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CUSCO
CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
HISTORIA CLINICA
Asignatura: Clnico Quirrgica I - Gastroenterologa
2015
PESO: 65 kg aproximadamente.
25.4 kg/m2
TALLA: 1.60 m
IMC:
1. APRECIACIN GENERAL
Paciente con aparente regular estado general; aparente mal estado de nutricin
y aparente mal estado de hidratacin, se encuentra despierto, lucido y
orientado en tiempo, espacio y persona.
Paciente en posicin de cubito, alerta, con buena cooperacin, y memoria
conservada. Con va endovenosa en mueca izquierda.
2. CONSTITUCION, ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION
3. PIEL Y FANERAS
Piel y
mucosas:
Temperatura: Tibia
Hidratacin: Regularmente hidratado
Elasticidad: Disminuida
Color: Morena
Edemas:
Cabello:
Implantacin: Simtrico androide
Distribucin: Homognea
Color: Blanco
Hidratacin: Hidratado
Brillo: Opaco
Uas:
Aspecto: Superficie lisa
Grosor: Gruesas
4. CABEZA
Color: Rosadas
Llenado capilar: < a 2 segundos
Crneo
Forma: Mesocefalia
Tamao: Mesocraneo
B Cara
1 Ojos
Pupilas: Isocoricas, reactivas
Globos Oculares: Ambas escleras sucias
Parpados: Sin alteracin
Visin: Agudeza visual disminuida.
2. Odos
Pabellones Auriculares: Bien implantado.
Audicin: Ligera disminucin de la agudeza auditiva.
3. Nariz
Posicin: Central
Tipo de punta, base: Punta hacia adelante y base horizontal
Aleteo nasal: Negativo
d) Boca
Labios: Rosados
Lengua: Saburras
Encas: Rosadas
Mucosas: Ligeramente deshidratadas
Dientes: Ausentes
5. CUELLO
Cuello cilndrico, central de 7 centmetros de largo, con movimiento
conservados, se palpa pulso carotideo, sin presencia de adenopatas.
6. TORAX
Aparato Respiratorio
Aparato Cardiovascular
Inspeccin: No se evidencia choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque de punta, ni frmitos.
Auscultacin: arrtmico, con una frecuencia de 102 lat. /min
7. ABDOMEN
Percusin: Timpanismo
- HIGADO: Matidez heptica conservada
- BAZO: No visible, no palpable.
8. LINFATICOS
Sin adenopatas
9. VASOS
Palpa pulso radial irregular
10. LOCOMOTOR
EXTREMIDADES
Agudeza
auditiva
disminuida
sin
RV (6)
RM (5)
APERTURA DE LOS OJOS
Espontanea 4
A la Voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5
Confusa 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incompletas 2
Ninguna 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece Ordenes 6
Localiza dolor 5
Retira dolor 4
Flexiona Dolor 3
Extiende el dolor 2
Ninguna 1
AFASIAS: No
PRAXIAS: Conservado.
Sensacin del gusto no evaluable.
A. SISTEMA SENSORIAL
Sensibilidad al tacto, dolor y presin presentes.
B. SISTEMA MOTOR
Fuerza muscular con escala 5, porque vence la fuerza de gravedad y
resistencia.
Presencia de movimientos involuntarios de manos y brazos, y piernas que
se exacerban al movimiento, con los cambios de posicin, en bipedestacin.
Movimientos involuntarios posturales
Mioclonias en 4 extremidades tipo coreiforme.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
Rotuliano: (++/++)
Braquial: (+)
Radial: (+)
Aquiliano: (+)
Babinsky: (-)
C. SIGNOS MENINGEOS
No se aprecia resistencia de nuca.
Signo de Brudsinsky Negativo.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
a. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
D/C Diverticulitis
D/C Intestino Irritable
D/C Enfermedad inflamatoria intestinal aguda
b. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:
Sd. Doloroso abdominal
Sd. Diarreico
c. DIAGNOSTICO DEFINTIVO:
Gastroenteritis aguda
Abdomen agudo
PLAN DE TRABAJO
EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma
PCR
Perfil heptico
Coprocultivo
Examen completo de orina
EXAMENES DE IMAGENOLOGIA:
Ecografa abdominal
Radiografa simple de abdomen
TRATAMIENTO:
Dieta lquida clara a tolerancia
Dextrosa 5% en 1000 cc
NaCl 4% en 1000 cc
Segn resultados de laboratorio se iniciara el tratamiento con antibiticos.
Ranitidina 50 mg EV c/8hrs
RESULTADOS
PRUEBAS DE LABORATORIO: 26/02/2015 (valores positivos del ltimo examen a la
fecha de realizacin de la historia clnica)
PCR: 9.35 (elevado)
GLOBULOS BLANCOS: 4.53 (disminuido)
HEMOGLOBINA: 12.9 (disminuido)
HEMATOCRITO: 40.5 (disminuido)
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR: 31.9 (disminuido)
SEGMENTADOS: 54.5 (disminuido)
MONOCITOS: 18.8 (aumentado)
SEGMENTADOS ABSOLUTOS: 2.47 (disminuido)
ECOGRAFIA:
Signos de hepatopata crnica difusa
Meteorismo intestinal incrementado
Colecistectomizado