Sunteți pe pagina 1din 48

CUPRINS

CAPITOLUL I
MOTIVAIA LUCRRII..............Pag.2
Pacenta praevia. Definiie. Scurt istoric..............Pag.3
2.1. Clasificare.............Pag.3
2.2. Frecvena...............Pag.4
2.3. Caracterele anatomice ale placentei jos inserate.......................Pag.4
2.4. Etiologie................Pag.5
2.5. Mecanismul de decolare i producere a hemoragiei.....................Pag.5
2.6. Anatomie patologic.................Pag.6
2.7. Patogenez................Pag.7
Diagnostic
3.1. Diagnostic clinic...........................Pag.8
3.2. Diagnostic paraclinic............................Pag.9
3.3. Diagnostic pozitiv.............................Pag.10
3.4. Diagnostic diferenial............................Pag.10
3.5. Evoluia placentei praevia .......................Pag.11
Prognostic
4.1. Prognostic matern..................................Pag.12
4.2. Prognostic fetal..................................Pag.13
4.3. Tratamentul placentei praevia................................................................Pag.14
CAPITOLUL II
Prezentarea cazurilor
5.1. Cazul I ..................................Pag.19
5.2. Cazul II..............................Pag.27
5.3. Cazul III.............................Pag.29
CAPITOLUL III
Concluzii.......Pag.39
Rolul Asistentei Medicale.............................................................................Pag.40
CAPITOLUL IV
Bibliografia...........Pag.41

CAPITOLUL I
MOTIVAIA LUCRRII

S ajui individul, fie acesta bolnav sau sntos, s-i afle cale spre sntate sau
recuperare, s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea,
cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea, necesar pentru a o face i s
acioneze n aa fel nct acesta s i poarte de grij singur ct mai curnd posibil.

Virginiei Henderson

1.1. PLACENTA PRAEVIA DEFINIIE


Placenta praevia este definit ca inseria partial sau total a placentei pe
segmentul inferior al uterului cu sau fr obstrucia orificiului intern al canalului cervical
i reprezint cauza cea mai important de hemoragie n partea a doua a sarcinii.
Aceast inserie decliv este urmat de hemoragii att n timpul sarcinii ct i a
travaliului.
Muli autori consider ca denumirea de placenta praevia trebuie rezervat numai pentru
varietatea numita total sau central, aceasta fiind cu adevarat praevia.
Termenul de placenta praevia provine din latin i nseamn ''n fa''. Cu alte cuvinte
placenta precede copilul, aflndu-se ntre acesta i colul uterin prin care urmeaz s fie
expulzat ftul.
Implantarea normal, la nivelul fundului cavitii uterine, are scopul de a proteja placenta
de forele mecanice care nsoesc retracia fibrelor miometriale ale segmentului inferior
cu ocazia contraciilor uterine din ultima parte a sarcinii i din timpul travaliului.
Prin urmare, atunci cnd insertia placentei este normala, procesul de tergere i dilatare a
colului nu intereseaz regiunea de implantare a placentei care poate ramne funcional.
n practic se obinuiete de foarte multe ori ca inseria placentei pe segmentul inferior s
fie etichetat sub denumirea de placenta jos inserat.
Se pune deci n discuie placenta jos inserata cnd marginea inferioara a placentei se afl
la o distanta de 8cm de orificiul intern al colului. Exist ns cazuri fra sngerare i care
nu sunt diagnosticate dect dup expulzia placentei , cnd se constat c orificiu de ieire
al ftului prin membrane este situat la mai puin de 8-10 cm de marginea placentei.

2.1. CLASIFICARE
n funcie de raportul placentei cu orificiul intern al colului se deosebesc patru
tipuri de placenta praevia .
o placenta praevia marginal : marginea placentei este la marginea orificiului intern
al colului.
o placenta lateral : placenta este nserat astfel nct marginea sa este la mai putin
de 8 cm de marginea orificiului intern al colului.
o placenta praevia centrala (total): orificiul intern al colului este acoperit n
totalitate de placent.
o placenta praevia parial: orificiul intern al colului este acoperit parial de
placent.

Fig. 1 Diferitele localizri ale placentei praevia

Fig.2 Localizarea placentei praevia

Toate aceste varieti de placenta praevia sunt traduse printr-o simptomatologie


clinic:
-a) varieti topografice
- placenta praevia anatomica - este o situaie de inserie joasa a placentei, fr
simptomatologie clinic, diagnosticul punndu-se retrospectiv dupa delivren (orificiul
de ruptur al membranelor la mai puin de 10 cm de marginea placentar, membrane
groase, rugoase) intraoperator sau ecografic.
b) varieti exceptionale
Placenta praevia cervical unde vilozitatile ajung n peretele colului uterin,
placenta putnd astfel cobor pna la orificiul extern.
placenta zonaria - modalitate curioas i rar de inserie inelar a placentei n jurul
segmentului inferior.
placenta reflex - datorit persistenei vilozitilor pe caduca capsular al polului
inferior al oului, realiznd astfel la acest nivel formarea anormala a unui lambou de
placent.
placenta difuz - vilozitatile se inser n mod neregulat pe toata suprafaa mucoasei
uterine.Placenta a pierdut forma sa discoidala , fiind n general turtit.

2.2 FRECVENA
Placenta praevia este comun la femeile mai n vrst i la multipare, ea se
ntalneste odata la 200-250 nateri i care evolueaz peste 28 sptmni de gestaie.
Placenta praevia central apare doar n 10-15% din cazuri.
n ordinea frecvenei formelor anatomo clinice remarcm c n general
predomin inseria joas de placent (forma lateral, marginal 48%) dup care urmeaz
forma parial central 29% i central 15-23%.

2.3. CARACTERELE
INSERATE

ANATOMICE

ALE

PLACENTEI

JOS

Suprafaa placentei praevia este n general cu 30-40% mai mare ca placenta


normal inserat. n general placenta praevia este subire, turtit, cotiledoanele din jurul
orificiului intern sunt groase, congestive, acoperite cu chiaguri. Membranele la periferie

sunt groase, rugoase i friabile. Cordonul ombilical se inser central, lateral, marginal sau
chiar pe membrane, cauza frecvent de procident. Microscopic se pune n eviden
transformri conjunctive, focare apoplectice i focare de degenerescen grasoas a
vilozitilor coriale

2.4. ETIOLOGIE
Etiologia placentei praevia, continu s ramna nelamurit. Foarte probabil anomaliile
endometriale aprute la marile multipare, n prezena unor cicatrici uterine sau a
fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea trofoblastului (strat celurar periferic al
oului) ntr-o zon mai joas.
Ce se poate afirma ns cu certitutidne este existena factorilor de risc :
o placenta praevia n antecedente ( risc de 4-8 % )
o cicatricile uterine : miomectomii, cezariene anterioare
o procesele inflamatorii din sfera genitala
o avorturile i chiuretajele anterioare
o malformaii uterine
o sarcin gemelar
o multiparitatea ntlnit la 80% din cazuri
o unele afeciuni de ordin ginecologic: malformii uterine, fibroame
o anomalii placentare: placent difuz , zonaria, reflex, multilobat
o hipertiroidismul pare a favoriza inseria joas prin modificri survenite n tonusul
vegetativ i n peristaltismul corpului uterin, meninnd segmentul inferior deschis
i deci mai accesibil oului
o fumatul
o vrsta mamei , peste 35 ani
o hiper sau hipoplazia endometrial
Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii sunt multiparitatea, vrsta naintat a mamei,
antecedentele de placenta praevia, avorturi i chiuretaje n antecedente, cicatrici i
inflamaii uterine n antecedente

2.5. MECANISMUL DE DECOLARE I DE PRODUCERE A


HEMORAGIEI
Mecanismul de decolare al placentei praevia este diferit n cursul sarcinii sau n
travaliu. n timpul sarcinii decolarea placentei se explic prin teoria distensiei
segmentului inferior, care se dezvolt ntr-un ritm foarte rapid n ultimele trei luni de
sarcina, ritm ce nu poate s fie urmat de placenta care este complet maturizata.
Ruperea acestui paralelism de cretere duce la decolarea placentei i hemoragie.
Primele hemoragii apar n urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior al oului, cu
ruptura unor vase sanguine. Un rol important n producerea acestor hemoragii l-ar avea i
compresiunea uterului, care devine tot mai accentuat, n masura creterii sale, asupra
venei cave inferioare.
n timpul travaliului decolarea placentei se face prin alte mecanisme. Exista teoria
alunecrii care afirm, ca n timpul dilatrii i contraciei uterului, pereii segmentului
inferior sunt trai n sus, n timp ce coninutul oului este mpins n jos, imprimnd
placentei o micare de alunecare n acelas sens cu clivarea caducii interutero-placentare.
5

Hemoragia, ntotdeauna de origine materna, ar putea avea mai multe surse : spaiile
inervilozitare placentare, lacunele sanguine deciduale din zona de decolare a palcentei,
fisurile segmentului inferior. Sngerarea peretelui uterin n zona de decolare a palcentei
este favorizat de lipsa retractiei miometrului la nivelul segmentului inferior n zona de
insertie a placentei.
Hemostaza naturala n cazul placentei ramas parial sau total aderent este numai
provizorie i insuficient. Implantarea joas a placentei determin modificri importante
ale segmentului i colului i care sunt caracterizate prin vascularizaie bogat, imbibiie
edematoas i relaxare a miometrului, fenomene care predispun la hemoragii intense.
Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a crui rezisten este
diminuat prin disociaia fibrelor musculare de ctre vilozitile coriale ce ptrund n
zonele care sunt mai puternic vascularizate. Aceste hemoragii apar de obicei n timpul
travaliului datorit distensiei mari a istmului.
Aderentele anormale ale placentei praevia create prin implantarea vilozitilor coriale
n muschi explica ct e de fragil segmentul inferior, nedecolarea sau decolarea parial a
placentei, retenia cotiledonara i hemoragiile ulterioare delivrenei. Ele fac adesea
dificila extracia artificiala a placentei i revizuirea cavitii uterine i impun intervenia
chirurgical mutilant.

2.6. ANATOMIE PATOLOGIC


Placenta praevia este n general neregulat ca form i inegal ca grosime. Este larg,
etalat, plat, mai subire i mai extins dect n mod normal. Pe faa sa matern
nergulat, se vad zone de marimi diferite avnd cotiledoane izolate hipoplaziate sau
atrofiate i de aspect membranos. n alte cazuri placenta ia forma bilobat, oval
circumvalat, membranacee, anomalii datorate n mare parte leziunilor de endometrit ce
preced sarcina. Pe suprafaa matern se vor gsi depozite fibrinoase, iar n regiunile
marginale orientate spre colul uterin se afla zone de atrofie i fibroz i focare vechi de
hemoragie sau cheaguri recente datorate decolrilor repetate ale placentei.

Fig. 3 Placenta
Modificrile histologice sunt frecvente i examenul microscopic arat adesea
transformri conjunctive ale esutului placentar, degenerri fibroase, grsoase, ale
vilozitilor, rupturi vilozitare.

