RESMEN DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

OBSTETRICIA
ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLGICO
ALUMBRAMIENTO NORMAL
Tercer tiempo del trabajo de parto. Va desde la expulsin del feto, hasta la expulsin de la placenta y sus
anexos.
Habitualmente ocurre en los primeros 5 minutos, pero puede prolongarse 30 minutos.
Segn sea su atencin puede ocurrir de forma espontnea o asistida.
1.- Fisiologa del alumbramiento
Las contracciones uterinas luego de la expulsin del feto, son completamente indoloras a pesar de su gran
intensidad, porque no produce distensin e isquemia prolongadas. Estas tienen tres funciones:
1. Transfusin fisiolgica de sangre al recin nacido
2. Desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta
3. Impedir la hemorragia en el lugar de la insercin placentaria y mantener el tonismo del rgano
2.- Tiempos del alumbramiento
1. Desprendimiento
Se debe a la contractilidad uterina, que reduce la superficie de implantacin y desgarra la caduca a
nivel de la capa esponjosa.
Existen dos mecanismos de desprendimiento:
a) Baudelocque-Schultze: El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. Se forma as
un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor,
ocasionando la inversin de la placenta y su expulsin por la cara fetal. Es el mecanismo ms
frecuente, est relacionado con la insercin placentaria alta.
Signo de Schroeder
b) Baudelocque-Duncan: El desprendimiento se efecta por el borde inferior de la placenta. La
presin uterina completa la accin, hasta permitir la expulsin por la cara materna de la placenta.
Es menos frecuente, est relacionado con insercin placentaria baja.
Signo de la prdida hemtica
El desprendimiento de las membranas se realiza por el mismo mecanismo que el de la placenta
propiamente dicha, efectundose a nivel de la capa esponjosa de la caduca.
2. Descenso
Se produce por accin de las contracciones uterinas y por gravitacin de su propio peso. Segn el
mecanismo de desprendimiento descender primero la cara fetal (Baudoloque-Schultze) o la cara
materna (Baudeloque-Duncan). El recorrido distiende el conducto segmeto-cervival y la vagina.
3. Expulsin
Cuando la placenta se encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje para desprender las
membranas.
3.- Interpretacin clnica del periodo placentario
Signos de desprendimiento
o
o

Signo de Schroeder: A medida que se desprende la placenta, el tero de torna ms globoloso y

asciende por encima del ombligo, lateralizndose levemente hacia el flanco derecho.
Signo de la prdida hemtica: En el mecanismo de Baudeloque-Duncan se exterioriza una
cantidad variable de sangre.

En el mecanismo de Baudeloque-Schultze no hay signo de la prdida hemtica, en l una discreta

cantidad de sangre se acumula entre la placenta y el tero, que se elimina juntamente con ella.

Signos de descenso
o
o

Signo de Ahlfeld: Colocando a nivel del cordn umbilical una pinza de Kocher, podremos observar
cmo, a medida que se produce el descenso placentario, la pinza va descendiendo. Es el ms
seguro de realizar, los dems puede provocar lesiones.
Signo de Kustner: Al sostener con una mano el cordn umbilical y desplazar hacia arriba con la
otra, colocada en la regin hipogstrica, el cuerpo uterino, el cordn umbilical asciende como
consecuencia de la maniobra si la placenta no ha descendido an (Signo de Kustner negativo),
mientras que, si el cordn permanece inmvil, nos indicar que la placenta est descendida (Signo
de Kustner positivo).
Signo de Strassman: Si la mano que sostiene el cordn umbilical recibe la propagacin de
movimiento que realiza el mdico a nivel del fondo uterino, se considerar que la placenta no ha
descendido (Signo de Strassman negativo). La no propagacin de los movimientos indicar la
situacin contraria, es decir, el descenso de la placenta (Signo de Strassman positivo).
Signo de Fabre o signo del pescador: Las sacudidas las realiza la mano que sostiene el cordn
umbilical y la mano abdominal recibe o no los movimientos.

Signos de expulsin
o
o

Signo de mayor descenso del fondo uterino: 5 6 centmetros por debajo del ombligo.
Signo del globo de seguridad de Pinard: Retraccin uterina de las fibras musculares y aprisionan
los vasos sanguneos. Esto evita las hemorragias. Se considera sangunea que no sobrepasa 500ml.

