haciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta
anterior de la mdula.
Funciones
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por un lado, con las mculas del
utrculo y el sculo, y por el otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los conductos
semicirculares. Dadas las diferentes actividades de estas dos estructuras se explica la doble
funcin esttica y dinmica del nervio vestibular:
1. La funcin esttica, de la que dependen los reflejos de posicin tiene por punto de
partida la mcula del utrculo y la del sculo; la mcula es ciliada y sobre ellas estn los
otolitos, cuyos desplazamientos son percibidos en los movimientos de la cabeza; los
otolitos del sculo registran los movimientos en el plano frontal, y los del utrculo en el
plano sagital. De all parten los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su posicin
vertical.
2. La funcin dinmica, de la que dependen los reflejos de movimiento, tiene su origen en
los conductos semicirculares. Tales conductos, en nmero de tres de cada lado, estn
situados en tres planos perpendiculares, el uno con respecto al otro. Estos conductos
contienen lquido endolinftico que por su desplazamiento excita los cilios de la cresta
ampular. En reposo, el lquido endolinftico est inmvil en el conducto semicircular.
Durante los movimientos lentos el desplazamiento del lquido es amortiguado. En cambio,
cuando estos son intensos, los desplazamientos son rpidos.
TCNICAS DE EXPLORACIN.

1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares.

Se observa si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las
posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase
lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que
se llama nistagmo. A veces se puede explorar fijando la cabeza del paciente con una mano y
pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a
unos 30 cm de distancia.
2. Maniobra de Romberg
3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny:
a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del paciente.

b) Se le pide al paciente que con su brazo extendido toque con su dedo ndice, el del
observador.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos cerrados vuelva a tocar con su dedo
ndice el del observador quien, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena
al comenzar la prueba.
d) Se repite la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el paciente puede hacerlo; en casos patolgicos no lo har y desviar uno o
los dos ndices en un sentido (siempre el mismo) durante la exploracin.
4. Marcha.
En los padecimientos vestibulares el paciente adoptar una marcha zigzagueante,
desvindose a uno u otro lado.
5. Estrella de Babinski
Si a una persona con afeccin vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos
hacia delante y diez pasos hacia atrs varias veces sucesivas, se ver cmo cada vez va
desvindose si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo
terminar de marchar completamente de espaldas a la direccin en que comenz a caminar
de frente.
6. Pruebas calricas y rotatorias.
Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular.
Su tcnica e interpretacin corresponden al Especialista en Otorrinolaringologa.
Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada, que consiste en:
a) Con el paciente de pie y la cabeza inclinada 60o hacia atrs, se irriga el conducto
auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua
muy fra (0-10 C).
b) Se le indica al paciente que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas,
nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin
del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr
vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad
vestibular, la respuesta ser muy exagerada.

IX, X Y XI PARES: NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO

(VAGO) Y ACCESORIO.
Consideraciones generales
Se debe tener presentes ciertos detalles anatmicos de los tres pares craneales
glosofarngeo, vago y accesorio, que son del ms alto inters para la correcta interpretacin
de las manifestaciones semiolgicas.
Los tres detalles anatmicos ms importantes son:
Fascculo solitario.
Ncleo ambiguo.
Nervio accesorio (XI par, motor).
Fascculo solitario
Es una pequea columna vertical ubicada en la sustancia reticulada que por arriba se
extiende hasta cerca del IV ventrculo y por abajo llega a los lmites del entrecruzamiento
sensitivo. Las fibras que lo integran tienen su cuerpo celular algo ms hacia dentro, donde
en su conjunto constituyen el ncleo del fascculo solitario.
Hay dos formaciones: una el ncleo del fascculo solitario y otra el propio fascculo
solitario. Este ncleo del fascculo solitario es de funcin sensitiva. Da origen a tres
nervios; el intermediario de Wrisberg, el nervio facial (VII par), como su rama sensitiva; el
glosofarngeo (nervio mixto, IX par) y el neumogstrico (nervio mixto, X par). El ncleo
del fascculo solitario deriva, al parecer, de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la
mdula (por la que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que tanto el ncleo
del fascculo solitario como los tres nervios que de l derivan son de funcin sensitiva.
Ncleo ambiguo
Es igualmente una pequea columna vertical en plena sustancia reticular de la mdula
oblongada que se extiende por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar y por
abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo. No es ms que la representacin de la
cabeza de las astas anteriores de la mdula. Sus clulas dan origen a fibras motoras. El
ncleo ambiguo es, por tanto, un ncleo motor y da origen a los siguientes nervios:
glosofarngeo (nervio mixto, IX par); neumogstrico o vago(nervio mixto, X par) y
accesorio (nervio motor, XI par).
Nervio accesorio (XI par, motor)
Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar, desde el ncleo bulbar o porcin ms
inferior del ncleo ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el ganglio plexiforme
del vago (X par) y se distribuye con l. Es lo que se llama la raz interna del accesorio o
neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe hacerse con el vago (X par), ya que
se distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo, de funcin igualmente motora,
que se distribuye por dos msculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio.