Membranele, mai ales n vecinatatea placentei sunt groase, rugoase, friabile,


neregulate, rupndu-se de nenumarate ori prematur.Vilozitile coriale atrofiindu-se
treptat spre periferia discului placentar, ele se continu cu membranele fr o limit net
de demarcaie.
Inseria cordonului se face la marginea placentei, n apropierea orificiului intern al
colului uterin, explicnd astfel frecvena crescut a procidenei de cordon care ntunec i
mai mult prognosticul fetal n palcenta praevia.
Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supleea obinuit, ci va arta ngroat, i
asta datorit vascularizaiei exagerate, imbibiiei edematoase, i hemoragiilor interstiiale.
Placenta ader intim de miometru, vilozitile coriale intricndu-se cu fibrele musculare.
Aceste raporturi anormale ntre placenta i peretele uterin sunt caza hemoragiilor grave
care apar dup expulzia sau extracia palcentei.

2.7. PATOGENEZ
Modaliti de inserie n dezvoltarea heterologic a trofoblastului explic dezvoltarea
placentei praevia i variantele anatomo-clinice ale acestuia.
Exist trei categorii : placenta istmic primar
placenta istmic secundar
placenta praevia capsular
- Placenta istmic primar rezult din implantarea primitiv a oului n regiunea
istmic. Dezvoltarea local a placentei d natere variantei centrale a placentei praevia
(trofoblastul acoper orificiul intern uterin i se dezvolt n regiunea istmica, mai trziu
segment inferior). Degenerarea central a trofoblastului prin lips de suport trofic
vascular, n zona orificiului intern, unde nu se afl caduca vera d natere placentei
zonaria care se dezvolt n jurul segmentului inferior.
- Placenta istmic secundar . Oul se grefeaz primitiv n regiunea corporeal dar n
apropierea istmului.Condiii locale trofotropice detemin direcia de dezvoltare
placentar ctre regiunea inferioar, realiznd placenta praevia marginal i lateral.
- Placenta praevia capsular: persistena vilozitilor coriale i n decidua reflectat
care va fuziona cu decidua vera, vilozitatile continund s se dezvolte.
Dezvoltarea necorespunztoare a deciduei segmentului inferior att anatomic ct i
biologic n ceea ce privete grefa explic cantitatea imensa a aderenelor anormale ale
placentei praevia.

3. DIAGNOSTIC
SEMNE I SIMPTOME
a)antepartum
Hemoragia este simptomul de baz care domin ntregul tabloul clinic. Are
urmtoarele caractere: apare n ultimele trei luni ale sarcinii sau n travaliu, poate fi
uoar, moderat sau n cantitate mare, apare brusc, far o cauz aparent, este
nedureroas, sngele este rou, viu, arterial provenind de la locul de inserie al placentei,
de obicei survine noaptea, este intermitent cu faze de acalmie ce pot dura sptamni.
De obicei hemoragia este cu att mai precoce i mai abundent, cu ct inseria
placentei este mai joas i riscul de prematuritate este mai crescut.
Hemoragia poate fi sistat prin repaus absolut la pat i antispastice i s nu se mai
repete pna la natere sau poate s se reinstaleze, repetndu-se devenind chiar grav i
necesitnd urgent intervenie obstetrical.

Cu repetarea hemoragiei starea general a gravidei se altereaz progresiv


instalndu-se o anemie secundar de intensitate variabil.
Gravitatea hemoragiei este direct proporional cu gradul de apropiere al inseriei
placentare de orificiul intern uterin, forma de inserie central fiind cea mai periculoas.
Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate.
Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 sptamni de gestaie. Episodul iniial
nu amenin practic niciodata viaa mamei i nu compromite dect foarte rar
supravietuirea fetala. Inseriile joase care se manifest printr-o hemoragie nsemnat
nainte de 20 de sptamni au un prognostic foarte rezervat.
Durerile cu toate c n general hemoragiile placentei praevia sunt indolore, ntr-o
proporie de 9-16% s-au remarcat dureri abdominale i senzaia de tensiune uterin.
Durerile izolate constituie primul motiv de consultaie n 2% din cazuri. Existena acestor
dureri poate s evoce fie o decolare placentar asociat, fie un debut de travaliu.
Un alt simptom ntlnit n placenta praevia este ruperea prematura de membrane
mai des ntlnit n formele hemoragice. Concomitent vom avea ca simptom i naterea
de fei prematuri ntr-un procent ridicat.
3.1 Diagnosticul clinic
Semne generale
Hemoragia produs de placenta praevia poate s devin din ce n ce mai abundent,
i astfel s influeneze starea general a gravidei, manifestat prin paloare, puls
accelerat, tensiune arterial scazut i anemie secundar.
Semne fizice
a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este moale, prezentaia
este mai ridicata.
b) tueul vaginal indic un col uterin deviat de partea inseriei placentei, deoarece
expansiunea elastic a segmentului inferior este posibil numai n poriunea de miometru
dublat doar de membrane. n fundul de sac vaginal se simt uneori btai arteriale sincrone
cu pulsul matern.
Tuseul vaginal trebuie sa fi blnd i sub nici un motiv nu este permisa explorarea
digital intracervical. Cnd placenta acoper aria orificiului uterin vom gsi la tueu o
ngroare local a segmentului, ca o saltea interpus ntre prezentaie i degetul care
palpeaz (semnul saltelei).
Examenul vaginal se face la nceput i n condiiile n care avem pregtite mijloace
de reanimare, transfuzie, sal de intervenie. Nu se va repeta dect excepional.
c) la examenul cu valve vom gasi snge n cantiti variabile, de culoare roie i
coaguli. n momentul consultaiei hemoragia poate fi mult redus n comparaie cu
situaia descris de pacient, fapt ce nu trebuie s ne determine s minimalizm
simptomul. Colul l vom gsi dilatat de diferite grade, n funcie de momentul examinrii,
n travaliu sau antepartum.
nspecia i palparea colului trebuie fcuta cu mult pruden, mai ales cnd se
exploreaz i canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie iminent.
b) intrapartum
Hemoragia i aici continu s fie pericolul de baz. Atunci cnd uterul se contract,
i colul se dilat, hemoragia va fi mai intens. Hemoragia se va opri n urma angajrii
prezentaiei, dup ruperea membranelor.

Mecanica naterii este dificil din cauza placentei jos situate care stnjenete
progresiunea fetal. Segmentul inferior i colul uterin sunt hiperemiate i friabile.
Palparea abdomenului caut prezentaia i prile fetale. n cazul n care regiunea
cefalic este nalta i mobila este important s ne asigurm dac presiunea pe mobilul
fetal permite capului fetal s se angajeze n filiera pelvigenital.
Monitorizarea obstetrical caut semnele de suferin fetal: atunci cnd
condiiile obstetricale par s permit o natere pe cale joas, ntotdeauna, naintea
efecturii unei amniotomii, trebuie s fie analizate eventualele modificri ale ritmului
cardiac provocate prin presiunea exercitat asupra capului fetal angajat n canalul pelvian.
O bradicardie grav arat o compresiune a cordonului datorit unui procubitus sau unei
laterocidente.
O complicaie ce poate s apar n unele cazuri n travaliu este procidenta de
cordon ce agraveaz i mai mult prognosticul fetal.
c) postpartum
Hemorgia este pericolul dominant, cauzat de :
atonia segmentului inferior ( fibre musculare puine)
friabilitatea segmentului inferior i a colului
inserii patologice ale placentei
Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei n delivren:
- stadiul I: pierdera a 15% din volumul sanguin, cu tahicardie i sincope la schimbrile de
poziie;
- stadiul II: pierderea a 20-25% din volumul sanguin, cu tahipnee, scderea tensiunii
arteriale sistolice i ntrzierea umplerii capilare;
- stadiul III: pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu oc, hipotensiune arterial,
oligurie i debutul acidozei metabolice;
- stadiul IV: pierderea a 40-45 % din volumul sanguin, cu colaps i abolirea pulsului , mai
puin la nivel carotidian i acidoza metabolic sever.

3.2. Diagnosticul paraclinic


Diagnosticul placentei praevia are la baz examenul ecografic, cu toate c i aceast
examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate dilatrii colului,
umplerii excesive a vezicii, placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor
acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea, ecografia permite un diagnostic
rapid i exact n peste 95 % din cazuri.
Este o metod sigur, neagresiv i ajut la determinarea sediului placentei n
cavitatea uterin, pentru a urmri evoluia normala sau a unor episoade hemoragice.
Importana diagnosticului ecografic al sediului placentei care se poate efectua
nca din cel de-al doilea trimestru de sarcin, ca un screening la toate gravidele, rezid
n special din caracterul profund profilactic al acestei metode. Gravidele a cror placenta
este inserat jos i care nu prezint nici un simptom pot beneficia de o ocrotire prenatal
care ar putea preveni sau atenua patologia potentiala a ultimului trimestru de sarcin.
Alte metode de diagnostic paraclinic folosite nainte de introducerea ecografiei au
fost: radiografia direct, termografia (tehnici de localizare placentar simple dar puin
fiabile) sau cistografia, amniografia (tehnici mai complexe, dar mai periculoase).
Rezonana nuclear magnetic folosit ca explorare a placentei, n prezent este la nceput
i nu poate intra n discutie ca o metod de explorare curent. Explorarea RMN poate fi
util n diagnosticul anumitor varieti posterioare ale placentei.

O placenta este considerata ecografic, drept jos nserat dac marginea ei


inferioar se gasete la o distan de sub 5 cm de orificiul cervical intern.
Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte important
examinarea gravidei cu vezica urinar plin pentru vizualizarea peretelui anterior al
segmentului i faciliteaz examinarea n cazurile cu simfiza pubian lat, sau prezentaia
fixat. n aceste condiii se poate evidenia i o placenta praevia ce trece de pe peretele
anterior uterin pe cel posterior.
Dificultatea de diagnostic este mai mare n cazul placentei inserate pe peretele
posterior i pe peretel lateral al segmentului inferior.
Examinarea trebuie efectuat cu rbdare, prin baleaje repetate n planuri diferite,
longitudinale, transversale i oblice cu modificarea intensitii ultrasunetelor, permind
de cele mai multe ori localizarea imaginii placentare.
Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost verificat cu
ocazia naterilor prin seciune cezarian la cazurile cu placenta praevia central i prin
examinarea sistematic a sediului orificiului de rupere a membranelor la gravidele ce au
nscut spontan.

3.3. Diagnosticul pozitiv


Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor (vrst,
multiparitate, chiuretaje i cezariene anterioare), pe baza caracterelor hemoragiei
(spontan, indolor, recidivanta imprevizibil, cu sge rou) dar mai ales pe baza triadei:
- hemoragie moderat pe un uter cu perei supli
- prezentatie nalt i mobil
- prezena vitalitii fetale
Aceast triad se asociaz cu cautarea urmtoarelor semne negative:
- absena contraciei uterine
- absena semnelor toxemiei
- normalizarea craziei sanguine
Se poate vorbi de placenta praevia numai ncepnd de la vrsta de gestatie de 28
sptamni. nainte de aceast dat este incorect a se pune acest diagnostic. Segmentul
inferior se afl la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la vrsta gestaional de
20 saptamni, iar pna la vrsta de 28 saptamni nu se produc modificri spectaculoase la
acest nivel. Dupa aceast vrsta apare o cretere de circa 10 ori a segmentului pna la
vrsta de 38 saptamni. Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare n poriunea
anterioar a uterului astfel nct o placent jos nserat posterior are anse mai mari s
devina praevia.

