SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM

PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO

1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo nocturno deber estar en el rea de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deber presentarse hasta las 16:00 horas del da a realizar la actividad
7. Deber realizarse la reunin de coordinacin a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO:

AREA:

PERSONAL (De la Empresa)

PERSONAL CONTRATISTA

PERSONAL SUBCONTRATISTAS

EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION:

HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:

DESDE:

HRS.

ACTIVIDAD A REALIZAR:

LA TAREA ESTA NORMADA

POR

PROCEDIMIENTO

INSTRUCTIVO

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:

TIPO

VEHICULO DE APOYO:

AUTOMOVIL

PLACA

EQUIPO PESADO A CARGO

ILUMINACION:

CAR. FRONTAL

EXCAVADORA

RETROEXCAV.

ADECUADA

INADECUADA

NULA

SI

NO

PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA

PREVISION DE MOVILIDAD

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?
Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en el rea de trabajo?
Existir supervisor de seguridad durante la actividad?

Ing. Responsable

NOMBRE

Ing. Responsable Contratista/Subcontratista

NOMBRE

Supervisor SSOMA Contratista/Subcontratista

NOMBRE

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

N

NOMBRE TRABAJADOR

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

21.-

22.-

23.-

24.-

24.-

25.-

VB JEFE INGENIERIA DE CAMPO

D OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

PERMISOS ESPECIALES

JO NOCTURNO

ersona designada.

visible

AREA:

ONAL SUBCONTRATISTAS

VISITANTES

DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:

HRS.

HASTA:

HRS.

REGLAMENTO

OTRO DOCUMENTO

NO REQUIERE

CAMIONETA
VOLQUETE

CAMION GRUA

OTRO VEHICULO
RODILLO

OTROS

SI

NO

NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE MOVILIDAD

ABAJO

SI

a planificacin del trabajo?

el rea de trabajo?

FIRMA

N de Telfono

FIRMA

N de Telfono

FIRMA

N de Telfono

RTICIPA EN LA ACTIVIDAD
Doc. Nac. De Identidad

FIRMA

NO

VB JEFE SSOMA