NECRLISIS EPIDRMICA

TXICA
Prez Delgado Jhonatan Clementh

INTRODUCCIN
El sndrome de Stevens-Johnson y la necrlisis

epidrmica txica
son toxicodermias graves que forman parte
de un mismo espectro de enfermedad y que,
pese a su baja frecuencia, se asocian con
una gran morbimortalidad.
Aunque su fisiopatologa, clasificacin y
manejo son controvertidos, se sabe que la
apoptosis masiva de queratinocitos por
diferentes vas se encuentra implicada.
Hernndez C, Restrepo R, Meja M. Sndrome de Stevens - Johnson y necrlisis
epidrmica txica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 75

INTRODUCCIN
Hay que recordar, que entre los

antibiticos, el mayor riesgo se

presenta con las sulfas y que no hay
reacciones cruzadas con otros
antibiticos ni con otros medicamentos,
como sulfonilureas y furosemida, y que
el cido valproico es una alternativa
segura entre los anticonvulsivos.

INTRODUCCIN
Hasta el momento no se ha demostrado

la seguridad y la eficacia de los

tratamientos y, por ello, el mejor
tratamiento se basa en la suspensin
del frmaco implicado y las medidas de
soporte.

CONCEPTO
La NET se define como la aparicin brusca, tras

un prdromo catarral,
de lesiones eritematosas, dolorosas,
inicialmente distribuidas de forma simtrica en
cara y tronco, aunque luego se puedan
extender hacia las partes acras.
Las lesiones comienzan siendo mculas
eritematosas, pero pronto aparece el signo
caracterstico de la enfermedad: la necrosis y
desprendimiento de la epidermis que produce
ampollas flcidas y signo de Nikolsky con
despegamiento de amplias zonas epidrmicas
que dejan erosiones exudativas.

Epidemiologa
La enfermedad

incidencia de 0.4-1.2 casos por milln de

habitantes
2.7 veces ms frecuente en ancianos, y la
mortalidad en este grupo de edad es el
doble (51%) que en los jvenes (25%).
En pacientes con VIH la incidencia es
mayor, para quienes reciben sulfonamidas
es de 8.4 por cada 100 mil exposiciones,
mientras que una persona sin VIH es de
2.6 por 100 mil exposiciones.

Etiologa
La necrlisis epidrmica txica es la

expresin ms grave de estas

enfermedades, se ha asociado con ms
de 100 frmacos diferentes, pero los
que por lo general desencadenan esta
enfermedad son las sulfonamidas, los
analgsicos, los anticonvulsivos, los
antibiticos y el alopurinol.

La necrlisis epidrmica txica

tiene un COMPONENTE GENTICO en
asociacin con el HLA B12 y HLA B*1502.
Es un trastorno mediado por linfocitos T, en
especial CD8+. La muerte celular extensa
resulta en el desprendimiento de la
membrana mucocutnea, mediada por la
apoptosis de queratinocitos que resulta
estimulada por la expresin del ligando de
Fas del CD95, que induce la muerte celular
mediada por Fas (protena de superficie).

CLASIFICACIN CLNICA
Con base en la morfologa de las lesiones y en el

porcentaje de rea corporal comprometida2 se

clasifican en:
Sndrome de Stevens-Johnson. Compromete
menos del 10% de la superficie corporal con
mculas eritematosas o de color prpura o
lesiones en diana atpicas no palpables.
Superposicin de sndrome de StevensJohnson y necrlisis epidrmica txica.
Compromete de 10 a 30% de la superficie
corporal con mculas diseminadas de color
prpura , o lesiones en diana atpicas planas.

CLASIFICACIN CLNICA
Necrlisis epidrmica txica con mculas de color
prpura de bordes mal definidos (spots). Consiste
en un desprendimiento epidrmico de ms de 30% de la
superficie corporal, asociado con mculas de color
prpura, diseminadas, de bordes mal definidos o
lesiones en diana atpicas planas (Figura 1).
Necrlisis epidrmica txica sin mculas de color
prpura de bordes mal definidos (spots). Consiste
en ampollas y grandes lminas de desprendimiento
epidrmico de ms de 10% de la superficie corporal, no
estar precedidos por mculas de color prpura o
lesiones en diana atpicas. Generalmente, compromete
el tronco, con eritema y ampollas confluentes.

Harr T, French L. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson Syndrome. Journal
of Rare Diseases, 2010; 5 (1): 39 49

Manifestaciones clnicas
La necrlisis epidrmica txica

habitualmente comienza con una etapa

prodrmica de dos a tres das que
consiste en fiebre, tos y odinofagia; la
fase aguda, con duracin de ocho a
doce das, se caracteriza por exantema
macular, con rpida necrosis de las
mucosas y la piel.

Manifestaciones clnicas
El cuadro clnico evoluciona rpidamente

(en 24 horas en uno de cada siete

pacientes, pero en la mayora en un
perodo de dos semanas) a ampollas
flcidas y aparece el signo caracterstico
de Nikolsky, consistente en el
desprendimiento de amplias zonas
epidrmicas con el trauma mnimo que
dejan erosiones exudativas dolorosas.