IX PAR: NERVIO GLOSOFARNGEO:

Anatoma y fisiologa
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que como el VII par contiene fibras motoras,
sensitivas y vegetativas.
-Las fibras motoras parten del ncleo ambiguo, de la parte ms alta del mismo. De este
ncleo, las fibras motoras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para emerger por la
porcin ms superior del surco colateral posterior de la mdula oblongada, entre el VIII par
que est por encima y el X par que est por debajo. Su emergencia es por varias fibras que
se renen inmediatamente en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero yugular
por el que abandona la cavidad craneana. A su salida de este agujero presenta dos ganglios:
el de Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atraviesa el espacio subparotdeo
posterior y adosndose a la cara profunda del msculo estilogloso llega a la base de la
lengua donde termina. Los nicos msculos que inervan son el estilofarngeo y los
msculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la
deglucin.
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona) en las clulas de los ganglios petroso
y yugular, cuyas prolongaciones perifricas reciben los estmulos gustativos del tercio
posterior de la lengua por detrs de la V lingual, y los estmulos sensitivos, de la mucosa
de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amgdalas, trompa de Eustaquio o tuba
auditiva y cavidad timpnica. Las prolongaciones centrales siguen el mismo trayecto ya
descrito para las fibras motoras a las que estn unidas en el nervio, penetran en la mdula
oblongada para terminar en la porcin media del ncleo del tracto solitario, situado
profunda y externamente en la mdula oblongada, junto al cuerpo restiforme y al
yuxtarrestiforme, y en cuya porcin superior vimos ya terminar las fibras gustativas
pertenecientes al intermediario de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto llamarle
ncleo gustativo, tambin vienen a terminar en su porcin inferior fibras del X par.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe,
van por el IX par y las tctiles por el X par. En este centro se encuentra la deuteroneurona

de esta va sensitiva. Las fibras parasimpticas del IX par tambin tienen su origen en la
mdula oblongada, en un ncleo situado ms profunda, ms dorsal y ms medialmente que
los dos anteriores, constituido por un conjunto de clulas que dan origen ms arriba a las
fibras vegetativas del VII par a partir del ncleo salivatorio superior, que aqu dan lugar a
fibras preganglionares, que constituyen el ncleo salivatorio inferior, dan lugar al ncleo
cardioneumoentrico del X par o vago cuyas clulas, en conjunto, no representan ms que
una larga columna de clulas visceromotrices.
Del ncleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo el mismo curso del nervio, pasan por los
ganglios petroso y yugular sin detenerse all, y por el nervio de Jacobson o nervio
timpnico y el petroso menor pasan al ganglio tico, donde efectan su sinapsis. De este
parten fibras posganglionares que terminan en la glndula partida.

TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Fenmeno de Vernet:
a) Se pide al paciente abrir bien la boca.
b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre
cuando el IX par est lesionado.
2. Reflejo farngeo.
A continuacin se toca un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de
madera o aplicador.
La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o
sin nuseas. El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por
el X par o vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente
no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su prdida solo es significativa
cuando es unilateral.
3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua.
Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII par, en los dos tercios anteriores de la
lengua.
En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que
resulta. Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especializado realiza la exploracin
aplicando corriente galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la lengua, lo que debe
producir percepcin del sabor cido. Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy
sugestivo de lesin del XI par.
4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo.
La presin cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce
normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el

reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del paciente. Este reflejo debe
explorarse cuidadosamente.

X PAR: NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO).