3.4. Diagnostic diferenial


Pentru un diagnostic diferential al sngerarii vaginale se realizeaz examenul
sngelui vaginal pentru a putea aprecia existena sngelui de origine fetal.
A . n timpul sarcinii
- hemoragia dat de inseria istmica a trofoblastului este preupus de cele mai multe
ori ca produs de avort, endometrite, mol, deciduoz de col, sarcina ectopic sau leziuni
nedeterminate de sarcin: leziuni vulvo-vaginale, rupturi de varice vulvare, tumori
benigne sau maligneale ale colului, sau hemoragia de origine urinar.
Problema diagnosticului diferenial se pune n ultimele trei luni de sarcin:
- cu apoplexia utero-placentar. Sngerarea din ultima parte a sarcinii trebuie s fie
suspectat ca produs cel mai adesea de palcenta praevia sau dezlipirea prematur de

10

placent normal nserat. n abruptio placentae sngerarea este nsotita de durere, sngele
este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fatul greu palpabil, btile cordului fetal alterate
sau absente, iar placenta nu poate fi simit la tueul vaginal.
- cu rupturile uterine care n sarcin sunt rarisime i comport semne proprii: moarte
fetal, stare de oc neconcordat cu absena sngerarii, antecedente de cicatrici uterine.
- cu hemoragii fetale: hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare nserate pe
membrane, melen intrauterin (hemoragia se manifest ns n momentul rupturii
membranelor).
- cu hemoragii de baz general (discrazii sanguine congenitale, posttraumatice, toxice)
- cu hemoragii ale cilor genitale: tumori benigne sau maligne, inflamaii, traumatisme,
varice.
B. n timpul travaliului i delivrenei
Diagnosticul este mai greu la nceputul travaliului cnd colul este nc nchis nu
permite de a afirma prin tactul vaginal prezena palcentei praevia. Antecedentele
hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviaia colului senzaia de
saltea a prezenei placentei- diferentiaza hemoragia din placenta praevia de hemoragiile
din :
- rupturile uterine totale sau pariale.
- rupturile de pari moi ale tactului genital
- embolia amniotic
- apoplexia utero-palcentar
-hemoragia n post partum prin decolare incomplet de placenta, resturi placentare,
atonie uterin, cuagulopatie
Hemoragia n ultimul trimestru a sarcinii, cu anumite caractere lipsa de durere i
celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea i diferenierea diagnosticului de
placenta praevia.

3.5.EVOLUIE PLACENTEI PRAEVIA


A. FR TRATAMENT
Placenta praevia poate s determine n absena interveniei medicale o mortalitate
matern de 25% i o mortalitate fetal de 90%. n caz de implantare central, expulzia
placentei precede expulzia ftului care este ntotdeauna mort. n alte situaii, prezentaia
fetal poate comprima placenta n cursul naintrii prin filiera pelvigenital.
Exista 3 mecanisme incriminate n mod obinuit n moartea fetal:
Asfixia fetal prin scderea debitului sanguin al placentei comprimate sau prin
comprimarea funiculului;
Hipoxia fetal consecutiv ocului hemoragic matern;
Hemoragia masiv cu snge fetal avnd origine n vilozitaile decolate.
B. CU TRATAMENT
a) HTA gravidic: inseria joas a palcentei praevia poate avea efecte benefice. S-a
remarcat faptul c inseria joas scade cu 2/3 riscul HTA.
b) Recidivele hemoragice : acestea survin n 55-65% din cazuri mpotriva oricror msuri
de spitalizare sau repaus. Ele agraveaz prognosticul fetal crescnd mortalitatea
perinatal de 2-2,5 ori i riscul de natere prematur. Prognosticul copilului este mai
putin legat de numarul recidivelor hemoragice fa de cantitatea de snge pierdut de
mam.

11

d) Ruptur prematur de membrane: aceasta poate s reprezinte simptomul iniial n 4 %


din cazuri. Deschiderea precoce a cavitii amniotice expune la riscul de carioamniotice,
unei nateri premature i a unei prolabri de cordon.
e) Naterea prematur nainte de sptamna 36 de gestaie: ea reprezint n medie 54%
din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, n ciuda atitudinii conservatoare i a tocolizei
active.
COMPLICAII Pentru mama
Gravida este expusa n permanen la hemoragii, n cursul sarcinii, intrapartum
i postpartum. Complicaiile sunt legate de ocul hemoragic, mortalitatea matern
ridicat, afeciuni renale (necroza tubular acut) sau necroza pituitar (sindromul
Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio placentae, ruptur uterin (segment inferior
friabil), infectii, tromboflebite, complicaiile operaiei cezariene. Infeciile sunt
favorizate de prezena locala a cheagurilor, de rezistena general sczut, de ruperea
prematur de membrane.
Rata nalt a naterilor chirurgicale datorit placentei praevia cu hemoragie
crete riscul matern n aceast patologie care deseori se asociaz i cu transfuzii ce aduc
nc alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderene anormale a placentei duce
deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate anulnd ansa reproducerii viitoare.
Pentru fat
Riscurile date de placenta praevia variaz de la minim pn la risc vital.
Ftul poate sucomba prin anoxie naintea declansarii travaliului, intrapartum sau la cteva
ore sau zile de la natere; poate surveni o ntrziere de cretere (hipotrofie), sau poate
avea un nalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai multe ori unor manevre
traumatizante pentru grabirea naterii, este anemic prin pierderea sangvin din placenta
fetal.
n travaliu, la coborrea prezentaiei se comprim placenta, proces prin care se
reduce hemoragia dar crete pericolul hipoxiei la ft. Ftul poate comprima nu numai
placenta ci i cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea copilului.

4. PROGNOSTIC
4.1.PROGNOSTIC MATERN
Mortalitatea
Prognosticul este favorabil dac gravida este tratat corespunzator i este depistat
de la primul episod. Fiecare episod hemoragic poate declana un travaliu prematur,
determinnd naterea unui ft prematur, hipoxic, suferind cu viabilitate redus.
Pacientele cu o placenta praevia total tind s aib un grad mai ridicat de
hemoragie n primele luni de gestaie i o rat mai ridicat de mortalitate i morbiditate i
o inciden mai mare de repetare a episoadelor de sngerare, dect pacientele cu un alt tip
de placenta praevia.
Principala cauz de moarte n placeta praevia o reprezint hemoragia i ocul
iar fr un tratament eficient pericolul este mare.
Hemoragia reprezint principala cauz a morii. Repetarea hemoragiei,
cantitatea de snge pierdut, variatile tensiunii arteriale i alterarea strii generale,
permit stabilirea unui prognostic.
Hemoragia e periculoas, mai ales n timpul travaliului i al expulziei placentei, o
hemoragie mare putnd duce la anemie acuta mortal. Hemoragia ntunec i mai mult

12

prognosticul daca se complic cu o infecie sau stare de oc. Infecia puerperal n


placenta praevia este favorizat de prezena cheagurilor, a plgii placentare, de tueurile
vaginale repetate, eventualele traumatisme obstetricale, starea general alterat. Infecia
puerperal se poate manifesta prin septicemie mortal, pelviperitonit generalizat sau
tromboflebita.
Placenta praevia reprezint 2,6 % din morile materne. 28,5 - 55,2 % din accidente
pot fi evitate deoarece hemoragia rmne principala cauz de deces. Prognosticul a fost
ameliorat n special prin utilizarea transfuziilor de snge i extracia prin cezarian.
Printre femeile ce au nscut prin operaie de cezarian, mortalitatea matern este de
patru ori mai mare dect printre femeile ce au nscut pe cale natural.
Morbiditatea
Morbiditatea matern ramne crescut n 20-60 % din cazuri. O anemie ascuns
este evidentiat n 13,5-32 % din cazuri: ea predispune la accidente infecioase sau
trombembolice. Infecia rmne frecvent n 36,3 din cazuri cu febr i 21-26 % cu
endometrit. Infecia uterin i difuzarea sub forma flegmonului ligamentului larg sau sub
forma unei septicemii sunt favorizate de septicemii, ruptura prematur de membrane,
cheaguri i fragmente necrotice de palcenta praevia central i de manevre obstetricale.
Complicaiile trombembolice se observ n 1,5-6 % din cazuri: sunt grave n caz de
cezarian asociat unui tablou de oc hemoragic.Complicaiile tardive pot surveni la o
distanta de hemoragie severa: anemie i insuficiena renal, necroza antehipofizar,
hepatit sau infecie cu HIV posttransfuzional.

4.2. PROGNOSTIC FETAL


Mortalitatea perinatala
n ceea ce privete ftul prognosticul este mai rezervat dect cel al mamei. El
sufer mult mai mult dect mama deoarece placenta praevia intervine ca un factor feticid;
l hranete insuficient sau determina naterea prematur. Cauzele suferinei fetale sunt
legate de patologia sarcinii i patologia naterii. n travaliu ftul poate muri prin asfixie,
din cauza decolrii placentei sau procidenei cordonului. Asfixia fetal se asociaz mai
frecvent cu prezentaia pelvian.
Chiar cnd ftul s-a nscut viu, traumatismul obstetrical este greu de suportat de
acesta.La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot supravieui.
Decolrile mai ntinse duc la moartea ftului prin asfixie intrauterin. Feii pot prezenta i
grade diferite de anemie n cazul cnd pe lng deschiderea spaiilor intervilozitare se rup
i viloziti coriale rezultnd astfel i o hemoragie fetal.
n unele cazuri placenta poate fi dilacerat i copilul moare prin hemoragie
fetala.
Morbiditatea neonatala
Morbiditatea copiilor proventi din placenta praevia este crescnd.
Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai sczut dect n populaia general, oricare ar fi
vrsta gestaionala, dar la 5 minute depresia neonatal nu este gasit dect la copiii cu o
greutate sub 2500g.
Principalele complicaii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate
pulmonarp, icterele, hipoglicemiile, hipocalcemiile. Nou nscuii sunt foarte des anemici,
cei mai muli dintre ei fiind tratai conservator.

13

Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil (convulsii neonatale,


leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate
i absena autoreglrii circulaiei cerebrale a prematurului. Un anumit numr de autori a
raportat o inciden crescut a retardului de cretere intrauterin n cazul placentei
praevia. Retardul de cretere se pare c e mult mai frecvent n variantele centrale dect n
variantele laterale i marginale. Malnutriia pare cu att mai grav cu ct recidivele
hemoragice sunt mai frecvente.
Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente n cazul placentei praevia. Ele
ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterri a placentaiei, naintea zilei a
45-a de sarcina.

