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HA DE DATOS PERSONALES

APELLIDOS
NOMBRES
......
FOTO 4 x DOCUMENTO TIPOC.U.I.L
NACIDO EL ........../........../.......... LUGAR
NACIONALIDAD .....................................NATURALIZADO

NOMBRE DEL PADRE


APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE

DOMICILIO REAL:
CALLE .....................................................................N .................PISO ..............DPTO ............... CASA N
BARRIO.......................................CDIGO POSTAL .............. LOCALIDAD
PROVINCIA ................................................................ TELFONO PARTICULAR (..............)

GRADO

SI

Completos?

NO
SI

Primarios
Secundario

Aos que ingres


NO

.............. CASA N

Cursos
Institucin de
desaprobados procedencia

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