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CARTAS AL EDITOR

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Administracin de tobramicina
por va inhalatoria
Sr. Editor: El uso de frmacos inhalados para
el tratamiento de enfermedades pulmonares
es un concepto muy atractivo, puesto que en
teora este modelo permite depositar una concentracin alta del frmaco en el tejido daado, con una absorcin sistmica reducida, y
un riesgo menor de efectos sistmicos adversos. En nuestro medio, en unidades de pacientes crticos, la neumona asociada a la
ventilacin mecnica (NAVM) es una de las
causas de infeccin ms frecuente y supone
un aumento de la morbimortalidad, la estancia
hospitalaria y el coste econmico1, lo que nos
lleva a buscar continuamente nuevos tratamientos teraputicos que permitan controlar y
resolver estas infecciones, y disminuir la morbilidad asociada a su tratamiento. Presentamos el caso de un paciente al que se le administr tobramicina inhalada como tratamiento
de una NAVM por Pseudomona aeruginosa
multirresistente.
Varn de 42 aos con hbito tabquico grave, que
ingresa en nuestra unidad con shock sptico de origen abdominal. Se complica con NAVM tarda en la
que se asla P. aeruginosa multirresistente, e iniciamos tratamiento intravenoso con quinolonas ms piperacilina-tazobactam. Ante la ausencia de mejora,
asociamos colistina inhalada, con lo que los signos
de infeccin desaparecieron, pero se reagudizaron 6
das despus, y de nuevo se aisl P. aeruginosa, esta
vez resistente a quinolonas. Con este resultado, sustituimos la quinolona por tobramicina intravenosa,
pero ante el empeoramiento de la insuficiencia renal
ya presente, pautamos tobramicina inhalada en un
intento de reducir sus efectos secundarios. Con la introduccin de esta nueva va, y a pesar de realizar
previamente aerosoles con broncodilatadores, el paciente presenta episodios repetidos de broncoespasmo grave. Ante la sospecha de efecto secundario de
la tobramicina inhalada, la retiramos con la consiguiente mejora.

La tobramicina inhalada fue aceptada por la

Food and Drug Administration estadounidense
como tratamiento de mantenimiento en pacientes mayores de 6 aos con fibrosis qustica colonizados por P. aeruginosa1.
Aunque la absorcin sistmica tras la administracin de tobramicina inhalada es inapreciable,
se ha visto que tratamientos prolongados, sobre
todo en pacientes con insuficiencia renal, pueden provocar nefrotoxicidad2 y toxicidad vestibular3. Un factor de riesgo aadido para alcanzar concentraciones sricas txicas es la
ventilacin mecnica con presin positiva4.
Se ha demostrado que la tobramicina inhalada
disminuye la densidad de las unidades formadoras de colonias de P. aeruginosa en el esputo
de los pacientes con bronquiectasias, pero
tambin se ha observado un aumento de la
tos, la disnea y el dolor torcico no cardiognico, aunque estos sntomas no sean tan importantes como para suspender el tratamiento5.
No se ha demostrado que mejore la calidad de
vida ni la funcin pulmonar, en cambio, aumenta la incidencia de broncoespasmo6. El
tratamiento previo con broncodilatadores parece mitigar el problema y, al menos en los pacientes con fibrosis qustica, el broncoespasmo no es un impedimento para el uso de este
tratamiento7. Se han utilizado distintas preparaciones y se ha observado reaccin bronquial
con todas ellas8.
Hay poca bibliografa referente al uso de este
tratamiento en pacientes agudos ingresados
en las unidades de cuidados crticos y con infecciones respiratorias nosocomiales por P.
aeruginosa, aunque se han administrado distintos antibiticos por esta va. En un ensayo
clnico no se observ ningn broncoespasmo
con la tobramicina ni con el imipenem, tanto
inhalados como nebulizados9.
En nuestro caso, el tratamiento de P. aeruginosa resistente a las quinolonas nos oblig a
replantearnos el tratamiento antibitico y asociar un aminoglucsido, por lo que se opt por
la va inhalatoria para disminuir los efectos nefrotxicos de la tobramicina. La presentacin
farmacutica utilizada fue la disponible en
nuestro centro, Tobra-Gobens (tobramicinasulfato), la cual incluye aditivos que, se sabe,
son los desencadenantes principales de las
crisis de broncoespasmo. Hay otra frmula
para nebulizador y uso por va inhalatoria, en
la que se han ajustado varias caractersticas fsico-qumicas de la solucin, y que carece de
conservantes, con el fin de mejorar la tolerancia10. Esta presentacin es de uso restringido,
y se indica en pacientes con broncoespasmo

grave que impide la administracin de antibiticos inhalados10. Una alternativa sera proponer al servicio de farmacia la preparacin de
una frmula de tobramicina sin aditivos, y con
unas caractersticas similares a la anterior, que
permitiera el uso por va inhalatoria, con menor riesgo de broncoespasmo.
En nuestra opinin, la administracin de antibiticos inhalados en el tratamiento de NAVM
en las unidades de pacientes crticos es muy
esperanzadora, aunque, por supuesto, son necesarios ms estudios que apoyen esta lnea
de tratamiento.

Aitana Lluch Oltra, Rocio Armero Ibez,

Cristina Sifre Julio y Cristina Solaz Roldn
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital
Universitario Doctor Peset. Valencia. Espaa.

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