4.3. TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA


Generaliti
Decizia terapeutic va depinde de cantitatea sngerarii, de starea general a
pacientei, de vrsta gestational, respectiv de gradul de maturitate pulmonar fetal
n cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:
- felul sngerarilor, ce va influena decizia de internare a gravidei n spital, necesarul de
transfuzii sanguine i stabilirea perioadei de natere.
- starea general de snatate a mamei, de exemplu, prezena anemiei n urma pierderilor
masive de snge.
- maturizarea i condiia fizic a copilului. Atunci cnd este posibil naterea este
amnat pna cnd maturarea pulmonara fetal este complet.
- portiunea de cervix acoperit de placenta. Deoarece n timpul naterii vaginale se pot
produce sngerri masive, pentru placenta praevia se prefera nasterea prin cezarian.
Pacientele cu placenta praevia care nu sngereaz trebuie s urmeze urmtoarele
precauii:
- evitarea activitilor fizice intense de genul alergrii sau a ridicrii unei greuti
mai mari de 9 kg.
- prezentarea de urgen la medic n cazul sngerrilor
- avertizarea medicului examinator asupra faptului c nu trebuie s efectueze
examinare pelvina.
- evitarea contactului sexual dup 28 saptamni de sarcin. nainte de acest
perioad se vor stabili riscurile n cazul unui raport sexual
- evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de duuri
intravaginale.
- trebuie ca gravida s se afle n apropierea unui spital care sa poata oferi ngrijire
att pentru mama ct i pentru copilul nscut pematur.
- dac sngerarea este minor i sarcina nu este aproape de termen este recomandat
repausul la pat. Excitarea, contactul sexual i orgasmul pot iniia contracii uterine i pot
cauza de asemenea traumatisme ale colului, deci toate acestea trebuie s fie evitate.
- dac sngerarea se oprete tratamentul n ambulator este permis
- pacientele cu placenta praevia care sngereaz necesit spitalizare. Pacienta poate fi
externat din spital daca sngerarea se oprete i pacienta are acces rapid la spital.
Conduita terapeutica

14

Managementul placentei praevia necomplicate presupune n principal supraveghere


atent. Apariia unor sngerari pasagere constituie argumente pentru internare i
eventuala supraveghere intraspitaliceasc chiar i dupa sistarea acesteia.
n cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutic se va ghida dupa urmtorii patru
parametrii majori:
1.
volumul de snge pierdut i impactul asupra mamei
2.
starea ftului: viabilitate, vitalitate
3.
vrsta gestaional
4.
varietatea placentei praevia (centrala, marginala, laterala)
Conduita profilactica
Educaia sanitara prevede:
- evitarea chiuretajelor
- tratament adecvat al proceselor inflamatorii i a infeciilor din sfera genital
- evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina
- diagnosticul precoce al sarcinii i luarea n eviden a acesteia
- n cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei i a repausului la pat
- nelegerea necesitii prezentrii la control periodic. Toate acestea sunt msuri
profilactice utile n prevenirea acestei entiti obstetricale.
Mijloacele terapeutice
n prim instan se adreseaz opririi sau reducerii hemoragiei i consecinelor
ei fiind reprezentate de:
- mijloace medicale: repaus la pat, echilibrare volemica, n special echilibrare
sanguin.
- mijloace obstetricale: ruperea artificial de membrane
- mijloace chirurgicale : seciune chirurgical
Conduita de urgenta
Orice hemoragie aparut la o gravid mai ales n trimestrul trei de sarcin,
nseamn internarea ei obligatorie n spital pentru precizarea diagnosticului. Poate fi
internat 1,2 sau 3 luni.
Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n pericol viaa mamei i a
fului. Nu se poate considera oprit definitiv o hemoragie din palcenta praevia deoarece
n orice moment poate aparea o hemoragie catastrofal.
n teren se vor lua urmatoarele masuri:
anamneza corect cu diagnostic cert
repaus la pat pna vine maina salvrii; aezarea n pat n uor plan nclinat spre cap
administrarea de antispastice (la indicatia medicului): papaverina, scobutil, nospa sau
tocolitice.
tampon steril n zona vulvara (nu n vagin), apoi membrele inferioare n extensie i
ncruciate.
abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza.
transportul se va face cu targa, cu multa atenie, fra zguduituri, trepidaii
Nu trebuie sa se faca:
palpare abdominal energic
tueul vaginal- mrete hemoragia, producnd infecii
tamponaj vaginal

15

Conduita n spital
n hemoragii de mic importan se recomand:
repaus la pat
monitorizarea cu atenie a sarcinii
suplimentarea cu fier i vitamina C
administrare de antispastice (papaverina, atropina)
administrare de coagulante (calciu, venostat)
vor fi recoltate probe de laborator (grupa sanguina,Rh, hemograma)
combaterea anemiei (transfuzii de snge sau microtransfuzii)
asistenta medicala va pregti materialele necesare i instrumentele sterile pentru a
putea efectua prompt tehnicile indicate de medic.
n hemoragiile masive, concomitent cu msurile de reanimare se indic evacuarea
sarcinii, prin cezariana i observaie medical permanent, avnd n vedere complicaiile
ce pot aparea.
Alegerea ntre naterea imediat i tratamentul conservator
Cei patru parametrii fetali eseniali sunt vrsta gestaional (prematuritatea),
eventualele semne de suferin fetal (prin anemie grav matern sau prin compresiunea
cordonului), proba unei participri fetale la hemoragia exteriorizata (anemie fetal) i
riscul traumatic al cii joase.
Cei cinci parametrii obstetricali care influeneaz alegerea sunt: gradul hemoragiei,
dimensiunea dilatrii cervicale, varietatea anatomica a placentei praevia, prezentaia
fetal i starea membranelor.
Naterea va fi imediat n caz de hemoragii masive, hemoragii persistente (10-12 ore
dup internare), la femeile n travaliu dupa 36 sptamni de gestaie, cnd naterea
prematur e inevitabil dac exist o hemoragie cu snge fetal, dac apare o suferin
fetal pe cardiogram.
REANIMAREA MATERN
Pacienta se poziioneaz n decubit lateral cu un unghi de 15 i se instaleaz
dou aborduri venoase. Pentru ameliorarea presiunii pariale a oxigenului att la mam
ct i la ft se asigur oxigenoterapia prin masc, cu un debit de 6-8 l/minut. Se
restabilete volumul circulator rapid deoarece un oc prelungit risc s altreze endoteliu
vascular cu o pierdere suplimentar de lichid nspre compartimentul interstiial i pentru
c alterarea transportului activ al electroliilor la nivel celular determin trecerea
lichidului interstiial spre compartimentul intracelular.
Soluiile cristaloide (soluie de NaCl 1 % i solutie Ringer lactat), refac lichidul
interstiial, dar volumele crescute necesare unei reanimri eficace fac s scad presiunea
osmotic i s determine o coagulopatie de diluie. Soluiile coloidale produc o
expansiune plasmatic graie unei ntoarceri a lichidului interstiial nspre compartimentul
intravascular (cea mai utilizata este soluia de albumina 5%)
Pierderile sanguine trebuie s fie compensate ct mai rapid prin masa globular.
Transfuziile masive de snge necesit un control obinuit al factorilor de coagulare i al
numarului de palchete sanguine. Scderea lor determin administrarea de plasm
proaspt congelat i de mas plachetar.

16

CEZARIANA
Cezariana este o intervenie obstetrico-chirurgical care const n extragerea
abdominala a ftului printr-o incizie a peretelui abdominal i segmentului inferior;
urmeaz peritonizarea cu un lamboul peritoneo-vezical i n sfrit nchiderea
abdomenului.
si gsete indicaa n placenta praevia asociat cu prezentaii vicioase la primipare,
n placenta praevia cu col nchis, nedilatabil, friabil sau la gravide cu cezariana n
antecedente, n cazul hemoragiilor mari care n-au putut fi stapnite prin metode
obstetricale, sau al hemoragiilor repetate cu alterarea strii generale si n cazurile cu
suferin fetal, n eclampsie i preeclampsie, dezlipire prematur de placenta normal
nserata.
Operaia dureaza in general 45-50 minute, dar copilul va fi scos n primele 5-10
minute, restul minutelor fiind alocate custurilor la nivelul abdomenului i al uterului.
Dup ce operatia s-a terminata, mama va fi dus pe secia de terapie fiind supravegheat
atent pentru cteva ore urmrindu-i-se atent funciile vitale, fundul uterin va fi masat
frecvent pentru a determina contracii ale uterului care au rolul de a diminua sngerarile.
NATEREA PE CALE VAGINAL se va face doar excepional, dac:
- placenta este praevia lateral, prezentaia este cranian, angajat, colul este
matur i pacienta nu sngereaz.
- placenta este marginal, ftul este mort sau neviabil i nu avem o hemoragie
important, evident cu o monitorizare foarte atent a modului n care se modific poziia
placentei pe durata dilatrii.
- travaliul este n derulare i nu avem suferin fetal sau hemoragie.
Celelalte varieti de placenta praevia vor reprezenta indicaii de seciune cezarian.
Tratamentul conservator
Este indicat de fiecare dat cnd placenta praevia sngereaz, iar ftul este cu un nalt
grad de prematuritate i presupune repaus strict la pat cu meninerea unei perfuzii
intravenoase pna la oprirea sngerrii i compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii
de snge.
Tocoliza poate fi logica n tratamentul placentei praevia: hemoragiile sunt agravate prin
contracii uterine, iar scopul tratamentului conservator este de ntrziere a naterii pn
cnd ftul se dovedete a fi matur (vrsta gestationala, mai mare de 34-36 SS).
Conduita n momentul delivrenei i n postpartum
Delivrena poate fi dirijat prin administrare de uterotone-oxistin sau ergometdin momentul degajrii umarului anterior.
Delivrena poate fi uurat prin injectarea ntr-o vena ombilical, dup
clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin n 50 ml ser fiziologic.
Dac o hemoragie apare naintea expulziei placentei, trebuie s recurgem la o
delivren artificial urmat de verificarea cavitii uterine. n cazul unei placente acreta
se prefera renunarea la decolarea placentei care ar risca agravarea hemoragiei. La o
multipara se recomanda histerectomia.

17

n cazul dorinei pentru alte sarcini i n absena hemoragiei se adopt


tratamentul conservator sub antibioterapie masiv, n asteptarea involuiei placentare care
poate fi spontan sau provocat cu metotrexat.
Hemoragia dup delivre: se face controlul manual al cavitatii uterine
eventual tamponament local n zona segmentului inferior (temporar sau n caz de
transport , sub supraveghere permanenta).

18

CAPITOLUL II

STUDII DE CAZ
CAZUL I
Nume i Prenume: F. S.
Varsta: 29 ani
Ocupaia: inginer
Domiciliul: urban
Starea Civil: cstorit
Grupa Sangvin: OI, Rh pozitiv
Antecedente medicale: bolile copilriei( varicel, rubeol)
Intervenii Chirurgicale: apendicectomie
Antecedente Familiare: fr importan
Antecedente Obstetricale: - menarha la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile
- sarcini anterioare 3
- avorturi la cerere 2
- nateri la termen 1
Modul de via: nu consum alcool, nu fumeaz
Data Internrii: 28.04.2014
Diagnostic: IV G, II P, SS40 n evoluie, ft unic viu, prezentaie cranian, placenta
praevia marginal cu hemoragie apreciabil, travaliu nedeclanat, tahicardie fetal cu
perioade de deceleraii tardive.
Motivele Internarii:
Sarcina a evoluat fiziologic i a fost luat n evidenta n urma cu 32 sptmni.
n urma examinarilor paraclinice i a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul
pozitiv de placenta praevia marginal posterioar.
n cursul dimineii gravida prezint o hemoragie pe cale vaginala cu snge proaspat i
cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaz pentru asistent la natere.
Examenul de Specialitate
Tegumente, abdomen, sni cu modificri de sarcin; vulva, vaginul suplu cu aspect
violaceu.
Ex valve: colul este lung cu canalul cervical nchis prin care pierde snge proaspt.
Uter mrit de volum la dou laturi de deget sub apendicele xifoid.
Asezare longitudinal, prezentaie cranian. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF-ului este de 164/min.
Ecografic:
Ft unic viu, prezentaie cranian, placenta praevia marginal posterioar.
Examenul de Sange:
Ht=28%
Hb=12%
19

Glicemie=84mg%
Grupa sangvin=0 I, Rh +
TQ=12"
TH=1'45"
Examenul de Urin: negativ
Avnd n vedere diagnosticul de sarcin cu placenta praevia i hemoragie abundent se
decide intervenia prin seciune cezarian i ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dup pregatirea psihica a gravidei i administrarea premedicaiei,
toaleta regiunii genitale i abdominale, sub anestezie rahidiana i se extrage un ft viu de
sex masculin.
G=3000 gr, L=52cm, Apgar 9. Delivrena are loc intraoperator. Se efectueaz toaleta
uterina i peritonizarea cu fir continu.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


NEVOIA
DIAGNOSTIC NURSING
1. Nevoia de a se mica Mobilitate pariala i reducerea micrilor datorit durerilor de
i a avea o bun postur la nivelul plagii n prima zi postoperator.
2. Nevoia de a fi curat Alterarea tegumentelor i mucoaselor din cauza plgii
i de a-i proteja operatorii manifest prin durere, apariia eritemului n jur.
tegumentele
3. Nevoia de a dormi, a Dificultate de a se odihni din cauza durerilor de la nivelul
se odihni
plgii chirurgicale manifestat prin insomnie.
4.
Nevoia de a se Deficit de alimentaie i hidratare din cauza interveniei
alimenta, hidrata
chirurgicale manifestat prin gre i vrsturi.
5. Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvat datorit


constipaie.