Anatoma y fisiologa
El vago es como el glosofarngeo, un nervio que contiene fibras motoras, sensitivas y
vegetativas.
-Las fibras motoras surgen de las clulas motoras del ncleo ambiguo en su parte media,
entre las que dan origen al IX y al XI pares. Desde all se dirigen hacia fuera y algo
adelante para llegar al surco lateral de la mdula oblongada, donde emergen por siete u
ocho filetes que rpidamente se unen para formar un tronco que abandona el crneo por el
agujero yugular; a este nivel se encuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio
situado inmediatamente inferior al anterior y que se llama ganglio plexiforme. Atraviesa
entonces el cuello, el trax, el diafragma (por el orificio destinado al esfago) y penetra en
el abdomen, donde termina.
-Las fibras motoras del vago se distribuyen por los msculos del paladar blando y de la
faringe.
-Las fibras sensitivas del vago son de dos rdenes: somticas y viscerales. Las somticas
provienen de las clulas del ganglio yugular y por sus ramas perifricas reciben la

sensibilidad del conducto auditivo externo y parte de la oreja y mediante la rama recurrente
menngea de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior. Su
prolongacin central une estas clulas con el trayecto espinal del trigmino y su ncleo.
Las viscerales, nacidas de clulas de los ganglios, reciben la sensibilidad de la faringe, la
laringe, la trquea, el esfago, las vsceras torcicas y abdominales y de unos pocos
corpsculos gustativos que se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las que
llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de distensin, nusea e impulsos concernientes
a la regulacin de la profundidad de los movimientos respiratorios y el control de la presin
arterial. Su prolongacin central une estas clulas con el fascculo y ncleo solitario y a
quien contribuyen a formar, unindose las fibras del X par con los grupos con las fibras del
IX par.
-Las fibras vegetativas del vago son parasimpticas. Salen del ncleo dorsal del vago,
mejor llamado ncleo cardioneumoentrico, que es el homlogo del cuerpo o asta lateral de
la mdula; es un centro vegetativo y est situado a nivel del ala gris del IV ventrculo. Las
fibras que surgen de este ncleo transcurren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno
de los dos ganglios y se distribuyen por los sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y
urinario. Es importante conocer que ms abajo de la emergencia de los nervios recurrentes,
los vagos no contienen ms que fibras parasimpticas. El X par, al igual que el IX, posee
una conexin cortical bilateral.
TCNICAS DE EXPLORACIN.
1. Examen del velo del paladar y la vula.
-Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que
la tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en
la pared posterior de la faringe, se observa la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del
paladar.
-Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el
velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por
consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la
lesin en el nervio vago.
2. Exploracin del reflejo farngeo.
Esto se realiza al igual como se describi antes en el IX par.
3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo.
Aqu se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic
anteriormente, en el IX par.
4. Exploracin del reflejo oculocardiaco.

-Con el paciente acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre
los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha
tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.
-Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa
cuanto mayor sea el tono vagal del paciente. A1 explorar este reflejo han de tenerse los
mismos cuidados que sealamos para el seno carotdeo. Su empleo se ha desechado, por lo
doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.
5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.
Se obserbva si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos.
La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy difcil clnicamente.

XI PAR: NERVIO ACCESORIO.

Anatoma y fisiologa
Este es un nervio nicamente motor.
Las fibras motoras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: la mdula espinal
y la mdula oblongada.
Del ncleo bulbar, ya conocido (porcin inferior del ncleo ambiguo), las fibras se dirigen
hacia fuera y algo adelante, para emerger en el surco lateral de la mdula oblongada,
inmediatamente debajo del X par, y despus de constituir la rama interna del nervio
accesorio, se adosa al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio plexiforme del X par, y
dar inervacin, principalmente a los msculos de la laringe.
Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama externa del accesorio. Se originan en
las clulas del asta anterior de la mdula desde el primer hasta el quinto o sexto segmentos
cervicales. Ascienden y constituyen la raz espinal del XI par y penetran en el crneo por el
agujero occipital, para unirse a la raz medular y despus salir del crneo por el agujero
yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el msculo trapecio y el
esternocleidomastoideo del mismo lado. El ncleo del XI par tiene inervacin cortical
bilateral.
TCNICAS DE EXPLORACIN.
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los
msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de
ellos.
2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez.
3. Se le ordena al paciente que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos
sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular
segmentaria de cada trapecio.

4. Se le ordena al paciente rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con

una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se
pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo
del lado opuesto.
5. Se le ordena al paciente que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con
una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.

XII PAR: NERVIO HIPOGLOSO.