4.- Atencin del alumbramiento

Hoy en da se procura asistir el alumbramiento y no dejar que ocurra de manera espontnea, por la alta
mortalidad materna debido a las hemorragias en este periodo.
En el alumbramiento asistido (mecanismo activo) se utiliza medicacin (ergticos y oxitocina) y maniobras
externas para extraer la placenta, como la maniobra de Brandt, la cual consiste en la presin
suprapbica hacia abajo y atrs contra el cuerpo uterino con una mano, y con la otra, traccin suave del
cordn umbilical en direccin al eje del parto.
Cuando la placenta se encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje para desprender las membranas
(maniobra de Dublin).
5.- Examen de los anexos
Una vez expulsada la placenta se examina macroscpicamente. Se suspende por el cordn umbilical y en
su cara fetal se precisa forma y dimensiones, estado de las membranas e insercin umbilical, y en su cara
materna se comprueba la integridad y regularidad de la superficie, para finalizar con el cordn y sus vasos.
ALUMBRAMIENTO PATOLGICO
Las complicaciones que se pueden presentar en el alumbramiento se dividen en 3 grandes grupos:
Hemorragias, retencin placentaria e inversin uterina.
1.- Hemorragias
Se entiende por hemorragia del alumbramiento a toda prdida sangunea mayor de 500 ml durante las
primeras 24 horas despus del parto. La gran mayorpia de estas hemorragias son debidas a atona
uterina, retencin de restos placentarios, desgarros genitales e incoagulabilidad sangunea.
1. Atona uterina

Ocurre cuando una vez expulsada la placenta, el tero no se contrae ni retrae correctamente,
alterndose el mecanismo natural de hemostasia (globo de seguridad de Pinard). Existe una serie de
causas que pueden alterar estos eventos:
Primarias

Multiparidad
Obesidad
Fibromioma
Malformaciones o hipoplasia
Drogas anestsicas

Secundarias

Trabajo de parto prolongado

Sobredistensin uterina
Embarazo mltiple
Feto voluminoso
Polihidramnios

El diagnstico es eminentemente clnico y consiste en hemorragia genital profusa acompaada de un

tero blando, hipotnico y/o distendido, por acmulo de sangre en su interior.
El tratamiento consta de masaje uterino externo vigoroso, al mismo tiempo se debe administrar por
va endovenosa solucin con oxitocina. Generalmente eso es suficiente en la mayora de los casos.
2. Retencin de restos placentarios
Durante el alumbramiento pueden quedar restos de cotiledones o membranas adheridos al tero, los
cuales son causas de hemorragia, debido con frecuencia a maniobras intempestivas, tironamiento del
cordn, alumbramiento manual incompleto y excepcionalmente a acretismo placentario.
La sospecha se confirma con el examen macroscpico de la placenta, sobre todo en su cara materna,
donde se observa la ausencia de uno o varios cotiledones.
Se debe practicar revisin manual de la cavidad uterina, que permite confirmar o descartar el
diagnstico y extraer los restos si los hubiere.
3. Desgarros
Los desgarros de partes blandas durante el perodo expulsivo son ms frecuentes en:
o
o
o
o
o
o
o
o

Primparas
Uso de frceps
Tipo de episotoma
Parto precipitado
Presentaciones deflejadas
Variedades posterires
Desprendimiento de cabeza ltima
Cicatrices de desgarros anteriores

Se sospechan cuando se presenta sangrado vaginal importante y el tero se encuentra contrado.

Se dividen de acuerdo a su localizacin en vulvoperineales, vaginales y cervicales.

Vulvoperineales

Involucra la vulva sobre todo a nivel de carnculas himeneales, horquilla, labios menores y
mayores.
Los perineales se dividen en:
a) Grado I: Compromete mucosa vaginal y piel.

b) Grado II: Se lesionan msculos perineales, sin incluir el esfnter anal.

c) Grado III: Adems de lo anterior se lesiona el esfnter anal. Si no es reparado puede llevar a
incontinencia fecal. Este es el desgarro ms importante porque hay compromiso del piso
pelviano, que puede llevar con mayor frecuencia a prolapso genital.
d) Grado IV: Cuando incluye adems del esfnter anal, la mucosa rectal.

Vaginales

Son los ms frecuentes, suelen prolongarse en el perin. Se producen con mayor frecuencia por
defectuosa proteccin vulvoperineal durante el expulsivo o por episiotoma insuficiente.
Los desgarros vaginales altos, a nivel de los fondos de saco suelen ser prolongaciones de desgarros
vaginales bajos o de desgarros cervicales, generalmente en partos instrumentales con cierta
dificultad.

