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Lima, 03 de Junio del 2016

Seor(a)(ita):
OROSCO PALOMINO, WILLIAN
AV.PEDRO CASAFRANCA NRO. 551
ANDAHUAYLAS (APURIMAC)
Presente.Estimado(a) Seor(a)(ita):
Por medio de la presente, nos es grato dirigirnos a usted para agradecerle su confianza y darle la ms
cordial bienvenida a nuestra distinguida cartera de clientes, esperando que podamos construir una
relacin de largo plazo.
Adjunto encontrar el primer comprobante de pago, el sumario, las condiciones particulares y generales
con el detalle de las personas aseguradas, as como el resumen informativo y la pliza. Le sugerimos
revisar cuidadosamente los datos contenidos en dichos documentos, para que est al tanto de las
coberturas y servicios contratados, y, en caso de haber alguna incongruencia nos la informe dentro del
plazo mximo indicado en su pliza.
Cualquier consulta o solicitud de informacin podr hacerla a Lnea Positiva, llamando en Lima al
211-0-211 y en provincias al 0800-1-0800 74-9000. De nuestra parte, nos comprometemos a trabajar
para brindarle su tranquilidad hoy, maana y siempre, y hacer que su experiencia con nosotros sea
siempre positiva.
Atentamente,

Pedro Fuentes Vergaray


Gerente Actuarial

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros


JR. SAN ROMAN 114 Juliaca, Puno-Per
Telf.: 051-321464 Fax: 051-325182
RUC: 20454073143

Pliza nmero: 541051


02/06/2016
Fecha:
OROSCO PALOMINO, WILLIAN
485251101

Sumario
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros en adelante denominada La Positiva Vida, en virtud a los
antecedentes declarados y la informacin declarada al solicitar el presente seguro que se considera
como base de esta pliza y parte integrante de la misma, la cual fue presentada por el contratante, en
adelante denominado Entidad Empleadora, conviene en asegurar a sus Trabajadores conforme se
describe en el presente sumario, en las condiciones generales y/o particulares, en los anexos de la
presente pliza y en los trminos y condiciones impresas en sus endosos.
Pliza N

541051

Ramo

SEGURO COMPLEMENT.TRAB. RIESGO

Entidad Empleadora

OROSCO PALOMINO, WILLIAN

Direccin

Actividad

AV.PEDRO CASAFRANCA NRO. 551 - ANDAHUAYLAS


(APURIMAC)
VTA DE COMIDAS Y BEBIDAS EN RESTAURANTES CAFES
MERENDEROS
OROSCO PALOMINO, WILLIAN

Centro de Trabajo Asegurado(s) :


:
Vigencia de la Pliza

Desde : 02/06/2016 12:00 hrs. Hasta : 02/07/2016 12:00 hrs.

Cdigo SBS

VI2077710027

Asegurados

Los trabajadores de la planilla mensual del centro de trabajo


asegurado

Coberturas por Accidentes de


Trabajo y Enfermedades
Profesionales

Pensin de Sobrevivencia
Pensin de Invalidez
Gastos de Sepelio

Beneficio Mximo

Remuneracin asegurable mxima vigente a la fecha de


ocurrencia del siniestro

Datos Particulares del Riesgo Aseg.


Clase de Trabajador

Cantidad de Personas

Personal de Alto Riesgo

7 Trabajadores

Importe de Planilla Tasa Neta


S/. 5,950.00

1.6 %

Prima Neta: [Mensual]

Mes

Ao

2016

100.00

Habiendo La Positiva Vida aceptado la solicitud presentada por la Entidad Empleadora, la


cobertura del seguro es de aplicacin a partir del da de inicio de vigencia una vez realizado el pago de
la prima o con la suscripcin del Convenio de Pago de Primas. La Entidad Empleadora declara
que, antes de suscribir esta Pliza, ha tomado conocimiento directo de todas las Condiciones Generales
de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato de acuerdo con el Artculo
380 del Cdigo de Comercio. La Entidad Empleadora deber firmar y devolver una copia de esta
Pliza en seal de conformidad, segn lo dispone el Artculo 341 de la Ley 26702.

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros


JR. SAN ROMAN 114 Juliaca, Puno-Per
Telf.: 051-321464 Fax: 051-325182
RUC: 20454073143

San Isidro, 03 de Junio del 2016

@firma1

La Positiva Vida

@firma2

Entidad Empleadora

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros


JR. SAN ROMAN 114 Juliaca, Puno-Per
Telf.: 051-321464 Fax: 051-325182
RUC: 20454073143

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)


NUMERO DE PROFORMA : 153554710

Emisin

: 03/06/2016

R.U.C.

Trmite

: 485251101

: 20454073143

DATOS DEL RECIBO


Oficina
: 5 - Puno
Moneda
: Nuevos Soles
Poliza Nro.
: 541051
Certificado: 1
Ramo
: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 02/06/2016
Hasta
: 02/07/2016
Contratante
: N0073941818 OROSCO PALOMINO, WILLIAN
Asegurado
: P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Direccin
: AV.PEDRO CASAFRANCA NRO. 551
Distrito
Telfonos
Endosatario

: ANDAHUAYLAS
: 954178343
:

Intermediario

: 1412 - DIRECTOS

Localidad

: ANDAHUAYLAS

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin
Sobrevivencia
Gastos de Emision
Impuesto General a las Ventas
Prima Total

S/.
S/.
S/.
S/.