PROBLEMELE PACIENTEI
DATE OBIECTIVE
TA (90/50mm Hg);
tahicardie P= 100/min

imobilizrii manifestat prin

DATE SUBIECTIVE
imobilitate
dureri pelvi-abdominale
incomoditate
greuri i vrsturi
insomnii
constipaie
20

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Durere acut din cauza
interveniei suferite
(operaia de cezarian)
manifestat prin stare de
iritabilitate, facies
crispat.

Circulaie inadecvat din


cauza imobilizrii
manifestat prin:
P= 100/min. si TA=
90/50 mm Hg.

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENT PRAEVIA


- PRIMA ZIOBIECTIVE
IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR
Pacienta s prezinte - Intervenii autonome:
ameliora-rea
explic pacientei cauzele durerii;
durerii resimite.
- evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat,
frecven, factori care cresc intensitatea;
- asigur un climat de nelegere empatic i un climat de linite, cldur,
umiditate;
- stimulez pacienta s se exprime asupra experienei dureroase pe care o
triete;
- utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii;
Intervenii delegate:
- determin pacienta s practice o respiraie abdominala 5-10 minute
dup administrarea medicaiei (Algocalmin f la indicaia medicului).
- administrez medicaia indicat de medic.
Pacienta s prezinte
o
circulaie
adecvat n decurs
de 2 zile.

EVALUARE
Pacienta afirm
c durerea este
acum mai mult
ca o jen.

Intervenii autonome:
TA=120/80
- poziionez pacienta n poziie Trendelemburg
mm Hg
-asigur un microclimat favorabil: umiditate, cldur luminozitate, - P= 65/min
camer aerisit;
- monitorizez i notez n foaia de observaie de 31/zi: tensiunea
arterial, temperatura, pulsul i respiraia
Intervenii delegate:
- la indicaia medicului recoltez analizele de urgen (Gr, sg+Rh, Htc,
leucocite, uree, glicemie)
- la indicaia medicului montez perfuzie cu snge izogrup izoRh i
perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II i vitaminele B1 i C

21

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Eliminarea vaginal
inadecvat din cauza
bolii i a procesului
inflamator manifestat
prin metroragie
abundent cu snge rou
i cheaguri

Pacienta s-i
diminueze
sngerarea n
decurs de o or.

Intervenii delegate:
- la indicaia medicului montez trusa de perfuzie;
- urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale: cantitate,
aspect, miros;
- administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml,
Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I,
Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Ergomet fiole
21 6-18,
Paracetamol tablete 31 6-14-22, Snge izogrup izoRh 500 ml
Intervenii autonome:
- urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri: vrsturi, transpiraii,
tranzit intestinal;
- ajut pacienta la schimbatul absorbantelor n form de T

n
urma
interveniilor
metrogiei
a
ncetat.

Hipertermie din cauza


procesului inflamator
manifestat prin
transpiraii, frisoane i
T=38,7C

Pacient s fie
afebril n termen
de 2 zile.

Intervenii autonome:
- n timpul frisoanelor nclzesc pacienta prin frecii, masaje, nvelire cu
o ptur suplimentar;
- aerisesc salonul 315 minute pe zi;
- urmresc atent ndeplinirea orarului zilnic de hidratare prin bilan
ingesta-excreta;
Intervenii delegate:
-administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos
antipiretic, antiinflamator.

n
urma
interveniilor
starea febril a
fost nlturat.

22

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Dificultate n a se odihni
cauzata de durerea de la
nivelul plagii operatorii,
manifestata prin
insomnie, somn agitat,
oboseala.

Alimentare,
hidratare inadecvata
prin
deficit datorita
greurilor i
vrsturilor.

Dificultate n deplasare
cauzat de intervenia
chirurgical manifestat
prin discomfort, durere.

OBIECTIVE

IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Pacienta s prezinte Intervenii autonome:


somn odihnitor n
-asigur un microclimat favorabil somnului (ntuneric, aerisire, linite) o
72 de ore.
temperatura n salon de 18 - 200C, umiditatea mediului, aerisirea
salonului;
- ntocmesc un program de odihn corespunztoare organismului;
-am servit pacienta cu lenjerie de corp curat i am schimbat lenjeria de
pat ori de cte ori o fost necesar;
- am observat i notat cantitatea i calitatea somnului;
Intervenii delegate:
-am administrat la indicaia medicului medicaia i am urmrit efectul
acesteia asupra organismului.
Pacienta
s
fie Intervenii autonome:
hidratat
n prima zi postoperator am administrat un regim hidric compus din ceai
corespunztor.
amar.
Intervenii delegate:
Se monteaza perfuzie cu
soluie de glucoz 5%
1000ml i ser fiziologic 500 ml la indicaia medical.

Pacienta
se
odihnete cteva
ore noaptea.

Pacienta s se poat Intervenii delegate:


mobiliza adecvat. Se Au fost administrate la recomandarea medicului medicamente antalgice
ncepe mobilizarea att pe cale parenterala ct i sub forma de injectii IM.
precoce.
Intervenii autonome:
In prima zi post operator, ncepnd cu orele 14, pacienta a fost ajutat s se
ridice n poziie semiseznd, cte 10 minute la interval de 3 ore.

Pacienta
i-a
reluat mobilizarea
cu ajutor i a
executat
plimbari uoare
prin salon.

23

Pacienta
e
hidratat
corespunzator.

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Imobilitate
temporara
determinat
de
intervenia
chirurgical
efectuat.

Dificultate de a-i
acorda ngrijiri igienice
prin deficit cauzat de
de imobilizare
determinat
de
intervenia chirurgical
efectuata.

Alimentare i
hidratare
inadecvat
prin
deficit datorita
inapetenei.

OBIECTIVE

ZIUA II-

IMPLEMENTAREA INTERVENIIlLOR

EVALUARE

Intervenii autonome:
S-a efectuat masaj la nivelul membrelor inferioare cate cinci minute la
interval de 2 ore, pentru activarea circulatiei si prevenirea
Pacienta s i reia complicatiilor trombembolice.
Pacienta se deplaseaz
deplasarea normala Intervenii delegate:
singur fr ajutor.
peste 3 zile.
La indicatia medicului s-a administrat o fiola de Mialgin, pentru
calmarea durerilor de la nivelul plagii. Medicamentul i-a facut
efectul, iar pacienta este intr-o stare bun, att psihica ct i
fizic.
Intervenii autonome:
Pacienta s i Menin pacienta ntr-o poziie adecvat pentru a efectua
recapete
ngrijirile personale;
independea
n Invat pacienta cum s efectueze toaleta organelor genitale;
efectuarea igienei O ajut la toaleta snilor;
zilnice personale. Daca a suferit ragade, o nvat cum s-i ngrijeasc sanii;
O nvat s respecte recomandrile medicale.

Intervenii autonome:
A doua zi se trece la un regim
Pacienta
s
se hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca piure, carne slaba fiarta.
Se recomanda consumul alimentelor
alimenteze,
bogate n fier, proteine i vitamine.
hidrateze
Intervenii delegate:
corespunzator
cantitativ i calitativ. La recomandarea medical se monteaza perfuzie cu
solutie de glucoza 5%
1000ml
i ser fiziologic 500 ml.
24

Pacienta este capabil s


efectueze
singur
ngrijirile igienice proprii
i pe ale nou-nscutului.

Pacienta e
hidratata
corespunzator, ingera ntre
2-2,5 1 lichid pe zi Are o
alimen
taie
corespunztoare.

DIAGNOSTIC DE
NURSING

Risc
de
infecii
datorit
plgii
operatorii
manifestat
prin
eritem, durere n jur.

OBIECTIVE

Pacienta s prezinte
evoluie favorabil
postoperatorie, fr
infecii sau alte
complicaii..

ZIUA III-

IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Intervenii autonome:
- am urmrit funciile vitale ale paientei.
- am efectuat toate tehnicile de ngrijire n condiii de
asepsie;
Intervenii delegate:
- am urmrit reaciile pacientei la medicaia
administrat.
pentru prevenirea infeciei,la indicaia medicului, s-a
instituit tratament cu antibiotice Ampicilina 1g/12 h
timp de 5 zile IM si pansament steril.

Pacienta a prezentat o evoluie


favorabil,
fr
alte
complicaii.
Plaga este
curata si nu mai prezint eritem.

Intervenii autonome:
Pacienta e sftuit s execute plimbari uoare prin
Dificultate n a se Pacienta s nu mai
n urma interveniilor pacienta
camere precum si exerciii de relaxare.
mobiliza din cauza prezinte durere la
a reuit s capete autonomia
Intervenii delegate:
durerii.
mobilizare.
necesar.
S-a administrat conform recomandarii medicale antalgice
uoare.
Eliminare
inadecvat
datorit
imobilizrii
pacientei.

Intervenii autonome:
Pacienta este hidratat corespunzator, aproximativ 2-2,5 1
Tranzitul intestinal s
lichide pe zi. Se stabileste un orar regulat de eliminare. Se Pacienta prezint un tranzit
se reia n limite
recomanda consumul de alimente bogate n fibre.
intestinal normal.
fiziologice.
Intervenii delegate:
S-a administrat supozitor cu glicerina.

25

Evaluare

Evoluia pacientei a fost favorabil. Pacienta prezint o stare de bine, cunoate i respect
regimul igieno-dietetic. Se externeaz cu recomandarea de a reveni pentru scoaterea firelor
din urma interveniei, s i schimbe pansamentul zilnic, i sa limiteze efortul fizic pn la
nchiderea definitiv a suturii.