Cervicales

Los desgarros cervicales son consecuencia de parto instrumental con dilatacin incompleta o por
maniobras manuales a destiempo, que pretenden acelerar la dilatacin completa.
Entre las complicaciones de los desgarros, se encuentran:
-

Infeccin
Dehiscencia
Incontinencia anal
Dispareuria (dolor al coito)
Incompetencia cervical
Fstulas

El tratamiento consiste en la sutura, previa antisepsia e infiltracin con anestsico local.

4. Incoagulabilidad sangunea
Se puede observar en feto muerto retenido, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y en
embolia de lquido amnitico. Se produce cuando el fibringeno disminuye a niveles crticos.
2.- Retencin placentaria
Un retardo o ausencia del despegamiento en la capa esponjosa de la decidua basal puede deberse a
contractilidad anormal o a alteraciones de la adherencia placentaria.
1. Contractilidad anormal
Aparicin de contracciones espasmdicas de una zona del tero, en forma de anillo, que alteran el
mecanismo normal de la contractilidad uterina del alumbramiento, produciendo retencin placentaria,
por encima del anillo, desprendimiento parcial de la misma y hemorragia variable.
Estas contracciones espasmdicas se pueden producir a distintos niveles del tero, presentndose en
forma espontnea o por masaje intenso del tero o por el uso exagerado y no controlado de oxitocina o
ergotnicos, originando:
-

Espasmo del cuerno o Encastillamiento: esta contraccin incluye en msculo orbicular de la

trompa a nivel del cuerno uterino, formando un saco que retiene la placenta. Cuando la retencin
es parcial se denomina engatillamiento.
Anillo de Bandl: La contraccin espasmdica ocurre en forma de anillo a nivel de la unin entre el
cuerpo y el segmento. Se conoce como encarcelacin placentaria.

Se sospecha retencin placentaria por anillo de contraccin cuando se presenta hemorragia

intermitente, porque la placenta est totalmente desprendida e impide que el tero se contraiga. El
tero est blando, no permite el paso de la mano y en ocasiones se puede palpar el anillo muscular
grueso
El tratamiento es la extraccin manual de la placenta.

2. Alteraciones de la adherencia placentaria o Acretismo Placentario

La caracterstica histolgica principal es la ausencia parcial o total de la decidua basal, que es
reemplazada por tejido conectivo laxo. Puede haber escaso desarrollo de la capa fibrinoide, que separa
las vellosidades del miometrio, las cuales son normales. Se distinguen 3 tipos:
-

Placenta creta: Las vellosidades atraviesan la caduca esponjosa, llegan al miometrio, sin invadirlo.
Representa casi el 80% de esta alteracin.
Placenta ncreta: Las vellosidades atraviesan el miometrio.
Placenta prcreta: Las vellosidades alcanzan la serosa y en raras ocasiones invaden el intestino,
epipln o vejiga.

Entre los factores predisponente estn aquellos que inducen la formacin de decidua defectuosa
como legrado uterino, placenta previa, cesrea anterior, cirugas uterinas, multiparidad y aosidad.
3.- Inversin uterina
Eversin del tero desde su fondo, que puede pasar a la vagina y an fuera de la vulva, a travs del
orificio cervical. Puede aparecer en forma espontnea o provocada.
En su aparicin intervienen factores como:
-

Inercia uterina
Debilidad de los ligamentos de sustentacin del tero
Placenta de insercin fndica
Fuerte traccin del cordn antes del desprendimiento placentario
Maniobra de Cred

Existen 4 grados de inversin

-

Grado I: El fondo se invagina, pero est por encima del anillo de Bandl
Grado II: Inversin del cuerpo hasta el segmento inferior
Grado III: Inversin del cuerpo y segmento inferior, descienden a la vagina y se exterioriza a travs
del orificio cervical. El cuello y la vagina no estn comprometidos.
Grado IV: Compromete el cuello y a veces las paredes vaginales

La inversin uterina puede ser aguda o crnica. La primera, ms frecuente, ms grave y brusca en su
aparicin, ocurre durante el alumbramiento o inmediatamente despus, mientras que la crnica con
sintomatologa leve y de I-II grado, puede pasar inadvertida.