Importes
100.00
5.00
18.90
123.90

Referencia :

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS


MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
CLIENTE

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros


JR. SAN ROMAN 114 Juliaca, Puno-Per
Telf.: 051-321464 Fax: 051-325182
RUC: 20454073143

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)


NUMERO DE PROFORMA : 153554710

Emisin

: 03/06/2016

R.U.C.

Trmite

: 485251101

: 20454073143

DATOS DEL RECIBO


Oficina
: 5 - Puno
Moneda
: Nuevos Soles
Poliza Nro.
: 541051
Certificado: 1
Ramo
: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 02/06/2016
Hasta
: 02/07/2016
Contratante
: N0073941818 OROSCO PALOMINO, WILLIAN
Asegurado
: P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Direccin
: AV.PEDRO CASAFRANCA NRO. 551
Distrito
Telfonos
Endosatario

: ANDAHUAYLAS
: 954178343
:

Intermediario
Comisin

: 1412 - DIRECTOS
: 0.00 %

Localidad

: ANDAHUAYLAS

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin
Sobrevivencia
Gastos de Emision
Impuesto General a las Ventas
Prima Total

S/.
S/.
S/.

Importes
100.00
5.00
18.90

S/.

123.90

Referencia :

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
BROKER

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JR. SAN ROMAN 114 Juliaca, Puno-Per
Telf.: 051-321464 Fax: 051-325182
RUC: 20454073143

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)


NUMERO DE PROFORMA : 153554710

Emisin

: 03/06/2016

R.U.C.

Trmite

: 485251101

: 20454073143

DATOS DEL RECIBO


Oficina
: 5 - Puno
Moneda
: Nuevos Soles
Poliza Nro.
: 541051
Certificado: 1
Ramo
: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. R
Vigencia Desde: 02/06/2016
Hasta
: 02/07/2016
Contratante
: N0073941818 OROSCO PALOMINO, WILLIAN
Asegurado
: P0000580459 TRABAJADORES DE LA ENTIDAD, CONTRATANTE
Direccin
: AV.PEDRO CASAFRANCA NRO. 551
Coaseguro :
Distrito
: ANDAHUAYLAS
Telfonos
: 954178343
Endosatario
:
Intermediario
Comisin

: 1412 - DIRECTOS
: 0.00 %

CONCEPTOS DE FACTURACION
Descripcin
Sobrevivencia
Gastos de Emision
Impuesto General a las Ventas
Prima Total

S/.
S/.
S/.

Importes
100.00
5.00
18.90

S/.

123.90

Referencia :

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelacin de esta Proforma deber efectuarse en un plazo mximo de 15 das, contados desde la
fecha de recepcin del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el " Convenio
de Pago de Primas de Seguros "correspondiente.
AREA TECNICA

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros


JR. SAN ROMAN 114 Juliaca, Puno-Per
Telf.: 051-321464 Fax: 051-325182
RUC: 20454073143

Pliza nmero: 541051


02/06/2016
Fecha:
OROSCO PALOMINO, WILLIAN
485251101

Relacin de Asegurados
S.C.T.R. PENSION
UBICACIN DE RIESGO: Km. 247 DE LA CARRETERA INTEROCEANICA, VILLA DE
RESIDENTES DE LA CENTRAL HIDROELECTRICA DE SAN GABAN II, LOCALIDAD DE
CHUANI, DISTRITO DE OLLACHEA, PROVINCIA DE CARABAYA - DEPARTAMENTO DE PUNO
ACTIVIDAD DE RIESGO: PREPARACION DE ALIMENTOS Y ATENCION EN EL COMEDOR
RELACIN DE ASEGURADOS:
1
29685221
OROSCO PALOMINO WILLIAN
2
41640459
SANTIAGO MANSILLA LUIS FELIPE
3
40668958
ZAVALAGA MIRANDA JHEYSSON D.
4
46672752
HUAMAN SAMANEZ JAVIER
5
47018618
LAURA SACACA LIZANDRO
6
71832709
CAYETANO QUISPE DONAVEL
7
48596605
COILA CRUZ BERTHA JESUSA
CLAUSULA DE GARANTIA:
----------------------------------------SE EXCLUYE LA COBERTURA EN TRABAJOS DENTRO DE TUNELES Y/O GALERIAS Y/O
SOCAVONES DE ASIENTOS MINEROS, TRABAJOS DE CONSTRUCCION DE DEFENSA
RIBERENAS, LIMPIEZA DE CAUCES DE RIOS, DURANTE LAS TEMPORADAS DE LLUVIA Y
CRECIDAS DE RIOS.
T:48525110 /JHONAGUILAR

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros


JR. SAN ROMAN 114 Juliaca, Puno-Per
Telf.: 051-321464 Fax: 051-325182
RUC: 20454073143

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