26

CAZ II
DATE PERSONALE
Nume: P. M.
Sex: F
Vrsta: 27 ani.
Diagnostic curent: Sarcin 37 sptmni ;Prezentaie cranian;Placent praevia
Acte chirurgicale: fr.
Antecedente personale: menarh la 14 ani, ciclul regulat 28 - 30 zile flux moderat.
Domiciliu: mediul urban .
ISTORICUL PACIENTULUI
Educaia: studii superioare.
Limba vorbit: romn.
Religie: ortodox.
STIL DE VIA
Factori de risc: fumtoare
Locuin: locuiete mpreun cu soul, la bloc, ntr-un apartament cu 2 camere.
Data Internrii: 14.09.2014
DATE PSIHOLOGICE
Orientare: pacienta este orientat n timp i spaiu.
Atenia: normal.
Memoria: normal.
Abilitatea de a folosi informaii: bun.
SOMNUL: pacienta prezint insomnie.
DURERI: dureri abdominale joase, metroragie.
MOBILITATE: dependent.
Ce tip de efort tolereaz: mediu.
Articulaii: normale.
Muchi : bine dezvoltai.
Activiti zilnice: dependent .
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Pacienta C.I. de 27 de ani, cu sarcin 37 sptmni se prezint la secia Ginecologie
pentru sngerare abundent , dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie .n urma examenului
ginecologic i se pune diagnosticul medical de Placent praevia este internat pe secia
Ginecologie pentru operaie de cezarian.
Tratament: fr.
Dieta: fara regim special
Alergii: nu prezint.
STARE DE NUTRIIE
nlime: 1.64 cm.
Greutate: 75 kg.
Apetit: diminuat.
PIELE I FANERE
Culoarea pielii: palid.
Prul : ngrijit.
Unghiile:ngrijite.
RESPIRAIA I CIRCULAIA
Respiraia: 24 /min.
TA - 90 /60 mmHg P - 78 b /min.
TERMOREGLARE:
27

Diureza: normal, 2-3 miciuni/zi.


Tranzitul intestinal: normal.
TRATAMENT: No-spa, Scobutil, Glucoz 5%, Na Cl 9%, soluie Ringer, Metoclopramid,
Diazepam, Cefoperazon.
PROBLEMELE PACIENTEI
DATE OBIECTIVE
TA (90/60mm Hg);
tahipnee R= 24/min

DATE SUBIECTIVE
irascibilitate
dureri pelvi-abdominale
metroragie
ameeli
lipotimie
insomnii
anxietate

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


NEVOIA

DIAGNOSTIC NURSING
Probabilitatea de atingere a integritii fizice i psihologice
1.Nevoia de a evita
datorita metroragiei, manifestat prin stare de anxietate, risc
pericolele
de complicaii.
Eliminarea vaginal inadecvat din cauza complicatiilor
sarcinii , manifestat prin metroragie abundent .
2. Nevoia de a
elimina
Modificarea miciunilor ca urmare a interveniei chirurgicale,
manifestat prin absena miciunii( 24h postoperator) i
poliurie.
3.Nevoia
de
a Alterarea respiraiei i circulaiei din cauza metroragiei,
respira i a avea o manifestat prin hipotensiune arterial, tahipnee,ameeli,
bun circulaie
lipotimie.
4. Nevoia de a se Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit
alimenta i hidrata
interveniei chirurgicale manifestat prin repaos digestiv.
5. Nevoia de a Incapacitatea de a se odihni datorit anxietii legate de
dormi i de a se interventia chirurgical, manifestat prin insomnii, agitaie,
odihni.
nelinite.
6.Nevoia
de
a Comunicare ineficace la nivel afectiv datorit complicaiilor
comunica
sarcinii manifestat prin irascibilitate, dispoziie depresiv
7.Nevoia de a-i Risc de alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor din
menine
cauza interveniei operatorii ce urmeaz a fi efectuat,
tegumentele
i manifestat prin plaga operatorie aseptic abdominal.
mucoasele curate i
integre.
8. Nevoia de a Cunotinte
insuficiente despre natere, perioada
nva cum s-i postpartum,alptare,
manifestat prin cerere de pliante,
pstreze sntatea.
reviste, cri, documentare electronic.
28

29

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Probabilitatea de
atingere a integritii
fizice i psihologice
manifestat prin stare de
anxietate, risc de
complicaii.

Eliminarea vaginal
inadecvat din cauza
placentei jos
inserat(praevia)
manifestat prin
metroragie abundent .

PRIMA ZI DE NGRIJIRE PRIMA ZI SPITALIZARE


OBIECTIVE
IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Prevenirea apariiei
Intervenii autonome:
complicaiilor pe durata Purtarea unor discuii pt. nlturarea sentimentului de anxietate;
spitalizrii.
-asigurarea unui microclimat adecvat i a unui mediu securizant;
Intervenii delegate:
- msurarea funciilor vitale i vegetative;
- recoltarea probelor pt. analizele de laborator;
- pregtirea fizic i psihic a pacientei pt. interveniile la care
va fi supus.

Pacienta
coopereaz cu
echipa medical.
Valorile
funciilor vitale:
TA 90/60mmHg
R 24 r/min
P 78 b/min.

Rezolvarea imediat a
hemoragiei uterine
pentru prevenirea
complicaiilor.

Pacienta este
pregtit
corespunztor
pentru
intervenia
chirurgical.

Intervenii autonome:
-se pregtete pacienta pentru a i se face intervenia chirurgical
iar timp de 12 ore preoperator, se recomand suprimarea tuturor
factorilor ce ar putea s conduc spre o stare de agitaie;
Intervenii delegate:
- se monteaz nainte de a intra n sala de operaie sonda urinar
n condiii de perfect asepsie, pentru monitorizarea diurezei.
-se efectueaz bilanul hidric i se msoar greutatea pacientei
-se noteaz n foaia de temperatur a pacientei
- se efectueaz reechilibrare hidroelectrolitic administrnd o
perfuzie cu 500ml Glucoz 5%, 500ml NaCl 9%0 i soluie
Ringer 500 ml.
-se va administra un hipnotic opiaceu(Mialgin) i un
vagolitic(Atropina)

30

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Dificultate n a miciona
dup suprimarea sondei,
manifestat prin absena
miciunii i poliurie.

OBIECTIVE

IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Normalizarea
eliminarilor urinare.

Intervenii autonome:
-se urmrete i se chestioneaz luza cu privire la absena
senzaiei de a urina i necesitatea miciunii
-se urmreste instalarea eventual a globului vezical
-se asigur igiena vulvo-perineala
Intervenii delegate:
- la recomandrea medicului se face sondaj n caz de nevoie
-se informeaz luza asupra apariiei poliuriei n urmtoarele
zile datorit eliminrii reteniei lichidiene n timpul sarcinii

Alterarea respiraiei i a
circulaiei din cauza
metroragiei, manifestat
prin
tahipnee,bradicardie,ame
eli, lipotimie.

Remiterea tahipneei n
24 ore.
Remiterea bradicardiei
i normalizarea T.A. n
12 ore.

Intervenii autonome:
Ritmul cardiac
-se evalueaz cantitatea de snge pierdut
i frecvena
-se efectueaz bilanul hidric
respiratorie se
-evalueaz zilnic frecvena respiratorie, puls, TA i noteaz in
normalizeaz
FO
-linitete pacienta i o informeaz c discomfortul respirator va
disprea n cteva zile
Intervenii delegate:
-se efectueaz ECG la indicaia medicului
-se monitorizeaz perfuzia cu soluii izotone pentru refacerea
volemiei

Alimentaie inadecvat
calitativ i cantitativ
datorit interveniei
chirurgicale manifestat
prin repaos digestiv.

Pacienta s fie
echilibrat
hidroelectrolitic i
nutriional.(24 ore)

Intervenii delegate:
- se alimenteaz pe cale parenteral cu soluii perfuzabile cu
valoare caloric crescut,
-se efectueaz bilanul hidric i se administreaz ser glucozat
10% 1000ml/zi tamponat cu 10u.i insulin la 500ml.

31

Luza i
recapt senzaia
normal de a
urina dup 2zile.

Pacienta este
hidratat
corespunztor.

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Incapacitatea de a se
odihni manifestat prin
insomnii, datorit
anxietii.

Promovarea unei
odihne i a unui somn
corespunztor.

Intervenii autonome:
- se asigur pacientei condiii adecvate de odihn ;
- se asigur pacientei un salon curat, aerisit;
- se asigur pacientei o temperatur a mediului ambient adecvat
de 18 - 20C ;
-se asigur confortul psihic prin discuii cu soul atunci cnd este
necesar
- se instruiete luza cum s alpteze corect pentru ca nounscutul s fie stul i s doarm bine
Intervenii delegate:
Se administreaz la indicaia medicului Diazepam 1 tablet/zi;

Pacienta
beneficiaz de
somn
corespunzator
cantitativ i
calitativ.

Cunotine insuficiente
despre natere,
prevenirea ei i
inportana tratamentului
manifestat prin
necunoatere
datorit lipsi de
informare.

Pacienta s primeasc
suficiente informaii n
legtur cu evoluia
postoperatotie(12 ore).

Intervenii autonome:
- pregtirea fizic i psihic a pacientei, legat de intervenia
chirurgical(cezarian).
Intervenii delegate:
-se instituie perfuzie cu ser glucozat
-se practic anestezia general cu administrare de:Dormicum
5mg/5ml;Propofol 20ml;Lysthenon 5ml;Tracrium5ml;Fentanyl
5ml;Calypsol 50 mg/ml;Quamatel 20 mg
- se face o incizie de tip Phanestiel pe abdomen deasupra
simfizei pubiene de unde se extrage un ft viu de sex masculin
prin histerotomie segmento-transversal, trecndu-se prin masa
placentar.
-se ligatureaz cordonul ombilical
-se dau ngrijirile de urgen nou nscutului
-se nfa i se noteaz datele n foaia de observaie.

Pacienta este
pregtit psihic
i fizic pentru
operaia
cezarian.

32

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

Alimentaie inadecvat
prin deficit datorita starii
generale alterate
(greturi, varsaturi)
manifestata prin
anorexie.

Pacienta sa fie
echilibrat
hiroelectrolitic i
nutriional.

Alterarea integritii
tegumentelor i
mucoaselor n urma
interveniei manifestat
prin infecii.

Pacienta s prezinte
tegumente i mucoase
integre, curate .

ZIUA A II- A
IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Intervenii autonome:
- se umezesc buzele pacientei cu o compres umed.
- se administreaz un regim hidrozaharat pn la realuarea unui
tranzit nomal.
Intervenii delegate:
Institui la recomandarea medicului perfuzii cu NaCl 9% 1000
ml Glucoz 10% 1500ml tamponat cu 10 u.i.insulin la 500ml.
Intervenii delegate:
- se efectueaz dezinfecia cu betadin n jurul plgii, tergerea
se face cu alt compres.
-se dezinfecteaz plaga suturat printr-o singur tergere cu
compresa mbibat n betadin sau alcool.
- se aplic comprese sterile deasupra plgii fixndu-se cu
romplast.
-se recomand splarea zilnic a mameloanelor nainte i dup
alptare i aplicarea unui unguent ntre mesele nou-nascutului
pentru evitarea ragadelor mamare
-se efectueaz toaleta perineal:
-se dezinfecteaz mai nti zona median apoi zonele laterale
-se aplic comprese sterile pentru protecie dar i pentru
evaluarea cantitaii i calitii lohiilor

Pacienta este
echilibrat
hiroelectrolitic i
nutriional

33

Plaga evolueaz
normal
postoperator fr
semne de
inflamaie.
Nu apar
probleme la
nivelul snilor.

DIAGNOSTIC
DE NURSING
Alterarea
confortului
datorit plgii
operatorii
manifestat prin
durere localizat
la nivelul plgii.

Restricie
alimentar
datorit alptrii.

OBIECTIVE

A DOUA DE NGRIJIRE - A- III - A DE SPITALIZARE


IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE

Pacienta s nu
prezinte dureri pe
perioada spitalizrii.

Intervenii autonome:
- se explic pacientei cauzele durerii.
- se evalueaz caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat,
frecven, factori care cresc intensitatea.rsul, stresul, efortul
factori care scad intensitatea: pozitia antialgic DD i interzicerea
efecturii oricrei micri.
-se efectueaz masajul uterin .
- se msoar funciile i se noteaz n foaia de temperatur.
Intervenii delegate:
-se administreaz la indicaia medicului :
Algocalmin 1fiol/zi
-se administreaz medicaia indicat de medicul ginecolog:
Cefoperazon 1g la 12 ore i.v.(cefalosporin)

Pacienta exprim
o stare de bine.