Manifestaciones clnicas
Se presentan signos y sntomas

respiratorios, como disnea, taquipnea,

epistaxis, hipoxemia con cambios
radiolgicos, y en el sistema
gastrointestinal, dolor abdominal y
diarrea de alto dbito, secundarios al
compromiso de estos epitelios.

Hernndez C, Restrepo R, Meja M. Sndrome de Stevens - Johnson y necrlisis

epidrmica txica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 75

Manifestaciones clnicas
Los pacientes se consideran crticamente

enfermos y presentan mltiples complicaciones

secundarias a la prdida masiva de lquidos en
forma transepidrmica (hasta tres a cuatro litros
diarios en adultos con compromiso de 50% de la
superficie corporal), con alteraciones electrolticas,
renales y metablicas secundarias, as como
infecciones bacterianas de la piel, con un alto
riesgo de sepsis y falla orgnica multisistmica.
El proceso de reepitelizacin se inicia en tres
semanas y tarda hasta dos meses en reas de
presin o en pliegues macerados, as como en las
mucosas.
Hernndez C, Restrepo R, Meja M. Sndrome de Stevens - Johnson y necrlisis
epidrmica txica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 75

Complicaciones
Se presentan secuelas hasta en 35 % de

los pacientes con necrlisis epidrmica

txica y un poco menos en pacientes con
el sndrome de Stevens-Johnson, tales
como cambios pigmentarios, cicatrizacin
aberrante, anoniquia, alopecia cicatrizal,
lengua geogrfica, estenosis vaginal, anal,
uretral y esofgica, sinequias oculares,
lceras corneales y fotofobia, entre otras.

DIAGNSTICO
El estudio histopatolgico es necesario

para confirmar el diagnstico y por

motivos mdico-legales.
Las lesiones tienen una epidermis
necrtica, despegada de
la dermis
que no muestra signos inflamatorios
llamativos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre los diagnsticos diferenciales deben considerarse

otras enfermedades ampollosas, como

el eritema multiforme ampolloso
la dermatosis lineal por IgA
el pnfigo paraneoplsico
el penfigoide ampolloso
el sndrome estafiloccico de piel escaldada
y otras, como la
enfermedad aguda injerto contra husped
la pustulosis aguda exantemtica generalizada
la enfermedad de Kawasaki.

Hernndez C, Restrepo R, Meja M. Sndrome de Stevens - Johnson y necrlisis

epidrmica txica. Rev Asoc Colomb Dermatol, 2011; 19 (1): 67 75

Tratamiento
No existe un tratamiento unificado en el

mundo debido a la baja incidencia de la

necrlisis epidrmica txica, los recursos
en diferentes partes del mundo son
variables y el abordaje teraputico
depende de los insumos con los cuales se
dispongan.
El tratamiento puede dividirse en dos
grandes grupos: medidas generales y
especficas.

Medidas generales
Abordaje inicial
Retirar el frmaco del que se sospeche

como agente causal y evitar otros

medicamentos que pueden provocar
reacciones cruzadas.
El paciente debe ingresar a una unidad
de cuidados intensivos para pacientes
quemados.

ABORDAJE INICIAL
Para evitar la hipotermia en estos

pacientes debe mantenerse la

temperatura ambiente cuando menos a 28
grados Celsius, adems de calentar las
soluciones intravenosas a esa
temperatura.
El paciente se evala desde su ingreso
por el servicio de oftalmologa y se ofrece
apoyo por parte del servicio de psicologa.

Manejo de lquidos
Las prdidas insensibles de agua

pueden ser dos a tres litros por da en

pacientes con 50% de piel afectada y
pueden requerir cinco a siete litros de
soluciones cristaloides en 24 horas. La
correccin de lquidos debe tener por
meta mantener un flujo urinario de 0.5-1
mL/kg/h, para evitar la sobrereanimacin hdrica.

Valoracin y apoyo nutricional

Debe mantenerse un adecuado soporte

nutricional para cubrir las prdidas estimadas

en gramos mediante la siguiente frmula: 1.2 x
superficie en m2 x superficie afectada. La
inclusin de glutamina pudiera ser benfica en
estos pacientes.15 Se prefiere la alimentacin
por va enteral a la parenteral, se coloca una
sonda naso-eneral y se indica la ingestin de
alimentos oligomricos que de preferencia
contengan elementos que estimulen el sistema
inmunitario (Inmunex).

Valoracin y apoyo nutricional

Debe mantenerse un adecuado soporte

nutricional para cubrir las prdidas estimadas

en gramos mediante la siguiente frmula: 1.2 x
superficie en m2 x superficie afectada. La
inclusin de glutamina pudiera ser benfica en
estos pacientes.15 Se prefiere la alimentacin
por va enteral a la parenteral, se coloca una
sonda naso-eneral y se indica la ingestin de
alimentos oligomricos que de preferencia
contengan elementos que estimulen el sistema
inmunitario (Inmunex).

 Aunque la administracin de gammaglobulina

para el tratamiento de la necrlisis

epidrmica txica es controvertida, se
recomienda que se valoren los beneficios y
riesgos en cada paciente; hay que tomar en
cuenta que los pacientes con insuficiencia
renal o depuracin de creatinina igual o
menor de 20 mL/kg/h podran cursar con
mayores efectos adversos como:
hipertensin arterial, cefalea, fiebre o mayor
dao renal.