ANATOMA Y FISIOLOGA
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos ncleos situados en el piso del IV ventrculo:
el ncleo principal y el accesorio. El ncleo principal forma en el suelo del IV ventrculo un
relieve, el ala blanca interna. Estos ncleos representan la cabeza de las astas anteriores de
la mdula. Desde su origen, las fibras recorren un trayecto intrabulbar hacia delante y
afuera para emerger del neuroeje por el surco preolivar de la mdula oblongada, por 10
15 filetes orientados en sentido vertical; de estos, los ms bajos llegan hasta el sitio de
entrecruzamiento de las pirmides, superponindose exactamente a la raz anterior del
primer nervio raqudeo cervical. Estos filetes se renen en dos troncos que convergen hacia
el agujero condleo y se fusionan en un solo tronco. A su salida del crneo el nervio
describe una curva cuya concavidad mira hacia arriba y adelante y despus de atravesar el
espacio laterofarngeo, la regin carotdea y la subhiodea viene a terminar en la cara lateral
de la lengua, inervando los msculos de esta. Las conexiones corticales son bilaterales.

TCNICAS DE EXPLORACIN.
1. Trofismo y simetra de la lengua.
-Fasciculaciones: se le ordena al paciente abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos
mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa,
adems, la existencia o no de fasciculaciones.
2. Posicin de la lengua.
- Se le ordena al paciente que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se
desva hacia un lado. Se debe tener cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la
lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra
del orificio de la abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria.
La fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione
con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o
mano por fuera.

REGISTRO DE LA EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES.

1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia.
2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a colores, pericampimetra,
fondo de ojo.
3. Par III (motor ocular comn) porcin intrnseca: pupilas: forma y contorno,
situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo de
la acomodacin y convergencia.
4. Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par VI (abducens): hendiduras
palpebrales: ausencia de ptosis palpebral. Movimientos oculares: normales.
5. Par V (trigmino): Sensibilidad tctil, trmica y Porcin sensitiva dolorosa de la cara
(explorada en sensibilidad general), Inspeccin y palpacin de los Porcin motora
msculos masticadores: maseteros, temporales y pterigoideos
6. Par VII (facial): Porcin motora, Msculos de la cara Porcin sensorial Gusto en los 2/3
anteriores de la lengua.
7. Par VIII (vestbulo cloclear): Presencia o no de nistagmo horizontal o vertical,
espontneo, Porcin vestibular o a la mirada extrema. Romberg e ndice de Brny
(explorado en la taxia), Estrella de Babinski: ausente Agudeza auditiva a la voz
cuchicheada y al tic-tac del reloj, Maniobra de Weber: normal o Porcin coclear
lateralizada, Maniobra de Rinne: positiva (normal) o negativa, Maniobra de Schwabach:
normal (18 s), acortada, alargada
8. Par IX (glosofarngeo): Fenmeno de Vernet: movimiento del 1/3 superior de la,
Porcin motora faringe, al decir aaaa, Reflejo farngeo, Reflejo carotdeo, Porcin
sensorial Gusto en el 1/3 posterior de la lengua
9. Par X (neumogstrico): examen del paladar blando y de la vula al decir aaaa,
Reflejo nauseoso. Maniobras vagales (no se exploran rutinariamente), Examen de las
cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por el ORL).

10. Par XI (espinal): fuerza, tono, simetra y motilidad de los msculos

Esternocleidomastoideos y trapecios.
11. Par XII (hipogloso): trofismo, simetra, posicin de la lengua, fasciculaciones y fuerza
muscular.

BIBLIOGRAFA
ARGENTES H, ALVAREZ M.Semiologa Mdica. 1era Edicin, Editorial
Mdica Panamericana. Buenos Aires,Argentina. 2010.
SUROS BATLLO J, SUROS BATLLO A Semiologa Mdica Tcnica
exploratoria. 7.a Edicin, Editorial SALVAT Mxico. 1992.
Dr. Jess Lee-Borges, Dr. Jose A. Carde-Serrano PDF Nervios Craneales

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

UNAN - LEN
Facultad de Ciencias Mdicas
Escuela de Enfermera
II ao Enfermera
Modalidad Sabatina

SEMIOLOGIA
Docente: Dr. Julio Caldern Pacheco
Titulo: Semiologa de los Pares de Nervios Craneales.
Integrantes:
Br. Castaeda Quiroz Jessica Lissette
Br. Rodrguez Gmez Berkeleey Gabriela
Br. Silva Antn Meyling Anielka
Br. Uriarte Reyes Marjorie Lissett
Len, 09 de Julio del 2016.
Por la pertinencia y la excelencia academica