Hidratare
corespunztoare
aport
alimentar
corespunztor
calitativ i cantitativ
pentru alptare.

Intervenii autonome: - odata reluat tarnzitul intestinal cercetez


gusturile si deprinderile alimentare ale pacientei
- inlocuiesc la nevoie un aliment cu altul conform echivalentelor
cantitative i calitative ale principiilor alimentare;
- am grija sa fie echilibrata hidroelectrolitic.
- am explorat preferintele pacientei asupra alimentelor permise si
interzise;
Intervenii delegate:
-se calculeaz bilanul hidric.
-se folosesc substane cu valoare caloric pentru perfuzia endovenoas
utilizate direct pe esut.
-se efectueaz alimentarea dup calcularea necesarului de calorii/24 ore i
a raiei de lichide.

Pacienta
se
alimenteaz
raional din punct
de
vedere
cantitativ
si
calitativ.

34

Evaluare

Pacientei a evoluat favorabil, prezint o stare de bine, cunoate i respect regimul


igieno-dietetic. Se externeaz cu recomandarea de a reveni pentru scoaterea firelor n
urma interveniei, s i schimbe pansamentul zilnic, i s limiteze efortul fizic pn la
nchiderea definitiv a suturii.

35

CAZ III
DATE PERSONALE
Nume: P.
Prenume: L.
Sex: F.
Vrst: 30 ani.
Diagnostic curent : Sarcin 37 sptmni ;Prezentaie cranian;Placent praevia
Antecedente personale : menarh la 12 ani
Acte chirurgicale: apendicectomie
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliul: urban.
Responsabiliti i roluri n familie: soie
Persoane pe care se poate bizui: so i prini.
Ocupaia prezent: lucrtor comercial n cadrul unui minimarket.
ISTORICUL PACIENTEI
Educaie : liceu cu profil economic
Limba vorbit: romn
Planuri de viitor: pacienta dorete s profeseze n meseria sa, s pun bazele familiei sale.
Atitudinea fa de sntate i boal: pacienta, gndete pozitiv i este ncreztoare n
cadrele medicale. Pacienta ne declar c va respecta conduita terapeutic care i se va
administra att n spital ct i ambulator.
Religie: cretin ortodox nepracticant
Data Internrii: 24.04.2015
DATE PSIHOLOGICE
Nivel de dezvoltare: normal.
Orientare temporo-spaial: orientat temporo - spaial .
Atenia: bun
Memoria: bun
Abilitatea de a folosi informaii: distributiv .
Somnul: insomnii
Dureri: dureri abdominale joase
Mobilitatea: dependent, pacienta nu are nevoie de spijin.
Tip de efort tolerat: efort minim tolerat, oboseala este pregnant
Postura: pacienta prezint for fizic redus
Articulaii: mobile.
Muchi: normochinetic, normoton
Activiti zilnice: activiti casnice i recreative.
SIMURI
Vedere:acuitate vizual bun
Auz: acuitate auditiv bun.
Mirosul: normal
Gustul: neafectat.
Pipaitul: neafectat.
CAPACITATEA DE COMUNICARE
Vocabular: comunicativ.
Atitudine: stare general bun, ascult i urmeaz sfaturile personalului medical.
29

Expresia feei: anxioas


Prerea sa despre sine: bun.
Adaptare la mediu: normal.
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Pacienta G. F se interneaz n secia Obstetric Ginecologie pentru dureri abdominale cu
urmtorul diagnostic : sarcin 37 sptmani, ft viu ,unic, placenta praevia , membrane
intacte, CUD, bazin eutocic .
Motivele internrii sunt : dureri abdominale, pierderi de snge, grea, vrsturi, insomnii,
astenie.
Nasterea: se decide terminarea naterii prin operaie cezarian segmento transversal.
Dieta : fr regim special
Alergii : nu prezint alergii.
STAREA DE NUTRIIE
nlime: 1,63 m;
Greutate : 72kg .
Apetit : sczut datorit sarcinii.
RESPIRAIA I CIRCULAIA
R = 20 r / min.
T.A. = 100 / 70 mm Hg
T = 36,2C afebril
Oboseal: oboseal pregnant datorit sarcinii
Tranzit intestinal: normal.( 1 scaun / zi )
Diureza: disurie, polakiurie

P = 82 b / min

FUNCII VITALE:
R = 20 r / min.
T.A. = 100 / 70 mm Hg
P = 82 / p min
T = 36, 2 C afebril.
Valori analize ale sngelui:
Hb-11,3g/dl
Ht-31,4%
Leucocite-9600
VSH-68 mm/1 or
Glicemie-110 mg/dl
TGP-33 u/l
TGO-27u/l
Ecografie abdominal:
Ft viu 37 sptmni ,prezentaie cranian, fr malformaii congenitale, placenta praevia uter
cu cantitate adecvat de lichid amniotic, prezent frecven cardiac.
TRATAMENT: Piafen, No-spa, Glucoz 5%, NaCl 9%, soluie Ringer, Metoclopramid,
Diazepam, Cefozon 1g

30

PROBLEMELE PACIENTEI
DATE SUBIECTIVE
Dureri abdominale joase
Astenie
Disurie
Anxietate
Oboseal
Insomnii
Greuri
Iritabilitate

DATE OBIECTIVE
Vrsturi alimentare
R = 20 r / min.
T.A. = 100/ 70 mm Hg
P = 82 / p min
T = 36, 2 C afebril
Polakiurie

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


NEVOIA

DIAGNOSTIC NURSING

1.Nevoia de a evita
pericolele

Vulnerabilitate fa de pericole datorit sarcinii, manifestat prin durere,


anxietate, astenie.
Eliminarea vaginal inadecvat din cauza sarcinii manifestat prin
metroragie .
Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit interveniei
chirurgicale manifestat prin repaos alimentar.
Incapacitatea de a se odihni din cauza anxietii provocate de intervenia
chirurgical ce va fi efectuat,manifestat prin nelinite, team,
insomnnie.
Comunicare ineficace la nivel afectiv datorit sarcinii manifestat prin
irascibilitate, team, dispoziie depresiv.

2. Nevoia de a elimina
2. Nevoia de a se alimenta
i hidrata
4. Nevoia de a dormi i de
a se odihni.
5.Nevoia de a comunica
6.Nevoia de a-i menine
tegumentele i mucoasele
curate i integre.
7. Nevoia de a invata cum
s-i pstreze sntatea.

Risc de alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor din cauza


interveniei operatorii ce urmeaz a fi efectuat.
Cunotine insuficiente despre naterea prin cezarian i importana
tratamentului, manifestat prin cerere de informaii, pliante.

31

PRIMA ZI DE NGRIJIRE PRIMA ZI DE SPITALIZARE


DIAGNOSTIC
DE NURSING
Vulnerabilitate
fa de pericole
datorit sarcinii,
manifestat prin
durere, anxietate,
astenie.

Eliminarea
vaginal
inadecvat
cauza
manifestat
metroragie.

OBIECTIVE

INTERVENII NURSING

Pacienta s nu
Intervenii autonome:
mai prezinte
- se msoar funciile vitale la fiecare 4 ore i se noteaz n foaia de
durere.(72 ore). temperatur;
- se supravegheaz pacienta ndeaproape;
- se apreciaz progresul pacientei i rspunsul acesteia la tratament;
-se asigur suport fizic, emoional i psihologic, liniteiind-o i ncurajndo;
-se evalueaz caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care cresc
sau diminueaz intensitatea durerii;.
Intervenii delegate:
-se urmrete efectul tratamentului prescris de medic.
-la indicaia medicului se va pregti pacienta pentru analize i investigaii
medicale examene hematologice, examene biochimice;
se administreaz la indicaia medicului tratament de urgen:
No-spa (efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator) 0,04 g x 2-4 ori/zi n
PEV Metoclopramid antiemetic 1 fiol/zi I.M.
Pacienta s-i - la indicaia medicului montez trusa de perfuzie;
diminueze
- susin psihic i ncurajez pacienta;
din sngerarea n - administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza
bolii decurs de o 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I,
prin or.
Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 31/zi 6-14-22;
- urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri: vrsturi, transpiraii, tranzit
intestinal;
- urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml.

32

EVALUARE
Pacienta este
nelinitit n legtur
cu intervenia ce va
urma s fie efectuat.

n urma interveniilor
metrogiei a ncetat.

DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII NURSING

EVALUARE

Alimentaie
inadecvat din
cauza pregtirii
pre-operatorii
manifestat prin
repaus alimentar.

Pacienta s fie
echilibrat
hirielectrolitic.

Intervenii autonome:
- se suprim alimentaia oral;
- se supravegheaz pacienta astfel nct la orice modificare a strii generale
s pot anuna medicul.
Intervenii delegate:
- se efectueaz reechilibrare hidroelectrolitic administrnd o perfuzie cu
500ml Glucoz 5% 500ml NaCl 9% ( soluie izoton pentru reechilibrare
hidroelectrolitic i soluie Ringer 500 ml .

Pacienta este
echilibrat hidroelectrolitic i respect
regimul dietetic.

Alterarea
tranzitului
intestinal ca
urmare a
interveniei
chirurgicale,
manifestat prin
absena
scaunului n
primele 48h
postoperator.

Reluarea
tranzitului
intestinal in
48h
postoperator.

- se urmrete i se chestioneaz luza cu privire la primul scaun


postoperator
-se efectueaz clism daca un se reia tranzitul dupa 72h
- se informeaz pacienta asupra necesitii unei alimentaii predominant
lichidiene in prmele 24h postoperator
- se informeaz luza asupra alimentaiei corecte pentru a combate
constipaia( regim bogat n legume, fructe, lichide suficiente
- se ncearc mobilizarea ct mai precoce pentru a preveni constipaia
- se asigur condiii de confort pacientei, se respect intimitatea acesteia

Luza inelege
importana respectrii
tuturor indicaiilor i
tranzitul intestinal se
normalizeaz dupa
72h.

33

A DOUA ZI DE NGRIJIRE - A II A - DE SPITALIZARE


DIAGNOSTIC DE
NURSING
Alterarea confortului
din cauza plgii
operatorii manifestat
prin durere,
discomfort.

Intreruperea
continuitii
tegumentelor din
cauza interveniei
chirurgicale
manifestat prin plag
operatorie.

OBIECTIVE

INTERVENII NURSING

EVALUARE

Pacienta s nu mai
prezinte durere.

Intervenii autonome:
- am informat pacienta c dupa anestezie o s simt durere la nivelul
plgii;
- am supravegheat atent revenirea sensibilitii la membrele inferioare
pentru a combate parestezia de la nivelul acestora;
-am asigurat pacientei repaus la pat n pozitie confortabil.
Intervenii delegate:
-la indicaia medicului am administrat medicaie antalgic,
antiinflamatoare, vitamine;
- la nevoie am toaletat plaga i schimbat pansamentul n condiii de
deplin asepsie.

n urma interveniilor
durerea s-a diminuat.

Pacienta s nu
prezinte sngerarea
post-operatorie.

Intervenii autonome:
- am supravegheat plaga i pansamentul pt. evitarea mbibrii acestuia
i apariia ulterioarelor complicaii, la nevoie am toaletat plaga i am
schimbat la nevoie pansametul.
Intervenii delegate:
-am msurat i apoi notat n foaia de observaie funciile vitale:

Plaga operatorie
evolueaz fr
complicaii.

34

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Risc de deshidratare
din cauza greurilor i
vrsturi aprute n
urma interveniei.

Imposibilitatea de a
dormi i odihni
datorit durerii de la
nivelul plgii
manifestat prin
insomnie, anxietate.

OBIECTIVE

INTERVENII NURSING

Pacienta s nu mai
prezinte vrsturi n
urmatoarele 24 de
ore.

Intervenii autonome:
- se asigur repaus fizic i psihic;
- se susine i se ajut pacienta n timpul vrsturilor;
-se protejeaz lenjeria de pat cu muama i alez;
- se ajut pacienta s respire profund pentru reducerea senzaiei de
vom;
-se supravegheaz tolerana pacientei la alimentele ingerate, se evit
alimentele i mirosurile care i provoac grea
-se ofer lichide n cantiti mici i repetat pn la dispariia senzaiei
de grea
- se ofer un pahar cu ap aromat pentru cltirea gurii;
- se recomand regim dietetic fr grsimi, condimente, cafea, alcool
-se supravegheaz pacienta astfel nct la orice modificare a strii
generale s pot anuna medicul
-se administreaz antiemetic (pentru oprirea vrsturilor),
Metroclopramid 1 fiol / zi i.v. n perfuzie.

Pacienta s prezinte
un somn odihnitor .

Intervenii autonome:
Pacienta a avut un
- se asigur pacientei un salon curat i linitit;
somn odihnitor de 8
- se aerisete salonul i se asigur n ambient o temperatur de 18C ore.
20C ;
- se observ i se noteaz calitatea , orarul somnului, raportul dintre
starea de veghe i somn;
-se sftuiete luza s se odihneasc n perioadele dintre alptri,
-se instruiete luza cum s alpteze corect nou-nscutul pentru ca
acesta s fie stul i s doarm bine
Intervenii delegate:
-se administreaz la indicaia medicului un sedativ Diazepam 1 tablet/
zi per os seara la ora 22.

35

EVALUARE
Pacienta este
echilibrat din punct
de vedere hirdric i
electrolitic.

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII NURSING

Alterarea tranzitului
intestinal ca urmare a
interveniei
chirurgicale,
manifestat prin
absena scaunului n
primele 48h
postoperator.

Reluarea tranzitului
intestinal in 48h
postoperator.

Dificultate n a
miciona din cauza
sondei vezicale,
manifestat prin
polakiurie, disurie.

Pacienta s prezinte
emisii urinare
normale(12 ore).

- se urmrete i se chestioneaz luza cu privire la primul scaun


postoperator
-se efectueaz clism daca un se reia tranzitul dupa 72h
- se informeaz pacienta asupra necesitii unei alimentaii
predominant lichidiene in prmele 24h postoperator
- se informeaz luza asupra alimentaiei corecte pentru a combate
constipaia( regim bogat n legume, fructe, lichide suficiente
- se ncearc mobilizarea ct mai precoce pentru a preveni constipaia
- se asigur condiii de confort pacientei, se respect intimitatea
acesteia
Intervenii autonome:
- se ajut pacienta s-i asume poziia normal necesar miciunii;
- se asigur un climat cald ,confortabil ,o ambian n care s fie
respectat intimitatea pacientei;
- se efectueaz toaleta vulvo-vaginal dup fiecare miciune
- se schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie;
- se asigur un regim hidric 2 2,5 l/zi;
-se informeaz lehuza aupra posibilei poliurii din cauza eliminrii
reteniei lichidiene din trimestrul III de sarcin
-se urmrete cantitatea, aspectul i mirosul lohiilor
- se observ aspectul pansamentului
Intervenii delegate:
-se administreaz la indicaia medicului antispastice (pentru calmarea
disuriei) :
No-spa ( antispastic) 2 fiole /zi i.m.
-se administreaz o perfuzie cu 500ml Glucoz 5% ( soluie de glucoz
izoton), 500ml NaCl 9%0 ( soluie izoton pentru reechilibrare
hidroelectrolitic i soluie Ringer 500 ml (soluie izoton de
electrolii) .
36

EVALUARE
Luza inelege
importana respectrii
tuturor indicaiilor i
tranzitul intestinal se
normalizeaz dupa
72h.

Datorit medicaiei
primite tulburrile
urinare ale pacientei au
disprut prezentnd
emisii urinare normale.
BH aport 2500 ml.
- pierderi 2300 ml.
Diurez : 2000 ml.

A TREIA ZI DE NGRIJIRE A III A - DE SPITALIZARE


DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII NURSING
Intervenii autonome:
-se informeaz luza asupra importanei unei bune hidratri i a unei
alimentaii corespunztoare pentru instalarea i meninerea secreiei lactate
i prevenirea discomfortului intestinal al nou-nascutului
-se informeaz luza ca dieta trebuie s fie bogat iin calorii i proteine cu
suplimentarea de fier timp de 3 luni de la natere
-se nvaa pacienta ce alimente trebuie evitate pentru a preveni discomfortul
abdominal att al ei ct i al nou nascutului

Alimentaie
inadecvat din cauza
sarcinii manifestat
prin inapeten,
restricii alimentare
datorate alptrii

Aport alimentar
corespunztor
calitativ i
cantitativ pentru
alptare.

Intreruperea
continuitii
tegumentare din
cauza interveniei
manifestat prin plag
operatorie.

Pacienta s nu
prezinte
sngerarea postoperatorie.

Intervenii autonome:
- am supravegheat plaga i pansamentul pt. evitarea mbibrii acestuia i
apariia ulterioarelor complicaii, la nevoie am toaletat plaga i am
schimbat la nevoie pansametul.
Intervenii delegate:
-am msurat i apoi notat n foaia de observaie funciile vitale P. T.A.T. R.

Dificultate de a se
mobiliza din cauza
durerii la nivelul
plgii chirurgicale,
manifestat prin
edere ndelungat la
pat, deplasare
anevoioas.

Pacienta s aib o
postur adecvat,
s aib tonusul
muscular i fora
muscular pstrat
pentru a evita
apariia
complicaiilor.

Intervenii autonome:
- se informeaz pacienta despre importana mobilizrii ct mai precoce
pentru prevenirea complicaiilor postoperatorii
-se urmrete permanent apariia eventualelor semne ale unor complicaii
tromboembolitice
-se ajut pacienta s mearg susinnd-o
Intervenii delegate:
- se administreaz pacientei la indicaia medicului Piafen analgezic 1
fiol/zi i.m pentru diminuarea durerilor;
-se administreaz la indicaia medicului medicaie anticoagulant pentru
prevenirea apariiei trombozelor postoperatorii
37

EVALUARE
Luza a neles
importana
respectrii
restriciilor
alimentare pentru
prevenirea
discomfortului
abdominal.

Plaga operatorie
evolueaz fr
complicaii.

Se reia treptat
mobilizarea, nu au
aprut complicaii
postoperatorii.

Evaluare

n urma tratamentului rapid i corect pacienta prezint o stare ameliorat. La externare,


prezint o stare de bine, cunoate i respect regimul igieno-dietetic, precum i restricia
efortului fizic.

38

CAPITOLUL III
Concluzii
Placenta praevia reprezint o patologie cu repercusiuni severe asupra sarcinii,
este considerat ca fiind cea mai frecvent cauz a hemoragiei aprute n trimestrul II i
III de sarcin (1/200 sarcini).
Factorii de risc cei mai frecvent ntlnii sunt multiparitatea, vrsta crescut a mamei,
antecedentele de placenta praevia, avorturi i chiuretaje n antecedente, cicatrici i
inflamaii uterine n antecedente.
n diagnosticul clinic de placenta praevia n majoritatea cazurilor se ine seama de
hemoragia cu caracteristicile ei cele mai importante: spontan, fr contracii uterine, cu
snge rou arterial, imprevizibil, nocturn, repetitiv.
Apariia hemoragiei n cursul sarcinii sau naterii, reprezint una dintre cele mai
dramatice situaii n obstetric.
Hemoragia din placenta praevia constituie una dintre cele mai frecvente cazuri de
mortalitate matern i fetal.
Cele mai frecvente complicaii obstetricale date de placenta praevia sunt: naterea
prematur, prezentaii vicioase, hemoragia matern masiv, suferin fetal, frecvena
crescut a seciunii cezariene, procidena de cordon, placenta acreta, embolia amniotic.
O importan deosebit o are asistena primar a gravidelor pentru depistarea din timp a
cazurilor de placent praevia i dispensarizarea corect a acestora.
Educaia sanitar are i ea un rol deosebit n sensul recunoaterii din timp a primelor
simptome i prezentarea la medic pentru ncadrarea gravidei n grupul de risc obstetrical,
ce impune o corect dispensarizare, astfel, punerea unui diagnostic precoce i urmrirea
cazului permite obinerea unor rezultate neonatale bune, cu o greutate corespunztoare a
nou- nscutului.
Cele mai eficiente metode terapeutice sunt:
- repausul relativ sau absolut
- medicale: antispastice, tocolitice, reechilibrare volemic dup necesiti,
-administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale
- chirurgicale: operaia cezarian
Momentul i calea naterii sunt impuse de: paritate, abundena hemoragiei,
faza travaliului, starea fetal i distocii asociate materne, fetale sau anexiale.

39

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Roul asistentei medicale este de a prelua pacienta nou internata, de a verifica


identitatea, toaleta persona, inuta de spital i a o repartizeaza n salon, dupa informarea
prealabil asupra structurii seciei i drepturile ce i revin ca pacient.
Perzint medicului pacienta pentru examinare i d informaii asupra strii i
simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizrii, tratamentul i ngrijirile
acordate conform indicaiilor din foaia de observaie.
Identific problemele de ngrijire a pacientei, monitorizeaz funciile vitale,
palpeaz i inspecteaz uterul pentru a aprecia forma i consistena sa; inspecteaz
pansamentul vulvar observnd astfel cantitatea de snge eliminat la nivelul cilor
genitale; stabilete prioritiile pentru planul de ngrijire, evalueaz rezultatele obinute pe
care le nregistrez n dosarul de ngrijiri.
Pregatete pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigaii speciale sau
chirurgicale,
pregatete materialul i instrumentarul n vederea sterilizrii, pregtete echipamentul,
instrumentarul i materialele sterile necesare interveniei, respect reglementrile privind
prevenirea, controlul i combaterea infeciilor nosocomiale, a condiiilor igienicosanitare, a circuitelor sanitare.
Administrez medicaia prescris de medic, recolteaz produse biologice pentru
examen de laborator.

40

CAPITOLUL IV

BIBLIOGRAFIE:

Lucretia Titirca - Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunzatoare


nevoilor fundamentale Editura Viata Medicala Romaneasca, 2006;
Lucretia Titirca - Ingrijiri Speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali
Editura Viata Medicala Romaneasca, 2008;
Gh.Paladi - Obstetrica Ed. Lumina Chiinu 1993;
V.Niescu - Obstetric i ginecologie Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti 1995;
P.Vrtej -Obstetrica fiziologic i patologic Ed. ALLBucureti 1996;
V.Ancar, C.Ionescu - Obstetrica Ed.Naional 1997;
M.G.Brila, S.Berceanu - Obstetrica Ed.Alius Craiova 1996;
W.W.Beck jr. EdObstetric i ginecologie Almatea ediie n l.romn sub red.
R.Vldrescu, Bucureti 1997.

41